GÖZ YÜZEYİ PATOLOJİLERİNİN TEDAVİSİNDE AMNİYON ZARI İMPLANTASYONUNUN KLİNİK VE ELEKTRON MİKROSKOPİK OLARAK İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: AHMET FAZIL NOHUTCU GÖZ YÜZEYİ PATOLOJİLERİNİN TEDAVİSİNDE AMNİYON ZARI İMPLANTASYONUNUN KLİNİK VE ELEKTRON MİKROSKOPİK OLARAK İNCELENMESİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. Veysel Aykut İstanbul

2 ÖNSÖZ Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ι. Göz Hastalıkları Kliniği nde almış olduğum uzmanlık eğitimim esnasında, yetişmem için özveriyle emek harcayan, başta klinik şefim sayın Doç. Dr. Ahmet Fazıl Nohutçu olmak üzere, kliniğimizin değerli uzmanları Op. Dr. Hüseyin Avni Sanisoğlu, Doç. Dr.Cemil Ateş Yanyalı, Op.Dr.Sibel Aymak, Op.Dr. Nafiz Selçuk Çekmeceli ye, asistan arkadaşlarıma, hemşire hanımlara ve yardımcı personelimize sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen ve aynı zamanda tez danışmalarım olan sayın Doç. Dr. Ahmet Fazıl Nohutcu ya, Op. Dr. Susane Öner e ve Prof.Dr. Feriha Ercan`a ayrıca teşekkür ederim. Saygılarımla Dr. Veysel Aykut 1

3 İÇİNDEKİLER SAYFA ÖNSÖZ 1 GİRİŞ 3 AMAÇ 4 GENEL BİLGİLER 4 GEREÇ VE YÖNTEM 13 BULGULAR 16 MİKROSKOPİK İNCELEMELER 21 TARTIŞMA 24 KOMPLİKASYONLAR 40 SONUÇ 41 ÖZET 42 KAYNAKLAR 44 2

4 GİRİŞ Korneada yüzey epiteli kaybı oluşturabilen kronik enfeksiyon, herpetik keratit, paralitik / nörotrofik sebepler, mekanik travma, asit ve alkali yanıkları, kornea perforasyonu, büllöz keratopati, keratoplasti veya tekrarlayan ön segment ameliyatları gibi durumlarda; aşırı inflamasyon, limbal kök hücre işlev bozukluğu veya normal iyileşme cevabının eksikliği de klinik tabloya eşlik ederse, tedaviye dirençli steril stroma ülserleri oluşabilir.(1,2) Bu tür lezyonların tedavisinde ilk adım, birincil nedenin tedavisi, aşırı inflamasyonu baskılayıcı ve doku iyileşmesini uyarıcı tıbbi tedavidir. Tıbbi tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda, cerrahi yöntemlere başvurulur. Kullanılan yöntemler; tarsorafi(3), terapötik kontakt lensler(3,4), konjonktiva örtmesi (5), lameller keratoplasti(6) veya penetran keratoplasti (2,6,7) ve amniyon zarı transplantasyonudur. Amniyon zarı transplantasyonu (AZT) oftalmolojide ilk olarak DeRotth tarafından 1940 da kullanılmıştır. DeRotth(9) bu ilk deneysel çalışmada, semblefarona ikincil konjonktiva epitel defektlerinin tedavisinde kısmi başarı saptamıştır(8). Bugüne kadar AZT; dirençli kornea epitel defektleri, nörotrofik kornea ülseri (10,11), glokom cerrahisinden sonra sızdıran filtran bleb(12), pterjium cerrahisi(13,14), konjonktiva yüzey tamiri(15), büllöz keratopati(16,17,18), kimyasal /termal yanıklar(19,20,21), ayrıca limbal kök hücre nakli ile birlikte ya da tek başına göz yüzeyi tamiri(22,23), okuler skatrisyel pemfigoid ve Stevens - Johnson sendromu(24) tedavisi için kullanılmıştır. 3

5 Bu çalışmada kliniğimizde tedaviye dirençli çeşitli göz yüzeyi patolojileri nedeniyle uyguladığımız amniyon zarı transplantasyonu sonuçlarımızı değerlendirdik. Ayrıca uygulamadan önce amniyon zarını içinde 30 dakika tuttuğumuz 50µg/ml gentamisin`li solusyonun amniyon zarı epitel hücresi üzerindeki etkilerini ışık ve elektron mikroskopu ile inceledik. AMAÇ Tedaviye dirençli göz yüzeyi patolojisi nedeniyle uyguladığımız amniyon zarı transplantasyonu sonuçlarımızın değerlendirilmesi ve amnion zarının 50µg/ml gentamisin`li solusyonun amniyon zarı epitel hücresi üzerindeki etkilerinin olarak mikroskopik incelenmesi. YER Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği GENEL BİLGİLER İlk olarak 1910 yılında Davis(25) tarafından deri transplantasyonunda fötal zarların kullanılmasından sonra, insan amniyon zarının epitelizasyonu kolaylaştırdığı, epitel hücresi ömrünü uzattığı, inflamasyon ve nedbe oluşumunu azalttığını destekleyen çalışmaların yayınlanmasıyla birlikte AZT, özellikle plastik cerrahi, jinekoloji ve otolarinlogoloji dallarında yaygın kullanım alanı bulmuştur. Oftalmolojide en sık termal ve kimyasal yanıkların tamirinde, semblefaron ile birlikte olan nüks pterjiumların tedavisinde kullanılmaktadır. AZT nin göz yüzeyi düzeltici işlemlerin de kullanımıyla ilgili klinik çalışmalar, düzeltici işlem uygulanmış kornea ve konjonktiva yüzeylerinin hızlı epitelizasyon gösterdiklerini, inflamasyon ve nedbe dokusunun azaldığını göstermektedir(13,15,19,22,26,27). 4

6 OFTALMOLOJİDE AMNİYON ZARI`NIN KULLANILDIĞI YERLER KONJONKTİVA TAMİRİ Pterjium cerrahisi Kimyasal yanıklar Periokuler yüzey neoplazileri -Bleb sızıntısı -Filtran cerrahi -Semblefaron serbestleştirilmesi -Soket tamiri -Konjonktiva şalazisi -Entropiyon düzeltilmesi -Skatrizan kojonktivit KORNEA YÜZEY TAMİRİ -Dirençli epitel bozuklukları -İyileşmeyen kornea ülseri -Kısmi limbal kök hücre yetmezliği -Tam limbal kök hücre yetmezliği -Büllöz keratopati -Sklera erimesi 5

7 KLİNİK Göz yüzeyi, kornea, limbal ve konjonktiva epitel hücreleri ile kaplanmıştır. Limbal kök hücrelerinin kornea epiteli oluşumunda kaynak oldukları ve sağlıklı gözyaşı tabakası ile birlikte saydam kornea yüzeyinin oluşmasında özel önem taşıdıkları anlaşılmıştır(1,2). Bazı sistemik inflamatuar hastalıklar, birincil göz hastalıkları veya travma sonucu bu hücrelerin hasar görmesi, limbal kök hücre eksikliğine yol açar. Sonuçta göz yüzeyi bozuklukları oluşur ve normal epitelizasyon yeterli olmazsa kornea epitel defektleri kalıcı hale gelir. Hasta bize en sık gözünde yanma, batma, sulanma, bazen kaşıntı, bulanık görme, kızarıklık şikayetleri ile başvurur. KORNEA EPİTELİ Bazal hücreler( ) : bazal membrana hemidezmozomlarla bağlanmış sütun şeklinde tek katlı Kanatsı hücreler( ): ince, kanatsı uzantılara sahip, 2-3 kat Yüzey hücreleri( ): 2 kattan oluşmuş, köprülenmelerle bağlanmış yüzeyinde mikrovillüsler & mikroplikalar birkaç günde gözyaşı film tabakasına dökülür rejenerasyon Embriyolojik olarak kornea epiteli gestasyonun yaklaşık Haftalarında yüzey ektoderminden kaynaklanır. Keratinize olmayan, salgı yapmayan, 4 6 hücre tabakasından oluşan (40 50 µm ) çok katlı yassı epitel hücrelerinden oluşmaktadır. Kornea epitel hücreleri düzenli olarak değişir, apoptozise uğrar ve soyulup dökülüler. Kornea epitel hücrelerinin tümünün değişimi 7 10 gün 6

