Elektrik Çarpmaları DERMAN. Ömer Salt, Mustafa Burak Sayhan. Derman Tıbbi Yayıncılık 558

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Elektrik Çarpmaları Ömer Salt, Mustafa Burak Sayhan Elektrik yaralanmaları her ne kadar sık görülmese de, ilk başvuru yerleri acil servisler olduğundan tanı ve tedavileri acil tıpçılar tarafından iyi bilinmelidir. Elektrik çarpmaları sonucu minimal yüzeyel bir yanıktan, hayatı tehdit edici ciddi yaralanmalara kadar giden geniş spektrumlu bir klinikle karşılaşılabilir. Bu yaralanma türünde pek çok organ ve sistemin etkilenmesi söz konusu olabilmektedir. Bu nedenle tedavide herhangi bir gecikmeye mahal verilmemelidir. Tüm yanık ünitesi başvurularının yaklaşık % 2 ila 5 ini elektrik çarpmaları sonrası gelişen yanıklar oluşturmaktadır, bunlarınsa yaklaşık % 20 si ölümle sonuçlanmaktadır. Elektrik çarpmalarının şiddetini belirleyen faktörler şu şekilde sıralanabilir; Elektrik voltajı Akımın tipi Akım şiddeti Akıma karşı direnç Elektriğe maruziyet süresi ve Elektriğin vücutta izlediği yol Elektrik yaralanmalarının şiddetini belirleyebilmek için yukarıda belirtilen faktörlerin tam olarak anlaşılması gerekir. Eğer ki maruz kalınan voltaj 500 voltun altında DOI: /DERMAN.4305 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Ömer Salt, Acil Tıp ABD, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, Türkiye. GSM: F.: dromersalt@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 558

2 ise bu düşük voltaj olarak isimlendirilmektedir. Bu değerin üzeri ise yüksek voltaj olarak tanımlanmaktadır. Akım tipinden kasıt; elektrik akımının direkt (DC) ya da alternatif akım (AC) olmasıdır. Alternatif akımın vücutta oluşturduğu hasar direkt akıma kıyasla 3 kat daha fazladır. Çünkü alternatif akım daha çok kemikler üzerinden geçiş eğiliminde iken, direkt akım kas kontraksiyonlarına neden olup kasın yapıştığı kemikte kırıklara neden olabilmektedir. Akım şiddeti ise iletken boyunca yayılan enerji akımı miktarını tanımlar ve birimi amper olarak ölçülmektedir. 1mA lik bir akım şiddeti insan vücudu tarafından dokunmakla hissedilebilen en düşük akım şiddetidir. Vücudun elektrik akımına karşı gösterdiği direnç, dokunun su ve elektrolit içeriği gibi birkaç faktöre bağlıdır. İskelet kasları, kan ve sinirler elektriği düşük dirençle kolayca iletebilirken, yağ dokusu, kemikler ve cilt elektrik akımına karşı daha yüksek direnç gösterirler. Cildin ıslak olması elektrik akımına karşı olan direnci düşürüp yaralanma şiddetinin artmasına neden olabilir. Elektrik akımıyla temas süresi uzadıkça hasar potansiyeli de artacaktır. Elektrik akımının vücuda giriş ve çıkış yerleri tespit edilebilirse akımın vücutta takip ettiği yol hakkında fikir sahibi olunabilir. Göğüs duvarını içine alan bir elektrik akım yolu kardiyak aritmi ve multi organ hasarı gibi yaralanmaların görülme ihtimalini artıracaktır. Elektrik yaralanmalarında sadece direnç nedeniyle oluşan ısı sonucu değil, aynı zamanda akımın geçtiği yol boyunca bulunan organlarda da hücresel düzeyde hasar meydana gelmektedir. Bu nedenle vücutta oluşan hasar görülenden çok daha fazla olabilmektedir. Elektrik çarpması olan kazazede ile dış ortamda karşılaşıldığında ilk yapılacak şey kurtarıcının kendi güvenliğini kesinlikle tehlikeye atmaksızın kazazedenin elektrikle temasını sonlandırmasıdır. Hastaya temel yaşam desteği basamakları uygulanırken servikal ve ekstremite yaralanması da gelişmiş olabileceği akılda tutulmalı, müdahalaler ona göre yapılmalıdır. Bu hastalarda klinik basit bir karıncalanma hissinden, Derman Tıbbi Yayıncılık 559

