( M o n i t o r i z a s y o n )

Transkript

1 A n e s t e z i d e İ z l e m ( M o n i t o r i z a s y o n ) Ö ğ r. G ö r. A h m e t E m r e A Z A K L I Neden Monitorizasyon? Anestezi uygulaması ile en başta solunum sistemi ve kardiyovasküler sistem (Dolaşım sistemi) olmak üzere tüm sistemlerde ciddi etkilenimler söz konusudur. Hastada meydana gelen tüm değişimleri ve patolojik olabilecek durumları değerlendirmek üzere monitorizasyon yaparız. Monitorizasyonda birçok ekipman kullanarak, birçok veri elde edebiliyor olsak da; en ideal monitör anestezi teknikerlerinin kendileridir. İnspeksiyon: Operasyon süresince gözlerimiz hastaya ait herşeyi, her an görmelidir. Hastanın cilt rengi nasıldır, siyanotik midir, anestezinin yüzeyel olduğunu gösteren bulgular var mıdır Pupiller, akut hareketler verdiğimiz pozisyonda herhangi bir olumsuz durum söz konusu mudur, sinir hasarına neden olabilecek bir durum mevcut mudur Gözlerimizle pek çok böyle soruyu yanıtlayabiliriz! Oskültasyon: Anestezi teknikerlerinin mutlaka kendilerine ait bir steteskopu bulunmalıdır. Bu steteskop ile solunum sesleri değerlendirilebilir, endotrakeal tüpün her iki akciğeri havalandırabilme durumu değerlendirilebilir. (Bilateral efektif ventilasyon) Hastanın kalp sesleri dinlenebilir. Palpasyon: Özellikle kanamanın yoğun olduğu vakalarda arterlerdeki dolgunluk parmaklarla hissedilebilir. Hastanın vücut ısısı hakkında fikir elde edilebilir. EN İYİ, EN K A L İ T E L İ M O N İ T Ö R A N E S T E Z İ S T İ N K E N D İ S İ D İ R! 1

2 Standart Monitorizasyon Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) 1998 de bazı standartlar düzenlemiştir. Anestezi uygulaması süresince o k s i j e n a s y o n sağlanmalıdır. Uygulama süresince v e n t i l a s y o n u n e t k i n l i ğ i yakından takip edilmelidir. Pulse oksimetre ve kapnografi! Uyarı alarmları! (Yetersiz/Yüksek basınç, hacim uyarısı, devreden ayrılma vb.) Uygulama süresince d o l a ş ı m s i s t e m i izlenmelidir. Elektrokardiyografi (EKG), kan basıncı (Tansiyon) Uygulama süresince v ü c u t ı s ı s ı izlenmelidir. Anestezi termoregülasyonu bozar. Hastalarda ciddi ısı kaybı görülür. Standart olarak tüm anestezi uygulamalarında vücut ısısı takibi de gereklidir. Ancak bu daima ihmal edilir. Olması gereken, her hastada ısı monitorizasyonunun da yapılmasıdır. Kardiyovasküler Sistemin İzlemi Anestezik Farmakoloji dersinde anestezik ilaçları detaylı olarak incelemiştik. Bunları anestezi indüksiyonu konusunda yine tekrarlayacağız. Uygulamada yaptığımız gerek anestezikler, gerekse diğer ilaçlar kardiyovasküler sistem üzerinde çok ciddi etkilenimler oluşturuyordu. Özellikle Propofol, Penthotal gibi ajanların uygulamasını takiben m y o k a r d i a l d e p r e s y o n d a n Kalp kasının kontraksiyonunun-kasılmasının-azalması bahsetmiştik. Anestezi uygulamasının kendisi ve hastanın da sahip olduğu ek durumlar biraraya geldiğinde, bizim dolaşım sisteminde dramatik değişimler gözlemlememiz kaçınılmaz olacaktır. Kardiyovasküler sistemi izlerken kalp, dolaşım, nabız dolgunluğu, volüm gibi pek çok konu hakkında bilgi sahibi oluruz. Elinizle radial arteri palpe etmeniz bir kardiyovasküler sistem değerlendirmesi olarak tanımlanabilir. Çünkü nabzın dolgunluğunu, ritmini, dakikadaki sayısını tayin edebilirsiniz. Rutin pratikte her hastada standart olarak EKG takibi yapılır. Bu takipte kalbin ritmi ve hızı hakkında bilgi sahibi olunur. Ayrıca invaziv yöntemlerle daha ileri parametreleri de takip etmemiz söz konusudur. Bunları sırayla incelemeye çalışacağız. 2

3 Kardiyovasküler Monitorizasyon Elektrokardiyografi (EKG, ECG) Bir anestezi teknikerinin meslek hayatında en yoğun şekilde maruz kalacağı parametrelerden biri de EKG dir. EKG, kalbin kasının hücrelerinden yayılan elektrik potansiyelini kaydeder. Biz de bu dalgaları yorumlayarak, ritmin normalliği ve anormalliği hakkında bir yorum yapmaya çalışırız. EKG nin bize birşeyler ifade edebilmesi için öncelikle kalbin elektriksel faaliyetini bilmemiz gerekir. Kalp aktif bir elektriksel akvitive ile çalışır. Aktivite ilk olarak SA noddan başlar. (Sinoatriyal düğüm) Ardından atriyum kası liflerine yayılır ve buradan AV nodda depolarizasyon dalgası gecikmeye uğrar. Bu gecikme fizyolojiktir. Eğer olmazsa, kalbin atrium ve ventrikülleri aynı anda kasılacaktır. Haliyle kalp kanı dolaşıma pompalayamayacaktır. Buradan ileti his demetine geçer. Septumda ayrılır ve sağsol dallara geçer. Sol dal da kendi içinde ikiye ayrılır. İletim kendi içinde purkinje lifleri denen özelleşmiş doku aracılığıyla yayılır. 3

4 Kalbin Elektriksel Aktivitesi Kalbin Ritmi Sinüs ritm neden normal ritm olarak değerlendirilir? Elektriksel aktivitenin, bahsedildiği gibi sinoatriyal noddan başlaması doğalfizyolojik olanıdır. Buna normal kalp ritmi yani sinüs ritmi denir. Eğer bu aktivite sinüs düğümden başlamayıp, farklı bir noktadan başlarsa bu normal bir kalp ritmi olarak değerlendirilmez. 4

5 EKG Derivasyonları EKG derivasyonlarını açıklamadan evvel, derivasyonun ne olduğunu anlatmamız gerekir. Derivasyon, belli bölgeleri kapsar ve iki bölge arasındaki potansiyel farkı açıklamak için söylenir. Bazı kaynaklar derivasyonu Elektriksel Resim olarak isimlendirir. Örneğin D1 derivasyonu dediğimiz zaman, hastanın sağ kolu ve sol kolu arasındaki potansiyel farkı kastetmiş oluruz. D1 derivasyonu sağ sol ile sol kol arasındaki elektriksel potansiyel farkın resmini ortaya koyar. Derivasyonları temel olarak iki kısımda inceliyoruz: 1. Ekstremite derivasyonları (6 adet) 2. Göğüs derivasyonları (6 adet) (Prekordiyal derivasyonlar.) Ekstremite derivasyonları 6 adettir. Bunların 3 tanesi bipolar ekstremite derivasyonlarıdır. Yani iki ekstremite arasındaki potansiyel farkı kaydederler. (DI, DII, DIII) 3 tanesi de unipolar ekstremite derivasyonlarıdır. (AVR, AVL, AVF) Bunlar da tek kutupludur. Göğüs derivasyonları da 6 adettir. Bunlar da V1, V2, V3, V4, V5, V6 olarak isimlendirilirler. Ekstremite Derivasyonları Standart Derivasyonlar Bunlar kalbin atışı sırasında vücudun iki noktası arasındaki potansiyel farkı ortaya çıkaran derivasyonlardır. D1 Sağ kol ile sol kol arası! D2 Sağ kol ile sol bacak arası! D3 Sol kol ile sol bacak arası! Unipolar Derivasyonlar Bunlar da her ekstremite ile santral elektrod arasındaki potansiyel farkı ortaya çıkartırlar. avr Sağ kol ile santral elektrod arası! avl Sol kol ile santral elektrod arası! avf Sol ayak ile santral elektrod arası! 5

6 6

7 Prekordiyal Derivasyonlar Prekordiyal Derivasyonlar V1 V2 V3 V4 V5 V6 Santral elektrod ile araştırıcı elektrod arasındaki potansiyel farkını ölçerler. Sternum kenarı, sağ 4. interkostal aralık Sternum kenarı, sol 4. interkostal aralık V2 ve V4 arası Orta klavikular hatta 5. interkostal aralık Sol ön aksiller hatta V4 hizası Sol orta aksiller hatta V4 hizası 7

8 Normal EKG nin Özellikleri Normal bir EKG nin (Sinüs Ritm) sahip olması gereken özellikler: Öncelikle kalp hızını değerlendirin. Erişkin bireylerde kalp hızı 60 ile 100 aralığında olmalıdır. Eğer kalp hızı dakikada 60 ın altındaysa buna Bradikardi denir. Eğer kalp hızı dakikada 100 ün üzerindeyse buna Taşikardi denir. Çocuklarda dakikadaki kalp hızı daha yüksektir. Yenidoğanda 140 lardayken, yaş arttıkça sayı azalır. 6 yaşında dakikada düzeylerine iner. P dalgalarını gözlemleyebilmelisiniz ve bu dalgalar yukarıya dönük olmalıdır. P dalgası atrium depolarizasyonunu simgeler. Atriumların kasılması ile P dalgası oluşur. Her P dalgasını, QRS kompleksi izlemelidir. QRS kompleksi ventrikül depolarizasyonunu simgeler. Ventriküllerdeki kas kitlesi daha fazla olduğundan, P dalgasına oranla EKG de daha büyük bir defleksiyon oluşmaktadır. QRS dalgaları anormal genişlikte olmamalıdır. (Normal QRS genişliği 120 msn ya da daha azdır. 12 derivasyonlu bir EKG de üç küçük kare ile temsil edilir.) Her QRS arasındaki mesafeler aynı olmalıdır. T dalgasında anormal yükselme ya da anormal çökme gözlenmemelidir. Anestezide EKG İzlemi Anestezi rutininde D I I ve V 5 derivasyonları kullanılır. D2 derivasyonunun elektriksel aksı atriuma paraleldir. Haliyle bu derivasyonda P dalgalarını daha net görebiliriz, büyük bir defleksiyon oluşur. Rahatlıkla bir ritm problemi olup olmadığını algılayabiliriz. Ayrıca da inferior duvar iskemisini bize gösterebilir. V5 derivasyonu anterior ve lateral duvar iskemisinin daha rahat anlaşılmasını sağlar. EKG izlemini sekteye uğratabilecek bazı durumlar vardır. Örneğin koterizasyon esnasında görüntü bozulur ve parazitler oluşur. Ayrıca hastanın titremesi, hıçkırması, aşırı kıl yapısı nedenli elektrodların yapışmaması gibi durumlar da kaliteli EKG izlemini güçleştirir. 8

9 EKG de Patolojik Durumlar ST Depresyonu Akla myokardial iskemiyi getirmelidir. Normalde ST segmenti yukarıya eğilimlidir. ST Elevasyonu ST segmentinin yüksekliğidir. Genellikle koroner spazma bağlı olarak yükselir. Eğer koroner spazm 20 dakikadan uzun sürerse myokard infarktüsünü başlatabilir. EKG & Elektrolit Bozuklukları Elektrolit bozuklukları EKG ye yansıyabilir. Hiperkalemi: P amplitüdü azalır ya da kaybolabilir. Geniş QRS, dar tabanlı sivri T dalgası. DİKKAT! Hiperkalemi ile hipomagnezemi EKG dalgaları birbirine benzeyebilir. DİKKAT! Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda P lerin kaybolması ve QRS lerin genişlemesi nedeniyle normal bir sinüs taşikardisi VT zannedilebilir.) Hipokalemi: T düzleşir. U amplitüdü uzar. U nun yüksekliği T yi geçebilir. T daha sivri olup, U kubbe gibi olur. DİKKAT! Hipokalemi EKG bulguları, hipomagnezemi ile benzeyebilir. Hiperkalsemi: QT kısalır. ST segmenti yükselir. Hipokalsemi: QT uzar. DİKKAT! T dalgasını etkilemeden, QT yi uzatan tek durum hipokalsemidir. Yalnızca EKG bulgularıyla elektrolit bozukluğu tanısı konulmaz. Kesin tanıya kan tetkikleri ile ulaşılır. 9

10 S u p r av e n t r i k ü l e r A r i t m i l e r ( S i n ü s B r a d i k a r d i s i ) Kalp hızı 60 ın altındadır. Her P yi QRS izler. P dalgası D2 derivasyonunda pozitiftir. Olası sebepler: Uyku (Normal uyku halinde dahi kalp hızı dakikada 30 a kadar düşebilir.) Bazı kalbi yavaşlatıcı ilaçlar (Diltiazem, Amiodaron, Digoksin, Beloc vb.) derin bradikardiye neden olabilir. Myokardial depresyon, iskemi ya da myokard infarktüsü, vagal uyarı, hipotiroidizm, kafa içi basıncı artışı, hipotermi, ileri yaş Atlet kalbi diye isimlendirilen bir durum da klinik uygulamalarda karşımıza çıkabilir. Özellikle genç, sporla meşgul kişilerde kalp hızı fizyolojik olarak yavaş olabilir. Bu kişilerin kalbi oldukça büyük ve kuvvetlidir. Bu da istirahat döneminde dahi kalbin her atımda daha büyük bir hacim pompalamasını sağlar. Her atımla birlikte arter ağına pompalanan aşırı miktardaki kanın dolaşımın geribildirim reflekslerini veya diğer etkileri harekete geçirmesi, kalbin yavaşlamasına neden olur. Ne yapalım? Klinik pratikte 50 atım/dk lık düşüşlere kadar izin verilebilmektedir. Bradikardi durumunda Atropin 0.5 mg uygulanır. Daha düşük doz uygulanması, paradoksal bradikardi nedenidir. Eğer bradikardi cerrahi ekibin meydana getirdiği bir vagal uyarıyla tetiklendiyse, mevcut uyarı derhal kesilmelidir. S u p r av e n t r i k ü l e r A r i t m i l e r ( S i n ü s Ta ş i k a r d i s i ) Kalp hızı 100 ün üzerindedir. P dalgası D2 de pozitiftir. Her P dalgasını QRS izlemektedir. Olası sebepler: Hipoksi, hipovolemi, anemi, enfeksiyon, ateş, anksiyete! Sinüs taşikardisinin genellikle altta yatan bir sebebi vardır ve kendisi bunun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu nedenle öncelikle nedeni tedavi etmemiz gerekir. Anestezide sıvı açığını gösteren en önemli parametre, kalp hızındaki artıştır. Hipovolemik şok tablosunda, sinüs taşikardisi kaçınılmazdır. Özellikle premedikasyon yapılmayan hastalarda, aşırı stres nedeniyle taşikardi görmemiz olasıdır. SONUÇ: Sebep neyse, onu tedavi etmek gerekir! Uygunsuz ve kontrol edilemeyen bir sinüs taşikardisinde; Beta blokerlerden faydalanılabilir. (Metoprolol = Beloc) Diltiazem Karotis sinüs masajı Tedavinin amacı: Kardiyomyopati gelişimini önlemek! (Kalbin pompalama işlevini, yapısını bozan hastalık.) Ne yapalım? Taşikardinin nedenini anlamaya çalış! Hasta uyanıksa sakinleştir. Sedatiflerden destek al! Sıvı açığı varsa kalın damar yolu aç, sıvı açığını kristalloid solüsyonlarla gidermeye çalış. (İzotonik, Laktatlı Ringer, İsolyte) 10

11 S u p r av e n t r i k ü l e r A r i t m i l e r ( At r i ya l F i b r i l a syon ) Atriyal fibrilasyonda P dalgaları görülmez. Atriyum kontraksiyonu (kasılması) yoktur. Bazal çizgi düzensizdir. P dalgaları yerine fibrilasyon dalgaları vardır. QRS aralıkları eşit değildir. Atriyum hızı /dk, ventrikül cevabı /dk dır. AF li bir hastada R-R aralıkları sürekli değişir. Haliyle kalp hızını monitördeki anlık rakamlarla belirlemek imkansızdır. Neden tehlikelidir? Kalp debisini yaklaşık %20 azaltır. Efor kapasitesini azaltır. Çarpıntıya ve çabuk yorulmaya neden olur. Atriyal fibrilasyon sol atriumda staz yapar. Yani burada kan göllenir. Haliyle bu kan pıhtılaşacağı için sol atrium içinde trombüs oluşumu kolaylaşır. Bu da sistemik tromboemboli riskine neden olur. Tedavi: Kalp hızını azaltıcı ve antikoagülan (Kan sulandırıcı) ilaçlar verilir. Girişimsel işlemlere başvurulabilir. (Ablazyon, kalp pili takılması vb.) Ve n t r i k ü l e r A r i t m i l e r ( Ve n t r i k ü l e r F i b r i l a syon ) = ( V F ) VF (Ventriküler Fibrilasyon) bütün kalp aritmilerinin en ciddisidir. Sonlandırılmadığı takdirde hızla mortal sonuçlara neden olur. Ventriküler kas lifleri bağımsız bir şekilde kasılmaya başlamıştır. Ventrikül kası içinde dolaşan elektriksel uyarı önce bir bölümü, ardından bir başka bölümü ve daha sonra bir başkasını derken pek çok uyarı oluşturur. Bu uyarılar kendi kendilerini geri besleyerek pek çok kontrolsüz kasılmaya neden olur. Pek çok kasılma ve gevşeme birbirini takip ederken kalp asla gerekli pompalama görevini sağlayacak düzeyde kasılamaz. Serebral kan akımının durmasına bağlı olarak 4-5 saniye içinde hastanın bilinci kapanır. QRS gözlenmeyen, dezorganize EKG! Te d a v i s i = Defibrilasyon! 11

12 Ve n t r i k ü l e r A r i t m i l e r ( Ve n t r i k ü l e r Ta ş i k a r d i ) = ( V T ) Ventrikülden kaynaklanan, en az 3 ventriküler atımın arka arkaya geldiği, hızın >100/dk olduğu, geniş QRS kompleksli (>120ms) bir taşikardidir. Uyarı ventrikülden kaynaklanır. Bu nedenle QRS kompleksleri önünde P olmaz. Atriyumlar ile ventriküller bağımsız çalıştığı için VT de atriyumların hızı ventriküllerin hızından düşüktür. Tedavi: Aksi kanıtlanana kadar tüm düzenli geniş QRS li taşikardiler VT gibi tedavi edilmelidir! Lidocaine mg/kg iv puşe ya da Amiodaron 150 mg iv 10 dakikada infüzyon yapılır. Düzelme olduysa Amiodaron 360 mg, 6 saatte verilir. (1 mg/dk) Düzelme yoksa senkronize dc kardiyoversiyon [ j] Nabızsız VT de derhal defibrilasyon yapılır. EK BİLGİ: Defibrilasyon: Kalbin kaotik atımlarını sonlandırmak amacıyla göğüs üzerine iki kutuplu elektrotlar yerleştirilerek yüksek akımlı elektrik enerjisi uygulanmasına defibrilasyon adı verilir. Kardiyoversiyon: Elektrik akımı kullanarak kardiyak disritminin (atrial fibrilasyon, atrial flutter veya ventriküler taşikardi) sinüs ritmine çevrilmesidir. Kardiyoversiyon senkronize yapılır. Non senkronize defibrilasyon kardiyak döngünün herhangi bir yerinde elektik akım uygularken,kardiyoversiyon ise büyük R dalgaları ya da QRS kompleksine senkronize elektrik akım uygular. Arteriyel Kan Basıncı Sol ventrikülün kasılmasıyla kanın damarlarda yaptığı basınca, arteriyel kan basıncı denir. Kalbin elektriksel faaliyetini incelemiştik. Bu noktada kanın kalpteki yolculuğunu da elbette hatırlamak gerekir: Vena cava superior üst ekstremiteden, vena cava inferior ise alt ekstremiteden gelen karbondioksitçe zengin kanı alır ve sağ atriuma getirir. Kan sağ atriumdan, sağ atrium ve sağ ventrikül arasında bulunan triküspit kapaktan geçerek, sağ ventriküle geçer. (Hala kirli!) Sağ ventriküle gelen kirli kan pulmoner arter yardımıyla akciğerlere iletilir. Vücudun kirli kan taşıyan tek arteri, pulmoner arterdir! Akciğerlerde temizlenen kan artık oksijence zengin hale gelmiştir. Bu temiz kan pulmoner ven yardımıyla sol atriuma geçer. Vücudun temiz kan taşıyan tek veni, pulmoner vendir! Sol atriuma gelen temiz kan sol atrium ve sol ventrikül arasında bulunan mitral kapaktan geçer ve sol ventriküle gelir. Sol ventriküldeki kan da aort yardımıyla tüm vücuda pompalanır. 12

13 Arteriyel Kan Basıncının Ölçümü K a n b a s ı n c ı i k i ş e k i l d e ö l ç ü l e b i l m e k t e d i r : N I B P : (Noninvasive blood pressure, girişimsel olmayan kan basıncı) Normal bir tansiyon manşonu yardımıyla hastanın tansiyonunun ölçülmesidir. I B P : (Invasive blood pressure, girişimsel kan basıncı) Genellikle radyal arter içerisine konan bir kanülün transducer denen hatla monitöre bağlanması yoluyla ölçülen kan basıncıdır. N I P B m i, IBP mi? Kan basıncı ölçümünü ilk etapta çoğunlukla noninvaziv yolla yaparız. Eğer invaziv bir takip yapmamız gerekiyorsa bunun bazı kriterleri vardır: Hastanın hemodinamik yanıtına dair endişelerimiz olabilir. (Hipotansif hastalar, yoğun kan kaybı ile operasyona alınan hastalar, yandaş hastalıkları nedeniyle yanıtını bilemediğimiz hastalar ) Operasyonun uzun sürecek olması Operasyonda çok yüksek miktarda kan kaybı bekleniyor olması Noninvaziv ölçüme olanak olmayışı (Örneğin hastada ekstremite kaybı vardır ya da ölçüm yapmamıza engel özel bir durum vardır.) Kontrollü hipotansiyon uygulanması Kardiyovasküler cerrahi operasyonları Beyin cerrahisi operasyonları... Sık kan gazı takibi gereken vakalar İnvaziv kan basıncı ölçümü bize anlık, saniyelik veriler sunar. Bu nedenle noninvaziv ölçüme oranla daha güvenilirdir. NIBP Ölçüm Tekniği 1. Kan basıncı ölçülecek kişi dinlenmiş olmalıdır. İşlem esnasında oturuyor ya da yatıyor olmalıdır. 2. Ölçüm sırasında manşon kalp seviyesinde tutulmalıdır. 3. Manşon uygun boyutta olmalıdır. Üst kolun 2/3 ünü kaplamalı, daha dar ya da geniş olmamalıdır. M a n ş o n u h a s t a n ı n k o l u n a ç o k d a r t a k a r s a n ı z kan b a s ı n c ı y a n l ı ş o l a r a k y ü k s e k, ç o k g e v ş e k t a k a r s a n ı z da kan b a s ı n c ı y a n l ı ş o l a r a k d ü ş ü k ç ı k a b i l i r! 4. Manşon doğrudan çıplak tene temas etmelidir. 5. Manşon üzerindeki gösterge, brakial arterin üzerine denk gelmelidir. 13

14 Kan Basıncının Değerlendirilmesi Erişkin bireylerde ideal sistolik kan basıncı mmhg, ideal diastolik kan basıncı ise mmhg arasındadır. Sistolik kan basıncının 80 mmhg nın altına düşmesine izin verilmemelidir. Ortalama Arter Basıncı = [Sistolik + (2xDiastolik)] /3 formülüyle hesaplanır. Anestezi yönetiminde organ perfüzyonunun ve doku oksijenasyonunun korunması çok önemlidir. Eğer yeterli basınç olmazsa, organların perfüzyonu bozulur. Ortalama arter basıncının organ perfüzyonunu bozmamak için hipertansiyon öyküsü olmayan hastalarda en fazla mmhg ya, hipertansiyon öyküsü olan hastalarda ise en fazla % 30 luk bir oranda düşüşüne izin verilmelidir. Özellikle belli operasyonlarda kontrollü hipotansiyon uygulanırken bu konuya dikkat edilmelidir. (Rinoplasti vb.) Nabız Basıncı = Sistolik Diastolik Nabız basıncının ideal değeri mmhg dır. Aort stenozunda (darlığında) nabız basıncı azalır. Santral Venöz Basınç Santral venöz basınç, s a ğ k a l p f o n k s i y o n u hakkında fikir verir. Sağ atriuma dönen kan miktarı (Buna dolaşımdaki kan hacmi de diyebiliriz) ve bu kanı karşılamada sağ kalbin gücü. SVB ile sol ventrikül ön yükü hakkında fikir elde edebiliriz. Santral kateter yardımıyla ölçümü yapılabilir. Ölçüm için en uygun yer sağ atrium ile vena cava birleşim yeridir. Açık kalp cerrahisi ameliyatları Masif infüzyon ya da transfüzyon gerekliliği Şok ve dolaşım yetmezliği Sıvı replasmanının dikkatli yapılması gereken durumlar (Örneğin kronik böbrek yetmezliği olan bir hasta ) Kraniyotomi yapılacak hastalar. N o r m a l d e ğ e r i 3-7 m m H g d ı r. İntraoperatif dönemde giderek düşmesi Volüm azalması aklına gelmeli! İntraoperatif dönemde giderek yükselmesi Sağ ventrikül yüklenmesi ya da yetmezliği aklına gelmeli! SVB ölçümü esnasında hasta ventilatörden ayrılmalıdır. Plevral basınç santral venöz basıncı değiştirerek yanlış yönlendirme yapabilir. 14

15 Pulmoner Arter Basıncı Sol kalp fonksiyonu hakkında bilgi verir. Pulmoner arter kateterine, Swan Ganz kateteri de denir. Ölçüm sağ kalp boşluklarında kateter ilerletilerek yapılır. İnternal sağ juguler giriş tercih edilir, çünkü direk sağ atriuma ulaşmak mümkündür. Pulmoner arter basıncının ideal aralığı 8-12 mmhg dır. Bu değerlerin üzerinde muhtemel sol ventrikül yetmezliği ya da pulmoner ödem düşünülür. PAB monitorizasyonu; kalp kapak hastalığı olanlarda, ARDS hastalarında, travmada, şokta, MI geçirmiş hastaların operasyonlarında, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olanlarda endikedir. Solunum Sistemi Monitorizasyonu 15

16 Periferik Oksijen Saturasyonu Genel, sedasyon ya da rejyonel; ne tip bir anestezi yapılıyor olursa olsun, mutlaka monitorize edilmesi gereken bir parametredir. Herhangi bir engelleyici durum (kontrendikasyon) yoktur. Oksijenizasyonu değerlendirmenin en ideal ve kolay yollarından biridir. Yetersiz gaz değişiminde, geç bulgu verebilir! Çünkü vital organlara değil, perifere olan oksijen sunumunu gösterir. Özellikle pediatrik hastalarda düşük saturasyon, problemlerin geç dönem habercisi olabilir. Ösefagus entübasyonunun tanılanmasında geç kaldıracak bir araçtır! S a ğ l ı k l ı b i r y e t i ş k i n d e n o r m a l d e ğ e r % d u r. A k c i ğ e r h a s t a l a r ı n d a n o r m a l d e ğ e r % 88 ve ü s t ü k a b u l e d i l i r. Hipotermi, düşük kardiyak output, ilaçlara ya da kompanzatuar mekanizmalara bağlı vazokonstriksiyon; pulse oksimetrenin doğru veriler göstermesini zorlaştırabilir. Kalp atım hızı hakkında da bilgi sağlar. N O T : Kan basıncının normal ancak vazodilatasyonun varolduğu durumlarda periferik oksijen saturasyonu değerinde hafif düşme görülebilir. Örneğin perlinganit uygulaması sonrası oksijen saturasyonundaki değeri önemsiz ve kısa süreli düşüşü gözlemleyiniz. Pulse Oksimetre de Yanılır! Methemoglobinemi varlığında oksijen saturasyonu pulse oksimetre tarafından yanlış değerlendirilir. Methemoglobinemi, kanda %1,5 ten fazla anormal methb miktarının bulunduğu bir kan hastalığıdır. Methemoglobin, hemoglobin molekülünde normal ferröz (Fe +2 ) demir yerine ferrik (Fe +3 ) demir içeren bir hemoglobin şeklidir. Bu anormal hemoglobin tipi, oksijeni bağlayamaz. Bununla birlikte oksijeni bağlayan bölgelerden oksijen salınımını bozar. Sonuç olarak vücuttaki dokular hipoksik (Düşük oksijenli) kalır. Bu durumda gerçek oksijen saturasyonu % 85 ten yüksekken, pulse oksimetre saturasyonu daha düşük olarak algılar. Gerçek oksijen saturasyonu % 85 in altına indiğinde ise daha yüksek oksijen saturasyonu değerleri belirtir. Sonuç olarak da klinisyeni yanıltır. Karbonmonoksit zehirlenmelerinde, pulse oksimetre normalden daha yüksek oksijen saturasyonu değerleri okumaktadır. Normal şartlar altında karbonmonoksit, hemoglobine oksijenden 20 kat daha fazla bağlanır ve bu da hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesini düşürür. Karboksihemoglobin düzeyi %70 olan bir hastada, oksijen saturasyonu % 90 olarak okunabilir. Bazı fiziksel koşullar da pulse oksimetrenin ölçüm etkinliğini bozabilir. Çok yoğun ışık, hastanın hareketi, dışarıdan pulse oksimetrenin hareket ettirilmesi (Pozisyon değişimleri ya da cerrahi ekibin sürekli teması), tırnaklarda oje ya da cila bulunması, hastada yoğun sıvı açığı olması (Hipovolemi), hastanın ısı kaybı ve düşük vücut ısısı (Hipotermi), vazokonstriksiyon (Damarların daralması) gibi faktörler etkin bir oksijen saturasyonu ölçümünü engeller. Ayrıca pulse oksimetrenin tansiyon manşonu ile farklı tarafa takılması önerilir. Her tansiyon ölçümünde, kolu sıkan tansiyon manşonu dolaşımı bozacağı için ölçüm olumsuz etkilenecektir. 16

17 End Tidal Karbondioksit M i d e n i n a l v e o l ü o l m a z. Alveoller akciğerlerde gaz alışverişinin gerçekleştiği keselerdir. Endotrakeal entübasyon yapıldığında tüp yerleşiminin doğruluğunu kesin olarak kanıtlayan parametre end tidal karbondioksittir. Çünkü midede alveol olmadığı için gaz alışverişi olmayacak, giren oksijene çıkan bir karbondioksit yanıtı gözlenmeyecektir. Ösefagus entübasyonunda end tidal karbondioksit dalgası oluşmaz! End tidal karbondioksitin ideal değer aralığı tir. Anestezi devresinin ucuna bağlanmış bir line aracılığıyla ölçülür. Bu line aynı zamanda ekspire edilen diğer gazların da (Anestezikler, azot protoksit, hava vb.) yüzdelerini ölçer. Normal Kapnogram End tidal karbondioksitin ideal aralığı mmhg dır. Bu aralık, solunumsal faaliyetin yeterliliği için bir kriterdir. Eğer bir insan normalden daha az solunum faaliyeti yaparsa, karbondioksit birikir (Hiperkarbi) ve bunu uzaklaştıramaz. Çünkü uzaklaştırmak için oksijene, yani solunuma ihtiyacı vardır. Dolayısıyla solunum faaliyeti azaldıkça, end tidal karbondioksit değeri de yükselir. Tam tersi durumda da, normalin üzerinde solunum faaliyeti yaptığında bu sefer end tidal karbondioksit oranı azalacaktır. Ne kadar yüksek faaliyette solunum yapılırsa, o kadar oksijenasyon artar ve karbondioksit uzaklaştırılır (Hipokarbi) ve atılır. Bu faaliyetlerin ideal aralığı için end tidal karbondioksit, normal sınırlar içerisinde olmalıdır. 17

