BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ

Transkript

1

2 Meral Aban Canan Ağalar Fatih Ağalar Fatmanur Akgün Haldun Akoğlu Şami l Aktaş Berrin Aktekin Nevzat Alkan Turgut Alp Dilek Erdoğan Arı Aysun Karatay Arsan Metin Arslan Zuhal Aykaç Serap Aykut Ülkü Aypar Nurten Bakan Ali Baki Orhan Barlas Sevim Baybaş Hasan Bombacı Yılmaz Büyükuncu Cenk Büyükünal Evin Büyükünal Tuğba Ciṁi lli Nahit Çakar Necati Çakır Çetiṅ Çam Baha Çelik BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ Bosphorus Medical Journal İmtiyaz Sahibi Licence Owner Aytekin KAYMAKCI Editör Editor Fatma Nur Akgün Editör Yardımcıları Asistant Editor and Secretary Arzu Tatlıpınar, Barış Yılmaz, Tuba Cimilli Öztürk, Özgür Haki Yüksel Yabancı Dil Editörü Foreign Language Editor Ayşegül Dalbeler, Burcu Seher Anıl Yayın Kurulu Editorial Board Ali Özdemir, Ayhan Verit, Canan Ağalar, Eren Gözke, İlknur Aktaş Onur Kurulu Advisory Committee Şuayip Birinci, Abdülvahit Sözüer, Metin Özaydın Danışma Kurulu / Advisory Committee Erhan Çelikoğlu Halil Çifçi Serhan Çolakoğlu Cem Çopuroğlu Zafer Çukurova Ayşegül Dalbeler Murat Dalkılıç Vedat Dayıcıoğlu Murat Demirtaş İrfan Devranoğlu Emiṅe Diṅçer Nevzat Doğan Öner Engiṅ Serkan Eroğlu Tülay Eroğlu Bülent Erol Serpil Erol Cüneyt Ersen Fiġen Esen Yılmaz Göğüs Baki Göksan Mustafa Taner Gören Eren Gözke Şirin Güven Özgür Hakkı Ayşe Hancı Merih İş Ayten Kadanalı Hakkı Karakaş Muammer Karakaş Serkan Karaman Aysu Karatay Bora Kariṗ Sibel Karşıdağ Aytekiṅ Kaymakcı Meral Kızıltan Ercan Kurt Duygu Geler Külcü Kemal Memişoğlu Hasan Hilmi Muratlı Cüneyt Müderiṡoğlu Cem Nazikoğlu Ahmet Nohutçu Tamer Okay Özge Ecmel Onur Ender Onur Siḃel Ova Emin Özbek Ali Özdemiṙ Nail Harzem Özger Asu Özgültekin Recep Özgültekin Nail Özgüneş Ozan Özkaya Yelda Özkurt Emiṅe Özyuvacı Atila Ramazanoğlu Baransel Saygı Tomriṡ Şengör Mert Şentürk Nazan Tarhan Nevzat Tarhan Arzu Tatlıpınar Lütfü Telci Sibel Temur İzzet Titiz Kami l Toker Fevzi Toraman Niyazi Tuğ Güldem Turan Hatice Türe Uğur Türe Aygen Türkmen Funda Türkmen Nükhet Özgüç Tüzüner Sema Uçak Mehmet Ali Ustaoğlu Tuğhan Utku Yavuz Uyar Lokman Uzun Faruk Ünal Ayhan Veriṫ Veli Yalçın Melda Yenerel İbrahim Yekeler İstemi Yücel Her hakkı saklıdır. Bu dergide yer alan yazı, makale,fotoğraf ve illüstrasyonların elektronik ortamlarda dahil olmak üzere kullanma ve çoğaltılma hakları Boğaziçi Tıp Dergisine aittir. Yazılı ön izin olmaksızın materyallerin tamamının ya da bir bölümünün çoğaltılması yasaktır. Dergi Basım Meslek İlkeleri ne uymaktadır. All rights are reserved. Rights to the use and repraduction, including in the electronic, media, of all communication, papers, photographs and illustrations appearing in this journal belong to journal of The BOSPHORUS MEDICAL JOURNAL. Repraduction without prior written permission of part on all of any material is forbidden. The journal complies with the Professional Princeples of the Press.

3 MAKALE YAZIM KURALLARI GENEL BİLGİLER Boğaziçi Tıp Dergisi; Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi nin resmi yayın organıdır. Yılda 3 kez yayınlanır. Yayınlanma zamanları Ocak, Mayıs ve Ekim aylarıdır. Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editöryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler, bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editöryel komite tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri doğrultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editöryel komite tarafından uygun görülürse yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve yayınevine bildirilmelidir. Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm sorumluluk reklamı veren kuruluşa aittir. YAYIN KURALLARI Bilimsel Sorumluluk Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: -makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, -makaleyi yazmalı veya revize etmeli, -son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Etik Sorumluluk Dergi, insan öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki deklerasyonu prensiplerine uygunluk ilkesini kabul eder. Yazarlar kurumlarının etik kurulundan aldıkları onay belgesini makale ile birlikte yazı işlerine sunmalıdırlar. Gereç ve yöntemler bölümünde etik kurul onayı aldıklarını ve bilgilendirilmiş onam formu aldıklarını belirtmelidirler. Yazarlar retrospektif çalışmalar için; çalışmanın yapıldığı yer, materyal ve tarihi belirten yazıyı kurum yetkilisine (Eğitim Planlama Komisyonu, başhekim, bilimsel konsey gibi.) onaylatarak belgelemelidirler. Çalışmada hayvan ögesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin YÖNTEM VE GEREÇLER bölümünde hayvan deneyleri etik kurullarından onay aldıklarını belirtmeli ve bu belgeyi gereği halinde dergi editoryal kurumuna sunmalıdırlar. Olgu sunumlarında hastalardan bilgilendirilmiş olur alınmalıdır. Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. İstatistik Değerlendirme Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz ve raporlama ile belirtilmelidir. Gerek görülmesi halinde editörler kurulu istatistik yöntemle ilgili önerilerde bulunabilir. Yazım Dili Yönünden Değerlendirme Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumunun Türkçe sözlüğü veya adresi, ayrıca Türk tıbbi derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları için de yazarlardan düzeltme istenebilir. Yayın Hakkı Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar internet adresinden ulaşacakları yayın hakları devir formu nu doldurup, online olarak, adresinde yer alan online makale gönder linkindeki bölümden, makale ile birlikte göndermelidirler. Yazı Çeşitleri Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir; Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan retrospektif-prospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir.yapısı: -Özet (ortalama kelime; amaç, yöntem ve gereçler,bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe ve İngilizce) -Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce) -Giriş -Yöntem ve Gereçler -Bulgular -Tartışma -Sonuç -Teşekkürler (varsa) -Kaynaklar

4 Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından yazılır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürü de taranarak hazırlanmalıdır. Yapısı: -Özet (ortalama kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) -Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce) -Konu ile ilgili başlıklar -Kaynaklar Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılıklar gösteren olgularla ilgili makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. Yapısı: -Özet (ortalama 250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) -Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce) -Giriş -Olgu sunumu -Tartışma -Kaynaklar Editöryel Yorum/Tartışma: Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışında, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır. Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye(sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazarları tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir. Yazım Kuralları Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır: Kısaltmalar: Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için bilimsel yazım kuralları kaynağına başvurulabilir. Şekil, Resim, Tablo ve Grafikler: -Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim,tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir. -Şekil, resim/fotoğraflar ayrı birer.jpg, veya.gif dosyası olarak sisteme eklenmelidir. -Şekil, resim, tablo ve grafiklerde geçen kısaltmalar; şekil, resim, tablo ve grafiklerin alt satırında açıkça yazılmalıdır. -Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir. -Resimler/fotoğraflar renkli, ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır. Editöre Sunum Sayfası: Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri belirtilmelidir. Kapak Sayfası: Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-gsm, e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir. Özetler: Yazı Çeşitleri bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir. Anahtar Kelimeler: En az 3-5 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. İngilizce anahtar kelimeler medical subject headings (MESH) e uygun olarak verilmelidir. Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin aynen çevirisi olmalıdır. Teşekkür: Eğer çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/ veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır. Kaynaklar: Orijinal basımı Türkçe olan kaynakların başlığı [] içinde ve İngilizce olarak yazılmalıdır. Kaynaklar makalede geliş sırasına göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen önce parantez içinde ( ) sayı olarak belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp ve ark.et al eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format index medicus ta belirtilen şekilde olmalıdır. (bakınız: Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez. Kaynakların yazımı için örnekler (noktalama işaretlerine dikkat ediniz): Makale için: Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa numarası belirtilmelidir. (Yee AJ, Bae HW, Friess D, Roth SM, Whyne C, Robbin M,et al. The use of simvastatin in rabbit posterolateral lumbar intertransverse process spine fusion. Spine J 2006;6:391-6.) Kitap için: Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Francis XC. Arthrodesis of the spine. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell s operative orthopaedics. Vol th ed.philadelphia: Mosby; p ). Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için: Yazarların/editörün soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic pathology. 5th ed.philadelphia: W.B. Saunders; Çeviri Editörü: Çevikbaş U. Temel patoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi ve Yüce Yayınları; s ) Sadece on-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.

5 B A Ş Y A Z I Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanemiz, İstanbul un en merkezi yerinde çam ağaçları içerisinde profesyonel sağlık çalışanı kadrosu ile halka sağlık hizmeti sunan müstesna bir hastanedir. Tıbbi hizmetin yanında asistan eğitimi vermesi ile sağlık sektörüne yeni uzman hekim yetiştirme misyonunu da üstlenmiştir. Hastanemizin bu misyonu PTT Eğitim ve Araştırma Hastanesi dönemindeyken başlamış ve günümüze kadar çok başarılı bir şekilde devam etmiştir. Boğaziçi Tıp Dergisi macerası, Başhekimlik görevini üstlendiğim 2013 yılında hastanemizin konferans salonundaki kütüphanede eski kitapları karıştırırken PTT döneminde çıkmış hastanemize ait bir tıp dergisine rastlamamla başlamıştır. Dergi elime geçtiğinde o kadar heyecanlandım ki, ilk akademik kurul toplantısında dergiyi eğitim görevlisi arkadaşlarıma gösterdim. Bu derginin misyonunu yüklenecek bir dergimiz olması gerektiği fikri hepimizin aklına yattı ve dergiyi çıkarmaya karar verdik. Hastane yöneticimiz Dr. Abdülvahit Sözüer in olumlu yaklaşımı ve desteği, Başhekim yardımcımız Dr. Metin Özaydın ın dergi çıkarma aşamasındaki süreci çok başarılı bir şekilde yönetmesi ile kısa bir süre sonra yayıma başladık. Bu keyifli yolculukta, hastam olarak tanıştığım ve sonrasında heyecanımıza ortak olarak dergimizin kapak dizaynı ve teknik işlerini üstlenen Burak Balcıya, Editörümüz; Dr. Fatma Nur Akgün e, Editör Yardımcılarımız; Dr. Arzu Tatlıpınar, Dr. Barış Yılmaz, Dr. Duygu Geler Külcü ve Dr. Yelda Özkurt a, Yabancı Dil Editörümüz; Dr. Ayşegül Dalbeler ve Dr. Aysu Karatay Arsan a, Yayın Kurulunda çalışan arkadaşlarımız; Dr. Ali Özdemir, Dr. Ayhan Verit, Dr. Canan Ağalar ve Dr. Eren Gözke ye, Danışma Kurulunda çalışan hekim arkadaşlarıma, ayrıca eski hastane yöneticimiz Dr. Abdülvahit Sözüer ve mevcut hastane yöneticimiz Dr. Aytekin Kaymakcı başta olmak üzere Başhekim yardımcımız Dr. Metin Özaydın ve hastane yönetim kadromuzda görevli diğer yönetici arkadaşlarımıza özverili çalışmalarından dolayı çok teşekkür ediyorum yılında 4. Sayımızı çıkarmayı başardık. Daha nice yıllar dergimizin basılması ve bizden sonra bayrağı devralacak arkadaşlarımızın dergimize sımsıkı tutunması dileklerimle saygılarımı sunuyorum. Doç. Dr. İlknur Aktaş Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği Eğitim Görevlisi

6 EDİTÖRDEN; Birinci yılımızın bitiminde; ikinci yıla daha büyük umutlar, beklentiler ve taze başlangıçlarla merhaba diyoruz. İlk yılımızda; Türkiye İstatistik Kurumu nun Yazılı Basın listesine giriş yapmayı başarmış bulunuyoruz. Yeni yılda hedefimiz eskiden olduğu gibi yeniden Tübitak Dizini ne girebilmek. Yeni sayılarda buluşmak için yürüdüğümüz yolda bizi yalnız bırakmayan, çalışmaları ile destekleyen, yayınlarımızı izleyen herkese selam olsun... Nur Akgün..

7 Cilt (Volume) 2 Sayı (Number) MART İmtiyaz Sahibi Aytekin KAYMAKCI Editör Nur AKGÜN Editör Yardımcıları Arzu TATLIPINAR Barış YILMAZ Tuba Cimilli ÖZTÜRK Özgür Haki YÜKSEL İstatiksel Danışma EMPİAR [email protected] Kapak Tasarım Burak BALCI Burak MENGİ Grafik Tasarım Yaşar ÖZER Baskı Arena Dijital İletişim E5 Karayolu Üzeri İçerenköy Ataşehir, İSTANBUL Tel: [email protected] Bedelsiz dağıtılır. Klinik Araştırma İÇİNDEKİLER Mean Platelet Volume in Patient with Acute Ischemic Stroke (Eren Gözke, Pelin Doğan Ak, Selgin Biber) Effects of Vitamin D Supplementation on Cardiac Functions (Seval Ay, Ali Özdemir, Zeynep Demet İlgezdi, Gökhan Karakaya, Ali Burkan Akyıldız, Can Özdemir Tuzer, Birgül Özen, Ayşegül Dalbeler) Helicobacter Pylori and Urinary System Stones: Any Relation and How? (Çağlar Yıldırım, Serkan Akan, Numan Doğu Güner, Ayhan Verit) Geri atri k Hasta ve Weani ng Problemleri (Ayşenur Arık Cistir, Nur Akgün, Mine Özkaraman, Murat Demirel, Firdevs Karadoğan, Ceren Köksal) Yoğun Bakımda Yüzey Antiseptiklerinin Karşılaştırılması (Y. Kuplay, N. Akgün, Ö. Alıcı, H. Aydın, G. Turan, C. Ağalar) Olgu Sunumu Bir Oksimetolon Yan Etkisi: Rabdomyoliz (Emre Salçın, Serkan Emre Eroğlu, Ömer Faruk Çelik, Haldun Akoğlu, Özge Onur, Arzu Denizbaşı) Postpartum Başağrısı Beraberinde Ne Getirebilir? (Arzu Yıldırım Ar, Güldem Turan, Öznur Demiroluk, Yıldız Yiğit Kuplay, Damla Kırım, Nur Akgün) Ondört Yaşında Erkek Hastada Bi lateral Kladi kasyo (Bi lateral Popli teal Entrapment Sendromu) (Serkan Burç Deşer, Mustafa Kemal Demirağ) Derleme Uzun Süreli Proton Pompa İnhibitörü Kullanımı ve Komplikasyonları (Ali Özdemir, Nalan Okuroğlu) ISSN:

8 Eren Gözke ve Ark. Klinik Araştırma Mean Platelet Volume in Patient with Acute Ischemic Stroke Akut İskemik İnme Olgularında Ortalama Eritrosit Hacmi Eren Gözke 1, Pelin Doğan Ak 1, Selgin Biber 1 1. FSM Teaching and Research Hospital, Department of Neurology, İstanbul, Turkiye SUMMARY Objective: Large platelets have more prothrombotic factors and aggregate more rapidly. In this study, our aim was to investigate the changes of mean platelet volume (MPV) in patients with acute ischemic stroke (AIS). Material and Method: Fifty-seven patients (25 female, and 32 male; mean age: 72.1 ± 12.9 years) hospitalized with diagnoses of acute ischemic stroke were enrolled in the study. Mean platelet volume (MPV) was assessed in blood samples obtained within 6 hours after the onset of ischemic stroke. Data obtained were compared with those of the controls (14 female, 14 male, mean age: 59.3 ± 15.1 years). Also AIS patients were divided into two groups according to usage of antiplatelet drugs and presence of previous stroke and MPV values compared between groups. Results: A significant difference was not detected between the patients, and the control group as for gender, and mean ages. When data of the cases and those of the control group were compared, any significant difference between both groups as for MPV and platelet counts could not be detected. Usage of antiplatelet drugs and a history of an ischemic stroke have not a significant impact on MPV. Conclusion: Our findings do not support the hypothesis that MPV has a role in the occurrence of AIS. Besides, usage of antiplatelet and previous incident of ischemic stroke does not induce any meaningful change on MPV values. ÖZET Amaç: Büyük trombositler daha fazla protrombotik faktor içerirler ve daha kolay agrege olurlar. Bu çalışmada akut iskemik inme olgularında ortalama trombosit hacmindeki (mean platelet volume - MPV) değişikliklerin araştırılmasını amaçladık. Materyal ve Metod: Akut iskemik inme tanısı ile hastaneye yatırılan ve yaş ortalaması 72.1 ± 12.9 olan 57 hasta (25 kadın, 32 erkek) çalışmaya alındı. Akut iskemik inmenin başlangıcından altı saat içinde alınan kan örneklerinde ortalama trombosit hacmine bakıldı. Bulgular, yaş ortalaması 59.3 ± 15.1 olan 28 sağlıklı kişi (14 kadın, 14 erkek) ile karşılaştırıldı. Ayrıca inme olguları antiplatelet kullanımı ve eski inme varlığına göre ayrılarak kendi içinde MPV değerleri yönünden karşılaştırıldı. Bulgular: Hasta ve kontrol grubunda yaş ortalaması ve cinsiyet dağılımı yönünden anlamlı fark saptanmadı. MPV değerleri ve trombosit sayısı yönünden hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı fark bulunmadı. İnme grubu kendi içinde antiplatelet kullanımı ve eski inme öyküsüne göre ayrıldığında MPV değerleri açısından anlamlı fark yoktu. Sonuç: Elde edilen bulgular akut iskemik inme ile MPV ilişkisini desteklememektedir. Ayrıca antiplatelet kullanımı ve eski inme öyküsü ile MPV değerleri arasında anlamlı ilişki yoktur. Anahtar Kelimeler: Ortalama trombosit hacmi, akut iskemik inme, serebrovasküler hastalık Keywords: Mean platelet volume, acute ischemic stroke, cerebrovascular disease Contact Information: Corresponding Author: Eren Gözke Address: FSM Teaching and Research Hospital, Dept. of Neurology, İstanbul, Turkiye Phone: [email protected] Article Submission: Article Acceptance:

9 INTRODUCTION Cerebrovascular diseases (CVD) rank first among all neurological diseases seen in adults with respect to frequency and significance, and they are among the most important etiological factors of morbidity and mortality. Age, gender, hypertension, diabetes, hyperlipidemia, cardiac rhythm disorders, previous coronary artery disease and cerebrovascular accidents (CVA), smoking, excessive alcohol usage have important roles in the pathogenesis of CVD (1-3). Platelets play a major role in vascular pathologic processes, and mean platelet volume (MPV) is a hemodynamically significant physiologic variable. Larger platelets are more reactive, produce larger amounts of prothrombotic factors, and aggregate more rapidly. They contain denser granules and secrete serotonin and 3-thromboglobulin in larger quantities. It was recognized that the dimensions and configuration of a platelet is determined during thrombopoiesis, and its shape do not alter once it entered into systemic circulation (4-8). Previous studies have documented that MPV increases in acute myocardial infarction, acute cerebral ischemia, and transient ischemic attack, in contrast platelet counts decrease, and increased MPV is suggestively an independent risk factor for recurrent vascular events (9-19). In this study, our aim was to investigate the role of MPV in the occurrence of acute ischemic stroke (AIS) MATERIAL AND METHOD Fifty-seven patients (25 female, and 32 male) who hospitalized with diagnoses of AIS were enrolled in the study. The data obtained was compared with those of the drug-naive, healthy controls (n=28; 14 female and 14 male). Detailed medical history was obtained from all cases and controls, and they were subjected to physical and neurological examinations. As risk factors hypertension (HT), diabetes mellitus (DM), hyperlipidemia, smoking and alcohol usage, coronary artery disease, previous ischemic stroke, atrial fibrillation (AF) were investigated. Antiplatelet drug usage was inquired. Besides, routine biochemical and serologic tests were performed. Immediately after their referrals to the hospital (within 6 hours from the onset of ischemic stroke) the blood samples were drawn from antecubital veins into tubes containing ethylenediamine tetraacetic acid (K 2 EDTA) salt. -2- For hematologic tests DANAM Excell 22 (Multi-Dimensional Optical System) analyzer was used. The blood samples were analyzed within one hour after collection under room temperature (24 C). In this technique a bundle of light rays passes through the cells and scattering of the bundle of rays further on is proportional to the dimensions of the particles. From data obtained histograms of the platelets were plotted, and calculated according to the following MPV formula: MPV (fl) = Pct (%) x 1000 / Plt (x 10 3 /ul). AIS patients were divided in to two groups according to usage of antiplatelet drugs and presence of previous stroke. Mean MPV values compared between groups and healthy controls. Student-t test and Mann-Whitney U tests were used to compare MPV values with platelet counts. In the patient group the impact of previous history of stroke or usage of antiplatelet drugs on MPV at the time of referral to the hospital was investigated with Student-t test. Table 1. Demographic data of the patients and the control group, and distribution of risk factors. AIS (n=57) n (%) Controls (n=28) n (%) Female 25 (43.85) 14 (50.0) Male 32 (56.14) 14 (50.0) Mean ages (years) 72.1 ± ± 15.1 History of ischemic stroke 13 (22.80) - LDL cholesterol>130mg/dl 8 (14.04) 4 (14.29) Smoking 17 (29.82) 11 (39.29) Alcohol usage 5 (8.77) 1 (3.57) Diabetes 20 (35.09) - Hypertension 36 (63.16) - Coronary Artery Disease 18 (31.58) - Antiplatelet Usage 22 (38.5) - Atrial fibrillation 8 (14.04) - AIS: Acute Ischemic Stroke

10 Eren Gözke ve Ark. RESULTS Twenty-five female (43.8%) and 32 male (56.2%) patients who had ischemic stroke, and a control group consisting of 14 female (50 %) and 14 male (50 %) subjects were included in the study. Mean ages of cases with AIS, and those of the control group were 72.1 ± 12.9, and 59.3 ± 15.1 years, respectively. A significant difference was not detected between the patients, and the control group as for gender, and mean ages. Demographic data and distribution of risk factors are shown in Table 1. When MPV values and mean platelet count of AIS patients and healthy controls were compared, any statistically significant difference could not be found between groups (Table 2, p=0.94 and p=0.64 respectively). Twenty-two (38.5%) cases who had AIS were using antiplatelet drugs when they referred to the hospital. Mean MPV value in the group who were using antiplatelet was 9.05 ±1.17 fl, while the corresponding mean value for antiplatelet - naive group was 9.26 ± 1.13 fl. Any significant difference between mean MPV values of both groups could not be found (p=0.51). Thirteen cases with AIS had suffered from at least one previous episode of stroke. Mean MPV values of the group with and without a history of stroke were 9.25 ± 0.85 fl, and 9.16 ± 1.22 fl, respectively. Any significant difference did not exist between mean MPV values of two groups (p=0.80). DISCUSSION Platelets are heterogeneous in their sizes, densities and reactivities. These differences emerge before or during thrombopoiesis (4-6). Size of a platelet is a determinant of its function. Larger platelets are more reactive per unit volume relative to smaller ones, and they produce greater amounts of prothrombotic factors as thromboxane A 2 (7, 8). As turnover frequency of platelet production cycle increases, MPV supposedly enhances under the influence of cytokines (8). In previous studies performed on patients with risk factors who experienced acute stroke or myocardial infarction, and chronic vascular disease, MPVs were reportedly above mean values (9-19). However, it is unclear whether increased platelet size is a cause or a consequence of thrombosis. O Malley et al. compared mean MPV estimates and platelet counts of 58 patients within 48 hours after the onset of ischemic symptoms with eligible, age and sex matched 50 controls, and reported significantly higher MPVs and lower platelet counts in the patient group (12). In the same study, the authors could not find any difference between MPVs of the patients with and without a past episode of ischemic stroke. Moreover, Greissenger et al investigated MPV values of 1322 patients with TIA/ischemic stroke, and compared the severity of ischemic strokes of the patients in the lowest and the highest quantiles. The authors found that the severity scores of stroke in the patients in the highest quantile are 2.6 times higher than that of the lowest quantile (13). McCabe et al. investigated the impact of risk factors on MPV during the early and late (6 months after CVD) phases of CVD, and couldn t find any significant difference between early and late phases (14). In our study a significant difference was not detected between patients with stroke and controls with respect to mean MPV values. MPV values of 25 (43.85%) patients with ischemic stroke were above 95 % CI which were noteworthy. Platelet counts of patients with ischemic stroke and controls did not differ. Also any significant difference between patients with and without a history of stroke as for MPV values was not revealed. Also MPV values of patients with or without a history of antiplatelet usage did not differ significantly. Muscari et al showed that platelet volume is not stable during the acute phase in non-lacunar ischemic strokes, as it increases early in the most severe forms, and later in the remaining subtypes. Some studies aimed to determine the association of MPV with the Table 2: MPV values of the patients and the control group. MPV Values min. - max. (mean ± SD) Mean Platelet Count (mean ± SD) AIS fl (9,18 ± 1,14fL) ± 65.65x10 3 /ul Control Group fl (8,81 ± 0,85fL) ± 62,54 x 10 3 /ul p=0.94 p=0.64 AIS: Acute Ischemic Stroke MPV: Mean Platelet Volume -3-

