Kardiyovasküler Aciller

Transkript

1 Kardiyovasküler Aciller Acil Tıp El Kitabı Journal Yusuf Emrah of Clinical Eyi, Murat and Analytical Yalçın, Murat Medicine Ünlü Acil Tıp El Kitabı Günümüzde ölüm nedenleri arasında ilk sırayı alan kardiyovasküler hastalıklar, Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) 2020 yılı için hazırladığı, hayati tehdit oluşturan hastalıklar listesinin de ilk sırasında yer almaktadır. Alınan tedbirlerle birlikte son 10 yıl içerisinde kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümler azalmış olmasına karşın, özellikle gelişmekte olan ülkelerde epidemik bir şekilde artarak devam etmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar için cinsiyet, yaş, hipertansiyon, diyabet, hiperkolesterolemi, sedanter yaşam, obezite ve sigara önde gelen risk faktörleridir. Kardiyovasküler hastalıkların sebep olduğu ölümlerin yaklaşık %50 si koroner arter hastalıkları kaynaklıdır ve hastaların en sık semptomları göğüs ağrısıdır. Acil servislere başvurularda önemli bir yer tutan göğüs ağrısı, ayırıcı tanısının geniş olması, yanlış tanı ile ölüme sebebiyet verme, hastaların uzun süre takip edilmesi gerekliliği gibi nedenlerden dolayı acil servis çalışanları açısından zaman alıcı ve tedirginlik verici semptomdur. Acil servis çalışanları göğüs ağrısı şikâyeti ile başvuran hastalarda öncelikle hayatı tehdit edecek nedenleri düşünmeli, bunları sırasıyla dışlayarak tanıya ulaşmalıdır. Akut koroner sendrom, pulmoner emboli, aort diseksiyonu, özefagus rüptürü, pnömotoraks gibi ölümcül nedenlerden gastrointestinal hastalıklar, kas-iskelet sistemi hastalıkları, akciğer patolojileri, dermatolojik hastalıklar ve bazı psikiyatrik hastalıklara kadar herhangi bir nedenin kaynak olabileceği akılda tutulmalıdır. Akut Koroner Sendrom Kardiyovasküler hastalıklardan en sık görüleni ve en fazla ölüme neden olanı akut koroner sendromdur. Koroner kan akımındaki akut ve dinamik tıkanma sonucu infarktüse kadar gidebilecek klinik bulgular oluşabilir. Akut koroner sendrom başlığı altında şu hastalıklardan bahsedilmektedir: 1. ST yükselmeli Myokard İnfarktüsü (STMI) 2. ST yükselmesi olmayan Myokard infarktüsü 3. Unstabil Angina Bu üç klinik durumda da hastaların klinik bulguları benzer olmakla birlikte iskemi derecesi, hastaların tanısal özellikleri ve tedavide belli farklılıklar mevcuttur. Tümünde myokarda sunu- 36

2 lan oksiyen miktarında akut veya subakut azalma olmakla birlikte, ST yükselmesi olmayan Myokard infarktüsü, Unstabil Angina myokard nekrozunun oluşması açısından ileri derecede risk taşımaktadır. Bu iki grup hastada 30 gün içerisinde reinfartüs veya ölüm oranı %15 lere kadar ulaşmaktadır. Akut koroner sendrom başlığı altında incelenen bu üç klinik durumun patofizyolojisinde de koroner arterlerdeki plaklar baş rolü oynamaktadır. Koroner arterler üzerinde oluşan plaklar stabil ve hassas plaklar olmak üzere ikiye ayrılır. Lümen içine doğru büyüme eğiliminde olan kalın bir fibröz kapsüle sahip olan, lipid içeriği açısından fakir nitelikteki plaklara stabil plaklar denilmektedir. Hassas plakların ise kapsülleri oldukça ince, lipid içerikleri yönünden oldukça zengindirler. Damar lümeni içerisine doğru fazla büyümeyen hassas plaklar gerek mekanik gerekse biyokimyasal faktörlerin de etkisi ile kolayca erozyona uğrayabilirler. Kopan parçanın koroner arterin uç kısmındaki küçük damarları tıkaması sonucu beslenme bozulmasına bağlı infarktüse neden olabilirken asıl mekanizma eroze olan alana dolaşımdaki trombositlerin agregasyonu ve adezyonu neticesinde gerçekleşir. Eroze olmuş plağın üzerinde oluşan trombositler damar lümeninin tamamını ya da tamamına yakınını doldurduklarında kalbe sunulan oksijen miktarı azalır ve akut koroner sendromlar oluşur. Tam tıkanmanın olmadığı durumlarda kararsız anjina oluşurken, total ya da totale yakın tıkanmanın olduğu durumlarda STEMI ve NSTMI oluşur. Kararsız anjina ve NSTMI arasındaki temel fark NSTMI lı olgularda kalpte oluşan iskemi ve/veya nekroz neticesinde kanda kalp kasının yıkımının göstergeleri olan enzimlerin yükselmiş olarak bulunmasıdır. Spesifik olmayan EKG değişiklikleri her iki klinik durumda da görülebilir. Tanı Öykü ve Fizik Muayene Hastaların ağrısı tipik olarak sternum arkasında, baskı şeklinde, sol omuza ve sol kola yayılım gösteren, düşük bir eforla ya da istirahatte gelen ve 30 dakikadan uzun süren niteliktedir. Bunlarla beraber göğüste bir sıkıntı hissinden, yanma ve bıçak batar tarzda ağrıya kadar pek çok şekilde hastalar tarafından tarif edilebilecek ağrının, sağ omza, sağ kola, sırta, çeneye kadar ya- 37

3 yılım göstereceği ve hastaları uykularından uyandırabileceği de unutulmamalıdır. Özellikle bayan hastalarda, diyabetiklerde ve yaşlı hastalarda bu yelpazenin genişleyeceği akılda tutulmalı, bu grup hastalar riskli hasta olarak değerlendirilmeli ve anjinanın eşdeğer semptomları olan nefes darlığı ve çarpıntı gibi bulgulara dikkat edilmelidir. Akut koroner sendromların dünya genelinde görülme sıklıkları ve ölüme neden olma yüzdeleri göz önüne alınarak, acil serviste umblikus ve çene arasında ağrı şikayeti ile başvuran hastalar öncelikle koroner sendrom olarak düşünülmeli ve ayırıcı tanıda ilk sırada akut koroner sendrom düşünülmelidir. Hastaların sistematik muayeneleri yapılmalı, kardiyak ve solunum sistemi muayenesine önem verilmelidir. Bu hastalarda eğer inferiyor ve sağ ventrikül MI mevcutsa hipotansiyon, MI yaygın ise taşikardi görülebilir. Mitral yetmezlik üfürümü, S2 çiftleşmesi, S3 ve S4 sesleri, kalp yetmezliğine bağlı krepitan raller hastalarda bulunabilir. Ağrının tipi, yayılımı, karakteri, eşlik eden semptomlar, hastanın özgeçmişi gibi özellikler ile kardiyak ağrıdan şüphelenilen hastalara acil servise başvurularından itibaren ilk 10 dk. içerisinde mutlaka 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve yorumlanmalıdır. İlk EKG nin normal olarak olmasının tanıyı ekarte ettirmeyeceği unutulmamalıdır. Bu hastalar risk gruplarına göre gerekirse gözlem odalarına alınmalı ve seri EKG takipleri ile izlenmelidirler. Dünya sağlık örgütünün akut koroner sendrom tanısı için kriter kabul ettiği 3 özellik mevcuttur ve bunlardan 2 tanesinin hastada bulunması akut koroner sendrom tanısını koydurur. Bunlar: 1-Tipik göğüs ağrısı 2-EKG bulguları 3- Kardiyak enzimlerin yükselmesi Hastaların EKG lerinde en sık görülen özellikler ST depresyonları ve T dalgası negatiflikleridir. Bu bulgular mümkünse hastaların eski EKG leri ile karşılaştırmalı, hem eski EKG ler hem de seri takipteki EKG lerde oluşacak değişikliklere karşı uyanık olunmalıdır. Laboratuvar Hastaların değerlendirilmesinde biyokimyasal belirteçler olduk- 38

4 ça önemli bir yer tutar. EKG si çekilen ve mevcut bulguları ile takip edilecek hastanın kardiyak belirteçlerinin çalışılması ve kararsız anjina-nstmi ayrımının yapılması gereklidir. Bu sebeple en sık kullanılan parametreler CK, CK-MB, Troponinler, Myoglobinlerdir. Daha önceden kullanılmakta olan LDH ve AST gibi kalbe spesifik olmayan parametrelerin kullanılması önerilmemektedir. Myoglobin kardiyak hasar sonrası 2 saat gibi kısa bir sürede kanda yükselmesine karşın, kalbe özgü olmaması nedeni ile kullanımı sınırlıdır. Bu sebeple acil servislerde kullanılması gereken testler öncelikle Troponin T, Troponin I ve CK-MB olmalıdır saatlerde yükselmeye başlayan ve saatte pik değerine ulaşan troponinler 7-14 gün boyunca kanda ölçülebilir. CK-MB ise 3. saatten itibaren yükselir, saatte maksimum seviyeye ulaşır ve yaklaşık 3 gün boyunca yüksek olarak seyreder. Özellikle CK-MB nin şok, travma, kardiyoversiyon, kataterizasyon sonrası da yükselebileceği akılda tutulmalı ve yanlış negatifliklere karşı uyanık olunmalıdır. Bu parametrelerin yüksek olarak bulunması akut miyokart enfarktüsü tanısını koydururken hastaların gelişlerinde negatif olan değerler tanıyı ekarte ettirmez. Enzimler 12. Saate kadar yükselmeyebileceğinden hastalardan seri EKG takibinin yanında 12. Saate kadar kardiyak enzim takibi de yapılmalıdır. Göğüs ağrısı olan hastalara mutlaka akciğer grafisi çekilmeli koroner arter hastalığı dışındaki nedenler dışlanmalıdır. İmkânı bulunan acil servislerde hastalara ekokardiyografi yapılması ve kardiyak duvar hareket bozukluklarının değerlendirilmesi erken tanı için önem arz eder. Ayrıca yapılacak ekokardiyografi ile birlikte aortun çıkan kısmındaki bir anevrizma ve flep değerlendirilerek aort diseksiyonu tanısına erkenden gidilebilir. Tedavi Akut koroner sendromlu olgular gözlem ünitelerinde monitörize edilerek takip edilmelidir. Koroner sendromdan şüphelenilen hastalara mg asetil salisilik asit erken dönemde verilmelidir. Asetil salisilik asit siklooksijenaz-1 inhibisyonu ile birlikte trombosit agragasyonunu engelleyerek etkisini gösterir. AHA klavuzlarında asetil salisilik asitin akut koroner sendromlu hastalarda ölüm riskini azalttığı ifade edilmektedir. Herhangi bir 39

5 nedenden dolayı asetil salisilik asit verilemeyecek hastalara bir ADP reseptör antagonisti olan KLOPİDOGREL 300 mg yükleme dozunda verilebilir. Takipteki hastalara oksijen başlanması iskeminin önlenmesinde faydalı olacaktır. Akut koroner sendromda kullanılan ilaçlardan birisi de nitratlardır. Nitratlar hem arteriyel hem de venöz vazodilatasyon yaparak miyokardın ön yükünü azaltırlar. Bu sayede miyokardın ihtiyacı olan oksijen miktarının azalmasını sağlarlar. Nitrat verilecek hastalarda dikkat edilmesi gerekli en önemli etken hastanın tansiyonudur. Hastaların tansiyonları dikkatlice takip edilmeli ve 100 mmhg altında nitratlar kesilmelidir. Hastalara bu doğrultuda 5-10 mikrogram/dk. dozundan başlanarak, mikrogram/dk. dozuna kadar arttırılarak nitratlar infüzyon ile verilebilir. Ağrısı şiddetli olan olgularda morfin kullanılabilir. 1-5 mg dozunda morfinin IV kullanımı ağrı ve anksiyeteyi azaltmanın yanında venodilatasyon ile ön yükü azaltarak kalbin oksijen ihtiyacını da azaltacaktır. Hipotansiyona neden olacağından dikkatli kullanılmalı, 100 mmhg altındaki sistolik tansiyon değerlerinde kullanılmamalıdır. Miyokardın oksijen ihtiyacını azaltan ve plak rüptürünü engelleyen B-blokerler akut koroner sendromlu hastalarda mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır. 5 mg metaprololün IV olarak 5 dakikada bir en fazla 3 kez olacak şekilde uygulaması iskemiyi azaltacaktır. AV blokları ve bradikardik hastalarda, astımı olanlarda kullanılmamalıdır. Kalsiyum kanal blokerlerinin ise B-blokerlere karşı saptanmış bir üstünlükleri yoktur. B bloker kullanılamayan olgularda kullanılabilirler. Akut koroner sendromlu olgularda mortalite ve morbidite üzerine etkili olduğu bildirilen ilaçlardan birisi de ACE inhibitörleridir. Özellikle sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda klinik fayda sağlar. Kararsız anjina ve NSTMI da kullanılan ilaçlardan olan antitombotitik ajanlar trombosit oluşumunu önleyerek yeni trombüs oluşumunu engeller. Bu amaçla hastalara 60 u/kg dozunda fraksiyone olmayan heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılabilir. Kanamaya neden olmasından dolayı kısa süre içinde cerrahi planlanan hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparinden 40

6 kaçınılmalıdır. Fibrinolitik tedavi ise özellikle STEMI lı olgularda kullanılmalıdır. Akut koroner sendromlu olgularda erken dönemde peruktan koroner girişimler sağ kalımı arttırır. Koroner arter bypass cerrahisi ise seçilmiş hastalarda kullanılmalıdır. Perikardit Retrosternal, sürekli olan ateşin eşlik edebildiği, ağrının sırt üstü yatmakla arttığı, öne eğilmekle hafiflediği tipik bulgularla seyreder. Fizik muayenede perikardiyal frotman duyulabilir, EKG de yaygın ST elevasyonu dikkat çekicidir. Tedavide antibiyoterapi ve analjezinin sağlanması çn plandadır. Tamponadın geliştiği olgularda kalp sesleri derinden gelir, boyun venlerinde belirginleşme olur. Hipotansiyon ve taşikardi kliniğin kötü olduğunun göstergeleridir. Tanısı klinik bulgular ve ekokardiyografi ile konur. Tedavide acil perikardiyosentez yapılmalıdır. Aort Diseksiyonu Ani başlayan şiddetli ağrı, göğüs orta hatta ve sırtta iki skapula arasında hissedilir. Hastaların tipik olarak yırtılıyor şeklinde ifade ettikleri ağrı, klinikte ön plandadır. Fizik muayenede ekstremiteler arasında tansiyon arteryal farkı, nabzın alınamaması, nörolojik defisitler görülebilir. Akciğer grafisinde mediasten genişlemiş olarak konulur. Ekokardiyografi tanıya yardımcıdır. Bilgisayarlı tomografi en önemli tanı aracıdır. Tedavide erken cerrahi hayat kurtarıcı iken cerrahiye kadarki sürede hastanın tansiyon değerlerinin 100 mmhg seviyelerinde tutulması rüptür olasılığını azaltır. Kaynaklar 1. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, King SB III, Anderson JL, Antman EM, Bailey SR, Bates ER, Blankenship JC, Casey DE Jr, Green LA, Hochman JS, Jacobs AK, Krumholz HM, Morrison DA, Ornato JP, Pearle DL, Peterson ED, Sloan MA, Whitlow PL, Williams DO Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/ AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a report of the Am College of Cardiology Foundation/Am Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009;120: Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, 41

7 Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary: a report of the Am College of Cardiology/Am Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) Circulation. 2004;110: Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, Chavey WE II, Fesmire FM, Hochman JS, Levin TN, Lincoff AM, Peterson ED, Theroux P, Wenger NK, Wright RS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/ AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the Am College of Cardiology/Am Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/ Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the Am College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the Am Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine.Circulation. 2007;116:e148-e Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P, Leizorovicz A, Touboul P. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation. 2003;108: Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)- 3/4 analysis. Circulation. 2005;111: Saczynski JS, Yarzebski J, Lessard D, Spencer FA, Gurwitz JH, Gore JM, Goldberg RJ. Trends in prehospital delay in patients with acute myocardial infarction (from the Worcester Heart Attack Study). Am J Cardiol. 2008;102: Lefler LL, Bondy KN. Women s delay in seeking treatment with myocardial infarction: a meta-synthesis. J Cardiovasc Nurs. 2004;19: McGinn AP, Rosamond WD, Goff DC Jr, Taylor HA, Miles JS, Chambless L. Trends in prehospital delay time and use of emergency medical services for acute myocardial infarction: experience in 4 US communities from Am Heart J. 2005;150: Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, Hernandez AF, Palacios IF, Maree AO, Wells Q, Bozkurt B, Labresh KA, Liang L, Hong Y, Newby LK, Fletcher G, Peterson E, Wexler L. Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction. Circulation. 2008;118: