KADINLARA SERVİKS KANSERİNE İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ VE KORUNMA KONUSUNDA VERİLEN EĞİTİMİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KADINLARA SERVİKS KANSERİNE İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ VE KORUNMA KONUSUNDA VERİLEN EĞİTİMİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ EBELİK ANABİLİM DALI Yüksek Lisans Tezi Araştırma Görevlisi Ummahan YÜCEL İZMİR 2006

2 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KADINLARA SERVİKS KANSERİNE İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ VE KORUNMA KONUSUNDA VERİLEN EĞİTİMİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ EBELİK ANABİLİM DALI Yüksek Lisans Tezi Araştırma Görevlisi Ummahan YÜCEL DANIŞMAN Prof. Dr. Gülsün ÖZENTÜRK İZMİR 2006 I

3 II

4 DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ Adı Soyadı İmza Başkan : Prof. Dr. Gülsün ÖZENTÜRK... (Danışman) Üye : Prof. Dr. Ali Osman KARABABA... Üye : Prof. Dr. Hülya ATIL... Üye : Yrd. Doç. Dr. Esin ÇEBER... Üye : Yrd. Doç. Dr. Zeliha Aslı ÖCEK... Yüksek Lisans Tezinin kabul edildiği tarih:... III

5 ÖNSÖZ Araştırmanın planlanması, yürütülmesi ve sonuçlanmasına değin her aşamasında hem yol gösteren hem çalışmalarımda beni yüreklendiren değerli danışman hocam Prof. Dr. Gülsün ÖZENTÜRK e, araştırma sırasında her zaman desteğini gördüğüm Yrd. Doç. Dr. Esin ÇEBER e, önerileriyle çalışmama ışık tutan E.Ü. Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Ali Osman KARABABA ya, istatistiksel değerlendirme aşamasında danışmanlığına başvurduğum Prof. Dr. Hülya ATIL a, araştırmanın yürütülmesine olanak veren İzmir İl Sağlık müdürlüğü, Bornova Sağlık Grup Başkanlığı ve Evka-4 Sağlık ocağı çalışanlarına, araştırmanın istatistik analizi aşamasında yardımcı olan Arş. Gör. Hatice Uluer e, Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksek Okulu Öğretim elemanlarına, manevi desteklerini hep yanımda hissettiğim anneme, babama, kardeşlerime ve arkadaşlarıma teşekkür ederim. İZMİR, Arş. Gör. Ummahan YÜCEL IV

6 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...IV İÇİNDEKİLER...V TABLOLAR DİZİNİ......IX ŞEKİLLER DİZİNİ.....XII BÖLÜM I GİRİŞ Araştırmanın Konusu (Problem) Araştırmanın Amacı Hipotezler Varsayımlar Araştırmanın Önemi Sınırlılıklar Tanımlar Genel Bilgiler Kanser Epidemiyolojisi Serviks Kanserlerinde Erken Tanı ve Tarama Kanserden Korunma Dünya Sağlik Örgütü Kanser Kontrol Programı Türkiye de Kanser Kontrol Çalışmaları ve Ebelerin Sorumluluğu Serviks Kanserleri Serviks Kanserlerinin Erken Belirtileri...24 V

7 Serviks Kanserlerinde Tedavi Yöntemleri Serviks Kanserleri İçin Risk Faktörleri Serviks Kanserlerinde Erken Tanı ve Pap Smear Testi Pap Smear Testi Yaptırmayı Etkileyen Faktörler Serviks Kanserleri ve Erken Tanısı Konusunda Yapılan Eğitim Çalışmaları ve Etkileri Serviks Kanserlerinden Korunmada Ebenin Rolü...44 BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Araştırmanın Tipi Kullanılan Gereçler Araştırmanın Yeri ve Zamanı Araştırmanın Evreni Araştırmada Örneklem Bağımlı ve Bağımsız Değişkenler Veri Toplama Yöntemi ve Süresi Verilerin Analizi Süre ve Olanaklar Etik Açıklamalar...58 VI

8 BÖLÜM III BULGULAR 3.1. Araştırma Kapsamına Alınan Kadınlara İlişkin Tanımlayıcı Bilgiler Kadınların Serviks Kanserleri Risk Faktörleri İle İlgili Eğitim Öncesi ve Sonrası (Ön Test - Son Test) Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Kadınların Serviks Kanserleri Risk Faktörlerine İlişkin Eğitim Öncesi ve Sonrası (Ön Test- Son Test) Bilgi Puan Ortalamaları Arasındaki Farkın Değerlendirilmesi Kadınların Eğitim Öncesi ve Sonrası (Ön Test - Son Test ) Puan Ortalamalarını Etkileyebilecek Etmenlerin İncelenmesi Kadınların Pap Smear Testi Yaptırma Durumlarını Etkileyebilecek Etmenlerin İncelenmesi...84 BÖLÜM IV TARTIŞMA 4.1. Araştırma Kapsamına Alınan Kadınlar İle İlgili Tanımlayıcı Bilgiler Kadınların Eğitim Öncesi Serviks Kanserleri Risk Faktörleri İle İlgili Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Kadınların Eğitim Sonrası Serviks Kanserleri Risk Faktörleri İle İlgili Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Kadınların Serviks Kanserleri Risk Faktörlerine İlişkin Ön Test ve Son Test Yanıtlarının Değerlendirilmesi Kadınların Ön Test ve Son Test Puan Ortalamalarını Etkileyebilecek Etmenlerin İncelenmesi Kadınların Pap Smear Testi Yaptırma Durumlarını Etkileyebilecek Etmenlerin İncelenmesi VII

9 BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER 5.1. Sonuç Öneriler BÖLÜM VI ÖZET ABSTRACT BÖLÜM VII YARARLANILAN KAYNAKLAR EKLER EK 1 Kadınlara Serviks (Rahim Ağzı) Kanserine İlişkin Risk Faktörleri ve Korunma Konusunda Verilen Eğitimin Etkinliğinin Değerlendirilmesi Anket Formu EK 2 Kadınların Serviks (Rahim Ağzı) Kanseri Risk Faktörleri İle İlgili Bilgi Düzeylerini Belirlemeye Yönelik Anket Formu Yanıt Anahtarı EK 3 T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü Başkanlığı Anket Formu Düzeltme ve İzin Yazısı EK 4 T.C. İzmir Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü İzin Yazısı EK 5 EVKA-4 Sağlık Ocağı Bölge Krokisi EK 6 Resimli Rehber EK 7 Eğitim Kitapçığı ÖZGEÇMİŞ VIII

10 TABLOLAR DİZİNİ Tablo No Sayfa No 1 Gelişmiş ve Gelişmekte Olan Ülkelerde En Sık Görülen Kanserlerin Cinsiyete Göre Dağılımı Kadınlarda En Çok Görülen On Kanser Türü Farklı Tarama Sıklığına Göre Yaş Kadınlarda İnvaziv Servikal Kanser Kümülatif Oranında Azalma Pap Smear de Sitolojik Sınıflandırılması Kadınların Sosyodemografik Özellikleri Kadınların Eşlerinin Sosyodemografik Özellikleri Kadınların Sigara İçme Alışkanlığı Durumları Kadınların Ailesinde Kanser Hastası Olma ve Aileye Yakınlık Durumları Kadınların Beslenme Durumları Kadınların Adet Görme ve Genital Hijen Uygulama Durumları Kadınların Genital Akıntı Özelliklerini Değerlendirme Durumları Kadınların Cinsel Yaşam Özellikleri Kadınların Gebelik ve Doğum İle İlgili Öyküleri Kadınların Aile Planlaması Yöntemi Kullanma Durumları Kadınların Kanser ve Serviks Kanserleri Konusunda Bilgi Alma Durumları Kadınların Eğitim Öncesi Pap Smear Testi Konusunda Bilgi Alma ve Test Yaptırma Durumları Kadınların Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları ve Test Sonuçları Kadınların Serviks Kanserleri Risk Faktörleri İle İlgili Sorulara Eğitim Öncesi ve Sonrası Verdikleri Yanıtlar...72 IX

11 19 Kadınların Serviks Kanserleri Risk Faktörleri İle İlgili Sorulara Eğitim Öncesi ve Sonrası Verdikleri Yanıtların Değerlendirilmesi Kadınların Serviks Kanserleri Risk Faktörlerine İlişkin Ön Test ve Son Test Bilgi Puan Ortalamaları Arasındaki Farkın Değerlendirilmesi Kadınların Yaş Gruplarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Kadınların Eğitim Düzeylerine Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Kadınların Eşlerinin Eğitim Düzeylerine Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Kadınların Gelir Durumlarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Kadınların Çalışma Durumlarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Kadınların Sosyal Güvence Durumlarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Kadınların Ailesinde Kanser Hastası Olma Durumlarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Kadınların Kanser, Serviks Kanserleri ve Pap Smear Testi Konularında Daha Önce Bilgi Alma Durumlarına Göre Ön test ve Son Test Puan Ortalamaları Kadınların Pap Smear Testi Yaptırma Durumlarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Kadınların Yaş Gruplarına Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Kadınların Eğitim Düzeylerine Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları...85 X

12 32 Kadınların Eşlerinin Eğitim Düzeylerine Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Kadınların Gelir Düzeylerine Göre Eğitim Sonrası Pap smear Testi Yaptırma Durumları Kadınların Çalışma Durumlarına Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Kadınların Sosyal Güvencelerine Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Kadınların Eğitim Öncesi Pap Smear Testi Yaptırma Durumları İle Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumlarının İncelenmesi Kadınların Ailesinde Kanser Hastası Olma Durumuna Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Kadınların Ailesindeki Kanser Hastalarının Yakınlık Derecesine Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Kadınların Kanser, Serviks Kanserleri ve Pap Smear Testi Konularında Bilgi Alma Durumlarına Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları...90 XI

13 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil No Sayfa No 1 Eğitim Sırasında Kullanılan Rahim Ağzı Kanserinden Korunma Danışmanlığı İsimli Resimli Rehberin Kapsamında Yer Alan Bilgiler Araştırmanın Zamanlaması...57 XII

14 BÖLÜM I GİRİŞ Sağlık eğitimi, temel sağlık hizmetlerinin odağı olup, bireylerin kendi sağlıklarını geliştirmeleri ve toplumun yaşam kalitesini artırmaları için bilinçli tercihler yapmalarına yardımcı olur (13). Kanser konusunda yapılan sağlık eğitiminin içeriğinde kanser ile ilgili olduğu düşünülen risk faktörlerinin tanıtılması, bu faktörler ile karşılaşmayı azaltma ya da bu faktörlerden korunmaya yönelik bilgiler yer alır. Ayrıca bireylerin bilgilendirilerek erken tanı yöntemlerini kullanmaları konusunda davranış kazanmalarının sağlanması gerekmektedir (8, 20, 22, 33). Serviks kanserleri dünya genelinde önemli bir kadın sağlığı sorunudur. Yılda yaklaşık yeni serviks kanser olgusu görülmekte ve bu olguların %80-90 nı gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde serviks kanserleri görülme sıklığının yüksek olması, kanser öncüsü lezyonların invaziv kansere dönüşmeden saptanabileceği ve tedavi edilebileceği etkili tarama programlarının olmamasından kaynaklanmaktadır (5, 112, 114). Gelişmekte olan ülkelerde kadınların sadece % 5 i tarama testi yaptırırken, bu oran gelişmiş ülkelerde % 90 lara ulaşmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) toplum tabanlı, bilgisayar hatırlatmalı tarama sistemi vardır. ABD de tarama oranı % 85, Hong Kong da tarama oranı % 60 dır (49, 103, 114). Tarama programlarının etkisine yönelik bir çalışma ile (1986) etkili tarama programlarının başlatılmaması durumunda 2000 li yıllarda dünya genelinde her yıl kişinin yaşamını 1

15 yitireceği gösterilmiştir (27). Bir diğer çalışma ile kadınların her beş yılda bir Pap smear testi yaptırması ve belirlenen tüm displazilerin tedavi edilmesi durumunda serviks kanserleri insidansının yaklaşık %84 azalacağı belirtilmektedir (116). Sosyoekonomik durumu yeterince iyi olmayan ülkelerde kanserden koruyucu yöntemlere ağırlık verilmesi, toplumun tüm bireylerinin kanser konusunda bilgilendirilmesi ve bilinçlendirilmesi kanser hastalığı ile savaşta en önemli basamağı oluşturmaktadır (5, 33, 34, 112). Kanserin önlenmesi için kansere neden olduğu düşünülen faktörlerden korunmanın yanı sıra sağlık kontrollerinin de düzenli olarak yaptırılması gerekmektedir. Kanserde birincil ve ikincil korunma önemli olup, birincil korunmada bireyin kansere neden olduğu bilinen faktörler ile karşı karşıya kalmamasının sağlanması gerekmektedir. Kanser yapıcı faktörlerden korunmak için yaşam tarzının değiştirilmesi, serviks kanserlerini önlemek içinde de serviks kanserlerine neden olabilecek risk faktörlerinden korunmak gerekmektedir (112, 114). Serviks kanserlerine neden olan risk faktörleri arasında erken yaşta cinsel ilişkiye başlama, 18 yaşından önce evlenme, erken yaşta doğum yapma, üçten fazla doğum yapma, genital hijyenin kötü olması, çok eşlilik, Human Papilloma Virusü nün (HPV) neden olduğu dirençli genital yol enfeksiyonu, sigara içme, sebze ve meyveden fakir diyet v.b. risk faktörleri yer almaktadır (10, 18, 53, 77, 113). Kadınlara serviks kanserlerinin oluşmasını etkileyen risk faktörleri konusunda bilgi verilmesi ve koruyucu davranış alışkanlıkları kazandırılması serviks kanserlerinden birincil korunmaya yönelik önlemlerdir (4, 112). İkincil korunmada herhangi bir kanser belirtisi olmayan kişilerde tarama testleriyle erken tanı konulmasının sağlanması gerekmektedir. Bir çok kanserde olduğu gibi serviks kanserlerinde de erken tanı sağlanarak (Pap smear testi) zamanında uygun tedaviye başlanırsa iyileşme şansının 2

16 o ölçüde fazla olacağı belirtilmektedir. Pap smear testi ile erken dönemde tespit edilen preinvaziv lezyonlu kadınlar için yaşam şansının % 100 olduğu, bu nedenle serviks kanserlerinin önlenmesi yada erken tanınarak tedavi edilmesi için kadınların düzenli Pap smear testi yaptırmak üzere bilinçlendirilmelerinin gerektiği belirtilmektedir (6, 104, 113). 1.1 ARAŞTIRMANIN KONUSU (PROBLEM) Kanserin toplumsal önemini görülme sıklığı, öldürücü olma durumu ve üretim kayıpları belirler. Pek çok ülkede ölüm nedenleri arasında kanser ikinci sırada yer almaktadır. Bugün dünyada 20 milyonun üzerinde insan kanser ile yaşamaktadır. Dünya da yılda 10 milyon yeni kanser olgusu görülürken her yıl 6 milyon kişi bu nedenle yaşamını yitirmektedir. Dünya da tüm ölümlerin % 12 sini, kanser nedeni ile olan ölümler oluşturmaktadır (112, 114). Serviks kanserleri kadınlar arasında görülen en yaygın ikinci kanser türü olup, aynı zamanda önemli bir mortalite nedenidir. Serviks kanserleri kadınlarda görülen tüm kanserlerin yaklaşık % 12 sini oluşturmaktadır. Yıllık yeni olgu sayısı yaklaşık yarım milyon olup, yeni olguların %80-90 ı gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. Dünya da 2000 yılında tanımlanan yeni olgu sayısı , serviks kanserleri nedeni ile olan ölümlerin sayısı ise dir (82, 112, 114, 116). Türkiye de, Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı nın 1999 yılı verilerine göre serviks kanserleri kadınlarda görülen tüm kanserlerin % 3 ünü oluşturmaktadır (89). İzmir Kanser İzlem ve Denetim Merkezi (KİDEM) verilerine göre İzmir İlinde serviks kanserleri yıllık insidans hızı de 5.4 dür (52). Ülkemizde doğumların fazla olmasının, evlilik yaşının küçük olmasına bağlı olarak cinsel ilişkiye başlama yaşının erken ve prenatal bakımın yetersiz olmasının 3

17 kadınlarda serviks kanserlerinin oluşumunda risk oluşturduğu belirtilmektedir (54, 56, 102). Serviks kanseri önlenebilir bir hastalık olmakla birlikte özellikle gelişmekte olan ülkelerde yaşayan çoğu kadın etkili tarama programlarına ulaşamamaktadır (4, 67, 82, 114). Çoğu kanser türünde yaşam süresinin uzatılması erken tanı ile yakından ilişkilidir. Serviks kanserleri erken tanı yaklaşımının etkili olduğu başlıca kanser türlerindendir. Serviks kanserlerinin tanılanmasında uygulanması basit, duyarlılıkseçicilik yönünden oldukça başarılı bir yöntem olarak bilinen Pap smear testi kullanılmaktadır. Pap smear yardımı ile serviks kanserleri in-situ evrede yakalanabilmekte, bu evrede yapılacak uygun sağaltım hastaların sağkalım şansı artmaktadır. Hastalığın prognozu değerlendirildiğinde in-situ evre ile invaziv evre arasında ortalama on yıl bulunduğu, bu sürenin kanserin zamanında uygun sağaltımı için önemli olduğu belirtilmektedir (4, 113, 114). Amerikan Kanser Birliği, 18 yaş ve üstünde tüm kadınlar ile 18 yaşından küçük fakat aktif cinsel yaşamı olan tüm kadınların yıllık Pap smear testi ve pelvik muayene yaptırmalarını önermektedir (6, 7). DSÖ, her 10 yılda bir yapılacak Pap smear testi ile invaziv serviks kanserleri insidansında önemli bir düşüş sağlanabileceğini belirtmektedir. DSÖ, kaynakları kısıtlı olan ülkelerde başlangıçta yaş arası kadınların yaşamlarında bir kez Pap smear testi yaptırmalarını önermektedir. Böylece yaş arası kadınların %80 inin bir kez taranmasıyla yaş arası kadınlarda tarama sıklığının on yıldan beş yıla indirilebileceğini vurgulanmaktadır. Serviks kanserleri 25 yaş altı kadınlarda oldukça nadir görülmektedir. Bu nedenler ile DSÖ, ideal olarak yaş arası kadınların her üç yılda bir taranması gerektiğini belirtmektedir (112, 116). 4

18 Pap smear ile tarama yöntemi bir çok ülkede kullanılmaktadır. Sistematik taramaların yapıldığı Finlandiya, İzlanda, ve İsveç gibi ülkelerde 1960 lı yıllardan bugüne serviks kanserleri nedeni ile ölümler belirgin şekilde azalmıştır. İsveç te 1970 yılında yaş arası kadınlar öncelikli olmak üzere, her dört yılda bir Pap smear testi yapılmasını öngören ulusal tarama programı başlatılmıştır. Ulusal tarama programı yaş arası tüm kadınlara her üç yılda bir smear testi yapılmak üzere 1990 yılında yeniden düzenlenmiştir. İsveç te kadınlar arasında Pap smear testi yaptırma oranı % 95 lere ulaşmış olup; son 35 yılda serviks kanserleri insidansında önemli azalma meydana gelmiştir. Buna karşılık 1980 yılına kadar sistematik bir tarama uygulamasının olmadığı Norveç te serviks kanserlerinde yavaş ancak sabit bir artış görülmüştür (49, 112). Erken tanıda bu kadar önemli olan Pap smear testini yaptıran kadın sayısı dünyada ve ülkemizde istenilen düzeyde değildir (8, 44, 74). Kadınların Pap smear testi yaptırmalarını etkileyen faktörler arasında serviks kanserleri ve tarama programları konusundaki bilgi, inanış ve davranışları yer alır. Pap smear testinin kullanılmasını etkileyen diğer faktörler ise sağlık hizmetlerinin erişilebilirliği, hizmetin maliyeti, hizmetin kalitesi, devamlılığı ve hizmet veren personelin bilgi, beceri ve tutumu ile ilgili olan faktörler de yer alır (54, 63, 103, 105). Tarwireyi ve arkadaşları (2003) sağlık çalışanları arasında serviks kanserleri bilgi, inanç ve Pap smear testi yaptırma davranışlarını incelemek üzere yaptıkları çalışmada sağlık çalışanlarının serviks kanserleri ile ilgili risk faktörlerine yönelik bilgilerinin yetersiz olduğu ve % 86.6 sının HPV nin serviks kanserleri için risk faktörü olduğunu bilmedikleri saptanmıştır. Aynı çalışmada, sağlık çalışanlarının %81.7 sinin ise Pap smear testi yaptırmadıkları belirlenmiştir (94). 5

19 Yapılan çalışmalar kadınların önemli bir oranının serviks kanserlerine neden olan risk faktörlerini, Pap smear testini, pozitif servikal smear in önemini ve sağaltım şansını bilmediklerini göstermektedir (49, 67, 104, 108). Risk faktörlerinin ve smear testinin bilinmemesi korunma, erken tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanılmamasına neden olmaktadır (42, 49, 57, 76,). Wellensıek ve arkadaşları (2002) Güney Afrika da yaptıkları çalışmada sosyo ekonomik ve eğitim düzeyi düşük olan kadınların % 87 sinin Pap smear testini bilmedikleri için test yaptırmadıklarını saptamıştır (110). İslami inanışların ve geleneklerin müslüman kadınlar arasında Pap smear testi yaptırmayı olumsuz yönde etkilediğini gösteren çalışmalar vardır (106). Serviks kanserlerini önleme konusunda kadınlara verilen sağlık eğitimi ile kadınların bilgilerinin arttığı ve eğitim sonrasında daha yüksek oranda Pap smear testi yaptırdıkları yada yaptırmaya istekli oldukları görülmüştür (8, 42, 57, 70, 109). Kadınların serviks kanserleri ile ilgili risk faktörleri ve erken tanı konusunda eğitilerek Pap smear yaptırmaları konusunda davranış geliştirmeye gereksinimleri vardır. Kanser tarama uygulamaları ve amacına yönelik farkındalığın artırılması için toplum eğitim programlarına olan gereksinime dikkat çekilmektedir (20, 64, 67, 97, 104). Ralston ve arkadaşları (2003) Amerika Birleşik Devletleri nde Çinli göçmen kadınlar ile yaptıkları çalışmada kadınların çoğunluğunun serviks kanserlerindeki risk faktörlerini bilmediği, bilgi eksikliğinin kadınların Pap smear testi yaptırmalarını da olumsuz etkilediği belirlenmiştir (80). Ülkemizde ebeler genelde birinci basamak sağlık hizmetlerinin verildiği sağlık ocaklarında ve sağlık evlerinde çalışan sağlık insan gücüdür (36). Bu nedenle ebelerden genelde Temel Sağlık Hizmetleri doğrultusunda görev yapmaları beklenir. 6

20 Temel Sağlık Hizmetlerinde ebeler için beş temel uygulama alanı antenatal bakım, ebeveyn eğitimi, aile planlaması, sağlık bilgisi ve eğitim hizmetleri olup, sağlık bilgi ve eğitimi sadece kadınlara değil aile ve topluma yöneliktir (12, 38, 50, 56). Uluslararası ebelik tanımında ebelerin sağlık danışmanlığı ve eğitiminde önemli sorumlulukları olduğu belirtilmektedir (50). Sağlık eğitimi ve erken tanı hizmetleri ebelik uygulamaları içinde yer alan en önemli koruyucu sağlık hizmetidir (38). Yapılan pek çok çalışmada ebelerin verdiği sağlık eğitimi ile kadınların olumlu sağlık davranışları kazandığı gösterilmiştir (26, 32, 38, 83, 99). Ebeler gebelik öncesi, gebelik, doğum ve doğum sonrası dönemlerde sağlık evlerinde, sağlık ocaklarında ve ev ziyaretlerinde kadınlarla daha sık ve daha yakın çalışma olanağı bulan sağlık personelidir (38). Bu nedenle kadınların, serviks kanserlerinden korunmaları ve erken tanı için Pap smear testine yönlendirilmeleri konusunda ebelerden destek almalarının sağlanması gerekir. Ebelerin ayrıca kadınlara üreme çağı dışında da hizmet verdiğini belirten çalışmalar olup, Amerikan Hemşirelik ve Ebelik Koleji tarafından 1991 yılında yapılan çalışmaya göre ebeler tarafından kadınlara yapılan ziyaretlerin % 20 sini üreme çağı dışında olan kadınların oluşturduğu saptanmıştır. Bu ziyaretlerin % 90 ı sağlığı korumaya yönelik olup, kadınlara verilen eğitim ve danışmanlığın üçte birinin hastalıkların önlenmesi ve sağlığın geliştirilmesine yönelik kullanıldığı saptanmıştır (23). İsveç te yapılan bir araştırmada ebelerin asıl sorumluluklarının sağlığın korunması ve sürdürülmesinde kadınlara yardımcı olmak şeklinde tanımlanmıştır (26). Ancak ebelerin kadınların serviks kanserlerinden korunmaları ve erken tanıya yönlendirilmeleri konusunda etkin rol üstlendiklerini ortaya koyan çalışma sayısı sınırlıdır (38). 7

21 1.2 ARAŞTIRMANIN AMACI Araştırmanın amacı, Evka-4 sağlık ocağına kayıtlı yaş arası, evli, okur yazar ve sosyal güvencesi olan, 1. Kadınların serviks kanserleri risk faktörleri ve korunma konusundaki bilgi durumlarını ortaya koymak, 2. Birincil ve ikincil korunma önlemleri konusunda verilen eğitimin etkinliğini saptamak, 3. Kadınların Pap smear testini yaptırma oranını değerlendirmektir. 1.3 HİPOTEZLER H 1 : Serviks kanserlerinde risk faktörleri ve korunma konusunda verilen eğitim araştırma grubunda yer alan kadınların bilgi düzeylerini artıracaktır. H 2 : Kadınların Pap smear testi konusunda bilgili olmaları ile Pap smear testi yaptırmaları arasında ilişki vardır. 1.4 VARSAYIMLAR Bu çalışma, kadınların serviks kanserleri risk faktörleri, serviks kanserlerinden korunma ve erken tanı konusundaki bilgi düzeylerinin yetersiz olduğu ancak kadınların eğitilmeleri durumunda bilgilerinin artacağı ve Pap smear testi yaptırma oranının yükseleceği varsayımından yola çıkarak yapılmıştır. 1.5 ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ Günümüzde birey, aile ve toplumun sağlığını geliştiren, koruyan ve sürdüren, sağlık yaklaşımları geçerli olup, sağlık hizmetlerinde, hastalıkların sağaltımından çok hastalıklardan korunmaya yönelik girişimler önem kazanmaya başlamıştır (16). Bu anlayış bireyin iyilik halini geliştirecek, koruyacak ve sürdürecek davranışları kazanması ve kendi sağlığı ile ilgili doğru kararlar alması üzerine odaklanmıştır. Bireylere sağlıklı davranışlar da sağlık eğitimi ile kazandırılabilir (13). Bugün pek 8

22 çok sağlık sorununun sağlıksız yaşam biçimi ile ilgili olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin yeterli verildiği ülkelerde sağlığı koruyan ve geliştiren uygulamalara ağırlık verilmektedir (16, 104). Serviks kanserleri oluşuncaya kadar geçen süre uzun olduğu için tarama ile kanser ortaya çıkmadan serviksteki değişiklikler saptanabilmektedir. Hastalığın erken belirtileri olan bu değişikliklerin saptanması ile kanser gelişimi engellenebilmektedir. Birçok gelişmiş ülkede uygulanmakta olan tarama programları ile invaziv kanser insidansında önemli düşüş sağlanırken, gelişmekte olan ülkelerde başarılı tarama programları oldukça sınırlıdır (49, 64, 116). Ülkemizde öncelikli sorun konuyla ilgili teknik yetersizlikler ve olanakların bulunmayışı gibi görünse de bir çok sağlık kuruluşunda basit düzenlemeler yapılarak fazla pahalı olmayan bu hizmet kolayca sunulabilmektedir. Kadının üreme sağlığı açısından önemli olan bu konunun tüm sağlık birimlerinin rutin hizmetlerine entegre edilmesi ya da danışmanlık verilerek hizmet üreten merkezlere yönlendirilmesi gerekmektedir (98). Ülkemizde kadınların çoğunun Pap smear testini bilmediğini ya da bildiği halde kullanmadığını belirleyen çalışmalar bulunmaktadır (14, 44, 54). Bu nedenle kadınların, serviks kanserleri için ortaya konmuş risk faktörleri ve Pap smear testi konularında bilgilendirilmeleri gerekmektedir (19, 33, 55, 112, 114). Kanserden korunmada önemli olan faktörler, kanser yapıcı etkenlerden uzak kalma ve erken tanının sağlanmasıdır. Bu açıdan kadınların eğitim yolu ile kanserden korunma ve erken tanı yöntemleri konusunda bilinçlendirilmeleri erken tanı şansını kullanmalarını sağlayabilir. 9

23 1.6 SINIRLILIKLAR Evka-4 sağlık ocağına bağlı Eğridere ve Çamdibi köyleri ulaşım zorluğu nedeni ile çalışmaya dahil edilmemiştir. Ayrıca histerektomi ameliyatı olan kadınlar ve anket formu doldurulurken vajinusmus tanısı aldığı öğrenilen bir kadın da çalışmaya alınmamıştır. 1.7 TANIMLAR İnsitu evre: Displastik değişiklikler, epitelin tüm tabakalarını tutuyorsa lezyon preinvaziv bir neoplazm olarak kabul edilir. Bu evreye insitu evre adı verilir (24). İnvaziv evre: Kanserlerin ilerleme gösterdiği, özellikle komşu dokulara doğru yayılmanın olduğu evredir (24). Pap smear testi: Servikal hücrelerin normal sınırlarda olup olmadığını ortaya çıkaran ve servikal kanserlerin erken tanısında kullanılan bir testtir. Servikal kanserin, klinik olarak ortaya çıkmadan önce, % e varan bir doğrulukla saptanmasını sağlar (112). 10

24 1.8 GENEL BİLGİLER KANSER EPİDEMİYOLOJİSİ Kanser, günümüzün en önemli sağlık sorunlarından biridir. Tanı yöntemleri ve sağaltımdaki yenilikler, sağlık kuruluşlarından yararlanma olanaklarının artması daha fazla sayıda kanserli hastaya ulaşılmasını sağlamaktadır. Ayrıca hastalığın sağaltımındaki gelişmelerle kanserden ölümlerin azalması ve buna bağlı ortalama yaşam süresinin uzaması gibi nedenler ile kanserin önemi giderek artmaktadır (1). DSÖ istatistiklerine göre, 20 yıl öncesi yıllık yeni kanserli olgu sayısı 6 milyon, kanser nedeni ile ölüm sayısı 4 milyon iken, günümüzde yıllık yeni olgu sayısı 10 milyon, kanser nedeni ile ölüm sayısı 6 milyon dur. Dünya da ölümlerin %12 si kanser nedeni ile olmaktadır. Yaklaşık olarak 20 yıl içerisinde kanser nedeni ile gerçekleşen ölüm sayısının 6 milyondan 10 milyona çıkacağı tahmin edilmektedir. DSÖ, yeni olguların %60 ının gelişmekte olan ülkelerde meydana geleceğini belirtmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde yaşam standartının yükselmesi, beklenen yaşam süresinin artması, bulaşıcı hastalık insidansının düşmesi ile kanser gibi bulaşıcı olmayan hastalıklar da önemli hale gelmeye başlamıştır (112, 114, 116). Dünya geneline bakıldığında, farklı kanserlerin, farklı grupları etkilediği görülmektedir. Erkekler arasında en sık ortaya çıkan kanserler sırasıyla akciğer ve mide, kadınlarda ise sırasıyla meme ve serviks kanserleridir. Meme ve serviks kanserleri dünyadaki en sık görülen beş kanser arasındadır. Asemptomatik dönemde bilinçli sağlık kontrollerinin ve sağlığı geliştirici davranışların beklendiği gelişmiş ülke toplumları ile gelişmekte olan ülkeler kıyaslandığında oldukça farklı tablolar ortaya çıkmaktadır. Tıbbi tedavinin ücretsiz olduğu yerlerde bile, yetersiz ulaşım, duyarsızlık, korku, mantık dışı tutumlar ya da yanlış kültürel inançlar gibi olumsuz etkenlerle erken tanı engellenebilmektedir. Aynı durum serviks kanserleri için de söz 11

25 konusu olup, erken tanıyı engelleyen olumsuzluk serviks kanserleri görülme sıklığını artırmaktadır (22, 112,114). Serviks kanserleri gelişmiş ülkelerde en sık görülen ilk beş kanser arasında yer almazken gelişmekte olan ülkelerde ikinci sırada yer alır (98, 112, 114). Tablo 1 de gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen kanserler görülmektedir (112). 12

26 Tablo 1: Gelişmiş ve Gelişmekte Olan Ülkelerde En Sık Görülen Kanserlerin Cinsiyete Göre Dağılımı ERKEK KADIN Sıra Kanser Yeni Olgular Sıra Kanser Yeni Olgular (bin) (bin) Genel 1 Akciğer Meme Mide Serviks Prostat Kolon/rektum Kolon/rektum Akciğer Karaciğer Mide 318 Gelişmiş 1 Akciğer Meme 579 ülkeler 2 Prostat Kolon/rektum Kolon/rektum Akciğer Mide Mide Mesane Korpus uteri 114 Gelişmekte 1 Akciğer Meme 471 olan 2 Mide Serviks 379 ülkeler 3 Karaciğer Mide Özafagus Akciğer Kolon/rektum Kolon/rektum 154 Kaynak: Ferlay J. Et al., GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalance Worldwide 13

27 Türkiye de Sağlık Bakanlığı nın 1999 yılı verilerinde kanser olgusunun %30.38 ini kadınlar oluşturmaktadır. Aynı yıla ilişkin verilerde, kadınlarda en sık görülen kanserin meme, mide, deri, kolon kanseri olduğu, en sık görülen jinekolojik kanserin serviks kanserleri olduğu bildirilmektedir. Türkiye de serviks kanserleri insidansı de 0.95 ile kadınlarda en çok görülen 10 kanser arasındadır (90) (Tablo 2). Tablo 2: Kadınlarda En Çok Görülen On Kanser Türü, 1999 (90) Organlar Vak a % İnsidans (Yüzbinde) Meme Mide Yumurtalık Deri Kolon Akciğer Serviks Beyin Kemik iliği Rektum Diğerleri TOPLAM İzmir İl Sağlık Müdürlüğü, İzmir Kanser İzlem ve Denetim Merkezi (KİDEM), topluma dayalı kanser verisi toplayan bir merkezdir. KİDEM verilerine göre İzmir ilinde kadınlar arasında en yaygın ikinci kanser türü serviks kanserleridir (Yüzbinde 5.4) (52). 14

28 1.8.2 SERVİKS KANSERLERİNDE ERKEN TANI VE TARAMA Erken tanı, hastalığın klinik belirtilerinin ortaya çıkmadığı dönemde tanılanmasıdır. Birçok hastalıkta olduğu gibi bazı kanser tiplerinde de erken tanı önemlidir. Toplumda hastalıkların erken tanısı üzerinde yapılan çalışmalar bir çok hastalıkta bilinen olgu sayısının varolan olgu sayısına oranla daha az olduğunu göstermektedir (116). Kanser taramasının amacı erken tanı ile zamanında uygun sağaltımın yapılabileceği kanser tipini belirlemektir (5). Halk sağlığı taramalarında genel tarama prensipleri arasında: Hastalık bir halk sağlığı problemi midir? Hastalığın doğal gidişi biliniyor mu? Hastalığın latent veya erken belirti dönemi var mı? Hastalığın kabul edilebilir bir sağaltımı var mı? Taramada saptanan hastalar için hastalığın evresine yönelik sağaltım protokolü var mı? Mevcut ve ulaşılabilir tarama ve sağaltım olanakları var mı? Olgu bulma ve tıbbi bakım masrafları arasında maliyet-yarar dengesi korunabiliyor mu? Tarama programı sürdürülebiliyor mu? yer alır (5). Serviks kanserleri genel tarama prensiplerine uymaktadır (5). Çünkü: Serviks kanserleri özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Serviks kanserleri, prekanseröz lezyon döneminde tanımlanarak zamanında uygun sağaltım yapılabilir. 15

29 Prekanseröz lezyonun ortaya çıkması ile kanserin oluşması arasında yaklaşık 10 yıl gibi uzun bir süre vardır. Bu süre erken tanı ve sağaltım için yeterlidir. Erken dönemde belirlenen lezyonların sağaltım maliyeti invaziv kanserin sağaltım maliyetine göre çok düşüktür. Günümüzde kanser kontrol programları ağırlıklı olarak kanserden korunma ve erken tanı çalışmalarına dayanmaktadır. DSÖ kanserde erken tanı ifadesini desteklemek üzere üzerinde durduğu beş kavram arasında: 1. Kanserlerin büyük bölümünde Prekanseröz bir oluşum veya Premalign bir dönem vardır. Bu dönemde kanser erken belirlenebilir. 2. Kanserlerin büyük kısmı erken dönemde lokalizedir. Bu dönemde yakalanan kanserin sağaltım şansı yüksektir. 3. Kanserlerin yaklaşık % 75 i insan vücudunun gözle görülebilen bölgelerine yerleşmiştir. Bu bölgelere basit muayene ve tanı yöntemleri ile kolaylıkla ulaşılabilir. 4. Kanserde uygulanan sağaltım yöntemleri ideal olmamakla birlikte zamanında uygun sağaltımın yapılması önemlidir. 5. Kanserde erken tanı ile iyi prognoz arasında güçlü ilişkiler vardır. Hastalık ne kadar erken belirlenirse sağaltım başarısı da o ölçüde artar. yer alır (5, 114). Erken tanı amacıyla yapılan tarama çalışmalarında tüm nüfusun taranması yerine risk altındaki grupların seçilerek taranması daha başarılı sonuçlar vermektedir. Kanser taramalarında da özellikle risk altındaki bireylere gerekli test ve muayeneler yapılarak ulaşılmaktadır. Böylece kanser hastaları sağaltım şanslarının en yüksek olduğu dönemde belirlenebilirler. Serviks ve testis gibi sık görülen ve yaşamı tehdit eden kanser tiplerinin tarama programları ile erken belirlenmeleri daha kolay 16

30 sağaltımlarını da sağlar (4, 5, 112). Taramanın doğru ve etkin olabilmesi için göz önüne alınacak 3 temel ilke vardır (1, 112). Bunlar: 1. Taramada kullanılan test duyarlı olduğu kadar yanılma (yanlış negatif sonuç) ve yanlış tanılama (yanlış pozitif sonuç) olasılığı az olmalıdır. 2. Taramada kullanılan test birey tarafından kolay kabul edilebilir olmalı, bireyde rahatsızlık, sıkıntı, risk yaratmamalı ve maliyeti yüksek olmamalıdır. 3. Tarama ile kanserin erken dönemde belirlenmesi daha iyi bir prognoz sağlamalı, sağaltım yarar getirmelidir. Pap smear testi serviks kanserleri taramasında kullanılan ideal bir testtir. Ucuz, kolay uygulanabilir, bireyler tarafından kolay kabul edilebilir özellikleri ile toplum taramalarında rahat kullanılabilmektedir. Pap smear testi ile serviks kanserlerinin erken tanınmasının serviks kanserlerinden ölümleri yaklaşık % 90 oranında düşürdüğü bildirilmektedir (9, 115) KANSERDEN KORUNMA Kanserden korunma üç aşamada ele alınmaktadır. Primer korunma, kanser yapan çevresel kanserojenlerden (fiziksel, kimyasal, biyolojik) uzak durmayı gerektirir. Sekonder korunmada asemptomatik hastaların erken tanı ile belirlenmesi önemlidir. Bu amaçla tarama testleri kullanılır. Tersiyer korunmada ise kanser gelişimini önleyen ilaçlar yer alır. Kanserin erken tanınması için tarama programlarında temel hedef kansere dayalı mortalite oranlarını azaltmanın yanında bu hastalığa dayalı maliyeti düşürmektir. Yüzden fazla kanser tipi bilinmektedir. Ancak bunlardan sadece beşinde tarama yapılması önerilmektedir. Tarama programlarının uygulanması için önerilen kanser tipleri arasında; meme, serviks, kolorektal, prostat ve deri kanserleri yer alır. Tarama ile kanserden sağkalım şansının arttığı belirlenen kanser tipi serviks kanserleridir (9, 112). 17

31 1.8.4 DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ KANSER KONTROL PROGRAMI Kanser, sigarayı bırakarak, sağlıklı yiyecek tüketerek, egzersiz yaparak ve kanserojenlere maruz kalmaktan kaçınarak büyük ölçüde önlenebilir bir hastalıktır. Günümüzde yeni kanser olgularının en az üçte birinin eğitim ile önlenebileceği, diğer üçte birinin erken tanı ve tedavi yöntemleri ile tedavi edilebileceği bildirilmektedir. Bu nedenlerle bireylerin kanserin erken tanı ve tedavisi konusunda bilgilendirilmeleri gerekmektedir (27, 112). Kanser kontrolü, halk sağlığı yaklaşımı gerektirir. Halk sağlığı yaklaşımıyla bilgilerin uygulamaya dönüştürülmesi amaçlanır. DSÖ nün kanser kontrol çalışmaları kapsamında üzerinde durduğu konular arasında; Ulusal kanser kontrol programlarının kurulması, geliştirilmesi ve güçlendirilmesi, Kanser kontrolü için uluslararası ağ ve işbirliği oluşturulması, Serviks ve meme kanserlerinin erken tanısı için toplum tabanlı kanser kayıt sistemlerinin kurulması, Kanserde etkili tedavi yöntemlerinin oluşturulmasına yönelik yaklaşımların belirlenmesi yer alır (27). Kanser kontrolü konusunda çözüm önerilerini görüşmek üzere Mayıs 2005 tarihinde Cenova da 58. Dünya Sağlık Kongresi yapılmıştır. Dünya Sağlık Kongresi inde bulaşıcı olmayan hastalıkların kontrolü ve korunma ile diet, fiziksel aktivite ve sağlık üzerinde durulmuş ayrıca serviks kanserleri kontrolünü içeren üreme sağlığı ile ilgili stratejiler de ele alınmıştır (111). 18

32 Dünya Sağlık Örgütü Kanser Kontrol Programında; 1. Korunma (Birincil korunma), 2. Erken tanı (İkincil korunma), 3. Zamanında uygun tedavi, 4. Palyatif destek, yer alır (27, 112). Her hastalıkta olduğu gibi kanserde de birincil, yani nedene yönelik, korunma teorik olarak en etkili ve başarılı korunmadır. Kanser kontrolü korunmanın etkinliğini arttırmak, kanser insidans ve mortalite hızını azaltmak, hastaların yaşam kalitesini yükseltmektir (1). Kanser kontrol programının hedeflerinde; birincil korunma için gerekli önlemleri almak, toplum eğitimi başlatarak erken tanı ve tedavinin öneminin kavranmasını sağlamak, kanserde erken tanıyı geliştirmek ve etkinliği olan tarama programlarını uygulamak, ülkenin mevcut kanser hizmetlerini değerlendirerek ihtiyaçları belirlemek, tüm kanserli hastalara eşit ve yüksek standartlı bakım sağlamak, tedavi sonrasında diğer kurumlarla işbirliği yaparak mümkün olan en iyi bakımı sağlamak, kanser hastaları için rehabilitasyon servisleri oluşturmak vardır (1, 11, 27). Ayrıca terminal dönem bakımının gelişmesine yardım etmek, kanser kontrol programının organizasyon ve yönetiminde görevli kişilerin daha ileri eğitim almalarını sağlamak, kanserlerle ilgili bilgilerin toplanmasını sağlayıp, toplanan bilgiler üzerinden kanser kontrol programının etkinliğini değerlendirmek yer alır (1). 19

33 1.8.5 TÜRKİYE DE KANSER KONTROL ÇALIŞMALARI VE EBELERİN SORUMLULUĞU Türkiye de kanser konusunda ilk düzenleme 1947 yılında Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu nun kurulması ile başlamıştır yılında Ankara da Ahmet Adiçen Onkoloji Hastanesi inşaatına başlanmıştır de bu hastane işletilmek üzere Bakanlığa verilmiştir yılında Bakanlık tarafından Ankara da Etimesgut Onkoloji Hastanesi Kurulmuştur yılında Temel Sağlık Hizmetlerinde kanserle mücadele amacıyla Şube Şefliği kurulmuştur yılında Bakanlık bünyesinde kanser savaş konusunda koruyucu ve tedavi edici hizmetleri düzenlemek, hastanelerle ilgili tesisleri ve çalışma programlarını uygulamak, yürütmek ve denetlemek amacıyla Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde Kanser Savaş Müdürlüğü kurulmuştur yılında 1-7 Nisan Kanser Haftası olarak kabul edilmiş, o yıldan itibaren hafta etkinlikleri sürdürülmektedir yılında kanser bildirimi zorunlu hastalıklar arasına alınmıştır yılında Bakanlık bünyesinde Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı kurulmuştur. Sağlık Bakanlığı DSÖ nün Herkese Sağlık Programı hedefleri doğrultusunda 2000 yılında Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezleri Projesi ni hayata geçirmiştir. Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezleri İl Devlet Hastanelerine entegre olarak, gerektiğinde hastanenin tüm olanaklarından yararlanacak şekilde kurulmuştur. Bu merkezlerde meme ve serviks kanserlerine erken dönemde tanı konulması, kanser tanısı alan hastaların tedaviye yönlendirilmeleri hedeflenmektedir. Bu merkezler aynı zamanda sağlık personeli ve halkı kanser konusunda bilgilendirme ve bilinçlendirmeye yönelik eğitim faaliyetlerini de yürütmektedir. Ülkemizde 2004 yılında Sağlık Bakanlığı ve Avrupa 20

34 Birliği işbirliği ile yürütülen Kanser Tarama ve Eğitim Merkezleri Projesi kapsamında 11 ilde Kanser Tarama ve Eğitim Merkezi (KTEM), yılları arasında da Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı tarafından 29 ilde Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezi (KETTM) kurulmuştur. Amacı, 2020 yılına kadar 65 yaşın altındaki insanlarda görülen her türlü kansere bağlı ölüm olgularının en az % 15 oranında azaltmaktır. KETTM erken tanı yoluyla meme ve serviks kanserlerinin erken dönemde belirlenmesini sağlamayı hedeflemektedir. DSÖ nün Herkes İçin Sağlık Projesi hedefleri doğrultusunda, Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezleri ile kanser mortalite, morbiditesi, kanserden sakat kalma oranı azaltılacak, ekonomik ve mali kayıplar en aza indirilmiş olacaktır. Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezlerinde görevli hekim, hemşire, ebe ve sağlık memurları sağlık çalışanlarına ve halka kanser konusunda eğitim vermektedirler (92). Sağlık Bakanlığı tarafından 2001 yılında Meme Kanseri Kontrol Programı çerçevesinde Kendi Kendine Meme Muayenesi Eğitim Programı başlatılmış, bu kapsamda 30 proje ilinde hekim, ebe ve hemşirelere kanser ve meme kanseri ile kendi kendine meme muayenesi konusunda hizmet içi eğitim verilmiştir. Bu illerde bulunan doktor ve ebelerin hizmetiçi eğitimleri 2002 yılında tamamlanmış, Malatya da eğitimin değerlendirilmesi gerçekleştirilmiştir. Şanlıurfa da ebelerle saha eğitimi planlaması yapılmış, 2003 yılında da saha eğitimi başlatılmıştır (93). Sağlık Bakanlığı 2005 yılında Üreme Sağlığı ve Serviks Kanseri Tarama Kursu düzenleyerek Ankara da Kanser Tarama ve Eğitim Merkezleri ile Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezlerinde görevli ebe ve hemşirelerin eğitim almalarını sağlamıştır. Eğitim alan ebe ve hemşirelerden çalıştıkları merkezlerin yer aldığı bölgelerde yaşayan risk grubu kadınlardan Pap smear yöntemi kullanarak serviks kanserleri tarama programını başlatmaları amaçlanmaktadır (91). 21

35 Türkistanlı ve arkadaşlarının serviks kanserlerinin önlenmesi ve erken tanısında hemşire ve ebelerin rolünü ele aldıkları çalışmalarında birinci basamak sağlık kurumlarında çalışan ebe ve hemşirelerin kanser kontrol programlarında halk eğitimlerini organize etme sorumlulukları olduğunu, ancak ebe ve hemşirelerin kanser kontrolünden çok antenatal bakım, anne eğitimi ve aile planlaması konuları ile ilgilendiklerini, bu nedenle ebe ve hemşirelerin kadınları düzenli olarak meme ve serviks kanserlerinin önlenmesi ve erken tanısı konusunda eğitilebilecekleri merkezlerde çalıştırılmalarına gereksinim olduğunu belirtmişlerdir (99) SERVİKS KANSERLERİ Serviks kanserleri kadınlar arasında ikinci en yaygın kanserdir. Hemen hemen %80 i gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir (112, 113, 116). Afrika, Orta ve Güney Amerika, Çin, Hindistan ve diğer Asya ülkelerinde kadınlar arasında en sık görülen, Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde ise kadınlar arasında dördüncü en yaygın kanser türüdür. Serviks kanserleri görülme sıklığında ülkeler arasında olduğu kadar bir ülkenin bölgeleri arasında da önemli farklılıklar vardır. Romanya da insidans İspanya dan 6-7 kat fazladır. Brezilya nın kuzey-doğusunda insidans güneye göre 2-3 kat fazladır. Benzer farklılık Hindistan da da görülür. Latin Amerika da kadınlarda görülen tüm ölümlerin % 25 inden maling tümörler sorumlu olup, ölümlerin %18 i serviks kanserleri nedeniyle olmaktadır (113). Gelişmiş ülkelerde yılları arasında yapılan bir çalışma ile serviks kanserlerine dayalı ölümlerin yaklaşık %30 azaldığı, tarama programları ile kanserin erken dönemde tanınmasının serviks kanserlerinden sağkalımı etkilediği belirtilmiştir (113). Dünyada tedavi edilecek durumda ancak saptanmamış 7 milyon servikal lezyonlu (yüksek dereceli) kadın olduğu tahmin edilmektedir. Serviks kanser 22

36 insidansı 25 yaş altındaki kadınlarda düşüktür. İnsidans yaşları arasında artar ve yaşlarında maksimum seviyeye ulaşır (112). Serviksin preinvaziv hastalığı 1947 yılında tanımlanmış olup, epitelde sınırlı invaziv kansere benzer epitelyal değişiklikleri kapsar. Bu lezyonlar eğer tedavi edilmez ise servikal kansere dönüşebilir. Serviks kanserlerinin büyük çoğunluğu serviksin yassı epitel dokusuna ait kanserlerdir. Serviksin yassı epitel kanserleri genelde ektoserviks in yassı epiteli ile endoserviks in silindrik epitelinin birleşme yerinden (sguamocolumlar) kaynaklanırlar. Küçük bir kısmı da endoserviksin adenokarsinomalarıdır (16). İnvaziv serviks kanserleri servikal sitoloji tarama programları ve preinvaziv lezyonların etkin sağaltımı ile uzun preinvaziv dönemde (7-20 yıl) önlenebilir (24). Serviks kanserleri tam olarak ortadan kaldırılamasada hastalığın insidansı azaltılarak erken tanı ile sağkalım oranı yükseltilebilmektedir. Serviks kanserleri erken dönemde bulgu vermeyeceği için kanserin erken belirlenmesinde Pap smear testi önemlidir. Pap smear testi oldukça hassas bir test olup, servikal hücrelerdeki prekanseröz değişikliklerin belirlenmesini sağlar. Bu tür lezyonlardan arınmak invaziv kanserin gelişimini önleyebilir. Serviks kanserlerinin erken dönemde tedavi edilebilir olması nedeni ile Amerikan Kanser Birliği, 18 yaş ve üstündeki tüm kadınlara ve 18 yaşından küçük fakat aktif cinsel yaşamı olan kadınlara yıllık Pap smear testi ve pelvik muayene yaptırmalarını önermektedir. Yıllık muayenelerde Pap smear testinin üç kez negatif sonuç vermesi durumunda doktor önerisi ile daha seyrek yapılması gerekebilir (6, 7). 23

37 SERVİKS KANSERLERİNİN ERKEN BELİRTİLERİ Serviks kanserleri, vajina duvarına, uterus gövdesine sonra da parametriuma direkt yayılım eğilimi gösterir. Geç dönemlerinde rekto-vajinal septum ve mesaneyi de sarar. Servikal kanserler genellikle, pelvik bölgede sınırlanır ve kan yolu ile metastazı sık görülmez. Serviks kanserli hastalarda en sık rastlanan semptom vaginal kanamadır. Çoğunlukla postkoital kanama şeklindedir. Ancak düzensiz veya postmenopozal kanama şeklinde de olabilir. İlerlemiş serviks kanserlerinin belirtileri ağrılı cinsel birleşme, postkoital ya da inter menstrual kanama ve sulu, kötü kokulu vajinal akıntıdır (1, 16) SERVİKS KANSERLERİNDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ Tedavi seçimi, servikal displazinin derecesine ve hastanın yaşına göre değişmektedir. Genç yaşta görülen serviks kanserlerinin tedavisinde serviksin korunması önemlidir. Bugün bir çok kanser tedavisinde kullanılan cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve lazer tedavisi serviks kanserlerinde de kullanılmaktadır (1). Cerrahi tedavinin seçimi hastalığın yaygınlığına bağlıdır. Uygulanacak cerrahi girişimin şekli ve boyutları hastanın yaşı ile ilişkilidir. Bazı olgularda konizasyon ve servikal amputasyon yeterli tedavi olmaktadır. Doğurganlığını sürdürmek isteyen ve preinvaziv servikal kanseri olan hastalarda tedavi amacıyla konizasyon yapılırken diğer vakalarda basit histerektomi yapılmaktadır. Kolposkopi ile erken tanı konmuş olgularda daha az radikal cerrahi uygulanır. Radikal cerrahi, uterus, tüpler, overler, vajinanın 1/3 üst kısmı, uterosakral ve uterovezikal ligamentler, parametrium alınarak yapılan ve 4 major pelvik lenf nodu diseksiyonunu içeren radikal histerektomi (wertheim) ameliyatıdır (6, 59). 24

38 İnvaziv servikal kanserlerin tüm evrelerinde radyoterapi uygulanabilir. Radyoterapide hem internal hem de eksternal tedavi kullanılabilmektedir. Eksternal radyasyon ve intrakaviter radyum tedavisi lezyonun ve hastanın durumuna göre değişik kombinasyonlarda kullanılır (59). Geçmiş yıllarda kemoterapinin servikal karsinoma tedavisinde etkili olmadığı düşünülürken son yıllarda kemoterapi ile ilerlemiş servikal kanser olgularında kısa süreli bir yanıt sağlandığı bildirilmektedir (6, 59) SERVİKS KANSERLERİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ Günümüzde kanserlerin bir çoğunda olduğu gibi serviks kanserlerinde de etiyolojik nedenler kesin olarak bilinmemekle birlikte, önemli olabilecek risk faktörlerinden söz edilmektedir. Bu risk faktörlerinin çoğu olumsuz sağlık davranışlarıdır. Ancak kadınların çoğu olumsuz davranışlarının serviks kanserleri ile doğrudan ilişkisi olduğunu bilmemektedir. Hislop ve arkadaşları (2004) Kanada da yaşayan Çinli kadınlar ile yaptıkları çalışmada özellikle düşük eğitimli ve sağlık hizmetlerini erkek doktorlardan almış kadınların serviks kanserleri risk faktörleri konusunda bilgi düzeylerinin düşük olduğunu saptamışlardır. Aynı çalışma kadınların bilgi yetersizliğinin Pap smear testi yaptırma davranışlarını da olumsuz yönde etkilediği saptanmıştır (47). Serviks kanserleri risk faktörlerinin en önemlileri şu şekilde sıralanmaktadır: Erken Yaşta Evlilik ve Cinsel İlişki Çalışmalar, çok eşlilik ve cinsel aktiviteye erken yaşta başlamanın serviks kanserleri etiyolojisinde önemli olduğuna işaret etmektedir. Partner sayısı altı ve altının üstünde olduğunda veya 15 yaşından önce cinsel aktiviteye başlandığında risk 10 kat artmaktadır (53, 77, 113). Ayrıca kadının eşinin birlikte olduğu kadın sayısının fazla olması da enfeksiyon riskini artırdığı için önemli bir risk faktörüdür. 25

39 Yapılan çalışmalar eşi dışında özellikle hayat kadınları ile birlikte olan erkeklerin eşlerinde serviks kanserleri riskinin arttığını göstermektedir (53, 77, 109). Cinsel aktivite serviks kanserlerine ait risk faktörleri arasında en önde yer almaktadır. Çünkü hastalık evli kadınlarda, genç yaşta evlenenlerde ve çok fazla cinsel ilişkide bulunanlarda fazla görülmektedir. Özellikle 20 yaşından önce ilk cinsel ilişkinin önemli bir risk faktörü olduğu ve birden fazla kişi ile cinsel ilişkinin belli bir oranda serviks kanserlerinin oluşumuna katkıda bulunduğu yapılan araştırmalarla ortaya konmuştur (10, 18, 53, 77). Kamaluddin (1999) serviks kanserli kadınlar arasında yaptığı retrospektif çalışmada hastaların %64 ünün 20 yaşından önce evlendiği ve % 58 inin 4 ten fazla gebeliği olduğu tespit edilmiştir (55). Türkdemir (2003) yaptığı araştırmada kadınların birden fazla partnerinin olmasının serviks kanserleri risk puanını anlamlı düzeyde artırdığını saptamıştır (100). Gökengin ve arkadaşları (2003) Ege Üniversitesi 1. ve 4. sınıf öğrencileri arasında yaptıkları çalışmada kız ve erkek öğrencilerin %71.4 ünün ilk cinsel ilişkiye yaş arasında başladıklarını belirlemişlerdir. Bu sonuçlar cinsel ilişkiye başlama yaşının erken olmasının gelecekte gençlerin serviks kanserlerine yakalanma riskini arttıracağını düşündürmektedir. Erken yaşta cinsel ilişkiye başlama serviks kanserleri riski yanında istenmeyen gebelik ve cinsel yolla bulaşan hastalık riskini de arttırmaktadır. Gençlerin cinsel ilişkiye erken başlamanın ilişki sırasında kondom kullanmamanın riskleri ve serviks kanserlerinin erken dönemde belirlenmesinde Pap smear testinin önemi ile ilgili bilgilendirilmeleri gerekmektedir (41). İlk Menstürasyon Yaşı Menstürasyon yaşının erken olması ve menstürasyon yaşı ile ilk cinsel ilişki yaşı arasındaki sürenin kısa olması serviks kanserleri için risk faktörü olarak 26

40 belirtilmektedir. Sriampornn ve arkadaşları (2004) yaptıkları çalışmada menarşın 15 yaşından önce olması ile serviks kanserleri riski arasında ilişki olduğunu ortaya koymuşlardır (86). Gebelik Sayısı ve Doğurganlık Serviks kanserlerinin görülme sıklığı gebelik ve doğum sayısı ile paralel olarak artış göstermektedir. Gebelik sayısının üçten fazla olması, ilk gebeliğin 20 yaşında önce olması ve ilk doğumun erken yaşta yapılması önemli risk faktörü olarak gösterilmektedir (18, 53, 58, 72). A Wang ve Lin (1996) yaptıkları araştırmada dört ve üzeri vajinal doğum, iki ve üzeri düşüğün servikal intraepithelial neoplazi için önemli risk faktörleri olduğunu saptamışlardır (109). Bunun nedeni aşırı doğum, düşük ve kürtaj sırasında servikse olan travmatik etkidir. Kohler ve Wuttke (1994) 309 serviks kanserli hasta ve 490 hasta olmayan kadın arasında yaptıkları olgu kontrol çalışmasında ilk doğumunu 20 yaşından önce yapan ve doğum sayısı üçün üzerinde olan kadınlarda invaziv serviks kanserleri riskinin artığını belirlemişlerdir (60). Ngoan ve Yoshimura (2001) Vietnam da Ho Chi Minh Onkoloji Merkezinde yılları arasında serviks kanseri tedavisi gören kadın arasında yaptıkları çalışmada aşırı doğumun serviks kanserleri riskini artırdığını saptamışlardır (RR:1.31, %95 CI: ) (72). Uzun Süre Oral Kontraseptif Kullanımı Hormon kullanarak gebelikten korunan kadınlarda hiç kullanmayanlara göre serviks kanserleri riski artmaktadır (58). Monero ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmada HPV DNA pozitif kadınlarda uzun süre oral kontraseptif kullanımının, eşilik eden faktör olarak serviks kanserleri riskini 4 kat arttırdığını belirlemişlerdir 27

41 (71). Türkdemir (2003) yaptığı araştırmada hormon kullanarak gebelikten korunan kadınların serviks kanserleri risk puanlarının hiçbir yöntem kullanmayanlara göre yüksek olduğunu ve bu farkın istatistiksel olarak da anlamlı bulunduğunu belirtmiştir (100). Kondom ve benzeri yöntemleri kullanarak gebelikten korunmanınn serviks kanserleri riskini azalttığı belirtilmektedir. Coker ve arkadaşları (1992) yaptıkları olgu kontrol çalışmasında bariyer yöntem kullanma süresi arttıkça Servikal Intraepiteliyel Neoplazi (CIN) II ve Servikal Intraepiteliyel Neoplazi (CIN) III riskinin azaldığını saptamışlardır. Bu nedenle bariyer yöntemlerin istenmeyen gebelikleri önlemesi yanında cinsel yolla bulaşan hastalıklardan, servikal displazilerden koruması konusunda da kadın ve erkeğin bilgilendirilmeleri gerekmektedir (29). Sosyo-Ekonomik Durum Gelişmekte olan ülkelerde serviks kanserlerinin düşük sosyo ekonomik durumla ilişkili olduğu, bu nedenle hastalığın gelir düzeyi düşük kadınlarda daha fazla görüldüğü bildirilmektedir. Sosyo-ekonomik durumun kötü olmasının bireylerin hijyene ilişkin davranışlarını olumsuz etkilediği kadar sağlık kurumlarına gitme alışkanlığını da olumsuz yönde etkilediği belirtilmektedir (53, 110, 113). Ayrıca kişinin sosyal güvencesinin olmaması koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanmasını ve tarama testlerini yaptırmasını olumsuz yönde etkileyerek serviks kanserleri görülme sıklığını arttırabileceği belirtilmektedir (25, 69). Carrasquillo ve Pati (2004) Amerika Birleşik Devletleri nde yaşayan yaş arası göçmen kadın ile yaptıkların çalışmada kadınların sağlık güvencesi olmamasının Pap smear testi yaptırmayı etkileyen önemli bir değişken olduğunu saptamışlardır. (25). 28

42 Makuc ve arkadaşları (1994) yaptıkları çalışmada sağlık güvencesi olan kadınların Pap smear testi yaptırma oranı % 65 iken sağlık güvencesi olmayan kadınlarda bu oranın % 32 olduğunu belirtmişlerdir (69). Viral Enfeksiyonlar Genellikle cinsel ilişki ile geçen virüsler son yıllarda büyük ilgi çekmiştir. Bunlar arasında serviks kanserleri ile ilgili olarak üzerinde durulanlar Herpes Simplex Virüsü ile Human Papilloma Virusü dür (HPV). Herpes Simplex Tip 2 Virüsü li yıllarda serviks kanserleri açısından önemli etken olarak gösterilmiştir. Ancak daha sonraki yıllarda bu enfeksiyonun hastalığın oluşumunda yardımcı bir faktör olduğu görüşü ağırlık kazanmıştır. Serviks kanserlerinin oluşumu açısından bugün üzerinde en çok durulan etken HPV dir. Önce sitoloji, daha sonra biopsi materyallerinde yapılan çalışmalar ve son olarakta viral DNA nın dokularda saptanabilmesini sağlayan yöntemler sayesinde bu ilişki daha iyi anlaşılmaya başlamıştır. Yapılan pek çok çalışmada serviks kanserleri ile HPV arasında kuvvetli bir ilişki olduğu ortaya konmuştur (21, 118). Bayo ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmada serviks kanseri olan olguların % 96.9 unun serviks hücrelerinde HPV DNA sı saptamışlardır (15). HPV cinsel temasla bulaşan virüslerin başında yer almaktadır. HPV nin patojenik ve patojenik olmayan 90 dan fazla türü tanımlanmıştır. HPV türleri düşük, orta ve yüksek riskli olarak sınıflandırılmaktadır. Serviks kanserleri ile ilişkisi saptanan en riskli HPV tipleri 16, 18, 31 ve 33 tür. HPV 16 ve HPV 18 in vajina, vulva, anüs, penis ve serviksin skuamöz kaynaklı karsinom oluşumunda önemli rol oynadığı yapılan moleküler ve epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmiştir. Kanserli olguların %70 inde HPV 16 ve 18 bulunduğu bildirilmektedir (11, 15, 118). 29

43 Kötü Genital Hijyen Menstürasyon ve perine hijyeninin yeterli ve doğru biçimde uygulanmaması genito-üriner enfeksiyonlar yönünden risk oluşturmaktadır. Bu tür enfeksiyonlar erken dönemde saptanıp gerekli önlemler alınmadığında daha da ilerleyerek infertilite ve serviks kanserleri gibi ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir. Yapılan çalışmalarda kadınların genital ve menstürasyon hijyenine ilişkin uygulamalarının yeterli olmadığı, hijyenik olmayan ped kullanma ve vajinal duş yapma gibi bazı uygulamalarının ise yanlış olduğu görülmektedir (3, 17, 30). Çoğu kadın yanlış uygulamaların farkında değillerdir. Funkhouser ve arkadaşlarının (2002) Birleşik Devletler de beyaz ve siyah kadınların duş konusunda inanç ve alışkanlıklarını incelemek için yaptıkları çalışmada kadınların %65 inin vajinal duşun iyi bir hijyen uygulaması olduğunu ifade ettiklerini belirtmişlerdir (37). Oh ve arkadaşları (2003) yaptıkları çalışmada kadınların %73 ü vajinal duş ürünü kullandıklarını ve %27 si de vajinal duşun gebeliği önlediğini belirtmişlerdir (73). Perine temizliği ve vajinal duş alışkanlığı erken yaşta kazanılan davranışlardır. Güler ve arkadaşları (2005) Alibaba Sağlık Ocağı Bölgesi ndeki ilköğretim okulu kız öğrencilerinde menstürasyon dönemi hijyen alışkanlıklarını inceledikleri çalışmada öğrencilerin %15.1 inin menstürasyon sırasında banyo yapmadığını, % 23.7 sinin tuvaletten sonra perine bölgesini arkadan öne doğru temizlediğini, %15.1 inin yıkanabilen bez kullandığını, % 28 inin pedini günde bir ya da iki kez değiştirdiğini, % 22.3 ünün külotunu haftada bir kez değiştirdiğini ve yalnızca % 12.9 unun külotunu her gün değiştirdiğini belirtmişlerdir (43). Evde hazırlanan ve her adet döneminde tekrar kullanılan ara bezlerin serviks kanserleri için risk faktörü olduğu belirtilmektedir (15). Kadınların adet döneminde vücut ve perine temizliğine yönelik uygulamaları kültürlerine göre farklılık 30

44 göstermektedir (66). Özellikle müslüman ülkelerde din nedeniyle yaygın olarak uygulanan vajinal duş serviks kanserleri için risk faktörüdür. Vajinal duş sıvı bir solüsyonla veya çoğu zaman su ile vajinanın temizlenmesidir. Vajinal duş kadınlarda pelvik inflamatuar hastalık, dış gebelik, fertilitede azalma, bakterial vaginozis, cinsel yolla bulaşan infeksiyonlara yakalanma olasılığını ve serviks kanserleri riskini arttırmaktadır. Ayrıca vajinal duş sıklığı ve uygulama süresi ile serviks kanserleri riski arasında pozitif bir ilişki olduğu da belirtilmektedir (17, 30, 37). Gazmararian ve arkadaşları (2001) yaptıkları çalışmada Amerikalı kadınların %27 sinin, Afrikalı Amerikan kadınların ise % 55 inin vajinal duş yaptıklarını saptamışlardır (39). Rosenberg ve arkadaşları (1991) Kuzey Karolina da yaptıkları çalışmada kadınların % 59 unun vajinal duş yaptıklarını, sosyo ekonomik durumları düşük, cinsel yolla bulaşan hastalık riski yüksek olan kadınların daha sık vajinal duş yaptıklarını belirlemişlerdir. Kadınlar vajinal duş yapma nedeni olarak temizliği gerekçe göstermektedirler. Ayrıca çalışmada vajinal duş yapmanın kültürel etkenler ile ilişkili olduğu, vajinal duş yapan kadınlarda yapmayan kadınlara göre vajinal akıntının üç kat, vajinal irritasyon ve abdominal veya pelvik ağrının iki kat daha fazla bulunduğu belirtilmiştir. Aynı çalışmada gonore, trikomonas vajiniti, pelvik inflamasyon ve benzeri cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsünün vajinal duş yapanlarda daha fazla olduğu saptanmıştır (81). Vajinal duş uygulaması ülkemiz kadınları arasında da yaygın olarak kullanılmaktadır (30). Sigara İçme Sigara içmenin serviks kanserlerini nasıl etkilediği uzun süredir tartışılan bir konu olup, son çalışmalar nikotinin serviks hücrelerinde lokal immunolojik hasar oluşturabileceği ve bunun da infeksiyonlara yatkınlığı arttırabileceği üzerinde 31

45 durmaktadır. Ayrıca bu durumun özellikle onkolojik HPV nin kalıcı olmasına neden olabileceği düşünülmektedir (21). Sood (1991) serviks kanserleri ve sigara içme alışkanlığı arasındaki ilişkiyi belirlemek amacı ile yıllarında yayınlanan olgu kontrol araştırmalarını incelemiş, sigara içen kadınlar arasında serviks kanserlerinin %42-46 artığını belirlemiştir (85) SERVİKS KANSERLERİNDE ERKEN TANI VE PAP SMEAR TESTİ Serviks kanserleri taramasında DSÖ tarafından tavsiye edilen teknik Pap smear testidir (114, 116). Pap smear testi pelvik muayenenin bir parçası olarak yapılan basit bir işlemdir. Serviksten toplanan az miktarda hücre mikroskop altında incelenir. Serviksin preinvaziv lezyonlarını invaziv kansere dönüşmeden saptayabilmesi nedeniyle serviks kanserlerinde ikincil korunma açısından önemli bir erken tanı yöntemidir. Gelişmiş ülkelerde Pap smear testinin oldukça yaygın kullanılması ile son yıllarda serviks kanserleri insidansı ve mortalite hızlarında önemli azalmalar görülmüştür. Pap smear testi ile erken dönemde tespit edilen servikal lezyonların sağaltımı ile serviks kanserlerinden sağkalım şansının % 100 e ulaştığı bildirilmektedir (6, 113). Yapılan bir çok çalışma ile serviks kanserleri taraması için kullanılabilecek en uygun yöntemin smear incelemesi olduğu gösterilmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde son beş yıllık dönemde kadınların sadece % 5 inin test yaptırdığı tahmin edilmekte, bu oranın ABD de ve Avrupa da %70 olduğu bildirilmektedir (24). Amerika Obstetri ve Jinekoloji Koleji ilk cinsel ilişkiye başlandıktan sonra üç yıl içersinde veya 21 yaşından sonra ilk Pap smear testini yaptırmayı önermektedir. Kolejin 30 yaş ve üzeri kadınlar için önerdiği üç tarama seçeneği olup, bunlardan ilki yıllık Pap smear testi yaptıran kadın üç negatif testten 32

46 sonra Pap smear testini her iki yada üç yılda bir tekrarlanabilir, ikincisi testin yıllık tekrarlanmasıdır, üçüncüsü de Pap smear testi ile HPV-DNA testi yapılmış ve testler negatif çıkmış ise testin üç yıl veya daha fazla aralıklarla tekrarlanabileceği şeklindedir (96). Kadında HIV enfeksiyonu veya zayıf immün sistem gibi belli risk faktörleri varsa daha sık test önerilebildiği gibi 70 yaş kadının son testlerinin normal çıkması durumunda taramaya devam etmesinin gerekli olmadığı da bildirilmektedir (5, 113). DSÖ tarafından yapılan bir çok çalışma ile yaş kadınlarda farklı tarama sıklığına bağlı olarak invaziv serviks kanserlerinde azalma olduğu gösterilmektedir (Tablo 3) (112). Tablo 3: Farklı Tarama Sıklığına Göre Yaş Kadınlarda İnvaziv Servikal Kanser Kümülatif Oranında Azalma Pap Smear Tarama Sıklığı Kümülatif Oranda Azalma Yüzdesi Yıllık 93 2 Yılda bir 93 3 Yılda bir 91 5 Yılda bir Yılda bir 64 Kaynak: Miller A.B. (1992) Cervical Cancer Screening Programmes: Managerial Guidelines. Geneva, World Health Organization. Serviks kanserlerinin %50 den fazlasının daha önce hiç Pap smear yaptırmamış ve %60 dan fazlasının da son 5 yıl içersinde hiç Pap smear yaptırmamış kadınlarda olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Pap smear yaptırmamış kadınların %73 ü ayaktan tedavi görmüş, % 16 sı da hastanede yatmıştır. Bu nedenle risk altındaki kadınlarda taranma oranının arttırılması için Pap smear testi ile 33

47 taramaların birinci basamak sağlık hizmeti kapsamına alınması gerekmektedir. Birinci basamak sağlık hizmeti verenlerin kadınların % 96 sını test yaptırmaya ikna edebilmelerinin serviks kanserlerine bağlı ölümlerin ortadan kaldırılmasında önemli bir etkiye sahip olduğu gösterilmektedir. Pap smear tarama yöntemi birçok ülkede devlet kararı ile temel tarama testi olarak kullanılmaktadır. Kadınları bilgilendirmek ve davranış kazandırmak için Pap smear testinin, hastaneler dışında uygun bir yapılanma ve sevk sistemi (patolojik-sitolojik inceleme olanağı) ile birinci basamak sağlık kurumlarında da yapılmasının gerekli olduğu belirtilmektedir (119). Pap Smear Testinin Sınıflandırılması Pap smear ilk kez 1928 de New York ta Dr. Papanicolau tarafından ortaya konmuştur. ABD de geniş çevrelerce kabul edilmesi ancak 1950 lerden sonra olmuştur. Servikal smear in sitolojik incelemesinin yapılması işlemleri 1941 yılından beri neoplazilerin saptanmasında kullanılmaktadır. Pap smear testi ile servikal neoplazilerin % 90 ı erken dönemde tanınabilmektedir. Sitolojik değerlendirme klasik olarak Class I-V arasında yapılmakta iken 1988 yılında Amerikan Ulusal Kanser Araştırma Enstitüsü nün düzenlediği bir panel sonrasında servikal Pap smear e dayalı bir sınıflama yapılmasına yönelik öneri onaylanarak Pap smear okumada ortak terminoloji kullanılması, smear ile ilgili yeterlilik kriterlerinin saptanması hedeflenmiştir. Pap Smear de 1990 yılından başlayarak Bethesda Sınıflaması uygulanmaktadır. Bu ismi alması ABD nin Bethesda kentinde yapılan Uluslararası Jineko/Sitopatoloji toplantısında kabul edilmesinden kaynaklanmaktadır. Bethesda sınıflamasında servikal displazilerin derecesinin (grade) belirlenmesi önemlidir. Bu sınıflamaya göre; Cervical Intraepithelial Neoplasia nın kısaltılmışı olan CIN 1 (hafif displazi) düşük dereceli (low grade) servikalepitelyal lezyon (LSIL); CIN II ve CIN III (orta ve ağır displazi) tek grup 34

48 altında toplanarak yüksek dereceli (high grade) servikal epitelyal lezyon (HSIL) olarak rapor edilmektedir. Bugün çağdaş tıpta kabul gören Pap smear raporları bu doğrultudadır (68). Ülkemizde hem Pap smear sitolojik sınıflaması hemde Bethesda sınıflaması kullanılmaktadır (98). Tablo 4 te Pap smear in sitolojik sınıflandırılması görülmektedir (68, 113). Tablo 4: Pap Smear de Sitolojik Sınıflandırma Papanicolaou Sınıflandırılması I. Benign (Class I) II Atipik Benign (Class II) III. Şüpheli (Class III) IV. Malignite Şüphesi (Class IV) V. Malignite (Class V) Tanımlayıcı Sınıflandırma Normal Atipik ancak displazik olmayan hücreler var. Displazi ile uyumlu hücreler 1. Hafif derecede displazi 2. Orta derecede displazi Şiddetli displazi veya karsinoma insitu ile uyumlu anormal hücreler İnvaziv kanserle uyumlu hücreler Servikal İntraepitelial Neoplazi (CIN) Sınıflandırması CIN I, CIN II CIN III Pap Smear Testinin Sonlandırılması Literatürde, servikal Pap smear taramasının bir üst sınırı (ne zaman kesileceği) olması gerekip gerekmediği konusunda bir görüş birliği yoktur. Amerikan Kanser Derneği ne göre, 70 yaş ya da daha yaşlı kadınlarda üç ya da daha fazla normal Pap smear testi sonucu varsa ve daha önceki 10 yıl içinde anormal test sonuçları yoksa, servikal görüntülemeye son verilebileceği belirtilmektedir (119). 35

49 PAP SMEAR TESTİ YAPTIRMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Kadınların Pap smear testi yaptırmalarını etkileyen faktörler vardır. Bunlar kadınların serviks kanserleri ve servikal tarama konusundaki bilgi, inanış ve davranışlarını içeren faktörlerdir. Ayrıca sağlık birimlerine ulaşım olanakları, hizmetin maliyeti, hizmetin kalitesi, devamlılığı ve hizmet veren personelin bilgi, beceri ve tutumu ile ilgili olan faktörlerde Pap smear testinin kullanılmasını etkilemektedir (19, 63, 103, 105). Bireylere hastalık belirtilerinin olmadığı dönemde, sağlığı koruma ve geliştirmeye yönelik davranış kazandırmanın zor olduğu belirtilmektedir. Larsen ve Olesen (1998) yaptıkları çalışmada kadınların %80 inin kendilerini hasta hissetmedikleri için Pap smear testi yaptırmadıklarını belirlemişlerdir (62). Holroyd ve arkadaşları (2004) Hong Kong da yaş arası 945 kadın ile yaptıkları araştırmada Çinli kadınların Pap smear testi yaptırmalarını etkileyen sosyo-kültürel faktörler incelenmiştir. Çalışma sonucunda kadınların gelir düzeyi, eğitim durumu, göç durumu, utanma duygusu gibi sosyo kültürel faktörlerin Pap smear testi yaptırmalarını etkilediği saptanmıştır. Bu çalışmada kadınların sağlık ve vücutlarını ilgilendiren konularda kocaları ile birlikte karar verdikleri belirtilmiştir. Kadınların Pap smear testi yaptırmamalarında en önemli etkenlerden biri de sağlık sorunları olmadan sağlık kurumuna başvurmadıklarının belirlenmesidir. Kadınların Pap smear yaptırmalarını olumsuz yönde etkileyen diğer faktörler arasında küçük çocuklarına bakabilecek kimsenin olmaması, başvurdukları sağlık merkezlerinde beklemek zorunda kalmaları, Pap smear testini bayan sağlık çalışanın yapmaması sayılabilir (48). 36

50 Pap smear testi yaptırma oranı sosyal güvencesi olmayan, eğitim seviyesi ve gelir düzeyi düşük kadınlarda önemli derecede azalmaktadır (46). Carrasquillo ve Pati (2004) Amerika Birleşik Devletleri nde yaşayan yaş arası 3622 göçmen kadın ile yaptıkların çalışmada sağlık güvencesinin Pap smear testi yaptırmayı etkileyen önemli bir etken olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada sigorta türleri arasında önemli bir fark bulunmazken eğitim seviyesi ve gelir seviyesi düşük olan kadınların daha az test yaptırdıkları belirlenmiştir. Ayrıca yaş arası kadınların (% 81), yaş arası kadınlara göre daha az sayıda smear testi yaptırdıkları saptanmıştır (25). Lerman ve arkadaşları (1990) yaptıkları çalışmada kadınların test yaptırmalarını engelleyen en önemli faktörün korku olduğu belirlenmiştir (65). Kelly ve arkadaşları (1996) Arizona da yaptıkları çalışmada Kampoçyalı olan ve olmayan kadınların Pap smear testi yaptırmama nedenleri arasında kanser konusunda bilgi eksikliği, fizik muayeden utanma, sağlık kurumuna ulaşım zorluğu, korku olduğunu belirlemişlerdir (57). Pearlman ve arkadaşları (1999) yaptıkları çalışmada kadınların Pap smear testi yaptırmamalarına, kanserden sağkalım şansını yanlış algılamaları ve serviks kanserleri risk faktörleri konusunda bilgi eksikliklerinin bulunmasının etkili olduğu belirlenmiştir (76). Thomas ve Fick (2002) yaş arası 315 kadın ile yaptıkları çalışmada Pap smear ve mamografi yaptırmaları konusunda kadınların doktorları tarafından bilgilendirilmediklerini belirlemişlerdir (97). Larsen ve arkadaşları (1998) Danimarka da yaptıkları çalışmada kadınların düzenli Pap smear testi yaptırmama nedenlerinin doktor ile yeterli iletişim kuramamalarından ve jinekolojik muayeden rahatsızlık duymalarından kaynaklandığını belirlemişlerdir (62). Twinn ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmada Pap smear testi yapan kişilerin kadınlara testi tavsiye etmemelerinin kadınların testi yaptırmamalarında önemli bir etken olduğunu belirlemişlerdir. 37

51 Ayrıca çocukları olan kadınların kendi bakımlarını erteleyip önceliği çocuklarına verdikleri de belirlenmiştir (104). Lazcano-Ponce ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmada kadınların Pap smear yaptırmama nedenleri arasında diğer acil yaşam öncelikleri, sağlık hizmetlerinin kalitesinin düşük olması, serviks kanserlerinin önlenmesi ve erken tanısı konusunda bilgisizlik, düşük gelir ve düşük eğitim durumu olduğunu belirlemişlerdir. Kentsel alanda en yaygın nedenler arasında testin ertelenmesi ve gerekliliğine inanmama yer almaktadır. Ayrıca kadınlar test sırasında mahremiyete daha fazla dikkat edilmesinin ve test hakkında bilgi vermek üzere zaman ayrılmasının Pap smear test yaptırma oranını arttıracağını belirtmişlerdir (63). Byrd ve arkadaşları (2004) Amerika Birleşik Devletleri nde yaşayan kadınlar ile yaptıkları çalışmada kadınların % 39 unun utanma, %32 sinin ağrı duyacakları konusunda endişeli olmaları nedeni ile Pap smear testi yaptırmadıklarını belirlemişlerdir (22). Yazıcı (1994) yaptığı bir araştırmada, kadınların % 43.1 inin şu anda bir sorunu olmadığı, %17.7 sinin utandığı, %15.7 sinin korktuğu için Pap smear testi yaptırmadıklarını belirlemişlerdir (117). Kişilerin Pap smear testi yaptırmaları konusunda eğitilmeleri onları Pap smear testi yaptırmaya motive edecek ön koşullardan biridir. Motivasyon eksikliği tıbbi bakım almayı engelleyen önemli bir faktördür. Brenna ve arkadaşları (2001) Brezilya da serviks kanserli kadınların Pap smear testi ile ilgili bilgi ve davranışlarını incelemek üzere yaptıkları çalışmada kadınların %80 i motivasyon eksikliğini ve %50 si de doktorun çok yoğun olması nedeni ile tıbbi bakım almada zorluk yaşadıklarını belirtmişlerdir. Aynı çalışmada kadınların doktor önerisi ile Pap smear testi yaptırdıkları belirlenmiştir (19). 38

52 1.8.7 SERVİKS KANSERLERİ VE ERKEN TANISI KONUSUNDA YAPILAN EĞİTİM ÇALIŞMALARI VE ETKİLERİ Sağlık eğitimi ile hedeflenen sağlığın korunması, geliştirilmesi ve sürdürülmesine yönelik konularda bireylerin bilgi ve davranışlarında değişiklik yapmalarını sağlamaktır. Olumlu sağlık davranışlarını kazandırmak üzere yapılan sağlık eğitimi ile aynı zamanda sağlık bakımına yönelik hizmetin en önemli bölümü de yerine getirilmiş olur. Böylece sağlığını korumayı, geliştirmeyi ve sürdürmeyi bilen bilinçli bir topluma da ulaşılmış olur (13, 105). Kadınların serviks kanserleri konusunda farkındalıklarının arttırılması ve Pap smear testi yaptırma oranlarının yükseltilmesi için hazırlanan eğitim programları bir çok ülkede birbirinden farklı olup, aynı zamanda konu ile ilgili yapılmış bir çok çalışma bulunmaktadır (61, 95, 107). Hansen ve arkadaşları (2005) Amerika Birleşik Devletleri nde kadınların meme ve serviks kanserleri tarama testlerini yaptırmalarını sağlamak üzere yaptıkları çalışmada beş kadına, kanser taramaları konusunda edindikleri bilgileri aileleri ve iletişime geçtikleri kadınlarla paylaşmaları ve Pap smear testi ve mamografi yaptırmaları konusunda onları motive etmeleri için, üç haftalık bir kurs verilmiştir. Eğitim alan beş kadının kanser tarama konusundaki bilgilerini paylaştığı toplam 141 kadından 29 unun (25-58 yaş arası) mamografi ve 43 ünün (23-62 yaş arası ) Pap smear testi yaptırdıkları saptanmıştır. Bu çalışma ile tarama testleri konusunda bilgisi olan kadınların diğer kadınları mamografi ve Pap smear testi yaptırmaları yönünde motive edici rolleri olduğu belirlenmiştir (45). Amerika Birleşik Devletleri nde Dignan ve arkadaşları (1998) 18 yaş ve üzeri kadınlarda Pap smear testi yaptırma oranını arttırmak için, Ulusal Kanser Enstitüsü nün desteği ile, eğitim programı gerçekleştirmiştir. Bu eğitim programı ile sözel, yazılı ve video kasetler kullanılarak her kadın kendi evinde bilgilendirilmiştir. 39

53 Eğitimden altı ay sonra post test uygulanmıştır. Post teste katılım oranı % 81.8 dir. Post teste katılan kadınların Pap smear hakkında bilgileri ve Pap smear testi yaptırma oranları kontrol grubuna göre önemli derecede yüksek bulunmuştur. Kadınlar Post testte tüm maddeleri hemen hemen doğru yanıtlamışlardır. Bu çalışma ile Pap smear konusunda bilgi düzeyi yüksek olan kadınların aynı zamanda eğitim seviyelerinin ve gelirlerinin de yüksek olduğu belirlenmiştir (34). Twinn (2001) Hong Kong ta Çinli 228 kadın arasında, serviks kanserlerinden korunma konusunda kadınların bilgi düzeylerini arttırarak Pap smear testi yaptırmalarına yönelik davranış kazandırmak ve verilen eğitimin etkinliğini değerlendirmek üzere yaptığı çalışmada, kadınların serviks kanserleri risk faktörleri ve Pap smear testi hakkında bilgilerinin yetersiz olduğunu saptamıştır. Twinn yaptığı bu çalışmada kadınlara verilen eğitimden altı hafta sonra post test uygulamış ve post test ile kadınlardaki bilgi değişikliği ve Pap smear testi yaptırma durumlarını değerlendirmiştir. Eğitim alan kadınların %20 sinin eğitim sonrası Pap smear testi yaptırdığı ve %42 sinin de test yaptırmaya niyetli olduğu saptanmıştır (105). Taylor ve arkadaşları (2002) Kuzey Amerika da yaşayan Çinli kadınlar arasında, Pap smear testi yaptırma oranını artırmak amacı ile yaptıkları deney kontrol çalışmasında deney grubunda yer alan kadınlara ev ziyareti yapılarak eğitim verilmesini ve broşür bırakılmasını yada posta yolu ile eğitim broşürü gönderilmesini sağlamışlardır. Eğitimden 6 ay sonra ev ziyareti yapılarak bilgilendirilen kadınların Pap smear testi yaptırma oranının % 39, posta gönderilerek eğitilen kadınların Pap smear testi yaptırma oranının %25, kontrol grubunda olup eğitilmeyen kadınların ise Pap smear testi yaptırma oranının %15 olduğunu belirlemişlerdir. Ayrıca ev ziyareti ile eğitim verilen kadınların %72 si, posta ile eğitim broşürü gönderilen kadınların %59 u ve kontrol grubundaki kadınların %48 i gelecek 2 yıl içinde Pap smear testi 40

54 yaptırmak istediklerini belirtmişlerdir. Bu çalışma ile, ev ziyaretlerinin kadınların kanser kontrol programlarını kullanmalarında etkili bir yol olduğunu ve Pap smear testi tarama programlarına katılımlarını arttırdığını göstermiştir (95). Paskett ve arkadaşları (1999) yaptıkları çalışmada 40 yaş ve üzeri Afrika kökenli Amerikalı (n=123) kadınlara, halk sağlığı merkezlerinde, medya aracılığı ile ve kiliselerde eğitim verilmesini sağlamışlar, diğer 125 kadını da kontrol grubu olarak değerlendirmişlerdir. Eğitimden 3 yıl sonra kadınların mamografi ve Pap smear testi yaptırma durumları değerlendirildiğinde eğitim alan kadınların Pap smear testi yaptırma oranının % 73 ten %87 ye yükseldiğini, eğitim almayan kadınlarda ise %67 den % 60 a düştüğünü saptamışlardır (75). Lam ve arkadaşları (2003) medya ve sağlık çalışanı olmayan eğitimci tarafından verilen eğitimin Vietnam kökenli Amerikalı kadınların Pap smear testi yaptırmalarına etkisini incelemek üzere yaptıkları çalışmada, 200 kadına eğitimci 200 kadına medya aracılığı (üç Vietnamca yayın yapan kanalda üç ay süre ile haftada 2-3 kez eğitim yayını) ile eğitim verilmiştir. Eğitimden 3 ay sonra kadınların serviks kanserleri konusunda bilgi ve test yaptırma durumları incelenmiştir. Her iki grupta eğitim alan kadınların Pap smear testinin önemi konusunda bilgilerinin arttığı görülmüştür. Ancak Pap smear testi yaptırma oranı eğitimci tarafından eğitilen kadınlarda daha yüksek bulunmuştur (61). Lerman ve arkadaşları (1990) yaptıkları çalışmada Pap smear testi yaptırmayan kadınların %58 i birinci basamak sağlık kurumlarında Pap smear testi yaptırma olanağını bulmak istediklerini belirtmişlerdir (65). Pearlman ve arkadaşları (1999) yaptıkları çalışmada, kadınların serviks ve meme kanserlerine yönelik yaptırdıkları tarama testleri ile kanser risk faktörlerini bilmeleri arasında ilişki bulunduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca kadınların serviks kanserleri risk faktörleri konusunda 41

55 bilgilerinin yetersiz olmasının test yaptırmalarını da engellediğini, düşük gelirli kadınların Pap smear testini daha az yaptırdıklarını, kadınlar, doktorlarının Pap smear testi yaptırmalarını önermediklerini de belirtmişlerdir (76). Lee (2000) Koreli kadınlar arasında yaptığı çalışmada, kadınların doktor önerisi ve eğitimin Pap smear testi yaptırmada kendilerini çok etkileyeceğini bildirmişlerdir. Aynı çalışmada, kadınların serviks kanserleri konusundaki bilgileri yetersiz bulunmuştur. Kadınların test yaptırmalarını etkileyen diğer faktörler ise korkmaları, kaderci olmaları ve kabullenmemeleridir (64). Pap smear testi ile ilgili olarak kadınların bilgilerinin yetersiz olması ve daha az sayıda Pap smear testi yaptırmaları ile eğitim düzeyleri arasında önemli bir ilişki bulunmuştur (42). Kadınların eğitim düzeyleri azaldıkça daha az bilgi edinmeye gereksinim duymakta ve dolayısıyla da daha az Pap smear testi yaptırmaktadırlar. Twinn ve arkadaşları (2000) kadınların serviks kanserleri bilgi durumları ve servikal tarama uygulamaları konusunda yaptıkları çalışmada, kadınların servikal tarama testlerini Hong Kong un olanakları bulunmasına rağmen %57 oranında yaptırdıkları saptanmıştır. Ayrıca test yaptıranlar ile yaptırmayanlar arasında bilgi düzeyleri bakımından fark bulunmadığı, kadınların test yaptırmasını etkileyen faktörlerden birinin sağlık personelinin önerisi olduğu, çocuğu olan kadınların ise daha fazla test yaptırdıkları belirlenmiştir (103). Maaıta ve Barakat (2002) Ürdün de King Hussein Tıp Merkezi jinekoloji kliniğinde 600 kadın ile yaptıkları çalışmada, kadınların serviks kanserleri taraması ve serviks kanserlerine karşı davranışlarını incelemişlerdir. Bu çalışmada kadınların % 75 inin daha önce hiç Pap smear testi yaptırmadığı ve % 77 sinin serviks kanserleri risk faktörleri konusunda bilgilerinin yetersiz olduğu saptanmıştır. Kadınların Pap smear testi yaptırmama nedenleri incelendiğinde % 30.2 sinin testi 42

56 bilmediği, %30.2 sinin herhangi bir şikayetleri olmadığı için test yaptırmayı gerekli görmedikleri, % 22.1 inin utandıkları ve korktukları için testi yaptırmadıkları belirlenmiştir. Kadınlara ayrıca Pap smear testini kime yaptırmak istedikleri sorulduğunda %84 ü bayan sağlık personelini tercih ettiklerini belirtmişlerdir (67). Gıchangı ve arkadaşları (2003) Kenya da serviks kanserli olan ve kanserli olmayan hastalar ile yaptıkları çalışmada, kanser hastası kadınların %51 inin serviks kanserlerini, %32 inin ise Pap smear testini bildiklerini ifade ettikleri; serviks kanserli olan ve olmayan kadınların serviks kanserleri ve Pap smear testi konusundaki bilgileri ile Pap smear testi yaptırma durumlarının yetersiz olduğu, kanser hastası kadınların %49 unun serviks kanserleri ve Pap smear testi konularında yeterli bilgilerinin bulunmadığı, %78 inin de Pap smear testi yaptırmadıkları belirlenmiştir. Aynı çalışmada kadınların %82 sinin Pap smear testi hakkında bilgiyi sağlık personelinden aldıkları bilgi alan kadınların %16 sının testin amacını bilmedikleri; serviks kanserleri ve Pap smear testi hakkında bilgilerinin olmamasının Kenya daki tarama programlarına katılmalarında da büyük bir engel oluşturduğu aynı zamanda bilgi eksikliğinin temel eğitim eksikliği ile ilişkili olduğu saptanmıştır (40). Vivilaki ve arkadaşları (2005) Yunanistan da, kadınların servikal tarama programına katılmalarını sağlamak üzere verilen sağlık eğitiminin etkinliğini incelemek için yaptıkları çalışmada 16 kadına ebeler tarafından 30 dakika süre ile eğitim verilmiştir. Bu çalışma ile, kadınların %52.1 inin daha önce Pap smear testi yaptırdıkları, sağlığı geliştirme sürecinde sağlık eğitiminin önemli bir faktör olduğu, ayrıca serviks kanserleri tarama programlarına katılımda akran eğitiminin de etkili olduğu belirlenmiştir (107). 43

57 1.8.8 SERVİKS KANSERLERİNDEN KORUNMADA EBENİN ROLÜ Sağlık eğitimi halka sunulan genel sağlık hizmetlerinin bir parçasıdır. Sağlığın korunması ve insana sağlıklı bir yaşam sağlamak için yapılacak girişimlerin tümünde kişiyi eğitmek başta gelir. Çünkü sağlığın korunması, geliştirilmesi ve sürdürülmesi bireyin davranışı ile ilgilidir. Sağlık eğitimi, bireye görsel ve/veya işitsel bilgi aktarmak değil, bireye aynı zamanda yeni bir davranış kazandırmaktır (78). Eğitim, yöntem bakımından, teke tek veya grup halinde yüz yüze yapılan eğitim ile televizyon, radyo, gazete, afiş, broşür ve kitap gibi kitle iletişim araçlarıyla yapılan eğitim olmak üzere iki gruba ayrılır. Sağlık eğitiminde uygulamanın önemi göz önüne alındığında, yüz yüze eğitimin temel yöntem olduğu ortaya çıkmaktadır. Yüz yüze eğitim uygun eğiticiler tarafından yapılmadığında halkın değer yargılarını ve davranışını değiştirmek zorlaşır. Bu nedenle sağlık eğitim programlarının hazırlanmasında yüz yüze eğitim temel hizmet, kitle iletişim araçları ile eğitim bunu destekleyen hizmet olarak ele alınmalıdır (78). Fişek, sağlık eğitiminde en etkili yöntemin yüz yüze eğitim olduğunu ve yüz yüze eğitimde başarının temel koşulunun eğiticinin niteliği olduğunu belirtmektedir. Fişek, sağlık eğitiminin etkili ve başarılı olabilmesi için eğiticide bulunması gereken nitelikleri şu şekilde sıralamaktadır (78). Eğitici halkın tanıdığı ve inandığı bir kişi olmalıdır, Eğitici halka sağlık eğitimi yanında halkın istediği bir hizmeti götüren kişi olmalıdır, İletişimi kolaylaştırmak için, eğitici ile eğittiği kişinin kültür düzeyleri olabildiği kadar birbirine yakın olmalıdır, 44

58 Eğitici, eğitim yaptığı kişilerin kültürünü, sorunlarını ve beklentilerini çok iyi bilmelidir, Eğitici, eğittiği kişilere saygılı olmalı ve onları incitecek, küçük düşürecek davranışlardan kaçınmalıdır. Yukarıda belirtilen ve sağlık eğitimcisinde olması gereken niteliklerin tümü ebelerin görevlerini yürütürken etkili ve başarılı olabilmelerini sağlayacaktır. Ebeler görevlerini genelde ev ziyaretleri yaparak yerine getirmektedirler. Ev ziyaretleri ile ebe ailenin içinde yaşadığı sosyal, ekonomik ve fizik çevreyi belirler, aileyi kendi ortamında yakından tanır ve sağlık sorunlarını yerinde saptar. Ayrıca ev ortamı, sağlık eğitimi yapılan kadının kendini rahat hissederek anlatılan bilgilere karşı algılamasının kuvvetlenmesi açısından da daha uygundur. Yapılan çalışmalar, ebelerin kadınların gereksinimlerine yönelik eğitim programlarını etkili bir şekilde gerçekleştirdiklerini göstermektedir (79). Pullon ve arkadaşları (2003) sigara içen gebe kadınlara emzirmeyi geliştirmeleri ve sigara içmeyi bırakmaları için ebeler tarafından verilen eğitimin etkinliğini değerlendirmek için yaptıkları çalışmada kadınlarda sigara kullanımının önemli derecede azaldığı belirlenmiştir. Aynı çalışmada kadınlar, sağlıkla ilgili karar verirken ebeleri kendilerini cesaretlendirmeleri nedeniyle önemli bir kaynak olarak tanımlamışlardır (79). Aydemir ve arkadaşları (2003) kanserin önlenmesi ve sağlığın geliştirmesi için bireyleri eğitecek önemli sağlık hizmet sunucularının ebe ve hemşireler olduğunu belirtmişlerdir (12). Yaygın olarak gelişmekte olan ülkelerde görülen serviks kanserlerinin risk faktörleri ve erken tanı yöntemleri konusunda ebeler yeterli bilgiye sahip olmalı ve hem birinci basamak sağlık kurumlarında hem de ev ziyaretlerinde kadınları bu 45

59 konuda eğitmelidirler. DSÖ dahil beş uluslararası örgütle işbirliği yapan Serviks Kanserlerini Önleme Örgütü (The Alliance for Cervical Cancer Prevention/ACCP), bilgi ve eğitim hizmetlerinde sadece doktorların değil tüm sağlık personelinin kadınlara nerede ve ne zaman ulaşabilirse serviks kanserlerinden korunma konusunda eğitim vermeleri gerektiğini belirtmiştir (5). Abdullah ve Leund (2001) Hong Kong taki Çinli kadınlar arasında meme ve serviks kanserleri tarama hizmetlerinin kullanımını etkileyen faktörleri incelemek için yaptıkları çalışmada, kadınların %80 inin tarama testleri yaptırmak için bayan sağlık personelini tercih ettiklerini saptamışlardır (2). Benzer bir çok çalışma, aynı şekilde kadınların Pap smear testini yaptırmak için bayan sağlık personeli tercih ettiğini ortaya koymaktadır. Kadınlar Pap smear testini bayan sağlık personelinin yapmasının utanma duygularını azalttığını ifade etmişlerdir (48, 67). Serviks kanserleri ve Pap smear testi konusunda verilen eğitimlerin etkinliğine dair bir çok literatür vardır (33, 34, 42, 45). Ancak eğitimlerin daha geniş halk kitlelerine ulaştırılmasında oldukça önemli etkiye sahip olan ve birinci basamakta çalışan ebelerin bu konuda etkinliğini ortaya koyan literatür yoktur. Bu yüzden toplumdaki kadınlara en yakın hizmet veren ebelerin kanserden korunma ve erken tanı konusunda eğitilmeleri, birinci basamak sağlık kurumlarında, ev ziyaretlerinde ve her fırsatta kadınlara eğitim vermeleri ve eğitim çalışmalarının sonuçlarının belirlenmesi önemlidir (31). Balcı (1991) kadınların serviks kanserlerinin erken belirtilerine ilişkin bilgi düzeylerini saptamak için yaptığı araştırmada kadınların %86.3 ü serviks kanserleri konusunda bilgi almak istediklerini belirtmişlerdir. Ancak kadınların %5.1 i ebe ve hemşirelerden bilgi almak istediklerini belirtmişlerdir (14). Bu çalışma ile ebe ve hemşirelerin sağlık eğitimindeki rolünün yeterince bilinmediği belirlenmiştir. 46

60 Ebelerin serviks kanserleri risk faktörleri ve Pap smear testi konusunda verecekleri eğitimi kadınlara verilen diğer sağlık hizmetlerine entegre etmeleri ve bu konuda yeterli bilgiye sahip olmaları gerekmektedir. Ebeler kadınlara ulaştıkları her fırsatta kadınları serviks kanserleri, risk faktörleri ve erken tanı konusunda eğiterek bilgilendirmelidir. Ancak ebelerin kanserden korunma konusunda verdikleri hizmet yetersizdir. Özellikle serviks kanserleri ve meme kanserinden korunma ve erken tanı hizmetleri diğer ebelik hizmetlerine entegre edilerek yürütülmelidir. Çeber ve arkadaşları (2006) Bornova Sağlık Grup Başkanlığı na bağlı 23 sağlık ocağı ve AÇSAP Merkezlerinde, hemşire ve ebelerin meme kanseri konusunda bilgi, tutum, davranışları ve eğitici hemşire ve ebeler ile verilen hizmetiçi eğitimin etkisini değerlendirmek için yaptıkları çalışmada hemşire ve ebelerin meme kanseri risklerinden yeterince haberdar olmadıkları ve meme kanseri riskleri hakkında bilgilenmeye gereksinimleri olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışma ile erken tanı programlarına katılımı arttırmak için hemşire ve ebelere eğitim verilmesi gerektiği ortaya çıkarılmıştır. Ebe ve hemşirelere verilen eğitim ile ebe ve hemşirelerin bilgi, tutum ve davranışlarında olumlu değişiklikler olduğu belirlenmiştir (31). Twinn ve Cheng (2000) Hong Kong ta, Çinli kadınların, doktor ve hemşirelerin yaptığı tarama programlarından memnuniyet düzeylerini incelemek üzere yaptıkları çalışmada kadınların sağlık personeline güven duymalarının Pap smear testi yaptırmayı etkileyen önemli bir faktör olduğunu belirlemişlerdir. Kadınlar, Pap smear testi yaptırmalarında, sağlık çalışanının deneyimi ve kişilerarası iletişim becerilerinin mesleğinden daha önemli olduğunu belirtmişlerdir (103). Kadınların serviks kanserlerinden korunma ve erken tanısı konusunda bilgi gereksinimlerinin karşılanmasında ebeler sağlık ekibinin önemli üyelerindendir. Diğer sağlık çalışanlarına göre özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan 47

61 ebeler, hizmet götürdükleri toplumda yaşayan kadınların serviks kanserleri konusunda farkındalıklarının artırılmasında ve erken tanıya yönlendirilmesinde aktif rol alabilirler. Hekimler, ebeler, hemşireler ve sağlık memurları gerek muayeneye gelen hastalara, gerek genel sağlık taramalarında kadınlara ve ailelere, servikal Pap smear taramasının basit ve kolay bir yöntem olduğunu, kanserden koruyuculuğunu ve erken tanıya yardımcı olduğunu anlatmalıdır. Devlet hastaneleri, AÇS-AP merkezleri ve kadın-doğum hastaneleri ile sağlık ocakları arasında servikal smearlerin alınması, alınan smearlerin kurumlar arası sevk zincir sistemi kurularak patologlara gönderilmesi hedeflenmelidir (119). 48

62 BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM 2.1 ARAŞTIRMANIN TİPİ Bu çalışma, kadınlara serviks kanserleri risk faktörleri ile birincil ve ikincil korunma önlemleri konularında resimli rehber kullanılarak teke tek evlerinde verilen eğitim ve eğitim sonrası bırakılan kitapçık ile eğitimden üç ay sonra kadınların serviks kanserinde risk faktörleri bilgi durumlarının ve Pap smear testi yaptırma durumlarının değerlendirildiği deneysel bir alan araştırmasıdır. 2.2 KULLANILAN GEREÇLER Araştırmada kadınların serviks kanserleri risk faktörleri ve korunma konularında bilgi düzeylerini belirlemek ve verilen eğitimin etkinliğini değerlendirmek üzere oluşturulan anket formu, resimli rehber ve kitapçık kullanılmıştır. Anket formu (EK 1) aşağıdaki bölümlerden oluşmuştur: 1. Kadınların sosyo demografik özellikleri ve yaşam şekillerine ilişkin 14 soru, 2. Riskli davranış durumuna ait 30 soru, 3. Erken tanı ve korunmaya yönelik 8 soru, 4. Serviks kanserleri için risk faktörleri bilgi durumuna ait 24 soru. Anket formunun dördüncü bölümünde kadınların serviks kanserleri risk faktörleri bilgi düzeylerinin belirlenmesine ilişkin sorular ilgili literatür ışığında oluşturulmuştur (10, 15, 21, 53, 58). Bu bölümün soruları eğitim durumu, gelir 49

63 düzeyi v.b. sosyo demografik özellikleri, yaşam şekli, tuvalet ve menstürasyon hijyeni, genital enfeksiyonlar, cinsel yaşam, gebelik ve doğum, kontrasepsiyon ile ilgili risk faktörlerini kapsamaktadır. Anket formunun dördüncü bölümünde serviks kanserleri risk faktörlerine ilişkin 24 soru yer almıştır. Bu soruları doğru bilenlere her soru için 1 puan, bilmeyenlere 0 puan verilmiştir. Bazı risk faktörleri tersine çevrilmiştir. Bu maddeler kadınların kalıplaşmış yanıt eğilimi olabileceği düşünülerek tersine çevrilmiştir (EK 1 anket formunda * ile işaretli sorular). Anket formundan elde edilen bilgi puanı en düşük 0, en yüksek 24 puan dır. Puan arttıkça bilgi düzeyi de artmaktadır. Anket formu uygulandıktan sonra kadınlara serviks (rahim ağzı) kanserlerinden korunma danışmanlığı için geliştirilen resimli rehber (EK 6 ) kullanılarak araştırmacı tarafından teke tek eğitim verilmiştir. Resimli rehber kullanılarak kadınlara verilen eğitimin kapsamı Şekil1 de gösterilmiştir (5, 46, 71, 98). Şekil 1: Eğitim Sırasında Kullanılan Rahim Ağzı Kanserinden Korunma Danışmanlığı İsimli Resimli Rehberin Kapsamında Yer Alan Bilgiler. Rahim ağzı kanseri görülme sıklığı nedir? Rahim ağzı kanseri nedir? Rahim ağzı kanserinden korunabilir mi? Rahim ağzı kanserini oluşturan risk faktörleri nelerdir? Rahim ağzı kanseri erken tanılabilir mi? Pap smear testi nedir? Pap smear testi ne sıklıkla yapılmalıdır? Pap smear testi nasıl yapılır? Pap smear testinin doğru sonuç vermesi için neler yapılmalıdır? 50

64 Dünya Sağlık Örgütü sağlık eğitiminde kullanılan kitapçıkların ve broşürlerin kısa, açık yazıldığı ve iyi resimlerle donatıldığı takdirde bir eğitim programının en iyi destekleyici materyalleri olduğunu bildirmektedir (13). Bu doğrultuda kadınlara eğitim sonrası okumaları için araştırmacı tarafından geliştirilmiş olan Rahim Ağzı Kanserinden Korunulabilir. Rahim Ağzı Kanserinin Erken Tanısı Hayat Kurtarır isimli eğitim kitapçığı (EK 7 ) verilerek anlatılanların pekişmesi sağlanmıştır. 2.3 ARAŞTIRMANIN YERİ VE ZAMANI Araştırmanın Gerçekleştirildiği Yer Araştırma İzmir İli Bornova İlçesine bağlı Evka-4 sağlık ocağı bölgesinde yapılmıştır (EK 5). Evka 4 sağlık ocağı 1999 yılında kurulmuştur. Hizmet vermekte olduğu nüfus sayısı Haziran 2004 tarihi itibari ile dir. Bölgede bulunan Eğridere ve Çamdibi köyleri de Evka-4 sağlık ocağına bağlıdır. İki köyün toplam nüfusu 881 dir. Eğridere köyünde bir sağlık evi vardır. Sağlık evi bir ebe ile hizmet vermektedir. Evka-4 sağlık ocağında beş doktor, sağlık evinde çalışan ebe ile birlikte dokuz ebe, üç hemşire, bir sağlık memuru ve bir hizmetli çalışmaktadır. Evka-4 sağlık ocağının hizmet vermekte olduğu bölge genelde göç alan bir bölgedir. Bölge yaşayanlarının çoğunluğunun sağlık güvenceleri vardır. Evka 4 ev kiralarının uygun olması nedeniyle düşük ve orta gelirli aileler, öğrenciler tarafından tercih edilen bir bölgedir. Araştırmanın Gerçekleştirildiği Zaman Araştırmanın ilk verileri tarihleri arasında toplanmıştır. Bu tarihler arasında yapılan ev ziyaretleri ile kadınların sosyo demografik özellikleri ve serviks kanserleri ile ilgili bilgi düzeylerini (ön test) saptayan anket formu uygulanmıştır. Ayrıca kadınlara konu ile ilgili eğitim verilmiş ve daha sonra Rahim Ağzı Kanserinden Korunulabilir. Rahim Ağzı Kanserinin 51

65 Erken Tanısı Hayat Kurtarır isimli eğitim kitapcığı (EK 7) verilmiştir. Kadınların ilk ziyaretten ve eğitimden üç ay sonra tarihleri arasında yapılan ikinci ev ziyaretinde bu konuda bilgi düzeyleri tekrar değerlendirilmiştir (son test). Ayrıca Pap smear testi yaptırıp yaptırmadıkları değerlendirilmiştir. 2.4 ARAŞTIRMANIN EVRENİ Araştırmanın evreni Evka-4 sağlık ocağı bölgesinde yaşayan yaş arası, okur yazar, evli ve sosyal güvencesi olan kadınlardır. İzmir İl Sağlık Müdürlüğü, Bornova Sağlık Grup Başkanlığına bağlı Evka-4 sağlık ocağına kayıtlı yaş arası kadın sayısı yıl ortası nüfusuna göre Haziran-2004 tarihi itibari ile 4.051dir yaş grubu kadınlar içinden okur yazar, evli ve sosyal güvencesi olan kadın sayısı ev halkı tespit fişleri taranarak 2636 olarak belirlenmiştir. Bu sayı araştırmanın evrenini oluşturmuştur. 2.5 ARAŞTIRMADA ÖRNEKLEM Örneklem büyüklüğü Epi-info 5.0 istatistik paket programında evren sayısı bilinen (N: 4.051), olayın görülüş sıklığı bilinmeyen olgularda kullanılan yöntem ile % 90 güven aralığında ve % 5 hata payı ile hesaplanmıştır. Örneklem büyüklüğü en küçük 245 olarak bulunmuş ve örnekleme bunun üzerinde bir rakam olarak 254 alınmıştır. Ebe bölgelerine ait Ev Halkı Tespit Fişleri taranarak yaş arası, okur yazar, evli ve sosyal güvencesi olan tüm kadınların adres ve telefon numaraları listelenmiştir (87). Yaş gruplarından araştırmaya araştırmaya alınacak kadın sayısı belirlenmiştir. Her tabakadan araştırmaya dahil edilecek kadınlar basit rastgele sayılar tablosu kullanılarak belirlenmiştir. Kadınların araştırmaya katılmak istememeleri veya kadınlara ulaşılamama olasılığı göz önüne alınarak 254 kişi yedek olmak üzere aynı yöntem ile belirlenmiştir. Yedek listeden 67 kadın araştırmaya katılmıştır (%26). 52

66 Evka 4 sağlık ocağı bölgesinde oturan 254 kadına serviks kanserlerine ilişkin risk faktörleri ve korunma konusunda eğitim verilmiştir. Ancak ilk soru formunu yanıtlamış ve eğitim almış olan 254 kadından 227 sine ulaşılabilmiş ve değerlendirmeler 227 kişi üzerinden yapılmıştır (post test ulaşım oranı % 89.4). İlk soru formunu yanıtlayan ve eğitim alan 254 kadından 27 sine ulaşamama nedenleri arasında; taşınma, şehir dışına akraba ziyaretine gitme, mevsimlik işçi olarak (zeytin toplamaya) gitme, eşinden ayrılıp evden gitme, doğum için ailesinin yanına gitme gibi nedenler yer almıştır. 2.6 BAĞIMLI VE BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLER Bağımlı Değişkenler: 1. Kadınların serviks kanserleri risk faktörleri ve korunma konusundaki ön test, 2. Son test bilgi puan ortalamaları ve 3. Pap smear testi yaptırma durumlarıdır. Bağımsız Değişkenler Sosyodemografik özellikleri ile ilgili bağımsız değişkenler: Araştırma kapsamındaki kadınların yaş, eğitim durumu, eşinin eğitim durumu, gelir durumu, çalışma durumu, eşinin çalışma durumu, sosyal güvence, Yaşam şekli ile ilgili bağımsız değişkenler: sigara içme durumu, eşinin sigara içme durumu, ailesinde kanser hastası olma durumu, beslenme alışkanlığı, Menstürasyon özellikleri ile ilgili bağımsız değişkenler: ilk adet yaşı, adet kanamasının devam etme durumu, Hijyen alışkanlıkları ile ilgili bağımsız değişkenler: menstürasyon sırasında kullandığı ped türü, ped değiştirme sıklığı, menstürasyon sırasında duş alma alışkanlığı, tuvalet temizliğini yapma şekli, iç çamaşırını değiştirme sıklığı, vajinal duş alışkanlığı, vajinal duş yapma amacı, 53

67 Genital akıntı ve cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü ile ilgili bağımsız değişkenler:genital akıntının koku-renk- miktar özelliği, cinsel yolla bulaşan hastalık nedeni ile kendisinin yada eşinin tedavi görme durumu, Cinsel davranış ile ilgili bağımsız değişkenler: ilk cinsel ilişki yaşı, cinsel ilişki sıklığı, evlilik yaşı, evlilik sayısı, eşinin cinsel ilişki öncesi genital organını yıkama alışkanlığı, Gebelik- Doğum ve Kontrasepsiyon ile ilgili bağımsız değişkenler: ilk gebelik yaşı, gebelik sayısı, ilk doğum yaşı, doğum sayısı, doğumların gerçekleşme şekli, çocuk sayısı, düşük sayısı, kürtaj sayısı, ölü doğum sayısı, aile planlaması yöntemi kullanma durumu, doğum kontrol hapı kullanma süresi, Bilgi durumu ile ilgili bağımsız değişkenler: kanser konusunda bilgi alma durumu, serviks kanserleri konusunda bilgi alma durumu, serviks kanserleri konusunda bilgi alma kaynağı, Pap smear testi konusunda bilgi alma durumu, Pap smear testi konusunda bilgi alma kaynağı araştırmanın bağımsız değişkenleridir. 2.7 VERİ TOPLAMA YÖNTEMİ VE SÜRESİ Araştırmada kullanılan anket formu araştırmacı tarafından kadınların sosyodemografik özelliklerini, serviks kanserleri risk faktörlerini, birincil ve ikincil korunma ile ilgili bilgi düzeylerini saptayacak şekilde hazırlanmıştır. İlk ev ziyaretinde kadınlara yüz yüze görüşme tekniği ile araştırmacı tarafından anket formu uygulanmıştır. Her bir anket formunun uygulanması yaklaşık olarak dakika sürmüştür. Anket formunun dördüncü bölümünde yer alan serviks kanserleri risk faktörleri ile ilgili sorular aracılığı ile kadınların bilgi düzeyleri saptanmış, ön test bilgi puanları belirlenmiştir. Anket formu uygulandıktan sonra kadınlara, resimli rehber (EK 6) kullanılarak serviks kanserleri, risk faktörleri, birincil ve ikincil korunma konularında eğitim 54

68 verilmiştir. Eğitim süresi yaklaşık 30 dakika olarak saptanmıştır. Kadınlara eğitim sonrası okumaları için eğitim kitapçığı (EK 7) bırakılmıştır. Shepherd ve arkadaşlarının serviks kanserleri ve cinsel yaşam ile ilgili yapılmış eğitim çalışmalarının etkinliğini inceledikleri 30 araştırmada eğitimden sonra yapılan ikinci görüşmelerin 1 gün ile 6 ay arasında değiştiği ortaya çıkmıştır. Ancak incelenen eğitim çalışmalarında eğitimin olumlu etkisinin ortalama 3-6 ay arasında olduğu saptanmıştır (84). Bu yüzden eğitimin etkinliğini değerlendirmek için kadınlar ile üç ay sonra görüşülmesi uygun görülmüştür. Eğitimden üç ay sonra anketin bilgi sorularını içeren dördüncü bölümü tekrar uygulanarak son test bilgi puanları saptanmıştır. Ayrıca kadınların eğitimden sonraki bu üç aylık dönem içersinde Pap smear testi yaptırma durumları belirlenmiştir. Pap smear testi yaptıran kadınların test sonuçları sağlık kurumundan aldıkları test raporlarına bakılarak değerlendirilmiştir. 2.8 VERİLERİN ANALİZİ Araştırma sonunda elde edilen verilerin analizi SPSS (Statistical Package For Social Science) 11.1 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin analizinde; Kadınlara ilişkin tanımlayıcı bulguların sayı ve yüzde dağılımları yapılmıştır. Kadınların serviks kanserleri risk faktörleri ile ilgili sorulara eğitim öncesi ve sonrası verdikleri yanıtlar arasındaki fark bağımlı gruplarda Ki-kare testi (McNemar) ile incelenmiştir. Kadınların ön test ve son test bilgi puan ortalamalarını karşılaştırmak üzere bağımlı örneklerde t testi yapılmıştır. 55

69 Kadınların ön test, son test ve bilgi kazanç puan ortalamalarını etkileyebilecek etmenler (bağımsız değişkenler) iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi, Kruskal-Wallis varyans analizi ve Mann-Whitney U testi ile incelenmiştir. Bağımsız değişkenler ile eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları arasındaki ilişki Ki-kare, Fisher in kesin olasılık testi (Fisher s Exact Test) ve Bağımlı gruplarda Ki-kare testi (McNemar) ile incelenmiştir. 2.9 SÜRE VE OLANAKLAR Araştırma 2004 yılı içinde planlanmıştır. Ocak 2005 tarihinde tez önerisi olarak sunulmuştur. Şubat 2005 tarihinde tez öneri komitesinin ve Devlet İstatistik Enstitüsü nün (DİE) uygun gördüğü düzeltmeler yapılmıştır (EK 3). Araştırma verilerinin toplanması Nisan Ağustos 2005 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Verilerin değerlendirilip bilgisayara yüklenmesi, istatistiksel analizler, rapor yazımı Eylül Ağustos 2006 tarihleri arasında tamamlanmıştır (Şekil 2). 56

70 Şekil 2: Araştırmanın Zamanlaması Yapılan Çalışmalar TARİH Ekim- Kasım 2004 Aralık 2004 Ocak 2005 Şubat Mart 2005 Nisan- ayıs 2005 Temmuz -Ağustos 2005 Eylül- Mart 2005 Nisan - Mayıs 2006 Haziran- Temmuz 2006 Ağustos 2006 Literatür İnceleme ve Konu Seçimi Araştırma Deseninin Seçimi Tez Önerisi Düzeltmeleri n Yapılması Veri Toplama 1. Aşama Veri Toplama I1. Aşama Verilerin Kodlanması ve Analizi Literatür İnceleme Rapor Yazımı Tez Sunumu 57

71 2.10 ETİK AÇIKLAMALAR Çalışmaya başlamadan önce İzmir İl Sağlık Müdürlüğü ne bağlı Bornova Sağlık Grup Başkanlığı ve Evka 4 Sağlık Ocağından çalışmanın yapılabilmesi için izin alınmıştır (EK 4). Araştırmacı tarafından hazırlanan anket formu Devlet İstatistik Enstitüsü ne (DİE) uygulanabilir onayı alınmak üzere gönderilmiş ve DİE nin yapılmasını istediği değişiklikler göz önünde bulundurularak anket formu yeniden düzenlenmiştir (EK 3). Araştırmaya alınacak kadınlara ilk ev ziyaretleri sırasında araştırmacı kendini tanıtmış, Ege Üniversitesi personel kimlik kartını göstermiştir. Kadınlara araştırmanın amacı açıklanmış ve araştırmaya katılmaları için sözel onayları alınmıştır. Çalışmaya katılmak istemeyen kadınlara araştırmacı tarafından hazırlanan Rahim Ağzı Kanserinden Korunulabilir. Rahim Ağzı Kanserinin Erken Tanısı Hayat Kurtarır isimli kitapçık verilmiştir. Araştırmaya katılmak istemeyen kadınların yerine yedek listeden kadınlar çalışmaya alınmıştır. 58

72 BÖLÜM III BULGULAR 3.1. ARAŞTIRMA KAPSAMINA ALINAN KADINLARA İLİŞKİN TANIMLAYICI BİLGİLER Tablo 5: Kadınların Sosyodemografik Özellikleri Özellikler Sayı % Yaş Grubu Eğitim Düzeyi Okur yazar İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Yüksekokul/fakülte Lisans Üstü Çalışma Durumu Çalışıyor Ev Kadını Emekli Sosyal Güvence Emekli Sandığı Sosyal Sigortalar Kurumu Bağ-Kur Toplam Araştırma kapsamına alınan kadınların çoğunluğunu %45.3 ile yaş grubunda yer alan genç erişkin kadınlar oluşturmaktadır. Bununla birlikte kadınların 59

73 %38.7 si 40 yaş ve üzerinde %15.9 u 30 yaş altındadır. Kadınların yaş ortalaması ± 8.1 olup, büyük bölümü ilköğretim (%51.1 ilkokul + %11.5 ortaokul) mezunudur. Kadınların %90.3 ü herhangi bir işte çalışmamaktadır. Kadınların % 72.7 sinin Sosyal Sigortalar Kurumu na (SSK) bağlı sosyal güvenceleri vardır ( Tablo 5). Tablo 6: Kadınların Eşlerinin Sosyodemografik Özellikleri Özellikler Sayı % Eğitim Düzeyi Okur yazar İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Yüksekokul/fakülte Meslek Silahlı Kuvvetler Kanun Yapıcılar, Üst Düzey Yöneticiler ve Müdürler Profesyonel Meslek Mensupları Büro ve Müşteri Hizmetlerinde Çalışan Eleman Hizmet ve Satış Elemanları Tesis ve Makine Operatörleri ve Montajcıları Nitelik Gerektirmeyen İşlerde Çalışanlar Toplam Tablo 6 da görüldüğü gibi kadınların eşlerinin % 37.9 u ilkokul, % i lise mezunu olup, Uluslararası Standart Meslek Sınıflaması (International Standart Classification of Occupations) ISCO-88 e göre çoğunluğu (%44.9) nitelik gerektirmeyen işlerde çalışmaktadır. 60

74 Tablo 7: Kadınların Sigara İçme Alışkanlığı Durumları Sigara İçme Alışkanlığı Sayı % Sigara İçme Durumu İçiyor İçmiyor (bıraktı) Hiç içmedi Sigara İçen Biri İle Yaşama Evet Hayır Sigara İçen Biri İle Çalışma Evet Hayır Gereksiz (Çalışmıyor) Toplam Kadınların % 33.0 ü halen sigara içtiğini, % 56.4 ü hiç sigara içmediğini belirtmekle birlikte % 51.5 i sigara içen biri ile yaşamaktadır (Tablo 7). 61

75 Tablo 8: Kadınların Ailesinde Kanser Hastası Olma ve Aileye Yakınlık Durumları Ailesinde Kanser Hastalığı Sayı % Var Yok Kanser Hastasının Aileye Yakınlığı (n=59*) Birinci Derece Akrabasında İkinci Derece Akrabasında Kanser Tipleri Ailesinde Kanser Hastası Yok Akciğer Kanseri Meme Kanseri Kalın barsak Kanseri Rahim Kanseri Mide Kanseri Diğer (kan, gırtlak, cilt, testis, karaciğer, yumurtalık) Toplam *Ailesinde kanser hastası olan kadın sayısı Kadınların ailesinde kanser hastası olma durumu incelendiğinde, %74.0 ü ailelerinde kanser hastası olmadığını, % 26.0 sı ise olduğunu belirtmişlerdir. Kanser hastalarının %13.2 sinin ailelere birinci derece akraba, % 12.8 inin de ikinci derece akraba oldukları belirlenmiştir. Kadınların ayrıca ailesinde bulunan kanser tipleri arasında ilk üç sırada % 7 ile akciğer ve % 6.2 ile meme, % 3.1 ile kalınbarsak kanserleri yer almıştır (Tablo 8). 62

76 Tablo 9: Kadınların Beslenme Durumları Beslenme Durumu Sayı % Yağdan zengin beslenme Proteinden zengin beslenme Sebze ve meyve ağırlıklı Karışık beslenme Toplam Kadınların % 67.0 si karışık beslendiklerini, %29.5 i sebze ve meyve ağırlıklı beslendiklerini belirtmişlerdir (Tablo 9). Tablo 10: Kadınların Adet Görme ve Genital Hijyen Uygulama Durumları Genital Hijyen Uygulamaları Sayı % Adet Görme Durumları Evet Hayır Adet Döneminde Kullanılan Ped Türü Evde hazırlanan ara bezi Hazır ped Adet görmüyor Ped/Bez Değiştirme Sıklığı Günde 1 kez Günde 2 kez Günde 3 kez Günde 4 kez ve üzeri Adet görmüyor Adet Döneminde Duş Alma Durumu Duş alıyor Duş almıyor Adet görmüyor Tuvalet Temizliği Yapma Şekli Sadece su ile Su ve tuvalet kağıdı ile Sadece tuvalet kağıdı ile Perineyi Silme Şekli Önden arkaya doğru Arkadan öne doğru Diğer

77 İç Çamaşırını Değiştirme Sıklığı Günde 1 kez Günde 2 kez günde 1 kez Diğer Vajeni Yıkama Durumu Yıkamıyor Cinsel ilişki sonrası yıkıyor Adet dönemi bitiminde yıkıyor Vajeni Yıkama Nedenleri Yıkamıyor Temizlik için Boy abdesti için Diğer (gebelikten korunmak için, temizlik ve boy abdesti için) Toplam Kadınların adet görme ile genital hijyen uygulama durumlarına göre dağılımları incelendiğinde %84.6 sı adet gördüklerini, %78.0 i hazır ped kullandıklarını, çoğunluğu (%31.7) günde 4 yada daha fazla sayıda ped değiştirdiklerini, % 72.2 i adet döneminde duş aldıklarını belirtmişlerdir. Sadece su (%9.7) yada tuvalet kağıdı (%4.0) kullanarak tuvalet temizliği yapanların oranı son derece az olmakla birlikte her ikisini kullanarak tuvalet temizliği yapanların oranı % 86.3 tür. Kadınların %56.4 ü perineyi önden arkaya doğru silerken, %33.0 ü arkadan öne doğru sildiklerini, çoğunluğu (%61.7) iç çamaşırlarını günde bir kez değiştirdiklerini, %49.8 i vajeni yıkama alışkanlıklarının olmadığını ancak %44.9 u cinsel ilişki sonrası vajeni yıkama alışkanlıkları olduğunu belirtmişlerdir. Vajeni yıkama alışkanlıkları bulunduğunu belirten kadınların %17.2 si temizlik, %15.0 i boy abdesti nedeni ile vajeni yıkadıklarını belirtmişlerdir (Tablo 10). 64

78 Tablo 11: Kadınların Genital Akıntı Özelliklerini Değerlendirme Durumları Özellikler Sayı % Koku Kokusuz Kokulu Renk Renksiz/şeffaf renk Renkli Miktar Az miktarda Çok miktarda Akıntının Durumu Normal Anormal Bilmiyorum Toplam Kadınların genital akıntı özelliklerini değerlendirme durumlarına göre dağılımları incelendiğinde % 90.3 ü akıntılarının az olduğunu, %77.5 i de genital akıntılarının özelliklerini normal bulduklarını belirtmişlerdir (Tablo 11). 65

79 Tablo 12: Kadınların Cinsel Yaşam Özellikleri Cinsel Yaşam Özellikleri Sayı % Cinsel İlişkiye Başlama Yaşı 15 yaş ve altı yaş ve üzeri Cinsel İlişkide Bulunma Sıklığı Haftada 5 ve üzeri Haftada 3-4 kez Haftada 1-2 kez Haftada bir kez ve daha az Eşinin Cinsel İlişki Öncesi Genital Organlarını Yıkama Durumu Yıkıyor Yıkamıyor Bilmiyor Evlilik sayısı 1 evlilik evlilik Kendisinin veya Eşinin Cinsel Yolla Bulaşan Hastalık (CYBH) Geçirme Durumu Evet Hayır Toplam Kadınların cinsel yaşam özellikleri incelendiğinde çoğunluğunun (%66.5) cinsel ilişkiye başlama yaşının 20 yaş ve üzerinde olduğu saptanmıştır. Kadınların yaş arasında cinsel ilişkide bulunma oranları % 20.7 olup, 18 yaş altında cinsel ilişkide bulunanlar % 12.8 dir. Kadınların % 49.3 ü haftada 1-2 kez cinsel ilişkide 66

80 bulunduklarını; % 55.5 i cinsel ilişki öncesinde eşinin cinsel organını yıkadığını, %95.2 si ilk evliliği olduğunu, % 93.0 ü kendisinin yada eşinin cinsel yolla bulaşan herhangi bir hastalık geçirmediklerini belirtmişlerdir (Tablo 12). Tablo 13: Kadınların Gebelik ve Doğum İle İlgili Öyküleri Gebelik ve Doğum ile ilgili Öyküleri Sayı % Gebelik Sayısı Gebelik yok gebelik gebelik ve üzeri gebelik Doğum Sayısı Doğum yok doğum doğum ve üzeri doğum Doğum Şekli Doğum yapmamış Normal doğum Sezaryen doğum Çocuk Sayısı Yok çocuk çocuk ve üzeri çocuk Düşük Yok düşük düşük ve üzeri düşük Kürtaj Yok kürtaj kürtaj ve üzeri kürtaj Ölü Doğum Yok ölü doğum Toplam

81 Kadınların % 48.5 inin üç ve daha fazla sayıda gebelikleri olmakla birlikte %33.5 inin iki gebelikleri olduğu ve % 50.2 sininde iki doğum yaptıkları belirlenmiştir. Kadınların % 76.2 si normal spontan doğum, % 20.7 si sezaryen ile doğum yapmışlardır. Kadınların % 55.1 inin iki, % 25.1 inin tek çocuğu vardır. Yaşayan çocuğu olmayan kadınların oranı %3.5 dir. Kadınların % 85.5 inin düşüğü, %97.8 inin ölü doğumu yoktur (Tablo 13). Tablo 14: Kadınların Aile Planlaması Yöntemi Kullanma Durumları Aile Planlaması Yöntemi Sayı % Etkili yöntem Etkisi sınırlı yöntem Korunmuyor Gereksiz Toplam Kullanılan Yöntem n=173* Hap Rahim İçi Araç (RİA) Enjeksiyon İmplant Kondom Tüp Ligasyon Takvim yöntemi Geri çekme Toplam *Aile planlaması yöntemi kullanan kadın sayısı Kadınların % 58.1 i etkili (Hap, RİA, enjektabl kontraseptifler, diyafram/spermisitler, kondom, vazektomi, tüp ligasyon ve implant), % 18.1 i etkisi 68

82 sınırlı yöntemler kullanarak gebelikten korunduklarını %15.4 ü ise gebelik ve menopoz nedenleri ile gebelikten korunmadıklarını belirtmişlerdir. Aile planlaması yöntemi kullandığını belirten 173 kadından 55 i (% 31.8) RİA, 47 si (% 27.2) kondom, 40 ı (% 23.1) geri çekme yöntemi ile gebelikten korunmaktadır. Herhangi bir gebelik önleyici yöntem kullanmadığını belirten 54 kadın değerlendirmeye alınmamıştır (Tablo 14). Aile planlaması yöntemi olarak hap kullandığını belirten kadınlardan % 45.5 i 5 yıldan az, % 54.5 i 5 yıl ve daha fazla süre ile hap kullandıklarını belirtmişlerdir. Tablo 15: Kadınların Kanser ve Serviks Kanserleri Konusunda Bilgi Alma Durumları Kanser Konusunda Bilgi Alma Kanser Konusunda Genel Bilgi Alma Serviks Kanserleri Konusunda Bilgi Alma Toplam Sayı % Evet Hayır Evet Hayır Kadınların çoğunluğu kanser (% 91.2) ve serviks kanserleri (% 94.7) konularında daha önce eğitim almadıklarını belirtmişlerdir (Tablo 15). Serviks kanserleri konusunda bilgi aldıkları kaynakları sırasıyla, sağlık personeli (% 33.3), TV ve radyo (% 33.3), tıp kitapları ve dergiler (% 25), arkadaş/komşulardır (% 8.3). 69

83 Tablo 16: Kadınların Eğitim Öncesi Pap Smear Testi Konusunda Bilgi Alma ve Test Yaptırma Durumları Pap Smear Testi Konusunda Sayı % Bilgi Alma Durumu Evet Hayır Eğitim Öncesi Pap Smear Testi Yaptırma Durumu Yaptıran Yaptırmayan Toplam Kadınların Pap smear testi ile ilgili bilgi ve tutumları incelendiğinde sadece % 8.4 ü Pap smear testi konusunda daha önce bilgi aldıklarını ve bilgileri genellikle sağlık personelinden (% 78.9) edindikleri, %75.8 i eğitim öncesi Pap smear testi yaptırmadıklarını, %18.1 i eğitim öncesi bir kez, % 6.1 i 2 ve daha fazla kez test yaptırdıklarını, yaptıranlar sonuçlarının normal çıktığını belirtmişlerdir (Tablo 16). 70

84 Tablo 17: Kadınların Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları ve Test Sonuçları Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumu Sayı % Yaptıran Yaptırmayan Eğitim Sonrası Test Yaptıran Kadınların Pap Smear Testi Ön Tanı Sonuçları n=37 Servisit Kronik Servisit Enflamasyon Vajinit Mikro glandüler endoservikal hiperplazi + enfeksiyon Normal Toplam Eğitim sonrası kadınların % 16.3 ü Pap smear testi yaptırmıştır. Eğitim sonrası test yaptıran kadınların sağlık kurumundan aldıkları Pap smear testi sonuçları incelendiğinde, %16.2 sinde servisit; %5.4 ünde kronik servisit, %27 sinde enflamasyon, %13.5 inde vajinit, % 2.7 sinde ise mikro glandüler endoservikal hiperplazi ve enfeksiyon olduğu görülmüştür. Kadınların %35.1 inin smear sonuçlarının normal olduğu belirtilmiştir. Eğitim sonrası Pap smear testi yaptıran tüm kadınların test tanı sonuçları Bening sitoloji dir (Tablo 17). 71

85 3.2 KADINLARIN SERVİKS KANSERLERİ RİSK FAKTÖRLERİ İLE İLGİLİ EĞİTİM ÖNCESİ VE SONRASI (ÖN TEST SON TEST) BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Tablo 18: Kadınların Serviks Kanserleri Risk Faktörleri ile İlgili Sorulara Eğitim Öncesi ve Sonrası Verdikleri Yanıtlar Yanıtlar Ön Test Bilmeyen Sayı % Son Test Bilen Sayı % Bilmeyen Sayı % Bilen Sayı % Sosyo-Demografik Ve Yaşam Şekli İle İlgili Faktörler 1. Düşük eğitim düzeyi Yüksek gelir* Sigara içmek Sigara içen biri ile yaşamak ve/veya çalışmak Bol sebze ve meyve yemek(c vitamininden zengin besinler) * Genital Hijyen İle İle İlgili Faktörler 6. Tuvaletten önce elleri yıkama* Tuvaletten sonra elleri yıkamama 8. Tuvalet temizliğini önden arkaya doğru yapma* Hazneyi yıkama Her gün iç çamaşırını değiştirme* Adet kanaması sırasında evde hazırlanmış ped kullanma Günde bir kez ped değiştirme Genital Hastalıklar İle İlgili Faktörler 13. Az miktarda, kokusuz, renksiz akıntının olması* Kendisinin ve/veya eşinin genital organlarında hastalık olması Kendisinin ve/veya eşinin genital hastalık nedeniyle tedavi görmüş olması

86 Ön Test Son Test Yanıtlar Bilen Bilmeyen Bilen Bilmeyen Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Cinsel Davranışlar İle İlgili Faktörler 16. İlk kez cinsel ilişkiye yaşından sonra girme* 17. Eşin genital organının temizliğine dikkat etmemesi Tek kişi ile cinsel ilişkide bulunma* 19. Eşinin birden fazla kişi ile cinsel ilişkisinin olması Gebelik-Doğum Ve Kontrasepsiyon İle İlgili Faktörler 20. İlk doğumu 20 yaşından sonra yapmak* 21. Üçten fazla doğum yapmak Doğumları evde, eğitilmiş sağlık personeli olmadan yapmak 23. Cinsel ilişki sırasında bariyer yöntem kullanmak (prezervatif/kılıf, servikal başlık, femidom)* 24. Uzun süre oral kontraseptif kullanmak (5 yıldan fazla süre) * Tersine çevrilen risk faktörü Araştırmaya katılan kadınların, serviks kanserleri risk faktörlerine ilişkin, bilgilerini değerlendirmek üzere eğitim öncesi-sonrası sorulan sorulara verdikleri yanıtların dağılımı Tablo 18 de verilmiştir. Kadınların eğitim öncesi en az bildikleri sorunun yanıtı serviks kanserleri risk faktörleri arasında, % 9.3 ile Üçten fazla doğum yapmak, %17. 6 ile Sigara içen biri ile yaşamak ve/veya çalışmak ve % 18.9 ile Hazneyi yıkama olmuştur. Ancak eğitim sonrası bu sorulara verilen doğru yanıt oranları önemli derecede artmış, kadınların % 96.9 u üçten fazla doğum yapmanın, % 95.6 sı sigara içen biri 73

87 ile yaşamanın ve/veya çalışmanın, % 93.4 ü hazneyi yıkamanın serviks kanserleri için risk faktörü olduğunu belirtmişlerdir. Kadınların eğitim öncesi en fazla bildikleri risk faktörü soruları ise Tuvaletten önce elleri yıkamak*, Bol sebze ve meyve yemek (C vitamininden zengin besinler)* ve Her gün iç çamaşırı değiştirmek* tir. Kadınların, %89.4 ü tuvalet öncesi elleri yıkamanın, %86.8 i bol sebze ve meyve yemenin (C vitamininden zengin besinler) ve %85.0 i her gün iç çamaşırı değiştirmenin risk faktörü olmadığını belirterek doğru yanıt vermişlerdir. Kadınların, bu konularda, risk faktörleri ile ilgili doğru yanıtlama oranı eğitim sonrası % e ulaşmıştır (Tablo 18). 74

88 Tablo 19: Kadınların Serviks Kanserleri Risk Faktörleri ile İlgili Sorulara Eğitim Öncesi ve Sonrası Verdikleri Yanıtların Değerlendirilmesi Risk Faktörleri E.Ö ve E.S. Bilmeyen E.Ö. Bilmeyen E.S. Bilen E.Ö. Bilen E.S. Bilmeyen E.Ö ve E.S. Bilen χ 2 McNemar Değeri p Değeri 1. Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru Soru

89 Kadınların serviks kanserleri risk faktörleri ile ilgili sorulara eğitim öncesi ve eğitim sonrası verdikleri yanıtlar arasındaki farklılık bağımlı gruplarda ki-kare testi ile analiz edilmiştir. Kadınların eğitim öncesi serviks kanseri risk faktörü sorularını bilmeleri ile eğitim sonrası bilmeleri arasında istatistiksel olarak çok anlamlı fark vardır. Tüm sorularda kadınların eğitim sonrası doğru yanıt verme olasılığı eğitim öncesine göre anlamlı olarak daha fazladır (p=0.000) (Tablo 19). 3.3 KADINLARIN SERVİKS KANSERLERİ RİSK FAKTÖRLERİNE İLİŞKİN EĞİTİM ÖNCESİ VE SONRASI (ÖN TEST - SON TEST) BİLGİ PUAN ORTALAMALARI ARASINDAKİ FARKIN DEĞERLENDİRİLMESİ Tablo 20: Kadınların Serviks Kanserleri Risk Faktörlerine İlişkin Ön Test ve Son Test Bilgi Puan Ortalamaları Arasındaki Farkın Değerlendirilmesi Ön Test ve Son Test Sonuçları Ön Test Son Test Puan Ortalaması Standart Sapma En düşük-en yüksek Kadın Sayısı t ve P Değeri t=-42.32, p= 0.00 Tablo 20 de görüldüğü gibi kadınların serviks kanserleri risk faktörlerine ilişkin 11.11±4.48 olan ön test bilgi puan ortalaması son testte 22.64±1.40 e yükselmiştir. Ön test-son test bilgi puanları arasındaki fark bağımlı örneklerde Student t testi kullanılarak test edilmiş ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (t=-42.32, p= 0.00). 76

90 3.4 KADINLARIN EĞİTİM ÖNCESİ VE SONRASI (ÖN TEST - SON TEST) PUAN ORTALAMALARINI ETKİLEYEBİLECEK ETMENLERİN İNCELENMESİ Tablo 21: Kadınların Yaş Gruplarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Yaş Ön Test Son Test Puan Ortalaması Puan Ortalaması yaş ± ± yaş ± ± yaş ± ± yaş ± ± yaş ± ± yaş ± ± yaş ± ± 2.72 Toplam 227 χ 2 K-W ve P Değeri χ 2 K-W=10.141, SD=6, p=0.119 χ 2 K-W=6.999, SD=6, p= Tablo 21 de kadınların yaş gruplarına göre, ön test ve son test ortalamaları verilmiştir. Kadınların yaş gruplarına göre ön test (χ 2 K-W =10.141, SD=6, p=0.119 ) ve son test puan ortalamaları (χ 2 K-W =6.999, SD=6, p= 0.321) arasında yapılan Kruskal-Wallis varyans analizinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. 77

91 Tablo 22: Kadınların Eğitim Düzeylerine Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Eğitim Düzeyi n=227 Ön Test Puan Ortalaması Son Test Puan Ortalaması Okur-yazar ± ± 2.87 İlkokul mezunu ± ± 1.42 Ortaokul mezunu ± ± 1.02 Lise mezunu ± ± 1.02 Yüksekokul/ Üniversite Mezunu χ 2 K-W ve P Değeri ± ± 1.05 χ 2 K-W =10.865, SD=4, p=0.028 χ 2 K-W=12.430, SD= 4, p=0.014 Kadınların ön test ve son test puan ortalamalarının eğitim düzeylerine göre dağılımı Tablo 22 de görülmektedir. Yapılan Kruskal-Wallis varyans analizinde kadınların eğitim düzeylerine göre ön test (χ 2 K-W =10.865, SD=4, p=0.028) ve son test (χ 2 K-W=12.430, SD= 4,p=0.014) bilgi puan ortalamaları arasında anlamlı bir fark bulunduğu saptanmıştır. Okur-yazar ve lise mezunu kadınlar (M-W U=61.000, p=0.034) ile okur yazar ve yüksekokul/üniversite mezunu olan kadınlar (M-W U= , p=0.036) arasında, ön test bilgi puan ortalamalarını karşılaştırmak üzere yapılan ileri analiz ile istatistiksel olarak bulunan fark önemlidir. Son test bilgi puan ortalamalarındaki farkın okur yazar ve lise mezunu kadınlar (M-W U=64.000, p=0.046), ilkokul mezunu kadınlar ve lise mezunu kadınlar (M-W U= , p=0.006) ve ilkokul mezunu kadınlar ve yüksekokul/üniversite mezunu kadınlar (M- W U= , p=0.005) arasındaki farktan kaynaklandığı saptanmıştır. 78

92 Tablo 23: Kadınların Eşlerinin Eğitim Düzeylerine Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Eşlerinin Eğitim Düzeyi Sayı Ön Test Puan Ortalaması Son Test Puan Ortalaması İlkokul mezunu ± ± 1.69 Ortaokul mezunu ± ± 1.12 Lise mezunu ± ± 1.23 Yüksekokul/ ± ± 0.80 Üniversite Mezunu Toplam 227 χ 2 K-W ve P Değeri χ 2 K-W =5.998, SD=3, p=0.112 χ 2 K-W =5.029, SD=3, p=0.170 Kadınların ön test ve son test puan ortalamalarının eşlerinin eğitim düzeylerine göre dağılımı Tablo 23 de verilmiştir. Kadınların eşlerinin eğitim düzeylerine göre ön test (χ 2 K-W =5.998, SD=3, p=0.112) ve son test puan ortalamaları (χ 2 K-W =5.029, SD=3, p=0.170) arasında yapılan Kruskal-Wallis varyans analizi ile istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmamıştır. Tablo 24: Kadınların Gelir Durumlarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Gelir Durumu n=227 Ön Test Son Test Puan Ortalaması Puan Ortalaması Gelir giderden az ± ± 1.71 Gelir gidere denk ± ± 1.23 Gelir giderden fazla χ 2 K-W ve P Değeri ± ± 2.06 χ 2 K-W =1.375, SD=2, p=0.503 χ 2 K-W =0.160, SD=2, p=

93 Kadınların ön test ve son test puan ortalamalarının gelir durumlarına göre dağılımı Tablo 24 de verilmiştir. Kadınların gelir durumlarına göre, ön test (χ 2 K-W =1.375, SD=2, p=0.503) ve son test (χ 2 K-W =0.160, SD=2, p=0.923) puan ortalamaları arasında yapılan Kruskal-Wallis varyans analizi ile istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 24). Tablo 25: Kadınların Çalışma Durumlarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Çalışma n=227 Ön Test Son Test Durumları Puan Ortalaması Puan Ortalaması Çalışıyor ± ± 1.13 Çalışmıyor ± ± 1.42 Mann-Whitney U ve P Değeri Mann-Whitney U= , p=0.136 Mann-Whitney U= , p=0.151 Kadınların ön test ve son test puan ortalamalarının çalışma durumlarına göre dağılımı Tablo 25 de verilmiştir. Mann-Whitney U testi ile yapılan analiz sonucu kadınların çalışma durumları ile ön test (M-W U= , p=0.136) ve son test puan ortalaması (M-W U= , p=0.151) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Tablo 26: Kadınların Sosyal Güvence Durumlarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Sosyal Güvence n=227 Ön Test Puan Ortalaması Son Test Puan Ortalaması Emekli Sandığı ± ± 1.06 SSK ± ± 1.50 Bağ-Kur ± ± 1.07 χ 2 K-W ve P Değeri χ 2 K-W =5.153, SD=2, p=0.076 χ 2 K-W =0.837, SD=2, p=

94 Kadınların ön test ve son test puan ortalamalarının sosyal güvence durumlarına göre dağılımı Tablo 26 da verilmiştir. Yapılan Kruskal-Wallis varyans analizi ile kadınların sosyal güvencelerine göre ön test (χ 2 K-W =5.153, SD=2, p=0.076) ve son test (χ 2 K-W =0.837, SD=2, p=0.658) puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak fark bulunmadığı saptanmıştır (Tablo 26). Tablo 27: Kadınların Ailesinde Kanser Hastası Olma Durumlarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Ailede Kanser n=227 Ön Test Puan Son Test Hastası Ortalaması Puan Ortalaması Var ± ± 1.00 Yok ± ± 1.50 t ve P Değeri t=1.27, p=0.20 t=1.52, p=0.06 Kadınların ailesinde kanser hastası olma durumlarına göre ön test ve son test puan ortalamaları Tablo 27 de verilmiştir. Yapılan analizde gruplar arasında ön test (t=1.27, p=0.20) ve son test (t=1.52, p=0.06) puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı saptanmıştır (Tablo 27). 81

95 Tablo 28: Kadınların Kanser, Serviks Kanserleri ve Pap Smear Testi Konularında Daha Önce Bilgi Alma Durumlarına Göre, Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Bilgi Alma Durumu n Ön Test Puan Ortalaması Son Test Puan Ortalaması Kanser Evet ± ± 0.85 Hayır ± ± 1.43 Mann-Whitney U ve P Değeri Mann-Whitney U= , p=0.353 Mann-Whitney U=1728,00 p=0.206 Serviks Kanserleri Evet ± ± 0.97 Hayır ± ± 1.41 Mann-Whitney U ve P Değeri Mann-Whitney U=789.00, p=0.023 Pap Smear Testi Evet ± ± 0.75 Hayır ± ± 1.43 Mann-Whitney U ve P Değeri Mann-Whitney U= , p=0.095 Mann-Whitney U=955.50, p=0.117 Mann-Whitney U= , p=0.028 Kanser konusunda daha önce bilgi alan kadınların ön test puan ortalaması ± 4.59, bilgi almayanların ise ± 4.47 dir. Kadınların kanser konusunda bilgi alma durumları ile ön test (M-W U= , p=0.353 ) ve son test ((M-W U= , p=0.206) puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır. Serviks kanserleri konusunda bilgi alan kadınların ön test bilgi puan ortalaması ± 3.90, bilgi almayanların ise ön test bilgi puan ortalaması ± 4.46 olarak bulunmuştur. Kadınların serviks kanserleri konusunda bilgi alma durumlarına göre ön test bilgi puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak bulunan fark anlamlıdır (M-W U=789.00, p=0.023). Daha önce serviks kanseri konusunda bilgi alan kadınların ön test bilgi puan ortalamaları bilgi almayan kadınlara göre daha yüksektir. Kadınların serviks kanserleri konusunda bilgi alma durumlarına göre son 82

96 test bilgi puan ortalamaları (M-W U=955.50, p=0.117) arasında ise anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır. Pap smear testi konusunda bilgi alan ve almayan kadınların ön test ve son test puan ortalamaları incelendiğinde ön test puan ortalamaları (M-W U= , p=0.095) arasında istatistiksel olarak bir fark bulunmamıştır. Pap smear testi konusunda bilgi alan kadınlar ile almayan kadınların son test bilgi puan ortalamaları arasında bulunan fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (M-W U= , p=0.028) (Tablo 28). Tablo 29: Kadınların Pap Smear Testi Yaptırma Durumlarına Göre Ön Test ve Son Test Puan Ortalamaları Pap Smear Testi Yaptırma Durumu n Ön Test Puan Ortalaması Son Test Puan Ortalaması Eğitim Öncesi Pap smear Testi ± ± 1.30 Yaptıran Pap smear Testi ± ± 1.43 Yaptırmayan t ve P Değeri t=-0.65, p=0.51 t=-0.51, p= 0.60 Eğitim Sonrası Pap smear Testi ± ± 1.03 Yaptıran Pap smear Testi ± ± 1.45 Yaptırmayan t ve P Değeri t=-0.96, p=0.40 t=1.70, p= 0.03 Toplam 227 Tablo 29 da kadınların eğitim öncesi ve eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları ile ön test ve son test puan ortalamaları incelenmiştir. Eğitim öncesi Pap smear testi yaptıran kadınlar (n=55) ile Pap smear testi yaptırmayan kadınlar (n=172) arasında ön test ( t=-0.65, p=0.51) ve son test (t=-0.51, p= 0.60) puan ortalamaları arasında anlamlı bir fark olmadığı belirlenmiştir. 83

97 Eğitim sonrası Pap smear testi yaptıran kadınlar ile (n=37) Pap smear testi yaptırmayan (n=190) kadınlar arasında bilgi puan ortalamaları incelendiğinde, ön test (t=-0.96, p=0.40) puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmazken son test bilgi puan ortalamaları arasında bulunan farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu saptanmıştır (t=1.70, p= 0.03) (Tablo 29). 3.5 KADINLARIN PAP SMEAR TESTİ YAPTIRMA DURUMLARINI ETKİLEYEBİLECEK ETMENLERİN İNCELENMESİ Tablo 30: Kadınların Yaş Gruplarına Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Yaş Grubu Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumu Toplam Yaptıran Yaptırmayan Sayı % Sayı % Sayı % yaş ve üzeri Toplam χ 2 =1.26, p=0.53 Kadınların yaş gruplarına göre eğitim sonrası üç aylık dönemde Pap smear testi yaptırma durumları Tablo 30 da verilmiştir. Yapılan χ 2 analizinde kadınların yaş gruplarına göre eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları arasında anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır (χ 2 =1.26, p=0.53) (Tablo 30). 84

98 Tablo 31: Kadınların Eğitim Düzeylerine Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Eğitim Düzeyi Okur-yazar+ İlkokul mezunu+ Ortaokul mezunu Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumu Toplam Yaptıran Yaptırmayan Sayı % Sayı % Sayı % Lise ve üzeri eğitimli Toplam Fisher inkesin χ 2 Testi=0.85, p>0.05 Tablo 31 de kadınların eğitim düzeylerine göre serviks kanserleri risk faktörleri ve erken tanı konusunda verilen eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları görülmektedir. Yapılan Fisher in Kesin χ 2 analizinde kadınların eğitim düzeyleri ile verilen eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 31). Tablo 32: Kadınların Eşlerinin Eğitim Düzeylerine Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Eşlerinin Eğitim Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumu Toplam Düzeyi Yaptıran Yaptırmayan Sayı % Sayı % Sayı % İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Yüksekokul/ Üniversite Mezunu Toplam χ 2 =6.38, p=0.09 Kadınların eşlerinin eğitim düzeyleri ile verilen eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (χ 2 =6.38, p=0.09) (Tablo 32). 85

99 Tablo 33: Kadınların Gelir Düzeylerine Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Gelir Düzeyi Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumu Toplam Yaptıran Yaptırmayan Sayı % Sayı % Sayı % Gelir giderden az Gelir gidere denk+ Gelir giderden fazla Toplam Fisher in Kesin χ 2 Testi=1.00, p>0.05 Tablo 33 de kadınların gelir durumlarına göre eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları verilmiştir. Yapılan Fisher in Kesin χ 2 analizinde kadınların gelir durumları ile eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır (Fisher in Kesin χ 2 Testi=1.00, p>0.05). Tablo 34 : Kadınların Çalışma Durumlarına Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumu Toplam Çalışma Durumu Yaptıran Yaptırmayan Sayı % Sayı % Sayı % Çalışıyor Çalışmıyor Toplam Fisher in Kesin χ 2 Testi=0.37, P>0.05 Eğitim sonrası dönemde, Pap smear testi yaptıran ve yaptırmayan kadınların çalışma durumlarına göre dağılımları incelendiğinde, çalışma durumlarına göre Pap 86

100 smear testi yaptıran ve yaptırmayan kadınlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin χ 2 Testi=0.37, p>0.05) (Tablo 34). Tablo 35: Kadınların Sosyal Güvencelerine Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Sosyal Güvence Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumu Toplam Yaptıran Yaptırmayan Sayı % Sayı % Sayı % Emekli sandığı Diğer (SSK+ Bağ-kur) Toplam Fisher in Kesin χ 2 Testi=0.07, p>0.05 Kadınların Pap smear testi yaptırma durumlarının sosyal güvencelerine göre dağılımı Tablo 35 de verilmiştir. Kadınların Pap smear testi yaptırma durumları ile sosyal güvenceleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin χ 2 Testi =0.07, p>0.05) (Tablo 35). Tablo 36: Kadınların Eğitim Öncesi Pap Smear Testi Yaptırma Durumları ile Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumlarının İncelenmesi Eğitim Öncesi Pap Smear Testi Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumu Toplam Yaptırma Durumu Yaptıran Yaptırmayan Sayı % Sayı % Sayı % Yaptıran Yaptırmayan Toplam χ 2 McNemar =4.01, p=0.04 Kadınların eğitim öncesi Pap smear testi yaptırma durumları ile eğitim sonrası test yaptırma durumları incelendiğinde, eğitim öncesi Pap smear testi yaptırma durumları ile eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları arasında 87

101 istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır (χ 2 McNemar =4.01, p=0.04). Eğitim öncesi test yaptıran kadınların %18.2 si eğitim sonrası test yaptırırken daha önce test yaptırmayan kadınların %15.7 eğitim sonrası test yaptırmıştır. Daha önce test yaptıran kadınların Pap smear testini yaptırma olasılığı hiç test yaptırmayan kadınlara göre daha fazladır (Tablo 36). Tablo 37: Kadınların Ailesinde Kanser Hastası Olma Durumuna Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Ailesinde Kanser Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Hastası Yaptırma Durumu Toplam Olma Durumu Yaptıran Yaptırmayan Sayı % Sayı % Sayı % Var Yok Toplam Fisher in Kesin χ 2 Testi=0.54, p>0.05 Kadınların eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları ile ailesinde kanser hastası olma durumlarına göre dağılımları Tablo 37 de verilmiştir. Kadınların Pap smear testi yaptırma durumları ile ailesinde kanser hastası olma durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin χ 2 Testi=0.54, p>0.05) (Tablo 37). 88

102 Tablo 38: Kadınların Ailesindeki Kanser Hastalarının Yakınlık Derecesine Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Ailesinde Kanser Hastası Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumu Toplam Yaptıran Yaptırmayan Sayı % Sayı % Sayı % Yok Birinci Derece Akraba İkinci Derece Akraba Toplam χ 2 =0.49, p=0.78 Kadınların ailesindeki kanser hastası olma durumu ve kanser hastasının yakınlık derecesine göre kadınların Pap smear testi yaptırma durumları incelendiğinde, Pap smear testi yaptıran kadınların %70.3 ünün ailesinde kanser hastası olmadığı, % 13.5 inin birinci derece akrabasında kanser hastası olduğu, %16.2 sinin ise ikinci derece akrabasında kanser hastası olduğu belirlenmiştir. Pap smear testi yaptırma durumları ile kadınların ailesindeki kanser hastasının yakınlık derecesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (χ 2 =0.49, p=0.05) (Tablo 38). 89

103 Tablo 39: Kadınların Kanser, Serviks Kanserleri ve Pap Smear Testi Konularında Bilgi Alma Durumlarına Göre Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumları Eğitim Sonrası Pap Smear Testi Yaptırma Durumu Toplam Kanser Konusunda Yaptıran Yaptırmayan Bilgi Alma Durumu Sayı % Sayı % Sayı % Evet Hayır Fisher in Kesin χ 2 =0.21, p>0.05 Serviks Kanserleri Konusunda Bilgi Alma Durumu Evet Hayır Fisher in Kesin χ 2 =0.41, p>0.05 Pap Smear Konusunda Bilgi Alma Durumu Evet Hayır Fisher in Kesin χ 2 =1.00, p>0.05 Toplam Kadınların kanser, serviks kanserleri ve Pap smear testi konusunda bilgi alma durumları ile Pap smear testi yaptırma durumları incelendiğinde kanser (Fisher in Kesin χ 2 =0.21, p>0.05), serviks kanserleri (χ 2 =0.41, p>0.05) ve Pap smear konularında (Fisher in Kesin χ 2 =1.00, p>0.05) bilgi alan kadınlar ve bilgi almayan kadınların Pap smear testi yaptırma durumları arasında istatistiksel olarak bir fark saptanmamıştır (Tablo 39). 90

104 BÖLÜM IV TARTIŞMA 4.1. ARAŞTIRMA KAPSAMINA ALINAN KADINLAR İLE İLGİLİ TANIMLAYICI BİLGİLER Kadınların sosyodemografik özellikleri incelendiğinde %45.3 ünün yaş grubunda ( ± 8.1) oldukları, %62.6 sının ilköğretim mezunu (ilkokul % %11.5 ortaokul) oldukları, çoğunluğunun çalışmadıkları (%90.3), %72.7 sinin SSK ya ait sosyal güvenceleri olduğu saptanmıştır. Kadınların eşlerinin çoğunluğu (%53.8) ilköğretim mezunudur ve %44.9 u nitelik gerektirmeyen işlerde çalışmaktadır (51). Bu çalışma ile elde edilen sonuçlar Türkiye geneli yada çalışmanın yapıldığı bölgeyi yansıtan çalışma sonuçları ile uygunluk göstermektedir (88, 100, 102). Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü nce yapılan 2003 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması nda (TNSA) Türkiye de kadınların %27 sinin araştırma sırasında çalıştığı belirlenmiştir (102). Kadınların %90.3 ünün çalışmamasında evli ve çocuklu olmalarının da etkisi olduğu düşünülmektedir. Ayrıca bu çalışmada araştırma sırasında evde bulunamayan kadınlar çalışmaya dahil edilmemiş ve yedek listeye başvurulmuştur. Çalışmaya katılmayan kadınların çalışan kadın olma olasılığı yüksektir. TNSA 2003 de yapılan çalışmaya medeni durumu boşanmış, ayrı yaşıyan ve eşi ölmüş kadınların ve yaş grubu kadınların alınması sonucu kadınlarda çalışma oranının etkilendiği düşünülmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar ile kadınlarda sigara içme oranının giderek arttığı bildirilmektedir (5, 79, 85, 112). Sigaranın serviks kanserlerinde de etken 91

105 olduğunu bildiren çalışmalar kadınların sigarayı bırakma konusunda daha duyarlı davranışlar gerektiğini vurgulamaktadır (21, 79, 85). Kadınların ayrıca sigara içilen ortamda yaşadıkları da (eşlerin %51.1 i sigara içiyor) göz önüne alındığında kendileri ve aile üyelerinin sağlığı açısından daha da duyarlı davranışlar gerektiği ortaya çıkmaktadır. Kadınların ailesinde kanser hastası olma durumu ve aileye yakınlık derecesi öncelikle risk faktörü olma yönüyle önemlidir. Ayrıca kadının kanser konusunda duyarlı ve bilgili olmasını sağlayabilir (108). Türkdemir in 2003 yılında yaptığı araştırmada kadınların %27.5 inin birinci derece akrabasında; %25.7 sinin ikinci derece akrabasında kanser hastası olduğu saptanmıştır (100). Bu çalışmada kadınların ailesindeki kanser hastalarının %7 sinin akciğer, %6.2 sinin meme kanseri olduğu belirlenmiştir. Özellikle adet döneminde menstürasyon ve perine hijyeninin yeterli ve doğru biçimde uygulanmaması genito-üriner enfeksiyonlar yönünden risk oluşturmaktadır. Bu tür enfeksiyonlar erken dönemde saptanıp gerekli önlemler alınmadığında daha da ilerleyerek infertilite ve serviks kanserleri gibi ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir. Yapılan çalışmalarda vajinal duşun ektopik gebelik, infertilite, düşük doğum ağırlıklı bebek, cinsel yolla bulaşan hastalık ve serviks kanserleri riskini artırdığı bildirilmektedir (3, 17, 35). Bu nedenle kadınların genital hijyen uygulamalarının değerlendirilmesi ve yanlış uygulamalar ve riskleri konusunda kadınlara danışmanlık ve eğitim hizmetlerinin verilmesi gerekmektedir. Araştırma kapsamına alınan kadınların %84.6 sı adet gördüklerini, %78.0 i hazır ped, %6.6 sı ise evde hazırlanan ara bezi kullandıklarını belirtmişlerdir. Güler ve arkadaşları (2005) kız öğrencileri arasında yaptığı çalışmada menstürasyon sırasında yıkanabilen bez kullanma oranı %5.1 dir (43). Araştırma sonucu literatür bilgisi ile uygunluk göstermektedir. 92

106 Enfeksiyonları önlemek ve perine hijyenini sağlamak için menstürasyon döneminde hijyenik ped kullanılması ve pedlerin her dört saatte bir değiştirilmesi gerekir (15, 43). Bu çalışmada kadınların %5.3 ü her gün, %20.7 si günde iki kez, %26.9 u günde üç kez ped değiştirdiklerini belirtmişlerdir.. Kadınların çoğunluğu (%31.7) günde dört ve daha fazla sayıda ped değiştirdiklerini belirtmekle birlikte ped değiştirme sıklıkları yetersizdir. Banyo, vücuttan salgılanan ter, sebum ve ölü deri hücrelerini uzaklaştırarak, vücut kokusunu ve derinin tahriş olmasını engellemektedir. Özellikle menstürasyon sırasında enfeksiyon riski arttığı için adet sırasında da banyo yapılması gerekmektedir (43, 66). Kadınlar arasında diğer yanlış uygulama adet döneminde banyo yapmama alışkanlığıdır. Çalışmaya katılan kadınların %12.3 ü adet döneminde duş almadıklarını belirtmişlerdir. Güler ve arkadaşları (2005) yaptıkları çalışmada öğrencilerin %15.1 inin adetli iken banyo yapmadıkları belirlenmiştir (43). Bu oranlar çalışma bulguları ile benzerdir. Kadınların %56.4 ü tuvalet temizliğini doğru şekilde yaparak perineyi önden arkaya, %33.0 ü ise perineyi arkadan öne sildiklerini belirtmişlerdir. Güler ve arkadaşları (2005) kız öğrencilerin perine ve menstürasyon hijyenine ilişkin uygulamalarını inceledikleri çalışmalarında %23.7 sinin perine bölgesini yanlış yönde temizlediklerini (arkadan öne) belirlemişlerdir (43). Yapılan bir çok çalışma ile kadınlarda yanlış tuvalet alışkanlığı olduğu, yanlış tuvalet temizliğinin de vajen ve idrar yolu enfeksiyonları için risk oluşturduğu bildirilmektedir (17, 39, 43, 73). Bu nedenle kadınların doğru tuvalet temizliği ve önemi konusunda eğitilmeleri gerekmektedir. Çalışma ile kadınlara doğru tuvalet temizliği konusunda, resimli rehber (EK 6) kullanılarak, eğitim verilmiştir. 93

107 Enfeksiyonları önlemek ve perine hijyenini sağlamak için iç çamaşırların her gün değiştirilmesi gerekir (43, 66). Kadınların çoğunluğu (%61.7), iç çamaşırlarını günde bir kez değiştirdiklerini, %38.3 ü ise daha az sıklıkta değiştirdiklerini belirtmişlerdir. Vajinanın sürekli yıkanmasının vajen mukozasını etkilediği, vajen PH nı değiştirerek patojen mikroorganizmaların alana yerleşmesine olanak sağladığı bildirilmektedir (17, 37, 39). Rosenberg ve arkadaşları (1991) Kuzey Karolina da yaptıkları çalışmada vajinal duş yapan kadınlarda, yapmayan kadınlara göre, vajinal akıntı üç kat, vajinal irritasyon ve abdominal veya pelvik ağrı iki kat fazla bulunmuştur. Ayrıca gonore, trikomonas, pelvik inflamatuar hastalık veya diğer cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsünün vajinal duş yapanlarda yapmayanlara göre daha fazla olduğu bulunmuştur (81). Bu çalışmada kadınların %50.2 sinin vajinal duş yaptığı saptanmıştır. Rosenberg ve arkadaşları (1991) yaptıkları çalışmada kadınların %59 unun vajinal duş yaptıklarını saptamışlardır (81). Bu çalışma sonuçlarına göre, yaklaşık her iki kadından birinde vajinal duş yapma alışkanlığı vardır. Vajinal duşun yanlış bir hijyen uygulaması olduğu konusunda kadınların eğitilmeye gereksinimleri olduğu açıktır. Kadınların %44.9 oranı ile büyük çoğunluğunun cinsel ilişki sonrası vajinalarını yıkadıkları, %5.3 ünün ise adet dönemi bitiminde vajinalarını yıkadıkları saptanmıştır. Kadınların vajeni yıkama nedenleri incelendiğinde, kadınların %17.2 sinin temizlik, %15.0 inin boy abdesti nedeniyle vajinalarını yıkadıkları belirlenmiştir. Gazmararian ve arkadaşları (2001) yaptıkları çalışmada kadınların üçte ikisinin vajinal duş yapma nedenlerinin hijyen olduğunu belirtmişlerdir. Kadınlar, özellikle cinsel ilişki ve menstürasyon sonrası, vajinal duşun gerekli olduğuna inanmaktadırlar (39). Funkhouser ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmada kadınların %65 i vajinal duşun iyi bir hijyen uygulaması 94

108 olduğunu belirtmişlerdir (37). Oh ve arkadaşları (2003) yaptıkları çalışmada kadınların %73 ü herhangi bir vajinal duş ürünü kullandıklarını ve %27 si vajinal duşun gebeliği önlediğini belirtmişlerdir (73). Vajinal duş uygulaması ırksal ve toplumsal farklılıklar göstermektedir. Birleşik Devletler de 2001 yılında yapılan bir çalışma ile siyah kadınların, beyaz kadınlara göre daha yüksek oranda vajinal duş yaptıkları saptanmıştır (39). Bu çalışmada, kadınların boy abdesti nedeniyle vajinalarını yıkadıklarını belirtmeleri vajinal duş uygulamasının sosyo-kültürel boyutu olduğunu da göstermektedir. Bu çalışmada, kadınların %9.7 sinin su, %4.0 ünün tuvalet kağıdı, %86.3 ünün su ve tuvalet kağıdı kullanarak tuvalet temizliği yaptıkları saptanmıştır. Vücut hijyenine yönelik yapılan çalışmalar ile Türk toplumunun bedenine yönelik hijyen konusunda gerekli duyarlılığı göstermedikleri saptanmıştır (30, 43). Bu çalışma ile de kadınların hijyen konusunda daha fazla eğitime gereksinimleri olduğu gösterilmektedir. Hastalık bulgularının erken tanınması ile zamanında uygun tedavileri yapılarak, hastalıkların yayılması durdurulabilmekte, hastalık sonrası sakat kalma yada ölümler önlenebilmektedir (111, 112). Bu çalışma ile kadınların çoğunluğunun (%77.5) genital akıntı özelliklerini değerlendirebildikleri saptanmıştır. Genital enfeksiyon belirtisi olan kötü kokulu, fazla miktarda ve renkli vajinal akıntının kadınlar tarafından tanımlanabilmesi kadınların sağlık kurumlarına zamanında başvurup erken tedavi olmaları açısından önemlidir. Cinsel aktivite serviks kanserlerine ait risk faktörleri arasındadır. Serviks kanserleri evli kadınlarda, genç yaşta evlenenlerde ve sık cinsel ilişkide bulunanlarda fazla görülmektedir. Özellikle 20 yaşından önce ilk cinsel ilişkinin önemli bir risk 95

109 faktörü olduğu ve birden fazla kişi ile cinsel ilişkinin serviks kanserlerinin oluşumunu etkilediği belirtilmektedir (10, 18, 53, 77). Kamaluddin (1999) serviks kanserli kadınlar arasında yaptığı retrospektif çalışmada hastaların %64 ünün 20 yaşından önce evlendiği ve %58 inin 4 ten fazla gebeliği olduğunu belirlemiştir (55). Bu çalışma ile, kadınların çoğunluğunun (%66.5) cinsel ilişkiye başlama yaşlarının 20 yaş ve üzerinde olduğu, yaş arasında cinsel ilişkide bulunanların %20.7, 18 yaş altında cinsel ilişkide bulunanların %12.8 olduğu belirlenmiştir. Serviks kanserlerine neden olan faktörler arasında 18 yaştan küçük cinsel ilişkiye başlamanın etkili olduğu bildirilmektedir. Bu çalışmada kadınların 18 yaşından önce cinsel ilişkiye girme oranının (%12.8) düşük olmasının araştırmanın yapıldığı yerin eğitim ve araştırma bölgesinde bulunmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Türkdemir (2003) meme ve serviks kanserlerinde risk gruplarının saptanması konulu yaptığı çalışmada 18 yaşın altında cinsel ilişkiye girenlerin oranını %55.9 olarak belirlemiştir (100). Bu çalışma ile kadınların %49.3 ünün haftada 1-2 kez cinsel ilişkide bulundukları, %55.5 inin cinsel ilişki öncesinde eşlerinin cinsel organını yıkadıkları belirlenmiştir. Kadınların büyük çoğunluğu (%95.2) ilk, %4.8 inin ise ikinci evlilikleri olduğu belirlenmiştir. Aynı zamanda kadınların %93.0 ü, kendisinin yada eşinin cinsel yolla bulaşan herhangi bir hastalık geçirmediklerini de belirtmişlerdir. Serviks kanserlerinin görülme sıklığının gebelik ve doğum sayısı ile birlikte artış gösterdiği, gebelik sayısının üçten fazla olmasının, ilk gebeliğin 20 yaşından önce olmasının ve ilk doğumun erken yaşta yapılmasının önemli risk faktörleri olduğu belirtilmektedir (18, 53, 58, 72). 96

110 Wang ve Lin (1996) yaptıkları araştırmada, 4 ve üzeri vajinal doğum ile 2 ve üzeri düşük yapmanın servikal intraepithelial neoplazi için önemli risk faktörleri olduğunu saptamışlardır (109). Kohler ve Wuttke (1994) 309 servikal kanserli hasta ve 490 hasta olmayan kadın arasında yaptıkları olgu kontrol çalışmasında ilk doğumunu 20 yaşından önce yapan ve 3 üzerinde doğum yapan kadınlarda invaziv serviks kanserleri riskinin artığını belirlemişlerdir (60). Ngoan ve Yoshimura (2001) Vietnam da Ho Chi Minh Onkoloji Merkezinde serviks kanserleri risk faktörlerini belirlemek amacı ile, yılları arasında serviks kanserleri tedavisi gören kadın arasında yaptıkları çalışmada aşırı doğumun serviks kanserleri riskini artırdığını saptamışlardır. Bu çalışma ile, kadınların çoğunluğunun (%48.5) üç ve daha fazla sayıda gebelikleri olduğu, %21.6 sının da üç ve üzerinde doğum yaptığı saptanmıştır. Kadınların %76.2 sinin normal doğum yaptıkları, %20.7 sinin sezaryen ile doğum yaptıkları belirlenmiştir. Bu sonuç TNSA 2003 verileri ile benzerlik göstermektedir. TNSA ya (2003) göre bebeklerin yüzde %21 inin sezaryen ile dünyaya geldiği bildirilmiştir (102). Kadınların %55.1 inin iki, %25.1 inin bir, %16.3 ünün üç ve daha fazla sayıda çocuğu olduğu, %85.5 inin düşüğü olmadığı, %34.7 sinin en az bir defa kürtaj olduğu, %2.2 sinin ölü doğum yaptıkları belirlenmiştir. TNSA (2003) verilerine göre kadınların %24 ü isteyerek düşük yapmışlardır (102). Bu sonuçlar aile planlaması danışmanlığı ve aile planlaması yöntemleri konusunda verilen hizmetin yetersiz kaldığını göstermektedir. TNSA 2003 de kadınların %4 ünün ölü doğum yapmış olduğu saptanmıştır (102). Bu çalışma ile kadınların %58.1 inin etkili, %18.1 inin etkisi sınırlı yöntem ile gebelikten korundukları, %8.4 ünün herhangi bir yöntem kullanarak korunmadıkları 97

111 %15.4 ünün ise gebelik ve menopoz nedenleri ile gebelikten korunmalarının gereksiz olduğu belirlenmiştir. TNSA da (2003) yaş arası kadınların %42.5 nin modern yöntem, %28.5 inin geleneksel yöntem ile gebelikten korundukları, %29 unun ise herhangi bir yöntem kullanmadıkları saptanmıştır (102). Modern yöntemlerin kullanımının, geleneksel yöntemlerin kullanımına göre yüksek bulunmasının kadın ve çocuk sağlığının korunmasında geleceğe yönelik olumlu sonuçlar elde edileceğini düşündürmesi bakımından son derece önemlidir. Monero ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmada HPV DNA pozitif kadınların uzun süre doğum kontrol hapı kullanmalarının eşlik eden faktör olarak serviks kanseri riskini 4 kat arttırdığını belirlemişlerdir (71). Bunun ile birlikte, kondom ve benzeri bariyer yöntemlerini kullananlarda ise serviks kanserleri riskinin azaldığı saptanmıştır. Coker ve arkadaşları (1992) yaptıkları olgu kontrol çalışmasında bariyer yöntem kullanma süresi artarken CIN II ve CIN III riskinin azaldığını saptamışlardır (29). Bu çalışma ile, doğum kontrol hapı kullanan kadın sayısının oldukça az olduğu (n=11) belirlenmiştir. Hap kullanan kadınların %45.5 i beş yıldan az, %54.5 i beş ve daha fazla süredir hap kullandıklarını belirtmişlerdir. Kadınların, eğitim araştırma bölgesinde yaşıyor olmalarının etkili aile planlaması yöntemleri kullanmaları konusunda bilgili olduklarını göstermektedir. Bu çalışma ile, kadınların çoğunluğunun kanser (% 91.2) ve serviks kanserleri (%94.7) konularında eğitim almadıkları belirlenmiştir (Tablo 15). Serviks kanserleri konusunda bilgi aldıklarını belirten kadınların (n=12) %33.3 ü sağlık personelinden, %33.3 ü TV. radyodan, %25. i tıp kitapları/dergilerden ve %8.3 ü arkadaş/komşularından bilgi aldıklarını belirtmişlerdir. Ayrıca kadınların Pap smear testi konusunda da sadece %8.4 ünün eğitim aldıkları belirlenmiştir. Eğitim aldığını belirten kadınların da %78.9 unun sağlık 98

112 personelinden, %5.3 ünün TV ve radyodan, %5.3 ünün tıp kitabları/dergilerden, %10.5 inin arkadaş/komşularından bilgi aldıkları saptanmıştır. Yapılan bazı çalışmalar ile benzer sonuçlar elde edilmiştir. Kalyoncu ve arkadaşları (2003) yaptıkları çalışmada Pap smear testi konusunda temel bilgi kaynağının %82 ile sağlık personeli olduğunu belirlemişlerdir (54). Gıchangı ve arkadaşları (2003) Kenya da yaptıkları çalışmada Pap smear testi konusunda kadınların %82 sinin sağlık personelinden, %7 sinin arkadaşlarından, %3 ünün medyadan bilgi aldıklarını saptamışlardır (40). Kalyoncu ve arkadaşları (2003) bir üniversite hastanesinde yaptıkları çalışmada, kadınların %75 inin Pap smear testini herhangi bir şekilde duyduklarını belirtmişlerdir. Kadınların %25 i ise Pap smear testini hiç duymadıklarını belirtmişlerdir. Smear testini duyduğunu belirten kadınların %96 sı daha önce smear testi yaptırdıklarını belirtmişlerdir (54). Kadınlar herhangi bir kişinin Pap smear testi konusunda kendilerine eğitim vermediğini belirtseler de kadınların Pap smear testi yapılırken bilgilendirilmiş olmalarının da sonuçları etkileyebileceği düşünülmüştür. Kadınlar arasında serviks kanserleri ve Pap smear testi hakkında farkındalığın ve bilgi düzeyinin artırılması gerekir. Servikovaginal sitolojiden servikal kanserlerin tanısında yararlanılabileceğinin gösterilmesinden bu yana, özellikle gelişmiş ülkelerde uygulanan Pap smear tarama programları ile invaziv servikal kanser insidansında önemli azalmalar kaydedilmiştir. Taramalar ile saptanan servikal intra epitelial neoplazilere zamanında uygun tedavi uygulandığında invaziv kansere dönüşmesinin önüne geçilebilmektedir. Smear tarama programlarının düzenli bir şekilde uygulanması ile toplumda serviks kanserlerinin morbidite ve mortalitesi önemli derecede azaltılabileceği bildirilmektedir (54, 75, 112). 99

113 Bu çalışma ile, eğitim öncesi kadınların %24.2 sinin Pap smear testi yaptırdıkları (Tablo 16), %18.1 nin bir kez, %6.1 inin ise 2 kez ve daha fazla Pap smear testi yaptırdıkları saptanmıştır. Eğitim öncesi Pap smear testi yaptıran kadınların tümü (n=55) test sonuçlarının normal olduğunu belirtmişlerdir. Kalyoncu ve arkadaşları (2003) yaptıkları çalışmada kadınların sadece %20 sinin daha önce Pap smear testi yaptırdıklarını belirlemişlerdir (54). Güngör ve arkadaşları (2001) yaptıkları çalışmada hemşire, ebe ve bayan sağlık teknisyenlerinin %58 inin Pap smear testi yaptırmadıklarını saptamışlardır (44). Oran ve arkadaşları (2003) bayan akademisyenler arasında yaptıkları çalışmada bayan akademisyenlerin %71.8 inin Pap smear testi yaptırmadıklarını belirlemişlerdir (74). Maaita ve Barakat (2002) Ürdün de 600 kadın ile yaptıkları çalışmada, kadınların %75 inin daha önce hiç Pap smear testi yaptırmadıklarını saptamışlardır (67). Gıchangı ve arkadaşları (2003) Kenya da yaptıkları çalışmada serviks kanserli kadınların test yaptırma oranını %24, serviks kanserli olmayan kanserli kadınların ise %20 olarak saptamışlardır (40). Ansell ve arkadaşları (1994) Chicago da düşük gelirli Afrikalı Amerikan kadınlar ile yaptıkları çalışmada, 18 ay kadınları eğitmişler, biri toplum tabanlı diğeri hastane tabanlı olmak üzere kurulan kliniklerde kadınlara ücretsiz meme ve serviks kanserleri tarama hizmeti vermişlerdir. Araştırma sonucunda test yaptıran kadından 84 ünde meme kanseri, 9 unda serviks kanseri olduğu belirlenmiştir (8). Bu sonuçlar Türkiye de ve benzer bazı ülkelerde Pap smear testi uygulamalarının diğer ülkelere oranla oldukça düşük olduğunu göstermektedir. Pap smear testi yaptırma oranının düşük olması organize tarama programlarının olmamasından kaynaklanmaktadır. 100

114 Pap smear tarama programları tek başına yeterli olmayıp, Pap smear testi yaptırma oranını arttırmak için, kadınların farkındalıklarını geliştirmek üzere yapılacak bilgilendirme çalışmaları çok önemlidir. Twinn ve Cheng (2000) Hong Kong ta yaptıkları çalışmada, kadınların %57 sinin Pap smear testi yaptırdıkları ancak bunu istenilen bir oran olmadığını, kadınların tarama programlarına katılımlarını arttırmak için eğitim çalışmalarının sürdürülmesi gerektiğini vurgulamışlardır (103). Claeys ve arkadaşları (2003) Rivas Nicaragua da yaptıkları çalışmada kadınların % 41 inin Pap smear testi yaptırdıkları saptanmıştır (28). Byrd ve arkadaşları (2004) yaptıkları çalışmada kadınların %69 unun Pap smear testi yaptırdıklarını belirtmişlerdir (22). Hewitt ve arkadaşları (2002) yaş arası kadın arasında yaptıkları ulusal üreme sağlığı çalışmasında Pap smear testi yaptıran kadın oranını %62 olarak belirlemişlerdir (46). Pap smear testinin uygulanmasına yönelik farklılıklar toplum tabanlı programları yada servikal tarama testleri ile ilgili yoğun medya kampanyaları bulunan toplumlarda, Pap smear testi uygulama oranlarının etkilenmiş olabileceğini düşündürmektedir. Toplum tabanlı tarama programları, serviks kanserlerinde morbidite ve mortalite oranlarını düşürmek için kullanılan ve stratejik etkisi olan programlardır. Serviks kanserleri ve Pap smear testi konularında bilgi sahibi olmanın serviks kanserleri tarama programlarına katılımı etkilediğini gösteren bir çok çalışma yapılmıştır (42, 57, 76). 101

115 4.2 KADINLARIN EĞİTİM ÖNCESİ SERVİKS KANSERLERİ RİSK FAKTÖRLERİ İLE İLGİLİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Serviks kanserleri risk faktörleri ve erken tanı konusunda eğitim verilmeden önce, kadınların serviks kanserleri ile ilgili risk faktörleri konusunda bilgi düzeyleri belirlenmiştir. Serviks kanserleri ile ilgili risk faktörleri arasında kadınların en fazla doğru yanıt verdikleri soruların dağılımı sırasıyla tuvaletten önce elleri yıkama, bol sebze ve meyve yemek (C vitamininden zengin besinler), her gün iç çamaşırını değiştirme, eşin genital organının temizliğine dikkat etmemesi dir. Bu çalışma ile kadınların %50 sinden azının, öntestte yer alan 24 adet serviks kanserleri risk faktörü sorusundan 14 ünü bildikleri saptanmıştır. Kadınların ön test bilgi puan ortalamaları 24 puan üzerinden ± 4.48 olarak bulunmuştur. Kadınların bilgi düzeylerinin düşük olması serviks kanserleri konusunda daha önce bilgilendirilmediklerini göstermektedir. Hislop ve arkadaşları (2004) Kanada da yaşayan Çinli kadınların serviks kanserleri ile ilgili risk faktörlerini ve Pap smear testi konularında bilgi durumlarını değerlendirmek üzere yaptıkları çalışmada, kadınların ön test bilgi puan ortalamalarını, 10 puan üzerinden 5.2 olarak bulmuşlardır (47). Maaita ve Barakat (2002) Ürdün de yaptıkları çalışmada kadınların %77 sinin serviks kanserleri ile ilgili risk faktörlerini bilmediklerini belirlemişlerdir (67). Ralston ve arkadaşları (2003) Çinli kadınların serviks kanserleri risk faktörleri ile ilgili bilgi durumlarını inceledikleri çalışmada, kadınların risk faktörlerinin çoğunu bilmediklerini belirlemişlerdir (80). Waller ve arkadaşları (2004) yaptıkları çalışmada kadınların % 38 inin serviks kanserleri riskini arttıran faktörler konusunda bilgisiz olduklarını belirlemişlerdir (108). 102

116 Tarwireyi ve arkadaşları (2003) sağlık çalışanlarının serviks kanserleri ile ilgili bilgi, inanç ve Pap smear testi yaptırma durumlarını incelemek üzere yaptıkları çalışmada, sağlık çalışanlarının serviks kanserleri risk faktörlerine yönelik bilgilerinin yetersiz olduğunu ve %86.6 sının HPV nin serviks kanserleri için risk faktörü olduğunu bilmediklerini saptamışlardır. Sağlık çalışanlarının %81.7 sinin ise Pap smear testi yaptırmadıkları belirlenmiştir (94). Yapılan pek çok çalışma ile kadınlar arasında Pap smear testinin yapılmamasında bilgi eksikliğinin etkili olduğu vurgulanmıştır. 4.3 KADINLARIN EĞİTİM SONRASI SERVİKS KANSERLERİ RİSK FAKTÖRLERİ İLE İLGİLİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Araştırma kapsamına alınan kadınlara önce ön test uygulanarak serviks kanserleri risk faktörleri ve erken tanı konularında bilgi durumları saptanmış (ön test bilgi puanı) daha sonra kadınlara serviks kanserleri risk faktörleri ve erken tanı konularında hazırlanan resimli rehber (EK 6) ile eğitim verilmiş ve kitapçık (EK 7) bırakılmıştır. Eğitimden 3 ay sonra yapılan son test ile kadınların bilgi puan ortalamalarında önemli artış görülmüştür. Bu çalışma ile kadınların %90 nı soruları doğru yanıtlamışlardır. Ancak son testte yer alan düşük eğitim düzeylerinin, kendisinin ve/veya eşinin genital hastalık nedeniyle tedavi görmüş olmasının, cinsel ilişki sırasında bariyer yöntemi kullanmanın ve uzun süre oral kontraseptif kullanmanın serviks kanserleri üzerinde etkisi olduğu konusunda bilgilerinin olmadığını tanımlamışlardır. Kadınların ön testte düşük eğitim düzeyinin serviks kanserleri için risk faktörü olduğunu bilme oranları %22 dir. Kadınlar eğitim seviyesi ile serviks kanserleri arasında bir 103

117 bağlantının olmadığını düşünmektedirler. Oysa, kadınların eğitim seviyesinin düşük olmasının erken yaşta evlenme, erken yaşta, sık ve aşırı doğum yapma, sağlık kurumlarından daha az yararlanma gibi bir çok olumsuz sağlık davranışın nedeni olduğunu bildiren bir çok çalışma vardır. TNSA ya (2003) göre, eğitimi olmayan veya ilkokulu bitirmemiş kadınların doğumlara son vermek için karşılanmamış aile planlaması gereksinimi %9.2 dir. Bu oran lise ve üzeri eğitimli kadınlarda %1.9 dur. Eğitimi olmayan veya ilkokulu bitirmemiş kadınların ideal çocuk sayısı (20-24 yaş arası kadınlarda) ise 3, lise ve üzeri eğitimli kadınlar arasında 2 dir (102). Kadınların düşük eğitim düzeyi ile ilgili risk faktörlerini son testte bilme oranı %82.8 dir. Son testte %60.8 oranında bir artış olduğu görülmektedir. Dignan ve arkadaşları (1996) Kuzey Karolina da, kadınlara verilen eğitimin etkinliğini değerlendirmek üzere yaptıkları araştırmada, kadınlara evlerinde ve bayan eğitimci tarafından serviks kanserleri ve erken tanısı konusunda eğitim verilmiştir. Eğitim sonrası (post test) kadınların, tüm bilgi sorularını doğru cevapladıkları görülmüştür (33). Kadınlar Kendilerinin ve/veya eşlerinin genital hastalık nedeniyle tedavi görmüş olmalarının serviks kanserleri için risk midir? sorusuna ön testte %13.7, son testte ise %67.8 i evet diyerek doğru yanıt vermişlerdir. Kadınlar genital hastalığın tedavi edilmesi durumunda ise riskin ortadan kalkacağını düşündüklerini belirtmişlerdir. Kondom gibi bariyer yöntemlerin kullanılmasının serviks kanserleri riskini azalttığı bildirilmektedir (71). Cinsel ilişki sırasında bariyer yöntem kullanmak (prezervatif/kılıf, servikal başlık, femidom) serviks kanseri için risk midir? sorusunu kadınların %48.9 u ön testte hayır diyerek doğru yanıt verirken son testte bu oran %87.7 ye yükselmiştir. Kadınların özellikle prezervatif/kondom olmak üzere, bariyer yöntemi kullanarak gebelikten korunmaları aynı zamanda cinsel yolla 104

118 bulaşan enfeksiyonları önleyerek serviks kanserlerinden koruyucu etkisi olduğunu bilmedikleri tam tersi kadınların prezervatife bağlı sürtünmeden serviks kanserleri riskini artacağını düşündükleri belirlenmiştir. Kadınların büyük oranda etkili (modern) kontraseptifleri kullanmak istemelerine karşın, çoğu zaman bilgi eksikliği ya da yanlış bilgilenme ve/veya inanışlar nedeniyle bu yöntemleri kullanmadıkları bildirilmektedir (101). Ülkemizde de kontraseptif yöntemlere ilişkin çeşitli yanlış inanışlar olup, en çok; RİA nın kadının vücudunda dolaşıp kalbine, midesine ya da beynine kadar ulaşabileceğine, rahim ağzında kansere ve yaraya neden olabileceğine yönelik söylentiler vardır. Türkistan lı (1998) yaptığı çalışmada kadınların etkili aile planlaması yöntemi kullanmama nedenleri arasında etkili aile planması yöntemlerine ilişkin yanlış inanışların deney grubu kadınlarda %74.0 kontrol grubu kadınlarda %78.7 oranında etkili olduğu saptanmıştır (101). Coker ve arkadaşları (1992) yaptıkları olgu kontrol çalışmasında, bariyer yöntem kullanma süresi arttıkça CIN II ve CIN III riskinin azaldığı saptanmıştır (29). Kadınların ve erkeklerin, bariyer yöntemleri kullanmalarının istenmeyen gebelikleri önlemesi yanında cinsel yolla bulaşan hastalıklar ile servikal displazilerden koruyucu etkisinin de bulunduğu konusunda bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Bu araştırma ile elde edilen sonuçlar, kadınlara verilen eğitimin etkili olmasında, görsel eğitim araçlarından yararlanılarak ve ev ziyaretleri ile bireylere ulaşılarak eğitim yapılmasının önemli rolü olduğunu göstermiştir. Lam ve arkadaşları (2003) medya aracılığı ve eğitici kişi tarafından verilen eğitimin Vietnamlı Amerikan kadınların Pap smear testi yaptırmalarına etkisini incelemek için yaptıkları çalışmada, 200 kadına eğitimci tarafından 200 kadına medya aracılığı (3 Vietnam dilinde yayın yapan kanalda 3 ay süre ile haftada 2-3 kez eğitim yayını) ile eğitim verilmiştir. Yapılan eğitimden 3 ay sonra kadınların serviks 105

119 kanserleri konusunda farkındalıkları, bilgi ve test yaptırma durumları incelenmiştir. Pap smear testi yaptırma oranı, eğitimci tarafından eğitim alan kadınlarda daha yüksek bulunmuştur (61). Taylor ve arkadaşları (2002) Kuzey Amerika da yaşayan Çinli kadınlar arasında Pap smear testi yaptırma oranını arttırmak amacı ile yaptıkları çalışmada, kadınlara ev ziyareti yapılarak eğitim verilmiş ve broşür bırakılmıştır. Kadınların bir kısmına posta yolu ile eğitim broşürü gönderilmiştir. Ev ziyareti ile eğitim verilen kadınların %72 sinin, posta yolu ile eğitim broşürü gönderilen kadınların %59 unun ve kontrol grubundaki kadınların %48 inin gelecek 2 yıl içinde Pap smear testi yaptırmaya istekli oldukları belirlenmiştir. Üç grubun Pap smear testi yaptırma ve Pap semar testi yaptırmaya istekli olma oranları arasındaki fark istatistiksel açıdan önemli bulunmuştur. Bu çalışma ile, ev ziyaretlerinin kadınların kanser kontrol programlarını kullanmalarında etkili bir yol olduğu ve evde verilen eğitimin kadınların Pap smear testi tarama programlarına katılmalarını arttırdığı gösterilmiştir (95). 4.4 KADINLARIN SERVİKS KANSERLERİ RİSK FAKTÖRLERİNE İLİŞKİN ÖN TEST VE SON TEST YANITLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Kadınların ön test ve son testte her soru için verdikleri yanıtlar arasındaki fark Tablo 18 de görülmektedir. Kadınların, eğitim aldıktan sonra risk faktörlerini bilme oranlarında önemli derecede artış olmuştur. Kadınların eğitim öncesi bilgi puan ortalaması ± 4.48, eğitim sonrası bilgi puan ortalaması ± 1.40 dır. Kadınların eğitim öncesi ve sonrası bilgi puan ortalamaları arasında bulunan fark istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur. Kadınların eğitim öncesi serviks kanseri 106

120 risk faktörü sorularını bilmeleri ile eğitim sonrası bilmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Ansell ve arkadaşları (1994) Chicago da düşük gelirli kadına hemşireler tarafından 18 ay ev ziyaretleri yapılarak ( ziyaret) verilen eğitimler sonunda, kadınların meme ve serviks kanserleri konularında bilgi düzeylerinin arttığı belirlenmiştir (8). 4.5 KADINLARIN ÖN TEST VE SON TEST BİLGİ PUAN ORTALAMALARINI ETKİLEYEBİLECEK ETMENLERİN İNCELENMESİ Kadınların yaş gruplarına göre, ön test ve son test puan ortalamaları arasında yapılan Kruskal-Wallis varyans analizinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Kadınların ön test ve son test ortalamalarının eğitim düzeylerine göre dağılımı incelendiğinde, eğitim düzeylerine göre kadınların ön test ve son test bilgi puan ortalamaları arasında bulunan farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu saptanmıştır. Son test bilgi puan ortalamalarındaki farkın ise, okur yazar kadınların puan ortalamalarının daha düşük olmasından kaynaklandığı saptanmıştır. Ralston ve arkadaşları (2003) yaptıkları çalışmada kadınların serviks kanserleri risk faktörleri konusundaki bilgi durumları ile eğitim düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki olduğunu saptamışlardır (80). Hislop ve arkadaşları (2004) Kanada da yaptıkları çalışmada, kadınların eğitim düzeylerinin serviks kanserleri risk faktörleri konusundaki bilgi düzeylerini etkilediğini saptamışlardır (47). Benzer şekilde Waller ve arkadaşları (2004) yaptıkları çalışmada, kadınların eğitim seviyesi yükseldikçe serviks kanserleri risk faktörleri konusunda bilgilerinin de arttığını belirlemişlerdir (108). 107

121 Kadınların ön test ve son test puan ortalamalarının eşlerinin eğitim düzeyine göre dağılımı Tablo 23 de verilmiştir. Kadınların eşlerinin eğitim düzeylerine göre, ön test ve son test puan ortalamaları arasında yapılan varyans analizi ile bulunan fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Kadınların, gelir durumlarına göre, ön test ve son test puan ortalamaları arasında bulunan farkın istatistiksel olarak anlamlı bulunmadığı saptanmıştır. Kadınların çalışma durumlarının ön test ve son test puan ortalamalarına etkisi incelendiğinde, ön test bilgi puan ortalaması çalışan kadınlarda 12.41±3.67, çalışmayan kadınlarda ise 10.97±4.54 olarak belirlenmiştir. Bu sonuçlar ile çalışan kadınların bilgi edinme konusunda çalışmayan kadınlara göre çalışma ortamlarından kaynaklanan nedenler ile daha motive oldukları düşünülebilir. Ralston ve arkadaşları (2003) Amerika Birleşik Devletleri nde göçmen Çinli kadınlar arasında yaptıkları araştırmada, kadınların çalışma durumu ile serviks kanserleri risk faktörlerini bilmeleri arasında anlamlı ilişki olduğunu saptamışlardır (80). Kanser konusunda bilgi alan kadınların ön test puan ortalaması 12.10±4.59, bilgi almayanların ise 11.01±4.47 dir. Kadınların kanser konusunda bilgi alma durumları ile ön test ve son test puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır. Serviks kanserleri konusunda bilgi alan kadınların ön test bilgi puan ortalaması 13.92±3.90, bilgi almayanların ise 10.95±4.46 olarak hesaplanmıştır. Kadınların serviks kanserleri konusunda bilgi alma durumlarına göre ön test bilgi puan ortalamaları arasında bulunan fark istatistiksel olarak da anlamlıdır. Kadınların serviks kanserleri konusunda bilgi alma durumlarına göre son test bilgi puan ortalamaları arasında ise anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır. Pap smear testi konusunda bilgi alan ve almayan kadınların ön test ve son test puan ortalamaları 108

122 incelendiğinde ise, ön test puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Pap smear testi konusunda bilgi alan kadınlar ile almayan kadınların son test bilgi puan ortalamaları arasında bulunan fark istatistiksel olarak da anlamlıdır. Kadınların eğitim öncesi ve eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları ile ön test ve son test puan ortalamaları incelendiğinde, eğitim öncesi Pap smear testi yaptıran kadınlar (n=55) ile Pap smear testi yaptırmayan kadınlar (n=172) arasında ön test ve son test puan ortalamaları arasında anlamlı bir fark olmadığı belirlenmiştir. Bu sonuçlar, kadınların Pap smear testi yaptırmak için sağlık kurumlarına gitmelerine rağmen serviks kanserleri konusunda yeterli eğitim almadıklarını göstermektedir. Bu durum, bir çok çalışma ile de gösterildiği gibi, sağlık kurumlarında tanı ve tedavi hizmetleri yanında eğitim hizmetlerine de ağırlık verilerek çalışılması gerektiğini göstermektedir. Herhangi bir nedenle sağlık kurumuna başvuran kadınların Pap smear testi konusunda bilgilendirilmemesi kaçırılmış fırsattır. Bu nedenle sağlık kurumuna başvuran kadınlara bu konuda eğitim verilmesi ile kaçırılmış fırsatlar yakalanmış olacaktır. Gıchangı ve arkadaşları (2003) Kenya da yaptıkları araştırmada Pap smear testi hakkında bilgi aldıklarını belirten kadınların %16 sının Pap smear testinin amacını bilmedikleri saptanmıştır (40). Eğitim sonrası Pap smear testi yaptıran (n=37) ve yaptırmayan (n=190) kadınlar arasında bilgi puan ortalamaları incelendiğinde, ön test puan ortalamaları arasında bir fark bulunmazken son test bilgi puan ortalamaları arasında bulunan fark istatistiksel olarak da anlamlıdır. Eğitim sonrası Pap smear testi yaptıran kadınların son test puan ortalamaları (23.00±1.03), test yaptırmayan kadınlara (22.57±1.45) göre daha yüksektir. Bu sonuçlar kadınlara verilen eğitimin etkili olduğunu göstermektedir. Twinn (2001) Hong Kong ta, Çinli 228 kadın arasında, serviks 109

123 kanserlerinden korunmaları konusunda kadınların bilgi düzeylerini ve Pap smear testi yaptırma oranlarını arttırmak için verilen eğitimin etkinliğini değerlendirmek üzere yaptığı çalışmada, kadınların serviks kanserleri risk faktörleri ve Pap smear testi hakkında bilgilerinin yetersiz olduğunu saptamışlardır. Ancak, kadınlara verilen eğitimden 6 hafta sonra post test uygulanmış ve post test ile bilgi değişikliği ve Pap smear testi yaptırma durumları değerlendirilmiştir. Kadınlara serviks kanserleri risk faktörleri ve koruyucu yöntemler konularında verilen eğitim sonucunda kadınların eğitim öncesi ve eğitim sonrası bilgi puanlarında önemli düzeyde farklılık (P < 0.05) bulunmuştur. Eğitim alan kadınların %20 sinin eğitim sonrası Pap smear testi yaptırdığı ve %42 sinin test yaptırmaya niyetli olduğu saptanmıştır (105). Pearlman ve arkadaşları (1999) yaptıkları çalışmada, kadınların serviks kanserleri risk faktörleri ile ilgili bilgi eksikliklerinin Pap smear testi yaptırmamalarını etkileyen en önemli faktörlerden biri olduğunu saptamışlardır (76). Kelly ve arkadaşları (1996) Arizona da yaptıkları çalışmada kadınlara eğitim verilerek ve eğitim öncesi ve sonrası test yaptırma durumları değerlendirilmiştir. Eğitim sonrası kadınların test yaptırma oranlarında artış olduğu saptanmıştır (57). 4.6 KADINLARIN PAP SMEAR TESTİ YAPTIRMA DURUMLARINI ETKİLEYEBİLECEK ETMENLERİN İNCELENMESİ Kadınların yaş gruplarına göre Pap smear testi yaptırma durumları incelendiğinde, kadınların yaş gruplarına göre, eğitim sonrası, Pap smear testi yaptırma durumları arasında bulunan farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır. Lerman ve arkadaşları (1990) yaptıkları çalışmada, yaş ilerledikçe kadınların test yaptırma oranlarının düştüğünü belirlemişler, yaş arası kadınların % 21 inin, 65 yaş ve üzeri kadınların %39 unun son üç yıl içinde test 110

124 yaptırmadıklarını saptamışlardır (65). Carrasquillo ve Pati (2004) yaptıkları çalışmada yaş arası kadınların, yaş arası kadınlara göre daha az oranda Pap smear testi yaptırdıklarını saptamışlardır (25). Bu sonuçlar kadınların yaşları ilerledikçe cinsel aktivitelerininde azalmasına bağlı olarak Pap smear testini yaptırmaya gerek duymadıklarını düşündürebilir. Kadınların eğitim düzeylerine göre verilen eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları incelendiğinde, kadınların eğitim düzeyleri ile, eğitim sonrası, Pap smear testi yaptırma durumları arasında bulunan fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Gupta ve arkadaşları (2002) Kanada da yaşayan Güney Asya lı kadınlar arasında yaptıkları çalışmada, kadınların eğitim seviyeleri ve Pap smear ile ilgili bilgi düzeylerinin Pap smear testi yaptırmalarını önemli ölçüde etkilediğini saptamışlardır. Eğitim seviyesi ve Pap smear testi ile ilgili bilgi düzeyleri düşük olan kadınların Pap smear testi yaptırma durumlarının da daha düşük olduğu belirlenmiştir (42).Wellensıek ve arkadaşları (2002) Güney Afrika da yaptıkları çalışmada, eğitim seviyeleri yüksek olan kadınların Pap smear ile ilgili bilgi seviyelerinin daha yüksek olduğunu ve daha yüksek oranda Pap smear testi yaptırdıklarını saptamışlardır (110). Kadınların eşlerinin eğitim düzeyleri ile, eğitim sonrası, Pap smear testi yaptırma durumları arasında bulunan fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Lazcano-Ponce ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmada ise, kadınların eşlerinin eğitim düzeylerinin yüksek olmasının kadınların Pap smear testi yaptırmalarını etkileyen başlıca faktörlerden biri olarak belirtmişlerdir. Eşleri 13 yıl ve daha fazla eğitim alan kadınların, eşleri daha az eğitimli yada eğitimsiz kadınlara göre 1.8 kez (%95 CI: ) daha fazla Pap smear testi yaptırdıklarını saptamışlardır (63). 111

125 Kadınların gelir durumlarına göre eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları incelendiğinde, gruplar arasında bulunan fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Brenna ve arkadaşları (2001) yaptıkları çalışmada, kadınların sosyo ekonomik durumlarının kötü olmasının Pap smear testi yaptırmalarını engellediği belirlenmiştir (19). Carrasquillo ve Pati (2004) yaptıkları çalışmada gelir seviyesi düşük olan kadınların daha düşük oranda test yaptırdıklarını belirlemişlerdir (25). Thomas ve Fick (1994) yaptıkları araştırmada, düşük gelirli kadınların meme muayenesi ve Pap smear testi yaptırma oranlarının daha düşük olduğunu saptamışlardır (97). Eğitim sonrası, Pap smear testi yaptıran ve yaptırmayan kadınların çalışma durumlarına göre dağılımları incelendiğinde, çalışma durumları ile Pap smear testi yaptıran ve yaptırmayan kadınlar arasında bulunan fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Kalyoncu ve arkadaşları (2003) kadınların Pap smear testi ile ilgili bilgi, tutum ve davranışlarını incelemek için 205 kadın ile yaptıkları çalışmada, kadınların ev hanımı ya da çalışıyor olmalarının Pap smear testi yaptırmalarında etkili olmadığını saptamışlardır (54). Kadınların Pap smear testi yaptırma durumlarının sosyal güvencelerine göre dağılımı Tablo 35 te verilmiştir. Yapılan analiz sonucuna göre, kadınların Pap smear testi yaptırma durumları ile sosyal güvenceleri arasında bulunan fark istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlenmiştir. Eğitim sonrası emekli sandığına ait sosyal güvencesi olan kadınların %25.5 inin, SSK ve Bağ-kur a ait sosyal güvencesi olan kadınların, %13.9 unun Pap smear testi yaptırdığı saptanmıştır. Emekli sandığına ait sosyal güvencesi olan kadınların eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma oranı diğer sosyal güvencesi olan kadınlara göre daha yüksektir. Bu durum emekli sandığına ait sosyal güvencesi olan kadınların üniversite hastanelerinde daha iyi sağlık hizmeti 112

126 alabilmelerinden ve bu kadınların eğitim seviyelerinin yüksek olmasından kaynaklanabileceği düşünülebilir. Carrasquillo ve Pati (2004) Amerika Birleşik Devletleri nde yaşayan yaş arası 3622 göçmen kadın ile yaptıkların çalışmada, sağlık güvencesinin Pap smear testi yaptırmayı etkileyen önemli bir bağımsız değişken olduğunu saptamışlardır (OR 0.49, CI ) (25). Hewitt ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmada, sosyal güvencesi olmayan, fakir ve düşük eğitimli kadınlar arasında Pap smear testi yaptırma oranının önemli derecede düşük olduğunu saptamışlardır (46). Kadınların eğitim öncesi Pap smear testi yaptırma durumları ile eğitim sonrası test yaptırma durumları incelendiğinde, eğitim öncesi Pap smear testi yaptırma durumları ile eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları arasında bulunan farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu saptanmıştır. Daha önce Pap smear testi yaptırmış olan kadınların eğitim sonrası daha yüksek oranda Pap smear testi yaptırdığı saptanmıştır. Bu durum test taptırma deneyiminin tekrar test yaptırmayı olumlu yönde etkilediğini düşündürmektedir. Kadınların eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları ile ailelerinde kanser hastası olma durumları arasında bulunan farkın istatistiksel olarak da anlamlı olmadığı saptanmıştır. Kadınların ailelerinde kanser hastası olma durumları ve kanser hastasının yakınlık derecelerine göre Pap smear testi yaptırma durumları incelendiğinde ise Pap smear testi yaptıran kadınların %70.3 ünün ailesinde kanser hastası olmadığı saptanmıştır. Kadınların % 13.5 inin birinci derece akrabalarında kanser hastası olduğu, % 16.2 sinin ise ikinci derece akrabalarında kanser hastası olduğu belirlenmiştir. Kadınların ailelerinde kanser hastasına yakınlık derecelerine göre Pap 113

127 smear testi yaptırma durumları arasında bulunan farkın istatistiksel olarak da anlamlı olmadığı saptanmıştır. Kadınların kanser, serviks kanserleri ve Pap smear testi konularında bilgi alma durumları ile Pap smear testi yaptırma durumları incelendiğinde, kanser, serviks kanserleri ve Pap smear konusunda bilgi alan kadınlar ve bilgi almayan kadınların Pap smear testi yaptırma durumları arasında bulunan fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Araştırma sonucunda, kadınların serviks kanserleri risk faktörlerine ilişkin son test bilgi düzeylerinin artması, verilen eğitimin etkinliğini göstermesi bakımından önemli ve beklenen bir sonuçtur. Eğitim sonrası 3 aylık dönemde, 37 kadının Pap smear testi yaptırması beklenilen sayıdan düşük bulunmuştur. Ancak, araştırmaya katılan 227 kadından 55 inin, eğitim öncesi test yaptırmış olmalarının kadınlara düzenli eğitim verilmesi durumunda test yaptırmaya olan eğilimlerinin de artacağını bu nedenle kadınların, ebeler, hemşireler ve hekimler tarafından serviks kanserleri ile ilgili risk faktörleri ve Pap smear konularında düzenli olarak bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Eğitim sonrası kadınlara Pap smear testi yaptırmalarını tekrar anımsatacak eğitimlerin yapılması da göz ardı edilmemelidir. Twinn ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmada, Pap smear testi yapan kişilerin kadınlara bu testi yaptırmalarını önermemelerinin kadınların testi yaptırmamalarında etkili bir faktör olduğunu belirtmişlerdir (104). New York da (2000) yapılan bir çalışmada, kadınların tıbbi öneri ve eğitimin, kadınların Pap smear testi yaptırmalarında çok etkili olabileceğini belirtmişlerdir (64). Pap smear testi yaptırmayı etkileyen faktörleri inceleyen çalışmalar kadınların test yaptırmalarını etkileyen nedenlerin karmaşık ve Pap smear testini yaptırmamaya yönelik bilgi, tutum ve davranışlarının da birbirine benzer olduğunu göstermektedir 114

128 (54, 63, 64, 103, 105). Eğitim sonrası test yaptırmayan kadınlar (n=190) gerekçe olarak, sağlık kurumunun uzak olması, ailesinde veya kendisinde başka sağlık sorunları olması, ufak çocukları olması, herhangi bir rahatsızlıklarının olmaması, unutkanlık, ihmal, jinekolojik muayeneden hoşlanmama gibi nedenleri belirtmişlerdir. Larsen ve arkadaşları (1998) yaptıkları çalışmada, kadınların %18 i kendilerini hasta hissetmedikleri, %14.5 i utandıkları ve kötü bir sonuçla karşılaşmaktan korktukları için test yaptırmadıklarını belirtmişlerdir. Aynı çalışmada, test yaptırmayı etkileyen en önemli faktör sağlık personeli ile yetersiz görüşme ve genital muayeneden hoşlanmama olarak belirtilmiştir (62). Twinn (2001) yaptığı çalışmada, çocukları olan kadınların kendi bakımlarını erteleyerek önceliği çocuklarına verdikleri için test yaptıramadıklarını belirlemiştir (105). Claeys ve arkadaşları (2003) yaptıkları çalışmada kadınların test yaptırmama ile ilgili belirtilen nedenler arasında ihmal, herhangi bir rahatsızlığının olmaması, bilgi eksikliği, ekonomik yetersizlikler gibi gerekçelerin yer aldığını belirtmişlerdir (28). Larsen ve Olesen (1998) yaptıkları çalışmada, kadınların %80 inin kendilerini hasta hissetmedikleri için Pap smear testi yaptırmadıklarını belirtmişlerdir (62). Kelly ve arkadaşları (1996) Arizona da, yaptıkları çalışmada, kadınların Pap smear testi yaptırmama nedenleri arasında kanser ile ilgili bilgi eksikliği, fizik muayeden utanma, sağlık kurumuna ulaşım zorluğu, korku ve benzeri faktörlerin yer aldığını belirlemişlerdir (57). Holroyd ve arkadaşları (2004) Hong Kong da, yaş arası 945 kadın ile yaptıkları araştırmada, Çinli kadınların Pap Smear testi yaptırmalarını etkileyen sosyo-kültürel faktörleri incelemişlerdir. Çalışma sonucunda, kadınların gelir düzeyleri, eğitim durumları, göç durumları, kaderci olmaları ve utanma duyguları gibi sosyo-kültürel faktörlerin Pap smear testi yaptırmalarını etkilediğini saptamışlardır. Aynı çalışmada kadınlar sağlıkları ve vücutları ile ilgili kararları 115

129 kocaları ile birlikte verdiklerini belirtmişlerdir. Kadınlar ayrıca çocuklarının sağlık bakımına öncelik verdikleri için kendileri ile ilgili bakım gereksinimlerini ertelediklerini de belirtmişlerdir. Kadınların Pap smear testi yaptırmamalarını etkileyen en önemli kültürel faktörlerden biri de sağlık kurumuna başvurmak için şikayetlerinin olmasını beklemeleridir. Çalışmada, Pap smear testi yaptırmayan kadınlardan birinin ifadesi aynen, Test yaptırmaya gitmememin asıl sebebi hasta değilim ve zamanım yok bu yüzden neden gideyim şeklindedir. Bu çalışma ile kadınlar çocuklarının küçük olması ve çocuklarına bakabilecek kimsenin olmamasını, sağlık hizmeti almaya gittiklerinde beklemek zorunda kalmalarını, Pap smear testini bayan sağlık çalışanın yapmamasını Pap smear testi yaptırmalarını etkileyen faktörler olarak belirtmişlerdir (48). Öncelikle ülke genelinde, ulusal kanser kontrol programları kapsamında kadınlarda sık görülen üreme ve serviks kanserlerinin erken tanılanmasına yönelik nüfus-tabanlı tarama programlarının başlatılması ve kadınların meme ve serviks kanserleri ile ilgili risk faktörleri konularında bilgilendirilmeleri ve tarama testlerine katılmalarının sağlanması gerekmektedir. Kadınların özellikle üreme sağlığı/cinsel sağlık ile ilgili tarama testlerini yaptırmama nedenlerine yönelik yapılacak araştırmalar ile gereken önlemler alınmalı ayrıca sağlık kurumlarında kadınları erken tanıya yönlendirecek ve özendirecek ortamlar hazır bulundurulmalıdır. 116

130 BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER 5.1. SONUÇ Araştırmadan elde edilen bulgular sonucunda; Kadınların eğitim öncesi çok azının serviks kanserleri ve Pap smear testi konularında bilgi aldığı belirlenmiştir. Kadınların serviks kanserleri ile ilgili risk faktörleri ve Pap smear testi konularında eğitim gereksinimleri olduğu belirlenmiştir. Kadınların Pap smear testi ile ilgili bilgi ve tutumları incelendiğinde, kadınların çoğunluğunun (%75.8) eğitim öncesinde hiç Pap smear testi yaptırmadığı, Pap smear testi yaptıranların (n=55) test sonucunun normal çıktığı saptanmıştır. Eğitim sonrası Pap smear testi yaptıran tüm kadınların test tanı sonuçları Bening sitoloji dir. Test yaptıran kadınların bazıları Pap smear testi sonucundaki ön tanı bulgularına göre tedaviye başlamıştır. Sonuç olarak, kadınların serviks kanserleri risk faktörleri, serviks kanserlerinden korunma ve erken tanı konusunda bilgi gereksinimleri olduğu, verilecek eğitim ile bilgilerinin arttacağı ve Pap smear testi yaptırma davranışı geliştirebilecekleri belirlenmiştir. Ayrıca kadınların genital hijyen uygulamalarının yetersiz olduğu, vajeni yıkama gibi üreme sağlığına zararlı davranışlarının olduğu belirlenmiştir. Kadınların ebe ve hemşireler tarafından, serviks kanserleri risk faktörleri, korunma ve erken tanı konusunda her fırsatta ve sürekli bilgilendirilmeleri gerekmektedir. 117

131 5.2. ÖNERİLER Kadınlara serviks kanserleri ile ilgili birincil ve ikincil korunma önlemleri konularında verilen eğitimin etkinliğini değerlendirmek amacı ile yapılan araştırmadan elde edilen sonuçlara göre; Özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan ebe, hemşire ve hekimlerin kadınları serviks kanserleri risk faktörlerinden korunmaları ve Pap smear testi yaptırmaları konusunda her fırsatta bilgilendirmeleri, Sağlık yüksekokullarının Ebelik Bölümü eğitim öğretim programlarında, koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında, kadınlarda görülen özellikle cinsel sağlık/üreme sağlığını ilgilendiren, kanser tipleri (meme, corpus uteri, serviks, over ve benzeri ) konularına yer verilmesi, Sağlık yüksekokullarının Ebelik Bölümlerinde okuyan öğrencilere, Pap smear testini uygulamalarına yönelik beceri kazandıracak kurs eğitimleri ile sertifika verilmesinin sağlanması, Sağlık ocaklarında ve hastanelerin kadın sağlığı doğum polikliniklerinde görevlendirilecek sertifikalı ebelere Pap smear testi uygulamaları konusunda yetki verilmesinin sağlanması, Ulusal kanser kontrol programına bağlı olarak başlatılacak nüfus tabanlı serviks kanserleri tarama programlarında halkın bilgilendirilmesi ve Pap smear testi uygulamalarında ebelerden yararlanılmasının sağlanması, Sağlık ocaklarında ve hastanelerin kadın sağlığı doğum polikliniklerinde çalışan ebe, hemşire ve hekimlerin, özellikle kadın sağlığını ilgilendiren kanser tiplerinden korunma ve erken tanı hizmetlerine yönelik konularda hizmet içi eğitimler ile sürekli bilgilendirilmelerinin sağlanması, 118

132 Serviks kanserlerinden korunma ve erken tanı konularında halkın bilgi ve tutumlarının periodik olarak değerlendirilmesini sağlayacak araştırmalarda ebelerden de yararlanılmasının sağlanması, önerilebilir. 119

133 BÖLÜM VI ÖZET KADINLARA SERVİKS KANSERİNE İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ VE KORUNMA KONUSUNDA VERİLEN EĞİTİMİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Bu araştırma, yaş arası, okur yazar, evli ve sosyal güvencesi olan kadınlara serviks kanseri risk faktörleri ile birincil ve ikincil korunma önlemleri konularında verilen eğitimin etkinliğini değerlendirmek amacı ile planlanan, tanımlayıcı ve deneysel bir alan araştırmasıdır. Çalışma Nisan Ağustos 2005 tarihleri arasında Evka-4 sağlık ocağı bölgesinde yürütülmüştür (n:227). Kadınların %45.3 ünün yaş grubunda ( ± 8.1) oldukları, %62.6 sının ilköğretim mezunu (ilkokul % %11.5 ortaokul) oldukları, çoğunluğunun çalışmadıkları (% 90.3), % 72.7 sinin SSK ya ait sosyal güvenceleri olduğu saptanmıştır. Kadınların serviks kanserleri risk faktörlerine ilişkin eğitim öncesi (11.11 ± 4.48) ve sonrası bilgi puan ortalamaları (22.64 ± 1.40) arasında bulunan fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.00). Kadınların yaşları, eşlerinin eğitim düzeyleri, gelir durumları, ailesinde kanser hastası olma ve kanser konusunda bilgi almaları ile ön test ve son test puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Kadınların eğitim düzeylerine göre ön test ve son test bilgi puan ortalamaları, serviks kanserleri konusunda bilgi alma durumları ile ön test puan ortalamaları, Pap smear testi 120

134 konusunda bilgi alma ve eğitim sonrası test yaptırma durumu ile son test bilgi puan ortalamaları arasındaki farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu saptanmıştır. Kadınların eğitim sonrası %16.3 ünün Pap smear testi yaptırdığı, eğitim sonrası Pap smear testi yaptırma durumları ile yaş, eğitim, eşlerinin eğitim düzeyleri, gelir düzeyleri, ailesinde kanser hastası olma durumu, kanser, serviks kanserleri ve Pap smear testi konusunda daha önce eğitim alma durumları arasında bulunan farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır. Kadınların eğitim öncesi Pap smear testi yaptırma durumları ile eğitim sonrası test yaptırma durumları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır. 121

135 ABSTRACT EVALUATING THE EFFECTIVESS OF TRAINING GIVEN TO WOMEN CONCERNING THE RISK FACTORS OF AND PREVENTION FROM THE CERVICAL CANCER This research is a descriptive and experimental field study which was planned to evaluate the effectiveness of the training to be provided for the women between years of age, literate, married and having social security related to risk factors of cervical cancer as well as primary and secondary prevention measures. Study was carried out in region of Evka-4 community clinic between April through August 2005 (n:227). It was determined that 45.3 % of the women were in age group (37.98 ± 8.1), 62.6 % were elementary school graduates (51.1 % elementary % secondary), majority were unemployed (90.3 %) and 72.7 % had SSK type of social security. The difference found between pre training (11.11 ± 4.48) and post training mean information scores (22.64 ± 1.40) of women concerning risk factors of cervical cancer was statistically significant (p < 0.00). A statistically significant difference was not detected among women s pre test and post test mean scores in regards to their age, their husbands education levels, income levels, whether there is a member with cancer in their family and to be informed about the cancer. According the women s levels of education it was determined that the differences found between pre test and post test mean information scores, between pretest mean scores and receiving information related to 122

136 cervical cancer, between receiving information related to Pap smear test and to have a post training test performed and post test information mean scores were statistically significant. It was also observed that post-training 16.3 % of the women had Pap smear test performed and the difference found between their post-training Pap smear test status and their age, education, their husbands education levels, income levels, whether there is a member with cancer in their family, to receive training concerning cancer, cervical cancer and Pap smear test was not statistically significant. A statistically significant difference was detected that women had performed a pre-training test performed between their post-training Pap smear test status. 123

137 BÖLÜM VII YARARLANILAN KAYNAKLAR 1. Abaan, S., Knop J.M., Birand A.L. (1998). Kanserin Görülme Sıklığı ve Epidemiyolojisi. Hemşireler İçin Kanser El Kitabı, Çev. Ed. Nurgün Platin, Amerikan Kanser Birliği, İkinci Baskı. Akşam Sanat Okulu Matbaası, Ankara, s Abdullah A.S., Leung T.Y. (2001). Factors Associated With The Use of Breast and Cervical Cancer Screening Services Among Chinese Women in Hong Kong, Public. Health.,115(3): Abioye-Kuteyi E.A. (2000). Menstrual Knowledge and Practices Among Secondary School Girls in Ile Ife, Nigeria, J. R. Soc. Health, 120(1): Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP). (2004). Improving Screening Coverage Rates of Cervical Cancer Prevention Programs: A Focus on Communities, Cervical Cancer Prevention Issues in Depth, No. 4, USA, p: Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP). (2004). Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs: A Manual for Managers. Seattle:ACCP;13, p: American Cancer Society (ACS). (2003). Uterine Cervix, Cancer Facts & Figures, p: American Cancer Society (ACS). (2004). What Are the Key Statistics About Cervical Cancer?, ulaşım tarihi:

138 8. Ansell D., Lacey L., Whitman S., Chen E., Phillips C. (1994). A Nurse- Delivered İntervention to Reduce Barriers to Breast and Cervical Cancer Screening in Chicago İnner City Clinics, Public Health Rep. 109(1): Arrossi S, Sankaranarayanan R, Parkin D.M. (2003). Incidence and Mortality of Cervical Cancer in Latin America, Salud Publica de Mexico, 45(3): Atalah E., et al. (2001). Diet, Smoking and Reproductive History as Risk Factor for Cervical Cancer, Rev. Med. Chil., 129(6): Ateş A. (2002). Menopoz Öncesi ve Sonrası Sağlıklı ve Serviks Kanserli Kadınlarda İnsan Papilloma Virus (HPV) DNA sının Araştırılması ve Genotiplendirilmesi, T.C. Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, s: Aydemir G., Sogukpınar N, Türkistanlı E. (2003). Prevention and Health Education: How Recent Advances in the Science and Art of Health Education have been Applied in Practical Ways within Medical and other Settings for Prevention and Public Health, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 4: Aykut M. ve ark. (2001). (çev), Sağlık Eğitimi, Temel Sağlık Bakımında Sağlık Eğitimi El Kitabı-Dünya Sağlık Örgütü Yayını, Erciyes Üniversitesi Yayınları No:116, II. Baskı, Kayseri, s: Balcı H. (1991). 35 Yaş ve Üzerindeki Evli Kadınların Serviks Kanserinin Erken Belirtilerine İlişkin Bilgi Düzeylerinin Saptanması, T.C. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Bilim Uzmanlığı Tezi, Ankara, s: Bayo S., Bosch F.X., Sanjose S., et al. (2002). Risk Factors of İnvasive Cervical Cancer in Mali, Int. J. Epidemiol., 31(1):

139 16. Berek J.S. (2004). Novak Jinekoloji. Nobel Tıp Kitabevleri, Onüçüncü Baskı, İstanbul, s: Blythe M.J., Fortenberry J.D. (2003). Douching Behaviors Reported by Adolescent and Young Adult Women at High Risk for Sexually Transmitted Infections, J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 16: Bosch F.X., et al. (1992). Risk Factors for Cervical Cancer in Colombia and Spain, Int. J. Cancer, 52(5): Brenna S.M., Hardy E., Zeferino L.C., Namura I. (2001). Knowledge, Attitudes and Practices Related to The Pap Smear Among Women with Cervical Cancer, Cad. Saude. Publica., 17(4): Buga G.A. (1998). Cervical Cancer Awareness and Risk Factors Among Female University Students, East African Medical, 75(7): Burger M.P.M., Hollema H., Gouw A.S.H., et al. (1993). Cigarette Smoking and Human Papillomavirus in Patients with Reported Cervical Cytological Abnormality, British Medical Journal, 306: Byrd T.L., Peterson S.K., Chavez R., Heckert A. (2004). Cervical Cancer Screening Beliefs Among Young Hispanic women, Prev. Med., 38(2): Carolyn A.D.(2000). Midwives as Primary Care Providers, Journal of Midwives & Women s Health, 45(1): Carr C.K, Sellors W.J. (2004). Cervical Cancer Screening in Low Resource Setting Using Visual Inspection With Acetid Acid, Journal of Midwifery & Women s Health, 49(4): Carrasquillo O., Pati S. (2004). The Role of Health İnsurance on Pap Smear and Mammography Utilization by Immigrants Living in the United States, Preventive Medicine, 39:

140 26. Catarina W., et al. (1998). Opportunities and Burdens for Nurse-Midwives Working in Primary Health Care, Journal of Nurse-Midwifery, 43(6): Cervical Cancer Prevention-A New Approach. (2000). JHPIEGO, Baltimore, Maryland, p: Claeys P., Gonzalez C., Gonzalez M., et al. (2003). Determinants of Cervical Cancer Screening in Poor Area: Results of a Population Based Survey in Rivas Nicaragua, Tropical Medicine and International Health, 7: Coker A.L., Hulka B.S., Mccann M.F., Walton L.A. (1992). Barrier Methods of Contraception and Cervical İntraepithelial Neoplasia, Contraception, 45: Çalışkan D., Çöl M., Akdur R., ve ark. (1996). Park Sağlık Ocağı Bölgesinde Yaş Grubu Kadınlarda Vajinal Duş Sıklığı ve Etkili Faktörler Üzerine Çalışma, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 49: Çeber E., Soyer M.T., Ciceklioglu M. et al. (2006). Breast Cancer Risk Assessment and Risk Perception on Nurses and Midwives in Bornova Health District in Turkey, Cancer Nursing, 29: Deborah M., Cheryl B., Susan P., et al. (2003). The Midwife's Role in Facilitating Smoking Behaviour Change During Pregnancy, Midwifery, 19: Dignan M.B. et al. (1996). Effectiveness of Health Education of İncrease Screening for Cervical Cancer Among Eastern-band Cherokee. Indian women in North Carolina, J Natl Cancer Inst, 20;88(22): Dignan M.B., Michielutte R., Wells H.B. et al.(1998). Health Education to İncrease Screening for Cervical Cancer Among Lumbee Indian Women in North Carolina, Health Educ Res., 13(4):

141 35. El-Gilany A.H., Badawi K., El-Fedawy S. (2005). Menstrual Hygiene among Adolescent Schoolgirls in Mansoura, Egypt, Reproductive Health Matters, 13: Eren N. (2002). Sağlık Yönetimine Giriş, Somgür Yayıncılık, Ankara, s: Funkhouser E., Pulley L., Lueschen G., et al. (2002). Douching Beliefs and Practices Among Black and White Women, J Womens Health Gend Based Med., 11(1): Furber C.M. (2000). An Exploration of Midwives Attitudes to Health Promotion, Midwifery, 16: Gazmararian J.A., Bruce C., Kendrick J.S., et al. (2001). Why Do Women Douche? Results From A Qualitative Study, Maternal and Child Health Journal, 5: Gıchangı P., Estambale B., Bwayo J., et al. (2003). Knowledge and Practice About Cervical Cancer and Pap Smear Testing among Patients at Ketyatta National Hospital, Nairobi, Kenya, International Journal of Gynecological Cancer, 13: Gokengin D., Yamazhan T., Ozkaya D., et al. (2003). Sexual Knowledge, Attitudes, and Risk Behaviors of Students in Turkey, J. Sch. Health, 73(7): Gupta A, Kumar A, Stewart D.E (2002). Cervical Cancer Screening Among South Asian Women in Canada: The Role of Education and Acculturation, Health Care Women Int, 23(2): Güler G., Bekar M., Güler N., Kocataş S. (2005). İlköğretim Okulu Kız Öğrencilerinde Menstrüasyon Dönemi Hijyeni, Sted, 14(6):

142 44. Güngör M.Y., Güngör L., Açık Y., Oğuzöncül F. (2001). Elazığ Devlet Hastanesi nde Görev Yapan Evli, Hamile Olmayan Hemşire, Ebe ve Bayan Sağlık Teknisyenlerinde Pap Smear Taraması, Fırat Üniversitesi Sağlık Bil. Dergisi, 15(3): Hansen L.K., Feigl P., Modiano M.R., et al. (2005). An Educational Program to İncrease Cervical and Breast Cancer Screening in Hispanic Women: a Southwest Oncology Group study, Cancer Nursing, 28(1): Hewitt M., Devesa S., Breen N. (2002). Papanicolaou Test Use Among Reproductive-age Women at High Risk for Cervical Cancer: Analyses of the 1995 National Survey of Family Growth, 92(4): Hislop T.G., Teh C., Lai A., et al. (2004). Pap Screening and Knowledge of Risk Factors for Cervical Cancer in Chinese Women in British Columbia, Canada, Ethnicity & Health, 9: Holroyd E., Twınn S., Adab P. (2004). Socio-cultural İnfluences on Chinese Women s Attendance for Cercical Screening, Journal of Advanced Nursing, 46(1): Ideström M., Mılsom I., Ellström A.A. (2002). Knowlegge and Attitudes About the Pap-smear Screening Program: A Population-Based Study of Women Aged Years, Acta Obstet Gynecol Scand. 81: International Confederation of Midwives Council. (1999). Defınition of The Midwife, ISCO-88 Uluslararası Standart Meslek Sınıflaması. (2006). http//dieweb.die.gov.tr 129

143 52. İzmir Kanser İzlem ve Denetim Merkezi. (2003). İzmir in Kanser Verileri, En Sık Görülen Kanser Grupları-Cinse Göre (Toplam Veriler), konuk/kidem/tdoc3.htm##d, ulaşım tarihi: Juneja A., Sehgal A., Mitra A.B., Pandey A. (2003). A Survey on Risk Factors With Cervical Cancer, Indian Journal of Cancer, 40(1): Kalyoncu C., Işıklı B., Özalp S., Küçük N. (2003). Osmangazi Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine Başvuruların Pap Smear Hakkında Bilgi Tutum ve Davranışları, Sağlık ve Toplum, 13(2): Kamaluddin M. (1999). Cancer Cervix-A Retrospective Study, J. Prev. Soc. Med., 18(1): Karaoğlu L., Öztürk C., Pehlivan E. (2002). Çorum İli Bir Sağlık Ocağı Bölgesinde Yaşayan Evli Kadınlarda Doğurganlık ve Etkileyen Faktörler, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 9: Kelly A.W., Fores C.M., Wollan P.C., et al. (1996). A Program to İncrease Breast and Cervical Cancer Screening for Cambodian Women in a Midwestern Ccommunity, Mayo Clin Proc. 71(5): Kjellberg L., Hallmans G., Ahren A.M., et al. (2000). Smoking, Diet, Pregnancy and Oral Contraceptive Use as Risk Factors for Cervical İntra- Epithelial Neoplasia in Relation to Human Papillomavirus İnfection, British Journal of Cancer, 82(7): Knop J.M., Croghan T.I., Abaan, S. (1998). Kitle Taramaları, Vaka Belirleme ve Tanılama, Hemşireler İçin Kanser El Kitabı, Çev. Ed. Nurgün Platin, Amerikan Kanser Birliği, İkinci Baskı. Akşam Sanat Okulu Matbaası, Ankara, s

144 60. Kohler U., Wuttke P. (1994). Results of a Case-Control Study of the Current Effect of Various Factors on Risk of Cervix Cancer Factors in Reproduction Sex Behavior and İnfectious Genital Diseases, Zentralbl. Gynakol., 116(6): Lam T.K., Mcphee S.J., Mock J., et al. (2003). Encouraging Vietnamese- American Women to Obtain Pap Test Through Lay Health Worker Outreach and Media Education, J Gen Intern Med, 18: Larsen L.P.S., Olesen F. (1998). Women s Knowledge of and Attitude Towards Organized Cervical Smear Screening, Acta Obstet Gynecol Scand, 77: Lazcano-Ponce E.S., Moss S., Cruz-Valdez A., et al. (2002). The Positive Experience of Screening Quality Among Users of a Cervical Cancer Detection, Archives of Medical Research, 33: Lee M.C. (2000). Knowledge, Barriers, and Motivators Related to Cervical Cancer Screening Among Korean American Women, Cancer Nursing, 23: Lerman C., Caputo C., Brody D. (1990). Factors Associated İnadequate Cervical Cancer Screening Among Lower İncome Primary Care Patients, J. Am. Board. Fam. Pract., 3(3): Lu Z.J. (2001). The Relationship Between Menstrual Attitudes and Menstrual Symptoms Among Taiwanese Women, Journal of Advanced Nursing, 33(5): Maaita M, Barakat M, (2002). Jordanian Women s Attitudes Towords Cervical Screening and Cervical Cancer, Journal of Obstetrics and Gynaecology, 22(4):

145 68. Mahon S.M. (1995). The Bethesda System For Classification of Pap Smear: The Clinical Experience of One Cancer Screening Center, Cancer Nursing, 18: Makuc D.M., Freid V.M., Parsons P.E. (1994). Health Insurance and Cancer Screening Among Women, Advance Data, 254: Mcavoy B.R, Raza R. (1991). Can Health Education İncrease Uptake of Cervical Smear Testing Among Asian women?, Br. Med. J. Apr. 6; 302(6780): Monero V., Bosch F.X., Munoz N., et al. (2002). Effect of Oral Contraceptives on Risk of Cervical Cancer in Women with Human Papillomavirus İnfection: The IARC Multicentric Case-Control Study, Lancet, 359: Ngoan T.L., Yoshimura. (2001). Parity and Illiteracy as Risk Factors of Cervical Cancers in Viet Nam, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2: Oh M.K., Funkhouser E., Simpson T. et al. (2003). Early Onset of Vaginal Douching Is Associated With False Beliefs and High Risk Behavior, Sex Transm Dis, 30(9): Oran N.T., Oztürk H., Ergün F.S. (2003). Mammography and Pap-Smear Behaviours Among Academicians, The First Regional Meeting of the APOCP, p: Paskett E.D., Tatum C.M., Agostino R.D. et al. (1999). Community-based Interventions to Improve Breast and Cervical Cancer Screening: Results of the Forsyth County Cancer Screening (Focas) Project, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 8:

146 76. Pearlman D.N. et all. (1999). Screening for Breast and Cervical Cancers: The İmportance of Knowledge and Perceived Cancer Survivability, Health, 28(4): Prabhakar A.K., Menon G.R. (1995). Age at Marriage and Cervical Cancer İncidence, Indian J Cancer, 32(2): Prof. Dr. Nusret Fişek in Kitaplaşmamış Yazıları-III. (1999). Eğitim, Tıp Eğitimi, Uzmanlık, Sürekli Eğitim ve Diğer Konulardaki Yazıları, Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi, ulaşım tarihi: Pullon S., Mcleod D., Benn C., et al. (2003). Smoking Cessation in New Zealand:Education and Resources for Use by Midwives for Women Who Smoke During Pregnancy, Health Promotion International, 18: Ralston J.D., Taylor V.M., Yasui Y. (2003). Knowledge of Cervical Cancer Risk Factors Among Chinese İmmigrants in Seattle, J Community Health, 28: Rosenberg M.J., Phillips R.S., Holmes M.D. (1991). Vaginal Douching. Who and Why?, J Reprod Med., 36(10): Sankaranarayanan R, Budulah A.M., Ra-kumar R. (2001). Effective Screening Programmes for Cervical Cancer in Low-and Middle İncome Developing Countries, Bulletin the World Health Organization, 79(10): Sheila W. (1999). Addressing Nicotine Addiction in Women: Role of the Midwife, Journal of Nurse-Midwifery, 44: Shepherd J., Peersman G., Weston R., Napuli I. (2000). Cervical Cancer and Sexual Lifestyle: Asystematic Review of Health Education İnterventions Targeted at Women, Health Education Researsh, 15:

147 85. Sood A.K. (1991). Cigarette Smoking and Cervical Cancer: Meta-analysis and Critical Review of Recent Studies, Am. J. Prev. Med, 7: Sriamporn S., Parkin D.M., Pisani P., et al. (2004). Behavioural Risk Factors for Cervical Cancer from a Prospective Study in Khon Kaen, Northeast Thailand, Cancer Detection and Prevention, 28: Sümbül K., Sümbüloğlu V. (2002), Biyoistatistik, Hatipoğlu Yayınevi, Ankara, s: T.C. Başbakanlık Türkiye İstatistik Kurumu. (2006) Okuryazarlık ve Eğitim Durumuna Göre Nüfus, , ulaşım tarihi: T.C. Sağlık Bakanlığı, Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı. (2002). Kanserle Savaş Politikası ve Kanser Verileri ( ), Yayın No:618, Ankara, T.C. Sağlık Bakanlığı. (2001). Kadınlarda En Çok Görülen On Kanser Türü, 1999, htttp:// ulaşım tarihi: T.C. Sağlık Bakanlığı, Üreme Sağlığı ve Serviks Kanseri Tarama Kursu, ulaşım tarihi: T.C. Sağlık Bakanlığı, Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezleri Durum Raporu , Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı nın Tarihçesi /sb/default.asp? sayfa = birimler&sinifi=tarihce &cid=15&sid=404, ulaşım tarihi, T.C. Sağlık Bakanlığı, Kanser Eğitimi Stratejiler Workshop u. =birimler&sinifi =tarihce&cid =15&sid= 442, ulaşım tarihi,

148 94. Tarwireyi F., Chirenje Z.M., Rusakaniko R. (2003). Cancer of the Cervix: Knowledge, Beliefs and Screening Behaviours of Health Workers in mudzi District in Mashonaland East Province, Zimbabwe, Cent Afr J Med, 49: Taylor V.M., Hislop T.G., Jackson J.C., et al. (2002). A Randomized Controlled Trial of Interventions to Promote Cervical Cancer Screening Among Chinese Women in North America, Journal of the National Cancer Institute, 94: The American College of Obstetricians and Gynecologists (2006). Revised Cervical Cancer Screening Guidelines Require Reeduction of Women and Physicians, ulaşım tarihi Thomas S.M., Fick A.C. (1994). Women s Health: Early Detection and Screening Practices for Breast and Cervical Cancer, Journal of the Lousiana State Medical Society, 146(4): Tomruk G.N. (2003). Meme ve Serviks Kanserinde Erken Tanı, Aile Planlaması Temel Bilgiler, Damla Matbaacılık, 3. Baskı, İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı, İstanbul, s: Turkistanli E.C, Sogukpinar N, Saydam B.K, Aydemir G. (2003). Cervical Cancer Prevention and Early Detection: The Role of Nurses and Midwives, Asian Pac. J. Cancer Prev, 4: Türkdemir A.H. (2003). Meme ve Serviks Kanserlerinde Risk Gruplarının Saptanması, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Bilim Uzmanlığı Tezi, Ankara, s: Türkistanlı E. (1998). Aile Planlaması Konusunda Kaçırılmış Fırsatların Yakalanmasında Hemşirenin Danışman Rolü, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstütisü, Doktora Tezi, s:

149 102. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (2004). Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara, s: Twinn S., Cheng F. (2000). Increasing Uptake Rates of Cervical Cancer Screening Amongst Hong Kong Chinese Women: The Role of The Practitioner, Journal of Advanced Nursing, 32(2): Twinn S., Shiu A.T., Holroyd E. (2002). Women s Knowledge About Cervical Cancer and Cervical Screening Practice: A Pilot Study of Hong Kong Chinese Women, Canser Nursing, 25(5): Twinn S. (2001). The Evaluation of The Effectiveness of Health Education İnterventions in Clinical Practice: A Continuing Methodological Challenge, Journal of Advanced Nursing, 34(2): Underwood S.M., Shaikha L., Bakr D. (1999). Veilet Yet Vulnerable Breast Cancer Screening and Muslim Way of Life. Cancer Practice, 6: Vivilaki V., Romanidou A., Theodorakis P., Lionis C. (2005). Are Health Education Meetings Effective in Recruiting Women in Cervical Screening Programmes? An İnnovative and İnexpensive İntervention From the İsland of Crete, Rural Remote Health, 5(2): Waller J. et al. (2004). Beliefs About The Risk Factors for Cervical Cancer in a British Population Sample, Preventive Medicine, 38: Wang P.D., Lin R.S. (1996). Sociodemographic Factors of Pap Smear Screening in Taiwan, Gynecol. Oncol., 62:1: Wellensıek N., Moodley M., Moodley J., Nkwanyana N. (2002). Knowledge of Cervical Cancer Screening and Use of Cervical Screening Facilities among Women from Various Socioeconomic Backgrounds in Durban, Kwazulu Natal, South Africa, Int J Gynecol Cancer, 12:

150 111. World Health Organization, The 58th World Health Assembly Adopts Resolution on Cancer Prevention and Control, WHO to Prepare Global Cancer Control Strategy, /2005 /pr_wha05/en/print.html, ulaşım tarihi: World Health Organization (2002). National Cancer Control Programmes Policies and Managerial Guidelines, 2nd Edition, Geneva, p:7-15, World Health Organization. (1986). Control of Cancer of The Cervix Uteri, Bulletin of The World Health Organization, 64:4: World Health Organization. (2002). Cervical Cancer Screening in Developing Countries, Report of a WHO Consultation, Geneva, p: World Health Organization. (2004). Cytology Screening, ulaşım tarihi: World Health Organization. (2004). Progress in Reproductive Health Research Cervical Cancer Prevention: Screening Still The Only Option, Geneva, p: Yazıcı S. (1994). Serviks Kanserinde Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Korunmada Ebe/Ebe-Hemşirelerin Etkinliği, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, Anakara, s: Yoshikawa H., Nagata C., Noda K., et al. (1999). Human Papillomavirus İnfection and Other Risk Factors for Cervical İntraepithelial Neoplasia in Japan, British Journal of Cancer, 80:3-4: Zemheri E., Koyuncuer A. (2005). Servikal Kanserlerin Erken Tanısında Pap Testinin Önemi, Sted, 14:

151 EK 1 KADINLARA SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİNE İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ VE KORUNMA KONUSUNDA VERİLEN EĞİTİMİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ANKET FORMU Bu araştırma, 01 Haziran 30 Ekim 2005 tarihleri arasında İzmir ili Bornova Sağlık Grup Başkanlığına bağlı EVKA-4 sağlık ocağı na kayıtlı yaş arası, okur yazar ve evli kadınların serviks (rahim ağzı) kanserine ilişkin risk faktörleri ve korunma konusundaki bilgilerini ve bu konuda verilecek olan eğitimin etkinliğini değerlendirmek amacı ile planlanmıştır. Araştırmaya katıldığınız için teşekkür ederim. Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu Arş. Gör. Ummahan YÜCEL Birey No:... Adres: Sosyo-demografik bilgiler 1. Bitirdiğiniz yaş Eğitim durumunuz nedir? Okur-yazar ama mezun değil 1 İlkokul 2 İlköğretim 3 Ortaokul ve dengi 4 Lise ve dengi 5 Yüksekokul/üniversite 6 Lisans üstü 7 3. Eşinizin eğitim durumu nedir? Okur-yazar değil 1 Okur-yazar ama mezun değil 2 İlkokul 3 İlköğretim 4 Ortaokul ve dengi 5 Lise ve dengi 6 Yüksekokul/üniversite 7 Lisans üstü 8 138

152 4. Gelir durumunuz nedir? Gelir giderden az 1 Gelir gidere denk 2 Gelir giderden fazla 3 5. Gelir getirmek amacıyla herhangi bir işte çalışıyor musunuz? Evet 1 soru 6 ya geç Hayır 2 soru 7 ye geç 6. İşteki durumunuz nedir? Ücretli, maaşlı veya yevmiyeli 1 işveren 2 Kendi hesabına 3 Ücretsiz aile işçisi 4 7. Çalışmama durumunuz nedir? İş buldu, iş kurdu başlamak için bekliyor 1 Öğrenci 2 Ev kadını/ev kızı 3 İrad sahibi 4 Emekli 5 Diğer (belirtiniz) Eşinizin mesleği nedir? Hangi sosyal güvenlik kurumundan yararlanıyorsunuz? Yararlanmıyor 1 Emekli Sandığı 2 SSK 3 BAĞ-KUR 4 Özel sigorta/sandık 5 Yeşilkart 6 Diğer Sigara içme durumunuz nedir? İçiyor 1 İçmiyor (bıraktı) 2 Hiç içmedi Sigara içen biri ile yaşıyor musunuz? Evet 1 Hayır Sigara içen biri ile çalışıyor musunuz? Evet 1 Hayır 2 Gereksiz Ailenizde kanser hastası olma durumu nedir? Var 1 (aile yakınlığı ve kanser türü...) Yok Beslenme alışkanlığınız nedir? Yağdan zengin 1 Proteinden zengin 2 Karbonhidrattan zengin 3 Sebze ve meyve ağırlıklı 4 Karışık 5 Diğer (belirtiniz)

153 Menstürasyon, genital hijyen ve hastalık bilgileri 15. İlk adet kanaması yaşınız nedir? Adet kanamanız devam ediyor mu? Evet 1 soru 18 e geç Hayır 2 soru 17 ye geç 17. Adet kanaması görmeme sebebiniz nedir? Menapoz 1 Gebelik 2 Primer amenore 3 Sekonder amenore Adet kanamasında ne tür hijyenik kadın bağı kullanıyorsunuz? Hazır ped 1 Evde hazırlanan ara bezi Adet kanamasında kullandığınız hijyenik kadın bağını değiştirme sıklığınız nedir? Günde 1 kez 1 Günde 2 kez 2 Günde 3 kez 3 Günde 4 kez ve üzeri Adet kanaması devam ederken duş alma alışkanlığınız var mı? Evet 1 Hayır Tuvalet temizliğinizi ne ile yapıyorsunuz? Sadece su 1 Su ve tuvalet kağıdı 2 Sadece tuvalet kağıdı 3 Diğer (belirtiniz) Tuvalet temizliğinizi ne şekilde yapıyorsunuz? Önden arkaya doğru Arkadan öne doğru 2 Diğer(belirtiniz) İç çamaşırınızı değiştirme sıklığınız nedir? Günde 1 kez 1 Günde 2 kez 2 2 günde 1 kez 3 Diğer (belirtiniz) Haznenizi (cinsel ilişkiye girilen yer) yıkama durumunuz nedir? Duş sırasında yıkarım 1 Cinsel ilişki sonrası yıkarım 2 soru 25 e geç Her tuvalet sonrası yıkarım 3 Ara sıra yıkarım 4 Yıkamıyorum 5 Diğer (belirtiniz)

154 25. Cinsel ilişki sonrası haznenizi hangi amaç ile yıkıyorsunuz? Temizlik için 1 Boy abdesti için 2 Gebelikten korunmak için Genital akıntınızın koku, renk ve miktar özellikleri nedir? Koku Kokulu 1 Kokusuz 2 Renk Renkli 1 Renksiz/şeffaf renk 2 Miktar Az 1 Çok Koku, renk ve miktar özellikleri ile genital akıntınızı nasıl değerlendiriyorsunuz? Normal 1 Anormal 2 Bilmiyorum Cinsel Yolla Bulaşan Hastalık nedeni ile siz ya da eşiniz birlikte tedavi oldunuz mu? Evet 1 Hayır 2 Gebelik, cinsel ilişki ve kontrasepsiyon bilgileri 29. İlk cinsel ilişki yaşınız nedir? Cinsel ilişkiye girme sıklığınız nedir? Haftada 5 ve üzeri 1 Haftada Haftada Daha seyrek Evlilik yaşınız nedir? Evlilik sayınız nedir? Diğer (belirtiniz) Eşinizin cinsel ilişkiden önce genital organlarını yıkama alışkanlığı var mı? Evet 1 Hayır 2 Bilmiyorum İlk gebelik yaşınız nedir? Gebelik sayınız nedir? ve üzeri İlk doğum yaşınız nedir? Doğum sayınız nedir? ve üzeri Doğumlarınız nasıl gerçekleşti? Normal 1 Sezaryan 2 Müdahaleli normal doğum 3 141

155 39. Çocuk sayınız nedir? Yok ve üzeri Düşük sayınız nedir? Diğer (belirtiniz) Kürtaj sayınız nedir? Yok Diğer (belirtiniz) Ölü doğum sayınız nedir? Yok Diğer (belirtiniz) Hangi aile planlaması yöntemini kullanıyorsunuz? Hap 1 soru 44 e geç RİA 2 Enjeksiyon 3 İnplanon 4 Kondom 5 Kadın kondomu 6 Diyafram 7 Tüp Ligasyonu 8 Vazektomi 9 Takvim yöntemi 10 Geri çekme 11 Gereksiz 12 Halen yöntem kullanmıyorum 13 Diğer (belirtiniz) Ne kadar süredir doğum kontrol hapı kullanıyorsunuz? 5 yıldan az 1 5 yıl ve üzeri 2 Rahim ağzı kanseri ve Pap smear testi bilgileri 45. Kanser konusunda bilgi aldınız mı? Evet 1 Hayır Rahim ağzı kanseri konusunda bilgi aldınız mı? Evet 1 soru 47 ye geç Hayır 2 soru 48 e geç 47. Rahim ağzı kanseri konusunda kimden/nereden bilgi aldınız? Onkolog/diğer kanser uzmanları 1 Doktor 2 Hemşire 3 Ebe 4 T.V., radyo 5 Tıb kitapları/dergiler 6 Gazeteler 7 Aile 8 Arkadaşlar/komşular 9 Broşürler 10 Diğer (belirtiniz) Pap smear testi konusunda bilgi aldınız mı? Evet 1 soru 49 a geç Hayır 2 soru 50 ye geç 142

156 49. Pap smear testi konusunda kimden/nereden bilgi aldınız? Onkolog/diğer kanser uzmanları 1 Doktor 2 Hemşire 3 Ebe 4 T.V., radyo 5 Tıb kitapları/dergiler 6 Gazeteler 7 Aile 8 Arkadaşlar/komşular 9 Broşürler 10 Diğer (belirtiniz) Pap smear testi yaptırdınız mı? Evet 1 soru 51 e geç Hayır 2 soru 53 e geç 51. Kaç kez Pap smear testi yaptırdınız? 1 kez 1 2 kez 2 3 kez 3 Diğer (belirtiniz) Yaptırdığınız Pap smear testi/testleri sonucu nedir?... Rahim Kanseri İçin Risk Faktörleri Bilgi Durumu 53. Aşağıdakiler rahim ağzında kanser gelişimini etkiler mi? Sosyo-demografik ve yaşam şekli ile ilgili faktörler rahim ağzında kanser gelişimini etkiler mi? Evet Hayır Bilmiyorum Düşük eğitim düzeyi Yüksek gelir* Sigara içme Sigara içen biri ile yaşamak ve/veya çalışmak Bol sebze ve meyve yemek (C vitamininden zengin besinler)* Genital hijyen ile ilgili faktörler rahim ağzında kanser gelişimini etkiler mi? Tuvaletten önce elleri yıkama* Evet Hayır Bilmiyorum Tuvaletten sonra elleri yıkamama Tuvalet temizliğini önden arkaya doğru yapma* Hazneyi yıkama Her gün iç çamaşırını değiştirme* Adet kanaması sırasında evde hazırlanmış ped kullanma Günde bir kez ped değiştirme 143

157 Genital hastalıklar ile ilgili faktörler rahim ağzında kanser gelişimini tekiler mi? Az miktarda, kokusuz, renksiz akıntının olması* Kendisinin ve/veya eşinin genital organlarında hastalık olması Kendisinin ve/veya eşinin genital hastalık nedeniyle tedavi görmüş olması Cinsel davranışlar ile ilgili faktörler rahim ağzında kanser gelişimini etkiler mi? İlk kez cinsel ilişkiye 18 yaşından sonra girme* Evet Hayır Bilmiyorum Evet Hayır Bilmiyorum Eşin genital organının temizliğine dikkat etmemesi Tek kişi ile cinsel ilişkide bulunma * Eşinin birden fazla kişi ile cinsel ilişkisinin olması Gebelik-Doğum ve Kontrasepsiyon ile ilgili faktörler rahim ağzında kanser gelişimini etkiler mi? İlk doğumu 20 yaşından sonra yapmak* Evet Hayır Bilmiyorum Üçten fazla doğum yapmak Doğumları evde, eğitilmiş sağlık personeli yardımı olmadan yapmak Cinsel ilişki sırasında bariyer yöntem kullanmak (prezervatif/kılıf, servikal başlık, femidom)* Uzun süre oral kontraseptif kullanmak (5 yıldan fazla süre) 144

158 EK 2 KADINLARIN SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ İLE İLGİLİ BİLGİ DÜZEYLERİNİ BELİRLEMEYE YÖNELİK ANKET FORMU YANIT ANAHTARI Sosyo-demografik ve yaşam şekli ile ilgili faktörler rahim ağzında kanser gelişimini etkiler mi? Düşük eğitim düzeyi Yüksek gelir* Sigara içme Sigara içen biri ile yaşamak ve/veya çalışmak Bol sebze ve meyve yemek (C vitamininden zengin besinler)* Genital hijyen ile ilgili faktörler rahim ağzında kanser gelişimini etkiler mi? Tuvaletten önce elleri yıkama* Tuvaletten sonra elleri yıkamama Tuvalet temizliğini önden arkaya doğru yapma* Hazneyi yıkama Her gün iç çamaşırını değiştirme* Adet kanaması sırasında evde hazırlanmış ped kullanma Günde bir kez ped değiştirme Genital hastalıklar ile ilgili faktörler rahim ağzında kanser gelişimini tekiler mi? Az miktarda, kokusuz, renksiz akıntının olması* Kendisinin ve/veya eşinin genital organlarında hastalık olması Kendisinin ve/veya eşinin genital hastalık nedeniyle tedavi görmüş olması Evet Hayır Bilmiyorum X X X X X Evet Hayır Bilmiyorum X X X X X X X Evet Hayır Bilmiyorum X X X 145

159 Cinsel davranışlar ile ilgili faktörler rahim ağzında kanser gelişimini etkiler mi? İlk kez cinsel ilişkiye 18 yaşından sonra girme* Eşin genital organının temizliğine dikkat etmemesi Tek kişi ile cinsel ilişkide bulunma * Eşinin birden fazla kişi ile cinsel ilişkisinin olması Gebelik-Doğum ve Kontrasepsiyon ile ilgili faktörler rahim ağzında kanser gelişimini etkiler mi? İlk doğumu 20 yaşından sonra yapmak* Üçten fazla doğum yapmak Evet Hayır Bilmiyorum X X X X Evet Hayır Bilmiyorum X X Doğumları evde, eğitilmiş sağlık personeli yardımı olmadan yapmak Cinsel ilişki sırasında bariyer yöntem kullanmak (prezervatif/kılıf, servikal başlık, femidom)* Uzun süre oral kontraseptif kullanmak (5 yıldan fazla süre) X X X 146

160 EK 3 T.C. BAŞBAKANLIK DEVLET İSTATİSTİK ENSTİTÜSÜ BAŞKANLIĞI ANKET FORMU DÜZELTME VE İZİN YAZISI 147

161 EK 4 T.C. İZMİR VALİLİĞİ İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ İZİN YAZISI 148

162 EK 5 EVKA-4 SAĞLIK OCAĞI BÖLGE KROKİSİ 149