11 development of stoke in patients with or without atrial fibrillation (AF). The results of this study show that MPV was a predictive marker for stroke; its predictive power for stroke was independent of age, gender and stroke risk factors in patients with or without AF. They suggested that anticoagulation may be needed in patients with a high MPV, even if they have low to intermediate traditional thromboembolic risk factors (15). In a more recent study, Ntatios et al found that MPV, assessed within 24 hours after ischemic stroke onset, is not associated with stroke severity or functional outcome (20). Biino et al searched for associations between platelet parameters and thrombosis by a population-based study in 11,084 inhabitants of an Italian genetic isolate. But they failed to identify such a role for MPV. Thus, they suggested that the increased MPV previously described in subjects with acute thrombosis was a consequence instead of a cause of thrombosis (21). In conclusion; though studies supporting both higher reactivity and prothrombotic factor content of larger platelets in comparison with the smaller ones, and also relatively more effective role of larger platelets in the pathogenesis of CVD are available, this issue has not been clearly elucidated. Further studies performed on larger patient populations might lead the way to better understanding their role in the pathogenesis and prognosis of CVD. REFERENCES 1. Gonzalez RG, Hirsch JA, Koroshetz WJ, Lev MH, Schaefer P. Acute ischemic stroke, Imaging and intervention. 1st ed. Berlin: Springer-Verlag; 2006: Brainin M, Heiss WD, Textbook of Stroke Medicine. 1st ed. New York: Cambridge University Press; 2010: Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor s Principles of Neurology. 8th ed. McGraw Hill; 2005: Guyton AC, Hall JE. Texbook of Medical Physiology. 11th ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2006: Harrison P, Keeling D. Laboratory Hematology Practice. 1st ed. Willey Blackwell; 2012: Jenne CN, Urrutia R, Kubes P. Platelets: bridging hemostasis, inflammation, and immunity. International Journal of Laboratory Hematology. 2013:35(3); Choi JL, Li S, Han JY. Platelet Function Tests: A Review of Progresses in Clinical Application. Biomed Res Int. Epub 2014 May Martin JF, Shaw T, Heggie J, Penington DG. Measurement of the density of human platelets and its relationship to volume. Br J Haematol. 1983;54: Senaran H, Ileri M, Altinbas A, Kosar A, Yetkin E, Ozturk M, Karaaslan Y, Kirazli S. Thrombopoietin and mean platelet volume in coronary artery disease. Clin Cardiol. 2001;24(5): Bath P, Algert C, Chapman N, Neal B. Association of mean platelet volume with risk of stroke among 3134 individuals with history of cerebrovascular disease. Stroke. 2004;35(3): Furiozzi F. Mean platelet volume and acute ischemic stroke. Stroke. 1996;27(5): O Malley T, Langhorne P, Elton RA, Stewart C. Platelet Size in Stroke Patients. Stroke. 1995;26: Greisenegger S, Endler G, Hsieh K, Tentschert S, Mannhalter C, Lalouschek W. Is elevated mean platelet volume associated with a worse outcome in patients with acute ischemic cerebrovascular events? Stroke. 2004;35(7); McCabe D.J.H, Harrison P, Sidhu P.S, Brown M.M, Machin S.J. Circulating reticulated platelets in the early and late phases after ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Br J Haematol. 2004;126(6): Muscari A, Puddu GM, Cenni A, Silvestri MG, Giuzio R, Rosati M, et al. Mean platelet volume (MPV) increase during acute non-lacunar ischemic strokes. Thrombosis Research. 2009:123(4): Vizioli L, Muscari S, Muscari A. The relationship of mean platelet volume with the risk and prognosis of cardiovascular diseases. Int. J. Clin. Pract. 2009;63(10): Hong SP, Choi DH, Kim HW, Kim BB, Chung JW, Koh YY, Chang KS. Stroke prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation: new insight in selection of rhythm or rate control therapy and impact of mean platelet volume. Curr. Pharm. Des. 2013;19(32): Ha SI, Choi DH, Ki YJ, Yang JS, Park G, Chung JW, Koh YY, Chang KS, Hong SP. Stroke prediction using mean platelet volume in patients with atrial fibrillation. Platelets. 2011;22(6): Ozkan B, Arik OZ, Gözükara MY, Sahin DY, Topal S, Uysal OK, et al. Mean platelet volume is related with ischemic stroke in patients with sinus rhythm. Blood Coagul Fibrinolysis Mar 29 (Epub ahead of print). 20. Ntaios G, Gurer O, Faouzi M, Aubert C, Michel P. Mean platelet volume in the early phase of acute ischemic stroke is not associated with severity or functional outcome. Cerebrovasc Dis. 2010;29(5): Biino G, Portas L, Murgia F, et al. A populationbased study of an Italian genetic isolate reveals that mean platelet volume is not a risk factor for thrombosis. Thrombosis Research. 2012;129:

12 Seval Ay ve Ark. Klinik Araştırma Effects of Vitamin D Supplementation on Cardiac Functions Vitamin D Takviyesinin Kardiyak Fonksiyonlar Üzerine Etkileri Seval Ay 1, Ali Özdemir 1, Zeynep Demet İlgezdi 2, Gökhan Karakaya 1 Ali Burkan Akyıldız 1, Can Özdemir Tüzer 1, Birgül Özen 1, Ayşegül Dalbeler 1 1. Fatih Sultan Mehmet Education and Research Hospital, Dept. of Internal Medicine, Istanbul, Turkiye 2. Fatih Sultan Mehmet Education and Research Hospital, Dept. of Cardiology, Istanbul, Turkiye ABSTRACT Background and Objectives: In this study we aimed to investigate the effects of vitamin D supplementation on cardiac functions in stage III-IV systolic heart failure patients with concomitant vitamin D deficiency. Patients and Methods: This prospective study was carried out in 33 stage III or IV systolic heart failure patients (13 women, mean of ± 10, 41 years, ranging from 35 to 86) with vitamin D deficiency. Serum 25-hydroxyvitamin D levels less than 20 ng/ml were accepted as vitamin D deficiency. All patients left ventricular ejection fraction, interventricular septum and posterior wall thickness at baseline and after vitamin D supplementation were measured with Area-Length method. In addition, all patients serum albumin, calcium, phosphorus and parathyroid hormone levels were determined at baseline and after the treatment. Serum 25 (OH) D levels were measured with by chromatographic method. All patients were treated with vitamin D (in the first 8 weeks, 50000IU/week of Ergocalciferol, in the remaining 6 weeks 14000IU/day Cholecalciferol and 1000mg/day Calcium) and followed for 14 weeks, while their routine medical therapy was not changed during the follow-up period. Results: The mean levels of serum calcium and albumin were increased significantly after the treatment (9.17±0.67 vs ± 0.42 mg/dl, p=0.017, 3.96 ± 0.45 vs ± 0.35 g/dl, p=0.035, respectively). Serum parathyroid hormone levels were decreased significantly (81.28 ± vs ± pg/ml, p=0.003), while ejection fraction was increased significantly (36.3 ± 6.52 vs ± 6.06 %, p<0.001) after the treatment. Conclusion: Vitamin D supplementation in patients with advanced systolic heart failure can lead to improvement of systolic function via its effects on parathyroid hormone, calcium and phosphorus. ÖZET Amaç: Bu çalışmada eşzamanlı vitamin D eksikliği olan evre III-IV sistolik kalp yetmezliği hastalarında vitamin D takviyesinin kardiyak fonksiyonlar üzerine etkisi araştırıldı. Metod: Bu prospektif çalışmaya vitamin D eksikliği olan 33 evre III-IV sistolik kalp yetmezliği hastası (13 kadın, ortalama yaş 66,82 ± 10, 41 yıl, yaş aralığı 35-86) alındı. Serum 25-hidroksivitamin D seviyeleri < 20 ng/ml ise vitamin D eksikliği olarak kabul edildi. Tedavi öncesi ve sonrasında tüm hastaların sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, interventriküler septum ve arka duvar kalınlığı Area- Length metodu ile ölçüldü. Ek olarak tüm hastaların tedavi öncesi ve sonrası serum albumin, kalsiyum, fosfor ve paratiroid hormon seviyeleri ölçüldü. Serum 25 (OH) D seviyeleri kromatografik metot ile ölçüldü. Tüm hastalar vitamin D ile tedavi edildi (ilk 8 hafta IU/hafta Ergocalciferol, kalan 6 haftada IU/gün Cholecalciferol ve 1000 mg/ gün kalsiyum) ve 14 hafta takip edildi. Hastaların rutin medikal tedavileri takip periyodunda değiştirilmedi. Sonuçlar: Tedaviden sonra ortalama serum kalsiyum ve albumin seviyeleri önemli olarak yükseldi (sırasıyla 9,17 ± 0,67 ve 9,45 ± 0,42 mg/dl, p=0,017, 3,96 ± 0,45 ve 4,06 ± 0,35 g/dl, p=0,035). Tedaviden sonra sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu önemli olarak artarken (% 36,3 ± 6,52 ve 38,55 ± 6,06, p<0,001) serum paratiroid hormon seviyeleri önemli olarak azaldı (81,28 ± 71,27 ve 52,26 ± 19,12 pg/ml, p=0,003). Sonuç: İleri sistolik kalp yetmezliği olan hastalarda vitamin D takviyesi paratiroid hormon, kalsiyum ve fosfor üzerine etkileri yoluyla sistolik fonksiyonda düzelmeye yol açabilir. Anahtar Kelimeler: Kalp yetmezliği, vitamin D takviyesi, ejeksiyon fraksiyonu Keywords: Heart failure, vitamin D supplementation, ejection fraction. Corresponding author: Ali Ozdemir Address: Necip Fazil Mah. Gaffar Okan Cad. No: 6 E-Blok D: 15 Umraniye / Istanbul / Turkiye Tel: [email protected] Article submission: Article accepted:

13 INTRODUCTION Vitamin D deficiency or insufficiency is a common health problem worldwide. In numerous epidemiological and observational studies low vitamin D levels have been linked to cardiovascular diseases, serum lipid disorders, inflammation, glucose metabolism disorders, weight gain, infectious diseases, multiple sclerosis, mood disorders, declining cognitive function, impaired physical functioning, and all-cause mortality (1-4). Although the underlying mechanism is not clear, hyperparathyroidism secondary to vitamin D deficiency, low serum calcium and phosphorous levels or vitamin D deficiency itself may play a role in this relationship. Intracellular calcium has a central role in systolic and diastolic cardiac functions. Phosphorous is also an essential element for ATP and energy production. Hyperparathyroidism secondary to vitamin D deficiency increases insulin resistance which is associated with diabetes, hypertension, inflammation and increased cardiovascular risk (5-7). Vitamin D deficiency itself leads to activation of renin-angiotensinaldosterone system, systemic arterial hypertension and left ventricular hypertrophy (8). In numerous studies vitamin D has been shown to be significantly linked to mortality, and is thought to be a predictor of survival (9-11). However, the results of interventional studies with vitamin D supplementation for prevention or improvement of worst prognosis is still inconclusive. In this prospective study we investigated the effect of vitamin D supplementation on cardiac functions in patients with stage III-IV cardiac failure and vitamin D deficiency. METHODS This prospective study was carried out in 33 patients (13 women, mean age of ± years, ranging from years) who have advanced cardiac failure (stage III-IV) and vitamin D deficiency. Within previous six month acute coronary syndrome or percutaneous coronary angioplasty, existence of known malignancy, chronic renal failure, primary or tertiary hyperparathyroidism, granulomatous disease or using of drugs effecting vitamin D metabolism were exclusion criteria. Experimental protocol of this study was approved by local human ethics committee and informed consent was obtained from each subject. Serum vitamin 25 (OH) D values less than 20 ng/ ml were accepted as vitamin D deficiency. All patients left ventricular systolic and diastolic diameter, interventricular septum and posterior wall thickness were measured using transthorasic echocardiography by Area-Length method. These measurements were evaluated according to American Echocardiography Society guidelines by GE Vivid 4 Expert Machine. In addition, all patients serum albumin, calcium, phosphorous and parathyroid hormone levels were determined. Serum 25 (OH) D levels were measured with Shimadzu LC 20AD/T machine (Kyoto, Japan) by chromatographic method. All patients were treated with vitamin D (in the first 8 weeks, 50000IU/week of Ergocalciferol, in the remaining 6 weeks 14000IU/day Cholecalciferol and 1000mg/day Calcium) and followed for 14 weeks, while they underwent the current cardiac treatment. All measurements were repeated at the end of 14 weeks. Statistical analysis was conducted using Number Cruncher Statistical System 2007&PASS and 2008 Statistical Software programs. Distribution of parameters was tested by Kolmogorov Smirnov. Comparisons between pre- and posttreatment levels of the parameters were made using paired T test. Ninetyfive percent confidence intervals are reported. Alpha was set at RESULTS The mean levels of serum calcium and albumin were increased significantly after the vitamin D treatment (9.17 ± 0.67 vs ± 0.42 mg/dl, p=0.017, 3.96 ± 0.45 vs ± 0.35 g/dl, p=0.035, respectively). Serum parathyroid hormone levels were decreased significantly (81.28 ± vs ± pg/ ml, p=0.003), while left ventricular ejection fraction was increased significantly (36.3±6.52 vs ±6.06 %, p<0.001) after the vitamin D treatment (Table 1). Weight change, mortality and hospitalization requirement did not occur during the 14 weeks of follow up. DISCUSSION The results of this study show beneficial effect of vitamin D supplementation on left ventricular ejection fraction in patients with stage III-IV systolic heart failure. The increase of left ventricular ejection fraction with vitamin D supplementation is associated with improvement of biochemical results of vitamin D deficiency. Vitamin D receptor exists in almost -6-

14 Seval Ay ve Ark. every human cell. Therefore, it is not surprising that vitamin D has a broader role overall and cardiovascular health. Numerous experimental animal and cell culture studies showed that vitamin D receptor activation has a central role of prevention arterial hypertension, myocardial hypertrophy, foam cell formation from macrophage, expression of endothelial adhesion molecules and smooth muscle cell proliferation (12-15). Most of observational studies found that vitamin D deficiency was associated with an adverse cardiovascular risk profile such as obesity, arterial hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, parathyroid hormone, and inflammation (16-20). Vitamin D deficiency is frequently reported in patients with heart failure (21, 22). The results of a few intervention studies evaluated the effect of vitamin D supplementation on myocardial function are inconclusive. Vitamin D supplementation with doses using for osteoporosis treatment is neither proven to be beneficial nor harmful in cardiovascular diseases (10). Review of 8 randomized studies by Wanget et al concluded that vitamin D supplements at moderate to high doses may reduce CVD risk, whereas calcium supplements seem to have minimal cardiovascular effects (23). In a randomized controlled trial in patients on chronic dialysis Mose et al reported that six months of cholecalciferol treatment did not improve 24-h blood pressure, arterial stiffness or cardiac function (24). Effects of vitamin D supplementation in high risk elderly patients presenting with acute coronary syndrome also warrants further investigation (25). At present, it is largely unclear whether vitamin D supplementation can significantly improve cardiovascular outcomes. The results of present study show that vitamin D supplementation contributes to improvement of systolic function in patients with vitamin D-deficient advanced stage systolic heart failure. Improvement seen systolic function with vitamin D supplementation is associated with increased serum calcium and decreased serum parathyroid hormone levels. Our study has some limitations such as the small number of cases and the absence of a control group. CONCLUSION The results of this study show that vitamin D supplementation in patients with vitamin D-deficient stage III or IV systolic heart failure leads to increase in left ventricular ejection fraction. Further large-scale randomized controlled studies are required to see long-term mortality outcomes of improvement in left ventricular ejection fraction. Table 1: Results of pre-and post-treatment parameters. Parameter Pre-treatment Post-treatment P Serum albumin (g/dl) 3.96 ± ± Calcium (mg/dl) 9.17 ± ± Parathyroid hormone (pg/ml) ± ± Phosphorus (mg/dl) 3.34 ± ± Ejection fraction (%) 36.3 ± ± 6.06 <

15 REFERENCES 1. Holick, M,F. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007; 357: Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P. Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2: Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997; 7: Nesby-O Dell S, Scanlon KS, Cogswell ME, Gillespie C, Hollis BW, Looker AC, et al. Hypovitaminosis D prevalence and determinants among African American and White women of reproductive age: third National Health and Nutrition Examination Survey, Am J Clin Nutr 2002; 76: Fitzpatrick LA, Bilezikian JP, Silverberg SJ. Parathyroid hormone and the cardiovascular system. Curr Osteoporos Rep. 2008;6: Bozic B, Loncar G, Prodanovic N, Lepic T, Radojicic Z, Cvorovic V, et al.parathyroid hormone response to vitamin D insufficiency in elderly males with chronic heart failure. Physiol Res. 2011;60 : Kunutsor SK, Apekey TA, Steur M. Vitamin D and risk of future hypertension: meta-analysis of 283,537 participants. Eur J Epidemiol. 2013;28: Li YC, Qiao G, Uskokovic M, Xiang W, Zheng W, Kong J. Vitamin D: a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system and blood pressure. J Steroid Biochem Mol Biol. 2004;89-90: Pilz S, März W, Wellnitz B, Seelhorst U, Fahrleitner-Pammer A, Dimai HP,et al. Association of vitamin D deficiency with heart failure and sudden cardiac death in a large cross-sectional study of patients referred for coronary angiography. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93: Pilz S, Gaksch M, O Hartaigh B, Tomaschitz A, März W. The role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease: where do we stand in 2013? Arch Toxicol. 2013;87: Verdoia M, Schaffer A, Sartori C, Barbieri L, Cassetti E, Marino P, et al. The Novara Atherosclerosis Study Group (NAS): Vitamin D deficiency is independently associated with the extent of coronary artery disease. Eur J Clin Invest. 2014;44: Bouillon R, Carmeliet G, Verlinden L, van Etten E, Verstuyf A, Luderer HF, et al.vitamin D and human health: lessons from vitamin D receptor null mice. Endocr Rev. 2008;29: Riek AE, Oh J, Bernal-Mizrachi C.1,25(OH)2 vitamin D suppresses macrophage migration and reverses atherogenic cholesterol metabolism in type 2 diabetic patients. J Steroid Biochem Mol Biol. 2013;136: Weng S, Sprague JE, Oh J, Riek AE, Chin K, Garcia M, et al. Vitamin D deficiency induces high blood pressure and accelerates atherosclerosis in mice. PLoS One. 2013;8:e Earthman CP, Beckman LM, Masodkar K, Sibley SD.The link between obesity and low circulating 25-hydroxyvitamin D concentrations: considerations and implications. Int J Obes (Lond). 2012;36: Pilz S, van den Hurk K, Nijpels G, Stehouwer CD, Van t Riet E, Kienreich K, et al. Vitamin D status, incident diabetes and prospective changes in glucose metabolism in older subjects: the Hoorn study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012; 22: Ponda MP, Huang X, Odeh MA, Breslow JL, Kaufman HW.Vitamin D may not improve lipid levels: a serial clinical laboratory data study. Circulation. 2012;126: van Ballegooijen AJ, Reinders I, Visser M, Dekker JM, Nijpels G, Stehouwer CD, et al.serum parathyroid hormone in relation to all-cause and cardiovascular mortality: the Hoorn study. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98: Querfeld U. Vitamin D and inflammation. Pediatr Nephrol. 2013;28: Zittermann A, Schleithoff SS, Tenderich G, Berthold HK, Körfer R, Stehle P.Low vitamin D status: a contributing factor in the pathogenesis of congestive heart failure? J Am Coll Cardiol. 2003; 41: Pilz S, Tomaschitz A, Drechsler C, Dekker JM, März W.Vitamin D deficiency and myocardial diseases. Mol Nutr Food Res. 2010;54: Wang L, Manson JE, Song Y, Sesso HD. Systematic review: Vitamin and calcium supplementation in prevention of cardiovascularevents. Ann Intern Med. 2010;152: Mose FH, Vase H, Larsen T, Kancir AS, Kosierkiewic R, Jonczy B,et al.cardiovascular effects of cholecalciferol treatment in dialysis patients-a randomized controlled trial. BMC Nephrol. 2014;15: Kunadian V, Ford GA, Bawamia B, Qiu W, Manson JE. Vitamin D deficiency and coronary artery disease: a review of the evidence. Am Heart J. 2014;167: Chen S, Law CS, Grigsby CL, Olsen K, Hong TT, Zhang Y, et al. Cardiomyocyte-specific deletion of the vitamin D receptor gene results in cardiac hypertrophy. Circulation. 2011;124:

16 Çağlar Yıldırım ve Ark. Klinik Araştırma Helicobacter Pylori and Urinary System Stones: Any Relation and How? * Helikobakter Pilori ve Üriner Sistem Taşları Arasında Nasıl Bir İlişki Vardır? Çağlar Yıldırım 1, Serkan Akan 1 Numan Doğu Güner 1, Ayhan Verit 1 1. Fatih Sultan Mehmet Research & Training Hospital, Dept. of Urology, Istanbul, Turkiye * This article has been previously published as in the form of hypothesis in the SCI-exp periodic journal Medical hypotheses 2014;13;83: PMID: ABSTRACT ÖZET Introduction: Helicobacter pylori (H. pylori) is a atypical gram-negative bacteria preferring gastric mucosa which also have bizarre multisystem effects extended to some malignancies, hematologic and vascular disorders through some not well defined pathophysiologic pathways. While the explanation of the reason of the coincidence of renal-gall bladder stones, it was previously suggested that there may be a shift mechanism of intestinal microbial flora, from Oxalabacterformigenesthat may reduce the risk of renal stone by consuming intestinal oxalate, to H. pylori which is known to induce gallstone by unknown mechanism. In this study we aimed to investigate the relation between H. pylori and urinary system disease. Material and Method: We retrospectively evaluated the data of the 155 patients who underwent gastric biopsy for any reason in Fatih Sultan Mehmet Research & Training Hospitalbetween 2008 and 2013.Patients divided into two groups according to the H. pylori positivity. Results: It was found out that the urinary system stone coincidence for the groups with H. pylori+ (n:110) and H. pylori - (n:45) were 9 and 1 respectively. Conclusion: We think that this coincidence of stone and H. Pylori positivity is due to the possible systemic influence such as vascular and/or endoluminal sickness due to the H. pylori other than directs bacteriologic colonization. There is strong evidence that H. pylori have some role in the atherosclerotic procedure. The vascular theory of Randall plaque formation at renal papilla and subsequent calcium oxalate stone development that suggests microvascular injury of renal papilla in an atherosclerotic-like fashion results in calcification near vessel walls that eventually erodes as a calculus format into the urinary system. Briefly, theories of stone and atherosclerosis seemed to be overlap and H. pylori is one of the factors of both processes. Keywords: Helicobacter pylori, urolithiasis, atherosclerosis. Giriş: Helicobacterpylori (H. pylori) mide mukozasına yerleşen, patofizyolojik mekanizması tam olarak aydınlatılamamış yollarla bazı kanserlerin, hematolojik ve damarsal hastalıkların oluşumunda rol aldığı düşünülen, atipik bir gram-negatif bakteridir. Üriner sistem ve safra kesesi taşları birlikteliği açıklanırken intestinalmikrobiyalflorada oksalatı tüketerek böbrek taşı oluşum riskini azaltan Oxalabacterformigenes in, safra kesesi taşları için uyarıcı olan H. pylori ile bilinmeyen bir mekanizma doğrultusunda yer değiştirdiği düşünülmüştür. Biz bu çalışmada üriner sistem taş hastalığı ile H. pyloriarasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. Materyal ve Metod: Biz burada İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde, tarihleri arasında, herhangi bir nedenle mide biyopsisi yapılan 155 hastanın bilgilerini H. pyloripozitifliği yönünden iki gruba ayırarak retrospektif bir çalışma yaptık. Bulgular: Geriye dönük baktığımızda H. pylori (+) olan 110 hastanın 9 unda ve H. pylori (-) olan 45 hastanın birinde koinsidental olarak üriner sistem taş hastalığı varlığını saptadık. Sonuç: Biz üriner sistem taş hastalığı ve H. Pyloripozitifliği birlikteliğinin, bakterinin direkt kolonizasyonunun oluşturduğu vasküler ve-veya endolüminal hasarın olası sistemik etkisinden kaynaklandığını düşünüyoruz. H. pylori nin aterosklerozis oluşumunda rolünün olduğuna dair güçlü kanıtlar mevcuttur. Renalpapillada Randall plak formasyonu oluşumu ve sonrasında gelişen kalsiyum oksalat birikimi, aterosklerozis benzeri mikrovasküler hasar oluşumuyla; bu da papilla duvarında erozyon ve kalsifikasyonla sonlanan üriner sistem taş hastalığı ile sonuçlanır. Kısaca, üriner sistem taş oluşumu ve aterosklerozis gelişimi teorileri benzerdir ve H. pylori her iki süreçte de rol alan faktörlerden birisidir. Anahtar Kelimeler: Helicobakter pylori, ürolitiazis, aterosklerozis. İletişim Bilgileri Yazışmadan Sorumlu Yazar: Çağlar Yıldırım Yazışma Adresi: FSM Research and Training Hospital, Dept. of Urology, Ataşehir Istanbul, Türkiye Tel: (3520) Fax: E-posta: [email protected] Makale Gönderi: Makale Kabul:

