BİRİNCİ BASAMAKTA DEMANS

Transkript

1 BİRİNCİ BASAMAKTA DEMANS Dr. Direnç Sakarya

2 YAŞLILIK Yaşlı = 65 yaş üstü Dünya genelinde 650 milyon kişi 2050 de 2 milyar kişi olacağı tahmin ediliyor Dünya genelinde sayısı en hızlı artan yaş grubu 2010 verilerine göre Türkiye de yaşlı oranı %7.2

3 Türkiye verileri Kadın: 76.1 Erkek: 71.5

4 YAŞLANMA TANIMLARI Kronolojik Yaşlanma: Bireyin doğumdan iobaren geçen yaşını tanımlar. Biyolojik Yaşlanma: Yumurtanın döllenmesinden başlayıp yaşla birlikte bireyin geçirdiği fizyolojik, anatomik ve morfolojik değişimlerdir. Patolojik Yaşlanma: Normal biyolojik yaşlanma sürecinden ayrı olarak hastalıklara bağlı yaşlanmadır. Psikolojik Yaşlanma: Bireylerin yaşlılık döneminde geçirdikleri davranış, uyum ve mental fonksiyonlarındaki değişimleri tanımlar. Sosyal Yaşlanma: Bireylerin toplumun sosyal yapısı içindeki rollerinin ve sosyal ilişkilerinin yaşlanmayla birlikte değişmesidir. Ekonomik Yaşlanma: Yaşlılık döneminde özellikle emeklilik etkisiyle değişen gelir düzeyinin bireyin yaşam şeklinde meydana geordiği değişikliklerdir.

5 YAŞLANMANIN NÖROBİYOLOJİSİ Normal yaşlanma ile nöron sayısında azalma olmaz Yalnızca nöronlarda büzülme gözlenir Bilişsel işlevlerde bozulma beklenebilir Öğrenme hızında yavaşlama (kapasitede değişim beklenmez) Edinilmiş bilgi ve beceriler korunur Entellektüel hız ve esneklikte kayıplar var, dilimin ucunda Duyguların regülasyonu yaşla birlikte daha iyi Bellekte (serbest ha]rlamada) bozulma olabilir

6 YAŞLILIKTA GÖZLENEN PSİKOSOSYAL DEĞİŞİMLER Önceki kişilik özelliklerinin abar]lması Başkalarına gereksinim duyma nedeniyle bağımlılık ve yalnızlık korkuları Neofobi (yeni nesnelere anopaok bir duruş ya da kaçınma) Düşünsel rijidite Kişisel eşyalara bağlılıkta ar]ş Geniş aile içindeki konumu önemli

7 YAŞLILIKTA GÖZLENEN PSİKOSOSYAL DEĞİŞİMLER Yaşlılık = KAYIPLAR Emeklilik Çocukların evden ayrılması Ölen arkadaşlar, eş Fiziksel sağlık ve bedensel işlevler Ekonomik güç Ölümün inkarı daha zor

8 YAŞLILIKTA GÖZLENEN PSİKOSOSYAL DEĞİŞİMLER 60 yaş üstü dönemin temel amacı: benlik bütünlüğünün sağlanması. Kişinin kimliğine en uygun rolü elde etmiş olduğuna dair inanç Bütünlük hissi : ölümden kaygı duymama

9 NORMAL YAŞLANMA? DEMANS? * Yılda %5-15 oranında demansa dönüşüm

10 HAFİF BİLİŞSEL BOZULMA Öznel bellek yakınmaları var Doktor ya da yakını taragndan doğrulanıyor Nesnel olarak gösterilen bir bellek bozukluğu var + Diğer bilişsel işlevler ve genel işlevsellik korunmuş

