T.C. MARMARA ÜN VERS TES FEN-EDEB YAT FAKÜLTES STE E BA LI/ZORUNLU STAJ FORMU

Transkript

1 T.C. FEN-EDEB YAT FAKÜLTES STE E BA LI/ZORUNLU STAJ FORMU EK - 1 LG L MAKAMA, Yüksek ö renimleri s ras nda iste e ba l /zorunlu staja tâbi tutulan ö renciler hakk nda i kazas ve meslek hastal sigortas uygulan r Say l yasa gere i Yüksek Ö renim s ras nda staja tâbi tutulan ö rencilerimiz için Marmara Üniversitesi, prim ödeme yükümlüsüdür. A a da bilgileri yer alan ö rencimizin iste e ba l /zorunlu staj n 10/20 i günü süreyle kurulu unuzda yapmas nda gösterece iniz ilgiye te ekkür eder, çal malar n zda ba ar lar dilerim.. Dekan a. Dekan Yard. Ad Soyad Fakülte/ No Ö retim Y l Bölümü Telefon No e-posta adresi kametgah Adresi STAJ YAPILAN YER N ADI/ÜNVANI ADRES ÜRET M/H ZMET ALANI TELEFON NO Faks No e-posta Adresi Web Adresi Staja Ba lama Tarihi Biti Tarihi Süresi (gün) VEREN/YETK L N N Ad Soyad Görev ve Ünvan e-posta Adresi Tarih Kurumumuzda/ letmemizde staj yapmas uygundur. mza/ka e Ö RENC N N NÜFUS KAYIT B LG LER Soyad Nüf. Kay. Oldu u il Ad lçe Baba Ad Mahalle-Köy Ana Ad Cilt No: Do um Yeri Aile S ra No Do um Tarihi S ra No T.C. Kimlik No Verildi i Nüfus Dairesi N. Cüzdan Seri no Verili Nedeni (Varsa) SSK No Verili Tarihi Ö rencinin Adres Bilgisi: Ö RENC N N MZASI STAJ KOM SYONU ONAYI FAKÜLTE ONAYI Belge üzerindeki bilgilerin do ru Sosyal Güvenlik Kurumuna staja oldu unu beyan eder, staj evrak n n ba lama giri i lemi yap lm t r. haz rlanmas n sayg lar mla arzederim. Tarih : Tarih : Tarih : FOTO RAF NOT : Staja ba lama tarihinden en az 20 gün önce 3 kimlik fotokopisi ve 3 adet vesikal k foto raf ile birlikte ö rencinin ba l bulundu u ilgili fakülte ö renci i lerine teslim edilmesi zorunludur. Teslim edilecek form 3 as l nüsha olarak (fotokopi de il) haz rlan r say l yasa gere ince staj ba vurusunda bulunan ö rencinin i kazas ve meslek hastal klar sigorta primlerinin ödeme yükümlüsü Marmara Üniversitesi Rektörlü üdür. 6 / 14

2 EK - 2 FEN-EDEB YAT FAKÜLTES YER STAJ DE ERLEND RME FORMU* Soyad, Ad Do um Y l Do um Yeri Bölümü S n f Fakülte No TAR H GÜNLER Staja Ba lad Staj Bitirdi i Çal t Çal mad Çal t Bölüm(ler) ve ler Not ** Aç klamalar Devam Tak m Çal mas na Yatk nl i Zaman nda ve Tam Yapma Üstleri ile Olan Uyumu Personel ile li kileri Ciddiyet ve Güvenilirlik Kuramsal Bilgiyi Uygulama Becerisi Genel De erlendirme Çal t Yerdeki Amirin Unvan, sim ve mzas Sonuç ve Onay **100 üzerinden puanlama yap l r: (Pekiyi), ( yi), 60-74(Orta), (Zay f), 0-49( Ba ar s z) * Staj çal mas bittikten sonra bu de erlendirme formu (i yeri devam çizelgesi ile birlikte) i yeri taraf ndan kapal, mühürlü zarf içinde ö renciye teslim edilir veya ö rencinin kay tl oldu u Bölüm Ba kanl na Marmara Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi.. Bölümü Göztepe Kampüsü Kad köy- STANBUL adresine tahhütlü posta ile gönderilir. 7 / 14

3 FEN-EDEB YAT FAKÜLTES Ö RENC LER N N GÜNLÜK STAJ DEVAM Ç ZELGES YER N N Ad : Telefonu ve Faks : E-Posta Adresi: Ait Oldu u Ay: Belgenin Düzenlendi i Tarih:././20.. EK - 3 Ö RENC N N GÜNLER ADI SOYADI NUMARASI BÖLÜMÜ Toplam Devams zl Özürlü Özürsüz YER YETK L S NCELEND Devams zl n Gösterece i Semboller. / / 20.. : zinli D: Özürsüz Devams z. / / 20.. Fen Edebiyat Fakültesi Bölüm Staj Koordinatörü H: Hasta Sevkli T: Resmi Tatil Ad Soyad Ad Soyad R: Raporlu X: Geldi i gün Ka e mza mza Bu çizelge i yeri taraf ndan ö rencinin devams zl klar ilgili güne uygun sembolle i aretlenerek düzenlendikten sonra ka elenip imzalanarak, yeri De erlendirme Formu ile birlikte kapal zarfa konulmal d r. ( ), (H), (R) sembolleri ile gösterilen devams zl klar toplam özürlü devams zl k sütununa yaz lacakt r. 8 / 14