18 Hipokarbi / Hiperkarbi Hiperkarbinin de, hipokarbinin de sistemik etkileri önemli olabilir. Azaltılmış solunum faaliyeti ve yüksek karbondioksit değerleriyle uyandırılan bir hastada belirgin ajitasyon (Sinirlilik, huzursuzluk, gerginlik) gözlenir. Artmış karbondioksit değeri, beyin omurilik sıvısının (BOS) ph ını azaltır ve bu durum da kendi başına bilinç kaybı oluşmasına neden olabilir. Dolayısıyla hastanın uyandırılması güçleşir. Genelde ayılma evresinde hastanın spontan solunumunu (Kendi sürdürdüğü solunum faaliyeti) uyarma amaçlı karbondioksit arttırılmaya çalışılmaktadır. Ancak bu işlem de normal sınırlar içerisinde gerçekleşmelidir. Artan karbondioksit, vücut için de bir alarmdır. Kalp bu artışı tolere etmek için iş yükünü arttırır ve daha çok kan pompalamaya, dolayısıyla oksijenasyonu ve perfüzyonu arttırmaya çalışır. Ancak bu durumda kalp debisinin artışı (Kalbin 1 dakikada aorttan pompaladığı kan hacmi) ve kan basıncının yükselişi, anormal kalp ritmlerine neden olabilir. Ciddi bir hiperkapnide karbondioksit, alveollerdeki oksijenle yer değiştirerek çok şiddetli hipoksiye de neden olabilir. Artmış karbondioksit kadar, azalmış karbondioksit değerleri de kritik sonuçlara neden olabilir. Tıpkı akut alkol intoksikasyonu (Zehirlenmesi) gibi santral sinir sistemi depresyonuna neden olabilir. Hastada derin bir analjezi (Ağrısızlık) oluşturur ve ayılma gecikir. Oksijenlenme artmış olduğunda, organların oksijen ihtiyacı azalır. Bu durumda kendilerine gelen damarları daraltırlar ve az kanlanmış olurlar. Bunlardan biri de beyindir. Beyindeki damarların daralması (Vazokonstriksiyonu) sonucunda beyin hacmi küçülür. Apne (Solunumun geçici olarak durması) görülür. End tidal karbondioksit, kafa içi basıncının stabilizasyonunda da kullanılan bir parametredir. Özellikle beyin cerrahisi ameliyatlarında, kafa içi basıncının yüksek oranlara ulaşmaması istenir. Çünkü kafa içi basıncı arttıkça, beyin şişmekte ve cerrahi ekip için şişmiş bir beyinde çalışmak güçleşmektedir. Elbette bunun yanında kafa içi basıncının artmasıyla birlikte meydana gelen patofizyolojik işleyişler de söz sahibidir. (Beynin metabolik hızının artması gibi.) End tidal karbondioksit ne kadar yükselirse, kafa içi basınç da o kadar artar. Çünkü karbondioksit arttıkça beynin de oksijenlenmesi bozulmaktadır. Beyin daha fazla oksijenlenmek istediğinde, serebral (Beyinle ilgili) damarlar dilate olur. (Serebral vazodilatasyon = Beyin damarlarının genişlemesi) Bu durumda da serebral kan akımı artar. Yani beyne giden kan akımı artar ve sonucunda kafa içi basıncı artmış olur. Kafa içi basıncının stabilizasyonunda da bu sebeplerle end tidal karbondioksit parametresinden yararlanılmaktadır. 18

19 Üstteki kapnogramda, end tidal karbondioksit değerinin gittikçe azaldığı ve sonrasında sıfırlandığı görülmektedir. Burada yanlış bir entübasyon işlemi söz konusudur. Endotrakeal entübasyon doğruluğunda en güvenilir sonuç, end tidal karbondioksittir. 19

20 Santral Sinir Sistemi Monitorizasyonu E l e k t r o e n s e l o g r a f i Anestezi derinliği, hipoksi, hiperkapni, hipotermi, hipotansiyon ve serebral dolaşımın yeterliliği konusunda bilgi verir. Kullanımı ve dalgalarının yorumu güçtür. Günümüzde kardiyak cerrahide, karotis arter ameliyatlarında ve beyin ölümü tanısında kullanılmaktadır. B i s p e k t r a l İ n d e k s Anestezi derinliğini değerlendirmede en etkin tekniktir. EEG dalgaları ile hastadaki uyanıklık düzeyi belirlenir. Ölçüm aralığındadır düzeyi, cerrahi için uygun anestezi derinliğidir aralığında hastanın uyanık olduğu anlaşılır. Sedasyon uygulamalarında değerleri idealdir. İ n t r a k r a n i a l B a s ı n ç Bir kateter yerleştirilmesiyle kafa içi basıncının ölçülmesidir. İdeal kafa içi basıncı 7-15 mmhg dır. OAB-İKB = Serebral perfüzyon basıncı (60-80 mmhg) 20

21 Diğer Yöntemler N ö r o m u s k u l e r M o n i t o r i z a s y o n : Sinir stimülatörleriyle sinir-kas iletimi izlenebilir. I s ı M o n i t o r i z a s y o n u : Anestezi, termoregülasyonu bozar. Anestezi uygulamasında gerekliliği yoksa hipotermiden sakınılmalıdır. Hipotermi derlenmeyi geciktirir. Titreyen hastalarda kalp hızı, kan basıncı ve oksijen tüketimi artar! Bu durum özellikle geriatrik hastalarda myokard iskemisi ve aritmi riskini arttırır. Anestezide vücut ısısı, nazal bir probla ölçülebilir. İ d r a r D e b i s i M o n i t o r i z a s y o n u : Takılacak bir üriner sonda ile idrar çıkışı takip edilebilir. İdrar debisi böbrek perfüzyonu, böbrek fonksiyonu ve kardiyak performans hakkında da fikir vericidir. 0.5 ml/kg/st ten az olan idrar çıkışı, yetersiz idrar çıkışı (Oligüri) olarak değerlendirilir. Bir #AEA Söyleyişi; Sevgili öğrencilerim; Dünya da öğrenilebilecek bütün bilgiler hiçbir beyne, hiçbir kitaba, hiçbir slayta ya da hiçbir odaya sığmaz. Çok merak edin, çok araştırın, çok okuyun ve çok geliştirin. Sağa, sola ne derece saldırsak kardır. Birbirimizden öğreneceğimiz çok şey var! Evet, benim de sizden! Burada açıkladığımız tüm bilgiler, sizin için önemli birer alt yapıdır ve ilerleyen konularda da geliştirilerek kullanılacaktır. İyi çalışmalar! 21