ALLERJ K FUNGAL S NÜZ T (AFS)

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Solunum Yolu Enfeksiyonlar Sempozyumu 21 Ocak 2000, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ALLERJ K FUNGAL S NÜZ T (AFS) Uzm. Dr. Sancak Yüksel Son y llarda, tan sal yöntemlerin geliflmesi ve mantar enfeksiyonlar na predispozisyon yaratabilecek durumlardaki art fllar nedeniyle fungal sinüzit olgu ve bildirilerinde de artma izlenmektedir. Uzam fl antibiyotik tedavisi, yüksek dozda ve uzun süreli steroid tedavisi, radyoterapi ile AIDS gibi immün yetmezlik oluflturan durumlar predispozan faktörlere örnek olarak gösterilebilir. Fakat immünolojik olarak sa lam kiflilerde de fungal sinüzit geliflebilmektedir. Fungal sinüzit ilk defa 1791 y l nda Plaignaud taraf ndan rapor edilmifltir. Histopatolojik ve klinik özelliklerine göre fungal sinüzitlerin farkl tipleri vard r: 1. nvaziv: Histopatolojik olarak sinüs mukozas nda invazyon ve beraberinde doku nekrozu görülen ve genellikle daha a r klinik tablo oluflturan bu grubun iki tipi vard r: a. Akut fulminan tip: H zl ve letal bir klinik izleyen bu form immünkompromize hastalarda görülür. Yayg n doku nekrozu ve fungal vasküler invazyon bulgular n n görüldü ü bu hastal kta genellikle etkenler Mucor rhizopus ve Aspergillustur, ve Mukormikozis olarak da adland r l r. Tedavide agresif cerrahi ve uzun süreli sistemik antifungal ajanlar kullan l r. b. Kronik sessiz tip: Yavafl ilerleyen ve nispeten daha benign olan bu tip, immünolojik olarak sa lam hastalarda görülür. Hastal k sinüs s n rlar d fl na ç k p dokular invaze edebilir. Tedavide cerrahi ve antifungal ilaçlar kullan - l r. 2. Noninvaziv: Sinüs mukozas na invazyon göstermeyen ve relatif olarak daha iyi huylu özellikler gösteren bu grup da iki tipten oluflur: 111

2 YÜKSEL, S a. Miçetoma: Aspergilloma veya "Fungus Ball" (mantar topu) olarak da adland r lan bu tipte etken Aspergillus'tur ve genellikle tek bir sinüste fungal elemanlar n s n rl proliferasyonu mevcuttur. Mantarlara karfl herhangi bir immün reaksiyon yoktur. Tedavide basit debridman yeterlidir. b. Allerjik fungal sinüzit (AFS): Birçok yönden di er tiplerden farkl l k gösteren bu hastal k, fungal antijenlere karfl yo un bir immün reaksiyon sonucu geliflir, gerçek bir enfeksiyon de ildir. Tedavisinde cerrahiye ek olarak kortikosteroidler kullan l r. Son derece ilginç özellikler içeren bu fungal sinüzit tipi esas konumuzu teflkil etmektedir ve daha ayr nt l olarak bahsedilecektir. Allerjik Fungal Sinüzit (AFS), patogenezindeki benzerlik nedeniyle allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA)'in analo u olarak kabul edilen ve t p çevrelerince oldukça yeni tan nmaya bafllanan bir hastal kt r. Cerrahi gerektiren tüm kronik sinüzitlerin yaklafl k %7'sini oluflturmaktad r. TAR HÇE AFS, ilk defa 1981 y l nda Millar ve arkadafllar n n baz kronik fungal sinüzitler ile ABPA aras ndaki histolojik benzerlik tespit etmesiyle farkedilmifltir. Tam olarak tan mlanmas 1983'te Katzenstein ve arkadafllar n n nazal polipozisli ve kronik sinüzitli genç, ast ml hastalarda benzer klinik ve histopatolojik özellikleri tarif etmesiyle olmufltur; Katzenstein bunu allerjik aspergillus sinüziti olarak adland rm flt r. 1989'da Robson bu hastalarda Aspergillus yan nda baflka mantarlar n da rol oynad n tespit ederek daha genifl bir diagnostik tan m olan allerjik fungal sinüzit ismini öne sürmüfltür. 1991'de ise Allphin ve arkadafllar ile Manning ve arkadafllar esas etiyolojik ajan n Aspergillus türleri de il Dematiaceae ailesine ait mantarlar oldu unu belirlemifllerdir. Radyolojik "çift dansite belirtisi" 1994'te Kinsella ve arkadafllar nca tan mlanm flt r. KL N K ÖZELL KLER Kad n ve erkekte eflit s kl kta görülen AFS, ço unlukla ast ml adolesan ve genç eriflkinleri tutar ve bunlar n ast mlar s kl kla sinüzitleriyle fliddetlenme gösterir. Hastalar tipik olarak otolaringolo a kronik sinüzitlerinin alevlenmesi, burun t kan kl, bafla r s, proptozis ve varsa intrakranial erozyon bulgular yla gelir. Hemen hemen tüm hastalar immünolojik olarak sa lamd r ve güçlü bir atopi anamnezi vard r. Hemen tümünde kronik sinüzit ve nazal po- 112

3 ALLERJ K FUNGAL S NÜZ T (AFS) lipler bulunur ve ço u multiple sinüs operasyonu geçirmifltir. Ast m ve nazal polipozisle iliflkili olmas na karfl n bu hastalarda aspirin hipersensitivitesi olmamas karakteristiktir. RADYOLOJ K BULGULAR Kontrasts z CT de, özellikle kemik penceresinde, kenarlar düzensiz, artm fl atenüasyon alanlar AFS için karakteristiktir. Sinüsteki opasitenin içindeki bu ekstra hiperdens ve heterojen dansiteler çift dansite belirtisi (double density sign) olarak adland r l r ve bu görüntüye neden olan fley çok büyük ihtimalle, fungal musinin içinde yüksek düzeyde bulunan ve ferromanyetik elementler olan magnezyum, manganez ve demirdir (Resim 1). T1 a rl kl MRI'da mukozal inflamasyonla çevrelenmifl izointens ya da hafifçe hipointens alanlar olarak görülür. T2 imajlarda sinyal yoklu u bulunur ve siyah görünür (Resim 2). Oysa bakteriyel sinüzitler ve neoplazmlarda bu hiperintenstir. AFS genellikle unilateral multiple sinüs tutulumu gösterme e ilimindedir. Genellikle yavafl geliflen kronik bir antitedir ve kemik erozyonu da görülebilir. Bu yönüyle mukosel ve poliplere benzer. Histolojik olarak invazyon bulgusu olmad kça radyografideki kemik erozyonu görüntüsü invazyon olarak de erlendirilmemelidir. H STOPATOLOJ Hastalar n tutulan sinüs içeri i incelendi inde allerjik musin olarak adland r lan aç k yeflilden koyu kahverengiye kadar de iflen renklerde oldukça yap flkan, visköz, koyu musin görülür. Bunun histopatolojik incelemesinde eozinofillerle kar fl k mukus tabakalar oldu u izlenir ve büyük büyütmede nekrotik eozinofillerden oluflan Charcot Leyden kristalleri görülebilir. Fungal hifler H&E ve PAS boyas yla görülebilir ama en iyi methanamine silver ile görülür. E er hifal elemanlarla beraber allerjik musin görülürse AFS tan s konulabilir. Fakat bununla beraber, AFS'deki fungal elemanlar nispeten seyrektir ve histolojik spesimenlerde miçetomadaki kadar dominant de ildir. Zaten seyrek bulunan fungal elemanlar invitro ortamda h zla bozulmaya u rad için cerrahi spesimen çok dikkatli incelenmelidir. Doku incelemesinde çeflitli fungus morfolojileri birbirine benzedi i için, fungal kültürlerin yap lmas gerekir. nvaziv fungal sinüziti ekarte etmek için, ç kar lan mukoza ve kemikte fungal invazyonun görülmemesi gerekir. 113

4 YÜKSEL, S Resim 1 zole bir sfenoid fungal sinüzitinin CT görünümü Resim 2 Ayn sfenoid sinüzitin MRI görünümü ET YOPATOGENEZ Bu hastalarda AFS'in geliflmesi için birtak m kolaylaflt r c faktörler mevcuttur. Bunlar atopik bünye, septal deviasyon ve polip benzeri nazal mekanik obstrüksiyonlar ve mantarlara maruziyettir. Hasta popülasyonu genellikle mantar geliflmesine uygun olan l man bölgelerde yaflayan insanlardan oluflmaktad r. Ülkemizde de özellikle güney bölgelerimizden gelen flüpheli hastalar dikkatle ele al nmal d r. 114

5 ALLERJ K FUNGAL S NÜZ T (AFS) Hastal oluflturan mantarlar ço unlukla Dematiaceae ailesinden siyah renkli funguslard r (curvularia, bipolaris, alternaria, exserohilum). Bunlar içinde de en çok bipolaris etkendir. ABPA'da ise etken Aspergillus tur. AFS, ABPA'n n sinüslerde oluflan karfl l d r ve burada da ABPA'daki gibi tip l ve tip lll immün cevaplar söz konusudur. Bu hastalardaki yüksek total IgE ve bipolaris-spesifik IgE tip l immün cevaba, spesifik fungusa karfl IgG antikorlar da Tip lll immüniteye iflaret etmektedir. AFS patogenezinde esas rolü oynayan faktörün hipersensitivite mi infeksiyonun kendisi mi oldu u hala tart flmal d r. Allerjik etiyolojiyi öne ç karan klinik, histolojik ve serolojik bulgular; AFS'nin genç, immünkompetan atopik hastalarda s k görülmesi, allerjik musin, histolojide doku invazyonunun olmamas, serolojik olarak ve deri testleriyle IgE-arac l fungal hipersensitivitenin gösterilmesi ve fungal antijenlere karfl geliflmifl presipitan antikorlar ve IgG'nin bulunmas d r. Ayr ca AFS'li hastalarda sadece total IgE'lerin de il, ayn zamanda çimen, a aç poleni, ev tozu akar gibi di er inhalanlara karfl geliflmifl allerjen spesifik-ige'lerin de anlaml olarak yüksek oldu u da gösterilmifltir. Bu da AFS'nin infeksiyöz olmaktan ziyade allerjik oldu una ekstra bir kan tt r. TANI KR TERLER Bent ve Kuhn taraf ndan belirlenen tan kriterleri flunlard r: 1. Anamnez, deri testleri veya serolojiyle konfirme edilmifl tip I hipersensitivite 2. Sinüs dokusuna fungal invazyon olmaks z n eozinofilik mukus bulunmas 3. Cerrahi içerikten elde edilen pozitif fungal boyama sonuçlar TEDAV AFS'de halen geçerli tedavi tüm allerjik musinin cerrahi olarak debride edilmesi ve mümkünse tüm hastal kl sinüslerin havaland r lmas, ek olarak da steroid verilmesidir. Bu tedavi sonras hastalar n nazal konjesyon, bafla r - s ve di er semptomlar nda h zl bir düzelme olur, fakat hemen daima tekrar eder. Bu rekürrensler ek steroid tedavisi ve ofis debridmanlar yla tedavi edilebilir. 115

6 YÜKSEL, S Sistemik steroidler ABPA'da ana tedavi seçene idir ve rekürren AFS vakalar nda da baflar yla kullan lmaktad r, fakat yan etkileri nedeniyle kullan m hep tart fl lagelmifltir. Cerrahi debridman akci erde mümkün olmamas na karfl n sinüslerde mümkün olmas ndan dolay baz otörler sistemik steroidleri zor ve refrakter AFS vakalar için saklamak taraftar d r. Baz lar da ne olursa olsun sistemik low-doz steroid kullan lmas ndan yanad rlar. Topikal intranazal steroid spreyler ve salin irrigasyonlar n n yan etkileri minimaldir ve AFS'in postoperatif bak m nda rutin olarak kullan lmaktad r. Fakat, steroid spreylerin etkinli i ve kal c l bilimsel olarak ispat edilmemifltir. Topikal ve sistemik antifungal ajanlar ile immünoterapinin tedavideki yeri tart flmal d r ve pek etkili görünmemektedir KAYNAKLAR 1. Bent JP III, Kuhn FA. Diagnosis of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111(5): Cody DT II ve ark. Allergic fungal sinusitis: the Mayo Clinic experience. Laryngoscope 1994; 104(9): Corey JP, Delsupehe KG, Furgeson BJ. Allergic fungal sinusitis; allergic, infectious, or both? Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113(1): deshazo RD, Swain RE. Diagnostic criteria for allergic fungal sinusities. J Allergy Clin Immunol 1995; 96(1): Goldstein ve ark. Allergic Rhizomucor sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992; 90(3): Gourley ve ark. Allergic Bipolaris sinusitis: Clinical and immunopathologic characteristics. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: Lydiat WM ve ark. Allergic fungal sinusitis with intracranial extension and frontal lobe symptoms: a case report. Ear Nose Throat J 1994; 73(6): Mabry RL, Manning SC. Radioallergosorbent microscreen and total immunoglbulin E in allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113(6): Manning SC, Mabry RL, Schaefer SD, Close LG. Evidence of IgE -mediated hypersensitivity in allergic fungal sinusitis. Laryngoscope 1993; 103(7): Roth M. Should oral steroids be the primary treatment for allergic fungal sinusitis? Ear Nose Throat J 1994; 73(12): Washburn RG, Beggley NG, Henderson DK ve ark. Chronic fungal sinusitis in apparently normal hosts. Medicine 1988; 67(4):