Kontrast Maddeler & Allerjik Reaksiyonlar. Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Kontrast Maddeler & Allerjik Reaksiyonlar Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 İçerik 1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri Osmolalite Atılım 2/87

3 İçerik 2 İstenmeyen sonuçlar Toksisite: nefrotoksisite Ekstravazasyon DVT Reaksiyonlar (!): Bilinçli olunması gereken durumlar MR: Kontrast Maddeleri Nefrojenik sistemik fibrozis 3/87

5 Kontrast madde: tanım A medical contrast medium is a substance used to enhance the contrast of structures or fluids within the body in medical imaging 5/87

6 6/87

7 7/87

8 Kontrast madde kullanımı: önemi Bilinçli kullanım Diagnostik katkı Maliyet Morbidite 8/87

10 Kontrast madde: Aranan özellikler 1 Organ fonksiyonu: kalıcı değişiklik oluşturmamalı Toksik olmamalı Antijenik olmamalı Suda çözünmeli Stabil olmalı (ısıya karşı ve kimyasal olarak) 10/87

11 Kontrast madde: Aranan özellikler 2 Vücuttan hızla ve selektif olarak atılmalı Viskozite: düşük olmalı Osmolalite: düşük olmalı Ucuz olmalı 11/87

13 Kontrast madde: Sınıflama Negatif kontrast maddeler: gazlar Pozitif kontrast maddeler Baryum İyotlu kontrast maddeler 13/87

14 Negatif kontrast maddeler Hava CO 2 : artrografi, anjiografi, gastrointestinal sistem 14/87

15 Pozitif kontrast maddeler BaSO 4 İyotlu kontrast maddeler 15/87

16 BaSO 4 : kontrendikasyonlar GİS Perforasyon: serozit, mediastinit Tam obstrüksiyon Toksik megakolon 16/87

18 İyotlu Kontrast Maddeler Yağda eriyenler Suda erimeyenler Suda eriyenler 18/87

19 İyotlu Kontrast Maddeler Yağda eriyenler Lipiodol HSG Lipiodol-BT Lenfanjiografi Pantopaque Myelografi (!) 19/87

20 Yağda Eriyenler İyi tolerasyon (serozal boşluklarda) İntravasküler kullanım: (!) 20/87

21 İyotlu Kontrast Maddeler Suda erimeyenler: dionosil Suda eriyenler İyonik Monomerler Noniyonik Monomerler İyonik Dimerler Noniyonik Dimerler 21/87

22 Suda Eriyen İyotlu Kontrast Maddeler İntravasküler kullanım Ekskretuar ürografi Bilgisayarlı tomografi Anjiografi Diğerleri: sistografi, üretrografi 22/87

23 İyonik Monomerler Benzoik asit türevlerinin monoasidik tuzları Katyon ve anyondan oluşur Katyon: Na + ve methylglucamine Na + : Dens nefrogram I COO - Na / Meglumin Meglumin tuzları: Osmotik diüretik etkisi iyi I HN CO I R CH 3 23/87

24 Noniyonik Monomerler Katyon içermezler (osmol: %50 ) Hidroksil (OH) grupları fazla Nefrogram ve pyelogram: Dens Osmotik diürez: Az Toplayıcı sistem distansiyonu: I Az I CONCH CH 2 OH CH 2 OH CH 3 CHCOHN OH I CONCH CH 2 OH CH 2 OH 24/87

25 İyonik Dimerler İki benzen halkası Konjugasyon (Na + ve meglumin) Viskozite: göreceli olarak fazla Örnek: Ioxaglate I CH 3 CO Meglumin COO - I I N CH 3 I HOCH 2 HNO 3 I NHOCH 2 NOC I CONHCH 3 25/87

26 Noniyonik Dimerler Solüsyonda çözünmezler Hidroksil grubu sayısı: 12 İzoosmolal HOCH 2 -CHOH CONHCH-CH 2 OH I I I HOCH 2 HOCH 2 -CHOH CONHCH-CH 2 OH I CH 2 OH HOHC-CHNHCO I CH 2 OH NCOCH 2 CON CH 2 CH 2 I CONHCH-CHOH CH 2 OH 26/87

27 I/Partikül oranı İyonik monomer: 3/2 Noniyonik monomer: 3/1 İyonik dimer: 6/2 Noniyonik dimer: 6/1 27/87

28 Araştırmalar sürmekte İyot içeriğinin artırılması Yan etkilerin azaltılması Doku spesifik kontrast maddeler Kan havuzu görüntüleme Retiküloendotelyal sistem görüntüleme Hepatobiliyer sistem görüntüleme 28/87

30 Osmolalite Katyon ve anyonların katkıları eşit Hiperosmolaliteye bağlı hemodinamik değişiklikler Vazodilatasyon Hemodilüsyon Endotel hasarı: vazoaktif uyarı Eritrosit morfoloji değişiklikleri Kan beyin bariyeri değişiklikleri 30/87

31 Osmolalite Osmolarite (mosm/kg) Serum İyonik monomer (HOCM) Noniyonik monomer (LOCM) 600 İyonik dimer (LOCM) Noniyonik dimer (LOCM) /87

33 Atılım Böbrek fonksiyonu: normal Böbrekler: %98 GİS mukozası ve safra: %1-2 Böbrek fonksiyonu: bozuk GİS mukozası ve safra: atılımı artar saat: safra kesesi opasifikasyonu 33/87

34 34/87

36 Nefrotoksisite Tanım: Cr artışı (1 mg/dl veya %25-33) Tanı Klinik: Oligüri sık gözlenmez Lab: İdrarda tubüler hücre kökenli enzimler Cr artışı Başlangıç (1-2 gün), pik (4-7 gün), düzelme: (10-14 gün) Radyoloji: Persistan nefrogram 36/87

37 Nefrotoksisite: Predispozisyon Renal yetersizlik İnsüline bağlı diyabet Yaş Multipl miyeloma (?) 37/87

38 ATN: Risk Faktörleri ATN riski (%) Diabet Cr yüksek (>4.5 mg/dl) Diabet + Cr yüksek (>4.5 mg/dl) /87

39 Nefrotoksisite Maksimum verilebilir kontrast madde dozu Korunma 5 (ml) x ağırlık (kg) ml= Serum Cr (mg/ml) değeri N-acetylcysteine (PO: 2 ve 6 saat önce 2x600 mg) NaHCO 3 39/87

41 Ekstravazasyon HOCM: "kompartman sendromu" Cilt nekrozu ve ülserasyonlar Noniyonik < iyonik dimer < iyonik monomer Na + < meglumin Risk faktörleri Yaşlı hastalar, kemoterapi Periferal venöz sistem hastalığı Diyabet, Raynaud fenomeni, DVT 41/87

42 Ekstravazasyon: Profilaksi El-ayak sırtından enjeksiyon yapılmamalı Aynı damardan sık enjeksiyon denenmemeli Metal yerine plastik kanüller tercih edilmeli Damar-sinir-tendona yakın damar kullanılmamalı Proksimaldeki turnikeler çözülmeli Enjeksiyon sırasında enjeksiyon yeri kontrolü Ekstravazasyon varsa enjeksiyon durdurulmalı Risk (+): noniyonik tercih edilmeli 42/87

44 Trombotik Etki HOCM: Antitrombotik etki (+) LOCM: Antitrombotik etki (-) tromboz Tromboz riski Ioxaglate: %2 Iohexol : %22 44/87

45 Derin Ven Trombozu (DVT) Risk kontrast madde konsantrasyonu %60 konsantrasyon: %24 %40 konsantrasyon: %5 Korunma: Venöz sistemin irrigasyonu 45/87

47 Kontrast Madde Reaksiyonları İdiosenkratik: Laringeal ödem, şok Hipersensitivite reaksiyonu Doz ve konsantrasyondan bağımsız Nonidiosenkratik (kemotaktik): Bulantı, kusma, aritmi, pulmoner ödem, şok Sorumlu: Fizikokimyasal etkiler Doz ve konsantrasyona bağımlı 47/87

48 Kontrast Madde Reaksiyonları Prevalans: ~%5-12 (HOCM: %13, LOCM: %3) Klinik Çoğu minör Tedavi gereken: %1-2 Ciddi: HOCM~ %0.2, LOCM~ %0.04 Mortalite: 1/ / /87

49 Kontrast Madde Reaksiyonları Geç reaksiyon: 1 saat-1 hafta Bulantı, kusma, baş ağrısı, deri döküntüsü, kaşıntı, ateş Mekanizma (?) Hipersensitivite reaksiyonu Risk faktörleri: allerji öyküsü Interleukin-2 (IL-2) tedavisinde sık 49/87

50 Risk Faktörleri 1 Genel popülasyonun %20-40`i risk altında Kemotaktik etkiler: düşkün hastalar İdiosenkratik reaksiyonlar: allerji öyküsü Allerjik bünye (x2), astma (x5), kontrast allerji öyküsü (x3-8) Kortikoterapi + noniyonik : risk 10 kat az 50/87

51 Risk Faktörleri 2 Risk faktörleri: çoğunlukla multipl Yaş: yaş ~ sık (infant ve yaşlı!) Enjeksiyon şekli İA < İV Bolus < drip infüzyon Diğer: Azotemi, diyabet, orak hücreli anemi, anksiyete, feokromasitoma, dehidratasyon 51/87

52 Kemotaktik Yan Etkilerin Önlenmesi Kontrast gerektirmeyen yöntem seçilmeli Gerekiyorsa noniyonik kontrast seçilmeli Dehidratasyon önlenmeli Feokromasitoma: a-reseptör blokeri 52/87

53 İdiosenkratik Yan Etkilerin Önlenmesi Kontrast madde gerektirmeyen yöntem seçilmeli Kortikoterapi: 2 ve 12 saat önce 32 mg prednizolon Kortikoterapiye ait yan etkiler (!!!) 53/87

55 (!): Feokromasitoma İyotlu kontrast madde kullanılmamalı IV kontrast madde kullanımı: PO a, b blokaj IA kontrast madde kullanımı: IV + PO a, b blokajı 55/87

56 (!): Graves Hastalığı İyotlu kontrast madde: tirotoksikozis? IV veya oral kullanım (!) Endokrinolog izlemi COO - I I HN CO CH 3 I R 56/87

57 (!): Trakeoözefagial fistül araştırılması Baryum kullanılmalı 57/87

58 (!): Diabet (metformin tedavisi) Metabolik asidoz (!) 48 saat önce metformin kesilmeli Tekrar başlamak için Cr ölçümü yapılmalı 58/87

59 (!): Diğer Nefrotoksik ilaçlar Metformin, siklosporin, interleukin, aminoglikozid türü antibiyotikler, sisplatin, NSAID, hidralazin 59/87

60 Kontrast madde riski En iyi tetkiki isteyen hekim tarafından bilinir CR > 1.5 mg/dl (!) İA tetkik: Cr ölçümü (son hafta) İV tetkik: rutin serum Cr ölçümü gerekmez Renal hastalık, diabet, proteinüri, renal cerrahi öyküsü, Gut hastalığı, konjestif kalp yetersizliği sorgulanmalı 60/87

62 Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF) NSF: cildin skleroderma benzeri hastalığı Nephrogenic fibrosing dermopathy (!) Otopsi: Sistemik 62/87

63 Klinik Skleroderma benzeri tablo (yüz tutulmaz) Cilt tutulumu: Genellikle alt, bazen üst ekstremite Kontraktürler Dayanılmaz ağrı Morbidite, bazen mortalite 63/87

64 NSF: Epidemiyoloji Erkek/kadın: 1/1 Yaş: 8-87 (~ 46.4) Irk: fark yok 64/87

65 NSF: Etyoloji? Uygun koşullar Gadolinium ekspojuru Böbrek yetersizliği Proinflamatuar durumlar 65/87

66 Etyoloji KRY hastasında Gd ekspojuru: %3-5 NSF KRY + proinflamatuar tablolar + Gd ekspojuru Klinik tablo: 2-12 hafta sonra 66/87

67 NSF ~ Böbrek hastalığı NSF: tüm hastalarda böbrek hastalığı (+) Ilımlı seyir sırasında ani kötüleşme (Gd) Hastalık ~ dializ %90 dializ hastası (%10 dializ hastası değil) Bazı hastalar yıllardır dializ almakta Her dializ hastasında NSF gelişmiyor Dializ tekniği, ürün: ilişki yok Native böbrek fonksiyonu sağlanması (Tx): iyileşme tipik 67/87

68 NSF ~ Hiperkoagülabilite, DVT Hiperkoagülabilite: (+) Pulmoner emboli, tromboze av fistül, femoral graft trombozu, protein S ve C eksikliği: (+) 68/87

69 NSF ~ Cerrahi Transplantasyon cerrahisi öyküsü: %48 Dializ fistül operasyonu veya CV kateter takılması: %90 69/87

70 NSF ~ Diğer sistemik faktörler HBV, HCV Hepatorenal sendrom Akciğer fibrozisi Metabolik asidoz İlaçlar: ACE inhibitörleri, eritropoietin tedavisi 70/87

71 Gd Atılım Normal böbrek fonk: t 1/2 2 saat KRY: t 1/ saat Gd: endojen metal veya asitlerle transmetalleşme sonucu free Gd + oluşur 71/87

72 Gd KRY NSF Gd - Gd + Toplam (%0) 12 (%4) 12 (%2.4) 0.1 mmol/kg 0.2 mmol/kg (%0) 12 (%5.8) 72/87

73 NSF: Mekanizma Tetiklenme (CF) İnflamatuar sinyal Yara iyileşmesi Aberan periferal prokallagen ve matriks depolanması* *uygunsuz ve kontrolsüz 73/87

74 Böbrek yetersizliği + Proinflamatuar durumlar + Gadolinium ekspojuru Cytokine salınımı CF salınımı Cilt-eklem inflamasyonu CF, GH, neoantijenik faktör salınımı Fibrozis 74/87

75 Patoloji İmmünolojik tetikleme Free Gd + : İntrasellüler depolanma Aşırı şelasyon (Zn, Cu, I): dokuda metal dengesinin bozulması 75/87

76 Tanı Derin deri biyopsisi 76/87

77 Tedavi Native böbrek fonksiyonunun sağlanması (Tx) Uzun süren olgularda tam iyileşme olmayabilir 77/87

78 Gd: hangisini seçelim? MR kontrast ajan seçerken en çok dikkat edilen kriterler neler? KOMPLEKSİN DAYANIKLILIĞI? MOLEKÜLER YAPI? IN VITRO TOKSİSİTE? ŞELATIN CİNSİ?? Gd3+ TRANSMETALASYON RİSKİ? GÖRÜNTÜ KALİTESİ? KONSANTRASYON? ATILIŞ YOLU? FİYATI? RELAKSİVİTE? NSF RİSKİ? TANI ETKİNLİĞİ? ONAYLI YAŞ ve ENDİKASYON PROFİLİ? HASTANIN RİSK DURUMU? 78/87

79 Kimyasal yapılar ~ stabilite Nonionik Termodinamik stabilite Ionik Gadopentetate Gadobenate Gadoxetic acid Gadoteric acid Lineer Kinetik stabilite Makrosiklik Gadodiamid Gadoversetamide Gadobutrol 79/87

80 Diğer riskli durumlar Böbrek hastalığı (soliter böbrek, tx böbrek, böbrek tümörü) Yaş: 60 + Hipertansiyon Şeker Hastalığı Ciddi karaciğer hastalığı, tx 80/87

81 Önlemler 1 Yaş>60: Cr kontrolü Böbrek fonksiyonu (!) GFH<30 ml/dk/1.73 m 2 Proinflamatuar tablo + GFH<60 ml/dk/1.73 m 2 KRY: klinisyen ve hastanın bilgilendirilmesi 81/87

82 Önlemler 2 Riskli hasta MR yerine alternatif yöntemler denenmeli Endikasyon kesin Makrosiklik ve iyonik ajanlar tercih edilmeli Yoksa Cr kontrolü Gd dozu: düşük olmalı 82/87

83 Sonuç 1 Makrosiklik ve iyonik ajanlar: daha emin NSF riski ~ Gd dozu Kumulatif etki: KRY hastalarında tekrarlayan küçük doz sonrası NSF gelişimi 83/87

84 Sonuç 2 Allerji öyküsü Diabet: metformin tedavisi Grave s hastalığı Feokromasitoma LOCM kullanımı MR kontrast maddeleri ve KRY ~ NSF 84/87