ERĠġKĠN BĠREYLERDE OKÜLER VESTĠBÜLER UYARILMIġ MĠYOJENĠK POTANSĠYEL (OVEMP) NORMAL DEĞERLERĠ. Sibel TURHAN

Transkript

1

2 ERĠġKĠN BĠREYLERDE OKÜLER VESTĠBÜLER UYARILMIġ MĠYOJENĠK POTANSĠYEL (OVEMP) NORMAL DEĞERLERĠ Sibel TURHAN YÜKSEK LĠSANS TEZĠ KBB ODYOLOJĠ VE KONUġMA SES BOZUKLUKLARI PROGRAMI GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ ARALIK 2014

3

4

5 iv ERĠġKĠN BĠREYLERDE OKÜLER VESTĠBÜLER UYARILMIġ MĠYOJENĠK POTANSĠYEL (OVEMP) NORMAL DEĞERLERĠ (Yüksek Lisans Tezi) Sibel TURHAN GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ Aralık 2014 ÖZET Oküler uyarılmıģ vestibüler miyojenik potansiyel (OVEMP) yakın zamanda tanımlanmıģ olup, vestibüler hastalıkların ayırıcı tanısında kullanılan yeni bir test tekniğidir. OVEMP non invaziv olarak göz kürelerinin altına inferior oblik kasına yerleģtirilmiģ yüzeyel elektrotlarla havayolu veya kemikyolu iģitme uyaranları kullanılarak kaydedilen kısa latanslı EMG cevaplarıdır. Bu kayıt vestibülo-oküler refleks yoluyla ortaya çıkan ekstra oküler göz kaslarının kasılmasıyla, utrikül ve süperior vestibüler sinir aktivitesini incelemek için kullanılmaktadır. Bu çalıģmanın amacı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları Anabilim Dalı Odyoloji Bilim Dalı, Prof. Dr. Necmettin Akyıldız ĠĢitme, KonuĢma, Ses ve Denge Bozuklukları Tanı, Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezinde, ayırıcı tanı testi olarak kullanılmak üzere kulak Ģikayeti olmayan eriģkin ve gönüllü bireylerin normal verilerini elde etmektir. 66 bireyin 132 kulağından elde edilen normal değerleri belirlenmiģtir. Bu bulgulara göre N1 latansı 10,44 msn, P1 latansı 15,26 msn N1-P1 amplitüd 9,82 µv, N1-P1 dalga latansı 4,83 msn olarak bulunmuģtur. Bütün değerlerin normal dağılıma uydukları ve bir çan eğrisi oluģturdukları görülmüģ ve her bir değiģken için ±1 ve ±2 SD sınırları belirlenerek tablolar halinde sunulmuģtur. Bilim Kodu : 1043 Anahtar Kelimeler : Oküler vestibüler miyojenik cevap, normatif veri. Sayfa Adedi : 72 DanıĢman : Prof. Dr. Nebil GÖKSU

6 v OCULAR VESTIBULAR EVOKED MYOGENĠC POTENTĠAL IN ADULTS (OVEMP) NORMAL VALUES (M. Sc. Thesis) Sibel TURHAN GAZĠ UNĠVERSĠTY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES December 2014 ABSTRACT Oculer vestibular-evoked myogenic potential (OVEMP) is a technique that is used for diagnosis of vestibular diseases. OVEMP non-invasive as the inferior oblique muscle beneath the eyeball recorded using surface electrodes placed on the bone or air conducted hearing stimuli are short latency EMG responses. This registration with the extra ocular eye muscle contraction occurring through the vestibulo-ocular reflex, utricular and is used to examine the superior vestibular nerve activity. The goal of this study is to record data of adults without hearing complaints in order to be utilized for determinant diagnosis tests aimed to be used at Gazi University Faculty of Medicine, Department of Otolaryngology, Prof. Dr. Necmettin Akyıldız Center of Diagnosis, Treatment and Rehabilitation of Hearing, Speaking, Sound and Balance Disorders. OVEMP values are obtained from 132 ears of 66 participants. The findings reveal that, N1, P1 and N1-P1 latencies are, respectively, 10,44, 15,26 and 4,83 msn, msn N1-P1 amplitude is 9,28 uv. All values have been found to conform to the normal distribution and histogram. For each variable ±1 SD and ±2 SD limits were determined and these were presented in tables. Science Code : 1043 Key Words : Oculer vestibular myogenic response, normative data. Page Number : 72 Supervisor : Prof. Dr. Nebil GÖKSU

7 vi TEġEKKÜR Tez çalıģmam boyunca beni sabırla dinleyip değerli yardım ve katkılarıyla beni yönlendiren, kıymetli tecrübelerinden faydalandığım danıģmanım, değerli Hocam Prof. Dr. Nebil GÖKSU ya çok teģekkür ederim. Odyoloji eğitimime baģlamam konusunda beni cesaretlendiren, odyoloji eğitimim sürecinde bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen, birlikte çalıģmaktan her zaman büyük onur duyduğum sayın Hocam Odyoloji Bölüm BaĢkanı Prof. Dr.Yusuf K.KEMALOĞLU na minnet ve Ģükran duygularımı belirtip kendilerine çok teģekkür ederim. Odyoloji bilimini bana öğreten, sevdiren, eğitimim boyunca her zaman destek veren, çok kıymetli Hocam Prof. Dr. Erol BELGĠN e çok teģekkür ederim. Tez çalıģmam sırasında karģılaģtığım sorunları çözmemde, çalıģmamım Ģekillenmesinde en büyük yardımcılarımdan olan benden ilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Doç. Dr. Bülent Gündüz e çok teģekkür ederim. Eğitimime büyük katkı sağlayan Yrd. Doç. Dr. Güven Mengü ye çok teģekkür ederim. Dr. Çağıl Gökdoğan a teģekkür ederim. Dostlukları ve tecrübeleri ile beni daima büyük bir sabırla manevi olarak destekleyen mesai arkadaģlarım ve gönül dostlarım Ġlknur Demir, Ġlvan ġeker ve Seher Yılmaz a çok teģekkür ederim. Ayrıca tüm eğitim hayatım boyunca ve bu çalıģmam sürecinde benden ilgilerini ve sevgilerini hiç esirgemeyen, daima maddi ve manevi destekleri ile yanımda olduklarını hissettiğim canım aileme de sonsuz teģekkür ederim.

8 vii ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa ÖZET... ABSTRACT... TEġEKKÜR... ĠÇĠNDEKĠLER... ÇĠZELGELERIN LĠSTESĠ... ġekġllerġn LĠSTESĠ... RESĠMLERĠN LĠSTESĠ... SĠMGELER VE KISALTMALAR... iv v vi vii iv v vi vii 1. GĠRĠġ GENEL BĠLGĠLER Denge ve Denge Sistemi Vestibüler Sistem Embriyolojisi Vestibüler Sistem Anatomi ve Fizyolojisi Periferik vestibüler sistem Santral vestibüler sistem Periferik Vestibüler Sistem Hastalıkları Vestibüler Sistemi Değerlendirmede Kulanılan Elektrofizyolojik Testler UyarılmıĢ vestibüler miyojenik potansiyel (CVEMP) Oküler uyarılmıģ vestibüler miyojenik potansiyel (OVEMP) GEREÇ VE YÖNTEM ÇalıĢma Yeri ÇalıĢma Ġzni ve Etik Kurul Onayı Olgular Bireylerin çalıģmaya dahil edilme kriterleri... 29

9 viii Sayfa Bireylerin çalıģmadan dıģlama kriterleri Odyo-Vestibüler Değerlendirme Ġmpedansmetrik değerlendirme Saf ses iģitme eģikleri OVEMP Ġstatistiksel Analiz BULGULAR TARTIġMA EKLER EK-1. Etik kurul onayı EK-2. Bilimsel araģtırma projesi EK-3. BilgilendirilmiĢ gönüllü olur formu EK-4. Normal dağılım grafiklerine yönelik bulgular ÖZGEÇMĠġ... 70

10 iv ÇĠZELGELERIN LĠSTESĠ Çizelge Sayfa Çizelge 4.1. Normal dağılım tablosu Çizelge 4.2. Olguların cinsiyet ve yaģ dağılımı Çizelge 4.3. Kulakların ±1 SD ve ±2 SD aralık yüzdeleri Çizelge 4.4. OVEMP e iliģkin sağ ve sol kulak N1, P1 latansları, N1-P1 interpeak latansları ve N1-P1 amplitüd değerlerinin minimum ve maksimum, ortalama, standart sapma değerleri Çizelge 4.5. YaĢ gruplarına göre OVEMP bulguları Çizelge 4.6. Kulaklar arası OVEMP bulguları Çizelge 4.7. Bulguların cinsiyete göre karģılaģtırılması Çizelge 4.8. OVEMP ortalama değerleri

11 v ġekġllerġn LĠSTESĠ ġekil Sayfa ġekil 2.1. Semisirküler kanallar ve kohleanın Ģematik görünümü... 9 ġekil 2.2. Yarım daire içinde bir kanal ampullası ve enine kesitinde krista ampullaris ve kupulada konumu ġekil 2.3. Utrikül ve Sakkül Ģematik görüntüsü ġekil 2.4. Tip I ve Tip II hücreleri ġekil 2.5. Vestibüler sinir ġekil 2.6. Vestibüler nükleus ve bölümleri ġekil 2.7. CVEMP arkı ġekil 2.8. A. da OVEMP cevapları, B. de GKR cevaplarının kabul edilen yolları verilmiģtir... 27

12 vi RESĠMLERĠN LĠSTESĠ Resim Sayfa Resim 3.1. Kliniğimizde kullanılan OVEMP kurulum değerleri Resim 3.2. Gönüllü katılımcının OVEMP elektrot yerleģimi ve bakıģ pozisyonu Resim 3.3. Gönüllü katılımcının OVEMP bakıģ pozisyonu Resim 3.4. Gönüllü katılımcının OVEMP değerlerinden bir örnek

13 vii SĠMGELER VE KISALTMALAR Bu çalıģmada kullanılmıģ bazı simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aģağıda alfabetik sıra ile sunulmuģtur. Simgeler Açıklamalar db Hz msn μv Desibel Hertz Milisaniye Mikrovolt Kısaltmalar Açıklamalar ABR AC BC BPV CVEMP ECochG EMG ENG GKR MLF OVEMP SCM SKDS SSK SSS VCR VNG VOR VSR ĠĢitsel uyarılmıģ beyin sapı cevapları Havayolu Kemikyolu Benign paroksismal pozisyonel vertigo Servikal Vestibüler Myojenik Potansiyeller Elektrokokleografi Elektromiyografi Elekto-Nistagmografi Göz Kırpma Refleksleri Medial Longitudinal Fassiculus Oküler UyarılmıĢ Vestibüler Miyojenik Potansiyel Sternokleidomastoid kas Süperior Kanal Dehissans Sendromu Semisirküler Kanal Santral Sinir Sistemi Vestibulocollic Refleks Videonistagmografi Vestibulooculer Refleks Vestibulospinal Refleks

14 1 1. GĠRĠġ Vertigo baģ dönmesi latince bir deyim olup,verter sözcüğünden üretilmiģtir. Verter bir eksen etrafında dönmek demektir. Vertigo ise yatay düzlemde olmakla birlikte uzayın her üç düzleminde de ortaya çıkabilen yalancı yer değiģtirme hissidir; yani bir çeģit hareket halisülasyonudur. Vertigo bir hastalık ismi değil, vestibüler sistem hastalıklarının bir sonucudur. Denge bozukluğu ise mekan oryantasyon duyusunun bozulması ve hastanın çevresindeki eģyaların hareketli olduğu izlenimine kapılmasıdır [1-5]. Kuvvetli ses ve vibrayon gibi uyaranların kullanılarak açığa çıkarılan vestibüler cevaplar, Tulio nun 1929 yılındaki erken çalıģmalarından bu yana bilinmektedir. Günümüzde Tullio Fenomeni sese bağlı vestibüler semptomları tanımlamak için kullanılmaktadır [6]. von Bekesy 1935 yılında, yüksek Ģiddetli uyaran ile baģ hareketlerinin oluģtuğunu göstermiģtir [7]. Geissler ve arkadaģları, 1958 yılında iģitsel klik uyarı ile kısa latans cevapları iniondan kaydettiler ancak bu cevapların kortikal orjinli olduğunu düģündüler [8]. Bu cevapların vestibüler kaynaklı özellikle de sakküler kaynaklı olduğu sonraki çalıģmalarda ortaya konuldu [9-12]. Bu araģtırmalara karģın, cevaplardaki tutarsızlık nedeniyle ses ile ortaya çıkartılmıģ myojenik inion cevapların kaydı klinikte kullanılmamıģtır. Colebatch ve arkadaģları 1994 yılında klinikte ortaya çıkan myojenik potansiyel kayıtlarının güvenilir bir prosüdürünü yayınladılar. Bu araģtırmacılar önceki kayıt prosüdüründeki yüzeyel elektrotları inion yerine sternokleidomastoid kas (SKM) üzerine yerleģtirerek elektrotların yerini değiģtirdiler [11]. Tonik olarak kasılmıģ SKM kası üzerinden yüzeyel elektrotlarla kaydedilen kısa latanslı elektomyografik (EMG) cevapları uyarılmıģ vestibüler myojenik potansiyel (CVEMP) olarak tanımladılar. CVEMP otolit fonksiyonunun, inferior vestibüler sinirin, posterior kanal ve sakkülokolik refleks arkının fonsiyonel bütünlüğünü değerlendirmek için kullanıģlı ve non-invaziv bir test yöntemi olduğunu belirtiler [5]. Oküler uyarılmıģ vestibüler miyojenik potansiyel (OVEMP) yeni bir vestibüler uyarılmıģ miyojenik potansiyel olarak yakın zamanda tanımlandı [13-19]. Göz kürelerinin altına inferior oblik kasına yerleģtirilmiģ yüzeyel elektrotlarla havayolu (ACS) ve kemikyolu (BCS) stimuluslar kullanılarak kısa latanslı EMG kayıtların elde edildiği gözlenmiģtir. Bu EMG kaydı vestibulo-oküler refleks (VOR) yoluyla ortaya çıkan ekstra oküler göz

15 2 kaslarının aktivitesidir [13,15,20]. Utrikül ve süperior vestibüler siniri aktivitesini incelemek için kullanılmaktadır [13,15,20,21]. BaĢ dönmesi ve dengesizlik Ģikayeti olan hastalarda esas olan sorunun lokalizasyonunu yapmaktır. KarĢılaĢılabilecek sorun periferal vestibüler kökenli olabileceği gibi santral vestibüler kaynaklı da olabilir. Değerlendirmede hasta anemnezi hala çok önemli olmakla beraber sorunun lokalizasyonuna yönelik günümüz vestibüler değerlendirme araçları klinisyenlere önemli bilgiler vermektedir. Göz hareketlerinin kayıt edilmesi esasına dayalı Videonistagmografi (VNG) içerdiği okülomor değerlendirmeler ile vestibüler sistemin bütünlüğü ve merkezi sinir sistemi ile ilgili bozukluklar hakkında bilgi vermektedir. VNG test bataryası içinde yer alan Kalorik test, Pozisyonel Testler, Head Impulse Test, BaĢ Sallama Testleri ile vestibüler sistemin periferi ve bütünlüğü incelenebilmektedir. Yarım daire kanallarının ve ilgili sinirlerinin fonksiyonu göz hareketlerinin kayıt edilmesi esasına dayanan diğer bir test bataryası Video Head Impulse Testi (VHIT) ile değerlendirilebilmektedir. Sakkül ve utrikülden çıkan sinir fonksiyonları bağlantılı yarım daire kanallarını test eden değerlendirme yöntemleri ile kısmen incelenebilmekle beraber sakkül ve utrikül anatomik yapıları ve ilgili sinirleri beraber değerlendirebilen test bataryası Vestibüler Myojenik Potansiyel (VEMP) dir. CVEMP sakkül ve inferior vestibüler sinir fonksiyonunu değerlendirirken, OVEMP utrikül ve süperior vestibüler sinir fonksiyonlarını değerlendirmektedir. OVEMP ile değerlendirilebilen süperior vestibüler sinir yaygın olarak kalorik test ile değerlendirilse de kalorik test sırasında uyarılmaya bağlı olarak ortaya çıkan vertigo, bulantı ve kusma gibi cevaplar OVEMP i nispeten daha kolay bir değerlendirme aracı haline getirmektedir. Bu çalıģmanın amacı; eriģkin bireylerde OVEMP normal değerleri belirlemek ve elde ettiğimiz sonuçları kliniğimizde periferik vestibüler sistem hastalıklarının ayırıcı tanısında kullanmak ve yapacağımız çalıģmalarda normatif veri olarak kullanmayı amaçlamaktayız.

16 3 2. GENEL BĠLGĠLER Vücudumuzun beģ duyu organından birisi olan kulağın temel fonksiyonu iģitme ve dengeyi sağlamaktır. Kulak; dıģ, orta ve iç kulak gibi kendi aralarında bağlantılı olan üç kısımdan oluģmaktadır. DıĢ kulak, orta kulak ve iç kulaktaki koklea, iģitme ile ilgiliyken iç kulaktaki SSK lar, utrikül ve sakkül ise denge ile anatomik yapılardır Denge ve Denge Sistemi Denge, organizmanın lokomotor sisteminin statik ve dinamik olarak uyum içinde iģlev görme durumudur. Denge sisteminin temel olarak iki iģlevi vardır: 1. BaĢ haraketleri sırasında görme alanını sabit tutmak, 2. Yerçekimi alanında postürü kontrol etmek [3]. Dengenin sağlanmasında periferden merkeze doğru üç aģama vardır: - Bilgilerin alınması ve taģınması, - Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması (processing), - Uygulama (motor yanıt) [1]. Görsel, vestibüler ve proprioseptif sistemler dengenin sağlanmasında alıcı yapılardır [2,4]. Bu organlardan gelen bilgiler denge merkezinde toplanır, hazırlanır ve değerlendirilir. Her bilgi merkezinin değerlendirme üniteleri vardır. Bilgiler bu ünitelerde süzgeçten geçerek değerlendirilir ve denge merkezine aktarılır. Denge merkezi organizmanın içinde olduğu ortamı görür. Dengenin sağlamasında üçüncü aģama denge merkezinden göz ve iskelet kaslarına verilen emirlerle tamamlanır. Bu yolla kasların tonusu düzenlenir ve gerekirse dengenin sağlanması için gereken hareketler yaptırılır. Bütün bu iģlemlerin amacı ağırlık merkezini dayanma merkezi içine düģürmek, dururken ya da hareket halindeyken ağırlık merkezini dayanma düzlemi içinde tutmaktır [1].

