Karaciğer Fonksiyonları

Transkript

1 Karaciğer Fonksiyonları ve Laboratuvar Testleri Yrd. Doç. Dr. Serkan SAYINER Yakın Doğu Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı

2 Karaciğer Karaciğer metabolizmayı düzenleyen ana organdır. Metabolik Şef olarak kabul edilir. Rejenerasyon yeteneği oldukça yüksektir. Sadece %10-20 si fonksiyonel olan bir karaciğer yaşamın sürdürülmesi için yeterlidir. Organın tam alınması 24 saat içinde ölümle sonuçlanır. Yapısındaki hücreler Hepatositler (%60), Retiküloendotelyal hücreler (Kupffer) ve yıldız hücreler (Ito hücreler) (%30), Bazolateral membran (yüzey) - sinusoidler, kan dolaşımı apikal (canalicular) membran - safra kanalı (%10).

3 Karaciğer Yapısını oluşturan moleküller %76 su %16 protein %5-10 glikojen %2,2 lipidler Yapısındaki anatomik üniteler Hepatik hücreler, safra kanal sistemi, vasküler sistem ve retikuloendotelyal sistem. Kan akışı portal vena, hepatik arter-vena ve kapillar fenestrasyonlar ile sağlanır.

4 Karaciğerin Metabolik Fonksiyonları Karbonhidrat Metabolizması Glikoneojenezis Glikojenezis, glikojenolizis Lipid Metabolizması Yağ asidi sentezi Kolesterol sentezi ve atılması Lipoprotein Sentezi Ketojenezis Safra Asitleri Sentezi Vitamin D nin 25-hidroksilasyonu

5 Karaciğerin Metabolik Fonksiyonları Protein Metabolizması Plazma proteinlerinin sentezi Pıhtılaşma proteinleri, immunglobulinler, albümin, sitokinler Üre Sentezi Hormon Metabolizması Steroid Hormonları metabolizması ve atılması Polipeptid hormonların metabolizması İlaç ve yabancı madde metabolizması ve atılması (Detoksikasyon)

6 Karaciğerin Metabolik Fonksiyonları Bilirubin metabolizması ve atılması Nükleik asit metabolizması Pürin ve pirimidin bazların sentezine katılır. Ksantin oksidazdan zengindir. Depolama fonksiyonu Glikojen Vitamin A Fe

7 Karaciğer Hastalıkları Karaciğer patolojileri primer olarak hepatik hücreler, safra kanalı ve vasküler sistemi kapsar. Fonksiyon testleri daha çok hücre bozukluğunu ve hücrenin bozukluğa verdiği yanıtı gösterir. Bozuklukların büyük çoğunluğu patolojik olarak karaciğer hücre nekrozu, karaciğer içi ve dışı safra kanalı tıkanıklığı (kolestazis), karaciğer atrofisi ve/veya karaciğer fibrozu şeklinde kendini gösterir.

8 Hepatosellüler Hasarlar Hepatik hasar, hepatosellüler enzim aktivitelerinin ölçülmesi suretiyle tespit edilebilir. Temelde rutin olarak 3 enzim kullanılmaktadır. ALT, AST, SDH Bunlara ek olarak GLDH de eklenir.

9 Hepatosellüler Hasarlar ALT Özellikle kedi ve köpeklerde primer hepatosellüler hasar belirtecidir. Artışı hepatosit ölümü, subletal hepatosit hasarını işaret eder. Bazen tek başına yeterlidir. Karaciğer dışında az oranda iskelet ve kalp kasında da bulunur. Ayırıcı tanı için CK ya bakılmalıdır. At ve ruminantlarda hepatik ALT düzeyleri hepatosellüler hastalıkların tanısında kullanılmaz. Çünkü düzeyi düşüktür.

10 Hepatosellüler Hasarlar At ve ruminantların kasları orta düzeyde ALT içerir ve bu türlerdeki artışı daha çok kas ile ilişkilendirilebilir. Buna rağmen bu hayvanların kas hasar profillerinde yer almaz. Çünkü daha spesifik bir enzim bulunmaktadır; CK. Kedi ve köpeklerde çeşitli karaciğer patolojileri nedeniye serum ALT aktivitesinde artış görülür. Hipoksi, hepatositlerde lipid akümülasyonuna neden olan metabolik değişimler, bakteriyel toksinler, viral hastalıklar, inflamasyon, hepatik neoplazi, toksik kimyasallar ve ilaçlar hepatik hasara neden olabilir. Buda kanda ALT aktivite artışı olarak yansıyacaktır.

11 Hepatosellüler Hasarlar Akut vakalarda ALT aktivite artışı ile hasara uğramış hücre sayısı arasında doğru orantı vardır. Fakat bu artış hasarın kök sebebini belirlemez. Şiddetli akut hasarlarda (ör. Toksin kaynaklı), 1-2 gün içinde belirgin şekilde ALT aktivitesi artar. Hasar devam etmezse birkaç hafta içinde düzeyler normale döner. Aktif hepatik rejenerasyon sırasında da artış görülür. Yarılanma ömrünün köpeklerde saat, kedilerde 3.5 saat olmasına rağmen iyileşme sürecinde sürekli yüksek olarak çıkar.

12 Hepatosellüler Hasarlar Kronik inflamatuvar durumlarda ise ALT aktiviteleri dalgalı seyreder. Periyotlar halinde yükselir ve iner. Dolayısı ile tekrarlı ölçümler yapılmalıdır. Böylece hastalık hakkında daha derin değerlendirme yapılabilir. Hepatik kütlenin cidde oranda kaybedildiği veya ileri derece hepatik hasarlarda ALT düzeylerinin normal veya çok hafif arttığı bilinmektedir. Hepatosit miktarı azalması nedeniyle. Büyük akut hepatosit nekrozu Aflatoksin

13 Hepatosellüler Hasarlar Hiperadrenokortisizmli veya kortikosteroid enjekte edilmiş köpeklerde de artmış ALT aktivitesi görülebilir. Bu artışlar hafif seviyededir. Tedavi görenlerde doz ve uygulama süresine göre değişir. Antikonvülzan ilaçlar (fenobarbital gibi) da hafif ALT aktivite artışına neden olabilir. Bazı köpeklerde toksik hepatopati gelişebilir. Bu durumda daha yüksek oranda artar.

14 Hepatosellüler Hasarlar AST Tüm türlerde karaciğer ve kas dokuda yüksek oranda bulunur. Dolayısı ile karaciğer spesifik olarak değerlendirilmez. Esasen sitoplazmik bir enzimdir. % 20 kadar mitokondria içinde de bulunur. Artan serum AST aktivitesi, letal veya subletal hepatik hasar veya kas hücre hasarı nedeniyle olabilir. Kedi ve köpeklerde hepatik hasara bağlı olarak ALT ile paralel oranda artış gösterir. Fakat artış miktarı ALT kadar çok değildir.

15 Hepatosellüler Hasarlar ALT ye göre daha kısa sürede normal düzeylere geri döner. Özellikle akut vakalarda hastalığın takibi için tekrarlı ölçümleri yapılmalıdır. Her ne kadar ALT ye göre daha az spesifik olsada, hepatik lipidozlu kedilerde %72 oranında ALT den daha yüksek aktivite artışı görülmektedir. ALT gibi köpeklerde glikokortikoid ve antikonvülzan kullanımına bağlı olarak artış hafif artış görülebilir. Ayırıcı tanıda (kas için), CK aktivite ölçümü yapılmalıdır.

16 Hepatosellüler Hasarlar At ve ruminantlarda, rutin olarak hepatosellüler hasarın değerlendirilmesinde daha sık kullanılır ve profillerin içinde mutlaka vardır. Yinede spesifitesinin sadece karaciğer ait olmaması nedeniyle tek başına yeterli değildir. Ayırıcı tanı için CK ölçülmelidir. Örneğin artan AST ve normal CK tespit edilmişse muhtemel hasar karaciğerdedir. Fakat CK yarı ömrü çok kısadır. Dolayısı ile kas hasarına bağlı ikis artmışsa bile CK daha erken normal seviyesine döneciği için yanıltıcı sonuç alınabilir. Bu problemler nedeniyle at ve ruminantlarda daha spesifik enzimlerin kullanılması gereklidir.

17 Enzim aktivitesi Kas Hasarı sonrası serum AST ve CK aktivitelerinin seyri CK AST 24 A Hasar sonrası geçen saatler

18 Hepatosellüler Hasarlar SDH Sitoplazmada bulunur. Köpek, kedi, at ve ruminantlarda karaciğer spesifikdir. Aktivite artışı letal veya subletal hepatik hasarı işaret eder. Kedi ve köpeklerde çok sık kullanılmaz. At ve ruminantlarda, AST ye göre daha spesifiktir. Yarı ömrü kısadır ve akut hasarlarda 4-5 gün sonra normal düzeye gerileyebilir. Diğer enzimlere göre in vitro şartlara daha dayanıksızdır. Her laboratuvar çalışmaz.

19 Hepatosellüler Hasarlar GLDH Amonyağın detoksifikasyonunda kilit rol oynar. Hepatositlerin mitokondrialarında yüksek konsantrasyonda bulunur. At ve ruminantlar için karaciğer spesifiktir (hepatik nekroz). Köpek ve kediler içinde kullanılır. Her laboratuvarda çalışmaz. Özellikle canine ve equine hepatik hastalıkda mükemmel sensitivitesi vardır. Köpeklerde ALT gibi hiperadrenokortisizm ve antikonvülzan ilaçlara bağlı olarakda artış görülebilir.

20 Kolestazis Bozulmuş safra akışı olarak tanımlanan kolestazisin tespit edilmesi için bazı serum enzim aktiviteleri veya serum substratlarının konsantrasyonlarının ölçümünden yararlanılır. ALP Bir çok dokuda (karaciğer, kemik, böbrek, plasenta, barsak) izoenzimleri bulunan ve membranlarda yer alan bir enzimdir. Çoğu aktivite artış kaynağı karaciğerdir. Diğer organ izoenzimlerinin yarı ömrü kısadır. Serum aktivite artışları genellikle kolestazis, artmış osteoblastik aktivite, ilaçlar (özellikle köpeklerde) ve çeşitli kronik hastalıklar nedeniyle oluşur.

21 Kolestazis Karaciğerde ALP bilier epitel hücreleri ve hepatositlerin kanaliküler memranlarında bulunur. Çeşitli hepatobilier hastalıklarda ALP üretim artışı, safra tuzlarının etkisi ile membranların çözünmesi ve hasar sonrası membran kabarcıklarının serbest bırakılması ile serum ALP aktivitesi artış gösterir. Safra akışının bozulması/engellenmesi ALP üretim artışını tetkiler ve safra tuzlarının bilier sisteme salınması ile membrana bağlı ALP moleküllerinin çözünerek kana karışmaktadır.

22 Kolestazis Köpeklerde kolestatik hastalıklarda ALP belirgin düzeyde artar (10 kata kadar olabilir). Diğer türlerde bu artış çeşitlilik gösterir. Köpeklerde yarı ömrü yaklaşık 3 gün iken kedilerde 6 saattir. Dolayısı ile kedilerde köpeklere kıyasla ALP aktivite artışı daha hafif gerçekleşir (2-3 kat). Ki bu durumda dahi kediler içinde önemli bir parametredir. At ve ruminantlarda ise ALP, GGT ye göre daha değersiz olarak kabul edilir. Bu hayvanlardaki geniş referans aralık sensitivitenin düşük olduğunu ifade eder. Serum ALP aktivite artışı kolestazis kaynaklığı olduğu zaman serum total bilirubin ve safra asit konsantrasyonlarınında aynı anda artması beklenir.

23 Kolestazis Köpeklerde kolestazis şekillendiğinde ALP aktivitesi total bilirubinden önce artmaktadır, dolayısı ile daha hassas bir parametredir. Serum bilirubin konsantrasyonu normal, kolestazis nedenli ALP aktivite artışına bilirubinüri de eşlik edebilir. Her ne kadar primer lezyonun intra- veya ekstra-hepatik sistemde olmasına bağlı ALP aktivitesi artsada hepatosit hücrelerinin şişmesine neden olan hastalıklar (Lipidozis veya parenkim inflamasyonu) nedeniyle küçük safra kanalcıkları tıkanabilir ve bu da ALP aktivetisinde artışa neden olur.

24 Kolestazis Osteoblastik aktivite artışına bağlı serum ALP artışları tüm türlerde görülebilir. Özellikle genç ve büyüyen hayvanlarda buna bağlı olarak serum ALP yüksek çıkar. Ör. İmmatur kedilerde yetişkinlere göre x 2-10 kata kadar fazla olabilir. Bir çalışmada 4 haftalık yavru kedide U/L iken yetişkinlerde U/L bulunmuş. Dolayısı ile bilinmelidir ki yavru kedi, köpek, buzağı ve taylarda (20 kata kadar) yetişkinlere göre her zaman daha yüksektir.

25 Kolestazis Yetişkinlerde ise osteosarkoma ve diğer kemik neoplazi nedeni ile osteoblastik aktivite ve ALP artışı görülebilir. Kırıklarda da hafif artışlar olabilir ve kırık iyileşme sürecinin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Köpeklerde hiperparatiroidizm ve kedilerde hipertiroidizmde osteoblastik aktiviyi tetikler ve hafif ALP artışları buna bağlı olarak görülebilir.

26 Kolestazis Çeşilti ilaçlar tarafındanda ALP üretimi uyarılır ve buna bağlı olarak serum ALP artışları görülebilir. Özellikle köpeklerde kortikosteroidler ve antikonvülzan ilaçlar nedeniyle karaciğerde ALP üretim artışı olur. Eksojen glikokortioidler nedeniyle ALP düzeyleri 20 kat artabilir. Tabii doz ve kullanım süreside önemlidir. Antikonvülzanlarda ise artış daha düşüktür (10 kat).

27 Kolestazis Bazı türlerin yeni doğanların serum ALP düzeyleri, kolostrumdan aldıkları ALP nedeniyle 30 kata kadar yüksek çıkabilir. Köpek, kedi, kuzular. Köpeklerde hiperadrenokortisizm nedeniyle de ALP düzeyleri artar. Endojen kortikosteroid nedeniyle Diabetes mellitus, canine hipotiroidizm ve hiperparatiroidizm ve feline hipertiroidizm de ALP artışı olur. Karaciğer ve kemik neoplazileride artışı neden olur.

28 Köpeklerde ALP aktivitesinde artış HAYIR Genç veya büyüyen bir hayvan mı? EVET Serum Bilirubin (hemoliz) İdrar Bilirubin Serum Safra Asitleri Bunlar artmış mı? EVET HAYIR EVET ALP > x 3? HAYIR Osteoblastik aktivite nedeniyle Kemik ALP izoenzimi düşünülmeli. Hepatobilier hastalık düşünülmeli ve ek testler yapılmalı Karaciğer Fonksiyon Testleri Pankreas Testleri Radyoloji Ultrasound Karaciğer biyopsisi Abdominal sıvı değerlendirilmesi Köpeğe kortikosteroid veya antikonvülzan ilaç uygulanıyor mu? EVET İlaç kullanımı nedeniyle ALP uyarımı olduğu düşünülmeli. Kaynak: Thrall ve ark., 2012 HAYIR EVET Kemik hastalığı bulgusu var mı ve ALP <3x mi? HAYIR Adrenokortikol fonksiyon değerlendirilmeli.

29 Kolestazis GGT İndüklenen bir enzimdir. Bir çok dokuda bulunmasına rağmen serum GGT aktivitesi karaciğer kökenlidir (en yüksek konsantrasyon pankreas ve böbrek). Renal epitelyal hücrelerde GGT artışı olduğunda serum değil idrar da yansıması olur. Pankreas GGT yi kana değil pankreatik kanallara boşaltır. GGT üretiminde, salınımına ve takiben serumdaki artış kolestazis ve bilier hiperplazi durumlarında görülür. Köpeklerde ilaçlara bağlı olarak da (ALP gibi) GGT aktivitesinde artış olur. Köpeklerde safra kanalı tıkanıklıklarında 50 kata artış gösterebilir. Kediler de 16 kata kadar. Kedi ve köpeklerde ALP ile birlikte değerlendirilmelidir.

30 Kolestazis Ör. Hepatik lipidozisli kedilerde ALP artışı GGT ye göre daha belirgindir. Fakat hastalığın kök nedeni nekroinflamatuvar ise GGT aktivitesi ALP den daha yüksek çıkabilir. ALP gibi, glikokortikosteroidler nedeniyle serum GGT aktivitesinde artış olabilir. ALP ya göre daha yavaş artar. Yine antikonvülzanlarda artışa neden olabilir (x2-3). Eğer bu artış çok daha fazla ise ilaç değil de kolestazis nedenli olarak düşünülebilir. İlaca bağlı gelişen belirgin artış ilaç-kökenli toksik hepatopatinin işareti olabilir ki bu durum ölümcül sonuçlar doğurabilir.

31 Kolestazis Atlarda ve ruminantlarda, ALP ye göre kolestazis için daha spesifiktir. Genelde ALP den daha yüksek çıkar. Atlarda ve sığırlarda alkaloid zehirlenmelerine bağlı olarak bilier hiperplazi ve karaciğer yetmezliği gelişir. Bu durumda da GGT oldukça belirgin şekilde artış gösterir. Kronik vakalarda ise ALP aktivitesi daha fazla artabilir. Sığırlarda hepatik lipidozisde ALP ye kıyasla hafif artış gösterir. Köpek, koyun ve sığırların kolostrumda yüksek GGT aktivitesi olduğu için yeni doğanlarda serum GGT düzeyleri 50 kata kadar artış gösterebilir. Ortalama 5 hafta sonra normal seviyelere düşmeye başlar. Passif immunitenin değerlendirilmesinde kullanılabilir.

32 Hepatobilier Hastalıklı Hayvanlarda Serum GGT Aktivitesi Türler Köpek Kedi At Problemler Safra kanalı obstrüksiyonu, kronik hepatitis, lipidozis, nekroz, siroz, neoplazi, kortikoid terapisi Safra kanalı obstrüksiyonu, kolanjiyohepatitis, siroz, lenfosarkoma, nekroz Toksik hepatik yetmezlik, subklinikal hepatopati, hiperlipidemi Sığır Koyun Fasiyoliazis, Metacercariae göçü, lipidozis, Senecio (sukkulent) zehirlenmesi Safra kanalı obstrüksiyonu, toksikasyon, Fasiyoliazis, Lupinozis, Co eksikliği, ketozis Kaynak: Kaneko ve ark., 2008

33 Karaciğer Fonksiyon Testleri Karaciğer fonksiyonun değerlendirilmesi, Karaciğer tarafından kandan alınan, metobolize edilen veya bilier sistemle uzaklaştırılan maddeler (Bilirubin, Safra Asitleri, Amonyak, Kolesterol) ve, Karaciğer tarafından sentezlenen maddelerin (Albümin, globulinler, Üre, Kolesterol, Koagülasyon faktörleri) analizlerini içerir.

34 Karaciğer Fonksiyon Testleri Bu maddelerin artışı karaciğer dışı nedenlere bağlı olarak da görülebilmektedir. Fakat karaciğer hastalığına yönelik ek kanıtlarında olması ile birlikte anormal konsantrasyonlar tespit ediliyorsa karaciğer hastalığı veya yetersizliğinin varlığından söz edilebilir. Gerekirse karaciğer biyopsiside yapılmalıdır.

35 Kaynak: eclinpath Bilirubin Metabolizması KAN Ekstravasküler veya Intravasküler Hemoliz İndirekt (Ankonjuge) bilirubin + albümin Hepatik sinüzoid İndirekt bilirubin Ürobilinojen HEPATOSİT Ligandin veya Z protein ile transport Glikuronik asit ile konjugasyon Direkt (Konjuge) bilirubin Ürobilinojen BÖBREK Bilier sistem İnce Barsak Direkt bilirubin Bakteriyel proteazlar %10 Vena Porta Ürobilinojen veya Sterkobilinojen %90 Dışkı İdrar ile Ürobilinojen boşaltımı

36 Karaciğer Fonksiyon Testleri Bilirubin Metabolizması Anomalileri Hiperbilirubinemi 3 ana patolojik durumdan ötürü gelişir. 1. Artan bilirubin üretimi (artan eritrosit yıkımı...) 2. Hepatositlerde bilirubin alımının veya konjugasyonun azalması 3. Bilirubin atılımının azalması (Kolestazis) Total Bilirubin = İndirekt (Ankonjuge) Bilirubin + Direkt (Konjuge) Bilirubin

37 Karaciğer Fonksiyon Testleri İKTERUS: Dolaşımda artan bilirubin konsantrasyonu (hiperbilirubinemi) nedeniyle deri, sklera ve mukozların sarımsı bir renk almasıdır. 1. Pre-Hepatik İkterus 2. Hepatik İkterus 3. Post-Hepatik İkterus

38 Serbest Bilirubin Hemoglobin Pre-Hepatik İkterus -Hemolitik Hastalıklar -İnternal hemoraji Glikuronat ile konjugasyon Serumda artmış İndirekt Bilirubin Total Bilirubin Konjuge Bilirubin Ürobilinojen veya Sterkobilinojen Ürobilinojen Dışkı (sterkobilin) İdrarda Ürobilinojen artar. Bilirubinüri görülmez.

39 Hepatik Serbest Bilirubin Hemoglobin İkterus Glikuronat ile konjugasyon -Azalmış fonksiyonel hepatik kapasite (akut/kronik hepatitis) -Herediter enzim defektleri -Atlarda açlık sonrası sekunder -Intrahepatik kolestazis? Konjuge Bilirubin Ürobilinojen veya Sterkobilinojen Ürobilinojen Bilirubin glikuronidleri Dışkı (sterkobilin) Serumda artmış Total Bilirubin? İndirekt bilirubin İdrarda Bilirubinüri

40 Post-Hepatik Glikuronat ile konjugasyon Ekstrahepatik Obstrüksiyon Serbest Bilirubin Hemoglobin Bilirubin glikuronidleri Kil Renkli Dışkı İkterus Intra- veya ekstra-hepatobilier sistem obstrüksiyonu (kolestazis) Enfeksiyonlar Neoplazm Intestinal veya pankreas lezyonları (sekunder) Sepsis Serumda artmış Total Bilirubin Direkt Bilirubin İdrarda Bilirubinüri Deltabilirubin? Ürobilinojen negatif/normal

41 Kaynak: Thrall ve ark., 2012 HİPERBİLİRUBİNEMİ EVET ANEMİ? HAYIR EVET Rejeneratif? HAYIR EVET ALP ve GGT artmış mı? HAYIR Total protein düştü mü? EVET Hemoliz değerlendirilmeli Sferositler Aglütinasyon Heinz cisimcikleri Kan parazitleri Hemoglobinemi Hemoglobinüri HAYIR Vücut boşlukları/dokularda kanama? EVET RBC yıkımlanması artmış Hepatik Hasar sonrası anemi? HAYIR Hepatik Hasar Kolestazis Hepatik yetmezlik Safra sızıntısı Anoreksi (at, ruminant) Koleastazis (erken) Ek testler Amonyak, albümin, glikoz, kolesterol Pankreatik hasar (PLI) Radyoloji, USG Karaciğer biyopsisi Abdominal sıvı değerlendirmesi

42 Karaciğer Fonksiyon Testleri Safra Asitleri Serum safra asitleri hepatik fonksiyon, kolestazis ve portal dolaşım anomalilerinin ölçümü için kullanılır. Hepatositlerde kolesteroldan sentezlenir. Çoğu türde kolik asit ve kenodeoksikolik asit primer safra asitleridir. Sentezden sonra amino asitler (taurin [primer] veya glisin) ile konjuge edilir ve safraya salınır. Safra asitleri safra kesesinde muhafaza edilir. Gıda tüketimi sonrası ince barsağa dökülür. Yağların ve yağda eriyen vitaminlerin sindirimi ve emilimi için gereklidir. Çoğu safra asidi ileumdan geri emilerek portal dolaşıma girererek karaciğere pasajlanır ve resirküle edilir. Normal bir fizyolojide, serumda sadece post-prandial olarak küçük bir artış görülebilir.

43 3 major patolojik durum serum safra asitleri konsantrasyonunda artışa neden olur. 1. Portal dolaşım anomalileri Portosistemik şant, hepatoportal mikrovasküler displazi, ileri derece sirozda gelişen şantlar) 2. Fonksiyonel karaciğer kütlesinin azalması Sık görülen nedendir. Hepatitis, nekroz, glikokortikoid hepatopatisi. 3. Safraya ekstrekte edilen safra asidinin azalması Kolestazis (Obstrüksiyon, hepatosit şişmesi, neoplazi, inflamasyon, fonksiyonel obstrüksiyon)

44 Karaciğer Fonksiyon Testleri Şüpheli karaciğer hastalığında, örneğin serumda hepatik enzim aktiviteleri artmış fakat total bilirubin konstanstrasyonun normal olduğu durumlarda serum safra asitleri hassas bir kolestatik indikatör olarak kullanılabilir. Kolestatik durumlarda artar. Bilirubin ile safra asitleri hepatositler için yarışmaya girmez. Dolayısı ile hemolitik hiperbilirubineminin ayırıcı tanısında kullanılabilir. Bu durumda serum safra asitleri artmaz. Buna karşın şiddetli anemiler hepatosellüler hipoksiye neden olur ve oluşan hepatik disfonksiyon neden ile serum safra asitlleri konsantrasyonu artabilir.

45 Karaciğer Fonksiyon Testleri Serum örnekler oda sıcaklığında birkaç gün dayanıklıdır. Dondurulduğu zaman daha uzun süre saklanabilir. En uygun değerlendirme için kedi ve köpeklerde mutlaka Pre-, Post-prandial safra asitleri düzeylerine bakılmalıdır. 1. Bunun için 12 saat açlığı takiben ilk örnek alınır (Pre). 2. Uygun hacimde yağ içeren mama verilir ve kolesistokininin uyarılması sağlanır. Böylece safra kesesi kontraksiyonu uyarılır. Özellikle yüksek yağ içeren yavru/genç mamaları tercih edilmelidir. 3. Beslenmeden 2 saat sonra ikinci örnek alınır (Post). 4. Her iki örnekten safra asitleri konsantrasyonu ölçülerek değerlendirilir.

46 Karaciğer Fonksiyon Testleri Köpeklerde, artmış serum safra asitleri konsantrasyonu çeşitli karaciğer hastalıklarına bağlı olarak oluşabilir. Bunlar arasında portosistemik şant, siroz, kolestazis, nekroz, hepatitis, hepatik lipidozis ve neoplaziler yer alır. Özellikle portosistemik şantlı hayvanlarda belirgin ve abartılı artışlar tespit edilir. Bununla birlikte, karaciğer hastalığı tipinin tek başına safra asidi konsantrasyonu temelinde tanımlanması mümkün değildir. Anormal safra asidi konsantrasyonu, mevcut olan spesifik karaciğer hastalığı tipini tanımlamayı amaçlayan ileri testler (örn., Karaciğer biyopsisi, radyolojik tetkikler, ultrason) için bir göstergedir.

47 Karaciğer Fonksiyon Testleri Kedilerde, artmış serum safra asitleri konsantrasyonu portosistemik şant, siroz, kolestazis, nekroz, hepatitis, hepatik lipidozis ve neoplaziler nedeniyle oluşabilir. Bu hastalıklı kedilerde açlık safra asidi konsantrasyonu, postprandiyal konsantrasyondan daha az tutarlı bir şekilde artmaktadır ve her ikisini de ölçmek gereklidir. Postprandiyal safra asidi konsantrasyonu, bazen köpeklerde ve kedilerde açlık safra asidi konsantrasyonundan daha düşüktür. Bu, açlık dönemi sırasında safra kesesinin kendiliğinden boşalmasından veya gastrointestinal değişkenlerdeki farklılıklara (gastrik boşalma zamanı, bağırsak geçiş süresi, bağırsak florası) veya kolesistokinin salgılanmasına bağlı olarak oluşabilir.

48 Karaciğer Fonksiyon Testleri Atlar ve ruminantlarda, serum safra asitlerinin ölçümü için genellikle tek bir örnek toplanır. Atlar, safra kesesi olmadığından ve safra kesesinin sfinkterinin zayıflığından dolayı bağırsaklara doğru sürekli olarak safra salgılarlar. Artan serum safra asitleri konsantrasyonu, hepatik nekroz, hepatik lipidozis, neoplazi ve siroz gibi çeşitli rahatsızlıkları olan atlarda hepatobilier hastalığın hassas bir göstergesidir.

49 Karaciğer Fonksiyon Testleri Sağlıklı hayvanlarda sadece küçük miktarlarda safra asitleri sistemik dolaşıma geçer ve idrar ile atılır. Bununla birlikte, serum safra asitleri konsantrasyonu arttığında, idrarda daha fazla safra asitleri atılır. Teorik olarak, idrar kreatinin konsantrasyonu ile karşılaştırıldığında idrar safra asidi konsantrasyonunun bir kerelik ölçümü, açlık ve postprandiyal kan örneklerine gerekliliği ortadan kaldırabilir. İdrar Safra Asitleri:İdrar Kreatinin Oranı (U-BA:U-Crea) Buna karşın, böyle bir değerlendirmenin yapılabilmesi için daha fazla çalışmaya gerek vardır.

50 Karaciğer Fonksiyon Testleri Amonyak Baskın olarak amonyum (NH 4+ ). Portal dolaşımdan karaciğer tarafından uzaklaştırılır. Üre ve protein sentezinde kullanılır. Karaciğere doğru kan akışındaki değişiklikler veya belirgin şekilde azalan fonksiyonel hepatosit miktarı nedeniyle, kan amonyak konsantrasyonu artışı ile sonuçlanabilir. Karaciğer fonksiyonu için önemli bir testtir. Kolestazise bağlı olarak kan düzeyleri etkilenmez. Artan düzeyleri Hepatik ensefalopati için bir kanıttır.

51 Karaciğer Fonksiyon Testleri Portosistemik şantlı hayvanlarda düzeyleri artar. Hepatik fonksiyonel kütlenin %60 oranında kaybına bağlı olarakda düzeyleri artar. Amonyak artışında idrarda amonyum ürat kristalleride görülür. Bunların dışında; Sığırlarda üre toksikasyonu At ve köpeklerde ağır eksersiz Atlarda intestinal hastalıklarda da artar.

52 Portosistemik şantlı bir kediye ait idrarda çeşitli formlarda amonyum biurat kristalleri Kaynak: eclinpath

53 Karaciğer Fonksiyon Testleri Amonyak düzeyleri plazmada enzimatik testlerle ölçülür. Oldukça dayanıksızdır. Doğru örnek için; 1. Monogastriklerde 8 saat açlık sonrası alınmalıdır. 2. EDTA veya amonya-free heparinli tüplere alınmalı, soğuk banyo içine koyulmalı plazma 10 dakika içinde ayrılmalıdır. Hava ile temas etmemelidir. 3. Plazma +4 C de muhafaza edilmeli ve 1 saat içinde analiz edilmelidir C de 7 gün dayanıklıdır. Analitik duyarlılığı artırmak için dinamik test yapılabilir.

54 Karaciğer Fonksiyon Testleri Oral amonyak tolerans testi Amonyum klorür (20mg/mL) kullanılır. Açlık hiperamonemisi olan hayvanlarda kesinlikle kullanılmamalıdır. Akut amonyak toksisitesine neden olunabilir. Diğer testler ve açlık amonyak düzeyleri şüpheli bir durumda belirsizlik yaratırsa başvurabilir. 1. Açlık örneği alınır. 2. Amonyum klorür (20 mg/ml) 100 mg/kg dozunda verilir (Total doz 3 g ı geçmemelidir) dakika sonra ikinci örnek alınır.

55 Karaciğer Fonksiyon Testleri Normal bir hayvanda post örnekde 2-2,5 kat artış olur. Daha fazlası (3-10) patolojikdir (portosistemik şant veya hepatik yetmezlik). Köpeklerde bu test için amonyum klorür yerine mamada kullanılabilir; Postprandiyal amonyak tolerans testi. Kan örneği beslenmeden 6 saat sonra alınır. Köpeklerde portosistemik şantların saptanması için %91'lik bir duyarlılığa sahiptir. Bununla birlikte, diğer karaciğer hastalıklarını tespit etmek için kullanışlı değildir.

56 Karaciğer Fonksiyon Testleri Albümin Albümin sentez yeri karaciğerdir. Hepatik fonksiyonun %60-80 i kaybedilmedeği durumlarda gerçek anlamda hipoalbuminemiden söz edilemez. Kronik karaciğer hastalıklı köpeklerde hipoalbüminemi sık görülür (>%60). Buna rağmen atlarda pek görülmez (~ %20). Bunun dışında bir çok karaciğer dışı nedenlere bağlı olarak kan albümin konsantrasyonunu etkilenmektedir. Albümin kaybına neden olan glomerulopati, ileri intestinal inflamasyon veya intestinal lenfangiektazi (protein kayıplı enteropati-köpeklerde sık görülür). Kronik hepatopatide IgM, IgG ve IgA düzeylerindeki artışa bağlı olarak globulin düzeyleri artar, albümin düşer ve A:G oranı azalır.

57 Karaciğer Fonksiyon Testleri Globulinler Bir çok globulinin sentez yeri karaciğerdir (immunglobulinler hariç). Karaciğer yetmezliği azalmış sentez ile sonuçlanabilir. Genelde albümin kadar düşmez. Kronik hastalıklarda akut faz proteinlerdeki artışa bağlı olarak veya immunglobulin sentezindeki artışa bağlı olarak düzeyleri artabilir (atlarda %50 olur). Glikoz Glikoz metabolizmasında karaciğer kilit rol alır. Glikojen metabolizması ve glikoneogenez merkezidir. Hepatopatili hayvanlarda kan glikoz düzeyleri değişimler gösterir (artma/azalma). %70 kayıpta dahi kan glikoz düzeylerini muhafaza edebilir.

58 Karaciğer Fonksiyon Testleri Üre Hepatositlerde amonyakdan sentezlenir. Fonksiyonel hepatik kütle kaybına bağlı olarak amonyak üreye çevrilemez. Dolayısı ile amonyak artar, üre azalır (BUN). Kan üre düzeyleri karaciğer dışı nedenlere bağlı olarak da düşebilir. Konjenital veya sonradan kazanılan hepatik şantlar. İlaçlar (kloramfenikol, streptomisin).

59 Karaciğer Fonksiyon Testleri Kolesterol Kolesterol vücutta safra ile atılır, dolayısı ile safra atılımını engelleyen durumlarda hiperkolesterolemi görülebilir. Bir çok karaciğer dışı nedene bağlı olarak da artış görülebilir. Kolesterol karaciğerde sentezlenir ve ileri derece yetmezliklerde kan düzeyleri düşebilir (sentez azlığına bağlı olarak): Hipokolesterolemi. Bu durumda ayırıcı tanıda kullanılabilir. Portosistemik şantlı köpek ve kedilerin %60-70 inde hipokolesterolemi görülür. Buna karşın bir çok hepatik yetmezlikli hayvanda normal düzeylerdedir.

60 Karaciğer Fonksiyon Testleri Koagülasyon Faktörleri Karaciğer koagülasyonun düzenlenmesinde merkezi rol oynar. Bir çok koagulasyon faktörü ve antikoagulan karaciğerde sentezlenir (antitrombin, protein c, protein s gibi). Bunun yanında,kolestazise bağlı olarak fillokinon emiliminde azalma olur ve bu da faktör II, VII, IX ve X u olumsuz etkilemektedir. Karaciğer hastalıklı hayvanlarda PT, APTT, Antitrombin aktivitesi, protein C aktivitesi ve fibrinojen konstantrasyonda anormal sonuçlar çıkabilir. Trombositopeni görülebilir. Karaciğer dışı nedenlerde değerlendirilmelidir (örneğin DIC için).

61 Çeşitli karaciğer hastalıklarına ait bazı laboratuvar bulguları - 1 Bozukluk ALT, AST ALP, GGT Bilirubin Safra Asitleri Diğer Fonksiyon Testleri Çeşitli Konjenital Portosistemik Şant N/+ ALP: N/+ (Gençlerde kemik ALP nedeniyle) N Açlık: N/+ Tokluk: ++/+++ Amonyak: N/++ Albümin: N/- BUN: N/- Glikoz: N/- Kolesterol: N/- PT: N/uzamış RBC ler mikrositer (%60-70 köpeklerde) İdrar Amonyum biürat kristalleri Hepatik Lipidosiz (Difüze, kediler) N/+++ ALP: N/+++ GGT: N/+ Bilirubin: N/+++ Açlık: N/+++ Tokluk: +/+++ PT, APTT: N/uzamış BUN: N/- RBC Poikilositozis Steroid hepatopati (Köpekler) N/++ +/+++ N/+ Açlık: N/+ Tokluk: N/+ N Safra Kanalı Obstrüksiyonu, Kolanjiyohepatitis, Kolanjitis +/++ ALP: +/+++ GGT: N/+++ N/+++ Açlık: N/+++ Tokluk: +/+++ Vitamin K eksikliği var ise PT ve APTT uzar Kronik Karaciğer Hastalığı veya difüze neoplazi N/++ N/+++ N/++ Açlık: N/+++ Tokluk: +/+++ Çeşitli N: Normal +: Yüksek -: Düşük Kaynak: Thrall ve ark., 2012

62 Çeşitli karaciğer hastalıklarına ait bazı laboratuvar bulguları - 2 Bozukluk ALT, AST ALP, GGT Bilirubin Safra Asitleri Diğer Fonksiyon Testleri Nekroz (Fokal veya multifokal) Nekroz (Difüze veya infiltratif hastalıklar) Hipoksi veya Hafif toksik hasar Fokal apseler, infarktüsler, neoplaziler Karaciğer Yetmezliği (end-stage karaciğer) N/++ N N N N ++/++ N/++ N/++ Açlık: N/++ Tokluk: N/++ +/++ N/+ N Açlık: N/+ Tokluk: N/+ N/+ N/++ N/+ Açlık: N/+ Tokluk: N/+ N/++ N/+++ ++/+++ Açlık: N/+++ Tokluk: N/+++ Çeşitli N N Amonyak: N/+ Albümin: N/- BUN: N/- Glikoz: N/- Kolesterol: N/- PT, APTT: Uzamış N: Normal +: Yüksek -: Düşük Kaynak: Thrall ve ark., 2012

63 Sorularınız? adresine e-posta gönderiniz.

64 Kaynaklar eclinpath: Karagül H, Altıntaş A, Fidancı UR, Sel T, Klinik Biyokimya. Medisan, Ankara Kaneko JJ, Harvey JW, Bruss ML, Clinical Biochemistry of Domestic Animals, 6th edi. Academic Press-Elsevier Thrall MA, Weiser G, Allison RW, Campbell TW, Veterinary Hematology and Clinical Biochemistry, 2nd edi. Wiley-Blackwell

65 Bir sonraki konu; Pankreas Fonksiyonları ve Laboratuvar Testleri

66 Biyokimya & Klinik Biyokimya ve Laboratuvar dünyası hakkında daha fazlası için