4 T.C. Fen-Edebiyat Fakültesi Dekanl na EK - 4../../20 Dekanl m z n bölümü,.. numaral ö rencisiyim ve././20..-././20.. tarihleri aras nda. i günü staj yapaca m. Genel Sa l k Sigortal l m (sa l k yard m ) a a da i aretlemi oldu um bölümde belirtmekteyim. 1- Annem veya Babam üzerinden sa l k yard m almaktay m. 2- Sosyal Sigortalar Kurumuna (4-A) tabi olarak çal yorum. 3- Ba -Kur a (4-B) tabi olarak çal yorum. 4- Emekli Sand na (4-C) tabi olarak çal yorum. 5- Üniversitemiz üzerinden sa l k yard m almaktay m. (üniversite sa l k karnem var) 6- Herhangi bir sosyal güvencem olmad ndan sa l k yard m m yoktur. (5 veya 6 bölümü i aretleyenler dilekçenin alt bölümünü de dolduracaklard r) lgili mevzuatlar uyar nca SGK primlerine esas olmak üzere; yukar da belirtti im bilgilerin do ru oldu unu ve bu bilgilerin de i mesi halinde de i ikli i 2 i günü içinde Dekanl m za bildirece imi beyan ve taahhüt ederim. Ö rencinin T.C.Kimlik No/Ad Soyad / mza Bundan sonraki bölüm herhangi bir sosyal güvencesi olmayan veya Üniversitemiz taraf ndan sa l k yard m yap lan ö renciler taraf ndan doldurulacakt r. T.C. Fen-Edebiyat Fakültesi Dekanl na../../20.. Anne, baba veya bana bakmakla yükümlü olan ki inin sosyal güvencesi olmad ndan ve herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna (SSK, Ba -Kur, Emekli Sand vb.) tabi olarak çal mad mdan dolay 5510 say l Kanunun 5 inci maddesinin b bendi ve bunlardan bakmakla yükümlü olunan ki i durumunda olmayanlar hakk nda ayr ca genel sa l k sigortas hükümleri uygulan r. hükmü gere ince genel sa l k sigortas i lemlerimin yap lmas n talep ediyorum. Ö rencinin Ad Soyad / mza 9 / 14

5 EK 5-a T.C. Fen-Edebiyat Fakültesi. Bölümü STAJ RAPORU/DEFTER Ö RENC N N Ad Soyad : Numaras : Yar y l : STAJIN Ba lama Tarihi : Biti Tarihi : STAJIN YAPILDI I KURUMUN ADI : Adresi : Yetkili mzalar : 10 / 14

6 EK 5-b STAJ YERİNİN TANITIMI 11 / 14

7 EK 5-c GÜNLÜK RAPOR* Tarih *Bu sayfadan staj yap lan gün say s kadar ço alt larak ö renci taraf ndan doldurulur ve i yeri sorumlusu taraf ndan her sayfa onaylan r. 12 / 14

8 FEN-EDEB YAT FAKÜLTES BÖLÜMÜ STAJ KOM SYONU DE ERLEND RME FORMU EK - 6 Ö renci No Ö renci Ad Soyad Staj geçerli mi? yeri De erlendirme puan Staj raporu/defteri de erlendirme puan S nav/sunum puan (varsa) Toplam puan (100 üzerinden) Harf notu * *Toplam puan 50 ve üzeri ise bu sütuna Ba ar l yaz l r ve S notu verilir; 49 ve daha dü ük ise Ba ar s z yaz l r ve U notu verilir; SGK primi yat r ld halde ö renci staj yapmam ise, staj yapt halde staj geçersiz ise veya devams z ise Yapmad yaz l r ve DZ notu verilir. Staj Komisyonu Ba kan Staj Komisyonu Üye Staj Komisyonu Üye mza imza imza 13 / 14

9 EK - 7 T.C. FEN-EDEB YAT FAKÜLTES.. BÖLÜMÜ STAJ TAMAMLAMA BELGES Tarih lgili makama, Bölümümüz ö rencisi no lu (Ad Soyad) n a a da detaylar belirtilen staj çal mas Bölümümüz Staj Komisyonu taraf ndan incelenmi olup staj n ba ar yla tamamlad tespit edilmi tir. Bilgilerinize arz ederim. Bölüm Ba kan imza Staj Yeri nin ad ve adresi: Staj yap lan departman/k s m/laboratuar: Staj n ba lama ve biti tarihleri: Staj n içeri i: 14 / 14