3 ölüme kadar giden geniş bir spektruma sahiptir. Hastada başvuru anında dışarıdan görülen bir yaralanma tespit edilmemiş olsa dahi takip esnasında vücut içerisindeki herhangi bir boşluğa kanama ya da kardiyak aritmi sonrası hastada kardiyopulmoner arrest gelişebilir. Bu nedenle hastaların sık aralıklarla yeniden değerlendirilmesi faydalı olacaktır. Elektrik çarpmaları pek çok sistem üzerinde hasar oluşturabileceğinden bu sistemlerin detaylı değerlendirilmesi gerekmektedir. Elektriğin vücuda giriş yerindeki ciltte tipik olarak ortası nekroze, etrafı normal ciltten çökük hedef tahtası paterni olarak isimlendirilen lezyon bulunur. Çıkış yerinde ise elektrik enerjisinin şiddetiyle ilişkili olarak daha büyük, patlama tarzı yara bulunur. Elektrik çarpmalarına bağlı derin yanık gelişmesi durumunda cilt altı amfizem de görülebilir. Elektrik çarpmaları sonrası etkilenen sistemlerden biri de merkezi ve periferik sinir sistemidir. Merkezi sinir sisteminde beynin etkilenmesi sonrası basit baş ağrısı ve şuur değişikliğinden beyin dokusunda nekroza kadar giden değişik derecelerde hasar görülebilmektedir. Periferik sinir sisteminde ise en sık etkilenen sinir median sinirdir. Periferik sinir hasarında his kaybından çok motor disfonksiyolar görülür. Bu nedenle hastalara detaylı nörolojik muayene yapılıp not edilmelidir. Hastalarda her türlü kardiyak ritm bozuklukları yanı sıra iskemi, infarkt ve nadiren de olsa septal rüptür gelişimi görülebilir. Özellikle yüksek voltaja maruziyet sonrasında kaslarda koagülasyon nekrozu, eklem dislokasyonları ya da kemik fraktürleri görülebilir. Elektriğe maruziyet sonrası batın içi basınç artışına sekonder abdominal kompartman sendromu, midede curling ülseri ve diğer batın içi organlarda yaralanmalar tespit edilebilir. Elektrik çarpması ile başvuran hastalarda başlangıç stabilizasyonu oldukça önemlidir. Bu amaçla tüm hastalar güvenlik çemberine alınmalıdır. Yani kardiyak monitorizasyon, oksijen uygulaması ve en az iki büyük damar yolu açılması gereklidir. Özellikle göğüs duvarını içeren yanıklara sebep olmuş elektrik çarpmaların- Derman Tıbbi Yayıncılık 560

4 da solunumun temini amacıyla endotrakeal entubasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır. Elektrik çarpmasına bağlı ısı yanığı bulunan hastalarda standart formüller kullanılarak yanık yüzdesi hesaplanıp sıvı resusitasyonuna (Laktatlı Ringer) başlanabilir, ancak bu hastalardaki sıvı ihtiyacı tam olarak tespit edilemeyeceğinden saatlik idrar çıkışı gibi diğer parametreler de takip altına alınmalıdır. Hastalarda gelişebilecek yanık ilişkili hipokalemi hususunda uyanık olunmalıdır. Hastada miyoglobinüri, hipotansiyon ve metabolik asidoz mevcut ise akut böbrek yetmezliği açısından alert olunmalıdır. Bu hastalara 1g/kg dozunda mannitol yüklemesi yapılıp, sonrasında 12,5 g/kg/saat dozunda infüzyona devam edilebilir. Ancak hastalara mannitol başlanması durumunda idrar çıkışının artık doku perfüzyonunu yansıtamayacağı akılda tutulmalıdır. İdrar alkalinizasyonu için tedavi sıvılarına NaHCO3 ilavesi faydalı olabilir. Hastanın idrar çıkışı en azından 1,5-2 ml/kg/saat hızında tutulmaya çalışılmalıdır. Başlangıç stabilizasyonu sonrası hastada uygun görüntüleme ve laboratuvar testlerine geçilebilir. Bunlar arasında; kemik patolojilerini tespit etmek amaçlı direkt grafiler, tam kan sayımı, kan gazı analizi, biyokimyasal parametreler, elektrokardiyogram ve karbonmonoksit maruziyeti düşünülüyorsa karboksihemoglobin düzeyi tayini bulunmaktadır. Hastada göğüs duvarı, abdomen ya da ekstremitelerde kompartman sendromuna gidiş tespit edilirse vakit kaybetmeksizin fasiyotomi uygulanmalıdır. Aksi taktirde özellikle göğüs duvarı yanıklarında hastanın solunumu riske edilmiş olacaktır. Tüm hastalar tetanus proflaksisi açısından değerlendirilip gerekli aşılamalar yapılmalıdır. Cildinde yanık olan hastalar proflaktik antibiyoterapi açısından değerlendirilmelidir. Yüksek voltajlı elektrik çarpmasına maruz kalan ve buna bağlı vücudunda yaralanma gelişen tüm hastalar ya yoğun bakım, ya da yanık ünitelerine yatırılarak Derman Tıbbi Yayıncılık 561

5 takip ve tedavi edilmelidir. Düşük voltajlı elektriğe maruziyet sonrası hastaların yatırılarak takibi tartışmalıdır. Ancak kardiyak ya da solunumsal düzensizlik tespit edilen hastaların yatırılarak takibi önerilmektedir. Hastalar acil servisten taburcu edilecekse acil hekimi hastayı taburculuk sonrası takip amaçlı polikliniğe (göz, nöroloji, gastroenteroloji gibi) başvurması hususunda bilgilendirmelidir. Kaynaklar 1. Kobernick M. Electrical injuries: pathophysiology and emergency management. Ann Emerg Med 1982;11(11): Lee RC. Physical measurements of tissue injury in electrical trauma. IEEE Trans Education 1991;34: Schwartz GR, Roth PB, Cohen JS. Principles and Practice of Emergency Medicine. In: Billowitz EB, editör. Electrical Injuries. 4th edition. New York: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.p Waymack JP, Rutan RL: Recent advances in burn care in electrical injury. Ann NY Acad Sci 1995;720: Browne BJ, Gaasch WR. Electrical injuries and lightning. Emerg Med Clin North Am. 1992;10(2): Akkaş M, Hocagil H, Ay D, Erbil B, Kunt MM, Ozmen MM. Cardiac monitoring in patients with electrocution injury. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg (4): Geddes LA, Bourland JD, Ford G. The mechanism underlying sudden death from electric shock. Med Instrum. 1986;20(6): Derman Tıbbi Yayıncılık 562