17 Vestibüler Sistem Embriyolojisi Denge organizmanın sensöriyel organlarından biridir ve tad alma, koku alma,dokunma, görme ve iģitme gibi duyular içinde filogenitik olarak en eski fakat en az bilinendir [2]. Otolit organlar, sakkül, utrikül ve legana (skala medianın üst kısmı) öncelikli olarak, vücudun ivmesine ve yerçekimine cevap verir. Balık ve kurbağalardaki otolit organların hem iģitsel fonksiyona, hem vestibüler fonksiyona, hem de yakın alan sesleri (parçacık hareketi) algılayıcı özelliğe sahip olduğu gözlemlenmiģtir. Evrim sırasında memelilerde kokleayı da içeren havayoluyla uzak alanlardaki iģitme (ses basıncı) için yeni yapılar geliģmiģ, vestibüler ve iģitme sistemleri genel olarak ayrı düģünülmüģ ancak karasal omurgalılar ve balıklarda yakın alan (parçacık hareketi) sesler ile kemikyolu seslere duyarlılıklarının korunduğu gözlemlenmiģtir. Memelilerde vestibüler organların hem havayolu iģitme hem de yüzeyel vibrasyona tepki verdiğine dair bir çok bilgi mevcuttur, fakat end-organın aktivasyon Ģekli iki uyaran içinde farklılık göstermektedir. Bir çok çalıģma morina, pisi ve dil balığı gibi türlerin davranıģsal parça hareket odyogramlarını ortaya çıkarmıģ ve bu araģtırmalarda en uygun duyarlılık oranlarının 40 ile 120 Hz arasında, kurbağalarda 20 ile 160 Hz arasında maymunlarda 125 ve 177 Hz, kobay farelerinde 500 Hz olduğunu göstermiģtir. Ġnsanlarda havayolu uyaranın 400 ile 800 Hz arasında, vibrasyon uyaranında 100 Hz de en iyi tepkiyi verdiği gözlenmiģtir. Total iģitme kayıplı hastalarda normal vestibüler fonksiyon cevapları elde edilirken, vestibüler kaybı olan hastalarda, elde edilememesininden dolayı bu cevapların koklear kaynaklı olmadığı vestibüler kaynaklı olduğunu göstermektedir. Bu bilgiler bize vestibüler sistemin; sese ve titreģime duyarlılığını evrimden günümüze koruduğunu göstermektedir [22]. Hamileliğin dördüncü haftasından baģlayarak yirmi beģinci haftada tamamlanan bir geliģim sürecidir [1,5]. Yirmi beģinci haftada vestibüler aparat yetiģkin formuna eriģmiģ olur [5]. Ġç kulağın ilk göstergesi yirminci günde ortaya çıkan otik disktir [23]. Ġnsan embriyosu yedi somit aģamasına ulaģtığında (ortalama 22 gün) gelecekteki iç kulağın üstünü örten yüzeysel ektoderm otik plakodu oluģturmak için kalınlaģır. Otik plakod mezenkimin içine girerek otik piki oluģturur. Otuzuncu.günde otik pik kaybolur otik vezikülü veya oto kisti oluģturur. EĢ zamanlı olarak, dördüncü hafta civarında, Nöral kreģtin bir kısmı otik vezikülün içine göç ederek akustikofasial ganglionu oluģturur. Daha sonra genikülat

18 5 ganglion nöronların bu kısmından uzaklaģarak vestibulokoklear ganglionu otik veziküle çok yakın bir konuma bırakır [5]. Otik vezikülün oluģumunda bir veya iki gün içerisinde otik vezikülün medial kısmı, endolenfatik divertikül lateral utrikülosakküler topluluktan ayrı olarak fark edilir. Bu topluluk ortasından daralarak ikiye ayrılır: 1- Utriküler topluluk; utrikülus ve SSK lara dönüģür. 2- Sakküler topluluk; sakkülus ve kokleaya dönüģür [5]. Altıncı haftada otik vezikülün ventral kısmında koklear kanal geliģirken, aynı anda dorsal kısmında da iç kulağın denge kısmı geliģmeye baģlar. Bu devrede otokistin iç yüzeyinde endolenfatik duktus ortaya çıkar. Altıncı haftada 14 mm büyüklüğündeki embriyoda vestibüler parçada poģlar görülür ve bunlar periferik parçalarından yarım daire kanalları meydana gelir. Yedinci haftada 20 mm büyüklüğündeki embriyoda vestibüler parçada utrikül ve sakküle bölünür ve 30 mm çapındaki embriyo ( 8. Hafta) eriģkin iç kulak çapına eriģir. Utrikülüs, sakkülüs ve endolenfatik keseyi birbirine bağlayan Y Ģeklindeki kanal ortaya çıkar. Aynı süre içinde koklea ve sakkülü birleģtiren kanal (duktus reuniens) meydana gelir. Dokuzuncu haftada vestibüler sistemdeki tüylü hücreler iyice Ģekillenir ve sinir uçları ile sinaps yaparlar [1]. Altıncı haftada yarım daire kanalları oluģmaya baģlar. Yedinci haftada kanalların ampullarındaki zar labirentdeki epitelden crista ampullaris oluģur. Onbirinci haftada maküladaki duysal epitel ve destek hücreleri ayrılır ve ototlitler oluģur. Yirmi ikinci haftada geliģme tam olarak tamamlanır. Ondördüncü ve onaltıncı haftalar arasında makülalar geliģir. Önce otik vezikülün iç yanı kalınlaģır ve ortak maküla oluģur ve maküla ikiye bölünür [1]. Üst tarafı utriküler maküla, süperior ve lateral semisirküler SSK ın krista ampülarisine, alt tarafı saküler maküla ve posterior SSK ın krista ampülarisine dönüģür. Maküla eriģkin formuna ondördüncü ve onaltıncı haftalar arası, krista yirmiüçüncü hafta, korti organı ise yirmibeģinci haftada eriģkin formuna gelmiģtir. Membranöz labirenti saran mezodermde kemik otik kapsül ve kemik labirent halini alır [5]. Labirentin geri kalan kısmı prenatal yaģamın ortasında yetiģkindeki boyuta ulaģsa da vestibülün akuadakttı ve endolenfatik kese postnatal dönemde geliģmeye devam eder [1].

19 Vestibüler Sistem Anatomi ve Fizyolojisi Periferik vestibüler sistem Vestibüler sistem, periferik ve santral olmak üzere iki bölümde incelenebilir. Periferik bölüm üç SSK (anterior, posterior, lateral), sakkül, utrikül, vestibüler sinir, vestibüler gangliyondan oluģur. Santral bölüm ise dört tane vestibüler nükleus, ikincil nöronları ve bunların santral bağlantılarından oluģur [24]. Kemik Labirent: Üç ana bölümü vardır; SSK,vestibül, ve koklea. Vestibül: YaklaĢık 4 mm bir çapında kavitedir. Utrikülus ve sakkülus resessleri, koklear kanalın bazal ucunun bulunduğu recess ve aquaduct giriģidir. SSK ların uçlarının açıldığı giriģ delikleri bulunur. Semisirküler Kanallar (SSK): Birbirlerine dik açı oluģturacak Ģekilde anterior, posterior horizantal yönlerde yerleģmiģtir. SSK ların bir uçlarında ampulla adı verilen geniģleme mevcuttur. Anterior ve posterior SSK ların ampulasız uçları birleģerek ortak krusu oluģturur [1,3,5]. Koklea: Koklea 32 mm uzunluğunda 2,5 tur dönen spiral kanaldır. ĠĢitme organına aittir. Modiolus canalis, spiralis koklea ve lamina spiralis ossea olmak üzere üç parçası vardır. Ġç kısmında ossöz spiral laminai skala vestibuli ve skala timpani bulunur.tam orta eksenindem modiolus bulunur, içinde spiral ganglionun bulunduğu Rosenthal kanalı vardır [1,3,5,25]. Vestibüler Kanal: Vestibulumun iç duvarından baģlayarak arka iç yana doğru ilerler ve petröz kemiğin arka-üst yüzünde fossa subarcuata adı verilen çukurda sonlanır. Uzunluğu mm olan bu kanalın içinde endolenfatik kanalı bulunur [1,3,5,25]. Koklear Kanal: Skala timpaninin basal kısmından baģlayan bu kanal, petröz kemiğin alt yüzünden subaraknoidal boģluğa açılır. Bu kanal içinde ductus perilymphaticus bulunur [1,3].

20 7 Zar Labirent: ġu kısımlardan meydana gelir: 1. Utrikülus, 2. Sakkülüs, 3. Membranöz SSK lar, 4. Endolenfatik kanal,5. Perilanfatik kanal, 6. Koklear kanal, 7. Corti organı [25]. Utrikül: Hafifçe düzleģmiģ oval bir keseciktir. Utrikülusun iç yan duvarı vestibülün iç yan duvarına tutunur, dıģ yan duvarı ise stapes tabanının karģısında horizantal SSK ın ön tarafında bulunur. Ön ve dıģ bölümünde maküla bulunur ve yatay (horizantal) düzlemde yerleģmiģtir. Duyarlı epitel hücre bulundurur. Ductus utriculosaccularis aracılığı ile sakkülüs ile bağlantılıdır [1,3,5,25]. Sakkül: Oval biçimlidir ancak utrikülde küçüktür. Sakkülün makulası dikey (vertikal) konumdadır. Makulalar yerçekimi ve lineer hareketlerden etkilenir [1,3,5,25]. Membranöz SSK lar: Kemik SSK ların içinde bulunurlar, ancak kalınlıkları azdır ve içinde perilenf bulunur. Her yarım daire kanalı utrikülusdan baģlar ve yine utrikülusa dönerler. Utrikülusa ulaģmadan önce geniģler ve buna memranöz ampulla adı verilir. Ampulla; krista, kupula, destek hücreleri, bağ dokusu, kan damarları ve sinirlerden oluģur. Krista eyer Ģeklindedir, ampullanın uzun eksenine dik yerleģmiģtir ve mekanik hareketlere duyarlı çok sayıda titrek tüylü hücre sistemi vardır [1,3,5,25]. Endolenfatik Kanal: Ductus utriculosaccularis ile bağlantılı olarak baģlayan kanal aquaductus vestibuli adı verilen kemik, kanal içene ilerler ve fossa subarquata da bulunan endolenfatik keseye açılır ve son kısmı isthmus adı verilir [1,3,5,25]. Perilenfatik Kanal: Aquaductus koklea içinde bulunur. Scala timpani ile subaraknoidal boģluğu birleģtirir. Ġçinde perilenf vardır [1,25]. Koklear Kanal: Canalis spiralis cochlea içinde bulunur ve onun gibi 2,5 tur yapar. Koklear resesten baģlar; kokleanın apeksinde cecum cupula denilen kör noktada sonlanır. Koklear kanalın üç duvarı mevcuttur. Üst duvarı Reissner Membranı oluģturur. DıĢ duvarı ligamentum spirale adı verilen bağ dokusu tarafından oluģturulur. Alt duvarı ise en önemli duvarıdır. Lamina basillaris oluģturur ve üst yüzeyinde kokear kanala bakan tafta Corti Organı bulunur [1,3,5,25].

21 8 Korti Organı: ĠĢitme fonksiyonunda görev almaktadır. Üç kısımdan oluģan oldukça karmaģık bir yapıdır. Destek hücreleri, tüylü hücreler ve bu hücrelerle temas eden jelatinöz yapıdaki tektorial membrandan oluģmaktadır. Bazal uç dar iken apikal kısımda geniģler. Kokealda yaklaģık iç tüylü hücre ve dıģ tüylü hücre bulunur. Mekanik enerjiyi elektrik enerjisine dönüģtürür ve trandüksiyonda rol alır [1,3,5,25]. Ġç Kulak Sıvıları Endolenf: Zar labirentte bulunan endolenf potasyumdan zengin ( meq/l) ve sodyumdan fakir (12-16 meq/l) içeriğiyle intrasellüler sıvıya benzer. Hücre içi sıvı karakteri taģımaktadır. Endolenfin emildiği bölge endolenfatik kese olarak ve sakküler kanallar aracılığıyla utrikül ve sakküle bağlandığı saptanmıģtır [1,26]. Perilenf: Kemik ve zar labirent arasında bulunan perilenf sodyumdan zengin (140 meq/l) ve potasyumdan fakir (5,5-6,25 meq/l) içeriğle ekstrasellüler sıvıyı andırır ve daha çok hücre dıģı sıvı karakteri taģımaktadır. Perlenf çoğunluğunun kandan, geri kalanının ise BOS dan geldiği deneysel olarak kanıtlanmıģtır [1,23]. Ġç Kulak Sıvı Dinamikleri: Ġç kulak sıvıları arasındaki gerek hidrostatik, gerek elektrofizyolojik denge, labirentte aksiyon potansiyelinin üretilmesinde büyük önem taģır [3]. Normal vestibüler ve koklear iģlev, sıvı basınçlarının sabit olmasına bağlıdır. Vücut pozisyonundaki değiģiklik, öksürme ya da zorlanma gibi her zaman söz konusu olabilen hidrostatik basınç değiģiklikler dıģında iç kulağın yuvarlak ve oval pencereler aracılığıyla maruz kaldığı atmosferik basınç değiģiklikleri vardır. Endolenfatik kese perilanfatik basınçtaki değiģiklikleri dengeleyebilir, çünkü benzer BOS basıncı değiģiklikleri her iki sıvı sistemine eģ zamanlı olarak iletecek ve denge sürdürülecektir. Perilenfatik boģluğa yönelik hava basıncı değiģiklikleri endolenfatik kesenin rezevuar iģleviyle ve koklear akuaduktustan az bir miktar perilenf salınmasıyla dengelenebilir [5]. Algılayıcı Organeller: Memelilerde iki türlü algılayıcı organele sahiplerdir. Kemik labirentin içindeki perilenfle dolu zar labirentteki krista ampullaris ve sakkül ile utrikülün makulasıdır. Endolenf ve perilenfin farklı kimyasal kompozisyonları bu algılayıcı organellerin normal fonksiyonu için gerekli olan birçok farklı bioelektrik potansiyelinden sorumludur [5].

22 9 Vestibüler sistemin en az üç görevi olduğu kabul edilmektedir: 1- BaĢın angüler ve lineer hareketlerini ve bu hareketlerdeki hızlanma ve yavaģlamaları santral sinir sistemine iletmek. 2- Göz kaslarını kontrol etmek ve bu yolla vizüel oryantasyonun sağlanmasına yardımcı olmak. 3- Ġskelet kaslarının tonusunu kontrol etmek [1]. Semisirküler Kanallar: SSK ların fonksiyonel görevi ilk defa Flourens tarafından ortaya konmuģtur. Güvercinlerde bir kanalın açılması, o kanal düzleminde baģ hareketlerine neden olmuģtur. Bundan sonra birçok araģtırmacı, kristanın uyarılmasında endolenf hareketlerinin etkisi bulunduğunu bildirmiģtir. Ancak endolenf hareketlerinin meydana geldiği kanal ile göz ve baģ hareketleri arasındaki iliģki, açık bir Ģekilde 1992 yılında Ewald tarafından ortaya konulmuģtur. Bunlar Ewald kanunları adı altında toplanmıģtır: Üç Ewald kanunu vardır: 1. Göz ve baģ hareketleri, endolenf hareketinin meydana geldiği kanal düzleminde ortaya çıkar. 2. Lateral SSK ları için ampullopetal akım, ampullofugal akıma göre daha Ģiddetli yanıt doğurur. 3. Vertikal kanallar için etkili akım ampullofugal akımdır [1]. ġekil 2.1. Semisirküler kanallar ve kohleanın Ģematik görünümü [27]. Horizantal, anterior ve posterior olmak üzere üç adettir ve kendi aralarında Horizantal ve Vertikal (süperior ve posterior) dik açı ile yerleģmiģtir. Her bir kanal 6,5 mm çaplı bir dairenin üçte ikisi büyüklüğündedir ve kesitsel alanı 0,4 mm dir [1]. Bir uçları geniģleyerek ampulla adını alır. SSK ların algılayıcı organelleri ampullalara yerleģmiģtir.

23 10 Ampulla da krista, kupula, destek hücreleri, bağ dokusu, kan damarları ve sinirler vardır. Krista eyer gibidir ve ampulanın uzun eksenine dik olarak yerleģmiģtir. Bu bölgede tüylü hücreler (steriosillia ve kinosilia) içeren epitel bulunur ve mekanik hareketlere duyarlıdır. Bu tüylü hücreler jelatinöz bir madde olan kupula içerisine doğru girerler [1,26]. SSK kristaları angüler hareketleri algılar. Hareket yokken, reseptör hücrelerin belli bir istirahat potansiyeli vardır. Bu potansiyeller sağ ve sol vestibüler labirentler arasında eģittir. Sağ lateral kanal kristası ile sol lateral kanal kristası; sağ süperior kanal kristası ile sol posterior kanal kristası; sağ posterior kanal kristası ile sol süperior kanal kristası dengededir [1,3]. Kupula endolenf ile aynı özgül ağırlığa sahiptir ve endolenfin hareketlerinden etkilenir. BaĢın bir yöne hareketi endolenfte harekete sebep olur ancak endolenfin hareketi göreceli olarak baģ hareketinin zıt yönünde olur. Endolenf hareketi kupula içerisine gömülmüģ olan tüylerin eğilmesine neden olur[1,28]. Kanalın sonunda yer alan ampulla içinde endolenfin uyguladığı basınç, ampullanın enine kesiti boyunca uzanan kupulanın konumunu değiģtirir. Kupulanın sapması streosililer ve saçlı hücrelerin tepelerindeki kutikular plakalar arasında bir yüzey gerilimi yaratır. Bu sapmanın yönü kinosilia doğru ise eksitasyon karģı yönde inhibisyonla sonlanır [1,3,28]. ġekil 2.2. Yarım daire içinde bir kanal ampullası ve enine kesitinde krista ampullaris ve kupulada konumu [29]. Otolit Organlar (utrikül, sakkül): Otolitik organlardaki sensöriyel epitele makula denir. Utriküler makula horizantal düzleme yerleģmiģken, sakküler makula vertikal düzleme yerleģmiģtir. Makulalar yerçekimine duyarlı nöroepitel hücreler, destek hücreler, kan damarları ve sinir lifleri ile bunun üzerine yerleģmiģ otolitik membrandan oluģur [1,3,5]. Her makuladaki nöroepitelyumda, otolitik membran ve titrek tüylü hücreler vardır. Otolitik

24 11 membranın özgül ağırlığı bakkımından çevresinden farklıdır ve altında 50 mikron kalınlığında jelatinöz bir tabaka bulunur. Bu tabaka içine titrek tüyler gömülmüģtür. Otolitik membran içinde çapları 0,5 ten 30 mikrona kadar değiģen otolitler bulunur. Sayıları 8-10 arasında değiģir. Özgül ağırlıkları endolenfe göre yüksek olması nedeniyle atalet dirençleri (inertia) fazladır. BaĢın yana eğilmesiyle otolitik membran ile aynı doğrultuda hareket ederler. Otolitik membranın hareketinin titrek tüylü hücreleri uyarabilmesi için en az 15 derecelik bir hareket yapması gereklidir [1-5]. ġekil 2.3. Utrikül ve Sakkül Ģematik görüntüsü [30]. Utrikül, eğimli yüzeyinin bir kısmına teğet olan doğrusal hızlanmaları algılar. Anterior ucu düzlemden yukarı kıvrım yapmakla birlikte utrikülün büyük bölümü yaklaģık olarak yatay kanal ile aynı düzlemdedir. Utrikül afferent liflerin bazal ateģlemesi bu nedenle en iyi yatay düzlem üzerindeki doğrusal hızlanmalar modüle edilir (örn., ileri ve geri ya da bir taraftan diğer tarafa). Utriküldeki tüysü hücreler, striolaya doğru olan stereosiliyer sapmalar tüysü hücreleri eksite edecek ve strioladan uzaklaģan sapmalar tüysü hücreleri inhibe edecek Ģekilde polarize olmuģtur. Stereosiliyer demetleri utrikül demetlerin utrikül yüzeyi üzerindeki yerleģim biçimleri çeģitlilik gösterdiğinden, organın belli bir doğrusal hızlanmaya verdiği yanıt kalıbı toplamı oldukça karmaģık olabilir. Farklı yönlerdeki doğrusal hızlanmalar muhtemelen utrikül afferentlerinin tek ve benzeri olmayan bir aktivite birlikteliğini baģlatırlar ve bazı bölgeler eskite olurken bazıları inhibe olur. Bir aradaki bu yanıtlar, baģ hızlanmasının yönünü kodlayabilir [5,31,32]. Sakkül, hemen hemen düzdür ve parasagital bir yerleģime sahiptir. Otokoniyal bir kitlenin strioladan uzağa yer değiģtirmesi ile eksite olacak Ģekilde polarize olan sakkülün tüysü hücreleri, ileri ve geri (nazo-oksipital eksende) ya da yukarı ve aģağı doğrultudaki hızlanmaları algılar. Dahası, nazo-oksipital hızlanmalar utriküler ve sakküler bazı

25 12 afferentleri aktive ederken yukarı ve aģağı doğrusal hızlanmaları yanlızca sakkül algılayabilir. Dolayısı ile sakkülün yukarı ve aģağı yönlerdeki hızlanmaları algılama Ģeklinde kendine özgü bir rolü vardır [5,33]. BaĢ yerçekimi düzleminde yukarı konumda iken yerçekimi tarafından oluģturulan ivme (9,8 m/sn 2 ), sakküler otokoniyalar kütleyi sabit olarak yere doğru çeker. Sakkülün inferior yarısında bulunan, tüysü hücreleri bu aģağı yönde ivme tarafından ekģite edilen afferentler, utrikülün üst yarısında bulunanlara göre doğrusal hızlanmalara karģı daha düģük hassasiyete ve daha düģük ateģleme hızlarına sahiptir. Üst yarıdaki affrentler, otokoniyal kütlenin görece yukarı hızlanması ile -baģın aniden düģmesi gibi (örn. KiĢi düģerken)- eksite olurlar. Dolayısı ile sakkül makulünde bulunan tüysü hücrelerin ani eksitasyonunun beyin tarafından ani bir postürel ton kaybı olarak yorumlanması muhtemeldir( örn. düģme). Uygun kompansatuvar refleks, postürel tonu tekrar sağlamak üzere vücut ve uzuvlara ait ekstensör kasları aktive eden ve fleksörleri gevģeten bir refleks olacaktır. Buna bağlı olarak sakküler afferentler vestibülospinal yolu baģlatan vestibüler çekirdeklerin lateral kısımlarına doğru çıkarken, bundan farklı olarak utriküler affrentler Vestibulo Oküler Refleks e (VOR) katılan daha ön taraftaki alanlarına doğru çıkarlar [5,28]. Tüysü Hücreler: Ġç kulakta mekanik enerji sinir aksiyon potansiyeline çevrilir. KuĢlarda ve memelilerde iki tip hücre vardır [3]. Tip I Hücreler: Kadeh Ģeklindedir, dar boyunludur. Tip II hücreden farkı inerve eden sinirleri kalın miyelinlidir ve geniģleyerek hücreyi çanak gibi içine oturur. Düzensiz ateģlemeli irreguler (düzensiz), eksitasyon (uyarma) ya da inhibisyon (baskılanması) yapabilir. Hızlanma ivmesi uyarılarına çabuk tepki verir, en hafif Ģiddetteki baģ hareketlerine duyarlıdır. Bu tip hücreler alıcı bölgelerin (kupula, makula) merkezinde bulunur. Filogenetik açıdan tip II tüysü hücreler göre daha gençtir [1,3,5]. Tip II Hücreler: Silindirik Ģeklindedir, inerve eden sinir lifleri düğme biçiminde hücre duvarında sonlanır. Ġnce az myelenli reguler (düzenli) ateģlemeli sinir lifleri ile inerve edilirler. UzamıĢ uyarılara tepki verirler. Alıcı organ krista makula periferinde daha az bulunur [1,3,5].

26 13 ġekil 2.4. Tip I ve Tip II hücreleri [34]. Vestibüler tüysü hücrelerin üzerinde sterosillio ve kinosillium bulunur. Sterosilialar kısa ve sert çomak gibidir, boy sırasına göre yerleģmiģtir ve sayıları arasındadır. Kinosillium kıvrılabilir, bir tanedir. Her iki tip hücrenin kalınlaģmıģ bölgesinde bulunur. Sterosiliaların kinosilyuma doğru hareketi artan uyarıya (eksitasyon), aksi yöne hareketi ise baskılanmasına (inhibisyon) neden olur. Spontan sinir uyarısı tüysü hücre sisteminin temel unsurudur. Ortalama saniyede 90 sinyal merkezi sinir sistemine gönderilir. Bu sinyaller uyarılmayla 400 e kadar çıkarken, baskılanmayla 0 a düģebilir. Bu fark uyarılma aralığının, baskılanma aralığından daha geniģ olduğunu göstermektedir. Tek taraflı labirent hasarı olanların hasar olan tarafa dönmekten daha fazla rahatsız olmalarının nedeni budur [1,3,5]. Vestibüler uç organı besleyen ana arter iç kulak (labirentin) arteridir. Ġki kısma ayrırlır; Anterior vestibüler arter, ortak koklear arter. Anterior vestibüler arter utrikül, sakkül ve duktus semisirkülarisi besler. Ortak koklear arter iki ana dala ayrılır: Vestibülokoklear arter sakkül ve utrikülün bir kısmını ve posterior SSK besler. Ana koklear arter ise kokleanın geri kalan kısmını besler [3,5].

27 14 Vestibüler Sinir: 8.sinirin posterior yarısında bulunur ve yaklaģık liften oluģur. Bipolar ganglion hücreleri labirent yakınında scarpa ganglionunda organize olmuģlardır. Buradan iki demet Ģeklinde çıkar: süperior ve inferior. ġekil 2.5. Vestibüler sinir [35]. Süperior vestibüler sinir; süperior ve horizantal SSK lardan, utrikülustan, sakkülun bir kısmından lif alır. Ġnferior vestibüler sinir; posterior SSK ve sakkülün ana bölümünden lifler alır. Ġnferior vestibüler sinirle koklear arasında Oort anostomozu vardır. Posterior SSK ın siniri (post. ampullar sinir) inferior vestibüler sinire katılmadan önce singüler kanal içerisinde bağımsız olarak yol alır. Süperior ve inferior vestibüler sinirler, fasiyal ve koklear sinirle beraber internal akustik kanala girerler. Ġnternal akustik kanal ortalama 3,7 mm çapında 8 mm uzunluğunda 4 bölümlü bir kanaldır. Medial ucu porus, lateral ucu fundus olarak adlandırılır. Ön üstte fasial, ön altta koklear, arka altta inferior vestibüler bulunur. Vestibüler sinirde iki tip afferent norön mevcuttur: düzenli ve düzensiz ateģlemeli. Düzenli tipler spontan aktivitede ve vestibülooküler reflekste önemlidir. Düzensiz olanlar çok hızlı tepki verirler fakat spontan ateģleme yapmazlar, vestibülospinal reflekste önemlidir [1,3,5].

28 Santral vestibüler sistem Vestibüler liflerin beyinde ulaģtığı iki yer vardır: vestibüler çekirdekler ve serebellum [1,3,5,35]. Vestibüler sinir beyin sapına pons ve medullanın birleģme yerinden girer. GiriĢte fasial ve koklear sinirle yakın iliģkilidir. Beyin sapına girdikten sonra vestibüler sinir lifleri arka ve iç tarafta yoluna devam eder ve nervus trigeminusun inen tractusu ve inferior serebellar demetin arasından vestibüler nükleuslara ulaģır. Vestibüler Nükleus: Dördüncü ventrikülün tabanında bulunur [26,37]. Belli baģlı dört majör ve en az yedi minör nükleustan oluģmuģtur. Majör vestibüler nükleuslar efferent yollar hakkında bilgi vermektedir. Süperior Vestibüler Nükleus (Bechterew): Santral ve periferik diye ikiye ayrılır. Santral parçada geniģ ve orta büyüklükte nöronlar bulunur. Periferde ise daha küçük nöronlar yer alır. Bu çekirdek genellikle VOR ile ilgilidir. Lateral Vestibüler Nükleus (Deiters): Anatomik ve fonksiyonel bakımdan iki ayrılır. Dorsal-lateral ve ventral-lateral. Dorsal-lateral nüklerus geniģ nöranlar içerir ve lateral vestibülospinal traktusu oluģturur. Ventral-lateral nükleus ise vestibülookuler, vestibülospinal ve vestibülotalamik lifler gönderir. Medial Vestibüler Nükleus (Schwalbe); En geniģ nükleustur. Fonksiyon bakımından ön ve alt diye ikiye ayrılır. Ön medial vestibüler nükleus, göz haraketleri ile ilgilidir ve göz motor çekirdeklerine bağlantı yapar. Alt medial vestibüler nükleusun görevi hakkında pek bir bilgi yoktur. Ġnferior Vestibüler Nükleus (Desandan): Otolotik organlardan gelen lifleri alır. Bu çekirdekteki hücrelerin bir kısmı, vestibülospinal yolların oluģumuna katılırlar. Fakat büyük çoğunluğu serebellumla bağlantılıdır [1,3,5,26,36].

29 16 ġekil 2.6. Vestibüler nükleus ve bölümleri [38]. Vestibüler sinir, vestibüler nükleusa girerken sinir lifleri iki dala ayrılır: Biri kaudal, diğeri dorsaldır. Minör hücre gruplarından X grup hücreleri vestibüler çekirdeklerin kaudal parçasında yer alır ve spinal kordadan gelen imputları alır ve serebellum ile bağlantılıdır. Dorsal dal süperior ve medial vestibüler nukleusa diye ikiye ayrılır. Y grubu hücreler süperior vestibüler nukleusun arka ve altında yer alır. Lateral ve inferior çekirdeklerle komģudur. Genellikle sakkülustan gelen afferent lifleri alır ve serebellar flokkulusdan gelen lifleri de vestibüler çekirdeklere iletir. Bazı lifler ise göz hareketleri ile de ilgilidir [1,5]. Grup E hücreleri ise efferent yollarla ilgili olduğu kabul edilmektedir [1]. Vestibüler nukleusun efferent yolları; her ne kadar vestibüler çekirdeklerin ve vestibüler dıģı afferentlerin kaynaklarının hepsininin fonksiyonları tam olarak bilinmese de vestibüler sinir, beyin sapı ve serebllumun bir çok bölgesi ve flokkonodüler lob, fastigal çekirdek, spinal kord, orta beyin, kaudal diensefelondaki çekirdeklerden uyarı alır [5]. -Serebellumun vestibüler çekirdeklerle bağlantısı optik cevaplara ve vestibülookuler yolların baģ hareketlerine olan duyarlılığın ve tek taraflı vestibüler lezyonların kompanse edilmesinde önemlidir. -Göz motor çekirdekleri ile bağlantı vardır. Bu vestibülooküler refleks için önemlidir. BaĢ hareketlerine duyarlı birçok vestibüler nükleus nöronlar görsel hareketlere yani optokinetik uyaranlara duyarlıdır. SSK lar kısmen düģük frekanslı (500 Hz den düģük) baģ

30 17 hareketlerine duyarsızdır. Bununla birlikte optik sistem son derece düģük frekanslı görsel hareketleri algılayabilir. Optokinetik sinyallerin vestibüler çekirdeklere hangi anatomik yolla ulaģtığı tam olarak bulunamamıģtır. Fakat orta beyindeki birçok pretektal çekirdekler (özellikle optik tragusun çekirdeği ve aksesuar optik çekirdek) önemli bir rol oynamaktadır. -Vestibüler çekirdek (medial, lateral, superor, inferior) göz hareketlerinde uyarılma hızlarını değiģtirirler. Ekstraoküler motor çekirdeğe giden vestibüler sinirler sabit bakıģ, sakkadik göz hareketleri, düz göz takipleri sırasında uyarılır. Vestibüler çekirdekler bütün okülomotor davranıģların oluģumuna katkıda bulunur. -Retiküler formasyon ile bağlantılıdır, inputların integrasyonu için önemlidir. -Postüral refleksi kontrol etmek için spinal kord bütün seviyeleri ile bağlantılıdır. Özellikle servikal bölgede vestibüler çekirdeğe olan vestibül dıģı afferentlerin önemli bir kaynağıdır. Dorsal lateral vestibüler çekirdekteki sinirler, uzanım gösterdikleri spinal kord segmentlerinden aynı zamanda uyarı da alırlar. Ekstraoküler motor çekirdeklere giden medial ve ventral lateral vestibüler çekirdeklerdeki nöronlar servikal spinal kordan da uyarı alırlar. Bu uyarılar özellikle labirent hasarlandığında, baģ hareketleri sırasında VOR un bakıģı sabitlemesine yardımcı olan servikal oküler refleksin sağlanmasında önemlidir. Bu yollar boyun yaralanmalarından sonra görülen nistagmusa muhtemel bir açıklama getirir. Hareket algılanması için bununla ilgili beyin korteksi ile bağlantılıdır. Vestibüler nukleusun efferent yolları; majör vestibüler çekirdek efferent yollar hakkında bilgi vermektedir. Medial, süperior ve ventral lateral vestibüler çekirdekler, beyin sapındaki göz hareketlerinin kontrölüne katılan bölgeye giden bilateral efferent yolları oluģturur. Vestibüler çekirdekler VOR a katılan önemli refleks yolları oluģturur. -VOR un fonksiyonu baģ hareketlerinde görüntüyü stabilize etmektir. Bu, gözleri baģ ile aynı hızda tam ters yönde hareket ettirmektir. Bu bağlantı için medial longitidunal fasikulus ile sağlanır. -Kontralateral vestibüler nükleuslarla bağlantılıdır. Bu göz hareketlerinde ve tonusundaki düzenleme için gereklidir.

31 18 -Lateral vestibülospinal trakt postural dengenin sağlanmasında önemli rol oynar ve spinal kord bütün seviyeleriyle bağlantıldır. Vestibüler liflerin beyinde ulaģtığı ikinci bölge olan serebellum ise bu sistem üzerinde ince ayar yapmak ve denetlemekle sorumludur. Vestibüler sinirden ayrılan kontralateral lifler serebellar vermisin kaudal parçasında özellikle uvula ve nodullusta sonlandığı düģünülür. Serebellumun bu kısmının baģın ve gözlerin hareketini koordine ettiği düģünülür [1,3,5]. Vestibüler Refleksler; I- Vestibulo-okuler Refleks (VOR): VOR amacı baģ hareketleri sırasında görme alanını sabit tutmaktır [1,3,37]. Bu amaçla gözler retinadaki imajı sabitleyebilmek için baģın aksi yönünde ve aynı hızla hareket ederler. BaĢ hareketleri ile göz arasındaki bu iliģki aslında denge içinde gereklidir ve VOR un nedenidir. BaĢın pozisyon değiģiklerini anında santral sinir sistemine (SSS) iletir. Ancak pozisyon hakkında bilgi vermez. Bunun için optokinetik sisteme ihtiyaç vardır. Optokinetik sistem ise SSS ne baģın pozisyonu hakkında bilgi verir VOR un meydana geliģinde üç çeģit nöron görev alı: 1- vestibüler sinir (primer vestibüler affrent nöron), 2- sekonder vestibüler nöron, 3- motor nöron. BaĢ hareketleri sonucunda uyarılan vestibüler sinirdeki afferent sinir lifleri primer vestibüler nöronu oluģturur ve bu lifler vestibüler çekirdekte sonlanır. Vestibüler çekirdeklerle göz motor çekirdekleri arasındaki sağlayan lifler sekonder vestibüler nöronu oluģturur. Göz motor çekirdeklerinden göz kaslarına giden lifler ise motor nöronu oluģturur. Bu yüzden VOR üç nöronlu refleks three neuronal reflex adı ile de anılır [1]. Vestibüler nukleus okülomotor nukleusa iki yoldan bağlanır: direk ve indirek. Direk yol medial longutidunal fassiculus (MLF) içinde ilerleyerek okülomotor ve abdusens nukleusları ile bağlantıyı sağlar. Ġndirek yol ise retiküler formasyon içinde yer alan multisinaptik bir yoldur. Direk yol göz hareketlerinin hızla baģlamasını sağlarken, indirek yol içindeki birçok geri besleme devresi ile gözlerin spontan tonusunu, yapılan hareketlerin ince kontrolünü sağlar. VOR refleksinin latansı msn dir. VOR kısaltması uyarının açısal veya doğrusal olmasına göre (avor, lvor) veya hareketin kaynaklandığı kanala göre (hvor, pvor, avor) ifade edilebilir [3].

32 19 Horizantal kanal VOR: Horizantal kanalın elektriki olarak uyarılaması her iki gözde, uyarılan kanalın aksi yönde konjuge bir harekete neden olur. Uyarılan kaslar iki grupta toplanır. Eksite edilen kaslar; karģı taraf lateral rektusu ile aynı taraf medial rektusudur. Ġnhibe edilen kaslar; karģı taraf medial rektusu ile aynı taraf lateral rektusudur. Anterior kanal VOR: Süperior kanal sinirinin uyarılması her iki gözün üst kutuplarından yukarı ve karģı tarafa doğru çekilmesi ve karģı tarafa doğru dönme hareketi yapmasına neden olur. Posterior kanal VOR: Posterior kanal sinirinin uyarılması aynı tarafa doğru dönme hareketi ve alta aynı tarafa doğru çekilme hareketi meydana getirir. Vertikal kanalların gözlerin dönme hareketleri ile yakından iliģkisi vardır. BaĢ hareketleri sırasında otolitik sistemden doğan sinyaller çeģitli nöronlarla iletilir. Horizantal lineer hareketler sırasında utrikülus makülasından ve vertikal hareketler sırasında sakkülüs makülasından uyarımlar doğar. Utrikülus makülasının uyarılması ile gözlerde torsiyonel hareketler ortaya çıkar. Yani her iki göz üst kutupları aksi doğrultuda hareket ederler. Buna karģılık sakkülüs makulasının üst tarafının uyarılması yukarıya doğru ve alt tarafının aģağıya doğru göz hareketlerine neden olur [1,3]. II- Vestibülo Spinal Refleks (VSR): Vestibüler labirent, spinal traktus aracılığı ile boyun, vertabra ve ekstremite hareket pozisyonları ile de bağlantılıdır. Derin duyu reflekslerinin kontrolünü sağlar [39]. Vestibülo-spinal refleks özellikle yerçekimine karģı koyan kasların kasılmalarının ayarlanması ve hareket sırasında dengenin sağlanmasından sorumludur [3]. Vestibüler çekirdeklerden lateral ve medial vestibülospinal yol olarak iki adet vestibülospinal yol çıkar. Lateral vestibülospinal yol medulla spinaliste sakral seviyeye, medial vestibülospinal yol ise servikal seviyeye uzanır. Bu yollarla inen uyarıcılar, gövdeyle ekstremitelerin ekstansör kaslarının tonusunu güçlendirerek; yer çekimine karģı ayakta durmayı sağlarlar. Vücudun hareketleriyle birlikte düģmenin önlenmesi, baģın dengeli hareketi ve postüral stabilitenin korunması için, dengeleyici vücut hareketlerini organize eden bir refleks meydana getirirler. Buna vestibülo-spinal refleks (VSR) adı verilir. Bu refleksin baģın ve vücudun dik konumunu koruyucu bir iģlevi vardır [40].