11 ÖZNEL BELLEK YAKINMALARI ANKETİ Hagzanız ile ilgili sorun yaşıyor musunuz? Sizce hagzanız 10 yıl öncesine göre daha mı kötü? Hagzanızın yaşıtlarınızdan daha zayıf olduğunu düşünüyor musunuz? Unutkanlığınızın günlük yaşamınızı etkilediğini düşünüyor musunuz? Yakın zamanda yaşanmış bir olayı ha]rlamakta güçlük çekiyor musunuz? Birkaç gün önceki bir konuşmayı ha]rlamakta güçlük çekiyor musunuz? Birkaç gün önceki bir randevuyu ha]rlamakta güçlük çekiyor musunuz? Tanıdık kişileri ha]rlamakta güçlük çekiyor musunuz? Eşyaları koyduğunuz yerleri ha]rlamakta güçlük çekiyor musunuz? Eskisine göre eşyaları daha sık kaybediyor musunuz? Evinizin yakınlarında hiç kayboldunuz mu? Alışveriş yaparken alacağınız şeylerden en az ikisi ya da üçünü ha]rlamakta güçlük çekiyor musunuz? Işıkları ya da ocağı söndürmeyi unutuyor musunuz? Çocuklarınızın telefon numaralarını ha]rlamakta güçlük çekiyor musunuz? 5/14

12

13 DEMANS AFAZİ AGNOZİ, APRAKSİ KRONİK ve İLERLEYİCİ SEYİR YÜRÜTÜCÜ İŞLEV BOZUKLUĞU YAKIN BELLEK BOZUKLUĞU

18 DEMANSIN ERKEN BELİRTİLERİ Yakın zamandaki olayları, konuşmaları ha]rlamaz. Eskileri ha]rlamada sorunu yoktur Eşyalarını kaybeder. Tekrarlayıcı sorular sorar. Eşyaları kullanma becerisi bozulur. Para hesabında zorlanır Kişileri içinde bulunduğu yer ve zamanı karış]rabilir Kişilik özellikleri ve duygulanımında değişiklikler fark edilebilir

19 DEMANSIN ERKEN BELİRTİLERİ BU GÖRÜŞME AİLE FERTLERİNDEN BİRİ İLE BİRLİKTE YAPILMALIDIR Unutuyor mu? Neleri unutuyor? Ne zamandır var? Nasıl başladı ve ilerledi? Günlük yaşamını etkiliyor mu? Psikiyatrik ek beliro var mı? Varsanı, depresyon, sanrı Başka fiziksel bir hastalığı var mı? İlaçları neler? Ailede başka demans hastası var mı?

20 Unutkanlık: Eşyaların yerleri (gözlük, cüzdan gibi), tanıdığı insanların isimlerini veya yüzlerini, bir işi yapıp yapmadığını unutur. Bunlar günlük haya]n hızlı akışında hepimizin yaşadığı unutkanlıklar gibi gözükmektedir, fakat Alzheimer hastaları eşyalarını uygunsuz yerlere koyarak ya da uygun yerde aramayarak hiç bulamaz. İnsan ve nesne isimlerini ha]rlayamaz. Yeni tanış]ğı insanları ha]rlayamaz, soruları cevaplarını aldığını unutarak tekrar tekrar sorar ya da söylediğini unutarak aynı cümleyi tekrarlar Günlük yaşam akovitelerini etkileyen hagza kaybı: Kendine bakım, yemek yeme düzeni ve adabı, tuvalet kontrolü gibi temel becerilerde kayıp olabilir. Kazanılmış becerilerin kaybı: Sık sık yemeği ocakta unutuarak yakmak, araba kullanırken tehlike doğuracak beceri kaybı, markeve para sütü hesaplayamamak gibi kazanılmış bir takım becerilerin kaybı sadece 'unutkanlık'la açıklanamayabilir. Bunun yanında hasta yeni becerileri öğrenemez hale gelir; örneğin cep telefonu ya da bankamaok kullanmayı öğrnenememe gibi. Bu durumda bir ev hanımı ar]k yemek yapamaz, bir terzi ar]k dikiş dikemez hale gelebilir.

