DİŞ HEKİMLİĞİ CERRAHİSİNDE KULLANILAN GREFTLER

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız,Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Ana Bilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİ CERRAHİSİNDE KULLANILAN GREFTLER BİTİRME TEZİ Stj. Dt. Tuğçe Aksoy DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ: Doç. Dr. Bahar Sezer İZMİR 2010

2 Resimler Resim-1: F:\Bone Graft Substitute Materials emedicine Clinical Procedures.mht Resim-2: Resim-3: F:\Bone Graft Substitute Materials emedicine Clinical Procedures.mht Resim-4: F:\Bone Graft Substitute Materials emedicine Clinical Procedures.mht

3 Tablolar Sınıflar Özellikler Örnekler Allogreft Tabanlı Allogreft kemik,tek başına yada diğer materyallerle kombine kullanılır. Allogro, OrthoBlast, Opteform, Grafton Faktör Tabanlı Doğal ve yeniden kombine edilebilen TGF-beta, PDGF, FGF, BMP büyüme faktörleri tek başına yada diğer materyallerle birlikte kullanılır. Hücre Tabanlı Tek başına yeni doku oluşturmada yada Mezenşimal kök hücreleri destek matriks üzerinde örtülemeyle kullanılır. Seramik Tabanlı Kalsiyum fosfat,kalsiyum sülfat ve biyoglası tek başlarına yada Osteograf, Norian SRS, ProOsteon, Osteoset kombinasyon halinde içerir. Polimer Tabanlı Çözünebilen ve çözünmeyen iki polimer de tek başlarına yada diğer materyallerle kombine halde kullanılır. Cortoss, OPLA, Immix Tablo-1: F:\Bone Graft Substitute Materials emedicine Clinical Procedures.mht TRANSPLANTE DİŞ Biyolojik değişim Alveoler kemik yaratır. Normal periodontal membran Cerrahi müdahale ardından yeri değiştirilebilir. Devam eden büyüme ve sürmeyle beraber komşu dişlerle beraber sürer. Normal interdental dişeti papiline sahip Uzun dönemli gözlemler (40 yıldan fazla) mevcut İMPLANT Yapay değişim Alveoler kemiğe ihtiyacı vardır. Ankiloze(osseoentegre) Yeri değiştirilemez. Sürmez. Sıklıkla interdental papil çekilmesi (özellikle 2 komşu implant arasında) Uzun dönemli gözlemlerden yoksun (10-15 yıldan fazla) Tablo-2:American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Sept p:286

4 İçindekiler Özet Giriş Derlemeler 1. Greft Tanımı 2. Mekanizması 3. Greft Çeşitleri 3.1 Allogreft Tabanlı Kemik Grefti Materyalleri 3.2 Faktör Tabanlı Kemik Grefti Materyalleri 3.3 Hücre Tabanlı Kemik Grefti Materyalleri 3.4 Seramik Tabanlı Kemik Grefti Materyalleri 3.5 Polimer Tabanlı Kemik Grefti Materyalleri 4. Greftin Yerleştirilmesi 5. Greft Kullanılacak Bölgedeki Dişin Çekimi 6. Ototransplantasyon ve İmplant Tedavisi 6.1 Ototransplantasyon 6.2 İmplant Tedavisi 6.3 Karşılaştırma 7. İmplant Tedavisinde Planlama ve Diagnoz 8. İmmediat ve Geç İmplantasyon 9. İmplant Kullanımında Greft Gerekliliği 10. Komplikasyonlar ve Çözümleri 10.1 Cerrahi Komplikasyonlar ve Çözümleri

5 10.2 İmplant Yerleşimiyle Beraber Seyreden Komplikasyonlar ve Çözümleri 11. Alternatif Tedavi Seçenekleri 11.1 Protetik Tedaviler 11.2 Endodontik Tedavi Tartışma Sonuç Kaynaklar Özgeçmiş

6 Özet Bu çalışma,dişhekimliği cerrahisinde greft tedavisi endikasyonları ile kullanımları hakkında bilgi veren makaleleri incelemiştir.bu doğrultuda,alternatif tedavi seçenekleri olan protetik tedaviyi,endodontik tedaviyi,dişin ototransplantasyonunu veya implant tedavisini ele almıştır. İmplant tedavisinin endike olduğu vakalarda soket koruması ve greft kullanımını değerlendirmiş ve greft yerleştirilecek dişin çekim şeklini,biyomateryal çeşitlerini,otojen greftler ve seçilen greftin yerleşiminin nasıl olması gerektiğini açıklamıştır.genel komplikasyonlar ve çözüm yolları hakkında bilgi vermiştir.tüm bunların ışığında,en mükemmel tedavinin, hekimin doğru endikasyon koyma becerisine ve klinik deneyimine bağlı olduğu sonucuna varılmıştır. Abstract This review,analysed the literatures about graft therapy indications and their uses in dental surgery.in this way,it included the alternative treatment option comparisons between prosthetic and endodontic treatment, autotransplantation of the teeth and implant therapy. It is assessed the socket preservation and use of grafts in the cases of where implant therapy is indicated and it is also noted how to extract the teeth,followed by an implant,classes of biomaterials,autogenetic grafts and the way of applying process of the selected graft.it informed overall complications and their compensation ways.as a consequence it was shown that the best therapy depends to the clinical experience and right indication decision of dentist.

7 Giriş Diş çekimi,dişsiz kretin rezorpsiyonu sonucu alveoler kemik kaybıyla sonuçlanır. En büyük kaybın ilk iki yılda olmasıyla birlikte,orjinal en ve yüksekliğin ortalama %40 ila %60 ının kaybı beklenmektedir.gelecekteki implant yerleşimi için bu olay,gerekli kemik hacmini negatif yönde etkiler.araştırmalara göre,maksiller ön bölgede çekim sonrası ilk 6 ay içinde %23 ve takibi beş yılda da %11 alveoler kemik kaybı oluşur.posterior mandibulada ise rezorpsiyon ilk olarakbukkal/labial yönde oluşup,alveoler kretin linguale kaymasıyla sonuçlanır. Mandibulada(0.4 mm/yıl) rezidüel alveoler kemik kaybının maksilladan(0.1 mm/yıl) daha fazla olduğu gösterilmiştir.sonuç olarak,alveoler kemik atrofisi,optimal implant yerleşimini etkileyebilir,estetik sonucu ve fonksiyonel neticeyi azaltabilir.buna bağlı olarak,diş çekimi esnasında kalan alveoler soketin ogmentasyonu(soket ogmentasyon,soket koruması,kret koruması) birçok çalışmada değerlendirilmiştir.birçok greft çeşitleri ve teknikleri alveoler kret atrofisini azaltmak ve çekim soketlerinde yeni kemik gelişiminin oluşması için değerlendirilmiştir.genel olarak,bu prosedürler,öncelikli olarak mevcut kemik düzeyini korumayı ve yeni kemik rejenerasyonunu oluşturmayı amaçlamışlardır.alveoler kret korumasının mantığı,diş kaybının sekeli olan alveoler kret rezorpsiyonunun kaçınılmaz olduğunu bilinmektir. Çalışmalarda ilk 6 ayda, anlamlı olarak az krestal kemik kaybı (-0.38mm'ye mm),daha çok internal soket dolumu (-5.81 mm'ye mm) ve daha az horizontal kret rezorpsiyonu ( mm'ye mm) membran grubunda kontrol grubuna kıyasla görülmüştür. Bir çalışmaya göre,başarılı bir erken alveoler kret ogmentasyonu (koruması) işlemi,gelecek kret ogmentasyonu gerekliliğini azaltabilir yada yok edebilmektedir.[1]