8 içerisinde gerçekleşir(28). Daha derinde yerleşen hücreler düzenli bir şekilde üste ilerleyerek dökülen hücrelerin yerini alırlar. En üstte yer alan kornea epitel hücreleri ortalama iki üç kat yassı poligonal hücrelerden oluşur. Yüzeyel hücrelerin hücre zarlarının oluşturduğu çok sayıda apikal mikrovilluslar ve küçük katlantılar ince, ve çok yakın yerleşimli ve glikokaliks ile örtülüdür. Gözyaşının en alt kısmı olan müsinöz kısmı konjonktiva goblet hücrelerince salgılanır. Bu tabaka altındaki kornea epiteli glikokaliksi ile sıkı ilişki içerisindedir. Epitelin hücre zarının üstte yaptığı uzantılar temas alan yüzeyini ve gözyaşı filminin müsinöz alt tabakası ile hücre zarı arasındaki yapışıklığı arttırır. Lateral olarak bitişik olan yüzeyel hücreler sıkı bağ kompleksleri ile birleşirler ki bunlar gözyaşının hücreler arası geçişini engellerler. Bu sayede sağlıklı kornea epiteli florosein veya rose bengal gibi boyaları tutmaz. Yüzeyel hücrelerin altında suprabazal veya kanat hücreleri yer alır. Bu katman üzerindeki yüzey hücrelerine göre daha az yassı 2 3 katlı hücrelerden oluşur. Kanat hücrelerinin altında kornea epitelinin en alt tabakası olan bazal hücreler yer alır. Bazal hücre tabakası da tek sıralı 20 µm yüksekliğinde silindirik hücrelerden oluşur. Kök hücreleri ve geçici çoğalan hücrelerin yanında bazal hücreleri bölünebilme yeteneği olan yegana epitel hücreleridir(29,30). Çok sayıda hücre içi organele sahiptirler. Bazal hücrelerin yanlarında aralıklı bileşkeler ve aderan zonüller ile karakterize hücrelerarası bağlantıları vardır. Bazal hücreler altındaki bazal membrana yaygın bir hemidesmozom sistemi ile bağlıdırlar. Bu bağ çok katlı kornea epitelinin ayrılmasının engellenmesi yönünden özellikle önemlidir. Bu bağ sistemindeki bozukluklar ya tekrarlayan erozyon sendromu veya iyileşmeyen inatçı epitel ülserlerine sebep olur. Bazal membran bazal hücreler tarafından salgılanan bir ekstraselüler bir matriks tarafından oluşur. Bazal membranın yıkımını takiben tekrar oluşması ve iyileşmesi için 6 hafta gerekir. Bu evrede altta yeni oluşan bazal membran ile olan epitel bağı sağlam değil zayıftır. Epitel de çıplak stroma veya Bowman tabakasına zayıf yapışır. Normal durumlarda tip IV kollajen ve laminin bazal 7

9 membranın majör bileşenleridir, ancak akut epitel yaralanmasında fibronektin üretimi artar. Bazal membran yaklaşık 0,05 µm kalınlığındadır ve sıkıca bağlanan fibril ve plak gibi çok iyi anlaşılmamış mekanizmalar ile altındaki Bowman tabakasına bağlıdır. Santral kornea normalde antijen üreten ve sunan hücrelerden yoksundur. Belli durumlarda ( örn. Kornea greft reddi, herpes virus enfeksiyonu ve yaralanma) immunolojik olarak aktif dentritik makrofajlar (langerhans hücreleri) limbus periferinden hızla göçerler. Bu hücreler kemik iliği kaynaklıdır, majör doku uyum kompleksi sınıf II molekülleri sunarlar ki bunlar CD4 pozitif T lenfositler ile karşılaştıklarında immun sistemi düzenleyen sitokileri salarlar. KORNEA EPİTEL DEFEKTLERİNİN TEDAVİSİ Kronik kornea epitel defektlerinin tedavisinde ilk adım, altta yatan sebebi ortadan kaldırmak veya sınırlamaktır. Normal epitelizasyon işlemindeki eksiklik, kronik defekt üzerinde göz kapaklarının mekanik hareketinden kaynaklanan sürtünme ile, özellikle kapak konjonktivası anormal olduğunda daha da artar. Bu etkinin azaltıması için, koruyucu madde içermeyen yapay gözyaşları ile topikal lubrikasyon, punktal oklüzyon, teropatik kontakt lens kullanılmaktadır. Cerrahi seçenekler arasında geçici veya kalıcı tarsorafi sayılabilir, fakat kornea yarasının iyileşme yeteneğindeki eksiklik bu tedavilerin etkinliğini sınırlamaktadır, İnsan amniyon zarı transplantasyonu ise alternatif ya da yardımcı bir tedavi şekli olabilir. AMNİYON ZARI İnsan amniyon zarı, fetal zarlardan köken alır. Amniyon zarı plasentanın en iç katmanıdır. Histolojik olarak 0,02mm ile 0,5mm kalınlığında başlıca üç tabakadan oluşur. Bunlar tek katlı kübik epitel, bazal membran ve stromadır. Makroskopik 8

10 olarak zarın iki farklı yüzü vardır; biri pürüzsüz, parlak, saydam ve yapışkan olmayan epitel yüzü, diğeri mat ve yapışkan olan stromal yüzdür. Üçgen sünger yardımıyla epitel ve stroma tarafı belirlenebilir. Sünger zara dokundurulduğunda yapıştığı taraf stroma diğeri taraf ise epiteldir. Amniyon zarının epitelinin amniyon sıvısı ile temas eden yüzeyinde çok sayıda mikrovilli bulunur, bu mikrovilliler hem yüzey alanını genişletirler, hem de amniyon sıvısına besin, mineral ve düzenleyici proteinlerin dengeli bir şekilde geçişini sağlarlar. Epitel hücreleri çok sayıda hormon ve inflamasyon mediyatörü salgılayarak fetusun normal gelişimine önemli katkıda bulunur. Stroma tabakası kendi içinde başlıca üç tabakadan oluşur. Bunlar yoğun bağ tabakası, fibroblast ve sünger tabakalarıdır. Yoğun bağ tabakası sıkı retiküler liflerden meydana gelir ve amniyon zarının en güçlü destek tabakasıdır. Fibroblast tabakası amniyon zarının en kalın tabakasıdır, yoğun fibroblast ağı içerir. Sünger tabaka zarın en dış tabakasıdır. İnsan vücudunda en kalın bazal membran amniyon zarında bulunur; bu, klinikte 80 de zarın dondurulup saklanmasını ve böylece epitel hücrelerinin uzun süre düzenli bir şekilde korunmasını ve canlı kalmasına olanak sağlar. Amniyon zarının bazal membranı üzerinde yapılan çalışmalarda histokimyasal olarak konjonktivaya benzediği gösterilmiştir(31). Stroma ise damarsız, düşük hücre yoğunluklu matriksten oluşmuştur. Tip 3 ve tip 5 kollajenin yanı sıra, kornea epiteli bazal membranına benzer şekilde tip 4 ve tip 7 kollajen, fibronektin, laminin1 ve 5 fibroblast ve diğer büyüme faktörlerini de içerir(32-33). İnsan amniyon zarının immünojenik olmadığı düşünülmektedir. Antikor veya hücresel bağışıklık cevabının oluştuğu gözlenmemiştir. Dolayısıyla, AZT için sistemik immunsupresyon yapılması gerekmemektedir. Amniyon yüzey epitel hücrelerinde HLA A,B,C,DR veya β2-mikroglobulin görülmez(34-35). Amniyon zarının göz yüzeyi tamirindeki etkinliğini açıklayabilecek çeşitli etki mekanizmaları vardır: Amniyon zarının bazal membranındaki kollajen tipiv, konjonktivadaki ile 9

11 aynıdır(32) ve lamininler özellikle kornea epitel ve kök hücre adezyonunu kolaylaştırmada etkindir(36). Bazal membran epitel hücrelerinin migrasyonunu kolaylaştırır, bazal epitel hücrelerinin adezyonunu kuvvetlendirir, epitel ayrımlaşmasını destekler ve epitel apoptozunu önler(37). Vücuttaki pek çok doku gibi, amniyon zarında da çeşitli mitojenik faktörler mevcuttur(31). Bütün bu veriler amniyon zarının, kültürdeki insan konjonktiva (39-40) ve kornea (41-42) epitel hücrelerinin normal epitel fenotipinin nasıl koruduğunu açıklayabilir. Amniyon zarı stromasında büyüme faktörleri (34), antianjiyojenik ve antiinflamasyon proteinleri (40), ve çeşitli proteazların inhibitörleri vardır(44) ve limbus epitel hücrelerinde inflamasyonu arttıran IL-1 α ve IL-1β ekspresyonu baskılanır(45). AZT`nin akut ve kronik inflamasyonu azalttığı hayvan ve insan çalışmalarında gösterilmiştir(46-47). Amniyon stromasında, bulunan inflamasyonu baskılayan mediyatörler TGF-β sinyalini ve kültürdeki insan kornea ve limbal fibroblastların (46) ve pterjium fibroblastlarının (47) ayrımlaşmasını baskılar. İstenmeyen keratosit apoptozu azaltır(48) ve sentezlenen hücre dışı matriks azaltır(49). Dolasıyla, AZT`nin inflamasyonu baskılayıcı etkisinin yanı sıra doğrudan nedbeleşmeyi önleyici etkisi de mevcuttur(50). Yukarıdaki üç etki ile, amniyon zarı in vitro koşullarda konjonktiva (39) ve kornea (41) epiteli progenitor hücrelerinin kültürü için ideal substrattır. İnsanlarda da AZT, kısmi kök hücre yetmezliği olan gözlerde epitel kök hücrelerinin yaşam döngüsünü ve klonojenitesini arttırır ve kornea yüzeyini tekrar oluşturur (21). Bu nedenle, insanlarda amniyon zarı ile ex vivo genişletilen limbal epitel progenitor hücreleri, tam ve kısmi limbal kök hücre yetmezliği olan kornea yüzeylerinin tamirinde kullanılır(22). Amniyon zarı, sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin düzeylerini ayarlar; ayrıca ağrıyı azaltma, fibrozisi baskılama, antibakteriyel ve yara koruyucu etkileri 10

12 de gösterilmiştir(51-52). Amniyon zarının limbal kök hücrelerinin çoğalmasını artırıp artırmadığı henüz açık değildir(19-22). Amniyon zarı, yara üzerini kaplayarak steril bir ortam yaratılmasına ve ameliyat sonrası enfeksiyon riskinin azaltılmasına katkıda bulunur. Ayrıca, amniyon zarının konjonktiva yapışmasını önleyici etkisi vardır. AMNİYON ZARININ KULLANIMI Amniyon zarı göz bankalarından dondrulmuş olarak hazır temin edilebilir ya da taze olarak kullanılabilir. Donmuş amniyon zarı HIV, Hepatit BC ve Sifiliz açısından seronegatif gebelerden elektif sezaryen sırasında steril şartlarda alınır ve laminar akım altında, penisilin 50 μg/ml; streptomisin 50 μg/ml; neomisin 100 μg/ml; amfoterisin B 2,5 μg/ml içeren fosfat tamponlu steril fizyolojik tuzlu su solusyonu ile kan pıhtılarından temizlenir. Amniyon, koryonun geri kalan kısmından künt diseksiyon ile ayrılır ve bir nitröselülöz kağıt üzerine, epitelbazal membran yüzeyi kağıt yüzeyine gelmeyecek şekilde yayılır. Nitröselülöz kağıt ve üzerine yapışan amniyon zarı, 3x4 cm boyutlarında kesilir ve transplantasyon yapılana kadar 80 C`de hacim olarak 1:1 oranında Dulbeccomodifiye Eagle solusyonu ve gliserol içeren şişelerde muhafaza edilir. Ameliyat öncesi amniyon zarı oda ısısında bekletilerek, 24 saat içinde kullanılabilir. Taze amniyon zarı Hepatit B, C, sifiliz ve HIV açısından seronegatif olan gebelerden elektif sezeryan sırasında steril şartlarda alınır ve künt diseksiyonla koryon dokusundan ayırdıktan sonra 50 μg/ml gentamisin içeren steril fizyolojik tuzlu su solüsyonu ile yıkanmak suretiyle hazırlanır, 30 dakika aynı solüsyon içinde bekletildikten sonra kullanılır(53,54,55). Amniyon zarının en önemli etkilerinden biri de ortamdaki inflamasyonu 11

13 baskılamasıdır, bu da canlı epitel hücrelerinin ürettikleri inflamasyonu baskılayan mediyatörler sayesinde olmaktadır. Epitel hücrelerinin canlılığı hakkında bilgi veren çeşitli testler mevcuttur: Hücre zarının bütünlüğünü gösteren akridin orange ve propidyum iodid boyaları ve mitokondriyal aktiviteyi gösteren tetrazoliyum redüktaz enzimi. Daha önce yapılan çalışmalarda dondurulmuş ve taze amniyon zarındaki canlı epitel hücreleri yoğunlukları arasında herhangi bir fark bulunmamış(56). Taze amniyon zarının kullanımındaki en önemli sakınca, bulaşıcı( Hepatit B, C, sifiliz ve HIV) hastalıkların geçişidir, fakat günümüzde gebelerin daha düzenli takip edilmesi ve bu hastalıklar açısından gebeliğin erken dönemlerinde testler yapılması ve düzenli takip edilen bu gebelerin plasentasının kullanılması, riski azaltmıştır. Kolay elde edilmesi ve hazırlanması, göz bankalarına uzak olan merkezlerin bu şekilde amniyon zarını kullanabilmesi, bozulmuş amniyon zarı kullanma ihtimalinin dondurulmuş olana göre daha düşük olması ise üstünlükleri arasında sayılabilir. Tedavi edici etkinliği açısından bakıldığında, amniyon zarı arasında herhangi bir fark bulunmamıştır(56). taze ve dondurulmuş 12

14 GEREÇ ve YÖNTEM Bu klinik çalışmada Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma hastanesinde, Mart 2005 ve Aralık 2007 tarihleri arasında; bakteriyel kornea ülseri(9 göz), keratoplasti sonrası kornea erimesi(4 göz), steril kornea ülser(1 göz), dirençli epitel defekti(5 göz), kimyasal madde yanığı(5 göz), büllöz keratopati(3 göz) ve limbal kök hücre yetmezliği(5 göz) nedeniyle amniyon zarı transplantasyonu (AZT) yapılan 31 hastanın 32 gözü ileriye dönük olarak incelendi. Amniyon Zarının Hazırlanması Amniyon zarı, Hepatit B, C, sifiliz ve HIV açısından seronegatif olan gebelerden elektif sezaryen sırasında steril şartlarda alındı ve künt diseksiyonla koryon dokusundan ayırdıktan sonra 50 μg/ml gentamisin içeren steril fizyolojik tuzlu su solüsyonu ile yıkanmak suretiyle hazırlandı ve 30 dakika aynı solüsyon içinde bekletildikten sonra kullanıldı(53,54,55). Zarların bir bölümü aynı zamanda mikroskopik inceleme için ayrıldı. Örnekler zarı koryondan hemen ayırıp, yıkadıktan ve solusyonda beklettikten sonra alındı. Örnekler Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji Ana Bilim Dalı `nın laboratuvalarında incelendi. Işık mikroskopisi için zar örnekler %10 formalin ile fiksasyonun ardından, yükselen alkol serilerin de ve toluolden geçirildikten sonra parafine gömüldü; 6μm`lik kesitler alınarak, genel histolojiyi göstermek amacıyla Hematoksilen-Eosin (H-E) boyası ile boyandı. Preparatlar ışık mikroskobu altında incelendi ve Olypos BH 2 fotomikroskopla fotoğraflandı. 13