21 İleOşim: Bazen bir tanıdığın adını istenildiği anda ha]rlayamayıp bir süre sonra ha]rlamak doğal karşılanabilir. Kelime bulmada güçlükler ortaya çıkar; bu insan ismi olabileceği gibi akıcı konuşmasını kesinoye uğratacak şekilde nesne isimlerini bulma da olabilir. Kişi cevabını almış olmasına rağmen sorduğu bir soruyu hem cevabını hem de sorduğunu unutarak tekrar tekrar sorabilir ve ya eskisine kıyasla daha kısıtlı sayıda kelimeyle ve daha zayıf bir gramer yapısıyla kendini ifade eder hele gelebilir. Uzun konuşmaları takip etmekte zorlanabilir. Oryantasyon bozuklukları: Hayanın hangi gününde, ayın kaçında olduğunu bilemeyebiliriz fakat sonra takvim bilgilerine uyum sağlarız. AH hastaları ise yıl, ay ve gün gibi zamansal bilgileri kaybeder. Bu durumda günlük aktüel olayları takip etmekte başarısız hale gelir. Kişi bulunduğu yeri karış]rabilir ya da nerede olduğunu bilemez hale gelebilir. Kişi kendine dair bilgilerde de kayıp yaşayabilir. Örneğin doğum tarihini, yaşını bilemeyebilir. Muhakeme güçlüğü: Karşılaş]ğı herhangi bir durumu man]k çerçevesinde yargılayamayabilir. Karar vermekte güçlük çekebilir. Görünenin al]nda yatanı kavrama (soyut düşünme) güçlüğü Davranış değişiklikleri: AH hastaları ani davranış değişiklikleri gösterebilir, bunlar duruma uygunsuz olabilir; nedensiz ani sinirlenmeler gibi. Gördüğü gündüz hayalleri ya da duyduğu sesler nedeniyle korkup ajite davranışlarda bulunabilir (Stur, Smith,Rummans,2002). Kişilik değişiklikleri: Şüpheci, sinirli, huzursuz ya da tamamen ilgisiz bir kişi haline gelebilir.

22 Erken evre Hagzaya kısa süreli bilgileri kaydetme güçlüğü; baskıcı ya da zorlayıcı olmadan mümkün olduğu kadar ha]rlaması için teşvik edici olun. Kelime bulma güçlüğü; ip uçları verin. Eşyalarını kaybetme; eşyalarının yerini mümkün olduğunca değişormeyin. Yabancı mekanda yön bulma güçlüğü Karmaşık bir akovite ya da hobileri sürdürmede güçlük; yapabildiği kadarıyla tüm akoviteleri sürdürmeye gayret edilmeli fakat günlük basit akoviteleri yapması için destek verin. Yeni beceriler öğrenememe; bilgiyi basit bileşenlerine ayırarak verin, sık sık tekraralayın. Hüzün hali; unutuyor olmak endişe ve üzüntü yaratabilir geçmiş ha]raları daha iyi ha]rlayacağı için bunları paylaşmak hasta için zihinsel bir egzersiz olduğu kadar kendine olan güvenini de korur. Duygularını ifade etmesi için konuşmasına izin verin dinlemeye çalışın. Hüzün hali geçmiyor, uzun sürüyorsa psikiyatriste başvurun. Hastalığı inkar; hastayla kabullenmesi konusunda ça]şmaya girmeyin. Aldırışsızlık hali; çevreye karşı tamamen ilgisiz hale geldiğini düşünüyorsanız psikiyatriste başvurun. Sinirlilik; hastalık yeterince stres yaratacağı için hastanızı mümkün olduğunca stresten koruyun. Hastanızı sinirlendirenin ne olduğunu anlamaya çalışın, hastanızı tanıyın.

23 ORTA EVRE Yeni yaşan]lar tamamen unutulabilir Geçmişteki yaşan]lar ve öğrenilmiş bilgiler yavaş yavaş kaybolmaya başlayabilir Anlama güçlüğü; kısa ve net cümlelerle konuşun. İfadede yoksullaşma; ileoşiminizi mümkün olduğunca canlı tutun. Yakın çevrede kaybolma; hastayı engellemeden dışarı çıkışlarında ona eşlik edin. Bakım, giyinme, yemek, tuvaleve yardıma ihoyaç duyabilir; yemek yeme ve tuvalet düzenini kontrol al]nda tutun. Öğrenilmiş becerileri kaybedebilir; yapabildiği her faaliyeo devam ezrmesi için teşvik edici olun. Daha az aşina yüzler tanınmaz; kişilerle olan ilişkisini anlamlı ölçüde sürdürmesine yardımcı olmak için tanıyamadıkları için küçük ha]rlatmalarda bulunun. Olmayan şeylerin var olduğunu iddia etme; hırsızlığa uğradığı, eşinin kendisine sadakatsizlik ezği gibi sanrılarında onu telkin edin, sakinleşorici olun.

24 ILERI EVRE Sadece anı parçacıları ha]rlar; bu anı parçacıklarının onun için çok değerli olduğunu unutmayın ve sizinle paylaşamsı için teşvik edici olun. Konuşma sadece bir kaç kelimeyle sınırlı hale gelebilir. Kendi evinde odaları karış]rır hale gelebilir. Günlük yaşam akovitelerinde tamamen bağımlı hale gelebilir. En yakınlarının yüzünü tanıyamaz hale gelir; sizi tanımıyor olması oldukça üzücü olabilir bu gibi durumlarda kendiniz için destek alın. Amaçsız tekrarlayıcı hareketler yapabilir. Amaçsız şiddet uygulamaya çalışabilir. Yatağa bağımlı hale gelebilir.

25

26 ALZHEİMER HASTALIĞI

30 DEMANS ETİYOLOJİSİ Alzheimer Hastalığı(AH) Lewy Cisimcikli Demans (LCD) Frontotemporal demans (FTD)- FTLD- frontal varyant Primer progresif afazi (PPA- PNFA) SemanOk Demans (SD) Creutzfeldt- Jacob Hastalığı (CJD) Vasküler Demans(VD) Normal Basınçlı Hidrosefali

31 ALZHEİMER HASTALIĞI 65 yaşında ortalama %8 60 yaş sonrasında görülme sıklığı her beş yılda ikiye katlanıyor 85 yaş ve üzerinde ortalama %40 Yeterince uzun yaşayan herkes?

32 VASKÜLER DEMANS Alzheimer Hastalığı ndan sonra en önemli demans nedenidir Hipertansiyon, DM, sigara, hiperlipidemi, obezite gibi birincil koruma ile bu tür demans önlenebilir.

33 DEMANS TANINABİLİYOR MU? 2008 yılında GATA da yapılan bir çalışmada Türkiye deki demans hastalarının %4 ünün tedavi almakta olduğu görülmüş. Bu nedenle demansa sessiz epidemi de denilmektedir. Tanı almamış demans hastaları ile en fazla birinci basamakta karşılaşılmaktadır.

34 YAŞLIDA DEPRESYON Yaşlılarda depresyon, demans riskini iki ka]na çıkarır. Depresyonu erken farketmek ve tedavi etmek, demansı önleyici olabilir.

35 DEMANSIN PSİKİYATRİK BELİRTİLERİ Görsel ve işitsel varsanılar TV deki kişiler gerçek Evde başkaları var Sanrılar Evi kendi evi değil Eşi kendi eşi değil Eşyaları çalınıyor Sadakatsizlik Depresyon Ajitasyon Wandering Agresyon Disinhibisyon İrritabilite Duygudurum elevasyonu ApaO Motor kontrolsüzlük

36

37 KLİNİK ÖZELLİKLER Unutkanlık Lisan bozukluğu Kişilik değişiklikleri ya da davranışsal belirller Varsanılar/MisidenLfikasyon sendromları Sık düşme Hareket bozuklukları Vizüel belirller Psödobulbar palsi belirlleri BelirLlerde dalgalanmalar Hızlı seyir DEMANS ETYOLOJİSİ AH FTD (PPA- PNFA ya da SD) FTD- frontal/davranışsal varyant, SD, VD LCD PSP, VD, LCD LCD, PSP, CBD, VD PKA VD, ALS, PSP LCD, VD CJH, ParaneoplasOk sendromlar, ensefalit vaskülit, metabolik hst REM uykusu davranış boz. Yürüyüş bozukluğu LBD, PD, MSA NBH

38 DEMANS ETYOLOJİSİ AD FTD- frontal varyant PNFA SD LCD VD CBD PSP CJH NBH Bilişsel Bozukluk Amnezi- epizodik bellek boz- görsel/sözel, sözel akıcılıkta bozulma Yürütücü işlevlerde ve dikkave bozulma Akıcı olmayan, dizartrik konuşma, fonemik parafaziler Akıcı, anlamsız konuşma, anomi, semanok parafaziler Görsel- uzaysal disfonksiyon, dikkat bozukluğu Değişken/SubkorOkal lezyonlarda yürütücü işlev boz. Apraksi Yürütücü işlevlerde bozulma Değişken/yürütücü işlevlerde bozulma Yürütücü işlevlerde boz., bellek boz.

39 DEMANSIN KLİNİK OLARAK EVRELENMESİ CDR Bellek Yönelim Yargılama- Sorun çözme Ev dışında işlevsellik (bağımsızlık) Ev yaşamı hobiler Özbakım

40 GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ Fatura ödemek, gelir ve giderleri dengelemek, para hesabı yapmak. Vergi, aidat, elektrik, su- telefon makbuzlarını, KDV fişlerini işe ait evrakları tasnif etmek. Giyecek, ev ihoyaçları ve ya yiyecek almak için tek başına alışverişe çıkmak. Beceri gerekoren oyun oynamak, bir hobiyle uğraşmak. Su kaynatmak, bir bardak hazır kahve ya da çay yapmak, ocağı söndürmek. Besin dengesi olan bir öğün(yemek) hazırlamak. Gündelik olayları takip etmek. Bir TV programını, kitabı veya gazeteyi dikkatle izlemek ya da okumak, anlamak, tar]şmak. Randevuları, ailenin özel günlerini, taolleri, ilaç tedavilerini (İlaç dozlarını ve ne zaman alınacağını) düzenli olarak sürdürebilmek Şehir içi ulaşım araçları(taksi, dolmuş, belediye otobüsü) ile bulunduğu semon dışına seyahat etmek, şehirlerarası ulaşım araçlarından(otobüs, tren, uçak) yer ayırtmak ya da otomobil kullanmak.

41

42

43 STANDARDİZE MİNİ-MENTAL TEST 1) YÖNELİM (Toplam puan 10) Hangi yıl içindeyiz...( ) Hangi mevsimdeyiz... ( ) Hangi aydayız...( ) Bu gün ayın kaçı... ( ) Hangi gündeyiz... ( ) Hangi ülkede yaşıyoruz...( ) Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız...( ) Şu an bulunduğunuz semt neresidir...( ) Şu an bulunduğunuz bina neresidir... ( ) Şu an bu binada kaçıncı kavasınız... ( )

44 STANDARDİZE MİNİ-MENTAL TEST 2) KAYIT BELLEĞİ (Toplam puan 3) Size birazdan söyleyeceğim üç ismi dikkatlice dinleyip ben biordikten sonra tekrarlayın (Masa, Bayrak, Elbise) (20 sn süre tanınır) Her doğru isim 1 puan 3) DİKKAT ve HESAP YAPMA (Toplam puan 5) 100'den geriye doğru 7 çıkartarak gidin. Dur deyinceye kadar devam edin. Her doğru işlem 1 puan. (100, 93, 86, 79, 72, 65) «dünya» 4) HATIRLAMA (Toplam puan 3) Yukarıda tekrar ezğiniz kelimeleri ha]rlıyor musunuz? Ha]rladıklarınızı söyleyin. (Masa, Bayrak, Elbise)

45 STANDARDİZE MİNİ-MENTAL TEST 5. LİSAN a) Bu gördüğünüz nesnelerin isimleri nedir? (saat, kalem) 2 puan (20 sn tut) b) Şimdi size söyleyeceğim cümleyi dikkatle dinleyin ve ben biordikten sonra tekrar edin. "Eğer ve fakat istemiyorum" (10 sn tut) 1 puan c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim, beni dikkatle dinleyin ve söylediğimi yapın. "Masada duran kağıdı sağ/sol elinizle alın, iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın lü en" Toplam puan 3, süre 30 sn, her bir doğru işlem 1 puan d) Şimdi size bir cümle vereceğim. Okuyun ve yazıda söylenen şeyi yapın. (1 puan) "GÖZLERİNİZİ KAPATIN e) Şimdi vereceğim kağıda aklınıza gelen anlamlı bir cümleyi yazın (1puan)

46 STANDARDİZE MİNİ-MENTAL TEST Yönelim: Şu anda sabah mı, öğlen mi, akşam mı? Dikkat: Hayanın günlerini geriye doğru sayar mısınız? Örneğin PAZAR'dan önce CUMARTESİ gelir, ondan önce ne gelir? Devam edin. (Toplam 5 günü sırasıyla doğru sayması gerekir, her doğru gün 1 puan) Lisan: d) Şimdi yüzüme bakın ve yap]ğımın aynısını yapın. (Gözlerinizi kapa]n) (Doğru işlem için 1 puan verilir.) e) Şimdi evinizle ilgili birşey söyleyin. (30 sn süre tanınır, anlamlı bir cümle için 1 puan verilir) Şekil

47 STANDARDİZE MİNİ-MENTAL TEST

48 STANDARDİZE MİNİ-MENTAL TEST OLUMLU PraOk, kolay, kısa İzlemde yararlı Değerlendiriciler arası güvenirlik sorunu düşük Kesme puanı var(24/25) OLUMSUZ EğiOmden ve yaştan etkileniyor Tanı koydurucu değil Hafif bilişsel kusurlara duyarlı değil Ayırıcı tanı için yeterli değil Yürütücü işlevleri yeterince değerlendirmiyor

49 SAAT ÇİZME TESTİ Yürütücü işlevler, görsel uzaysal işlevler ve bellek Farklı saat çizme ve değerlendirme yöntemleri var. En sık kullanılan; daire verip içine rakamlar ve kolların çizilmesi, 11 i 10 geçe formu

50 SAAT ÇİZME TESTİ Bu dairenin içine tam bir saat olacak biçimde rakamları ve 11 i 10 geçe yi gösterecek şekilde kolları yerleştiriniz. Nelere bakıyor olabiliriz?

51 SAAT ÇİZME TESTİ Rakamlar doğru yazılmış mı > Disgrafi Rakamlar doğru yerleşmiş mi > Görsel- uzaysal dezoryantasyon, hemispasyal ihmal, perseverasyon Saat 11 i 10 geçiyor mu > Anlama, performans

52

53 DEMANS HASTASININ İZLEMİ Hastaların bulunduğu çevrede ve eşyalarda çok fazla değişiklik yapmamak, Basit cümlelerle, sakin azarlamadan konuşmak, Yemeğini aynı saabe ve aynı odada vermek, Gününün aklf geçmesini sağlayarak ( yürüyüş, ev işleri gb.), gündüzleri uyutmayıp, gece aynı saabe yatağa girmesini sağlamak, Yatak yaralarının oluşmaması için sık sık pozisyon değişlrilmesi gb. günlük hayae kolaylaşerıcı öneriler de bulunarak hastanın olabildiğince iyi yaşamasını sağlamak gerekir. Hasta yakınlarının yükünü dikkate almak.

54 DEMANS HASTASININ İZLEMİ SAĞLIĞIKORUMATEDAVİLERİve GENEL MEDİKAL TEDAVİLER : Egzersiz Hipertansiyonun kontrolü Diğer medikal hastalıkların kontrolu Yıllık influenza aşısı Dental hijyen Gözlük gereksinimi İşitme problemleriyle başa çıkma

55 DEMANS HASTASININ İZLEMİ Bilişsel açıdan koruma ve mevcut durumu olabildiğince sürdürme Ne yapabiliyorsa, onu yapsın Adli konularda yönlendirme (Vesayet al]na alınması) Hasta yakınının (bakımveren) ruhsal açıdan korunması > hemen her zaman psikiyatrik destek gerekir İlaç tedavisinin uygun şekilde devamı Komorbid depresyonun en erken dönemde farkedilmesi ve tedavi edilmesi Hastanın yaşam alanlarında takvim, saat gibi yönlendirme ar]rıcı nesnelerin sağlanması

56 DEMANS HASTASININ İZLEMİ Fiziksel sağlık güvenlik konusunda bilgilendirme Riskli durumların olabileceği konusunda bilgilendirme (yangın, kaybolma, maddi kayıplar, trafik kazaları- orta evreden iobaren kesinlikle araç kullanılmamalı) Düşme riskinin azal]lması Diğer ]bbi komorbiditelerin ele alınması ve yöneomi

57 DEMANS HASTASININ İZLEMİ Psikososyal destek konusunda bilgilendirme Rekreasyonel akoviteler, hobiler, ilgi alanlarının devamı Keyif aldığı akovitelerin devamı Birikimi olan alanlarda birikimini paylaşmasına olanak veren akoviteler

58 DEMANS HASTASININ İZLEMİ Ağır evre (son dönem) demans hastaları için ano- demansiyel tedaviye devam edilmesinin güçlü bir rasyoneli yok