8 Derlemeler 1. Greft Tanımı Greft,bir dokunun cerrahi yöntemlerle bir bölgeye taşınmasıdır Greft malzemeleri;hasta vücudundan yada dışarıdan temin edilebilir.otogreft, zarar görmüş yada kaybolmuş kemiğin yerine transplantasyondur. Transplate kemik,geniş olarak nekrotiktir ve osteoprogenitör hücreleri içeren granülasyon dokusunun büyümesi için iskelet görevi görür.lokal faktörlerin etkisiyle (sitokinler vb.) bu osteoprogenitör hücreler yeni kemik formasyonundan sorumlu osteoblastlara dönüşür.aynı zamanda,greft matriksi osteoklastlar tarafından rezorbe edilir.bu kemik oluşumuna paralel greft rezorpsiyonu işlemi,çok önceleri Phemister tarafından 1914'te,''sızma değişimi'' olarak keşfedilmiştir.[10] 2. Mekanizması Greft konmasından sonra kemik iyileşmesi ve müteakip yeni kemik formasyonu, osteogenezis, osteoinduksiyon ve/veya osteokondüksiyon ile oluşur. Osteogenetik greft materyalleri yeni kemik oluşturabilecek canlı osteoblastları barındırırken,osteoindüktif greftler çok amaçlı mezenşimal hücreleri osteoblastlara dönüştürüp yeni kemik yapımını indükler. Fakat, osteokondüktif greft materyalleri,sadece hücre oluşumu için kafes işlevi görür,osteoblastların, yara kenarlarından defekte infiltre olarak greftten karşıya göç etmesine izin verir. Osteojenik, osteokondüktif ve osteoindüktif özelliklere sahip olmasından ötürü otojen greftler kayda değerdir. Canlı hücre transplantasyonu,kalan hücre canlılığını ve greft

9 revaskülarizasyonu olasılığını arttırmaktadır. Ek olarak,otojen greftler bünyesel tepki yaratmazlar çünkü alıcı ve verici aynı kişidir. Fakat, fazladan ağrı,enfeksiyon ve greft toplamak için fazladan cerrahi alan ihtiyacından ötürü verici yara sahası riskini arttırırlar.bu yüzden, kemik yerine geçen materyaller, otojen greftin elde edilmesi esnasında oluşan yara artışının kemik ogmentasyonunda gerekliliğine alternatif olarak çok fazla kabul görmüştür. Allogreft, ksenogreft ve alloplastlar birçok şekilden meydana gelirler ve veriler onların güvenli olduklarını,klinik olarak kabul görülürlüğünü ve az antijen oluşturmalarını destekler. Kemik grefti materyalleri,dental implantlara bitişik kemiksel defektleri ogmente etmede ve kronik çekim soketi defektlerini tamir etmede, bariyer membranlı yada membransız olarak kullanılmaktadırlar. Bariyer membranla birlikte kullanıldıklarında,kemik greftlerinin bariyer membranın büzülmesini engellediği de gösterilmiştir.ksenogreftler ve alloplastlar,implant yerleşimi öncesinde dental implantlara bitişik kemiksel defektlerin düzeltilmesinde ve alveoler kretin korunmasında da güvenilir sonuçlar gösterecek şekilde uygulanmaktadır. Osteoindüktivitenin azlığına rağmen,bu materyaller,allogreftlerle ulaşılanlarla kıyaslanabilecek sonuçlar göstermektedir.bu materyaller mineralize olduklarından ötürü, osteokondüktif görevleri yeni kemik formasyonu için daha rijit ağ oluşturmalarının sonucuyla artmaktadır.alveoler kemik atrofisinin diş kaybının yaygın sonucu olmasından ve çeşitli kemik grefti materyallerinin birçok kliniksel olgularda olumlu sonuçlar göstermesinden ötürü, alveoler kret atrofisinin azalması için çekim soketlerine greft konması üzerine çabalar gösterilmiştir. Bu greft materyalleri,sadece yer miktarını koruyup istenmeyen hücreleri uzaklaştırarak osteojenik hücrelerin osteokondüktif özelliklerine yardım etmekle kalmayıp,aynı zamanda yeni kemik yapıma öncülük eder.[1]

10 3. Kemik Grefti Çeşitleri Kemik grefti materyalleri,çeşitleri ve kaynakları (doğal yada yapay) için birçok sınıflandırma çeşitleri belirtilmiştir.birçoğu bir yada daha fazla maddenin karışımıyla oluşmakla beraber,karışım genellikle tek ana malzemeye dayanmaktadır. [Tablo-1] [16] Sınıflar Özellikler Örnekler Allogreft Tabanlı Allogreft kemik,tek başına yada diğer Allogro, OrthoBlast, Faktör Tabanlı Hücre Tabanlı Seramik Tabanlı materyallerle kombine kullanılır. Doğal ve yeniden kombine edilebilen büyüme faktörleri tek başına yada diğer materyallerle birlikte kullanılır. Tek başına yeni doku oluşturmada yada destek matriks üzerinde örtülemeyle kullanılır. Kalsiyum fosfat,kalsiyum sülfat ve biyoglası tek başlarına yada kombinasyon halinde içerir. Opteform, Grafton TGF-beta, PDGF, FGF, BMP Mezenşimal kök hücreleri Osteograf, Norian SRS, ProOsteon, Osteoset Polimer Tabanlı Çözünebilen ve çözünmeyen iki Cortoss, OPLA, Immix Tablo-1: Kemik grefti materyalleri [16] polimer de tek başlarına yada diğer materyallerle kombine halde kullanılır.

11 3.1 Allogreft Tabanlı Kemik Grefti Materyalleri Kemik tamiri için allogreft kullanımı sıklıkla normal sağlıklı kemikte bulunan proteinlerin sterilizasyonu ve deaktivasyonunu grektirir. Kemik dokusunun ekstrasellüler maktriksi, kemik büyüme faktörleri,proteinler,osteoindüksiyon ve son olarak başarılı kemik iyileşmesi için gerekli diğer bioaktif materyallerin karışımını barındırmaktadır. Bu protein karışımından yararlanmak için,arzu edilen faktör ve proteinler mineralize dokudan hidroklorik asit gibi demineralizan ajanların kullanımıyla uzaklaştırılırlar. Böylece kemikteki mineral içerik azaltılıp,demineralize kemik maktriksinde (DBM) osteoindüktif ajanların kurtarılması sağlanmaktadır.(resim-1) [16] Birçok kemik grefti materyali soket ogmentasyonu için önerilmiştir.bunlar,otojen kemik, demineralize dondurulmuş-kurutulmuş kemik allogrefti (DFDBA),mineralize dondurulmuş - kurutulmuş kemik allogrefti (FDBA),bovin hidroksiapatit(ha) ve alloplastları içerir. Biyopsilerde, otogreft uygulanan alanların kansellöz ve lameller kemik ile vasküler kanallara sahip olduğu gözlenirken,dfdba ile greftlenmiş alanların yeni kemik formasyonu kanıtına ve greft parçalarında osteoklastik rezorpsiyonun kanıtına rastlanılmadığını gözlenmiştir. Araştırmalar, DFDBA'nın soket ogmentasyonu için uygun materyal olmadığını önermektedir. Soket ogmentasyonu için demineralize kemik matriksi (Grafton DBM Plugs; Osteotech, Inc., Eatontown,NJ) kullanıldığında da osteojenik hücre hücumunda potansiyel gecikme gözlenmiştir. Fakat, araştırmacılar DFDBA'yı bariyer membranlarla kombine etmiş ve olumlu sonuç bulmuştur ve bariyer membranların bu greft materyalinin olası yetersizliklerinin üstesinden gelebileceğini öne sürmüştür.son zamanlarda,mineralize insan kemiği grefti (Puros ;Zimmer Dental,Carlsbad,CA) tanıtılmıştır.doku korunması ve viral inaktivasyon için benzersiz çözücüyle korunmuş prosesle mineralize kemik allogreft prosesi oluşturarak,

12 standart dondurarak koruma prosesinden farklılaşmaktadır.veriler,standart doku bankası işlemlerinin ve sınırlı gama radyasyonunun ardından,kemiğin mükemmel kemik matriksi ve yük kaldırmak kapasitesine eksiksiz biçimde kalmaya devam ettiğini göstermiştir. Araştırmada,tavşanın tibiasına bu materyalin yerleşiminden 15 gün sonra lameler kemik formasyonunun oluşumu ve materyalin 60 gün sonunda neredeyse tamamen kaybolduğunu gösterilmiştir. Bu bulgular bu materyalin soket ogmentasyonu için iyi bir alternatif olabileceğini önermektedir.bir grup,bu tip uygulama için ya FDBA yada mineralize insan kemiğini primer kemik grefti için kullanmıştır. Bu materyaller optimal osteokondüktif özelliklere sahip ve çevre kemiğin osteogenezisini sağlayabilen kemik morfogenetik proteinlerin (BMPs) salımıyla osteoindüktif bile olabilmektedir.ek olarak bu materyallerin tamamen rezorbe olup,kişinin kendi kemiğiyle 2-4 ayda yer değiştirdiği gösterilmiştir. Bu,takibi implant yerleşimini kolaylaştırır.bu alanda ileri çalışmalar gerekmektedir.[1] Resim-1: Demineralize kemik matriksi materyali, Allogro (AlloSource) [16] 3.2 Faktör Tabanlı Kemik Grefti Materyalleri Kemikte bulunan faktör ve proteinler hücresel aktivitenin denetlenmesinden sorumludur. Hücre yüzeylerindeki reseptörlere bağlanan büyüme faktörleri, hücre içi hareketi stimüle eder. Genellikle bu hareket,protein kinazı indükleyip,mesajcı ribonükleik asit (mrna) in göçü ve nihayetinde intrasellüler yada ekstrasellüler olarak kullanılacak yeni proteinin şekillenmesi

13 olaylarıyla son bulur.birçok faktörün simultane hareketi ve kombinasyonu kemiğin kontrollü yapım ve yıkımıyla sonuçlanır. Bu faktörler kemiğin ekstrasellüler matriksinde bulunup TGFbeta,insülin benzeri büyüme faktörü 1 ve 2,PDGF,FGF ve BMP leri içerir. Araştırmacılar bu faktörleri izole etmiş ve bazı vakalarda sentezlemişlerdir. [16] Araştırmalar, diş çekiminin ardından bariyer membranların alveoler kret korumasındaki kliniksel etkinliğini gözlemlemiştir.sonuçlar,membranla kaplı bölgelerin kontrol alanlarına göre anlamlı olarak daha az kret atrofisine uğradığını göstermiştir.yazarlar,çekim soketlerine membran uygulanmasının, ekstraksiyon soketlerinde alveoler kemik korunmasında ve alveoler kret defektlerinin önlenmesinde değerli olduğunu önermişlerdir.soket ogmentasyonu esnasında bariyer membran kullanımıyla seyreden zorluklar şunları içermektedir: keratinize dişetinin potansiyel azalması,gingival konturlarda değişimler ve mukogingival bağlantının,flebin membran üstüne yumuşak doku kapaması amacıyla, koronal olarak yanlış yerleştirilmesi sonucu aşağıya göçü.tüm bu sakıncalara rağmen, bazı çalışmalar nonabsorbabl,absorbabl ve asellüler dermal allogreftlerden oluşan çeşitli membranların soket ogmentasyonunda kullanımının başarısını göstermiştir.araştırmacılar,kret koruması için asellüler dermal matriks(alloderm;lifecore Biomedical,Oral Restorative Division, Chaska, MN) ve demineralize dondurulmuş-kurutulmuş kemik kullanmışlardır.bir dizi olgu,belirgin kret yüksekliği yada genişliği olmaksızın kabul edilir estetik sonuç gerçekleştirmiştir. İki greft materyali de vücut tarafından gayet iyi kabul edilmiş ve belirgin bir rahatsızlık olmaksızın iyileşme seri olmuştur.literatürdeki bildiriler aynı zamanda ksenogreft ve alloplast gibi diğer başka materyallerin kullanımını da çeşitli sonuçlarla önermiştir. Fakat,bu bildiriler öncelikle vaka çalışmaları dizisi olmuştur.[1] Travma,enfeksiyon,neoplazi yada gelişim defektleri sebebiyle oluşan kemik defektlerinin tamiri maksillofasiyal kompleks cerrahilerde bir araştırma konusu teşkil etmektedir.bazı

14 materyallerin,osteogeneziste kemik gelişimi potansiyeline sahip olduğu birçok araştırma tarafından gösterilmiştir.implant biyomateryali olarak kullanılan dentin matriksi,osteojenik ve kemotaktik potansiyele sahiptir.bazı yazarlar,otojen demineralize dentin matriks dilimlerinin (ADDM) yeni şekilli kemik oluşumunu stimüle ettiklerini bildirmişlerdir.kemik gelişimi, kemik yapım işlemiyle beraber olup,kemik rejenerasyon teknikleri kullanılarak kemik formasyonu oluşturabilme kabiliyetine sahip bir konsepttir. Amacı, maksillomandibular oluşumda her türlü kemik defektini kapatmak için neoformasyona yeterli kemik oluşturmaktır. Bu olgu,muhtemelen kompleks moleküler davranışlarla,kısa yada uzun aralıklı hücre mesajlarıyla,osteoblastik ve osteoklastik aktivitenin hızı ve süresinin etkinliğiyle beraber, proliferasyon,diferensiyasyon,ve özel hücrelerin kemotaksisine bağlıdır. Bazı yazarlar,lokal stimüle edici faktör ''bone morphogenetic protein''(bmp) ile başlayan hücresel proliferasyonundan bahsetmişlerdir.bmp'lere ek olarak ADDM dilimleri de ''transforming growth factor beta'' TGF-beta, ''fibroblast growth factor'' FGF, ''platet-derived growth factor'' PDGF ve ''epidermal growth factor'' EGF gibi büyüme faktörlerinden oldukça zengindir.bir çalışmada, radyografik kemik yoğunluğu ve ADDM'nin etkisi,yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniği ve PTFE bariyeri kullanarak insanlarda üçüncü molar soketlerinde yara iyileşmesi değerlendirilmiştir.radyografik kemik densitesi ve istatistiksel analizlerde ise, ADDM+PTFE grubunun tamir işleminin kontrol ve PTFE grubuna kıyasla,farklılıkların istatistiksel olarak belirli olamamasına rağmen ihtiyatlı biçimde daha hızlı olduğu gözlenmiştir. Fakat,her bir grubun değerlendirme zamanları arasında progresif artışın istatistiksel biçimde anlamlı olarak farklı olduğunu gözlemlenmiştir.radyografik kemik yoğunluğunun istatistiksel analizleri,her gözlem süresi içerisindeki grup çalışmalarında %5 derecede anlamlı farklılık göstermemiştir. Her değerlendirme periyodunda,belirgin kemik neofromasyonu sayısı ilişkisinde anlamlı farklılık vardır.böylece,kemik yapımı işleminin yolu her çalışma grubunda tüm işlem boyunca tutarlı olmaktadır.addm ile tedavi edilmiş diş

15 soketlerinin radyografik kemik yoğunluğu 90. günde çevreleyen normal kemikle benzerdir. ADDM cerrahi insan diş soketlerine biyouyumludur.radyografik analizlere dayanarak, ADDM+PTFE grubunun tamir işleminin kontrol ve PTFE grubuna kıyasla, farklılıkların istatistiksel olarak belirli olamamasına rağmen ihtiyatlı biçimde daha hızlı olduğu gözlenebilmiştir. Fakat, ADDM+PTFE grubunun radyografik analizi,kontrol grubu ve PTFE grubundan daha iyi kemik mimarisine sahip olduğunu göstermiştir.[12] 3.3 Hücre Tabanlı Kemik Grefti Materyalleri Şimdiki günümüz teknikleriyle ostoblast hücrelerinin gelişimini katkıda bulunacak şekilde kök hücrelerinin farklılaştırılması işlemi mümkündür.(resim-2) Kök hücreleri deksametazon,askorbik asit ve beta gliserafosfat gibi birçok ek maddelerin kültür ortamında osteoblast hücrelerinin gelişimine katkıda bulunmak için etki eder. Kültür ortamına TGF-beta, BMP2,BMP4 ve BMP7 faktörlerinin katılması da kök hücrelerinin osteojenik etkisini arttırıp, değiştirebilir.araştırma laboratuvarlarında,kobay fareler ve köpeklerde belirli segmental defektlere pöroz seramiklerle kombine olarak mezenşimal kök hücrelerini barındıran kemikiliği hücreleri eklenmiş ve kemiksel yapımın iki ay gibi kısa bir süre içerisinde oluştuğu gözlenmiştir. Mezenşimal kök hücrelerinin aynı zamanda osteoblastlara farklılaşmalarını indüklemek için,biyoaktif seramik malzemelere de karışım şeklinde katılmaktadır.bu malzemeler protetik örtülemelerde kemik tamiri için hazırlanmışlardır. [16] Resim 2: Kök hücrelerinin laboratuvarda elde edilmesi [17]

16 3.4 Seramik Tabanlı Kemik Grefti Materyalleri Seramikler,kullanılan işlem metoduna bağlı olarak çok değişik karakter özellikleri gösteren inorganik/nonmetalik kompozisyonlardan oluşan geniş bir ailedir.yoğun,pöroziteli yada pörozitesiz ve trikalsiyumfosfat gibi rezorbabl olabilir,poröz,inert ve hidroksiapatit kaplı pöroz metaller gibi kemiğin içe gelişimine öncülük eden şekilde yada yoğun,pörozitesiz, hidroksiapatit gibi kemiğe kimyasal yapışmayla tutunabilen yüzey aktif materyal olabilirler. Bu bölümde yalnızca en çok kullanılan seramiklere örneklerle yer verilmiştir. Kalsiyumfosfatlar, özellikleri kalsiyumfosfat oranlarına,kristal ve pörozite özelliklerine bağlı olan, bir grup materyalleri oluşturur.biyouyumlu,osteokondüktif ve ekstrasellüler kalsiyumortofosfat materyallerin çözülmesiyle ve otogreftlerle oluşan kemik remodelasyonu yada kemik oluşumuna benzer şekilde hücre medyatörlü rezorpsiyon sayesinde eriyebilir niteliktedirler.materyalin tipine bağlı olarak,çözülme süreleri yıllar alabilmektedir. Kalsiyumfosfat seramik bloklar çabuk kırılabilen,yorgunluk kırılmalarına yüksek derecede güvenilmeyen ve böylece karmaşık genişletme yerlerinde sınırlı kullanımları olan materyallerdir.ek olarak,önceden belirlenmiş strüktürleri lokal defekt bölgelerine adaptasyonlarını zorlaştırır.blok olarak kullanılacaklarsa,şekilleri orjinal kemik defektine uymayabilir ve granül olarak kullanılacaklarsa,onları implantasyon alanlarında tutmak imkansız olabilir.kalsiyumfosfat simanlar pasta formunda olup,kemik defektlerine enjekte edilebilip,bölgesel koşullara kolay adapte olabildiklerinden bu sorunun biraz olsun üstesinden gelebilir.ek olarak enjekte alanlara açık yaklaşım olmaksızın dokulara uygulanabilir.isı yükseltmesi olmaksızın sertleşebilir.özel kompozisyon ve ph'a bağlı olarak,siman sulu asidik CaPO 4 minerali(ph<4.2) veya hidroksiapatit(ph>4.2) olarak sonuç verir.yüzden fazla değişik kalsiyumortofosfat siman çeşidi vardır,temel olarak dört ana sınıfa ayrılırlar:

17 Dikalsiyumfosfatdihidrat,kalsiyum ve magnezyum fosfatlar,oktokalsiyumfosfat ve nonstoikimetrik apatit simanlar.betatrikalsiyumfosfatın(b-tcp),rezorpsiyonunun öngörülebilir olmaması ve biyouyumluluğunun tartışmalı olmasından ötürü,kullanımı sınırlıdır.bazı araştırıcılar trikalsiyum fosfatların implantasyonu sonrası görülen dev hücreleri belirtirken diğerleri tam karşı görüş savunarak hiçbir yabancı cisim reaksiyonu görülmediğini belirtmiştir.öte yandan,osteokondüktif özelliği açısından bir görüş birliği mevcuttur. Dikalsiyumfosfat, kalsiyumfosfatların en çok çözünebilen tiplerindendir ve hızlı erime gerektiğinde kullanılabilirler.bu gruptaki tüm simanlar asit-baz reaksiyonu gösterip,iyi osteokondüktif özelliktedirler.ph'ın bu esnada fazlasıyla düşük olmasına rağmen,doku nekrozu yanıtı gözlenmemiştir.hidroksiapatit granül yada blok halinde implant kaplamasında kullanılır.(resim-3) Kemiğin mineral fraksiyonuna benzer kimyasal kompozisyona sahip olup,sert dokulara sıkı bağlanır.kemik ve implant arasında 2mm'ye dek olan boşukları doldurabilir ve osteoporotik kemiğe rağmen,kemiğin gelişimini stimüle edebilir. B-TCP a kıyasla kemik yerine geçen hidroksiapatit malzemelerinin rezorbe olmadığı düşünülür. Fakat,bu in vivo olarak hidroksiapatit malzemelerin erimesinden bu yana kısmen doğrudur,gerçi bu erime B-TCP ve sulu asidik CaPO 4 minerallerine kıyasla oldukça düşük seviyededir.hidroksiapatit kaplı implantlar kemikle iyileşme süresince iyi entegre olurlar.bu özellik ''osteofilik'' olarak anılıp, osteoblastlara iyi birer substrat oluşturur.implant kaplamalarında hidroksiapatitin kullanımı, fazlasıyla yaygındır.fakat,bazı yazarlar kemikiliği yada yumuşak dokuya çıktığı zaman,osteolizise öncülük edeceğini bulmuşlardır. Böylece, hidroksiapatitin debrisi inceltmesi, sitokinlerin açığa çıkmasıyla fagositozu stimüle etmesi yüzünden,bu olay impant başarısızlığı için temel sebeptir.aynı zamanda bu ürünler, granülamatöz enflamasyon oluşumundan sorumlu olup,kemik remodelasyonu ve lokal osteolizisi de bozmaktadır.[10]

18 Resim-3: Deniz mercanından elde edilmiş blok ve granül halinde hidroksiapatit materyali, ProOsteon (Interpore Cross International,Inc) [16] 3.5 Polimer Tabanlı Kemik Grefti Materyalleri Sentetik polimerler,sert ve yumuşak dokunun ikisinde de kullanım alanı bulan en yaygın biyomateryaldir. Silikon Rubber (SR) poliprofilen (PP),polietilen (PE), polimetilmetakrilat (PMMA) gibi hidrofobik olabilir,yada suyla şişen hatta polietilenglikol (PEG) gibi suda çözünen bile olabilir.(resim-4) Bazıları bozunabilirken,diğerleri vücutta neredeyse hiç değişmeden kalır.polimerler küçük tekrar eden grupların uzun zincirlerini ihtiva eden moleküllerdir.amorf ya semikristalin olabilirler ve yüzeyleri kimyasal ve biyokimyasal olarak değiştirilebilir. Hidrojeller de son yıllarda popülerite kazanan yeni polimerlerdir.bozunabilir su içeren substanslara örnek olarak,değişik su içerikleriyle enjekte edilebilirler.polietilenglikol veya jelatinden oluşabilirler.deneysel olarak kullanılıp,kliniksel olarak kemiğin rejenerasyon kapasitesini ''Transforming Growth Factor (TGF)-beta 1'',''Insulin Like Growth Factor (IGF)-1'' ve ''Bone Morphogenetic Protein-1'' gibi substansların arttırılmasının kontrollü salımıyla biyomateryal olarak kullanılırlar.ek olarak,hidrojeller osteoprogenitor ve

19 kondrositler, fibroblastlar ve mezenşimal kök hücreleri gibi hücrelere taşıyıcı olarak ve iskelet olarak kullanılabilirler [10]. Resim-4: Çözünebilen polimer kemik grefti materyali Immix Extenders,Osteobiologics, Inc [16] 4. Greft Yerleştirilmesi Greft materyali seçimi şu kriterler üzerine yapılmalıdır: 1)Sınırsız kaynağa sahip olması 2)Biyolojik olarak inert olması(immünolojik reaksiyon olmaması) 3)Revaskülarizasyon kapasitesi 4)Ostekondüksiyon 5)Tamamen yeni kemikle yer değiştirebilmesi Seçimin ardından,greft materyali iyileşme süresi boyunca stabil bir osteoindüktif/ osteokondüktif çevre sağlamak amacıyla çekim soketine yerleştirilmedir.materyal yavaşça itilmeli ve aşırı dolumdan kaçınılmalıdır.greft parçaları arasında yeterli boşluk, greftin boydan boya revaskülarizasyonunun sağlanması açısından ve yeni kemik gelişimine gerekli olan protein ve büyüme faktörlerinin getirilmesi için önemlidir.soketin aşırı doldurulması,

20 muhtemel enfeksiyöz kaynağın gelişmesine ve kemiksel gelişmede olumsuz etkiye sebep olup koronal greft partiküllerinin sökestrasyonuyla sonuçlanacaktır. Soketin yalnızca apikal üçte ikisi kemik grefti materyaliyle doldurulmalıdır.eğer bu kurala uyulursa,greftin en koronal kısmı yerinde duracak yada çok az osseöz kretin altına inecek ve koronal üçte birlik kısım temel olarak gingival yumuşak dokudan oluşacaktır.ardından absorbe olabilen kollajen örtüleme malzemesi (CollaPlug:Zimmer Dental Inc.,Carlsbad,CA) soketin koronal kısmını örtülemek için yerleştirilebilir.bu materyal,tedavi alanının stabilizasyonunu sağlamaktadır. Kollajen örtüleme materyaleri,fizyolojik absorbsiyon süreci ve oral dokularla yüksek biokompabilitesi açısından daha çok tercih edilmektedir.ek olarak,kollajen,yeterli pıhtı formasyonu,stabilitesi ve olgunlaşmasına öncülük eden trombosit agregasyonu ve fibrin zincirini yükseltme stimülasyonu kabiliyetine sahip olan hemostatik bir ajan olarak bilinmektedir. Ayrıca,kollajenin in vitro olarak fibroblastlara kemotaktik olduğu gözlenmiştir.bu özellik,hücre göçünü arttırabilir ve kemik gelişimi için temel olan primer yara kapanmasını geliştirebilir.iyileşme sürecinin ilk ondört gününde soketteki kollajen örtüleme materyalinin korunması için çaprazlama sütur kullanılır. İki interdental papili de korumak ve daha estetiksel olarak kabul edilir yumuşak doku profilini geliştirmek ve desteklemek amacıyla oval sabit yada hareketli pontikler kullanılabilir. Postoperatif bakım,ilk iki hafta günde iki kere ılık tuzlu suyla ağzı çalkalamayı içermelidir. Antibiyotik kullanımı aktif enfeksiyon belirtilerinin oluştuğu olgularla sınırlandırılmalıdır. Genellikle sistemik antibiyotik profilaksisi kronik enfeksiyonunun büyük çoğunluğunun odontojenik kaynağının sonucu olarak,önerilmemektedir.çekim esnasında enfeksiyonunun kaynağının kaldırılmasından sonra,ek antibiyotik gereksinimine gerek kalmaz. Ondördüncü günde, greftlenmiş sahanın hepsini yada bir kısmını kapsayacak şekilde yaranın yumuşak doku kenarlarında oluşan bol granülasyon dokusu,genel bir bulgudur.iyileşme süreci radyografik olarak gözlenmeli ve implant yerleşimi,alveoler kret koruması işlemleri ardından

21 doksan ila yüzyirmi gün sonrasında yapılabilir.bu esnada,radyografik görüntü gelişmemiş kemik formasyonu gösterirse,implant yerleşimi normal radyodensite elde edilene dek geciktirilmelidir.yüzseksen günden daha fazla kalan radyolusensiler genellikle greft kaynaşmasının yetersiz olduğunun belirtisi olup,ek greft parçalarının uygulanması prosedürlerini ve muhtemel yeni greftleme işlemini gerektirmektedirler.[1] Son zamanlarda, Bio-Col isimli soket koruma tekniği tanıtılmıştır.bu teknik: 1)Atravmatik diş çekimi ardından soket küretajı ve kortikal soket perforasyonunu 2)Bovin Hidroksiapatit (HA)(Bio-Oss;Osteohealth Co,Shirley,NY) ile soketin greftlenmesini 3)Absorbe olabilen kollagen örtünün(collaplug) yerleştirilmesini 4)Imperviyöz doku yapıştırıcısıyla(isodent;ellman International,Hewlett,NY) soketin kapatılmasını içermektedir. Ardından provizyonel restorasyonun geçici oval pontik şekli çekilen dişin konturlarını yansıtması ve yumuşak doku profilini oluşturmak için uydurulur.yazarlar bu tekniği hem yumuşak hem sert doku kaybını azaltmasını koruduğu,cerrahi girişim sayısını azalttığı ve en yüksek öngörüyle optimum estetiği sağladığı için desteklemektedir.fakat,bu bulguları desteklemek için yürütülen herhangi bir kontrollü çalışma olmamıştır.diş çekiminin ardından 6 aya kadar minimal morfolojik farkedilebilir değişimlerle sürekli olarak olumlu sonuçlara ulaşılmıştır. Ogmente soketler yalnızca yeterli dolum değil yeterli densiteyle de gözlenmiş, ikisi de implant osteotomi preparasyonu esnasında farkedilebilir durumdadırlar.sonuç olarak, yumuşak doku profili sürekli olarak korunmuş,estetik sonuç en yüksek düzeye getirilmiştir[1]. 5. Greft Kullanılacak Bölgedeki Dişin Çekimi Eksiksiz medikal anamnez alındıktan ve cerrahi işlemler için herhangi bir kontrendikasyon gözlenmedikten sonra,lokal anestezi uygulanabilir. Çekim sahasına anestezik ajanlara

22 eklenmiş yüksek konsantrasyonlu vazokonstrüktörlerden(yani, 1: epinefrinden) kaçınılmalıdır. Kemik greftleri,kanla tamamen ıslandığında en iyi sonucu vermektedir.bu yüzden, alandaki kanamadan kaçınılmamalı, aksine desteklenmelidir.cerrahi alandaki radyografik analizler kök morfolojisi ve çevre anatomik yapıları içermelidir.lokal anestezi başarılı olduktan sonra diş yüzeyinde epitel ve bağ dokusu ataşmanlarını içeren suprakrestal ataşman aparatını yırtan 15-C bıçakla sulkuler ensizyon yapılmalıdır.bu amaç için uygulanan keskin aletler travma ve gingival doku kaybını an aza indirmektedir.daha sonra subkrestal ataşman aparatının kopması için periotomlar uygulanmalıdır.tek köklü dişlerde düz periotomlar uygulanırken,arka çok köklü dişlerde açılı periotomlar girişe izin vermektedir.bu aletler,dişi bütün olarak çekmede yada kalan kök parçalarını çıkarmada aynı şekilde kullanılmaktadır. Alet ilk olarak dişin çevresindeki gingival bağların tam olarak kopması için döndürülmelidir. Bu esnada,bıçağın aksı,dişin uzun aksıyla 20 derece açıyla birleşecek şekilde açılandırılmalıdır. Bu hareket, periotom bıçağının ucunun yalnızca alveoler kemiğin kret tepesinde yerleştiğini,böylece bıçağın kretten kayıp gitmesini ve gingivayı kesmesini önleyerek,garantilemektedir.bıçak,gingival sulkusun dibine itilmeli ve gingival ataşman çevresel olarak yırtılmalıdır.bu hareketin,tüm gingival bağların koptuğundan emin olunana kadar tekrarlanması önemlidir.ardından alet,periodontal boşluğa yönlendirilir ve mezyodistal yönde kökün tüm çevresinde,alveoler kemiğin hemen altındaki periodontal ligamentleri yırtarak tekrar tekrar hareket ettirilmelidir.sonrasında, periotom periodontal ligamentten daha derine kök apeksine doğru itilmelidir.bu hareketin tekrarlanmasıyla kökün üçte ikisine ulaşmak mümkündür. Bu prosedürün bitimiyle,dişin alveole tutunması,yalnızca periodontal ligamantin en apikal kısmıyla sağlanmaktadır. Ek kaldırma hareketleri,belirgin diş mobilitesine ulaşılamadıysa gerekebilir. Davye belirgin diş mobilitesine ulaşılana dek uygulanmalıdır.bunların ardından,davyeyi dişin periodontal ligament boşluğuna

23 sokmadan,alveoler kemiğin distorsiyonu ya da başka bir zararına sebep vermeksizin çekimi mümkündür.diş çekimi ardından,soket tüm yumuşak doku debrislerinden arınacak şekilde kürete edilmelidir.kanama yoksa,osseöz tabandan uyarılmalıdır. Maksimum kemik dolumu için anahtar, yeterli kanamadır,çünkü kan gerekli temel proteinleri ve büyüme faktörlerini içermektedir.yetersiz kanamanın üstesinden,soket duvarlarını küret yada döner aletlerle ufakça parçalayarak kolayca gelinebilir.bu hareket aynı zamanda,yeni kemik formasyonununu ve grefti içine almasını stimüle eden ''rejyonel akselatör fenomeni'' (RAP) tetiklemektedir.[1] 6. Ototransplantasyon ve İmplant Tedavisi Bireyin,diş eksikliğinde yerine konacak malzemeler olan yapay(implant) yada doğal (ototransplante diş) çözümler de greft materyalidir. Bunları inceleyecek olursak; 6.1 Ototransplantasyon Taze diş soketine,hastanın gelişmekte olan dişinin naklidir.genellikle üst ön bölgeye premoların transplantasyonu şeklinde uygulanır.premolarların maksiller anterior bölgeye ototransplantasyonu için en uygun zaman, kökün en son erişeceği uzunluğun üçte ikisine ulaştığı zamandır.bu aşamadaki kök üzerinde tüm periodontal iyileşme prognozu %90 dan daha fazladır.zamanlamadan başka,en önemli faktörler,cerrahın yetenek ve deneyimi (ototransplantasyon çabuk yerleşmez;periodontal ligamente verilecek zarardan kaçınılmalıdır çünkü ankiloza sebep olabilir),transplantın mezyal ve distal yanlarında yeterli yerin bulunması,greft ve yan diş arasında ilk iki ayda engellerden kaçınma(pürüzlü kontaktlar) ve fiksasyon döneminde fizyolojik hareketlerdir.

24 Transplant yarı sürmüş pozisyonda yerleştirlmişken konvansiyonel süturlar genellikle tercih edilmektedir.başarılı bir ototransplantasyonun işareti,kök gelişiminin devam etmesidir. Fakat,pulpa obliterasyonu hızlıyken (bir yıl içinde neredeyse tüm pulpanın obliterasyonuyla tanımlanan travmalarda),koruyucu endodonti,periapikal problemlerin sonradan perforasyon riskini oluşturma riskinden kaçınmak için,beklemekten daha güvenlidir.ototransplante premoların kök gelişimi devam edip,normal periodontal ligament yerleştiği için,bu dişler de okluzyona sürmüş her diş gibi ortodontik olarak hareket ettirilebilir. Genellikle 3-4 aylık gözlem süresi için ortodontik tedavi başlangıcından önce beklenmelidir.hastalık,pulpa obliterasyonu,kök uzunluğu ve kron-kök oranları standat radyografilerde çalışılmıştır. Sonuçlar,transplantların klinik çeşitliliklerinin,bazı artmış mobilite ve çok az transplante dişte daha fazla plak oluşumu dışında doğal kesicilerden farklı olmadığını göstermiştir.transplante dişlere bitişik tüm interproksimal gingival papillalar normal yada çok az hiperplastiktir ve hiç interdental gingival çekilme(siyah üçgenler) gözlenmemiştir.gözlemlerde, tüm transplantlar değişik çeşitlerde pulpa obliterasyonu göstermişlerdir. Bulgular aynı zamanda,diş transplantasyonunun kemik indüksiyonu ve normal alveoler süreç üzerinde içsel potansiyele sahip olduğunu göstermiştir.iki yada daha fazla komşu diş kaybolduğunda,premolar ototransplantasyonu ve ortodontik yer kapatma en ideal tedavi seçeneğidir. Premolar ototransplantasyonuyla mikst dentistonda(kanin sürmeden önce) potansiyel kemik koruması alveoler kleftli ve kleft taraflarında iki kesici diş yokluğu olan beş hastanın takibiyle bir çalışmada değerlendirilmiştir.gözlem süresi 2.5 ila 7.5 yıldır.kleft bölgesine kemik grefti yapıldıktan(iliak kretten kansellöz kemik parçaları) 14 ila 26 ay sonra transplante premolarlar santral keser diş bölgesine yerleştirilmiştir.premolar ototransplantasyonu ve yer kapaması sonrasında, premolar ve kanin santal ve lateral diş gibi gösterilip sırasıyla kompozit rezin yapımıyla restore edilmiştir.sonuçlar,alveoler kemik grefti uygulanması,transplantasyon ve ortodontik yer kapamasının doğru zamanlamasıyla kleftin iki tarafında da diş eksikliği

25 olmasına rağmen protetik yollara başvuşulmadan alveoler kleftli hastaların tedavisinin mümkün olduğunu göstermiştir.[5] 6.2 İmplant Tedavisi Kayıp maksiller kesici boşluğunun tek diş implantla kapatılmasında ise;son 20 yıl içerisinde,20 yaş ve üstü hastalarda,osseoentegre implantların maksiller santral ve lateral kesicilerin yerine konması yaygın bir tedavi seçeneği olmuştur. Çok merkezli araştırmalar,yüzde doksan kalıcılıkla tek diş implantların deneyimlerle desteklendiğini göstermiştir. Yine de,anterior sahayı implant destekli porselenle doldurmak estetik ve fonksiyonel açıdan araştırma konusudur. Klinik başarı sadece osseoentegrasyonun kalıcılığıyla değil, kronun dental ark içindeki uyumuna da bağlı olmaktadır.implant kronun yerleştiği gencin öngörülen kalan yaşamı elli yıl yada daha fazladır. Çalışmalara göre hasta erişkin ya da yaşlı olsa bile,tek implantların görünür yerlerde estetik sonuçları bazen ortalama altıdır.implant kronlarda estetik problemler vardır. Uzun süreli implant destekli kronlara birçok ciddi estetik problem eşlik eder,bunlara yaşla beraber diş pozisyonunun değişimi, progresif olarak implantın infraokluzyonu ve farklı marjinal gingival sınırlar( bunlar bazı dişi sürmekte olan,uzun yüz tipine ve açık kapanışa sahip,dişeti gülümsemesi olan hastalarda özellikle problem yaratabilir),labial alveoler kemik kaybı bununla beraber dişetinin koyu boyanması,özellikle distal kenarda dişeti papillasının eksikliği,poselen kronlarda koyu kenarlara sebep olan yaşlılıkla beraber dişeti çekilmesidir. Ama gençler için estetik implant tedavisinin en önemli dezavantajı tabi ki son protez için hastanın yüz gelişiminin beklenecek olmasıdır. Uzun yıllar sürebilecek bu süre zarfında,hasta kırılmaya müsait takıp çıkarılabilen retainer yada resin-bonded protez kullanmak zorundadır. Tek diş implant üst ön keserlerini kaza sonucu yada konjenital olarak kaybetmiş yetişkin

26 hastalarda uygun bir tedavi yöntemi olabilir. İmplantlar normalde iskeletsel gelişim tamamlanana dek yerleştirilmemelidirler. Bağımsız çalışmalara göre,zamanla oluşan (yetişkin hastlarda dahi) infraokluzyon tek diş implantları estetik açıdan yetersiz kılar.uzun süreli değerlendirmeler gereklidir.gelişmekte olan hastalarda ciddi travmatik yaralanmalarla beraber bir veya iki keserin avulsiyonunda en iyi tedavinin premolar transpantasyonu, ortodontik yer kapama ve porselen laminate veneer' lerin kombinasyonu şeklindedir. Beraberinde gözlenen maloklüzyonlar da aynı sürede tedavi edilebilir ve tedavi sonucu kalıcıdır.[4] 6.3 Karşılaştırma TRANSPLANTE DİŞ Biyolojik değişim Alveoler kemik yaratır. Normal periodontal membran Cerrahi müdahale ardından yeri İMPLANT Yapay değişim Alveoler kemiğe ihtiyacı vardır. Ankiloze(osseoentegre) Yeri değiştirilemez. değiştirilebilir. Devam eden büyüme ve sürmeyle beraber Sürmez. komşu dişlerle beraber sürer. Normal interdental dişeti papiline sahip Sıklıkla interdental papil çekilmesi (özellikle 2 komşu implant arasında) Uzun dönemli gözlemler (40 yıldan fazla) mevcut Uzun dönemli gözlemlerden yoksun (10-15 yıldan fazla) Tablo-2:Maksiller kesicinin kaza sonucu kaybıyla ototransplante premoların ve tek diş implantların sonuçlarının kıyaslanması [5]

27 Osseoentegre implantlar,anterior diş yerleşimine gelince,bir çok dişhekimi tarafından şu zamanlar tercih edilen bir tedavi yaklaşımıdır.deneyler,tek diş implantların kalıcılıklarının on yılda %90 oranında çokmerkezli çalışmalarla tatmin edici olduğunu göstermiştir. Fakat, klinik başarı yalnızca kalıcı osseoentegrasyona değil,aynı zamanda kronun dental arkla uyumuna da bağlıdır.maksiller diş yerine geçen tek diş implantların klinik estetik sonucu bazen arzu edilenin altındadır.doğal marjınal kontur oluşturmanın zorluğu kısmen implant, kemik ve çevrelerindeki dişetinden kaynaklıdır.osseöz skallop oluşumunun azalmasındaki fasiyal ve interproksimal alanlardaki dişeti seviyelerinin kemik üzerinde fasiyalden interproksimale dek doğal dişe kıyasla azlığı,düz gingival şekil oluşumuna öncülük edebilir. 21 implant destekli tek diş yerleşiminin karşıt doğal dişiyle kıyaslama yapılan bir çalışmada, ortalama üç yıllık bir gözlem süresi sonrasında,implant destekli kronun distal papillasının daha düşük düzeyde olduğu bulunmuştur.implant kronlarda boy daha uzun (1 mm),daha fazla mukozitli ve sondalamada kanama varlığı, ve sondalama derinliği doğal dişlere göre daha fazladır. Tablo-2, yöntemlerin direkt karşılaştırmasını yapmaktadır,en az 6 fark mevcuttur.özellikle, 1.Transplante diş jermi potansiyel içsel alveoler kemik gelişimini barındırdığından ötürü transplantasyon biyolojik oluşum teşkil ederken;tek diş implantlar alveoler kemik desteği yetersizken ek kemik rejenerasyon tekniği gerektiren yapay bir yöntemdir. 2.Transplant normal periodontal membrana sahip olup,ortodontik olarak herhangi bir diş gibi hareket ettirilebilir.osseoentegre implant kemiğe ankiloze olmuştur ve yeri değiştirilemez. 3.Transplante diş,devam eden yüz gelişimi ve diş sürmesiyle dengeli bir halde sürmesine devam edip,fonksiyonel stimülasyonlara adapte olur.implant komşu keserleri vertikal olarak diş sürmesi esnasında hiç bir yaşta takip etmez. 4.Normal marjinal kontur,restore transplante diş etrafında rutin olarak kontrol edilebilirken,bu tek implnat yerleşimlerinde mümkün değildir.

28 Premolar transplantlara en büyük kısıtlama,bu yöntemin yalnızca premolarları hala gelişmekte olan çocuklara uygulanabilirliğidir.tamamen sürmüş köklü ve kapalı apeksli premolarların transplantasyonu daha az başarılı ve deneysel işlem olarak bakılmaktadır.diğer yandan,implantlar büyümeye devam etmeyen yetişkinlerde uygulanmalıdır.[5] 7. İmplant ve Greft Tedavisinde Planlama ve Diagnoz İmplant destekli restorasyon diş replasmanına öngörülebilir bir tedavi seçeneğidir. İmplant için rapor edilen başarı yüzdeleri yüksektir,fakat araştırmalarda fonksiyon halindeki implantlarda beş yıl veya daha fazla gözlemlerde eksiklik mevcuttur.implant değişiminin önemi tatmin edici fonksiyon ve estetiği başarmaya çalışırken klinisyenin çabasını tehlikeye sokar. Hasta için ise,bu genellikle daha fazla ücret ve ek çalışmalar demektir.implant başarısını yada kaybına sebep olan faktörler genellikle; hasta sebepli faktörler(örn: hastanın genel sağlığı, sigara içme alışkanlığı, kemik kalitesi ve kantitesi, oral hijyen eğitimi gibi), implant tipi (örn: çapı, kaplaması, yükleme), implant yeri ve klnisyenin deneyimidir. İmplant başarısı genellikle kalıcılıkla tanımlanır. İmplant başarısızlığı belki de multifaktöryel aşamalardır. Erken(aşırı ısınma,cerrahi esnasında kontaminasyon ve travma,yetersiz kemik kalitesi ve miktarı,primer stabilite azlığı,yanlış immediat yükleme) ve geç (periimplantitis, okluzal travma, aşırı yükleme) olmak üzere çeşitli sebepleri vardır.halihazırda oluşan marjinal kemik kaybı da uzun süreli implant kalıcılığında risk teşkil eder.abutment takılmasından itibaren ilk yılda 1mm olan MBL(Marginal Bone Loss- Marjinal Kemik Kaybı),ardındaki senelerde 0.2 mm olarak devam eder. Bugün hala bu kriterler implant başarısında sıklıkla ''altın standart'' sayılmaktadır. Son zamanlarda,mbl hakkında bolca edinilen bilgi ve implant gövde ve boynu çevresindeki kemik ve yumuşak doku davranışlarını daha iyi anladıkça,bugünün geniş çeşitli implant

29 sistemlerinde bu kriterlerin yanlış olduğu gösterilmiştir.sürekli ağrı,mobilite gibi klinik semptom veren implantlar başarısız olarak düşünülür.fakat,mbl çok az sıklıkla semptomatiktir ve uzun süreli implant başarısını tehlikeye atar. Zaman içerisindeki MBL'nin dinamiği hakkındaki raporlar tamamlanmamışsa da,mbl oranı implant yaşamı boyunca farklı evrelerden geçer.mbl verilerinin birikmesine göre,ölçümler düz polisajlı boyun şekli içermemelidir. Uzun süreli implant prognozu sadece ilk yıl MBL ölçümlerine dayandırılamaz. Gelecek klinik gidişatı belirleyebilmek için takipler gereklidir. Daha önce,klinik takiplerde ve değerlendirmede ölçülebilir 4 klinik MBL modeli belirtilmiştir.bunlar ilk yıl MBL, sonrasındaki yıllarda azalan MBL,ilk yıllarda az MBL sonrasında ise hızlı kemik kaybı,ilk yıllarda yüksek oranda kemik kaybı sonrasında neredeyse hiç olmayan kemik kaybı ve kemik desteğini tamamen kaybettiren devamlı yüksek miktarda MBL dir. Zamanında implant başarısızlığını görebilmek yeni bir implantın konmasını zorlaştırcak kadar devamlı alveoler kemik kaybının ve estetik sonucun zayıflamasının önlenmesi açısından önemlidir[2]. Nobel Biocare Branemark System(Gothenburg,İsveç)'in orjinal protoklü,implant yerleşiminden 3-6 ay sonra protetik fazın gelmesini önermektedir.fakat,geçtiğimiz son beş yılda immediat provizyonel protokollerin(immediat yükleme) gelişmesiyle bu yaklaşım değişmiş, implant yerleşiminin bir süre ardından yada yerleşimiyle birlikte tek implant kronun yada sabit protezin uygulanmasını olanaklı kılmıştır.bazı kesin klinik durumlarda, provizyonelizasyon kovansiyonel gecikmeli yaklaşım kadar efektif olabilmektedir.immediat yüklenen implantların uzun dönemli başarısı,implantın primer fiksasyonu, protezin rijit fiksasyonu(yani iyileşen implanta minimum mikrohareket) ve aşırı lateral yada torkal okluzal kontaktların protezde kaçınılması gibi faktörlere bağlıdır.immediat yükleme,klinik olarak çok popüler olmakla birlikte,yetersiz primer fiksasyon gibi durumlar dişhekimini daha konvansiyonel,gecikmiş yükleme protokolünü takip etmeye sevk eder.bu gibi durumlarda, implant başının yada iyileşme başlığının iyileşme süresince ağız boşluğuna açık bırakıldığı

30 tek aşamalı yaklaşım yada implantın dişeti altında iyileşmeye bırakıldığı iki aşamalı yaklaşım daha akıllıca olmaktadır.bir çok klinik durumda,tek aşamalı yaklaşım implantın göreceli olarak daha az yüklenmiş durumda olmasına izin verirken,açmayı gerektiren ikinci bir cerrahi işlemden kurtarır. Alternatif olarak,kullanılan implant sistemine bağlı olarak,iki aşamalı cerrahi yaklaşım özellikle yerleşimde iç stabilite azsa,gerekli olabilir. Bir çok dişhekimi implant yerleşimi esnasında ek kemik greftlemesi gerekliyse yada implant çok az primer stabilite gösteriyorsa iki aşamalı yaklaşımı kullanmayı tercih ederler.hem bir hem iki aşamalı yaklaşımların ideal klinik durumlarında yeterli sonucu sağlayabildikleri gösterilmiştir.diagnostik bilgilere dayanarak,cerrahi yaklaşım yada protez,arzulanan implant pozisyonunu, angulasyonunu ve implant öncesi yada esnasında konulan sert yada yumuşak doku ogmentasyonu grekliliğini içermelidir.klinik değerlendirme esansında diş hekimi rezidüel kreti,şekli,konturu ve potansiyel risk oluşturan ağızdaki çekilme bölgelerine göre dikkatli biçimde incelemelidir.hastanın sert ve yumuşak doku değişimlerine ait potansitel risk faktörlerine ait dikkatli değerlendirme,hangi final restorasyon planlanırsa planlansın,tanımlanmış izin işlemini tamamlamak için değil,gerçekçi hasta beklentilerini karşılamak için de yapılmalıdır.implantların ağızda yerleşiminde gözönünde bulundurulacak hususlar vardır. Dişhekiminin preoperatif planlaması,kemik paterni kaybının konjenital mi yoksa travmatik diş kaybıyla mı olduğunu değerlendirmelidir.her iki durumda da,diş dizisi alveoler krette santral akstan çok fasiyal konumda olmaya meğilli olup,diş üzerinde ince kemik tabakası oluşumuyla sonuçlanır.diş kaybında,fasiyal tabaka genellikle düzensizce maksillanın palatal yada apikal yönünde rezorbe olmuştur.dişhekimi genellikle travmatik kırılma yada potansiyel olarak ortodontik tedavi esnasında oluşan her türlü kemik kaybında,fasiyal-bukkal tabakanın pozisyonu ve stabilitesini değerlendirmelidir.mandibulada,rezorpsiyon paterni ince üst tabakalarda artmış kemik kaybına ve yüksek kas bağlarıyla daha geniş kret oluşumuna sebep olacak şekilde düzensiz sıklıklarla oluşabilir.optimal diş pozisyonuna fonksiyonel ve

31 estetik amaçlarla karar verirken,dişhekimi,protez dişe yumuşak ve sert doku konturları mumlanmış bütün konturlu üç boyutlu diagnostik yapı oluşturmalıdır.yumuşak ve sert doku konturlu her üç boyutlu kararlaştırılmış yeri değerlendirilirken,dişhekimi klinik gözlemlerine ve monte edilmiş diagnostik alçılara ve mumlarına sadık kalmalıdır. Osseoz konturları değerlendirirken,diş hekimi palpe etmeli ve anesteziyle beraber sondalama(endodontik eksplorer ve stoperle periostta gingival kalınlığını her küçük milimetrede ölçme)'yı referans noktalarıyla(gütaperka gibi) radyografik rehberlerle radyografik değerlendirme ile kombine etmelidir.markerlar arzulanan implant açısına paralel olacak şekilde açılmış kanallara yerleştirilmelidir.yumuşak doku konturlarını şekil, kalite, doku ve renk bakımından değerlendirirken,dişhekimi radyografik ve cerrahi rehberlerin gelişimi için diagnostik mumun parametrelerini dikkate almalıdır.periodontal dokular, implant yerleşiminden önce optimal sağlıkta olmalıdır.kalın periodontal doku şekli,genellikle kalın,düz osseöz tabakaya sahip olup,ince doku şakline nazaran daha yüksek çeklime gücüne sahptir.karşıt olarak,ince periodontal doku tipi,ince eritematöz periyodonsiyumun kapladığı yumuşak doku çekilmesi riskine sahip ince yada var olmayan bir alveol kreti oluşturur.karşıt diş yada dişlerin dişetlerini değerlendirirken,dişhekimi interdental papilin boyu,şekli ve rengini,marjinal dişeti ve kalan kök şeklinin bükümlü formunu ve ölçüsünü(yani abutment ve restoratif gözüken profilin geçiş konturu),yapışık dişeti ve yüzdeki kök baskınlığına bakmalıdır.ince doku tipi olan alanlarda,diş hekimi yumuşak doku ogmentasyon işlemlerini (submukozal greft ve/veya serbest dişeti grefti) implant veya implant abutmentı üzerindeki mukozal doku kalınlığını arttırmak üzere değerlendirmelidir.[6] Kalan yumuşak dokunun vizüel inspeksiyonu immediat implant yerleşimine aday alanların detaylı diagnozlarında zorunludur.dişeti çekilmesi,optimal estetik sonucu oluşturan yapışık dişetinin yokluğuna sebep olmaktadır. Bu şartlar altında, dişeti dokusu azlığı, cerrahi prosedürlerle ya da çekimi düşünülen dişin ortodontik ekstrüzyonuyla düzeltilmelidir.

32 Periodontal dışyapı değişikliğini amaçlayan yumuşakdoku cerrahisi,yapışık dişeti alanını genişletmek için implant tedavisinin farklı safhalarında uygulanabilir.klinik olarak, implant tedavisi düşünüldüğü sürece,üçgensel şekilli dişin tedavisi,daha belirgin interdental papilla ve kontakt yüzeyindense kontakt noktası oluşturmasından ötürü göreceli olarak daha zordur. Üçgensel diş ve ince periodontal görünüm arasında oral ve bağlantı epitelinin enflamatuar infiltrata harekete cevabında dişeti çekilmelerine hassasiyetinin yatkınlığı sebebiyle bir birliktelik vardır.bu yapıların proliferasyonu ve kaynaşmasıyla oluşan ilerleme,epitel köprüyle tamamlanır, bu da kan akımının mukoza kenarına ulaşmasını azaltıp nekrozla sonuçlanır. Bu bakteriyel biyofilmle birlikte seyreden dişeti çekilmesinin mekanizmasıdır. Kemik defektinin şekli,cerrahi plana öncülük etmelidir. Tüm duvarların yerinde olduğu çekim boşluğu, 5 duvarlı kemik defektidir. Fakat,diş kaybının sebebine bağlı olarak bir yada daha fazla duvar kayıp olabilir.immediat implant yerleşimi için 5 mm apikal kemik gerekliliğine ek olarak,kalan kemik duvarı sayısı da cerrahi tekniğin seçimi açısından önemlidir.bu yüzden,ilk seansta,hastaya anestezi uygulanıp yan dişin komşu yüzeyinin kemik desteğini ölçmek ve çapı tasdik etmek için periodontal sondla, kemik sondlaması yapılmalıdır. 5 yada 4 duvarlı defektlerde immediat transalveoler implant önerilebilirken 2 yada 3 duvarlı soketlerde ilk adım olarak GBR(Guided Bone Regeneration) prosedürü ardından ikinci cerrahi faz olarak iyileşmiş kemiğe yerleştirilmesi endikedir.diş çekiminin hemen ardından yapılan implant yerleşimi için 4 yada 5 duvarlı defektlerde,defektin tipine bağlı olarak 2 tedavi seçeneği vardır. 4 duvarlı soketlerde implantla birlikte aynı anda geçici protezin uygulanmasını engelleyen GBR uygulanmalıdır.5 duvarlı soketlerde ise,en iyi tedavi özellikle ön bölgede immediat kronla birlikte implant yüklemesidir.[7] Bitişik dişe göre implant pozisyonu,dış profilin(restorasyonun marjinden gingival dokulara dek konturunun) tam gelişimi için,dişhekimi implantı yan dişin apikaline gelecek şekilde