15 Ameliyat Serimizdeki limbal kök hücre nakli ile birlikte AZT uygulanan 1 ve yüzeyel keratektomi ile birlikte AZT uygulanan 6 hastaya ameliyathane şartlarında, %2 lik lidokain ile subtenon anestezi uygulandı ve göz çevresindeki dokulara gerekli sterilizasyon sağlandı. Kornea ülseri ve çevresindeki gevşek epitel, üçgen sünger ile temizlendi. Konjonktiva ve tenon, limbustan 360 peritomi ile disseke edildi. Limbus çevresindeki subkonjonktival nedbeli ve inflamasyonlu doku, limbustan 5-7 mm geriye ve çıplak skleraya kadar eksize edildi. Amniyon zarı kornea lezyonunun boyutu ve yeri dikkate alınmadan, amniyon epitel yüzü yukarı gelecek, tüm korneayı ve eksizyon bölgelerini kaplayacak şekilde yerleştirildi. Amniyon zarı, limbusun 2-3mm gerisinde episkleral tesbit dikişleri ile sabitlendikten sonra, limbus çevresindeki konjonktiva kenarlarına 8/0 monofilaman ipek dikişlerle tek tek dikildi. Amniyon zarı, diğer olgularda topikal propacain damlatıldıktan sonra kornea lezyonunun yeri ve boyutundan bağımsız olarak tüm korneayı kaplayacak, epitel yüzü üçgen sünger ile belirlenerek yukarı gelecek şekilde örtüldü ve limbusun 2-3mm gerisinden konjonktivaya iki kat olarak 8/0 ipek dikiş ile dikildi. Ameliyat sonunda bütün gözler kapatıldı. Ameliyat sonrası dönem Ameliyatttan bir gün sonra topikal flourometalon (5x1), tobramisin (5x1) başlandı. Amniyon zarı, ameliyat sonrası dönemde yaklaşık 1 hafta içinde eridi. Çalışma kapsamına alınan olgular ileriye dönük olarak incelendi ve yüzey epiteli bütünlüğünün oluşma süresi, nüks oluşumu ve görme keskinliği değerlendirildi. Ayrıca hastalar semptomatik iyileşme, epitel düzelmesi, görme keskinliği artışı ve başka cerrahi gerekip gerekmemesine göre" tam başarı", "kısmi başarı" ve "başarısız" olmak üzere ayrıldı. 14

16 Tam başarı: Semptomatik iyileşme, epitel düzelmesi, görme artışı ve başka cerrahi gerekmemesi. Kısmi basarı: Semptolarda kısmi iyilesme ve epitel düzelmesi, görmede artış yada azalma olmaması, ilerideki cerrahi için uygun ortam hazırlanması. Başarısız: Semptomların devamı, epitel defektinin kapanmaması, görme artışı olmaması ve diğer cerrahi girişimlerin gerekmesi. İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 15

17 BULGULAR Çalışmaya 31 hastanın 32 gözü (17sol 15sağ) dahil edildi. Ameliyat Edilen Göz Sağ 46,9% Sol 53,1% Şekil 1: Ameliyat Edilen Göz Dağılımı Hastaların ortalama yaşı 51.56±19.29 du, 11 kadın(%34,40), 20 erkek(%65,60) idi. Cinsiyet Kadın 34,4% Erkek 65,6% Şekil 2: Cinsiyet Dağılımı 16

18 Bir kez amniyon zar transplantasyonu uygulanıp ortalama 9.25±6.19 (2-24) ay takip edilen vakalarda, göz yüzeyi hastalığının iyileşme süresi ortalama 5.75±4.55 (1-16) hafta idi. Olguların %53,13 ünde tam başarı,%21,87`sinde kısmi başarı sağlanırken, %25 inde başarısız olunmuştur. Şekil 3: Tedavi Başarısı Dağılımı 13 gözde (%40,62) 1 kez,12 gözde (%37,50) ise 2 defa( Bu 12 olgunun 7`sinde kısmi başarı elde edilirken,5`inde başarısız olundu.) transplantasyon yapıldı. İkinci uygulama ilk uygulamadan ortalama 2,4 hafta sonra yapıldı. AZT tekrarlandığında göz yüzeyi hastalığının iyileşme süresi ortalama 5,6 hafta idi. Özellikle epitel defekti ve kornea ülseri olan gözlerde ilk defa yapılan AZT`den sonra lezyonda biraz düzelme gözlemlenmekle birlikte ikinci AZT`de daha güçlü yanıt elde edildi. Limbal kök hücre tranplantasyonu uyguladığımız 1 göze (%3,12), yüzeyel keratektomi uyguladığımız 5 göze (%15,62) iki defa AZT uygulandı. Hastalarımızdan beşinde kornea lekesi geliştiği; ikisinde ise mevut olan kornea ülseri ilerlediği için, toplam yedi göze(%21,87) penetran keratoplasti yapıldı. PKP uygulanması kornea lekesi gelişen hastalara ortalama 6 ay; kornea ülseri ilerleyenlere ise ortalama 2 hafta sonra yapıldı. 17

19 Ameliyat öncesi en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 1,28±0,91 ameliyat sonrası son muayenede 1,48±0,79 `yükseldi. iken, Olguların %59.4 ünde görme keskinliğinde artış sağlanırken, %12.5 inde azalmış ve %28.1 inin görme keskinliği ise aynı kalmıştır. Görme Keskinliği Başarısı Aynı 28,1% - 12,5% + 59,4% Şekil 4: Görme Keskinliği Başarısı Dağılımı Tablo1: Ameliyat öncesi-sonrası Görme Keskinliği Değerlendirilmesi Görme Keskinliği Ort±SD Medyan Aml. Ön. 1,28±0,91 1,18 Aml. So. 1,48±0,79 1,25 p 0,069 Wilcoxon işaret testi kullanıldı. (Aml: Ameliyat, Ön :öncesi, So: sonrası) 18

20 Ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliğine göre ameliyat sonrası görme keskinliğinde bir artış görülmekle birlikte bu artış istatistiksel olarak anlamlılığa yakın olmakla birlikte anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). Görme Keskinliği 2 1,5 1 0,5 0 Aml ön Aml so Şekil5: Ameliyat Öncesi-Sonrası Görme Keskinliği Değişimi Toplam 32 gözün 19 unda(%59,40) ameliyat sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde artış oldu. 19

21 Tablo 2: Olgularımızın bulgu ve sonuçlarının genel özeti Min-Max Ort±SD Takip süresi (ay) ,25±6,19 Ameliyat sonrası iyileşme süresi (hafta) Ameliyat ,75±4,55 n % Sağ 15 46,9 Edilen Göz Sol 17 53,1 Tam Başarı ,13 Kısmi Başarı ± 7 21,87 Başarısız ,00 Görme Keskinliği Başarısı ,4-4 12,5 Aynı 9 28,1 20

22 MiKROSKOPİK İNCELEMELER Resim 1(Amniyon Zarı Işık Mikroskopik görüntüsü) Resim 2(Amniyon Zarının Işık Mikroskopik Görüntüsü) " " : Epitel Hücresi " " :Stroma " ":Bazal Membran " " :Koryon 21

23 Yukarıdaki iki resim Hematoksilen-Eosin (H-E) boyası ile hazırlanmış amniyon zarı preparatlarıdır. Zarın amniyon sıvısı ile iç, koryon ile dış yüzü temas halindedir. " " Epitel hücresi: Tek katlı kübik epitelden oluşmaktadır, fakat kord`un üzerinde çok katlı squamöz epitele dönmektedir. " "Bazal membran: İnsan vücudunun en kalın bazal membranıdır, bu özelliği bize yukarıda belirtildiği üzere zarı dondurup uzun süreli saklama olanağı sağlar. " " Stroma: Hücre yoğunluğu düşük ve damarsız yapıdadır, kendi içinde yumuşak bağ doku, fibroblast, sünger olmak üzere üç tabakaya ayrılır." " Koryon: Zarın stroma tabakası ile komşudur ve çok sayıda kan damarı içermektedir. Resim 3(Amniyon Zarı Epitel hücresinin Elektron Mikroskopik görüntüsü) 22

