Akupunktur ve Anestezi (Perioperatif Akupunktur Uygulamalar )

Transkript

1 Yeni Tıp Dergisi 2009;26: Derleme Akupunktur ve Anestezi (Perioperatif Akupunktur Uygulamalar ) Eyüp HORASANLI 1, Burhanettin USTA 2, Muhammet GÖZDEM R 2, Hüseyin SERT 2, R. rem DEM RC O LU 2, Safinaz KARABAYIRLI 2 1 Ankara Numune E itim ve Ara t rma Hastanesi, II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, ANKARA 2 Fatih Üniversitesi T p Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dal, ANKARA ÖZET Akupunktur, 3000 y ldan daha uzun bir süredir Çin ve di er uzak do u ülkelerinde hastal klar n tedavisinde uygulanm t r. Akupunktur anestezisi alt ndaki ilk cerrahi uygulama Çin de ba ar lm t r. Bu uygulamadan sonra, akupunktur yeniden ke fedildi, birçok bat ülkesinde özellikle de Avrupada ilgi artt. Akupunktur üzerine 30 y l a k n süredir yap lan çal malara ra men, nas l etkili oldu u halen bilinmiyor. Klinik uygulamalarda akupunkturun rolü hakk nda halen pek çok bilinmeyen vard r. Perioperatif akupunktur ve ilgili teknikler; preoperatif sedasyon, intraoperatif opioid kullan m n n azalt lmas ve postoperatif a r y önlemek amac yla önerilmekte ancak intraoperatif dönemde akupunktur bütün normal duyusal, motor aktiviteyi ve derin duyuyu korumas ndan dolay tam bir anestezi ve uur kayb sa lamamaktad r. Ayr ca volatil anesteziklerin gereksinimini klinik olarak azaltmad tespit edilmi tir. Rutin klinik uygulamada postoperatif bulant kusman n proflaksisi, postoperatif ileus, hemodinamik instabilite ve ekstübasyon sonras laringospazm n önlenmesinde etkilidir. Anahtar Kelimeler : Akupunktur anestezisi, akupunktur, peroperatif akupunktur ABSTRACT Acupuncture and anesthesia (Peroperative acupuncture applications) Acupuncture has been applied for treatment of diseases in China and other Far east countries for more than 3,000 years. First surgery application under acupuncture anesthesia had been achieved in China. After this application, acupuncture had been investigated once more, and interest in this method has been increased in various western countries, especially in Europe. Although studies related to acupuncture are present over 30 years, it is still unknown how it works. There are a lot of questions about the role of acupuncture in clinical applications. Preoperative acupuncture and related techniques are advised for reducing preoperative sedative, using intraoperative opioid and preventing postoperative pain, but because of all motor and sensorial activities are defended, acupuncture does not play a major role on unconsciousness and general anesthesia. Besides, it was proven that it also does not reduce amount of volatile anesthetics. In rutine clinical practice, it is effective for preventing postoperative nauseavomiting, postoperative ileus, hymodynamic instability and laringospasm related to postextubation period. Key Words : Acupuncture anesthesia, acupuncture, peroperative acupuncture G R Akupunktur, yakla k 3000 y ld r Çin ve uzak do u ülkelerinde hastal klar n tedavisinde ve a r n n önlenmesinde uygulanm t r 1. Son zamanlarda bütün dünyada hekimler ve hastalar aras nda gittikçe artan bir ekilde popularite kazanmaktad r. Klinik medikal uygulamalarda ve analjezi planlamalar nda akupunktur stimülasyonu tedaviye eklenmektedir 2,3. Akupunkturun uzun tarihine ra men, ilave bir anestezik olmaks z n akupunktur analjezisi alt nda yap lan ilk cerrahi giri imin 1958 y l nda Çin de yap ld bildirilmi tir 4. Daha sonralar akupunkturu ö renmek ve uygulamak için Çin i ziyaret eden Amerikal ve Avrupal hekimler, ba ar l uygulamalar n yan s ra akupunkturun tek anestezik olarak kullan ld cerrahi operasyonlara ahit oldular 5. Bütün bu geli meler Avrupa da özellikle Almanya ve Avusturya daki akupunkturistlerin cerrahi giri- imler için akupunktur anestezisini uygulamalar na hatta kombine anestezi tekniklerini geli tirmelerine olanak sa lad 6,7. Ancak akupunktur anestezisinin ba ar l olmas için ilaveten hastalar n a r premedikasyonla preoperatif olarak haz rlanmas na ve bazen operasyon süresince lokal anesteziklerin veya intravenöz anesteziklerin kullan lmas na yo un bir ekilde ihtiyaç duyulmu tur. Akupunktur analjezisinin etki mekanizmas ile ilgili modern bilimsel çal malar gözden geçirilmi ve kapsaml teori olu turulmu tur 8,9. Akupunktur stimulasyonu sonucu olu an nosiseptif uyar esas olarak myelinli A lifleri, daha az olarak A lifleri ve myelinsiz C lifleri ile spinal korda ve oradan kortekse iletilir. Böylece c-fos gibi transkripsiyon etmeni genlerin aktivasyonu ile beraber reseptör düzeyinde de i ikli e yol açarak endojen opioid benzeri maddelerin ve nörotransmitterlerin sal n m n içeren santral sinir sisteminde bir dizi olaylar zinciri tetiklenir. Ayr ca 66

2 Yeni T p Dergisi E. Horasanlı 2009;26: ve ark. Hipotalamo-Hipofizer aks n uyar lmas ile hipofizden Endorfinin kana sistemik sal n m uyar l r. Buna ACTH sal n m da e lik eder. Sonuç olarak a r n n alg lanmas önlenerek güçlü analjezik etki sa lan r 2,3,8-10. Ayr ca son y llarda Elektrofizyolojik Miyonöral nceleme, Radyoaktif zleyici nceleme, Tek Foton Emisyon Tomografi (SPECT,) Pozitron Emisyon Tomografi (PET), Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme (fmri) gibi çe itli ileri teknolojik yöntemler kullan larak akupunktur stimülasyonundan sonraki olaylar zinciri daha iyi de erlendirilmi tir Böylece yap lan çal malarla akupunktur etki mekanizmas ve klinik etkinli i aç klanmaya çal lm t r. Ancak halen akupunktur hakk nda tart malar devam etmektedir 9,17. Perioperatif akupunktur ve ilgili teknikler; preoperatif sedasyon, intraoperatif opioid kullan m n n azalt lmas ve postoperatif a r y önlemek amac yla önerilmektedir. Ayr ca postoperatif bulant ve kusman n azalt lmas ile ilgili etkileri de bildirilmi tir. Bu uygulama ayn zamanda kardiyak fonksiyonlar stabilize ederken anestezi ve cerrahinin baz yan etkilerini düzeltebilir 9,18. Perioperatif akupunktur uygulamas, sa l kl bir organ n fonksiyonunun de i tirilmesi için iddetli stimulus gerekirken hastal kl bir organ n stimulusa cevap e i inin azalmas esas na dayan r. Bundan dolay akupunktur i nesinin küçük bir stimulusu iddetli bir hastal tedavi edebilir, halbuki böyle bir stimulusun etkisi normalde önemsizdir 19. Perioperatif akupunktur uygulamalar üç ayr dönemi içermektedir; 1. Preoperatif Haz rl k 2. ntraoperatif Akupunktur-Asiste Anestezi 3. Postoperatif Bak m (Postoperatif a r kontrolü, bulant kusma azalt lmas, ba rsak fonksiyonlar n n normale dönmesi) PREOPERAT F HAZIRLIK Akupunktur ile preoperatif düzenlemenin amac ; hastan n psikolojik ve fizyolojik durumunu optimize etmek, preoperatif anksiyeteyi azaltmak ve analjezi için endojen opioidlerin sal n m n tetiklemektir. Ekblom ve ark. dental cerrahide akupunkturun intraoperatif ve postoperatif analjezide yetersiz kal rken önemli derecede vücutta rahatlama ve gev eme sa lad n göstermi lerdir 20. Ulett ise elektroakupunktur uygulamas ile sakinlik elde edildi ini bildirmi tir 21. Postoperatif a r yo unlu u ve postoperatif analjezi tüketimi hastan n ki ili i, a r y alg lamas ve anksiyetesi ile orant l d r 22,23. Kulak akupunkturu, preoperatif anksiyete tedavisinde daha etkili görünmektedir. Wang ve ark. kulaktaki relaksasyon noktas n n preoperatif akupunkturunun, sham akupunktura ( neler yüzeyel olarak akupunktur noktalar n n bir cm lateraline bat r l p hemen ç kart lmas ) göre postoperatif 48 saate kadar anksiyeteyi azaltt n tespit etmi lerdir 24. Prospektif, randomize, plasebo kontrollü ve çift kör çal mada kolonoskopide elektroakupunktur uygulamas n n, anksiyeteyi ve sedatif ilaçlara gereksinimi azaltt gösterilmi tir. Kal n Ba rsak 4 (Hegu) noktas, Mide 36 (Zusanli), Dalak Pankreas 6 (Sanyinjiao), Dalak Pankreas 9 (Yinlingquan) ve kulakta triangular fossan n apeksindeki Shenmen noktas stimule edilmi tir. Hastalar s ras yla akupunktur, sham akupunktur ve kontrol (akupunktur uygulanmayan) grubu olmak üzere üçe ayr lm lar. Prosedürden 30 dk önce bütün hastalara 0,02 mg/kg Midazolam verilmi. Ek midazolam gereksinimi; akupunktur grubunda 3 hastada (%30), sham akupunktur grubunda 8 hastada (%80) ve kontrol grubunda 9 hastada (%90) olmu. Hastalar n kolonoskopiyi akupunktur grubunda daha iyi tolere ettikleri gözlenmi 25. NTRAOPERAT F AKUPUNKTUR-AS STE ANESTEZ Yetersiz a r tedavisi (genel anestezi süresince bile) a r yolaklar n aktive eder. Bunu takiben lokal mediyatörlerin sal nmas a r ya duyarl sistemleri haz r hale getirerek postoperatif a r y iddetlendirir 26. ntraoperatif akupunktur, a r yolaklar n n aktivasyonunu önledi i ve analjezi sa lad ölçüde postoperatif a r y ve postoperatif opioid gereksinimini azaltabilir 27. Akupunktur, bütün normal duyusal, motor ve derin duyuyu korumas ndan dolay tam bir anestezi ve uur kayb sa lamaz. Ayr ca yeterli kas gev emesi olmaz ve intraabdominal visseral a r n n neden oldu u otonomik refleks bask lanmaz 28. Bunun yerine akupunktur analjezi 29,30 ve sedasyon 24,25 sa lar. Sim ve ark. 28 yapt klar tek kör, randomize, plasebo kontrollü çal mada, jinekolojik cerrahi süresince elektroakupunkturun intraoperatif alfentanil ve morfin tüketimine etkilerini ara t rm lar. Hastalara preoperatif dönemde ba layan ve operasyon süresince devam eden akupunktur veya plasebo akupunktur uygulamas veya sadece postoperatif olarak (45 dk süreyle) akupunktur uygulanm. ntraoperatif alfentanil tüketimi akupunktur veya plasebo akupunktur gruplar nda benzer iken postoperatif akupunktur uygulanan grupta önemli derecede fazla tespit edilmi tir (p=0,024). Preoperatif akupunktur gruplar nda postoperatif analjezinin 6 12 saat sürdü ü bulunmu tur. Ancak hasta kontrollü analjezi ile morfinin 24 saatlik kümülatif tüketimi akupunktur ile plesebo gruplar nda benzerdi. Akupunkturun 24 saatlik morfin tüketimini azaltamamas, tek seans elektroaku- 67

3 punktur uygulamas n n analjezik etkinli inin sadece 2 3 saat sürmesi ile izah edilebilir 31. Akupunktur volatil anestezik gereksinimini azaltabilir. Deneysel bir çal mada, anestetize köpeklerde elektroakupunkturun halotan gereksiniminde küçük ama istatistiksel olarak önemli derecede azalmaya yol açt gösterilmi tir 32. Gönüllüler üzerinde yap lan üç çal mada akupunkturun anestezik gereksinim üzerine etkilerini Dixon up-and-down metodu ile de erlendirmi ler. Nosiseptif elektriksel uyar ya yan t olarak geli en istemli ekstremite hareketlerini engelleyen ortalama desfluran konsantrasyonunu belirlemi lerdir Greif ve ark. 33 kar la t rmal, çift kör, plasebo kontrollü çal mada, kulak tragusunun yan ndaki Lateralizasyon-Kontrol noktas n n transkutanöz elektriksel stimulasyonunun akut nosiseptif uyar ya anestezik gereksinimi %11±7 azaltt n göstermi lerdir (p<0,001). Akupunktur stimulasyonu, genel anestezi induksiyonundan sonra ba lam t r. Taguchi ve ark. 35 genel anestezi induksiyonundan sonra akupunktur ile desfluran gereksiniminin %8,5±7 azald n tespit etmi lerdir. Morioka ve ark. 34 ise uylu a uygulanan elektriksel nosiseptif uyar süresince bacaktaki Zusanli, Yanglingquan ve Kunlun noktalar na elektroakupunktur uygulamas n n anestezik gereksinim üzerine etkilerini ara t rm lar. Desfluran gereksinimi üzerine akupunktur (%4,6±0,6) ve kontrol (%4,6±0,8) gruplar aras nda fark bulunamam t r. Gönüllüler üzerinde yap lan üç çal man n ikisinde akupunkturun anestezik gereksinimini önemli derecede azaltm t r fakat bu azalmalar n hiç birisi klinik olarak önemli de ildir. Bu sonuç; akupunkturasiste anestezi verilen hastalarda, kontrol grubundakilere göre hatta daha fazla volatil anestezik gerekti i yönündeki son klinik çal malarla uyumludur 36. Eldeki verilere göre akupunkturun anestezik gereksinim üzerine etkisi varsa da az oldu unu göstermektedir. POSTOPERAT F A RI KONTROLÜ Akupunktur etkisi alt nda postoperatif a r kontrolü ile ilgili ingilizce yay nlanm çok az say da randomize, kontrollü çal ma vard r 20,28-30,37,38. Uygun hasta seçimi, akupunktur uygulayan hekimin bilgi ve beceri seviyesi gibi birçok faktör nedeniyle mevcut bu çal malar n yorumlanmas zorla r. Di er bir çal mada dental cerrahi sonras akupunkturun intraoperatif huzursuzlu u, postoperatif a r y ve analjezik tüketimi artt rd gösterilmi tir 20. Bu çal mada lokal anesteziye pre ve postoperatif olarak manuel akupunktur stimulasyonu eklenmi tir. Her iki akupunktur grubunda, kontrol gruplar na göre postoperatif a r skorlar n n daha yüksek oldu u ve a r tedavi tüketiminin artt tespit edilmi tir 20. laveten, preoperatif akupunktur uygulanan gruptaki hastalar di er gruptakilere göre cerrahi süresince daha fazla lokal anesteziye ihtiyaç duymu lar ve daha s k nt l olduklar görülmü tür. Ancak her iki akupunktur grubundaki hastalarda önemli derecede mental rahatlama dikkati çekmi tir. Bu ters dü en sonuçlar için birçok potansiyel aç klama vard r. Bunlardan birincisi, akupunkturun relaksan etkisi do al endojen a r inhibisyon sistem aktivasyonunu körle tirebilir. kincisi, akupunkturun vazodilatasyona yol açmas lokal anesteti in washout olay n n h zlanmas na neden olabilir. Üçüncüsü ise ara t rmac lar, uygun olmayan (suboptimal) akupunktur nokta ve stimulasyon teknik seçimi yapm olabilirler. Randomize, çift kör ve plasebo kontrollü farkl bir çal mada Lao ve ark. benzer oral cerrahi prosedür sonras a r n n azalt lmas ve postoperatif analjezik tüketimi için akupunkturun etkinli ini göstermi lerdir 38. Akupunktur veya iyi tasarlanm plasebo tedavisi; cerrahi i lem sonras ve hastan n a r ifade etmesi sonras olmak üzere iki defa uygulanm t r. Akupunktur uygulanan grupta 173 dk. ve plasebo grubunda ise 94 dk. süreyle sa lanm olan postoperatif a r kontrolü, akupunktur grubunda istatistiksel olarak anlaml derecede uzun bulunmu tur (p=0,001). Ortalama analjezik tüketimi ise akupunktur uygulanan grupta anlaml düzeyde az bulunmu tur. Daha önceden bahsedildi i gibi, postoperatif a r n n önlenmesi için akupunktur uygulamas n n ba ar ya ula mas nda nokta seçimi ve stimulasyon modunun düzenlenmesi önemli rol oynar. Akupunktur noktalar n n de i ik kombinasyonu postoperatif a r n n de i ik komponentlerine kar etki gösterir. Örne in, üst veya alt abdominal cerrahide akupuntur uygulanan hastalarda ek morfin tüketiminde %50 ve postoperatif bulant insidans nda %20 30 azalma görülür (p<0,001). Bu kontrollü, çift kör çal mada 29 intradermal i neler paravertebral yerle imli Shu noktalar na indüksiyon öncesi yerle tirilmi tir. ntradermal i neler yerle tirilen hastalarda kontrol grubundakilere göre morfin tüketimi ve postoperatif bulant daha az olmas na ilaveten a r daha iyi kontrol alt na al nm t (p<0,005). Postoperatif 1. gündeki tedavide TENS ile viseral organ ba lant l Shu noktalar n n stimülasyonun kombinasyonu postoperatif süperfisiyal ve derin visseral a r y azalt r 41. Hasta kontrollü analjezide 24 saatlik morfin tüketiminde yüksek frekansl akupunktur grubunda %61 azalma tespit edilmi tir. Gruplar aras nda postoperatif a r skorlar nda önemli bir fark bulunamam t r. Ancak yüksek ve dü ük frekansl elektroakupunktur gruplar n n herikisinde de ilk 24 saatlik kümülatif morfin tüketimi, hasta kontrollü analjezide istek say s ve ilk analjezik gereksinim zamanlar önemli derecede daha az tespit edilmi tir. Aku- 68

4 Yeni T p Dergisi E. Horasanlı 2009;26: ve ark. punktur uygulanan hastalar n %60 70 nde analjezik etki görülürken, sham akupunktur grubunda %40 50 ve plasebo kontrol grubunda %30 35 hastada bu etki saptanm t r 42. Buna kar l k bir çal ma akupunktur etkisine ba l postoperatif analjeziyi do rulamam t r 28. Benzer akupunktur teknikleri kullan lm ve benzer hasta gruplar seçilmi tir. Ancak preoperatif akupunkturun istatistiksel olarak önemli derecede etkisi postoperatif dönemde 6 12 saat süreyle gözlenmi tir. Bu çal ma Christensen ve ark. 31 n n yapt çal mada elde ettikleri tek seans akupunkturun analjezik etkisinin tedavi bitiminden sonra sadece s n rl bir süre (3 saat) devam etmesi sonucu ile uyumludur. Chen ve ark. 43 alt abdominal cerrahi sonras farkl yerlere TENS uygulamas n n postoperatif opioid analjezik gereksinimi üzerine etkilerini kar la t rm lar (TENS tekni inde elektroakupunkturdan farkl olarak i nenin bat r lmas gerekmez). nsizyon hizas ndaki dermatomlara ve Zusanli (Mide 36) noktas na TENS uygulamas n n ayn ölçüde etkili oldu u tespit edilmi tir. Plasebo kontrol ve sham akupunktur grubu ile kar la t r ld nda bu gruptaki hastalarda opioid tüketiminde %35 azalma görülmü tür. Benzer bir çal mada TENS uygulamas n n uyar iddeti ile postoperatif a r y önleme etkinli i aras nda korelasyon gösterilmi tir 44. POSTOPERAT F BULANTI VE KUSMA Postoperatif bulant kusma (POBK) s kl kla genel ve nöroaksiyal anestezinin her ikisini komplike hale getirir ve cerrahi sonras iyile meyi geciktirir 45. Daha iyi anestezi teknikleri, yeni jenerasyon anestetik ilaçlar ve antiemetikler POBK insidans n önemli derecede azaltmas na ra men yüksek riskli hastalar n %70 i halen bundan etkilenmektedirler 45. POBK etyolojisi; kad n cinsiyet, POBK veya ta t tutma hikayesi, sigara içmeme ve postoperatif opioid kullanma gibi etkenler olmak üzere multifaktöryeldir 46. POBK için risk faktörleri belirlenebilir. Ancak sahip olduklar yan etkiler nedeniyle günümüzde kullan lan antiemetiklerin POBK için etkinli i s n rl kal r. Nadir komplikasyonlar n nispeten dü ük etkinlik ile birle mesi POBK tedavisi için alternatif yöntemlere ilgiyi artt rm t r 47. POBK tedavisi için akupunktur uygulamas, anestezi prati- inde en yayg n kullan lan ve en iyi ara t r lan akupunktur konular ndand r 29,48,49. Neiguan (Perikard 6) noktas n n stimulasyonu POBK y azaltmada etkilidir 48,50 ve erken POBK y geç POBK ya göre daha güçlü önler Bu noktan n elektroakupunktur stimulasyonu postoperatif bulant y azalt r 53 ve bir dereceye kadar tonsillektomi sonras kusmay önler 54. Eri kinler ve çocuklarda Neiguan noktas n n stimulasyonunun, POBK n n ondansetron ile tedavisi kadar etkili oldu u gösterilmi tir 50,54,55. POBK tedavisi için birçok akupunktur stimülasyon yöntemi denenmi tir. Bunlardan baz lar, akupunktur ile akupressör kombinasyonu 56, akupressör 57, elektrik stimulasyonlu akupressör 55, lazer stimulasyon 58 ve kapsikum (Capsaicin) 51 uygulamas olarak say labilir. Bütün bu çal malara ra men en iyi stimülasyon yöntemi belirlenememi tir. Noninvazif yöntemlerinin uygulanmas daha kolay ve a r s z olup hasta taraf ndan daha iyi tolere edilir. Ancak daha fazla olumsuz çal ma sonuçlar ndan dolay noninvazif yöntemlerin daha az etkili oldu u 57 ve kusma için de il sadece bulant için parsiyel etkilerini 53 gösteren çal malar nedeniyle yetersiz oldu u ileri sürülmü tür 57. Weightman ve ark. 59 POBK azalt lmas için Neiguan noktas n n etkisini 47 yinelemedi ini tespit etmi tir. Ancak bu çal mada hasta anestetize edildikten sonra akupunktur uygulanm t r. Bu gözlem genel anestezi indüksiyonundan önce akupunktura ba laman n önemi konusundaki tart malar ba latm t r 48,60. Vickers kemoterapi, gebelik ve cerrahi ile birlikte görülen bulant kusma tedavisinde Neiguan noktas n n stimulasyonu ile ilgili 33 kontrollü çal may gözden geçirmi tir 61. Anestezi indüksiyonu sonras akupunktur uygulanan bütün çal malarda bu noktan n stimülasyonu ile kontrol grubuna göre e it veya daha az etkili oldu unu görmü tür. Buna kar l k uyan k hastalara akupunktur uyguland nda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha üstün bulunmu tur. Uyan k hastalarda Neiguan noktas n n stimulasyonu ile ilgili yüksek kaliteli, randomize ve plasebo kontrollü 12 çal ma için ikinci bir analiz yap ld. Yakla k 2000 hastay içeren 11 çal mada bulant kusma önlenmesi için bu noktan n stimulasyonunun önemli derecede pozitif etki sa lad gösterilmi tir. Bu derleme çal mada ara t rmac lar n, hasta gruplar ve akupunktur nokta stimülasyon teknikleri farkl olsa da sonuçlar n uyumlu oldu u tespit edilmi tir 61. Anestezi alt nda uygulama hariç Neiguan noktas n n stimülasyonunun antiemetik etkili oldu u öne sürülmü tür. Uyan k hastalarda akupunktur uygulamas n n antiemetik etkisinden plasebo etkisinin sorumlu oldu unu iddia eden alternatif aç klamalar olsa da plasebo etkisine kar olan ve yeterli plasebo kontrol gruplar içeren birçok çal ma vard r. Daha iyi tasarlanm ve muhtemelen daha iyi tekniklerle yap lan sonraki çal malarda çocuklarda genel anestezi indüksiyonundan sonra bile bilateral Neiguan stimülasyonunun POBK y azaltmas ilginç bir bulgu olarak dikkati çekmi tir 56. Bu ara t rmac lar ayn zamanda Shangvan (Al c Damar 13) noktas n da stimüle etmi ler ve daha iyi nokta lokalizasyonu için özel bir cihaz (cunometer) kullanm lard r. POBK üzerine akupunktur etkilerini ara t ran çal malar n hepsi Neiguan noktas - 69

5 n n stimülasyonu ile ilgili standartize edilmi tedavi uygulam lard r. Neiguan POBK üzerine etkili oldu- u dü ünülen noktad r 29,50, Noktalar n spesifik etkileri ve kombinasyonlar detayl çal lmamas na ra men asl nda bulant kusma için etkili olan otuzdan fazla klasik meridyen akupunktur noktas tan mlanm t r 1,17,47,59. Chu ve ark. 63 yapm olduklar randomize kontrollü çal mada a l k cerrahisi sonras nda Tianzhu (Mesane 10), Dazhu (Mesane 11) ve Yanglingquan (Safra Kesesi 34) noktalar na akupressör uygulanmas POBK y %64 azaltm t r (plaseboda %24 azalma). Meridyenlerde lokalize olan bu noktalar n tamam gözlerle ba lant l d r ve ara t rmac lar bu noktalar n seçilmesiyle göz kaslar n n cerrahi traksiyonu s ras nda parasempatik stimulasyonun azalmas n n sa lanmas ile ba ar l sonuçlara ula t klar n öne sürmü lerdir. Buna kar l k Neiguan akupunkturu a l k cerrahisi sonras nda POBK y önlemede ba ar s zd r 60. Klasik Çin akupunkturuna göre Kore El Akupunktur sistemi daha yenidir ve hakk nda daha az say da çal ma vard r. Kim ve ark. yapm olduklar randomize, çift kör ve plasebo kontrollü çal mada abdominal histerektomi sonras her iki elde i aret parma n n lateral distal falanks ndaki noktaya kapsikum (Capsaicin) flaster uygulamas ile POBK da %50 azalma tespit etmi lerdir 51. AKUPUNKTUR VE PER OPERAT F KOMPL KASYONLAR ntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar n, istenmedi i veya yüksek riskli oldu u zamanlarda konvansiyonel tedaviler kullan lamazsa alternatif olarak akupunktur güvenle kullan labilir. EKSTUBASYON SONRASI LAR NGOSPAZM Akupunktur ile kan ak tma tekni i, akupunktur noktalar na kal n sivri i nelerle h zl bat rma eklinde uygulan r. Genellikle meridyenlerin el ve ayak parmaklar n n distal son noktalar i nelenir. Trakeal ekstubasyon sonras laringospazm önlemek için Shaoshang (Akci er 11), Shangyang (Kal n Ba rsak 1) noktalar na veya herikisine kan ak tma akupunkturu uygulan r. Bu teknik ekstubasyon sonras laringospazma ço unlukla yatk n olan çocuklarda ba ar l d r. Ancak bu konuda ara t rmac lar kör çal ma planlayamazlar. Saghei ve ark ayn akupunktur tekni inin laringospazm artt rd n tespit ederek kör olmayan çal ma tasarlaman n tehlikesini ortaya koymu lard r 64. Böylece laringospazm için akupunktur uygulamas n destekleyen uygun çal malar yetersiz kalmaktad r. KARD YOVASKÜLER RESUS TASYON Halotanla anestetize edilmi 35 köpe in kullan ld çal mada morfin ve halotan n uyard kardiyovasküler depresyon akupunktur ile geri döndürülmü tür. Jen Chung (Yöneten Damar 26) noktas n n akupunkturu ile e zamanl olarak total periferal rezistans ve santral venöz bas nç önemli derecede azal rken; kardiyak output, stroke volüm, kalp h z, ortalama arter bas nc ve nab z bas nc önemli derecede artm t r. Ara t rmac lar, opioid ve volatil anesteziklerle kardiyovasküler sistemi deprese olan hastalar n resusitasyonunda Jen Chung noktas n n stimülasyonunun faydal olabilece ini öne sürmü lerdir 65. Uzun zamandan beri Neiguan noktas çe itli kardiyovasküler hastal klar n tedavisinde primer nokta olarak kabul edilmektedir 1,9. iddetli anjina pektoris konservatif tedavisine ek olarak akupunkturun etkili oldu u gösterilmi tir 66. Aç k kalp cerrahisi için anestetize edilmi köpeklerde Neiguan noktas n n elektroakupunkturunun kardiyak kontraktilite ve hemodinaminin sürdürülmesinde etkili oldu u görülmü tür 67. Bu uygulamada diastol sonu volüm korunur ve 1,5 saatin üzerinde diastol sonu volümün tedricen azald kontrol gruplar na göre hafif art olsa bile, ayn zamanda kardiyak output ve stroke volümde de hafif art görülür. Neiguan akupunktur grubunda sistol sonu bas nç ve elastans belirgin ekilde artar 67. nsanlarda klinik uygulaman n ön art oldu u akupunktur tekni inin, kardiyovasküler olumlu etkilerini destekleyen benzer çal malar yoktur 9. POSTOPERAT F LEUS Postoperatif a r kontrolünde opioid kullan m n n en büyük yan etkisi intestinal fonksiyonun bozulmas d r. A r n n önlenmesi için intraoperatif ve postoperatif akupunktur uygulamas perioperatif opioid tüketimini azalt r 29 ve böylece postoperatif intestinal fonksiyonun düzelmesini indirekt olarak h zland r r. Abdominal cerrahi sonras bozulmu intestinal fonksiyonun postoperatif dönemde akupunktur tedavisi ile düzeldi i gösterilmi tir 68. Abdominal operasyonlar sonras distansiyon ve disfonksiyon tedavisi, Zusanli noktas akupunkturu ve kulak-flaster tedavi (spesifik kulak noktalar n stimüle eden flaster uygulamas ) kombinasyonu ile sa lanm t r. Tedavi edilen gruptaki 13 hasta aras nda operasyondan 72 saat sonra 12 hastada (%92,4) normal peristaltizm ba larken buna kar n, 13 kontrol hastas n n sadece %46 s nda iyile me görülmü tür 68. Ancak postoperatif ileus çal malar yla kar la t r ld nda bu çal ma zay f kalmaktad r 9. AKUPUNKTUR ANALJEZ S N N GENEL PRENS PLER Akupunktur prati i, kesin olarak tecrübe, teorik bilgi ve beceri gerektirir. Akupunktur analjezisi uygulanacak hastalar n seçiminde, genel durumu, 70

6 ya, operasyon tipi ve test i neleme sonuçlar mutlaka dikkate al nmal d r. Hasta Seçimi Akupunktur uygulamalar genellikle ve akupunktur analjezisi ise özellikle ya l lara göre genç eri kinlerde daha etkilidir. Akupunkturist ile koopere olamad klar ndan çocuklar n akupunktur asiste anestezi ve analjezi için genellikle tercih edilmeleri uygun olmaz. Perioperatif mortalitesi yüksek hastalarda akupunkturun genellikle etkinli inin az olmas nedeniyle uygulanmamal d r. Buna kar l k akupunkturla optimal artlar sa land nda hastalar n akupunkturun ne oldu unu anlamalar yönteme kar tutumlar n n ve etkinli ine güvenlerinin daha iyi olmas n sa lamas nedeniyle gereklidir 9,17. Akupunktur uygulamaya karar vermeden önce bir veya iki noktan n i nelenmesi faydal olacakt r. Bu test, sonraki akupunkturun etkinli inin do ru habercisi olan uygun De-Qi hissi ile hastan n i nelemeye verdi i cevaplar anlamaya yard mc olacakt r. E er De-Qi hissi al nmazsa endorfinler muhtemelen daha az sal nacakt r. Deneyimi ve bilgi birikimi fazla olan akupunkturistler akupunkturun etkili olmas için i ne stimülasyonunun Qi hissinin al nmas na neden olmas gerekti ini her zaman vurgulam lard r 1,9,69. Bazen De-Qi hissi al nmas zor veya imkans z olabilir. Akupunktur stimülasyonuna fizyolojik cevap vermeyen böyle hastalar yakla k olarak populasyonun %10 nu olu tururlar 9. Akupunktur tedavisi için nokta seçiminde genellikle uygulanan mutlak kurallar ve prensipler vard r. lk olarak uygun meridyen seçilmeli ve ondan sonra bu meridyendeki uygun noktalar stimüle edilmelidir. Örne in, postoperatif a r kontrolü için cerrahi alandan geçen veya yak n olan meridyenler seçilmelidir. Ayn zamanda Geleneksel Çin T bb na (GÇT) göre Organ Fenomeni konseptinde akci er deriye hakimdir. Bundan dolay Akci er Meridyenindeki noktalar n stimülasyonu cilt insizyonlar için analjezi sa lar. Benzer olarak Karaci er Meridyeni göze hakim oldu undan oftalmolojik cerrahide Karaci er Meridyeni seçimi uygundur 1,9,17. Noktalar n i nelenmesi ile kolayca güçlü De-Qi hissi al nmas n n daha iyi analjezi sa lad dü ünülmektedir 9,69. Tersine noktalar n i nelenmesi ile zay f De-Qi hissi veya zor al nmas analjezinin de az olmas na neden olur. Zusanli, Sanyinjiao, Hegu ve Neiguan gibi reaktif noktalar yayg n olarak seçilir 9. Akupunktur noktalar seçilirken hastan n rahat yan nda uyumu da dikkate al nmal d r. Cerrahi süresince genellikle diz veya dirsek alt nda lokalize noktalar seçilir 67. Perioperatif dönemde akupunktur için s kl kla kulaktaki noktalar seçilir. Bu noktalar, cerrahinin uyguland alana veya organlara kulakta kar l k gelen yerlerdir. Bunlara ilave olarak yard mc noktalar da ilave edilir. Farkl cerrahi tiplerinde yard mc nokta olarak Shen Men, Sempatik ve Subkorteks vb. trankilizan ve analjezik etkileri güçlü olan kulak noktalar seçilir 9,17. REFERANSLAR 1. The Acupuncture Institute of the Academy of Traditional Chinese Medicine. Essential of Chinese Acupuncture. 1st edition. Beijing: Foreign Language Press 1980; Wang SM, Kain ZN, White PF. Acupuncture Analgesia: I. The Scientific Basis. Anesth Analg 2008;106: Wang SM, Kain ZN, White PF. Acupuncture Analgesia: II. Clinical Considerations. Anesth Analg 2008;106: Spoerel WE, Leung CY. Acupuncture in A Pain Clinic. Canad Anaesth Soc J 1974;21: Dimond EG. Acupuncture Anesthesia: Western Medicine and Chinese Traditional Medicine. JAMA 1971;218: Pauser G, Benzer H, Bischko J, Ganglberger J, Haider M, Marhofer O. Clinical and experimental results with acupuncture-analgesia (author's transl). Anaesthesist 1976;25: [Abstract]. 7. Herget HF, L'Allemand H, Kalweit K, Walter P, Hehrlein FW, Schlepper M. Combined acupuncture analgesia and controlled respiration: A new modified method of anesthesia in open heart surgery (author's transl). Anaesthesist 1976; 25: [Abstract]. 8. Pomeranz B. Scientific Basis of Acupuncture. In: Stux G, Pomeranz B, eds. Basis of acupuncture. 4th ed. Heidelberg: Springer-Verlag, 1998; Chernyak G, Sessler DI. Perioperative acupuncture and related techniques. Anesthesiology 2005;102: Lee A, Chan S. Acupuncture and anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20: Biella G, Sotgiu ML, Pellegata G, Paulesu E, Castiglioni I, Fazio F. Acupuncture produces central activations in pain regions. Neuroimage 2001;14: Cho ZH, Oleson TD, Alimi D, Niemtzow RC. Acupuncture: the search for biologic evidence with functional magnetic resonance imaging and positron emission tomography techniques. J Altern Complement Med 2002;8: Kong J, Ma L, Gollub RL, Wei J, Yang X, Li D, et al. A pilot study of functional magnetic resonance imaging of the brain during manual and electroacupuncture stimulation of acupuncture point (LI-4 Hegu) in normal subjects reveals differential brain activation between methods. J Altern Complement Med 2002;8: Wu MT, Hsieh JC, Xiong J, Yang CF, Pan HB, Chen YC, et al. Central nervous pathway for acupuncture stimulation: localization of processing with functional MR imaging of the brain preliminary experience. Radiology 1999;212: Wu MT, Sheen JM, Chuang KH, Yang P, Chin SL, Tsai CY, et al. Neuronal specificity of acupuncture response: a fmri study with electroacupuncture. Neuroimage 2002;16: Cho Z-H, Son YD, Han J-Y, Wong EK, Kang C-K, Kim K-Y, et al. fmri Neurophysiological Evidence Of Acupuncture Mechanisms. Medical Acupunctures 2003;14: Mok YP. Acupuncture-Assisted Anaesthesia. Medical Acupuncture Online Journal 2000;12: White PF. Use of Alternative medical therapies in the perioperative period: is it time to get on board? Anesth Analg 2007;104: Mann, F. Acupuncture. The Ancient Chinese Art of Healing and How It Works Scientifically. New York: Vintage Books 1972; Ekblom A, Hansson P, Thomsson M, Thomas M. Increased postoperative pain and consumption of analgesics following acupuncture. Pain 1991;44: Ulett GA. Conditioned healing with electroacupuncture. Altern Ther Health Med 1996;2: Lim AT, Edis G, Kranz H, Mendelson G, Selwood T, Scott DF. Postoperative pain control: Contribution of psychological factors and transcutaneous electrical stimulation. Pain 1983;17: Scott LE, Clum GA, Peoples JB. Preoperative predictors of postoperative pain. Pain 1983;15: Wang SM, Peloquin C, Kain ZN. The use of auricular acupuncture to reduce preoperative anxiety. Anesth Analg 2001;93: Wang SM, Kain ZN. Auricular acupuncture: a potential treatment for anxiety. Anesth Analg 2001;92: Grubb BD. Peripheral and central mechanisms of pain. Br J Anaesth 1998;81: Sun Y, Gan TJ, Dubose JW, Habib AS. Acupuncture and related techniques for postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2008;101: Sim CK, Xu PC, Pua HL, Zhang G, Lee TL. Effects of electroacupuncture on intraoperative and postoperative analgesic requirement. Acupunct Med 2002;20: Kotani N, Hashimoto H, Sato Y, Sessler DI, Yoshioka H, Kitayama, et al. Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain, 71

7 nausea and vomiting, analgesic requirement, and sympathoadrenal responses. Anesthesiology 2001;95: Lin JG, Lo MW, Wen YR, Hsieh CL, Tsai SK, Sun WZ. The effect of high and low frequency electroacupuncture in pain after lower abdominal surgery. Pain 2002;99: Christensen PA, Noreng M, Andersen PE, Nielsen JW. Electroacupuncture and postoperative pain. Br J Anaesth 1989;62: Tseng CK, Tay AA, Pace NL, Westenskow DR, Wong KC. Electroacupuncture modification of halothane anaesthesia in the dog. Can Anaesth Soc J 1981; 28: Greif R, Laciny S, Mokhtarani M, Doufas AG, Bakhshandeh M, Dorfer L, et al. Transcutaneous electrical stimulation of an auricular acupuncture point decreases anesthetic requirement. Anesthesiology 2002; 96: Morioka N, Akca O, Doufas AG, Chernyak G, Sessler DI. Electroacupuncture at the Zusanli, Yanglingquan, and Kunlun points does not reduce anesthetic requirement. Anesth Analg 2002;95: Taguchi A, Sharma N, Ali SZ, Dave B, Sessler DI, Kurz A. The effect of auricular acupuncture on anaesthesia with desflurane. Anaesthesia 2002;57: Kvorning N, Christiansson C, Beskow A, Bratt O, Akeson J. Acupuncture fails to reduce but increases anaesthetic gas required to prevent movement in response to surgical incision. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47: Christensen PA, Rotne M, Vedelsdal R, Jensen RH, Jacobsen K, Husted C. Electroacupuncture in anaesthesia for hysterectomy. Br J Anaesth 1993;71: Lao L, Bergman S, Hamilton GR, Langenberg P, Berman B. Evaluation of acupuncture for pain control after oral surgery: a placebocontrolled trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125: Smith CM, Guralnick MS, Gelfand MM, Jeans ME. The effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on post-cesarean pain. Pain 1986;27: Melzack R. Prolonged relief of pain by brief, intense transcutaneous somatic stimulation. Pain 1975;1: Melzack R, Wall PD. Acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation. Postgrad Med J 1984;60: Lewith GT, Machin D. On the evaluation of the clinical effects of acupuncture. Pain 1983;16: Chen L, Tang J, White PF, Sloninsky A, Wender RH, Naruse R, et al. The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative opioid analgesic requirement: acupoint versus nonacupoint stimulation. Anesth Analg 1998;87: Wang B, Tang J, White PF, Naruse R, Sloninsky A, Kariger R, et al. Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation on the postoperative analgesic requirement. Anesth Analg 1997;85: Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology 1992;77: Apfel CC, Kranke P, Eberhart LH, Roos A, Roewer N. Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2002;88: Dundee JW, Chestnutt WN, Ghaly RG, Lynas AG. Traditional Chinese acupuncture: a potentially useful antiemetic? Br Med J (Clin Res Ed) 1986;293: Al-Sadi M, Newman B, Julious SA. Acupuncture in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1997;52: Hickman AG, Bell DM, Preston JC. Acupressure and postoperative nausea and vomiting. AANA J 2005;73: Wang SM, Kain ZN. P6 acupoint injections are as effective as droperidol in controlling early postoperative nausea and vomiting in children. Anesthesiology 2002;97: Kim KS, Koo MS, Jeon JW, Park HS, Seung IS. Capsicum plaster at the korean hand acupuncture point reduces postoperative nausea and vomiting after abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2002;95: Fassoulaki A, Papilas K, Sarantopoulos C, Zotou M. Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces the incidence of vomiting after hysterectomy. Anesth Analg 1993;76: Zarate E, Mingus M, White PF, Chiu JW, Scuderi P, Loskota W, et al. The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preventing nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Anesth Analg 2001;92: Rusy LM, Hoffman GM, Weisman SJ. Electroacupuncture prophylaxis of postoperative nausea and vomiting following pediatric tonsillectomy with or without adenoidectomy. Anesthesiology 2002;96: White PF, Issioui T, Hu J, Jones SB, Coleman JE, Waddle JP, et al. Comparative efficacy of acustimulation (ReliefBand) versus ondansetron (Zofran) in combination with droperidol for preventing nausea and vomiting. Anesthesiology 2002;97: Shenkman Z, Holzman RS, Kim C, Ferrari LR, DiCanzio J, Highfield ES, et al. Acupressure-acupuncture antiemetic prophylaxis in children undergoing tonsillectomy. Anesthesiology 1999;90: Dundee JW, McMillan CM. P6 acupressure and postoperative vomiting. Br J Anaesth 1992;68: Schlager A, Offer T, Baldissera I. Laser stimulation of acupuncture point P6 reduces postoperative vomiting in children undergoing strabismus surgery. Br J Anaesth 1998;81: Weightman WM, Zacharias M, Herbison P. Traditional Chinese acupuncture as an antiemetic. BrMed J (Clin Res Ed) 1987;295: Yentis SM, Bissonnette B. P6 acupuncture and postoperative vomiting after tonsillectomy in children. Br J Anaesth 1991;67: Vickers AJ. Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemesis trials. J R Soc Med 1996;89: Yentis SM, Bissonnette B. Ineffectiveness of acupuncture and droperidol in preventing vomiting following strabismus repair in children. Can J Anaesth 1992;39: Chu YC, Lin SM, Hsieh YC, Peng GC, Lin YH, Tsai SK, et al. Effect of BL-10 (tianzhu), BL-11 (dazhu) and GB-34 (yanglinquan) acuplaster for prevention of vomiting after strabismus surgery in children. Acta Anaesthesiol Sin 1998;36: Saghaei M, Razavi S. Bloodletting acupuncture for the prevention of stridor in children after tracheal extubation: a randomised, controlled study. Anaesthesia 2001;56: Lee DC, Clifford DH, Lee MO, Nelson L. Reversal by acupuncture of cardiovascular depression induced with morphine during halothane anaesthesia in dogs. Can Anaesth Soc J 1981;28: Richter A, Herlitz J, Hjalmarson A. Effect of acupuncture in patients with angina pectoris. Eur Heart J 1991;12: Syuu Y, Matsubara H, Kiyooka T, Hosogi S, Mohri S, Araki J, et al. Cardiovascular beneficial effects of electroacupuncture at Neiguan (PC-6) acupoint in anesthetized open-chest dog. Jpn J Physiol 2001;51: Wan Q. Auricular-plaster therapy plus acupuncture at zusanli for postoperative recovery of intestinal function. J Tradit Chin Med 2000;20: Horasanl E, Usta B, Ye ilay A. Medikal Akupunktur. Yeni T p Dergisi 2008;25: Yaz ma adresi : Dr. Burhanettin USTA drfbusta@yahoo.com Yaz n n geldi i tarih : Yay na kabul tarihi :