SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ GENEL SAĞLIK SİGORTASI VE FİYAT POLİTİKASI. Ersin KARABULUT Uzman Yrd.

Transkript

1 GENEL SAĞLIK SİGORTASI VE FİYAT POLİTİKASI Ersin KARABULUT Uzman Yrd.

2 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜNÜN GÖREVLERİ Her türlü sağlık hizmetlerini planlamak, sağlık hizmet sunucularını sınıflandırmak Sağlık hizmetlerinin ücret tarifelerini belirlemek veya tasdik etmek. Sağlık kurum ve kuruluşlarının mevzuata, Bakanlık politika ve düzenlemelerine uyumunu denetlemek, gerekli yaptırımları uygulamak, Sağlık kurum ve kuruluşları ile hizmetten faydalananlar arasında doğabilecek ihtilafların çözümüne yönelik usûlleri belirlemek

3 SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜNÜN GÖREVLERİ Geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları, Klinik araştırmalarla ilgili düzenlemeleri yapmak, izin vermek ve denetlemek, Tıpta uzmanlık eğitimi ile ilgili iş ve işlemleri yürütmek, Sağlık insan gücü planlaması yapmak, sayı ve nitelik olarak ihtiyaca uygun insan gücü yetiştirilmesi için ilgili kurum ve kuruluşlarla işbirliği yapmak,

4 SOSYAL GÜVENLİK UYGULAMALARI DAİRE BAŞKANLIĞI Sağlık hizmetlerine ilişkin fiyatları belirlemek, tedavi yardımının kapsamı ve geri ödemelere ilişkin usul ve esasların belirlenmesine yönelik çalışmaları yürütmek, Geri ödeme sistemleri konusunda çalışmalar yapmak, Sosyal Güvenlik Kurumu ile gerekli koordinasyonu sağlamak, Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin faturalandırma yöntemlerine ilişkin düzenlemeler hakkında ilgili kurum ve kuruluşlara görüş bildirmek, Mahkemelerden gelen tedavi giderleri hakkında görüş bildirmek

5 SOSYAL GÜVENLİK UYGULAMALARI DAİRE BAŞKANLIĞI Sağlık raporlarına ilişkin usul ve esasları belirlemek, Teşhisle ilişkili Gruplara (TİG) yönelik çalışmalar

6 SGK İLE İLİŞKİLER 5510 sayılı Kanuna Dayanan Yetki Kanunun 63 üncü maddesi ile sağlık yardımı konusunda Sağlık Bakanlığının görüşünün alınması zorunlu kılınmıştır. Aynı zamanda, Kanunun 72 inci maddesi ile karar organı olan Fiyatlandırma Komisyonunda bir temsilci bulundurma zorunluluğu bulunmaktadır. Görüş verme yetkisi yargı kararları ışığında sadece görüş verme olarak yorumlanmamalı, Bakanlığımızca istenilen düzenlemelerin hayata geçirilmesini gerekli kılmalıdır.

7 Fiyatlandırma Komisyonu Bakanlığımız İçinde Görev Dağılımı Tıbbi Malzemelerin standartları ve ilaçlara yönelik çalışmalar İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun görüşü alınmaktadır. Diğer konularda ilgili tüm birimler ile koordine sağlanarak nihai görüş oluşturulmaktadır.

8 SGK İLE İLİŞKİLER Fiyatlandırma Komisyonu Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alan hükümler ile fiyatların tespit edildiği, komisyondur. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını, Maliye Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Kalkınma Bakanlığı, Hazine Müsteşarlığını temsilen birer üye ve SGK yı temsilen iki üye, üniversite ve Özel sekörden birer üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur.

9 Karar Alma Sürecinde Yaşanılan Sıkıntılar Fiyatlandırma Komisyonunda Bakanlığımız temsilcisi dışında, tıp eğitimi olan temsilcinin bulunmaması, Tıbbi gerekçelere göre değil çoğunlukla iktisadi konulara göre karar alınması, Fiyatlar konusunda geçekçi maliyet çalışmasına dayanmayan yaklaşımların benimsenmesi, Sahadan gelen görüşlere önem verilmemesi,

10 Genel Sağlık Sigortası Türk Sağlık Sigortası Sistemi sosyal sigortalar kapsamına alınmış olup zorunludur ve tamamen kanun hükümlerine dayanır. Ülkemizde genel sağlık sigortası 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel sağlık Sigortası Kanunu ile yasalaştırılıncaya kadar bir çok evrelerden geçmiştir sayılı Yasanın yürürlüğe girmesi ile birlikte artık bundan böyle sağlık hizmetleri tek Kanun ve tek Kurum eliyle yürütülecektir.

11 Genel Sağlık Sigortası Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortayı ifade eder

12 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar Emekliler 1 Temmuz 2008 Aktif SSK (4/a), Bağ-Kur (4/b) sigortalıları 1 Ekim 2008 Kamu personeli (memur) 15 Ocak 2010 Türk Silahlı Kuvvetleri Personeli 15 Ekim 2010 (TSK da görev yapan askeri ve sivil personel) İşsizlik 1 Ocak 2012 Yeşil kartlılar 1 Ocak 2012 (3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun kapsamında sağlık yardımı verilen yeşil kartlılar 1 Ocak 2012 tarihinden itibaren 60/c-1 kapsamında GSS ye tescil edildiler.

13 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar Kısmi süreli çalışanlar 1 Ocak 2012 Türkiye de kesintisiz 1 yıldan fazla ikamet eden yabancılar 1 Ocak 2012 Vatansız ve uluslar arası koruma altına alınanlar ( ) Emekli Sandığı ile ilgisini isteğe bağlı devam ettiren iştirakçiler 15 Ocak sayılı Kanun kapsamında 65 yaş aylığı ve özürlü aylığı alanlar 1 Ocak sayılı (md. 74) Köy Kanununa göre görevlendirilen köy korucuları 1 Ocak sayılı Kanun Ek 16. md. göre geçici köy koruculuğu görevinden 55 yaşını doldurması nedeniyle ayrılan ve aylık alanlar (15 yıl hizmeti olan) 1 Ocak 2012

14 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar 2022 sayılı 65 yaşını Doldurmuş, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun kapsamında; 65 yaş aylığı alanlar, Özürlü aylığı alanlar 1 Ocak 2012 tarihi itibariyle 60/c-3 maddesi kapsamında GSS tescili yapıldı. 1 Ocak 2012 den önce olduğu gibi prim ödemeden sağlık yardımı alacaklar Bunların eşi, hak sahibi, çocuk, ana ve babaları da, GSS linin bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamında, prim ödemeden sağlık yardımı alacaklar.

15 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar 18 yaşından küçük özürlülerin sadece kendileri sağlık yardımından yararlanacak. Bunların ana ve babasının, bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık yardımı almaları mümkün değildir.

16 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar Sağlık yardımları öğrenim gördükleri okullarınca karşılanan öğrenciler; polis koleji, askeri liseler. MB. İlk ve ortaöğretim okullarında parasız yatılı ve burslu okuyanlar, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, hemşirelik yüksekokulu öğrencileri, 2547 sayılı yükseköğretim kanunu gereğince sağlık yardımı Ünv. Karşılanan Türk öğrenciler, 1416 sayılı K. kapsamında yurtdışında öğrenim gören öğrencilerin Türkiye de bulundukları süredeki sağlık yardımları 1 Ocak sayılı 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler

17 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar İstiklal madalyası sahipleri ( 1005 sayılı kanun), Terörle mücadele kapsamında aylık alanlar, vatani hizmet tertibinden aylık lan kişiler ( 2330 sayılı kanun ve 3292 sayılı Kanun) Ülkemizde öğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler ilk kayıt tarihinden itibaren üç ay içinde talepte bulunmaları hâlinde genel sağlık sigortalısı olurlar. Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta olanlardan staj süresi ile sınırlı olmak üzere genel sağlık sigortalısı sayılır.

18 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar 6284 sayılı Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Kanun hükümlerine göre hakkında koruyucu tedbir kararı verilen kişilerden genel sağlık sigortalısı olmayan ve genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamına da girmeyen veya genel sağlık sigortası kapsamında olup sağlık yardımlarından yararlanamayanlar, bu hâllerin devamı süresince gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılır.

19 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar Yabancı ülke vatandaşlarından; Yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan, Ve Türkiye de kesintisiz olarak bir yıl süre ikamet edenler, İkamet süresinin bir yılı geçtiği tarihten itibaren, 1 ay içinde Genel Sağlık Sigortası Giriş Bildirgesi ile SGK ya başvurmaları halinde 5510 sayılı Kanunun 60/d maddesine göre, Türkiye de kesintisiz ikamet süresinin bir yılı doldurduğu tarih itibariyle GSS tescili yapılacaktır. (61/c) Vatansızlar ( Vatansız sayıldıkları andan itibaren) (61/b)

20 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar Ülkede yaşayan herkes zorunlu olarak 1 Ocak 2012 tarihinden itibaren GSS li yapıldığından bu kişilerin 18 yaşın altındaki çocukları da kanunen bakmakla yükümlü oldukları çocuk olarak ana ve babalarının sigortaları üzerinden sağlık yardımından yararlandırılacaktır. 18 yaşından küçük çocuklara 30 gün prim ödeme şartı ve prim borcu bulunmama şartları aranmaksızın sağlık hizmeti verilecektir.

21 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar 18 yaşın üzerindeki çocuklardan Lise ve dengi öğrenim görenler 20 yaşına, Yüksek öğrenim görenler 25 yaşını doldurana kadar evli olmamaları şartıyla ana ve babalarının üzerinden prim ödemeden sağlık yardımı alacaklardır. Belirtilen yaş hadlerini doldurana kadar her yıl okullarından alacakları öğrenci belgesini sosyal güvenlik il veya merkez müdürlüğüne ibraz etmeleri aktivasyonlarının yapılması için yeterli olacaktır.

22 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar 1 Ekim 2008 tarihi itibariyle ana ve babası üzerinden sağlık yardımı alma hakkı olan kız çocukları sigortalı çalışmamaları ve evlenmemeleri şartıyla yaş şartı aranmadan ana ve babası üzerinden sağlık yardımı alacaklardır. 1 Ekim 2008 den sonra doğan kız çocukları 18, lise ve dengi okuldan 20, yükseköğretimde 25 yaşını doldurana kadar ana ve babası üstünden sağlık yardımı alacaklar. Belirtilen yaşları dolduran kız çocukları, gelir testi yaptırarak, aile içinde kişi başına düşen aylık gelirin ortalama tutarına göre prim ödemeden veya prim ödeyerek, kendi Genel Sağlık Sigortasından sağlık yardımı alacaklar.

23 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılmayanlar İkametgahı Türkiye de bulunmayanlar, Tutuklu ve hükümlüler, ( sayılı Genelge ve Protokol) Er, erbaş ve yedek subay okulu öğrencileri, Yabancı bir ülkede sosyal sigortaya tabi olduğundan sözleşmeli ülke adına sağlık yardımları karşılananlar, 5510 sayılı K. geçici 20. maddesi kapsamındaki banka, sigorta ve reasürans şirketleri, ticaret odaları, sanayi odaları, borsalar veya bunların teşkil ettikleri birliklerin, personeli için kurulmuş bulunan Emekli Sandığı Kapsamında olanların iştirak ile bu sandıklarından gelir ve aylık bağlanmış olanlar ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

24 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılmayanlar Milletvekilleri, Milletvekilliğinden emekli olanlar Anayasa mahkemesi başkanı ve üyeleri, Anayasa mahkemesi başkan ve üyelerinden emekli olanlar ve bunların dul ve yetimleri, Yabancı ülkedeki bir kuruluş tarafından, Türkiye de bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sigortalı olanlar, Türkiye de kendi adına bağımsız çalışanlardan, yurtdışında ikamet eden ve o ülkenin sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar,

25 Genel Sağlık Sigortalısı Sayılmayanlar Kamu kurumlarının dış temsilciliklerinde görevli sözleşmeli personelden ve o ülkenin sosyal güvenlik sistemine tabi Türk vatandaşları, Türkiye de oturma izni almış olan yabancı uyruklulardan, kendi ülkelerinde sigortalı olmayan ve yerleşim süresi bir yılı geçmeyenler, Yurtdışı çalışma sürelerini borçlanarak emekli olanlardan, Türkiye de ikamet etmeyenler.

26 Genel Sağlık Sigortalısı Re-sen Tescil Kanunun 3 üncü maddesinin (10) numaralı bendi uyarınca genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişisi olarak sağlık yardımlarından yararlanmayanlar ile yararlanma hakları sona erenler, yararlanma haklarının sona erdiği tarihten itibaren Kanunun (60/g) bendi kapsamında, 82 nci maddeye göre belirlenen aylık prime esas kazanç alt sınırı üzerinden re sen tescil edilmeleri gerekmekte ve tescil için gerekli gelir testi sonucunda tüm vatandaşlar Genel Sağlık Sigortası kapsamında sağlık yardımından yararlanabilmektedir.

27 Genel Sağlık Sigortası Re-sen Tescil 1 Ocak 2012 den önce herhangi bir sosyal güvencesi olmayanlar SGK tarafından 1 Ocak 2012 tarihi itibariyle re sen GSS ye tescil edildi. Gelir testi için adrese dayalı nüfus kayıt sisteminde (ADNKS) kayıtlı ikametgahlarının bulunduğu yerdeki Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfı na başvuracaklar.

28 Genel Sağlık Sigortası Re-sen Tescil 295,50 TL den az olanlar prim ödemeden, 295,50-886,50 TL arasında olanlar aylık 35,46 TL, 886, TL arasında olanlar aylık 106,38 TL, TL ve daha fazla alanlar aylık 212,76 TL, prim ödeyerek sağlık yardımı alacaklar, Gelir tespiti yapılanlardan, GSS tescilinin yapıldığı tarihten itibaren 90 günde bir aile içindeki bireylere ait veriler bütünleşik sosyal yardım hizmetleri projesi (BSYHP) otomatik olarak güncellenecek Yapılan güncelleme sonunda gelir durumları değişenlerin tescil işlemleri değişikliğin meydana geldiği tarih itibariyle düzeltilecek.

29 Genel Sağlık Sigortası Re-sen Tescil 60 günden fazla prim borcu olduğundan sağlık yardımı alamayan 4/b sigortalısı (Bağ-Kurlu), 18 yaşından küçük çocukları hariç; Eşi, Veya ana ve babası Genel sağlık sigortalısı olanlar 60/g kapsamında GSS li olmak için talepte bulunması halinde, gelir testi yapılarak aile içinde kişi başına düşen gelir tutarına göre GSS den gelir testi sonucuna göre yararlanabilir. Ama 4/b li eş prim borcunu ödemeden eşi üzerinden GSS den yararlanamaz.

30 Genel Sağlık Sigortası Re-sen Tescil Genel sağlık sigortalıları adına tahakkuk eden primi, takip eden ay sonuna kadar ödenmesi gerekiyor. Örneğin, Ocak 2012 ayına ilişkin Ersin Bey adına tahakkuk ettirilen GSS primi Şubat 2012 ayı sonuna kadar ödenmesi lazım.

31 Genel Sağlık Sigortası Re-sen Tescil Genel Sağlık Sigortası priminin vadesinde ödenmemesi halinde ödeme tarihine göre ilave olarak gecikme faizi ve gecikme zammı ödenecek. 60 günden (2 aydan) fazla GSS primi borcu olan sağlık yardımı alamayacak.

32 İstisnai Sağlık Hizmetleri 1) Acil hal, 2) İş kazası ile meslek hastalığı hali, 3) Trafik kazası, 4) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık, 5) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti, 6) Analık hali, 7) Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali, 8) 18 yaş altı çocuklar, 9) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler ( Md 67)

33 TEŞEKKÜR EDERİM..