24 Resim 4(Amniyon Zarı Epitel hücresinin Elektron Mikroskopik görüntüsü) " " : Mikrovilli " ": Nükleus " ": Pinositik vezikül " " : Yağ damlası " " : Hücreler arası labirent " " : Bazal Membran " ":Girintiler(invaginasyon) Yukarıdaki Resim 3; zarı koryondan hemen ayırdıktan, Resim 4; antibiyotikli solusyonda bekletildikten sonra alınan örneklerden elde edilmiştir. Epitelin amniyon sıvısı ile temas eden apikal yüzeyinde farklı boyutlarda çok sayıda mikrovilli" "mevcuttur. Hücreler, bazal membrana hemidesmosomlar ile, birbirlerine ise desmosomlar ile bağlanmışlardır. Hemidemosomlar çok sağlam yapılardır, kanplasenta bariyerini oluştururlar." " Nükleuslar hemen hemen aynı büyüklükte, düzensiz kenarlıdır. Hücrenin tabanında çok sayıda" " veziküller bulunur, bu bize yoğun pinositik aktiviteyi gösterir." "Yağ damlaları da bu hücrelerde bulunan veziküler yapılardır. Mikrovilliler iki hücre arasına kadar devam eder ve daha sonra ilerleyerek hücreler arası" " kanaliküllere yada labirent şeklindeki kanallara dönüşürler." "Bazal membranın içine doğru hücre zarının yaptığı uzantılar podasitik görünüm verir. Hücre zarı bazal de sitoplazmaya doğru yaptığı " "girintiler(invajinasyon) sayesinde yüzey alanını arttırır ve böylece daha çok madde geçişine olanak sağlar. Stoplazmada granüler 23

25 endoplazmik retikulum, golgi cisimciği ve mikroflamentler bulunur. Bazal membran içerdiği Tip IV kollajen ve laminin ile kornea bazal membranına; göre daha çok konjonktiva bazal membranına benzemektedir. 24

26 TARTIŞMA Yaklaşık bir asırdır amniyon zarı göz hastalıklarında kullanılmaktadır. Bu süre içinde amniyon zarının kornea epiteli üzerinde pek çok olumlu etkisi gözlenmiştir. Bu etkiler günümüze kadar yapılan bir çok yayında da bildirilmiştir. Kornea epitel üzerindeki bu etkilerinden dolayı zar göz yüzeyi hastalıklarında yaygın kullanım alanı bulmuştur(13,15,19,22,26,27). Normal göz yüzeyi kornea, limbus ve konjonktiva epiteli ile kaplanmıştır. Limbal kök hücreleri sağlıklı göz yüzeyi için özel önem taşırlar. Limbal kök hücrelerinin her hangi bir sistemik hastalık ya da göz hastalığı sonucu zarar görmesi ya da kaybı çeşitli göz yüzeyi hastalıkları olarak karşımıza çıkar. Çeşitli göz yüzeyi hastalıklarının tedavisinde pek çok seçenek mevcuttur. Amniyon zarı transplantasyonu ise bu tedavi seçeneklerinden biridir. Günümüzde giderek daha fazla tercih edilmektedir. Amniyon zarı epitel hücresi inflamasyonu baskılayan, kornea epitel hücresinin bölünüp farklılaşmasını ve yara iyileşmesini hızlandıran, nedbe dokusu oluşumunu sınırlayan birçok faktör salgılar. Ayrıca zarın bazal membranının yapısal olarak konjonktiva ve kornea epitelinin bazal membranına benzediği saptanmıştır. Amniyon zarı immunojenik doku değildir. Bu yüzden kullanımı sırasında immunsupresyon yapılmak gerekmez. Bu da hem hasta hem de hekim açısından kullanımında çok büyük kolaylık sağlar. Hastalarımızda daha önce de belirttiğimiz şekilde hazırladığımız taze amniyon zarı kullandık. 25

27 ayırdık Çalışma kapsamına aldığımız hastaları klinik bulgularına göre 5 gruba 1- Limbal kök hücre defekti olmadan değişik derinlikte kornea ülserleri Kimyasal yanıklar veya enfeksiyon gibi ekzojen sebepler ya da diabetes mellitus, herpetik enfeksiyon gibi endojen sebeplerle oluşan kornea ülserleri, 3 haftadan uzun süreyle tıbbi tedavi ile iyileşmez ise lameller veya tam kat kornea transplantasyonu ya da konjonktiva örtmesi gibi geleneksel cerrahi teknikler uygulanabilir. Ancak, allograft reddi gibi komplikasyonları önlemek ve kozmetik bütünlüğü sağlamak açısından AZT` nin üstünlükleri vardır. Amniyon zarı, kornea perforasyonlarının kapatılmasında doldurucu (kollajen yerine tutucu ), grefon (epitelizasyon için bazal membran sağlayıcı) ve yama (yaranın korunması için) olarak kullanılabilir(58-59). Ayrıca uzun süre "güçlendirilmiş antibiyotikli " damlaların kullanımının kornea epiteli üzerine toksik etkisi gösterilmiştir(60). Bugüne kadar literatürdeki birçok çalışmada AZT sonrası göz yüzeyi inflamasyonunun azaldığı ve iyileşme süresinin kısaldığı(1-4hafta) belirtilmiştir. Tekrarlama olmadan ülser iyileşme oranı %67 ile %100 arasında belirtilmiştir. Farklı başarı oranlarının, etyoloji, ülser derinliği ve uygulanan tedavilerdeki farklara bağlı olduğu düşünülmektedir (9,11,59,60,61). Küçük kornea perforasyonların tedavisinde kornea yapıştırıcısı ile birlikte AZT kullanımı ile ilgili 2 olgu bildirilmiştir. Su ve arkadaşları(59) alkali hasarını takiben korneada erime ve delinme gelişen bir vakada ön kamaraya yerleştirilen amniyon zarının üzerine siyanoakrilat yapıştırıcı, Duchesne.(62) ise yaklaşık 2 mm çapındaki kornea delinmelerinde insan fibrin yapıştırıcı ile birlikte AZT kullandılar. Akut grefon reddi riski yüksek olan olgularda, bu yöntemin penetran keratoplastiyi geciktirmek için iyi bir seçenek olabileceği düşünülmektedir. 26

28 Bizim serimizde, tedaviye dirençli kornea ülseri tanısıyla 10 göze AZT uygulandı. Bu olgularda, AZT sonrası ortalama 6,8 ay takip edildiler ve ortalama kornea iyileşmesi süresi 3,5 hafta olarak belirlendi. Tedaviye dirençli ülser tanısıyla AZT uygulanan 10 gözden 6 sında ameliyat sonrası görme keskinliğinde artış saptandı. İki olguya acil olarak; 2 olguya ise ameliyat sonrası leke gelişmesi üzerine PKP yapıldı. AZT ÖNCESİ AZT SONRASI Resim 5: Sol gözünde iki haftadır ağrı, kızarıklık, yanma, sulanma ve görmede bulanıklık şikayetleri ile kliniğimize başvuran 59 yaşındaki kadın hastanın hikayesinde 6ay önce aynı gözden geçirdiği katarakt ameliyatı dışında her hangi bir sistemik ya da göz hastalığı yoktu. GK el haraketleri düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapak hafif ödemli; konjonktiva hiperemik, pürülan sekresyon vardı; kornea ödemli idi ve merkezinde, üstteki epiteli açılmış ülser tespit edildi; ön kamarada +4 hücre vardı, fundus seçilemiyordu. Hastadan alınan kültür sonucu beklenmeden her saat başı damlatılacak şekilde güçlendirilmiş topikal vankomisin ve seftazidim; siliyer injeksiyonu azaltması, pupil yapışıklığını önlemesi için 3x1 siklopentolat ve oral 2x1 siprofloksasin 500mg başlandı. Kültür sonucu gram+ kok olarak geldi. Takiplerde lezyonun ilerlemesinin durduğu görüldü, fakat üzerinde açık olan epitel defekti alanında her hangi bir küçülmenin gözlenmemesi üzerine 10 gün sonra AZT yapıldı. AZT uygulandıktan 5 gün 27

