KÜNYE ISBN:

Transkript

1 1

2 KÜNYE ISBN:

3 Bu rehber kitapçık, TDB Eğitim Komisyonu çalışmaları çerçevesinde; komisyon üyerinin katkılarıyla hazırlanmıştır. 2

4 YAZARLAR VE EDİTÖRLER KURULU TÜRK DİŞHEKİMLERİ BİRLİĞİ EĞİTİM KOMİSYONU Prof.Dr. Atilla Stephan Ataç Prof.Dr. T. Ufuk Toygar Memikoğlu Prof.Dr. Kıvanç Kamburoğlu Prof.Dr. Yıldırım Hakan Bağış Prof.Dr. C. Zafer Çehreli Prof.Dr. M. Bülent Kurtiş Prof.Dr. A. Cemal Tınaz Prof.Dr. Bulem Yüzügüllü Tütüncüler Prof.Dr. Hakan H. Tüz Sorumlu MYK Üyesi Başkan Raportör Üye Üye Üye Üye Üye Üye Teşekkür; Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi (KIBT) Kullanım Kılavuzu Durum Güncellemesi nde yoğun emeği bulunan Komisyon Raportörü Prof.Dr. Kıvanç Kamburoğlu na teşekkür ederiz. 3

5 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ 2.MEDİKAL BT ILE KIBT ARASINDAKI TEMEL FARKLAR NELERDIR? 3. TEMEL KAVRAMLAR VE DOZ 4. KLİNİK UYGULAMALAR - İMPLANT DEĞERLENDİRMESİ a) BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRME b) GÖRÜNTÜLEME BİLGİLERİNİ PROTETİK PLANLA EŞLEŞTİRME c) POSTOPERATİF GÖRÜNTÜLEME 5. PERİODONTAL HASTALIKLARIN TEŞHİS VE TEDAVİ PLANLAMASINDA KONİK IŞIN DEMETLİ BİLGISAYARLI TOMOGRAFİ (KIBT) 6. DENTOMAKSİLLOFASİYAL CERRAHİ 7. KIBT VE TEMPOROMANDIBULER EKLEM 8. KIBT VE ORTODONTI 9. ORTODONTIDE KIBT KULLANIMI İÇİN GÖRÜNTÜLEME SEÇİMİ ÖNERİLERI 10. ÇOCUK DİŞHEKİMLIĞİNDE KIBT KULLANIMI 11. KONİK IŞINLI BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN (KIBT) ENDODONTİK OLARAK KULLANIMI 12. BAŞ VE BOYUN BÖLGESINDE KULLANIMI 13. YASAL SORUNLAR 14. SONUÇ 15. KAYNAKLAR 4

6 1 - GİRİŞ Bu rehber, konularında uzman dişhekimlerinin bilgi ve birikimleri ışığında hazırlanmıştır. Hazırladığımız Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi (KIBT) rehberi tekniğin günümüz dişhekimliği pratiğinde kullanıldığı tüm alanları içermektedir ve sadece tavsiye niteliğindedir. Endikasyonlarda asıl belirleyici olan vakanın kendine özgü şartları ile birlikte hekimin bilgi, birikim ve deneyimidir. Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi, son zamanlarda medikal BT ile karşılaştırıldığında ortaya koyduğu avantajları ile dişhekimliğinde sıkça kullanılmaktadır. Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi dişlerin ve çevre dokuların üç boyutlu olarak görüntülenmesini sağlar. KIBT, 1990 ların sonlarında maksillofasiyal iskeletin üç boyutlu olarak geleneksel bilgisayarlı tomografiye kıyasla daha düşük radyasyon dozu kullanılarak görüntülenmesini sağlayacak şekilde geliştirilmiştir.1,2 Medikal BT ile karşılaştırıldığında KIBT klinik uygulamada birçok avantaja sahiptir. Bunlar arasında daha düşük efektif radyasyon dozu, az maliyet, kapladığı alanın küçük olması, daha kolay görüntü elde edilebilmesi ve maksillofasiyal görüntülemede kullanılabilen çok düzlemli rekonstrüksiyon gibi etkileşimli gösterim modlarının olması sayılabilir. Bu avantajların yanı sıra KIBT nin dezavantajlarını şöyle sıralayabiliriz; iki boyutlu görüntülemeden daha yüksek dozlarda radyasyon kullanılması, yumuşak doku ve yumuşak doku lezyonlarının internal yapılarını tam olarak göstermedeki yetersizliği, kemik yoğunluğunun standardize ölçümü için kullanılan Hounsfield Unit (HU) (Hounsfield Birimi) ile sınırlı korelasyon göstermesi, çoğunlukla metal restorasyonların neden olduğu çeşitli tiplerdeki görüntü artifaktlarıdır. Bunlara ilaveten, KIBT raporlamasındaki yasal sorumluluklar ile ilgili sorunlar hala çözülememiştir. 1,2 5

7 2- MEDIKAL BT İLE KIBT ARASINDAKİ TEMEL FARKLAR NELERDİR? Medikal BT ler yelpaze şekilli (fan beam) x ışını demeti yayarlar ve tam bir görüntü oluşturabilmeleri için çok sayıda görüntü kesitinin üst üste yığılması gerekir. KIBT sistemlerinde ise konik şekilli x ışını demeti ile iki boyutlu detektör kullanılır. Detektör hastanın başı etrafında bir tam tur veya daha az dönerek iki boyutlu görüntü serilerini oluşturur. Kullanılan özel algoritmalar, aksiyel düzlemin yanı sıra çok düzlemli iki veya üç boyutlu reformasyonlar ile panoramik rekonstrüksiyonu yapılmasını sağlar. 1,2 Fan-beam geometride sekonder rekonstrüksiyon ile ortogonal düzlem görüntüleri oluşturulur ve bu görüntülerden aksiyel kesitler almak için verilerin primer rekonstrüksiyonundan yararlanılır. Konik ışınlı geometride ise ortogonal görüntülerin ikincil rekonstrüksiyonu için çoklu temele dayanan baz projeksiyonlar kullanılır. Primer ham veri tekli projeksiyon serilerinden oluşur. Bu tek görüntüler sefalometrik radyograflara benzer, ancak serideki her bir görüntü, bir sonrakinden uzaklaşarak devam eder. Görüntü hacmi genellikle iki boyutlu birkaç yüz temel görüntü ile hesaplanır ve düzenlenir. Bu temel görüntüler, projeksiyon verisi adını alan görüntü serisidir. 1,2 Medikal BT de veri, genellikle görüntülerin elde edildiği iş istasyonundan, biçimlendirildiği ayrı bir kumanda paneline aktarılır. KIBT de ise görüntünün hem elde edilmesi hem de izlenmesi genellikle aynı bilgisayarda yapılır. 1,2 Medikal BT sistemleri kısa sürede geniş hacimli veri elde etmek için yüksek x ışını enerjisine gereksinim duyarlar ve bu nedenle güçlü x ışını jeneratörleri kullanırlar. Medikal BT cihazları kvp (kilovolt peak) aralığında ve kw lık maksimum güçle kullanılırlar. KIBT sistemleri ise kvp de çalışmakla birlikte pek çok cihaz bu aralığın en düşük uç değerinde fonksiyon görür. Bu değer, esasen panoramik radyografi cihazlarının ışınlama aralığından çok farklı değildir. KIBT ve medikal BT benzer fokal spot büyüklüklerine ( mm) sahipken, birçok KIBT sistemi medikal BT den farklı olarak tüp akımının genellikle 1 ma ile 20 ma aralığında olduğu sabit anoda sahiptir. Bu akım aralığı BT den çok düşüktür (125 ma-500 ma) ve hem jeneratör gücünü, hem de ısı üretimini azaltır. Ayrıca çoğu KIBT cihazı detektör hareketiyle uyumlu pulsatif (atımlı) x ışını üretir. Bu durum ışınlama süresini ve daha az radyasyonun ısıya dönüşmesi nedeniyle açığa çıkan ısı miktarını da azaltır. 1,2 6

8 Bütün KIBT sistemleri, görüntüleri oluşturmak ve kaydetmek için alan detektörü kullanırlar. Günümüzde, pek çok KIBT cihazı geniş alanlı piksel dizisi içeren, hidrojenize amorf silikonlu ince film transistörü veya daha az sıklıkla geniş, tamamlayıcı metal oksit yarı iletken (Complemantary metal-oxide semiconductor) (CMOS) diziler içeren düz panel detektör (flat paneldetector) (FPD) kullanmaktadır. 1,2 (Resim 1) Resim 1- Konik ışın ve fan beam görüntüleme geometrilerinin rekonstrüksiyon işlemlerinin şematik çizimini göstermektedir. 1 7

9 3- TEMEL KAVRAMLAR VE DOZ Çeşitli KIBT modelleri olmakla beraber, KIBT genel olarak görüntüleme alanı (Field of View) FOV boyutuna göre büyük, orta ve odaklanan limitli veya küçük olarak sınıflandırılabilir. Görüntüleme alanı, KIBT cihazlarında taranan alanı ifade eder. KIBT için görüntüleme alanı (FOV) dışındaki bir diğer faktör de voksel boyutudur. Voksel, 3 boyutlu imajın en küçük kutu şekilli parçasıdır. KIBT de imaj, uzunluk, genişlik ve derinlik uzunlukları aynı olan izotropik vokseller ile oluşturulur. Bu voksel boyutu 0.4 mm den mm ye kadar küçültülebilir. Genel olarak voksel boyutu küçüldükçe görüntü netliği artsa da bir miktar görüntü kirliliğinde artış meydana gelir. Bu bağlamda en uygun voksel boyutunun belirlenmesi önemlidir. 1,2 KIBT de etkin doz değişkenlik gösterebilir. Bu doz bir panaromik radyografiden daha fazla olabilirken, medikal alanda kullanılan BT ye kıyasla oldukça düşüktür. Küçük görüntüleme alanına sahip cihazlar daha büyük görüntüleme alanlı olanlara göre daha az hasta radyasyonuna neden olmaktadır. Genellikle, teknik faktörler, bölge ve cihaz özelliklerine bağlı olarak KIBT dozları μsv arasında değişmektedir. Ancak, bu doz konvansiyonel veya dijital periapikal intraoral radyografi ile alınan 1 ve 5 μsv aralığından veya bir panoramik ile alınan 20 ve 50 μsv aralığından daha yüksek bir dozdur. KIBT de etkili doz geleneksel bilgisayarlı tomografiye göre azaltılmış olsa da hala periapikal ve panoramik radyografiye göre daha fazladır. 1,2 8

10 Görüntüleme Yöntemi Tüm ağız görüntüleme (Fosfor plak ile18 adet) 1 adet intraoral periapikal (Fosfor plak) 4 Bitewing (Isırtma) (Fosfor plak) Panoramik Efektif Doz (µsv) 15 Ortalama 0.8 ( ) 3.4 Ortalama 36 (19-75) Gün Sefalometrik KIBT Çizelge 1: Dişhekimliğinde kullanılan görüntüleme yöntemlerinde ortaya çıkan yaklaşık efektif dozları ile birlikte yaklaşık gün zaman birimi esas alınarak doğal background doz ile alınan eşdeğer efektif dozun yöntemlere göre dağılımı. Teşhis için en uygun görüntüleme protokolü tercih edilirken mümkün olduğunca en küçük FOV da ve atımlı ekspoz modunda en kısa süre ışınlama yapılmalıdır. KIBT birçok faydalı bilgi sağlasa da olası riskleri hesaplanarak sadece doğrudan fayda sağlayacak endikasyonlarda kullanılmalıdır. Dişhekimliğinde KIBT endikasyonları ile ilgili ölçütler araştırmalar ışığında sürekli yenilenmelidir yılında KIBT nin maksillofasiyal alanda kullanımı değerlendirildiğinde, en sık olarak implant planlamasında tercih edildiği görülmektedir. KIBT cihazları ilk olarak implantoloji ve dental görüntülemeye yönelik kullanım alanı bulmuş olsalar da, günümüz uygulamaları, yüz ve kafatasını bütünüyle inceleyebilmektedir. Dental diagnostik incelemelerde KIBT büyük ölçüde medikal tomografinin yerini almış olup, günümüzde oral implantoloji, dentomaksillofasiyal cerrahi, görüntüleme rehberlikli cerrahi işlemler, endodonti ve ortodonti gibi çok geniş alanlarda sıklıkla kullanılmaktadır. Bu yazıda her geçen gün daha yaygın kullanım alanı bulan KIBT nin klinik uygulamaları tartışılacaktır. 9

11 İmplant Değerlendirmesi A. Başlangıç Değerlendirme 4- KLİNİK UYGULAMALAR Hastanın öyküsü, maksillofasiyal görüntüleme ile klinik muayene, kesin teşhis, tedavi planlaması ve implant tedavi planı uyum içerisinde oluşturulmalıdır. İlk radyografik muayenenin amacı; dentisyonun durumunun değerlendirilmesi ve tanımlanması, dişsiz bölgelerin yeri ve durumunun belirlenmesi, bölgesel anatomik anomalilerin ve patolojilerin saptanmasıdır. Öneri 1 Panoramik radyografi, implant değerlendirilmesi için başlangıçta tercih edilen görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir. Öneri 2 Ağız içi periapikal radyografi, panoramik radyografiden alınan ön bilgiyi tamamlamak için kullanılır. 3 Resim 2: Sol maksiller molar bölgeye implant planlaması için KIBT ile aksiyel ve panoramik kesitler yardımıyla değerlendirme yapıldıktan sonra krosseksiyonel kesitler üzerinde kemik kantite ölçümlerinin yapılması. (Vaka: Prof.Dr. Kıvanç Kamburoğlu) 10

12 B. Görüntüleme Bilgilerini Protetik Planla Eşleştirme Öneri 3 Radyografik değerlendirme implant uygulanacak herhangi bir bölgede krosseksiyonel kesitlerde ilgili alana dik ortogonal görüntüleme şeklinde olmalıdır. Öneri 4 İmplant sahası için preoperatif krosseksiyonel görüntüleme yöntemine karar verilmelidir. Her tür görüntülemede olduğu gibi, hasta en az düzeyde iyonize radyasyona maruz kalacak şekilde, kabul edilebilir diagnostik kalitede KIBT görüntüleri gereklidir. Bu durum ise ışınlama parametreleri ve FOV dikkatle seçilerek sağlanır. Her ne kadar FOV un cerrahi saha ile sınırlı olması gerekse de, implant alanının ötesine uzanarak maksiller sinüs veya karşı arkı kapsayabilir. Greftleme öncesi ve sonrası hem verici hem de alıcı sahada geliştirilmiş cerrahi uygulamaların planlanması ve hasta morbiditesinin azaltılmasında KIBT, hacimsel değerlendirme için en iyisidir. Alveoler krette greftleme sonrası topografik ve hacimsel değişikliklerin değerlendirilmesi için de KIBT en iyi yöntemdir. Öneri 5 Klinik değerlendirme augmentasyon prosedürlerini işaret ettiğinde, implant cerrahisi öncesi: (1) sinüs lift, (2) ramus veya simfiz greftleme, (3) cerrahi sahada etkilenmiş dişlerin değerlendirilmesi ve (4) travmada KIBT önerilir. Öneri 6 Eğer kemik rekonstrüksiyonu ve augmentasyon prosedürleri implant cerrahisi öncesi gerçekleştirilecekse (Örneğin, ridge koruma veya kemik grefti) KIBT önerilir. 3 (Çizelge 2) 11

13 Yöntem Endikasyonlar Kullanışlılık Sınırlamaları PERİAPİKAL - Tek diş eksikliği - İyi çözünürlük / detay -Minima geometrik bozulma - Küçük alan - Sadece 2 boyutlu PANAROMİK - Birden fazla implant uygulaması -Kemik ve anatomik geniş görüş - Anatomik yapılar ve bölge ile olan ilişki gözlenir - Daha az çözünürlük - Geometrik büyüme KIBT - Birden fazla İmplant uygulamaları - Alveol kemik seviyesi tespiti tam - Kemik yüksekliği ve kalınlığı hesaplanabilir - Maliyet - Deneyim -Yeterli teknik eğitim Çizelge 2: İmplant planlamasında kullanılabilecek görüntüleme yöntemleri ile ilgili endikasyon bilgilerini göstermektedir. C. Postoperatif Görüntüleme Öneri 7 Klinik semptom yoksa intraoral periapikal radyografi, implantların postoperatif değerlendirilmesi için kullanılır. Panoramik radyograflar, daha kapsamlı implant uygulamaları için endike olabilir. Öneri 8 Hemen ameliyattan sonra KIBT görüntüleme kullanımı sadece implant mobilitesi ya da özellikle posterior mandibulada duyu değişimi olduğunda gerekebilir. Öneri 9 Klinik olarak asemptomatik implantların periyodik kontrollerinde KIBT, görüntüleme için kullanılmamalıdır. Son olarak, biyolojik ya da mekanik nedenlerle implant başarısızlığı, tam bir değerlendirme gerektirir. 12

14 Defektin belirlenmesi, kret koruma ve kemik augmentasyonu gibi cerrahi düzeltici uygulamaların planlanması, komşu anatomik yapılardaki defektin belirlenmesi gereklidir. 3 (Resim 3) Resim 3: Dental implantasyon sonrası devam eden ağrı nedeniyle alınan KIBT görüntülerinde izlenebilen mandibuler kanal içerisinde implant. (Vaka: Prof.Dr. Kıvanç Kamburoğlu) 5- PERIODONTAL HASTALIKLARIN TEŞHİS VE TEDAVİ PLANLAMASINDA KONİK IŞIN DEMETLİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (KIBT) Periodontal Hastalıkların Teşhis ve Tedavi Planlamasında Konik Işın Demetli Bilgisayarlı Tomografi (KIBT) 1. Periapikal radyografiler 2 boyutlu (2D) görüntü sağladıkları için intrabony defektin konfigürasyonu ve derinliğinin değerlendirilmesinde yetersiz kalırlar. O nedenle KIBT ler bu tür defektlerin morfolojisini tespit etmede daha doğru bir yöntemdir. 2. KIBT görüntülerinden yararlanılarak periodontal defektlerin saptanması ve kantitatif ölçümlerinin yapılmasına yönelik olarak insan kafataslarında yapılan invitro çalışmalarda başarılı sonuçlar ortaya konmuştur. 3. Özellikle maksiller molarların cerrahi olmayan periodontal tedaviye daha zayıf cevap verdiği iyi bilinmektedir. Bu nedenle en uygun cerrahi tedaviye karar vermek için iyi bir diagnoz gerekmektedir. Dişhekimleri klinik ölçümler 13

15 ve periapikal radyografilerlerle maksiller molar dişlerdeki furkasyon defekti düzeylerinin tahmininde oldukça zorlanmaktadırlar. Maksiller molar dişlerdeki horizontal ataşman kaybının tam olarak tahmin edilebilmesi çok zor olduğu için intraoperatif olarak sıklıkla tedavi planı değiştirilmektedir. KIBT ler özellikle maksiller molar dişlerdeki furkasyon defektlerinin tespitinde oldukça yüksek doğruluk payına sahiptir. 4. KIBT ler daha detaylı cerrahi tedavi planı yapma ve özellikle rezektif uygulamalar için daha hassas karar verebilme olanağı sağlar. Ayrıca periapikal lezyonların veya kombine periodontal-endodontik lezyonların daha iyi teşhis edilmelerini ve periapikal röntgenlere göre çekilme ihtimali bulunan dişlerde daha net çekilme endikasyonu koymayı da mümkün kılar. Bununla birlikte gereksiz diş çekimleri ve implant yerleştirme işlemlerinin de önüne geçilerek doğal dişler korunmuş olur. 5. KIBT ler intrabony defektlerin morfolojisini tespit etmede de en doğru yöntemlerdir. Periodontal tedavilerin sonuçlarını değerlendirmek için re-entry cerrahisi yapmak yerine KIBT daha gerçek bilgiler sağlamaktadır. Bununla birlikte intrabony defektelerin tespiti ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde KIBT lerin sağladığı avantajların yanı sıra yüksek radyasyon dozu ve maliyetler göz önünde bulundurulmalıdır. 6. Kemik defektlerinin morfolojik olarak tespitinde yüksek doğruluk payı olmasına rağmen KIBT lerin bu amaçla rutin kullanımı önerilmemektedir. 7. KIBT ler periapikal ve panoramik radyografilere göre hala daha yüksek dozda radyasyon dozuna sahiptirler ve faydaları/riskleri ALADA (As Low as Diagnosticaly Acceptable) prensibine göre her bir birey için dikkatli olarak göz önünde bulundurulmalıdır DENTOMAKSİLLOFASİYAL CERRAHİ Dentomaksillofasiyal cerrahi bazı durumlarda 3 boyutlu incelemeyi gerektiren önemli bir alandır. Cerrahi amaçlı KIBT kullanımı aşağıdaki başlıklar içerisinde değerlendirilebilir. Sürme Problemleri: KIBT görüntüleme, gömük ya da yer değiştirmiş daimi kanin veya 3. Moların, sürnümerer ya da fazla dişlerinin tanımlanması ve yer tespitinde yardımcıdır. Özellikle, cerrahi öncesi 3. molar apeksi ve mandibular 14

16 kanal arasındaki ilişkinin belirlenmesinde kullanılabilir. Oral ve Maksillofasiyal Patolojiler: KIBT, iyi huylu çene tümörleri ve kistleri gibi patolojik lezyonların 3 boyutlu olarak görüntülenmesine olanak vererek, teşhisteki başarı ile birlikte planlanan tedavinin de başarısının arttırılmasını sağlar. (Resim 4) Resim 4: Sağ maksiller sinüste lokalize sementoossifiying fibroma vakasının KIBT ile değerlendirilmesi. (Vaka: Prof.Dr. Kıvanç Kamburoğlu). Kraniyofasiyal Kırıklar: KIBT, mandibular kırıkları içerisine alan kafa kırıkları, kök kırıkları ve anterior maksiller dişlerin yer değiştirmelerini içerisine alan kraniyofasiyal kırıkların ortaya çıkarılmasında kullanılabilir. 5 (Resim 5) Resim 5: Maksillofasiyal travma sonucu gelişen mandibular kırığın KIBT ile tespit edilmesi.(vaka: Prof. Dr. Kıvanç Kamburoğlu) 15

17 7- KIBT VE TEMPOROMANDIBULER EKLEM TME ile ilgili dokuların görüntülenmesinde sıklıkla panoramik röntgen, Bilgisayarlı Tomografi (BT), KIBT ve MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) kullanılmaktadır. Çok küçük boyuttaki bozukluklar gözden kaçabilse de, TME nin kemik yapılarının bozukluklarının teşhisinde KIBT nin çok yüksek hassasiyetle doğruluk sağladığı kabul edilmektedir. 6 KIBT özellikle bifid mandibular kondiller, 7,8 koronoid hiperplazi 9 ve artiküler eminens morfolojisinin incelenmesi 10 ile birlikte, splint tedavisi sırasında kondiler yeniden şekillenmenin (remodeling) değerlendirilmesinde 11 uygulanmaktadır. Ayrıca, görüntüleme rehberliğinde üst TME kompartmanına girişte de güvenle kullanılabilmektedir. 12 Kondiler erozyon, kırık, ankiloz, dislokasyon ve osteofit gibi patolojik değişimler de KIBT ile optimal olarak görüntülenebilmektedir.13,14 Diğer tüm geleneksel röntgen yöntemlerine göre de osseoz TME bozukluklarının görüntülenmesinde üstündür 6 ve TME sert dokularının değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Tüm avantajlarına karşın, KIBT ile elde edilecek diagnostik bilgilerin kemiksel eklem yapılarının morfolojisi, kortikal kemik bütünlüğü ve subkortikal kemik yapımı veya yıkımı ile sınırlı olduğu unutulmamalıdır. MRG ise yumuşak doku görüntülenmesinde standart yöntem olarak kabul edilmektedir. 15 ve enflamatuar aktivite veya TME in internal bozuklukları gibi yumuşak doku hastalıklarında MRG tercih edilecek yöntemdir. 6 6 TME hastalıklarının teşhisi temel olarak somatik ve psikososyal yönleriyle birlikte ele alınan detaylı hasta anamnezi ve klinik muayene ile konulmaktadır. 16 TME de tümör veya kranioservikal travmaya bağlı fraktürden şüpheleniliyorsa KIBT veya MRI alınmasına karar verilebilir. 16 Tedaviye direnç gösteren TME ye bağlı şikayetlerde de (hastanın hayat kalitesini etkileyen yüksek TME sesleri, sürekli TME ağrısı gibi) tedaviye karar verirken KIBT veya diğer görüntüleme yöntemlerinin uygulanmalarına karar verilebilir. 17 Görüntüleme hassasiyeti konusunda pek çok kanıta dayalı bilgi bulunmakla birlikte tedavi seçeneğine karar verirken etkili olmayacağı düşünülüyorsa, TME muayenesinde KIBT nin rutin kullanımı halen önerilmemektedir. 17,18 (Resim 6) 16

18 Resim 6: KIBT yardımıyla dejeneratif eklem rahatsızlığı sonucu oluşan osteofitin görüntülenmesi (mavi oklar). (Vaka: Prof.Dr. Kıvanç Kamburoğlu) 8- KIBT VE ORTODONTI KIBT, ortodontide temelde konvansiyonel radyografinin yeterli diagnostik bilgi sağlayamadığı durumlarda önerilse de günümüzde önemli bir popularite kazanmaktadır. Başvurulması gereken durumlar arasında dudak damak yarık hastaları, sürmemiş ve süpernümerer diş lokalizasyonlarının tayini, gömük dişlerden kaynaklanan kök rezorbsiyonlarının görüntülenmesi, sınır koşulların belirlenmesi ve ortognatik cerrahi planlamaları bulunmaktadır. 17 Yapılan çalışmalarla kanıtlanmış, KIBT alınmasının faydalı olduğu durumlar: Gömülü maksiller kaninler Sürmemiş dişler (Resim 7) Şiddetli kök rezorbsiyonu Şiddetli iskeletsel anomaliler 17

19 Resim 7: KIBT yardımıyla sürmekte olan ark dışı premoların komşu diş ile olan ilişkisi değerlendiriliyor. (Vaka: Prof.Dr Ufuk Toygar Memikoğlu) KIBT alınmasının gereksiz olduğu durumlar: Havayolu değerlendirmesi Çapraşıklık vakalarıdır. KIBT nin dişhekimliğinde kullanımına ilişkin yapılan çalışmalar sonucunda ortodontide KIBT kullanımı için aşağıdaki stratejiler önerilmiştir KIBT, hastanın anamnezi, klinik muayene, var olan radyografik görüntüler değerlendirildikten sonra, KIBT nin sağladığı fayda özellikle de çocuk ve genç yetişkinlerde radyasyona maruz kalmasıyla oluşabilecek potansiyel risklerden daha ağır bir klinik durumun varlığında tanı ve tedavi planında kullanılabilir. 2. Görüntülemenin gerekli olduğu klinik duruma, düşük doz konvansiyonel dental radyografi veya alternatif iyonize olmayan görüntüleme yöntemleri ile yeterli cevap vermediğinde KIBT kullanılabilir. 3. Alternatif iyonize olmayan yöntemlerle sağlanabilecek verileri elde etmek için KIBT kullanımından kaçınılmalıdır (örn: sanal ortodontik çalışma modelleri elde etmek için). 4. Minimum ekspozür (ma ve kvp) ve görüş alanını (FOV) sınırlayarak görüntülemek istediğiniz bölgenin görselleştirilmesine izin veren bir KIBT protokolü kullanılmalıdır. 5. Eğer KIBT, alınacak konvansiyonel radyografilerden daha fazla radyasyona sebep olacaksa sadece lateral sefalometri ve/veya panoramik görüntü için CBCT almaktan kaçınılmalıdır. 6. Klinik muayene, doğru tanı ve tedavi planlaması için KIBT gerektiğini gösteriyorsa veya konuyla ilgili yakın zamanlı KIBT çalışmaları varsa konvansiyonel 2B radyografi almaktan kaçınılmalıdır. 18

20 9- ORTODONTIDE KIBT KULLANIMI İÇİN GÖRÜNTÜLEME SEÇİMİ ÖNERILERİ (I: Endike; II: Muhtemelen Endike; III: Endike Değil) Tedavi Öncesi; Tedavi hafif zorluktaysa: Dental yapı anomalileri, dental pozisyon anomalileri olduğunda KIBT genellikle endikedir (I). Dentoalveolar kemik hacminin sınırda olduğu durumlar, asimetri, anteroposterior, vertikal ve transversal uyumsuzluk olduğunda KIBT alınabilir (II). TME semptomu olan durumlarda KIBT alınmasına gerek yoktur (III). Tedavi orta ve ağır zorluktaysa: Dental yapı anomalileri, dental pozisyon anomalileri olduğunda KIBT genellikle endikedir (I). Dentoalveolar kemik hacminin sınırda olduğu durumlar, asimetri, anteroposterior, vertikal ve transversal uyumsuzluk, TME semptomu olduğunda KIBT alınabilir (II). Tedavi Sirasinda; Asimetri olduğu durumlarda KIBT genellikle endikedir (I). Dental pozisyon anomalileri, dentoalveolar kemik hacminin sınırda olduğu durumlar, anteroposterior, vertikal ve transversal uyumsuzluk ve TME semptomu olduğunda KIBT alınabilir (II). Tedavi Sonrasinda; Asimetri, anteroposterior, vertikal ve transversal uyumsuzluk ve TME semptomu olduğunda tedavi sonrasında KIBT alınabilir (II). Dental yapı anomalileri, dental pozisyon anomalileri olduğunda tedavi sonrasında KIBT alınmasına gerek yoktur (III). 19,20 19

21 FOV (Field of View) Görüntüleme Alanı Küçük Kısaltma FOVs Tanım Birkaç diş, bir quadrant, her iki dental arka kadar, görüntülenecek alanın çapı veya silindir yüksekliği 10 cm Orta Geniş FOVm FOVı Görüntülenecek alan en az bir dental arkı veya max her iki dental arkı içeriyorsa ve bölgenin çapı veya silindir yüksekliği >10 cm ve 15 cm Temporomandibular artikülasyonu, sefalometrik ve / veya havayolu değerlendirmesi için gerekli olan anatomik yer işaretlerini içeriyorsa ve bölgenin çapı veya silindir yüksekliği 15 cm Çizelge 3: KIBT, FOV ve ortodontik kullanımı ile ilgili endikasyon bilgilerini göstermektedir. (I: endike; II: muhtemelen endike; III: endike değil) 10- ÇOCUK DİŞHEKİMLİĞİNDE KIBT KULLANIMI Çocuk dişhekimliğini direkt olarak ilgilendiren konularda KIBT kullanımına yönelik klinik rehber ve protokoller henüz geliştirilmemiştir. Bunun altında yatan temel neden, çocuk hastaların daha yüksek efektif dozlara maruz bırakılmalarını doğrulayabilecek rutin endikasyonların bulunmamasıdır. 1 Bu nedenle KIBT kullanımına yönelik spesifik rehberler belirlemek yerine, uygulamanın gereksiz radyasyon maruziyetine yol açıp açmayacağı değerlendirilmektedir. 21,22 Çocuk dişhekimliğinin önemli bir çalışma alanı olan çürük tespitinde KIBT nin kullanımı birçok bilimsel araştırmada değerlendirilmiş olup, 23,24 yüksek tanısal kalite taşıyan düşük dozlu bitewing radyograflarla desteklenen görsel muayeneye kıyasla üstünlüğü ortaya konulamamıştır. 25,26 Bu nedenle, çocuk dişhekimliğinde KIBT nin yararlılığı çocuklardaki bazı özel tıbbi durumlarla sınırlı kalmaktadır. Bunlar, daha çok çocuğun genel sağlığı ile ilgili iyi ve kötü 20

22 huylu tümörler, kemik hastalıkları, spesifik inflamasyonlar veya diğer özel patolojik durumlardır. 21,22 Kök kırıklarında, kompleks dentoalveoler travma olgularında ve ortodontik olarak sürdürülmesi planlanan gömülü dişlerin cerrahi planlamasında KIBT kullanımın önemli avantajlar sağlayabilmektedir. Ancak bu durumlarda bile KIBT kullanımının bireysel olgu düzeyinde değerlendirilmesi gerekir. Geleneksel radyografi tekniklerinde olduğu gibi, KIBT incelemelerinde de çocuğa kurşunlu tiroid koruyucu kullandırmanın yararlı etkileri olduğu bilinmektedir KONİK IŞINLI BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNIN (KIBT) ENDODONTİK OLARAK KULLANIMI KIBT cihazlarına endodonti seçeneğinin eklenmesi endodonti yapan hekimlerin bu cihazı daha fazla kullanmasını sağlamıştır. KIBT lerden endodonti alanında; periapikal lezyonların belirlenmesinde ve iyileşme takibinde, periapikal cerrahi öncesinde anatomik yapıların tanımlanmasında, yatay ve dikey kök kırıklarının belirlenmesinde, iç ve dış rezorbsiyonların tanısında, kök perforasyonlarında, kök kanal morfolojilerinin belirlenmesinde ve travmatik diş yaralanmalarında faydalanılmaktadır. Endodontide tavsiye edilen en küçük görüntüleme alanı ile, en uygun küçük voksel büyüklüğü ve yüksek kvp seçeneğinin kullanılmasıdır. 5 Periapikal Lezyonların Belirlenmesi ve Iyileşme Takibi Belki de KIBT lerin endodonti alanında en etkin olduğu konu periapikal lezyonların belirlenmesi, lokalizasyonu ve iyileşmelerinin takibi konusudur. Geleneksel radyografilerde dişlerin kök uçlarında görülen periapikal lezyonların varlığının saptanması ve lokalizasyonları KIBT lere göre daha zor olmaktadır. 28 Bu zorluk genellikle, anatomik yapılara ait olan izdüşümlerin tanı konulacak bölgeyle örtüşmesi ile gerçekleşir. Genellikle bu durum küçük çaplı periapikal lezyonların tanısında, üst çene azılar bölgesinde zigomatik arkın dişler üzerine süperpoze olması ile karşımıza çıkar. Lofthag-Hansen ve ark., periapikal lezyonların saptanmasında geleneksel radyografiler ile KIBT yi alt ve üst çene büyük azı dişlerinde kıyasladılar. 29 Araştırmacılar çalışmalarının sonucunda KIBT nin posterior grup dişlerin periapikal lezyonlarının tanısında %62 oranında geleneksel radyografilere göre daha hassas olduğunu belirlediler. 29 Yine benzer olarak Patel ve ark., ex-vivo bir çalışmada kemik içerisinde oluşturdukları yapay periapikal lezyonların tanısında geleneksel radyografiler ile KIBT yi karşılaştırdılar ve KIBT yi anlamlı derecede lezyon varlığının tanısında geleneksel radyografilere göre üstün olduğunu bulguladılar. 30,32 (Resim 8) 21

23 Domuz çenelerinde yapılan bir araştırmada periapikal lezyon varlığının tanısında KIBT nin geleneksel radyografilere göre 2 kat daha başarılı olduğu saptanmıştır.31 Günümüzde teknolojinin gelişmesi işle birlikte periapikal lezyon tanısında KIBT nin altın standart olarak kabul edilebileceği de rapor edilmiştir.32 KIBT lerin periapikal lezyonların tanısında kullanılabileceği gibi var olan lezyonların endodontik tedavisinden sonra takibinde de kullanılabileceği belirtilmiştir. KIBT ile alınan görüntülerde oluşan lezyonun boyutu ve hacmi hesaplanarak zaman içerisinde lezyonun küçüldüğü veya büyüdüğü tam olarak hesaplanabildiği, farklı açılardan alınan geleneksel radyografilere göre daha doğru sonuçların elde edildiği bildirilmiştir. 32,33 (Resim 9) Resim 8: Panoramik radyografide herhangi bir periapikal patoloji saptanamayan klinik semptomlu şüpheli sağ maksiller molar dişten elde edilen KIBT görüntüsü (Vaka: Prof. Dr. Yıldırım Bağış). 22

24 Resim 9: Periapikal radyografide herhangi bir periapikal patoloji saptanamayan klinik semptomlu kanal tedavisi yapılmış maksiller molar dişten elde edilen KIBT görüntüsünde eksik kanal tedavisi ile birlikte periapikal radyolusensi izleniyor. (Vaka: Prof.Dr. Kıvanç Kamburoğlu). Periapikal Cerrahi Öncesinde Anatomik Yapıların Saptanması Periapikal cerrahi öncesinde önemli anatomik yapılara zarar vermemek ve periapikal lezyonun bu yapılar ile ilişkisini değerlendirmek için 3 boyutlu görüntüler elde edilmesinin gerektiği belirtilmiştir. KIBT aynı zamanda 3 boyutlu görüntülerin bilgisayar programı ile 3 boyutlu rekonstrüksiyonunun yapılmasına da olanak sağlamaktadır. Bu sayede endodontik periapikal cerrahi yapacak hekime önceden tasarlayacağı modeller oluşturmasına olanak sağlamaktadır. Endodontik periapikal cerrahide önemli olan anatomik yapılar; üst çenede nasal fossa, foramen insizivum, lateral fossa, maksiller sinüs, sinüs recess, alt çenede ise mental fossa, foramen mentale, mandibular kanaldır.34,35 Rigolone ve ark., endodontik periapikal cerrahide KIBT nin üst çene büyük azı dişlerinin palatinal kökü ile sinüs duvarı arasındaki mesafenin ölçülmesinde kullanılmasının gerektiğini vurgulamışlardır. 36 Yatay Ve Dikey Kök Kırıklarının Belirlenmesi Yatay kök kırıkları geleneksel radyografiler ile belirlenebilirken dikey kök kırıklarının geleneksel radyografiler ile saptanması zordur. Dikey kök kırıkları eğer çok belirgin bir hale gelmişse veya zaman içerisinde 23

25 bukkal kemikte yıkım oluşturmuş ise ancak o zaman geleneksel radyografilerde ortaya çıkabilir. Genellikle, bu görüntüler geleneksel radyografilerde dikey kök kırıklarının neden olduğu düşünülen J ve hale şeklinde görülen radyolüsent alanlar şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle dişin kökünde oluşmuş bir çatlağın veya kırığın bukkal kemiğin yıkıma uğramadan hızlıca tespit edilmesi gerekmektedir. KIBT lerin erken zamanda dikey kök kırıklarının teşhisinde geleneksel radyografilere göre daha üstün olduğu birçok çalışmada belirtilmiştir. Ancak, kanal tedavili bir dişin dikey kök kırığının saptanması esnasında KIBT kullanımında kök kanal dolgusuna, kanal içi pinlere ve postlara bağlı oluşan ışın sertleşmesi artifaktları nedeni ile kırığın gizlendiği de bilinmektedir (Resim 10), (Resim 11) Resim 10: Dentoalveolar travma sonucunda oluşan oblik kök kırığının acil tedavi öncesi tespit edilmesi. (Vaka: Prof.Dr. Kıvanç Kamburoğlu) Resim 11: Aksiyel KIBT kesitlerinde vertikal kök kırığı izleniyor. (Vaka: Prof.Dr. Kıvanç Kamburoğlu) 24

26 İç Ve Dış Rezorpsiyonların Tanısı İç ve dış resorbsiyonların erken tanısında geleneksel radyografiler KIBT ye oranla yetersiz kalmaktadır. Geleneksel radyografilerde resorbsiyonların tam olarak görülebilmesi için dişin sert dokularının yıkılması gerekmektedir. Ayrıca KIBT erken dönemde dahi iç ve dış resorbsiyonların ayırt edilmesine olanak sağlamakta ve yapılacak olan tedavi şeklini belirlemede geleneksel radyografilere göre üstünlük sağlamaktadır. 40 (Resim 12) Resim 12: KIBT yardımıyla eksternal kök rezorpsiyonu vakasının doğru lokasyonu, büyüklüğü ve yayılımı 3 boyutlu olarak değerlendirilebilir. (Vaka: Prof.Dr. Kıvanç Kamburoğlu) Kök Kanal Morfolojileri Başarılı bir endodontik tedavinin amacı, kök kanallarının şekillendirilip etkin bir şekilde dezenfekte edilmesinden sonra hermetik doldurulmasına bağlıdır. Dişlerde görülen anatomik varyasyonlar nedeniyle gözden kaçan kanallar olabilir. Bu kanallar içerisinde bulunan mikroorganizmalar zaman içerisinde ilerleyerek kök ucundan periapikal dokulara ulaşır ve iyileşmeyen inatçı apikal periodontitise neden olabilir. Değişik anatomik varyasyon gösteren dişlerin kök kanal morfolojisinin değerlendirilmesinde KIBT kullanımının tedavinin başarısı açısından yarar sağlayabileceği bildirilmiştir. Ayrıca KIBT de fazladan kanalların tespitinin yanı sıra dilasere köklerin tespiti, C şekilli kanalların varlığının saptanması, dens invaginatus un, füzyon ve geminasyon gibi kök anomalilerin 25

27 saptanması ve tedavi planı amacıyla da kullanılabilir. 41, BAŞ VE BOYUN BÖLGESİNDE KULLANIMI Görüntüleme alanı değişimine bağlı olarak KIBT nazal kavitenin, paranazal sinüslerin, havayolunun, servikal vertebra ve temporal kemiğin bir kısmını ya da tamamını görüntüleyebilir. Bunun yanında, özel kulak, burun, boğaz (KBB) görüntüleme programları KIBT sistemlerine dahil edilmektedir YASAL SORUNLAR KIBT cihazları, özellikle özel sektörde implant uygulaması yapan dişhekimleri tarafından satın alınmaktadır. Diğer gelişmiş tıbbi görüntüleme sistemlerinden farklı olarak KIBT cihazları, genellikle bu görüntüleri yorumlama eğitimi almış olmayan kişiler tarafından kullanılmaktadır. Görüntüyü inceleyen klinisyenin ilgilendiği alan dışında kalmış bir bölgede olsa bile, yanlış ya da eksik bir teşhisten sorumlu kabul edileceği unutulmamalıdır ve görüntülerin Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi uzmanlarınca raporlanması önerilmektedir. Yurt dışındaki bazı klinisyenlerin yaptığı gibi, hastadan ya da vekilinden alınabilecek imzalı bir izin belgesi ile sadece ilgilenilen bölgenin radyolojik değerlendirmesinden sorumlu olma gibi bir uygulamanın yasal geçerliliği yoktur. 43, SONUÇ Önümüzdeki yıllarda çok daha düşük dozlarda ve daha yüksek kalitede üç boyutlu KIBT görüntüleri elde etmek mümkün olacağı için KIBT teknolojisinin dişhekimliğinde kullanımının çok daha yaygınlaşacağı düşünülmektedir. Radyasyon güvenliği ve sağlıkta hizmet kalitesinin arttırılması açısından dişhekimlerinin tekniğin endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını, avantajlarını ve sınırlamalarını iyi bilmeleri son derece önemlidir. Bu kılavuz ile ortaya konan genel prensiplerin yeni teknolojik gelişmelerin ışığında sürekli yenilenmesi ve günün koşullarına uyarlanması önerilmektedir. KIBT istemi ile ilgili olarak belirlediğimiz genel prensipler Çizelge 4 te sunulmuştur. 26

28 EVET Her bir çekim her bir hasta için özel olarak değerlendirilmeli, hastaya doğrudan yararı zararından fazla olan durumlarda KIBT istemi yapılmalıdır. KIBT görüntüleri sayesinde hasta tedavisi için ek bilgi sağlanmalıdır. KIBT alınma gerekçesi hastaya anlatılmalı ve onaylatılmalıdır. KIBT istemi ile birlikte hasta ile ilgili yeterli klinik bilgi ve istem nedeni bildirilmelidir. Periapikal ve panoramik radyografinin yetersiz kaldığı durumlarda gömülü bir dişin ilişkide olduğu dişler ile birlikte lokal değerlendirilmesi amacı ile KIBT istemi yapılabilir. Lokalize değerlendirmeler için mümkün olan en küçük görüntüleme alanı tercih edilmelidir. Dudak damak yarıklarının değerlendirilmesi amacı ile olası en küçük görüntüleme alanı ile KIBT kullanılabilir. Kompleks ortognatik cerrahi vakalarının planlanması için büyük görüntüleme alanlı KIBT Kullanılabilir. Dar alanlı, yüksek çözünürlüklü KIBT klinik ve konvansiyonel radyografik tekniklerin yetersiz kaldığı durumlarda bazı furkasyon lezyonlarının ve kemik içi defektlerin görüntülenmesi amacı ile kullanılabilir. Dar alanlı, yüksek çözünürlüklü KIBT konvansiyonel radyografik tekniklerin periapikal patolojiyi gösteremediği durumlarda eğer pozitif klinik bulgular da mevcut ise periapikal bölgenin görüntülenmesi amacı ile kullanılabilir. Dar alanlı, yüksek çözünürlüklü KIBT, intraoral radyografi tekniklerinin yetersiz kaldığı durumlarda kompleks kanal morfolojisi olan dişlerde kanal tedavisi ve cerrahi endodontik işlemlerin planlamaları için istenebilir. Dar alanlı, yüksek çözünürlüklü KIBT, internal ve eksternal kök rezorpsiyonu değerlendirmesi amacı ile 3 boyutlu enformasyon ihtiyacı varsa kullanılabilir. Dar alanlı, yüksek çözünürlüklü KIBT, endodontik tedavi sonrası gelişen komplikasyonların, endodontik/periodontal lezyonların, perforasyonların, atipik pulpa anatomisinin değerlendirilmesi amacı ile kullanılabilir. Dar alanlı, yüksek çözünürlüklü KIBT, sınırlı dentoalveolar travmalarda gelişen kök kırıklarının değerlendirilmesi için kullanılabilir. Konvansiyonel radyografik tekniklerin gömülü 20 yaş dişi ve mandibuler kanal arasında ilişki varlığına işaret ettiği durumlarda KIBT istemi yapılabilir. Krosseksiyonel KIBT görüntüleri implant planması amacı ile kullanılır. Maksillofasiyal fraktürlerin değerlendirilmesi amacı ile KIBT kullanılabilir. Temporomandibuler eklemin sert doku komponentlerinin değerlendirilmesinin gerekli olduğu durumlarda KIBT istenebilir. 27

29 Klinik hikaye ve muayene yapılmadan KIBT istemi yapılmamalıdır. Rutin KIBT çekilmesi kabul edilebilir bir uygulama değildir. Ortodontik geçici ankoraj yerleşrime planlaması amacı ile KIBT kullanılmamalıdır. HAYIR Rutin ortodontik diagnoz amacı ile KIBT kull anılmamalıdır. KIBT, çürük teşhisi için rutin primer yöntem olarak kabul edilmez. KIBT, periodontal kemik desteğinin görüntülenmesi için kullanılabilecek rutin primer yöntem değildir. Periapikal patoloji değerlendirilmesi amacı ile KIBT standart teknik olarak kabul edilmez. Yumuşak doku değerlendirmesi amacı ile KIBT tercih edilmemelidir. 28

30 15- KAYNAKLAR 1. Kamburoğlu K, Acar B, Yakar EN, Paksoy CS. Dentomaksillofasiyal Konik Isın Demetli Bilgisayarlı Tomografi Bölüm 1: Temel Prensipler. ADO Klinik Bilimler Dergisi 2012;6: Miracle AC, Mukherji SK. Cone beam CT of the head and neck, part 1: physical principles. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30: Benavides E, Rios HF, Ganz SD, An CH, Resnik R, Reardon GT, Feldman SJ, Mah JK, Hatcher D, Kim MJ, Sohn DS, Palti A, Perel ML, Judy KW, Misch CE, Wang HL. Use of cone beam computed tomography in implant dentistry: the International Congress of Oral Implantologists consensus report. Implant Dent 2012;21: Acar B, Kamburoğlu K. Use of cone beam computed tomography in periodontology. World J Radiol 2014;6: Kamburoğlu K, Yakar EN, Acar B, Paksoy CS. Dentomaksillofasiyal Konik Isın Demetli Bilgisayarlı Tomografi Bölüm 2: Klinik Uygulamalar. ADO Klinik Bilimler Dergisi 2012;6: Larheim TA, Abrahamsson AK, Kristensen M, Arvidsson LZ. Temporomandibular joint diagnostics using CBCT. Dentomaxillofac Radiol 2015; 44: Cho BH, Jung YH. Nontraumatic bifid mandibular condyles in asymptomatic and symptomatic temporomandibular joint subjects. Imaging Sci Dent 2013; 43: Almasan OC, Hedesiu M, Baciut G, Baciut M, Bran S, Jacobs R. Nontraumatic bilateral bifid condyle and intermittent joint lock: a case report and literature review. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69: e Utsman RA, Klasser GD, Padilla M. Coronoid hyperplasia in a pediatric patient: case report and review of the literature. J Calif Dent Assoc 2013; 41: Sumbullu MA, Cag layan F, Akgu l HM, Yilmaz AB. Radio- logical examination of the articular eminence morphology using cone beam CT. Dentomaxillofac Radiol 2012; 41: Liu MQ, Chen HM, Yap AU, Fu KY. Condylar remodeling accompanying splint therapy: a cone-beam computerized to- mography study of patients with temporomandibular joint disk displacement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral 29

31 KAYNAKLAR Radiol 2012; 114: Honda K, Bjørnland T. Image-guided puncture technique for the superior temporomandibular joint space: value of cone beam computed tomography (CBCT). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: Hilgers ML, Scarfe WC, Scheetz JP, Farman AG. Accuracy of linear temporomandibular joint measurements with cone beam computed tomography and digital cephalometric radiography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: Hintze H, Wiese M, Wenzel A. Cone beam CT and conventional tomography for the detection of morphological temporomandib- ular joint changes. Dentomaxillofac Radiol 2007; 36: Al-Saleh MA, Alsufyani NA, Saltahi H, Jaremko JL, Major PW. MRI and CBCT image registration of temporomandibular joint: a systematic review. Journal of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2016; 45: Kaeppler G. Applications of cone beam computed tomography in dental and oral medicine. Int J Comput Dent 2010; 13: Dula K, Bornstein MM, Buser D, Dagassan-Berndt D, Ettlin DA, Filippi A, Gabioud F, Katsaros C, Krastl G, Lambrecht JT, Lauber R, Luebbers HT, Pazera P, Türp JC. SADMFR guidelines for the use of cone-beam computed tomography/digital volume tomography. Swiss Dental Journal 2014; 124: EC, European Commission (2012) Radiation protection no. 172: Evidence based guidelines on cone beam CT for dental and maxillo-facial radiology. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Available via Kapila SD, Nervina JM. CBCT in orthodontics: assessment of treatment outcomes and indications for its use. Dentomaxillofac Radiol2015;44: Scarfe WC, Azevedo B, Toghyani S, Farman AG. Cone Beam Computed Tomographic imaging in orthodontics. Aust Dent J 2017;62 (Suppl 1): Aps JKM. Cone beam computed tomography in paediatric dentistry: overview of recent literature. Eur Arch Paediatr Dent 2013;14:

32 KAYNAKLAR 22. Dula K, Benic GI, Bornstein M, Dagassan-Berndt D, Filippi A, Hicklin S, Kissling-Jeger F, Luebbers HT, Sculean A, Sequeira-Byron P, Walter C, Zehnder M. Swiss Dent J 2015;125(9): Kamburoglu K, Murat S, Yuksel S P, Cebeci A R, Paksoy C S. Occlusal caries detection by using a cone-beam CT with different voxel resolutions and a digital intraoral sensor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109: e Wenzel A, Hirsch E, Christensen J, Matzen L H, Scaf G. Detection of cavitated approximal surfaces using cone beam CT and intraoral recep- tors. Dentomaxillofac Radiol 2013;42(1): Rathore S, Tyndall D, Wright J, Everett E: Ex vivo comparison of Galileos cone beam CT and intra- oral radiographs in detecting occlusal caries. Dentomaxillofac Radiol 2012;41: Valizadeh S, Tavakkoli M A, Karimi Vasigh H, Azizi Z, Zarrabian T: Evaluation of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) System: Comparison with Intraoral Periapical Radiography in Proxi- mal Caries Detection. J Dent Res Dent Clin Dent Prosp 2012;6: Qu XM, Li G, Sanderink GCH, Zhang ZY, Ma XC. Dose reduction of cone beam CT scanning for the entire oral and maxillofacial regions with thyroid collars. Dentomaxillofacial Radiol 2012; 41: Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B,Azevedo JR. Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic radiography for the detection of apical periodontitis. J Endod 2008;34(3): Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG. Limited cone beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103(1): Patel S, Dawood A, Mannocci F, Wilson R, Pitt Ford T. Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiography. Int Endod J 2009;42(6):

33 KAYNAKLAR 31. Stavropoulos A, Wenzel A. Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions: an ex vivo study in pig jaws. Clin Oral Investig 2007;11(1): Patel S. New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009;42(6): Patel S, Dawood A, Whaites E, Pitt Ford T. New dimensions in endodontic imaging: Part 1. conventional and alternative radiographic systems. Int Endod J 009;42(6): Durack C, Patel S. Cone beam computed tomography in endodontics. Braz Dent J 2012; 23(3): Tsurumachi T, Honda K. A new cone beam computerized tomography system for use in endodontic surgery. Int Endod J 2007;40(3): Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi SD. Vestibular surgical access to the palatine root of the superior first molar: low-does cone-beam CT analysis of the pathway and its anatomic variations. J Endod 2003;29(11): Tamse A, Kaffe I, Lustig J, Ganor Y, Fuss Z. Radiographic features of vertically fractured endodontically treated mesial roots of mandibular molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(6): Hassan B, Metska ME, Ozok AR, van der Stelt P, Wesselink PR. Comparison of five cone beam computed tomography systems for the detection of vertical root fractures. J Endod 2010;36(1): Velvart P, Hecker H, Tillinger G. Detection of the apical lesion and the mandibular canal in conventional radiography and computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod 2001;92(6): Kamburoğlu K, Kurşun S, Yüksel S, Oztaş B. Observer ability to detect ex vivo simulated internal or external cervical root resorption. J Endod 2011;37(2): Patel S. The use of cone beam computed tomography in the conservative management of dens invaginatus: a case report. Int Endod J 2010;43(8):

34 KAYNAKLAR 42. Shemesh A, Levin A, Katzenell V, Itzhak JB, Levinson O, Avraham Z, Solomonov M. C-shaped canals-prevalence and root canal configuration by cone beam computed tomography evaluation in first and second mandibular molars-a cross-sectional study. Clin Oral Investig 2017;21(6): Williamson GF, Kamburoğlu K, Sanghar SJ, Sanghar NJ, Nacchyon R, Mainali A, Ongole R, Praveen BN. Chapter 28: Radiographic Techniques. Dentomaxillofacial Cone Beam Computerized Tomography.Textbook of Oral Medicine, Oral Diagnosis and Oral Radiology [Hardcover] Dr. Praveen B.N. (Author), Dr. Ravikiran Ongole (Author) Elsevier India, Wright B. Contemporary medico-legal dental radiology. Aust Dent J 2012;57(Suppl 1):

35 NOTLAR 34

36 NOTLAR 35

37 NOTLAR 36

38 43