33 20 III- Vestibülo-Collic Refleks (VCR): Bir kiģi baģı serbest bırakılarak hiç beklenmedik bir sırada bir yöne doğru döndürülürse baģ ilk pozisyonunu muhafaza etmek ister. Vestibüler sistem SSK lardan baģlayıp boyun kaslarına uzanan bir refleksle baģı eski pozisyonuna getirir. Buna vestibülokolik refleks (VCR) denir [1,40] Periferik Vestibüler Sistem Hastalıkları Meniere Hastalığı: Meniere hastalığı bir iç kulak hastalığı olup, dört ana semptomu vardır. Bunlar spontan vertigo atakları, sensörinöral iģitme kaybı (alçak frekans kaybı), kulakta dolgunluk ve tinnitusun eģlik etmesidir. Endolenfatik hidrops Meniere hastalığının tipik bulgusudur. Ressiner membranı hidropstan dolayı çok gerilir ve skala vestibüliye doğru uzanır. Basıncın çok artması sonucunda Ressiner membranı perfore olur ve perilenf ile endolenf birbirine karıģır. Bu da iç kulağın iyon dengesini dolayısıyla elektriksel potansiyelini bozar. Sinir uçlarına toksik etki yaparak irritasyona yol açar. Ancak bu durum her atakta tekrarlanmayabilir [ 2,3,5,41]. Otoskleroz: Otoskleroz otik kapsülün primer bir hastalığıdır. Stapes tabanını tutarak iletim tipi iģitme kaybı, iç kulağı tutarak sensorinöral iģitme kaybına neden olur. Otosklerotik odak ne kadar yaygın ve iç kulağı fazla etkilemiģse baģ dönmesi semptomları o kadar sık görülür. Ġlerleyen iģitme kaybı (sensorinöral veya iletim tipi), kulakta basınç hissi, tinnitus tipik bulguları arasındadır [2,3,5]. Vestibüler Nörinit (VN): Özellikle süperior vestibüler bölümü süperior ve horizantal SSK, utrikül ve bunların afferentleri olan süperior vestibüler siniri etkiler. ġiddetli Ģekilde aniden baģlayan, 7-10 gün seyreden bir hastalıktır. VN viral, immunolojik, vasküler ve idiopatik olabilir. En yaygın görüģ viral ve herpes virüs tip 1 olarak karģımıza çıkmaktadır [41]. Perilenf fistülü: Otik kapsülde fistül geliģmesiyle karakterizedir. Perilenfdeki hareket makula ve kupula reseptörlerinde basınç değiģikliğine neden olur. Kafa travması, barotravma ve ağır kaldırmanın nadir komplikasyonudur. Sesin neden olduğu basınç dalgalarının anormal bir Ģekilde doğrudan iç kulağa giderek meydana getirdiği Tulio fenomeni de geliģebilir [2,3,5,41].

34 21 Semirküler kanal dehisansı: Süperior semisirküler kanal petroz kemik üst tarafında uzanan kemiğin incelmesi veya yokluğudur. Minor sendromu olarak bilinen hastalık ilk olarak 1998 yılında Minor ve arkadaģları tarafından tanımlanmıģtır. BaĢ dönmesi öksürme, hapģurma ve valsalva manevralarıyla ortaya çıkar. Yüksek ses oluģturduğu basınç dalgalarıyla doğrudan iç kulağa giderek baģ dönmesini tetikleyebilir (Tulio fenomeni) [41]. Bening proksismal pozisyonel vertigo (BPPV): SSK içinde yer değiģtiren otolit organ kaynaklı kalsiyum karbonat yapısındaki kalıntılar nedeniyle geliģmektedir. Kanalolithiazisde utrikül makulasından kopan otolitler yerçekimine bağlı olarak sıklıkla posterior kanal kolunda toplanırlar. Klasik hastalarda yatakta döndükleri zaman ya da yukarı bakmak için baģını arkaya doğru kaldırdıkları zaman kısa süreli baģ dönmesi tarif ederler. Bazen bilinç kaybı veya iliģkili vertigo olmaksızın ani, açıklanamayan düģmeler olabilir [3,41]. Labirentitler: Labirentit iç kulağın inflamasyonunu belirten bir terimdir. Non-infeksiyöz ve infeksiyöz nedenler olarak iki gruba ayrılır. Non-infeksiyönez labirentite yol açan nedenler arasında kimyasallar (ilaç vs.), fiziksel (travma) ve diğer (otoimmün hastalıklar vb.) faktörler sayılabilir. Ġnfeksiyöz nedenler arasında virüsler, bakteriler ve mantarlar bulunur [,3,5,41] Vestibüler Sistemi Değerlendirmede Kulanılan Elektrofizyolojik Testler İşitsel uyarılmış beyinsapı cevapları (ABR): ĠĢitsel uyarana karģı elde edilen erken latans cevaplarıdır. Santral sinir sisteminde duyusal uyaranlara verilen elektriksel yanıtlardır. ĠĢitsel uyarılmıģ potansiyeller iç kulaktan baģlayıp kortekse kadar uzanan nöral yolların elektriksel aktivitesini gösteren küçük amplitüdlü dalgalardır. Bu dalgalar Elektrokokleografi (ECochG) baģlayarak uzun latans cevaplara kadar çeģitlilik göstermektedir. ABR dalgalarının kaynaklandığı bölgeler sırasıyla; I. Dalga VIII. sinirin distalinden, III. Dalga koklear nükleusun primer nöronları, V. Dalga lateral lemniskus ve inferior kollikus, VI. Dalga inferior kollikulusdan köken almaktadır. I. Dalga 1,6± 0,3 ms, III. Dalga 3,8± 0,3 ms ve V. Dalga 3,8± 0,4 ms olarak bulunur. I-III interpeak latansı 2 msn, III-V interpeak latansı 2 msn, I-V interpeak latansı 4 msn dir. Normal insanlarda latent süreleri arasında 0,1 msn den daha fazla fark saptanmaz. Latanslar arasındaki uzama

35 msn den fazla ise patolojik olarak kabul edilir. Ġletim tipi iģitme kayıpları ve koklear orjinli iģitme kayıplarından etkilenen I. dalga dır ve genellikle periferik organa aittir. Posterior fossa patolojilerinde I-III. dalgalar arasındaki latent süresinin uzaması görülür. Akustik nörinom, meningiom ve vasküler bası sendromu örnek verilebilir. Beyin sapı lezyonlarında III-V. dalgalar arasında uzama görülür. ABR dalgalarında amplitüd oranları koklear-retrokoklear patolojilerin ayırt edilmesinde kullanılan bir kriter. Retrokoklear patolojilerde anormal amplitüd oranları gözlenirken, koklear patolojilerde normal sınırlarda amplitüd oranları elde edilir. Ayrıca iģitsel nöropati spekturum bozukluğunun tanılanmasında da kullanılmaktadır [42]. Elektrokokleografi (ECochG), kokleada ve koklear sinirde ortya çıkan elektriksel potansiyellerin kaydedilmesine dayanan objektif bir test yöntemidir. Teknik olarak iģitsel beyin sapı refleks ölçümü (ABR) ile benzerlik göstermektedir. Bu testteki prensip koklear mikrofonik (KM), sumasyon potansiyelleri (SP) ve koklear sinirin birleģik aksiyon potansiyellerinin (AP) ölçülmesidir. Meniere hastalığında SP/AP oranının 0,25/0,30 dan yüksek olması anlamlıdır. Ancak sensitivite ve spesifitesi sınırlıdır. Akut atak döneminde daha yararlı bir testtir [42]. Videonistagmografi (VNG)-Elektronistagmografi (ENG): Göz hareketlerinin ve nistagmusun kaydedilme temeline dayanır. VNG de gözlük Ģeklinde takılan video kameralar kullanılır; göz kürelerinin hareketleri hem monitöre yansıtılır hem de grafik kayıtları haline dönüģtürülürken, ENG de göz çevresine yapıģtırlan elektrotlarla kayıt alınır. VNG nin klasik elektrotlu sisteme göre avantajları; elektrot kullanılmadığı için artifakt oluģmaz, sık kalibrasyon gerektirmez, vertikal göz hareketleri doğru olarak kaydedilebilir, torsiyonel göz hareketleri fiksasyon supresyonu olmadan kaydedilebilir Konjuge olmayan göz hareketleri daha kolay tanımlanabilir. Dezavantajı ise kayıt yaparken gözlerin açık olması gerekliliğidir. Okülomotor ve vestibüler sistem objektif olarak değerlendirilir [3]. Baş İtme Testi (VHIT): Bu testin temel amacı vestibülo-oküler ferleksi ölçmektir. Periferik vertigo ile merkezi sinir sistemi kaynaklı vertigonun ayrımının yapılmasında yardımcı olur. Test yapılırken hastadan belirli bir uzaklıktaki hedefe bakması, baģını rahat bırakması ve baģ çevrilirken hedefe bakmaya devam etmesi istenir. Testi yapan, hastanın baģını ani bir hareketle 15 derece kadar, test edilen SSK düzleminde çevirir. Sağlıklı insanlarda göz

36 23 düzlemin üzerinde kalırken periferik bir vestibüler patoloji varsa gözlerhedefi kaçıracak ve düzeltici sakkadik hareketle hedefi tekrar bulmaya çalıģacaktır. Bilgisayarlı Dinamik Postügrafi Posturografi: Denge araģtırmalarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Duyu ve denge kontrolu etkileģimi için kullanılır. Bilgisayarlı dinamik postürografi, baģ dönmesi ve/veya dengesizlik problemi olan hastaların denge sınırlarının sistematik olarak dökümünün sağlanması amacıyla geliģtirilmiģ kombine bir test protokolüdür. Bu test protokolü ile günlük yaģam sırasında karģılaģılan çeģitli yüzey ve görsel çevre durumları taklit edilerek hastanın ayaktaki denge fonksiyonu değerlendirilir. Bilgisayarlı dinamik postürografi ile hastanın vestibüler, görsel ve proprioseptif sistem verilerini yeterli Ģekilde kullanıp kullanmadığı veya bu üç sistemden alınan bilgilerin birbiri ile doğru bir Ģekilde koordine edilip edilmediği anlaģılır. Bilgisayarlı dinamik postürografinin en önemli fonksiyonu ise bu test ile tespit edilen dinamik dengenin bozulmuģ olan unsurlarının, görsel geribildirim yönteminin kullanılması ile, denge rehabilitasyonunun temelini oluģturmasıdır. Bilgisayarlı dinamik postürografi protokolünde Sensory Organizasyon Testi (SOT) ve Motor Kontrol Testi (MCT) kullanılmaktadır [3] UyarılmıĢ vestibüler miyojenik potansiyel (CVEMP) VEMP kısa latanslı myojenik cevaplardır kısa süreli akustik veya elektriksel uyarılara cevap olarak kas yüzeyinden elektrotlar vasıtasıyla cevapların kaydedilmesine dayanan bir test yöntemidir [43-45]. VEMP lerin vestibulokolik refleksin bir bulgusu olduğu düģünülmektedir. VEMP testi otolit fonksiyonunu, inferior vestibüler sinirin ve sakkülokolik refleks arkın fonsiyonel bütünlüğünü değerlendirmek için kullanıģlı ve non-invaziv bir testtir [44-47]. VEMP cevapların kısa oluması sebebiyle oligosinaptik bir ark ile refleks cevapların oluģtuğu düģünülmektedir. Bu arkın vestibüler nükleus ile sinaps yapan affrentler, vestibulokolik nöronlar ve sternokleidomastoid kası (SCM) innerve eden boyun motor nöronlarından oluģtuğu düģünülmektedir [45]. Ses kullanılarak açığa çıkarılan vestibüler cevaplar Tulio nun 1929 yılındaki erken çalıģmalarından beri bilinmektedir. Günümüzde Tullio Fenomeni sese bağlı vestibüler

37 24 semptomları tanımlamak için kullanılmaktadır [6]. Yüksek Ģiddetli uyaran ile baģ hareketlerinin oluģtuğunu 1935 yılında von Bekesy göstermiģtir [7]. Geissler ve arkadaģları, 1958 yılında iģitsel klik uyarı ile kısa latans cevapları iniondan kaydettiler ancak bu cevapların kortikal orjinli olduğunu düģündüler [8]. Bu cevapların vestibüler kaynaklı özellikle de sakküler kaynaklı olduğu sonraki çalıģmalarda ortaya konulmuģtur [9-12]. Bu buluģlara karģın, cevaplardaki tutarsızlık nedeniyle sound evoked inion cevapların kaydı klinikte primer olarak kullanılmamıģtır. Colebatch ve arkadaģları 1994 te, klinikte ortaya çıkan myojenik potansiyel kayıtlarının güvenilir bir prosüdürünü yayınladılar. Bu araģtırmacılar önceki kayıt prosüdürünü yüzeyel elektrotları inion yerine SCM üzerine yerleģtirerek değiģtirdiler. Bu cevapların dört kompenentini latanslarına göre P13, n23, n34 ve p44 olarak isimlendirdiler [11]. Günümüzde rutin olarak kliniklerde kullanılan geleneksel testlerden kalorik test ve rotasyonel testler; elektro-nistagmografi (ENG), horizantal SSK ve süperior vestibüler siniri sorgulamaktadır [1]. CVEMP testi otolit, özellikle de sakkülün fonksiyonunu ve inferior vestibüler sinirle birlikte sakkülokolik refleks arkını değerlendiren yeni bir testtir. Klinikte birçok periferik vestibüler hastalığı tanımlamada ve ayırıcı tanıda yardımcı olabileceği çalıģmalarla ortaya konulmuģtur [5,8,10]. ġekil 2.7. CVEMP arkı [48]

38 Oküler uyarılmıģ vestibüler miyojenik potansiyel (OVEMP) Nörofizyolojik datalar vestibüler sistemin irregüler otolit nöronlarının hem hava yolu hem de kemik yolu ile aktive olduğunu göstermektedir [47]. Colebatch, 1994 yılında ilk kez yüksek Ģiddetteki seslerin vestibüler sistemi aktive ettiği ve ense kaslarından kaydedildiğini bildirmiģtir [11]. Hayvan deneyleri baz alınarak yapılan insan çalıģmalarında görülmüģtür ki sakkül ve utrikül sese duyarlıdır. Utrikül, ek olarak vibrasyona da duyarlıdır. Suzuki ve arkadaģları, 1969 yılında utriküler makuladan sinirin, yüksek frekanslı elektriki uyaranların kedilerde kontralateral inferior oblique kas ve kontralateral inferior rectus göz kasını aktive ettiğini, karmaģık göz hareketi tepkisine neden olduğunu gösterdi [49]. McCue ve Guinan da akustik sinyallerin kedilerdeki sakkül kökenli irregüler affrent nöronları aktive ettiğini bulmuģtur [50]. OVEMP yeni bir vestibüler uyarılmıģ miyojenik potansiyel olarak yakın zamanda tanımlanmıģtır [13-19]. Göz kürelerinin altına inferior oblik kasına yerleģtirilmiģ yüzeyel elektrotlarla ACS ve BCS tip stimuluslar kullanılarak kısa latanslı eletrografik (EMG) kayıtların elde edildiği gözlenmiģtir. Bu EMG kaydı VOR refleks yoluyla ortaya çıkan ekstra oküler göz kaslarının aktivitesidir [15,20,45]. Utrikül ve süperior vestibüler sinirin aktivitesini incelemek için kullanılmaktadır [15,20,21,45]. Süperior kanal dehissans sendromu, süperior kanal üzerindeki kemik dokusunun eksik olmasıdır. Minor ve arkadaģları, SKDS de ses ve basınca karģı duyarlı olduğunu, ses ve basınçla uyarılma sonucunda baģ dönmesi ve ossilopsinin meydana geldiğini bildirmiģler [51]. Halmagyani, 2003 yılında SKDS li hastalara kısa latanslı klik uyaranda 110 db nhl de etkilenen kulaktan verildiğinde kontralateral gözde vertikal, karģı yöne doğru bir hareket baģlattığını gözlemlemiģtir. Bu cevap VOR olarak adlandırılmıģtır [52]. OVEMP ekstra oküler kas üzerinden ACS 500 Hz Short Tone Burst uyaranda yanıt olarak N1-P1 adında iki erken dalgadan oluģur [53-56]. Ġlk çıkan dalga tipik olarak negatif dalga (N1) 10msn ve bunu izleyen dalga pozitif dalga (P1) yaklaģık 14-16msn arasındadır [15,44]. Bu dalgalar ipsilateral SCM kasından kaydedilen CVEMP P13-N23 ten hem polarite, hem de amplitüd bakımından farklıdır. Bu test utrikül ve utrikülo-oküler yolların fonksiyonunu değerlendirir [53-56]. Yukarı bakıģlarda sağlıklı bireylerde N1 bileģeni

39 26 yaklaģık 6 msn baģlangıç ve 10 msn civarındaki gecikme ile tutarlı (yaklaģık 8µV), erken negatif potansiyeller göstermiģtir. OVEMP N1 bileģeni bilateral vestibular fonksiyon kaybı olan bireylerde elde edilemezken, ileri derecede iģitme kaybı olan bireylerde mevcuttur [16,17,54]. N1 kompenenti okülomotor kas felcinde elde edilememiģtir [14,54,57]. Fisher- Miller sendromunda da N1 latansında önemli derecede gecikme olmuģtur [13,54,58]. N1 in baģlangıcı, ilgili göz hareketinden önce meydana gelmektedir; böylece elektroretinal bir potansiyel değildir [53,54]. Tek taraflı vestibüler kaybı olan hastalarda N10 bileģeni kontralezyonel gözde azalmıģ ya da elde edilememesi nedeniyle çapraz otolith-okuler yol olduğu ileri sürülmüģtür [16,17]. Kısa gecikme baģlangıcı baz alındığında N10 u oluģturan gidiģ yolunun vestibüler sinirden baģlayarak medial vestibüler nükleusa, okülomotor nukleusa ve oradan da okülomotor sinir bağlantısıyla disynaptic vestibulo-oküler bir yapı olduğu düģünülmektedir [54]. Blink (göz kırpma) refleksi; istemli, spontan ve refleks olarak yaratılabilen, göz gibi çok önemli bir organı korumaya yönelik bir devinim kompleksidir. Göz kırpma devinimi levator palpebra kasının tonik aktivitesinin geçici kaybı veya gevģemesi, göz kapakları ve periorbital bölgeyi çepeçevre saran orbikularis okuli kasının ise hızlı fazik kasılması ile birlikte gider [59]. Blink refleks çok değiģik uyaranlarla ortaya çıkabilmektedir. Kornea refleksi bunun en klasik ve en iyi bilinen örneklerinin baģında gelir. Bunun yanında glabellar bölgeye refleks çekici ile vurma, aniden yüksek tonlu bir ses, aniden verilen parlak bir ıģık veya yüz derisine ağrılı uyaran verilmesi de aynı Ģekilde refleks göz kırpma devinimi yaratır. Bu refleks çok eskiden beri bilinmekte ve klinik muayenede kullanılmaktadır, refleks çekici perküsyonu ile ortaya çıkarılan tipini, ilk kez 1896 da Ġngiliz fizyolog Walker Overend tanımlamıģtır. Blink refleks bugün rutin EMG pratiğine girmiģ ve yararı kanıtlanmıģ bir elektrodiyagnostik testtir. Göz kırpma refleksleri (GKR) ilk kez 1952 de Kugelberg tarafından EMG yöntemi ile analiz edilmiģtir. Rushworth 1962 de konuyu daha ayrıntılı olarak incelemiģ ve yöntemin kliniğe uygulamasını göstermiģtir. GKR sine 1970 lerden itibaren ilgi hızla artmıģ ve rutin EMG pratiğine girmiģtir [54,59,60]. GKR afferent yolu trigeminal sinirin oftalmik dalı, efferent yolu ise fasiyal sinir olan ve supraorbital elektriksel uyarı ile elde edilen refleks bir incelemedir. Bu refleks, fasiyal sinirin intrakraniyal segmentlerindeki ortostatik akımı test etmede kullanılır. GKR, klinik pratikte beyin sapı fonksiyonlarını araģtırmada iyi bilinen kullanılan bir yöntemdir [54,59,60].

40 27 R1 yanıtında, trigeminal sinir ana duysal nükleusu ile aynı taraftaki fasiyal motor nükleus arasındaki sinapslar rol oynar ve tüm refleks ark ponsta yer alır. R2 yanıtında ise spinal trigeminal nükleus ile her iki taraftaki fasiyal motor nükleus arasındaki polisinaptik yolaklar rol oynamaktadır [54,61-68]. GKR, fasiyal sinirin tamamı, trigeminal sinir ve iliģkili beyin sapı yolaklarının fonksiyonel bütünlüğünü yansıtmaktadır [54,61-63,66]. R1 (response 1) yanıtı; uyarı ile aynı tarafta elde edilir ve klinik olarak farkedilebilir bir yanıtla iliģkili değildir. R1 latansı, amplitüdü, süresi ve Ģekli genel olarak her uyarıda sabit kalır, bifazik yada trifazik bir potansiyeldir. R1 latansı yaklaģık olarak 10,5 ± 0,8 ms (9,3-12,4 ms) civarındadır [53,62,64,66]. R2 (response 2) yanıtı; hem aynı hem de karģı tarafta, bilateral ortaya çıkar, klinikte bilateral göz kırpma olarak gözlenir. Göz kırpma ile daha bağlantılı olan medulla kaynaklı R2 yanıtlarıdır. R2, R1 e göre daha az stabil bir reflekstir. Monoton uyaranlarda habitüasyon gösterir. R2 nin polisinaptik orjininden dolayı latansı, amplitüdü, süresi ve Ģekli genel olarak uyarıdan uyarıya değiģkenlik gösterir, polifazik bir potansiyeldir. R2 latansı 30,5±3,4 ms (28-42 ms) arasındadır [54,65,66]. ġekil 2.8. A. da OVEMP cevapları, B. de GKR cevaplarının kabul edilen yolları verilmiģtir [55]. Y.E. Smulders ve arkadaģlarının yapmıģ oldukları çalıģmada OVEMP N10 bileģeni ile Blink Refleks R1 arasındaki ayrımı ortaya koymuģlardır [69]. Kısa latanslı uyarımda N10

41 28 aracılık eden dysnaptik yol, vestibüler sinir, oculomotor sinir, vestibulo-oküler bağlantı, medial vestibüler nükleus, okülomotor nükleus ve okülomotor sinir ve ekstra-oküler kasların katkısı kanıtlanmıģtır [55]. R1 bileģeni ise trigeminal sinirin mekanik uyarımıyla fasial nükleus ve fasial sinir yolu ile orbikularis okulinin istemsiz kasılmasıyla sonuçlanır. R1 bileģini yaklaģık 10 msn sonra meydana gelen R2 bileģeni ile sonlanır; amplitüd açısında da fark edilecek kadar büyüktür [49,69]. Sağlıklı bireylerde OVEMP baģlangıç latansı blink refleks R1 e kıyasla 5-8 msn daha erken meydana gelmektedir. N10 amplitüdü dikey bakıģta inferior oblik kasın aktivasyonu ile artarken, R1 için bu söz konusu değildir. Böylece N10 ve R1 bileģeni bakıģ pozisyonlarıyla ayırt edilebilir. Tek taraflı vestibüler kayıplarda OVEMP kontralateral lezyon olan gözde elde edilemezken, R1 bileģeni simetrik ve ikitaraflı korunmaktadır. Fasial paralizinde ( Bell paralizi) R1 bileģen latansı gecikmiģ ya da elde edilemezken, OVEMP N10 bilateral mevcuttur. N10 ve R1 BCS uyaranla yüzeyel elektrotlarla kaydedilebilir ancak yüzeysel benzerliklerine rağmen, bu iki tepki latans sürelerinin baģlangıcı ve bakıģ pozisyonları ile birbirinden ayrılabilir. ÇalıĢmalar gösteriyor ki OVEMP iģitsel bir cevap değildir; göz kırpma refleksi değildir. Ayrıca fasiyal ya da Trigeminal sinir cevabıda ya da korneanın retinal bir potansiyeli de değildir [47,54,55,67]. Bu çalıģmamızda, eriģkin bireylerde OVEMP normal değerleri belirlemek ve elde ettiğimiz sonuçları kliniğimizde periferik vestibüler sistem hastalıklarının ayırıcı tanısında kullanmak ve yapacağımız çalıģmalarda normatif veri olarak kullanmayı amaçlamaktayız.

42 29 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. ÇalıĢma Yeri Bu çalıģma; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları Anabilim Dalı, Odyoloji Bilim Dalı, Prof. Dr. Necmettin Akyıldız ĠĢitme, KonuĢma, Ses ve Denge Bozuklukları Tanı, Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezinde gerçekleģtirildi ÇalıĢma Ġzni ve Etik Kurul Onayı Bu çalıģma için Gazi Üniversitesi Hastanesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü KBB AD-Odyoloji ve KonuĢma Ses Bozuklukları Programı Yüksek Lisans tezi olarak yapıldı. Gazi Üniversitesi Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu tarafından tarihinde Karar No: 332 ile (Ek-1) alındı. Bilimsel AraĢtırma Projeleri tarafından Proje kodu: 01/ onayı ile kabul edildi (Ek-2). ÇalıĢmaya katılan tüm bireylerden; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu Ġlaç DıĢı GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar da yer alacak olan Sağlıklı Gönüllüler için BilgilendirilmiĢ Gönüllü Olur Formu imzalatılarak onay formu alındı (Ek-3) Olgular Bu çalıģma için otolojik ve nöro-otonörolojik Ģikayeti olmayan 66 gönüllü eriģkin birey değerlendirmeye alındı. Bireylerden gönüllü 66 eriģkinin sahip olduğu toplam 132 kulağının Oküler Vestibüler UyarılmıĢ Miyojenik Potansiyel normal değerleri belirlendi Bireylerin çalıģmaya dahil edilme kriterleri yaģ aralığında sağlıklı birey olması, - Herhangi, otolojik veya nörootolojik Ģikayeti olmaması ve ameliyat öyküsü bulunmaması, - Servikal bölgede hareketerini sınırlandıracak bir hastalığın olmaması ve ameliyat öykünün bulunmaması, - ĠĢitme eģiklerinin 20 db den daha iyi olması, - Ġletim ve mikst tipi iģitme kaybının olmaması,

43 30 Bu kriterlere uyan gönüllü bireyler çalıģmaya dahil edildi Bireylerin çalıģmadan dıģlama kriterleri - Test sonuçlarının sağlıklı olmadığı değerlendirilen olgular, - Hava kemik aralığının 10 db üzerinde olması, - DıĢ kulak ve/veya orta kulakta anatomik problemi olan olgular, - Kronik otit hikayesi olan olgular, - Aktif kulak akıntısı olan olgular, - Nörootolojik müdahale yapılan olgular, - Nöropskiyatrik sorunu olan olgular, - Açık veya kapalı kafa travması hikayesi olan olgular, - Odyovestibüler rahatsızlığı olan olgular, - Saf ses odyogramda 10 db den fazla hava- kemik aralığı saptanan olgular, - ÇalıĢmada kullanılan odyolojik testlerin tamamı yapılamayan olgular, - 60 yaģ üstü ve 18 yaģ altındaki olgular, - Yazılı izin alınamayan olgulardır. Bu kriterlere sahip bireyler bu çalıģma dahil edilmemiģtir Odyo-Vestibüler Değerlendirme Ġmpedansmetrik değerlendirme Hastaların otoskopik muayeneleri yapıldıktan sonra Interacoustic Model AT235 diagnostik immitansmetre, 226 Hz probe tone kullanılarak, orta kulak esnekliği ve basınç değerleri belirlenerek Ipsilateral ve Kontralateral refleks eģikleri değerlendirildi. Tip A timpanogram ve bilateral akustik refleksleri mevcut olanlar çalıģmaya dahil edildi Saf ses iģitme eģikleri Tüm odyometrik değerlendirmeler, Industrial Acoustic Company (IAC) standartlarındaki sessiz odalarda yapıldı. Testler Intercoustic marka, AC-40 model klinik odyometre kullanılarak uygulandı. Hava yolu iģitme eģikleri; Hz aralığında TDH-39 transduser içeren supra-aural kulaklıklar ile, kemik yolu iģitme eģikleri Hz

44 31 aralığında Radio Ear B-71 kemik yolu vibratörü kullanılarak ölçüldü. Saf ses ortalaması ( Hz) 20 db den iyi olan bireyler çalıģmaya dahil edildi [70] OVEMP OVEMP testġ Medelec Synergy versiyon 10 (Oxford Instruments) cihazıyla gerçekleģtirildi. Resim 3.1 de testte kullanılan parametrelerin Kurulum değerleri verilmektedir. ÇalıĢmaya katılan gönüllü bireylere ilk olarak ile cilt temizliği yapılmıģtır. Her test için tek kullanımlık beģ adet tek kullanımlık (EEG/EP Natus Jelly Tab Sensor REF: ) yüzey elektrotu kullanılmıģtır. Aktif (kayıt) elektrotlar (+) göz çukurunun 5 mm altına inferior oblik kasın üzerine gelecek Ģekilde gelecek Ģekilde yerleģtirildi, referans elektrotlar (-) ise aktif elektrotların 1 veya 2 cm altına, (ground) toprak elektrodu ise alnına yerleģtirilmiģtir (Resim 3.2). Elektrotların direncinin 5 mikroohm un altında olması sağlandı. Kayıt sırasında oturur pozisyondaki gönüllü bireye, 1 metre uzaklıkta göz nötral bakıģ çizgisi ile horizantal eksende derecelik açı oluģturacak Ģekilde önceden yerleģtirilmiģ objelere sırasıyla sesin geldiği yöne göre, uyaranla birlikte 20 derece baģ hareketi ile hedef objeye bakması istendi. Verilen uyaranlar kontralateral gözden kaydedildi (Resim 3.3). TDH-49P (C Telephonics) kulaklıkla her iki kulağa uyaran gönderilerek test gerçekleģtirildi. Kulaklar arası geçiģte bireyler gözler kapalı olarak dinlendirildi. Uyaran verilmesini takiben oluģan ilk dalga formunun tepe noktaları N1 ve P1 olarak belirlenmiģtir (Resim 3.4). Dalgaların latans ve amplitüd değerleri ölçülmüģtür.

45 32 Resim 3.1. Kliniğimizde kullanılan OVEMP kurulum değerleri. Resim 3.2. Gönüllü katılımcının OVEMP elektrot yerleģimi ve bakıģ pozisyonu.

46 33 Resim 3.3. Gönüllü katılımcının OVEMP bakıģ pozisyonu. Resim 3.4. Gönüllü katılımcının OVEMP değerlerinden bir örnek Ġstatistiksel Analiz ÇalıĢmada elde edilen veriler SPSS 20. Programı ile elektronik ortama aktarılmıģtır. Kolmograov Smirnov testi yapılarak verilerin normal dağıldığı görüldü ve bu bağlamda da bu parametrelere iliģkin ortalama ve standart sapma değerleri verildi ve normal dağılımları grafiksel olarak gösterildi. Elde edilen parametre ortalamaları iki kulak karģılaģtırması için ve cinsiyetler arasında farklılığın araģtırılması için bağımsız gruplarda parametrik bir test

47 34 olan t-testi uygulandı. YaĢ ile ölçülen parametreler arasındaki iliģkinin tespiti için Pearson korelasyon analizi yapıldı. Yapılan tüm analizler %95 güven seviyesinde gerçekleģtirildi.

48 35 4. BULGULAR Bu çalıģma, kulak Ģikayeti olmayan eriģkin ve gönüllü 66 olgu ve bu olguların sahip olduğu toplam 132 kulak üzerinden gerçekleģtirildi. Parametrelere ait dağılımın normal olup olmadığının belirlenmesi için yapılan Kolmogrov-Smirnov ve Shapiro Wilk testi sonuçlarına göre p>0,05 den büyük olduğu için parametreler normal dağılım göstermektedir (çizelge 4.1.) Normal dağılım gösterip göstermediğine yönelik bulgular Ek- 4 de verildi. Çizelge 4.1. Normal dağılım tablosu. Kolmogorov-Smirnov a DF Sig. SOL-N1 LATANS (msn) 66 0,08 SOL-P1 LATANS (msn) 66 0,07 SOL-P1-N1 AMPLĠTÜD( µv) 66 0,12 SOL-N1-P1 ĠNTERPEAK LATANS (msn) 66 0,16 SAĞ-N1 LATANS (msn) 66 0,10 SAĞ-P1 LATANS (msn) 66 0,23 SAĞ-N1-P1 AMPLĠTÜD µv 66 0,07 SAĞ-N1-P1 ĠNTERPEAK LATANSI (msn) 66 0,07 Olguların yaģ ortalaması 34,41±11,19 yıl olarak elde edildi (18-60 yıl). Olguların 33 ü kadın (%50), 33 ü erkekdi (Çizelge 4.2). Çizelge 4.2. Olguların cinsiyet ve yaģ dağılımı. N Minimum Maximum Ortalama Std. Sapma Erkek ,33 10,766 Kadın Toplam ,48 34,41 11,689 11,189 Uygulanan Kolmogorov Smirnov testi sonucunda incelenen ve kulaklara özgü olan N1 latans, P1 latans, N1-P1amplitüd ve N1-P1 interpeaklatans ölçüm değerlerinin normal dağılama uygun olduğu görülmüģtür (p>0,05) (Çizelge 4.2) (Ek-4 de normal dağılıma ait grafikler gösterilmektedir).

49 36 Çizelge 4.3 de her bir ölçüm değeri için ±1 SD ve ±2 SD içinde kalan kulakların yüzdeleri görülmektedir (n=66) Çizelge 4.3. Kulakların ±1 SD ve ±2 SD aralık yüzdeleri. KULAK ORT. SS. n±1sd n±2sd SOL-N1 LATANS (msn) 10,44 1,153 93,93 95,45 SOL-P1 LATANS (msn) 15,35 1,214 92,42 95,45 SOL-P1-N1 AMPLĠTÜD( µv) 9,82 5,750 95,45 95,45 SOL-N1-P1 ĠNTERPEAK LATANS (msn) 4,94,784 90,9 95,45 SAĞ-N1 LATANS (msn) 10,44 1,165 90,9 96,97 SAĞ-P1 LATANS (msn) 15,16 1,251 96, SAĞ-N1-P1 AMPLĠTÜD µv 9,81 5,306 95,45 96,97 SAĞ-N1-P1 ĠNTERPEAK LATANSI (msn) 4,70 1,251 96,96 98,48 Olguların kulaklara özgü N1, P1 latansı, N1-P1 amplitüdü, N1-P1 interpeak latansı incelendiğinde incelendiğinde sol kulak N1 latansı 10,44±1,15msn (9,1-18,15 msn); P1 latansı 15,35±1,214 msn(13,1-21,6 msn); N1-P1 amplitüd 2,7±5,75 (2,7-29,2 µv); N1-P1 interpeak latansı 4,94±0,78 (3,5-6,8 msn); sağ kulak N1 latansı 10,44±1,16 (8,85-18,2 msn); P1 latansı 15,16±1,25 (13,25-21,9 msn); N1-P1 amplitüd 9,81±5,30 (2,7-22,4 µv); ; N1- P1 interpeak latansı 3,05±1,25 (6,55-4,70 msn) (çizelge 4.4). Çizelge 4.4. OVEMP e iliģkin sağ ve sol kulak N1, P1 latansları, N1-P1 interpeak latansları ve N1-P1 amplitüd değerlerinin minimum ve maksimum, ortalama, standart sapma değerleri. N Minimum Maksimum Ortalama Std. Sapma SOL-N1 LATANSI ( msn) 66 9,1 18,15 10,44 1,153 SOL-P1 LATANSI ( msn) 66 13,1 21,6 15,35 1,214 SOL-N1-P1 AMPLĠTÜD (µv) 66 2,7 29,2 9,83 5,750 SOL-N1-P1 ĠNTERPEAK LATANSI (msn) 66 3,5 6,8 4,94,784 SAĞ-N1 LATANSI ( msn) 66 8,85 18,2 10,44 1,165 SAĞ-P1 LATANSI ( msn) 66 13,25 21,9 15,16 1,251 SAĞ-P1-N1 AMPLÜTÜDÜ(µV) 66 2,7 22,4 9,81 5,306 SAĞ-N1-P1 ĠNTERPEAK LATANSI (msn) 66 3,05 6,55 4,70 1,251

50 37 Olguların yaģ gruplarına göre OVEMP leri karģılaģtırıldığında18-39 yaģ grubu ile yaģ grubu arasında N1, P1 latansları ve N1-P1 amplitüdleri, N1-P1 interpeak latansları arasında çizelge 4.5. de istatistiksel olarak anlamlı farka rastlanmadı (p>0.05). Çizelge 4.5. YaĢ gruplarına göre OVEMP bulguları. YaĢ Grupları N Ortalama Std. Sapma N1 LATANSI (msn) ,40 1,30-0,442 0, ,53 0,57 P1 LATANSI (msn) ,29 1,20 0,294 0, ,20 0,90 P1-N1AMPLĠTÜD (µv) ,03 5,07 0,475 0,636 N1-P1 ĠNTERPEAK LATANSI (msn) ,40 5, ,89 0,66 1,138 0, ,69 0,69 T P Olguların sağ ve sol kulak için OVEMP değerleri karģılaģtırıldığında N1, P1 latansları ve N1-P1 amplitüdleri, N1-P1 interpeak latans değerlerinde kulaklar arasında çizelge 4.5. istatistiksel olarak anlamlı farka rastlanmadı (p>0.05). Çizelge 4.6. Kulaklar arası OVEMP bulguları. Kulak N Ortalama Std. Sapma T P N1 LATANSI (msn) Sol 66 10,44 1,13 0,015 0,988 Sağ 66 10,44 1,15 P1 LATANSI (msn) Sol 66 15,35 1,12 0,958 0,340 Sağ 66 15,16 1,15 P1-N1AMPLĠTÜD (µv) Sol 66 9,83 5,75 0,011 0,991 Sağ 66 9,81 5,29 N1-P1 ĠNTERPEAK LATANSI (msn) Sol 66 4,94 0,75 1,870 0,064 Sağ 66 4,70 0,70 Çizelge 4.6 da olguların cinsiyete göre OVEMP değerleri karģılaģtırıldığında kadın grubu ile erkek grubu arasında N1, P1 latansları, N1-P1 amplitüd ve N1-P1 interpeak dalga latans değerlerileri arasında istatistiksel olarak anlamlı farka rastlanmadı (p>0.05)

51 38 Çizelge 4.7. Bulguların cinsiyete göre karģılaģtırılması. Cinsiyet N Ortalama Std. Sapma T P SOL-N1 LATANS (msn) Erkek 33 10,76 1,46 1,963 0,054 Kadın 33 10,21 0,65 SOL-P1 LATANS (msn) Erkek 33 15,58 1,54 1,222 0,226 SOL- N1-P1 AMPLĠTÜD (µv) Kadın 33 15,21 0,74 Erkek 33 9,76 5,60-0,106 0,916 Kadın 33 9,91 5,99 SOL N1-P1 LATANS (msn) Erkek 33 4,94 0,86-0,625 0,534 Kadın 33 5,06 0,70 SAĞ-N1 LATANS (msn) msn Erkek 33 10,61 1,48 1,165 0,248 Kadın 33 10,27 0,72 SAĞ-P1 LATANS (msn) Erkek 33 15,18 1,61 0,293 0,770 SAĞ N1-P1 AMPLĠTÜD (µv) Kadın 33 15,09 0,77 Erkek 33 9,85 5,45-0,023 0,982 Kadın 33 9,88 5,24 SAĞ N1-P1 LATANS (msn) Erkek 33 4,70 0,73-0,161 0,873 Kadın 33 4,73 0,80 Cinsiyet ve OVEMP bulgularının arasında çizelge 4.7 istatistiksel açıdan anlamlı bir iliģki bulunmadı (p>0.05). Elde edilen bulgulara göre yaģ, cinsiyet, sol ve sağ kulak değerleri sağlıklı olgularda sonuçları etkilemediği için toplam 132 kulak için test parametreleri hesaplanmıģtır (p>0.05,çizelge 4.8.). Çizelge 4.8. OVEMP ortalama değerleri. N Minimum Maximum Ortalama Std.Sapma N1 LATANS ORT. (msn) 132 8,85 18,2 10,44 1,11 P1 LATANS ORT. (msn) ,1 21,9 15,26 1,10 N1-P1 AMPLĠTÜD ORT.(µV) N1-P1 ĠNTERPEAK LATANS ORT. (msn) 132 2,70 29,2 9,81 5, ,05 6,8 4,82 0,67

52 39 5. TARTIġMA Elektrofizyolojik testlerin analizleri için en yaygın yaklaģım, normal gruptan elde edilen parametrelerle, hastaya ait spesifik parametre kayıtlarının karģılaģtırılmasıdır. Normal dıģı olarak tanımlama yapmak için öncelikle normal tanımını yapmak gerekmektedir. Normal tanımı, kullanılan parametrelerle ilgili etkenler, denek özellikleri, kayıt yöntemleri, testti yapan kiģinin değerlendirme Ģekiline göre değiģiklik gösterebilir. The American EEG Society Evoked Potential Committe nin yayınladığı prosüdüre göre, eğer ölçüm parametreleri ve koģulları eģdeğerse bir merkezde, diğer merkezin standartları kullanılabilir. Bununla birlikte, araģtırmalar ne ulusal ne de uluslararası standartlarda kesinlik olmadığına dikkat çekmektedirler [71]. Litaratürde OVEMP ile yapılan çalıģmalara bakıldığında, her klinikte farklı elektrofizyolojik cihazlar ve farklı test parametreleri kullanıldığı görülmektedir. Bu farklılıkların test sonuçlarını olumsuz etkileyebileceği dikkate alınmalıdır. Bir testtin klinikte ayırıcı tanıda kullanılabilmesi için uygulama Ģeklinin, test parametrelerinin ve değerlendirme Ģeklinin standart olması ve sağlıklı gruba ait yeterli verinin toplanması önem taģımaktadır [72]. Bu çalıģmada OVEMP cevaplarının kliniğimizde normal değerlerini belirleyip; vestibüler hastalıkların değerlendirilmesinde ve kliniğimizde yapacağımız çalıģmalarda normatif veri olarak kullanılması amaçlanmaktadır. OVEMP göz kürelerinin altına inferior oblik kasına yerleģtirilmiģ yüzeyel elektrotlarla AC ve BC tip uyaranlar kullanılarak elde edilen kısa latanslı EMG cevaplarıdır. Elde edilen EMG kaydı VOR refleks yoluyla ortaya çıkan ekstra oküler göz kaslarının aktivitesidir. Utrikul ve süperior vestibüler sinirin aktivitesini incelemek için kullanılmaktadır [45,41,73-76]. Rosengren ve ark., OVEMP te yukarı bakıģta inferior oblik kasının tonik aktitivitesinden dolayı en iyi latans ve amplitüd elde edildiğini bildirmiģler. Ancak bakıģ pozisyonları yukarı bakıģtan aģağı doğru bakıģa kaydığında latans ve amplitüde, kaselektrot mesafesindeki değiģikliklerin latansa bir etkisi olmadığını sadece amplitüdlerde azalmaya etkisinin oldunuğunu bildirmiģler. Elektrotları sırasıyla yukarı ve aģağı bakıģ pozisyonlarında göz çukurunun 0 mm; 2,4 mm; 6,2 mm; 10 mm ve 20 mm mesafeyle yerleģtirilmiģler. Yukarı bakıģlarda en iyi amplitüdü 0 mm ile 6,2 mm arasında, en düģük amplitüdü ise 10 mm-20 mm arasında elde etmiģler. AĢağı doğru bakıģlarda beģ ayrı yerleģim mesafesinde de düģük amplitüdler elde edildi. Elektrot yerleģiminin önemli

53 40 olduğunu ancak tek baģına önem arz etmediğini bildirdiler [77]. Erbek, Todd ve ark., ve Zuniga ve ark., Chihara ve arkadaģları çalıģmalarında aktif (kayıt) elektrotlar (+) göz çukurunun 5 mm altına inferior oblik kasın üzerine gelecek Ģekilde gelecek Ģekilde, referans elektrotlar (-) ise aktif elektrotların 1 veya 2 cm altına, (ground) toprak elektrodu ise alnına yerleģtirmiģler, elektrotların direnci 5 mikroohm un altında tutmuģlardır [16,15,49]. ÇalıĢmamızda OVEMP testi için tek kullanımlık beģ adet yüzey elektrotu kullanılarak resim 3.1. de gösterildiği üzere litaratürde önerilen elektrot yerleģim düzenine uyularak ölçümler gerçekleģtirildi. Rosengren ve ark., Iwasaki ve ark., elektrotların simetrisine özen gösterdiklerini bildirdiler. ÇalıĢmamızda elektrotların simetrisine özen gösterildi. Latanslar Rosengren ve ark., Iwasaki ve ark., Erbek, Todd ve ark., Chihara ve ark., Zuniga ve ark., çalıģmalarıyla benzer sonuçlar elde edildi [15,77-80]. ÇalıĢmamızda 132 kulak için N1 latans ortalaması 10,44±1,11 msn olarak bulundu. Chiarovano ve ark. (2011) 32 sağlıklı gönüllü N1 latansı için 11,43±1,27 msn [81]. Chihara ve ark., (2007) sağlıklı 10 gönüllü bireyde N1 latansı 10,5±0,1 msn; Chiarovano ve ark. (2014) 39 sağlıklı gönüllü bireyde N1 latansı 11,2±0,8 [19,81,82]. Wang ve ark., sağlıklı 12 gönüllü bireyde N1 latansı 11,1±0,4 msn olarak bildirdiler, çalıģmamızdaki N1 latansı bu yönüyle benzerlik göstermiģtir [19,77,78,83]. ÇalıĢmamızda 132 kulak için P1 latans ortalaması 15,26±1,10 msn olarak bulundu. Chiarovano ve ark. (2011) P1 latansı için 15,27±1,54 msn; Chihara ve ark., (2007) P1 Latansı 15,9±0,3 msn; Chiarovano ve ark. (2014) P1 Latansı 15,3±1,0 msn; Wang ve ark., P1 latansı 16,3±1,3 msn olarak bildirdiler, çalıģmamızdaki N1 latansı bu yönüyle benzerlik göstermiģtir [74,77,83]. ÇalıĢmamızda 132 kulak için P1-N1 amplitüd ortalaması 9,81±5,05 µv olarak bulundu. Chiarovano ve ark. (2011) için 4,1 ±2,52 µv; Chihara ve ark., (2007) P1-N1 amplitüd 7,0±1,0 µv; Wang ve ark., P1-N1 amplitüd 10,3±5,2 µv ; Erbek (2012) P1-N1 amplitüd 3,36±1,36 µv; Piker ve ark., P1-N1 amplitüd 9,9±7,2 µv olarak buldular. Chihara ve ark., Wang ve ark., ve ark., yapmıģ oldukları çalıģmada bulgularımız bu yönüyle benzerlik gösterirken, Erbek (2012), Chiarovano ve ark. (2011) çalıģmasıyla uyumsuz bulundu.

54 41 ÇalıĢmamızda 132 kulak için P1-N1 interpeak latans ortalaması 4,82±0,67 msn olarak bulundu. Wang ve ark. P1-N1 interpeak latans 5,3±1,2 msn; Sung ve ark., P1-N1 interpeak latans 4,9±1,0 msn olarak buldular [83]. Wang ve ark., Sung ve ark., yapmıģ oldukları çalıģmalarıyla bulgularımız uyumlu bulundu [83,84]. Todd ve ark. kulaklararası farklılıkları incelediğinde kontralateral kayıtda sağ kulak N1 latansı 8,3 msn, sağ kulak P1 latansı 12,4 msn, sol kulak N1 latansı 8,1 msn sol kulak P1 latansı 11,9 msn sağ kulak amplitüdleri 7,5 µv ve sol kulak amplitüdleri 6,8 µv da bulmuģlar ve kulaklar arasında farklılık gözlenmemiģ [85]. ÇalıĢmamızda kulaklar arası bulgular incelendiğinde sol N1 latans 10,44 msn, P1 latans 15,35 msn, P1-N1amplitüd 9,82 µv, P1-N1 interpeak latans 4,94 msn; sağ N1 latans 10,44 msn, P1 latans 15,16 msn, P1-N1amplitüd 9,81 µv, P1-N1 interpeak latans 4,70 msn olarak bulundu istatistiksel olarak farklılık göstermemektedir (p 0,05). Frekansa spesifik ABR kayıtları elde etmede kullanılan kısa süreli tonal uyarılara tone burst veya tone-pip uyarı denilir. Bu uyarıların yükseliģ, plato ve iniģ zamanı parametreleri uyaran tipinin özelliklerini belirler. Tone burst uyaran frekansa özgü özellikler taģımasına rağmen çalıģmalar ana frekansın yanındaki frekanların da frekans özelliği olarak katılım gösterdiğini belirtmektedir. Bu nedenle yan frekansların katılımını azaltmak için, frekansa özgü elektrofizyolojik değerlendirmelerde çentik gürültü, lineer ve linner olmayan pencereleme teknikleri kullanılmaktadır. Tonal uyaranlarda lineer pencereleme yerine Blackman pencereleme sistemi kulanıldığında ABR nin daha fazla frekansa özgü olduğu gözlenmiģtir [72]. Bizim çalıģmamızda belirli bir frekansta uyarı sağladığı için 500 Hz tone burst uyaran kullanıldı. Tone burst dağılımı önlemek için de Blackman zarfında ayarlandı. OVEMP üzerine bakıģ açısının etkilerini ortaya koymak amacıyla yapılan çalıģmalarda bakıģ açısının amplitüd ve latanslarına etkisi araģtırılmıģtır [82]. Govender ve ark., üç ayrı pozisyonda bakıģ açıları inceler. Denekler oturur poziyonda 1metre uzaklıktaki objeye dikey pozisyonda +5, 10, 15 ve 20 derecelerde aģağı ve yukarı bakmaları istenmiģtir. BaĢ laterale +20 derece çevrilerek dikey bakıģ açısıyla belirli noktaların sağ ve sol taraflarına bakması istenmiģtir. Daha sonra sırt üstü pozisyonda 30 derecelik açı ile test uygulanmıģtır. Sonuç olarak dikey bakıģ açısında kontralateral gözde amplitüdler yüksek iken ipsilateral gözde düģük bulunmuģtur. Düz ve aģağı bakıģta ipsilateral ve kontralateral gözde aynı

55 42 düģük amplitüd gözlenmiģtir. Yatay bakıģta OVEMP amplitüdleri tıpkı dikey bakıģtaki gibi kontralateral gözde büyük elde edilmiģ, latanslarda önemli bir değiģiklik gözlenmemiģtir. Sırt üstü yatar poziyonda kontralateral gözde ortalama amplitüdler oldukça yüksek bulunmuģtur. ÇalıĢmalar gösteriyor ki, dik bakıģ yapamayan hastalara yan bakıģ önerilmiģ ancak OVEMP elde edilemeyen hastalarda maksimum bakıģ pozisyonları denenmesi gerekliliğini vurgulamıģlar [77,78-83]. Govender ve ark., dikey bakıģta N1 ortalama latans değerini 8,6 msn (aralık 8,0-11,5msn) olarak elde etti, bizim çalıģmamızda dikey bakıģta N1 ortalama latans değerini 10,44±1,11 olarak elde ettik değerlerimiz aralıklarla uyumlu bulundu. Govender ve ark., P1 latansını 13,4 msn (aralık 11,2-15,4msn) olarak buldu çalıģmamızda P1 ortalama latansın değerini 15,26±1,10 olarak bulduk değerlerimiz aralıklarla uyumlu bulundu, Govender ve ark., N1-P1 amplitüdü 12,1±8,8 µv olarak buldu, çalıģmamızda N1-P1 ortalama amplitüd değeri 9,81±5,05 µv olarak bulundu, değerlerimiz aralıklarla uyumlu bulundu. Sung ve ark., P1-N1 interpeak latans ortalamasını 4,9±1,0 olarak buldu, bizim çalıģmamızda P1-N1 interpeak latans ortalamasını 4,82±0,67 msn olarak bulundu, değerlerimizle uyumlu bulunmuģtur. YaĢa bağlı vestibüler sistemdeki değiģmelerle ilgili araģtırmalara göre scarpa ganglionlarında, beyinsapındaki vestibüler nöronlarda ve vestibüler tüy hücrelerinde sayı ve yoğunluk bakımından doğumdan ölüme kadar devamlı azalma olmaktadır [86]. OVEMP ve CVEMP tepkilerinin genel olarak yaģlanmayla birlikte latans değerlerinde azalma ve amplitüdlerinde ise belirgin bir düģüģ olduğu bildirildi. Otolojik ve nörolojik açıdan hiçbir Ģikayeti olmayan 60 yaģ ve üzeri yetiģkinlerde 500 Hz de ACS tone burst uyarımda CVEMP ve OVEMP elde edilememiģ, VEMP yokluğunu refleks arkından, bilateral otolit bozukluğundan ya da kayıt sırasında kullanılan uyaran parametrelerinden kaynaklanabileceği öne sürülmüģtür [17]. Piker ve arkadaģlarının yaģ aralığındaki olgularda yapmıģ oldukları çalıģmada; yaģın OVEMP ve CVEMP N1-P1 dalga latanslarına değil, amplitüdlerine etkisi olduğunu tespit etmiģlerdir. 500 ve 1000 Hz tone burst uyaranda genç, orta ve yaģlı bireylerde en iyi N1-P1 dalga latansını ve N1- P1amplitüdlerini elde etmiģlerdir. 500 Hz de amplitüd gençlerde 10,4 µv; orta yaģ 9,9 µv; yaģlılarda 4,6 µv bulunmuģtur [87]. Tseng ve arkadaģları, yaģ aralığındak 70 sağlıklı bireyi 6 gruba ayırarak ( 60) 60yaĢından büyük grubun N1 ve P1 dalga latanslarının geciktiğini, N1-P1 dalga amplitüdlerinde küçülme olduğunu ve bunu da yaģa atfederek bildirmiģlerdir [91]. Litaretürde sağlıklı bireyler üzerinde yapılan çalıģmalarda OVEMP

56 43 amplitüdleri 4-10 µv arasındadır [88]. Kliniğimizde çalıģmaya dahil edilen eriģkin bireylerin yaģ ortalaması çizelge 4.2. de gösterilmiģtir. 66 gönüllü yetiģkinin yaģ aralığı olup, yaģ ortalaması 34,41 dir yaģ aralığında 44 kiģi, orta yaģ 22 kiģidir. 60 yaģ ile sınırlandırdığımız çalıģmamızda 61 ve üstü alınmadığı için değerlendirme yapılamamıģtır. Çizelge 4.5. te yaģ aralığında N1 dalga latansı 10,40 msn, P1 dalga latansı 15,29 msn, N1-P1 10,03 µv; yaģ aralığında N1 dalga latansı 10,53 msn,p1 dalga latansı msn, N1-P1 9,40 µv bulunmuģtur. Parametrelere göre yaģ grupları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamakla birlikte litaratürle uyumlu bulundu (p>0,05). Vestibüler fonksiyon testlerinden kalorik test ile yapılan ölçümlerde cinsiyete bağlı düģük faz, süre, amplitüd ve frekans parametrelerinde önemli bir değiģiklik gözlenmemiģtir. Cinsiyete bağlı OVEMP araģtırmalarında, latans sürelerinde her iki cinsiyet için değiģiklik yok iken, erkeklerde kadınlara oranla çok anlamlı olmamakla birlikte biraz daha büyük amplitüd elde edildiği gözlenmiģ; bunuda erkeklerdeki kas yoğunluğunun daha fazla olması Ģeklinde açıklamıģlar ve kafa boyutunun amplitüdler üzerinde etkisinin olmadığı belirtilmiģtir [84]. Erbek e göre de cinsiyete bağlı latans ve amplitüd değerlerinde değiģiklik gözlenmemiģtir [49]. ÇalıĢmamıza 33 kadın ve 33 erkek dahil edilmiģ olup cinsiyetler açısından değerlendirildiğinde; latanslar, amplitüdler arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı, değerler litaratürle uyumlu bulunmuģtur (p>0,05). Wangs ve ark., binaural OVEMP akustik uyaranının, monoaural OVEMP ile aynı sonuçları verdiğini ve testin daha kısa sürede tamamlandığını bildirmiģtir [89]. Nguyen ve ark., monoaural OVEMP akustik uyaranların test tekrarı açısından güvenilir olduğunu belirtmiģler [90]. Kim ve Ban, 70 sağlıklı bireylerde yapmıģ oldukları çalıģmada binaural akustik uyaranın mükemmel test tekrarı sağlandığını ve kısa sürede tamamlandığını bildirmiģlerdir [91]. ÇalıĢmamızda monoaural tone burst akustik uyaran kullanıldı. OVEMP in periferik vestibüler hastalıklardaki kullanımında; Ġwaski ve ark., tarafından 13 süperior vestibüler nöritisli hasta da BC ve AC uyarımda Ģu sonuçlar elde edilmiģtir: SVN 13 hastada AC uyarımda CVEMP te normal bulgular elde edilmiģtir. BC uyarımda 13 hastanın OVEMP değeri lezyonun olduğu kulakta N10 amplitüd değeri çok az ya da elde edilemediği bildirilmiģtir. Bu araģtırmanın sonucunda BC uyaranın utrikülus ve süperior vestibüler siniri uyardığı kabul edilmiģ [92].

57 44 Cerrahi müdehaleye uğramıģ tek taraflı vestibüler sinir kesisi olan vestibüler schwannomlu hastada; karģı kulaktan N10 latansı normal veya normale yakın cevap alınırken, lezyon tarafındaki kulakta cevap alınamamıģtır. Bu çalıģmada elde edilen N10 komponentinin kontalateral kulak kaynaklı olduğu söylenmiģtir. Süperior vestibüler nöronit tanısı alan hastalarda Ġpsilateral CVEMP alınırken, bu hastalarda OVEMP N10 komponenti gözlenmemiģtir [17]. Elodie Chiarovano ve ark., periferik vestibüler Ģikayeti olan 74 hasta üzerinde yapmıģ oldukları çalıģmada akustik nörinomdan Ģikayetçi %25, vestibüler nöronitten Ģikayetçi %50, meniere hastalığından Ģikayetçi %50, iki taraflı horizantal kanal yetersizliğinden Ģikayetçi %22.3 hastanın OVEMP ve CVEMP leri farklı bulunmuģtur. Bu farklılıklar, hastalıkların tutumlarından kaynaklandığını ve hangi nöral reseptörlerin, utrikülus okular ve sakkülus spinal yollarda fonksiyon bozukuluğuna yol açtığını anlamamızı sağlamıģtır. Akut vestibüler nöronit hastalarda CVEMP korunmuģ, OVEMP elde edilememiģtir. Lezyonun utrikülus ve süperior vestibüler sinirde olduğu, inferior vestibüler sinirin ve sakkülün sağlıklı olduğu anlaģılmıģtır. Menier hastalarının etkilenen kulaklarında OVEMP ve CVEMP latans ve amplitüdlerin etkilendiği gözlemlenmiģtir. Süperior kanal dehissans sendromunda iletim tipi iģitme kaybına rağmen artmıģ P1-N1 amplitüd, düģük vemp eģiği elde edilmiģtir. CT taramasıyla SCD sendromunun tanısı kesinleģmiģ ve cerrahi müdahale sonrasında OVEMP ve CVEMP lerin normale döndüğü gözlemlenmiģtir. OVEMP ve CVEMP tek taraflı akut, unilateral vestibüler hastalıkların hakkında bilgi sağladığı gözlemlenmiģ [73]. Göz kasları korunarak, göz küresinin tamamı çıkarılan (enükleasyon) hastalarda ACS ve BCS da OVEMP N1 dalga latansları elde edilmiģtir. Ancak göz kasları korunmayan hastalada OVEMP alınamamıģtır. OVEMP N1 latansının oluģumu ekstraokuler kasların varlığına bağlı olduğu sonucuna varılmıģtır [93]. Kalorik test ve rotasyonel testler horizantal yarım daire kanalını uyarma esasına dayanır. Bu nedenle elde edilen yanıtlar, vestibüler sistemin horizantal kanalına ve bu kanaldan doğan süperior vestibüler sinire aittir. OVEMP in izlediği yollar; utrikülus, süperior vestibüler sinir, medial ve süperior vestibüler çekirdekler, MLF, okülomotor çekirdekler ve okülomotor sinir, ekstraokuler göz kaslarıdır [94]. OVEMP kalorik test ve rotasyonel

58 45 testler yerine kullanılabileceği özellikle kalorik testi tolere edemeyen hastalarda daha konforlu olduğu belirtilmiģtir [95]. CVEMP testinde SKM tonik aktivasyonunu sağlayamayan yaģlılarda oldukça kullanıģlı bulunmuģtur [93]. Test tekrarında OVEMP in CVEMP e göre daha iyi belirtilmiģtir [96]. Periferik vestibüler hastalıkların tanısında OVEMP ve CVEMP biribirini tamamlayıcı bilgi verdiği düģünülmüģtür.

59 46

60 47 6. SONUÇ VE ÖNERĠLER 1. ÇalıĢmamızda sol kulak için N1 latansı 10,44±1,13 msn (p=0,988), P1 latansı 15,35±1.12 msn (p=0,340), N1-P1 amplitüdü 9,82±5,75 µv (p=0,991), N1-P1 interpeak latansı 4,94 msn (p=0,064) elde edilmiģtir. Sağ kulak için N1 latansı latansı 10,44±1,15 msn (p=0,988), P1 latansı 15,16±1,15 msn (p=0,340), N1-P1 amplitüd 9,81±5,29 µv (p=0,991), N1-P1 interpeak latansı 4,41 msn (p=0,064) bulunmuģtur. Kulaklarası deperlendirilen tüm parametrelerde istatitiksel olarak anlamlı bir olmadığı görüldü (p 0,05). 2. Elde edilen OVEMP bulgularına göre değerlendirilen tüm parametrelerde cinsiyet farklılığının olmadı görüldü. Her iki cinsiyet için parametrelere bakıldığında latans, amplidüt değerleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı (p 0,05). 3. Elde edilen OVEMP bulgularına göre değerlendirilen tüm parametrelerde yaģ grubu ve yaģ grubu arasında istatistiksel olarak fark olmadığı tespit edildi YaĢ gruplarını iki gruba ayırdığımızda (18-39 yaģ grubunda 44 gönüllü; 40-60yaĢ grubunda 22 gönüllü), iki kulak ortalamasının yaģ grupları arasında anlamlı bir fark göstermediği bulunmuģtur (p 0,05). 4. Toplam 132 kulakta N1 latansı 10,44±1,11 (9,15-18,18) msn; P1 latansı için 15,26±1,10 (13,28-21,75) msn; amplitüd ortalaması 9,82±5,05 (2,70-22,80) µv olarak bulunmuģtur (p 0,05). 5. OVEMP testi noninvaziv bir test olup, çalıģmamızda elde edilen veriler, kliniğimizin yetiģkin normatif değerleri olarak kullanılacaktır. 6. YaĢla birlikte latans değerlerinin uzadığı veya kaybolduğu literatürde belirtilmiģ olup, çalıģmamızda verilerimizin yetersiz olduğu için çalıģmalarımızda 60 yaģ ve üzeri yetiģkinlerin değerlendirme yapılması önerilmiģtir.

61 48

62 49 KAYNAKLAR 1. Akyıldız, N. (1998). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi I. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, Akyıldız, N. (2002). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi II (Birinci Baskı). Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, Ardıç, F. N. (2005). Vertigo (Birinci Baskı). Ġzmir: Ġzmir Güven Kitapevi, Deliagina, G. T., Zelenin, P. V., Beloozerova, I. N., Orlovsky, G. N. (2007). Nervus Mechanisms Controlling Body Posture. Physıology Behavıor, 92, Cummings, C. W., Flint, P. W., et. Al (2007). Cummings Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi (Dördüncü Baskı). (Çev. Ed. C. Koç). Ankara: GüneĢ Kitapevi. 6. Horner, K. C. (1993). Functionel Changes Associated with Experimently Induced Endolymphatıc Hydrops. Hearing Research, 68(1), Cal, R., Bahmad, F. (2009). Vestibuler Evoked Myogenic Potantials: An Overview. Brazılıan Journal Of Otorhınolaryngology, 75(3), Robertson, D. D., Ireland, D. J. (1995). Vestibular Evoked Myogenic Potantials. The Journal Of Otolaryngology, 24, Murofushi, T., Matsuzaki, M. and Wu, C. H. (1999). Short Tone Burst Evoked Myogenic Potentials on The Sternocleidomastoid Muscle: Are These Potentials Also of Vestibular Origin? Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery,125, Akkuzu, H. G. (2003). Bening Paroksismal Pozisyonel Vertigo ve Meniere Hastalığında Uyarılmış Vestibüler Myojenik Potansiyeller. Uzmanlık tezi. Ankara: BaĢkent Üniversitesi. 11. Colebatch, J. G., Halmagy, G. M., Skuse, N. F. (1994). Myogenic Potentials Generated By A Clic-Evoked Vestibulocolic Reflex. Journal Of Neurology, Neurosurgery and Pshchiatry, 57, Wang, C. T., Young, Y. H. (2004). Earlier and Later Components Of Tone-Burst Evoked Myogenic Potantials. Hearing Research, 191, Rosengren, S. M., Todd, N. P., Colebatch, J. G. (2005). Vestibüler-Evoked Extraocular Potentials, Produced by Stimulation With Bone-Conduction Sound. Clinical Neurophysıology, 116, Jombik, P., Bahyl, V. (2005). Short Latency Responses In The Averaged Electro- Oculogram Elicited by Vibrational Impulse Stimuli Applited to The Skull: Could They Reflect Vestibulo-Ocular Reflex Function? Journal Neurol Neurosurg Psychiatry, 76,

63 Todd, N. P., Rosengren, S. M., Aw, S. T., Colebatch, J. G. (2007). Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potentials (OVEMPs) Produced By Air- and Bone- Conducted Sound. Clinical Neurophysiology, 118, Iwasaki, S., McGarvie, L. A., Halmagyi, G. M., Burgess, A. M., Kim, J., Colebatch, J. G., Curthoys,I.S. (2007). Head Taps Evoked A Crossed Vestibulo- Ocular Reflex. Neurology, 68,(15), Iwasaki, S., Smulders, Y. E., Burgess, A. M., McGarvie, L. A., MacDougall, H. G. Halmagyi, G. M., et. al. (2008a). Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potentials To Bone Conducted Vibration Of The Midline Forehead At Fz In Healthy Subjects. Clinical Neurophysiology, 119, Iwasaki, S., Smulders, Y. E., Burgess, A. M., McGarvie, L. A., MacDougall, H. G. Halmagyi, G. M., et. al. (2008b). Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potentials In The Response To Bone Conducted Vibration of The Midline Forehead At Fz- A New Indicator of Unilateral Otolithic Loss. Audiol Neurotol, 13, Chihara, Y., Iwasaki, S., Ushio, M. and Murofushi, T. (2007). Vestibular- Evoked Extraocular Potentials By Air Conducted Sound: Another Clinical Test For Vestibular Functions. Clinical Neurophysiology, 118, Colebatch, J. G., Halmagyi, G. M. (1992). Vestibular- Evoked Potantials In Human Neck Muscles Before And After Unilateral Vestibular Deafferentation. Neurology, 42, Rosengren, S. M., McAngus Todd, N. P., Colebatch, J. G. (2005). Vestibular-Evoked Extraocular Potentials Produced by Stimulation With Bone-Conducted Sound. Clinical Neurophsiology, 116, Todd, N. P., Rosengren, S. M., Colebatch, J. G. (2008). A Utricular Origin of Frequency Tuning to Low-Frequecy Vibration in The human Vestibular System? Neurosinence Letters, 451, Mc Cue, M. P. and Guinan, J. J. Jr. (1994). Acoustically Responsive Fibers In The Vestibuler Nerve Of The Cat. The Journal of Neuroscience. 14, Jacob, J. and Snow, J. B. (2000). Otorinolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. (Çev. Ed. D. ġenocak) Nobel Tıp Kitapevi. 25. Guyton, A. C., Hall, J. E. (2007). Tıbbi Fizyoloji (Onbirinci Baskı). (Çev. Ed. H. ÇavuĢoğlu ve B.Ç. Yeğen), Ġstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri. 26. Çakır, N. (1999). Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi (Ġkinci Baskı). Nobel Tıp Kitapevleri. 27. Neuroanatomy Lecture: The Vestibular System. Ġnternet: cram. com / flahcards/ neuroanatomy - lecture the-vestibular - system Son EriĢim Tarihi:

64 Ballenger, J. J., Snow, J. B. (2000). Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi (OnbeĢinci Baskı). (Çev. Ed. (D. ġenocak), Ġstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri. 29. Mann M. D., Ph.D. The Nervous System In Action. Ġnternet: Son EriĢim Tarihi: Hain C.T., MD. Vestibular Evoked Myogenic Potantial ( VEMP) Testing. Ġnternet: Son EriĢim Tarihi: Day, B. L. and Fitzpatrick, R. C. (2005). The Vestibüler System. Current Biology, 15, Akın, S. M. (1998). Etk. Baş Ağrıları-Baş Dönmeleri Sempozyum Kitapçığı. Ġ. Ü. Cer. Tıp Fak. Sürekli Tıp Eğitimi, Jaeger, R., Takagi, A., Haslwanter, T. (2002). Modeling The Relation Between Head Orientations And Otolith Responses In Humans. Hearing Research, 173, Auditory And Vestibular Systems (Sensory System) Part 2.Ġnternet: Son EriĢim Tarihi: Manzarı, L., Burgess, A.M., Curthoys, I.S. (2010). Effect Of Bone-Conducted Vibration Of The Midline Forehead (Fz) In Unilateral Vestibuler Loss (uvl). Evidence For A New Indicator of Unilatelal Otolithic Function. Acta Otorhinolarngologica Italica, 30(4), Meteoğlu, A. (2005). Meniere Hastalığında Elektrokohleografinin Tanısal Değeri. Ankara: Gülhane Askeri Tıp Akademisi. 37. Barmack, N. H. (2003). Central Vestibüler Sistem: Vestibular Nuclei And Posterior Cerebellum. Brain Research Bulletin, 60, University Of Minnesota Duluth Inner Ear Phsiology Vestibular Pathways. Ġnternet: VestibularOverview.html, Son EriĢim Tarihi: Murofushi, T., Halmagi, M. G., Yavor, R. G. and Colebaht, J. G. (1996). Absent Vestibüler Evoked Myogenic Potentials Ġn Vestibülar Neurolabyrinthitis: An indicator Of Ġnferior Vestibüler Nerve Ġnvolvement. Archives Of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 122, Nandi, R. and Luxon, L. M. (2008). Development and Assesment of The Vestibüler System. International Journal of Audiology, 47(9), Gerçeker, M. (2014). Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. (Göksu N.) Vestibüler Schwannom (akustik Nöroma), MN Medikal & Nobel, Belgin, e., ġahlı, A.S. (2014). Temel Odyoloji. GüneĢ Tıp Kitabevleri.

65 Manter, J. T., Gilman, S., Winans, S. S. (2003). Manter and Gatz's Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology (10 Editions). Ankara: Hacettepe Kütüphanesi. 44. Young, E. D., Fernandez, C. and Goldberg, J. M. (1977). Responses of Squirrel Monkey Neurons to Audio-Frequency sound and Head Vibration. Acta Otolaryngologia, 84, Rosengren, S. M., Wegampola, M. S., Colebatch, J. G. (2010). Vestibuler Evoked Myogenic Potentials: Past, Present and Future. Clinical Neurophysiology, 121, Welgampola, M. S., Colebatch, J. G. (2005). Characteristic and Clinical Applications of Vestibüler- Evoked Myogenic Potentials. Neurology, 64, Wu, C. H., Young, Y. H., Murofushi, T. (1999). Tone Burst-Evoked Myogenic Potentials In Human Neck Flexor and Extensor. Acta Oto-laryngologica(Stockholm), 119, BaĢ, E. Ġ. (2008). Vestibüler Uyarılmıs Miyojenik Potansiyellerin Standardizasyonu. Yüksek Lisans Tezi, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ġstanbul. 49. Erbek, H. S. (2012). Sağlıklı Erişkin Bireylerde Oküler Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyel (OVEMP) Normal Değerleri. Uzmanlık tezi. Ankara: BaĢkent Üniversitesi. 50. Suzuki, J. I., Tokumasu, K. and Goto, K. (1969). Eye Movements From Single Utriculer Nerve Stimulation In The Cat. Acta Otolaryngologica, 68, McCue, M. P., Guinan, J. J. (1997). Sound Evoked Activity In Primary Afferent Neurons of Mammalian Vestıbuler System. AmericanJournal of Otolaryngoloy, 18, Minor, L. B. (2005). Clinical Manifestations of Superior Semisirculer canal Dehissance. Laryngoscope, 115, Halmagyi, G. M., McGarvie, L. A., Aw, S. T., Yavor, R. A. and Todd, M. J. (2003). The Click Evoked Vestibuloocular Reflex In Superior Semisirculer Canal Dehiscence. Neurology, 60, Welgampola, M. S. (2009). The Human Sound-Evoked Vestibulo-Ocular Reflex and Its Electromyographic Correlate. Clinical Neurophysiology, 120(1), Smulders, Y. E., Welgampola, M. S., Burgess, A. M., McGarvie, L. A., Halmagyi, G. M. and Curthoys, I. S. (2009). The n10 Component of The Ocular Vestibular-Evoked Myogenic Potential (ovemp) Is Distinct From The R1 Component of The Blink Reflex. Clinical Neurophysiology, 120(8), Curthoys, I. S. and Vulovic, V. (2011). Vestibular primary Afferent Responses to Sound and Vibration In The Guinea Pig. Experimental Brain Research, 210,

66 Manzari, L., Tedesco, A., Burgess, A. M. and Curthoys, I. S. (2010). Ocular Vestibular-Evoked Myogenic Potentials to Bone-Conducted Vibration In Superior Vestibular Neuritis Show Utricular Function. Otolaryngology Head Neck Surger, 143, Jombik, P. and Bahýl, V. (2005b). Short Latency Disconjugate Vestibulo-Ocular Responses to Transient Stimuli In The Audio Frequency Range. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 76(10), Ropper, A. H. (1994). Miller Fisher Syndrome and Other Acute Variants of Guillain Barré Syndrome. Baillieres Clinical Neurology, 3(1), Ertekin, C. (2006). Sentral ve Periferik EMG Anatomi-Fizyoloji-Klinik. Göz Kırpma Refleksleri. Ġzmir; Preston, D. C. and Shapiro, B. E. (2005). Blink Reflex in Fundamentals of Nerve Conduction Studies in Electromyography and Neuromuscular Disorders Clinical- Electrophysiologic Correlations. Elsevier USA, 2, Kimura, J. and Harada, O. (1976). Recovery Curves of the Blink Reflex During Wakefulness and Sleep. Journal of Neurology, 213, Aramideh, M. and Ongerboer de Visser, B. W. (2002). Brainstem Reflexes: Electrodiagnostic Techniques, Physiology, Normative Data, and Clinical Applications. Muscle Nerve, 26(1), Kimura, J. and Lyon, L. W. (1972). Orbicularis Oculi Reflex In The Wallenberg Syndrome: Alteration of the Late Reflex by Lesions of The Spinal Tract and Nucleus of The Trigeminal Nerve. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry,35(2), Oh, S. J. (2003). Clinical Electromyography: Nerve Conduction Studies. Lippincott Williams, Wilkins , Cruccu, G., Iannetti, G. D., Marx, J. J., Thoemke, F., Truini, A., Fitzek, S., Galeotti, F., Urban, P.P., Romaniello, A., Stoeter, P., Manfredi, M., Hopf, H. C. (2005). Brainstem Reflex Circuits Revisited. Brain, 128(2), ġahinoğlu, B. (2009). Epizodik ve Kronik Migrende Göz Kırpma Refleksi. Uzmanlık Tezi, Ġstanbul. 68. De Marinis, M., Pujia, A., Colaizzo, E. and Accornero, N. (2007). The blink reflex in chronic migraine. Clinical Neurophysiology, 118(2), Smulders, Y. E., Curthoys, I. S., Burgress, A. M., Welgampola, M. S., Halmagyani, G. M. (2007). Is the early negatif component of the vestibüler-evoked myogenic potantials (ovemp) really the R1 component of the blink reflex. In: Proceding of The Neurootology Society of Australia, Clark, J. G. (1981). Uses and abuses of hearing loss classification. Asha, 23(7), 493.

67 Cankuvvet N. (2003). Tonal ĠĢitsel Beyinsapı Davranım Odyomerisi ile Odyogram EĢiklerinin KarĢılaĢtırılması. M.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul. 72. Çetin, K. (2012). Tone Burst Uyarılı ĠĢitsel Beyinsapı Yanıtları ve Klinik Uygulamaları. Ç.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, Adana. 73. Curthoys, I. S., Kim, J., McPhedran, S. K. and Camp, A. J. (2006). Bone Conducted Vibration Selectively Activates Ġrregular Primary Otolithic Vestibular Neurons Ġn The Guinea Pig. Experimental Brain Research, 175(2), Cho, I. K., Suh, M. W., Moon, T. H., Rhee, C. K. and Jung, J. Y. (2011). Clinical Comparison Between Ocular and Cervical Vestibular Evoked Myogenic Potentials. Research in Vestibular Science, 10(2), Govender, S., Rosengren, S. M. and Colebatch, J. G. (2009). The Effect Of Gaze Direction On The Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potential Produced By Air- Conducted Sound. Clinical Neurophysiology, 20(7), Todd, N. P., Rosengren, S. M., Govender, S., Colebatch, J. G. (2009). Low-Frequency Tuning In The Human Vestibular Ocular Projection Ġs Determined By Both Peripheral And Central Mechanisms. Neuroscience Letters, 458(1), Rosengren, S. M., Colebatch, J. G., Straumann, D., & Weber, K. P. (2013). Why Do ovemps Become Larger When You Look Up? Explaining The Effect of Gaze Elevation On The Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potential. Clinical Neurophysiology, 124(4), Iwasaki, S., Chihara, Y., Smulders, Y. E., Burgess, A. M., Halmagyi, G. M., Curthoys, I. S. and Murofushi, T. (2009). The Role Of The Superior Vestibular Nerve Ġn Generating Ocular Vestibular-Evoked Myogenic Potentials To Bone Conducted Vibration At Fz. Clinical Neurophysiology, 120(3), Chihara, Y., Iwasaki, S., Ushio, M. and Murofushi, T. (2007). Vestibular-Evoked Extraocular Potentials By Air-Conducted Sound: Another Clinical Test For Vestibular Function. Clinical Neurophysiology, 118(12), Zuniga, G.M., Janky, K.L., Nyugen, K.D., Welgampola, M.S., Carey, J.P. (2012). Ocular Versus Cervical VEMPs in the Diagnosis of Superior Semicircular Canal Dehiscence Syndrome. Otology & Neurotology, 34, Chiarovano, E., Zamith, F., Vidal, P. P. and de Waele, C. (2011). Ocular And Cervical Vemps: A Study Of 74 Patients Suffering From Peripheral Vestibular Disorders. Clinical Neurophysiology, 122(8), Chiarovano E., Darlington C., Vidal P.P., Lamas G., Catherine de Waele C. (2014) The Role of Cervical and Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potentials in the Assessment of Patients with Vestibular Schwannomas. PLOS ONE 9, 9(8),

68 Wang, S.J., Weng, W.J., Jaw, F.S., Young, Y.H., (2010). Ocular and Cervical Vestibular- Evoked Myogenic Potantials: A Study To Determine Whether Air-or Bone-Conducted Stimuli Are Optimal. Ear and Hearing, 32, Sung, P. H., Cheng, P. W. and Young, Y. H. (2011). Effect Of Gender On Ocular Vestibular-Evoked Myogenic Potentials Via Various Stimulation Modes. Clinical Neurophysiology, 122(1), Todd, N. P., Rosengren, S. M., Colebatch, J. G. (2009). A Utricular Origin Of Frequency Tuning To Low-Frequency Vibration Ġn The Human Vestibular System? Neuroscience Letters, 451(3), Ġskenderova Bas, E. (2008). Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyellerin Standardizasyonu. Yüksek Lisans Tezi, Marmara Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ġstanbul. 87. Piker, E. G., Jacobson, G. P., Burkard, R. F., McCaslin, D. L. and Hood, L. J. (2013). Effects Of Age On The Tuning Of The CVEMP And OVEMP. Ear And Hearing, 34(6), Tseng, C. L., Chou, C. H. and Young, Y. H. (2010). Aging Effect On The Ocular Vestibular-Evoked Myogenic Potentials. Otology & Neurotology, 31(6), Wang, S. J., Jaw, F. S. and Young, Y. H. (2009). Ocular Vestibular-Evoked Myogenic Potentials Elicited From Monaural Versus Binaural Acoustic Stimulations. Clinical Neurophysiology, 120(2), Nguyen, K. D., Welgampola, M. S., Carey, J. P. (2010). Test-Retest Reliability And Age-Related Characteristics Of The Ocular And Cervical Vestibular Evoked Myogenic Potential Tests. Otology & Neurotology, 31(5), Kim, M. B. and Ban, J. H. (2012). The Efficiency of Simultaneous Binaural Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potentials: A Comparative Study with Monaural Acoustic Stimulation in Healthy Subjects. Clinical And Experimental Otorhinolaryngology, 5(4), Curthoys, I. S., Iwasaki, S., Chihara, Y., Ushio, M., McGarvie, L. A., Burgess, A. M. (2011). The Ocular Vestibular-Evoked Myogenic Potential To Air-Conducted Sound; Probable Superior Vestibular Nerve Origin. Clinical Neurophysiology, 122(3), Chihara, Y., Iwasaki, S., Ushio, M., Fujimoto, C., Kashio, A., Kondo, K., Ito, K., Asakage, T., Yamasoba, T., Kaga, K. and Murofushi, T. (2009). Ocular Vestibular- Evoked Myogenic Potentials (Ovemps) Require Extraocular Muscles But Not Facial Or Cochlear Nerve Activity. Clinical Neurophysiology, 120(3), Iwasaki, S., Chihara, Y., Smulders, Y. E., Burgess, A. M., Halmagyi, G. M., Curthoys, I. S. and Murofushi, T. (2009). The Role Of The Superior Vestibular Nerve In Generating Ocular Vestibular-Evoked myogenic Potentials To Bone Conducted Vibration at Fz. Clinical Neurophysiology, 120(3),

69 Park, H. J., Lee, I. S., Shin, J. E., Lee, Y. J. and Park, M. S. (2010). Frequency-Tuning Characteristics Of Cervical And Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potentials Ġnduced By Air-Conducted Tone Bursts. Clinical Neurophysiology, 121(1), Huang, C. H., Wang, S. J. and Young, Y. H. (2012). Correlation Between Caloric And Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potential Test Results. Acta Oto- Laryngologica, 132(2),

70 EKLER 57

71 EK-1. Etik kurul onayı 58

72 EK-1. (devam) Etik kurul onayı 59

73 EK-1. (devam) Etik kurul onayı 60

74 EK-2. Bilimsel araģtırma projesi 61

75 EK-2. (devam) Bilimsel araģtırma projesi 62

76 EK-2. (devam) Bilimsel araģtırma projesi 63

77 64 EK-3. BilgilendirilmiĢ gönüllü olur formu GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KLİNİK ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU İLAÇ DIŞI GİRİŞİMSEL OLMAYAN KLİNİK ARAŞTIRMALAR DA YER ALACAK OLAN SAĞLIKLI GÖNÜLLÜLER ĠÇĠN BĠLGĠLENDĠRĠLMĠġ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU Fakültemizde, Dr. Nebil GÖKSU nun sorumlu araģtırmacısı olduğu, EriĢkin Bireylerde Oküler Vestibüler UyarılmıĢ Miyojenik Potansiyel ( OVEMP ) Normal Değerleri isimli bir araģtırma yapılması planlanmaktadır. ÇalıĢmanın amacı sağlıklı eriģkin bireylerde oküler vestibüler uyarılmıģ miyojenik potansiyel ( OVEMP ) normal değerleri belirlemektir. Bu çalıģmanın bilimsel olarak yürütülebilmesi için, araģtırmaya katılan hasta kiģiler dıģında, çalıģma konusunu oluģturan hastalığı olmayan sağlıklı kiģilerin de (veya/duruma göre diğer bireylerin de) katılımına gereksinim vardır. Bu sayede, hasta kiģilerin verileri, siz sağlıklı kiģiler ile karģılaģtırılabilecektir. Bu çalıģmaya, kontrol grubu olarak katılmayı kabul ederseniz, hastaneye gelme nedeniniz için yapılan rutin (alıģılmıģ) iģlemlerin dıģında herhangi bir giriģim yapılmayacaktır. ÇalıĢma da yalnızca, kliniğimizde uygulanan test bataryaları uygulanacaktır. Test sırasında kulaklarınız tek tek iģitme testi ile değerlendirilecektir. Test sırasında sizi rahatsız etmeyecek Ģiddette ses verilecektir. Alnıza ve göz altlarına yapıģtırılan elektrotlarla önceden belirlenmiģ objeye hafifçe sesin geldiği kulağa dönecek Ģekilde bakılması istenecek EMG kaydınız alınacaktır. ÇalıĢma doktorunuz sizden elde edilen sonuçları, araģtırmayı ve istatiksel analizleri yürütmek için kullanacaktır ancak kimliğiniz gizli tutulacaktır. Bu çalıģmada yer alıp almamak tamamen size bağlıdır ve gönüllülük esasına dayalıdır. Eğer katılmak istemez iseniz hastanedeki rutin tetkik ve tedaviniz devam edecektir. Eğer katılmaya karar verirseniz bu yazılı bilgilendirilmiģ olur formu imzalanmak için size verilecektir.

78 65 EK-3. (devam) BilgilendirilmiĢ Gönüllü Olur Formu (Katılımcının Beyanı) GÜTF KBB Anabilim dalında, Dr. Nebil GÖKSU tarafından tıbbi bir araģtırma yapılacağı belirtilerek bu araģtırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı ve ilgili metni okudum. Bu koģullarla kontrol grubu olarak çalıģmaya katılmayı ve bana ait olan verilerin kullanımına iģlemine izin veriyorum. Ġmzalı bu form kağıdının bir kopyası bana verilecektir. Katılımcı Adı, soyadı: Adres: Tel: Ġmza: Tarih: Katılımcı ile görüģen hekim Adı soyadı, unvanı: Adres: Tel: Ġmza: Tarih:

79 66 EK-4. Normal dağılım grafiklerine yönelik bulgular Resim 4.1. Sol kulak için N1 latans (msn) değerlerinin normal dağılım çan eğrisi grafiği (n=66 kulak). Sol kulak N1 latansı (msn) %93,93 i µ±1σ SD ve %95,45 i µ±2σ SD arasındadır. Resim 4.2. Sol kulak için P1 latans (msn) değerlerinin normal dağılım çan eğrisi grafiği (n=66 kulak). Sol kulak P1 latansı (msn) %92,42 i µ±1σ ve %95.45 i µ±2σ SD arasındadır,

80 67 Resim 4.3. Sol kulak için N1-P1 Amplitüd (µ) değerlerinin normal dağılım çan eğrisi grafiği (n=66 kulak). Sol kulak N1-P1 amplitüdü (µ) %95.45 i µ±1σ ve %95.45 i µ±2σ SD arasındadır. Resim 4.4. Sol kulak için N1-P1 Ġnterpeak Latans (msn) değerlerinin normal dağılım çan eğrisi grafiği (n=66 kulak). Sol kulak N1-P1 Ġnterpeak Latansı (msn) %90,9 i µ±1σ ve %95.45 i µ±2σ SD arasındadır.

81 68 Resim 4.5. Sağ kulak N1 latans (msn) değerlerinin normal dağılım çan eğrisi grafiği (n=66 kulak). Sağ kulak N1 latansı (msn) %90,9 u µ±1σ ve %96,97 µ±2σ SD arasındadır. Resim 4.6. Sağ kulak P1 latans (msn) değerlerinin normal dağılım çan eğrisi grafiği (n=66 kulak). Sağ kulak P1 latansı (msn) %96,96 sı µ±1σ ve % 100 µ±2σ SD arasındadır.

82 69 Resim 4.7. Sağ kulak N1-P1 Amplitüd (µ) değerlerinin normal dağılım çan eğrisi grafiği (n=66 kulak). Sağ kulak N1-P1 Amplitüdü (µ) %95,45 µ±1σ ve %96,97 µ±2σ SD arasındadır. Resim 4.8. Sağ kulak N1-P1 Ġnterpeak latans (msn) değerlerinin normal dağılım çan eğrisi grafiği (n=66 kulak). Sağ kulak N1-P1 interpeak latansı (msn) %96,96 µ±1σ ve %98,48 µ±2σ SD arasındadır.

83 70 ÖZGEÇMĠġ KiĢisel Bilgiler Soyadı, adı : TURHAN Sibel Uyruğu : T.C. Doğum tarihi ve yeri : 19/05/1972 Kaman Medeni hali : Bekar Telefon : 0 (312) E-posta : sibel.turhan@gazi.edu.tr sbltrhn@gmail.com Eğitim Derecesi Okul/Program Mezuniyet yılı Yüksek lisans Gazi Üniversitesi/ Devam Ediyor Odyoloji ve KonuĢma Ses Bozuklukları Lisans Anadolu Üniversitesi / Ġktisat Fakültesi 2007 Kamu Yönetimi Bölümü Ön Lisans Hacettepe üniversitesi/ 1993 Odiyometri Bölümü Lise Ankara Kanuni Lisesi 1989 ĠĢ Deneyimi, yıl ÇalıĢtığı yer Görev 2002-devam ediyor Gazi Üniversitesi Hastanesi Odyometrist Uludağ Üniversitesi Hastanesi Odyometrist Yabancı dili Ġngilizce Makale, Sözlü bildirimler, Posterler - Kemaloğlu, Y. K., Tutar, H., Yılmaz, O. ve Turhan S. (2013). Tinnitus. Turkiye Klinikleri J ENT-Özel Konular, 6(1), 71-84

84 71 - Gündüz, B., Altınyay, ġ., Gökdoğan, Ç., Turhan, S., Yılmaz, S., Seyrek, M. ve Kemaloğlu, Y. Çocukluk Çağı Progresif İşitme Kayıplarında Etyojik Faftörlerin İncelenmesi, Sözlü Bildirim. - Gündüz, B., Gökdoğan, Ç., Turhan, S., Beyazıt, B., Arslan, E., Bayazıt, Y. ve Kemaloğlu, Y. K. Tinnutuslu Hastaların Odyolojik ve Sosyo-demografik Özelliklerini Araştırılması, Sözlü Bildirim. - Gündüz, B., Gökdoğan, Ç., Altınyay, ġ., Yılmaz, S., Turhan, S., Seyrek, M., Kemaloğlu, Y., Bayazıt, Y. ve Göksu, N. Pediatrik Sensorinöral Tip İşitme Kaybında Odyolojik Takip. Sözlü Bildirim. - Gündüz, B., Yılmaz, S., Turhan, S., Gökdoğan, Ç., Altınyay, ġ. ve Orçan, E. İşitme Cihazı Kullanan Çocuklarda İşitme Cihazı Fonksiyonel Kazançlarının Zamana Bağlı Değişimin İncelenmesi. Sözlü Bildirim. - Tekin-Dal, B., Turhan, S., ġahin-kamiģli, G., Orçan, E., Gökdoğan, Ç., Altınyay, ġ. ve Gündüz, B. Koklear Ġmplant ve ĠĢitme Cihazı Kullanan Çocuklarda Duyusal ĠĢlemleme Bozuklukları. Poster ÇalıĢması. - Tekin-Dal, B., Katrancı, A., Yılmaz, S., Turhan, S., Yüksel, M., Gökdoğan, Ç., Gündüz, B., Akıcı Konuşma Bozukluğu Olan Çocukların Ebeveynlerinin Kaygı Düzeylerinin Araştırılması. Poster ÇalıĢması. - Yılmaz, S., Turhan, S., Tekin-Dal, B., Orçan, E., Gökdoğan, Ç., Gündüz, B. Orta kulak Patolojilerinin Konuşmayı Ayırt Etme Skorlarına Etkisi. Poster ÇalıĢması. - Turhan, S. Cardio-Facio-Cutaneous Sendromu Olgu Takibi. Poster ÇalıĢması. Kongre, Kurs ve Sertifikalar; - VII. Ulusal Odyoloji ve KonuĢma Bozukluları Kongresi 9-12 Ekim Ġç Kulak Hastalıkları ve Kokleer Ġmplantasyon Sempozyumu BaĢkent Üniversitesi I. Otoloji-Odyoloji Sempozyumu 9-12 Ekim Uluslararası K.B.B. Ve BaĢ Boyun Cerrahisi Kongresi Nisan Odyoloji-KonuĢma-Ses Uzmanları Derneği " VI.ĠĢitme Cihazları & Ġmplantlar Sempozyumu" Aralık ĠĢitme Engelilerin Ġkidilli Meslek Eğitim Uygulamalrının Ġncelenmesi Avrupa Birliği Leonardo Da Vinci -Mesleki Hareketlilik Projesi (Gazi Üniversitesi; Ġsveç hareketliliği

85 72 Katılımı) 2013 Avrupa Birliği Leonardo Da Vinci Programı, konak Atatürk Lisesi, gazi Üniversitesi ve diğer proje ortakları. - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları Anabilim Dalı, Laringoloji Derneği, Türk KBB ve BaĢ Boyun Cerrahisi Vakfı Dünya Ses Günü (16 Nisan) Özel toplantısı 16 Nisan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları Anabilim Dalı Odyoloji Bili Dalı ve Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü Ses yaklaģım sempozyumu 17 Nisan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları Anabilim Dalı, Pratiyen Hekimler Derneği; Ankara Pratisyen Hekim Eğitim Günleri-10/ BĠRĠNCĠ BASAMAKTA KBB HASTALIKLARINA YAKLAġIM Sempozyumu Nisan Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Öğrenci ve Sağlık Teknikerleri Gözüyle Mesleki GeliĢim Nisan VII. Ulusal Odyoloji ve KonuĢma Bozuklukları Kongresi 9-12 Ekim Gazi Üniversitesi Türk ĠĢaret Dili Eğitim Programı Birinci Seviye Temel Eğitim Kursu 12 Ekim ġubat Akdeniz Ülkeleri Otoloji ve Odyoloji Derneği KonuĢama Bozukluklarına Güncel YaklaĢımlar 1 Aralık Otoloji-Nörootoloji Derneği II. Ulusal Otoloji ve Nörootoloji Kongresi Mayıs SIGN 5 International Conference of Sign Language Users Ekim II. Nöro-Otoloji Kongresi Ekim Gazi Üniversitesi Kapadokya Vertigo Sempozyumu Eylül 2002.

86 GAZİ GELECEKTİR...