17 INTRODUCTION Helicobacter pylori (H.pylori) is a gramnegative aerophilic spiral shaped bacteria that selectively colonizes the gastric mucosa and focus of attention because of its link in extragastric gastrointestinal disorders such as gallstones and colonic polyps (1). Furthermore, this extraordinary association extends to some extra-intestinal and systemic pathologies such as malignant neoplasms, some hematologic disorders, atherosclerosis and even Alzheimer s disease (2-6). H. pylori positivity reached to more than 2 in every 3 especially in developing countries (7). Due to the present knowledge, the association of H. pylori and most of these pathologic status attributed to their genes, mainly the cytotoxin-associated (CagA) and the vacuolating cytotoxin (VacA) genes other than the direct bacteriologic effect (7, 8). Many strains of H. pylori have a genomic fragment of Cag- PAI containing CagA which is the one of the most important virulence factors is synthesized by Cag Gene Island. CagA is protein molecule related with the production of cytokine that induce cellular transformation directly by its mutagenic and/or immunosuppressor impact (9). Moreover, VacA and Cag-PAI have been known to be associated with apoptosis and growth factors (10). In the gastric fluids secretions of the gastric cancer patient, H. pylori had shown to be promote P53 expression and mutations which is a well known cancer suppressor protein that have a main role in cell cycle control and apoptosis (11). On the other hand, Cyclooxygenase (COX) is an overexpressed enzyme during H. pylori that converts arachidonic acids to prostaglandins, acting a major role in physiological and pathological pathways. COX-2 is active form that expressed in response to inflammation and carcinogenesis (12). suggesting similarity between bacterial flagella of H. pylori and spermatozoa as the unique flagellated human cells, and that the immune response against H. pylori flagella may crossreact with spermatozoon flagella (15). Another study confirm the same conclusion in another way, reporting the high level of TNF-alpha that is a significant cytokine that rise up during Cag + H. pylori infection, in systemic circulation of idiopathic infertiles, induces apoptosis in a group of human cells including spermatozoa (16). Last of all, there have been some suspicions that H. pylori may have ability to induce -as for the all lymphomas- bladder lymphoma and prostate cancer through a mechanism of triggering inflammatory process (17). In a unique study that was trying to find valid hypotheses for the answer of the question that why patients with gallstones have also high incidence of renal stones, one of the hypotheses was that there might be a shift of intestinal microbial flora from Oxalabacter formigenes (O. formigenes) that metabolizes intestinal oxalate may reduce the risk of renal stone to H. pylori which induce gallstone (18). Nevertheless, the overall risk of O. formigenes on renal stone formation is not clear, actually the role of intestinal oxalate itself because, the contribution of dietary oxalate to urinary one was presumed to be less than 20% (19). On the contrary, we hypothesis that the induction of urinary stones by H. pylori due to its systemic chronic influence such as endoluminal damage other than direct bacteriologic colonization either in gastrointestinal or urinary system. In this study we aimed to documented the possible relation between H. pylori and urinary system disease and discuss the possible mechanisms. MATERIAL AND METHOD H. pylori was considered in some urogenital system diseases. In the limited studies, H. pylori was searched in the Urologic chronic inflammatuar diseases such as interstitial cystitis but any trace of it had been found as a direct atypical bacteriologic agent and chronic prostatitis that showed a significant high seropositivity (13, 14). Aforementioned, H. pylori selectively preferred gastric mucosa but not urothelium. Nevertheless, the authors resulted in that any unknown antigens including the present one may lead a secondary inflammation that causes these pelvic painful syndromes. Similarly, Kurotsuchi et al. found out a detrimental effect on male infertility of H. pylori, by -10- We retrospectively evaluated the data of the 155 patients who underwent gastric biopsy for any reason in Fatih Sultan Mehmet Research & Training Hospital between 2008 and The study was approved by the Institutional review board of the mentioned center. Patients divided into two groups according to the H. pylori positivity. Chi-square test was used for statistical analysis. RESULTS The mean age of the patients male and female were 62,1 and 60,2 (Range 17 and 88) respectively. 86 of them were male and rema-

18 Çağlar Yıldırım ve Ark. ining 69 were female. It was found out that the urinary system stone coincidence for the groups with H. pylori+ (n:110) and H. pylori- (n:45) were 9 and 1 respectively (Table 1). Chi-square test was used for statistical analysis (p=0,12). Table 1: Urinary system stone coincidence for the groups with H. pylori (+) and H. pylori (-). H. pylori (+) H. pylori (-) DISCUSSION urinary system stone (+) urinary system stone (-) A wide variety of systemic diseases such as obesity, hypertension, diabetes and metabolic syndrome are associated with urinary stones and thus urolithiasis can be mentioned as a systemic disorder that locally appears. Reiner AP et al, in their community based study, suggested that kidney stones are associated with subclinical atherosclerotic disease in young to middleaged adults and they hypothesize that kidney stones and atherosclerosis act together through the same pathogenic mechanisms as in vascular injury, inflammation and calcification (20). As an indirect deduction, both atherosclerosis and nephrolithiasis are uncommon diseases in Eskimo people and this result was attributed to the consumption of high amount eicosapentaenoic acid that is one of the main composites of fish oil (21). In the current stone theory; The calcium apatite deposits (Randall s Plaque) in the basement membrane of the thin limbs of Henle (the tip of the papilla) demonstrate a plaque formation that this composition subsequently extends subepithelial location. Then, Randall s Plaque erodes through the urethelial epithelium and falls into the collecting tubules -act as nidus for calcium oxalate stone- and the stone story continues via nucleation on death cells, fibrin, etc. just before the crystallization period (19). This scenario evolved into the vascular theory of Randall plaque formation and subsequent calcium oxalate stone development that suggests microvascular injury of renal papilla in an atherosclerotic-like fashion results in calcification near vessel walls that eventually erodes -11- as a tiny calculus into the papilla (22). In other words, this story analogously overlap an atherosclerotic procedure even subsequent additive atheroembolism event; Atherosclerotic plaque is located subendothelial inner layer of the artery and composed of fatty substances, cholesterol, waste products from the cells, fibrin and calcium, furthermore this formation can rupture and crack open through the vessel resulted in tromboembolism. Bagga et al suggested this vascular theory of Randall plaque formation depending on the special physiological properties of the renal papilla that promoting an atherosclerotic like response to inflammation with perivascular calcification; i. The turbulent flow at the tip of the renal papilla caused by arterial plaques at the locations such as the bifurcation of large arteries of the pelvis. ii. The hyperosmolar microenvironment of the location that harboring inflammatory cytokines can accumulate and promote plaque aggregation in response to vascular injury. iii. The limited oxygencarrying capacity of the renal papilla (22). In regard to aim of this study, H. pylori accused of detrimentally effects vascular well being especially in microcirculatory level. Briefly, the collecting venules of the H. pyloris uffered gastric mucosa shows initially platelet-endothelial and shortly after leukocyte-endothelial interactions, such as leukocyte adhesion. The platelet thrombi occurs microvascular blood flow occlusions that inevitably results in local ischemia. At the final step, white cell migration through the endothelial cell layer harboring extravasation, limited oxygen supply to the gastric epithelium and neutralizing the toxic gastric acid and thus, all these leads to gastric micro mucosal injury enlarged with effect of gastric acids (23). We think this model of endoluminal micro epithelial injury adapts the Randall plaque theory. In regard to structure of our hypothesis, the limitation is that H. pylori do not seem to colonize in kidney apart from some limited evidence of it in glomerulonephritis diagnosed by renal biopsy specimens (24). Nevertheless, this microcircular pathologic status attributed to H. pylori was not thought to be restricted in the capillary level. H. pylori were defined in the scenarios of the atherosclerotic plaques of the larger arteries (25). Some certain infectious pathogens including H. pylori supposed to be contribute the atherosclerotic plaques depending on studies using polymerase chain reaction (PCR) method, however someone bear in mind that PCR studies may give rise false positive results (25). In another suggestion, chro-

19 nic H. pylori may induce coronary atherosclerosis in the development phase other than plaque formation through systemic effect by causing lipid alterations via cytokines (26). Furthermore, it is thought that H. pylori infection stimulate the alterations of the acid-base environment of the gastric fluid that resulted in elevated serum homocysteine concentrations which is harmful for the endoluminal surfaces of the arterial and/ or endoluminal walls. The cross immunologic reaction against H. pylori and endovascular proteins is another possible explanation. Nevertheless, H. pylori increase the risk of atherosclerosis and serebrovascular events (27). On the contrary, some rare studies did not share the idea of H. pylori detrimental effect on vascular wall (28). The property of endoluminal erosion due to the H. pylori was confirmed at the gastric mucosa and has strong evidence at endovascular endothelium. Thus, we introduce the question: Might H. pylori have same detrimental effect on endoluminal surfaces of urinary and genital systems? At the proximal side of urinary system, this may appeared as urolithiasis via Randall plaque theory and at the distal side of endoluminal surface of the bladder, Hunner s ulcers of interstitial cystitis may be the answer of the question. Besides, the detrimental impact of H. pylori on male fertility might be through the defective endolumina of the sperm transport system. The bacteriological relation with urinary stone disease had been defined via urease positive bacteria mostly Proteus strains and E. Coli in especially the Struvite stones and extends to some atypic microorganisms such as Mycobacterium family and yeasts but not H. pylori (19). The most interesting view on these topics that presence of nano-bacteriums/particules at kidney stone and calcified aneurysm etiology, however even the existence of nanobacters is highly suspicious (29-30). For supporting the idea of their self replicating living organisms; these particles have morphologic similarities to bacteria, fragments of DNA, RNA, and bacterial proteins and susceptibility to antibiotics. On the contrary; they have extremely small size, no sequenced genome, morphologic similarities to other mineralo-protein structures and especially have resistance to DNase and RNase activity. However, these organic particles have some associations in some pathologies such as cholelithiasis, prostatitis, atherosclerotic disease, cardiovascular calcification and particularly, urinary stone disease with a high occurrence rate % (22). Nevertheless, a part from the nano-organisms that harboring science fiction point of view, micro-organisms cooperation with urinary stones seemed to be at the later growing period but not at the initiation scenario such as the present hypothesis. All in all, the direct relation between H. pylori and urinary stones does not seemed to be classical coincidence of microorganism and stone, but may be result of systemic effect of H. pylori via possible several ways such as antigen-antibody relation, toxic-ischemic effects on endoluminal surfaces and apoptotic-cancerogenic pathways or distant effect of larger atherosclerotic plaques of possible H. pylori contribution. CONCLUSION In some unconfirmed theories to explain the direct coincidence between gallstone and urinary stone disease; the shift of intestinal microbial flora from Oxalabacter formigenes that may reduce the risk of renal stone to H. pylori which induce gallstone was mentioned. This hypothesis is an indirect one and highly controversial for the effect of H. pylori in the renal stone formation because intestinal absorption of oxalate is not significant when it is compared with the endogen oxalate. In addition, oxalate as a substrate is only one factor among the remaining many inhibitors and promoters of stone formation. However, H. pylori supposed to have some extragastrointestinal system effects via inducing atherosclerotic and apoptosis pathways. The most popular urolithiasis theory includes the subepithelial Randall plaque in Henle loop system as analogously similar with atherosclerosis. The present preliminary data and hypothesis was pointing a possible positive correlation between H. pylori and renal stones. However, at the next milestone, we think that this effect is due to the possible systemic influence such as vascular and/or endoluminal sickness due to the H. pylori other than directs bacteriologic effect. Besides, further studies at extragastric sequelae of H. pylori may lead new aspects on therapeutic and especially the prevention strategies of urolithiasis and even this progress may open new horizons in understanding of chronic pelvic pain syndromes and idiopathic infertility. Further well designed prospective studies are needed to confirm the results of this study. Conflict of interest statement There is no conflict of interest. -12-

20 Çağlar Yıldırım ve Ark. REFERENCES 1. Pellicano R, Franceschi F, Saracco G, Fagoonee S, Roccarina D, Gasbarrini A.Helicobacters and extragastric diseases. Helicobacter 2009;14: Stolzenberg-Solomon RZ, Blaser MJ, Limburg PJ, et al. Helicobacter pylori seropositivity as a risk factor for pancreatic cancer. J Natl Cancer Inst 2001;93: Lukes P, Astl J, Pavlík E, Potuzníková B, Sterzl I, Betka J. Helicobacter pylori in tonsillar and adenoid tissue and its possible role in oropharyngeal carcinogenesis. Folia Biol (Praha) 2008;54: Decaudin D, Ferroni A, Vincent-Salomon A, et al. Ocular adnexal lymphoma and Helicobacter pylori gastric infection. Am J Hematol 2010;85: Deng B, Li Y, Zhang Y, Bai L, Yang P. Helicobacter pylori infection and lung cancer: a review of an emerging hypothesis. Carcinogenesis 2013;34: Kountouras J, Boziki M, Zavos C, et al. A potential impact of chronic Helicobacter pylori infection on Alzheimer s disease pathobiology and course. Neurobiol Aging 2012;33:e Essawi T, Hammoudeh W, Sabri I, Sweidan W, Farraj MA.Determination of Helicobacter pylori Virulence Genes in Gastric Biopsies by PCR.ISRN Gastroenterol 2013;15:2013: Silva Jr MR, Vinagre RM, Silva AV, et al. Differences in virulence markers between Helicobacter pylori strains from the Brazilian Amazon region. Rev Soc Bras Med Trop 2013;46: Peek RM Jr. Orchestration of aberrant epithelial signaling by Helicobacter pylori CagA. Sci STKE 2005;2005(277):PE Kusters JG, Vliet AHM, Kuipers EJ. Pathogenesis of Helicobacter pylori Infection. Clin Microbiol Rev 2006;19: Salih BA, Gucin Z, Bayyurt N. A study on the effect of Helicobacter pylori infection on p53 expression in gastric cancer and gastritis tissues. J Infect Dev Ctries 2013;7: Kim J, Kim N, Park JH, et al. The Effect of Helicobacter pylori on Epidermal Growth Factor Receptor-Induced Signal Transduction and the Preventive Effect of Celecoxib in Gastric Cancer Cells. Gut Liver 2013;7: Karatas OF, Turkay C, Bayrak O, Cimentepe E, Unal D. Helicobacter pylori seroprevalence in patients with chronic prostatitis: a pilot study. Scand J Urol Nephrol. 2010;44: Atuğ F, Turkeri L, Atuğ O, Cal C. Detection of Helicobacter pylori in bladder biopsy specimens of patients with interstitial cystitis by polymerase chain reaction. Urol Res. 2004;32: Kurotsuchi S, Ando H, Iwase A, Ishida Y, Hamajima N, Kikkawa F. The plausibility of Helicobacter pylori-related infertility in Japan. Fertil Steril 2008;90: Collodel G, Moretti E, Campagna MS, Capitani S, Lenzi C, Figura N. Infection by CagA-positive Helicobacter pylori strains may contribute to alter the sperm quality of men with fertility disorders and increase the systemic levels of TNF-alpha. Dig Dis Sci 2010;55: Al-Marhoon MS. Is there a role for Helicobacter pylori infection in urological diseases? Urol J 2008;5: Taylor EN, Chan AT, Giovannucci EL, Curhan GC. Cholelithiasis and the risk of nephrolithiasis. J Urol 2011;186: Pearle MS, Lotan Y. In:Wein AJ, editor. Urinary Lithiasis: Etiology, epidemiology and, pathogenesis. Campbell-Walsh Urology, 10th ed., Philadelphia: Saunders Elsevier Science, Vol 2, 2012, pp Reiner AP, Kahn A, Eisner BH, et al. Kidney stones and subclinical atherosclerosis in young adults: the CARDIA study. J Urol 2011;185: Buck AC, Davies RL, Harrison T. The protective role of eicosapentaenoic acid (EPA) in the pathogenesis of nephrolithiasis. J Urol 1991;146: Bagga HS, Chi T, Miller J, Stoller ML. New insights into the pathogenesis of renal calculi. Urol Clin North Am 2013;40: Suzuki H, Suzuki M, Imaeda H, Hibi T. Helicobacter pylori and microcirculation. Microcirculation 2009;16: Li Q, Lin X, Wu Z, et al. Immuno-histochemistry analysis of Helicobacter pylori antigen in renal biopsy specimens from patients with glomerulonephritis. Saudi J Kidney Dis Transpl 2013;24: Goodman KJ, Joyce SL, Ismond KP. Extragastric diseases associated with Helicobacter pylori infection. Curr Gastroenterol Rep 2006;8: Basyigit S, Akbas H, Suleymanlar I, Kemaloglu D, Koc S, Suleymanlar G. The assessment of carotid intima-media thickness, lipid profiles and oxidative stress markers in Helicobacter pylori-positive subjects. Turk J Gastroenterol 2012;23: Bohr UR, Annibale B, Franceschi F, Roccarina D, Gasbarrini A. Extragastric manifestations of Helicobacter pylori infection - other Helicobacters. Helicobacter 2007;12: Ahmadnia H, Vossoughinia H, Mansourian E, Gaffarzadegan K. No detection of Helicobacter pylori in atherosclerotic plaques in end stage renal disease patients undergoing kidney transplantation. Indian J Nephrol 2013;23: Eby G. Is gallium nitrate an effective kidney stone, calcified uterine fibroid, atherosclerosis and cataract anti-nanobacterial treatment? A case history and hypothesis. Med Hypotheses 2010;74: Shiekh FA, Charlesworth JE, Kim SH, et al. Proteomic evaluation of biological nanoparticles isolated from human kidney stones and calcified arteries. Acta Biomater 2010;6:

21 Klinik Araştırma Geri atri k Hasta ve Weani ng Problemleri Geriatric Patients and Problems in Weaning from Mechanical Ventilation Ayşenur Arık Cistir 1, Nur Akgün 1, Mine Özkaraman 1, Murat Demirel 1 Firdevs Karadoğan 1, Ceren Köksal 1 1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezioloji ve Reanimasyon Kliniği, Istanbul ABSTRACT Material and Method: The study was conducted in Intensive Care Unit of Fatih Sultan Mehmet Research and Education Hospital during January August Out of 1236 patients who admitted to our unit during this time, 501 geriatric patients aged over 65 years were included in the study. They were evaluated according to predefined parameters and clinical conditions during weaning from the mechanical ventilator. Research parameters were recorded by a third person without any influence on the decisions of the attending intensive care unit doctor and the administered routine treatment protocols. Along with demographical properties, APACHE and SOFA scores, order of the day to be attached to ventilator, number of days on ventilator support, the process of weaning, whether they received positive inotropic support during treatment, and conditions at time of discharge were recorded. Results: Mortality rate was found to be 59.6% in geriatric patients; there was a positive relation between age and mortality at borderline significance (p=0.05). Mortality rate was higher in patients receiving inotropic support compared to those not receiving it (p<0.001). APACHE-II and SOFA scores were found to be remarkably associated with mortality (p<0.001). Of the 414 cases (82.63%) who were supported with mechanical ventilators; 117 (28.26%) could be weaned, and all weaned cases could be discharged. There was statistically significant relation between the number of days on ventilator support and the outcome (p<0.001). Discussion-Conclusion: Geriatric patients generally constitute an exclusive patient group in intensive care units due to acute exacerbations of chronic health issues or problems involving multiple organ systems. Elderliness is associated with reduction in cardiopulmonary and renal reserves and high comorbidity rate. In addition to the relationship between mortality and age, it was determined that secondary diseases were also significantly related with mortality as well as the primary disease. Patients who received inotropic agents and/or whose weaning process was prolonged also had significantly higher mortality rates. There was remarkable association between APACHE II and SOFA scores and mortality. Intensive care indications for patients with multiple organ failure at advanced age are still controversial in different cultures. Keywords: Geriatric patient, weaning, APACHE II, SOFA, intensive care, mortality, mechanical ventilation. ÖZET Gereç ve Yöntem: Çalışma Ocak 2009-Ağustos 2011 tarihleri arasında Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Kliniğinde yapıldı. Bu dönemde kliniğimize yatan 1236 hastadan 65 yaş üzeri 501 geriatrik hasta çalışmaya alındı. Weaning sırasında kabul görmüş parametreler ve klinik durumlarına göre değerlendirildi. Araştırma parametreleri sorumlu yoğun bakım doktorunun kararları sorgulanmadan ve uygulanan rutin tedavi hiç değiştirilmeden dışardan üçüncü bir kişi tarafından kaydedildi. Demografik özelliklerinin yanında APACHE ve SOFA değerleri, kaçıncı gün ventilatöre bağlandıkları ve kaç gün mekanik ventilatöre bağlı kaldıkları, wean edilebilme süreci, tedavi sürecinde pozitif inotrop destek alıp almadıkları, çıkış durumları kaydedildi. Bulgular: Geriatrik hastalarda mortalite oranı %59,6 tespit edildi ve yaş ile mortalite arasında anlamlılık düzeyi sınırda pozitif bir ilişki saptandı (p=0.05). İnotrop destek alan hastalarda mortalite oranı, almayanlardan anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0,001). APACHE-II ve SOFA değerlerinin mortalite ile ileri derecede ilişkili olduğu saptandı (p<0,001). Olguların 414 ü (%82,63) mekanik ventilatörle desteklendi, bunların 117 si (%28,26) wean edilebildi ve wean edilen, tüm olgular taburcu edilebildi. Mekanik ventilatöre bağlı gün sayısı ile sonuç arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Sonuç: Yaşlı hastalar genellikle altta yatan kronik sağlık sorunlarının akut alevlenmeleri veya birçok organ sistemini ilgilendiren sorunlar nedeniyle yatırıldıkları yoğun bakım ünitelerinde ayrıcalıklı bir hasta grubunu oluştururlar. Yaşlılık kardiyopulmoner ve renal rezervlerde azalma ve yüksek hızda komorbidite ile birliktedir. Yaş ve mortalite arasındaki ilişkiye ek primer hastalık kadar eklenen ikincil hastalıklarında mortaliteyle anlamlı ilişkisi olduğu saptandı. İnotrop kullanan ve/veya yoğun bakım yatış günü uzayan ya da wean edilebilme süreci uzayan hastaların, mortaliteleri de anlamlı yüksekti. APACHE II ve SOFA skorları ile mortalite arasında ileri derecede anlamlılık vardı. Farklı kültürlerde ileri yaşta çoklu organ yetmezliği olan hastaların yoğun bakım endikasyonları hala tartışmalıdır. Anahtar Kelimeler: Geriatrik hasta, weaning, APACHE II, SOFA, yoğun bakım, mortalite, mekanik ventilasyon. İletişim Bilgileri Sorumlu Yazar: Nur Akgün Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araşt. Hastanesi Anestezioloji ve Reanimasyon Kliniği, Ataşehir Istanbul, Türkiye Tel: E-posta: [email protected] Makale Gönderi: Makale Kabul:

22 Ayşenur Arık Cistir ve Ark. GİRİŞ ve AMAÇ Genel olarak bir hastanın tedavisine yoğun bakım koşullarında devam edilmesi için hastalığının şiddeti, beklenilen prognozu, tahmini maliyet, YBÜ de olası kalış süresi, hasta ve hasta yakınlarının görüş ve beklentileri göz önüne alınarak karar verilmesi gerekmektedir. Ancak tüm bu sayılan parametrelerin yanına hastanın yaşının da dâhil edilip edilemeyeceği tartışma konusudur. Günümüzde kabul gören görüşe göre ileri yaş kendi başına YBÜ ye kabul için bir kontrendikasyon değildir. Çoğunlukla yaşlılar progresif, önlenemez ve ölümle sonuçlanma riski yüksek hastalıklarla başvursalar da, YBÜ ne alınmalarını kısıtlayacak herhangi bir neden yoktur. Eğer tıbbi olarak ihtiyaç mevcutsa yaşlıların yoğun bakıma kabul endikasyonlarının gençler ile aynı olması gerekmektedir (1). Ancak tüm dünya genelinde, özellikle de gelişmiş ülkelerde yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte Reanimasyon ünitelerindeki yaşlı hasta sayısının %50 lere ulaşan bir artışla seyretmesi; hem kısıtlı yoğun bakım imkânlarından tüm hastaların faydalanması, hem maliyet etkinliği, hem de çalışan motivasyonu açısından çeşitli problemleri de beraberinde getirmektedir. Reanimasyon Kliniğindeki geriatrik hastalarda mortalite ve morbiditeyi arttıran sebepler ve weaning problemlerini araştırdık. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız Ocak Ağustos 2011 tarihleri arasında, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesinde yapıldı. Toplam 1236 yatan hastanın geriatrik yaş grubundaki 501 hasta (%40,33) çalışmaya alındı. Bulgular tedavi süreci içinde sorumlu yoğun bakım doktorunun kararları sorgulanmadan ve uygulanan tedavi hiç değiştirilmeden dışarıdan üçüncü göz tarafından eşzamanlı kaydedildi. Yaş, cinsiyet, APACHE ve SOFA değerleri, inotrop destek alıp almadıkları ve taburcu/exitus durumları kaydedildi. Ventilatör desteğinin kaçıncı gün başladığı ve süresi, wean edilme süreci ve sonucu kaydedildi. Weaning sürecine CPAP moda bağlı günler dâhil edildi, ancak hastanın T-tüp e alındığı günler dâhil edilmedi. Hastanın spontan solunuma hazırlanma amacıyla CPAP moda alınması, tolere edebildiğinde T-tüp desteğiyle spontan solunuma alınması, self-extübasyon yapan hastaların spontan solunumda takip edilme süreçleri weaning denemesi olarak kaydedildi. Hastanın ilk ventilatör desteğine ek, kaç başarısız weaning denemesi yapıldığı ve yeniden kaç kez tekrar ventilatör desteğine alındığı da kaydedildi. Hastaların yoğun bakım ünitesine yatış tanıları dışında daha önceden almış oldukları Kalp yetmezliği, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Hipertansiyon, Diabetes Mellitus, Alzheimer, Parkinson, İskemik Kalp Hastalığı tanıları büyük yandaş hastalık olarak kaydedilmiştir. Bunların dışında daha az görülen yandaş hastalıklar da sayıya eklenmiştir. Ancak grafik, döküm ve istatistik yapılırken yandaş hastalığın ne olduğu göz ardı edilerek sadece sahip olunan toplam yandaş hastalık sayısı değerlendirmeye alınmıştır. İstatistik: Verilerin değerlendirilmesi EMPİ- AR danışmanlık tarafından SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 17,0 paket programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler, ortalama ± standart sapma, ortanca ( persantil) ve yüzdeler olarak sunuldu. Normal dağılım göstermeyen ölçümsel verilerin analizinde non-parametrik testler kullanıldı. İki bağımsız grubun karşılaştırılması için Mann-Whitney U, ikiden fazla grubun karşılaştırılması amacıyla ise Kruskal Wallis kullanıldı. Kategorik verilerin değerlendirilmesi amacıyla ise Ki-kare ve gereğinde Fisher testleri kullanıldı. p<0.05 istatistik anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi. BULGULAR Çalışma süresince kliniğimize toplam 1236 hasta yattı. Bu hastalardan 501 i geriatrik yaş gurubundaydı. Genel mortalitemiz %32 iken, geriatrik grubumuzun mortalitesi %59 idi. Bu gruptan 203 (%40,4) hasta taburcu edilmiştir. Olguların 281 (%56,2) i kadın, 220 (%43,8) si erkekti. Her iki cins arasında mortalite de anlamlı bir fark yoktu (p>0,005). Hastaların yaş ortalaması 79,02 olup, en yüksek yaş 106 idi. Ölen hastaların yaş ortalaması 79,3±8,7 iken, taburcu olan hastaların yaş ortalaması 78,4±7,7 olup yaş ile mortalite arasındaki ilişki istatistiksel olarak sınırda anlamlı bulunmuştur. (p=0.005). Geriatrik hasta grubunda ortalama yatış gün sayısı 9,78 gün dür ve yatış süresi ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır (p>0,05). Yatış sebeplerine göre incelediğimizde bütün olguların %22,8 i (114 olgu) primer solunum sistem patolojileri ile yatırılmış olup, bunların %49,12 si (n=56) inotrop destek almış ve inotrop destek alanların da %87,5 i (n=49) ex olmuştur (Tablo 1). -15-

23 Tablo 1: Sistemik hastalık ve inotrop alımına göre Geriatrik yoğun bakım hastalarının mortalitesi. Hasta sayısı İnotrop Destek Alan Toplam İnotrop destek alıp ex olanlar ve mortaliteleri İnotrop destek almayan Hastalar Tanıya özel taburcu Tanıya özel ex sayı ve yüzdesi Tanıya özel hastanın toplam Mortalite İçindeki Dağılımı SOLUNUM SİSTEMİ 114 %22, %87, %60,5 %13,7 İNTRAKRANİAL 86 %17, % %76 %13,2 KARDİYOVASKÜLER 78 %15, %81, %58,9 %9,1 POST OP 62 %12, % %14 %1,8 POST CPR 47 %9, %85, %89 %8,3 KANSER 42 %8, % %88 %7 SEPSİS 39 %7, % %28 %2,1 GİS KANAMA 12 %2,4 9 7 % %60 %1,6 tilaç İNTOKS 7 %1, %14 %0,2 PANKREATİT 6 %1,2 5 5 % %83 %1 DİĞER 8 %1, %1,4 TOPLAM % %59,48 İnotrop başlanan hastalar incelendiğinde; ölen hastalara ortalama 4.75± gün, taburcu olanlara ise 0.29±0.928.ci gün inotrop destek başlanmış olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Reanimasyon ünitesine kabul edildikten sonraki ilk 24 saatte toplam 89 (%17.7) hasta kaybedilmiştir. Birinci sırada terminal dönem kanser hastaları vardı (Tablo 2). Çalışmamızda 71 (%14,2) geriatrik hasta primer yatış tanıları dışında yandaş hastalığa sahip değilken, 185 (%36,9) hasta 1; 177 (%35,3) hasta 2; 59 (%11,8) hasta 3; 9 (%1,8) hasta 4 yandaş hastalığa sahipti. Bu şekilde sahip olunan yandaş hastalık sayısına göre hastalar 0, 1, 2, 3, 4 olmak üzere 5 gruba ayrıldı. Çalışmamızdaki yandaş hastalık sonuçları değerlendirilirken bir sonraki gruba bir önceki grubun da hasta sayısı eklenerek kümülatif yüzde hesaplanmıştır. Yandaş hastalık sayısı arttıkça mortalite artmaktadır ( Grafik 1). Tablo 2: İlk 24 saatte kaybedilen hasta dökümü. Hasta Sayısı Toplam hasta sayısına göre yüzdesi KANSER 17 %3.3 POST CPR 16 %3.1 SOLUNUM SİSTEMİ 13 %2.5 İNTRAKRANİAL 13 %2.5 KARDİYOVASKÜLER 10 %1.9 GİS KANAMA 3 %0.5 POST OP 3 %0.5 PANKREATİT 2 %0.3 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ 1 %0.001 TOPLAM 89 %17-16-

24 Ayşenur Arık Cistir ve Ark. Grafik 1: Geriatrik Hastalarda Yandaş Hastalık ile Mortalite Arasındaki İlişki. Çalışmamızda, ölen hastaların ortalama APACHE II değeri 27.13±6.196, taburcu olan hastaların ise 20.33±6.018 olarak bulunmuştur. Geriatrik hastaların APACHE II değerleri ve mortalite arasındaki ilişki ileri derecede anlamlıdır (p<0,001) (Tablo 3). Tablo 3: APACHE II Değerleri ile mortalite arasındaki ilişki SONUÇ APACHE II EX ŞİFA (Mortalite) Total hasta hasta hasta hasta hasta >34 31 hasta 501 %100 APACHEII Grubundaki yüzde APACHEII Grubundaki yüzde APACHEII Grubundaki yüzde APACHEII Grubundaki yüzde APACHEII Grubundaki yüzde APACHEII Grubundaki yüzde 42 %93,3 40 %55,5 69 %48,6 32 %23,1 15 %20,83 5 %16, %40,52 3 %0,6 32 %44,4 73 %51,4 107 %76,9 57 %79,16 26 %83, %59,48 SOFA değerlerine göre geriatrik hastaların sonuçlarının dağılımı Tablo 4 te verilmiştir. Çalışmamızda, ölen hastaların ortalama SOFA değeri ± iken, taburcu olan hastaların ortalama SOFA değeri 9.18±1.821 olarak bulunmuştur. Geriatrik hastaların SOFA değerleri ve mortalite arasındaki ilişki istatistiksel olarak ileri derecede anlamlıdır (p<0,001). SOFA değeri arasındaki hastaların hiçbirinin yaşamaması dikkat çekicidir. Tablo 4: SOFA Değerleri ile Mortalite Arasındaki İlişki Toplam SOFA hasta hasta hasta 501 %100 SOFA aralığındaki yüzdesi SOFA aralığındaki yüzdesi SOFA aralığındaki yüzdesi Şifa 161 %63,5 42 %18, %40,42 Sonuç Ex (Mor talite) 92 %36,5 190 %81,9 16 % %59,48-17-

25 Hastaların %17,36 sı (n=87) mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duymamış ve bu hastaların hepsi taburcu edilmiştir. Ventilatör desteğine ihtiyaç duyan 414 hastanın (%82,63), %28,26 sı (n=117) wean edilebilmiştir. T%22,46 sı (n=93) birinci weaning denemesinde, %5,79 u ise (n=24) tekrarlayan weaning denemelerinde ventilatör desteğinden ayrılabilmiştir. Hastalardan %55,79 u (n=231) weaning hiç denenemeden kaybedilmiştir (Tablo 5). Tablo 5: Yoğ. Bakım Geriatrik Hasta Grubu Weaning Sonuçları VENTİLATÖR DESTEĞİ ALAN TOPLAM HASTA SAYISI 414 %100 BAŞARILI WEANİNG 117 HASTA %28,26 Ort.yat gün say.;3,4±6,9 BAŞARISIZ WEANİNG 297 HASTA %71,74 Ort.yat gün say;9,4±13,6 1.weaningde başarılı 93 hasta %22,46 Tekrarlayan weaninglerde başarılı 24 hasta %5,79 1.weaningde başarısız 33 hasta %7,97 Denenen tüm weaninglerde başarısız 33 hasta %7, hastada weaning hiç denenememiş %55,79 Mekanik ventilatöre bağlı gün sayısı ile sonuç arasındaki ilişki istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Weaning denenebilen hastalar incelendiğinde weaning deneme sayısı ortalaması, 3,32-2,797 dir. Weaning 1 kez denenen hastalarda ölüm oranı %29.5 iken, 2 ve üstü denenlerde ölüm oranı %52.1 olarak bulundu, 2 grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0.002, ki kare testi). TARTIŞMA Yaşlı hastalar genellikle altta yatan kronik sağlık sorunlarının akut alevlenmeleri veya birçok organ sistemini ilgilendiren sorunlar nedeniyle yatırıldıkları yoğun bakım ünitelerinde ayrıcalıklı bir hasta grubunu oluştururlar (2). Yaşlı popülasyon yaşam sürelerinin uzamasına bağlı olarak giderek artmakta, buna bağlı olarak yoğun bakım ünitelerine yatışı gereken yaşlı hasta oranı da gün geçtikçe artmaktadır (3, 4). Hastalığın şiddeti ve yaş yoğun bakım ünitesinde hayatta kalmayı belirlemede önemli faktörler olarak bildirilmektedir (4). Hennesy ve arkadaşlarının (5) yaptığı çalışmada yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastaların %21 ile %51 i yaşlı hastalardan oluşmaktadır. Ulus ve arkadaşlarının (6) yaptığı çalışmaya göre geriatri yaş grubundaki hastalar yoğun bakım hasta popülasyonunun % ini oluşturmaktadır ki bu diğer birçok çalışma ile desteklenmektedir (7, 8). Bizim çalışmamızda da benzer bir sonuç (%45,7; n=565) gözlenmiştir. Grace ve arkadaşları (9) çalışmalarında; 60 yaş üzeri yoğun bakım mortalite oranlarını; yaş grubunda %37; yaş grubunda %50; yaş grubunda %61 ve 90 yaş üzerinde %83 bulmuşlardır. Nalbant ve arkadaşlarının (10) çalışmasında ise 65 yaş üstü 548 olgunun 123 ü (%22,44) mortal seyretmiştir. Nalbant ın hastalarının I.derece Yoğun Bakım hastası olması mortaliteler arasındaki farkı açıklamaktadır. Mortal olan bu hastaların 83 ü (%67) 80 yaş üzerindeyken, 40 ı (%32) arasındadır. Yaş gruplarına göre mortalite oranı 80 yaş üzerinde anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Çalışmamızdaki 501 geriatrik hasta için; yaş arası hastaların mortalitesi %49,32; yaş grubu hastaların mortalitesi %64,91; 85 ve üzeri yaş grubu hastaların mortalitesi %61,60 olarak saptanmıştır. Yaş gruplarının mortaliteleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Yapılan çalışmalara göre prognozu etkilediği düşünülen diğer faktörler; primer hastalık, hastalığın ciddiyeti ve yoğun bakımdaki komplikasyonlardır (11,12). Somme ve ark (13) medikal yoğun bakım ünitelerinde takip ettikleri 75 yaş üzeri hasta grubunda hastanede kalış süresi 2 günün üstünde olanlarda mortalite hızları %45.9 iken 2 günün altında %24.6 olarak bildirmişlerdir. Nalbant ve arkadaşlarının (10) çalışmasında ise geriatrik hastalar için ortalama yoğun bakımda yatış süresi 7,4 ± 3,7 gündür. Dahili Yoğun Bakımda yatış süreleri açısından en uzun süre 12,7 + 2,4 gün ile onkolojik sebeplerle yatırılan hastalardır. Bu çalışmacılar yoğun bakımda kalış süresi ile mortalite arasında anlamlı bir ilişki saptayamamışlardır. Keza Erden ve arkadaşlarının (14) yaptığı çalışmada da 65 yaş üstü ve altındaki yoğun bakım hastaları için hastanede yatış süreleri açısından fark bulunamadığı belirtilmiştir (14). Çalışmamızda tüm geriatrik hasta grubunda ortalama yatış gün sayısı 9,78 gün olup, yatış süresi ile mortalite arasında anlamlı fark bulunamamıştır. -18-

26 Ayşenur Arık Cistir ve Ark. Grace ve arkadaşları (15), yoğun bakım ünitesine kabul edilen 60 yaş ve üzeri hastaların uzun dönem sonuçlarını araştırdıkları çalışmalarında; yaş artışı ile mortalitenin arttığını ve özellikle önceki 24 saat içinde kardiak ve solunum arresti gelişen hastaların yaklaşık %60 ının 2.5 yıl içinde öldüğünü dikkate alarak, klinik deneyime APACHE II skoru gibi ölçüm yöntemlerinin eklenmesiyle yoğun bakım ünitesindeki yaşlı hastalara daha doğru klinik kararların verilebileceğini önermektedir. Çalışmamızda taburculuk sonrası hastalar takip edilmese de yatan hastaların APACHE II değerleri ile mortalite arasındaki ilişki ileri derecede anlamlıydı. Ulus ve arkadaşlarının (6) solunumsal yoğun bakım ünitesinde Geriatrik Hastalıklar üzerine yaptıkları çalışmada, hastaların %22,2 sini KPR uygulandıktan sonra SYBÜ ye alınan hastalar oluşturmuştu. KPR sonrası saptanan yüksek mortalite (%94,4) arrest olmadan önceki dönemin yaşlı hastalarda ne kadar değerli olduğunu göstermektedir. Hastaların servislerde arrest öncesi durumlarının (hipotansiyon, ritm bozukluğu, solunum yetmezliği, pnömoni, sepsis, böbrek yetmezliği gibi) değerlendirilerek destek tedavilerinin erken başlanmasının önemli olduğu kanaatine varmışlardır. Bizim çalışmamızda ise hastaların %17,77 si (n=89) Reanimasyon Ünitesine alındıktan sonraki ilk 24 saatte ölmüş olup bunların % 5,1 i(n=26) KVS Hastalığı ve Post CPR tanısıyla yatırılmışlardır. Ulus ve arkadaşlarının (6) yoğun bakımda ve 75 yaş üzeri hastalar için yaptıkları çalışmada ek hastalık varlığının istatistik farlılık yaratmadığı sonucuna varmışlardır. Çalışmamızla, Ulus un çalışması arasındaki farklılık yöntem ve yoğun bakımlarımızın farklılığıdan kaynaklanmaktadır. Bizim çalışmamızda yandaş hastalıklar daha ayrıntılı incelenmiş ve mortaliteyi arttırdığı saptanmıştır. Noortgate ve arkadaşlarının (16) yoğun bakımdaki 104 geriatrik hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, ek hastalıkların mortaliteyi etkilemediğini söylemişlerdir. Ancak aynı çalışmacılar inotrop destek ile mortalite arsındaki ilişkiyi istatistiksel olarak anlamlı bulmuş, ayrıca geriatrik hastaların APACHE II skorları ve inotrop ihtiyacı, mortalite için bağımsız risk faktörleri olarak belirlenmiştir ki bizim sonuçlarımızla benzerdir. Rooij ve arkadaşlarının (17) 80 yaş üzeri 4578 hasta için yaptıkları incelemede taburcu olan hastalar için ortalama APACHE II skoru 16.7±5.46; exitus olan hastalar içinse 22.5±8.16 olarak saptamışlar ve iki grup arasındaki farkı istatistiksel olarak anlam bulmuşlardır. Colpan ve arkadaşlarının (18) yaptıkları çalışmada yoğun bakımda en önemli mortalite belirleyicisinin APACHE II skoru olduğu sonucuna varmışlardır ki sonuçlar çalışmamızla pareleldir. Ulus ve arkadaşlarının (6) yaptıkları çalışmada ortalama SOFA skoru; yaş grubunda; 6.6±2.2, 75 yaş ve üzeri hasta grubunda ise 8.1±2.9 saptanmış ve artan SOFA değerlerinin mortalite ile ilişkisi literatürlerle benzerdir. Çalışmamıza benzer şekilde; ortalama APACHE II skoru, ortalama SOFA skorunu, 75 yaşın üzerinde olan hastalarda anlamlı yüksek saptamışlardır. Kleinpell ve arkadaşları (19); yaşlı hastalarda mekanik ventilasyon desteğinin kötü prognozla ilişkili olduğunu saptamışlardır. Cheng ve arkadaşları (20) ise; ARDS ye sahip, mekanik ventilatör desteği alan 60 yaş üzeri hastalarda mortalite %72 iken, 60 yaş altı hastalarda mortalite %37dir. Aynı çalışmada mekanik ventilatör desteği alıp taburcu olan geriatrik hastaların genç hastalara göre daha uzun süreli ventilatör tedavisi aldıkları da gözlenmiştir. Bu çalışma, hastalıktan bağımsız olarak yaşın kötü prognozla ilişkisini ortaya koymaktadır. Boumendil ve arkadaşlarının (21) yoğun bakımdaki 233 geriatrik hasta üzerinde yaptıkları çalışmada taburcu olan hastaların %38 inin, ex olan hastaların ise %82 sinin tedavi sürecinde mekanik ventilatör desteği aldıkları saptanmıştır. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Noortgate ve arkadaşlarının (16) yaptıkları çalışmada geriatrik hastalarda mekanik ventilatör tedavisi ihtiyacı ile mortalite arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş ve çalışmamızla benzer sonuçlardır. SONUÇ Yaş ile mortalite arasında sınırda bir anlamlılık saptanmıştır. Yaş bağımsız bir değişken değildir. Çalışmacıların bir kısmı kronolojik yaşı mortalite ve morbidite üzerinde etkili bulurken; bir kısmı ise biyolojik yaşa vurgu yapmışlardır. Prognozu etkileyen diğer faktörler primer hastalık kadar, ek hastalık ve sayısıdır ki; ek hastalık/hastalıklar ile mortalite arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Yoğun bakıma kabul sırasında hesaplanan APACHE II ve SOFA değerleri ile de mortalite arasında ileri derecede anlamlı ilişki saptanmıştır. -19-

27 APACHE II değeri 34 üstündeki hastaların %83 ü, SOFA değeri arasında olan hastaların tümü kaybedilmiştir. İnotrop destek ihtiyacı ve oranı ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki vardır. Mekanik ventilatöre ihtiyaç duymayanların hepsi taburcu edilebilmiştir. Mekanik ventilatör, uzamış weaning ile mortalite arasında anlamlı ilişki vardır. İstatistiksel olarak anlamlı çıkan sonuçların yanı sıra, gerek tedaviye yanıttaki farklılık gerekse yapılacak her türlü invazif tedaviyi kabul etme hakkı açısından her hasta kendine özel bir bireydir. Bu yüzden İleri yaşlarda yoğun bakımda yatış endikasyonları değişir mi?, Yaşlıda YBÜ de takip gerektiren hastalıklar neler?, Yaşlıların yoğun bakımdaki mortalitesi ve maliyeti gençlerden farklı mı?, Yoğun bakımdan çıkarılan yaşlıların sonrasında prognozları nasıl oluyor?, Tıbbi olarak terminal dönemde olan yaşlı hastaya yaklaşım ne kadar invaziv olmalı?, Bu hastalar için Hospis (palyatif bakım servisleri) bir alternatif olabilir mi? gibi sorular halen yanıt beklemektedir. KAYNAKLAR 1. Demoule A, Cracco C, Lefort Y, Ray P, Derene JP, Similowski T Patients aged 90 years or older in the intensive care unit J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60: Topeli A. Yo un Bak m Ünitesi nde Geriatrik Hasta. Turkish Journal of Geriatrics 2000;3(4): Sevransky JE, Haponik EF. Respiratory failure in elderly patients. Clin Geriatr Med 2003;19(1): Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med 2006;34(9): Hennessy D, Juzwishin K, Yergens D, Noseworthy T, Doig C Outcomes of elderly survivors of intensive care Chest 2005; 127(5): ). 6. Ulus F,Kokulu S,Şavkılıoğlu E,Solunumsal yoğun Bakım Ünitesinde Yaşlı Hastaların Yaşam Analizi,Turkish Journal of Geriatrics 2010;13(4): Peirce AG, Wright F, Fulmer TT: Needs of family during critical illness of elderly patients Crit Care Nurs Clin North Am 1992; 4(4): Strange GR, Chen EH: Use of emergency departments by elderly Acad Emerg Med Dec;5(12): Grace RF, Gosley M, Smith P Mortality and outcomes of elderly patients admitted to the intensive care unit at Cairns Base Hospital, Australia Critical Care and Resuscitation 2007;9(4): Nalbant S, Top c, Topallar F, Berdan E., Yoğun Bakım Yaşlı Hasta İlişkisi,Geriatri 2001;4, 4: Walther SM, Jonasson U Outcome of the elderly critically ill after intensive care in an era of cost containment Acta Anaesthiol Scand 2004; 48: Bo M, Massaia M, Raspo S, et al Predictive factors of in-hospital mortality in older patients admitted to a medical intensive Care Unit Somme D, Maillet JM, Gisselbrecht M, Novara A, Ract C, Fagon JY Critically ill old and the oldestold patients in intensive care: short- and long-term outcomes Intensive Care Med 2003;29(12): Erden A İ,AKINCI S B,Pamuk A G, Retrospectıve Evaluatıon Of Gerıatrıc Patıents In The Intensıve Care Unıt Turkish Journal of Geriatrics 2009; 12 (4): Grace RF, Gosley M, Smith P Mortality and outcomes of elderly patients admitted to the intensive care unit at Cairns Base Hospital, Australia Critical Care and Resuscitation 2007;9(4): Noortgate N V,Vogelaers D,Afschrıft M,İntensive Care for very elderly Patients:Outcome and Risk factors for in-hospital Mortality,1999, Age and Ageing, 28: ). 17. Rooij S,Abu-Hanna A,Levi M,İdentification of Hıgh Risk Groups in very Elderly Intensive Care Unit Patients, Critical care 2007,11:R33). 18. Colpan A, Akinci E, Erbay A, Balaban N, Bodur H. Evaluation of risk factors for mortalitiy in the intensive care units: A prospective study from a referral hospital in Turkey. Am J Infect Control 2005;33: Kleinpell R,Ferrans C,1998,Factors Influencing Intensive Care Unit Survival for Critically İll Elderly Patients). Heart Lung 27:337, Cheng IW,Matthay MA(2003), Acute Lung Injury, and the Acute Respiratory Distress Syndrome. Critical Care Clin 19: Boumendil A, Maury E, Reinhard I, Luquel L, Offenstadt G,Guidet B Prognosis of patients aged 80 years and over admitted in medical intensive care unit Intensive Care Med 2004;30(4):

28 Yıldız Kuplay ve Ark. Klinik Araştırma Yoğun Bakımda Yüzey Antiseptiklerinin Karşılaştırılması Comparison of Surface Antiseptic in Intensive Care Y. Kuplay 1, N. Akgün 1, Ö. Alıcı 2, H. Aydın 3, G. Turan 1, C. Ağalar 2 1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aneteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul 2. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, İstanbul 3. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuarı, İstanbul ÖZET Amaç: Hastane enfeksiyonları 19. yy dan beri ö- nemli bir problem olarak görülmektedir. Hastanın bulunduğu alanlardaki yüzeylerin dekontaminasyonu, hastane enfeksiyon kontrolünde önemli yer tutar (1). Kliniğimizde halen yüzey dekontaminasyonu amacıyla kullanmakta oldugumuz didesil dimetil amonyum klorür ve nanoteknoloji ürünü benzalkonyum kloridin etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık. Yöntem: F.S.M. hastanesi yoğun bakımında koridorun iki tarafında ki iki ayrı 8 er yataklı izole alan A ve B olarak isimlendirildi. A alanına benzalkonyum klorid B alanına didesil dimetil amonyum klorid ile yüzey temizliği 2 ay boyunca günde 2 kez uygulandı ve araştırma için ard arda yedi gün boyunca yüzey temizliğinden 12 saat sonra, hemşire standı,telefon ve bilgisayar klavyesi, yatak başı monitor ve ventilatörler dahil 20 ayrı yüzeyden örnek alındı. Çalışmanın 2. fazında benzalkonyumun 24 saatlik etkinliği araştırıldı ve iki ürün verileri istatistiksel olarak karşılaştırıldı. ABSTRACT Purpose: Nosocomial infections have been a significant problem since the 19th century. Decontamination of surfaces surrounding the patient is key in infection control of the hospital (1). We aimed to compare the efficiency of didecyl dimethyl ammonium chloride currently used in our clinic for surface decontamination and benzalkonium chloride, a product of nanotechnology. Method: In F.S.M training and research hospital intensive care unit, two groups of 8-bed isolated areas at separate ends of the ward were named area A and B. Twice a day for two months benzalkonium chloride was applied to area A and didecyl dimethyl ammonium chloride to area B for surface cleaning. For the study samples were taken from 20 different surfaces including the nurse s stand, phone, keyboard, monitors and ventilators for seven consecutive days 12 hours after cleaning. At the second phase of this study, 24 hours effect of benzalhcolium chlorid was studied and the data of two components was statically compared. Bulgular: Çalışmanın 1 fazında A ve B alanlarındaki 140 örnekte üreme sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p:0.605; p>0.05). Çalışmanın 2. fazında A ve B ilacı kullanılan salonlardaki 140 ölçümdeki üreme sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,637; p>0,05). Tartışma: Hastane enfeksiyonları ciddi sosyoekonomik maliyet içermektedir. Bulaşta hasta ve hastane ile ilgili çok değişken faktörler rol oynamaktadır. El hijyeni, çevre temizliği ve yoğun bakımda çalışan personelin hizmet içi eğitimi yoğun bakım enfeksiyonlarını azaltmada etkili olabilir. Sonuç: Nano teknolojik ürün benzalkonyum etkindir. İş gücü ve maliyetten tasarruf amacıyla tercih edilir. Anahtar Kelimeler: Dezenfektan, nanoteknoloji, bacoban, yoğun bakım enfeksiyonları. İletişim Bilgileri: Yazışmadan Sorumlu Yazar: Yıldız Kuplay Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Tel: E-Posta: [email protected] Makalenin Geliş Tarihi: Makalenin Kabul Tarihi: Results: At the first phase of the study In 140 samples from areas A and B no statistically significant difference was found in number of bacterial growths (p:0.605 ; p>0.05). At the second phase of this study, 140 samples from areas where drug A or B was used no significant difference was found between numbers of bacterial growth (p=0,637; p>0,05). Discussion: Nosocomial infections come with serious socioeconomic cost. Several factors involving the patients and the hospital are involved in these infections. Hand hygiene, cleaning and education and training of personnel in the ICU may be effective in reducing ICU infections. Conclusion: As a result of this study, admission of benzalcholium chlorid is effective. It should be used in terms of cost and labor gain. Keywords: Disinfectant, nanotechnology, bacoban, intensive care unit infections.

29 AMAÇ Hastane enfeksiyonları 19. yy dan beri önemli bir problem olarak görülmektedir. Hastanın bulunduğu alanlardaki yüzeylerin dekontaminasyonu, hastane enfeksiyon kontrolünde önemli yer tutar (1). Kliniğimizde halen yüzey dekontaminasyonu amacıyla kullanmakta olduğumuz didesil dimetil amonyum klorür (DDAC) ve nanoteknoloji ürünü benzalkonyum kloridin (BAC) etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık. YÖNTEM Fatih Sultan Mehmet Eğitim Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Kliniğine ait koridorun iki tarafındaki sekizer yataklı izole alanlar A ve B olarak isimlendirildi. Ardı ardına yedi gün boyunca A alanına BAC B alanına DDAC ile 12 saat ara ile; çalışmanın 2. fazında A alanı BAC ile 24 saat ara ile (üretici firmanın önerdiği şekilde), B alanına DDAC 12 saat ara ile yüzey temizliği uygulandı. Temizlik uygulamalarından hemen önce hemşire standı, telefon ve bilgisayar klavyesi, yatak başı monitörler ve ventilatörler dahil olmak üzere 20 ayrı yüzeyden örnek alındı. Laboratuara gönderilen sürüntü örneklerinin ekimi %5 Koyun Kanlı Agar ve McConkey Agar besiyerlerine yapıldı. Ekim yapılan besiyerleri ºC de aerop ortamda saat inkübe edildi. Üreyen bakteriler standart yöntemler kullanılarak identifiye edildi. Koloni sayıları kayıt edildi. NCSS 2007 ve PASS 2008 istatiksel software program kullanıldı. BULGULAR A ve B alanlarındaki 140 örnekte inceleme yapıldı. Çalışmanın birinci fazında her iki dezenfektan ile yüzey temizliği yapılan alanlar arasında üreme sayıları açısından istatistiksel değerlendirme yapıldığında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p:0.605 ;p>0.05). Her 7 güne ait üreme ve üreme sayıları Tablo 1 de verilmiştir. TARTIŞMA Hastane enfeksiyonları ciddi bir sosyoekonomik maliyete yolaçtığından, son yıllarda bu enfeksiyonların önlenmesine yönelik çalışmalar gündeme gelmektedir. Hastane enfeksiyonlarının ortaya çıkmasında hasta ve hastane ile ilgili çeşitli faktörler rol almaktadır. Özellikle el hijyeni uyumu, etkin çevre temizliği ve yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yeterli sayıda sağlık personeli çalışması yoğun bakım enfeksiyonlarını azlatmada önemli faktörlerdir. konuda eğitilmesi gerekmektedir. Temizliğe nereden başlanacağı, izolasyona alınmış hasta varlığında hangi protokolleri izlemesi gerektiği, dezenfektanların nerede ve nasıl kullanılacağı konusunda bilgi sahibi olmaları gerektiği unutulmamalıdır. Personel eğitimi tek seferle sınırlı kalmamalı ve periyodik aralıklarla tekrar edilmelidir. Yapılan temizlik, kullanılan solüsyonların hazırlanması gibi detaylar kontrol edilmelidir İnan ve ark yaptığı bir çalışmada personel tarafından dezenfeksiyon için kullanılan iyodofor solusyonlarının uygun şekilde ve konsantrasyonda hazırlanmadığı saptanmış olması nedeni ile zorunlu hizmet içi eğitimlere başlandığı bildirilmiştir (2). Aynı çalışmada sterilizasyon ve dezenfeksiyon kadar kontaminasyonun engellenmesinin önemi vurgulanmıştır. Bu konuda yapılan diğer bir çalışmada da YBÜ lerinde personel eğitiminin sürekliliği, enfeksiyon kontrol komitelerinin bu konudaki önerilerine u- yulmasının hastane enfeksiyonlarının azaltılmasında etkili olacağı vurgulanmıştır (3). İyi bir yüzey dezenfektanının etkisi hızlı başlamalı ve uzun sürmelidir. Dezenfektanlar uygun aralıklarla ve üretici tarafından önerilen dilüsyonlarda kullanılmalıdır (4). DDAC tıpta ve yemek endüstrisinde kullanılan etkili bir dezenfektandır. Cilt irritasyonu önemli yan etkilerindendir ve bu durum kullanıcı için dezavantaj olabilir (5). Gomi ve ark. yaptığı bir çalışmada; S.aerusa karşı düşük konsantrasyonda DDAC ve düşük konsantrasyonda 37 noniyonik surfaktan etkinliği karşılaştırılmıştır. Düşük konsantrasyonda DDAC tek başına etkinliği olmadığı görülmüş, ancak non iyonik sürfaktanlarla birlikte kullanıldığında sinerjistik etki ile S. aerus a karşı bakterisidal etki gösterdiği gösterilmiştir (6). Stephens ve ark. Dilue edilmiş O-phenyl-phenol (Omni), didecyl dimethyl ammonium (Basic G) and isopropanol (Virahol) ile yaptıkları bir çalışmada bir diş hekimliği kliniğinde yüzey temizliği amacıyla kullanımı ve dietil amonyum ve isopropanolun istatistiksel olarak tüm organizmları yok ettiği görülmüş ve hatta etkilerinin 8 güne kadar devam ettiği belirtilmiştir (7). Shmitte ve ark. yaptığı bir çalışmada E.coli ye karşı antibakteriel ve uzun etki süreleri karşılaştırıldığında benzalkonyum klorid (BAC) diğer deterjanlar gibi 10 güne kadar bakteriyostatik etki gösterirken diğer deterjanlardan farkı 10 gün gibi daha uzun süre bakterisidal etki göstermektedir ki bu diğerlerinde en fazla 2 gün olarak bulmuştur (8). YBÜ nin temizliği hastanenin diğer bölümlerinden farklı olup, ilgili personelin bu -22-

30 Yıldız Kuplay ve Ark. Tablo 1: Çalışmanın 1. fazında salonlarda Kullanılan İlaçlara Göre 7 Günlük Üreme ve Üreme Sayılarına İlişkin Değerlendirmeler BAC DDAC P n (%) n (%) 1.Gün Gün Üreme Üreme Sayısı Yok 10 (%50,0) 11 (%55,0) Var 10 (%50,0) 9 (%45,0) Min-Mak (Medyan) (7) 1-50 (5) Ort±SD 19,80±30,05 11,40±16,09 a 1,000 b 0,286 2.Gün Gün Üreme Üreme Sayısı Yok 8 (%40,0) 9 (%45,0) Var 12 (%60,0) 11 (%55,0) Min-Mak (Medyan) 1-50 (5,5) 2-50 (11) Ort±SD 11,08±14,39 14,64±15,67 a 1,000 b 0,293 3.Gün Gün Üreme Üreme Sayısı Yok 6 (%30,0) 3 (%15,0) Var 14 (%70,0) 17 (%85,0) Min-Mak (Medyan) (12,5) (18,0) Ort±SD 21,64±28,11 21,94±24,14 c 0,451 b 0,720 4.Gün Gün Üreme Üreme Sayısı Yok 4 (%20,0) 2 (%10,0) Var 16 (%80,0) 18 (%90,0) Min-Mak (Medyan) 1-23 (6) 1-67 (16,5) Ort±SD 8,06±7,32 19,89±18,59 c 0,661 b 0,040 * 5.Gün Gün Üreme Üreme Sayısı Yok 5 (%25,0) 4 (%20,0) Var 15 (%75,0) 16 (%80,0) Min-Mak (Medyan) (4) (10) Ort±SD 22,47±35,36 18,56±24,63 c 1,000 b 0,766 6.Gün Gün Üreme Üreme Sayısı Yok 9 (%45,0) 11 (%55,0) Var 11 (%55,0) 9 (%45,0) Min-Mak (Medyan) (3) 1-20 (2) Ort±SD 56,27±148,40 5,67±6,50 a 0,752 b 0,726 7.Gün Gün Üreme Üreme Sayısı Yok 7 (%35,0) 10 (%50,0) Var 13 (%65,0) 10 (%50,0) Min-Mak (Medyan) 1-30 (2) 1-12 (2) Ort±SD 6,15±8,94 3,50±3,34 a 0,522 b 0,948 a Yates Continuity Correction Test, b Mann Whitney U Test, c Fisher s Exact Test, *p<0,05 Çalışmanın ikinci fazında da her iki grup arasında istatistiksel anlamlılık saptanmamıştır (p=0,616; p>0,05). İkinci faza ait üreme sonuçları Tablo 2 de verilmiştir. -23-

31 Tablo 2: Çalışmanın 2. fazı bulgular Salonlarda Kullanılan İlaçlara Göre 7 Günlük Üreme ve Üreme Sayılarına İlişkin Değerlendirmeler Gün Üreme 1.Gün Üreme Sayısı Gün Üreme 2.Gün Üreme Sayısı Gün Üreme 3.Gün Üreme Sayısı Gün Üreme 4.Gün Üreme Sayısı Gün Üreme 5.Gün Üreme Sayısı Gün Üreme 6.Gün Üreme Sayısı Gün Üreme 7.Gün Üreme Sayısı BAC DDAC n (%) n (%) P Yok 15 (%75,0) 16 (%80) Var 5 (%25,0) 4 (%20,0) c 1,000 Min-Mak (Medyan) 0-1 (0) 0-1 (0) Ort±SD 0,25±0,44 0,20±0,41 b 0,708 Yok 19 (%95,0) 17 (%85,0) Var 1 (%5,0) 3 (%15,0) c 0,605 Min-Mak (Medyan) 0-1 (0) 0-1 (0) Ort±SD 0,05±0,22 0,15±0,37 b 0,298 Yok 14 (%70,0) 16 (%80,0) Var 6 (%30,0) 4 (%20,0) a 0,715 Min-Mak (Medyan) 0-1 (0) 0-1 (0) Ort±SD 0,30±0,47 0,20±0,41 b 0,471 Yok 7 (%35,0) 10 (%50,0) Var 13 (%65,0) 10 (%50,0) a 0,527 Min-Mak (Medyan) 0-1 (0) 0-1 (1) Ort±SD 0,65±0,49 0,50±0,51 b 0,343 Yok 11 (%55,0) 8 (%40,0) Var 9 (%45,0) 12 (%60,0) a 0,527 Min-Mak (Medyan) 0-6 (0) 0-14 (1) Ort±SD 1,15±1,78 2,15±3,85 b 0,395 Yok 15 (%75,0) 15 (%75,0) Var 5 (%25,0) 5 (%25,0) a 1,000 Min-Mak (Medyan) 0-30 (0) 0-4 (0) Ort±SD 2,90±7,31 0,55±1,09 b 0,695 Yok 8 (%40,0) 11 (%55,0) Var 12 (%60,0) 9 (%45,0) a 0,527 Min-Mak (Medyan) 0-50 (1) 0-20 (0) b 0,625 Ort±SD 3,75±10,99 2,70±5,45 a Yates Continuity Correction Test, b Mann Whitney U Test, c Fisher s Exact Test, *p<0,05 Çalışmamızın 1. fazında; nano teknolojik yüzey dezenfektanının, klinik pratiğimize ilk giriş aşamasında; rutin uygulama siklusumuza uygun olarak 12 saatlik aralarla kullanım prensibi devam ettirilmiştir. Bu fazdaki sonuçlarımızı gördükten sonra; nano teknolojik ürün 24 saatlik etkinliğini gözlemlemek amacıyla 2. fazda BAC 24 saatlik aralarla uygulanarak daha önce kliniğimizde kullanmakta olduğumuz DDAC nin standart 12 saatlik kullanımı ile karşılaştırılmıştır. Her iki faz sonuçlarında da gruplar arasında fark gözlenmemiştir. Nano teknolojik BAC ın saat aralarla uygulanması iş gücü kazancı ve ürün maliyeti açısından tercih edilir olmasını sağlamaktadır. SONUÇ Sonuç olarak; Benzalkonyum kloridin 24 saatlik ara ile uygulanması standart yöntemler kadar etkindir. Uygulanım kolaylığı ile iş gücü kazancı sağlaması ve maliyeti azaltması açısından kullanımda tercih edilebilir.

32 Yıldız Kuplay ve Ark. KAYNAKLAR 1. Günaydın M, Gürler B. Hastane infeksiyonları kontrolünde dezenfeksiyon, Antisepsi ve Sterilizasyon DAS Uygulamaları: Ankem Derg. 2008; 22(4): İnan AŞ,Turan G, Erdem İ, Özgültekin A, Karagül E, Akgün N, Göktaş P. Anestezi ve reanimasyon kliniğinde Temizlik-dezenfeksiyon-sterilizasyon uygulamaları:h.n.h Tıp dergisi 2007;47(3). 3. Erbay a. Ergönül Ö, Esener H, Çoplan A, Dokuzoğuz. Hastane Kökenli MRSA, Acinetobacter spp. Ve Pseudomanas Aeroginosa Suşlarının Çeşitli Dezenfektanlara Karşı Direnci Hastane enfeksiyonları Dergisi. 2002;6: Perçin D, Esen Ş.Güncel. Dezenfektanlar ve Dezenfeksiyon Uygulamalrındaki Sorunlar. ANKEM Derg 2009;23(2): Sultan N, Sipahi A.B., Kırca Füsun. Nanoteknolojik bir ürün olan BACOBAN ın Yüzey dezenfeksiyonuna etkisi. ANKEM dergi2007;21(4): Gomi M, Osaki Y, Mori M, Sakagami Y. Synergistic bactericidal effects of a sublethal concentration of didecyldimethylammonium chloride (DDAC) and low concentrations of nonionic surfactants against Staphylococcus aureus. Biocontrol Sci. 2012; 17(4): Stephens J1, Kiger R, Kettering J. In vitro comparison of the effectiveness of three surface disinfectants. J Calif Dent Assoc Jun;22(6):40-2, Schmitt A, Glasser N, Steinbach D, Meunier O. Experimental studies of long-term effect of a detergent disinfecting for surface on a strain of Escherichia coli. Pathol Biol (Paris) Sep;57(6): doi: / j. patbio Epub 2008 Jun 26. French. -25-

33 Olgu Sunumu Bir Oksimetolon Yan Etkisi: Rabdomyoliz An Adverse Effect of Oxymetholone: Rhabdomyolysis Emre Salçın 1, Serkan Emre Eroğlu 1, Ömer Faruk Çelik 1, Haldun Akoğlu 1 Özge Onur 2, Arzu Denizbaşı 1 1. Acil Tıp Kliniği, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 34890, İstanbul, Türkiye 2. Acil Tıp Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 34752, İstanbul, Türkiye ÖZET Oksimetolon çok güçlü bir anabolik steroiddir. Kas gelişimi ve sağlıklı, atletik görünüme sahip olma üzerine büyük etkilere sahiptir. Bu, oksimetolonun sıklıkla amatör atlet ve vücut geliştiren kişiler tarafından kötüye kullanımına neden olur. Burada vücut geliştirmek için reçetesiz olarak kullanılan oksimetolona bağlı gelişen, 32 yaşındaki erkek rabdomyoliz hastası sunulmaktadır. Hastanın plazma kreatin kinaz seviyesi 3436 U/L idi. Ve yine, alkol, yorucu fiziksel egzersiz, travma, cerrahi veya yeni viral infeksiyon öyküsü ve oksimetolon harici ilaç kullanımı da yoktu. Sonuç olarak, son yıllarda, internet ve spor merkezlerinde anabolik steroidlere reçetesiz ulaşımın kolaylığını görmekteyiz. Bu sebeple, acil hekimleri sağlıklı ve atletik görünümlü rabdomyoliz hastalarında anabolik steroid kullanımını akla getirmelidir. GİRİŞ Oksimetolon, daha az yan etkiye sahip eritropoietin derivelerinin geliştirilmesinden önce, anemi ve osteoporoz tedavisinde kullanılan çok güçlü anabolik bir steroiddir. Bununla birlikte, kas kitlesinin gelişiminde rol oynayarak, sağlıklı ve atletik görünüm kazandırdığı bilinmektedir (1). Bu etkisi sebebiyle, vücut geliştiriciler ve amatör atletlerce yaygın olarak kullanılır. Oksimetolonun hepatotoksik yan etkileri iyi bilinir ve yaygındır fakat böb-rek yetmezliği ve rabdomyoliz nadir vakalarda görülmüştür (2). Biz bu vakada oksimetolon kullanımına bağlı gelişen rabdomyoliz ve akut renal hasar olgusunu sunacağız. Anahtar Kelimeler: Anabolik steroid, oksimetolon, rabdomyoliz ABSTRACT Oxymetholone is a very potent anabolic steroid. It has also great effects on improving muscle mass and having an healthy/athletic look. That causes Oxymetholone abuse common among body builders and amateur athletes. Here we present a 32 year old male patient with rhabdomyolysis due to the use of unprescribed oxymetholone for bodybuilding. His plasma level of creatine kinase increased up to 3436 U/L. And also, he had no alcohol, strenuous physical exertion, trauma, surgery, or recent viral infection and had not taken any other medications except oxymetholone known to induce rhabdomyolysis. In conclusion, we see that it is easy to reach anabolic steroids without prescription by internet and also public gyms in recent years. Thus, emergency physicians should be aware of anabolic steroid usage in the differential diagnosis of healthy and athletic looking rhabdomyolysis patients. Keywords: Anabolic steroid, oxymetholone, rhabdomyolysis İletişim Bilgileri Sorumlu Yazar: Serkan Emre Eroğlu Yazışma Adres: Marmara Ünv. Pendik Eğitim ve Araşt.Hastanesi, Acil Tıp Kliniği Pendik / İstanbul Tel: Fax: t91 E-posta: [email protected] Makale Gönderi: / Kabul: OLGU SUNUMU 32 yaşında, sağlıklı görünümlü erkek hasta 3-4 saat önce başlayan kusma, yaygın kas ağrısı, yan ağrısı ve dizüri şikayetleriyle acil servisimize başvurdu. Bilinen hastalığı olmayan hastanın, başvuru anı vital bulguları normal olup, bilateral kostovertebral açı hassasiyeti dışında pozitif muayene bulgusu da bulunmamakta idi. Ön planda rabdomyoliz ve üriner sistem patolojisi düşünülen hastanın kan tetkiklerinden kreatin 2.23 mg/dl ve kreatin fosfokinaz da 3436 U/L idi. Tam idrar ve diğer kan tetkikleri değerleri ise normal sınırlarda ölçüldü (Tablo 1). Yapılan renal ultrasonografide grade 1 renal parankimal hastalık rapor edilen hasta, rabdomyoliz ve buna ikincil gelişen akut böbrek yetmezliği tanılarıyla tedavi ve takip altına alındı. Mevcut bulguları açıklayabilmek üzere tekrarlanan ve ayrıntılandırılan anamnezde hastanın vücut geliştirme amaçlı oksimetolon kullandığı öğrenildi. Bu ilacın, rabdomyoliz ve akut böbrek yetmezliği ile olan ilişkisini sorgulamak üzere Naranjo ilaç yan etki olasılık skoru kullanıldı ve 5 puanlık skor elde edildi. Bu sonuca göre olası neden kararı verilen oksimetolonun; doktor öneri ve kontrolü olmaksızın 1 ay önce başlandığı, günde 2 kez ve 75 mg olacak şekilde ağızdan alındığı öğrenildi. Serum fizyolojik ile intravenöz hidrasyon

34 Emre Salçın ve Ark. tedavisi devam etmekte iken, hastanın kendi isteği ile acil servis takibi sonlandırıldı. Kaldığı süre içinde yaklaşık 4000cc sıvı verilen hastanın taburculuğundan hemen önce alınan kan tetkiklerinde tedaviye cevap verdiği saptanan hasta ertesi gün nefroloji polikliniğine gelmek üzere taburcu edildi (Tablo 1). Hastada saptanan mevcut yan etki ise, Türkiye Farmakovijilans merkezine (TUFAM) bildirildi. TARTIŞMA Oksimetolon anabolik steroidler sınıfında yer alır ve testesteronun sentetik bir türevidir. Eritropoezi uyarıcı ve yine eritropoietin üretimini arttırıcı etkisi vardır. Günümüzde, bu kullanımından ziyade, özellikle vücut geliştiriciler tarafından atletik performansın ve estetik görünümün iyileştirilmesi için kullanıldığı bilinmektedir (3). Rosenfald ve arkadaşları, 2011 yılında yayınlanan makalelerinde, internet ya da marketler yoluyla bu ajana reçetesiz ulaşımın kolay olduğunu; ve bu nedenle de, vücut geliştiricilerin tıbbi endikasyon dışında ve istismar edilecek boyutta yaygın kullandığını rapor etmişlerdir (4). Amerikan Ulusal Toksikoloji Programı 2011 raporunda, bu kişilerin, normal endojen testesteron üretimi için kullanılan 4-10 mg dan çok daha fazla olacak şekilde, mg arasında günlük dozajlar aldıkları belirtilmektedir (1). Olgumuz da, literatürle uyumlu dozda ve reçetesiz temin edilmiş oksimetolon kullanmış ve renal komplikasyon gelişen bir hastadır. Bununla birlikte, anabolik steroidlerin hepatik, kardiyovasküler ve endokrin sisteme ciddi zararlar verdiği iyi bilinmesine karşın olgumuzda gelişen komplikasyon; literatür bilgilerimize göre daha az sıklıkla görülmektedir (5, 6, 7). Ancak günümüzde, anabolik androjenik steroidlere çok daha kolay ulaşılabilecek ortamın olması ve yine atletik vücut görünümüne sahip olmak isteyen kişi sayısının giderek artması; yan etki profilinin ve dağılımının da değişebileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak acil tıp doktorları, sağlıklı ve atletik görünümlü rabdomyoliz/akut böbrek yetmezliği hastalarının ayırıcı tanısında anabolik steroid kullanımını da göz önünde bulundurmalı ve sorgulamalıdır. Tablo 1. Acil servis başvuru anı ve taburculuk öncesinde alınan kan tetkikleri sonuçları. Kan Tetkiki adı (Normal değeri = N) Ilk başvurudaki laboratuar test sonuçları 4000 ml iv salin infüzyon tedavisi verilerek 6. saatte bakılan laboratuar test sonuçları BUN (N: 5-25) 15 mg/dl 15 mg/dl Kreatin (N: ) 2.23 mg/dl 2.05 mg/dl Na (N: ) 141 meq/l 143 meq/l K (N: ) 4.8 meq/l 4.6 meq/l AST (N: 10-37) 83 U/L 87 U/L ALT (N: 10-40) 40 U/L 39 U/L CPK (N: 0-190) U/L U/L Ph (N: ) chco 3 (N: 22-27) 26.3 mmol/l 25.1 mmol/l KAYNAKLAR 1. Rosenfeld GA, Chang A, Poulin M, Kwan P, Yoshida E. Cholestatic jaundice, acute kidney injury and acute pancreatitis secondary to the recreational use of methandrostenolone: a case report. J Med Case Rep 2011; 5: National Toxicology Program. Oxymetholone. Rep Carcing. 2011; 12: Sjöqvist F, Garle M, Rane A. Use of doping agents, particularly anabolic steroids, in sports and society. Lancet. 2008; 371: Pavlatos AM, Fultz O, Monberg MJ, Vootkur A. Review of oxymetholone: a 17α alkylated anabolicandrogenic steroid. Clin Ther 2001; 23: Yamamoto Y, Moore R, Hess H, Guo G, Gonzalez F, Korach K, et al. Estrogen receptor alpha mediates 17alpha-ethynylestradiol causing hepatotoxicity. J Biol Chem 2006; 281: Sullivan ML, Martinez CM, Gallagher EJ. Atrial fibrillation and anabolic steroids. J Emerg Med 1999; 17: Modlinski R, Fields KB. The effect of anabolic steroids on the gastrointestinal system, kidneys, and adrenal glands. Curr Sports Med Rep 2006;5:104-9.

35 Olgu Sunumu Postpartum Başağrısı Beraberinde Ne Getirebilir? What does Postpartum Headache Lead to? Arzu Yıldırım Ar 1, Güldem Turan 1, Öznur Demiroluk 1 Yıldız Yiğit Kuplay 1, Damla Kırım 1, Nur Akgün 1 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hastanesi, İstanbul, Türkiye ÖZET Gebelik ve postpartum dönem; hipertansif, hemorajik komplikasyonlara yol açabilen fizyolojik ve hormonal değişiklikleri içermektedir. Başağrısı sık bir semptom olarak gözlenebilir. Erken tetkik ve tanı; başarılı takip ve tedavi sağlanmasında önemlidir. Olgu sunumunda; postpartum dönemde vaskülit komplikasyonu olarak; çoklu intraserebral kanama ve serebral venoz trombozisle birlikte çoklu serebral kanama saptanan iki olgu sunuldu. Anahtar Kelimeler: Serebral kanama, serebral venöz trombozis,vaskülit, postpartum yoğun bakım ABSTRACT Pregnancy and postpartum period induces physiological and hormonal changes that may cause hypertensive and hemorrhagic complications. Headache can be observed; it is a frequent symptom. Early detection and diagnosis is crucial to provide appropriate management and treatment success. In this case report as multiple intracerebral hemorrhage and cerebral venous thrombozis with multiple intracerebral hemorrhage occurring as fatal complications of vasculitis during postpartum period. Keywords: Cerebral hemorrhage, serebral venous thrombozis, vasculitis, postpartum, ICU GİRİŞ / AMAÇ Gebelik ve postpartum dönem; fizyolojik, hormonal ve fiziksel değişiklikler içeren birer periyottur. Bu değişiklikler sonucunda; hematolojik sistemin etkilenmesiyle çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Beraberinde kollagen doku hastalığı, vaskülit zemini bulunmasıyla bu değişiklikler daha da olumsuz sonuçlara yol açabilir. Postpartum dönemde; biri multiple intrakraniyal hemoraji, diğeri de serebral venoz sinus trombozuyla birlikte multiple intrakraniyal hemoraji gelişen iki olguyu sunmak istedik. OLGU-1 37 yaşında hasta; migren dışında bilinen bir rahatsızlığı yok. Postpartum 10.günde,bir gündür süren baş ağrısı nedeniyle acil servise başvuruyor. GKS:15, ense sertliği yok, eski ağrılarıyla aynı özellikte olduğundan analjezik tedavisiyle evine gönderilmiş. Ertesi gün bilinç durumunda bozulma, konuşamama, yürüme bozukluğuyla acil servise getirilmiş. Bilinç kapalı, pupiller izokorik, IR+/+, GKS:9, kranial BT de sağ temporoparietal geniş intraserebral hematom nedeniyle acil operasyon uygulanıyor (Resim 1). Hastada birden fazla odakta kanama İletişim Bilgileri Sorumlu Yazar: Arzu Yıldırım Ar Yazışma Adres: Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Fatih Sultan Mehmet Eğ.ve Arş.Hast. Kozyatağı,İstanbul Tel: Resim 1. Cranial CT image shows massive intraparenchymal E-posta: [email protected] cerebral hemorrhage in the right lobus temporalis with surrounding edema and bleeding in the right ventricle. Makale Gönderi: / Kabul:

36 Arzu Yıldırım Ar ve Ark. Postoperatif hasta yoğun bakıma alındı. Operasyondan hemen sonra ve 5. saatte çekilen BT leri değerlendirildiğinde sağda hematomun boşaltıldığı sol hemisferde ise iki ayrı lokalizasyonda yeni, cerrahi girişim düşünülmeyen hemoraji alanları tespit edildi (Resim 2). Resim 3. Cranial CT image whows intraparenchymal hemarrhages in the left temporal and ocipital lobe with cerebral edema in a patient with known postpartum hypertention. Resim 2. Cranial CT image shows massive multiple cerebral hemorrhages in the lobus temporalis with surrounding edema and and hemorrhage in the left lateral ventricle. alanlarının görülmesi nedeniyle vaskülit (?) olabileceği düşünüldü. ANA ve diğer laboratuar değerleri negatif olarak gözlendi ancak klinik ve radyolojik bulgular vaskülit lehine değerlendirildi. Antiödem tedaviyle, 3 gün pentotal infüzyonu uygulandı. 4. günde IR-/-, kranial BT tekrarlandı, operasyon düşünülmedi. Klinik tabloda düzelme olmayan hastada 7. günde hipotansiyon nedeniyle noradrenalin infüzyonu başlandı. 10. günde hasta ex oldu. davinin ertelenmesi kararı alındı. 24. saatinde IR-/- olarak değerlendirildi. Göz dibi muayenesinde; bilateral optik diskler doğaldı ve vaskülit ile uyumlu lezyon görülmedi. Bu tabloyu açıklayabilecek sistemik bir hastalık yönünden romatoloji ve iç hastalıkları konsültasyonu istendi. Protein C, protein S, p-anca, Anti beta-2 glikoprotein 1 IgM, IgG, IgA sonuçları normal olarak değerlendirildi. 48. saatte nörolojik tabloda düzelme olmayan hastaya heparin Ü(İV) bolus, Ü/24 saat infüzyon uygulandı. 5. günde hipotansiyon gelişmesi üzerine noradrenalin infüzyonu başlandı. 13. günde hasta ex oldu. OLGU-2: 31 yaşında hasta; bilinen bir hastalığı veya düzenli ilaç kullanımı yok, yaklaşık üç hafta öncesinde sezeryan ile ölü doğum hikayesi, yaşayan iki çocuğu mevcut. İki gündür baş ağrısına eklenen, bulantı-kusmayla acil servise başvurmuş. Tedaviye yanıtla eve gönderilen hasta aynı akşam, uykuya meyilli, GKS:12, pupiller izokorik IR+/+ acil servise getirilmiş. Kranial BT de; sol tentorium düzeyi ve üstünde hemoraji alanları ve ödem tespit edilen hastanın kliniğimize yatışı yapıldı (Resim 3). Dört saat sonra kranial MR çekildi, anizokori gelişen, GKS de gerileme olan hastaya mekanik ventilatör desteği ve pentotal infüzyonu başlandı. MR da transvers sinüs trombozu+hemorajik enfarkt tespit edildi (Resim 4). İntraserebral hemoraji olması nedeniyle nöroşirurji, nöroloji klinikleri ile konsülte edilerek antikoagülan te- Resim 4. Cranial MR image revealed a intraparenchymal hemorrhage in the left occipital lobe with surrounding edema with compression effect in the left ventricule and also a small subdural shematoma in the left frontal lobe. -29-

37 TARTIŞMA Kanama pıhtılaşma sistemindeki değişimler nedeniyle; acil kliniklerine başağrısı şikayetiyle gelen tüm postpartum hastaların, intrakranial kanama ve/veya serebral venöz tromboz açısından da incelenmesi, tedavide geç kalınmaması ve hayat kurtarıcı olması nedeniyle önemlidir. Hastada altta yatan vaskülit ve/veya kollagen doku hastalığı zemini klinik tabloyu daha da ağırlaştırabilmektedir. Bizim iki hastamızda; ilgili labratuar tetkik sonuçları negatif olsa da klinik ve radyolojik olarak altta yatan vaskülit zemini düşünülmüştür. Dural sinus veya serebral venlerin trombozu (SVT), serebrovasküler hastalıklar içinde nadir ancak daha çok genç kadınlarda görülen klinik tablodur. Görülme oranı tüm serebrovasküler hastalıklar içinde % 0.5 tir (1). SVT risk faktörleri doğuştan veya sonradan kazanılmış olabilir. Antitrombin III, Pr C, Pr S eksikliği, Faktör V Leiden, aktive Pr C rezistansı, hiperhomosistinemi etiyolojide % 34 yer tutarken, gebelik ve puerperium % 21, oral kontraseptif kullanımı % 54 rol oynamaktadır. Diğer nedenler arasında; malignite, baş bölgesi enfeksiyonları, kollegen doku hastalıkları (SLE, Behçet hst, sarkoidoz vb) yer almaktadır (2, 3). Kocatürk ve ark. (4) retrospektif çalışmalarında; hastaların % 55 nin postpartum, gebelik ve oral kontraseptif kullanan genç bayan hasta grubundan oluştuğunu bildirmişlerdir. Östrojen etkisiyle; hiperkoagülabilite artmaktadır. Gebelik esnasında tromboemboli oranı 10 kat artmakta, 3 trimesterde görülme oranı aynı iken; postpartum dönemde 3-8 kat daha fazla tromboemboli görülmektedir (5, 6). Serebral venöz trombozun erken tanı ve tedavisi klinik üzerinde olumlu etkilere yol açar. Yoğun bakımda takip edilen hastalar daha çok gecikmiş tanı ve tedavi sonrasında nörolojik tablosu bozulan hastalardır (7). En sık görülen şikayet başağrısıdır. Migren ile karışma oranı yüksektir (2, 8). Öncesinde migren tanısı aldığı için başağrısı ile acil servise başvuran hastada SVT tanısında gecikme bildirilen olgular olmuştur (9). Başağrısı ile birlikte bulanık, çift görme intrakraniyal basınç artışını gösterebilmektedir. Özellikle östrojenin tetiklediği postpartum, gebelik veya oral kontraseptif kullanımı olan genç bayan hastalardaki başağrısı şikayetinin SVT yönünden de ele alınması, erken teşhis, tanı ve iyi prognozda önem taşımaktadır. % 50 si fokal olmak üzere olguların % 40 ında konvülsiyon tespit edilmektedir, nadiren status epileptikus gözlenebilir (7, 10). SVT teşhis konulmasında; en duyarlı tetkik kraniyal MRG ve MRG ile venografi birliktedir (11, 12). Bizim hastamızın da şikayeti başağrısı şeklinde olmuştur ve tanı kranial MRG ile konulmuştur Sonuç olarak; başağrısı şikayeti olan tüm postpartum hastaların, intrakranial kanama ve/veya serebral venoz tromboz açısından da incelenmesinin, tedavide geç kalınmaması ve hayat kurtarıcı olması açısından önemli olduğunu vurgulamalıyız. REFERENCES 1. Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis: An update. Lancet Neurol 2007; 6(2): Ferro JM, Canha o P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F;ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the International Study on Cerebral Vein and DuralSinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004;35: de Freitas GR, Bogousslavsky J. Risk factors of cerebral vein and sinus thrombosis. Front Neurol Neurosci. 2008;23: Kocatürk Ö, Çoşkun Ö, Öcal R, İnan EL, Özkan S. Serebral Venöz Trombozlu Hastalarda Risk Faktörleri ve Etiyolojik Sebeplerin ve Tedavi Özelliklerinin Retrospektif İncelenmesi. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2012; 13: Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. Thromb Haemost 2001; 86: Martinelli I, De Stefano V, Taioli E, Paciaroni K, Rossi E, Mannucci PM. Inherited thrombophilia and first venous thromboembolism during pregnancy and puerperium. Thromb Haemost 2002; 87: Stam J.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Eng J Med 2004; 352: de Bruijn SF, de Haan RJ, Stam J. Clinical features and prognostic factors of cerebral venous thrombosis in a prospective series of 59 patients. For the cerebral venous study groups. J Neurol Neurosurg Physchiatry 2001; 70: Fischer C, Goldstein J, Edlow J. Cerebral venous sinus thrombosis in the emergency department: Retrospective analsis of 17 cases and review ofr the literature. J Emerg Med 2010; 38: Agostoni E, Aliprandi A, Longoni M. Cerebral Venous thrombosis. Expert Rev Neurother 2009; 9: Tsai FY, Kostanian V, Rivera M, Lee KW, Chen CC, Nguyen TH.Cerebral venous congestion as indication for thrombolytic treatment.cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30: Ford K, Sarwar M. Computed tomography of dural sinus thrombosis. AJNR Am J Neuroradiol. 1981;2:

38 Serkan B. Deşer ve Mustafa K. Demirağ Olgu Sunumu Ondört Yaşında Erkek Hastada Bi lateral Kladi kasyo (Bi lateral Popli teal Entrapment Sendromu): Olgu Sunumu Fourteen Year Old Male Patient with Bilateral Claudication (Bilateral Popliteal Entrapment Syndrome): A Case Report Serkan Burç Deşer 1, Mustafa Kemal Demirağ Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Samsun ÖZET GİRİŞ Erişkinlerde alt ekstremite kladikasyosunun en sık sebebi periferik arter hastalığı (PAH) ve dejeneratif ortopedik hastalıklardır. Çocuklarda ateroskleroza bağlı PAH dan daha ziyade konjenital kutis marmorata telenjektazi, atipik kladikasyoya yol açan kronik kompartman sendromu, popliteal arter entrapment sendromu (PAES) ve medial tibial sendrom dışlanmalıdır. PAES genç erkeklerde alt ekstremite arterlerini tutan, kritik bacak iskemisine neden olan konjenital bir anomalidir. Sıklıkla bilateral tutulur. Biz burada bilateral alt ekstremitede kladikasyosu olan popliteal arter entrapment (PAES) tanısı koyduğumuz 14 yaşında erkek hastayı sunduk. Anahtar Kelimeler: Kladikasyo, entrapment sendromu, popliteal arter. SUMMARY The most common cause of lower extremity claudication are peripheral artery disease (PAD) in adults, and degenerative orthopedic diseases. Rather than PAD associated with atherosclerosis in children, congenital cutis marmoratus telangiectasis, chronic compartment syndrome, popliteal artery entrapment syndrome (PAES) and medial tibial syndrome which leads to atypical claudication should be excluded. PAES which holds the lower extremity arteries in young men, is a congenital anomaly that causes critical limb ischemia. Bilateral involvement is often. Here w present a 14-year-old male patient diagnosed with popliteal artery entrapment syndrome (PAES) who has bilateral extremity claudication. Keywords: Claudication, entrapment syndrome, popliteal artery. İletişim Bilgileri: Yazışmadan Sorumlu Yazar: Serkan Burç Deşer Yazışma Adresi: On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı, Samsun Tel: E-Posta: [email protected] Makalenin Geliş Tarihi: Makalenin Kabul Tarihi: Erişkinlerde alt ekstremite kladikasyosunun en sık sebebi periferik arter hastalığı (PAH) ve dejeneratif ortopedik hastalıklardır. Çocuklarda büyük damar hastalıkları nadir görülmektedir. Çocuklarda ateroskleroza bağlı PAH dan daha ziyade konjenital kutis marmorata telenjektazi, atipik kladikasyoya yol açan kronik kompartman sendromu, popliteal arter entrapment sendromu (PAES) ve medial tibial sendrom dışlanmalıdır (1). Atipik kladikasyo en sık olarak yaş arasında görülmektedir. En sık görülen bulguları kas ağrısı, ödem, ayağın tabanı veya sırtında lokal parestezidir. Koşucularda, profesyonel futbol oyuncularında çok yüklenmeye bağlı atipik kladikasyo görülme oranı daha yüksektir. Daha az oranda yumuşak doku künt travmaları, ortopedik travmalar ve venöz yetmezliğe bağlı kladikasyo görülebilmektedir (2). Popliteal Arter Entrapment Sendromu egzersizin tetiklediği bacak ağrısıyla ortaya çıkan bir durumdur. Popliteal Arter Entrapment Sendromu genç erkeklerde alt ekstremite arterlerinin tutan, kritik bacak iskemisine neden olan konjenital bir anomalidir (3). Popliteal fossada popliteal arter ve onu çevreleyen myofasyal yapılar ile arasında olan anormal ilişki sonucu tuzaklanma oluşur. Genellikle efor sonrası gelişen ve etkilenen tuzaklanmış arterde arteriyel yetmezlik gelişmektedir. Klinik ve anatomik olarak ilk kez 1959 yılında T.P.A. Stuart tarafından ortaya konulmuştur (4). Çok nadir görülen bu olgunun aynı zamanda tanısı da zordur. Popliteal arterin kistik hastalığı, Trombo anjitis obliterans (Buerger), Superfisiyal Femoral arterin adduktor kanalın çıkışında kompresyonu ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Popliteal Arter Entrapment Sendromu nun toplumdaki insidansı tam olarak bilinmemektedir. Popliteal Arter Entrapment Sendromu ile ilgili anormal anatomik yapının sınıflandırması için günümüze kadar çok sayıda çalışma yapılmıştır. Popliteal arter duvarının uzun süreli travmaya maruziyeti sonrası yerel ateroskleroz gelişmektedir. Popliteal Arter Entrapment Sendromu nun ilerleyici bir -31-

39 patolojisi olduğuna inanılmaktadır. Bazı hastalarda bu hastalığın doğal seyri gereği arteriyel trombozlar gelişebilmektedir. Arterin anevrizmatik veya anevrizmatik olmadan oklüzyonuna bağlı akut iskemi gelişebilmektedir. Kasiskelet sistemi yaralanması olmaması veya diz altı izole kas gruplarını etkileyen arteriyel veya venöz hastalıklar olmaması sonucunda atipik semptomlar sıklıkla görülmektedir (4, 5). Yapılan yayınlarda ortalama yaşın 28 olduğu görülmektedir. Sıklıkla bilateral tutulur. Akut veya kronik bacak iskemisi olan hastaların çoğunluğunda efor sonrası bacak ağrısı gelişmesi sonrası PAES akılda tutulmalıdır. Bu durum günlük fiziksel aktivitesi yüksek olan bireylerde önemli fonksyonal kayba neden olabilmektedir (2). Popliteal Arter Entrapment Sendromu nun ön tanısı ayağın dorsofleksiyon ve plantar fleksiyonda Doppler Ultrason (US) ile popliteal arterin incelenmesi ile konulmaktadır. Kesin tanı Bilgisayarlı Tomografi Anjiografi (BTA), Magnetik Rezonans (MRI), Magnetik Rezonans Anjiografi (MRA), Dijital Substraction Angiography (DSA) ile konulmaktadır. Alt ekstremite kladikasyosu en sık nedeni ateroskleroza bağlı olarak yaşlı bireylerde görülmektedir (5). Gençlerde ve sağlıklı erişkinlerde nadiren görülür li yıllarda yapılan çalışmalarda atipik kladikasyo populasyonda kadın erkek oranı neredeyse eşit bulunmuştur (%58 kadın, %42 erkek). Fakat son yıllarda yapılan çalışmalarda bu oranın kadınların lehine kaydığı dramatik olarak görülmektedir (%69 kadın, %31 erkek). Bunun nedeni olarak kadınların aktif spor faaliyetlerinde daha çok yer almaya başlamaları düşünülmektedir. Turnidseed ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada atipik kladikasyo tanısıyla tedavi ettikleri 614 hastadan sadece 20 si (%3.3) PAES tanısı almaktaydı (6). Bacakta posterior kalf kaslarında yakınması olan bireylerde PAES ve kompartman sendromlarının ayırıcı tanısı yapılması önemlidir. Posterior superfisiyal kompartman sendromunda gastroknemius ve soles kas krampları, ödemi spesifiktir. Kompartman nedeniyle oluşan rahatsızlıklar genellikle bilateral ve simetriktir. Hastaların %20 nde tek taraflı konpartman şikayetleri aynı zamanda karşı bacakta da benzer şekilde artmış basınç değerleri mevcuttur. Asemptomatik hastalarda cerrahi tedavi önerilmemektedir. Fakat hastalar ilerleyen dönemlerde bu durumun semptomatik olacağı ve tedavi gerekeceği yönünden uyarılmalıdırlar. Atipik kladikasyo izole kas gruplarının krampı, ödemlenmesi ve tedaviye rağmen düzelmeyen ayak tabanında parestezi şeklinde kendini göstermektedir (1). Ekstremite ödemi tanısında post flebitik sendrom, kronik venöz yetersizlik, popliteal kitle (popliteal arter anevrizması veya Baker kisti), pozisyonel ödem dışlanmalıdır. Resim 1: PAES MRA görüntüsü. OLGU SUNUMU 14 yaşında erkek hastanın yaklaşık 1 yıldır devam eden yakınmaları 2 haftadır artmış. Her iki bacağında düz yolda 100 metre yol yürümekle oluşan giderek artan kladikasyo şikayeti mevcuttu. Parestezi ve parezi şikayeti bulunmuyordu. Ailesinde ateroskleroz veya sigara içme hikayesi bulunmuyordu. Ateroskleroza zemin hazırlayacak kronik bir hastalığı da bulunmuyordu. Fizik muayenesinde sağ femoral, sol femoral ve popliteal nabzı haricinde diğer alt ekstremite nabızları alınamıyordu. Her iki ayağa uygulanan pedal manevralarla distal nabız değişikliği saptanmadı. Özellikle sağ ayak bilekten itibaren soğuktu. -32-

40 Serkan B. Deşer ve Mustafa K. Demirağ Resim 2: PAES MRA görüntüsü. Sistemik muayenede başka bir patolojik bulgu yoktu. Hastanın rutin biyokimya ve hemogram parametleri, vital bulguları normaldi. Hastaya normal pozisyonda MRA yapıldı. Bunun sonucunda bilateral olarak popliteal arterlerde medial deviyasyon, sağ popliteal arterde total oklüzyon, sol popliteal arterde ise %90 stenoz saptandı (Resim 1, 2). Klinik ve artiyografik bulgularla hastada bilateral PAES olabileceği düşünüldü. Ayrıca hastanın takibi sırasında karaciğer fonksiyon test değerlerinde progressif bir yükselme oldu. Batın US sonucunda Grade 1 kolestaz tanısı konuldu. TARTIŞMA VE SONUÇ Popliteal Arter Entrapment Sendromu alt ekstremite kladikasyosuna neden olan nadir bir durumdur. Popliteal fossa içinde popliteal arterin gastroknemius kası ve diğer yapılar ile olan anormal ilişkisi sonucu oluşmaktadır. Bu anormal yapısal ilişkilere göre PAES i alt sınıflara ayrılmaktadır (Tablo 1) (1). Popliteal Arter Entrapment Sendromu gastroknemius kasının özellikle medial başı olmak üzere her iki başının hipertrofisi sonrası gelişmektedir. Ayırıcı tanıda popliteal arterin kistik adventisyal hastalığı, tromboanjitisonbliterans (Buerger), adduktor kanalda superfisiyal femoral arterin basıya uğraması düşünülmelidir (7) Bizim sunduğumuz vakada ateroskleroz lehine hiçbir risk faktörü bulunmayan genç erkek hastada kladikasyo şikayetleri gelişmesi üzerine PAES den şüphelendik. Popliteal Arter Entrapment Sendromu nda tutulan damarın tamamen oklüzyonu ve sonrasında kritik iskemi gelişmesi kaçınılmazdı. PAES 10 yaşın altında ve 50 yaşın üzerinde nadir olarak görülmektedir. Hastalar genelde 30 yaşın altındadır. Gibson kadavralar üzerinde yapmış olduğu çalışmada %3.5 oranında PAES saptadığını bildirmiştir (8). Eski yayınlarda tek taraflı tutulumun daha fazla olduğu bildirilmiş iken son yapılan çalışmalarda bilateral tutulumun daha fazla olduğu görülmüştür (9). Olgumuzda da bilateral tutulum saptandı. Popliteal Arter Entrapment Sendromu nda semptomların aniden başlaması, yavaş ilerleyen kladikasyoya göre daha fazla görülür. Ağır egzersiz sonrası şikayetlerin oluşması tipiktir. Koşmaktan daha ziyade yürürken ve özellikle ilk adımda ağrının hissedilmesi bu hastalığın özelliğidir (10). Bazı hastalar, popliteal arterin akut oklüzyonu veya post stenotik dilatasyon sonrası tromboemboliye bağlı kritik bacak iskemisi gelişinceye kadar asemptomatiktir (11). Bizim olgumuzda daha sinsi bir başlangıç ve ilerleme mevcut idi. Fizik muayenede, komplikasyon gelişmemiş hastalarda aktif plantar fleksiyon ve pasif dorsifleksiyon

41 gibi pedal manevralarla distal nabızların kaybolması ya da dolgunluğun azalması durumunda PAES düşünülmelidir. Bizim olgumuzda her iki alt ekstremite vasküler muayenesinde bu manevralarla distal nabızlarda değişiklik saptanmadı. Asemptomatik hastalarda PAES tanısını koyduracak pozitif tuzaklama testi bulunmamaktadır. Lateral nöromusküler tuzaklanma ve muskülotendinöz anomali yokluğu cerrahi müdahale gerektirmektedir (4). Genç erişkin bireylerde atipik kladikasyoya neden olabilecek belirgin bir neden yok ise PAES her zaman akılda tutulmalıdır. Bu nedenler özellikle çocuk ve genç erişkin bireylerde kladikasyo gelişmesi dikkatle araştırılması gereken bir durumdur. Tablo 1: PAES in sınıflandırılması (1). Tip 1: Gastroknemius kasının medial başı normal durumda fakat popliteal arter bunun medialinde ve altında seyreder. Tip 2: Gastroknemius kasının medial başı lateralde, popliteal arter kasın medialinde ve altında seyreder. Tip 3: Gastroknemius kasının medial başı aksessuar kas olarak lateralde seyreder ve popliteal artere bası yapmaktadır. Tip 4: Popliteal artere popliteus kası veya fibröz bir bant bası yapmaktadır. Tip 5: Popliteal ven PAES e katılmıştır. Kladikasyonun en sık nedeni olan ateroskleroza bağlı PAH üzerinde durulması böyle nadiren görülen vakalarda yanılsamaya neden olabilmektedir. Ayırıcı tanıda diğer atipik kladikasyo nedenleri araştırılmalıdır (7). Atipik kladikasyoya neden olan yumuşak doku veya muskulotendinöz yaralanmaların aksine PAES anti-infilamatuar ilaçlara, fizik tedaviye yanıt vermemektedir. Doğumsal bir patoloji olması nedeniyle medikal yaklaşımın yeri yoktur. Popliteal tuzaklanmanın tedavisi cerrahidir. Hastalara erken tanı konularak kalıcı arter hasarı oluşmadan muskulotendinöz kası eksizyonu ile dekompresyon yapılmalıdır. Çoğu olguda basit miyotomi yeterli olmaktadır. Arteriyel rekonstrüksiyon yapılabilir. Endovasküler tedavinin etkinliği henüz bildirilmemiştir. Postoperatif medikal izlemde antikoagülanlar, antiagreganlar ve arteriyel vazodilatör ajanlar verilebilir. Özellikle kardiyovasküler risk faktörü bulunmayan genç hastalarda PAES ayırıcı tanıda akla gelmelidir (1, 12-14). KAYNAKLAR 1. Turnipseed WD. Clinical review of patients treated for atypical claudication: a 28-year experience. J VascSurg. 2004;40: Stager A, Clement D.Popliteal artery entrapment syndrome.sports Med. 1999; 28: Love JW, Wheln TJ. Popliteal artery entrapment syndrome. Am J Surg 1985; 109: Stuart TPA: Anote on a variation in the course of the popliteal artery. J AnatPhysiol. 1979; 13: Englund J. Chronic compartment syndrome: tips recognizing and treating. J FamPract. 2005; 54: Turnipseed WD. Atypical claudication associated with over use injury in patients with chronic compartment, functional entrapment, and medial tibial stres syndromes. CardiovascSurg. 2003;11: Rignault DP, Pailler JL, Lunel F. The functional popliteal entrapment syndrome. IntAngiol. 1985;4: Gibson MH, Mills MS, Johnson GE, Downs AR. Popliteal entrapment syndrome. AnnSurg. 1977; 185: Collins PS, McDonald PT, Lim RC: Poplteal artery entrapment: An evolving syndrome J VasSurg. 1989; 10: Derya Y, Zerrin U, Fahri Ö. Popliteal Arter Entrapment Sendromu. GKD. Cer. Derg. 1992;1: Schurmann G, etl. The popliteal artery entrapment syndrome; Presentation, morphology and surgical treatment of 13 cases. Eur J VascSurg. 1990; 4: Baltopoulos P, Filippou DK, Sigala F. Popliteal artery entrapment syndrome. Anatomic or functional syndrome? Clin J SportMed. 2004; 14: DeAlmeida MJ, et al. Extrinsic compression of popliteal artery in asymptomatic athlete and nonathlete individuals. IntAngiol. 2004; 23: Erdal A, Hakkı TA, Oktay K,Rahmi CA. Tip 2 popliteal arter entrapment sendromu:olgu sunumu. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2012; 20:

42 Ali Özdemir ve Nalan Okuroğlu Derleme Uzun Süreli Proton Pompa İnhibitörü Kullanımı ve Komplikasyonları Long-Term Proton Pump Inhibitor Use and Complications Ali Özdemir 1, Nalan Okuroğlu 1 1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul ÖZET GİRİŞ Proton pompa inhibitörleri (PPİ) en yaygın olarak kullanılan ilaç sınıflarından birisidir. PPİ leri mükemmel bir güvenlik profiline sahiptir ve bir hastanın yan etkileri sebebiyle bu ilaçları bırakması nadirdir. Sıklıkla uygun endikasyon olmadan, uzun süreli, bazen hayat boyu, kullanımı gittikçe artmaktadır. Bu nedenle uzun süreli potansiyel yan etkileri artan bir şekilde devam etmektedir. En çok dikkat çeken ve genellikle yetersiz çalışılmış alanlardan birisi kronik asit supresyonunun vitamin ve nutrientlerin emilimi üzerine uzun süreli etkisidir. Bu yazıda kronik PPİ kullanımının vitamin B12, demir, kalsiyum ve magnezyum absorbsiyonu üzerine etkileri, enfeksiyöz sonuçları ve gastrik etkileri üzerine çalışmalar sistematik olarak gözden geçirildi. Anahtar Kelimeler: Proton pompa inhibitörleri, yan etkileri, malabsorpsiyon, enfeksiyonlar, kanser. SUMMARY Proton pump inhibitors (PPIs) are now one of the most widely used classes of drugs. PPIs have an excellent safety profile and it is unusual for a patient to stop these drugs because of side effects. Long-term, sometimes lifetime use is becoming increasingly common, often without appropriate indications. Therefore the long-term potential adverse effects are receiving increasing attention. There is one area which attracts much attention and generally has been poorly studied, is that the long-term effects of chronic acid suppression on the absorption of vitamins and nutrients. In this article, the studies about the effects of chronic PPI usage, on vitamin B12, iron, calcium, and magnesium absorption,and the infectious consequences as well as the gastric effects due to chronic usage were examined systematicaly. Keywords: Proton pump inhibitors, adverse effects, malabsorption, infections, cancer. İletişim Bilgileri: Yazışmadan Sorumlu Yazar: Ali Özdemir Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Kliniği, Kozyatağı, İstanbul Tel: E-Posta: [email protected] Makalenin Geliş Tarihi: Makalenin Kabul Tarihi: Proton pompa inhibitörleri (PPİ) gastrik mukoza pariyetal hücrelerinde bulunan H + - K + - ATPaz enzimini inhibe ederek mide asit salınımı suprese eder. PPİ ler en yaygın kullanılan ilaç sınıflarından birisidir. Peptik ülser, gastroözefageal reflü (GER) ve fonksiyonel dispepsi toplumda yaygın görülen hastalıklardandır ve PPİ ler bu hastalıkların tedavisinde kullanılan en etkili ilaçlardır. İlaveten toplumun yaşlanması ile birlikte koroner arter hastalığı, osteoartrit gibi hastalıklar artmış ve bu hastalıkların tedavisinde kullanılan antitrombosit ve nonsteroid antiinflamatuvar (NSAİİ) ilaçların gastrointestinal yan etkilerini önlemedeki güçlü etkileri kullanım alanını daha da genişletmiştir. Yeni kılavuzlar GER tedavisinde, NSAİİ ilaç kullananlarda ülser proflaksisinde ve H. pylori eradikasyon tedavisinde PPİ lerin kullanımını önermektedir (1-3). Hemen her hekim tarafından reçete edilebilmekte, ülkemizde reçetesiz de alınabilmektedir. PPİ ler iyi bir güvenlik profiline sahiptir ve yan etkiler sebebiyle bu ilaçların hasta tarafından kesilmesi nadirdir. Çoğunlukla uygun endikasyon olmadığı halde uzun süreli, bazen GER hastalarında olduğu gibi ömür boyu kullanımı söz konusudur. Aklorhidri/hipoklorhidri ile birlikte olan çeşitli durumların (atrofik gatritis, pernisiyöz anemi, gastrik rezeksiyonlar, vagotomi) vitamin ve çeşitli nutrientlerin emilimine olan olumsuz etkilerinden hareketle, PPİ ile kronik asit supresyonunun uzun süreli potansiyel yan etkileri üzerinde önemle durulan bir konu olmuştur. Bu derlemede kronik asit supresyonunun potansiyel komplikasyonları üzerine yeni bulgular gözden geçirilmiştir. PPİ kullanımı ile kronik asit supresyonunun potansiyel komplikasyonlarını 3 ana başlıkta toplamak mümkündür: malabsorpsiyon, infeksiyonlar ve gastrik etkiler (Şekil 1). Malabsorbsiyon: PPİ kullanımı, teorik olarak, absorpsiyonu düşük ph ya bağlı olan vitamin B12, demir (Fe), magnezyum (Mg) ve kalsiyum (Ca) gibi nutrientlerde eksikliğe yol açabilir. -35-

43 Şekil 1. Uzun süreli PPİ kullanımının sonuçları. B12 Eksikliği: Proteine bağlı B12 vitamininin serbestleşmesi için gastrik asidite ve pepsin gereklidir (Şekil 2). Bu nedenle asit supresyonu malabsorpsiyon ve B12 eksikliğine yol açabilir. Gastrik asiditedeki azalma duodenumda bakteriyel aşırı büyümeyi de kolaylaştırabilir, fakat bu B12 eksikliği ile ilişkilendirilmemiştir (4, 5). Asit supresyonunun B12 absorpsiyonu üzerine etkisi proteine bağlı B12 ile sınırlıdır ve proteine bağlı olmayan B12 nin emilimini etkilemez. Bu nedenle asit supresyonu ile B12 absorpsiyonu tam olarak engellenmez (6). PPİ kullanımına bağlı B12 malabsorbsiyonu ve eksikliği ile ilgili yapılan çalışmaların sonuçları ise uyumsuzdur. Ortalama 4,5 yıl omeprazol kullanan Zollinger-Ellison sendromlu (ZES) hastalarda yapılan bir prospektif çalışmada serum B12 düzeyinde bazale göre anlamlı düşme saptanmıştır (7). PPI kullanmakta olan yaşlılarda B12 eksikliği bildiren çok sayıda olgu bildirimi vardır. Normal diyet tüketen kişilerde nadir olmakla beraber, özellikle yaşlılarda B12 eksikliği yaygındır. İki retrospektif çalışmada geriatrik hastalarda uzun süreli PPİ kullanımı ile B12 eksikliği arasında ilişki saptanmıştır (8, 9). Diğer yandan den Elzen ve ark. larının 65 yaş üstü hastalarda yaptığı çalışmada PPİ kullanımı ile B12 eksikliği arasında ilişki saptanmamıştır (10). Hirschowitz ve ark. ları uzun süreli PPİ alan hastalarda serum B12 düzeyine ilaveten metilmalonik asid ve homosistein düzeylerini de ölçmüş ve sadece B12 seviyesi ölçüldüğünde hastaların %10 unda düşük seviyeler saptanırken her üç parametre birlikte ölçüldüğünde, B12 seviyesi normal olan hastaların %31 inde subklinik B12 eksikliği saptamıştır. Tek başına serum B12 düzeyini ölçmek özellikle subklinik B12 eksikliğini ortaya çıkarmada yeterli olmayabilir ve konu ile ilgili çalışmalardaki tutarsız sonuçlarda bu husus rol oynayabilir (11). Bir başka çalışmada yaş arası 34 bakım hastasında PPİ kullananlarda ortalama B12 seviyeleri daha düşük, B12 eksikliği daha sık ve PPİ kullananlarda 8 haftalık B12 nazal sprey tedavisinden sonra ortalama B12 seviyelerinde önemli artış, B12 eksikliği sıklığında ise önemli azalma bildirilmiştir (12). Özetle, özellikle yaşlılarda, uzun süreli PPİ kullanımı ile B12 eksikliği arasında bir ilişki olduğunu gösteren bazı veriler vardır. Bu veriler genellikle retrospektif, küçük, nonrandomize çalışmalar ve olgu bildirimlerinden elde edilmiş verilerdir. Üstelik çalışmalarda B12 ölçümü değişik metotlar kullanılarak yapılmıştır. Bu alanda B12 ölçümü için standart bir yöntemin kullanıldığı geniş ölçekli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. PPİ kullanımı ile ilişkili azalmış B12 eksikliğine sekonder nöropatik değişiklik rapor edilmemiş, sadece bir olguda megaloblastik anemi gelişimi bildirilmiştir (13). Uzun süreli PPİ kullanımı sadece proteine bağlı B12 absorpsiyonunu azalttığı için B12 emilimi tam olarak inhibe olmamaktadır. İlaveten PPİ kullanımında intrinsik faktör sekresyonu ve sonuçta proteine bağlı olmayan B12 nin absorbsiyonu normal olarak devam etmektedir. Normal diyetle beslenen kişilerde -36-

44 Ali Özdemir ve Nalan Okuroğlu Şekil 2. Vitamin B12 emiliminde mide asiditesinin rolü. uzun yıllar yetecek kadar fonksiyonel B12 rezervi vardır. Bu nedenle normal diyetle beslenen kişilerde PPİ kullanımına bağlı önemli B12 eksikliği gelişmesi pek olası değildir (14). Yaşlılarda B12 eksikliği daha sıktır ve vücut depoları daha düşüktür. Bu nedenlerle uzun süreli PPİ kullanan tüm kişilerin B12 eksikliği yönünden taranması önerilmemekle beraber, malnütrisyonlu ve yaşlı hastaların düzenli aralıklarla taranması uygun olabilir. PPİ tedavisi intrinsik faktör sekresyonunu etkilemediğinden, PPİ almakta iken B12 seviyesi düşük çıkan kişilerde parenteral B12 tedavisi gerekmez, oral yolla verilebilir (6). Demir eksikliği: Gastrik asit non-heme demiri ferrik formdan çok daha çözünebilir ferröz forma indirgeyerek Fe absorpsiyonunu kolaylaştırır. Gastrik asit alınan gıdalardan Fe tuzunun ayrılmasını, aminler ve şekerler ile kompleks oluşturarak da Fe absorpsiyonunu hızlandırmaktadır (15). Aklorhidrik hastalar, gastrik rezeksiyon, vagotomi veya atrofik gastrit durumlarında Fe absorbsiyonu azalmaktadır (15). Bu temel bilgiler ışığında uzun süreli PPİ tedavisine bağlı kronik hipoasiditenin Fe ++ absorpsiyonu üzerine potansiyel olumsuz etkileri ilgi çeken bir konudur. Fakat böyle bir ilişkiyi ortaya koyan çalışma oldukça azdır. Radioizotopla işaretli Fe in gıdalardan salınımının asidite ile arttığı, ph nın 2,5 in üzerinde olması durumunda ise bozulduğu gösterilmiştir (16). İlginç bir bulgu olarak PPİ ile tedavi görüyorken oral Fe replasman tedavisine cevap vermeyen iki olgunun PPİ kesildiği zaman cevap verdiği görülmüştür (17). Keza herediter hemokromatozis olgularında PPİ kullanımı ile birlikte Fe absorpsiyonunun azaldığını gösteren bazı veriler vardır. Uzun süreli PPİ alan herediter hemokromatozis hastalarında flebotomi ihtiyacının azalabildiği gözlenmiştir (18). Özetle hemokromatozis hastalarında bazı önemli bulgular olmasına rağmen, uzun süreli PPİ kullanımının klinik olarak önemli Fe eksikliğine yol açtığını gösteren veriler çok azdır. PPİ kullanımına sekonder Fe eksikliği teorik olarak mümkün olmakla beraber, bu klinik olarak fazla Fe absorpsiyonu olan hemokromatozis gibi Fe yüklenmesi durumlarında önemli olabilir. Mevcut veriler ışığında uzun süreli PPİ kullanan hastalarda Fe eksikliği yönünden rutin tarama önerilemez. Hipomagnezemi: Uzun süreli PPİ kullanan hastaların yaklaşık %1 inde hipomagnezemi gelişmektedir. Hipomagnezemi tüm PPI ların ortak bir özelliği olup yaşlı hastalarda daha sık görülmektedir (19). Hipomagnezeminin başlaması PPİ kullanımına başladıktan ortalama 5,5 yıl sonra olmaktadır (19). PPİ kullanımı ile birlikte olan hipomagnezemi diğer elektrolit bozuklukları (özellikle hipopotasemi ve hipokalsemi) ile birliktedir (20). Hipomagnezemi yapan ilaçların (diüretik vs) eş zamanlı kullanımı -37-

45 PPİ ile hipomagnezemi riskini artırmaktadır (21). PPİ kesildikten sonra hipomagnezemi genellikle ortadan kalkar ve PPİ ye tekrar başlandıktan hemen sonra tekrarlar (22). Mart 2011 de FDA uzun süreli PPI kullanımı ile birlikte düşük serum Mg u konusunda uyarı yayınlamıştır (19). Kronik PPI kullanımı ile ilişkili hipomagnezemiye 2013 ACG (American College of Gastroenterology) kılavuzunda ise yer verilmemiştir (23). PPİ kullanımı ile meydana gelen hipomagnezeminin mekanizması kesin olarak bilinmemekte olup, asit supresyonundan sonra enterositlerdeki TRPM6 ve TRPM7 gibi transport proteinlerinin fonksiyonun bozulması ileri sürülmektedir (24). Mevcut bulgular ışığında PPİ tedavisine başlamadan önce ve uzun süre devam edecek olanlarda daha sonra periyodik olarak serum Mg seviyeleri kontrol edilmelidir (19). Klinik olarak önemli hipomagnezemi ile prezente olan hastalarda PPİ tedavisinin kesilmesi, oral veya parenteral Mg replasmanı, gastrointestinal sistem rahatsızlığı yönünden H2-reseptör antagonisti gibi alternatif ilaçlarla tedaviye devam edilmesi gerekebilir. Kalsiyum metabolizması ve kırık riski: Ca tuzlarının ince barsaktan absorpsiyonu ph ya bağlıdır. Gastrointestinal traktüsteki asidik ortam insolubl Ca tuzlarından iyonize Ca un salınımı kolaylaştırmaktadır (25). Kadınlarda yapılan bir çalışmada 14 günlük omeprazol tedavisinin Ca-karbonat absorpsiyonunu ortalama %41 oranında azalttığı bildirilmiştir (26). Bozulmuş Ca absorpsiyonu osteoklastik kemik resorpsiyonunu kompansatuvar sekonder hiperparatiroidizme yol açar (27). Bir yönüyle PPİ leri osteoklastik H + -K + -ATPaz pompasını inhibe ederek kemik mineral yoğunluğu üzerine koruyucu etki gösterebilir, fakat diğer taraftan osteoklast aktivitesi olmadan yaşlı kemik yenilenemez, mikrofraktür tamir proçesi inhibe olur ve kırık oluşmasına zemin hazırlar (27). İlginç olarak gastrik pariyetal hücreler östrojen sekresyonunda güçlü bir endokrin role sahiptir. Midede meydana gelen östrojen doğrudan gherilin yapımını indüklemekte ve oluşan gherilin osteoblastlar ile kemik oluşumunu arttırmaktadır. CagA-pozitif H. pylori ile enfekte hastalarda gastrik mukoza atrofisi gelişir ve buna bağlı lokal östrojen yapımı azalabilir (28, 29). Gastrik asidite ile Ca absorpsiyonu arasındaki ilişkiye işaret eden bulgular yanında, gastrik asit supresyonunun kemik mineral yoğunluğu üzerine etkisini araştıran çalışma sonuçları uyumsuzdur. İki yıldan daha uzun süre H2-reseptör -38- antagonisti alan hastalarda yapılan bir çalışmada hızlanmış kemik kaybı saptanmazken, hemodializ hastalarında yapılan bir çalışmada hem H2-reseptör antagonisti hem de PPİ alımının femur boynu ve lomber vertebra kemik mineral yoğunluğunda azalma için bir risk faktörü olduğu sonucuna varılmıştır (30, 31). Keza geniş katılımlı bir prospektif çalışmada PPİ kullanımı erkeklerde kalça kemik mineral yoğunluğunda azalma ile ilişkili bulunmuştur (32). PPİ kullanımına bağlı kırık riskine ilişkin çalışmaların temelinde kronik aklorhidri ile karakterize pernisiyöz anemili hastalarda, B12 seviyeleri düzeltildikten sonra da devam eden artmış kırık riskini gösteren retrospektif çalışmaya dayanmaktadır (33). Üç büyük vaka-kontrol çalışması uzun süreli PPİ kullanımı ile artmış kırık riski arasında ilişki olduğunu göstermiştir (34-36). Bazı çalışmalarda PPİ kullanımı ile kırık riski arasında doza ve kullanım süresine bağlı ilişki saptanırken, diğerlerinde doz ve zaman ilişkisi saptanmamıştır. Vestergaard ve ark. larının Danimarka da yaptıkları büyük bir vaka-kontrol çalışmasında PPİ kullanımının kırık riskinde küçük bir artma, H2-reseptör antagonisti kullanımının ise azalmış kırık riski ile birlikte olduğu tespit edilmiştir (35). Targownik ve ark. larının Kanada da yaptıkları çalışmada 6 yıldan kısa PPİ kullanımı ile kırık riskinde bir artış saptanmazken, 7 yıl veya daha uzun süreli PPİ kullanımı osteoporotik kırık riski ile ilişkili bulunmuştur (36). Diğer yandan Kaye ve ark. larının ve Corley ve ark. larının yaptıkları çalışmalarda, başka risk faktörü olmayan hastalarda, PPİ kullanımı ile kırık riski arasında ilişki saptanmamıştır (37, 38). Özetle PPİ kullanımı ile Ca absorpsiyonu, kemik mineral yoğunluğu ve kırık riski arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaların sonuçları uyum göstermemektedir. Bu uyumsuz sonuçlarda çalışma metodlarındaki farklılık ve etki eden çok sayıda faktörün varlığı rol oynayabilir. Mevcut veriler ışığında uzun süreli PPİ kullanımının, osteoporoz ve kırık yönünden başka risk faktörleri olan bazı hastalarda kırık riskini arttırması akla yatkındır. FDA Mayıs 2010 da mevcut verilerin ilacın prospektüs bilgisine kalça ve omurga kırık riskini artırması muhtemeldir cümlesinin eklenmesi için yeterli olduğunu bildirmiştir (39). PPİ kullanımı nedeniyle rutin kemik mineral yoğunluğu ölçümü, Ca takviyesi veya diğer rutin önlemleri alma konusunda bulgular yetersizdir (23). Osteoporoz yönünden risk faktörleri mevcut bir hasta PPİ de kullanıyorsa yakından takip edilmeli, PPİ etkili en düşük dozda ve kısa süreli kullanılmalıdır.

46 Ali Özdemir ve Nalan Okuroğlu PPİ kullanan bir hastada Ca takviyesi gerekli ise, asidik ortam olmadan da absorbe olabilen Ca-sitrat tercih edilmelidir. Osteoporoz varlığı PPI tedavisi için bir kotraendikasyon değildir. Kalça kırığı için başka risk faktörleri olmadıkça PPI tedavisine devam edilebilir (23). Uzun süreli PPİ kullanımı ve infeksiyöz hastalıklar: Alınan mikroorganizmaların gastrik asitle inaktivasyonu vücudun majör non-spesifik defans mekanizmalarından birisidir ve patojenlerin mide ve barsakta kolonize olmasına karşı önemli bir bariyerdir. PPİ kullanımına bağlı asit supresyonu ile gastrointestinal traktüste ph artmakta, bakteriyel enfeksiyonlara karşı ilk basamak defans olan nötrofil fonksiyonu ve natürel killer hücre aktivitesi doza bağlı bir tarzda bozulmaktadır (40). İlaveten PPİ ler bakterisidal aktivite için gerekli nötrofil extrasellüler ve intrasellüler oksijen ara ürünlerinin yapımını bozmaktadır (41). Sonuçta gastrik sıvı, gastrik mukoza ve duodenumda non-h.pylori bakterilerde aşırı büyüme ortaya çıkar ve bu durum bazı infeksiyöz hastalıklarda artışa yol açar endişesi vardır. Toplumdan kazanılmış pnömoni: Temelinde gastrik sıvı, gastrik mukoza ve duodenumdaki non-h.pylori bakterilerdeki aşırı büyümenin pulmoner mikroaspirasyon ve akciğerlerde kolonizasyona yol açması düşüncesi vardır (42). Konu ile ilgili randomize çalışmalar kesin sonuç vermemektedir. Estborn ve ark. larının yaptığı meta-analizde esomeprazole kullanımı ile solunum yolu enfeksiyonları arasında nedensel bir ilişki saptanmamıştır (43). Laheij ve ark. larını yaptığı gözlemsel çalışmada asit supresif tedavi alanlarda toplumdan kazanılmış solunum yolu enfeksiyonları 2,34 kat, doktora müracaat oranı 3,72 kat ve antibiyotik tedavisi alma oranı 4,19 kat daha yüksek bulunmuştur (44). Bir başka çalışmada yeni asit supresif tedavi alanlarda toplumdan kazanılmış pnömoni 1,89 kat daha fazla ve bu ilişki doza bağımlı saptandı (45). Danimarka da yapılan bir çalışmada pnömoni tanısı ile taburcu edilen hastalarda yeni asit supresif tedavi alma oranı 1,5 kat daha yüksek bulunurken, geçmişte PPİ kullanımı ve H2-reseptör antagonisti kullanımı ile bir ilişki saptanmadı (46). Sarkar ve ve ark. larının çalışmasında ilginç olarak PPİ e başlanmasının ilk 2 gününde pnömoni riski 7 kat fazla çıkarken zamanla bu yükselmenin azaldığı ve uzun süreli kullanımda anlamlı bir fark oluşmadığı bildirildi (47) ACG guideline kısa süreli PPI kullanımının toplumdan kazanılmış pnömoni riskini arttırabildiğini, uzun süreli kullanımda riskin yüksek olmadığını bildirmiştir (23). Yeni PPİ kullanımı ile toplumdan kazanılmış pnömoni riski arasında ilişki varken uzun süreli PPİ kullanımı ile bu ilişkinin saptanmaması ileri sürülen mekanizma ile uyumsuzdur. Zira PPİ lerin maksimum etkisine ulaşması için en azından 7 gün gerekir (48). Bu açıdan bakıldığında PPİ kullanımı toplumdan kazanılmış pnömoni riskinde artış ile ilişkili ise bu ilişkinin uzun süreli PPİ kullananlarda daha güçlü olması veya en azından devam etmesi beklenir. Özetle çalışma sonuçları PPİ kullanımı ile toplumdan kazanılmış pnömoni riskinde önemli bir artış olduğunu desteklememektedir. Fakat PPİ kullanımı ile birlikte pnömoni riskindeki küçük bir artış da tam olarak dışlanamaz ve böyle bir ilişki akla yatkındır. Bu konuda uzun süreli prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır. Mevcut bulgulara göre pnömoni hastalarında endikasyon varsa PPİ tedavisi kesilmemelidir. Enterik enfeksiyonlar: Uzun süreli PPİ kullanımının en sık (%3,7-4,1) bildirilen ve tedavinin kesilmesine yol açan yan etkisi diyaredir. PPİ kullanımı ile diyare gelişen çoğu olguda spesifik bir sebep saptanmamıştır. Çoğunlukla akut diyarenin sebebi infeksiyöz olup bu olguların çoğunluğu da Salmonella, Campylobacter ve C. difficile ile ilişkilidir (49). Hem Campylobacter hem de salmonella asit-sensitif mikrorganizmalardır. Anti-sekretuvar tedavi ile bu mikroorganizmalara bağlı diyare arasında ilişki olduğunu gösteren bazı çalışmalar vardır (49, 50). Aside dirençli Shigella ve Listeria ile düşük asiditeye bağlı artmış intestinal enfeksiyon saptanmamıştır. Keza asit-sensitif Giardia Lamblia ile gastrik infeksiyon sadece hipoasidite durumunda mümkündür ve uzun süreli PPİ tedavisinde bildirilmiş gastrik giardia enfeksiyonu olguları vardır (51). C. difficile anaerobik, spor oluşturan bir bakteridir ve bu sporlar aside dirençlidir. Spor yapımı hastalığın yayılmasında önemlidir. C. difficile nin vegetative fazı asit-sensitiftir, fakat hastalık geçişinde önemli değildir. Safra tuzları C. difficile sporlarının çok daha virülan vejetatif forma dönüşümünü hızlandırmaktadır. PPİ kullanımı bakteriyel aşırı büyüme ile unkonjuge bilirubin seviyelerini arttırarak C. difficile enfeksiyonunu kolaylaştırabilir. Yapılan 2 derlemede gastrik asit supresif tedavi ile C. difficile ile ilişkili hastalık arasında bağlantı bulunmuştur (50, 52). PPİ kullanımı C. Difficile enfeksiyonu nüksü ile de alakalı bulunmuştur. Asit supresif tedavi ile C. difficile enfeksiyonu arasındaki ilişkide hem doz hem de kullanım süresi önemlidir (53, 54). -39-

47 2012 de FDA, PPİ kullanan ve persistan diyaresi olan hastalarda C. difficile ile ilişkili diyarenin düşünülmesi konusunda uyarı yayınlamış ve hastaların mevcut durumlarını tedavi etmek için en düşük doz ve en kısa süreli PPİ kullanımı konusunda tavsiyede bulunmuştur (55). Keza 2013 te ACG kılavuzunda C. difficile infeksiyonu yönünden riskli hastalarda PPİ lerin dikkatli kullanılması tavsiye edilmektedir (23). Özetle gastrik asidite vücudun en önemli nonspesifik defans mekanizmalarından birisidir. Asit supresyonu ile C. difficile başta olmak üzere pek çok patojen ile enfeksiyon riskinin arttığını gösteren çok sayıda çalışma vardır. C. difficile ile enfeksiyonun kontrol edilmesinde, diğer önlemlerin yanında, özellikle immün sistemi suprese ve kronik hastalığı olanlarda, PPİ kullanımının kontrolü önemli olabilir. Bu grup hastalarda uzun süreli PPİ tedavisinin yarar ve zararı dikkatli bir şekilde gözden geçirilmeli, ciddi veya rekürren enterik enfeksiyonu olanlarda asit supresyonu için acil endikasyon yoksa PPİ nin kesilmesi düşünülmelidir. Uzun süreli PPİ kullanımı ve gastrik etkileri Hipergastrinemi: Gastrik asit salgılanmasının baskılanması birçok hastada plazma gastrin düzeyinin yükselmesi ile sonuçlanır. Asit supresyonu ne kadar fazla olursa gastrin salınımı da o kadar yüksek olmaktadır (56). Serum gastrin düzeyi PPİ alan hastalarda çoğunlukla 400 ng/l den daha düşük iken, bazı hastalarda ng/l arasında ölçülebilir (57). PPİ nin bırakılmasını takiben gastrin düzeyi yavaş bir şekilde normale döner. Bu nedenle uzun süreli PPİ kullanan hastalarda ilaç birden bırakılınca asit fazlalığına bağlı dispeptik semptomlar gelişebildiğinden, özellikle H. pylori (+) hastalarda, PPİ nin doz azaltılarak kademeli şekilde bırakılması önerilir (58). Gastrin hormonunun trofik etkisinden dolayı PPİ kullanımının gastrik polip, gastrik kanser, gastrik karsinoid ve kolorektal kanser riskini arttırdığı yönünde endişeler vardır. Gastrik Polipler: Fundik gland polipleri en sık gastrik polipler olup genel popülasyonda %1,9 ve familial adenomatöz polipoziste %84 oranında bulunur. Uzun süreli PPİ kullanımına bağlı pariyetal hücre hiperplazisinin fundik gland polip gelişimini arttırıp arttırmadığı ve bu endişe nedeniyle uzun süreli PPİ kullanan hastalarda endoskopik taramanın yararlı olup olmayacağı üzerinde durulan bir konudur. Uzun süreli PPİ kullanımı ile birlikte fundik gland polip gelişimi olgu sunumu ve küçük seriler şeklinde bildirilmiştir. Uzun süreli PPİ kullanımı sonrası fundik polip gelişme sıklığı %1-36 arasında olup, Jalving ve ark. ları riskin süre ile birlikte 4 kata kadar artabildiğini bildirmiştir (59). PPİ kesildikten sonra polip regresyonu da not edilmiştir (59). Vieth ve Stolte tarafından toplanan ve hastayı kapsayan retrospektif çalışmada ise PPİ kullananlarda fundik polip sıklığında artış saptanmamıştır (60). PPİ nin uzun süreli kullanımı sonrası özellikle H. pylori negatif ve ailesel adenomatöz polipozis olmayan bireylerde fundik gland polipleri sıklığında artış bildirilmektedir. Bu polipler benign karakterli olup, endoskopik takip ve eksizyon önerilmemektedir. Ancak ailesel adenomatöz polipozisli bireylerde fundik gland polipleri saptanırsa bunlarda displazi riski düşük de olsa vardır (6). Gastrik kanser: Uzun süreli PPİ kullanımında gastrik kanser gelişme endişesi antrektomi yapılan ve pernisiyöz anemisi olan kişilerde gastrik adenokarsinom gelişme riskinin artması ve gastrin hormonunun trofik etkilerinden kaynaklanmaktadır. Antioksidan olan C vitamininin PPİ kullanan hastalarda azaldığı, bu yolla gastrik kanser riskini arttırabileceği öne sürülen bir başka hipotezdir. Diğer yandan ZES, post-vagotomi veya diğer hipergastrinemik durumlarda mide adenokarsinom gelişme riski artmamaktadır. Gastrik asit sekresyonu intakt olan bireylerde H.pylori antrumda yerleşip intestinal metaplazi ve gastrik kanser gelişimine yatkın antral-predominant tipte gastritis gelişmesine yol açar. PPİ kullanımında olduğu gibi asit sekresyonunun azaldığı durumlarda H. pylori mide korpusunda kolonize olur ve korpus-predominant gastritis gelişmesine yol açar. Asit supresyonu ile ortaya çıkan gastritis paternindeki bu değişim üzerinde durulan önemli bir husustur (61). PPİ ile tedavi edilen H.pylori pozitif GER hastalarında atrofik gastritis gelişme riski H.pylori negatif olanlara göre yüksektir. Ortalama 5 yıllık tedaviden sonra her 3 hastadan 1 inde atrofik gastritis gelişmektedir. Bu değişmiş gastrit paterninin gastrik kanser riskini arttırıp arttırmadığı belirsizdir. Halen bu ilişkiyi destekleyen kontrollü veri yoktur. Klinik çalışmalar hipergastrinemi ile artmış kolorektal karsinom riski arasında ilişki olduğunu desteklemektedir. Mastrich konsensüs paneli uzun süre PPI kullanacak H. pylori (+) bireylerde eradikasyon tedavisi önerirken, ACG benzer öneriyi yapmamıştır (62). Bu alanda daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır. -40-

48 Ali Özdemir ve Nalan Okuroğlu Gastrik karsinoid: PPİ kullanan hastalardaki hipergastrineminin gastrik enterokromafin benzeri hücrelerde hiperplaziye neden olduğu düşünülmektedir. Uzun süreli PPİ kullanan, H. pylori pozitif, gastrik atrofi ve mukozal inflamasyonu olan hastaların %10-30 unda enterokromafin- benzeri hücre hiperplazisi görülebilir. Ancak uzun süreli PPİ kullanımına bağlı insanlarda karsinoid gelişimi bildirilmemiştir (6). SONUÇLAR PPI lerin artan yaygın ve uzun süreli kullanımı, teorik fakat potansiyel olarak ciddi yan etki riskini su yüzüne çıkarmıştır. Bahsedilen her bir yan etki biyolojik olarak mümkün, insanlardaki sıklığı oldukça düşük ve genellikle klinik olarak anlamlı değildir. Delillerin çoğu gözlemsel çalışmalara ya da olgu raporlarına dayanmaktadır. Mevcut delillere göre PPİ kullanımının yararları risklere göre daha ağır basmaktadır. Ancak yaşlı, malnütrisyonlu, immune yetmezlikli, kronik hastalıklı ve osteoporotik hastalarda uzun süreli PPİ kullanımı riski artırabilir. Yan etkileri en aza indirmek, PPİ leri sadece endikasyonun kesin olduğu hastalara ve etkili en düşük dozu vermekle mümkün olur. Günümüzde yan etkileri izlemeye yönelik spesifik bir yöntem önerilmemiştir. KAYNAKLAR 1. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005;100: Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009; 104: Malfertheiner P, Megraud F, O Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, et al. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus Report.Gut. 2012;61: Festen HP. Intrinsic factor secretion and cobalamin absorption. Physiology and pathophysiology in the gastrointestinal tract. Scand J Gastroenterol Suppl. 1991;188: Koop H. Review article: metabolic consequences of long-term inhibition of acid secretion by omeprazole. Aliment Pharmacol Ther. 1992;6: Sheen E, Triadafilopoulos G. Adverse effects of long-term proton pump inhibitor therapy.dig Dis Sci. 2011;56: Termanini B, Gibril F, Sutliff VE, Yu F, Venzon DJ, Jensen RT. Effect of long-term gastric acid suppressive therapy on serum vitamin B12 levels in patients with Zollinger- Ellison syndrome. Am J Med. 1998;104: Dharmarajan TS, Kanagala MR, Murakonda P, Lebelt AS, Norkus EP. Do acid-lowering agents affect vitamin B12 status in older adults? J Am Med Dir Assoc. 2008;9: Valuck RJ, Ruscin JM. A case-control study on adverse effects: H2 blocker or proton pump inhibitor use and risk of vitamin B12 deficiency in older adults. J Clin Epidemiol. 2004;57: den Elzen WP1, Groeneveld Y, de Ruijter W, Souverijn JH, le Cessie S, Assendelft WJ,.et al. Long-term use of proton pump inhibitors and vitamin B12 status in elderly individuals. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27: Hirschowitz BI, Worthington J, Mohnen J. Vitamin B12 deficiency in hypersecretors during long-term acid suppression with proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27: Rozgony NR, Fang C, Kuczmarski MF, Bob H. Vitamin B(12)deficiency is linked with long-term use of proton pump inhibitorsin institutionalized older adults: could a cyanocobalaminnasal spray be beneficial? J Nutr Elder. 2010;29: Bellou A, Aimone-Gastin I, De Korwin JD, Bronowicki JP, Moneret-Vautrin A, Nicolas JP, et al. Cobalamin deficiency with megaloblastic anaemia in one patient under long-term omeprazole therapy. J Intern Med. 1996;240: Howden CW. Vitamin B12 levels during prolonged treatment with proton pump inhibitors. J Clin Gastroenterol. 2000;30: Champagne ET. Low gastric hydrochloric acid secretion and mineral bioavailability. Adv Exp Med Biol. 1989;249: Bezwoda W, Charlton R, Bothwell T, Torrance J, Mayet F. The importance of gastric hydrochloric acid in the absorption of nonheme food iron. J Lab Clin Med. 1978;92: Sharma VR, Brannon MA, Carloss EA. Effect of omeprazole on oral iron replacement in patients with iron deficiency anemia. South Med J. 2004;97: Hutchinson C, Geissler CA, Powell JJ, Bomford A. Proton pump inhibitors suppress absorption of dietary non-haem iron in hereditary haemochromatosis. Gut. 2007;56: FDA Drug Safety Communication: Low magnesium levels can be associated with long-term use of proton pump inhibitor drugs (PPIs). FDA. March 14, Luk CP, Parsons R, Lee YP, Hughes JD.Proton pump inhibitor-associated hypomagnesemia: what do FDA data tell us?ann Pharmacother. 2013;47: Danziger J, William JH, Scott DJ, Lee J, Lehman LW, Mark RG,et al.proton-pump inhibitor use is associated with low serum magnesium concentrations.kidney Int. 2013;83: Hess MW, Hoenderop JG, Bindels RJ, Drenth JP.Systematic review: hypomagnesaemia induced by proton pump inhibition.aliment Pharmacol Ther. 2012;36: Katz P, Gerson L, Vela, M. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108: Regolisti G, Cabassi A, Parenti E, Maggiore U, Fiaccadori E. Severe hypomagnesemia during long-term treatment with a proton pump inhibitor. Am J Kidney Dis. 2010;56: Bo-Linn GW, Davis GR, Buddrus DJ, Morawski SG, Santa Ana C, Fordtran JS.An evaluation of the importance of gastric acid secretion in the absorption of dietary calcium.j Clin Invest.1984;73: O Connell MB, Madden DM, Murray AM, Heaney RP, Kerzner LJ. Effects of proton pump inhibitors on calcium carbonate absorption in women: a randomized crossover trial. Am J Med.2005;118:

49 27. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC.Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA Dec 27;296: Sakata I, Tanaka T, Yamazaki M, Tanizaki T, Zheng Z, Sakai T. Gastric estrogen directly induces ghrelin expression and production in the rat stomach.j Endocrinol. 2006;190: Fukushima N, Hanada R, Teranishi H, Fukue Y, Tachibana T, Ishikawa H, et al. Ghrelin directly regulates bone formation.j Bone Miner Res. 2005;20: Adachi Y, Shiota E, Matsumata T, Iso Y, Yoh R, Kitano S. Bonemineral density in patients taking H2-receptor antagonist. CalcifTissue Int. 1998;62: Taal MW, Masud T, Green D, Cassidy MJ. Risk factors forreduced bone density in haemodialysis patients. Nephrol DialTransplant. 1999;14: Yu EW, Blackwell T, Ensrud KE, Hillier TA, Lane NE, Orwoll E, et al. Acid-suppressivemedications and risk of bone loss and fracture in older adults.calcif Tissue Int. 2008;83: Merriman NA, Putt ME, Metz DC, Yang YX. Hip fracture riskin patients with a diagnosis of pernicious anemia. Gastroenterology.2010;138: Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term protonpump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA. 2006;296: Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Proton pump inhibitors,histamine H2 receptor antagonists, and other antacidmedications and the risk of fracture. Calcif Tissue Int. 2006;79: Targownik LE, Lix LM, Metge CJ, Prior HJ, Leung S, LeslieWD. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosisrelatedfractures. CMAJ. 2008; 179: Kaye JA, Jick H. Proton pump inhibitor use and risk of hipfractures in patients without major risk factors. Pharmacotherapy.2008;28: Corley DA, Kubo A, Zhao W, Quesenberry C. Proton pumpinhibitors and histamine-2 receptor antagonists are associatedwith hip fractures among at-risk patients. Gastroenterology.2010;139: FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors.update: 3/23/ drugs/drugsafety/ucm htm. 40. Aybay C, Imir T, Okur H. The effect of omeprazole on humannatural killer cell activity. Gen Pharmacol. 1995;26: Zedtwitz-Liebenstein K, Wenisch C, Patruta S, Parschalk B,Daxbock F, Graninger W. Omeprazole treatment diminishesintra- and extracellular neutrophil reactive oxygen productionand bactericidal activity. Crit Care Med. 2002;30: heisen J, Nehra D, Citron D, Johansson J, Hagen JA, Crookes PF, et al. Suppression of gastric acidsecretion in patients with gastroesophageal reflux disease resultsin gastric bacterial overgrowth and deconjugation of bile acids.j Gastrointest Surg. 2000;4: Estborn L, Joelson S. Occurrence of communityacquiredrespiratory tract infection in patients receiving esomeprazole:retrospective analysis of adverse events in 31 clinical trials.drug Saf. 2008;31: Laheij RJ, Van Ijzendoorn MC, Janssen MJ, Jansen JB. Gastricacid-suppressive therapy and communityacquired respiratoryinfections. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18: VLaheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, StrickerBH, Jansen JB. Risk of community-acquired pneumonia and useof gastric acid-suppressive drugs. JAMA. 2004;292: Gulmez SE, Holm A, Frederiksen H, Jensen TG, Pedersen C,Hallas J. Use of proton pump inhibitors and the risk of community-acquired pneumonia: a population-based case-controlstudy. Arch Intern Med. 2007;167: Sarkar M, Hennessy S, Yang YX. Proton-pump inhibitor use andthe risk for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med.2008;149: Hartmann M, Theiss U, Huber R, Lühmann R, Bliesath H, Wurst W, et al. Twenty-four-hourintragastric ph profiles and pharmacokinetics following singleand repeated oral administration of the proton pump inhibitör pantoprazole in comparison to omeprazole. Aliment PharmacolTher. 1996;10: Garcia Rodriguez LA, Ruigomez A. Gastric acid, acid-suppressingdrugs, and bacterial gastroenteritis: how much of arisk? Epidemiology. 1997;8: Leonard J, Marshall JK, Moayyedi P. Systematic review of therisk of enteric infection in patients taking acid suppression. Am JGastroenterol. 2007;102: Cook GC. Infective gastroenteritis and its relationship toreduced gastric acidity. Scand J Gastroenterol Suppl. 1985;111: Dial MS. Proton pump inhibitor use and enteric infections. Am JGastroenterol. 2009;104:S10 S Barletta JF, El-Ibiary SY, Davis LE, Nguyen B, Raney CR. Proton Pump Inhibitors and the Risk for Hospital- Acquired Clostridium difficile Infection.Mayo Clin Proc. 2013;88(10): Howell MD, Novack V, Grgurich P, Soulliard D, Novack L, Pencina M, et al. Iatrogenic gastric acid suppression and the risk of nosocomial Clostridium difficile infection. - Arch Intern Med. 2010; 170: Proton pump inhibitors (PPIs) drug safety communication: Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD) can be associated with stomach acid drugs. FDA. Accessed June 5, Pounder R, Smith J. Drug-induced changes of plasma gastrin concentration.gastroenterol Clin North Am. 1990;19: Laine L, Ahnen D, McClain C, Solcia E, Walsh JH.Review article: potential gastrointestinal effects of long-term acid suppression with proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14: Reimer C, Søndergaard B, Hilsted L, Bytzer P.Protonpump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy.gastroenterology. 2009;137: Jalving M, Koornstra JJ, Wesseling J, Boezen HM, DE Jong S, Kleibeuker JH. Increased risk of fundic gland polyps during long-term proton pump inhibitor therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24: Vieth M, Stolte M. Fundic gland polyps are not induced byproton pump inhibitor therapy. Am J Clin Pathol. 2001;116: Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Peña AS, Hazenberg HJ, Bloemena E, Lindeman J, et al. Increase of Helicobacter pylori-associated corpus gastritis during acid suppressive therapy: implications for long-term safety.am J Gastroenterol. 1995;90: Chey WD, Wong BC; American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection.am J Gastroenterol. 2007;102: