HEMŞİRELİK BAKIM DEĞERLENDİRME SİSTEMİ BAKIM DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ-... HASTANESİ

Transkript

1 HEMŞİRELİK BAKIM DEĞERLENDİRME SİSTEMİ BAKIM DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ-... HASTANESİ Sayı No Standart No Kriter No KRİTERLER PUAN SONUÇ DD AÇIKLAMA 0% 00,00 0,00 0, YÖNETİM HİZMETLERİ 0, DEĞERLENDİRME Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü yönetim yapısı belirlenmelidir Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü vizyon, misyon ve kalite politikası belirlenir Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü organizasyon şeması belirlenir Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü'ne bağlı çalışanların görev tanımları belirlenir Hemşire dağılımı aylık olarak izlenmelidir Hemşirelik bakımı özdeğerlendirme sistemi kurulmalıdır Yıllık özdeğerlendirme planı yapılır Aylık özdeğerlendirme sonuçları SBHK'ne ayın ilk yedi günü raporlanır Yılda bir kez Bakım Değerlendirme Toplantısı (BDT) yapılır ve yıl sonu raporu SBHK'ne sunulur HASTA KABUL VE ORYANTASYON STANDARTLARI 0, DEĞERLENDİRME Hastanın mahremiyeti korunmalıdır Hastanın ilgili birime oryantasyonu hemşiresi tarafından sağlanmalıdır Hastanın bakım ve tedavisini üstlenecek hemşire klinik/ birim sorumlu hemşiresi tarafından belirlenir. 0 0 Hastanın hemşiresi kendisini hasta ve hasta yakınına tanıtır Hasta yatağının uygunluğu değerlendirilir, hasta belirlenen oda ve yatağına yönlendirilir Hastaya uygun renkte kimlik tanımlayıcı bileklik takılmalıdır Kimlik tanımlayıcının fonksiyonu hakkında hasta/hasta yakınına bilgi verilir Hemşire tarafından doldurulan tüm kayıtlar açık bir şekilde yazılmalıdır Tüm kayıt formlarında hastanın kimlik bilgileri açık bir şekilde yazılır Kan grubu, alerji vb. önemli bilgiler farklı renkte bir kalemle ya da dikkat çekici şekilde yazılır Kayıt yapan hemşire kendine ait ad soyad bilgilerini ilgili formlara ekler Hasta sosyal endikasyon ise, yatışının ilk gününden itibaren hastane sosyal hizmet birimi/uzmanı ile iletişime geçilmelidir Kabul esnasında hastanın özel/ acil bir durumu var ise gerekli müdahaleler hemen başlatılmalı (oksijen ihtiyacı, monitorizasyon, damar yolu açma vb.) ve sonrasında gerekli onamlar alınmalıdır Hastanın oryantasyonu için gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır Hastaya; a) Hemşire odası, banko, hekim odası, tedavi/ pansuman odasının yeri, 07 0 b) Ofis/ mutfak vb. yeri ve kullanımı, kahvaltı ve yemek saatleri, c) Hasta ve yakınının uyması gereken kurallar, ziyaret saatleri ve kuralları, d) Telefon kullanımı, hemşire çağrı sistemi kullanımı, e)tuvalet- banyo kullanımı, f)acil durumda yapması gerekenler ve acil çıkışların yeri, g)hekim-hemşire günlük vizitleri, 07 0 h)hastanın yanında bulunması gereken eşya/malzemeler ve yerleşimi, 07 0 ı)hastanenin diğer birimleri (kafeterya, mescit, bekleme salonu vb.) konularında bilgilendirme yapılır.

2 08 00 AMATEM ve Psikiyatri servislerinde; a) Kesici- delici aletler, b) Cep telefonu vb. elektronik tüm eşyalar, c) Klinik kurallarınca yasaklanan tüm eşyalar hasta üst araması yapılarak hemşire tarafından teslim alınmalıdır Hastanın genel sağlık durumu değerlendirilmelidir Hastanın hemşirelik ön değerlendirilmesi yapılır, kliniğe özgü form doldurulur Hastanın hemşirelik fizik muayenesi yapılır, yaşam bulguları ölçülür ve değerlendirilir Hastanın düşme riski, düşme riski ölçeği ile değerlendirilir ve gerekli kayıtlar tutulur Düşme riski tespit edilen hastalar için uygun/gerekli önlemler alınır Hastanın basınç ülseri değerlendirmesi yapılır ve kayıt altına alınır Hastanın kullandığı ilaçlara yönelik düzenlemeler yapılmalıdır Hastanın kullandığı ilaçlar ilgili form aracılığı ile sorgulanır ve hemşire tarafından teslim alınır Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılır ve kayıt edilir Hastanın refakat ihtiyacı olup olmadığı değerlendirilerek gerekli işlem başlatılmalıdır Hastanın gereksinimlerine yönelik hemşirelik bakımı planlanmalıdır Hastaya ait değerli eşyaların hasta kabul memuruna teslim edilmesi sağlanmalıdır NÖBET DEĞİŞİM ve HASTA TESLİM STANDARDI 0, DEĞERLENDİRME Nöbet teslim süreci nöbeti devralacak çalışan gelmeden başlatılmamalıdır Nöbet teslimi, önce deskte daha sonra da hasta başında yapılmalıdır Nöbet defterine ilgili tüm kayıtlar tutulmalıdır Nöbet defterinde; a) Hastanın adı soyadı, b) Tanısı, 0 0 c) Hemşirelik bakımı, 0 0 d) Ameliyat öncesi/ sonrası durumu, 0 0 e) Tetkikleri, f) İzolasyonu, 0 0 g) Diyeti, h)hastaya ait spesifik bilgilere kısaca yer verilir Teslim eden/alan hemşire tarafından nöbet defteri doldurulur ve imzalanır Tüm malzeme/cihaz/ilaçların teslimi uygun şekilde yapılmalıdır Narkotikler sayılarak teslim alınır ve ilgili form/ defter çift taraflı imzalanır Tüm sıvı ve beslenme ürünlerinin kontrolü yapılır Tüm demirbaş cihazların (defibrilatör, EKG cihazı vb.) a) Sayıları, b) Temizlik durumları, c) Bataryalı cihazların güç kontrolleri yapılarak çift taraflı imzalanır Acil arabasının kontrol periyodları ve güncel durumu kayıt edilir ve nöbet defteri çift taraflı imzalanır AĞRILI HASTA İZLEMİ 0, DEĞERLENDİRME Ağrı izlemi vital bulgularla birlikte değerlendirilmeli ve. vital bulgu olarak kayıt edilmelidir Hastanın ağrı öyküsü alınır Hastanın; a) Sosyo-demografik bilgileri, b) Hastalıkları, c) Kullandığı ilaçları, d)ağrının yeri, e)ağrının şiddeti, 4

3 7 0 0 f) Ağrının niteliği (keskin, künt, batıcı, yanıcı, ezici, zonklayıcı vb.), g) Başlangıç süresi, h) Ağrıyı arttıran/ azaltan durumlar ve hastanın ağrıya yanıtına ait bilgiler göz önünde tutulur Hastanın yaşına ve genel durumuna uygun ağrı değerlendirme ölçeği kullanılır a) 7 Yaş Üzeri Çocuklarda, Erişkin ve Bilinci Açık Hastada Sayısal / Sözlü / Vizüel Ağrı Ölçeği b)entübe/ Sedatize Hastada Davranışsal Ağrı Ölçeği c) Bilinç Durumu Açısından Uyanık Olmayan ve Bilişsel Yetisi Sınırlı Olan Hastalarda Yüz Skalası d) Kendi Ağrısını İfade Edemeyen ve İletişim Kurulamayan 7 Yaş Altı Çocuklarda ve Postoperatif Dönemde Flacc Ağrı Ölçeği e) 0- Ay Çocuklarda NIPS Ağrı Ölçeği kullanılarak ağrı değerlendirmesi yapılır ve kaydedilir Ağrı değerlendirme sıklığı belirlenmeli ve ağrı izlemi yapılmalıdır a) Oral tedavi uygulamasından - saat sonra, b) IV tedavi uygulamasından -60 dk sonra, c) Non-farmakolojik girişimlerden sonra uygun aralıklarla, 4 d) Majör cerrahilerde; İlk 6 saat için her saat, - İkinci 6 saat için saatte bir kez, - Takip eden saat için 4 saatte bir kez, - İlk 4 saatten sonra hastanın bağımlılık düzeyine göre, e)orta ölçekli cerrahilerde; - İlk saat için dakikada kez, - Takip eden 4 saat için saatte bir kez, f) Minimal cerrahilerde ilk saat için dakikada bir kez ağrı izlemi yapılır Hastanın ağrı durumuna yönelik gerekli hemşirelik girişimleri planlanmalıdır Hastanın ağrısı sırasında aldığı pozisyon gözlenir ve ağrısına uygun rahat edebileceği pozisyon verilir Hasta uyaranlardan uzak tutulur Ağrıyı dindirmek/azaltmak için non-farmakolojik girişimler (gevşeme, masaj, mizah, müzik, dikkati başka yöne çekme vb.) uygulanır Ağrının nedenine ve lokalizasyonuna göre sıcak ya da soğuk uygulama yapılır Kontrol altına alınamayan ağrı olası bir acil durum olarak değerlendirilir ve hekime bildirilir ORAL MUKOZİTTE BAKIM 0, DEĞERLENDİRME Bilinci kapalı/sitotoksik ajan alan hastalarda Oral Mukozit Risk Değerlendirme Ölçeği ile risk belirlenmelidir Oral mukozitte Mukozit Sınıflandırma Ölçeği kullanılarak bakım sıklığı belirlenmeli ve uygun bakım verilmelidir. 0 0 Hastaya uygun bakım sıklığına göre ağız bakımı verilir Mukozit sınıflandırma derecesi ; a) 0 olan hastalara; günde kez, b) olan hastalara; 6 saatte bir kez, c) olan hastalara; -4 saatte kez, d) olan hastalara; -4 saatte kez, e) 4 olan hastalara; - saatte kez ağız bakımı verilir. Oral mukozit bakımında etkene uygun solüsyon kullanılır Yetişkinlerde; serum fizyolojik %0,9 NaCl, sodyum bikarbonat %, %0,-0, klorheksidin, bebeklerde su veya dilue edilmiş %0, lik klorheksidin tercih edilebilir Oral mukozit bakımında kontrendike durumlara yönelik önlemler alınmalıdır a) Bağışıklık sistemi baskılanmış, trombosit sayısı 0000 mm ün altında olan hastalarda diş fırçalama ve diş ipi kullanımı önerilmez b) Diş etlerinde ağrı ve iritasyon olan hastaların diş fırçalaması önerilmez c) Mukozit sınıflaması,, ve 4 olan hastaların diş fırçalaması önerilmez

4 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır Oral mukozit gelişen hasta eğitimi ve bilgilendirmesi yapılmalıdır. 0 0 a) Eğitim programı; Günde iki kez fluoridli diş macunu kullanarak diş fırçalama, - Her ayda bir fırçanın değiştirilmesi, - Herhangi bir enfeksiyon geçiriyor/ geçirdi ise fırçasını hemen yenilemesi gerektiği bilgilerini içerir b)çocuk hastaların anne/babaları programa alınır c)eğitim programı hem yazılı hem de sözlü yöntemler kullanılarak uygulanır Hemşirelik bakımına yönelik işlemler sırasında hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır Oral mukozitte ağız bakımı uygun şekilde yapılmalıdır Hastanın ağzındaki birikmiş tükürük işlem öncesi ve gerekiyorsa işlem sırasında aspire edilir Silme işlemi uygun sıra ile (çeneden dile doğru) yapılır Silme işleminde dil basacağı ucundaki gazlı bezin her iki yüzeyi yalnız bir bölge için kullanılır Bir bölgeden diğer bölgeye geçildiğinde, yeni bir abeslang/ aplikatör kullanılır Duruma göre bir bölge için birden fazla abeslang/aplikatör kullanılır Hastanın dudakların kurumasını engellemek için nemlendirici krem sürülür Mukozitin derecesi, ağız bakımında kullanılan solüsyon ve gözlem kaydedilir GÜNLÜK ÖZBAKIM GEREKSİNİMLERİ STANDARDI 0, DEĞERLENDİRME Hastanın günlük özbakımı uygun sıklıkta yapılmalıdır Günlük özbakım uygulamaları; a) Kahvaltı öncesi bakım, b) Sabah bakımı, c) Öğleden sonra bakım, d) Gece bakımı olmak üzere günde dört kez uygulanır Hasta eğer kendisi/ hasta yakını yapabiliyorsa günlük özbakımın yapılması konusunda teşvik edilmeli, yapamadığı durumlarda hemşire tarafından günlük özbakımı sağlanmalıdır Hastanın mahremiyetine önem verilmelidir Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır Günlük özbakım uygun şekilde yapılmalıdır İşlem temiz alandan kirli alana ve uzak taraftan yakın tarafa doğru yapılır Ağrı, kızarıklık var ise basınç uygulanmaz Yakın taraf yatak parmaklıkları indirilir ve uygun pozisyon verilir Yemeklerden sonra ağız bakımı sağlanır. 0 0 Yatak banyosu, baştan ayağa, temiz bölgeden kirli bölgeye doğru yapılır Küvet içinde suyun sıcaklığı 4-46 derece olacak şekilde ayarlanır Önce uzak taraf göz kapağı içten dışa, sonra yakın taraf göz kapağı bezin diğer ucu ile aynı şekilde silinir Sonra burnun üstü ve kenarları, yanaklar ve çene silinir, durulanır ve kurulanır Hasta isterse küvet yakın tarafa alınarak ellerini yıkaması sağlanır Kollar silinirken eller yıkanmamışsa silinir. 8 0 Tırnaklar uzun ise kesilir.

5 9 0 Saç banyosu gereksinimi varsa, önce saçlı deri gözlemlenir (saç kaybı, enfeksiyon, yara, bit vb.) ve hastaya uygun şekilde banyo yaptırılır Hastanın boşaltım gereksinimine göre sürgü/ ördek verilir Perine temizliğine başlanırken mutlaka küvet içindeki su değiştirilir. 4 0 En son hastanın tüm vücudu losyonla nemlendirilir Yatak takımları değiştirilir Vital bulgular, tüm işlem ve gözlemler hemşire gözlem formuna kayıt edilir Yaşlı, bilinci kapalı ve çocuk hastaların özbakım gereksinimleri tamamlandıktan sonra yatak kenarlıkları kaldırılır PERİFERİK DAMAR YOLU BAKIM STANDARDI 0, DEĞERLENDİRME Periferik venöz kateter değişimi uygun sıklıkta yapılmalıdır a)erişkin hastalarda periferik venöz kateterler 7-96 saatte bir değiştirilir b)damar yolunun bulunmasında sorun olan hastalarda flebit ya da başka enfeksiyon belirtisi yoksa bu süre uzatılabilir c)çocuk hastalarda komplikasyon gelişmedikçe periferik venöz kateterlerin değişmesine gerek yoktur d)aseptik tekniğe bağlı kalındığından emin olunmayan ve acil şartlarda takılan kateterler 48 saatten geç olmamak kaydıyla değiştirilir Periferik venöz katetelerin değerlendirmesi en az günde kez yapılmalıdır Kateterlerin değerlendirmesi yapılırken; a) Pansuman örtüsü şeffaf ise bölge kızarıklık, şişlik açısından gözlenir, 0 0 b) Örtü şeffaf değilse tespit materyali üzerinden nazikçe palpe edilerek değerlendirme yapılır Periferik venöz kateter bakımı yapılırken dikkat edilecek noktalar göz önünde bulundurulmalıdır Periferik venöz kateterlere rutin olarak pansuman yapılmaz Kateter pansuman materyali nemlendiğinde/ ıslandığında, gevşediğinde (bütünlüğü bozulduğunda) ya da gözle görünür kirlenme olduğunda değiştirilir Bakım yapılırken aseptik tekniğe uyulur Bakım yaparken IV kateterin yerinden çıkarılmamasına dikkat edilir. Kateter yerinden çıkmışsa geri itilmez Bakım yapılırken IV girişim komplikasyonlarından biri gelişmiş ise (flebit, infiltrasyon, ekstravazasyon) bakım yapılmadan kateter yerinden çıkarılır Gerekli durumlarda periferik venöz kateter bakımı yapılırken uygun antiseptik solüsyon kullanılmalıdır Periferik venöz kateterin takılı olduğu bölgede kan ve kirlilik varsa antiseptik kullanır Bakımda kullanılacak antiseptik solüsyonlar kontaminasyonu önlemek için uygun şartlarda saklanır ve orijinal ambalajında kullanılır Antiseptik olarak; serum fizyolojik, % lik klorheksidin içeren antiseptikler/ tentürdiyot/ iyodofor- povidon iyot/ % 70 lik alkol kullanılabilir Kateter tespiti uygun şekilde yapılmalıdır a)kateter tespit malzemesinin steril, yarı geçirgen/şeffaf olması sağlanır b)terleyen hastalarda ve kateter giriş yerinde kanama veya sızdırma varsa steril gazlı bez, söz konusu durumlar yoksa şeffaf /yarı geçirgen örtüler kullanılır c)kateter tespiti kateterin bulunduğu vende oluşabilecek infiltrasyon, flebit vb. komplikasyonları kolayca görülebilecek şekilde yapılır d)ajite ve cildi terli olan çocuklarda tespit güç olduğundan belirli sürelerle kontrol etmek koşulu ile sargı bezi ile sarılarak tespit edilebilir Periferik venöz kateterin yıkanması işlemi uygun şekilde yapılmalıdır %0.9 NaCl solüsyonu ile yıkama işlemi; a) Kateter takıldıktan hemen sonra yıkanır b) İnfüzyon ya da enjeksiyona başlamadan önce/sonra, yıkanır.

6 c) Kataterin saatten uzun süre kullanılmamışsa; saatte bir yapılır Yıkama damar duvarına zarar verebileceğinden ve olası trombüsün ilerlemesine neden olabileceğinden düşük basınçla (0 ml enjektör ile) yapılır Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır Gerekli durumlarda periferik venöz kateter bakımı verilirken uygun adımlar izlenmelidir PVK tespit malzemeleri serum fizyolojik/alkolle yumuşatılarak çıkarılır Bölgeye bakım verilirken; a) Alan önce serum fizyolojik ile temizlenir b) Seçilen antiseptik solüsyonlu steril tamponla kateterin cilde girdiği bölgeden başlayarak dairesel hareketlerle içeriden dışarıya doğru silinir c) Bu işlem ayrı bir tamponla tekrarlanır ve kateter çevresi temizlenir Solüsyonun kullanma talimatına uygun süre göz önüne alınarak, solüsyonun kuruması için en az bir dakika beklenir. (Povidon iyot kullanımında bu süre en az iki dakikadır.) Bakım sonrası tespit materyallerinin üzerine tarih, saat ve isim/ paraf yazılır Periferik venöz kateter yıkama işlemi yapılır İşleme ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir SANTRAL VENÖZ KATETER BAKIM STANDARDI 0, DEĞERLENDİRME Santral Venöz Kateter (SVK) takılırken ya da değiştirilirken maksimum bariyer önlemleri (bone, maske, steril önlük, steril eldiven ve büyük steril örtü) alınmalıdır SVK'lerin değerlendirmesi yapılmalıdır SVK'nin değerlendirmesi en az günde bir kez yapılır Kateterlerin değerlendirmesi yapılırken; a) Pansuman örtüsü şeffaf ise bölge gözlenir, b) Örtü şeffaf değilse tespit materyali üzerinden nazikçe palpe edilerek değerlendirme yapılır SVK giriş yeri; lokalize şişlik, deri renginde solukluk, ağrı, kızarıklık, hassasiyet, ödem, pürülan akıntı, lokalize sıcaklık, ekstravazasyon açısından değerlendirilir SVK uygulanan hasta komplikasyonlar (takipne, ateş, siyanoz, dispne, göğüs ağrısı, taşikardi, solunum seslerinde azalma vb.) yönünden gözlenmelidir SVK bakımı yapılırken dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır Çok lümenli kateter kullanılıyorsa, biri sadece parenteral beslenme için ayrılır SVK linelarının ucunun kontamine olmamasına, takılan üç yollu muslukların mutlaka kapalı tutulmasına dikkat edilir Ven valflerinin %70 lik alkol ile silinerek kullanılmasına dikkat edilir Kateter tespiti ve pansumanı uygun şekilde yapılmalıdır Terleyen hastalarda ve kateter giriş yerinde kanama veya sızdırma varsa steril gazlı bez, söz konusu durumlar yoksa şeffaf örtüler kullanılır Flaster kesinlikle kullanılmaz Kateter tespiti kateterin bulunduğu vende oluşabilecek infiltrasyon, flebit vb. komplikasyonları kolayca görülebilecek şekilde yapılır Kısa süreli kateterlerde kateter pansumanında gazlı bez kullanılmış ise iki günde bir, şeffaf örtü kullanılmış ise en az yedi günde bir değiştirilir Kateter pansumanı ıslandığı, bütünlüğü bozulduğu, kirlendiği zaman pansuman yenilenir Pansuman yenilenirken steril teknik kullanılır Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır SVK'den kan alınması işlemi uygun şekilde yapılmalıdır Port kateterden yapılan uygulamalarda tercihen hasta yatar pozisyona getirilir.

7 Kullanılacak lümen ucu antiseptik solüsyon ile silinir ve tamamen kuruması beklenir Kateterden kan alınırken yetişkinlerde ml, çocuklarda 0, ml lik gelen ilk kan atılır, kültür için yeni bir enjektöre kan alınır Kan alındıktan sonra sistem, 0 ml SF ardından - ml heparinli serum (00 U/ ml) ile yıkanır Kullanılan lümen klemplenir ve enjektör çıkarılır Lümen girişi antiseptik solüsyon (%70 lik alkol) ile silinir ve kuruması beklenir Kullanılan lümene yeni kapak takılır ve klemp açılır SVK bakımı yapılırken uygun antiseptik solüsyon kullanılmalıdır a) SVK bakımı yapılırken %' lik klorheksidin solüsyonu ya da %0 luk povidon iyot kullanılır b)yedi günlükten küçük veya gestasyon haftası 6 haftadan küçük olan yenidoğanlarda kateter giriş yerine % lik klorheksidin uygulanmaz Antiseptik solüsyonlar kontaminasyonu önlemek için uygun şartlarda saklanır ve orijinal ambalajında kullanılır SVK'in yıkanması işlemi uygun şekilde yapılmalıdır Her enjeksiyondan sonra sistem, 0 ml SF ardından - ml heparinli serum (00 U/ml) ile yıkanır Heparinli solüsyon hazırlanışı; 000 Ü/ ml heparin içeren flakondan 0, ml (dizyem) heparin ve ml serum fizyolojik veya 0, ml ( dizyem) heparin ve 0 ml serum fizyolojik enjektör içine çekilir (Bu şekilde ml de 00 Ü heparin içeren serum fizyolojik solüsyonu elde edilmiş olur Tıkalı olduğu düşünülen kateter lümenine kesinlikle basınç uygulanmaz Santral venöz kateter bakımında uygun adımlar izlenmelidir Kateterin giriş yeri pansumanı steril olmayan eldivenle kaldırılır Kateter giriş yeri enfeksiyon belirtileri yönünden kontrol edilir. 0 0 Eldiven çıkarılır, pansuman seti steril şekilde açılır ve steril eldiven giyilir Kateter çevresi % ' lik klorheksidin veya %0 povidon iyot ile saat yönünde /içten dışa (bir defa silinen yere bir daha değmeden) dairesel hareketle steril gazlı bez ile kontamine edilmeden silinir. 0 0 Santral venöz kateter giriş yeri steril emici gaz pansuman ya da şeffaf örtü ile kapatılır İşlem sonrası tespit materyali üzerine tarih ve paraf bilgileri yazılır Kateterin lümenleri aynı anda kapatılır ve enjeksiyon kapakları (stoper) çıkartılır Lümen girişi klorheksidin ya da alkolle silinir ve tam kuruması beklenir Lümenlere yeni kapakları takılır ve infüzyon için klemp açılır İşleme ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir BASINÇ ÜLSERİ ÖNLEME ve BAKIM STANDARDI 0, DEĞERLENDİRME Basınç ülseri risk değerlendirmesi uygun ölçek kullanılarak yapılmalıdır Basınç ülseri risk değerlendirmesi uygun sıklıkta tekrarlanmalıdır Akut hastalar için; a) Hastanın ilk kabulünde, 0 0 b) Her 48 saatte bir, 0 0 c) Hastanın durumu değiştiğinde yapılır Uzun dönem yatan hastalarda; haftada bir değerlendirme yapılır Belirlenen risk sınıfına uygun girişimlerde bulunulmalıdır a) -8 düşük risk: Hastanın yatak içi hareketleri mümkün olduğunca arttırılır, basıncı azaltıcı yatak ve minderler kullanılır, nem/ friksiyon/ yırtılma kontrol edilir, hastaya uygun sıklıkta pozisyon değiştirilir (yatağa bağımlı ise saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise saatte bir kez), beslenmesi düzenlenir. b) -4 orta derecede risk: Düşük risk uygulamalarına ek olarak köpük kenarlıklarla desteklenmiş 0 yan yatış pozisyonu verilir. c) 0- yüksek risk: Düşük ve orta risk uygulamalarına ek olarak daha sık pozisyon değiştirilir, 0 dk da bir hafif yatak içi hareketler yaptırılır. d) 9 ve altı çok yüksek risk: Diğer risk uygulamalarına ek olarak basınç rahatlatıcı yatak ve minder kullanır (Havalı yatak kullanılıcaksa küçük hava bölmeli olmaması tercih edilir.) 8

8 Hastanın derisini kuru ve temiz tutmaya yönelik önlemler alınmalıdır Deri hasarını azaltmak için kuru derinin nemlendirilmesinde yumuşatıcı / nemlendirici ürünler kullanılır Nemliliği kontrol etmek için; Neme yol açan etmenler belirlenir (terleme, yara drenajı, banyo sonrası ıslak kalma, fekal ya da idrar inkontinansı vb.) Yatak çarşaflarının kuru, düzgün ve gergin olması sağlanır Hastanın giysilerinin temiz, kuru, terletmeyen ve pamuklu giysiler olmasına özen gösterilir, giysilerin katlanıp cilt üzerinde basınç oluşturmasına engel olunur Hastanın basınç noktalarına yönelik basınç azaltıcı önlemler alınmalıdır Hastanın mobilizasyon durumuna göre pozisyon sıklığı belirlenir; a) Yatağa bağımlı hastalarda iki saatte bir, b) Tekerlekli sandalyeye bağımlı hastalarda saat başı pozisyon verilir Hasta sandalye/ yatakta saatten fazla oturtulmaz Hastanın basınç bölgeleri ve kemik çıkıntıları üzerindeki deri, her pozisyon değişiminde gözlenir Hareket kısıtlaması altındaki hastalarda kısıtlama araçlarının basınç ülseri oluşturmasına engel olunur. 0 0 Entübe hastalarda entübasyon tüpünün dudak kenarına basısını önlemek için tüp ağız içinde dudağın diğer tarafına tespit edilir. Risk varsa tüp ile dudak kenarına spanç yerleştirilir Nazogastrik kateter takılı olan hastalarda burunda basınç ülserini önlemek için tespit bandı farklı bölgelere uygulanır Non invaziv ventilasyon maskesi takılı olan hastalarda basınç bölgeleri gözlenir Dizlerin ve ayak bileklerinin birbirine sürtünmesini önlemek için bacak araları yastık ya da köpük kenarlıklarla desteklenir Topukların yatağa temasını önlemek için alt bacağın arka kısmına yastık konulur Gerekli durumlarda destekleyici materyaller kullanılabilir. (Örn. Sünger yatak, yatak örtüleri, jel/ sıvı/ lif/ hava dolu yatak ve yatak örtüleri, koyun postu, havalı yatak vb.) Basınç ülseri bakımına yönelik dikkat edilecek diğer noktalar göz önünde bulundurulmalıdır Basınç ülserini önlemek için masaj uygulaması önerilmez Basınç bölgesine dolaşımı engellediği için simit kullanılmaz Basınç ülseri üzerine doğrudan ısıtıcı araç ve cihaz (örn. sıcak su şişesi, ısıtıcı pedler, yatak ısıtıcıları) uygulanmaz Basınç ülserinde enfeksiyon belirti ve bulguları varsa kültür gönderilmelidir Hastanın besin alımı değerlendirilmelidir Hekim ve diyetisyene danışılarak hastaya diyeti hakkında bilgi verilir Gerekli durumlarda aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılır Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır Hastanın mahremiyetine özen gösterilmelidir Hastanın mevcut basınç ülseri derecesi uygun şekilde tanımlanmalıdır Yara yatağındaki doku tipi değerlendirilir (Siyah doku nekrotik, sarı doku fibrin, kırmızı doku granülasyon dokusudur) Ülserin etrafındaki derinin rengine, sıcaklığına, ödemli olup olmadığına, ıslaklığına ve durumuna dikkat edilir Yaranın boyutları, uzunluk ve genişlik olmak üzere ölçülür Ülserin derinliği steril pamuklu bir aplikatör ile ölçülür. 7 0 Basınç ülseri tanılama ve bakım tablosuna göre hastanın basınç ülseri derecesi,, ve 4. derece basınç ülseri olarak derecelendirilir ve kaydedilir Basınç ülserinin doğru sınıflandırılabilmesi için, nekrotik doku ile kaplı olan yaralar, skar dokusu debride edilmeden sınıflandırılamaz. Bu tür yaraların sınıflandırılamaz olduğu kaydedilir Basınç ülseri tedavi ve bakımı uygun şekilde yapılmalıdır Yara çevresindeki deri ılık su ve sabunla nazikçe temizlenir.

9 76 0 Temizlenen yara bölgesi durulanıp iyice kurulanır Bakım için kullanılacak malzeme (enzimatik debridman merhemi, hidrojel ajan ya da kalsiyum aljinat) uygulandıktan sonra üzeri şeffaf örtü gibi ikinci bir pansuman ile kapatılır Yara debridmanını kolaylaştırmak için basınç etkili su (hidroterapi) kullanılabilir Hastaya, basınç ülserinin üzerine yük binmeyecek şekilde pozisyon verilir Hastanın ağrısı, değerlendirilir ve gerekirse non-farmakolojik ve farmakolojik girişimlerde bulunulur İşleme ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir Hastanın basınç ülseri sınıflamasına göre uygun yara bakımı yapılmalıdır derece basınç ülseri gelişen hastada; 8 0 a) Koruyucu önlemler uygulanır b)özel bir pansumana gerek yoktur. 8 0 c)şeffaf yara örtüleri kullanılabilir derece basınç ülseri gelişen hastada; a) Koruyucu önlemler uygulanır b) Yara bakımında steril malzeme kullanılır c) Yaranın; yeri, bütünlüğü, derecesi, derinliği, akıntı, doku tipi, doku çevresi değerlendirilir d) Yüzey bakterisini ve doku travmasını azaltmak için yara yavaşça izotonik solüsyon ile yıkanır, kurulanır e) Yara iyileşmesini geciktirdiğinden yara temizliğinde antiseptik kullanılmaz. Sadece çevre temizliğinde kullanılır. (povidon iyod, sodyum hipoklorid, hidrojen peroksit, vb.) 9 0 f) Yara temizliği sırasında kullanılan steril malzeme her silme işlemi sonrası değiştirilir. Temizlik merkezden çevreye doğru yapılır. 9 0 g) Yara yeri yara bakım ürünü/steril spanç ile steriliteye dikkat edilerek kapatılır derece basınç ülseri gelişen hastada; a). derecedeki bakım uygulanır b) Bölge enfeksiyon belirtileri açısından değerlendirilir. 9 0 c) Enfeksiyon varsa yaranın iyileşmesi için hekim istemindeki topikal antibiyotikler uygulanır d) Eksuda üretimi devam ederse hekim istemine göre sistemik antibiyotikler kullanılır e) Nekrotik alanlar debride edilir. 4. derece basınç ülseri gelişen hastada; a). derecedeki bakımlar uygulanır b) Yara değerlendirilir ve debritman (nekrotik dokunun çıkarılması) için hekimle görüşülür c) Postoperatif bakımda operasyon alanına hafta süre ile basınçtan kaçınılır YATAĞA BAĞIMLI HASTA BAKIM STANDARDI 0, DEĞERLENDİRME Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır Hastanın bilinç durumu değerlendirilmelidir Hastanın bakım gereksinimlerine göre hemşirelik bakımı planlanlamalıdır Hastanın deri ile ilgili komplikasyonların önlemesine yönelik girişimler uygulanmalıdır Basınç ülserinin önlenmesi için hemşirelik girişimleri planlanır Ödem izlemi yapılır ve uygun hemşirelik girişimleri planlanır Hastanın kas ve iskelet sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler uygulanmalıdır Atrofi, kontraktür, deformite, fraktür, kuvvetsizlik, sırt ağrısı, osteoporoz, ayak düşmesi, elektriksel aktivite ve uyarılmada eksiklik yönünden değerlendirilir Temel koruyucu pozisyonlar hastanın durumuna uygun olarak verilir Fizyoterapi ekibi ile işbirliği yapılarak yatak egzersizlerinin düzenli uygulanması sağlanır Hastanın kardiyovasküler sistemi ile ilgili komplikasyonlarının önlenmesine yönelik girişimler uygulanmalıdır Taşikardi, kardiyak arrest, sistemik veya pulmoner emboli, ortostatik hipotansiyon, trombüs oluşumu yönünden değerlendirilir. 7

10 06 0 Temel koruyucu pozisyonlar, kontrendike değilse semi-fowler ya da fowler pozisyonu verilir Hastanın durumuna göre yatak içinde elastik bandaj veya çorap uygulanır Hasta mümkünse en erken dönemde ayağa kaldırılmaya çalışılır Hastanın solunum sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler uygulanmalıdır Hipostatik pnömoni, göğüs kafesi genişlemesinde azalma, sekresyon birikimi, solunum asidozu yönünden değerlendirilir Derin solunum ve öksürme egzersizleri yaptırılır ve postural drenaj uygulanır Sekresyonları aspire edilir Hipostatik pnömoni belirtileri yönünde hasta gözlenir (ateş, öksürük, göğüs ağrısı, yeşil balgam, lökositoz, röntgende akciğerde infiltrasyon) Solunum seslerini değerlendirmek için - 4 saatte bir anterior, posterior, lateral akciğer alanları oskülte edilir Oda havası nemlendirilir Ağız bakımı verilir Solunumu destekleyici pozisyonlar hastanın durumuna uygun olarak verilir Hastanın gastrointestinal sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler uygulanmalıdır Fekal impakşın, konstipasyon, kolon obstrüksiyonu, anoreksiya, malnütrisyon, yönünden değerlendirilir Günlük/ haftalık kilo takibi yapılır Aldığı-çıkardığı takibi yapılır Hasta oral alıyorsa çiğnemesi ve yutması kolay olan yiyecekler yemesi sağlanır ve sık aralarla azar azar yemesi önerilir Kontrendike değilse günde, lt sıvı alımı sağlanır Hasta malnütrisyon belirtileri yönünden gözlenir Sürgü kullanımı için hasta teşvik edilir Hastanın defekasyona çıkıp çıkmadığı kontrol edilir Nütrisyon destek ekibi işbirliği ile yüksek protein karbonhidrat ve sıvı içeren besinlerin verilmesi sağlanır Hastanın renal (üriner) sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler uygulanmalıdır Diürezis, üriner enfeksiyon, idrar yapmada zorluk, üriner staz, böbrek taşı yönünden değerlendirilir Mümkünse kateterizasyon yerine ördek ya da sürgü kullanımı için hasta teşvik edilir Sıvı alımı mümkün olduğu ölçüde arttırılır İnvaziv üriner sistem girişimlerinde aseptik kurallara dikkat edilir Hastanın nörolojik-emosyonel durumu ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler uygulanmalıdır Davranış ve oryantasyon bozukluğu, denge bozukluğu, depresyon, uykusuzluk, anksiyete yönünden değerlendirilir Mümkünse hasta bireyle konuşularak düşüncelerini açıklamasına imkan sağlanır Yapılan tedavi ve uygulamalar hakkında hastaya bilgi verilir Hasta ve ailesi ile olumlu ilişkiler kurulur ve işbirliği yapılır Hastanın bakımına ve bakım kararlarına mümkün olduğu oranda katkıda bulunmasına izin verilerek, hastanın kendini aktif hissetmesi sağlanır Gerekirse psikiyatristten konsültasyon istenmesi sağlanır Yalnızlık ve yaşamdan uzak kalma hissini en aza indirecek şekilde hastayla iletişim kurulur İşlemlere ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK ve HASTA BAKIMI 0, AMELİYAT ÖNCESİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ DEĞERLENDİRME Ameliyat öncesi hastanın hazırlığında dikkat edilecek noktalar göz önünde bulundurulmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır

11 0 0 0 Hastadan cerrahi işlem için onam alınıp alınmadığı kontrol edilir. 0 0 Hastanın antikoagülan ilaç kullanım durumu hekime bildirilerek tedavinin yeniden düzenlenmesi sağlanır. 0 0 Hastada lateks alerjisi varsa ; a)hasta odasında lateks içeren tüm maddeler kaldırılır. 0 0 b) Hasta odasına lateks içeren malzemelerin odaya sokulmaması konusunda uyarı notu asılır c) Durum tüm cerrahi ekibine iletilir, kaydedilir. 0 0 d) Hastaya kırmızı kimlik bilekliği takılır Tanı testlerinde anormal bulgular varsa tüm cerrahi ekibe bilgi verilir Ameliyat öncesi hastanın hazırlığında uygun adımlar izlenmelidir Uygulama hastaya açıklanır, hasta rahatsızlık ve stres belirtileri açısından izlenir Hastanın ayrıntılı öyküsü alınır, tanı testleri değerlendirilir Ameliyat öncesi hastanın fiziksel tanılaması uygun şekilde yapılmalıdır AMELİYAT ÖNCESİ HASTA EĞİTİMİ Ameliyat öncesi hastanın eğitiminde uygun adımlar izlenmelidir Hasta ameliyat öncesi aktif şekilde dinlenir; a) Gereksinimleri dikkatle dinlenerek belirlenir b) Merak ettiği konular açıklanır c) Korkularının belirlenmesi için hastanın kendisini ifade etmesine izin verilir ve duygusal destek sağlanır Uygulama hastaya açıklanır ve rahatsızlık ve stres belirtileri açısından izlenir Hasta ve hasta ailesine ameliyat öncesi sürece ilişkin gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır Hasta ve ailesine ameliyat öncesi sürece ilişkin; a) Hastanın ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında bulanacağı fiziksel ortam, b) Ameliyat zamanı ve süresi, c) Ameliyathanenin yeri, d) Ameliyathaneye taşıma, e) Hasta yakınları için ameliyathanede bekleme alanında bekleyebileceği, f) Ameliyathane personeli, hekim ve hemşiresinin farklı giysilerinin olduğu, konularında bilgilendirme yapılır Hasta ve ailesine ameliyat öncesi fiziksel hazırlığa ilişkin; a) Lavman, b) Ameliyat bölgesi temizliği, vb. ameliyat öncesi uygulamaların neden ve nasıl yapılacağı açıklanır Hasta ve ailesine ameliyat öncesi invaziv girişimlere ilişkin; a) IV tedavi, b) Üriner kateter, c) Alınacak laboratuvar testleri örnekleri, d) Hekim istemi varsa sedasyon uygulanacağı konularında bilgilendirme yapılır Preoperatif uygulanacak ilaç tedavilerine ilişkin; a) Kullanılmaması gereken ilaçlar, b) Bu ilaçların olumsuz etkileri, c) Kronik hastalığına yönelik ilaçlarının kullanımı konusunda bilgi verilir Hasta ve hasta ailesine ameliyat sonrası sürece ilişkin gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır Ameliyat sonrası dönemde ağrıya ilişkin; a) Düzenli analjezik kullanımı, b) Fazla analjezik kullanımının diğer organlara olumsuz etkisi, c) Non- farmakolojik girişimlerin hastaya yararı anlatılır (Gevşeme, masaj, ağrı nedenleri konusunda bilgi verme vb.) Hasta ve ailesine ameliyat sonrası takip ve tedaviye ilişkin; a) Nazogastrik tüp,

12 b) IV, üriner, diğer kateterler/drenler vb. ekipmanlar ve takibi, c) İnsizyon yeri, d) Pansuman ya da dikiş olup olmayacağı, e) Erken dönemde yaşam bulgularının sık kontrol edileceği konusunda bilgi verilir Hasta ve ailesine ameliyat sonrası komplikasyonları önlemeye ilişkin; a) Bacak egzersizleri, b) Ayağa kalma, oturma vb. hareketler c) Derin solunum ve öksürme egzersizi, d) Ameliyat yerinin desteklenmesi (öksürürken/otururken karın bölgesi destekleme), e) Spirometre kullanımı öğretilir (Hasta göz ameliyatı ya da nöroşirürji ameliyatı olacaksa bu egzersizler intrakranial basıncı arttıracağından hastaya eğitim verilmez) Hastanın ameliyat sonrası beklentileri öğrenilir, duygularını ifade etmesine yardımcı olunur Preoperatif eğitim formu gözden geçirilir, gözlemler ve yapılan uygulamalar kayıt edilir AMELİYAT ÖNCESİ FİZİKSEL HAZIRLIK Ameliyat öncesi hastanın fiziksel olarak hazırlanmasında dikkat edilecek noktalar göz önünde bulundurulmalıdır Malnütrisyon ya da sıvı dengesizliği bulgusu varsa hastanın sıvı alımı takip edilir Ameliyat öncesi gece banyo yapması sağlanır Ameliyat bölgesi tüylerinin temizliği bir gün öncesinden yapılmaz, temizlik için jilet kullanılmaz Ameliyat öncesi dönemde ameliyatın özelliğine ya da risklerine göre; a) Nazogastrik sonda takılması, b) İnsülin uygulanması, c) Antiembolik çorap giydirme, d) Lavman uygulama gibi özel işlemler yönünden değerlendirme ve uygulamalar yapılır Hastanın ameliyat öncesi uyumasına yardımcı olunur ve gerekirse sedatifler uygulanır Preoperatif ilaç uygulamalarına ilişkin girişimler uygulanmalıdır Hastanın oral olarak alacağı ilaç varsa; a) İlaç hekim istemi dahilinde çok az su ile içirilir b) İlaç verilmeyecekse hekim istemi dahilinde ilacın uygulanmayacağı bilgisi hemşire notlarına kaydedilir Preoperatif diğer ilaç uygulamaları; a) Hasta ameliyathaneye gitmeden yarım saat önce serviste ya da, b)ameliyathaneye gittikten sonra ameliyathanede uygulanır. (örn: diazem), narkotik analjezikler (örn: morfin), antikolinerjikler (örn: atropin) ve H reseptör antagonistleri (örn: ranitine) Preoperatif ilaç uygulanan hasta ameliyathaneye gönderilene kadar yatak kenarlıkları yükseltilir Ameliyat sonrası için hasta yatağı ve odası hazırlanmalıdır Hastanın ameliyattan bir gün öncesi bakımına ilişkin adımlar izlenmelidir Hastanın beslenme programına uyup uymadığı kontrol edilir ve cerrahisine uygun açlık süresi teyid edilir Hastanın anestezi hazırlığı için anestezi muayenesinin olup olmadığı kontrol edilir Solunum, öksürme, bacak- ayak ve eklem egzersizleri öğretilir Ameliyat öncesi rutin tetkiklerin yapılıp yapılmadığı kontrol edilir Hastanın ameliyat akşamı bakımına ilişkin standart adımlar izlenmelidir Rutin tetkiklerin kontrolü (laboratuvar bulguları, EKG ve göğüs röntgeni) yapılır. 4 0 Kan ve ameliyatta kullanılacak ilaçlar kontrol edilir. Kan ve ilaç istemlerine ilişkin onam ve istemler kontrol edilir. 4 0 Varsa hastanın oje ve makyajı çıkartılır Gerekli ise lavman yapılır.

13 44 0 Takı ve değerli eşyalara ilişkin gerekli işlemler uygulanır Hastanın saat 4:00 den sonra (ameliyat türüne göre uygun açlık süresinde) aç kalması sağlanır Hastanın rahat uyuyabilmesi için uygun ortam sağlanır Hastanın ameliyat sabahı bakımına ilişkin standart adımlar izlenmelidir Vital bulguları kontrol edilir ve kaydedilir, anormal bulgular hastanın hekimine ve tüm ekibe haber verilir (öksürük ya da enfeksiyon belirtisi vb.) Ameliyat bölgesi tüylerinin temizliği ameliyat sabahı elektrikli traş makinası ile yapılır Ameliyat için hasta onam formunun imzalı olup olmadığı kontrol edilir Hastanın bilinen bir alerjisinin olup olmadığı kontrol edilir. 4 0 Ameliyat öncesi alması gereken ilaçları alıp almadığı sorgulanır. Alınacak oral ilacı varsa çok az su ile içirilir Hekim istemine göre ameliyat öncesi IV damar yolu açılır ve premedikasyonu varsa uygulanır, kayıt altına alınır Herhangi bir izolasyon durumu varsa izolasyon etiketi görünür şekilde hasta dosyasına yapıştırılır Hasta için kullanılacak kan ve kan ürünleri ile ilgili istem kağıtları varsa dosyasına konulur Hastanın yapılan tüm tetkikleri dosyasına konulur Hasta ile birlikte istenilen malzeme ya da ilaçların kontrolü sağlanır, ameliyathaneye gönderilir. 48 Takma diş, lens, gözlük ve peruk gibi tüm protezler çıkarılır ve teslimi uygun şekilde yapılır. 49 İşitme cihazı hasta ile iletişimi sağlamak için bırakılabilir ancak ameliyathanede ekibine bu durum bildirilir. 440 Ağız hijyeni sağlanır Çocuk hastalarda ağız içinde sakız vb. olup olmadığı kontrol edilir. 44 Hastanın mesane boşaltımı sağlanır, varsa tuvalet ihtiyacını gidermesi sağlanır Bone ve ameliyat gömleği giydirilir Hasta için güvenli cerrahi kontrol formunun tam olarak doldurulması sağlanır Hastanın kimliği ve allerjisi varsa bilekliğin uygunluğu kontrol edilir Hastanın uygun şekilde transportu sağlanır Hastanın sedyeye uygun şekilde alınır Hasta transferi en az bir sağlık çalışanı eşliğinde yapılır Hasta ameliyathanedeki görevli sağlık çalışanına yazılı ve sözlü olarak teslim edilir AMELİYAT SONRASI HASTA BAKIMI 0, CERRAHİ KLİNİĞİNDE BAKIM ve TAKİP DEĞERLENDİRME Hastanın cerrahi kliniğindeki bakım ve takibinde dikkat edilecek noktalar göz önünde bulundurulmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır Hasta odası ve yatağı fiziksel koşullarının uygunluğu sağlanır Hasta odasındaki ziyaretçiler dışarı çıkarılır, hasta için sessiz, sakin ve güvenli bir ortam hazırlanır Ameliyatla ilgili gerekli bilgiler öğrenilmelidir Ameliyathane/uyandırma ünitesi ekibinden; a) Hastanın ne zaman ağızdan sıvı alacağı, b) İzin verilen sıvı/ gıdalar, c) IV solüsyonlar ve IV ilaçlar, d) Yataktaki pozisyonu, e) İstem yapılan ilaçlar, f) Laboratuvar testleri, g) Aldığı-çıkardığı takibi, h) İzin verilen aktivitelerle ilgili bilgiler alınır Ameliyat raporu ve hasta dosyasından; a) Yapılan ameliyat, b) Dreni olup olmadığı, c) Kullanılan anestezi maddesi, d) Tahmini kan kaybı,

14 e) Anestezi sonrası uyandırma ünitesinde yapılan ilaçlar ile ilgili bilgiler alınır Hastanın ameliyat sonrası değerlendirme ve takibi uygun şekilde yapılmalıdır Hastanın yaşam bulguları ve ağrı düzeyi uygun sıklıkta izlenir. a) Ameliyattan sonraki ilk saat dk. da bir, b) İlk bir saat sonrası hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta yapılır Hasta/ ailesine hastanın durumu hakkında bilgi verilmelidir Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır Hastanın bakımı için uygun adımlar izlenmelidir Gerekirse eldiven giyilir Hazırlanan yatağa, hasta uygun şekilde alınır ve üzeri örtülür Hastaya operasyonuna uygun pozisyon verilir. a) Hekim istemine göre pozisyonu verilerek solunum yolu açıklığı sürdürülür b) Bilinçsiz ya da yarı bilinçli hastada aspirasyon riskine karşı hasta hafif yan döndürülerek yatırılır c)hastanın anestezi tekniğine göre uygun pozisyon verilir. Hastanın derin solunum ve öksürme egzersizi ( ilk 4 saat için her - saatte bir - kez) yapmasına yardım edilir ve hasta cesaretlendirilir. Beyin, spinal, göz ameliyatı yapılan, kafa içi basınçı artmış, vertebra kırığı, kanaması, ağrısı, diyaframa rüptürü olan bireylerde uygulanmaz Bulantı kusma varsa böbrek küvet başın yan tarafına yerleştirilir Kateter ve drenlerin kontrolü yapılır ve içerik renk/ miktar yönünden değerlendirilir, kayıt edilir Hastanın pansumanı renk, koku ve kanama yönünden değerlendirilir. Ameliyatın türüne bağlı olarak hastanın ameliyat yerinden gelen kan olup olmadığını gözlemek için hasta yan çevrilerek sırt kısmı kontrol edilir Hastanın düşmesini önlemek için yatak korkulukları kaldırılır Hastanın aldığı çıkardığı sıvı takibi duruma göre 8 saatlik ya da 4 saatlik yapılır İdrar retansiyonu açısından hasta takip edilir. a) Saatlik idrar miktarında azalma (saatte 0 ml den az olmamalı), b) 8 saat içinde idrara çıkmama, c) Mesanede glop gelişimi (sondasız hastada), d) Saatlik verilen sıvıya eşit idrar çıkımı açısından hasta değerlendirilir Hasta vasküler ya da ortopedik bir ameliyat geçirmişse ilgili ekstremiteler; a) Ekstremite rengi, b) Isısı, c) Hassasiyeti, d) Hareketi, e) Nabızların niteliği ve varlığı değerlendirilir ve anormal bir bulgu olduğunda hekime haber verilir Antiembolik veya varis çorabı uygulaması varsa dolaşım kontrolü yapılır Tüm bulgu ve gözlemler kaydedilir ve ekip üyeleriyle paylaşılır Postoperatif dönemde uygun hemşirelik girişimleri yapılmalıdır Hasta kontrendike değilse her - saatte bir bacak egzersizlerini uygulaması için cesaretlendirilir Hasta ağrısının az ya da hafif olduğu zamanda en az iki saatte bir yatak içinde dönmesi için cesaretlendirilir Post- operatif dönemde en erken 4 saat sonra oral beslenmeye başlanır Hastanın yapılan ameliyatına göre uygun diyeti (rejim,,) alması sağlanır Hastanın yapılan ameliyatına göre taburculuk eğitimi (pansuman, banyo,aktivite, beslenme vb.) yapılır YENİDOĞAN GÖBEK BAKIM STANDARDI 0, DEĞERLENDİRME

15 Yenidoğan göbek bakımında antiseptik solüsyon kullanım endikasyonu uygun şekilde belirlenmelidir a) Aile eğitim vb. nedenlerle göbeği kuru ve temiz tutmayı sağlayamayacaksa antiseptik solüsyon kullanılması önerilir b)göbek düşme sürecini hızlandırdığı ve daha az komplikasyon gelişimine neden olduğu için göbek bakımında topikal klorheksidin tercih edilebilir c)bebeğin yoğun bakım ya da küvöz bakımı gibi özel gereksinimleri varsa; Klorheksidin, tincture iodine, povidone-iodine, triple dye, silver sulphadiazine (üç gün, günde bir kez) kullanılabilir d)kurum politikasına uygun olarak % 70 lik alkol bakımda kullanılabilir e)povidon iyot, göbekte enfeksiyon varsa kullanılabilir. Rutin kullanımda geçici hipotroidi yapabileceğinden tercih edilmemektedir Göbek bakımında enfeksiyonu önleyici tedbirler alınmalıdır Kirli alt bezi ile temas engellenir ve bakım veren kişinin el hijyeni ile ilgili standartlara uyumu sağlanır Bebeğin bezi göbek kordonunun altında (göbek kordonu bez içinde kalmamalıdır) kalacak şekilde bağlanır Göbeğin, ıslak ve nemli kalması engellenir Tespit için flaster kullanılması önerilmez, bebeğin göbek bölgesini çevreleyecek tespit materyalleri (gazlı bez türünden, tüm göbeği çevreleyen) kullanılır Hemşirelik bakımına yönelik işlemler öncesi hasta/hasta ailesi bilgilendirilmelidir Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. Eldiven giyilmelidir Yenidoğan göbek bakımı için uygun adımlar izlenmelidir Önceki pansuman tahriş etmeden çıkarılır Göbek çevresi enfeksiyon bulguları yönünden gözlenir Antiseptik solüsyon ve steril tampon ile içten dışa doğru olacak şekilde silinir Antiseptik solüsyonun bebeğin cildine temas etmemesine dikkat edilerek göbek silinir Göbek steril tampon ile kapatılır ve tespit edilir İşlem kaydedilir SUBKUTAN (SC) ENJEKSİYON UYGULAMA STANDARDI 0, DEĞERLENDİRME Subkutan ilaç uygulama işleminde, 8 doğru kuralına uyulmalıdır Subkutan enjeksiyon uygulanırken irritan olmayan ve sadece küçük hacimdeki (0.- ml) suda çözünür ilaçlar uygulanır (insülin, heparin ve aşı vb.). 0 0 Enjeksiyon bölgesi seçilirken, hastanın yaşı, klinik durumu, uygulanacak ilaç ve ilaç miktarı dikkate alınır Sık subkutan enjeksiyon uygulama durumunda enjeksiyon bölgeleri uygun şekilde değiştirilmelidir Günde 4 kez uygulama varsa; sabah öğle akşam ve gece aynı bölgeye uygulama yapılabilir. Ertesi gün uygulama bölgesi değiştirilir. Çok sayıda günlük enjeksiyon yapan hastalar için "aynı saatte aynı bölge" kuralı uygulanabilir (örn; sabahları 0 karın, öğlenleri kol, akşamları bacak ve yatma zamanında kalça gibi) İnsulin enjeksiyonu için aynı bölgede bir taraf (örneğin; sağ taraf) uygulama için kullanılır (7 kez), arkasından diğer tarafta (örneğin; sol taraf) uygulamaya başlanır (7 kez) İnsülin uygulanan bölge içinde, uygulama noktaları arasında en az - cm aralık bırakılır ve aynı noktalara gelmesi engellenir Subkutan ilaç uygulamada dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır İnsülin ve heparin uygulamalarında doku hasarına neden olacağından aspirasyon /kan kontrolü yapılmaz Basınç ve ağrıya neden olabileceğinden subkutan enjeksiyon yavaş uygulanır. 0

16 04 00 Subkutan enjeksiyon ile ilişkili beklenmeyen sonuçlar göz önünde bulundurulmalıdır Steril apse, lipohipertrofi, lipoatrofi oluşması durumunda; irritan ilaçların bu yolla uygulanmaması ve enjeksiyon bölgeleri arasında rotasyon yapılması sağlanır Sinir- damar hasarı oluşması durumunda; hasta ağrı ve yanma açısından gözlenir ve aynı bölgenin enjeksiyon için kullanılmaması sağlanır İşlem için uygun bölge seçilmeli ve hastaya uygun pozisyon verilmelidir Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır Hastanın subkutan enjeksiyon uygulaması için uygun adımlar izlenmelidir İlacın tamamen hastaya uygulanmasını sağlamak amacı ile ilaç çekildikten sonra enjektöre ml kadar küçük bir hava kabarcığı çekilir Enjeksiyon yapılacak bölge, povidon iyot/ % 70 alkollü pamuk tamponla merkezden çevreye doğru dairesel hareketlerle silinir Enjeksiyon yapılacak bölge çimdik tekniği ile tutularak kaldırılır İğne dokunun durumuna göre 4-90 açıyla batırılır İğne dokuya girince doku serbest bırakılır Kan kontrolü yapılır (Heparin ve insülin uygulamalarında bu işlem uygulanmaz) Eğer kan yoksa piston itilerek ilaç enjekte edilir. Kan gelirse iğne geri çekilir ve aynı işlem tekrarlanır İlaç enjekte edildikten sonra iğne dik bir şekilde geri çekilir ve yerine kuru pamuk konur Uygulamanın etki ve yan etkileri gözlenir Hastaya rahat bir pozisyon verilir, işlem kaydedilir İNSÜLİN UYGULAMA ve TAKİP 0, DEĞERLENDİRME İnsülin enjeksiyonu sırasında iğnenin uzunluğu, giriş açısı ve cilt kaldırma özelliği hastanın kilosuna göre ayarlanmalıdır a) Beden Kitle Endeksi (BKE) ve 'in altındaki hastalarda; iğne uzunluğu -6 mm, giriş açısı 90 derece, ayarlanır ve cilt kaldırılır b) BKE 'in üstündeki hastalarda; iğne uzunluğu 6-8 mm, giriş açısı 90 derece ayarlanır. Cilt karın bölgesinde kaldırılmaz, diğer bölgelerde cilt kaldırılır İnsülin enjeksiyonu uygulamasında enjeksiyon bölgeleri uygun şekilde değiştirilmelidir Günde 4 kez uygulama varsa; sabah öğle akşam ve gece aynı bölgeye uygulama yapılabilir. Ertesi gün uygulama bölgesi değiştirilir. Çok sayıda günlük enjeksiyon yapan hastalar için "aynı saatte aynı bölge" kuralı uygulanabilir (örn; sabahları karın, öğlenleri kol, akşamları bacak ve yatma zamanında kalça gibi). 0 0 Aynı bölgede bir taraf (örneğin; sağ taraf) uygulama için 7 kez kullanılabilir. Arkasından diğer tarafta (örneğin; sol taraf) uygulamaya başlanır (7 kez). 0 0 İnsülin uygulanan bölge içinde, uygulama noktaları arasında en az - cm aralık bırakılır ve aynı noktalara gelmesi engellenir İnsülin tipine göre hastanın öğünleri düzenlenmelidir a) Hızlı Etkili Analog (Örn.Aspart, Lispro, Glulisin); Yemekten hemen önce, b) Kısa Etkili (Örn.Reguler);Yemekten 0-0 dk önce, c) Orta Etkili (Örn.NPH); Yemekten 0 dk önce, d) Uzun Etkili Analog (Örn.Detemir, Glargin); Yemekten hemen önce/ yatarken/ sabah uygulanır İnsülin infüzyonu uygun adımlar izlenerek yapılmalıdır İnsülin infüzyonu (kristalize ve hızlı etkili insulin), kan glikozu 00 mg/ dl üzerinde ve/ veya asidoz gelişmişse ise uygulanır. Kan glikozu 00 mg/ dl nin altına düştüğünde ve asidoz tablosu düzeldiğinde infüzyon kesilir ve 4-6 saatlik 6 4 SC insülin uygulamasına geçilir (kan glikozu düştüğü halde asidoz devam ediyorsa aynen ya da yarı doza indirilerek infüzyona devam edilir.). 6 4 Beyin ödeminin gelişmemesi için kan glikozunun 00-0 mg/ dl arasında tutulması sağlanmalıdır. 0

17 6 0 İnsülin uygulamada dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır Doku hasarına neden olacağından aspirasyon /kan kontrolü yapılmaz. 6 Hekim istemine göre insülin uygulanmadan önce kan şekeri ölçülür. 66 Kan şekeri 80 mg/ dl altında ise insülin uygulanmaz Uygulama alanına masaj yapılmaz. 68 Kullanılan iğne uçları kalem ucunda bırakılmaz İnsülin kalemine takılan iğne uçları bir kez kullanılır İnsülin enjeksiyonu sırasında iki veya üç parmak ile sadece cilt altı dokusu yukarı kaldırılır, cilt altı dokusuyla birlikte kas dokusunu kavramamaya özen gösterilir. 7 8 Uygulama öncesi ve günlük olarak bölge kızarıklık, kaşıntı, şişlik ve morluk yönünden değerlendirilir. 7 9 Orta etkili insülin ve karışım insülin kullanılacaksa; İki avuç içinde yavaş hareketlerle insülin homojen görüntü alana kadar flakon/ kalem yuvarlanır, çalkalanmaz. 7 0 Ağrılı enjeksiyonu önlemek için; a) Enjekte edilecek insülinin oda sıcaklığında olması sağlanır b) Hava enjekte edilmez. 7 0 c) Enjeksiyon öncesi bölge alkolle siliniyorsa, - 0 sn uçması beklenir d) Cilt altı dokuya çabuk girilir e) Cilt içindeyken iğnenin yönü değiştirilmez. İnsülin enjeksiyonu ile ilişkili komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır Hipoglisemi, insülin ödemi, allerji, kilo artışı, sabah hiperglisemi, somogy efekti, down fenomeni, diyabetik ketoasidoz, lipodistrofiler, lipoatrofi, lipohipertrofi vb. komplikasyonlar yönünden hastanın değerlendirilmesi sağlanır. Hipoglisemi belirtileri yönünden hasta değerlendirilmelidir. Terleme, titreme, dikkat dağılması, baş dönmesi, şuur bulanıklığı, bulanık görme ve uykudan uyanamama vb. gibi hipoglisemi belirtileri yönünden hasta değerlendirilir Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalı ve eldiven giyilmelidir Diyabetik Ketoasidoz durumunda olan hastada uygun adımlar izlenmelidir Hekim istemine göre diyabetik ketoasidozda; a) Öncelikli olarak izotonik solüsyon ile replasman yapılır ve dehidratasyon tedavi edilir. 8 9 b)sıvı tedavisine başlandıktan sonraki iki saat içinde insüline başlanır c) İstenen tip ve dozdaki insülin 0 ml %0.9 Nacl solüsyonu içinde uygulanır. 8 9 d) Kan şekeri izlemi istenen sıklıkta yapılır e) İlk saat sonunda kan şekerinde düşme yoksa insülin dozu arttırılır f) Kan şekeri 0 mg/dl olunca insülin dozu yarıya düşürülür ve % dextroz içeren/ mix solüsyon içinde infüzyona devam edilir g) Laboratuvar bulguları (kan glikozu, kanda keton, kan gazları, serum osmoloritesi, serum elektrolitleri özellikle sodyum ve potasyum, lökosit, BUN, kreatinin, idrar tetkiki) takip edilir h) EKG izlemi ve gerekirse monitörizasyon yapılır i) Gerekirse sıvı tedavisine başlandıktan saat sonra, hastanın idrar çıkışına göre potasyum infüzyon sıvısına eklenir İnsülin uygulaması için uygun adımlar izlenmelidir Hastaya işlem hakkında bilgi verilir. 9 0 Hekim istemine göre kan şekeri değerine bakılır ve kan şekeri 80 mg/ dl üstünde ise uygulama yapılır Flakon ya da kartuş kullanım için daha önceden açılmışsa, üzerindeki plastik kısım % 70 lik alkol ile silinir Enjektör ya da kalem ile istenilen doz ayarlanır Uygulama bölgesi tespit edildikten sonra bölge % 70 lik alkol ile temizlenir Uygun açı ve teknikle girişim yapılır Cilt dışına geri kaçışını önlemek için insülin verildikten sonra - 0 sn beklenir. 4 4

18 Uygulanan insülin tipine göre hastanın yemek yemesi sağlanır İnsülin yan etkileri yönünden hasta gözlenir Yapılan tüm uygulamalar ve gözlemler kaydedilir Uygulama konusunda birey mutlaka diyabet eğitim hemşiresine yönlendirilmelidir Hasta eğitimi uygun içerikte verilmelidir İnsülin enjeksiyonu uygulaması (kalem/ enjektör): Doz, teknik, zaman, bölge ve rotasyonu, bölgenin gözlem ve muayenesi konusunda hasta eğitilir. 60 İnsülinin saklama koşulları: a) Dondurulmaması, 606 b) Açılmamış kartuşların +4/ +8 derecede buzdolabında saklanması ya da açılmış kartuşların 0 C nin altında ya da buzdolabında 8 gün saklanabileceği, 607 c) Doğrudan ışık ve güneşe maruz bırakılmaması, 608 d)renk değişikliği ya da bulanıklık olduğunda kullanılmaması, 609 e) Donmuş insülinin kullanılmaması konularında hastaya eğitim verilir. 60 Hipoglisemi, diyabetik ketoasidoz vb. komplikasyon belirtileri hakkında hastaya eğitim verilir KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU 0, DEĞERLENDİRME Transfüzyon öncesi dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır Kan ürünü istem formunun uygunluğu kontrol edilir Kan istem formunda; a)hastanın adı-soyadı, b) Protokol numarası, c) Kliniği, d)tanısı, e) Kan grubu, f)transfüzyon endikasyonu, g)daha önce transfüzyon olup olmadığı, hasta kadın ise doğum yapıp yapmadığı, istem gerekçesi, istenen kan ürünü ve miktarı, planlanan veriliş süresi, hekim imzası ve kaşesi yer almalıdır Transfüzyon için onam alınıp alınmadığı kontrol edilir Transfüzyon öncesi gerekli tüm kontroller yapılmalıdır Transfüzyon öncesinde iki kişi tarafından hastanın; a)adı- soyadı, protokol numarası, b)istem yapılan kan ürünü türü ve miktarı, c) Hekim istemi, d)hastanın kan grubu ve Rh faktörü, e) Kan torbasının üzerindeki kan grubu ve Rh faktörü, f)kan torbasının üzerindeki son kullanma tarihi, g)cross match uygun onayı bilgileri, h)ürünün planlanan veriliş süresi, i)transfüzyon yapılacak kanın sıcaklığı kontrol edilir ve kan transfüzyon formuna çift imza ve kontrol parafları atılır Bilgilerin birbiriyle uyuşmaması durumunda kan bankasına haber verilir ve kan geri gönderilir Kan/ kan ürününde rutin serolojik testler (HbsAg, anti- HCV, HIV ve sifiliz) kontrol edilir (negatif olmalıdır) Kan ürünün cross-match testinin "uygunluk" onayı sonrası transfüzyon yapılır Kan/ kan ürünü pıhtı, hemoliz, renk değişikliği vb. açısından kontrol edilir Vital bulgular kontrol edilir, normalden sapma (vücut ısısı >8 C veya normalin C üzerinde vb. ise) durumunda transfüzyona başlanmaz Transfüzyon için kullanılacak damaryolunun uygunluğu kontrol edilir.

19 Kan/ kan ürünü radyatör, mikrodalga veya koltukaltı/ karın gibi vücut bölümlerinde ısıtılmamalıdır Tam kan, eritrosit ve trombosit süspansiyonları, TDP, içerdikleri fibrin parçaları ve partikülleri nedeni ile filtreli setlerle uygulanmalıdır a) Albümin ve IV immünglobulinler filtresiz düz set ile verilir b) Trombosit süspansiyonu trombosit filtresi ile verilir c) Tam kan ürünü, düz kan seti ile verilir d) Eritrosit süspansiyonları düz kan seti ile verilir, hemato- onkoloji hastalarında yatakbaşı lökosit filtresi ile verilir e) Granülosit ve kök hücre ürünü asla yatakbaşı lökosit filtresi ile verilmez Olası reaksiyonlar için; a) Antihistaminik, b)hidrokortizon, c)adrenalin, d)kalsiyum, e)antipiretik, f)atropin, g)bikarbonat, h) 00 ml serum fizyolojik ve i) Oksijen tüpü hazır bulundurulur Transfüzyon uygulaması sırasında dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır Transfüzyona başlama saati mutlaka kayıt edilir Transfüzyonun ilk dakikası olası reaksiyonlar (hemolitik, alerjik, anaflaktik, febril reaksiyon vb.) açısından hasta yakından gözlenir, tüm işlemler kayıt edilir Reaksiyon gelişirse hastane transfüzyon reaksiyon bildirim prosedürüne uygun olarak hekime mutlaka bildirilir Transfüzyon boyunca her 0 dakikada bir hastanın vital bulguları alınır Bebek ve yenidoğanların vital bulguları dolaşım yüklenmesi nedeniyle çok daha sık takip edilir. Kan/ kan ürünleri uygun hızda transfüze edilir a) Eritrosit süspansiyonları - 4 saat b) Trombosit süspansiyonları 0-40 dk Kan/ kan ürünleri çözündürüldükten sonra 6 saat içinde verilir Faktör VIII ve IX konsantreleri eritildikten sonra ilk 0 dakika içinde verilir Hastaya hem trombosit hem de diğer kan ürünleri verilecekse önce trombosit sonra diğer kan ürünleri transfüze edilir Albümin, hipovolemi durumlarında hızlı, diğer durumlarda ise - ml dakika hızda gidecek şekilde verilir Kan ürünleri hastaya giden diğer sıvı, solüsyon ve IV beslenme ürünleri ile aynı setten verilmez İki- üç lümenli kateterler kullanılıyor ise bir uçtan tedaviler/sıvılar giderken diğer uçtan kan ürünü transfüze edilebilir. Kan ürünü hastaya uygulanırken başka bir ilaç uygulamak gerektiğinde, transfüzyon durdurulur, damaryolu 66 0 % 0.9 NaCl solüsyonu (serum fizyolojik- SF) ile yıkandıktan sonra ilaç uygulanır, ardından tekrar % 0.9 NaCl solüsyonu (SF) ile yıkanır ve transfüzyon yeniden başlatılır. a) Erişkinlerde en az - ml b) Çocuklar için - ml ile yıkama yapılır Kan ürünleri transfüzyonu sırasında % 0.9 NaCl solüsyonu (SF) dışında aynı damardan sıvı verilmez Kan ürünü verilirken ya da bitiminde hastanın idrarı hematüri ya da oligüri yönünden sık sık değerlendirilir Vital bulgular izlenir. 4

20 Herhangi bir nedenle kan ve kan ürününün tamamının transfüze edilmediği durumlarda trasfüzyon takip formuna gerekli kayıtlar yapıldıktan sonra kalan miktar imha edilir Boş kan ürünü torbası enfekte kutulara atılır Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır Transfüzyon uygulaması uygun adımlar izlenerek yapılmalıdır Eldiven giyilir Hastanın kimlik bilgileri doğrulanır Hastada damar yolu var ve dekstroz veya glukoz içeren serum uygulanıyor ise işlem sonlandırılır. Damar yolu SF ile yıkanır Kan torbası üzerindeki bilgilerin doğruluğu kontrol edilir Kan seti ile IV kateter bağlantısı yapılır. Kanın belirli hızda verilebilmesi için torba kalp seviyesinden 0-4 cm yukarıda tutulur Transfüzyona başlanır ve başlama saati hemşire gözlem formuna kayıt edilir. Hekim istemine uygun olarak akış hızı (dakika damla sayısı) ayarlanır Transfüzyon başladığı andan itibaren hasta reaksiyonlar açısından gözlemlenir. Titreme, ateş, ağrı, nefes darlığı veya sıkıntı hissettiğinde haber vermesi konusunda hasta uyarılır Uygulama, gözlemler, transfüzyon bitiş saati ve anormal bulgular kayıt edilir PARENTERAL BESLENME 0, DEĞERLENDİRME Parenteral nütrisyon (PN)uygulamasında dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır PN sıvısı buzdolabında 4 C de - 4 gün, oda ısısında 4 saat saklanır PN uygulanan kateterin pansumanı 4 saatte bir yapılır PN da ; a) Erişkinlerde tekli lipid solüsyonları (%0'luk/0'lik 00 ml) en az 6 saatte, b) Erişkinlerde bölmeli PN solüsyonları en az 0-4 saatte, c) Prematüre, yenidoğan ve süt çocuklarında en az 4 saatte gönderilir Santral kateter için hazırlanan PN sıvısı periferal yoldan verilemez ancak IV yol için hazırlanan PN sıvısı santral yoldan verilebilir Santral ve periferal kataterler işlem öncesinde enfeksiyon belirtileri yönünden izlenir PN alan hastanın; a) Vital bulguları dört saatte bir olası sepsis gelişimi yönünden (ateş, nabız vb.), b) Kilosu günlük/en az haftada bir, c) Aldığı- çıkardığı sıvı miktarı 4 saatte bir, d) Sıvı elektrolit dengesizlikleri, kan glukoz düzeyi ve SVK infeksiyonu belirti ve bulguları yönünden düzenli aralıklarla, e)laboratuvar bulguları izlenmelidir (tam kan sayımı yapılmalı, üre, kreatinin, prealbumin, albumin düzeyleri, infeksiyon parametreleri, karaciğer fonksiyon testleri, kan lipid) PN solüsyonu verilen kateterden IV ilaç verilmemesine, kan örneği alınmamasına, kan ve kan ürünü verilmemesine dikkat edilir PN solüsyonu verilen kataterden santral venöz basınç ölçülmez. 4 Üç bölmeli hazır karışımlar hastaya uygulanmadan hemen önce karıştırılır Önce dextroz ve aminoasit karışımı sağlanır, ilave edilmesi istenen mikro besin öğeleri (vitaminler, eser elementler) amino asitler, elektrolitler var ise ilave edilir, en son lipit bölmesinin karışımı sağlanır PN solüsyonu infüzyon pompası ile verilir PN sıvısı hastaya verilmeden - 4 saat önce buzdolabından çıkarılarak oda ısısına gelmesi sağlanır Her 4 saatte bir PN infüzyon seti değiştirilir Birden çok lümenli kateteri olan hastada, PN solüsyonu vermek için her set değişiminde aynı lümenin kullanılmasına dikkat edilir Hekim istemine göre kan şekeri kontrolü yapılır Derin ven trombozu riski nedeni ile parenteral nütrisyon için alt ekstremite venleri kullanılmaz.