Bidder Tıp Bilimleri Dergisi

Transkript

1 22 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi centers in southern Turkey. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15: Wyatt JP, Watt M. Violence towards junior doctors in accident and emergency departments. J Accid Emerg Med 1995; 2: Ayrancı Ü, Yenilmez Ç, Günay Y, Kaptanoğlu C. Çeşitli sağlık kurumlarında ve sağlık meslek gruplarında şiddete uğrama sıklığı. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002;3: James A, Madeley R, Dove A. Violence and aggression in the emergency department. Emerg Med J 2006;23: Annagür B. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar. Current Approaches in Psychiatry 2010;2: Taş F, Çevik Ü. Konya ilindeki pediatri hemşirelerinin şiddete maruz kalma durumları. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006;9:62-8.

2 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi 2011 Cilt 3 Sayı: PARANAZAL SİNÜS MİKOZLARINA YAKLAŞIMIMIZ THE APPROACH TO PARANASAL SINUS MYCOSES İbrahim ÇUKUROVA, Aytekin YAZ, Murat GÜMÜŞSOY, Ahmet Sabit OĞUZ, Orhan Gazi YİĞİTBAŞI ARAŞTIRMA ÖZET Amaç: Bu çalışmada, paranazal sinüslerde (PNS) mikoz tanısı almış hastalara endoskopik sinüs cerrahisi ile yaklaşımın tedavide önemini vurgulamak ve endoskopik cerrahi sonrası hastaların yaşam kalitesinin değerlendirilmesi amaçlandı. Hastalar ve Yöntem: Bu çalışma Ocak Ocak 2011 tarihleri arasında kliniğimizde kronik sinüzit nedeniyle endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) uygulanan ve post-op histolojik incelemede mikoz tanısı alan 9 hasta (6 sı kadın, 3 ü erkek, yaş ortalaması 36,3 yıl) üzerinde yapıldı. Hastaların preoperatif (pre-op) ve postoperatif (post-op) yakınmaları, paranasal sinüs bilgisayarlı tomografileri (PNS BT), sistemik hastalıkları, meslekleri, sosyokültürel ve sosyoekonomik durumları göz önüne alınarak değerlendirildi. Bulgular: ESC uyguladığımız 9 hastanın post-op 3-75 ay arası (ortalama 43 ay) izlemlerinde sorun yaşanmamıştır. Hastaların hastanede ortalama kalış süreleri 2 gün saptanmış, post-op dönemde hastaların ağrı şikayeti minimal düzeyde izlenmiştir. 1 hastaya mikozun sert damakta oluşturduğu doku nekrozu nedeniyle damak protezi uygulanmış ve takiplerinde sorun izlenmemiştir. Sonuç: PNS mikozlarında ESC etkinliği yüksek, hastaların postop hastanede kalma sürelerini kısaltan ve yaşam kalitesini yükselten bir yöntemdir. Anahtar kelimeler: Paranazal sinüs, mikoz, endoskopik sinüs cerrahisi. RESEARCH ABSTRACT Aim: In this study, we aimed to emphasize the importance of endoscopic sinus surgery treatment and evaluate the life quality of patients after endoscopic surgery at the patients with a diagnose of mycosis in paranasal sinuses (PNS). Patients and Methods: This study was performed in our clinic with 9 patients (6 female, 3 male, mean age 36.3 years) who was treated with endoscopic sinus surgery (ESS) because of chronic sinusitis and post-operative histological examination diagnosed of mycosis between January 2004 January The patients were evaluated by taking into consideration.of preoperative (preop) and postoperative (post-op) symptoms, computed tomography of paranasal sinus, systemic diseases, occupation, socio-cultural and socio-economic status. Results: None of problem was detected by the follow-up post-op 3-75 months (mean 43 months) at 9 patients who underwent ESS. The average hospital stay duration of patients were 2 days and post-op pain was minimally detected. Denture applied to a patient because of the hard palate tissue necrosis formed by mycosis, and no problem detected at the follow-up. Conclusion: ESS is a high efficiency method that shorten the post-op hospital stay duration of patients and enhance the quality of life at PNS mycosis. Keywords: Paranasal sinus, mycosis, endoscopic sinus surgery. Geliş Tarihi/Received: 21/03/2011 Kabul Tarihi/Accepted: 28/06/2011 İletişim Dr. Aytekin YAZ SB Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği Gaziler Cd. No:468 Yenişehir İzmir Mobil: e-posta: aytekinyaz@hotmail.co S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi K.B.B. ve Baş-Boyun Cerrahisi Kliniği 23

3 24 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi GİRİŞ Milroy ve arkadaşlarının 1989 da kronik sinüzitli hastalarda aspergillus saptamalarından sonra, Cody ve arkadaşları alerjik fungal sinüzit terimini ortaya atmıştır (1,2). PNS fungal enfeksiyonları ile ilgili olarak son yıllarda fazla sayıda ve görülme sıklığı bakımından birbirinden farklı bildiriler sunulmaktadır (1-4). PNS mikozlarına bağlı sinüzitlerin gelişmesinde, alerjik nedenler ve mukoza kalınlaşması başlıca hazırlayıcı faktör gibi gözükmektedir. Laboratuar çalışmalarındaki teknolojik gelişme ve son yıllarda immun yetmezliği bulunan kişilerin artmış olması, hem fungal sinüzitlerin insidansını artırmış, hem de bu konudaki çalışmaların hızlanmasına neden olmuştur. Konağın direnci ile ilgili faktörlere ek olarak, lateral nazal duvarın orta meatusunda lokal anatomik faktörler de daralma yaparak hazırlayıcı rol oynamaktadır. Sonuçta mukoza değişiklikleri, ostium tıkanması, azalmış mukosiliyer taşıma, sinüslerin daha az havalanması, ph düşmesi mantarın kolonizasyonunu ve üremesini kolaylaştırmaktadır (3). Dufour ve ark. (4) bir deneysel fare modelinde de ostium tıkanıklığının invazif olmayan sinüzit gelişmesini uyarıcı olduğunu gösterdiler. Yapılan çalışmalar değişik tipte fungal sinüzitlerin olduğunu ortaya koymuştur (4-6). Kronik sinüzit gibi seyreden tipinden, kısa sürede ölüme neden olan invaziv fulminan tipine kadar çok farklı fungal sinüzit olduğu bilinmektedir. Bu çalışmada PNS mikoz tanısı almış hastalara ESC ile yaklaşımın tedavide önemini vurgulamak ve endoskopik cerrahi sonrası hastanın post-op yaşam kalitesinin değerlendirilmesi amaçlandı. methanamine silver (GMS) ve hematoksilen eosin (HE) ile boyanıp ayrıca Sabourad s agar besi yerinde kültürde incelenmiştir. ESC yapılan hastaların 6 tanesine genel anestezi, 3 tanesine ise lokal anestezi uygulanmıştır. Post-op dönemde hastaların periyodik olarak pansumanları yapılmış ve 2-4 ay sonra kontrol PNS BT si istenmiştir. İnvaziv fungal enfeksiyon nedeniyle geniş debridman yapılan 1 vakaya post-op dönemde Amfotericin-B uygulanmıştır. Hastaya 1 mg/kg doz ile Amfoterisin B başlanarak total doz 3 gr olunca tedaviye son verilmiştir. BULGULAR Araştırmaya alınan fungal enfeksiyon saptanan 9 hastanın 6 sı kadın, 3 ü erkektir. Hastaların yaş aralığı yıl olup, yaş ortalaması 36,3 yıldır. Fungal sinüzitli hastalarda yapılan histopatolojik değerlendirmeler sonucu; 5 mycetoma, 2 alerjik fungal sinüzit, 1 kronik invaziv fungal sinüzit saptanmış, 1 hasta ise klasik fungal enfeksiyon sınıflamasındaki 4 grup içine de alınamamıştır (Resim 1). HASTALAR VE YÖNTEM Bu çalışmaya S.B.Tepecik Eğitim ve Araştıma Hastanesi KBB kliniğinde Ocak Ocak 2011 tarihleri arasında kronik sinüzit nedeniyle ESC uygulanan ve post-op histopatolojik incelemede mikoz tanısı alan 9 hasta alınmıştır. Kronik sinüzit nedeniyle ESC yapılan hastalarda cerrahi endikasyon; anamnez, endoskopik bakı ve PNS BT ile konmuştur. Operasyon öncesi rutin incelemelerin yanı sıra fungal enfeksiyona yatkınlık yaratabilecek sistemik hastalık yönünden hastalar araştırılmıştır. Ayrıca hastaların meslekleri, sosyokültürel ve sosyoekonomik durumları pre-op değerlendirilmiştir. Operasyon sırasında elde edilen sinüs mukozası ve sinüs içi materyali histolojik olarak incelenmiştir. Histolojik inceleme S.B. Tepecik Eğitim ve Araştıma Hastanesi Patoloji Laboratuarında yapılmıştır. Histopatolojik inceleme için materyaller Periodic Acid-Schiff (PAS), Gomori Resim 1- PNS mikozlu hastanın endoskopik görüntüsü Mycetomaların tamamındanda fungus olarak aspergillus saptanmıştır ve fungus kitleleri 4 hastada maksiller sinüs, 1 hastada sfenoid sinüs, 1 hastada ise etmoid sinüste lokalize olmuşlardır. Mycetomalı hastaların PNS BT de, bir hastada sinüs içinde homojen opak görüntü, diğerlerinde fungal kitlenin hiperdens görüntüsü gözlenmiştir (Resim 2). T2 ağırlıklı MR görüntüde ise hiperdens alanlar, hipodens veya hava görüntüsü vermiştir (Resim 3). Alerjik fungal sinüzitli iki hastaların birisinde tek taraflı, diğerinde ise iki taraflı nazal polipozis mevcuttu.

4 Prof. Dr. Recep Kılıç İle Ahlak Üzerine 2011 Cilt 3 SayıBir 3 Söyleşi TARTIŞMA Resim 2- PNS mikozunun PNS BT görüntüsü PNS mikozlarına bağlı sinüzitlerin gelişmesinde, anatomik, sistemik, lokal alerjik ve mukozal iritasyon başlıca hazırlayıcı faktör gibi gözükmektedir. Kesin tanı, doku örneklerinde fungus hifalarının görülmesi ile konur. Şüpheli nazal veya oral mukozal lezyonlardan biopsi alınmalıdır. Sürüntü ile örnek almak genellikle yetersiz kalır. Doku örnekleri alınmalı ve taze doku örnekleri incelenmelidir. Aspirasyon sitolojisi de tanıda yardımcı olabilir. Ayrıca kalıcı kesitleri HE, GMS ve PAS boyaları ile boyanması mantarları göstermede yardımcıdır. Ayrıca Sabourad s agar besi yerinde kültür yapılmalıdır. Histopatolojik olarak geniş doku nekrozları arasında, geniş, şerit şeklinde, septasız, rastgele dallanan hifalar görülür (7). Bizim olgularımızda tanı, histopatolojik olarak, mantar hifalarının görünmesi ile konuldu. Fungal enfeksiyonlardan kaynaklanan sinüzitlerin sınıflandırılması, hastalığın oluşunu açıklamaya, tanı almasına ve tedavi şeklini belirlemeye yardımcı olmaktadır. Ancak farklı tanım veya yanlış sınıflama oldukça sıktır. Fungal sinüzitler, invaziv ve non-invaziv olmak üzere ikiye ayrılırlar. İnvaziv fungal sinüzitler ise akut, kronik olarak ikiye ayrılırlar. Non-invaziv fungal sinüzitler olarak tanımlanan grup miçetoma (mantar topu) ve alerjik fungal sinüzit ve eozinofilik fungal sinüzit olarak görülmektedir (8). Resim 3- PNS mikozunun PNS MR görüntüsü Kronik invaziv fungal sinüzitli 1 hastada tanı, burun ve sinüs içindeki granulasyon dokusundan alınan materyalin histopatolojik incelenmesi sonucu konmuştur. Hastada diabet saptanmış, takiplerinde hasta uyumsuzluğu nedeniyle kan şekeri regülasyonu sağlanamıştır. Hastaya burun içi ve maksiller sinüste granülomatöz reaksiyon nedeniyle geniş debridman yapılarak nekrotik dokular temizlenmiş ve Amfotericin-B verilmiştir. Hastaların takip süreleri 3-75 ay arasında olup ortalama 43 aydır. Hastaların hastanede ortalama kalış süreleri 2 gün saptanmış, post-op dönemde hastaların ağrı şikayeti minimal düzeyde izlenmiştir. İnvaziv fungal sinüzit tanılı 1 hastamızda, mikozun sert damakta oluşturduğu doku nekrozu nedeniyle damak protezi uygulanmış, takiplerinde sorun izlenmemiştir. Hastalarımızın hiçbirinde takipleri boyunca rekürens saptanmamıştır. PNS mikozlarında enfeksiyon izole tek bir sinüste bulunabileceği gibi nazal kaviteye yayılmış, birkaç sinüsü birden tutmuş olabilir. Kopp ve arkadaşları 105 hasta ile yaptıkları çalışmada maksiller sinüs tutulumu olan 2 hastada aynı taraf nazal kavitesinde, 1 hastada frontal sinüste, 1 hastada etmoid sinüste eşzamanlı tutulum saptamışlardır (9). Bizim çalışmamızda eş zamanlı tutulum izlenmemiş olup fungus kitleleri 4 hastada maksiller sinüste, 1 hastada sfenoid sinüste, 1 hastada ise etmoid sinüste saptanmışdır. Beyin gibi ciddi organlara komşuluğu nedeniyle özellikle sfenoid sinüs enfeksiyonları dikkatle ele alınması gereken durumlardır. Menenjite kadar ilerleyebilecek bu tür mikozlarda endoskopik cerrahi ile yeterli sonuçlar alınabilmektedir. Lee ve arkadaşları yaptıkları çalışmada izole sfenoid sinüziti bulunan 2 adet hastayı sunmuşlar, ESC sonrası takiplerinde rekürens izlemediklerini belirtmişlerdir (10). Bizim çalışmamızda sfenoid sinüste izole fungal enfeksiyonu olan 1 hastaya ESC uygulanmış ve takiplerinde herhangi bir sorun ile karşılaşılmamıştır. Grigoriu ve ark. (11), 600 maksiller sinüzit olgusunun 81 (% 13.5) inde etkenin başta Aspergillus fumigatus olmak üzere mantarlar olduğunu bildirdiler. Laskownick ve ark. (12) izole edilen fungusların çoğunluğunu

5 26 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi penicilium (49 vaka), aspergillus (30 vaka) ve candida (20 vaka) oluşturmaktayken, Stamberger in serisinde aspergillus çoğunluktadır (13). Bizim serimizdeki fungusların tamamını aspergillus oluşturmaktadır. Daha sık görülen noninvaziv formlar, invaziv formlardan farklı olarak kronik sinüzit gibi belirti vermekte ve mukoza invazyonu olmadığı için cerrahi dışında ayrıca antifungal tedaviye gerek olmamaktadır (14-18). Hastalarımızda ESC yöntemiyle PNS sinüslerindeki lokalize fungal kitleyi çıkartıp sinüs aerasyonunu sağlamak yeterli olmuştur. Hastalarımızın hiçbirinde rekürrens saptanmamıştır. Sosyokültürel düzeyin düşük olduğu hastalarda semptomların önemsenmemesi ve sağlık merkezine başvurmada geç kalınmasına bağlı invaziv fungal sinüzitlerde ciddi lokal doku kaybı ortaya çıkabilir. Bizim 1 hastamızda mikozun sert damakta oluşturduğu doku nekrozu nedeniyle sert damağın önemli bir kısmını içine alacak şekilde geniş debridman uygulanmış, oluşan defekt nedeniyle hastaya damak protezi yerleştirilmiş, takiplerinde sorun izlenmemiştir. Her ne kadar minimal invazif ESC yöntemiyle paranazal fungal sinüzitlerde hasta konforu ve cerrahi sonrası yaşam kalitesini olumlu yönde etkilese de hastanın yaşı, genel durumu, sistemik hastalıkları, postoperatif bakımın yetersizliği prognozu olumsuz yönde etkilemektedir. Özcan ve ark. ı yaptıkları çalışmada 3 hastayı sunmuşlardır. ESC uyguladıkları hastalardan 2 tanesinde post-op sorun yaşamamışlar, diabetik ketoasidozu, konjestif kalp yetmezliği ve hipertansiyon olan 81 yaşında 1 hastayı operasyon sonrası 22. günde kaybettiklerini bildirmişlerdir (19). Bizim çalışmamızda hastalarımızın 3 tanesinde tip 1 diabetes mellitusu bulunmaktaydı. Hastaların takiplerinde sorunla karşılaşılmamıştır. İnvaziv fungal sinüzitlerde hastanın özellikle bağışıklık sisteminin baskılanması durumunda enfeksiyon sadece sinüslerde sınırlı kalmamakta, değişik uzak organlara yayılım gösterebilmektedir. Bu nedenle erken ve agresif tedavi gerekir. Tedavi zaman kaybetmeden predispozan hastalığın düzeltilmesini, agresif debridman ve sistemik antifungal uygulamaları içerir. Tüm nekrotik dokuların debridmanı, tedavide önemlidir. Hiperbarik oksijeninde tedavi de etkili olduğu bildirilmiştir. Hiperbarik oksijen tedavisinin direk fungisidal etkisinin olduğu, fungus çoğalmasını artıran lokal asidozu azalttığı, artmış oksijen basıncı ile lökosit ve makrofajların etkisini arttırıp yara iyileşmesini sağladığı gösterilmiştir (20). Kędziora ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada sistemik steroid uygulaması sonrası paranazal sinüslerle beraber akciğer ve beyin tutulumu olan bir hastayı sunmuşlar, haftalık sistemik antifungal tedavi ile hastanın kliniğinde düzelme saptamışlardır (21). Bizim çalışmamızda kronik invaziv fungal sinüzitli 1 hastada uzak organlarda yayılım izlenmemiş, hastaya postoperatif dönemde Amfotericin-B uygulanmış, izlemlerinde sorunla karşılaşılmamıştır. Son yıllarda ESC uygulamaları literatür ve radyolojik incelemelerdeki gelişmeler ve fungal sinüzitler üzerine yapılan çalışmaların artması, paranazal sinüslerin fungal enfeksiyonlarının daha iyi anlaşılmasını ve uygulanacak endoskopik cerrahinin daha etkili olmasını sağlamaktadır. Noninvaziv fungal sinüzitlerin tedavisinde ESC ile aerasyonu sağlamak yeterli olmakta, ayrıca antifungal tedaviye gerek kalmamaktadır. PNS mikozlarında ESC etkinliği yüksek, hastaların post-op hastanede kalma sürelerini kısaltan ve yaşam kalitesini yükselten bir yöntemdir. KAYNAKLAR 1. Milroy CM, Blanshard JD, Lucas S, Michaels L. Aspergillosis of the nose and paranasal sinuses. J Clin Pathol 1989;42: Cody DT 2nd, Neel HB 3rd, Ferreiro JA, Roberts GD. Alergic fungal sinusitis: the Mayo Clinic experience. Laryngoscope 1994;104: Blitzer A, Lawson W. Fungal infections of the nose and paranasal sinuses. Part I. Otolaryngol Clin North Am 1993;26: Dufour X, Kauffmann-Lacroix C, Goujon JM, Grollier G, Rodier MH, Klossek JM. Experimental model of fungal sinusitis: a pilot study in rabbits. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114: Klossek JM, Serrano E, Péloquin L, Percodani J, Fontanel JP, Pessey JJ. Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of paranasal sinuses. Laryngoscope 1997;107: Bent JP 3rd, Kuhn FA. Antifungal activity against alergic fungal sinusitis organisms. Laryngoscope 1996;106: Wölke K, Jautzke G, Kaschke O, Seefeld B. Classification of etiologic agents in fungal sinusitis by immunohistochemistry, histology and culture. Pathologe 2004;25: deshazo RD, O Brien M, Chapin K, Soto-Aguilar M, Gardner L, Swain R. A new classification and diagnostic criteria for invasive fungal sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123: Kopp W, Fotter R, Steiner H, Beaufort F, Stammberger H. Aspergillosis of the paranasal sinuses. Radiology 1985;156: Lee TJ, Huang SF, Huang CC, Chen YL. Isolated sphenoid sinus aspergillosis: report of two cases. Chang Gung Med J 2002;25:464-8.

6 Prof. Dr. Recep Kılıç İle 2011 Ahlak Cilt Üzerine 3 Sayı Bir 3 Söyleşi Grigoriu D, Bambule J, Delacrétaz J, Savary M. Fungal maxillary sinusitis. Dermatologica 1979;159: Laskownicka Z, Kurdzielewicz J, Macura A, Okrasińska-Cholewa B, Przybyłkiewicz Z. Mycotic sinusitis in children. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 1978;26: Stammberger H. Endoscopic surgery for mycotic and chronic recurring sinusitis.ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1985;119: Babiński D, Narozny W, Skorek A, Rzepko R, Stankiewicz C. Noninvasive fungal sinusitis (fungus ball)-diagnostic difficulties. Otolaryngol Pol 2007;61: Reddy CE, Gupta AK, Singh P, Mann SB. Imaging of granulomatous and chronic invasive fungal sinusitis: comparison with allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143: Li Y, Li Y, Li P, Zhang G. Diagnosis and endoscopic surgery of chronic invasive fungal rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy 2009;23: Broglie MA, Tinguely M, Holzman D. How to diagnose sinus fungus balls in the paranasal sinus? An analysis of an institution s cases from January 1999 to December Rhinology 2009;47: El-Morsy SM, Khafagy YW, El-Naggar MM, Beih AA. Allergic fungal rhinosinusitis: detection of fungal DNA in sinus aspirate using polymerase chain reaction. J Laryngol Otol. 2010;124: Özcan MK, Karakuş MF, Gürbüz D, Ensari S, Dere H. İnvaziv fungal sinüzit: üç olgu sunumu. KBB- Forum 2008;7: Ferguson BJ, Mitchell TG, Moon R, Camporesi EM, Farmer J. Adjunctive hyperbaric oxygen for treatment of rhinocerebral mucormycosis. Rev Infect Dis 1988;10: Kedziora K, Słomiński JM, Gil K, Porzezińska M, Gorzewska A. Invasive aspergillosis of the paranasal sinuses, lung and brain. Pneumonol Alergol Pol 2008;76:400-6.