Ateþ bazý otörlerin farklý görüþleri olsa da vücut sýcaklýðýnýn

Transkript

1 Klinik Pediatri, 2004;3(1): Üç Yaþýndan Küçük Çocuklarda Odaksýz Ateþ ve Tedavisi Yrd. Doç. Dr. Mustafa AKÇAM* Ateþ bazý otörlerin farklý görüþleri olsa da vücut sýcaklýðýnýn oral, aksiller veya rektal bölgeden 38 C'nin üstünde ölçülmesi olarak kabul edilir. Neden farklý olmasýna raðmen ateþin oluþumu, hipotalamustaki termostat ayarýnýn endojen pirojenlerle yükseltilmesi sonucu geliþir. Lökositlerin ve diðer hücrelerin stimulasyonu ile endojen pirojen olan lipidler salgýlanýr. Bunlar içerisinde en iyi bilineni prostoglandin-e 2 'dir (PG-E 2 ). Mikroorganizmalar, mikrobiyal toksinler veya mikroorganizmalarýn diðer ürünleri eksojen pirojenlerin çoðunu oluþtururlar. Bunlar vücuda dýþarýdan girip makrofaj ve diðer hücreleri uyararak endojen pirojenlerin salgýlanmasýna ve sonuçta ateþe neden olurlar. Ateþ hemen hemen tüm enfeksiyon hastalýklarýna eþlik etmektedir. Ayrýca, neoplastik hastalýklar, otoimmun hastalýklar, akut metabolik veya endokrin hastalýklar, granülomatöz hastalýklar, inflamatuar barsak hastalýklarý, ilaç reaksiyonlarý, vasküler tromboz veya infarktlar ve travma durumlarýnda da görülebilir. ODAÐI (FOKUSU) OLMAYAN ATEÞ * Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, ISPARTA Lokalize bulgu ve semptomu olmayan ateþe, "odaðý (foküsu) olmayan ateþ" (OOA) adý verilmektedir. Kaynaðý bilinmeyen ateþten (FUO) farklý olarak ateþ, genellikle yeni ortaya çýkmýþ veya bir haftadan kýsa bir süredir devam etmektedir. Bilindiði gibi, ayaktan takip edilen hastada 3 haftadan uzun süreli ateþin hiçbir neden bulunamadan devam etmesi ya da hastanede yatmakta olan bir hastada ateþin, bir hafta sonunda nedeninin tespit edilemeyip devam etmesi haline FUO denir. 21

2 AKÇAM M. Tablo 1. Ciddi bakteriyel infeksiyonlar yönünden yüksek riskli ateþli hastalar DURUM Ýmmüm sistemi normal hastalar Yenidoðan (< 28 gün) Ýnfant < 3 ay Ýnfant ve çocuk (3 ay - 36 ay) Hiperpireksi (> 41 C) Peteþi ile birlikte olan ateþ Ýmmün düþkün hastalar Sickle cell anemi Aspleni Compleman/properdin eksikliði Agammaglobulinemi AIDS Konjenital kalp hastalarý Santral venöz kateter Malignensi YORUM B grubu streptokok, E. koli, Listeria ve Herpes simpleks'e baðlý sepsis ve menenjit Ciddi bakteriyel hastalýk (%10-15); ateþlilerin %5'inde bakteriyemi %4'ünde gizli bakteriyemi, ateþ >39 C ve lökosit > 15000/mm 3 ise risk artmakta Menenjit, bakteriyemi, pnömoni, sýcak çarpmasý, hemorajik þok - ensefalopati sendromu N. menengitis, H. influenza tip b veya S. pneumonia'ya baðlý bakteriyemi ve menenjit Pnömokokal sepsis, menenjit Kapsüllü bakteri Meningokokal sepsis Bakteriyemi, sinopulmoner infeksiyon S. pneumonia, H. influenza tip b, salmonella Endokardit riski yüksek S. aureus, Koagülaz (-) stafilokok, kandida Gram (-) enterik bakteri, S. aureus, Koagülaz (-) stafilokok, kandida Bunun etiyolojisinde de sýklýkla enfeksiyonlar, bað dokusu hastalýklarý, neoplastik hastalýklar, granülamatöz hastalýklar, hipersensitivite ve familyal herediter hastalýklar rol oynarlar. Yapýlacak ileri tetkiklerle taný konabilir. Ancak bazý hastalýklarýn fizik ve laboratuvar bulgularý yavaþ geliþir. Bu yüzden taný koymak uzun zaman alabilir. Ateþ, birçok enfeksiyon hastalýðýnýn en sýk eþlik ettiði bir semptomdur. Saðlam konakta benign ateþli hastalýklar içerisinde, rinit, farenjit, pnömoni gibi viral enfeksiyonlar ve otitis media, farenjit, impetigo gibi bakteriyel enfeksiyonlar, çoðunlukla uygun semptomatik ve/veya antibiyotik tedavisi ile hayatý tehdit etmeyerek tedavi edilebilirler. Sepsis, menenjit, pnömoni, osteoartriküler enfeksiyon ve piyelonefrit gibi ciddi bakteriyel enfeksiyonlar, eðer tedavi edilmezlerse önemli morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedirler. Ateþin fazla yüksek olmadýðý ve belirgin toksik tablonun olmadýðý saðlam konakta, çoðu ateþli hastalýk dikkatli anamnez, fizik muayene ve basit laboratuvar testleri ile takip yeterli olmaktadýr. Bu hastalarýn çoðu herhangi bir tedavi gerektirmeden kendiliðinden düzelmektedir. Fakat, bunun yanýnda, hastanýn yaþýna, immün durumuna ve eþlik eden baþka bir hastalýk olup olmamasýna göre, acil ve ileri tetkik gerektiren ve patojen izole edilmeden ampirik antibiyotik tedavisi gerektiren yüksek riskli gruplar vardýr (Tablo 1). Üç aydan küçük bebeklerde odaðý olmayan ateþ Lokalize bulgu ve semptomu olmayan ateþli 3 aylýktan küçük infantlar, taný yönünden pediatrisyenleri sýkýntýya sokmaktadýrlar. Bir aydan küçük bebeklerdeki ateþ, akkiz infeksiyona baðlý olabileceði gibi, geç baþlangýçlý neonatal bakteriyel hastalýða veya perinatal bulaþmýþ Herpes simpleks'e baðlý olabilir. Üç aydan küçük bebeklerde enfeksiyon düþündürecek semptom ve bulgular çok müphemdir. Bu yüzden bu yaþ grubunda klinisyenler, hastalýðýn ciddi bir bakteriyel infeksiyon mu, yoksa basit bir viral enfeksiyon mu olduðunu ayýrt etmede zorlanmaktadýrlar. Bu bebeklerdeki ateþe, sanki ciddi bakteriyel bir enfeksiyon varmýþ gibi yaklaþým yapýlmalýdýr. Bu bebeklerdeki ateþ nedenlerinin %70'ini enfeksiyonlar oluþturmaktadýr. Miadýnda doðan, önceden saðlýklý olan ve rektal ateþi 38 C'nin üzerinde ölçülen bebeklerde ciddi bakteriyel enfeksiyon oraný %10-15'dir. Bunlar sepsis, menenjit, idrar yolu enfeksiyonu, gastroenterit, osteomiyelit ve septik artrit gibi enfeksiyonlardýr. Ateþi olan 3 aydan küçük infantlarda bakteriyemi oraný %5'dir. Bu yaþ grubun- 22

3 ÜÇ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA ODAKSIZ ATEÞ VE TEDAVÝSÝ daki enfeksiyonlardan genellikle grup B streptokok, Listeria, salmonella (gastroenterit), E. koli (idrar yolu infeksiyonu), N. meningitis, S. pneumonia ve H. influenza (sepsis veya menenjit) ve S. aureus (osteoartriküler infeksiyon) gibi ajanlar sorumludur. Piyelonefrit ise daha çok sünnetsiz erkek çocuklarda, yenidoðanlarda, üriner sistem anomalisi olanlarda ve genç kýzlarda görülmektedir. Bu yaþ grubunda diðer olasý hastalýklar otitis media, pnömoni, omfalit, mastit ve diðer cilt ve yumuþak doku enfeksiyonlarýdýr. Viral patojenler bu çocuklardaki ateþ nedenlerinin %40-60'ýndan sorumludur. Viral enfeksiyonlar, bakteriyel enfeksiyonlarýn aksine mevsimsel deðiþiklikler gösterir. Respiratuvar sinsityal virus (RSV) ve Ýnfluenza A infeksiyonlarý kýþýn daha sýk görülürken, enterovirus infeksiyonlarý (özellikle aseptik menenjit) yaz ve sonbaharda daha sýk görülür. Üç aydan küçük ateþli bebeklerde dikkatli anamnez ve fizik inceleme önemlidir. Önceden saðlýklý olan ve genel durumu iyi görünen bir infantta cilt, yumuþak doku, kemik, eklem veya kulak enfeksiyonu bulgusunun olmamasý, lökosit sayýsýnýn /mm 3 olmasý, mutlak band sayýsýnýn 1500/mm 3 'ün altýnda olmasý ve idrar analizinin normal olmasý halinde genellikle ciddi bir bakteriyel enfeksiyon olasýlýðýndan uzaklaþýlýr. Hasta görünümlü (toksik) 3 aydan küçük ateþli bebekler hastaneye yatýrýlmalý ve acilen tetkikleri alýnýp tedavisine baþlanmalýdýr. Kan, idrar ve BOS kültürleri alýndýktan hemen sonra antibiyotik tedaviye baþlanmalýdýr. Seftriakson (BOS bulgularý normal ise 50 mg/kg, pleositoz varsa 80 mg/kg günde tek doz) veya sefotaksim (50 mg/kg/doz, 6 saatte bir) ile birlikte ampisilin (50 mg/kg/doz, 6 saatte bir) tavsiye edilen tedavi rejimidir. Bu rejim sepsis, üriner infeksiyon ve gastroenterite neden olabilecek patojenlere etkilidir. Eðer penisilin dirençli S. pneumonia'ya baðlý menenjit olasýlýðý varsa kültür-antibiyogram sonuçlarý çýkýncaya kadar ek olarak vankomisin (15 gm/kg/doz, 6 saatte bir) baþlanmalýdýr. 3 ay - 3 yaþ çocuklarda odaðý olmayan ateþ Bu yaþ grubundaki ateþli çocuklarýn %30'unda lokalize enfeksiyon bulgusu yoktur. S. pneumonia, H. influenza tip b, N. menengitis ve Salmonella spp'nin neden olduðu belli infeksiyon odaðý olmayan gizli bakteriyemi; nispeten genel durumu iyi olan ve rektal ateþi 38 C veya daha yüksek olan 3 ay - 3 yaþ çocuklarýnda %4 oranýnda görülmektedir. Gizli bakteriyemilerin %85'i S. pneumonia ile oluþur. Üretilen diðer ajanlar; H. influenza, N. menengitis ve Salmonella spp'dir. H. influenza insidansý konjuge H. influenza tip b aþýsýnýn yapýldýðý ülkelerde dramatik olarak düþmektedir. Bu yaþ grubunda, otitis media, üst solunum yolu enfeksiyonu, pnömoni, gastroenterit, idrar yolu enfeksiyonu, osteomiyelit ve menenjit, lokalize infeksiyon bulgusu olan hastalýklar içinde sayýlabilir. Üç ay - 3 yaþ grubundaki ateþli hastalardan pnömonili olanlarýn %11'inde, otitis media veya farenjiti olanlarýn %1.5'inde bakteriyemi görülmektedir. Ateþin 39 C'nin üstünde olmasý, lökosit sayýsýnýn 15000/mm 3 'den yüksek olmasý veya absolü nötrofil sayýsýnýn, bant sayýsýnýn, eritrosit sedimantasyon hýzýnýn ve CRP seviyesinin yüksek olmasý ile gizli bakteriyemi riski artmaktadýr. Ateþi 39 C'den yüksek ve lökosit sayýsý 15000/mm 3 'ün üstünde olan 3 ay - 3 yaþ çocuklarýnda bu risk %13'e çýkmaktadýr. Bakteriyemi riski sosyoekonomik durum, cinsiyet, ýrk ve yaþa (3 ay - 3 yaþ arasý) göre deðiþmemektedir. Bu grupta bakteriyemi riskinin fazla olmasý, immün geliþim yetmezliði sonucu, kapsüllü bakterilerde bulunan polisakkarit antijenlerine karþý opsonik IgG antikorlarý üretiminin yetersizliðine baðlý olabilir. Gizli bakteriyemi tedavi edilmediðinde ya spontan olarak sekelsiz iyileþir, ya da iyileþmeyip menenjit, pnömoni, sellülit veya septik artrit gibi lokalize enfeksiyonlara yol açar. Sekel oluþmasý, hem vücut direnci hem de bakteri çeþidine baðlýdýr. Bazý çocuklarda gizli bakteriyemi hastalýðý, geçici bir tablodan ziyade, lokalize bir enfeksiyonun erken bulgusu olabilir. H. Ýnfluenza tip b'de lokalize enfeksiyon riski S. pneumonia'dan daha yüksektir. Hastaneye yatýrýlan H. influenza bakteriyemili çocuklarda sýklýkla menejit, epiglottit, sellülit veya osteoartriküler enfeksiyon gibi lokalize hastalýklar geliþmektedir. Sadece %5 kadarý geçici bakteriyemi þeklinde seyretmektedir. S. pneumoniaya baðlý bakteriyemili ve iyi görünümlü çocuklarda kendiliðinden rezolüsyon þansý oldukça yüksektir. Yapýlan uzun süreli bir çalýþmada, bu çocuklardan sadece 1/215'inde menenjit geliþtiði bulunmuþtur. 23

4 AKÇAM M. Pnömokok bakteriyemili çocuklarýn hepsi oral amoksisilin, amoksisilin + klavulinat veya ÝM seftriakson ile baþarýlý bir þekilde tedavi edilmiþlerdir. Toksik görünümlü, ateþli ve lokal enfeksiyon bulgusu olmayan 3 ay - 3 yaþ çocuklarýnýn tedavisi hastanede yapýlmalýdýr. Kan, idrar ve BOS kültürü alýnarak antibiyotik tedavisine baþlanmalýdýr. Lumber ponksiyonu takiben geliþen menenjit durumu, inokülasyona baðlý olmayýp, tesadüfen ponksiyondan önce baþlamýþ bir menenjite iþaret eder. 1993'de hazýrlanan kýlavuzda 3 ay - 3 yaþ çocuklardaki ateþli durumlar için aþaðýdaki yaklaþým tarzlarý önerilmektedir. 1. Toksik görünümlü olmayýp 39 C'nin altýnda ateþi olanlarýn herhangi bir tetkik yapýlmadan, tedavisiz gözlenmesi 2. Toksik görünümlü olmayýp ancak rektal ateþi 39 C veya daha yüksek olanlarda iki deðiþik yol önerilmekte; a) Kan kültürü alýnýp, hemen ampirik antibiyotik tedavi baþlanmalý, veya b) Tam kan sayýmý yapýn, eðer lökosit sayýsý 15000/mm 3 ve daha yüksek ise kan kültürü alýp ampirik antibiyotik tedavi baþlanmalýdýr. 3. Bu yaklaþým kýlavuzda önerilmemektedir. Bu yaklaþýmda her hastadan kan kültürü alýnýp sonuç çýkana kadar herhangi bir tedavi baþlanmýyor ve aile çocukta 24 saatten uzun süre ateþin düþmemesi veya genel durumunun bozulmasý durumunda kontrole getirmeleri için sýkýca tembih ediliyor. Ýlk kan kültüründe pnömokok ürerse, çocuk klinisyen tarafýndan tekrar deðerlendirilir. Eðer iyi görünüyor ve ateþi yoksa, muayene bulgularý da normal ise 2. kan kültürü alýnýp hasta tedavisiz olarak evine gönderilebilir. Eðer çocuðun ateþi devam ediyor, kötü görünüyor ve lokalize enfeksiyon odaðý hala bulunamýyorsa, ilk kültürde H. influenza veya N. menengitis ürediyse hastanýn kan kültürü tekrarlanýr ve menenjit yönünden lumber ponksiyon yapýlýp BOS deðerlendirildikten sonra uygun antibiyotik ile hastanede tedaviye devam edilir. Çocukta lokalize infeksiyon geliþirse, tedavi ona yönelik özgül antibiyotiklerle yapýlmalýdýr. ÖZEL DURUMLAR Ateþle birlikte peteþi var ise Yaþa bakýlmaksýzýn ateþle birlikte peteþi de varsa, lokalize bulgu olsun veya olmasýn, yaþamý tehdit edici bakteriyemi, sepsis veya menenjit gibi ciddi bakteriyel enfeksiyon olasýlýðý fazladýr. Peteþi ile seyreden ateþli hastalarýn %8-20'sinde ciddi bakteriyel enfeksiyon vardýr. %7-10 oranýnda meningokokal sepsis veya menenjite iþaret eder. H. influenza tip b enfeksiyonlarýnda da peteþi bulunabilir. Peteþi ile seyreden ateþli hastalara hastaneye yatýrýlýp kan ve BOS kültürü alýndýktan sonra derhal parenteral ampirik antibiyotik tedavisine baþlanmalýdýr. Orak hücreli anemi ve ateþ Orak hücreli anemide ölümlerin çoðu enfeksiyonlardan kaynaklanmaktadýr. Bu çocuklarda fonksiyonel aspleni hali ve properdin (alternatif yol) yolunda bir defektten dolayý 5 yaþýndan küçük çocuklar enfeksiyon yönünden büyük risk altýndadýr. Odaðý belli olmayan ateþ sýklýkla pnömokok sepsisi veya menenjitine baðlýdýr. Ayrýca lokalize bulgusu olmayan ateþte H. influenza tip b menenjit, Salmonella osteomiyelit ve E. coli piyelonefrit etkenleridir. Hiperpireksi Ateþin 41 C'nin üstünde olmasý halidir. Etken nadiren ciddi enfeksiyondur. Daha çok sýcak çarpmasý veya santral sinir sistemi hastalýklarýna baðlýdýr. ANTiPiRETiK TEDAVi ENDiKASYONLARI Ateþ, vücudun bir savunma mekanizmasý olup, immünolojik sisteme bir takým katkýlarý olmaktadýr. Ayrýca bazý mikrobik ajanlarýn üremesini inhibe etmekte ve hatta antimikrobiyal ajanlarýn bakterisidal etkilerini arttýrmaktadýr. Antipiretik tedavi ile hastalýðýn semptomlarý maskelenebilmekte ve böylece tanýya yönelik yapýlmasý gerekenlerin ve antibiyoterapide yapýlacak gerekli deðiþikliklerin gecikmesine neden olunabilmektedir. Ancak bazý durumlarda yararlarý yanýnda, ateþin zararlarý daha fazla olabilmektedir. Bu nedenle, ateþin düþürülmesi her hastada deðil, ancak zararý olabilecek sýnýrlý sayýda hastada düþünülmelidir. Yüksek ateþte ýsý üretimi arttýðýndan, oksijen kullanýmý, karbondioksit üretimi ve kardiyak output art- 24

5 ÜÇ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA ODAKSIZ ATEÞ VE TEDAVÝSÝ maktadýr. Bu yüzden ateþ, kalp hastalýklarýnda veya kronik anemide (sickle cell gibi), kronik akciðer hastalýðýna baðlý akciðer yetmezliðinde, metabolik dengesizliðin olduðu diabetes mellitusta ve doðuþtan metabolik hastalýklarýnda alevlenmelere neden olabilir. Bundan baþka febril konvülziyonu (FK) önlediðine dair ikna edici deliller olmamasýna raðmen klinisyenler, FK riski bulunan 6 ay - 5 yaþ grubu çocuklarda ve idiopatik epilepsili kiþilerde konvülziyon geliþimini önlemek amacýyla reçete etmeye devam etmektedirler. Antipiretik tedavi ciddi kalp hastalarýnda, ateþin metabolik hýzý arttýrmasý sonucu kardiyovasküler sistemde oluþabilecek hipoksik hasardan korumak amacýyla rutin olarak önerilmektedir. Ateþli hastada kardiyak fonksiyonda bir azalma görülebilir. Bu durumun ateþe mi, yoksa altta yatan hastalýða mý baðlý olduðu bilinmemektedir. Antipiretik tedavi çoðu zaman ateþin verdiði rahatsýzlýðý ve hasta sahiplerinin paniklerini azaltmak için verilmektedir. 1. Powell KR. Fever without a focus. Nelson textbook of pediatrics, Behrman RE (ed), 16th ed, WB Saunders Co, Philadelphia, 2000; s Donowitz GD. Fever in the compromised host. Infect Dis Clin North Am, 1996; 10: Klein NC, Cunha BA. Treatment of fever. Infect Dis Clin North Am, 1996; 10: Avner JR, Baker MD. Management of fever in infants and children. Emerg Med Clin North Am, 2002; 20:49. KAYNAKLAR 5. Johnson DH, Cunha BA. Drug fever. Infect Dis Clin North Am, 1996; 10: Finkelstein JA, Christiansen CL, Platt R. Fever in pediatric primary care; occurence, management, and outcomes. Pediatrics, 2000; 105: McCarthy PL. Fever. Pediatrics in review, 1998; 19: Cranswick N, Coghlan D. The efficacy and safety of paracetamol in children. Am J Ther, 2000; 7: