ANKARA ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ. Journal of Dental Faculty of Ankara University

Transkript

1 ISSN ANKARA ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Dental Faculty of Ankara University Cilt Volume Sayı Number September December

2 Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın Sahibi: Prof. Dr. Gürkan GÜR Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinin resmi yayın organıdır. Bu dergide yayınlanan makaleler tamamen yazarları ilgilendirir. EDİTÖRLER KURULU Başkan-Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Prof. Dr. Erhan ÖZDİLER Ortodonti A.B.D Editör Yard. Prof. Dr. Şaziye SARI Pedodonti A.B.D Prof. Dr. Dr. Aykut MISIRLIGİL Temel Bil. A.B.D Prof. Dr. Semih BERKSUN Protetik Diş Ted. A.B.D Prof. Dr. Meral GÜNHAN Periodontoloji A.B.D Prof. Dr. Firdevs TULGA ÖZ Pedodonti A.B.D Prof. Dr. Bengi ÖZTAŞ Oral D. ve Radyoloji A.B.D Prof. Dr. Funda TUĞCU Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D Prof. Dr, Fatmagül ZIRAMAN Endodonti A.B.D. Prof. Dr. Osman GÖKAY Diş Hastalıkları ve Tedavisi A.B.D BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Prof. Dr. Sevil AKKAYA Gazi Üniversitesi Prof. Dr. Ayşegül KÖKLÜ Ankara Üniversitesi Prof. Dr. Tayfun ALAÇAM Prof. Dr. Ayşegül APAYDIN Prof. Dr. Yıldırım H. BAĞIŞ Prof. Dr. Yasemin BİR Prof. Dr. Feriha ÇAĞLAYAN Prof. Dr. Peruze ÇELENK Prof. Dr. Berrin DAYANGAÇ Prof. Dr. Elvan EFEOĞLU Prof. Dr. Behçet EROL Prof. Dr. Cemal ERONAT Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY Prof. Dr. Osman GÖKAY Prof. Dr. Orhan HAMAMCI Prof. Dr. Ufuk HASANREİSOĞLU Prof. Dr. Nur HERSEK Prof. Dr. M. Ali KILIÇARSLAN Prof. Dr. Reha KİŞNİŞÇİ Gazi Üniversitesi İstanbul Üniversitesi Ankara Üniversitesi Ege Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi 19 Mayıs Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Marmara Üniversitesi Dicle Üniversitesi Ege Üniversitesi Ege Üniversitesi Ankara Üniversitesi Dicle Üniversitesi Ankara Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Ankara Üniversitesi Ankara Üniversitesi Prof. Dr. Zuhal KURZUOĞLU Prof. Dr. Işıl KÜÇÜKAY Prof. Dr. Emine NAYIR Prof. Dr. Hüsamettin OKTAY Prof. Dr. Banu ÖNAL Prof. Dr. Semih ÖZBAYRAK Prof. Dr. Bahar ÖZÇELİK Prof. Dr. Meltem ÖZTAN Prof. Dr. Hakan Bilge ŞEN Prof. Dr. Dilek ŞENGÜN Prof. Dr. Şükrü ŞİRİN Prof. Dr. Bade SONAT Prof. Dr. Hayriye SÖNMEZ Prof. Dr. Ferda TAŞAR Prof. Dr. Tezer ULUSU Prof. Dr. Sadullah ÜÇTAŞLI Prof. Dr. Şule YÜCETAŞ Isparta Üniversitesi İstanbul Üniversitesi İstanbul Üniversitesi Atatürk Üniversitesi Ege Üniversitesi Marmara Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Ankara Üniversitesi Ege Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi İstanbul Üniversitesi Ankara Üniversitesi Ankara Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Gazi Üniversitesi Ankara Üniversitesi Gazi Üniversitesi YAYIN KURULU SEKRETERİ Züleyha ŞAHİN KUYTU YAZIŞMA ADRESİ-YÖNETİM YERİ: Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayın Kurulu Sekreterliği Konya Asfaltı-Beşevler, ANKARA TÜRKİYE Tel: (0 312) Fax: (0 312) ANKARA ÜNİVERSİTESİ BASIMEVİ İncitaşı Sokak No: Beşevler/ANKARA Tel: 0(312) Basım Tarihi:

3 ANKARA ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 42 (3) 2015 İÇİNDEKİLER / CONTENTS ARAŞTIRMALAR/RESEARCHES Simfizis Morfolojisinin Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 Malokluzyonlarda Karşılaştırmalı Olarak İncelenmesi The Comparative Investigation of Symphysıs Morphology In Class II,1 and Class II,2 Malocclusions Merve Berika KADIOĞLU, Meliha RÜBENDÜZ Sınıf II Maloklüzyonda Frontal Sinüs ve Maksiller Büyüme Tahmini: Sefalometrik Çalışma Frontal Sinus and Maxillary Growth Prediction In Class II Malocclusıons: Cephalometric Study Laser Applications in Pedodontics Hatice GÖKALP, Aslı ŞENOL, Nazlı KARACA Tekrarlanan Fırınlamaların Farklı Tam Seramik Sistemler Üzerine Etkisinin Densitometrik Analizi The Densitometric Analysis of the Effects of Repeated Firings on Different All Ceramic Systems Fehmi GÖNÜLDAŞ, D. Derya ÖZTAŞ Distal Maloklüzyonlarda Kullanılan Herbst ve Monoblok Fonksiyonel Tedavi Aygıtlarının Sna, Snb Ve Anb Açıları Üzerindeki Etkilerinin Karşılaştırılması Comparison of the Effect on Sna, Snb and Anb Angles Regarding Herbst and Monoblock Activators Used in Distal Malocclusions Zaur NAVRUZOV, Rena ALIYEVA, Erhan ÖZDİLER, Maksut BEHRUZOĞLU VAKA RAPORLARI/CASE REPORTS Nazopalatin Kanal Kisti Görünümlü Yabancı Cisim Granülomu: Olgu Sunumu Foreign Body Granuloma Masquerading a Nasopalatine Duct Cyst: Case Report Alper SİNDEL, T. Emre KAYMAK, Efe YEĞİN, Zeynep YEĞİN Gingivanın İrritasyon Fibromu: Bir Olgu Sunumu Irritation Fibroma of Gingiva: A Case Report Hakan EREN, Ersun GUSHI, Pedram Nemati ATTAR

4 Tam Dişsiz Maksillanın Bar Tutuculu İmplant Destekli Overdenture İle Rehabilitasyonu- Olgu Raporu Rehabilitation of Edentulous Maxilla With Implant-Supported Bar Overdenture- A Case Report Gisem KÖSE, M. Kemal ÜNSAL Rewiev / DERLEME Ortodontik Tedavilerde Sistemik Hastalıkların Önemi The Importance of Systemıc Diseases on Orthodontic Treatment Özlem Nesibe ÖZKEPİR, Ayşe Tuba ALTUĞ İmplant Destekli Protezlerde İmmediat Yüklemede Dikkat Edilecek Hususlar The Points To Be Considered in İmplant-Supported Prosthesis For İmmediat Loading Bora AKAT, M. Kemal ÜNSAL

5 Dergide Yay nlanacak Yaz larla İlgili Kurallar Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesinin bilimsel yay n organ d r. Dört ayda bir ç kan bu dergi, Diş Hekimliği konular nda yap lan; bilimsel, özgün araşt rma, ön bildiri, editöre mektup, olgu takdimi ve bilimsel özetleri yay nlar. GENEL KURALLAR 1- Yay nlanmak üzere gönderilen makaleler 3 kopya olarak (resim, grafik, vs.), başvuru yaz s ve disket ile posta veya elden A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Yay n Sekreterliğine teslim edilir. Başvuru yaz s yazarlar n tümünün imzas n içermelidir. 2- Başka yerde yay nlanan yaz lar dergiye al nmazlar. Dergide yay nlanan yaz lar n telif hakk A.Ü Diş Hekimliği Fakültesine aittir. 3- Orijinal yaz lar 15, olgu bildirileri ise 5 daktilo sayfas n geçmemelidir. 4- Bilimsel çal şmalar, yay n komisyonu ve dan şma kurulu taraf ndan yay n için uygun bulunduğunda, bunu gösteren bir belge yaz şma adresine gönderilir. 5- Yaz lar n bilimsel ve hukuksal sorumluluğu yazarlara aittir. YAZIM KURALLARI 1- Yaz lar daktilo veya bilgisayarla A-4 tipi kağ tlara iki daktilo aral ğ ile yaz lmal, sayfan n solunda 3 cm, sağ nda 2 cm aral k b rak lmal d r. 2- Türkçe ve İngilizce konu başl ğ, araşt rmaya olan katk lar na göre yazarlar n ad ve soyadlar, akademik ünvanlar ile çal şman n yap ld ğ kurumun ad, ayr bir sayfada yer almal d r. Türkçe konu başl ğ büyük harfle yaz lmal d r. Yaz şma adresi de bu sayfada belirtilmelidir. 3- Makalenin yaz l ş düzeni şöyle olmal d r: 150 kelimeden az olmayan İngilizce özet (abstract), key words, Türkçe özet ve anahtar sözcükler, Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tart şma ve gerekirse sonuç ve kaynaklar. 4- Fakültemiz dergisinin kaynak için k salt lm ş ad A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. dir. Kaynaklar ve yabanc dergi isimleri Index Medicus/MEDLINE a uygun olarak yaz lmal ve metin içindeki geçiş s ras na göre numaralanmal d r (bkz. Dergi için örnek: Ferguson JW, McMillan MD, Smillie AC. Ultrastructural examination of experimentally induced premalignant lesions. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 124: Kitap için örnek: Tümü tek yazar(lar) taraf ndan yaz lm ş kitaplar için: Johnston JF, Philips RW, Dykema RW. Modern practice in crown and bridge prosthodontics. 2nd ed. Philedelphia: WB Saunders Co; Kitap içinde değişik yazar(lar) taraf ndan yaz lm ş ayr bölümler için: De Vreugd RT, Eissman HF. Cosmetic full veneer crowns. In: Eissmann HR, Rudd KD, Morrow RM. Dental laboratory procedures, fixed partial dentures, Vol 2nd ed. St. Louis: CV Mosby Co, 1980; p Yaz n n k salt lm ş başl ğ her sayfan n üst orta bölümünde yer almal d r. 6- Fotoğraflar net olmal ve parlak fotoğraf kağ d na bas lmal, bilgisayar veya digital kamera ile çekilmemeli ve üst kenar 1 işareti ile gösterilmelidir. Her fotoğraf n arka yüzünde şekil numaras ve aç klay c başl k bulunmal d r. 7- Şekil ve grafikler beyaz kağ da çini mürekkeple çizilmiş olmal, üzerlerindeki yaz lar ayn mürekkeple yaz lmal d r. Boyutlar ve çizgi kal nl ğ belirlenirken sayfa düzeni ve küçültme yap labileceği göz önüne al nmal d r. Tablolarda ise aç klay c başl k, tablo numaras ve eğer varsa dipnot bulunmal d r. 8- Mikroskop fotoğraflar n n orijinal büyütmeleri ve eğer kullan ld ysa boyas parantez içinde belirtilmelidir. Dergiye gönderilecek yaz larda terminoloji yönünden şu noktalara dikkat edilmelidir. T p ve Diş Hekimliğinde Türkçesi yerleşmiş kelimeler okunduğu gibi, diğerleri ise Latince orijinalleri ile yaz lmal d r. Kelime veya birkaç kelimelik yaz lar n k salt lm ş şekilleri kullan lmak istendiğinde, yaz da ilk geçtiği yerde, parentez içindeki k salt lm ş şekli ile beraber, aç k ve tam olarak yaz lmal d r.

6

7 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 42 (3) , 2015 SİMFİZİS MORFOLOJİSİNİN SINIF II,1 ve SINIF II,2 MALOKLUZYONLARDA KARŞILAŞTIRMALI OLARAK İNCELENMESİ The Comparative Investigation of Symphysıs Morphology In Class II,1 and Class II,2 Malocclusions Merve Berika KADIOĞLU * Meliha RÜBENDÜZ ** ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı, derin kapanışa sahip Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlu bireylerde simfizis morfolojisinin, hem rotasyon modellerine hem de malokluzyon tiplerine göre incelenmesidir. Gereç ve Yöntem: Çalışma derin kapanış ve Sınıf II malokluzyonla karakterize 177 si Sınıf II,1 ve 181 i Sınıf II,2 olmak üzere toplam 358 bireyin lateral sefalometrik ve el-bilek radyografileri üzerinde yürütülmüştür. Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlu bireyler ayrıca mandibular plan açıları (SN/GoGn) dikkate alınarak Hipodiverjan, Normodiverjan ve Hiperdiverjan olmak üzere 3 alt gruba ayrılmıştır. Ayrı ayrı her bir malokluzyon grubunda rotasyon modelleri arasında simfizis morfolojisi bakımından ortaya çıkan farklılıklar ANOVA ve Duncan testleri ile karşılaştırılmıştır. Ayrı ayrı her bir rotasyon modelinde Sınıf II malokluzyonların karşılaştırılmasında ise bağımsız iki grup arası farklılıkların t-testi kullanılmıştır. Bulgular: Derin kapanışla karakterize Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlarda mandibular posterior rotasyonla birlikte simfizis yükseklikleri artmış ve simfizis genişlikleri azalmıştır. Ayrıca mandibular posterior rotasyonla birlikte simfizis mandibular kaideye göre daha dik konumlanmış ve simfizis iç açısı artmıştır. Bunun yanısıra Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlar arasında Hipodiverjan ve Normodiverjan rotasyon modellerinde önemli farklılıklar bulunmamıştır. Hiperdiverjan rotasyon modelinde ise Sınıf II,1 malokluzyonda alt ve total simfizis yüksekliklerinin daha uzun olmasına ve Sınıf II,2 malokluzyonda simfizisin daha düz olmasına bağlı farklılıklar bulunmuştur. Sonuç: Mandibular rotasyon modeli, derin kapanışa sahip Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlarda simfizis yükseklikleri, genişlikleri ve eğimleri üzerinde etkilidir. Ancak Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlar Hiperdiverjan rotasyon modeli haricinde simfizis morfolojisi bakımından benzerdir. Anahtar kelimeler: Derin kapanış, Sınıf II,1 malokluzyon, Sınıf II,2 malokluzyon, Mandibular rotasyon modeli, Simfizis morfolojisi ABSTRACT Aim: The aim of this study was to investigate the symphysis morphology according to both rotation models and malocclusion types among the Class II,1 and Class II,2 malocclusions seen with deepbite. Material and Method: The study was carried on lateral cepholometric and hand-wrist radiographs of 358 subjects (177 Class II,1 and 181 Class II,2 ) which were characterized with Class II malocclusion and increased overbite. Both Class II,1 and Class II,2 subjects were divided into three subgroups, as Hypodivergent, Normodivergent and Hyperdivergent, based on their mandibular plane angle (SN/GoGn). The morphologic differences of the symphysis among the rotation models were compared with ANOVA and Duncan tests, separately in each malocclusion group. In- * Dt. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı ** Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı

8 150 MERVE BERİKA KADIOĞLU-MELİHA RÜBENDÜZ depedent samples of t-test was used to compare the Class II malocclusion types in each rotation model. Results: Symphysis heigths were increased and symphysis widths were decreased with mandibular posterior rotation in Class II,1 and Class II,2 malocclusions characterized with deepbite. Also symphysis was more upright positioned according to the mandibular base and symphysis inclination was increased with mandibular posterior rotation. Besides, there were no significant differences between Class II,1 and Class II,2 malocclusions at Hypodivergent and Normodivergent rotation models. But there were significant differences at Hyperdivergent rotation model since the the lower and total symphysis heights were longer in Class II,1 malocclusions and symphysis was flatter in Class II,2 malocclusion. Conclusion: The type of mandibular rotation is effective on symphysis heigths, widths and inclinations in Class II,1 and Class II,2 malocclusions characterized with deepbite. Although Class II,1 and Class II,2 malocclusions are similar with regards to symphysis morphology except Hyperdivergent rotation model. Keywords: Deepbite, Class II,1 malocclusion, Class II,2 malocclusion, Mandibular rotation models, Symphysis morphology GİRİŞ Farklı genetik ve çevresel faktörlerin etkisi ile şekillenen mandibular simfizis morfolojisi, sadece fasial estetiğin belirlenmesinde değil, aynı zamanda hem mandibula büyüme yönünün tahmini hem de teşhis ve tedavi planlamalarında büyük öneme sahiptir (1-6). Gelişimin erken dönemlerinde anterior bölgede mandibular büyüme merkezi olarak işlev gören mandibular simfizis (7, 8), yaşamın ilerleyen dönemlerinde çiğneme siklusu içerisinde fonksiyonlar sırasında oluşan biyomekanik kuvvetlere cevaben morfolojik adaptif değişikliklere uğramaktadır (9). Ayrıca çenelerin sagittal ve vertikal yön ilişkisi ile zaman içinde gelişen dentoalveolar kompanzasyon ve alt kesici diş eğimi gibi faktörler de simfizis morfolojisi üzerinde rol oynamaktadır (1, 6, 10, 11). Yapılan çalışmalarda, aynı malokluzyona ancak farklı mandibular büyüme modeline sahip bireylerin dahi iskeletsel ve dental morfoloji bakımından farklılıklar gösterdiği belirtilmektedir (4, 12, 13). Bu sebeple iskeletsel ve dental özellikleriyle morfolojik farklılıklar sergileyen malokluzyonların, simfizis morfolojisi bakımından da farklı karakteristik özelliklere sahip olduğu düşünülmektedir. Ayrıca simfizis morfolojisi özellikle openbite veya Sınıf III malokluzyonlu bireylerde sıklıkla incelenmiş olmasına rağmen (6, 14, 15), farklı mandibular rotasyon modellerine sahip Sınıf II malokluzyon tipleri bakımından değerlendirilmemiştir. Bu çalışmada, derin kapanışa sahip Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlu bireylerin, hem farklı rotasyon modellerine göre, hem de benzer rotasyon modelleri içerisinde birbirlerine göre simfizis morfolojisi bakımından karşılaştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı arşivindeki Sınıf II malokluzyonlu bireyler arasından seçilen 177 si Sınıf II,1 ve 181 i Sınıf II,2 olmak üzere toplam 358 bireyin lateral sefalometrik ve el-bilek radyografileri üzerinde yürütülmüştür. Çalışmaya dahil edilen Sınıf II bireylerin, bilinen herhangi bir sistemik rahatsızlığının, sendrom ve/veya gelişimsel deformitesinin, konjenital diş eksikliğinin bulunmamasına dikkat edilmiştir. Ayrıca malokluzyonun malformasyon boyutunda olmaması ve lateral sefalometrik filmlerin iyi kalitede olmasına özen gösterilmiştir. Çalışma gruplarının oluşturulmasında öncelikle bireylerin artmış fasial konveksite, Angle Sınıf II molar-kanin ilişki ve artmış overbite a (>4 mm) sahip olması kriterleri esas alınmıştır. Sınıf II malokluzyon tiplerinin ayrımında ise; - Sınıf II,1 malokluzyonlu bireylerin artmış overjet e (>4mm) - Sınıf II,2 malokluzyonlu bireylerin üst kesici dişlerin retrüzyonu ile birlikte normal ve/veya azalmış overjet e sahip olması kriterleri esas alınmıştır. Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyon gruplarının oluşturulmasının ardından, her iki malokluzyon grubundaki bireyler vertikal yönde dik yön açıları esas alınarak, SN/GoGn açısı <

9 SİMFİZİS MORFOLOJİSİ º ise Hipodiverjan, SN/GoGn açısı 29-35º ise Normodiverjan, SN/GoGn açısı > 35º ise Hiperdiverjan olmak üzere 3 er alt gruba ayrılmıştır. Böylece çalışma artmış overbite a sahip Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 olmak üzere iki ana grup ve Hipodiverjan, Normodiverjan, Hiperdiverjan olmak üzere 3 er alt grup üzerinde yürütülmüştür. Tüm bunların yanısıra gruplar arasında cinsiyet ve iskelet gelişimi bakımından doğabilecek farklılıkları ortadan kaldırabilmek amacıyla, her bir rotasyon grubu içerisindeki bireylerin, gerek cinsiyet gerekse gelişim statüleri bakımından birbirine denk olmasına gayret edilmiştir. Bu amaçla kız ve erkek bireyler ayrı ayrı olacak şekilde, el-bilek filmlerine göre Greulich ve Pyle El-Bilek Atlasından (16) yararlanarak ve Helm ve ark. (17) tarafından bildirilen kriterler doğrultusunda; (PP2=) (S) dönemleri arasında - Pre-pubertal (S) (DP3u) dönemleri arasında - Pubertal (DP3u) (Ru) dönemleri arasında - Post-pubertal olmak üzere üç ayrı kategoride değerlendirilmiştir. Bu bağlamda her bir grup ve alt gruptaki birey sayısının bu üç gelişim statüsü bakımından benzer olmasına çalışıldığından, gelişimsel bir ayrım yapılmamıştır. Araştırma kapsamındaki bireylerin gelişim dönemlerine ve gruplama kriterlerine göre sayısal dağılımı Tablo 1. de verilmiştir. Tablo 1. Araştırma kapsamındaki Hipodiverjan, Normodiverjan ve Hiperdiverjan Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 bireylerin, her bir gruptaki sayısal dağılımı ( : Kadın birey, : Erkek birey). MANDİBULAR ROTASYON MODELİ HİPODİVERJAN SN/GoGn< 29 n=124 NORMODİVERJAN 29 SN/GoGn 35 n=128 HİPERDİVERJAN SN/GoGn>35 n=106 MALOKLUZYON GELİŞİM Sınıf II,1 Sınıf II,2 Sınıf II,1 Sınıf II,2 Sınıf II,1 Sınıf II,2 + (n:31+31=62) + (n:31+31=62) + (n:30+30=60) + (n:34+34=68) + (n:29+26=55) + (n:29+22=51) Pre-pubertal Pubertal Post-pubertal Total Araştırmaya dahil edilen bireylere ait lateral sefalometrik filmlerin değerlendirilmesi amacıyla simfizis morfolojisini belirlemeye yönelik 13 nokta belirlenmiştir (Şekil 1). Belirlenen noktalar vasıtası ile, PORDIOS (Purpose on Request Digitizer Input Output System for Windows) bilgisayar programından yararlanarak, çalışma için özel olarak belirlenen 7 boyutsal, 6 oransal ve 4 açısal ölçüm hesaplatılmıştır. Kullanılan noktalar ve ölçümler Şekil 1 de açıklamalı olarak verilmiştir. İstatistiksel Analiz: Ayrı ayrı Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlar içerisinde; Hipodiverjan, Normodiverjan ve Hiperdiverjan rotasyon modelleri arasındaki farklılıkların belirlenmesinde Varyans Analizi (ANOVA) kullanılmıştır. Gruplar arası farklılıkların önemli bulunduğu ölçümlerde ise, farklılıkların kaynağını tespit etmek üzere Duncan testi uygulanmıştır. Ayrı ayrı Hipodiverjan, Normodiverjan ve Hiperdiverjan rotasyon modelleri içerisinde Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlar arası farklılıkların belirlenmesi amacıyla bağımsız iki grup arası farklılıkların t-testi (İndependent- Samples t-test) kullanılmıştır.

10 152 MERVE BERİKA KADIOĞLU-MELİHA RÜBENDÜZ Referans Noktalar: Şekil 1. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan simfizise ait referans noktalar ve ölçümler İda (İnfradentale anterior): En ileri konumda bulunan alt orta kesici dişin vestibül alveolar kemiğinin tepe noktasıdır. İdp (İnfradentale posterior): En ileri konumda bulunan alt orta kesici dişin lingual alveolar kemiğinin tepe noktasıdır. İdo: İda ve İdp noktalarını birleştiren doğrunun orta noktasıdır. B: Mandibular simfizisde infradentale anterior ile pogonion noktaları arasındaki iç bükeyliğin en derin noktasıdır. B : B noktasının, simfizis arka yüzeyindeki İda-İdp doğrusuna paralel izdüşümüdür. Bo: B ve B noktalarını birleştiren doğrunun orta noktasıdır. Pg (Pogonion): Mandibular simfizisin en ileri noktasıdır. Pg : Pg noktasının, simfizis arka yüzeyindeki İda-İdp doğrusuna paralel izdüşümüdür. Me (Menton): Mandibular simfizisin en alt noktasıdır. Go (Gonion): Mandibulanın alt ve arka kenarlarına çizilen teğetlerin oluşturduğu açının açıortayının mandibula ile kesiştiği noktadır. Gn (Gnathion): Mandibular simfizisin en alt ve ileri noktasıdır. L1i: En ileri konumda bulunan alt orta kesici dişin kesici kenarının en uç noktasıdır. L1a: En ileri konumda bulunan alt orta kesici dişin apeksidir Sefalometrik ölçümler: İdo-Bo (Üst simfizis yüksekliği)(mm): İdo-Bo noktaları arası boyuttur. Bo-Me (Alt simfizis yüksekliği) (mm): Bo-Me noktaları arası boyuttur. TSY (Total simfizis yüksekliği) (mm): Üst simfizis (İdo-Bo) ve alt simfizis (Bo-Me) yüksekliklerinin toplamıdır. İdo-Bo/Bo-Me: Üst simfizis yüksekliğinin alt simfizis yüksekliğine oranıdır. İdo- Bo/TSY: Üst simfizis yüksekliğinin total simfizis yüksekliğine oranıdır. Bo-Me/TSY: Alt simfizis yüksekliğinin total simfizis yüksekliğine oranıdır. İda-İdp (Üst simfizis genişliği) (mm): İda-İdp noktaları arası boyuttur. B-B (Orta simfizis genişliği) (mm): B-B noktaları arası boyuttur. Pg-Pg (Alt simfizis genişliği) (mm): Pg-Pg noktaları arası boyuttur. B-B'/Pg-Pg' : Orta simfizis genişliğinin alt simfizis genişliğine oranıdır. B-B'/TSY: Orta simfizis genişliğinin total simfizis yüksekliğine oranıdır. Pg- Pg /TSY: Alt simfizis genişliğinin total simfizis yüksekliğine oranıdır. BoMeGo (Simfizis eğimi) ( ): Menton merkez olacak şekilde, Bo, Me ve Go noktaları arasında kalan açıdır. İdaMeGo ( ): Menton merkez olacak şekilde, İda, Me ve Go noktaları arasında kalan açıdır. İdoBoMe (Simfizis iç eğimi) ( ): Bo merkez olacak şekilde, İdo, Bo ve Me noktaları arasında kalan açıdır. L1/MP ( ): Alt en ileri orta kesici dişin uzun ekseninin mandibular planla yaptığı açıdır. L1 MP (Alt anterior alveolar yükseklik) (mm): Alt en ileri orta kesici diş ucunun mandibular plana olan dik uzaklığıdır. BULGULAR Çalışma gruplarının oluşturulmasında yararlanılan iskeletsel ve dental ölçümlere (SN/GoGn, SNA, SNB, ANB, U1/PP, Overjet, Overbite) ait tanıtıcı istatistik değerler Tablo 2 de verilmiştir. Sınıf II malokluzyonlarda rotasyon modelleri arasında ortaya çıkan, ANO- VA ve Duncan testlerine ait bulgular, her iki malokluzyon tipi için ayrı ayrı Tablo 3 de sağ sütunlarda gösterilmiştir. Hipodiverjan, Normodiverjan ve Hiperdiverjan rotasyon modellerinde Sınıf II malokluzyonlar arasında ortaya çıkan, t-testi ne ait bulgular ise Tablo 3 de her bir ölçümün alt satırlarında ayrı ayrı gösterilmiştir. Tablo 2. Araştırma kapsamındaki Hipodiverjan, Normodiverjan ve Hiperdiverjan Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 bireylere ait tanıtıcı istatistik değerler (X : Ortalama, Sx: Standart Hata, Min: Minimum, Max: Maksimum) SN/GoGn SNA SNB ANB U1/PP Overjet Overbite Hipodiverjan Rotasyon Modeli Normodiverjan Rotasyon Modeli Hiperdiverjan Rotasyon Modeli X ±Sx Min Max X ±Sx Min Max X ±Sx Min Max Sınıf II,1 25,15±0,32 18,03 28,72 31,79±0,24 29,02 34,85 38,70±0,38 35,04 45,61 Sınıf II,2 25,12±0,38 17,11 28,75 31,84±0,20 29,08 34,98 37,74±0,29 35,21 44,22 Sınıf II,1 82,61±0,37 75,26 89,55 81,31±0,32 75,42 89,08 79,81±0,44 73,30 90,18 Sınıf II,2 82,68±0,39 76,03 90,48 80,17±0,34 74,06 85,33 78,40±0,45 71,71 86,38 Sınıf II,1 77,09±0,34 70,96 82,95 74,99±0,27 70,20 79,65 72,76±0,39 67,10 83,43 Sınıf II,2 77,04±0,37 70,22 83,95 74,56±0,32 68,23 80,49 72,64±0,37 67,95 77,68 Sınıf II,1 5,53±0,16 3,23 9,46 6,33±0,21 2,93 9,92 7,05±0,24 3,97 11,19 Sınıf II,2 5,64±0,17 3,55 8,38 5,61±0,18 3,07 8,93 5,76±0,25 2,15 10,21 Sınıf II,1 119,25±1,04 102,99 141,38 114,68±0,82 100,37 128,65 111,00±0,73 99,27 121,95 Sınıf II,2 93,27±0,93 79,30 112,88 95,46±0,79 80,21 111,78 96,55±0,86 78,02 110,04 Sınıf II,1 9,30±0,33 4,71 15,24 9,30±0,35 5,07 16,70 8,35±0,30 5,05 13,53 Sınıf II,2 3,60±0,15 1,62 7,27 3,87±0,14 1,26 6,23 4,16±0,14 2,31 6,93 Sınıf II,1 6,35±0,20 3,88 11,44 6,23±0,15 4,23 9,26 5,71±0,18 4,09 9,03 Sınıf II,2 8,12±0,23 5,22 12,60 7,20±0,15 4,90 10,64 6,21±0,19 4,02 10,14

11 SİMFİZİS MORFOLOJİSİ 153 Tablo 3. Ayrı ayrı Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlarda Hipodiverjan, Normodiverjan ve Hiperdiverjan rotasyon modellerinin Varyans analizi (ANOVA) ve DUNCAN testi ve her bir rotasyon modelindeki Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonların bağımsız iki grup arası farklılıkların t-testi ile karşılaştırılması (X : Ortalama, Sx: Standart Hata, 1: Hipodiverjan Rotasyon Modeli, 2: Normodiverjan Rotasyon Modeli, 3: Hiperdiverjan Rotasyon Modeli, NS: Non-significant, *: p<0,05, ** : p<0,01) Hipodiverjan (1) X ±Sx ROTASYON MODELİ ANOVA DUNCAN Normodiverjan Hiperdiverjan (2) (3) TEST X ±Sx X ±Sx Sınıf II,1 8,60±0,30 9,77±0,32 10,43±0,29 ** * (-) * İdo-Bo Sınıf II,2 8,06±0,29 9,04±0,26 10,01±0,29 ** * * * TEST NS NS NS Sınıf II,1 23,05±0,30 23,88±0,35 24,37±0,33 * * (-) * Bo-Me Sınıf II,2 23,41±0,32 23,48±0,30 22,79±0,32 NS (-) (-) (-) TEST NS NS ** Sınıf II,1 31,65±0,39 33,65±0,52 34,80±0,42 ** * * * TSY Sınıf II,2 31,47±0,35 32,52±0,37 32,80±0,39 * * (-) * TEST NS NS ** Sınıf II,1 0,38±0,01 0,41±0,01 0,43±0,02 * (-) (-) * İdo-Bo/Bo-Me Sınıf II,2 0,35±0,02 0,39±0,01 0,45±0,02 * (-) (-) * TEST NS NS NS Sınıf II,1 0,27±0,01 0,29±0,01 0,30±0,01 * (-) (-) * İdo-Bo/TSY Sınıf II,2 0,25±0,01 0,28±0,01 0,30±0,01 * (-) (-) * TEST NS NS NS Sınıf II,1 0,73±0,01 0,71±0,01 0,70±0,01 * (-) (-) * Bo-Me/TSY Sınıf II,2 0,75±0,01 0,72±0,01 0,70±0,01 * (-) (-) * TEST NS NS NS Sınıf II,1 6,76±0,08 6,69±0,07 6,31±0,09 ** (-) * * İda-İdp Sınıf II,2 6,59±0,08 6,65±0,08 6,44±0,10 NS (-) (-) (-) TEST NS NS NS Sınıf II,1 8,76±0,16 8,40±0,17 7,94±0,13 ** (-) * * B-B' Sınıf II,2 8,63±0,16 8,54±0,14 8,24±0,16 NS (-) (-) (-) TEST NS NS NS Sınıf II,1 16,08±0,24 15,49±0,21 15,41±0,21 NS (-) (-) (-) Pg-Pg' Sınıf II,2 15,88±0,26 15,51±0,23 14,81±0,25 * (-) * * TEST NS NS NS Sınıf II,1 0,55±0,01 0,54±0,01 0,52±0,01 NS (-) (-) (-) B-B'/Pg-Pg' Sınıf II,2 0,55±0,01 0,55±0,01 0,56±0,01 NS (-) (-) (-) TEST NS NS ** Sınıf II,1 0,28±0,00 0,25±0,01 0,23±0,00 ** * * * B-B'/TSY Sınıf II,2 0,28±0,01 0,26±0,01 0,25±0,01 ** * * * TEST NS NS ** Sınıf II,1 0,51±0,01 0,46±0,01 0,45±0,01 ** * (-) * Pg-Pg'/TSY Sınıf II,2 0,51±0,01 0,48±0,01 0,45±0,01 ** * (-) * TEST NS NS NS Sınıf II,1 67,12±0,68 66,59±0,70 65,99±0,77 NS (-) (-) (-) BoMeGo Sınıf II,2 66,92±0,55 65,88±0,62 65,46±0,86 NS (-) (-) (-) TEST NS NS NS Sınıf II,1 84,63±0,71 82,37±0,66 80,88±0,74 ** * (-) * İdaMeGo Sınıf II,2 82,93±0,53 81,16±0,56 79,78±0,80 ** * (-) * TEST NS NS NS Sınıf II,1 145,85±0,70 149,16±0,61 150,31±0,70 ** * (-) * İdoBoMe Sınıf II,2 148,34±0,75 149,52±0,64 153,12±0,87 ** (-) * * TEST * NS * Sınıf II,1 100,44±0,84 96,54±0,81 94,67±0,91 ** * (-) * L1/MP Sınıf II,2 95,06±0,84 92,96±0,70 90,52±1,12 ** (-) * * TEST ** ** ** Sınıf II,1 40,51±0,42 42,83±0,51 43,92±0,45 ** * (-) * L1 MP Sınıf II,2 40,32±0,38 41,41±0,39 41,43±0,39 NS (-) (-) (-) TEST NS * **

12 154 MERVE BERİKA KADIOĞLU-MELİHA RÜBENDÜZ Simfizise ait ölçümler rotasyon modelleri arası farklılıklar bakımından incelendiğinde; Sınıf II,1 malokluzyonda alt simfizis genişliği (Pg-Pg ), orta simfizisin alt simfizis genişliğine oranı (B-B /Pg-Pg ) ve simfizis alt bölümünün mandibula alt kenarı ile yaptığı açı (BoMeGo) dışındaki tüm ölçümlerde, rotasyon modelleri arasında istatistiksel olarak önemli farklılıklar olduğu belirlenmiştir. Sınıf II,2 malokluzyonda ise B-B /Pg-Pg ve BoMeGo ölçümlerine ilaveten alt simfizis yüksekliği (Bo-Me), üst (İda- İdp) ve orta (B-B ) simfizis genişlikleri ve alt anterior alveolar yükseklik (L1 MP) haricinde tüm ölçümler bakımından rotasyon modelleri arasında istatistiksel olarak önemli farklılıklar olduğu bulunmuştur. Simfizise ait ölçümler Sınıf II malokluzyonlar arası farklılıklar bakımından incelendiğinde, Hipodiverjan ve Normodiverjan rotasyon modellerinde Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonların, simfizis yükseklikleri, genişlikleri ve oranları bakımından benzer olduğu görülmüştür. Hipodiverjan rotasyon modelinde sadece simfizis iç açısı (İdoBoMe) bakımından malokluzyonlar arasında p<0,05 düzeyinde önemli farklılık olduğu belirlenmiştir. Hiperdiverjan rotasyon modelinde ise simfizis iç açısına ilaveten, alt simfizis yüksekliği (Bo-Me), total simfizis yüksekliği (TSY), orta simfizisin alt simfizis genişliğine oranı (B-B'/Pg-Pg') ve orta simfizisin total simfizis yüksekliğine oranı (B-B'/TSY) bakımından Sınıf II malokluzyonlar arasında istatistiksel olarak p<0,01 düzeyinde önemli farklılıkların olduğu tespit edilmiştir. Tartışma Profil estetiğinin belirlenmesinde ve ortodontik tedavi planlamalarında önemli bir yeri olan mandibular simfizis morfolojisi; genetik (3, 14, 18), fonksiyonel nöroiskeletsel denge (19), massater kas kalınlığı (20), overbite (19, 21), alt kesici diş eğimi (15, 22) ve yetersiz okluzal fonksiyon (14, 23) gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Ayrıca mandibula rotasyon modeli ile simfizis morfolojisinin yakından ilişkisi nedeniyle, mandibular büyüme tahmininde simfizis morfolojisinin belirleyici bir faktör olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (1, 2, 4, 24, 25). Bu çalışmaların sonuçlarına göre mandibulanın anterior rotasyon modelinde simfizis kısa, geniş ve daha eğimli bir yapı sergilerken, posterior rotasyon modelinde simfizisin ince, uzun ve daha düz olduğu belirtilmiştir (1, 4, 19). Ancak bu bağlamda yapılan çalışmalarda simfizis morfolojisi çoğunlukla sadece mandibula rotasyon modeli ile ilişkilendirilmiştir (4, 6, 26). Çalışmamızda ise rotasyon modellerinin simfizis morfolojisi üzerindeki etkileri, overbite miktarı ve sagittal yön ilişkisi de göz önünde tutularak, derin kapanışla karakterize Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlu bireylerde değerlendirilmiştir. Bu amaçla derin kapanışlı Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlarda rotasyon modeline bağlı farklılıklar ile her bir rotasyon modeli içerisinde Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlar arasındaki farklılıklar ayrı ayrı incelenmiştir. Simfizis morfolojisi bakımından önemli bir parametre olan mandibular simfizis yüksekliği; üst simfizis (İdo-Bo), alt simfizis (Bo-Me) ve total simfizis yüksekliği (TSY) olmak üzere üç ayrı bölümde incelenmiştir. Her iki malokluzyon tipinde de rotasyon modelleri arasında tüm simfizis yükseklikleri (Sınıf II,2 malokluzyonda alt simfizis yüksekliği hariç olmak üzere) bakımından ortaya çıkan önemli farklılıkların, mandibula büyüme paterni vertikale kaydıkça bu boyutlarda görülen artışlardan kaynaklandığı anlaşılmaktadır. Bu durum dental derin kapanışla karakterize Sınıf II malokluzyonlarda özellikle üst ve total simfizis yüksekliğinin rotasyon modelinden ciddi oranda etkilendiğini göstermektedir. Ortaya çıkan bu durumdan anteriorda okluzal temas sağlamak amacıyla alt kesici dişlerde meydana gelen kompanzasyonel erupsiyonun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Yapılan pek çok çalışmada da simfizis yüksekliği ile mandibular plan açısı arasında pozitif korelasyon olduğu ve mandibula büyüme yönü vertikale kaydıkça pozitif overbite ilişkisini korumak amacıyla alt ve üst anterior dişlerin alveolleri ile birlikte sürmeye devam ederek simfizis yüksekliğininin artmasında etkili olduğu belirtilmektedir (2, 4, 6, 14, 26-29). Ayrıca mandibular plan açısının yanısıra vertikal yönde gerçekleşen dentoalveolar kompanzasyonlarla ilişkili olarak total ve alt ön yüz yüksekliği ile simfizis yüksekliği arasında da güçlü korelasyon olduğu belirtilmiştir (6). Normal overbite lı Sınıf II,1 malokluzyonlu bireylerin farklı rotasyon modellerine göre karşılaştırıldığı Öz ve Rübendüz e ait çalışma-

13 SİMFİZİS MORFOLOJİSİ 155 da da (30), bulgularımıza benzer şekilde Hiperdiverjan rotasyon modelinde üst ve total simfizis yüksekliklerinde görülen artışa bağlı olarak, rotasyon modelleri arasında farklılıklar olduğu belirtilmiştir. Ancak yapılan bu çalışmalarda, çoğunlukla pozitif overbite sağlanmasına yönelik olarak ortaya çıkan değişikliklerden bahsedilmektedir. Oysa çalışmamızda ortaya çıkan benzer bulgulara özellikle Sınıf II,1 malokluzyonda artmış overbite ile birlikte rastlanılmasının, openbite ın kompanzasyonundan ziyade sagittal yönde temasını kaybeden kesici dişlerin okluzyona gelme çabasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu durum çalışmamızda Sınıf II,1 bireylerde mandibulanın posterior rotasyonu ile birlikte artan alt anterior alveolar uzunlukla da örtüşmektedir. Elde edilen bu bulgular total simfizis yüksekliğinde meydana gelen artışın, daha önceki çalışmalardan farklı olarak, simfizis kaidesinden ziyade fonksiyonel matriks olarak görev yapan ve alveoler procesi kapsayan simfizisin üst bölümünden kaynaklandığını ortaya koymaktadır. Çalışmamızda simfizis yüksekliklerine ait oranlar (İdo-Bo/Bo-Me, İdo-Bo/TSY, Bo- Me/TSY) bakımından ortaya çıkan bulgular da bu görüşü destekler niteliktedir. Bu oranlara göre Sınıf II malokluzyonun her iki tipinde de mandibula büyüme paterni vertikale kaydıkça üst simfizis yüksekliğinin total simfizis yüksekliği üzerindeki etkinliği artarken, alt simfizis yüksekliğinin etkinliği azalmaktadır. Mandibulanın posterior rotasyonu ile alt simfizis yüksekliğinin Sınıf II,1 malokluzyonda artarken, Sınıf II,2 malokluzyonda değişmemesinin (hatta önemsiz de olsa azalması) ise alt anterior alveolar yükseklik bakımından Sınıf II malokluzyonlar arasında görülen farklılıklarla ilişkili olabileceği akla gelmektedir. Ancak bulgularımızın aksine daha önce yapılan bir çalışmada (30), normal overbite lı Sınıf II,1 bireylerde de mandibular posterior rotasyonla birlikte alt simfizis yüksekliğinin azaldığı belirtilmiştir. Çalışmalar arasında Sınıf II,1 malokluzyon bakımından ortaya çıkan bu farklılığın, grubumuzdaki artmış overbite ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Simfizis morfolojisini belirleyen önemli unsurlardan olan üst (İda-İdp), orta (B-B ) ve alt simfizis (Pg-Pg ) genişliklerinde, her iki malokluzyonda da genel olarak mandibular posterior rotasyon ile birlikte azalma görülmektedir. Ancak Sınıf II,1 bireylerde üst ve orta simfizis genişliklerinin, Sınıf II,2 bireylerde ise alt simfizis genişliğinin rotasyon modelinden daha büyük oranda etkilendiği anlaşılmaktadır. Simfizis morfolojisine yönelik yapılan birçok çalışmada da benzer şekilde, mandibula büyüme paterni vertikale kaydıkça simfizis derinliğinin veya genişliğinin azaldığı belirtilmektedir (3, 4, 14, 15, 21, 26, 27, 31). Mandibular plan açısına göre gruplandırılan erişkin bireylerin simfizis morfolojisi bakımından incelendiği çalışmada (27) ise B noktası ve alt kesici diş apeksi hizasındaki simfizis genişlikleri ile mandibular plan açısı arasında negatif korelasyon bulunurken, bazal kısmında korelasyon olmadığı belirtilmiştir. Derin kapanış olmayan Sınıf II,1 malokluzyonlu bireylerin incelendiği çalışmada (30) ise çalışmamızın aksine üst ve orta simfizis genişliklerinde rotasyon modeline bağlı fark görülmemiştir. Çalışmalar arasında ortaya çıkan bu farklılığın ise overbite miktarındaki farklılıktan kaynaklandığı düşünülmektedir. Genel literatür görüşü dikkate alındığında, simfizis genişliği bakımından ortaya çıkan bu durum, openbite ın kompanzasyonu için gerçekleşen simfizis uzaması ve incelmesi ile ilişkilendirilmiştir. Çalışmamızda da benzer olarak simfizis genişliklerinin mandibular posterior rotasyonla birlikte azalıyor olmasının, deepbite ile ilişkili olduğu söylenebilir. Zira simfizis genişliklerinin simfizis yüksekliğine oranlarının da (B- B /TSY, Pg-Pg /TSY), Aki ve arkdaşlarının (4) bulgularına benzer şekilde, mandibulanın posterior rotasyonu ile birlikte azalıyor olması bu görüşümüzü doğrulamaktadır. Simfizis açısal ölçümleri incelendiğinde, hem Sınıf II,1 hem de Sınıf II,2 malokluzyonda simfizisin alt bölümünün mandibula alt kenarı ile yaptığı açı (BoMeGo) bakımından rotasyon modelleri arasında farklılıklar söz konusu değildir. Ancak simfizis bütün olarak ele alındığında, her iki malokluzyon tipinde de mandibulanın posterior rotasyonu ile birlikte simfizisin mandibular kaideye göre daha dik konumlandığı (İdaMeGo) anlaşılmaktadır. Aynı zamanda hem Sınıf II,1 hem de Sınıf II,2 malokluzyonda mandibula rotasyon modeli posteriora kaydıkça artan İdoBoMe açısına bağlı olarak simfizisin gerçek anlamda düzleştiği anlaşılmaktadır.

14 156 MERVE BERİKA KADIOĞLU-MELİHA RÜBENDÜZ Mandibula rotasyon modeline bağlı olarak simfizis eğimlerinde meydana gelen değişikliklere ait elde ettiğimiz bulgular, Björk (1) ün mandibular rotasyon modelinin tahmininde simfizis eğiminin önemli olduğu görüşüyle de paralellik göstermektedir. Ayrıca Aki ve arkadaşlarına ait çalışmada da (4), bulgularımıza benzer olarak simfizisin mandibula alt kenarı ile yaptığı açının mandibulanın anterior rotasyonu ile birlikte artarken, posterior rotasyonu ile birlikte azaldığı belirtilmiştir. Bunun yanısıra yapılan diğer çalışmalarda da mandibular plan açısı ile simfizis iç açısı arasında pozitif korelasyon olduğu ve vertikal boyut artışıyla beraber simfizisin daha düz ve uzun bir şekil aldığı belirtilmektedir (19, 27). Çiğneme sırasında ortaya çıkan ısırma kuvvetleri, kuvvetin şiddeti ve iletim yönü ile ilişkili olarak, simfizisin orta ve alt ön bölgesinin dorsoventral yönde eğilmesine neden olmaktadır (32-34). Bu sebeple alt kesici dişler üzerinde etkili olan ısırma kuvvetlerinin yönünün değişmesinin, mandibular simfizis morfolojisi üzerinde etkili olduğu, ayrıca overjet ve overbite ilişkisinde ortaya çıkan değişikliklerin de bu duruma katkıda bulunduğu (14) düşünülmektedir. Çalışmamızda da benzer olarak artmış overbite a rağmen mandibulanın posterior rotasyonu ile birlikte simfizisin düzleşmesi ve mandibular kaideye göre daha dik konumlanmasının, mandibula büyüme paterni vertikale kaydıkça değişen kas kuvvetlerinin etkisiyle ortaya çıkan alt kesici retrüzyonu ile ilişkili olduğu söylenebilir. Bu görüşümüz, alt kesici diş eğimi ile simfizis eğimi arasında korelasyon olduğunu belirten diğer çalışmalarla da desteklenmektedir (6, 11, 35, 36). Ancak bu çalışmalardan farklı olarak, artmış overbite lı Sınıf II gruplarımızda simfizis alt bölümünün mandibular planla yaptığı açıda rotasyon modelleri arasında farklılık bulunmazken, total simfizisin mandibular kaideye göre eğiminin posterior rotasyon ile birlikte azalıyor olması, simfizis eğimini daha ziyade alveolar bölgenin etkilediğini göstermektedir. Sınıf II,1 malokluzyonlar üzerinde yapılan önceki çalışmanın (30) sonuçları da bu bulgularımızı desteklemektedir. Çalışmamızda simfizis morfolojisi rotasyon modelleri bakımından incelendiği gibi, ayrı ayrı her bir rotasyon modelinde Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlar arası farklılıklar bakımından da incelenmiştir. Buna göre Sınıf II malokluzyonlar Hipodiverjan ve Normodiverjan rotasyon modellerinde büyük oranda benzerlik gösterirken, Hiperdiverjan rotasyon modelinde Sınıf II,1 malokluzyonda alt ve total simfizis yüksekliklerinin daha büyük, B- B /TSY oranının ise daha küçük olmasına bağlı farklılıkların olduğu görülmüştür. Sınıf II,1 Hiperdiverjan bireylerde simfizis yüksekliklerine bağlı olarak ortaya çıkan bu farklılıkların, Sınıf II,1 malokluzyonda artan overjet karşısında alt kesici dişlerin alveolleri ile birlikte uzaması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Simfizis genişlikleri (İda-İdp, B-B, Pg-Pg ) ve simfizisin mandibular kaideye göre eğimleri (BoMeGo, İdaMeGo ) bakımından tüm rotasyon modellerinde Sınıf II malokluzyonlar arasında benzerliğin bulunması ise, bu ölçümlerin divizyonel farklılıklardan etkilenmediğini göstermektedir. Hipodiverjan ve Hiperdiverjan rotasyon modellerinde Sınıf II,2 malokluzyonlarda simfizis daha düz olacak şekilde farklılıkların olmasının ise alt kesici dişlerin Sınıf II,2 malokluzyonlarda daha retrüziv olması ile ilişkili olduğu söylenebilir. Tüm bu bulguların ışığında, artmış overbite a sahip Hipodiverjan Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 bireylerde simfizisin daha kısa, daha geniş, mandibular kaideye göre daha eğimli ve simfizis iç açısının daha dar olduğu anlaşılmaktadır. Hiperdiverjan bireylerde ise tam tersine simfizisin daha uzun, daha dar, daha dik ve daha düz yapıya sahip olduğu ortaya konulmuştur. Dolayısıyla derin kapanışla karakterize Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonların farklı rotasyon modellerinde, gerek simfizis yüksekliği gerekse simfizin mandibular kaidesi ile olan açısal ilişkisini belirleyen faktörün de simfizis iç açısı (İdoBoMe) olduğu görülmüştür. Bu açısal değişiklikten sorumlu en önemli faktörün ise (33, 34, 37) orofasial kas zinciri olduğu düşünülmektedir Sonuç 1. Mandibulanın posterior rotasyonu ile hem Sınıf II,1 hem de Sınıf II,2 malokluzyonda üst ve total simfizis yükseklikleri artmaktadır. Alt simfizis yüksekliğinde ise Sınıf II,1 malokluzyonda artış görülürken Sınıf II,2 malokluzyonda değişiklik görülmemektedir. 2. Derin kapanışlı Sınıf II,1 bireylerde üst ve orta simfizis genişlikleri, Sınıf II,2 bireylerde ise alt simfizis genişliği rotasyon modelinden daha büyük oranda etkilenmektedir.

15 SİMFİZİS MORFOLOJİSİ Mandibula rotasyon modeli posteriora kaydıkça her iki malokluzon tipinde de simfizis düzleşerek mandibular kaideye göre daha dik konumlanmaktadır. 4. Sınıf II,1 ve Sınıf II,2 malokluzyonlar genel olarak benzer simfizis morfolojileri sergilemektedir. Ancak malokluzyonlar arasında Sınıf II,1 bireylerde genel olarak alt kesici dişlerin daha protrüziv olmasına bağlı olarak simfizis iç açısının, alt anterior alveolar yüksekliğin daha uzun olmasına bağlı olarak da simfizis yüksekliğinin daha büyük olması ile ilişkili farklılıklar bulunmaktadır. KAYNAKLAR 1. Björk A. Prediction of mandibular growth rotation. Am. J. Orthod. 1969; 55: Skieller VB, Bjork A, Linde-Hansen T. Prediction of mandibular growth rotation evaluated from a longitudinal implant sample. Am. J. Orthod. 1984; 86: Buschang PH, Julien K, Sachdeva R, Demirjian A. Childhood and pubertal growth changes of the human symphysis. Angle Orthod. 1992; 62: Aki T, Nanda RS, Currier FG, Nanda KS. Assessment of symphysis morphology as a predictor of the direction of mandibular growth. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1994; 106: Sherwood RJ, Hlusko LJ, Duren DL, Emch VC, Walker A. Mandibular symphysis of large-bodied hominoids. Hum. Biol. 2005; 11: Al-Khateeb SN, Al Maaitah EF, Abu Alhaija ES, Badran SA. Mandibular symphysis morphology and dimensions in different anteroposterior jaw relationships. Angle Orthod. 2014; 84: Enlow D, Hans MG. Essential of facial growth. 1st ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company Sugito H, Shibukawa Y, Kinumatsu T, Yasuda T, Nagayama M, Yamada S et al. Ihh signaling regulates mandibular symphysis development and growth. J. Dent. Res. 2011; 90: Daegting DJ, Hylander WL. Biomechanics of torsion in the human mandible. Am. J. Phys. Anthropol. 1998; 105: Von Bremen J, Pancherz H. Association between Björk s structural signs of mandibular growth rotation and skeletofacial morphology. Angle Orthod. 2005; 75: Yamada C, Kitai N, Kakimoto N, Murakami S, Furukawa S, Takada K. Spatial relationships between the mandibular central incisor and associated alveolar bone in adults with mandibular prognathism. Angle Orthod. 2007; 77: Chung CH, Wong WW. Craniofacial growth in untreated skeletal Class II subjects: A longitudinal study. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2002; 122: Oz U, Rubenduz M. Craniofacial differences between skeletal Class II and Class I malocclusions according to vertical classification. J. Stomat. Occ. Med. 2011; 4: Chung C.J., Jung S., Baik H.S. Morphological Characteristics of the Symphyseal Region in Adult Skeletal Class III Crossbite and Openbite Malocclusions. Angle Orthod. 2008; 78: Molina-Berlanga N, Llopis-Perez J, Flores-Mir C, Puigdollers A. Lower incisor dentoalveolar compensation and symphysis dimensions among Class I and III malocclusion patients with different facial vertical skeletal patterns. Angle Orthod. 2013; 83: Greulich WW, Pyle IS. Radiographic Atlas of Skeletal Development of The Hand and Wrist. 2nd ed. Stanford University Press, Stanford, California Helm S, Siersbaek-Nielsen S, Skieller V, Björk A. Skeletal maturation of the hand in relation to maximum puberal growth in body height. Tandlaegebladet. 1971; 75: Garn SM, Lewis B, Vicinus JH. The inheritance of symphyseal size during growth. Angle Orthod. 1963; 33: Haskell BS. The human chin and its relationship to mandibular morphology. Angle Orthod. 1979; 49: , 20. Kubota M, Nakano H, Sanjo I, Satoh K, Sanjo T, Kamegai T, Ishikawa F. Maxillofacial morphology and masseter muscle

16 158 MERVE BERİKA KADIOĞLU-MELİHA RÜBENDÜZ thickness in adults. Eur. J. Orthod. 1998; 20: , 21. Beckmann SH, Kuitert RB, Prahl- Andersen B, Segner D, The RP, Tuinzing DB. Alveolar and skeletal dimensions associated with overbite. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1998; 113: Nojima K, Nakakawaji K, Sakamoto T, Isshiki Y. Relationships between mandibular symphysis morphology and lower incisor inclination in skeletal class III malocclusion requiring orthognathic surgery. Bull Tokyo Dent Coll. 1998; 39: Shimomoto Y, Iwasaki Y, Chung CY, Muramoto T, Soma K. Effects of occlusal stimuli on alveolar/jaw bone formation. J. Dent. Res. 2007; 86: Ricketts RM. Cephalometric synthesis. Am. J. Orthod. 1960; 46: Sassouni V. A classification of skeletal facial types. Am. J. Orthod. 1969; 55: Swasty D, Lee J, Huang JC, Maki K, Gansky SA, Hatcher D, Miller AJ. Crosssectional human mandibular morphology as assessed in vivo by cone-beam computed tomography in patients with different vertical facial dimensions. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2011; 139: Tanaka R, Suzuki H, Maeda H, Kobayashi K. [Relationship between an inclination of mandibular plane and a morphology of symphysis]. [Article in Japanese] Abstract Nihon Kyosei Shika Gakkai Zasshi. 1989; 48: Betzenberger D, Ruf S, Pancherz H.. The compensatory mechanism in high-angle malocclusions: a comparison of subjects in the mixed and permanent dentition. Angle Orthod. 1999; 69: Kuitert R, Beckmann S, Van Loenen M, Tuinzing B, Zentner A. Dentoalveolar compensation in subjects with vertical skeletal dysplasia. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2006; 129: Öz U, Rübendüz M. The differences of symphysis morphology in Class II malocclusions with different vertical growth pattern. Clinical Dentistry And Research 2013; 37: Handelman CS. The anterior alveolus: its importance in limiting orthodontic treatment and its influence on the occurrence of iatrogenic sequelae. Angle Orthod. 1996; 66: Hylander WL. In vivo bone strain in the mandible of Galago crassicaudatus. Am. J. Phys. Anthropol. 1977; 46: Hylander WL. Stress and strain in the mandibular symphysis of primates: a test of competing hypotheses. Am. J. Phys. Anthropol. 1984; 64: Korioth TW, Hannam AG. Deformation of the human mandible during simulated tooth clenching. J. Dent. Res. 1994; 73: Endo T, Ozoe R, Kojima K, Shimooka S. Congenitally missing mandibular incisors and mandibular symphysis morphology. Angle Orthod. 2007; 77: Yu Q, Pan XG, Ji GP, Shen G. The association between lower incisal inclination and morphology of the supporting alveolar bone a cone-beam CT study. Int. J. Oral Sci. 2009; 1: Sassouni VA, Nanda SK. Analysis of dentofacial vertical proportions. Am. J. Orthod. 1964; 50: Yazışma Adresi: Merve Berika Kadıoğlu Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Beşevler/ANKARA Telefon: adresi: berikasezer@hotmail.com

17 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 42 (3) , 2015 SINIF II MALOKLÜZYONDA FRONTAL SİNÜS VE MAKSİLLER BÜYÜME TAHMİNİ: SEFALOMETRİK ÇALIŞMA Frontal Sinus and Maxillary Growth Prediction In Class II Malocclusıons: Cephalometric Study Laser Applications in Pedodontics Hatice GÖKALP * Aslı ŞENOL ** Nazlı KARACA ** ABSTRACT Sinuses are spaces that provide resonance to the voice, nasal drip, air warming, other special functions and contribute to midfacial growth and development. Frontal sinus is a pneumatic area that shows individual variability and located between external and internal laminas of the frontal bone. The aim of this study was to analyse the relationship between frontal sinus enlargement and maxillary growth during pubertal growth period in Class II malocclusion. This study was performed on 36 lateral cephalometric roentgenograms. The avarage observation period was 3,39 years (range years) and all cases presented extension from pubertal growth spurt to the end of pubertal growth defined by the hand-wrist radiographic stages S-MP3cap (Period I) and MP3U- DP3U (Period II). Material was divided into two groups as Class I and Class II. Control material was consisted of Class I malocclusion. Periods and groups were compared with student s t-test. Correlations between skeletal parameters and frontal sinus enlargement were analyzed. No correlation was found between skeletal parameters of Class II malocclusion and frontal sinus enlargement on lateral cephalometric roentgenograms. Results of this study demonstrated that, frontal sinus enlargement in Class II malocclusion is not a valuable indicator of excessive maxillary growth in different growth periods. Keywords: Growth and development, Maxillofacial development, Frontal sinus, Angle Class II malocclusion ÖZET Sinüsler, ses rezonansı, nasal drenaj, havanın ısıtılması ve başka özel fonksiyonları yerine getiren orta yüzün büyümesine katkı sağlayan alanlardır. Frontal sinus, frontal kemiğin iç ve dış laminaları arasında yer alan ve bireysel değişkenlik gösteren pnömatik (hava dolu alan, kavite) alandır. Bu çalışmanın amacı, Sınıf II maloklüzyonlu bireylerde frontal sinüs büyümesi ve maksiller büyüme arasındaki ilişkiyi analiz etmektir. Çalışma, ortalama gözlem süresi 3,39 yıl olan hastalar (12-16 yaş arasında) üzerinde pubertal büyüme atağından büyümenin bitimine kadar takip edilen 36 lateral sefalometrik grafi üzerinde yapılmıştır. Materyal Sınıf I ve Sınıf II olarak ayrılmış ve kontrol grubu Sınıf I bireylerden oluşturulmuştur. Frontal sinüs büyümesi el bilek grafilerindeki büyüme fazlarına göre S-MP3cap (I. Periyot) ve MP3U-DP3U (II. Periyot) olmak üzere iki periyotta değerlendirilmiştir. Sınıf II iskeletsel parametreleri ve frontal sinus yüksekliği ve genişliği arasında ilişki değerlendirilmiş; periyot ve gruplar student s t-testi ile karşılaştırılmıştır.iskeletsel parametreler ile frontal sinus arasında ilişki olmadığı tespit edilmiştir. Frontal sinus büyümesinin maksiller büyüme için bir indikatör olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Anahtar Kelimeler: Büyüme ve gelişim, Maksillofasiyal gelişim, Frontal sinus, Angle Sınıf II maloklüzyon GİRİŞ Frontal sinus, insan kafatasında yer alan maksiller, frontal, etmoidal, sfenoidal sinus * Öğretim Üyesi, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Ankara, Türkiye ** Doktora Öğrencisi, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Ankara, Türkiye

18 160 HATİCE GÖKALP-ASLI ŞENOL-NAZLI KARACA olarak bilinen dört büyük sinüsten biridir. Mukoperiosteum ile çevrili, bireysel değişkenlik gösteren bu üçgenimsi pnömatik alan burun kökünün üzerinde frontal kemiğin iç ve dış tabakaları arasında yer alır. 9,12,24 Bu pnömatik alan bir kemik septumu ile ayrılır. Birbirlerinden bağımsız büyüyen ve büyüklükleri farklı olan her bir frontal sinus orta burun boşluğuna direne olur. 14 Embriyolojik ve anatomik açıdan frontal sinus anterior etmoidal hücrelerle frontoetmoidal kompleksi oluşturur. 15 Bu kompleksin gelişimi prenatal dönemin üçüncü ayında nasal kavitenin gelişimi ile başlar. Nasal kavitenin lateral duvarlarındaki epitelyum prolifere olur ve komşu mezenşime invajinasyonu ile nasal konkaları oluşturur. Alt ve orta konkalar arasında iki divertikül ortaya çıkar. Bunlardan biri yukarı-ileri yönde fronto-etmoidal komplekse, diğeri ise geri-arka yönde maksiller sinüse yönelir. Lateral nasal duvarlardaki farklılaşma prenatal dönemde haftalara kadar devam eder ve büyüklüğü doğuma kadar değişmez. 21 Fronto-etmoidal hücrelerin postnatal gelişimi; üst solunum sistemi gelişimi, oral kavite gelişimini situmule eden dental erüpsiyon ve orta yüz kompleksinin büyümesi ile ilişkilidir. 11,18 Tüm bu faktörler ve etmoidal boşlukların gelişimi fronto-etmoidal pnömatizasyonu (dokuda özellikle kemik dokusunda küçük hava boşluklarının oluşması) etkiler. Frontal sinus pnömatizasyonu yaşla birlikte artar ve bireysel değişkenlik gösterir. Frontal kemikteki pnömatizasyon iki faktöre bağlıdır. Bunlardan ilki yüzey epiteli ile osteoklast hücreleri arasındaki etkileşim; diğeri ise frontal kemikten ayrılan iki kortikal tabakadır. İç tabaka beyne komşu iken dış tabaka orta yüzün büyümesi ile ileri doğru gelişir. 23 Anterior ve orta kraniyal fossaya fibröz ataçmanlarla bağlı olan temporal ve frontal sinüsler genişledikçe bu iki fossa birbirinden ayrılır ve aynı zamanda ileri yönde birlikte hareket eder. Bu durum frontal, temporal, sfenoidal, etmoidal suturlarda bir gerilime neden olur. Bu gerilim de sutural kemik cevabını tetikler. Anterior kraniyal fossanın tabanındaki nazomaksiller kompleks, her iki fossanın büyümesiyle anterior yönde sürüklenir. Frontal lobun büyümesi ve anterior kraniyal fossa genişlemesi hemen hemen 5-6 yaşlarında tamamlanır. Bu yüzden alnın gelişimsel protrüzyonu frontal kemikteki kalınlaşmanın ve frontal sinüsteki genişlemenin bir sonucudur. Ancak orta kraniyal fossanın gelişimi devam eder ve genişleyen temporal lob frontal lobun ileri yönde yer değiştirmesine neden olur. Bu durum bu iki bölge arasındaki osteojenik sutural sistemde gerilim oluşturur. Hemen gerisindeki temporal lobun genişlemesiyle ileri yönde hareket eden frontal lob anterior fossa ve maksiller kompleksi ileri yönde taşır. Frontal sinüsün gelişimi, nazomaksiller kompleksin ve bu komplekse komşu olan alnın anterior yöndeki remodelingiyle ilişkilidir. 6 Bu çalışmanın amacı, pubertal büyüme dönemindeki Sınıf II maloklüzyonlu bireylerde frontal sinüs genişlemesi ve maksiller büyüme arasında bir ilişki olup olmadığını incelemektir. MATERYAL ve METOD Bu çalışma Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı arşivinden yıllık periyotlarla alınan 36 lateral sefalometrik grafi üzerinde yapılmıştır. Yaşları arasında değişen bireylerde ortalama gözlem süresi 3,39 yıldır. Bireyler pubertal büyüme atağından büyümenin bitimine kadar takip edilmiştir. Frontal sinüs büyümesi el-bilek grafilerindeki büyüme fazlarına göre S- MP3cap (I. Periyot) ve MP3 U -DP3 U (II. Periyot) olmak üzere iki periyotta değerlendirilmiştir. 3 Materyal Sınıf I ve Sınıf II olarak iki gruba ayrılmış ve kontrol grubu Sınıf I maloklüzyondan oluşturulmuştur. Lateral sefalogramlar Mc Namara analizine göre değerlendirilmiştir. Frontal sinüsün periferal sınırları, en üst ve en alt noktaları Ertürk ün (1968) tanımladığı gibi çizilmiştir. 7 En üst ve en alt noktalarını birleştiren doğruya sinüsün en geniş yerinden geçen dikme ise frontal sinüsün genişliği olarak değerlendirilmiştir (Şekil 1).

19 FRONTAL SİNÜS VE MAKSİLLER BÜYÜME TAHMİNİ: SEFALOMETRİK ÇALIŞMA 161 S Sı Sh N Şekil 1: Lateral sefalometrik film üzerinde yapılan frontal sinus ölçümleri. Sh: frontal sinus en üst noktası, Sı: frontal sinus en alt noktası, Sh-Sı: Frontal sinus yüksekliği, ShSı : Frontal sinus genişliği. İstatistiksel Metod Periyot ve gruplar student s t-testi ile karşılaştırılmış; iskeletsel parametreler ve frontal sinus arasındaki ilişki analiz edilmiştir. BULGULAR Lateral sefalometrik radyografilerde frontal sinus büyümesi ve Sınıf II maloklüzyonun iskeletsel parametreleri arasında bir ilişki bulunmamıştır. Sınıf I ve Sınıf II bireyler arasında frontal sinus yüksekliği ve genişliği karşılaştırıldığında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmamıştır. İki grup arasında sadece Na Per-A, Co-Gn, Na Per-Pg iskeletsel değerleri arasında farklılık gözlenmiştir (Tablo 1). Tablo 2 de S-MP3cap (I. Periyot) ve MP3 U -DP3 U (II. Periyot) dönemlerinde değerlendirilen lateral sefalogramlar üzerinde yapılan ölçümlerde frontal sinus yüksekliği ve genişliği kıyaslandığında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmamıştır. S-MP3cap (I. Periyot) ve MP3 U -DP3 U (II. Periyot) dönemleri karşılaştırıldığında Co-Gn, Co-A, Maks-Mand fark, ANS-Me değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak önemli bulunmuştur. Tablo 1: Sınıf I ve Sınıf II bireyler arasındaki iskeletsel ölçümlerin ve frontal sinus ölçümlerinin student s t-testi ile karşılaştırılması. Parametreler SINIF I SINIF II p İskeletsel Ölçümler X±Sx Na Per-A (mm) -0,25±0,23 4,13±0,47 * Co-Gn (mm) 117,83±1,50 112,50±1,27 * Co-A (mm) 91,56±1,05 87,11±1,41 ns Maks-Mand fark (mm) 26,72±0,98 25,17±1,05 ns ANS-Me (mm) 67,89±1,22 66,56±1,05 ns FH/Go-Me ( ) 23,89±1,09 24,94±0,80 ns Fasiyal eksen açısı ( ) 2,27±0,42 3,86±0,5 ns Na Per-Pg (mm) -3,92±1,04 0,36±1,12 * Overjet (mm) 4,69±0,30 3,94±0,35 ns Frontal Sinus (FS) Ölçümleri FS Yüksekliği (mm) 24,61±0,87 26,11±1,35 ns FS Genişliği (mm) 9,13±0,34 8,91±0,36 ns İstatistiksel olarak önemlilik derecesi: ns (nonsignificant): önemsiz; *p<0.05 X±Sx

20 162 HATİCE GÖKALP-ASLI ŞENOL-NAZLI KARACA Tablo 2: Sınıf II bireylerde I. ve II. periyotlar arasındaki iskeletsel ölçümlerin ve frontal sinus ölçümlerinin student s t-testi ile karşılaştırılması. Parametreler I. PERİYOT II. PERİYOT p İskeletsel Ölçümler X±Sx X±Sx NaPer-A (mm) 1,55±0,55 2,33±0,72 ns Co-Gn (mm) 111,61±1,17 118,72±1,35 ** Co-A (mm) 87,78±1,5 90,89±1,35 ** Maks-Mand fark (mm) 24,78±1,03 27,11±0,96 ** ANS-Me (mm) 69,88±0,89 69,56±1,10 ** FH/Go-Me ( ) 24,91±0,90 23,92±1,01 ns Fasiyal eksen açısı ( ) 3,11±0,49 3,02±0,59 ns NaPer-Pg (mm) -2,22±0,99-1,33±1,37 ns Overjet (mm) 4,13±0,30 4,50±0,36 ns Frontal Sinus (FS) Ölçümleri FS Yüksekliği (mm) 24,7±1,17 26,00±1,12 ns FS Genişliği (mm) 8,86±0,38 9,19±0,32 ns İstatistiksel olarak önemlilik derecesi: ns (nonsignificant):önemsiz; *p<0.05; **p<0.01 TARTIŞMA Frontal sinus doğumda anatomik olarak frontal fossanın ortasında 1-5 mm büyüklüğündedir. Harris ve arkadaşları (1987) frontal sinüsün radyografik olarak 5 yaşına kadar izlenemeyeceğini bildirmişlerdir. 8 Bazı yazarlar ise artan pnömatizasyonla birlikte frontal sinüsün radyografik olarak ancak 8-9 yaşlarında izlenebileceğini rapor etmiştir. 1,6,10 Brown ve arkadaşları frontal sinüsün büyümesinin erkeklerde 15,5 kızlarda ise 13,75 yaşına kadar devam ettiğini bildirmiştir. 4 Shapiro ve Schorr (1980), frontal sinus pnömatizasyonu 19 yaşına kadar kraniofasiyal kompleksin gelişimiyle senkronize bir şekilde devam ettiğini rapor etmiştir. 20 Shah ve arkadaşları ise frontal sinusün gelişimini 20 yaşında tamamladığını bildirmiştir. 19 Baer ve Harris (1969), frontal sinus büyümesinin, orta yüzün ileri ve aşağı yönde büyümesinin ve diğer kemiklerle kontak sağlamak zorunda olan frontal kemiğin eksternal laminasının ileri büyümesinin bir adaptasyonel sonucu olduğunu bildirmiştir. 2 Ruf ve Pancherz yaşları 4-11 arasında değişen 26 bireyden bir sene arayla alınmış radyograflarda frontal sinus gelişimini incelemişler ve ortalama frontal sinus genişliğini 15.4 mm olarak bulmuşlardır. Frontal sinus büyümesi atılımının ortalama 1.9 mm/yıl olduğunu ve pubertal sinus atılımının ortalama 15,1 yaşında, boy atışındaki atılımdan 1,4 yıl sonra meydana geldiğini bildirmişlerdir. 17 Waldeyer ve Mayet (1979), frontal sinüsteki büyümenin değişen fonksiyonel ihtiyaca göre meydana gelen gelişimsel bir süreç olduğunu bildirmiştir. 22 Rossouw ve arkadaşları (1991) Sınıf I ve Sınıf III maloklüzyonlu 103 lateral sefalometrik film üzerinde çalışmışlar ve maksiller uzunluk, mandibular uzunluk, simfiz genişliği ve kondiler uzunluk ile frontal sinus büyüklüğü arasında korelasyon olduğunu rapor etmişlerdir. Frontal sinüsün mandibular büyüme tahmininde indikatör olabileceğini belirtmişlerdir. 16 Ancak bizim çalışmamızda lateral sefalometrik radyografilerde frontal sinus büyümesi ve Sınıf II maloklüzyonun iskeletsel parametreleri arasında bir ilişki bulunmamıştır. Orta yüz bölgesindeki sinüsler orta yüzün büyüme ve gelişimine katkıda bulunurlar. 13 Bu çalışmada ise Sınıf II maloklüzyonda frontal sinus büyümesinin maksiller büyüme üzerinde bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir.

21 FRONTAL SİNÜS VE MAKSİLLER BÜYÜME TAHMİNİ: SEFALOMETRİK ÇALIŞMA 163 KAYNAKLAR 1. Aydınlıoğlu A, Kavaklı A, Erdem S. Frontal sinus aplasia. Yensei. Med. J. 2003; 44: Baer MJ, Harris JE. A commentary on the growth of the human brain and skull. American Journal of Physical Anthropology 1969; 30: Björk A. Timing of interceptive orthodontic measures based on stages of maturation. Trans Eur Orthod Soc 1972, Brown WAB, Molleson TI, Chinn S. Enlargement of the frontal sinus. Ann Hum Biol 1984; 11: Dolan KD Paranasal sinus radiology. Part 1A: Introduction and the frontal sinuses. Head and Neck Surgery 1982; 4: Enlow DH, Hans MG. Essential of facial growth. 1 st ed. Philadelphia, Saunders Co, 1996, Erturk N. Fernrontgenuntersuchungen tiber die Entwicklung der Stirnhohle, Fortschritte der Kiefer orthop. 1968; 29: Harris AM, Wood RE, Nortj ECJ, Thomas CJ. Gender and ethnic differences of the radiographic image of the frontal region, J Forensic Odontostomatol 1987; 5: Hollinshead WH. Anatomy for surgeons: Volume 1, 1st Ed. New York: Harper & Row and Weatherhill. 1966, Maresh MM. ParanasaI sinuses from birth to late adolescence. American Journal of Diseases of Children 1940; 60: McLaughlin RB, Rehl LM, Lanza DC. Clinically relevant frontal sinus anatomy and physiology. Otolaryngol. Clin. North Am. 2001; 34: Moore KL. Clinically oriented anatomy. 3rd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1992, Moss ML, Salentijn L. The primary role of functional matrices in facial growth. 1969; 55: Nambiar P, Naidu MDK, Subramaniam K. Anatomical variability of the frontal sinuses and their application in forensic identification. Clin. Anat. 1999; 12: Prossinger H. Sexually dimorphic ontogenetic trajectories of sinus crosssections. Coll. Anthropol. 2001; 25: Rossouw PE, Lombard CJ, Harris AM. The frontal sinus and mandibular growth prediction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991; 100(6): Ruf S, Pancherz H. Development of the frontal sinus in relation to somatic and skeletal maturity. A cephalometric roentgenographic study at puberty. European Journal of Orthod.1996; 18: Schaeffer JP. The genesis, development and adult anatomy of the nasofrontal region in man. Am. J. Anat 1916; 20: Shah RK, Dhingra, JK, Carter BL, Rebeiz EE. Paranasal sinus development: a radiographic study. Laryngoscope 2003; 113: Shapiro R, Schorr S. A consideration of the systemic factors that influence frontal sinus pneumatization. Invest Radiol. 1980; 15: Szilvassy J. Development of the frontal sinus. Anthropol. Anz. 1981; 39:

22 164 HATİCE GÖKALP-ASLI ŞENOL-NAZLI KARACA 22. Waldeyer A, Mayet A. Anatomie des Menschen. Zweiter Teil. Walter de Gruyter Verlag, Berlin Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dyson M, Dussek JE, Ferguson MWJ. Gray s Anatomy, 38th ed. London: Churchill Livingstone. 1995, Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. (eds.) Gray s anatomy, 37th Ed. London: Churchill Livingstone. 1989, Yazışma Adresi: Dt. Aslı Şenol Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, 06500, Beşevler, Ankara, Türkiye Tel: Fax: dtaslisenol@gmail.com

23 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 42 (3) TEKRARLANAN FIRINLAMALARIN FARKLI TAM SERAMİK SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİSİNİN DENSİTOMETRİK ANALİZİ The Densitometric Analysis of the Effects of Repeated Firings on Different All Ceramic Systems Fehmi GÖNÜLDAŞ * D. Derya ÖZTAŞ ** Özet Giriş Dental seramikler estetik görünümleri, biyolojik açıdan kabul edilebilirlikleri ve kimyasal stabiliteleri nedeniyle günümüzde yaygın olarak kullanılan dental restoratif materyallerdir. Bu çalışmanın amacı farklı tam seramik sistemler üzerinde tekrarlanan fırınlamaların etkisinin densitometrik olarak değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada, ısı ve basınç yöntemiyle elde edilen IPS e-max lityum disilikat ve CAD/CAM yöntemiyle elde edilen zirkonyum oksit esaslı tam seramik olmak üzere iki farklı sistem kullanılmıştır. Çalışmanın her bir tam seramik grubu; konrol grubu, 1, 3, 5, 7 ve 9 kez olmak üzere tekrarlanan fırınlamalar uygulanmış altı alt gruptan oluşmaktadır. Tam seramik örneklerin densitometrik analizini yapmak için her gruptan radyograflar elde edilmiştir. İstatistiksel analizler yapmak için ANOVA testi ve LSD testi kullanılmıştır (p<0.05). Bulgular IPS e-max tam seramiklerin densitometrik değerleri zirkonyum oksit esaslı tam seramiklerden daha büyük değer göstermiştir. IPS e-max tam seramikler için kontrol grubu ve 3, 5 ve 7 kez yapılan tekrarlanan fırınlamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunmuştur (p<0.05). Sonuç Bu çalışmanın sonuçlarına göre, IPS e-max tam seramikler, 5 kez uygulanan tekrarlanan fırınlamalardan sonra ve zirkonyum oksit esaslı tam seramikler ise 7 ve 9 kez uygulanan tekrarlanan fırınlamalardan sonra en fazla etkilenmiştir. Tekrarlanan fırınlamalar tam seramik materyallerin densitometrik değerlerinin değişmesine neden olabileceği düşünülmektedir. Abstract Introduction Dental ceramics are commonly used dental restorative materials at the present time due to their aesthetic appearance, biological acceptability and chemical stability. The aim of the study was to evaluate the effect of the repeated firings on different all ceramics by means of the densitometric analysis. Material and Methods Two different all ceramic systems (IPS e-max press and zirconia based all ceramic systems) were used in this study. Speciemens were divided into 6 subgroups as; control group, 1 st, 3 rd, 5 th, 7 th and 9 th repeated firing processes for each all ceramics systems. The radiographs were taken for each groups to make the densitometric analysis. The variance analysis (ANOVA) test and LSD test statistics method were used for the paired statistical analysis (p<0.05). Results Densitometric analysis showed the higher values for IPS e-max than zirconia based allceramic samples. Significant difference was found between the control group and the repeated firings for IPS e-max in 3 rd, 7 th, 9 th repeated firings (p<0.05). * Dr. Dt. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ** Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı

24 166 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ Conclusion The cut off firing for IPS e-max was found to be 5 th firings and zirconia based all ceramic samples are influenced by the repeated firing processes mostly after 7 th and 9 th firings. Repeated firings may cause changes in the densitometric values of the all ceramic materials. GİRİŞ Dental seramikler, estetik görünümleri, biyolojik açıdan kabul edilebilirlikleri ve kimyasal stabiliteleri nedeniyle günümüzde yaygın olarak kullanılan dental restoratif materyallerdir (1,2). Tam seramikler; üstün estetik, translusent ve floresans özelliklere sahiptir. Biyouyumlulukları, kimyasal ve renk stabiliteleri ve radyografide görünür olmaları kullanımlarını her geçen gün artırmaktadır (3). Kristal ilavesi, tam seramiğin dayanıklılığını artırırken ışık geçirgenliğini azalttığı için seramiğin optik özelliklerini zayıflatmaktadır. Bu nedenle kristal ilavesi ile güçlendirilen tam seramikler, çoğunlukla altyapı malzemesi olarak kullanılabilmektedir (3,4). Isı ve basınç yöntemiyle elde edilen IPS e-max lityum disilikat ve CAD/CAM yöntemiyle elde edilen zirkonyum oksit esaslı tam seramik altyapılar, metal altyapı ile karşılaştırıldığında marjinal bütünlüğün radyografik olarak izlenebilmesi, artık simanın değerlendirilmesi ve tekrarlayan çürüklerin teşhisi açısından daha iyi bir radyopasiteye sahiptir (5). Tam seramik restorasyonlar için farklı malzemeler ve üretim sistemleri kullanılmaktadır. Tam seramik restorasyonların elde edilmesinde iki ana metod vardır. Bunlar; 1- Tek bir tabaka tam seramikten elde edilen ve yüzey karekteristiği boyama tekniği ile yapılan tam seramik restorasyonlar (Monolitik) 2- Yüksek dirençli altyapı üzerinde, daha kırılgan olan dental seramiğin tabakalama yöntemi kullanılarak elde edildiği tam seramik restorasyonlardır. Tam seramik sistemlerde fırınlama işlemleri yüksek sıcaklıklarda ısıtmayı ve soğutmayı içeren bir fırınlama prosedürüne sahiptir. Fırınlama işlemleri ve uygulanan ısısal prosedürün tam seramik altyapı özellikleri üzerinde nasıl bir etki gösterdiği tam olarak bilinmemektedir. Daha önceki çalışmalar; fırınlama prosedürü sırasındaki ısıl işlemin, dental seramik altyapının sinterleme sıcaklığından daha düşük olmasına rağmen, seramik altyapıyı çeşitli şekillerde etkilediğini göstermiştir (6-10). Tam seramik restorasyonlarda ise metal kullanılmadığı için opak fırınlamalar elimine edilmiştir. Tam seramik restorasyonlarda fırınlama aşamaları; 1. Liner fırınlaması 2. Birinci dentin fırınlaması 3. İkinci dentin fırınlaması 4. Mine porseleni fırınlaması (üçüncü dentin fırınlaması) 5. Glaze fırınlaması Boyama tekniğiyle edilen tam seramiklerde sadece glaze fırınlaması yapılmaktadır. Tam seramik restorasyonlar için fırınlama sayıları, fırınlama süreleri ve sıcaklık dereceleri üretici firmanın önerilerine göre yapılmaktadır. Bu sayıya ilave yapılan her fırınlama işlemi tekrarlanan fırınlamalar olarak kabul edilmektedir (8,11). Densitometrik Analiz Densitometre, ışığı yansıtan yüzeylerin ya da yarı geçirgen materyallerin veya fotoğrafların koyuluk derecelerini ölçen bir cihazdır. Densitometrik analiz ile restoratif materyalin tipi ve radyodensitesi, aşırı konturlu restorasyonlar, az konturlu restorasyonlar, kontakt noktası, restoratif materyalin kaviteye adaptasyonu, restorasyonların marjinal uyumunun değerlendirilmesi, yapıştırma simanlarının taşkınlığı veya eksikliği, tekrarlayan çürükler, rezidüel çürükler, pulpa odasının boyutu, pin veya postların varlığı ve pozisyonları ve yapıştırma simanlarının kalınlığı tespit edilebilir (12). Işınlanmış bir filmdeki koyuluk derecesi densite olarak adlandırılır (13). Densite bir radyograf üzerinde optik densite olarak ölçülebilir. Optik densite = log 10 l 0 /l t formülü ile hesaplanır. Bu formülde I 0 gelen ışığın yoğunluğu, I t ise radyograftan geçen ışığın yoğunluğudur.

25 TEKRARLANAN FIRINLAMALARIN FARKLI TAM SERAMİK SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİSİNİN DENSİTOMETRİK ANALİZİ 167 Radyografik Densite, ışınlanmış bir filmde radyografın göstermiş olduğu koyuluk derecesi olarak tanımlanır. Bir filmin densitesi, x- ışınlarının ilgili nesnenin farklı bölgelerinden relatif geçişi sonucu, emülsiyondaki Ag bromid kristallerine değişik etkileri yoluyla belirlenir. Bu densite, x-ray filminin bir alanının optik densitesi olarak ölçülebilir. Film densitesinin ölçümü aynı zamanda filmin radyoopasitesinin ölçümü demektir. Radyografın densitesi cihazın kilovoltajı, miliamper-saniye, film hızı, banyo faktörleri, cismin kalınlığı, fokal spotfilm mesafesi ve cismin yoğunluğu gibi faktörlere bağlıdır (14). Işınlama ve banyo işlemleri sonucu radyografın densitesinde oluşabilecek varyasyonları en aza indirebilmek için, densitometrik analizi yapılacak olan objeler yoğunluğu bilinen test objeleri (step-wedge) ile ışınlandıktan sonra banyo edilmelidir. Alüminyum stepwedge, %99,5 lik alüminyumdan yapılmış ve her basamağının kalınlığı 1 mm olan ve 12 basamaktan oluşan test objeleridir. ISO ve AN- SI/ADA materyallerin radyoopasitesinin belirlenmesi için alüminyum alaşımının referans olarak kullanıldığı standart prosedürler belirlemişlerdir. Bu prosedürlere göre, materyallerin radyoopasite miktarlarının ölçülmesinde, %99,5 lik alüminyumdan yapılmış ve 1 mm kalınlığında Alüminyum Step-wedge referans olarak kabul edilmektedir (15,16). Radyoopasite, sadece dental materyaller için istenilen bir özellik değil, ayrıca klinik tanıda da yardımcıdır (17). Literatürlerdeki çalışmalar incelendiğinde; radyoopasite ve densitometre çalışmalarının daha çok kompozit rezin esaslı dolgu maddeleri, simanlar ve kanal dolgu materyalleri üzerinde yoğunlaştığı görülmüştür. Ayrıca mevcut literatürler incelendiğinde tam seramik restorasyonlarla ilgili radyopasite ve radyodensite çalışmaları yeterli sayıda değildir. Tam seramik restorasyonların yapımında gerek klinik işlemler sırasında, gerekse laboratuvar işlemleri sırasında meydana gelebilecek hatalara bağlı tekrarlanan fırınlama işlemleri yapılabilir. Bu çalışmanın amacı, tekrarlanan fırınlamaların farklı tam seramikler üzerinde meydana getirdiği etkilerin densitometrik analiz ile incelenmesidir. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada IPS e-max lityum disilikat (Ivoclar Vivadent, Shaar, Liechtenstein) ve zirkonyum oksit esaslı tam seramik (Whitepeaks Dental Solutiona GmbH & Co. KG, Essen, Germany) olmak üzere iki farklı tam seramik sistem kullanılmıştır. Tam seramik örnekler tek tabaka olarak hazırlanmıştır. Bunun nedeni ise, bu çalışmanın esas araştırma konusunun tam seramik altyapı üzerine olmasıdır. IPS e-max ve zirkonyum oksit esaslı tam seramik gruplar için alt gruplar; kontrol grubu, 1, 3, 5, 7 ve 9 kez tekrarlanan fırınlama işlemi uygulanmış 6 alt gruptan oluşmaktadır (9,18,19). Her grup 10 adet örnekten meydana gelmaktedir (N=10). IPS e-max Tam Seramik Örneklerin Hazırlanması IPS e-max tam seramik örneklerin, mum modelajının hazırlanmasında ve standardizasyonunda, çapı 10 mm olan teflondan yapılmış iki parçalı vida sistemi ile dönebilen özel bir kalıp kullanılmıştır (Resim 1). Bu kalıbın üst parçasında bulunan silindirik boşluğa uygun, alt parça içinde aşağıya ve yukarıya doğru hareket edebilen 10 mm çapında piston şeklinde ikinci bir parça yer almaktadır. Vida sistemiyle birinci parçaya uyumlu olan ikinci parça 10 eşit aralığa ayrılmıştır ve sıfır noktasına göre kalibre edildiğinde alt parçanın bir birim çevrilmesiyle piston 0,1 mm aşağı inmektedir. Resim 1- Örneklerin hazırlanmasında kullanılan teflon kalıp. Hazırlanan mum örnekler uygun sayıdaki gruplar halinde tijlenerek revetmana alınmıştır (Resim 2).

26 168 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ glaze paste-ivoclar, Vivadent, Shaar, Liechtenstein) işlemi uygulanmıştır. Bu şekilde elde edilen örnekler, çalışmanın kontrol grubunu oluşturmaktadır (Resim 4). Kontrol grubuna ilave olarak yapılan fırınlama işlemleri, yine üretici firmanın tavsiyeleri doğrultusunda IPS e-max press fırınında 6,5 dakika süre ile bekletilerek ve 835 C de fırınlanarak yapılmıştır. Resim 2- Mum örneklerin hazırlanması ve tijlenmesi 1 saat revetmanın sertleşmesi için beklendikten sonra 850 C de 1 saat boyunca ön ısıtma işlemine tabi tutulmuştur. Ön ısıtma işlemini takiben EP 500 (Programat P500, Ivoclar Vivadent, Shaar, Liechtenstein) fırınında fabrikasyon olarak hazırlanan ingotlar kullanılarak 920 C de ve 5 bar basınçla presleme işlemi gerçekleştirilmiştir (Resim 3). Resim 3- Preslenmiş tam seramik örnekler gösterilmektedir. Tüm örneklere üretici firmanın tavsiyelerine göre IPS e-max press fırınında 6,5 dakika süreyle 835 C de krem glaze (e-max ceram Resim 4- IPS e-max tam seramik kontrol grubu örnekleri. Zirkonyum Oksit Esaslı Tam Seramik Örneklerin Hazırlanması Zirkonyum oksit esaslı tam seramik örnekler sinterlenmemiş zirkonyum bloklardan CAD/CAM sistemi ile elde edilmiştir. Örneklerin hazırlanmasında CAD yazılım programı olarak Dentalwings Client Software (Dental - Wings Inc., Montreal QC, Canada) ve CAM ünitesi olarak Yenadent D40 CAM unit (Yenadent, ZenoTec, İstanbul, Turkey) kullanılmıştır. Hazırlanan tam seramik örnekler üretici firmanın tavsiyeleri doğrultusunda 1400 C de ve 8 saat süreyle sinterlenmiştir. Tek tabaka olarak elde edilen edilen zirkonyum oksit esaslı tam seramik örneklerin üretici firmanın talimatlarına göre Vacumat 40T (Vita Zahnfabrik, Bed Sackingen, Almanya) fırınında 900 C de 5 dakika süreyle glaze (Ceramco 2 low temp. glaze, ABD) fırınlaması gerçekleştirilmiştir. Bu yöntemle elde edilen örnekler kontrol grubunu oluşturmaktadır (Resim 5). Kontrol grubuna ek olarak yapılan fırınlama işlemleri üretici firmanın tavsiyeleri doğrultusunda Vacumat 40T fırınında 900 C de 5 dakika süreyle yapılmıştır.

27 TEKRARLANAN FIRINLAMALARIN FARKLI TAM SERAMİK SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİSİNİN DENSİTOMETRİK ANALİZİ 169 Resim 5- Zirkonyum oksit esaslı tam seramik kontrol grubunu oluşturan örnekler. Radyografların Elde Edilmesi Densitometrik analiz yapmak için radyografların elde edilmesinde Kodak Insight Occlusal film (Eastman Kodak Company, Rochester, New York, ABD) kullanılmıştır. Çalışmayı oluşturulan her bir grup için ayrı bir okluzal film kullanılmıştır. Okluzal film üzerine 12 basamaktan oluşan Alüminyum Step-Wedge (% 99,5) bir gruba ait 10 adet tam seramik örnekler ve yeni çekilmiş bir molar dişten horizontal 1 mm kalınlığında alınan diş kesiti yerleştirilmiştir (Resim 6). Fokal spot-film mesafesi 40 cm (16,20). 70 kvp, 8 ma, FS 0,1x0,1, total filtrasyon 2,5 mm Al ve ışınlama süresi 0,25 sn olmak üzere ORIX 65/10 (Ardent, İtalya) cihazıyla ışınlamalar yapılmıştır. Tüm filmlerin banyo işlemleri, banyo solüsyonları yeni hazırlanmış olan Dent-X 810 Plus (Dentx, New York, ABD) otomatik banyo cihazında yapılmıştır. Standardizasyonun sağlanabilmesi için tüm ışınlama ve banyo işlemleri aynı gün yapılmıştır (Resim 7-8). Resim 6- Tam seramik örneklerin okluzal film üzerine yerleştirilmesi. Resim 7- IPS e-max tam seramik örneklerin radyografik görüntüsü. Resim 8- Zirkonyum oksit esaslı tam seramik örneklerin radyografik görüntüsü. Densitometrik Analiz İçin Ölçümlerin Yapılması Bu çalışmanın densitometrik analizi Densonorm 21i densitometre/sensitometre (Densonorm 21i: Densitometre/Sensitometre, Phamed, Sulzbach, Almanya) cihazı ile yapılmıştır. Alüminyum stepwedge, tam seramik örnekler ve doğal diş kesitinden mine ve dentinin densite ölçümleri 3 farklı noktadan yapılarak ortalama değerleri elde edilmiştir. Tam seramik örneklerin tekrarlanan fırınlamalara bağlı densite değerlerinde meydana gelen değişiliklerin istatistiksel analizinde varyans analizi (ANOVA) testi kullanılmıştır. Tekrarlanan fırınlama sayılarının ikişerli olarak karşılaştırılmaları LSD (En küçük fark analizi) test istatistiği yöntemi kullanılarak yapılmıştır.

28 170 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ BULGULAR Varyans analizi (ANOVA) testine göre, tam seramik örneklerin tekrarlanan fırınlamalara bağlı densite değerlerinde meydana gelen değişilikler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,000 < 0,05). IPS e-max ve zirkonyum oksit esaslı tam seramik örneklerin densitometrik analiz sonuçları tablo 1 de görülmektedir. Tekrarlanan fırınlama sayılarının ikişerli olarak karşılaştırılmaları LSD (En küçük fark analizi) test istatistiği yöntemine göre tekrarlanan fırınlamalar arasındaki fark istatistik olarak anlamlıdır ve sonuçlar tablo 2 de gösterilmiştir. Alüminyum step-wedge e ait basamakların radyoopasite değerlerinin ANOVA testine göre sonuçları istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=1,000 > 0,05) ve sonuçlar tablo 3 de gösterilmiştir. Böylece radyografların elde edilmesi koşulları ve gereken standardizasyon elde edilmiş sonucuna varılabilir. Tablo 1- IPS e-max ve zirkonyum oksit esaslı tam seramik örneklerin fırınlama sayıları, ortalama densite değerleri, standart sapmaları ve standart hataları. IPS e-max Fırınlama sayıları Örnek sayısı Ortalamalar Standart sapmalar Standart hatalar Kontrol grubu 10 1,4470,03860, kez fırınlama 10 1,4210,02961, kez fırınlama 10 1,4010,02601, kez fırınlama 10 1,4590,04954, kez fırınlama 10 1,3950,03206, kez fırınlama 10 1,3590,03414,01080 Toplam 60 1,4137,04808,00621 Zirkonyum oksit Fırınlama sayıları Örnek sayısı Ortalamalar Standart sapmalar Standart hatalar Kontrol grubu 10,3390,00876, kez fırınlama 10,3200,00000, kezfırınlama 10,3210,00316, kez fırınlama 10,3200,00000, kez fırınlama 10,3300,00000, kez fırınlama 10,3300,00000,00000 Toplam 60,3267,00795,00103 Tablo 2- IPS e-max ve zirkonyum oksit esaslı tam seramik örneklerin fırınlama sayılarının birbirleriyle ikişerli olarak karşılaştırılması (LSD Tablosu). IPS e-max Fırınlama sayısı Fırınlama sayısı Ortalama Fark Stand. Hata P Kontrol grubu 1 kez fırınlama,02600,01601,110 3 kez fırınlama,04600,01601,006(*) 5 kez fırınlama -,01200,01601,457 7 kez fırınlama,05200,01601,002(*) 9 kez fırınlama,08800,01601,000(*) 1 kez fırınlama 3 kez fırınlama,02000,01601,217 5 kez fırınlama -,03800,01601,021(*) 7 kez fırınlama,02600,01601,110 9 kez fırınlama,06200,01601,000(*) 3 kez fırınlama 5 kez fırınlama -,05800,01601,001(*) 7 kez fırınlama,00600,01601,709 9 kez fırınlama,04200,01601,011(*) 5 kez fırınlama 7 kez fırınlama,06400,01601,000(*) 9 kez fırınlama,10000,01601,000(*) 7 kez fırınlama 9 kez fırınlama,03600,01601,029(*)

29 TEKRARLANAN FIRINLAMALARIN FARKLI TAM SERAMİK SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİSİNİN DENSİTOMETRİK ANALİZİ 171 Zirkonyum oksit Fırınlama sayısı Fırınlama sayısı Ortalama Farklar Stand. Hatalar P Kontrol grubu 1 kez fırınlama,01900,00170,000(*) 3 kez fırınlama,01800,00170,000(*) 5 kez fırınlama,01900,00170,000(*) 7 kez fırınlama,00900,00170,000(*) 9 kez fırınlama,00900,00170,000(*) 1 kez fırınlama 3 kez fırınlama -,00100,00170,559 5 kez fırınlama,00000, ,000 7 kez fırınlama -,01000,00170,000(*) 9 kez fırınlama -,01000,00170,000(*) 3 kez fırınlama 5 kez fırınlama,00100,00170,559 7 kez fırınlama -,00900,00170,000(*) 9 kez fırınlama -,00900,00170,000(*) 5 kez fırınlama 7 kez fırınlama -,01000,00170,000(*) 9 kez fırınlama -,01000,00170,000(*) 7 kez fırınlama 9 kez fırınlama,00000, ,000 (*) p< 0,05 Tablo 3- Alüminyum step-wedge basamaklarının densite değerleri IPS e-max Kontrol grubu 1 kez fırınlanan 3 kez fırınlanan 5 kez fırınlanan 7 kez fırınlanan 9 kez fırınlanan 1.Basamak 1,51 1,45 1,44 1,51 1,42 1,41 2.Basamak 1,26 1,23 1,23 1,27 1,2 1,18 3.Basamak 1,08 1,05 1,04 1,08 1,01 1,01 4.Basamak 0,94 0,92 0,9 0,93 0,88 0,89 5.Basamak 0,83 0,82 0,81 0,83 0,79 0,78 6.Basamak 0,75 0,74 0,74 0,74 0,7 0,71 7.Basamak 0,68 0,68 0,67 0,68 0,65 0,65 8.Basamak 0,63 0,63 0,62 0,63 0,61 0,6 9.Basamak 0,58 0,59 0,57 0,58 0,56 0,55 10.Basamak 0,54 0,55 0,54 0,54 0,52 0,52 11.Basamak 0,52 0,52 0,51 0,51 0,49 0,49 12.Basamak 0,47 0,48 0,47 0,47 0,46 0,45 Zirkonyum oksit Kontrol grubu 1 kez fırınlanan 3 kez fırınlanan 5 kez fırınlanan 7 kez fırınlanan 9 kez fırınlanan 1.Basamak 1,45 1,34 1,48 1,43 1,42 1,49 2.Basamak 1,21 1,13 1,24 1,18 1,21 1,23 3.Basamak 1,05 0,96 1,05 1,01 1,03 1,06 4.Basamak 0,9 0,84 0,91 0,88 0,9 0,92 5.Basamak 0,81 0,75 0,81 0,78 0,8 0,82 6.Basamak 0,72 0,67 0,72 0,71 0,72 0,74 7.Basamak 0,67 0,61 0,67 0,65 0,65 0,67 8.Basamak 0,6 0,57 0,62 0,6 0,6 0,61 9.Basamak 0,57 0,53 0,57 0,56 0,55 0,57 10.Basamak 0,52 0,5 0,54 0,52 0,53 0,54 11.Basamak 0,5 0,47 0,51 0,49 0,5 0,5 12.Basamak 0,47 0,44 0,46 0,45 0,46 0,46

30 172 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ TARTIŞMA Dental tam seramik restorasyonların hazırlanmasındaki yüksek sıcaklık dereceleri araştırmacıların her zaman ilgisini çekmiştir. Gerek klinik gereksinimler gerekse laboratuvar işlemleri sırasındaki hatalar sonucu tam seramik restorasyonların tekrarlanan fırınlama işlemlerine maruz kalması araştırmaların bir kısmının bu alana yönelmesine neden olmuştur. Literatürler incelendiğinde ise tekrarlanan fırınlamalarla ilgili çalışmaların daha çok dental seramiklerde renk değişikliği, kristal yapı değişikliği, fırınlama işlemleri sonucu dental seramiklerin direnci ve metal altyapıya bağlanma özellikleri gibi konular üzerine yoğunlaştığı görülmektedir. Bu çalışmada; IPS e-max ve zirkonyum oksit esaslı olmak üzere iki farklı tam seramik sistem kullanılmıştır ve bu tam seramikler tek tabaka halinde hazırlanmıştır (8). Densite değerleri için önemli olan tam seramik örneklerin kalınlığı belirlenirken daha önce yapılan araştırmalar dikkate alınarak örneklerin kalınlığı 1 mm olarak belirlenmiştir ve benzer olarak tekrarlanan fırınlama sayıları da daha önce yapılan çalışmalara benzerlik göstererek 1 kez, 3 kez, 5 kez, 7 kez ve 9 kez fırınlama olarak belirlenmiştir (9,21,22). Elde edilen radyografların standardizasyonu densitometrik ölçümler için oldukça önemlidir. Bu çalışmada elde edilen ölçümler sonucu alüminyum stepwedge in her bir basamağının densite değeri, farklı radyograflardaki yine alüminyum stepwedge e ait her bir basamağın densite değeri ile aynı ya da benzer sonuçlar vermesi, radyografların elde edilmesi sırasında ışınlama ve banyo işlemlerinin standardizasyonun saglandığı anlamına gelmektedir. Alüminyum step-wedge, radyografik standartlar için yaygın olarak kullanılmaktadır. ISO (International Organisation of Standardisation) 4049 standartlarında (23) %99,5 saf alüminyum kullanımını belirtmiştir. Alüminyum stepwedge lerin kullanımı ile, materyallerin sekonder standartlar olarak mine ve dentinle de kıyaslandığı durumlarda daha uygun sonuçlar elde edilmektedir (24). Daha önce yapılan çalışmalarda olduğu gibi bu çalışmada da tam seramik örneklerin densite değerleri için referans olarak alüminyum step-wedge kullanılmıştır. Dentinin radyoopasitesinin, eşit kalınlıktaki alüminyumla eşdeğer, mineninkinin ise alüminyumun radyoopasitesinin yaklaşık iki katı olduğunu bildirmiştir. Bir çok araştırmada elde edilen sonuca göre; uygun kontrast için, restoratif bir materyal mineninkiyle eşdeğer radyoopasiteye sahip olmalıdır. Böylece radyograflarda mine çürüklerden ayrılabilir (25). Dental materyallerin sahip olduğu radyoopasite, genellikle bir referans kullanılarak eşdeğer alüminyum kalınlığı ile ifade edilmektedir. ADA ya (American Dental Association) göre bir ürünün radyoopak sayılabilmesi için 1 mm kalınlığındaki örneğin radyoopasitesinin, 2 mm kalınlığındaki (veya daha fazla) %99,5 saf alüminyumunki ile eşit olması gerekir (26). Radyoopasite miktarı, radyografik film imajının optik densitesi ile ters orantılıdır. Optik densite, film imajı tarafından geçirilen ışınların logaritmik ölçümüdür. Sadece materyalin x-ışınlarını absorbsiyonu ile ilgili olmayıp; film özellikleri, ışınlama parametreleri ve mevcut ortam koşullarıyla da ilgilidir. Tüm bu sekonder değişkenlerin bir laboratuvar veya klinik ortamında zaman içinde sabit tutulması mümkün değildir. Bu nedenle sadece optik densiteleri göz önüne alarak çalışmalar arasında kıyaslamalar yapmak doğru olmayacaktır. Bunun için radyograflarda test örnekleri ile birlikte kullanılan metal stepwedge ler kullanılmaktadır (24). Bu çalışmanın sonuçlarına göre tekrarlanan fırınlama işlemleri IPS e-max ve zirkonyum oksit esaslı tam seramik örneklerin densite değerleri üzerinde etkilidir. Fırınlama sayısı arttıkça densitometre değerleri 1 ve 3 kez fırınlama sonunda küçülmektedir. 5 kez fırınlamanın sonunda densite değeri artarak en yüksek değere sahip olmaktadır ve daha radyolüsent bir karakter kazanmaktadır. 7 kez ve 9 kez fırınlama sonunda densite değerleri giderek küçülmektedir. IPS e-max tam seramiklerin densite değerleri için kritik fırınlama sayısı 5 kez fırınlamadır. Bu durum şöyle açıklanabilir; 1

31 TEKRARLANAN FIRINLAMALARIN FARKLI TAM SERAMİK SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİSİNİN DENSİTOMETRİK ANALİZİ 173 ve 3 kez fırınlama işlemlerinden sonra tam seramik örneklerin yapısından bazı radyolüsent özellik gösteren bileşenler uzaklaşarak densitometrik değerler küçülmekte ve örnekler daha radyoopak görünüm kazanmaktadır. Ancak 5 kez fırınlama sonunda metalik bileşenler tam seramik örneklerden uzaklaştığı için densitometrik değerler artmaktadır ve 5 kez fırınlamanın sonunda örnekler radyolusent özellik kazanmaktadır. IPS e-max tam seramikler için tekrarlanan fırınlama sayıları birbirleriyle ikişerli olarak karşılaştırıldığında ise kontrol grubu ile 3, 7 ve 9 kez fırınlama sayıları istatistiksel olarak anlamlıdır. 1 kez fırınlama ile 5 ve 9 kez fırınlamalar istatistiksel olarak anlamlıdır. 3 kez fırınlama ile 5 ve 9 kez fırınlama sayıları istatistiksel olarak anlamlıdır. 7 kez fırınlama ise 9 kez fırınlama ile istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Tekrarlanan fırınlamalara bağlı oluşan yüksek sıcaklıklar tam seramiklerin yapısından bazı bileşenler uzaklaştırdığı düşünülmektedir. Tekrarlanan fırınlama işlemleri zirkonyum oksit esaslı tam seramik örneklerin densite değerleri üzerinde de etkilidir. Fırınlama sayılarına göre 1 kez fırınlama sonrasında densite değeri azalmakta ancak 7 kez fırınlama sonrasında densite değeri artmaktadır. Başka bir ifadeyle, zirkonyum oksit esaslı tam seramik örnekler 7 kez fırınlamaya kadar radyoopak karakter kazanırken, 7 ve 9 kez fırınlama sonrasında ise densite değerleri bir miktar artarak daha radyolüsent bir görünüm kazanmaktadır. Bu durum metalik bileşenlerin yapıdan uzaklaşması ile açıklanabilir. Metalik bileşenler yapıdan uzaklaştıkça örnekler daha radyolusent görünürler. Zirkonyum oksit esaslı tam seramik örneklerin densite değerleri 7 kez fırınlamalar sonunda daha radyolusent görünmeye başlamaktadır. Ancak IPS e-max tam seramiklere oranla zirkonyum oksit esaslı tam seramiklerdeki densite değerleri daha az belirgindir. Bu durumun sebebi zirkonyum oksit esaslı tam seramiklerin oldukça radyoopak karakterde olması ile açıklanabilir. Tekrarlanan fırınlama sayıları birbirleriyle ikişerli olarak karşılaştırıldığında ise kontrol grubu ile 1, 3, 5, 7 ve 9 kez fırınlama sayıları arasında anlamlı istatistiksel farklar bulunmaktadır. 1 kez fırınlama ile 7 ve 9 kez fırınlama sayıları istatistiksel olarak anlamlıdır. 3 ve 5 kez fırınlama ile 7 ve 9 kez fırınlama sayıları istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. 7 kez ve 9 kez fırınlama sayıları ise hem birbirlerinden ve hem de diğer tüm fırınlamalardan istatistiksel olarak anlamlıdır. Tekrarlanan fırınlamalarla ilgili çalışmaların çoğunluğunu renk değişikliği ilgili araştırmalar oluşturmaktadır (9,10,21,22,27). Kimyasal yapı ile ilgili değişiklerin incelendiği çalışmalar mevcut değildir. Renkle ilgili çalışmalarda, bazı metal oksitlerin stabil olmaması nedeniyle renk değişikliği meydana geldiği bildirilmiştir (28). Tekrarlanan fırınlamaların etkilediği renk değişikliğine sebep olan ve yüksek sıcaklıklarda stabil olmayan metal iyonları tam seramiklerin densite değerleri üzerinde etkili olabileceği düşünüldügünde, tam seramikleri etkileyen tekrarlanan fırınlama sayıları yaptığımız çalışmanın fırınlama sayılarıyla benzerlik göstermektedir. Bu durumun daha iyi analiz edilebilmesi için farklı çalışmlara ihtiyaç olduğu açıktır. SONUÇ VE ÖNERİLER Tekrarlanan fırınlama işlemleri IPS e-max ve zirkonyum oksit esaslı tam seramik örneklerin densite değerleri üzerinde etkilidir. IPS e- max örnekler için 5 kez fırınlama kritik fırınlama sayısıyken zirkonyum oksit esaslı tam seramik örnekleriçin bu kritik fırınlama sayıları 7 ve 9 kez fırınlamalardır. Radyoopak restorasyonlar, altında kalan diş dokularındaki patolojik oluşumları gizleyebilmektedir. Bu durum klinisyenler tarafından dikkate alınmalı ve unutulmamalıdır ve tekrarlanan fırınlama işlemlerinden kaçınılmalıdır. KAYNAKLAR 1- Zhang Y, Kim J. Graded structures for damage resistant and aesthetic all-ceramic restorations. Dent. Mater., 2009;25: Li RW, Chow TW, Matinlinna JP. Ceramic dental biomaterials and CAD/CAM technology: State of the art. J Prosthodont Res. 2014; 58:

32 174 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ 3- Sakaguchi RL, Powers JM. Craig s Restorative Dental Materials (12th Ed.) Philadelphia, PA: Mosby Elsevier Conrad HJ, Seong W, Pesun IJ. Current ceramic materials and systems with clinical recommendations: A systematic review. J. Prosthet. Dent., 2007;98: Raigrodski AJ. Contemporary all-ceramic fixed partial dentures: a review. Dent Clin North Am., 2004;48: Balkaya MC, Cinar A, Pamuk S. Influence of firing cycles on the margin distortion of 3 all ceramic crown systems. J Prosthet Dent., 2005;93: Sundh A, Molin M, Sjogren G. Fracture resistance of yttrium oxide partially-stabilized zirconia all-ceramic bridges after veneering and mechanical fatigue testing. Dent Mater., 2005;21: Marit O, Nils RG, Helene MT. The firing procedure influences properties of a zirconia core ceramic Dent Mater., 2008;24: Sahin V, Uludag B, Usumez A, Ozkir SE. The effect of repeated firings on the color of an alumina ceramic system with two different veneering porcelain shades. J Prosthet Dent., 2010;104: Gonuldas F, Yılmaz K, Ozturk C. The effect of repeated firings on the color change and surface roughness of dental ceramics. J Adv Prosthodont., 2014; 6: Yilmaz B, Tuncer BO, Alvin GW. Effect of repeated firings on the color of opaque porcelain applied on different dental alloys. J ProsthetDent., 2009:101: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 3rd. ed. Churchill Livingstone, Toronto Harıng JI, Jansen L. Dental Radiography Principles and Techniques. 2nd. ed. WB. Saunders Company, Philedephia, London, Toronto, Sydney Harorlı, A., Akgül, H.M., Dağistan, S. Diş hekimliği Radyololojisi. Atatürk Üniversitesi Yayınları No: 950, 1. Baskı, Bölüm 5 (2006). 15- Üçtaslı, M.B., Öztas, B. Farklı yapıda dis renginde restoratif materyallerin radyoopasitelerinin değerlendirilmesi. A. Ü. Dis. Hek. Fak. Derg., (2001) 28: Gu S, Rasimick BJ, Deutsch AS, Musikant BL. Radiopacity of dental materials using a digital X-ray system. Dental Materials., 2006;22: Salzedas LMP, Louzada MQ, Filho A. Radiopacity of restorative materials using digital images, J. Appl Oral Sci., 2006;14: Özkan, P., Öztaş, D.D. Dental porselende tekrarlanan fırınlamaların lösit kristalleri üzerine etkisi. T Klin Diş Hek Bil. (2000) 6: Öztaş, D.D., Özkan, P. Metal destekli porselenlerde bağlanma direnci üzerinde birden çok fırınlamanın etkisi. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. (2001) Cilt 28 (1): Castılho JC, Takeshita WM, Santos LRA, Moraes LC, Filho EM, Moraes EML. Digital radiographic evaluation of optical density of porcelains used for fabrication of inley/onley prosthesis. J. Appl. Oral Sci., 2006;14: Uludag B, Usumez A, Sahin V, Eser K, Ercoban E. The effect of ceramic thickness and number of firings on the color of ceramic systems: an in vitro study. J Prosthet Dent., 2007;97: Ozturk O, Uludag B, Usumez A, Sahin V, Celik G. The effect of ceramic thickness and number of firings on the color of two allceramic systems. J Prosthet Dent., 2008;100: International Standard 4049 Geneva: International Organisation for Standardization Dentistry-Polymer based fillings, restorative and luting materials Watts DC, Mccabe JF. Aluminum radyoopacity standarts for dentistry. Avn internationol survey. J. Dent., 1999;27: Chan DCN, Titus HW, Chung KH, Dixon H, Wellnghoff ST, Rawls HR. Radiopacity of

33 TEKRARLANAN FIRINLAMALARIN FARKLI TAM SERAMİK SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİSİNİN DENSİTOMETRİK ANALİZİ 175 tantalum oxide nanoparticle filled resins. Dent. Mater., 1999;15: Murchinson DF, Charlton DG, Moore WS. Comparative radiopacity of flowable resin composites. Quintessence Int., 1999;30: Yılmaz K, Gonuldas F, Ozturk C. The effect of repeated firings on the color change of dental ceramics using different glazing methods. J Adv Prosthodont., 2014; 6: O brıen WJ, Kay KS, Boenke KM, Groh CL. Sources of colour variation on firing ceramic. Dent Mater., 1991;7: Yazışma Adresi: Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Beşevler\ANKARA dt.fehmi@gmail.com Gsm:

34 176 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ

35 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 42 (3) DİSTAL MALOKLÜZYONLARDA KULLANILAN HERBST VE MONOBLOK FONKSİYONEL TEDAVİ AYGITLARININ SNA, SNB VE ANB AÇILARI ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Comparison of the Effect on SNA, SNB and ANB Angles Regarding Herbst and Monoblock Activators Used in Distal Malocclusions Zaur NOVRUZOV * Rena ALIYEVA ** Erhan ÖZDİLER *** Maksut BEHRUZOĞLU **** ABSTRACT Distal malocclusions are the most common type of anomaly in the society. Skeletal malocclusions cause the emergence of different face types. These anomalies, can be prevented or treated by the elimination or reduction of abnormal function. Functional appliances are widely used for treatment of these anomalies. These appliances conduct the strength of certain muscle groups through the dentition to the basal bone by changing the function and position of the mandible. Although there are many studies on the mechanism of action of functional appliances, the results are still controversial. In this study, the effect of two different activators used in the treatment of Class II Division 1 anomalies on the sagittal development of maxilla and mandibula were compared. The study was carried out on; group 1 consisting of 21 patients (11 girls, 10 boys) with an average of 13 treated with herbst, group 2 consisting of 17 patients (10 girls, 7 boys) with an average age of 12 treated with monoblock, group 3 consisting of 16 patients (9 girls, 7 boys) with an average age of 12 treated with monoblock- Headgear combination, group 4 consisting of 19 nontreated patients (11 girls, 8 boys) with an average age of 12. In order to test the similarity of the values at the treatment/control beginning and end within the groups, Variance analysis, t and Duncan test were applied to the initial and final cephalometric values. Consequently, it was determined that the provocation of the mandibulary development depends not on activator design, but the amount of activation and everyday use of appliance, but the inhibition of the maxillary development is still a point of contention. Key Words: ANB angle, activator,herbst ÖZET Distal maloklüzyonlar toplumda en çok yayılmış anomali tipidir. İskeletsel maloklüzyonlar değişik yüz tiplerinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu anomalilerin, anormal fonksiyonların ortadan kaldırılması ya da azaltılması ile önlenebileceği, tedavi edilebileceği belirtilmektedir. Tedavi amacıyla fonksiyonel aygıtlar geniş kullanılmaktadırlar. Bu aygıtlar, mandibulanın fonksiyon ve pozisyonunu değiştirerek belli bir kas grubunun kuvvetini dentisyon aracılığıyla bazal kemik kaidesine yönlendiren aygıtlardır. Fonksiyonel apareylerin etki mekanizması ile ilgili birçok araştırma yapılmasına rağmen, sonuçlar halen tartışmalıdır. * Doç.Dr. Azerbaycan Tıp Universitesi, Çocuk Stomatolojisi Anabilim Dalı ** Prof.Dr. Azerbaycan Tıp Universitesi, Çocuk Stomatolojisi Anabilim Dalı *** Prof.Dr. Ankara Universitesi, Ortodonti Anabilim Dalı **** Serbest Ortodontist, Türkiye

36 178 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ Makalede sınıf II, bölüm 1 maloklüzyonların tedavisinde kullanılan 2 farklı aktivatörün maksilla ve mandibulanın sagittal gelişimi üzerindeki etkileri kıyaslanmıştır. Araştırma 1. grup herbst aygıtıyla tedavi edilmiş ve yaş ortalamaları 12 olan 21 hastadan (11 erkek, 10 kız), 2. grup monoblok aygıtıyla tedavi edilmiş ve yaş ortalamaları 12 olan 17 hastadan (10 kız, 7 erkek), 3. grup monoblok- Headgear kombinasyonuyla tedavi edilmiş ve yaş ortalamaları 12 olan 16 hastadan (9 kız, 7 erkek), 4. grup ise tedavi edilmemiş ve yaş ortalamaları 12 olan 19 hastadan (11 kız, 8 erkek) oluşan gruplar üzerinde yürütülmüştür. Gruplar içinde tedavi/kontrol başında ve sonundaki değerlerinin benzer olup olmadığının test edilmesi amacıyla başlangıç sonuç sefalometrik değerler arasında Varyans analizi, t ve Duncan testi uygulanmıştır. Sonuç olarak mandibular gelişimin provokasyonu aktivator dizaynından değil, aktivasyon miktarından ve aygıtın günlük kullanımından esinlenmekte olduğu, fakat maksillar inkişafın inhibisyonunun tartışma konusu olduğu belirlenmiştir. Anahtar Sözcükler: ANB açısı, aktivator, Herbst. Giriş Ortodonti kliniklerinde sıklıkla karşılaşılan problemlerden birisi de, distal maloklüzyonlardır (Sınıf 2 anomali). Hem yaygın görülmesi, hem de bireyin, estetik, fonksiyon ve psikolojisini etkilemesi, dikkatin iskeletsel Sınıf 2, dişsel Sınıf II Bölüm 1 düzensizliklerin oluşum, tanı ve tedavi mekanizmaları üzerinde yoğunlaşmasına neden olmaktadır. Bu konuda birçok araştırma yapılmış, çeşitli tedavi yaklaşımları, değişik apareyler sunulmuş, dolayısıyla kliniklerde bu düzensizliğin belirlenmesi ve çözümüyle ilgili değişik yöntemler kullanılmıştır (1-3). Distal maloklüzyon, alt ve üst çenenin kafa kaidesine göre aralarındaki açının 4 den büyük olduğu, molarlar ve kaninlerin, Angle sınıflamasına göre Sınıf II de bulunduğu ve genellikle 3 mm nin üzerinde overjet in görüldüğü düzensizliklerdir. Bu durum, çeneler ve/veya diş kavislerine bağlı olarak gelişebilmektedir. Düzensizliğin çözümünde kullanılacak tedavi seçeneğini, düzensizliğin etiyolojisi, iskeletsel veya dişsel olması, kaynaklandığı çene ve/veya diş kavsi, hastanın bulunduğu büyüme ve gelişim evresi, profili gibi bir sıra faktör belirlemektedir (2). İskeletsel Sınıf 2 düzensizliklerin, genellikle alt çeneye bağlı olarak geliştiği bilinmektedir (4). Bu durumun en doğru tedavi seçeneği, hastanın profili de göz önüne alınarak, genellikle pubertal atılım dönemi veya daha öncesinde uygulanacak fonksiyonel tedavidir. İskeletsel Sınıf 2, dişsel Sınıf II Bölüm 1 düzensizliklerde fonksiyonel tedavinin temel amacı, kafa kaidesine göre geride konumlanmış alt çeneyi öne almaktır. Fonksiyonel tedavinin yaygınlaşmasıyla, değişik fonksiyonel apareyler sunulmuş, geliştirilmiş, apareylerin değişik özellikleriyle ilgili çeşitli sınıflamalar verilmiştir. Sınıflamalara aşağıdaki örnekleri verebiliriz; Apareyin destek aldığı bölgeye göre: aktif diş destekli, doku destekli, pasif diş destekli apareyler. Kuvvetin kaynağına göre: saf fonksiyonel, mekano-fonksiyonel apareyler. Hastalar tarafından takılıp çıkarılabilmesine göre: hareketli, sabit apareyler (5, 6). Birçok klinik çalışma (7-11), Sınıf II maloklüzyonların tedavisinde kullanılan fonksiyonel apareylerin oluşturduğu iskeletsel ve dentoalveolar değişiklikleri incelemiştir, fakat elde edilen bilimsel veriler halen tartışılmaktadır. Amac Araraştırmanın amacı Sınıf II, bölüm 1 anomalilerinde kullanılan Herbst ve monoblok aktivatörlərinin SNA, SNB ve ANB açıları üzerindeki etkilerinin incelenmesidir. Materyal ve metod Araştırma için 4 grup oluşturuldu: 1. grup herbst aygıtıyla tedavi edilmiş ve yaş ortalamaları 12 olan 21 hastadan (11 erkek, 10 kız), 2. grup monoblok aygıtıyla tedavi edilmiş ve yaş ortalamaları 12 olan 17 hastadan (10 kız, 7 erkek), 3. grup monoblok-headgear kombinasyonuyla tedavi edilmiş ve yaş ortalamaları 12 olan 16 hastadan (9 kız, 7 erkek), 4. grup ise tedavi edilmemiş ve yaş ortalamaları 12 olan 19 hastadan (11 kız, 8 erkek) oluşturulmuştur. Gruplar içinde tedavi/kontrol başında ve sonundaki değerlerin benzer olup olmadığının test edilmesi amacıyla başlangıç-sonuç sefalometrik değerler arasında Varyans analizi, t ve Duncan testi uygulanmıştır.

37 TEKRARLANAN FIRINLAMALARIN FARKLI TAM SERAMİK SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİSİNİN DENSİTOMETRİK ANALİZİ 179 Bireylerin araştırmaya dahil edilmesi için aşağıdaki kriterler gözönünde bulundurulmuştur: Mandibulanın sagittal yönde maksillaya göre geride konumlanmış olması, İskeletsel Sınıf II olmaları (ANB > 4 ), Dental Sınıf II Bölüm 1 bozukluğa sahip olmaları SN-GoGn açısının normal veya artmış olması, Artmış overjet e sahip olmaları (en az 4 mm), Normal veya artmış overbite a sahip olmaları, MP3cap DP3u arası dönemde bulunmaları, Daimi dişlenme döneminde olmaları. Konjenital diş eksikliği ve eklem problemi sergilememeleri. Hastalardan tedavi-kontrol başında ve tedavi-kontrol sonunda el-bilek, sefalometrik ve panoramik filmleri, ağız içi ve ağız dışı fotoğrafları, alt ve üst çene alçı modelleri alınmıştır. Aşağıdaki resimlerde tedavide kullanılan herbst apareyi ve aktivasyon şekli gösterilmiştir. Resim 1. Aktivasyon A B Resim 2. A. Splintlere uygulanmış TPA ve lingual ark. B. Herbst apareyinin ağza uygulanmadan önceki son hali.

38 180 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ Araştırma gruplarında oluşan değişiklikler tedavi başı ve tedavi sonunda hastalardan elde edilen sefalometrik filmler üzerinde gerçekleştirdiğimiz ölçümlerle belirlenmiştir. Ölçümler bilgisayar ortamında, QuickCeph ve PORDIOS programlarının yardımıyla gerçekleştirilmiş, SPSS 13.0 istatistik paketi kullanılarak yapılmıştır. Araştırmamızda aşağıdaki açılardan yararlanılmıştır (Şekil 1). 1. SNA: Ön kafa kaidesi (S-N düzlemi) ile A noktası arasındaki açı. 2. SNB: Ön kafa kaidesi (S-N düzlemi) ile B noktası arasındaki açı. 3. ANB: Maksilla ve mandibulanın sagittal yönde birbirleriyle olan ilişkilerini belirleyen açı. Bulgular Herbst grubunda tedavi başındaki iskeletsel ölçümlere kıyasla tedavi sonundaki iskeletsel değerlerden SNB açısı p<0,01 düzeyinde artmış, ANB açısı p<0,001 düzeyinde azalmıştır. SNA açısında istatistiksel düzeyde fark saptanmamıştır. Monoblok ve monoblok-hg gruplarında SNA açısında istatistiksel düzeyde fark saptanmamıştır. Monoblok grubunda tedavi başı ve sonundaki iskeletsel değerler arasında SNB ve ANB açılarında p<0,001 düzeyinde değişiklik saptanmışdır. Monoblok-Hg grubunda tedavi başı ve sonundaki iskeletsel değerler arasında SNB açısı p<0,01 düzeyinde artmış, ANB açısı p<0,001 düzeyinde azalmıştır. Kontrol grubunda istatiksel fark yalnız SNB açısında artış olarak saptanmıştır. Şekil 1. Sefalometrik ölçümler Tablo 1. Herbst grubu Ölçümler Tedavi başı X ± S X Tedavi sonu X ± S X F SNA 81,74 3,66 80,75 3,35 SNB 75,72 3,39 76,97 3,22 ** ANB 6,01 1,33 3,79 1,88 *** Tablo 2. Monoblok grubu Ölçümler Tedavi başı X ± S X Tedavi sonu X ± S X F SNA 80,29 0,93 79,92 0,84 SNB 74,63 0,90 76,22 0,83 *** ANB 5,66 0,44 3,69 0,40 ***

39 TEKRARLANAN FIRINLAMALARIN FARKLI TAM SERAMİK SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİSİNİN DENSİTOMETRİK ANALİZİ 181 Tablo 3. Monoblok-Hg kombinasyon grubu Ölçümler Tedavi başı X ± S X Tedavi sonu X ± S X F SNA 81,99 0,80 81,76 0,81 SNB 75,66 0,84 76,79 0,81 ** ANB 6,32 0,58 4,98 0,58 *** Tablo 4. Kontrol grubu Ölçümler Kontrol başı X ± S X Kontrol sonu X ± S X F SNA 81,38 0,85 81,74 0,79 SNB 76,00 0,69 76,81 0,79 * ANB 5,37 0,43 4,93 0,51 Tartışma Maksiller Etki Sınıf II anomalilerin tedavisinde kullanılan aktivatorlerin maksillanın sagittal yöndeki gelişimi üzerindeki etkisi ile ilgili çelişkili sonuçlar rapor edilmiştir. Literatürde bulunan, Herbst apareyiyle ilgili bazı kısa süreli (6 ay) araştırmalar, Herbst apareyinin üst çeneye distal yönde istatistiksel olarak anlamlı iskeletsel etkisinin bulunduğunu göstermekte, fakat daha uzun süreli çalışmalar (12 ay) bu etkinin zamanla geri döndüğünü vurgulamaktadırlar. Pancherz ve Ömblus ve ark. 6 aylık Herbst tedavisi sonunda maksillanın önemli derecede geri gittiğini, fakat büyüme sonrası değerlendirmede, üst çenenin tekrar tedavi sonu konumuna göre daha ileri konuma gittiğini görmüşlerdir (12, 13). Manfredi ve ark. Avrupa normları üzerinde, geleneksel Herbst apareyinin etkilerini incelemiş ve 6 aylık Herbst tedavisi sonucunda üst çene sagital değerlerinin değişmediğini belirlemişlerdir (14). Araştırmamızda kullanılan aktivatörlerle maksillada meydana gelen sagital yöndeki değişiklikleri belirlemek amacıyla A noktası kullanılmıştır. A noktası, gerçek bir iskeletsel işaret olmaktan çok, alveolar noktadır (15). Üst keserlerin devrilmesi sonucunda bu dişlerin köklerinin hareket etmesiyle A noktasının alveolar biçimlenme sonucu yer değişmesine neden olabilir. Araştırmamızda, SNA açısındaki ortalama değerlerde, tedavi başına göre tedavi sonunda azalma olsa da bütün gruplarda istatistik olarak önemsiz olmuştur. Buradan yola çıkarak herbst, monoblok ve hatta azızdışı kuvvet uygulanması ile maksillar büyümenin frenlenmesine etki edilmediğini söyleye biliriz. Fonksiyonel apareylerin maksilla üzerine olan sınırlayıcı etkisi, fonksiyonel tedaviye başlama zamanına, kullanılan apareyin tasarımına ve kullanılış şekline de bağlı olduğu bilinmektedir (16). Mandibuler Etki Fonksiyonel aparey tedavisinin mandibular gelişim üzerindeki etkisi oldukça çelişkili bir konudur. Bizim araştırmada SNB açısının istatistiksel önemli derecede arttığı saptandı. Manfredi ve ark., Valant ve Sinclair, Ömblus ve ark., Xi Du ve ark., Pancherz, Lai ve McNamara da Herbst tedavisinin SNB açısını arttırdığını düşünmektedirler (12, 13, 14, 17-19). Literatürde Herbst tedavisinin SNB açısına etki etmediği yönünde herhangi bir bulguya rastlanılmamıştır.

40 182 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ Monoblok ve monoblok Hg gruplarında da mandibular inkişafın istatistik bakımdan önemli düzeyde arttığı görülmektedir. Bu aktivator dizaynından bağımsız olarak mandibular inkişafın daha kolay provoke edile bildiğinin göstergesidir. Çeneler arası sagital yön ilişkileri Araştırmamızda sagital yöndeki iskeletsel çeneler arası ilişki tedavi gruplarında kontrol grupla mükayesede ANB açısı tedavi başı tedavi sonuna kıyasla kıyasla ANB açısı istatistiksel önemli düzeyde azaldığı saptanmıştır. ANB açısının, literatürde karşımıza çıkan hemen hemen her araştırma sonucunda, anlamlı olarak azalmış olduğu tespit edilmiştir (13, 15, 18, 20-22). Araştırmalarda ANB açısının azalma miktarı, sadece SNA, sadece SNB veya her iki açının değişmesine bağlı olmaktadır. Bizim araştırmamızda ise ANB açısındaki azalma ağırlıkla SNB açısının artmasına bağlı olarak gelişmektedir. Sonuç Mandibular gelişimin provokasyonu aygıt dizaynından değil, aktivasyon miktarından ve aygıtın günlük kullanımından esinlenmektedir. Fakat maksillar gelişimin inhibisyon tartışma konusudur. KAYNAKLAR 1. Ackerman JF, Proffit WR (1969) The characteristics of malocclusion: A modern approach to classificaion and diagnosis, American Journal of Orthodontics, 56, Ülgen M. Ortodontik tedavi prensipleri. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları, 1999; Ankara 3. Woodside DG, Metaxas A, Altuna G (1987) The influence of functional appliance therapy on glenoid fossa remodeling Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop, 92, McNamara JA (1981) Components of Class II malocclusionin children 8-10 years of age, The Angle Orthod, 1981, 51, Arıcı N (2005) Forsus nitinol flat spring apareyinin Sınıf II maloklüzyon tedavisinde dento-fasiyal yapıya etkilerinin incelenmesi, Tez, Samsun Z. Qarayev, R. Eliyeva, Z. Novruzov. Ortodontiya. Baku Levin RI (1985) Activator headgear therapy, American Journal of Orthodontics, 87, Voudouris JC, Kuftinec MM (2000). Inproved clinical use of Twin-Block and Herbst as a result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment and long-term retention: Growth relativity, Am J Orthod Dentofacial Orthop, 117, Ruf S, Baltromejus S, Pancherz H (2001) Effective condylar growth and chin position changes in activator treatment: a cephalometric roentgenographic study, Angle Orthodontist 71, Türkkahraman H, Sayın MÖ (2006) Effect of activator and activator headgear treatment: comparison with untreated Class II subjects, European Journal of Orthodontics, 28, Novruzov Z.H., Əliyeva R.Q. (2014) Distal dişləm anomaliyasının müalicəsində istifadə olunan aktivatorlarla çənənin yerdəyişmə ölşüsü. Qafqazın stomatoloji yenilikləri (20): Pancherz H (1981) The effects of continuos bite jumping on the dentofacial complex: A follow up study after Herbst appliance treatment of class II malocclusion, Europ J Orthod, 1981, 3, Ömblus J, Malmgren O, Pancherz H, Hagg U, Hansen K (1997) Long term effects of Class II correction in Herbst and Bass therapy, European Journal of Orthodontics, 1997, 19, Manfredi C, Cimino R, Trani A, Pancherz H (2001) Skeletal Changes of Herbst Appliance Therapy İnvestigated With More Conventional Cephalometrics and European Norms, Angle Orthod, 2001, 71, Illing HM, Morris DO, Lee RT (1998) A prospective evaluation of Bass, Bionator and Twin Block appliances. Part 1-the hard tissues, European Journal of Orthodontics, 20,

41 TEKRARLANAN FIRINLAMALARIN FARKLI TAM SERAMİK SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİSİNİN DENSİTOMETRİK ANALİZİ Baccetti T, Franchi L, Toth LR, McNamara J (2000), Treatment timing for Twin-Blok therapy, Am J Orthod Dentofacial Orthop, 118, Valant JR, Sinclair PM (1989) Treatment Effects of the Herbst Appliance, AJO DO, 1989, 95, Lai M, McNamara JA Jr (1998) An evaluation of two phase treatment with the Herbst appliance and preadjusted Edgewise therapy, Semin in Orthod, 1998, 4, Xi Du, Urban Hagg and A. Bakr M. Rabie (2002) Effects of headgear Herbst and mandibular step by step advancement versus conventional Herbst appliance and maximal jumping of the mandible, EJO, 2002, 24, Pancherz H (1984) A cephalometric analysis of skeletal and dental changes contributing to Class II correction in activator treatment, American Journal of Orthodontics, 85, Trenouth (2000) Cephalometric evaluation of the Twin-block appliance in the treatment of Class II Division 1 malocclusion with matched normative growth data, Am J Orthod Dentofacial Orthop, 117, Jena AK, Duggal R, Parkash H (2006) Skeletal and dentoalveolar effects of Twinblock and bionator appliances in the treatment of Class II malocclusion: A comparative study, Am J Orthod Dentofacial Orthop, 130, Yazışma Adresi: Doç. Dr. Zaur NOVRUZOV Azerbaycan Tıp Universitesi Stomatoloji Klinikası Semed Vurgun sok 941 mahalle Baku-Azerbaycan Tel: 00 (994) e-posta: zaur_7@yahoo.com

42 166 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ

43 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 42 (3) NAZOPALATİN KANAL KİSTİ GÖRÜNÜMLÜ YABANCI CİSİM GRANÜLOMU :OLGU SUNUMU Foreign Body Granuloma Masquerading a Nasopalatine Duct Cyst: Case Report Alper SINDEL * T. Emre KAYMAK ** Efe YEĞİN *** Zeynep YEĞİN **** ABSTRACT Foreign body reaction is a type of chronic inflamation with the formation of granuloma. It was reported that foreign body reactions with clinical symptoms might happen after months or years of surgery. If foreign bodies implanted or which enter the body do not be removed earlier or fagocyted during acute inflamation, they may be surrounded by a fibrous tissue and form an inflammatory reaction called foreign body granuloma. In the histological examination of the lesions, numerous foreign body giant cells are seen with inflammatory reaction around. They are generally benign lesions invasing mandibula and maxilla in head and neck region, which sometimes have a local-agressive process. A sixty-year old woman with a big lesion in the papillary region of hard palatine was thought to have the diagnosis of nasopalatine duct cyst because of its localization and radiological characteristics. However, the patient had the diagnosis of foreign body granuloma and cured by excision, and reported as a case report. Keywords: Nasopalatine duct cyst, foreign body granuloma ÖZET Yabancı cisim reaksiyonu, granülom oluşumu ile seyreden kronik inflamasyondur. Cerrahi girişimlerden aylar veya yıllar sonra klinik semptoma sebep olabilen yabancı cisim reaksiyonları bildirilmiştir. Çeşitli yollarla vücuda girmiş veya implante edilmiş yabancı cisimler erken dönemde tanınıp çıkarılmazsa veya akut inflamasyon sırasında fagosite edilemezlerse fibröz bir dokuyla çevrelenerek yabancı cisim granülomu olarak bilinen inflamatuar doku reaksiyonu oluştururlar. Bu lezyonların histolojik incelemesinde, çevresinde inflamatuar reaksiyonla birlikte sayısız yabancı cisim hücreleri görülür. Bunlar baş-boyun bölgesinde sıklıkla, mandibula ve maksillada görülen benign karakterli ancak bazen lokal-agresif seyir gösteren lezyonlardır. Bu makalede, sert damağın papiller bölgesinde büyük boyutlara ulaşmış lezyonu bulunan 60 yaşındaki bir bayanda, lokalizasyonundaki ve radyolojik özelliklerindeki benzerlik sebebi ile nazopalatin kanal kisti düşünülmüş ancak tanısal süreçte yabancı cisim granülomu olarak tanı konulmuş olan olgu sunulmuş, tedavisi cerrahi eksizyonla yapılmıştır. Anahtar kelimeler: Nasopalatinal kanal kisti, yabancı cisim granülomu GİRİŞ Yabancı cisim granülomları baş boyun bölgesinde değişik lokalizasyonlarda görülebilmekle birlikte çoğunlukla maksilla ve man- * DDS,Phd, Akdeniz Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Antalya ** DDS,Phd, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara *** DDS, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara **** DDS, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Ankara

44 186 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ dibulada karşılaşılan benign karakterli nadir görülen tümörlerdir.(1) Çeşitli yollarla vücuda girmiş veya implante edilmiş yabancı cisimler erken dönemde tanınıp çıkarılmazsa veya akut inflamasyon sırasında fagosite edilemezlerse fibröz bir dokuyla çevrelenerek yabancı cisim granülomu olarak bilinen inflamatuar doku reaksiyonu oluştururlar. Benign bir lezyon olmakla birlikte lokal destrüksiyon yapabilir, yavaş progresyondan agresif büyümeye kadar değişik şekillerde görülebilirler. Radyolusens, multiloküler veya uniloküler geniş lezyonlar, yer değiştiren dişler ve diş kökü rezerpsiyonu görülebilir. Histopatolojik muayenesinde, inflamatuar reaksiyonla çevrelenmiş çok sayıda yabancı cisim dev hücreleri ile karakterizedir.(2,3) Nazopalatin kanal kisti, nazopalatin damarlar ve sinirleri olduğu kadar primitif duyu organı ve nazopalatin bez kanallarının artıklarını içerir. 4. ve 6. dekatlar arasında, erkeklerde sıklıkla görülebilir. Asemptomatiktir. En sık şikayet papilla palatinanın posteriorunda küçük, iyi sınırlı şişliktir. Şişlik fluktuan ve mavi ise yüzeyeldir.(4) Nazopalatin sinire baskı yaparsa yanma hissi veya palatal mukozada hissizlik oluşur. Nazopalatin kanal kistlerinin çoğu nazopalatin foramen veya kanalda görülür. Her zaman simetrik değildir. Spina nasalis anterior kist üzerine superpoze olduğunda kalp görüntüsü oluşur. Yuvarlak veya ovaldir. Kist radyolusenttir. Nadiren internal distrofik kalsifikasyonlar görülür. Santral kesicilerin köklerini ayırabilir, nadiren kök rezorbsiyonu yaratabilir.(5) Bu makalede, sert damağın papiller bölgesinde büyük boyutlara ulaşmış lezyonu bulunan 60 yaşındaki bir bayanda, lokalizasyonundaki ve radyolojik özelliklerindeki benzerlik sebebi ile nazopalatin kanal kisti ile karıştırılabilecek ancak tanısal süreçte yabancı cisim granülomu olarak tanısı konulmuş olan bayan hastanın, cerrahi olarak tedavisi gerçekleştirilmiştir. VAKA RAPORU 60 yaşındaki bayan hasta Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı Kliniğine sert damağın papiller bölgesindeki şişlik ve ağrı nedeniyle başvurdu. Hastanın herhangi bir sistemik rahatsızlığının bulunmadığı, alt ve üst çenesinin yaklaşık 2 yıldır dişsiz olup, bu süre içerisinde total hareketli protez kullanmakta olduğu öğrenildi. Yapılan klinik muayenede hastanın sert damak papiller bölgesinde şişlik, hiperemi ve palpasyonda ağrı olduğu tespit edildi. Radyolojik muayenesinde ise lokalizasyon ve görünüm açısından nasopalatinal kanal kistini andıran düzgün radyoopak sınırlı radyolusent alan saptandı.(resim 1) Hastadan alınan anamnezde diş çekimini takiben yaklaşık 1 hafta içerisinde çekim soketinin tam iyileşmesi beklenmeden aljinat (irreversible hidrokolloid) ölçü maddesi ile dental ölçü alındığı öğrenildi. Yapılan intraoral muayenede de söz konusu bölgede aljinat benzeri yabancı cisimin yansıması görüldü.(resim 2) Kistin içerisindeki yabancı cisim alınan panoramik radyografta görüntü vermemiştir. Cisim intraoral muayenede görüldüğü için hastadan Bilgisayarlı Tomografi(BT) alınması düşünülmemiştir. Rutin cerrahi hazırlıkları takiben hastanın maksiller anterior bölgesine 2 ampul Articaine Hydrochloride(ultracaine-Aventis-İstanbul-Türkiye) enjekte edilmesini takiben vertikal ve horizontal insizyonlar yapılmıştır. Periost elevatörü yardımıyla mukoperiosteal flep kaldırılmıştır ve anterior alveolar kret tamamen görünür hale getirilmiştir.(resim 3) Yabancı cisimle beraber granülom dokusu eksize edilmiştir. Operasyon sırasında herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Mukoperiosteal flep 3.0 ipek sutur ile primer olarak kapatılmıştır. Post-operatif 10. Gün ve 1. Ay kontrollerinde herhangi bir komplikasyon görülmemiştir.(resim 4)

45 TEKRARLANAN FIRINLAMALARIN FARKLI TAM SERAMİK SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİSİNİN DENSİTOMETRİK ANALİZİ 187 Resim 1. Maksiller anterior bölgede gözlenen düzgün rayoopak sınırlı uniloküler nazopalatin kist görünümlü lezyon. Resim 4. Post operatif 10. gün ağız içi görüntüsü. Resim 2. Preoperatif ağız içi görüntüsü.(papiller bölgede yabancı cisim dikkat çekmektedir.) TARTIŞMA Unutulmuş aljinat ölçü materyali inert olduğundan vücutta herhangi bir spesifik ayrışma ya da biyomedikal reaksiyona uğramazlar. Bunlar vücutta iki tip yabancı cisim reaksiyonuna neden olurlar; 1.Aseptik fibrinöz reaksiyon: Komplet enkapsülasyon ve fibroblastik reaksiyon sonucunda aseptik yabancı cisim granülomu ortaya çıkar. 2.Eksudatif reaksiyon: İnflamatuar olaylar sonucunda erken dönemde ağrı, ateş gibi semptomlar ortaya çıkar ve abse formasyonu ile sonuçlanır. Abse gelişimi fistülizasyon, erozyon, adezyonlar oluşabilir.(2,3) Resim 3. Operasyon sahasında görülen aljinat parçası. Fibrinöz cevap geç ortaya çıkar, belirsiz bulgular gösterir ve daha hafif seyreder. Olgumuzda da lezyon aseptik fibrinöz tipte idi. İnsiziv kanal kisti olarak da bilinen nazopalatin kanal kisti nazopalatin kanalın embri-

46 188 FEHMİ GÖNÜLDAŞ-D.DERYA ÖZTAŞ yojenik epitelyal artıklarından meydana gelen gelişimsel bir kisttir. Oral kavitedeki en yaygın gelişimsel nonodontojenik kistlerden biridir ve yaklaşık nüfusun % 1 inde meydana gelir. Her hangi bir yaşta meydana gelebilir, fakat vakaların çoğunda hayatın dördüncü ve altıncı dekatları arasında rastlanır.(7) Üst çenenin ön bölgesinde orta hatta insiziv foramenin üzerinde genellikle simetrik bir şişlik olarak bulunan oldukça yaygın bir kistir. Lezyon enfekte olmadıkça genelde semptomsuzdur ve genellikle dental tedaviler sırasındaki rutin radyografik incelemelerde saptanır. Kanalın travmaya uğraması ya da bakteriyel enfeksiyonu ve komşu minör tükürük bezlerinin müköz retansiyonu muhtemel etiyolojik faktörler arasında olabilir, fakat bunların her birinin rolü şüphelidir.(8,9) Rıfat Karlı ve arkadaşlarının (2009) Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesinde yaptıkları çalışmada, üst damakta dev boyutlara ulaşmış lezyonu bulunan sekiz yaşındaki bir çocukta, içerdiği yabancı cisim sebebiyle yabancı cisim dev hücreli granülomu eksize edilmiştir. Hastanın pre-operatif BT görüntüsündeki radyoopak olarak görülen lokalizasyonda lezyon içerisinde kırılmış kurşun kalem ucu olduğu gözlenmiştir.(6) Asimetrik nazopalatin kisti, yabancı cisim granulomu ile karıştırılabilir. Lokalizasyonundaki ve radyolojik özelliklerindeki benzerlik sebebi ile nasopalatinal kanal kisti şüphesiyle eksize edilen lezyonun, yapılan histopatolojik değerlendirme sonucunda yabancı cisim granülomu olduğu anlaşılmıştır. BT gibi yeni tanı araçlarının kullanımı, oral yapıların detaylı ve yüksek çözünürlüklü bir şekilde görüntülenmesini sağlayarak cerrahi operasyon planını yapmada ve ilk tanıyı koymada yardımcı olur. Histopatoloji kesin tanı için zorunludur. KAYNAKLAR 1. Bouajina E, Harzallah L, Ghannouchi M, Hamdi I, Rammeh N, Ben Hamida R, Kraiem C. Foreign body granuloma due to unsuspected wooden splinter. Joint Bone Spine. 2006;73 (3) : Vargas-Machuca I, Gonzalez-Guerra E, Angulo J, del Carmen Farina M, Martin L, Requena L. Facial granulomas secondary to dermalive microimplants: Report of a case with histopathologic differential diagnosis among the granulomas secondary to different injectable permanent filler materials. Am J Dermatopathol Apr;28 (2) : John Jacob Ballenger, James B. Snow,Jr. Otorinolaringoloji Head and Neck Surgery. Robert H. Miller, Erich M. Sturgis and Curtis L. Sutton. Chapter 14 Nose and paranasal sinüs neoplasms. Sayfa 203 nobel tıp kitabevi S.N. Bhaskar Periapical lesions types, incidence, and clinical features Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 21 (1966), pp B.W. Neville, D.D. Damm, C.M. Allen et al. Oral maxillofacial pathology (2nd ed.)saunders, Philadelphia (2002) Karlı R., Uğur M.B., Bahadır B., Gül A., Uzun L. Dev Hücreli Reperatif Granuloma: Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2009;8(2) 7. Nasopalatine duct cyst: An analysis of 334 cases Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 49, Issue 3, March 1991, Pages Luiz Augusto Faitaroni, DDS. Differential Diagnosis of Apical Periodontitis and Nasopalatine Duct Cyst 2011;37(3);pages Rodrigues MT, Munhoz EA, Cardoso CL, Junior OF, Damante JH. Unilateral patent nasopalatine duct: a case report and review of the literature. Am J Otolaryngol 30: , Yazışma Adresi Dt. Efe Yeğin Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilimdalı Emniyet Mh., İncitaş sokak., Sabancı Kız yurdu karşısı, Yenimahalle/Ankara efeyegin87@gmail.com

47 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 42 (3) GİNGİVANIN İRRİTASYON FİBROMU: BİR OLGU SUNUMU Irritation Fibroma of Gingiva: A Case Report Hakan EREN * Ersun GUSHI ** Pedram Nemati ATTAR ** Abstract Intraoral fibrous hiperplastic lesions of soft tissue are widely seen and can be benign reactive or neoplastic. Irritation fibroma is benign, localized, peripheral lesion, shows tumour like expansion and caused by fibrous tissue. It is one of the most frequently seen lesion of the oral mucosa. Irritation fibroma develops as secondary to longterm chronic trauma. It is obviously seen on tissues which are chronically exposed to trauma like gingiva, tongue, lower lip and cheek. It can be seen equally in both sexes and in all ages. Histologically, it is collagenous and relatively acellular, fibrous hyperplasia often includes dilated capillary. It is easily removed with conservative surgical excision method. In this case report, an irritation fibroma on maxillary anterior gingiva of 17 year-old female patient was presented. Keywords: Irritation fibroma, chronic trauma, gingiva Özet Yumuşak dokunun intraoral fibröz hiperplazileri çok yaygın olarak görülürler ve benign reaktif veya neoplastik olabilirler. İrritasyon fibromu ise benign, lokalize, periferal tümör benzeri genişleme gösteren bağ dokularının neden olduğu bir lezyondur. Oral mukozanın en sık görülen lezyonlarından biridir. İrritasyon fibromu uzun dönemli kronik travmaya sekonder olarak gelişir. Genellikle kronik travmaya maruz kalan dişeti, dil, alt dudak ve yanak mukozasında görülür. Her iki cinsiyette eşit olarak ve her yaşta görülebilir. Histolojik olarak kollajen ve relatif aseluler, çoğu zaman dilate kapillerlerin bulunduğu fibröz bir hiperplazidir. Konservatif cerrahi eksizyon yöntemiyle kolayca çıkarılır. Bu olgu sunumunda 17 yaşında bayan hastanın maksilla anterior diş etinde görülen irritasyon fibromu sunulmuştur. Anahtar Kelimeler: İrritasyon fibromu, kronik travma, diş eti Giriş Travmatik fibrom, fokal fibröz hiperplazi, hiperplastik skar olarak da adlandırılan irritasyon fibromu; benign, lokalize, periferal, tümör benzeri genişleme gösteren bağ dokusundan köken alan bir lezyondur. Genellikle kronik irritasyon veya travmaya bağlı olarak sekonder olarak gelişir. Travmatik fibrom veya irritasyon fibromu, enflamatuvar hiperplastik lezyonun iyileştikten sonraki son hali olarak tanımlanabilir (1). Tek bir akut travma sonrası ortaya çıkabileceği gibi tekrarlayan daha hafif travmalar, kronik enflamasyon veya enfeksiyon sonrası da gelişebilir. Tipik olarak daha çok travmaya maruz kalan yanak mukozası, dilin laterali ve alt dudakta görülür (2). Ancak ağzın her yerinde görülebilir. Oral mukozanın en sık görülen lezyonlarından biridir ve prevalansı yetişkinlerde % 1.2 oranındadır (3,4). Ayrıca her iki cinsiyette eşit oranda ve her yaşta görülebilir. Bununla birlikte daha çok yetişkinlerde görülür. Klinik olarak; yuvarlak veya ovoid şekilli, yüzeyi genellikle düzgün, asemptomatik ve çevre sağlıklı mukoza ile aynı renkte görülmektedir. Lezyonun yüzeyi bazen hiperkeratotik veya tekrarlayan travmaya bağlı olarak ül- * DDS PhD, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi A.D ** DDS, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji A.D.

48 190 HAKAN EREN ERSUN GUSHI-PEDRAM NEMATİ ATTAR sere olabilir (5). Genellikle 1 cm den daha küçük çapta görülürler. 1 cm den daha büyük lezyonlar nadirdir (6). Histopatolojik olarak; tip 1 ve tip 3 kollajen karışımından oluşan yoğun kollajen matrisi içerisine saçılmış çok sayıda matür fibroblast içeren bir lezyondur. Aşırı kollajen üretimine bağlı olarak düzensiz yüzeyli hiperplastik epitel ve küçük yüzeyel erozyonlar gösterir. İrritsyon fibromunun malign transformasyonu görülmez. Bunun yanında literatürde klinik olarak irritasyon fibromu gibi görüntü veren yassı hücreli karsinom vakaları bildirilmiştir (7,8). Olgu Sunumu 17 yaş bayan hasta üst çenesinde bir kitle varlığı şikayetiyle Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi kliniğine başvurdu. Hastanın sistemik anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığa rastlanmadı. Klinik muayenede hastanın sağ üst 1 ve 2 no lu dişleri arasında, yaklaşık 1 cm çapında, etrafını çevreleyen sağlıklı diş eti ile aynı renkte, palpasyonda ağrısız, sert kitleye rastlandı (Resim 1). Resim 1: 11 ve 12 no lu dişler arasında lokalize, çevresindeki sağlıklı diş eti ile aynı renkte fibrotik lezyon İlgili bölgeden intraoral periapikal radyograflar alındı. Radyografik olarak herhangi bir bulguya rastlanmadı. Hasta kalem ısırma ve emme alışkanlığı olduğunu belirtti. Lezyonun diş eti ile sınırlı olması nedeniyle hasta klinik ve radyografik muayene sonucunda fibrom ön tanısıyla periodontoloji kliniğine yönlendirildi. Burada lezyonun çapı küçük ve iyi sınırlı olduğu için eksizyonel biyopsi yapılarak tamamı çıkarıldı (Resim 2) ve histopatolojik inceleme için patoloji kliniğine gönderildi. Histopatolojik inceleme sonucu irritasyon fibromu kesin tanısı koyuldu. Hastaya kalem emme alışkanlığını bırakması için telkinde bulunularak 1 aylık takibe alındı ve operasyon bölgesinin tamamen iyileştiği görüldü. Resim 2: Lezyonun eksizyonundan bir hafta sonra klinik görünüm Tartışma İrritasyon fibromu histopatolojik olarak aşırı kollajen üretimine bağlı olarak düzensiz yüzeyli hiperplastik epitel ve lokal mikro eroziv bölgeler içeren bir lezyondur. Dolayısıyla histopatolojik olarak bu lezyonlarda malign predispozan bulgu yoktur (9). Ancak lezyonu tedavi etmek veya tedavi edildikten sonra nüksetmesini önlemek amacıyla kronik irritan faktörün ortadan kaldırılması gerekir. Bu vakada kronik irritan etken hastanın kalem emme alışkanlığıydı. Hastaya cerrahi müdahale yapıldıktan sonra lezyonun nüks etmesini engellemek amacıyla bu alışkanlığının önlenmesi için telkinde bulunulmuştur. Bu vakada olduğu gibi kronik parafonksiyonel bir alışkanlık (kalem ısırma, dudak ısırma, yanak ısırma gibi) sonucu ortaya çıkan lezyonlar çoğunlukla aşırı strese karşı bir cevap olarak geliştikleri için hastanın basit telkinlerle bu alışkanlığından vazgeçmesi sağlanabilir. Ancak etyolojik olarak çok daha komplike anksiy ete, depresyon gibi psikolojik rahatsızlıklardan şüpheleniliyorsa tıbbi konsültasyonla yönlendirme gerekebilir. Bu tip lezyonlar sadece parafonksiyonel alışkanlıklar sonucu gelişmezler. Hasta ağzında uygulanmış kenar uyumu bozuk dolgu restorasyonları, uyumsuz

49 GİNGİVANIN İRRİTASYON FİBROMU: BİR OLGU SUNUMU 191 protezler, kırık dişler veya maloklüzyon da irritasyon fibromu gelişmesi açısından predispozan faktörlerdir. Dolayısıyla hastanın klinik ve radyografik muayenesinde ağız içerisindeki dental restorasyonların uyumu da kontrol edilmelidir. Böyle bir durumun varlığında gerekli dental tedavilerin yapılması, irritasyon fibromunun oluşmasını veya nüks etmesini engellemek için yeterlidir. Genellikle kronik irritan faktörün ortadan kaldırılması ile lezyon kısa sürede kendiliğinden iyileşir. Ancak, nispeten büyük lezyonlar veya diş eti estetiğini bozan anterior bölge lokalizasyonu olan lezyonlar için cerrahi eksizyon gerekebilir. Ayrıca hastaya uygulanan cerrahi eksizyonla birlikte gerektiğinde lezyonun iyileşmesine yardımcı olması için intraoral apareyler (oklüzal splint) uygulanabilir (2, 10, 11, 12). Bu vakada lezyon cerrahi olarak eksize edilmiştir. Bununla birlikte hastada var olan kalem emme alışkanlığının ortadan kaldırılmasıyla lezyonun gerileyip gerilemediği kontrol edilebilirdi (9). Ancak, lezyonun anterior bölgede bulunması estetik kaygıya yol açtığı için cerrahi müdahale düşünülmüştür. Lezyonun cerrahi olarak çıkarılması sırasında, cerrahi sınırların sağlam mukozaya uzanmasına gerek kalmadan konservatif yaklaşımla eksizyon yapılmıştır. 1 aylık takip sonucunda ise hastanın kalem emme alışkanlığının ortadan kalktığı ve operasyon bölgesinin tamamen iyileştiği görülmüştür. Kaynaklar 1- Wood NK, Goaz PW. Differential diagnosis of oral and maxillofacial lesions. 5th ed. Missouri: Mosby; 2006; Regezi JA, Scubba J. Oral pathology clinical-pathologic correlations. WB Saunders, 2nd edition, Philedelphia, 1993; Esmeili T, Lozada-Nur F, Epstein J. Common benign oral soft tissue masses. Dent Clin North Am 2005; 49: Bouquot JE, Gundlach KK. Oral exophytic lesions in 23,616 white Americans over 35 years of age. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62: Kolte AP, Kolte RA, Shrirao TS. Focal fibrous overgrowths: A case series and review of literature. Contemporary Clinical Dentistry 2010;1(4): Rangeeth BN, Moses J, Kumar Reddy VK. A rare presentation of mucocele and irritation fibroma of the lower lip. Contemporary Clinical Dentistry 2010; 1(2): Bouquot JE, Gorlin RJ. Leukoplakia, lichen planus and other oral keratoses in 23,616 white Americans over the age of 35 years. Oral Surg. 1986; 61: Wenghoefer M, Pantelis A, Dommisch H, et al. Decreased gene expression of human beta-defensin-1 in the development of squamous cell carcinoma of the oral cavity. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37: Çakmak Toker H, Akpınar A, Marakoğlu İ.İrritasyon Fibromu (İki Olgu Nedeniyle). Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2004; 7(2): Flaitz CM, Felefli S. Complications of an unrecognized cheek biting habit following a dental visit. Pediatr Dent 2000; 22: Walker RS, Rogers WA. Modified maxillary occlusal splint for prevention of cheek biting: A clinical report. J Prosth Dent 1992; 67(5): Hatjigiorgis CG, Martin JW. An interim prosthesis to prevent lip and cheek biting. J Prosth Dent 1988; 59(2): Yazışma Adresi Dr. Dt. Hakan EREN Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi A.D Beşevler / ANKARA

50 166 HAKAN EREN ERSUN GUSHI-PEDRAM NEMATİ ATTAR Tel : 0 (506) dthakaneren@yahoo.com

51 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 42 (3) TAM DİŞSİZ MAKSİLLANIN BAR TUTUCULU İMPLANT DESTEKLİ OVERDENTURE İLE REHABİLİTASYONU- OLGU RAPORU Rehabilitation of Edentulous Maxilla With Implant-Supported Bar Overdenture- A Case Report Gizem KÖSE * M. Kemal Ünsal ** ÖZET Dental implantlar tam dişsiz hastaların tedavilerinde önemli bir role sahiptir. Posterior maksiller bölgede kemik hacminin azaldığı ve çok sayıda implant yerleştirmeye elverişli olmadığı olgularda, protezin tutuculuğunun ve stabilitesinin artırılması, uygun yüz yüksekliğinin oluşturulması ve dudak, yanak gibi dokuların desteklenerek estetiğin geliştirilmesi gibi avantajlarından dolayı implant destekli overdenture protezler uygun bir tedavi seçeneğidir. Maksiller overdenture protezlerde tutucu olarak bar, top başlı ve locator tutucular kullanılabilmektedir. Az sayıda ve paralel olmayan implantların olduğu durumlarda implantların birleştirilmesi ve paralel bir giriş yolu sağlanabilmesi nedeniyle ilk tercih edilmesi gereken tutucular bar tutuculardır. Bu olgu raporunda üst çenesi tam dişsiz bir hastanın CAD/CAM ile üretilmiş bar tutuculu overdenture ile rehabilitasyonu anlatılmaktadır. Anahtar kelimeler: maksiller tam dişsizlik, implant destekli overdenture, bar tutucular ABSTRACT Dental implants have an important role in treatment of edentulous patients. Implantsupported overdentures are the primary treatment modality in cases presenting resorbed posterior maxilla with no available bone for implant placement. They have the advantages of increasing retention and stability of the denture, restoring the decreased labial and buccal support, recovering the appropriate occlusal dimension and improving the esthetics. Bars, balls and locators are used for retention in maxillary overdentures. However, bar retainers are the primary attachment system for patients having a few number of implants or implants not paralel to each other since they connect the implants and provide a unique path of insertion. This report describes the rehabilitation of a patient with maxillary implant-supported CAD/CAM milled-bar overdenture to provide splinting of implants. Key words: maxillary edentulouism, implant supported overdentures, bar attachments GİRİŞ Tam dişsiz hastaların protetik tedavilerinde sıklıkla kullanılan tam protezler birtakım dezavantajlara sahiptir. Bunlar retansiyon ve stabilite eksikliği, süreklilik gösteren kemik kaybı, ve çiğneme fonksiyonunun yetersiz olmasıdır. Bunların yanında konuşma güçlüğü ve sosyal ortamlarda özgüven eksikliği de tam protezlerin dezavantajları arasında yer almaktadır (1-3). Geleneksel tam protezler ile karşılaştırıldığında implant destekli overdenture protezler, tutuculuk ve stabilitelerinin fazla olması, çiğneme ve fonektik bakımdan üstün olmaları ve bulantı refleksi olan bireylerde üst çenede damak bölgesinin açık yapılabilmesi gibi önemli avantajlara sahiptirler (4,5). Maksiller implant destekli overdenture vakalarında önemli noktalar çenelerdeki atrofinin derecesi, kemik yoğunluğu, öngörülen implantların sayısı ve konumlarıdır(6). * Dt. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ** Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı

52 194 GİZEM KÖSE İmplantların sayısı ve pozisyonu protezlerin başarısını belirleyen önemli bir faktördür. Bununla birlikte rezidüel alveoler kret şekli ve anatomik kısıtlılıklar, implantların istenilen şekilde yerleştirilmesine engel olabilmekte ve protetik açıdan zorluklar ortaya koyabilmektedir (7). Doğru konumlarda ve paralel olmayan implantların bulunduğu vakalarda overdenture uygulamaları ile anatomik kısıtlılıklar nedeniyle ortaya çıkan problemler ortadan kaldırılabilmektedir (8,9). İmplant destekli overdenture protezlerde implant ve protez arasındaki bağlantı hassas bağlantı tipindeki bir tutucu aracılığı ile sağlanır. Tutucu sistemler şekil, retantif kapasite ve esneklik bakımından farklılık göstermektedir. Tutucuların protezin hareketine bir miktar izin vermesi, kuvvetlerin implantlar ile birlikte dişsiz krete iletilmesine olanak sağlamaktadır. Kullanılan tutucu sistemler başlıca top başlı, bar, mıknatıs, teleskop ve locator tutuculu sistemlerdir (10-11). Bar tutuculu sistemler için hasta seçiminde dikkat edilmesi gereken hususlar hastada bar için gerekli olan yeterli interokluzal mesafe, yeterli sayıda implant, dişeti ile bar arasında hastanın rahatça temizleyebileceği mesafe verebilecek kadar bir dikey boyut, bar tutucu için gereken ekonomik şartlar ve hastanın oral hijyen alışkanlıklarıdır. Bunun yanında yapım aşamasının karmaşık olması da hekimin göz önünde bulundurması gereken bir husustur. Üst çenede overdenture uygulamalarında bar tipi tutucu kullanılan durumlarda ideal olarak üç tanesi premaksillada olmak üzere 4-6 implant yerleştirilmesi önerilmektedir. İmplantların bilateral kanin bölgelerine, santral bölgeye, ve birinci premolar bölgelerine yerleştirilmesi ve bar ile birleştirilmesi önerilmektedir (12). Mekanik temizliğin sağlanabilmesi için tutucu barın alt yüzeyi ile yumuşak doku arasında en az 2mm mesafe olmalıdır (13). Bar tutucularda rijit veya esnek bağlantıların kullanılması konusunda ise bir fikir birliği yoktur (12).Uygun şekilde yerleştirilmemiş malpoze implantların varlığında yapılacak olan overdenture protezlerde CAD/CAM ile üretilen implant destekli bar tutuculu sistemlerin kullanılmasının iyi bir alternatif olduğu bildirilmiştir (14). İmplant destekli overdenture protezlerde yüksek başarı oranları rapor edilmiş olmakla birlikte, uzun dönemde implant kayıpları da görülebilmektedir (15). Biyomekanik açıdan implantların aşırı yüklenmesi kortikal kemik kaybının ana nedeni olarak düşünülmektedir (15). Arzu edilen prognoza ulaşmak için uygun bir bar tasarımı ve tutucu seçimi gerekmektedir (17). Bu olgu raporunda üst çenesi tam dişsiz bir hastanın CAD/CAM ile üretilmiş bar tutuculu overdenture ile rehabilitasyonu anlatılmaktadır. OLGU SUNUMU 66 yaşındaki bayan hasta, tam dişsiz üst çenesine protez yaptırmak amacı ile Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı na başvurdu. Yapılan oral ve radyolojik muayenede alveoler kretlerin ileri derecede rezorbe olduğu görüldü. Alt çenede kullanmakta olduğu hareketli bölümlü protezinin uyumunun da kaybolmuş olduğu belirlendi. Hastanın önceliği olan üst çene bölgesinin ilk olarak ele alınmasına karar verildi. Alınan anamnezde hastanın sistemik bir rahatsızlığının olmadığı, bununla birlikte şiddetli bulantı refleksinin olduğu öğrenildi. Protetik planlama aşamasında rehber olması için alt ve üst çenelerden model elde edilerek yatay ve dikey çene ilişkilerinin belirlenmesine karar verildi. Palatal bölgeye yapılan anestezinin ardından hastadan irreversibl hidrokolloid ölçü maddesi ve fabrikasyon ölçü kaşıkları ile ölçü alınarak modeller elde edildi. Hazırlanan akrilik kaide ve mum şablonlar yardımı ile yatay ve dikey çene ilişkileri belirlenerek değerlendirildi. Hastaya, damak bölgesini açıkta bırakması ve diğer avantajları nedeniyle, ön bölgeye yerleştirilecek dört implant üzerine bar tutuculu overdenture yapılmasına karar verildi. Hastaya Ankara Üniversitesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı nda sarkık maksiller sinüs bölgesi göz önünde bulundurularak, anterior maksiller bölgeye dört adet implant (3.0x15mm, 3.5x11mm, 3.5x11mm, 4.0x13mm, ASTRA TECH Implant System, Dentsply Implants) yerleştirildi. Dört ay osteointegrasyon süreci beklendikten sonra yapılan klinik ve radyolojik kontrollerde hastanın sol üst premolar bölgesinde bir implantın osteointegre olmadığı görüldü. İmplant cerrahi işlem ile bu bölgeden çıkarıldı (Şekil 1). Sert ve yumuşak dokuların iyileşmesinin ardından polie-

53 TAM DİŞSİZ MAKSİLLANIN BAR TUTUCULU İMPLANT DESTEKLİ OVERDENTURE İLE REHABİLİTASYONU ter ölçü maddesi (İmpregum F; 3M ESPE, St. Paul, Minn) ve şahsi ölçü kaşığı ile açık ölçü tekniği kullanılarak implant seviyesinde ölçü alındı (Şekil 2). Ölçü postu ve analog parçaları ölçü içine uygun pozisyonda yerleştirildikten sonra tip 4 alçı (BEGO, Bremen, Germany) ile model elde edildi (Şekil 3). Elde edilen model laboratuvarda CAD/CAM (CNC D43, YENAMAK) yardımı ile bilgisayar ortamına aktarıldı ve hasta için planlanmış olan bar tutucular bilgisayar ortamında tasarlandı. Yuvarlak kesitli tutucu bar Cr-Co alaşımından aynı cihaz yardımı ile üretildi. Kontrolleri yapılan bar tutucunun implantlara uygun şekilde yerleştiği (Şekil 4) görüldükten sonra hazırlanan metalakrilik kaide üzerine yapay dişler yerleştirildi. Klinikte, fonetik ve estetik değerlendirmelerle yapay dişlerin konumlarında gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra protez laboratuarda bitirilerek hastaya teslim edildi (Şekil 5). Hasta protezin teslim edilmesini takiben belirli aralıklarla kontrol seanslarına çağırıldı. Hastanın protezin konforundan memnun olduğu gözlendi. İmplant çevresi dokular ve yumuşak dokularda herhangi bir olumsuzluğa rastlanmadı. 195 Şekil 3 Şekil 4 Şekil 1 Şekil 5 TARTIŞMA Şekil 2 İmplant destekli overdenture protezler ile tam protezlerin başlıca dezavantajları olan yetersiz tutuculuk ve stabilite artırılmaktadır. Ayrıca bulantı refleksi olan hastalarda damak böl-

54 196 GİZEM KÖSE gesi açık tasarlanmış protezler yapılabilmektedir. İmplant destekli tam protezlerde tutucuların seçimi diş hekiminin üzerinde dikkatle düşünmesini gerektiren bir konudur. İstenen tutuculuk miktarı, esneklik mekanizması, hastanın oral hijyen alışkanlığı, yapılacak olan tedaviden beklentileri, alveoler kretlerin miktarı ve şekli, interokluzal mesafe ve hastanın ekonomik durumu değerlendirilmelidir. Bunların yanında hekimin ve teknisyenin bilgi, beceri ve tecrübesi göz önünde bulundurulmalı ve en uygun tutucu sistem tercih edilmelidir. İmplant destekli bar tutuculu bir tam protez için üst çenede 4-6 implant yerleştirilmesi önerilmektedir. İmplantların bilateral olarak kanin bölgelerine yerleştirilmesi, mümkün ise bir santral diş bölgesine ve diğer implantların da birinci premolar bölgelere yerleştirilmesi önerilmektedir. İmplant destekli overdenture protezlerde top başlı, bar, mıknatıslı, teleskop veya locator tutuculu sistemler kullanılabilmektedir. Günümüzde retansiyon açısından en çok bar ve top başlı sistemler kullanım alanı bulmaktadır ancak top başlı tutucu sistemler implantların labial veya bukkale doğru fazla eğimli olduğu durumlarda tutucunun aşınmasına bağlı olarak retansiyonun kısa sürede kaybedilmesi nedeniyle tercih edilmemektedir. Buna karşın, alveoler kret kavsinin fazla olduğu durumlarda top başlı veya locator tutucular avantajlıdır. Tutuculuk miktarı düşünüldüğünde bar tutuculu sistemlerde tutuculuğun diğer sistemlerden daha fazla olduğu bilinmektedir (18). Yerleştirilen implantlar rijit bir şekilde bar tutucu ile birleştirilir. Ağız hijyeninin korunmasının şüpheli olabileceği bireylerde mekanik temizlik bakımından bar tutucuların dezavantajlı olduğu düşünülerek, bu durumun implantların prognozu bakımından önemi hastaya anlatılmalıdır(11,18). Overdenture protezlerde implant kaybına neden olabileceği düşünülen faktörleri tek başına ele almak oldukça güçtür. Hastanın tıbbi geçmişi, zayıf kemik kalitesi ve implantların yüklenme prosedürü implant kaybına ve sonuçta başarısız protetik tedavilere neden olabilmektedir. İstenilen sayıda, doğru konumda ve açıda olmayan dental implantlar, bilimsel olarak başarısızlığın öngörülmesine rağmen hastanın konforunu sağlayabilmek amacıyla bazı tedavi seçeneklerinde kullanılabilirler (23). Bu olguda kullanılan teknikte, modeller optik okuyucu ile taranarak bilgisayar ortamına aktarılmış ve bar tutucu üç boyutlu olarak bilgisayar yardımıyla tasarlanmıştır. Bar tutucu implant üst yapıları arasındaki paralelliği sağlayacak şekilde üretilmiştir. Ayrıca üretilen bar tutucunun yapıldığı alaşımdan kaynaklanan genleşme veya büzülme gibi birtakım boyutsal farklılık nedenleri ortadan kaldırılmış, tedavi sürecinin kısalması sağlanmıştır. Bununla birlikte CAD/CAM sistemi pahalı bir sistemdir ve ölçüde meydana gelen hataları tolere edememektedir. Bu nedenle şahsi kaşıklarla açık ölçü tekniği kullanılarak ölçü alınması gerektiği göz önünde bulundurulmalıdır. İdeal sayıda ve açıda implant desteğinin sağlanamadığı bu vakada implantlar bar tutucu ile rijit şekilde birleştirilmiştir. Hastanın bulantı refleksi protezin damak bölümünün açık tasarlanması sayesinde problem olmaktan çıkarılmıştır. Çiğneme, konuşma gibi fonksiyonlarının yanı sıra fasiyal dokular ve dudak desteğinin de sağlandığı protetik tedavisi tamamlanmıştır. Tedavinin başarısı belli aralıklarla yapılan kontroller ile takip edilmektedir. KAYNAKLAR 1) Doundoulakis JH, Eckert SE, Lindquist CC, Jeffcoat MK. The implant-supported overdenture as an alternative to the complete mandibular denture. J Am Dent Assoc 2003; 134: ) Allen PF, McMillan AS, Walshaw D. A patient-based assessment of implantstabilized and conventional complete dentures. J Prosthet Dent 2001; 85: ) Feine DS, Carlsson GE. Implant overdentures: the standard of car efor edentuolus patients. Out of print, ebook available 4) Slot W, Raghoebar GM, Vissink A, Huddleston Slater JJ, Meijer HJA. A systematic review of implant-supported maxillary overdentures after a mean observation period of at least 1 year. J Clin Periodontol 2010; 37: ) Sadowsky SJ. Treatment considerations for maxillary implant overdentures: a systematic review. J Prosthet Dent 2007; 97:340-8.

55 TAM DİŞSİZ MAKSİLLANIN BAR TUTUCULU İMPLANT DESTEKLİ OVERDENTURE İLE REHABİLİTASYONU 197 6) Dudley J. The 2-Implant maxillary overdenture: a clinical report. J Prosthet Dent 2014 In Pres 7) Taylor TD, Agar JR. Twenty years of progress in implant prosthodontics. J Protshet Dent 2002; 88: ) Feine JS, MAskawski K, de Grandmont P, Donohue WB, Tanguay R, Lund JP. Withinsubject comparisons of implant-supported mandibular prostheses: evaluation of masticatory function. J Dent Res 1994; 73: ) Finley JM. Restoring the edentulous maxilla using an implant-supported matrixassisted secondary casting. J Prosthodont 1998; 7: ) Shafie HR. Principles of attachment selection. İçinde Shafie HR, editör. Clinical and laboratury manual of implant overdentures. Blackwell, Oxford, 2007, ) Misch CE. Mandibular implant overdentures design and fabrication. İçinde: Misch CE, editör. Dental Implant Prosthetics. Mosby, St. Louis, 2005, ) Mericske-Stern R, Oetterli M, Kiener P, Mericske E. A follow-up study of maxillary implants supporting an overdenture: clinical and radiographic results. Int J Oral MAxillofac Implants 2002; 17: ) Slot W, Raghoebar GM, van Dijk G, Meijer HJ. Attachment of clips in a barretained maxillary implant overdenture: a clinical report. J Prosthet Dent 2012; 107: ) Moeller MS, Duff RE, Razzoog ME. Rehabilitation of malpositioned implants with a CAD/CAM milled implant overdenture: a clinical report. J Prosthet Dent 2011; 105: ) Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants (II) Ethiopathogenesis. Eur J Oral Sci 1998; 106: ) Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentuolus jaw: experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Srug Suppl 1977; 16: ) Watson CJ, Tinsley D, Sharma S. Implant complications and failures: the complete overdenture. Dent Update 2001; 28: 234-8, ) Naert I, Gizani S, Vuylsteke M, Van Steenberghe D. A 5-year prospective randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants retaining a mandibular overdenture: prosthetic aspects ant patient satisfaction. J Oral Rehabil 1999; 26: ) Klemetti E. Is there a certain number of implants needed to retain an overdenture? J Oral Rehabil 2008; 35:80-4. Yazışma Adresi: Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı

56 198 GİZEM KÖSE

57 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 42 (3) ORTODONTİK TEDAVİLERDE SİSTEMİK HASTALIKLARIN ÖNEMİ The Importance of Systemic Diseases on Orthodontic Treatment Özlem Nasibe ÖZKEPİR * Ayşe Tuba ALTUĞ ** ÖZET Ortodontide çocukluktan erişkinliğe kadar çok geniş bir hasta grubuna hizmet verilmekte dolayısıyla hastalarımız arasında çeşitli sistemik hastalıklarla mücadele etmekte olan bireyler bulunabilmektedir. Aynı zamanda bazı hastalıkların ilk belirtileri ağızda görülebildiği için ortodontistler hastalığın teşhisinde dahi rol alabilmektedir. Ortodontistler erken teşhiste bulunmak ve potansiyel risklerden korunmak için sık rastlanılan sistemik hastalıkların oral semptomlarını bilmeli ve hasta konuda uzman bir hekimle konsülte edilmelidir. Sistemik hastalıkların oral semptomlarının bilinmesi, ortodontik tedavi görecek veya gören bireylerde bulunan sistemik hastalığa ve kullandığı ilaca uygun yaklaşılması, tedavi seyri ve sonucu açısından da oldukça önemlidir. Bu derlemede, sık rastlanılan sistemik hastalıklar ve sorunlarda ortodontik tedavi öncesi ve sırasında dikkat etmemiz gereken konular özetlenecektir. Anahtar kelimeler: ortodonti, sistemik hastalıklar, ilaçlar ABSTRACT In orthodontics, from childhood to adulthood, wide range of patients is treated and thereby there are some patients who are struggling with systemic diseases. In the meantime, since the first symptoms of some diseases might be seen in the mouth, orthodontists play an important role in the diagnosis of these diseases. Orthodontist should be aware of the oral symptoms of common medical conditions in order to diagnose and prevent the potential risks at an early stage and should consult the patient with a medical specialist. To diagnose the symptoms of systemic diseases and to approach in accordance with systemic diseases or medications are quite important for the process of orthodontic treatment. In this review, the precautions that should be taken in systemic disorders before and during orthodontic treatment are summarized. Key words: orthodontics, systemic diseases, medications GİRİŞ Ortodontik tedavi yalnızca sağlıklı bireylere değil, sistemik, akut veya kronik hastalığı bulunan bireylere de uygulanmaktadır. Hastanın genel sağlık durumunun, mevcut sistemik hastalıklarının bilinmesi, hastanın tedavi esnasında ve sonrasında takibi açısından, aynı zamanda bu durumun ortodontik tedaviye etkileri bakımından oldukça önemlidir. Ayrıca hastalarını periyodik olarak takip eden ortodontistler hızlı ilerleyen medikal problemleri fark edebilmekte ve hastaları yönlendirebilmektedir. Literatürde, 16 yaşın altındaki çocukların %10-15'inin kronik, uzun dönemli medikal problemlere sahip oldukları belirtilmiştir (1). Bu derlemede hematolojik, endokrin ve metabolizma, kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, allerjik, immun sistem, karaciğer, böbrek, kollajen doku, nörolojik hastalıklar, psikolojik sorunlar ve gelişimsel yetersizliklerde ortodontik tedavi öncesi ve sırasında dikkat etmemiz gereken konular özetlenecektir. HEMATOLOJİK HASTALIKLAR Kan, kemik iliği ve lenfoid dokudan kaynaklanan kalıtsal ve edinsel hastalıkları içine alır. Ortodonti Uzmanı, Gölbaşı Ağız Diş Sağlığı Merkezi, Ankara. ** Öğretim Üyesi, Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı.s

58 200 ÖZLEM NASİBE ÖZKEPİR-AYŞE TUBA ALTUĞ Bunların başında; anemiler, hemoglobinopatiler, pıhtılaşma bozuklukları ve kanserler gelir. Ortodontik Yaklaşım Gingival kanama oluşmadan önlenmelidir. Ortodontik apareylerin oluşturduğu kronik travma kanamaya neden olabilmektedir. Sabit apareyler daha az gingival irritasyona neden olduğu için tercih edilebilir (2). Ark tellerinin braket slotuna ligatür teli yerine elastomerik ligatürlerle tutturulması mukozal irritasyon riskini azaltacaktır. Ayrıca self ligating braketlerin kullanımı da tercih edilebilir. Ortodontik tedaviler potansiyel riskleri azaltmak için mümkün olduğunca kısa sürede tamamlanmalıdır (3). ORAK HÜCRELİ ANEMİ Deoksijenasyon alyuvarların orak şeklindeki hücrelere dönüşmesine neden olmaktadır. Bu durum alyuvarların kapillerlere hareketini kısıtlar ve hücrelere oksijen gidemediği için hastalar daha fazla ağrı hissederler. Ortodontik yaklaşım İyi havalandırılmış ve uygun sıcaklıktaki ortamlarda hastanın stresi mümkün olduğunca azaltılarak çalışılmalı, çekimsiz tedaviler tercih edilmeli, eğer çekim yapılması şartsa hastane ortamında gerçekleştirilmelidir. Ortognatik cerrahi önerilmemekte iken ortodontik kuvvetlerin mümkün olduğunca hafif olarak uygulanması ve aktivasyonlar arası sürenin uzatılması önerilmektedir (2). LÖSEMİ Hematolojik Malignitenin Ortodontik Tedaviye Etkisi Teşhisten Önce: Lokal bir faktör bulunmadığında veya iyi bir ağız hijyenine sahip hastalarda uzun süreli spontan gingival kanama, labial veya lingual ekimoz, mukozal peteşi, ülserasyon, ağrı ya da hipertrofi, mukozanın soluk renkte olması, faringitis ve lenfadenopati gözleniyorsa ortodontist hastayı mutlaka bir uzmana yönlendirmelidir. Teşhisten Sonra: Uygulanan kemoterapi ve immunkomprese ilaçların enfeksiyon riskini arttırdığı unutulmamalıdır. Ortodontik tedavi ertelenmelidir. Tedaviden Sonra: Kemik iliği transplantasyonu yapıldıysa ortodontik tedavi operasyondan 2 yıl sonrasına ertelenmelidir. İskeletsel Sınıf II hastalarda büyüme modifikasyonu takip edilmelidir (4). Ortodontik Yaklaşım Hastanın kemoterapisi tamamlanana ve yan etkileri azalana kadar ortodontik tedavisi ertelenmelidir. Ortodontik tedavi başladıktan sonra malignite teşhisi konduysa; kemoterapi gören hastalarda ortodontik apareylerin neden olduğu minimal irritasyonlar ciddi ülserasyonlara dönüşebilir bu nedenle kemoterapi ve radyoterapi döneminde bütün ortodontik apareyler çıkarılmalıdır (5). Eğer kök rezorbsiyonu başlamışsa tedavi 3 ay boyunca kesilmeli, sabit apareyler sökülmese bile ark telleri kuvvet uygulamayacak şekilde pasif duruma getirilmelidir. Çekim yapılması gerekiyorsa atravmatik çalışılmalıdır. Hasta eğer hem radyoterapi hem kemoterapiyi aynı anda alıyorsa tüm apareyler çıkarılmalı, braketleme yapıldıysa sökülmelidir. Ortodontik tedaviye remisyon döneminde devam edilmesi önerilmektedir. Eğer ortodontik tedavi bitmiş ve retansiyon periyoduna geçilmişse daha az miktarda irritasyon, ülserasyon ve enfeksiyon oluşturma riski olan hareketli apareyler kullanılmalıdır (5). ENDOKRİN VE METABOLİZMA HASTALIKLARI Ortodontik yaklaşım Kontrol altına alınmamış diyabetli bireylerde ortodontik tedaviye başlanmamalıdır. Sabit apareylerin kullanımı gerekli olduğunda ağız bakımına azami özen gösterilmeli, hastalar oral hijyen konusunda eğitilmelidir. Dişlerde düzenli olarak vitalite kontrolü yapılmalıdır. Ayrıca hafif kuvvetlerle tedavi yaklaşımı önerilmektedir (6). Ortodontik tedaviye başlamadan önce ve ortodontik tedavi esnasında 6 aylık aralıklarla periapikal radyografi alınması ve periodontal yapıların değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Ayrıca florlu gargaraların kullanımı tavsiye edilebilir. Hastalar tedaviye kahvaltılarını yapmış, olağan insülin veya oral antidiabetiklerini almış olarak gelmelidir (6).

59 ORTODONTİK TEDAVİLERDE SİSTEMİK HASTALIKLARIN ÖNEMİ 201 KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI Ortodontik yaklaşım Bant yerleştirilmesi ve uzaklaştırılması esnasında mukozal veya gingival iritasyon sonucu kanama ve enfeksiyon gelişebilmektedir (4). Amerikan Kalp Derneği (AHA), bantların yerleştirilmesini riskli ortodontik işlem olarak ifade etmiş ve antibiyotik profilaksisini önermiştir. Bantların sökülmesi ve ark teli veya ligatür tellerinin yumuşak dokuda travma yaratması da riskli gösterilmiştir. Gömülü dişlere ortodontik kuvvet uygulanması da risk olarak sayılmış ancak herhangi bir çalışma rapor edilmemiştir (7). Bakteriyel endokardit geçirmiş veya geçirme riski taşıyan hastalarda, hastanın oral hijyeni ve diş-ağız dokularının sağlığı mükemmel olmadıkça ortodontik tedaviye başlanmamalı, oral enfeksiyonlar mutlaka tedavi edilmelidir. Bantlı ataçmanlar yerine bonded ataçmanlar kullanılması gerektiği ve bant yerleştirme seansında antibiyotik profilaksisi önerilmesine rağmen bantlar çıkarılırken profilaksiye gerek duyulmadığı yapılan çalışmalarda belirtilmiştir (8). SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH); ilerleyici ve tam olarak geri dönüşümlü olmayan, buna karşılık önlenebilir ve tedavi edilebilir bir akciğer hastalığıdır. KOAH havayollarını daraltır, solunumu güçleştirir. Genellikle kronik bronşit ve amfizem zemininde gelişen KOAH da hastalar, öksürük ve balgamdan kısa mesafeli yürüyüşte bile oluşan nefes darlığına kadar değişik semptomlara sahiptirler (17). Astım; havayollarındaki farklı sebeplerle oluşmuş daralma sonucu nefes almada zorluk ve hırıltı tablosudur. Ortodontik yaklaşım Sabah randevuları, kısa bekleme ve kısa tedavi süreleri, hastanın ilacının yanında bulunmasına dikkat edilmelidir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında, hastanın dik oturtulması uygun olmaktadır. Astımlı hastalarda aspirine allerji görülme sıklığı fazla olduğu için nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAIDs) kullanılmalıdır (8,9). ALLERJİK HASTALIKLAR Allerji vücudumuzun bağışıklık sisteminin, çevremizde bulunan ve zararlı olmayan bazı maddelere karşı, ki bunlara allerjen denir, aşırı şekilde ve anormal bir reaksiyon vermesidir. Bu aşırı reaksiyonun neden vücut tarafından verildiği hala tam ve kesin olarak bilinmemektedir. Allerjik astım, allerjik nezle, ürtiker, anjiyo-ödem ve anafilaksi allerji sonucu ortaya çıkabilen hastalık tablolarıdır. Ortodontik yaklaşım En yaygın problem, lateks bazlı materyallere ve metal bazlı aygıtların alaşımlarına bağlı oluşmaktadır. Kauçuk lateks hassasiyetine karşı yapılması gereken plastik veya sentetik kauçuk veya pudrasız eldiven kullanmaktır. Ortodontik aygıtların metal içerikleri çoğunlukla krom ve nikelden oluşmaktadır. Her iki materyal de allerjen olmasına karşın yapılan çalışmalarda nikelin kroma göre daha fazla reaksiyon oluşturduğu belirtilmiştir. Ortodontik materyallerden nikel salınımı olmakta ancak bu durum oral dokularda allerjik etki oluşturmamaktadır (10). İMMUN SİSTEM HASTALIKLARI Kazanılmış bağışıklık yetmezliği sendromu (AIDS), HIV (İnsan bağışıklık yetmezliği virüsü) etkeni nedeniyle insanlarda bağışıklık sisteminin çökmesine neden olan bulaşıcı bir hastalıktır. Ortodontik yaklaşım Bu bireylerin hekimleriyle konsültasyon yapmak, koruyucu antibiyotik kullanmak ve işlemlerden önce trombosit sayımı, kanama zamanı tayinlerini yaptırmak önlemler arasında sayılabilir (11). KARACİĞER HASTALIKLARI Karaciğer hastalıklarından bizi ilgilendiren en önemlileri viral enfeksiyonlardır. Ortodontik yaklaşım Taşıyıcı veya aktif hepatitli hastalardan, personele veya diğer hastalara bulaşma riski

60 202 ÖZLEM NASİBE ÖZKEPİR-AYŞE TUBA ALTUĞ bulunduğu için sterilizasyon şartlarına özen gösterilmeli, gerekli önlemler (eldiven, maske) alınmalıdır (4). BÖBREK HASTALIKLARI Böbrek hastalığı bulunan bireylerde aldıkları tedaviyle ilintili olarak kanamaya eğilim, yüksek tansiyon gibi durumlar ortaya çıkabilmektedir. Ortodontik yaklaşım Bu tip hastalarda mutlaka hastanın doktorundan konsültasyon istenmesi gerekir. Bu hastalarda kullanılan sabit ortodontik apareyler plak eliminasyonunu zorlaştırdığı için gerekli bakım yapılmazsa gingival büyüme ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalara ek olarak % 0,2 lik klorhexidin gargara kullanımı önerilebilir. Ortodontik diş hareketi esnasında kök rezorpsiyonu beklenebileceği için tedavi süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Eğer cerrahi bir uygulama yapılacaksa hasta randevularının diyalizden 1 gün sonraya verilmesi önerilmektedir (4). KOLLAGEN DOKU HASTALIKLARI Romatoid artrit; en sık görülen iltihabi eklem hastalığıdır. Eklemlerin iç yüzünü döşeyen sinoviyum adlı dokunun iltihabı ile başlar ve kıkırdak, kemik, tendon ve bağlarda harabiyet yapabilir. Diş hekimleri açısından temporomandibuler eklemin tutuluş derecesi önemlidir (1). Ortodontik yaklaşım El bilekleri artritten etkilenen hastaların diş fırçalamada zorluk yaşamaları kaçınılmazdır. Bu tip hastalara elektrikli diş fırçaları önerilebilir. Bazı araştırıcılar sınıf 2 elastikler ve fonksiyonel apareyler gibi mekaniklerin TME de stres oluşturdukları için bu hastalara uygun olmadığını düşünmektedir ve orta dereceli mandibular yetersizliği olan hastalarda headgear kullanımını önermektedir. Ancak fonksiyonel apareylerin eklem koruyucu olduğunu belirten kaynaklarda mevcuttur (2). KEMİK HASTALIKLARI Osteoporoz; kemik metabolizmasındaki bir bozukluk sonucunda kemikteki protein örgüsünün seyrelmesiyle iskelette ortaya çıkan ve kemiklerin çok kolay kırılabilmesine sebep olan bir hastalıktır. Kemiğin birim hacimdeki mineral yoğunluğu azalmıştır. Ortodontik Yaklaşım Osteoporoz ve kullanılan ilaçlar ortodontik diş hareketini ve sonrasında tedavinin stabilitesini etkilemektedir. Bifosfanat kullanan hastalarda spontan osteoradyonekroz riski bulunduğu için ortodontist invaziv prosedürlerden uzak durmalıdır. Hafif ve devamlı kuvvetler uygulanmalı, stabilite zayıf olabileceği için uzun süreli retansiyon tercih edilmelidir (19). NÖROLOJİK HASTALIKLAR Epilepsi; kısa süreli beyin fonksiyon bozukluğuna bağlıdır ve beyin hücrelerinde geçici anormal elektrik yayılması sonucu ortaya çıkar. Ortodontik yaklaşım Tıbbi olarak iyi kontrol edilmeyen, sık epilepsi krizi geçiren bireyler ortodontik tedaviye uygun değildir. Tetkik edilecek bölgeye yakın metal objeler görüntü kalitesini olumsuz etkileyeceğinden ortodontik tedavi kararı tüm riskler anlatılarak birey ve ailesi tarafından ortak verilmelidir (12). MS (Multiple Scleroz) hastalarında koruyucu yaklaşımlar uygulanmalıdır. Hareketli aygıtlar bu hastalar tarafından tolere edilemezler (18). PSİKOLOJİK SORUNLAR Ortodontik yaklaşım Psikolojik problemi olan bireylerde hasta hekim ilişkisi oldukça önem taşımaktadır. Yapılacak uygulamaların detaylı bir şekilde anlatılması, onayının alınması, solunum egzersizleri vermek veya kas rahatlatma hareketleri yaptırmak etkili yöntemler arasında sayılmaktadır (13). GELİŞİMSEL YETERSİZLİKLER Ortodontik yaklaşım: Kontrol edilemeyen baş ve vücut hareketleri mevcut ise; koltukta oturmaları ve özellikle ağız içi ölçü alma ve fotoğraf işlemleri zordur.

61 ORTODONTİK TEDAVİLERDE SİSTEMİK HASTALIKLARIN ÖNEMİ 203 Bu bireylere anlayışla yaklaşmak, güven yaratmak, daha fazla zaman harcamak ve sık aralıklı randevular önerilmektedir (14). İLAÇ KULLANIMI Non-Steroid Anti-Enflamatuar İlaçlar: Ortodonti hastalarında parasetamol kullanımı önerilmektedir (15). Kortikosteroidler: Kronik steroid kullananlarda ortodontik kuvvetler azaltılmalı ve sıklıkla kontrol edilmelidir (16). SONUÇ Son yıllarda ortodontik tedaviye ilginin artmasıyla sistemik hastalıklara sahip bireylerle karşılaşma olasılığı da artış göstermektedir. Tedavi amacıyla kliniğe başvuran her bireyden alınan detaylı anamnez ile medikal sorunlar ortaya çıkarılmalı, gerekli durumlarda hastanın doktorundan konsültasyon istenmeli ve sistemik rahatsızlık doğrultusunda tedavi planlaması yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Evans CA. Orthodontic treatment for the medically compromised patient. In: Graber TM, Eliades T, Athanasiou AE. Risk management in Orthodontics: Experts guide to malpractice. Quitessence Publ. Co, Inc. Chicago, 2004; 11: Patel A, Burden DJ, Sandler J. Medical disorders and orthodontics. Journal of Orthodontics 2009; 36: Van Venrooy JR, Proffit WR. Orthodontic care for medically compromised patients: possibilities and limitations. J Am Dent Assoc 1985Aug; 111(2): Burden D, Mullaly B, Sandler J. Orthodontic treatment of patients with medical disorders. Eur J Orthod 2001; 23: Sheller B, Williams B. Orthodontic management of patients with hematological malignancies. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 109: Bensch L, Bream M, Willems G. Orthodontic Consideration in the diabetic patient. Semin Orthod 2004; 10: Erverdi N, Kadir T, Ozkan H, Acar A. Investigation of bacteremias following orthodontic banding. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: Sonis ST. Orthodontic management of selected medically compromised patients: cardiac disease, bleeding disorders, and asthma. Semin Orthod 2004; 10: McNab S, Battistutta D, Tavernea A et al. External apical root resorption of posterior teeth in asthmatics after orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: Leite LP, Bell RA. Adverse hypersensitivity reactions in orthodontics. Semin Orthod 2004; 10: Tanyeri H. Oral Mukozanın İmmunolojik Hastalıkları ve Tedavileri. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2000; Sadowsky PL, Bernreuter W, Lakshminarayana AV et al. Orthodontic appliances and magnetic resonance imaging of the brain and temporomandibular joint. Angle Orthod 1988; 1: Goldman SJ. Practical approaches to psychiatric issues in the orthodontic patient. Semin Orthod 2004; 10: Becker A, Shapira J, Chaushu S. Orthodontic treatment for disabled children: Part 1-A survey of parents pre-treatment motivation and expectations. Eur J Orthod 2000; 22: Arias OR, Marquez-Orozco MC. Aspirin, acetaminophen, and ibuprofen: their effects on tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: Kalia S, Melsen B, Verna C. Tissue reaction to orthodontic tooth movement in acute and chronic corticosteroid treatment. Orthod Craniofac Res 2004; 7:

62 204 ÖZLEM NASİBE ÖZKEPİR-AYŞE TUBA ALTUĞ h_nedir.pdf 18. Hatice Akıncı, Gökmen Kurt. Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü- Seminer, Sistemik Hastalıkların Ortodonti İle İlişkisi, Haziran Bhardwaj P, Duggal S. Osteoporosis An Orthodontic Challenge, The Orthodontic Cyberjournal 2012, February. İletişim Adresi: Dr. Dt. Özlem N. Özkepir Gölbaşı Ağız Diş Sağlığı Merkezi Gazi Osman Paşa Mh. Ankara Cd. No:16-A Gölbaşı, Ankara Tel: 0 (312) ozlemozkepir@gmail.com

63 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 42 (3) İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE İMMEDİAT YÜKLEMEDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR The Points To Be Considered in İmplant-Supported Prosthesis For İmmediat Loading Bora AKAT * M. Kemal ÜNSAL ** ÖZET İmplant destekli protezlerde immediat yükleme protokolü, hastanın estetik, fonasyon ve fonksiyonun zaman kaybetmeden yeniden kazandırılması açısından güncel ve öneme sahip bir konudur. Bu protokol vakaya özel bir uygulamadır ve hekim karar vermeden önce dikkat etmesi gereken hususlar bulunmaktadır. Hekim bu hususları, hasta beklentilerini ve uygulamadan doğabilecek riskleri göz önünde bulundurduktan sonra kararını vermelidir. İmmediat yükleme yapabilmek için, yükleme protokollerinin birbirlerinden farklarının, vakanın sınıflandırılmasının, primer ve sekonder stabilitenin anlamlarının iyi bilinmesi gerekmektedir. Ayrıca kullanılacak implantların boyutlarının, yüzey özelliklerinin, sayılarının ve yapılacak implantüstü protezin özelliklerinin implantın devamlılığı açısından çok önemli olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu derlemenin amacı; immediat yüklemeye karar verirken dikkat edilecek hususları ortaya koymak ve önem arz eden kavramlardan bahsetmektir. Anahtar kelimeler: immediat yükleme, primer stabilizasyon, sekonder stabilizasyon, implant özellikleri SUMMARY Immediate loading protocols in implantsupported prosthesis, the patient's aesthetic, function and phonation without losing time and in terms of reintegration is a matter of importance and up to date. This protocol is an application-specific cases and issues to consider before deciding dentists are available. These matters dentist, the patient's expectations and risks that may arise in practice, consider the decision should be after. To make immediate loading, loading protocols, differences from each other, the classification of cases of primary and secondary stability should be well known is the meaning. In addition, the dimensions of the implant to be used, the surface properties, the number and characteristics of the implant prosthesis was to do in terms of survival is very important to be considered. The purpose of this review; immediate loading to be considered when deciding whether to put forward the concept and importance of which is to talk about. Key words : immediat loading, primer stabilization, sekonder stabilization, implant characteristics GİRİŞ Dental implantolojinin bilimsel olarak kabul görmesinden beri, neredeyse değişmeyen tek ana kural, iyileşme döneminde implantların hareketsiz kalmasının sağlanmasıdır. Doğal olarak, bu dönemde, implantları mutlak hareketsiz bir şekilde korumak mümkün değildir. Ancak, mikro hareketi klinik olarak beklenen sonucu etkilemeyecek bir seviyede tutmak amacımızdır. * Dt. Ankara üni. Diş. Hek. Fak. Protetik Diş Tedavisi Anabilimdalı nda araştırma görevlisi ** Prof. Dr. Ankara üni. Diş. Hek. Fak. Protetik Diş Tedavisi Anabilimdalı nda öğretim üyesi

64 206 ÖZLEM NASİBE ÖZKEPİR-AYŞE TUBA ALTUĞ İmplant cerrahisi sonrası iyileşme döneminde fonksiyonel ve sosyal ihtiyaçlar ortadan kalkmadığı için, hastalara, geçici bir protez yapılması sıkça gerekmektedir. Ancak tam anlamıyla doğru bir geçici protez yapmak bazı şartlar gerektirmektedir. Bunları sıralamak gerekirse, belli bir yapım süresi gerektirmesi, maliyeti arttırması, henüz cerrahi geçirmiş bir bölgeden ölçü alınarak enfeksiyon riskinin artması ve toplam tedavi süresinin uzamasıdır. Bu nedenle çoğu zaman klinisyenler beklentilerinden ödün vererek, hastaların kolaylıkla kabul edebileceği geçici protezleri yapamamaktadırlar. Bu nedenle de, osseointegrasyonun oluşması için gereken bekleme sürecinde kullanılan geçici hareketli protezler birçok hasta tarafından kullanışsız olarak belirtilmiştir (1). İmplantoloji alanındaki ilerlemeler sayesinde diş kayıplarında uygulanan geleneksel protetik tedavi yöntemlerinde önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Artık, orijinal Branemark protokolünde, uygulanan bölgeye göre 3-6 ay olarak belirlenen iyileşme, geliştirilen yeni yüzeyler ve tasarımlar yardımı ile 15 güne kadar indirilmiştir (2). Bu gelişmede rolü olan diğer faktörler, standardize edilmiş hassas cerrahi teknikler ve sistemize edilmiş tedavi protokolleridir. İmplant fiyatlarının düşmesi, yöntemi uygulayan diş hekimi sayısının artması ve medyanın da büyük katkısıyla implant uygulamalarına talep giderek artmaktadır. İmplant uygulamaları mali durumu yeterli az sayıda hastaya yönelik özel bir tedavi olmaktan çıkarak, geniş hasta kitlelerini hedef alan standart bir tedavi yöntemi haline gelmiştir (3). DENTAL İMPLANT UYGULA- MALARINDA STABİLİZASYON Yukarıda önemi belirtilen, iyileşme sırasında maksimum hareketsizliği sağlayabilmek için dikkat edilmesi gereken tek şart operasyon sonunda, implant ın stabilitesinin sağlanmasıdır. Stabiliteyi etkileyen faktörler, cerrahi kavite hazırlanma yöntemindeki hassasiyet, kemik ve implant yüzeyi arasındaki temas (kontakt) miktarı ve konak kemiğin yoğunluğudur. Bu yüzden primer ve sekonder stabilite değerlendirilmelidir (4,5). Primer Stabilite: Mekanik bir parametre olup cerrahiden hemen sonra gözlenen stabilite olarak da tanımlanmaktadır. Primer stabilitenin: İyileşmenin ve osseointegrasyonunun oluşabilmesi ve İyileşme sırasında implant-doku arasındaki kaçınılmaz fonksiyonel kuvvetlerin kemik içinde en uygun stres dağılımına izin verebilmesi için gerekli olduğu tespit edilmiştir. Primer implant stabilitesinin temel olarak 3 faktörle ilişkili olduğu belirtilmektedir: 1) Lokal kemik miktarı ve kalitesi 2) İmplantın geometrisi (uzunluğu, çapı, tipi) 3) Yerleştirme tekniği ve kullanılan sisteme özgü cerrahi protokol (frez boyutu ile implantın uyumu) Stabilite ile ilgili çalışmalar, kemik yoğunluğunun, implantın konik ya da paralel şekilli olmasından daha önemli olduğunu belirtmektedir (6). Yapılan çalışmalar; eğer implant yerleştirildiği anda yeterince stabil değilse, iyileşme surecinde mikro hareketin meydana gelebileceği, bunun sonucunda da normal iyileşme düzeninin bozularak, implant etrafında fibroz doku kapsülü oluşabildiğini ortaya koymuştur. Bunun da implantın mobilite kazanması ve osseointegre olmaması ile sonuçlanacağı belirtilmiştir. Primer stabilitenin tanımı için kullanılan değerlerden ikisi, kemik-implant kontakt miktarı ve implantın yerleştirilmesi sırasında kullanılan tork değeri olarak sıralanmıştır (7). Sekonder Stabilite Sekonder stabilite, iyileşme süreci içinde implant-doku arasındaki kemiğin rejenerasyonu ve remodele olması ile elde

65 ORTODONTİK TEDAVİLERDE SİSTEMİK HASTALIKLARIN ÖNEMİ 207 edilen durum olarak tanımlanmaktadır. Ara yüzde kemik oluştuktan sonra (osseintegrasyon) implant üst yapısının, gelen yükleri dayanaklar arasında etkin bir şekilde dağıtması gerektiği ortaya konmuştur (7). Primer stabilite, implant iyileşmesi için gerekli iken, sekonder stabilitenin fonksiyon sırasında oluşan kuvvetlerin karşılanması için gerekli olduğu açıklanmıştır (7). Simunek ve ark. yapmış oldukları çalışmada, 18 hastada tam dişsiz mandibulaya toplam 90 implant yerleştirmişlerdir. Primer ve sekonder stabilizasyon değerlerini karşılaştırmaları sonucunda, düşük primer stabilizasyona sahip implantların iyileşme sonucunda yüksek sekonder stabilizasyon değerlerine ulaştıklarını; bunun yanında yüksek primer stabilizasyona sahip implantlarda iyileşme sürecinde stabilizasyon kayıplarının meydana gelebildiğini göstermişlerdir (8). DENTAL İMPLANTLARDA YÜK- LEME PROTOKOLLERİ İmplantlar üzerine statik ya da dinamik olarak uygulanan kuvvete yükleme denir. Yüklemenin az ya da çok olması durumlarının her ikisinde de kemikte rezorbsiyon olabilmektedir (9). Cerrahiyi takiben aşırı yükleme sonucu oluşabilecek mikro hareketin, ara yüzde osseointegrasyon oluşumunu engellediği bilinen bir gerçektir (10). Klinik çalışmalar, implant çevresindeki kemik kaybının yükleme ile bağlantılı olabileceğini göstermiştir (17). Sonlu eleman modelleri ve foto elastik teknikler kullanılarak yapılan invitro deneyler, lateral veya oblik yüklemeler sonrası, özellikle implant çevresindeki kemiğin boyun bölgelerinde, stres yoğunlaşmalarının oluştuğunu göstermiştir. Aynı zamanda kemiğin yapısının da bu stres dağılımını etkilediği bulunmuştur (11,12). Kemiğin yüklemeye karşı verdiği cevabı araştıran çalışmalarda, yükleme ile ilgili belirli değişkenler belirtilmiştir: Yükleme tipi (dinamik veya statik) Yükleme yönü Yükleme miktarı Yükleme suresi İmplant (materyal, şekil, yüzey özellikleri) Kemik miktarı ve kalitesi Mukoza (mukositis, periimplantitis) (10) Dental implantlarda yükleme protokolleri 3 ana başlıkta sınıflandırılmaktadır. a) İmmediat yükleme (ilk bir hafta) b) Erken yükleme (ilk bir hafta ile üçüncü ayın başlangıcı) c) Geleneksel yükleme (üçüncü ayın başlangıcından sonra) (1) İMMEDİAT YÜKLEME İmmediat implant yüklemesi geleneksel iyileşme süresi olarak yükleme yapılmadan beklenen 3-6 aylık zamanı ortadan kaldırır. Cerrahi operasyon sonrasındaki 1-6 hafta implant-kemik arayüzünün kuvvetler karşısında en zayıf olduğu dönemdir (13). Çünkü bu süreç, cerrahi travmaya bağlı rezorbsiyonun tamamlanıp remodelasyonun şekillendiği dönemdir (10). Bu nedenle bazı incelikler gerektirir. Aşağıda dişsizlik durumlarına göre, immediat yükleme ile ilgili bilimsel veriler sunulmaktadır. 1)Tam Dişsiz Hastalarda İmmediat Yükleme Tam dişsiz hastalarda yapılabilecek 2 tür protez bulunmaktadır. Bunlardan ilki 2-4 implant kullanarak, overdenture şeklinde, implant-doku destekli protezler, diğeri ise, 6-8 implant kullanılarak hazırlanan ve sadece implant destekli sabit protezlerdir. Anterior mandibula konvansiyonel yükleme protokollerinde başarı oranının en yüksek olduğu bölgedir. Aynı şekilde, immediat yüklemede de bu bölgenin başarı oranının yüksek olduğu ortaya çıkmaktadır

66 208 ÖZLEM NASİBE ÖZKEPİR-AYŞE TUBA ALTUĞ (14). Mura (2010) tarafından yapılan çalışmada immediat olarak yerleştirilip bir kısmı immediat bir kısmı konvansiyonel olarak sabit protezlerle yüklenen 79 implantın 5 yıllık takibi sonucu immediat yüklemeyle klasik yüklemenin farkı bulunmamıştır ve tüm implantlar başarılı olmuştur (15). Alt çene tam dişsizliklerde, lokalizasyon neresi olursa olsun, 5-6 implantın immediat yüklenmesi, 4 implanta göre daha uygundur. Anterior mandibulaya yerleştirilen implantlar eğer immediat yüklenecekse, dikkat edilmesi gerekenlerden birisi, immediat protezin kanatlı olmaması ya da fonksiyona girmemesidir. Bazı durumlarda estetik sıkıntılar yaratabilecek bu tasarım, tedavi öncesi hekim tarafından değerlendirilmelidir (16). Şekil 1. M1:1.molar diş, PM1:1.premolar diş, C: Kanin diş Maksillada ise immediat yükleme sonucunda başarı oranı mandibulaya göre daha düşüktür. Bu nedenle maksillada daha fazla sayıda implant kullanmak gerekebilir (14). Dişsiz maksillada, immediat yüklemede çeşitli protokoller önerilmiştir. 1)Dişsiz maksillaya yerleştirilen 6-8 implant, birbirine bağlanmış halde, sabit protezle immediat yüklenir. İmplant sayısı ve primer stabilizasyon değerlerine göre, bu immediat protez geçici olarak da hazırlanıp dengeli bir okluzyon sağlanır. Daha sonra osseointegrasyonun tamamlandığına emin olunan dönemde yani 3 ay sonra, kalıcı restorasyon metal destekli porselen kullanılarak yeniden yapılır. İlk iyileşme fazı süresince geçici protezin retansiyon, stabilite ve kuvvetini arttırmak, gelişen kemik implant ara yüzündeki stresi azaltmak için implantların birbirine bağlanması önerilir. İmplantların bahsedilen bu splintlenmesi, yüzey alanını artırıp, kuvvet dağılımını düzelterek fazla yükleme riskini azaltır (16). Şekil 2. M1: 1.molar diş, PM1: 1.premolar diş, LI:Lateral kesici diş Yapılan çalışmalarda tam dişsiz hastalarda immediat yüklemeyle % oranında başarı sağlandığı gözlemlenmiştir (14). 2) Kalıcı restorasyon için gerekli sayıda implant yerleştirilir. Ancak yüklemede kullanılmaz. Aralarda, genellikle stratejik olmayan bölgelere yerleştirilen geçici implantlar üzerine sabit bir geçici protez takılır. Bu implantlar aşırı yüklenip osseointegrasyonları başarılı olmasa da bunların kaybı sorun olmayacağından tedavi planında sıkıntı yaşanmaz.. Schnitman bu yöntemi sadece mental foramenin önünde arkasında yeterli miktarda kemiğe sahip tam dişsiz mandibulalarda kullanılmasını önermiştir. Bilimsel çalışmalar göstermektedir ki; immediat yükleme sonrası gözlenen implant kayıplarının çoğu posterior maksilla bölgesinde görülmektedir. Bu bölgede riski azaltmak için, standart boyutlarda kullanılan implant adetleri arttırılmalıdır. Dikkat edilmesi gereken diğer noktalar ise çeneler arası ilişkinin normal olması, cerrahi sırasında kemiğin yoğunluğu ve primer stabilizasyonun sağlanmış olmasıdır (16). Ayrıca yapılan üstyapının, daimi üstyapı yapılana kadar desimante olmadan ya da gevşemeden hizmet vermesi gerekmektedir (18). Östman ve ark.(2005) yapmış oldukları çalışmada kemik kalitesi yüksek olan bir üst çene de 6-7 implantın immediat yüklenmesinde herhangibir problem olmadığını göstermiştir (19).

67 ORTODONTİK TEDAVİLERDE SİSTEMİK HASTALIKLARIN ÖNEMİ yılında Paulo Malo ve arkadaşları yaptıkları çalışmada tam dişsiz hastalara bilgisayar destekli cerrahi stent hazırlayarak 4 er implant yerleştirmişler ve immediat olarak yüklemişlerdir. İmplant mobilitesi, hasta konforu, kemik kaybı ve enfeksiyon açısından implantları incelemişlerdir. Sonuç olarak tam dişsiz hastalarda bu şekilde uygulanan sabit bir protezin yüksek başarı oranı gösterdiğini gözlemlemişlerdir (20) yılında Tealdo ve arkadaşları üst çeneye 4 ila 6 adet vida tipli implant uygulayıp, immediat sabit protez yapmışlardır. 1 yıllık takip sonucunda başarısız olan vaka görememişlerdir (21). Overdenture Protezlerde İmplant Üstü Yükleme Özellikle mandibulada mental foramenler arasına yerleştirilmiş implantlar üzerine yapılan overdenture protezlerde, immediat yükleme uzun yıllardır uygulanmakta olup başarı oranı oldukça yüksektir (22,23,24,25,26). Özellikle implantların barlarla birbirine bağlandığı overdenture protezlerde risk oranı sabit protezlerden daha düşüktür. Çünkü hasta gece protezini çıkararak parafonksiyon riskini ortadan kaldırır. Ayrıca gelen kuvvetler yumuşak dokularla paylaşılmış olur. Bununla birlikte implant sayısının az olduğu overdenture protezlerde immediat yükleme riski arttırabilir. Çünkü implantlara gelen yıkıcı kuvvetler artabilir. Şekil 3.PM1:1.premolar diş, LI:Lateral kesici diş Eğer, overdenture protezler ile implantlar immediat yüklenecekse, hekim hastasına protezi, özellikle geceleri çıkartmasını vurgulayarak uyarmalıdır. Bu sayede, bruksizmden dolayı ortaya çıkabilecek aşırı yüklemenin de önüne geçilmiş olacaktır. Beslenme bir süre yumuşak gıdalarla olmalıdır. 3 ay veya daha fazla beklenip doku iyileştikten sonra gerekirse, overdenture yeniden yapılmalı ya da beslenmelidir(14,10) yılında Stephan ve arkadaşları alt çenede 3 implant yerleştirmişlerdir. Hastaları 2 gruba ayırmış ve birinci grupta implant cerrahisinden 2 gün sonra immediat yüklemeyi yapmış ikinci grup olan kontrol grubunda ise 3 ay sonra yükleme yapılmıştır. 2 yıllık takip sonucunda periimplant bölgeyi kanama indeksi,plak indeksi, cep derinliği ve periimplant kemik rezorbsiyonu açısından incelemiştir. Sonuç olarak implantların birbirine barlar ile bağlandığı immediat mandibular overdenture vakaları ile kontrol grubu arasında belirgin bir fark bulamamışlardır (27). Mandibulada overdenture protezlerle İmmediat yüklemede çeşitli protez tasarımları bulunmaktadır. 2 implant üzerine ball ataçman ya da locator kullanılarak ve bağlanmadan yüklenerek 2 implant bar aracılığıyla bağlanıp yüklenerek. 4 implant locator kullanılarak ve bağlanmadan yüklenerek. 4 ya da daha fazla implant bar aracılığıyla bağlandıktan sonra yüklenerek. Mandibulada overdenture protezlerle immediat yükleme protokolü, standart büyüklükte implantlar kullanıldığında ve başarılı bir primer stabilizasyon varlığında güvenle uygulanabilecek bir tedavi yöntemidir (16). 2) Bölümlü Dişsiz Hastalarda İmmediat Yükleme İmmediat yükleme konsepti bölümlü dişsiz hastalarda da kullanılabilir. Ancak parsiyel dişsiz hastalar, çoğunlukla fonksi-

68 210 ÖZLEM NASİBE ÖZKEPİR-AYŞE TUBA ALTUĞ yon görebilecek yeterli sayıda doğal dişe sahiptirler. Bu nedenle, yapılacak immediat restorasyon, öncelikle estetik gereksinimler için yapılır. Okluzyon dışında tutulan bir immediat geçici protez, Misch tarafından non-fonksiyonel immediat restorasyon diye adlandırılır. Bu tip protezin endikasyonları: Doğal dişleri (veya iyileşmiş implantlar) üzerinde sentrik oklüzal kontakları ve eksantrik hareketlere sahip olan parsiyel dişsiz hastalar İmplant bölgelerinde D1, D2 ve D3 tip kemik olması Krestal stresi azaltmak için yüzey alanını artıracak şekilde dizayn edilmiş 4 mm veya daha fazla çapta vida şekilli implant gövdeleri. Kontrendikasyon : Parafonksiyonel alışkanlıkları olan hastalar Kesin olarak saptanamamış olsa da, yapılan çalışmalar, özellikle posterior maksillada, immediat yükleme sonucunda implant kayıplarının daha yüksek bir risk içerdiği kanaatini oluşturmuştur (28,29). Kemiğin densite değeri düştükçe, implant kaybının arttığı, ve bunun tüm dişsizlik tipleri için aynı olduğu bilinen bir gerçektir (14,10) yılında Achilli ve arkadaşları maksiller ve mandibular bölgede posterior eksik dişlerin yerine implant yerleştirerek bir yıl boyunca izlemişlerdir. Hastaların parafonksiyonel alışkanlıkları olmamasına, herhangi bir periodontal patolojisinin bulunmamasına ve sigara içmemesine dikkat etmişlerdir. Bir grup hastada immediat yükleme implant cerrahisinden 24 saat sonra diğer grupta ise erken yükleme implant cerrahisinden 6 hafta sonra yapılmıştır. 1 yıllık takip sonucunda İmmediat yüklenen implantlarda marjinal kemik kaybı 1.24 mm iken, erken yüklenen implantlarda 1.19 mm olarak bulunmuştur. Sonuç olarak cerrahi ve protetik protokollere uyulduğu takdirde kemik kalitesinin uygun olduğu vakalarda immediat yüklemenin güvenilir bir yöntem olduğuna kanaat getirmişlerdir (30). Yine Yıldırım yaptığı tez çalışmasında, Kennedy Class 1 grubu dişsizliğe sahip hastaların üst çenesine, sağ ve sol bölgeye ikişer adet olacak şekilde aynı boyut ve özellikte implant yerleştirmiştir. Bu bölgelerden birisini immediat, diğerini ise klasik yükleme protokolüne dahil etmiş ve 4. sene sonunda tüm hastalarda hiçbir bölgede farklılık tesbit etmemiştir (31). 4) Tek Diş İmplantlarda İmmediat Yükleme Şekil 4. Tek diş eksikliklerinde implant uygulanması başarılı ve uygun bir tedavi yöntemidir. Tek diş eksikliklerinde implantların anında yüklenmelerinin en önemli nedeni estetiktir. İmmediat yükleme yapılacaksa kemiğin kalitesi önemlidir. Diş çekiminden hemen sonra implant yerleştirilip immediat yükleme yapılacaksa bu bölgede herhangi bir periodontal ve periapikal enfeksiyon olmaması gerekir (14). Estetik bölgede uygulanan, doğal dişlere komşu, tek diş implantların, kısa dönemde hem immediat hem erken hem de geleneksel yerleştirme ve yükleme protokollerinde marjinal kemik seviyesi ve sağlıklı kalma açısından başarılı olduğu en az bir çalışmada ortaya konmuştur (32). Galli ve ark. (2008) yapmış oldukları çalışma sonucunda okluzyon dışı immediat ve 2 ay sonra yüklenen tek diş implantlarda herhangi bir klinik fark olmadığını belirtmişlerdir (33).

69 ORTODONTİK TEDAVİLERDE SİSTEMİK HASTALIKLARIN ÖNEMİ 211 Lindeboom ve ark.(2006)da benzer şekilde, immediat yüklenen tek kronlarda oklüzyonda olsun yada olmasın takip süresi sonunda fark olmadığı belirtilmiştir (34). İMMEDİAT YÜKLEMEDE DİK- KAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUS- LAR İmmediat yüklemenin başarılı olabilmesi, şüphesiz bazı şartlara bağıdır. İmmediat yüklemeye karar vermeden önce dikkat edilmesi gereken noktaları şöyle sıralayabiliriz. 1) İmplant Yüzey Özelliği İmplantların başarı kriterleri için bir çok histolojik ve histomorfometrik çalışma yapılmıştır. Bu araştırmaların önemli bir bölümünü de, farklı yüzey özelliğindeki implantların karşılaştırılmaları oluşturmaktadır. Uzun yıllardan beri değişik bir çok mekanik ve kimyasal işleme tabi tutulmuş yüzeyler ile sadece tornalanmış yüzeyler kıyaslanmaktadır (35,36). Araştırılan başlıca yüzeyler; HA (hidroksilapatit) kaplı yüzeyler, TPS (titanyum plazma sprey) yüzeyler, TiO (titanyum oksit) yüzeyler ve SLA (Kumlama ve Asitle Pürüzlendirme) dir (37). Pürüzsüz ya da ince dokulu titanyum yüzeyleri ile pürüzlü titanyum yüzeylerinin karşılaştırılmasında, pürüzlü implantlarda kemik-implant kontakt miktarının daha fazla olduğu görülmüştür (38). Tarnow ve ark. (1997), 10 hastayı sabit geçici restorasyonlarla immediat olarak yükleyip değerlendirmiştir. Çalışmada titanyum, TPS veya TiO yüzeyler kullanılmıştır. Her hastaya yerleştirilen 10 implanttan 5 i immediat olarak yüklenmiştir. İmmediat olarak yüklenen implantlarda % 3 başarısızlık görülmüş, ancak değişik yüzeyler arasında belirgin bir farklılık bulunamamıştır (39). Yine başka bir çalışmada Karabuda ve ark.ları (1999) köpek premolarlarının yerine immediat olarak yerleştirdikleri HA (Hidroksilapatit) kaplı implantları 8 hafta iyileşmeye bırakmışlar ve sonrasında implantların çevresinde bir enflamasyon tespit etmişlerdir. Histolojik ve histomorfometrik analizler sonucunda HA kaplı implantların TPS implantlara oranla daha yüksek oranda kemik kontağı gösterdiği belirtilmiştir. Bu oranlar HA kaplı implantlarda % 61 iken, TPS implantlarda ise % 52 olarak bulunmuştur (40). Başka bir çalışmada da SLA yüzeyli implantlar 4, 8 ve 12. haftalarda yüksek ve artan tork kuvvetleri uygulanarak test edilmiş ve tüm implantlarda osseointegrasyonun sağlandığı gözlenmiştir(41). He ve ark. (2009) tarafından tavşanlar üzerinde yapılan çalışmada; kumlanmış ve asit ile pürüzlendirme uygulanmış yüzey ve ısıtılmış H2O2/HCL ile muamele edilmiş implantlar değerlendirilmiştir. 2 ve 4 haftalık takip süresi sonunda yapılan histolojik ve histometrik değerlendirmelerde; 2 grup arasında belirgin bir fark bulunamamıştır. Kemik kontağı H202/HCL uygulanmış implantlarda %49, kumlanmış ve asit etch uygulanmış yüzey implantlarda %47 oranında bulunmuştur. Her iki grupta da 4. Haftadaki kemik kontakt miktarının, 2. Haftaya göre arttığı belirtilmiştir (42). Bousdras ve ark (2007) tarafından yapılan çalışmada; 12 domuza toplam 44 tane TİO2 ile kumlanmış implant yerleştirilmiş ve farklı derecede oklüzal kuvvetler uygulanacak şekilde farklı protokollerle İmmediat yüklenmiştir. 10 haftalık takip sonunda; 13 implantın başarısızlığa uğradığı ancak bunların çoğunluğunun karşıt dişlerle oklüzal temasta olan implantlarda meydana geldiği rapor edilmiştir (4). Degidi ve ark (2006) tarafından yapılan çalışmada;hastalara 142 adet poröz anodize yüzeyli implant uygulanmıştır. Bu implantların 50 adedi tam dişsiz mandibulaya, 69 adedi tam dişsiz maksillaya uygulanmış ve fonksiyonel olarak İmmediat yüklenmiştir. 23 tanesi ise bölümlü dişsiz çenelere non-fonksiyonel olarak uygulanmıştır ve üç yıl boyunca takip edilmiştir. Üç yıl sonunda tüm implantlarda %100 başarı elde edildiği görülmüştür. Marjinal kemik kaybı ise 12. Ayda ortalama 0.8 mm,36. Ayda 1.00 mm olarak tespit edilmiştir (5). 2) İmplant Geometrisi May ve Romanos (2002), yapmış oldukları çalışmada implantın geometrisi ve

70 212 ÖZLEM NASİBE ÖZKEPİR-AYŞE TUBA ALTUĞ şeklinin primer implant stabilitesinden sorumlu olduğunu bildirmişlerdir (43). Araştırıcılar, genellikle vida şeklindeki implantların tercih edilmesi gerektiğini, çünkü bunların yüksek primer stabilite sağladıklarını tespit etmişlerdir. Ayrıca vida şeklindeki implantların yivleri arasındaki mesafeden ötürü, çok köklü molar dişlerinkine yakın yüzey alanına sahip olduklarını vurgulamışlardır. Hem mandibulada hem de maksillada yivsiz implantlar kullanıldığı takdirde hala başarısızlık olasılığının olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle primer stabiliteyi arttırmak için implant uygulamalarında yivli ve yüzeyi pürüzlü olan implantların kullanılması önerilmektedir ( 43). Vida şeklindeki implantların immediat yükleme sonucu verdiği tepkiler konusunda hayvanlar üzerinde çalışılmıştır. Kopek ve maymunların kullanıldığı çalışmalarda başarı oranı immediat yüklemenin yapıldığı ve yapılmadığı kontrol gruplarında birbirine yakın bulunmuştur (18). Barikani ve ark. yapmış oldukları in vitro çalışma sonucunda vida şekilli implantların silindirik implantlara göre daha iyi primer stabilizasyona sahip olduklarını belirtmişlerdir (44). Kan ve ark (2007) tarafından yapılan çalışmada boyun bölgesi, interproximal kemiği destekleyecek mantığı ile üretilmiş implantların (scalloped implant) klasik tasarımlı implantlara göre immediat yükleme konusunda daha başarılı olduğu gösterilmiştir. Yapılan çalışmada marjinal kemik kaybı ve yumuşak doku konturları açısından takip periyodu boyunca bahsedilen implantlar başarılı bulunmuştur. Ancak cerrahi sırasında karşılaşılan uygulama güçlükleri nedeni ile bu tarz mesial ve distali omuz şeklinde pürüzlendirilmiş implantlar popülarite kazanamamıştır (45). İmplant geometrisi ve yüzey preperasyonunun immediat yüklenmiş implantların uzun dönem başarısına etkisi hakkında sınırlı literatür vardır. Yapılmış bir retrospektif çalışma da 4 farklı tasarım ve yüzeye sahip implant sistemi klinik olarak karşılaştırılmış ve istatistiksel bir fark görülmemiştir (46). Heinemann ve ark (2010) tarafından yapılan çalışmada; 32 hastada, maksillaya toplam 147 tane boyun bölgesi yivli platform implant yerleştirilmiştir.bu implantlardan 3.7 mm çapında olanlardan bir kısmı İmmediat, bir kısmı konvansiyonel olarak yerleştirilmiştir. 4.2mm çapında olanlar ise konvansiyonel yerleştirilmiştir. 1.6 yıllık takip süresi sonunda mesial ve distal olarak kemik kaybı ölçüldüğünde; İmmediat yüklenen 3.7 mm çaplı implantlarda 0.06 mm,konvansiyonel yüklenen 3.7 mm implantlarda 0.16 mm,konvansiyonel yüklenen 4.2mm çapındaki implantlarda ise 0.09 mm bulunmuştur (47). 3) İmplant - Dayanak Bağlantısı Boyutları yeterli olan bir implant, protetik olarak doğru aks ve pozisyonda yerleştirilip osseointegre olduysa, implantdayanak bağlantısı önem kazanır. Bu bağlantı bölgesinin fonksiyonel ve parafonksiyonel kuvvetler altında mekanik olarak önemli olduğu söylenmektedir. Çünkü bu kısım kuvvetin oluştuğu (oklüzal yüzey) ve kuvvetin alındığı (implant-kemik ara yüzü) alanlar arasında bulunmaktadır. İdeal şartlarda kuvvetler, kron ve implant yoluyla direkt olarak implant-kemik ara yüzünden kemiğe iletilmektedir. Bu sırada implant bileşenlerinden vidada gevşeme, kırılma veya üst yapıda kırılma olmasına neden olacak lokal bir gerilim alanı yaratılmaması gerektiği çalışmalarda önemle vurgulanmıştır (48). 5) İmplant Boyutları 7 mm ya da daha kısa implantların başarı oranları aynen posterior maksilladaki implantlar gibi % 80 olarak bulunmuştur. Özellikle kemik yoğunluğunun düşük olduğu bölgelerde daha uzun ve geniş çaptaki implantların kullanımının prognozu olumlu etkilediği öne sürülmektedir. Yani çaptaki artışın, daha fazla implant-kemik kontak yüzeyi sağladığı belirtilmektedir (49). Shrikar ve ark. yapmış oldukları in vitro çalışmada, 6mm lik kısa implantları ve

71 ORTODONTİK TEDAVİLERDE SİSTEMİK HASTALIKLARIN ÖNEMİ mm lik implantları sonlu eleman analizi yönetimiyle değerlendirmişler ve immediat yükleme açısından belirgin farklılık bulunmayacağını belirtmişlerdir (50). Degidi ve ark. tarafından 133 immediat yüklenmiş 10 mm nin altındaki implantın 4 senelik takibi sonucundaki başarısı değerlendirilmiş; sadece 3 implantta kayıp yaşanmış ve sağlam implantlarda belirgin bir kemik kaybı gözlenmemiştir (51). Benzer sonuçlara ulaşılan birçok çalışmada, geniş implantların kortikal kemikle olan geniş kontak yüzeyleri sayesinde primer stabiliteyi arttırdığı ileri sürülmüştür (52,53,54). Ancak implant boyutlarının başarıyı arttırmada etkisi olduğu iddia edilmesine rağmen, uzun implantların uygulanmadığı bazı çalışmalarda da başarılı sonuçlar elde edilmiştir (55,56,57,58,59). Benzer şekilde Gatti ve ark. nın (2000), yaptıkları çalışmada implant boyutları ve başarı oranı arasında bir ilişki bulamamışlardır. Bu çalışmada örnek sayısı istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde etmek için çok küçüktür (46). Literatürde immediat yüklenmiş implantların kritik uzunluk ve çapı için daha fazla araştırma yapılması gerektiği rapor edilmiştir (36). 5) İmplant stabilitesi : İmmediat yükleme için implant stabilizasyonunun iyi olması gerekmektedir. İmplantların stabilitelerinin belirlenmesi implantların hangi zaman diliminde yüklenebileceği hakkında fikir edinilmesini sağlayabilir. Bunun dışında osseointegrasyonun miktarını ve protetik uygulamaları takiben ortaya çıkabilecek stabilizasyon kaybını ortaya koyarak, hekimin, yükleme konusunda kendisini sorgulamasını sağlar. Günümüzde dental implantların klinik stabilitelerinin belirlenmesinde kullanılan yöntemler şunlardır (60,61). Tablo 1. KLASİK YÖNTEMLER Perküsyon Tork testi Radyografik inceleme MODERN YÖNTEMLER Periotest Osstell A) Klasik Yöntemler 1)Perküsyon: Perküsyon, subjektif bir değerlendirme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Rutin uygulamaya girmiş olan bu basit işlem, ayna ya da sond gibi bir el aletinin arkası ile implant üzerine yapılan hafif vuruşa ve ortaya çıkan sesin değerlendirilmesine dayanır. Genel olarak yöntemi kullanan bir klinisyenin, oluşan rezonansa göre yorum yaptığı söylenebilir. Geçmişten günümüze kabul görmüş olan kanı, eğer perküsyonda kunt bir ses çıkarsa mobilite olmadığı ve implantın stabil olarak kabul edilebileceği; sesin hafif olması durumunda da implantın osseointegre olmayıp, fibroz dokuyla çevrelendiği şeklindedir (62). Yine yöntemin stabilite belirlemede standart kritserleri olmadığı şeklinde yorumlar yapılmıştır. 2)Tork Testi: Johansson ve Albrektsson (1987), tavşan kemiğinde deneysel implantların stabilite ve fiksasyonunu, geliştirdikleri ters yönlü tork testi ile değerlendirmişlerdir. Bu testin temelini, implantı gevşetecek yönde implant kemik bağlantısı kopana kadar tork kuvveti uygulamak olarak açıklamışlardır (63). Tork testi, teknik bio-uyumluluk çalışmalarında, ve farklı materyal-yüzey modifikasyonlarında kemik-doku yanıtını açıklamak amacıyla hala kullanılmaktadır. Ancak in-vivo kullanımının zor olması ve insan çalışmalarında etik nedenlerle kullanılamaması yöntemin en büyük dezavantajları olarak belirtilmektedir (64). 3)Radyografik inceleme: İmplant üstü protetik uygulamalarda radyografilerin: Cerrahi öncesi teşhis ve planlamada bölgedeki kemik yoğunluğunu belirlemek için İyileşme surecinde osseointegrasyonu gözlemlemek için ve Restorasyonun uyumu, marjinal kemik seviyesi ile komşu diş-implant cevresi patolojileri belirlemek icin kullanılabileceği belirtilmiştir (65,66,67). Radyografik yöntemlerin en önemli kısıtlamasının, hekime sadece mesial ve distal

72 214 ÖZLEM NASİBE ÖZKEPİR-AYŞE TUBA ALTUĞ bölgeler hakkında fikir verebilecek iki boyutlu görüntüler sağlaması olduğu belirtilmiştir (65,7). Günümüzde,radyografik yöntemlerin yanında ileri görüntüleme teknikleri de kullanılmaktadır. Medikal ve dental bilgisayarlı tomografi, kesitsel görüntüler elde edip, bölgeleri 2 ya da 3 boyutlu olarak izlememizi sağlamaktadır (68,69,70). B) Modern Yöntemler: Birçok araştırıcı implantlardaki mobiliteyi belirlemek için değişik metotlar geliştirmeye çalışmışlardır (71,72,73). Ancak geliştirilen metotların birçoğu rutin klinik uygulamalarda kullanılacak kadar pratik değildir ve genellikle araştırmalarda kullanılmaktadır (63). 1)Periotest: Periotest, implant stabilitesinin belirlenmesinde doğru ve tekrarlanabilen bir cihaz olarak sunulmuştur. Cihazın diş kronuna ya da implant dayanağına uygulanan dokunuşların adeta geri tepmesini ölçtüğü ve implant ile dayanak ara yüzeyindeki stabiliteyi ölçmede de kullanılabileceği ileri sürülmüştür (74,75,66,62). Elde edilen sayısal periotest değerlerinin (PTV) fonksiyonel periodontal desteğin dinamik ölçümünün ya da implant çevresindeki kemik oluşumunun objektif olarak miktarını verdiği tespit edilmiştir (63,76). Periotest cihazının, klinik kullanımındaki hassasiyetten dolayı bazı farklılıklar gösterdiği belirtilmiştir. İnvitro ve invivo incelemelerdeki ölçümlere göre implantlar için PTV değerleri ve kontak zamanı arasında bulunan doğru orantılı ilişkiye benzer bir ilişki de vuruş yüksekliği ve PTV değerleri arasında ortaya konmuştur (77). Ayrıca piyasemenin destek üzerindeki ölçüm noktası, implanttan horizontal uzaklığı ve de açılandırılması, elde edilen periotest değerlerinin değişik olmasına neden olabilir ki, bu da belirgin bir dezavantaj olarak değerlendirilmiştir (7,78). Şekil 5. 2) Ostell: Konvansiyonel tekniklerin çoğu zaman yetersiz kalması ve tasarım değişikliklerine uğrayan implant markalarının klinik başarılarını ortaya koyabilecek invaziv olmayan yöntemlere ihtiyaç olması böyle bir cihazın gerekliliğini ortaya koymuştur. Bu fikirler doğrultusunda implant stabilitesinin objektif ve non-invaziv bir şekilde ölçülmesi için geliştirilen cihaza Osstell TM (Integration Diagnostics AB, Gotoborg, Sweden) adı verilmiştir. Daha sonraları Osstell adıyla geliştirilen bu cihaz uzerinde bazı değişiklikler yapılmış ve Osstell Mentor TM (Integration Diagnostics AB, Gotoborg, Sweden) adı altında piyasaya sürülmüştür (79). Rezonans frekans analizi,hastalarda implant stabilitesinin izlemek için sıklıkla kullanılan bir yöntemdir.bu analiz tekniği, Osstell cihazı ile non-invaziv olarak yapılabilmektedir.bu cihaz Rezonans frekansı (RF) değerlerini,implant stabilitesi (ISQ) katsayısı olarak çevirip,kolayca karşılaştırma yapılmasını sağlayabilmektedir (80). Bornstein ve ark.(2009) tarafından yapılan çalışmada, posterior maksillaya uygulanan implantlar,immediat olarak yüklenmiştir. Osstell cihazı ile yükleme öncesinde ve 3 haftalık takip sonucunda yapılan ölçüm sonucunda 65 ve üstü ISQ değerine sahip implantların başarılı olduğu rapor edilmiştir (81).

73 ORTODONTİK TEDAVİLERDE SİSTEMİK HASTALIKLARIN ÖNEMİ 215 Şekil 6. 6)İmplant Yerleştirme Torku Ottoni ve ark. (2005) tarafından yapılan çalışmada; aynı tip ve yüzey özelliğine sahip implantlar,hastaların aynı bölgelerine farklı yerleştirme torku kuvveti ile yerleştirilmiştir.uygulanan implantlar en az 20Ncm tork kuvveti ile yerleştirilmiştir. 24 aylık takip periyodu sonucunda, başarılı bir immediat yükleme için uygulanacak tork kuvvetinin 32Ncm değerinin üzerinde olması gerektiğini belirtmişlerdir (82). 7) Okluzyon İmmediat, erken veya geç, yükleme dönemi ne olursa olsun implantların protetik başarısında oklüzyonun önemi tartışmasızdır. Bu amaçla bir çok öneri getirilmiştir. Anterior tek implant ile yapılan tedavilerde, sentrik okluzyon, lateral ve protruziv harekette karşıt dişlerle temas olmaması önerilmektedir. Premolar bölgedeki implantlarda ise, premolar dişlerin lingual tüberküllerinin modifiye edilerek kanin formu verilmesi tavsiye edilmektedir (83). Parsiyel sabit restorasyonlarda ise anterior ve posterior bölgeler için benzer şartlar öne sürülmektedir. Posterior implantların immediat yüklemelerinde ilk amaçlanan; yüklemenin premolar dişlerden başlatılması olarak ortaya konmuştur. Bu sayede molar implantların daha sonra kalıcı protezde aktif olarak görev görünceye kadar, fonksiyondan uzak tutulabileceği belirtilmektedir. Maksimum interkuspitasyonun ise; final protezinde son oklüzyon hazırlanırken oluşturulması önerilmektedir. Oklüzyonun kontrolünde tercihen antagonistlerle olan öncül temaslardan ve çatışmalardan sakınılması gerektiği bildirilmektedir. Özellikle metal destekli porselen köprülerde kanat uzantıları varsa, yüklemenin tipi ne olursa olsun anterior disokluzyonun mutlaka hazırlanmasının gerektiği belirtilmekte, hazırlanırken de artikulasyon kağıtlarının her 2 yönünün ayrı ayrı kullanmanın uygun olacağı söylenmektedir. Öncelikle maksimum interkuspitasyonda, sonra da protruziv ve lateral hareketlerin her ikisinde belirlenen işaretli bölgelerin uzaklaştırılmasıyla elverişli oklüzyonun hazırlanabileceği ortaya konmuştur. Bu sayede implant uygulamalarında protetik başarısızlıktan sakınılabileceği tespit edilmiştir. İmmediat yükleme uygulanacak maksiller sabit protetik restorasyona sahip hastalarda, en az 4 ay sureyle kullandırılan hareketli protezi geceleri çıkarabilmeleri sayesinde, implantlar üzerinde meydana gelebilecek olumsuz kuvvetlerden sakınılabileceği belirtilmektedir (83). İmplant uygulamalarında oklüzyonun hazırlanmasında temel olarak 4 faktör önemle vurgulanmaktadır: Tüberkül Konumları: İmplant üstü restorasyonlarda tüberküllerin konumlandırılmasında, alt bukkal ve üst palatinal tüberküller dışındaki tüberküllerin aktif olarak okluzyona katılmaması gerektiği ileri sürülmektedir. Fossa Derinliği: Tüberküllerle aktif bir çiğnemenin sağlanması amacıyla, sentrik oklüzyonda ağız kapatıldığında, aktif tüberküllere karşılık gelen fossaların yeterli derinlikte olması gerektiği belirtilmektedir. Uygun Anterior Disokluzyon: İyi bir lateral ve protruziv fizyolojik rehberin hazırlanması amacıyla, anterior grup dişlerde seçilmiş bölgelerin en ideal fonksiyon ve estetiği sağlayacak şekilde hazırlanmasının gerekliliği bildirilmektedir. Kaçış Oluklarının Yaratılması: Son olarak da lateral ve protruziv hareketlerde aktif tüberküllerin, fossadan