EKSTREMİTE KIRIK VE/VEYA ÇIKIK TEDAVİSİ İÇİN KAPALI REDÜKSİYON YAPILAN ÇOCUKLARDA ETOMİDAT VE KETAMİNİN SEDASYON YAPICI ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI EKSTREMİTE KIRIK VE/VEYA ÇIKIK TEDAVİSİ İÇİN KAPALI REDÜKSİYON YAPILAN ÇOCUKLARDA ETOMİDAT VE KETAMİNİN SEDASYON YAPICI ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Nezihat Rana ALPAY UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ ARAŞTIRMA FONU, TF 2004 LTP 26 ADANA-2008

2 TEŞEKKÜR ve DESTEKLEYEN RESMİ KURULUŞ Tezimin hazırlık, gerçekleştirilme ve yazım aşamalarında destek, ilgi ve yardımlarından ötürü tez danışmanım Sayın Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ a, uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan Acil Tıp Anabilim Dalı öğretim üyelerine, tezimin oluşumunda desteği olan tüm Acil Tıp Anabilim Dalı araştırma görevlileri ve çalışanlarına, tez çalışmama katkılarından dolayı Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Anabilim Dalı araştırma görevlilerine ve Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı na teşekkür ederim. Tüm eğitim hayatımda olduğu gibi tez çalışmam aşamasında da sevgi ve desteklerini esirgemeyen anne ve babama ve her koşulda yanımda olduğu için sevgili eşime teşekkür ederim. Bu tez Çukurova Üniversitesi Rektörlük Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından desteklenmiş olup proje numarası TF 2004 LTP 26 dır. Saygılarımla Dr. Nezihat Rana ALPAY i

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ve DESTEKLEYEN RESMİ KURULUŞ İÇİNDEKİLER TABLO LİSTESİ ŞEKİL LİSTESİ KISALTMA LİSTESİ ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER ABSTRACT-KEYWORDS i ii iv vi vii viii ix 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER İşlemsel Sedasyon ve Analjezi Tanımlar Ağrı Analjezi Anksiyoliz Sedasyon Amnezi İşlemsel Sedasyon ve Analjezi (İSA) Çocuk Acil Servisinde Sedasyon Uygulamaların Tarihi, Gerekliliği ve Hedefleri Çocuk Hastalarda Ağrının Ölçümü İSA Genel İlkeleri İSA Gerektiren Durumlar Ortopedik Yaralanmalar İlk Yönetim Ayrışmamış Kırıklar Genel Anestezi Altında Kırık Redüksiyonu Kırık Redüksiyonu İçin Yerel ve Bölgesel Anestezi Orta ve Derin Sedoanaljezi İSA Hasta Seçimi İSA Öncesinde Hazırlık İSA Sırasında İzlem Sağlık Çalışanı Malzemeler İSA Sonrası İzlem ve Taburculuk Acil Hekimi Tarafından İSA İçin Kullanılan İlaçlar İşlemsel Sedasyon ve Analjezinin Klinik Uygulamaya Girişi Fentanil Midazolam Nitröz Oksit (N 2 O) Propofol Etomidat Ketamin 30 ii

4 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖNERİLER 91 KAYNAKLAR 92 ÖZGEÇMİŞ 100 iii

5 TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Sedasyon düzeyleri ve sistemlere etkileri 7 Tablo 2. Çocuklarda sedasyonun hedefleri 10 Tablo 3. ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek hasta tipleri 14 Tablo 4. Sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri (yaşa göre) 14 Tablo 5. Aspirasyon için tehlike oluşturan etmenler 20 Tablo 6. Sedasyonun kontrendike olduğu hastalar 21 Tablo 7. Zor hava yolu yönetimine yol açacak durumlar 21 Tablo 8. Sedasyon sırasında bulundurulması gereken alet ve ilaçlar 24 Tablo 9. Çocuklar için yaşlarına göre yaşamsal bulguların olağan değer aralıkları 24 Tablo 10. AAP tarafından belirlenen güvenli taburcu olma ölçütleri 24 Tablo 11. Etomidata bağlı bildirilen yan etkiler 30 Tablo 12. Ramsay Sedasyon Cetveli 37 Tablo 13. İlaç gruplarına göre hastaların cinsiyet dağılımları 44 Tablo 14. Hastaların yaş ve ağırlık ortalamaları 45 Tablo 15. Yaralanma tipine göre hastaların gruplar arasındaki dağılım 46 Tablo 16. Hastaların kırık yerleri ve gruplara göre dağılımları 46 Tablo 17. Hastaların çıkık yerleri ve gruplara göre dağılımları 46 Tablo 18. Hastalara uygulanan işlemler ve gruplara göre dağılımları 47 Tablo 19. Hastaların acil servisteki tedavileri sonrası durumlarının gruplara göre dağılımı 47 Tablo 20. Hastaların açlık süreleri, sedasyon öncesi acilde bekleme süreleri, sedasyon süreleri, uygulanan girişimlerin süreleri, sedasyon sonrası takip süreleri, taburculuk için bekleme süreleri ve acil serviste toplam kalış süreleri 50 Tablo 21. Hastaların sedasyon skorlarının 4 olduğu zaman, en yüksek sedasyon skoruna ulaştıkları zaman ve en yüksek (en derin) sedasyon skorları 56 Tablo 22. Hastalara yapılan redüksiyonların girişim sayılarının gruplara göre dağılımı 56 Tablo 23. Yan etki varlığının gruplara göre dağılımı 57 Tablo 24. Hastalarda görülen yan etkilerin çeşitleri ve gruplara göre dağılımı 57 Tablo 25. Solunum yolu açıklığı sağlanmak üzere girişim yapılan hastaların gruplara göre dağılımı 57 Tablo 26. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen sistolik kan basınçları 60 Tablo 27. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen diyastolik kan basınçları 61 Tablo 28. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen nabız sayıları 62 Tablo 29. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken solunum sayıları 63 iv

6 Tablo No Sayfa No Tablo 30. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen kapiller oksijen saturasyonları 64 Tablo 31. Hastaların İSA sırasında sedasyon skorları 65 Tablo 32. Hastaların yakınmaları, bunların sıklıkları ve gruplara göre dağılımları 69 Tablo 33. Hastaların yakınmalarının çeşitleri ve sıklıklarının gruplara göre dağılımları 70 Tablo 34. Hasta anketlerine verilen yanıtların karşılaştırması 71 v

7 ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Sayfa No Şekil 1. Zaman vektörü ile hastanın acil serviste geçirdiği zamanın özetlenmesi 40 Şekil 2. Anket formu 41 Şekil 3. Görsel Analog Cetvel 42 Şekil 4. Hastaların çalışmaya alınış akış şeması 44 Şekil 5. Hastaların açlık sürelerinin gruplara göre dağılımı 51 Şekil 6. Hastaların sedasyon öncesi bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı 51 Şekil 7. Hastaların uyanma sürelerinin gruplara göre dağılımı 52 Şekil 8. Hastaların girişim sürelerinin gruplara göre dağılımı 52 Şekil 9. Hastaların sedasyon sonrası takip sürelerinin gruplara göre dağılımı 53 Şekil 10. Hastaların taburculuk için bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı 53 Şekil 11. Hastaların acil serviste kalış sürelerinin gruplara göre dağılımı 54 Şekil 12. Hastaların indüksiyon sürelerinin gruplara göre dağılımı 54 Şekil 13. Hastaların en derin sedasyon zamanlarının gruplara göre dağılımı 55 Şekil 14. Hastaların en derin sedasyon skorları ve yüzdeleri 55 Şekil 15. İlaç gruplarında ortalama sistolik kan basıncının zamana göre değişimi 66 Şekil 16. İlaç gruplarında ortalama diyastolik kan basıncının zamana göre değişimi 66 Şekil 17. İlaç gruplarında ortalama nabız sayılarının zamana göre değişimi 67 Şekil 18. İlaç gruplarında ortalama solunum sayılarının zamana göre değişimi 67 Şekil 19. İlaç gruplarında ortalama oksijen saturasyonlarının zamana göre değişimi 68 Şekil 20. İlaç gruplarında ortalama sedasyon skorlarının zamana göre değişimi 68 Şekil 21. Çalışma ilaçlarının doz sayıları ve yüzdeleri 69 Şekil 22. Hastaların ağrı cetvelinde işaretleyerek tanımladıkları girişime bağlı ağrı değerleri 72 vi

8 KISALTMA LİSTESİ İSA: İşlemsel sedasyon ve analjezi NSAİİ: Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar EMLA: Bir lokal anestezik karışımı krem (eutectic mixture of local anestetics) ASA: Amerika Anestezi Topluluğu (American Society of Anaesthesiologists) AAP: Amerika Çocuk Hastalıkları Akademisi (The American Academy of Pediatrics) ACEP: Amerika Acil Uzmanları Birliği (American College of Emergency Physicians) JCHAO: Sağlık Kurumlarının Akreditasyonu için Birleşik Komisyon (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations) LET: Lidokain, epinefrin ve tetrakain karışımı vii

9 ÖZET Ekstremite Kırık ve/veya Çıkık Tedavisi İçin Kapalı Redüksiyon Yapılan Çocuklarda Etomidat ve Ketaminin Sedasyon Yapıcı Etkilerinin Karşılaştırılması Giriş: Çocukların kırık ve eklem çıkıkları ile oluşan ağrı, huzursuzluk ve sıkıntılarının acil serviste güvenli ve etkin olarak giderilmesi, ilk değerlendirme ve doğru tedavi için sıklıkla gerekmektedir. Amaç: Çalışmamızda amaç, kapalı redüksiyon gerektiren ekstremite kırığı ve/veya çıkığı olan çocuklarda sedasyon için kullanılan etomidat ve ketaminin indüksiyon ve uyanma süreleri ile hastaların acil serviste kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktır. Ayrıca girişimlerin sedasyonla yapılmasının redüksiyon başarısına etkisi, ilaçların yan etkileri ve taburcu anındaki hekim, aile ve hasta memnuniyetini değerlendirmeyi de amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamız ileriye yönelik, tek kör, rastgele örneklemeli klinik bir çalışma olarak Aralık 2005-Ekim 2007 arasında, hafta içi ve mesai saatlerinde ayrışmış ekstremite kırığı ve/veya çıkığı nedeniyle Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Tıp Birimi ne başvuran ve kapalı redüksiyon gereken, 7-18 yaşlarında 44 sağlıklı çocuk ile gerçekleştirildi. Hastalar iki gruba ayrılıp sedoanaljezi için Grup 1 e etomidat+fentanil ve Grup 2 ye ketamin verildi. İlaçların indüksiyon süreleri, hastaların uyanma acilde kalış süreleri ile yaşamsal bulguları ve Ramsay sedasyon skorları sedasyon öncesi, sırası ve sonrasında ölçüldü. Yan etkileri ve hasta, hasta yakını ve hekim memnuniyetini değerlendirmek için anket yapıldı. Bulgular: Hastaların ortalama indüksiyon süreleri Grup 1 de 4,3±1,0 dakika iken Grup 2 de 2,2±1,6 dakika (p=0,00), ortalama uyanma süreleri Grup 1 de 15,8±7,7 dakika ve Grup 2 de 20,7±10,8 dakika, acilde kalış süreleri Grup 1 de 145,5±63,3 dakika, Grup 2 de 196,5±141,6 dakika idi. Grup 1 de % 37,5, Grup 2 de % 25,0 yan etki görüldü. Etomidat kullanılan hastalar daha az ağrıdan yakındı (p=0,042) ve hastalar ve yakınları işlemden daha fazla memnun oldular (p=0,020 ve p=0,019). Sonuç: Ketaminin indüksiyon süresi etomidattan daha kısa olmasına rağmen hastaların uyanma ve acil serviste kalış süreleri, ilaçların yan etki sıklıkları açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Ketamin ve etomidat acil serviste çocuk hastaların sedasyonu için güvenle kullanılabilir. Anahtar Sözcükler: Çocuk, kapalı redüksiyon, sedasyon, etomidat, ketamin viii

10 ABSTRACT The Comparison of Sedative Effects of Ketamine and Etomidate for the Reduction of Children with Limb Fracture/Joint Dislocation Introduction: The efficient and safe relief of pain, anxiety and stress of children with limb fractures/joint dislocations is essential for initial evaluation and proper treatment in the emergency department. Aim: The goal of our study was to compare the induction and recovery times, and emergency department stay duration of children needed closed reduction for limb fracture/joint dislocation who were sedated with etomidate or ketamine. We also aimed to evaluate the procedural success and side effects of the agents, the satisfaction levels of patients, parents and the physicians. Materials and Methods: This study was performed as a prospective, randomized and blinded clinical study in 7-18 years old aged 44 healthy children with seperated limb fractures/joint dislocations in Pediatric Emergency Unit of Cukurova University School of Medicine between December 2005 and October The patients were divided into two groups, one received etomidate+fentanyl while other received ketamine for procedural sedation. The induction and recovery times of the agents, emergency department stay durations and vital signs and Ramsay sedation scores of patients before, during and after sedation procedure were measured. Side effects and satisfaction levels of the patients, parents and the physicians were evaluated by a questionnaire. Results: The mean induction time in minutes in Group 1 was 4,3±1,0 and 2,2±1,6 in Group 2 (p=0,00), where mean recovery time was 15,8±7,7 minutes in Group 1 and 20,7±10,8 minutes in Group 2. The mean of emergency department stay duration was 145,5±63,3 minutes in Group 1 and 196,5±141,6 minutes in Group 2. Frequency of side effects was 37,5% in Group 1 and 25,0% in Group 2. Children sedated with etomidate complained less pain (p=0,042), and patients and parents were more satisfied. (p=0,020 and p=0,019). Conclusions: The induction time with ketamine was shorter than with etomidate but recovery times, emergency department stay durations and side effect frequencies were similar in both groups. Etomidate and ketamine are both safe for procedural sedation of children in the emergency department. Keywords: Children, closed reduction, sedation, etomidate, ketamine ix

11 1. GİRİŞ Acil servise başvuran çocuk hastaların tedaviye uyumlarını sağlamak zaman zaman zor olmaktadır. Bunun nedeni bazen çocuğun önceki deneyimlerinden dolayı hastanede canının yanacağını düşünmesi, bazen de zaten ağrısının mevcut olmasıdır. Acil servise başvuran çocuk hastalarda ağrı prevalansını tam olarak açıklayan yayınlanmış veri yoktur. Ancak hekimler sıradan birçok işlemin tanımadıkları bir çevre içinde bulundukları takdirde çocuklar için sıkıntı ve huzursuzluk yaratabileceğini ve abartılı ağrı yakınmasına neden olabileceğini bilirler. Ağrı ve anksiyete acil serviste sık karşılaşılan bir durum olmasının yanı sıra yetişkinlerde yapılan çalışmalar bu sorunun ne kadar büyük olduğunu göstermeye yardımcı olmaktadır. Akademik bir erişkin acil servisinde 7 günlük süre içinde gerçekleştirilen bir çalışmada başvuran hastalardan %79 unun ağrıdan yakındığı bildirilmiştir. 1 Başka bir çalışmada acildeki hastalardan %61 inin kayıt belgelerinde yakınmaları ağrı diye geçerken %85 inde ağrı en baş yakınma nedeni olarak belirtilmiştir. 2 Tüm yaş gruplarındaki hastalarda ağrı yönetiminin yetersizliği ve bu durumun çocuklarda 3 ve küçük bebeklerde 4 daha da kötü olduğunun vurgulandığı yayınlar bu konudaki bilgi ve uygulama eksikliklerini ortaya çıkarmaktadır. Çocukların acil hastalık ve yaralanmaları içinde en ağrılı olanlar ortopedik yaralanmalar sonucu gerçekleşen kırıklar ve eklem çıkıklarıdır. Ortopedik yaralanma ile ilişkili ağrı, huzursuzluk ve sıkıntının acil serviste güvenli ve etkin olarak giderilmesi, ilk değerlendirme ve doğru tedavi için sıklıkla gerekir. Zaten hastane, doktor, iğne gibi korkulara sahip olan çoğu çocuk için kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme yoğun ağrılı ve korkutucu olmasının yanısıra hastalara bu girişimleri yapmak hekim ve diğer yardımcı sağlık personeli için zor, aile için ise sıkıntı vericidir. Sinir ve damar yaralanması tehlikesinden dolayı acil yapılması gereken uygun tedavi, ağrılı olduğu için çoğu kez ameliyathanede genel anestezi altında yapılmak üzere geciktirilir. Bununla beraber işlemsel sedasyon ve analjezinin (İSA) son yılda gelişmesiyle hastanın ilk bakısının yanı sıra kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme, acil servislerde yapılabilir olmuştur. Ne yazık ki az sayıdaki karşılaştırmalı çalışmalar nedeniyle hangi ilaç ve uygulama şeklinin daha iyi olduğu konusunda fikir birliği yoktur. 5-8 Bazen sedasyon, bazen analjezi daha önemli olabilir. Dahası kırık yeri, tipi, hasta özellikleri açısından 1

12 her hasta aynı olmadığından tek bir uygulamanın en iyi sonuç vermesi de olası görünmemektedir. 6 Hastanede ağrı duyacağı öngörüsü çocuk hastanın geçmişteki hastane ve doktor ziyaretlerinde edindiği deneyimlerine dayanmaktadır. 9,10 Çoğunlukla çocuk hastalar girişime izin vermemekte, yapılması zorunlu işlemler zor kullanarak ve istem dışı yapıldığında psikolojik travmaya neden olup çocuğun hafızasında yer etmektedir. Bu nedenle çocuk hastalara yapılacak ağrılı girişimlerin uygun analjezi ile, gerekirse sedasyon altında yapılarak daha başarılı sonuçların elde edilmesi ve çocuk hastanın tedaviye uyumunun sağlanmasının yanı sıra bu ağrılı deneyimlerin hatırlanması önlenerek gelecekte olabilecek hastane ve doktor korkularının azaltılmasına da katkı sağlayacaktır. Acil servisler hasta dönüşümünün çok hızlı olduğu yerlerdir. Hastaların tedavileri yapıldıktan sonra acil servisten mümkün olan en kısa zamanda taburcu edilmelerini sağlamak hem iş yükü açısından hekim ve sağlık çalışanının, hem de memnuniyet bakımından hasta ve yakınlarının gözettikleri bir durumdur. İşlemsel sedasyon ve analjezi ile ilgili çalışmalar en uygun ilaç ve rehberlerin oluşturulabilmesini hedeflemektedir. İdeal ilaç etkisi çabuk başlayıp girişim süresince devam etmekle birlikte kısa süren, işlem sonrası artık etkisi olmayan, yan etki ve komplikasyonu az olan ya da hiç olmayan, kolay uygulanabilen ilaç olarak tanımlanmaktadır. 11 Günümüzde halen farklı durumlar için oluşturulmuş tek bir işlemsel sedasyon ve analjezi rehberi ve bu amaçla kullanılabilecek ideal ilaç da tanımlanamamıştır. Çalışmamızda amacımız, kapalı redüksiyon gerektiren ekstremite kırığı ve/veya çıkığı nedeniyle acil servise başvuran 7-18 yaş arasındaki çocuk hastalarda sedasyon için kullanılan etomidat ve ketaminin indüksiyon ve uyanma süreleri ile hastaların acil serviste kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktır. Bunun yanında girişimlerin sedasyon altında yapılmasının redüksiyon başarısına etkisi, ilaçların yan etki oranları, hastaların girişim ve ağrıyı hatırlayıp hatırlamadıkları ve taburcu anındaki hekim, aile ve hasta memnuniyetini değerlendirmeyi de amaçladık. 2

13 2. GENEL BİLGİLER 2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi Tanımlar Ağrı Uluslararası Ağrı Çalışma Birliği nin tanımlamasına göre ağrı; varolan veya olması olası doku hasarıyla ilişkili, hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyimdir. Ağrı her zaman özneldir. Her birey bu sözcüğü kullanmayı yaşamının erken dönemlerinden itibaren edindiği yaralanma deneyimleri sonucu öğrenir Analjezi Ağrı algısının azaltılması veya giderilmesidir. Bu amaçla asetaminofen, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ve opyat türevleri kullanılmaktadır Anksiyoliz Acil servisler çocuklar için çok stresli yerler olabilir. Hastaneye cerrahi için yatırılan çocuk hastalarda yapılan bir çalışmada beş temel stres nedeni tanımlanmıştır. 13 Bunlar; 1)aileden ayrılma, 2)fiziksel acı duyma, sakatlanma veya ölme, 3)yabancı çevre ve işlemler, 4)kendi istediği gibi davranamama ve 5)kendisinden beklenen kabul edilir davranış şeklini öngörememe korkularıdır. Tüm bunlar acil servise gelen çocuk hastalar için de geçerlidir. Bu korkular çocuklarda ciddi gerginlik yaratıp, çoğu kez daha kapıdan girerken ağlama ile birlikte, fizik bakıya izin vermeme, tanı ve tedavi aşamalarında işbirliği yapmama ve hatta fiziksel olarak bu girişimlere karşı koyma şeklinde tepki ve davranışlara yol açar. Elbette bu davranış ve tepkilerde çocuğun önceki hastane, hekim, hastalık ve tedavi deneyimlerinin de olumsuz etkileri vardır. Anksiyoliz, çocuğun uyumlu veya hareketsiz olması gereken, hoş olmayan ya da 3

14 rahatsız edici durumlarda çocuğun davranışlarını denetlemek için gerekli işlemlerin tümüdür. 14 Anksiyoliz ağrı duyulmasını hafifletebilir ama ağrı tek başına anksiyoliz ile tedavi edilemez. Anksiyolizi girişim devam ederken dönem dönem tekrarlamak gerekebilir Birtakım ilaçlarla yani anksiyolitiklerle sağlanabildiği gibi ilaç dışı yollarla da yapılabilmektedir. Günümüzde kimi zaman fiziksel şartlar ve davranışsal yöntemlerle; örneğin çocuk acil servislerinin yetişkin acil servislerinden görsel ve duyusal olarak ayrılmış, içinde oyuncaklar bulunan, çocuğun ilgisini çekip dikkatini dağıtacak bir mimari tasarımda yapılandırılarak, kimi zaman ailenin çocuğa eşlik etmesine izin verilerek ve hatta gerekirse hipnoz ile anksiyoliz sağlanmaya çalışılmaktadır Sedasyon Sedasyon farkındalık durumunun azaltılmasıdır. Hafif anksiyolizden genel anesteziye kadar uzanan klinik görünüm içinde genellikle en kabul edilen şekli, hafif sedasyon ya da bilinçli sedasyondur. 20 Hafif sedasyonda hava yolu korunur, sözel iletişim kurulabilir ve hasta nazik fiziksel temasla uyandırılabilir. Ancak sedasyon gerektiren pek çok işlem hafif sedasyon altında yapılamayacak kadar ağrılı olup derin sedasyon gerektirebilir. 21,22 Sedasyon hafif sedasyondan (anksiyoliz) derin anesteziye kadar uzanan basamaklara sahip bir süreçtir. Hafif sedasyondan orta dereceli sedasyon, derin sedasyon ve genel anesteziye geçiş kesin sınırlarla ayrılamaz. Uygulanan ilaç dozu arttıkça merkezi sinir sisteminde (MSS) ilacın düzeyi artarak bilinçlilik azalmakta ve kalp-solunum baskılanması artmaktadır. 23,24 Bu, ilaca özel bir durum olmayıp veriliş yolu ve uygulanan doza bağlı olarak tüm ilaçlarla birlikte görülebilmektedir. Bilinmesi gereken temel kurallardan biri elde edilen sedasyon düzeyinin varolan ağrılı uyarana, sıkıntı ve gerginliğin düzeyine göre değişeceğidir; bir hastada sedasyon sağlamaya yetmeyen ilaç dozu diğerinde derin bilinçsizlik yapabilir. 25 Sedasyonun düzeyleri ve sistemlere etkileri Tablo 1 de gösterilmiştir. Sedasyon düzeylerini tanımlayan pek çok tanım vardır. Amerika Anestezi Topluluğu (American Society of Anaesthesiologists, ASA) sınıflandırmasında 4 düzey tanımlamıştır: 4

15 Hafif sedasyon (anksiyoliz): Çocuk sözel uyaranlara normal yanıt verir, bilişsel işlevler ve eşgüdüm hafifçe bozulmakla birlikte kalp-solunum işlevleri, solunum ve hava yolu refleksleri etkilenmemiştir. Orta dereceli sedasyon (bilinçli sedasyon): Bilişsel işlevler ve eşgüdüm bozulmuştur fakat çocuk sözel uyaranlara, beraberinde dokunsal uyarı olsa da olmasa da, amaca uygun yanıt verir, kalp-solunum işlevleri genellikle korunur ve solunum yeterlidir. Hasta hava yolu reflekslerini devam ettirir ve sıklıkla hava yolu açıklığını sağlamaya yönelik girişim gerekmez. Derin sedasyon: Çocuk kolaylıkla uyandırılamaz ama tekrarlayan ağrılı uyarana amaca uygun yanıt verir. Kendi solunum ve hava yolu reflekslerini devam ettirme yeteneği yetersiz olabilir. Hasta hava yolu açıklığını sağlamak ve solumak için desteğe gereksinim duyabilir. Genellikle kalp-solunum işlevleri korunur. Genel anestezi: Çocuk sözel ve dokunsal uyaranlarla uyandırılamaz ve koruyucu reflekslerin kaybı ve kendi solunumunu sağlayamaması tehlikesi yüksektir. Genel anestezi anestezistlerce sağlanabilir, diğer hekimlerin gerçekleştirmesi yasaktır Ancak derin sedasyon genel anesteziye ilerleyebilir, bu yüzden de sedasyon uygulayan hekim hava yolu ve yaşam desteği eğitim, beceri ve deneyimine sahip olmalıdır. Bu tanımlamalar kabul görse de bugün bilinçli sedasyon teriminin tanımlarında geniş değişiklikler karışıklığa yol açtığından bu terimin bırakılması önerilmektedir 26,27 Çünkü ilaçlara yanıt bireysel olarak değişiklik gösterebilir ve sedasyon derinliği artarak bazen solunum baskılanması gibi müdahale gerektiren durumlar oluşabilir. 26,27 Sedatif ilaçlar sıkıntı ve gerginliğin tedavisi, hastanın işlemlere karşı koymaması ve uyum göstermesi için kullanılır. Analjezikler içinde sedatif etkiye sahip olanlar vardır, ama birçok sedatif ilacın analjezik etkisi yoktur. Benzodiyazepinler (örneğin midazolam) sadece sedasyon sağlar. Pek çok sedatif aynı anda amnestiktir (örneğin midazolam, ketamin) Sedasyon ve analjezinin birlikte yapıldığı işlemler için sedoanaljezi terimi kullanılmaktadır. 5

16 Amnezi Bir olay ya da deneyimi hatırlayamamadır. Tüm ağrılı deneyimler MSS tarafından hatırlandığından ve gelecekte davranış değişiklikleri yapabileceğinden, özellikle çocukların ağrılı deneyimlerini hatırlamalarını önlemek için ilaçlarla amnezi sağlanması çok önemlidir. Amnezinin, özellikle tekrarlayan işlemler için uygulanmasının, gelecekteki anksiyeteyi azaltmada çok yararlı olduğunu vurgulayan yayınlar bulunmaktadır. 28, İşlemsel Sedasyon ve Analjezi (İSA) İşlemsel sedasyon ve analjezi ağrılı ve kolay katlanılamayan girişimler öncesi hastaya bunların yapılmasını sağlayacak kadar sedasyon ve ağrı duymayacağı kadar analjezi verilmesidir. Bilincin baskılanmasına karşın hava yolu denetimi sürekli ve bağımsızca sağlanır. Kullanılan ilaçların dozları ve teknikler koruyucu hava yolu reflekslerinin kaybına yol açmaz. 6

17 Tablo 1. Sedasyon düzeyleri ve sistemlere etkileri. 30 (Yanıt) Bilinç Düzeyi Hava yolu Solunum Kalp-Solunum İşlevi Hafif Sedasyon(Anksiyoliz) Yanıt azalmış, Bilinç baskılanmış, Sözel emre uyar. Bağımsız sağlar. Bağımsız sağlar. Bağımsız sağlar. Dissosiyatif Sedasyon Transa geçer Belirgin analjezi ve amnezi var. Bağımsız sağlar. Bağımsız sağlar. Bağımsız sağlar. İşlemsel Sedasyon Yanıt azalmış, veya dissosiyasyon ve ağrılı uyarana dayanıklılık var. Bağımsız sağlar. Bağımsız sağlar. Bağımsız sağlar. Orta Dereceli Sedasyon(Bilinçli) Yanıt azalmış, sözel/dokunsal uyarıyla amaca uygun yanıt var. Bağımsız sağlar. Bağımsız sağlar. Tipik olarak bağımsız sağlar. Derin Sedasyon Yanıt azalmış, kolay uyanmaz, ancak tekrarlayan ağrılı uyarana yanıt var. Hava yolu açıklığını sağlamak için destek gerekebilir. Yardımlı solunumla destek gerekebilir. Tipik olarak bağımsız sağlar. Genel Anestezi Bilinç yok, uyandırılamaz, standart cerrahi hali. Sıklıkla hava yolu açıklığı için girişim gerekebilir. Yardımlı solunumla destek gerekebilir. Kalp-solunum işlevleri için destek gerekebilir.

18 Çocuk Acil Servisinde Sedasyon Uygulamaların Tarihi, Gerekliliği ve Hedefleri Çocuk hastalar ve ağrıları ile ilgili tanımlamalar 1968 de bilimsel olarak değil ama varsayımla şu şekilde ifade edilmişti: Çocuklar ağrı gidermek için ilaca çok nadir gereksinim duyarlar. Ağrıya çok iyi tahammül ederler. 31 Bundan sadece 40 yıl önce çocukların özellikle de yenidoğanların ağrıyı hissetme ve hatırlama yetilerinin yetişkinlerden az olduğu ve bu nedenle daha az analjeziye gereksinim duydukları sanılıyordu. 32,33 Bu durum kolay incinen bir grup hastanın, yani çocuk ve bebeklerin, yetersiz ağrı tedavisi almalarına yol açtı. 34, lerde yapılıp 80 lerde yayınlanan bir çalışmaya göre ameliyat sonrası bakım döneminde süt çocukları yetişkinlerden daha az analjezik almakta idi lerin başlarında prematür süt çocukları ameliyat sırası ve sonrasında çok az anestezi ile izleniyordu de Anand ve Hickey yenidoğanların ağrıyı algılamak için gerekli olan nörofizyolojik yollara sahip olmadığı şeklindeki yaygın görüşü sorgulayan bir yazı yayınladı. 36 İzleyen çalışmalar 29 haftadan daha büyük yenidoğanlarda periferik, spinal ve supraspinal afferent ağrı iletiminin gelişmiş olduğunu göstermiştir. 36 Bugün, gebeliğin ortalarında kutanöz reseptörler, nöral yolaklar, nörotransmitterler ve ağrı algısı için gerekli kortikal duyular oluşup, bebeklikte tam olarak organize olduğu bilinmektedir. 37 Böylece yeni çalışmalarla yenidoğan ve küçük çocukların ağrıdan etkilenmedikleri dogması yıkılmıştır. Erken yaşlarda, anksiyeteye neden olan ağrılı deneyimler tıbbi yardım sağlayıcılarla hastanın gelecekteki tepkilerini kötü etkileyebilir ve tedavi edilmeyen ağrı ileride davranış bozuklukları yaratabilir. 36 Bu konuyla ilgili belki de en ilginç çalışma yenidoğan döneminde sünnet yapılan süt çocuklarında ağrının ardışık etkilerini araştıran ileriye dönük, kohort çalışmadır. 9 Bu çalışmada 87 erkek çocuk; sünnet edilmeyen, EMLA ile sünnet edilen ve plasebo krem ile sünnet edilen şeklinde rastgele 3 gruba ayrılmıştır. Sonra çocuklar 4. ve 6. aylarında olağan aşılamaları filme alınarak bu kayıtlar yüz hareketleri, ağlama süreleri ve görsel analog ağrı skorlarını ölçmek üzere eğitimli araştırma asistanınca izlenmiştir. Sonuçta sünnet edilen çocukların ağrıya aşılanma sırasında sünnet edilmeyenlere göre daha fazla tepki verdikleri görülmüş, dahası sünnet edilenlerden EMLA uygulananların plasebo alanlarla kıyaslandığında ağrıya daha az 8

19 yanıt verdikleri bildirilmiştir. 9 Bir başka çalışmada çocuk onkoloji hastalarında, ağrılı işlemler öncesi ağızdan kullanılan fentanilin, daha önce yeterli ağrı sağaltımı yapılmadan işlem yapılanlarda işe yaramadığı, ama önceden ağrılı işlemlerde analjezi aldığı bilinen hastalarda yeterli olduğu bildirilmiştir. 10 Bu farklılık 10 yaşından büyük çocuklarda görülmemiştir. 10 Bu yüzden işlemsel ağrının küçük çocuk ve bebeklerde o anki girişim ya da bunu yapan hekimden değil, çocukların önceki deneyimlerinden kaynaklanıyor olabileceği öne sürülmektedir. 30 Benzer şekilde kanserli hastalarda kemik iliği biyopsisi ve lomber ponksiyonun önceki seferde ağızdan transmukozal fentanil verilmeden yapılan hastalarda daha fazla gerginliğe neden olduğu. 36 Bu gelişmeler olurken, çocukların birinci yakınma nedeninin ağrı olduğu acil servislerde, femur kırığı gibi yetişkinlerle benzer yakınma ve yaralanmalarla bile gelmiş olsalar, daha az analjezik aldığını gösteren pek çok çalışma yayınlanmıştır te Walco süt çocuğu ve çocuklarda ağrı kontrolünün etik durumu hakkındaki makalesinde, bu durumu Çocuklarda ağrının tayin ve tedavisi çocuk hasta bakımının önemli bir parçasıdır ve ağrı kontrolünde başarısızlık standartların altında ve etik dışı bir tıbbi yaklaşım demektir. Bu standartlara ulaşmak için bir çok birimden oluşan takımlar, çocuklarda ağrı ve sıkıntıyı azaltma hedefli özgün tedavi rehberleri oluşturmak zorundadır şeklinde ifade etmiştir. 36 Eylül 2001 de Amerika Çocuk Hastalıkları Akademisi (The American Academy of Pediatrics, AAP) ve Amerika Ağrı Topluluğu (American Pain Society) birlikte bebek, çocuk ve ergenlerde akut ağrının tanınması ve yönetimi ile ilgili bir karar yayınlayarak 39 çocuklarda ağrıya şu genel tanımı getirmiştir: Ağrı ve ızdırabın basit duyusal deneyimden öte bir doğası vardır. Ağrının gelişimsel, çevresel ve sosyokültürel yönleri olduğu kadar duygusal, bilişsel ve davranışsal bileşkeleri de bulunur. Bu söz aynı zamanda hekimlere çocukların akut ağrılarını tayin edip tedavi etme sorumluluk ve zorunluluğunu yüklemektedir. 39 Amerika Acil Uzmanları Birliği (American College of Emergency Physicians, ACEP) acil için özgün İSA rehberleri oluşturmaya başlayarak Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) uzmanlık dernekleri ve devlet kurumları 12 rehber yayınlamış ve bunların çoğunda endikasyon veya ilaç yerine sedasyon derecesi temel alınmıştır de AAP çocuklarda güvenli sedasyonun amaçlarını tanımladığı, kendine ait olan Tanısal ve Tedaviye Yönelik İşlemler Sırası ve Sonrasında Çocuk Hastaların Yönetim 9

20 ve İzlem Rehberi ni yeniledi. Sağlık Kurumlarının Akreditasyonu için Birleşik Komisyon (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations, JCHAO) ise AAP rehberinde yer alan durumları ABD deki hastanelerde çocuklarda sedasyon işlemleri ve kurum politikaları olacak şekilde düzenlemiştir. 40 Bu rehberlerde tanımlanan çocuklarda uygulanacak olan sedasyonun hedefleri Tablo 2 de gösterilmektedir. Tablo 2. Çocuklarda sedasyonun hedefleri. 14 Hastanın güvenlik ve iyi halini korumak Fiziksel rahatsızlık veya ağrıyı en aza indirmek Analjezi ve anksiyoliz sağlayarak tedaviye olumsuz yanıtlılığı azaltıp amnezi oluşumunu artırmak Davranışı kontrol etmek Hastayı güvenli taburcu etmeyi mümkün kılan duruma döndürmek Temel amaç hastanın güvenlik ve iyilik halini korumak ve bu yolla sedasyonun artsorunlarından kaçınmaktır. Artsorunların nedenlerinden en önemlisi hastanın altta yatan tıbbi/cerrahi hastalığı ve bunun hastaya verilen ilaçların kalp, solunum ve nörolojik işlevleri ile ilaç metabolizmasına olası etkilerinin yetersiz değerlendirilmesidir. Diğerleri; işleme uygunsuz ilaç seçimi, ilaç-ilaç etkileşimleri, ilaç yan etkileri, sedatif ilaç uygulamak için eğitim yetersizliği, balon-maske uygulamada yetersizlik (hekimin yetersiz yaşam destek becerilerine sahip olması), acil durumlarda kullanılacak aletlerin yaş ve boyutlara uygun olanlarına sahip olmamak, işlem sırası veya sonrasında yetersiz/uygunsuz izlem, tıbbi bakımdan erken taburculuk olarak sıralanabilir. 14 AAP aynı zamanda çocuk yaş grubu için uygun 3 sedasyon düzeyi tanımlamıştır; bilinçli, derin ve genel anestezi de ACEP konuyla ilgili yayınında acilde akut işlemsel ağrı ve anksiyete yönetimini tanımlayıp adına işlemsel sedasyon ve analjezi (procedural sedation and analgesia-psa) terimini önermiştir. 19,23,24,37,41,42 Buna göre İSA; Bir hastanın kalp-solunum işlevlerini korurken hoş olmayan işlemlere katlanmasına olanak sağlayacak şekilde analjezikle beraber veya onsuz sedatif veya dissosiyatif ilaçların uygulanması tekniğidir. Bilinç düzeyi baskılıdır ancak hava yolu denetimi sürekli ve bağımsızca sağlanır. Kullanılan ilaçların dozları ve teknikler 10

21 koruyucu hava yolu reflekslerinin kaybına yol açmaz. Bu tanım günlük acil uygulamasında sedoanaljeziyi tanımlar de ACEP güncelleme yapıp İSA nın çocuk acil hasta bakımının önemli bir yanı olduğunu belirtmiştir. 43 Bu ve benzeri çalışmalarla son 20 yılda işlemsel sedasyon ve analjezi ciddi gelişme kaydederek bugün acil serviste ağrı ve anksiyete denetim ve tedavisi için standart uygulama olmuştur. 44 Özel işlemsel sedasyon ve analjezi kitapları gelişmiş, yeni ilaçlar uygulamaya girmiş, güvenlik ve etkinlik çalışmaları yapılmış ve sedoanaljezi kuralları acil tıp uzmanlığı eğitimine dahil edilmiştir. Yeni İSA ajanları bulundukça güvenlik ve etkinlik çalışmaları yapılmıştır te ilk İSA çalışması ve ilk rehber yayınlanıp sonraki 20 yılda geniş bir bilgi bankası oluşmuştur. 45 Çalışmalar tek ilaç/çoğul ilaçların ve değişik uygulama yollarının etkinlik ve güvenirliği üzerine kurularak seçilmiş genel anestezi ve ameliyathane kurallarının acilde uygulanabilirliği (özellikle açlıkla ilgili) sınanmıştır. 45,46 Çocuk hastalarda anestezist dışı hekimler tarafından sedasyon, analjezi, anksiyoliz ve amnezi yapılmasını gerektiren işlemlerin sayısı belirgin olarak artmıştır. 47 Bunlarla birlikte işlemlere bağlı ölüm ve hastanede kalış süresinde de giderek artış olmaktadır. Sedasyon kurallarını anlamak, kullanılan çok çeşitli sınıftan ilacı tanımak ve sedasyon güvenliğine yönelik sistemli yaklaşım hekimlerin bu tehlikelerden korunmasını sağlayıp, bebek ve çocuklarda daha güvenli işlemler gerçekleştirmelerine olanak verecektir. Günümüzde çocuk acil uygulamalarında İSA, işlemsel ağrı engelinin aşılmasında olmazsa olmaz bir uygulama olarak ortaya çıkmaktadır. Örneğin bugün Kuzey Amerika da birçok çocuk acil bölümünde İSA anestezist olmayan hekimlerce yapılmaktadır. İsrail Sağlık Bakanlığı ise 2003 te anestezist dışı hekimlerce gerçekleştirilecek İSA için resmi bir rehber yayınlayarak ameliyathane dışında çocuklarda İSA ya ilk kez dikkat çekmiştir Çocuk Hastalarda Ağrının Ölçümü Acil ve travma birimlerinde görevli sağlık çalışanları çocuk hastaların ağrıları konusunda kendilerini eğitmelidirler. Ağrı ölçümünde temel birtakım kurallar vardır. 36 Bunlar: 11

22 Ağrı öznel bir deneyimdir, kişisel/bireysel anlatı yeğlenir. Davranışsal ölçütler fizyolojik göstergelerden daha yararlıdır, fizyolojik göstergelere güvenilemez. 8 yaşından küçük çocuklar kısa süreli ağrının uzun vadedeki yararlarını bilemeyebilirler (Örneğin çocuğa kesisinin büyüdüğünde de orada olmasını istiyor mu diye sorularak tedavisinin gerekliliği vurgulanabilir). Pek çok çocuk hastanede gerginlik ve sinirlilik hisseder ve bu ağrı eşiğini düşürdüğünden tedavi edilmelidir. 2 yaşından küçük çocuklar ağrıyı sözel anlatamaz. 3-7 yaş arasında olan çocuklarda uygun aletlerle doğru bilgi edinilebilir (sağlık çalışanı Oucher cetveli, Yüz ifadeli ağrı derecelendirme cetveli gibi ağrı cetvelleri kullanmalı). 8 yaşından büyük olanlarda görsel analog cetvel (Visual analogue scale, VAS) kullanılır. Yenidoğanlarda yenidoğan ve bebek ağrı cetveli kullanılır. Bu cetvelde yüz, kaşlar, nazolabial olukta ağrıya bağlı olan hareket ve çizgilenmelerle buruşmalara bakılarak değer verilir. Kol ve bacaklar da izlenir. Ayak parmakları ayrık, bacaklar gergin ve kaldırılmış, kollarda çırpınma, geri çekilme tepkisi varsa bunlar ağrı göstergeleridir. Yenidoğanın ağlamasının uzunluk ve yoğunluğuna da bakılmalıdır. Bazen hafif ağrı ile diğer gerilimleri ayırtetmek zordur. Oligoanestezi, 1989 da Wilson tarafından tanımlanan bir terim olup, hasta kayıt özetlerinden elde edilen bilgilere göre hastaların ağrılarının acil serviste yetersiz tedavi edilmelerini anlatmaktadır. Ne yazık ki literatür çocukların yetişkinlerden daha az analjezi aldıklarını yansıtmaktadır. 4,48-50 Çocuklarda ağrı varlığının kabullenilmesinin yetişkinden daha az olmasının bazı nedenleri vardır. Ağrının ölçülmesinde zorluk (yeterli analjezi yapıldı mı?), farklı metabolik hız, vücut oranlarından dolayı fazla sedasyon vermiş olma endişesi ve fiziksel bulguların küçük değişikliklerinin yarattığı endişe bunlara örnektir. 30 Acil hekimi için ağrı ve anksiyetenin uygun şekilde giderilmesi önemlidir ve bugün artık 5. yaşamsal bulgu olarak ağrının ölçülmesi önerilmektedir. 12

23 İSA Genel İlkeleri İSA bir dizi hazırlık, görevli çalışan ve alet gerektiren, iyi tasarlanıp yakından izlenerek güvenli şekilde sonuçlandırılması gereken tıbbi bir işlemdir. İşlemden önce, işlem sırasında, hasta uyandıktan sonra ve taburculuk sonrası yapılması gereken pek çok iş vardır. Çocuk hastada sedasyonun amaçlarına etkili ve yeterli ulaşıldığından emin olunması için çok sayıda denetim ve ayarlamaları içeren bu sistemli yaklaşımın koşulları şunlardır: İşlem öncesinde çocuk hastanın tıbbi ve cerrahi durumu değerlendirilmelidir (Sedasyon için risk tahmininde kullanılan ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek hasta tipleri Tablo 3 te gösterilmiştir). 2. Acil durumlar dışında önceden tasarlanarak yapılan işlemler için süt, berrak sıvılar ve katı gıdaların alımından sonra yeterli bir açlık süresinin geçtiğinden emin olunmalıdır (AAP/ASA rehberlerine göre sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri Tablo 4 de gösterilmiştir). 3. Tasarlanan işlem için uygun sedatif ilaçlar seçilmelidir. 4. İlaçlar için en geniş doz aralıkları hasta ağırlığına göre hesaplanmalıdır. 5. Kullanılan ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamikleri iyi öğrenilmelidir. 6. Hastayı uygun şekilde izleyecek, işlemi yapacak ve güvenli şekilde iyileşmesini takip edecek yeterli sayıda sağlık çalışanı olmalıdır. 7. Sedasyon takımının yeterli eğitim ve beceri seviyesinde olması sağlanmalıdır. 8. İlaç etkili seviyede verilmeli ve dozlar arasında ek ilaç vermeden önce en yüksek ilaç etkisini sağlamak için yeterli süre beklenmelidir. 9. Öngörülen acil durumların yönetilebilmesi için hazırda, kolay ulaşılabilir, çalışır durumda, yaş ve boya uygun aletlere sahip olunmalıdır. 10. Opyat ve benzodiyazepin antagonistleri de dahil, acil durumlarda kullanılacak gerekli ilaçlar hazır bulundurulmalıdır. 11. Çocuk ilaç uygulamasını takiben ve işlemin tüm safhaları boyunca, hatta iyileşme döneminde de yakından izlenmelidir, 12. Hastayı eve göndermeden önce tıbbi bakımdan sedasyonun artık etkilerinden tamamen arındığından emin olunmalıdır. 13

24 Tablo 3. ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek hasta tipleri. 14 Sınıf I: Söz konusu hastalığı için ağrılı işlem gereken normal, sağlıklı hastalar Sınıf II: Hafif sistemik hastalığı olan ancak işlevsel sınırlaması olmayan hastalar (hafif astım, denetim altında nöbet bozukluğu ya da diyabet tanısı olanlar) Sınıf III: Ciddi sistemik hastalığı olan hastalar (orta-ciddi astım, denetimsiz nöbet ve diyabet, orta derecede obezite) Sınıf IV: Sürekli yaşamı tehdit eden ciddi sistemik hastalığı olan hastalar (ciddi bronkopulmoner displazi, sepsis, ileri derecede solunum, kalp, böbrek, karaciğer ve endokrin yetmezlik) Sınıf V: Kötü prognozlu ve ciddi hastalık (kardiyojenik şokta miyokard enfarktüsü, septik şok ya da ciddi travma gibi) Sınıf E: Acil cerrahi gerektiren hasta (hasta acil girişim gerektirirse sınıf V e de eklenebilir) Tablo 4. Sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri (yaşa göre). Yaş (ay) Süt/hazır mama/ Berrak anne sütü/katılar sıvılar <6 4 saat 2 saat saat 3 saat > saat 3 saat İSA Gerektiren Durumlar Ağrı çocuğun davranış ve gelişimini kötü etkilemektedir. Acil servise gelen pek çok çocuk ağrı, sıkıntı, gerginlik duymaktadır. Acil hekiminin görevi kırık redüksiyonu, laserasyon tamiri ve yanık veya amputasyon yaralarının temizliği gibi ağrılı işlemler sırasında yeterli sedasyon ve analjezi yapmaktır. 19,23,24,37,41,42 Çocuk acil servisinde İSA gerektiren durumlar şu şekilde özetlenebilir: 1. Tanısal işlemler (lomber ponksiyon, artrosentez, radyolojik görüntüleme, cinsel saldırı muayenesi) 2. Tedavi işlemleri (kesi tamiri, yara bakımı, abse boşaltılması, kırık redüksiyonu, yabancı cisim çıkarılması, yanık yarası temizlenmesi, eklem-kemik iliği-kavite aspirasyonları) 3. Damarsal girişimler (merkezi yol veya zor intravenöz yol girişimi) 4. Seçilmiş özel hasta grupları (psikotik, zeka geriliği olan) En sık İSA gerektiren durumlar ise kırık redüksiyonu, laserasyon tamiri ve tanısal işlemlerdir (lomber ponksiyon, tomografi gibi). İSA yapılıp yapılmayacağı hastaya bakan hekime bağlıdır ama çocuğun ihtiyacının olup olmadığının belirlenmesi de çok önemlidir. Çocuğun sedasyona gereksinimi var mı, şimdiki ağrısı nasıl, bu ağrı ile baş 14

25 edebilir mi, aile desteği gerekli mi, yeterli mi, ağrı ile ilgili önceki deneyimleri nasıl gibi sorulara yanıt aranmalıdır. Eğer çocuğun şiddetli ağrısı varsa tüm diğer işlemlerden önce ağrının tedavisinin verilmesi gerekmektedir (resüsitasyon hariç) Ortopedik Yaralanmalar Çocuk hastaların acil hastalıkları içinde en ağrılı olanlar kemik kırıkları ve eklem çıkıklarıdır. Kırıkla ilişkili ağrı ve anksiyetenin acil serviste güvenli ve etkin olarak giderilmesi ilk değerlendirme ve doğru tedavi için sıklıkla gerekmektedir. Hangi farmakolojik uygulama biçiminin kullanılacağı konusunda fikir birliği yoktur. Bazen sedasyon, bazen analjezi daha önemli olabilir (bu gereklilik kırık-çıkığın yeri ve hastanın gereksinimlerine göre değişir). Hematom bloğu, Bier blok, sinir blokları gibi yerel/bölgesel anestezi ya da ketamin/fentanil gibi analjezikler veya bunların midazolam gibi sedatif hipnotiklerle birlikte kullanımı ile derin sedasyon sağlanması kırık yönetiminde gerekebilir. Orta dereceli sedasyon ve lokal anestezi (örneğin Nitröz Oksit ile) de bir seçenektir. 51 Çoğu çocuk için kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme çok ağrılı ve korkutucudur. Uygun tedavi çoğu kez ameliyathanede genel anestezi altında yapılmak üzere geciktirilir. Bununla beraber son yılda acil serviste, hastanın ilk bakısında kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme İSA nın gelişmesiyle mümkün olmuştur. Ne yazık ki az sayıdaki karşılaştırmalı çalışmalar nedeniyle hangi uygulamanın daha iyi olduğu konusunda fikir birliği yoktur. 5-8 Dahası kırık yeri, tipi ve hasta özellikleri nedeniyle her hastaya aynı uygulama yapılamadığından tek bir yöntemin en iyi sonuç vermesi de olası görünmemektedir İlk Yönetim Analjezinin Erken Sağlanması: Ağrıyı azaltmak için kol veya bacak erken sabitlenir ve bu sıklıkla etkin bir uygulamadır. 6 Ancak radyografide ve atelleme sırasında tekrar hareketle (kırık ayrışmamış da olsa) ağrı olur. Analjeziklerin erken verilmesi bu ağrıyı ve fizyolojik yanıtlarını azaltabilir, aile ve çocuğun bu durumu daha kolay ve uyumla kabullenmesi sağlanabilir. 51,52 Ülkemiz dışında bir çok ülkedeki acil servislerde bu etki 15

26 kodeine göre daha az bulantı yapan oksikodon ile sağlanmaktadır. Bu ilaç sedasyon yapmadan yeterli analjezi sağlar. Ciddi ağrısı olan hastalara opyat verilebilir ya da kırık yerinde cilt altına lidokain enjekte edilebilir. Ebeveyn Birlikteliği: Bugün bir çok acil serviste ailelerin tanı ve tedavi aşamalarında çocuklarıyla birlikte olmalarına izin verilerek hem çocuğun uyumu kolaylaştırılmakta, hem de gerginlik ve hırçınlığı azaltılabilmektedir. 53 Aile birlikteliğinin anksiyoliz ve sedasyon için kullanılan ilaçlara gereksinimi ve bu ilaçların dozlarını azaltacağı konusunda da öngörüler bulunmaktadır Ayrışmamış Kırıklar Ağızdan alınan ağrı kesiciler redüksiyon yapılmaksızın alçıya alınacak ayrışmamış kırıkların ağrılarını gidermek için yeterlidir. Emilim ve etkinin başlaması için dakika gerektiğinden erken uygulanması etkinlik ve yararını artırır. Tek doz 0,2 mg/kg (en fazla 15 mg) oksikodon yeterli aneljezi sağlar. Ancak hasta devamında 4 saat ara ile 0,1 mg/kg oksikodon almaya devam etmelidir. Bir diğer seçenek 1-2 mg/kg kodein verilmesidir. Tibianın ayrışmış kırıkları gibi çok ağrılı kırıklar güçlü intravenöz (iv) analjezik gerektirir ve 0,05-0,15 mg/kg morfin sülfat verilebilir. Ağızdan alınan analjeziklerle birlikte alçı esnasında %50 Nitröz Oksit (N 2 O) solutulması da yararlı olabilir Genel Anestezi Altında Kırık Redüksiyonu Acil servisten cerrahi yapılmak üzere yatırılacak hastaların acil serviste oldukları süre içinde sıvı ya da katı gıda almaları engellenmelidir. Anestezi için önerilen açlık sürelerinin sağlanması gerekir. Bazen acil serviste analjezi için verilen opyat türevi analjezikler de barsak hareketlerini yavaşlatabilir, mide boşalmasını geciktirebilir. Bu durumlarda akut kırık bakımı için acil cerrahi hazırlığında mide içeriğinin boşalmasını hızlandıracak (örneğin 0,1-0,2 mg/kg metoklopramid) ve mide ph sını artıracak (örneğin 0,5 mg/kg famotidin, 1 mg/kg ranitidin) ilaçlar önerilmektedir. 54 Cerrahi için bekletilen hastaya gerekirse ağrısı için iv opyat (örneğin 0,05-0,1 mg/kg morfin) ve anksiyetesi için bir benzodiyazepin (örneğin 0,05-0,1 mg/kg midazolam) verilebilir. 16

27 Her iki ilaç da gerekli miktarına ulaşana kadar azar azar verilmeli ve solunum baskılanması açısından hasta yakından izlenmelidir. 51 Eğer kırık redüksiyonu genel anestezi altında yapılmak üzere daha sonraki bir tarihe ertelenecekse hasta, kırığı atellendikten sonra ağızdan alacağı analjezik ilaçlar önerilerek eve gönderilebilir. Bunun için kodeinli, asetaminofenli, NSAİİ içeren değişik ilaçlar önerilebilinir. Ancak NSAİİ nin kırık iyileşmesiyle ilgili olan ama önemi henüz bilinmeyen birtakım sitokinlerin etkinliğini baskıladığı düşünülmektedir. Önerilen tedavi dozları oksikodon için 4 saatte bir 0,1 mg/kg, kodein için 4 saatte bir 0,5-1,2 mg/kg, ibuprofen için 6 saatte bir 5-10 mg/kg, asetaminofen 4 saatte bir 15 mg/kg şeklindedir. Kodein ve oksikodonun asetaminofen içeren ticari şekilleri bulunup bunlar verilirken doz hesabı kodein ve oksikodon içeriklerine göre yapılır Kırık Redüksiyonu İçin Yerel ve Bölgesel Anestezi Anksiyolitiklerle birlikte verildiğinde yerel ve bölgesel anestezi çocukların kırık ağrılarını gidermede oldukça etkilidir. 51 Bu yöntemler özellikle kafa travması ve hava yolunda şekil bozukluğu olan hastalarda derin sedasyona bağlı olabilecek aspirasyon ve apne tehlikelerini azaltmaktadır. 51 Analjezinin kısa süreli olması isteniyorsa hematom bloğu, daha uzun süreli olması isteniyorsa femoral blok gibi sinir blokları seçilir. Yerel anesteziklerin seyrek de olsa ciddi yan etkileri olabilir ve uygulayıcı tarafından bunların bilinmesi ve izlenmesi gerekir. Sistemik lidokain zehirlenmesi nörolojik bulgularla ortaya çıkarken bupivakain daha çok kalp üzerine etkilidir ve zehirlenmesi ritim bozukluğu yapar. Lidokaine bağlı uyuklama, baş ağrısı, baş dönmesi, sersemlik, ağız çevresi ve dilde uyuşma, odaklanma bozukluğu, nistagmus, çift görme, kulak çınlaması ve nöbet olabilir. 51 Bupivakain ise sodyum, potasyum ve kalsiyum kanallarını kapatarak elektrokardiyogramda PR mesafesinde uzama, QRS bileşkesinde genişleme, fazladan ventriküler vurular, ventriküler taşikardi ve fibrilasyona yol açabilir. 51 Bu etkilerden kaçınmak için yerel anestezikler yavaş yapılmalı ve damar içine verilmediğinden emin olunarak uygulanmalıdır. Hasta ile sıkça konuşularak yakınması olduğunda erken fark edilip gerekirse antikonvülzan ve antiaritmiklerle tedavi edilmelidir. Ayrıca lokal anesteziğin enjeksiyon ağrısı da sıkıntı verici olabilir. Bunu azaltmak için fizyolojik ph sağlamak üzere tampon çözeltiler içinde (1:9 oranında 1 meq/kg sodyum bikarbonat ile 17

28 karıştırarak), yavaş ve ince iğne kullanarak, vücut sıcaklığına dek ısıtılarak uygulanılabilir. Hematom Bloğu: Distal radius, ulna ve ayak bileği kırıklarında etkin analjezi sağlar. 51 Steril yöntem kullanılarak önce kırık hematomundan kan çekilerek iğnenin yeri doğrulanır. Sonra hematoma yavaşça 1-4 mg/kg %1-2 lik lidokain enjekte edilir. Bu teknikle 15 dakikada redüksiyon için yeterli analjezi sağlanabilse de çoğu çocuk daha önce midazolam veya N 2 O ile sedasyon yapılarak bu işlem için uygun hale getirilir. Ağızdan analjezik kullanımı redüksiyon öncesi ve sonrası ağrının azaltılmasına yardımcı olur. Hematom bloğuna bağlı artsorunlar seyrek olsa da enfeksiyon, geçici intraosseöz sinir felci ve kompartman sendromu görülebilir. Yetişkinlerde sedasyonla birlikte olmayan hematom bloğunun bölgesel intraosseöz anesteziden daha fazla ağrılı olduğu görülmüştür. 55 Bier Blok (İntravenöz Bölgesel Anestezi): Bu yöntem ön kol kırıklarında başarılıdır. Venöz yolun eldesinden sonra (kırık kolun el sırtından veya antekübital fossadan) kırık ön kol yükseltilir veya elastik bandajın nazikçe sarılması ile kola tek veya çift turnike uygulanıp manşon mmhg ya dek şişirilir. Lidokain (1-5 mg/kg %0,125-0,5 lik) 1 dakika süresince kırık kola damar yolu ile verilir dakika sonra kolda anestezi olur ve kırık redükte edilebilir. 51 Yeterli redüksiyonun sağlanmasından sonra manşonun kafı indirilir ve hasta dakika gözlenir. Bu yöntem için 1-1,5 mg/kg lidokain kullanımı etkin görülmüştür (mini doz Bier blok), turnikenin hızla çözülmesi ile sistemik zehirlenme olmadan ve sadece kısa süreli izlem ile uygulanabilir. Yetişkinlerde sedasyonsuz hematom bloğunun iv bölgesel anesteziden daha ağrılı olduğu bilinmektedir. 55 Bu teknik dirsek ve el kırıkları için daha az etkin bulunmuştur. Bu yöntemi kullanım için uygunsuz kılan özellikleri kırık kola iv yol gerekliliği ve bazı uygulamalarda güvenli ikinci bir iv yola gereksinim olmasıdır, çünkü lidokain sistemik zehirlenme yapabilir. Deneyimli bir sağlık çalışanının turnikenin şiş olduğunu kontrol etmesi gerekir. Bu teknik nöbetli, kalp bloğu olan veya orak hücre anemisi olan hastalarda uygulanamaz. 55 Bölgesel Sinir Blokları: Femur kırığı için femoral sinir kılıfına, radius ve ulna kırıkları için arterden geçerek aksiller sinir kılıfına, yine ön kol kırıkları için kübital sinirlere (radial, unlar ve median sinirlere) lidokain enjekte edilerek yapılan bloklar uzun süreli 18

29 analjezi sağlar. 51 Bu uygulamalarda 5 mg/kg %1 lik lidokain kullanılarak analjezi ve kas gevşemesi sağlandığı gösterilmiştir. Çocukların ek sedasyondan fayda gördüğü öne sürülse de, bu uygulamanın faydaları henüz bildirilmemiştir. Bu teknik ile sinir kılıflarına dikkatlice lidokain verilmesi gerektiğinden iyi yanları iv yola gereksinim duyulmaması ve yeterli analjezi oluşturmasıdır. Etkinin hızlı geçmesi taburculuk öncesi nörolojik bakıyı mümkün kılar. Sistemik zehirlenme, hematom, tromboz, enfeksiyon ve nöralji bu tekniklerin artsorunlarıdır Orta ve Derin Sedoanaljezi Acil şartlarda yoğun ağrılı ve korkutucu girişimler yapılacak çocuklara güvenli ve etkin sedoanaljezi yapılması gittikçe daha çok önem kazanmaktadır. 23 Davranış denetiminin yanı sıra (kas gevşemesi ve buna bağlı hareketsizlik) yararları; işlemle ilişkili ağrı, anksiyete ve hatırlamanın azaltılması ve özellikle tedaviye verilen olumsuz fizyolojik yanıtların azaltılmasıdır. 56 Derin sedasyon ve analjezi, kırık bakımı gerektiren çocuklarda yeterli olabilsin diye hastanın kolayca uyandırılamadığı, fakat tekrarlayan ağrılı uyaranlara amaçlı yanıt verdiği durum şeklinde tanımlanmaktadır. Solunumun desteklenmesi gerekebilirken kalp-damar işlevleri sıklıkla olağan seyretmektedir. 26,27,56 Bilinçli sedasyon olarak adlandırılan orta dereceli sedasyon daha az hipoksi ve pulmoner aspirasyon yapan ve beraberinde dokunsal uyarı olsa da olmasa da hastanın sözel emirlere uyduğu ilaçla ilişkili bilinç baskılanması olarak tanımlanmaktadır İSA Hasta Seçimi Acil servise başvuran ve ağrılı girişim yapılması planlanan her hasta İSA adayıdır. Ancak hastaların İSA sırası ve sonrasında artsorunların gelişmesi veya mortalite ve morbidite tehlikeleri öngörülebilmeli ve bu durumlar hasta seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır. ASA tarafından hastalar fiziksel durumlarına göre 5 sınıfa ayrılmıştır. Sınıf I ve II acil hekimi veya çocuk hastalıkları uzmanı gibi sedasyon verebilecek eğitime sahip hekim tarafından güvenle sedoanaljezi uygulanabilecek hasta grubunu tanımlar. Sınıf III, IV ve V anestezi uzmanı eşliğinde sedasyon uygulaması 19