Pnömonilerde Ak lc Antibiyotik Kullan m

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Çocuklarda Ak lc Antibiyotik Kullan m Sempozyum Dizisi No: 33 Aral k 2002; s Pnömonilerde Ak lc Antibiyotik Kullan m Prof. Dr. Necla Akçakaya Akciğer parankiminin iltibahına pnömoni adı verilmektedir. Anatomik olarak Pnömoniler bir veya birkaç lobda konsolidasyon gösteriyorsa lobar pnömoni, önce bronşiol ve daha sonra çevre loblarda konsolidasyon oluşuyorsa bronkopnömoni veya lobuler pnömoni olarak adlandırılırlar. Intertisyel olarak ve bronşiolleri içine alan pnömoni şeklinde ise intertisyel pnömoni veye pnömonitis adı verilir. Pnömoniler anatomik tutulum dışında yaşa, etkene radyolojik tutuluma göre de sınıflandırılabilirler (Tablo 1). Tablo 1. Yafla ve etkene göre s n fland rma Yafl Bakteri Virüs Di erleri Yenido an B grubu strep. CMV My.hominis Koliform Herpes U.urealiticum 4-16 hafta S.aureus CMV,RSV C.trachomatis H.influenzae Influenza U.urealyticun S.pneumoniae Para nflueza 5 yafl S.pneumoniae RSV S.aureus Adenovirus H.influenza (Hib) Influenza A grubu strep. 5 yafl S.pneumoniae Influenza M.pneumaniae H.influenzae Varicella C.pneumaniae L.pneumaniae 35

2 Necla Akçakaya Tablo 2. Çocukta bakteriyel, viral ve mikoplazma pnömonisinin özellikleri Bakteriyel Viral Mikoplazma Yafl Her yafl Her yafl 5-15 yafl Mevsim K fl K fl Y l boyu Bafllang ç Ani De iflken Düflük Atefl Yüksek De iflken Düflük Taflipne S k S k Mutad de il Öksürük Produktif Nonprodüktif Nonprodüktif Efllik eden semptom Hafif nezle Nezle Bulloz myringitis Farenjit Fizik bulgu Konsolidasyon De iflken Raller, wheezing Lökositoz S k De iflken Mutad de il Radyoloji Konsolidasyon Bilateral De iflken Diffüz infiltrasyon Plevral efüzyon S k Nadir (adenavirüs) %10-20 vakada Çocukta pnömoni tanısı hikaye, fizik muayene, akciğer grafisi ile konur. Mikrobiyel etkeni saptamak pnömonilerde oldukça zordur. Viral pnömonilerde ise etkeni nazofaringeal sekresyonda göstermek mümkündür. Klinik bulgular, lökosit sayısı ve radyolojik değişimler pnömoninin viral mi? bakteriyel mi? olduğunu ayırt etmek için kullanılabilir (Tablo 2). Pnömonide antimikrobiyal tedavi seçiminde hastanın Hikayesi Fizik bulguları: hızla ilerleme solunum distresi ağırlığı toksik görünümü konak durumu epidemiyolojik faktörler hastanın yaşam koşulları (ev, kreş, okul) mevsim gözönüne alınarak tedavi oral veya parenteral yapılır. Hafif klinik belirtiler gösteren ve viral pnömoni düşünülen bir bebek izlenmeli, eğer sekonder enfeksiyon gelişmesi veya riski varsa uygun antibiyotik seçilmelidir. Aksi takdirde viral pnemonilerde antibiyotiğin yeri yoktur. 36

3 Pnömonilerde Ak lc Antibiyotik Kullan m Ancak bir hastada hangi yaşta olursa olsun gerçekten bakteriyel bir pnömoni düşünülüyorsa süratle antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır. Eğer hasta ayaktan tedavi edilecekse oral antibiyotik yatırılarak tedavi edilecekse parenteral, özellikle I.V tedavi şekli seçilmelidir. Pnömoni düşünülen hasta ne zaman yatırılarak tedavi edilmelidir; Eğer bebek küçükse, Hangi yaşta olursa olsun respiratuar distres varsa (taşipne, dispne, siyanoz), Altta yatan hastalığı varsa (kistik fibroz, kongenital kalp hast.), Nekrotizan pnömoni düşünülüyorsa (stafilakoksik, GAS), Plevral sıvı varsa, Oral tedaviye rağmen düzelmeyen veya kötüleşen hastalar varsa yatırılarak tedavi edilmelidirler. ANT B YOT K SEÇ M Yenidoğan pönominisi sıklıkla sepsisle beraber görülür. Genellikle sepsiste rol oynayan etkenler sebeptir (Tablo 3). Yeni doğan hatta 3 aylığa kadar olan bebekler pnömoni geçiriyorsa yatırılarak tedavi edilmelidir. Diğer yaşlardaki hastaların çoğu ayaktan tedavi edilebilir. Tablo 3. Yenido an pnömonisinde sepsis etkenleri Etken Tedavi 0-7 gün erken grup B strep. Ampisilin + Aminoglikozid pnömonide gram (-) enterik L.monositogenez Tiplenemiyen influenza 7-28 gün gram (-) bakteriler Oksasilin, Nafsilin + Aminoglikozid geç pnömonide veya Sefazol + Aminoglikozid veya Aminoglikozit yerine Sefotaksim Seftazidim gibi III. jenerasyon sefalosporinler verilebilir. 37

4 Necla Akçakaya 1 ay - 3 ay aras bir bebekte pnömoni saptandıysa; sıklıkla etken: hasta ateşli ve belirgin hastalık hali gösteriyorsa dirençli pnömokok olabileceği için: Virüsler C.trachomatis Sefuroksim veya S.aureus Sefriakson verilmeli S.pneumoniae staf düşünülüyorsa: H.influenzae Sefazol + Aminoglikazid veya Vancomycin C.trachomatis eritromisin verilmelidir. 3 ay 4 yafl; Sefuroxime (pen rez pnömokok, Am. Rez. Hib de) etkilidir Virüsler S.pneumoniae Sefotaksim Hib Seftriakson alternatif ilaçlardır. 4 yafl ; M.pneumoniae Makrolid C.pneumoniae Penicillin-G veya Sefalosporinler Eğer 3 ay - 4 yaş arasındaki bir çocukta; Hafif hastalık belirtileri varsa, Amoxilin Amox - Klavulanat, Ampisilin sulbaktam, Seforoksim Sefaklor Seforozil oral olarak verilmelidir. Eğer hasta bu tedavilerden birini alırken düzelmez, aksine kötüleşirse tedavi parenteral Sefuroksim, Sefotaksim, Seftriakson a çevrilmeli ve hasta yatırılarak tedavi edilmelidir. 38

5 Pnömonilerde Ak lc Antibiyotik Kullan m 4 yaş üzerindeki bir çocuktaki pnömonide ise oral makrolidler verilmeli (hem pnömokok hem de mikoplazmaya etkili). Eğer tablo saf bakteriyal pnömoniyi düşündürüyorsa oral penisilin veya Sefalosporinler veya Ampisilin sulbaktam verilmelidir. Yatırılması düşünülüyorsa I.V Pen G, Sefuroksim, Sefotaksim veya Seftriakson verilmelidir. TEDAV SÜRES Klinik olarak iyi cevap alınan pnömonide antimikrobiyal tedavi klinik cevabın düzelmesinden en az 3 gün sonra kesilebilir. Komplikasyonsuz bir pnömonide ortalama antimikrobiyal tedavi süresi gündür. Pulmoner komplikasyon gelişti ise (plevral sıvı, ampiyem, abse) tedavi süresi 2-4 hafta, eğer stafilakok pnömonisi ise 3-4 hafta tedavi verilmelidir. ZLEM Ayaktan izlenen hastalar saat sonra ya tekrar görülmeli veya bilgi alınmalıdır. Bu hastaların kontrol muayenesi ise gün sonra yapılmalıdır. Pnömoni nedeniyle izlenen bir çocukta antimikrobiyal tedaviyle hasta klinik olarak ve fizik muayenede normal gidiş gösteriyorsa akciğer grafisi 4-6 hafta sonra çekilmelidir. Eğer semptomlarda düzelme yok, bulgular değişmiyorsa, nekrotizan pnömoni varsa, kongenital malformasyon, yabancı cisim varsa akciğer grafisi sık çekilerek hasta izlenmelidir. KAYNAKLAR 1. Peter G. Pneumaia in Gellis ve Kagan s Current Pediatric therapy 16 W.B. Saunders company Philadelphia 1999; Correa AG, Starke JR. Bacterial pneumoniae in Kendig s Dirosrders of the Respiratory Tract in Children Sixth Edition W.B. Saunders Company. 1998; p: Kercsmar CM. The Respiratory System in Nelson Essonitials of Pediatrics Secan Edition W.B. Saunders Company. 1994; p: