Akut Romatizmal Ateş. Galip Erdem, Şeref Demirbaş, Salim Özenç

Transkript

1 Galip Erdem, Şeref Demirbaş, Salim Özenç Giriş A grubu beta hemolitik streptokokların neden olduğu farenjitin nonsüpüratif geç bir komplikasyonudur. Eklem, kalp, beyin, damar ve bağ dokusunu tutar, enflamasyona neden olur. Etiyoloji Etiyolojiden sorumlu A grubu streptokoklar (GAS) (S. Pyogenes), kanlı jeloz besi yerinde eritrositleri tam hemolize eden beta hemolitik streptokokların Lancefield tarafından A dan V ye ( I ve J hariç ) kadar sınıflandırılan 20 serolojik grubundan birisidir. Epidemiyoloji Akut romatizmal ateşin (ARA), GAS enfeksiyonlarına karşı en hassas dönem olan 5-15 yaş grubunda en sık gözlenmesi, kalabalık yaşam koşulları ve sosyoekonomik düzeyin düşük olduğu bölgelerde erişkinlerde de artan oranlarda görülmesi, streptokoksik farenjitin sık görüldüğü kış ve ilkbahar aylarında ARA sıklığının artması bunun delilleridir. Patogenez Hastalığın etiyolojisinden sorumlu A grubu beta hemolitik streptokokların biyolojik yapılarına ilişkin yoğun bilgilere karşın, hastalığın patogenezi tam olarak açıklanamamıştır, ARA nın patogenezini açıklamaya çalışan çeşitli teoriler vardır. Anormal immün cevap teorisi son yıllarda üzerinde durulan en popüler teoridir. Birçok araştırıcı M proteini ve protoplast membran antijeni ile insan miyokard sarkolemma zarı, Grup A karbohidrat ile valvüler glikoprotein, protoplast zarı ile nukleus kaudatus ve subtalamik çekirdekler, kapsül hyaluronatı ile eklem kıkırdağı arasında immünolojik olarak çapraz reaksiyon veren antijenik benzerlik saptamışlardır. Bu antijenik benzerlik sonucu gelişen hatalı immün yanıt nedeni ile kişi kendi antijenini yabancı olarak tanır ve doku zedelenmesi ortaya çıkar. 321

2 Patoloji ARA da esas anatomopatolojik değişiklik kollajen dokularda görülen fibrinoid dejenerasyondur. Hastalıkta ortaya çıkan iltihabi reaksiyonlar produktif ya da eksüdatif tipte lezyonlara yol açabilir. Produktif tipteki lezyonlar; Aschoff nodülü, endokard lezyonu, subkutan nodüller ve periartrit şeklinde ortaya çıkarken, eksüdatif tipte olanlar; perikardit ve artrit tarzında görülebilirler. Aktif romatizmal kardit tanısında endomiyokardiyal biyopsinin yeri de araştırılmış, ancak Aschoff nodülleri veya histiyositik agregatlar gibi romatik miyokardite özgü bulgular hastaların sadece %27 sinde bulunmuştur. Klinik bulgular Birden fazla sistemi ilgilendiren ARA nın klinik bulguları, streptokoksik boğaz enfeksiyonundan 1-3 hafta sonra ortaya çıkar. Tanı için güncelleştirilmiş Jones kriterlerinden yararlanılır. İlk ARA atağının tanısı için American Heart Association ın son tavsiyeleri Tablo 1 de gösterilmiştir Kardit Akut romatizmal ateşin en önemli majör bulgularından birisidir. İlk atakta görülme olasılığı %40 - %90 arasında değişir. Potansiyel olarak kardit, hastalığın en ciddi morbidite, hatta mortalite nedenidir. ARA eklemleri yalar, kalbi ısırır sözü bu nedenle söylenmiş bir sözdür. Akut romatizmal ateşten kuşku duyulan bir hastada daha önce işitilmeyen yeni bir üfürümün ortaya çıkması, kalp yetersizliği bulguları olsun ya da olmasın kardiyomegali saptanması ve/veya frotman alınması karditi düşündürmelidir. Hastalığın seyri sırasında en sık tutulan kapak mitral, ilk gelişen bulgu da mitral yetersizliktir. Romatizmal kalp hastalarının % inde mitral yetersizlik, yalnızca % 20 sinde aort yetersizliği bulunur. Ateşle uyumsuz taşikardi bazen karditin en erken belirtisi olabilir. Akut kardit süresi 6 haftadan 6 aya kadar değişir. Poliartrit Tanı bulguları arasında en sık (%70) rastlanan, ancak en fazla diagnostik hatalara yol açabilen majör bulgusudur. Eklem tutulumu genellikle asimetrik ve gezici tipte olup eklem deformitesi yapmaz. En sık diz, dirsek, el ve ayak bileği tutulur. Prognozu iyidir. Eklemlerdeki enflamasyona bağlı olarak artrit kendisini şiddetli ağrı, şişlik, kızarıklık ve sıcaklık gibi bulgular ile belirler. Eklemlerin aktif ve pasif hareketleri sırasında ağrı şiddetlenir. Bu nedenle hareket kısıtlılığı dikkat çeken bir bulgudur. Kore Akut romatizmal ateş vakalarının yaklaşık %15 inde rastlanan majör bir bulgudur yaşlarındaki kız çocuklarında daha sık görülen, nukleus kaudatus ve subtalamik çekirdeklerin tutulumuna bağlı nörolojik bir belirtidir. Bazen romatizmal ateşin tek belirtisidir. Koreiform hareketler, psikolabilite ve hipotonisite üç esas özelliğini oluşturur. Bu tablo Sydenham koresi olarak tanınır ve streptokok enfeksiyonundan yaklaşık 3 ay ve çoğu kez daha geç olarak ortaya çıkar. Sydenham koresi ARA tanısını koymak için tek başına yeterlidir. Kore geçirenlerde bazı kalıcı emosyonel bozukluklar bildirilmişse de bu hastalarda genellikle önemli hiçbir nörolojik kusur kalmaz. 33 2

3 Tablo 1. Romatizmal ateşin ilk tanısında kullanılan modifiye Jones kriterleri Major Belirtiler: 5 tanedir Kardit Poliartrit Kore Eritema Marginatum Subkutan nodüller Minör Belirtiler: 4 tanedir Klinik bulgular: Artralji ve ateş Laboratuvar bulguları Akut faz reaktanlarında artış (ESH.2de ve CRP de artış) PR intervalinde uzama Ek olarak: Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu geçirildiğini destekleyen bulgu (boğaz kültürü pozitifliği, hızlı antijen testi, antikor titresinde yükselme) Eritema marjinatum ARA lı hastaların %10 undan daha azında görülen hastalık için çok karekteristik bir deri döküntüsüdür. En çok gövdede ve ekstremitelerin proksimal kısımlarının iç yüzlerinde bulunan genellikle halka şeklinde pembe maküler ve eritematöz deri lezyonlarıdır. Üzerine bastırıldığında beyazlaşmaz. Sıcak tatbik edildiğinde döküntüler belirginleşir. Yüzde asla görünmez. Kısa sürede kaybolur. Derialtı nodülleri ARA nın erken dönemlerinden daha ziyade geç dönemlerinde ortaya çıkan, bu yüzden tanıda çok yararlı olmayan, vakaların %5 inden daha azında görülen majör bir bulgudur. Ağır karditli hastalarda eklemlerin ekstansör yüzeylerinde, baş derisinde ve omurganın spinoz çıkıntıları üzerinde bulunurlar. Sert, ağrısız, deri altında kolayca hareket edebilen üzerindeki deride renk değişikliği olmayan nodüllerdir. Genellikle birkaç hafta kalıcı olan bu nodüller hemen kaybolabildikleri gibi haftalarca da sürebilir Minör bulguları Akut romatizmal ateş için daha az spesifik olmasına karşın tanı açısından gerekli olan klinik bulgular ateş ve artraljidir. Ateş hastalığın yalnızca başlangıç döneminde görülür derece arasında değişir. Ateş, kore dışındaki hastaların çoğunda vardır. Artralji, diğer objektif bulgular olmadığı zaman yalnız başına eklem ağrısı ARA tanısında önemli bir sorundur. Salisilatlara iyi cevap vermesi, dokunmaya bile izin vermeyecek tarzda şiddetli olması önemli özellikleridir Eritrosit sedimentasyon hızı ve Creaktif protein (CRP) gibi akut faz reaktanlarının yükselmiş olması objektif bir bulgudur. ESH ve CRP aylarca yüksek düzeyde kalabilir. Diğer bir minör bulgu da EKG de PR aralığının uzamasıdır. Destekleyici bulgular Geçirilmiş A grubu streptokoksik enfeksiyon bulgusu Jones kriterlerinin en önemlilerindendir. Boğaz kültüründe A grubu streptokokların izole edilmesi veya hızlı streptokok antijen testleri ve/veya serumda streptokok antikor titresinin (ASO) yükselmiş ya da yükselmekte olduğunun gösterilmesi ile önceden streptokok enfeksiyonunun geçirilmiş veya geçirilmekte olduğu belirlenmelidir Tanı ARA tanısı için güncelleştirilmiş Jones kriterleri kullanılır. İki major ya da bir major iki 34 3

4 minör kriter ve bunlara ilaveten geçirilmiş GAS enfeksiyonu bulgusu mevcut ise ARA tanısı konur. Ayırıcı tanı Kollajen doku hastalıkları, özellikle juvenil idiopatik artrit (JİA) ve sistemik lupus eritematozus (SLE) dikkate alınmalıdır. Benzer bulgular göstermesi nedeniyle septik artrit, toksik sinovit ve osteomiyelit de düşünülmelidir. Poliartrit ve diğer reaktif artritler (Brusella, salmonella, shigella, gibi enfeksiyonların yol açtığı) ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Orak hücreli anemi ve lösemi gibi hematolojik hastalıklar da ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Koreik hareketlerin tik, atetoz, hiperkineziden ayırt edilmesi gerekir. Ayrıca Huntington koresi, SLE, Wilson hastalığı ve ilaç reaksiyonları da ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır. Eritema marjinatum için de Lyme hastalığı ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Tedavi Akut romatizmal ateş tedavisi antibiyotik tedavisi, antienflamatuar tedavi ve istirahat olmak üzere 3 yönlüdür. Antibiyotik kullanımında amaç farinks ve tonsil dokusundan streptokokların eradikasyonudur. Tanı konulduğu anda, kültür sonucunu beklemeden (sonucu negatif bile çıksa) streptokok tedavisi verilmelidir. Tek doz benzatin penisilin (27kg ve altındakilere 600bin Ü, 27kg ın üzerindekilere 1,2 milyon Ü) ya da 10 günlük oral penisilin V (2x 250 mgr) uygulanabilir. Penisiline allerjisi olanlarda eritromisin tercih edilir (40mgr/kg/gün). Klindamisin, nafsilin, ampisilin ve amoksisilin de kullanılabilir. Ancak hem mikrobiyolojik hem de ekonomik açıdan penisiline üstünlükleri yoktur. Ayrıca 10 günlük sefalosporin tedavisi alternatif olarak kabul edilebilir. Burada sefadroksil veya sefaleksin gibi daha dar spektrumlu olanlar, sefaklor, sefuroksim, sefiksim ve sefpodoksim gibi geniş spektrumlu olanlara tercih edilir. Antienflamatuar tedavi; artritli hastalarda salisilat en uygun ilaçtır saat içerisinde eklem şikâyetlerini düzeltebilir. Aspirin; poliartritte kullanılır. Kan seviyesi mg/dl olacak şekilde verilmelidir saat içinde artrit bulgularında dramatik düzelme sağlanır. Aspirin mg/kg/gün (en fazla 3,5 gr/gün) 4 dozda başlanır, 2-3 hafta sonra doz mg/kg/gün dozuna inilir ve tedavi 3-6 haftada kesilir. Kalp yetersizliği olsun ya da olmasın belirgin karditi olan hastalarda kortikosteroid kullanılır. Genelde prednizolon 2/mg/kg/gün, iki doza bölünerek 2-3 hafta süre ile oral yoldan verilir. Günlük maksimal doz 60 mg ı geçmemelidir. Sonra doz tedricen azaltılarak 2-3 hafta daha ilaca devam edilir. Rebound fenomenini önlemek için son hafta tedaviye mg/kg/gün dozda aspirin ilave edilir ve 2-3 hafta kullanılır. Sydenham koresinin tedavisi tartışmalıdır. Bugün hafif koreli hastalar için diazepam, ağır olgularda ise haloperidol (0.5-2mgr/8saatte bir) başarı ile kullanılmaktadır. Ayrıca valproik asit ve düşük doz steroidler de denenebilmektedir. ARA lı her hastada yatak istirahati zorunludur. Sadece artriti olan hastalarda, artrit bulguları ve akut faz reaktanları normale dönene kadar istirahat yeterlidir. Hastalar bu dönemde kardit açısından da yakından takip edilmelidir. Mitral kapak yetersizliğinin ilerlemesinde sol ventrikül basıncı ve hacminin rol oynadığı düşünüldüğünden kardit bulgusu olan her hastada en az 4 hafta yatak istirahati gerekir. Eğer kalp yetmezliği bulguları varsa bu bulgular düzelene kadar istirahat zorunludur, sonraki 4 hafta da aşırı aktivite kısıtlanmalıdır. 35 4

5 Profilaksi Romatizmal ateş hecmelerinin yinelemesini önlemek için ARA tanısı konulan her hasta uygun şekilde tedavi edildikten sonra mutlaka sekonder profilaksiye alınır. Böylece nüksler önlenmiş olur. Sekonder profilakside benzatin penisilin Ü, İM yoldan, 3 haftada bir olarak uygulanır. Uyumlu olan hastalarda profilaksi oral penisilin (penisilin V) ile de yapılabilir. Penisilin alerjisi olanlarda her gün, günde 2 kez 250 mg eritromisin oral yoldan verilir. Profilaksiye kardit geçirenlerde yaşam boyu, diğer majör bulgularla seyredenlerde 21 yaşa kadar devam edebilir. KATEGORİ Karditsiz ARA Kardit var ama kalıcı kapak hasarı yok Kardit var kalıcı kapak hasarı var PROFİLAKSİ SÜRESİ 5 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi daha uzunsa) 10 yıl veya erişkin döneme kadar (hangisi daha uzunsa) Son ataktan sonra en az 10 yıl ve en az 40 yaşına kadar; bazen hayat boyu Prognoz Akut romatizmal ateşin seyrini ve prognozunu etkileyen en önemli bulgu kardittir. Kardit dışında artrit ve kore gibi diğer majör bulgularla seyreden akut romatizmal ateş vakalarında prognoz iyidir. Aktivasyon sekel bırakmadan tam şifa ile sonlanır. Akut romatizmal ateşe en sık tutulan kapak mitral, en sık gelişen lezyon da yetersizliktir. Mitral yetersizlik vakalarında düzenli profilaksi uygulanarak nüks önlendiği takdirde 10 yıl sonra iyileşme olasılığı yetersizliğin derecesine bağlı olarak %30 ile %90 arasında değişir. Kaynaklar 1. Gerber MA. Rheumatic fever. In: Nelson textbook of Pediatrics. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM,Jenson HB eds. 17th Edition. Saunders. Philadelphia. 2004; Markowitz M, Gerber MA. The Jones Criteria for Guidance in the Diagnosis of Rheumatic Fever. Arch. Pediatr. Adolesc Med 1995; 149: AHA Special Writing Group of the Committee of Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease ofthe Council of Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association: Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated Circulation 1993; 87: Saraçlar M, Ertuğrul A, Özme Ş. Akut romatizmal ateş insidansı ve romatizmal kalp hastalıkları prevalansı. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 1978; 7: Elevli M, Çelebi A, Tombul T, Gökalp AS. Cardiac involvement in Sydenham chorea: clinical and Doppler echocardiographic findings. Acta Paediatrica 1999;88: International Rheumatic Fever Study Group: Allergic reactions to long-term benzathine penicillin prophylaxisfor rheumatic fever. Lancet 1991; 337: Narlı N. Çeviri: Yıldıztaş Y. Bayazıt K. Akut romatizmal ateş ve romatizmal kalp hastalığı Pediatrik tanı ve tedavide pratik yaklaşımlar s Neyzi O. Ertuğrul T. Akut romatizmal Ateş, Pediatri s J.M.Sondheımer Çeviri: Akçay T. Romatizmal ateş, tanı esaslar, ayırıcı tanı, tedavi, Pediatrinin esasları Baskı.2009 s İ. Levent Saltık.. The Journal of Current Pediatrics. Güncel Pediatri. March 2007 cilt:5 sayı:1 11.Figen Akalın. ve Yenilikler. Türk Pediatri Arşivi Onat T. Akut romatizmal ateş ve romatizmal kardit. Romatizmal kardit. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kitabı. Eksen Basın Yayın. İstanbul. 1999;