29 sonra zar kendiliğinden eridi ve epitel defektinin kapanmış olduğu görüldü. Kornea ülserinin olduğu yerde leke gelişti, hastanın ilaçları azaltılarak kesildi ve 6 sonrasına PKP için randevu verildi. AZT ÖNCESİ AZT SONRASI Resim 6: Sağ gözünde iki aydır ağrı, kızarıklık, yanma, sulanma ve görmede bulanıklık şikayetleri ile kliniğimize başvuran 81 yaşındaki erkek hastanın hikayesin de 2 aydır bu şikayetlerinin devam ettiğini çeşitli tedaviler aldığını ama hiçbirinden tam bir sonuç alamadığını ve sistemik hipertansiyon dışında bir olmadığını öğrendik. Hastanın yapılan muayenesinde GK ışık hissi düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapak hafif ödemli; konjonktiva hiperemik, pürülan sekresyon vardı; kornea ödemli ve merkezinde üstteki epiteli açılmış ülser vardı, ayrıca lezyonun uzun süreden beri var olması nedeniyle korneada damarlanma geliştiği görüldü; ön kamarada +4 hücre vardı, fundus seçilemiyordu. Hastadan alınan kültür sonucu beklenmeden her saat başı damlatılacak şekilde güçlendirilmiş topikal vankomisin ve seftazidim; siliyer injeksiyonu azaltması, pupil yapışıklığını önlemesi için 3x1 siklopentolat ve oral 2x1 siprofloksasin 500mg başlandı. Kültür sonucu gram+ basil olarak geldi. Takiplerde lezyonuna her hangi bir değişiklik olmaması ve üzerinde açık olan epitel defekti alanında her hangi bir küçülmenin gözlenmemesi üzerine bir 1hafta 28

30 sonra AZT yapıldı. AZT uygulandıktan 6 gün sonra zar kendiliğinden eridi ve epitel defektinin küçülmüş olduğu görüldü. Bunun üzerine 8 gün sonra hastaya tekrar AZT yapıldı. Zar 5 gün sonra kendiliğinden eridi ve epitel defektinin tamamen kapanmış olduğu saptandı. Kornea ülserinin olduğu yerde leke gelişti, hastanın ilaçları azaltılarak kesildi. Takip muayenelerinde korneanın ödeminin açıldığı ve damarlanmanın gerilediği görüldü. PKP için 6 ay sonrasına randevu verildi. Ayrıca 1 gözde herpetik keratit sekeli olarak gelişen epitel defekti için, 3 gözde pars plana vitrektomi ameliyatı sırasında soyulan epitel kapanmaması nedeniyle, 1 gözde de penetran keratoplasti sonrası gelişen kapanmayan epitel defektinin tedavisi için olmak üzere toplam 5 göze AZT uygulandı. Ortalama 6 ay takip edildiler. Ortalama 4,8 hafta sonunda kornea epitel defektinde iyileşme oldu, ve 3 gözde görme keskinliğinde artış oldu. Keratoplasti sonrası kapanmayan epitel defekti gelişmiş olan 1 gözde AZT sonrası epitel defekti kapandı fakat kornea lekesi gelişmesi üzerine, tekrar keratoplasti önerildi. Diğer iki göz, kornealarında hiçbir sekel kalmadan iyileşmelerine rağmen, diyabetik retinopatisinden dolayı bu gözlerin görme keskinliğinde artış sağlanamadı. AZT ÖNCESİ AZT SONRASI Resim 7: Sol gözünde 3 aydır batma, kızarıklık, yanma, sulanma ve 29

31 görmede bulanıklık şikayetleri ile kliniğimize başvuran 6 yaşındaki erkek hastanın hikayesinden 3 aydır bu şikayetlerinin devam ettiğini çeşitli tedaviler aldığını ama hiçbirinden tam bir sonuç alamadığını, dudaklarda ve kapaklarda sık tekrarlayan uçuk olduğunu öğrendik. Hastanın yapılan muayenesinde GK 0,7 düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapak doğal, konjonktiva hiperemik, kornea saydam, pupil alanda epiteli defekti vardı. ÖK sakindi, fundus doğaldı. Hastadan alınan kültür sonucu beklenmeden herpes keratitine bağlı dirençli epitel defekti düşünülüp 5x1 asiklovir merhem ve yapay gözyaşı başlandı. Kültür sonucu negatif olarak geldi. Takiplerde lezyonda her hangi bir değişiklik ve üzerinde açık olan epitel defekti alanında herhangi bir küçülmenin gözlenmemesi üzerine bir 1 hafta sonra AZT yapıldı. AZT uygulandıktan 10 gün sonra zar kendiliğinden eridi ve epitel defektinin tamamen kapanmış olduğu saptandı. Epitel defektinin olduğu yerde ancak biyomikroskopla seçilebilen bir iz kaldı. GK 0,9`a yükseldi, hastanın her hangi bir şikayeti kalmadı. AZT ÖNCESİ AZT SONRASI Resim 8: Sol gözde görme azlığı şikayetiyle kliniğimize başvuran 70 yaşındaki erkek hastanın anamnezinden 15 yıldır Tip 2 Diabetes Mellitus hastası olduğu öğrenildi. GK 3 metreden parmak sayma düzeyinde idi. Biyomikroskop 30

32 muayenesinde kapak doğal, konjonktiva hiperemik, kornea saydam, merkezinde epiteli defekti vardı, ÖK sakindi, fundusta proliferatif diabetik retinpatiye bağlı traksiyonel retina dekolmanı ve maküla ödemi görüldü. Hastaya pars plana vitrektomi(ppv) yapılmasına karar verildi. PPV`nin uzaması nedeniyle kornea epiteli ödemlendi ve bu nedenle epitel soyuldu. Ameliyat sonrası epitel defekti kapanmayan hastaya uygulanan kapama, topikal yapay gözyaşları, kontakt lens tedavilerine rağmen 2ay boyunca başarı sağlanamadı. Takiplerde lezyonda her hangi bir değişiklik ve üzerinde açık olan epitel defekti alanında herhangi bir küçülmenin gözlenmemesi üzerine AZT yapıldı. AZT uygulandıktan 10 gün sonra zar kendiliğinden eridi ve epitel defektinin tamamen kapanmış olduğu saptandı. Epitel defektinin olduğu yerde ancak biyomikroskopla seçilebilen bir iz kaldı. GK değişiklik olmadı, hastanın her hangi bir şikayeti kalmadı. 2- Semptomatik büllöz keratopati Kornea endoteli dekompansasyonu nedeniyle oluşan büllöz keratopati, ağrı ve görme kaybına neden olur. Görme potansiyeli olan hastalarda kornea transplantasyonu tercih edilirken, görme potansiyeli olmayan hastalarda koterizasyon, excimer lazer fotoablasyonu, konjonktiva örtmesi gibi farklı tedavi seçenekleri kullanılabilir. AZT ile ağrının giderilmesinde %90-93 başarı ve görme keskinliği artışında %44 başarı bildirilmiştir(16-17). Elma ve ark.(18) semptomatik büllöz keratopati tanısıyla AZT uyguladıkları 13 gözün 12 sinde (%92,21), ameliyat sonrası ilk 2 hafta içinde ağrı ve yanma şikayetlerinde kalıcı düzelme gözlediklerini bildirmişlerdir. Çalışmamızda, ön kamara göz içi lensi (ÖKGİL) implantasyonu ve lens desantralisazyonu sonucu gelişen büllöz keratopati nedeniyle epitel defekti gelişen 3 olguya AZT uygulandı, 2 ay sonunda bütün gözlerde epitel defekti kapandı. İki gözde görme keskinliğinde değişiklik olmadı. Hastaların daha önceki yanma, batma, sulanma, kızarıklık, zaman zaman oluşan şiddetli ağrı şikayetlerinde azalma gözlendi. Takiplerin altıncı ayında bu iki olguda damarlı 31

33 leke gelişmesi üzerine penetran keratoplasti önerildi. Diğer gözde de epitel defekti kapandı fakat geçirdiği birçok göz içi ameliyatları nedeniyle fitizis bulbi gelişti. AZT ÖNCESİ AZT SONRASI Resim 9: Sağ gözünde 4 aydır ağrı, batma, kızarıklık, yanma ve sulanma şikayetleri ile kliniğimize başvuran 72 yaşındaki erkek hastanın hikayesinde 3 aydır bu şikayetlerinin devam ettiğini çeşitli tedaviler aldığını ama hiçbirinden tam bir sonuç alamadığını öğrendik ve 5 yıl önce geçirdiği sorunlu katarakt ameliyatından sonra birkaç kez aynı gözden tekrar ameliyat olduğu, görmesinin giderek azalmış ve yineleyen şiddetli ağrısı olduğun öğrendik. GK ışık hissi düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapak doğal, konjonktiva hiperemik, kornea yoğun ödemli idi ve merkezde epiteli defekti vardı. Ayrıca ön kamara göz içi lensi yerinde olmakla birlikte diğer yapılar zor seçilebiliyordu, fundus değerlendirilemedi. Hastaya 3 gün sonra AZT uygulandı. AZT uygulandıktan 8 gün sonra zar kendiliğinden eridi ve epitel defektinin küçülmüş olduğu saptandı. Takiplerde epitel defekti 6 hafta sonra tamamen kapandı. GK`liğinde değişiklik olmadı, hastanın her hangi bir şikayeti kalmadı. 32

34 3- Limbal kök hücre yetmezliği ile birlikte kornea yüzey hastalıkları Limbal kök hücreleri, hızlı döngü gösteren kornea epitelinin yeniden yapılanmasından sorumludur. Limbal epitelyal kök hücrelerinin destrüktif kaybı ve/veya limbal stromanın işlev bozukluğu sonucu limbal kök hücre kaybı oluşur. Bu, korneada damarlanma, bazal membran destriksiyonu, kronik inflamasyon ve nedbe oluşumu ile kendini gösterir. Limbal kök hücre yetmezliği, kimyasal ve termal yanıklar, Stevens Johnson sendromu, okuler pemfigoid, şiddetli enfeksiyonlar, radyasyon keratopatisi, aniridi vb kornea hastalıklarında görülebilir. Şiddetli fotofobi ve görme kaybı yaratır. Biyomikroskopik muayenede limbustaki Vogt palisadlarının kaybı gözlenir(63). Tedavi edilmezse, zaman içinde giderek kötüleşir. Geleneksel kornea transplantasyonu, kök hücre naklini gerçekleştiremediğinden kornea damarlanması ve inflamasyon nedeni ile red gelişir. Yeni cerrahi stratejiler, limbal kök hücrelerinin otolog ve allojenik transplantasyonuna yöneliktir (64). Limbal kök hücre transplantasyonu AZT ile birlikte allograft veya otograftı kullanılarak yapılabilir(21). Kısmi limbal kök hücre eksikliği olan hastalarda AZT tek başına yeterli olurken, tam limbal kök hücre eksikliği olan hastalarda, bu 2 işlemin birlikte kullanımı gereklidir(21,22). İlk olarak Kim ve Tseng(65) tarafından limbal kök hücre yetmezliği olan bir tavşan modelinde AZT ile %40 başarı ve normal kornea epiteli fenotipinin geri kazanılması; kontrol grubunda ise konjonktiva fenotipinin oluşması ile %100 başarısızlık görülmüştür. Limbal kök hücre yetmezliğinin tedavisinde, limbal kök hücre transplantasyonu ile birlikte ya da tek başına AZT kullanımıyla ilgili 6 çalışma bildirilmiştir. Toplam başarı, limbus kök hücre yetmezliğinin ciddiyetine, ilave kornea hastalıklarına, göz yüzeyi hastalığının ciddiyetine bağlıdır. Kısmi limbal kök hücre yetmezliğinde AZT ile % tam başarı, fotofobi ve ağrının 33

35 azalmasında % 86 başarı bildirilmiştir(22-66). Total limbal kök hücre yetmezliği olgularında ise AZT ve keratolimbal allograft ile % göz yüzeyinin başarılı tamiri bildirilmiştir( ). Kimyasal, özellikle alkali yanıklar, durdurulamayan ve kronik evrelere ilerleyen şiddetli inflamasyona neden olurlar. Sonuçta, nekroz ile karışık granülasyon dokusu oluşur ve bu, mutlak biçimde belirgin nedbe oluşumuna neden olur. Kornea yüzeyinde nedbe oluşumu görme keskinliğini azaltır, konjonktiva nedbesi ise göz hareketerinin kısıtlanmasının yanı sıra özellikle kapak konjonktivasındaki nedbe, her kapak kırpma sırasında sabit mikrotavma oluşturarak limbus kök hücrelerine zarar verir, ya da göz yaşının kırılmasına yol açarak kuruluğa neden olur. Geleneksel tedaviler, inflamasyonu baskılamak ve yara iyileşmesini desteklemek için sınırlı başarısı olan çeşitli tıbbi tedavileri içerir. Kimyasal ve termal yanıkların akut ve kronik dönem tedavilerinde 1946`dan beri AZT kullanımı ile ilgili çalışmalar mevcuttur(20,67,68). Bu çalışmalar, AZT`nin, erken evre yanıklarda geriye kalmış limbal kök hücrelerinin korunmasına ve yayılmalarına yardımcı olduklarını ve sikatrisyel komplikasyonları azalttığını fakat, ileri evre yanıklarda limbus kök hücre yetmezliğini önleyemeyeceğini gösteriyordu. Gelecekte kök hücre naklinin gerekeceği bu gözlerde, AZT ile skatrisyel komplikasyonların azaltılmış olması, ilerideki kornea yüzeyi tamirinin başarısını arttıracaktır. AZT, akut yanık hasarı olan gözde inflamasyonu azaltır, kornea ülser perforasyonlarını önler, kornea damarlanmasını azaltıp ileride başarılı keratoplasti için daha uygun zemin hazırlar (69). Uçakhan ve ark.(21) Akut ve kronik kimyasal göz yaralanmalarında, AZT nin epitel iyileşmesini arttırdığını, inflamasyonu azalttığını, hastanın rahatını arttırdığını ve damarlanmanın ciddiyetini azalttığını saptamışlardır. Ayrıca herhangi bir enfeksiyon, inflamasyon, ya da toksik cevapla karşılaşmadıklarını bildirmişlerdir. Özcan ve ark.(70) da alkali yanığına bağlı limbus kök hücre 34

36 yetmezliği gelişen 2 gözde AZT uygulaması sonrası irritasyonda azalma, görme artışı ve ameliyat sonrası 2. haftada epitel kapanmasının gerçekleştiğini ve daha sonra limbal otograf trasplantasyonu planlandığını bildirmişlerdir. Son yıllarda akut kornea yanığı ya da başka etyolojik nedenlerle ikincil limbal kök hücre yetmezliğinin tedavisinde limbal otograft veya allograft transplantasyonunun tek başına veya AZT ve yüzeyel keratektomi ile birlikte başarılı sonuçlar verdiğini gösteren çalışmalar da yayınlanmıştır(71,72). Bizim çalışmamızda kimyasal yanık tanısı konulan 5 hastaya AZT uygulandı. Hastalara ilk AZT, yanıktan ortalama 10 gün sonra yapıldı. Korneada kireç yanığı hasarı gelişmesinden 17 gün sonra AZT uygulanan 1 olguda, 1 ay sonra epitel defekti tamamen iyileşti, diğer 4 gözde kireç dışı maddelerle oluşan alkali yanığı ve limbal iskemi vardı. Bunlardan iki tanesinde farklı yoğunlukta( birisinde 4 saat, diğerinde 7saat kadranı) limbal iskemi mevcuttu, 6 ay sonra yapılan kontrol muayenelerinde aynı yerlerde psödopterjium geliştiği görüldü. Diğer iki olgudan birinde 360 derecelik limbal iskemi vardı. Yaklaşık 6 aylık takibi sonucunda korneada semblefaron, damarlanma gelişti hastaya allolimbal kök hücre nakli ile birlikte AZT yapıldı, fakat başarı sağlanamadı. Diğeri ise, başka bir merkezden, geçirmiş olduğu kazadan 4 ay sonra sevk edilen bir olguydu ve bize başvurduğunda korneası ileri derecede damarlanmış ve incelmiş idi. İlk yapılan AZT den sonra 6 hafta epitel defekti kapandı ve hastaya PKP önerildi. 35

37 AZT ÖNCESİ AZT SONRASI Resim 9: Sağ gözde kimyasal yanık şikayetleri ile kliniğimize başvuran 25 yaşındaki erkek hasta 1 saat önce kaza geçirmişti. GK 0,1 düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapaklar; ödemli, konjonktiva hiperemik, saat kadranına göre 4 8 arasında limbal iskemi vardı. Kornea yoğun ödemli ve limbus iskemisine komşu olan yerde epitel defekti vardı. Ön kamara sakin, iris ve lens doğaldı, fundus değerlendirilemedi. Göz ve çevresindeki dokular 30 dakika boyunca fizyolojik tuzlu su ile yıkandı. Tedavi olarak enfeksiyonu önlemek için topikal antibiyotikli damla, 1. ve 3. Haftalarda steroidli damla, tetrasiklinli merhem, siklopentolat damla ve ağızdan C vitamini verildi. Hastanın bulgularında düzelme görülmeyince 7 gün sonra AZT uygulandı. AZT uygulandıktan 8 gün sonra zar kendiliğinden eridi ve epitel defektinin küçülmüş olduğu gözlendi. Takiplerde epitel defekti 5 hafta sonra yarısı kornea epiteli, diğer yarısı konjonktiva ile tamamen kapandı. GK 0,7 düzeyine yükeldi, hastanın her hangi bir şikayeti kalmadı. 36

38 AZT ÖNCESİ AZT SONRASI Resim 11: Sağ gözde kimyasal yanık şikayetleri ile kliniğimize başvuran 23 yaşındaki erkek hasta 1 saat önce kaza geçirmişti. GK 3 metreden parmak sayma düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapaklar ödemli, konjonktiva hiperemik, saat kadranına göre 4 11 arasında limbal iskemi vardı. Kornea yoğun ödemli, sadece saat 11 1 arasındaki küçük bir alan dışında epitel defekti vardı ve bulanıktı. Ön kamara, iris, lens, fundus değerlendirilemedi. Göz ve çevresindeki dokular 30 dakika boyunca fizyolojik tuzlu su ile yıkandı. Tedavi olarak topikal antibiyotikli damla, 1. ve 3. Haftalarda steroidli damla, tetrasiklinli merhem, siklopentolat damla ve ağızdan C vitamini verildi. Hastanın bulgularında düzelme görülmeyince 2 gün sonra AZT uygulandı. AZT uygulandıktan 8 gün sonra zar kendiliğinden eridi ve epitel defektinin küçülmüş olduğu gözlendi. Bunun üzerine 5 gün sonra hastaya tekrar AZT yapıldı. Zar 5 gün sonra kendiliğinden eridi ve epitel defektinin biraz daha küçülmüş olduğu saptandı. Takiplerde epitel defektinin 5 hafta sonra yarısı kornea epiteli, diğer yarısı konjonktiva ile tamamen kapandı. GK 0,1 düzeyine yükseldi, hastanın kızarıklık, yanma, batma, sulanma ve görme azlığı şikayetleri devam etti. Limbal kök hücre nakli ile birlikte AZT yapmak üzere hasta takibe alındı. 37

39 AZT ÖNCESİ AZT SONRASI Resim 12: Sağ gözde kireç yanığı şikayetleri ile kliniğimize başvuran 61 yaşındaki erkek hasta 10 gün önce kaza geçirmişti. GK`liği 0,3 düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapaklar doğal, konjonktiva hiperemik, kornea alt nazal kadranında epitel defekti vardı. Ön kamara sakin, iris ve lens ve fundus doğaldı. Tedavi olarak topikal antibiyotikli damla, steroidli damla, tetrasiklinli merhem, siklopentolat damla ve ağızdan C vitamini verildi. Hastanın bulgularında düzelme görülmeyince 7 gün sonra AZT uygulandı. AZT uygulandıktan 8 gün sonra zar kendiliğinden eridi ve epitel defektinin küçüldü 2 hafta sonra tamamen kapandı. GK 10/10 düzeyine yükseldi, hastanın her hangi bir şikayeti kalmadı. 4- Kornea İncelmesi Keratoplasti sonrası alıcı yatakta incelmesi olan 3 göze ve geçirilmiş kornea perforasyonu sonrası nedbe yerinde incelmesi olan bir göze birer kez AZT yapıldı. Hastalar ortalama 10,75 ay takip edildi. Takipler sonucunda lezyonun üzerindeki epitelde kalınlaşma ve düzelme sağlanırken stromada herhangi bir değişiklik saptanmadı. 38

40 5- Lİmbal kök hücre yetmezliğine bağlı farklı kadranlarda periferik yüzeyel kornea damarlanması ve konjonktiva yürümesi Lİmbal kök hücre yetmezliğine bağlı farklı kadranlarda periferik yüzeyel kornea damarlanması ve konjonktiva yürümesi olan 4 hastanın 5 gözüne yüzeyel keratektomi ile birlikte AZT uygulandı, 4 gözde başarı sağlandı; hastaların kızarıklık, yaşarma, batma şikayetleri azaldı, GK arttı. Diğer hastada ise herhangi düzelme gözlemlenmedi. AZT ÖNCESİ AZT SONRASI Resim 13: Sol gözünde 10 yıldır batma, kızarıklık, yanma ve sulanma şikâyetleri ile kliniğimize başvuran 37 yaşındaki erkek hasta, 3 aydır bu şikâyetlerinin arttığını çeşitli tedaviler aldığını ama hiçbirinden tam bir sonuç alamadığını bildirdi. Anamnezinde özellik yoktu. Hastanın yapılan muayenesinde GK 0,6 düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapak doğal, konjonktiva hiperemiti, korneanın üst yarısında konjonktiva yürümesi ve yüzeyel damarlanma vardı, ön kamara sakin, iris, lens, fundus doğaldı. Hastaya 5 gün sonra AZT ile birlikte yüzeyel keratektomi uygulandı. AZT uygulandıktan 8 gün sonra zar 39

41 kendiliğinden eridi ve zarın üst kadranda skleraya yapışmış olduğu görüldü. Takip muayenelerinde konjonktivanın tekrar kornea üzerine yürümediği görüldü. GK`liği 0,7`ye yükseldi. Hastanın şikayetileri azaldı. AZT ÖNCESİ AZT SONRASI Resim 14: Sol gözünde 15 yıldır batma, kızarıklık, yanma ve sulanma şikayetleri ile kliniğimize başvuran 73 yaşındaki erkek hastanın hikayesinden 2 yıldır bu şikayetlerinin arttığını çeşitli tedaviler aldığını ama hiçbirinden tam bir sonuç alamadığını öğrendik. GK 4 metreden parmak sayma düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapak doğal, konjonktiva hiperemikti, korneada yayın konjonktiva yürümesi vardı. Ön kamara sakin, iris, lens, fundus doğaldı. Hastaya 6 gün sonra AZT ile birlikte yüzeyel keratektomi uygulandı. AZT uygulandıktan 8 gün sonra zar kendiliğinden eridi. Takip muayenelerinde konjonktivanın tekrar kornea üzerine yürümediği görüldü. GK 0,1`e yükseldi. Hastanın şikayetileri azaldı. 40

42 KOMPLİKASYONLAR AZT tedavisinin komplikasyonları nadir görülmektedir. Literatürde, AZT sonrası %3,4 oranında enfeksiyon (%64 gram pozitif organizmalarla) (73), %12 oranında amniyon zarı altında hemoraji, %4 zarın erken ayrılması (74), yanısıra zarın immunolojik veya toksik etkisine bağlı olarak, tekrarlanan AZT sonrası steril hipopiyon gelişen bir olgu (75) bildirilmiştir. Biz çalışmamızda AZT ye bağlı herhangi bir komplikasyona rastlamadık. 41

43 SONUÇ AZT`nin literatürde toplam başarı oranları %70-90 arasında bildirilmiştir(9,58,69,76). Biz de, tedaviye direçli kornea epitel defektleri,kornea ülserlerinin ve periferik yüzeyel kornea damarlanmaların tedavisinde, insan amniyon zarı ile göz yüzeyinin örtülmesinin yararlı bir tedavi olduğunu gözledik. AZT iyileşme süresini kısaltması ve görme keskinliği artışına katkıda bulunması nedeniyle, ilk sıralarda düşünülmesi gereken bir tedavi yöntemidir. Yaptığımız histolojik çalışma da kullandığımız antibiyotikli solusyonun, amniyon zarı epitel hücresine herhangi bir zarar vermediğini göstermiştir. 42