T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA UYGULAMA HASTANESİ NÜKLEER TIP A.D. MYOKARD SİNTİGRAFİSİ HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU

Transkript

1 Hasta No: Ad-Soyad:.. Tarih:../../.. Bölüm: Doğum Tarihi:../../ Sayın hasta/ vekili yasal temsilcisi; Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır. Myokard perfüzyon sintigrafisi, egzersiz altında ve dinlenirken damardan vücudunuza verilen radyoaktif maddenin kalp duvarında toplanması ve bu toplanma miktarının gama kamera olarak adlandırılan cihaz ile görüntülenmesi esasına dayanmaktadır. Verilen radyoaktif maddenin yan etkisi veya allerjik reaksiyona sebep olması söz konusu değildir. Verilen radyoaktif madde vücuttan idrarla atılmaktadır. İnceleme stres ve istirahat halinde iki aşamalı olarak ve ayrı ayrı günlerde yapılmaktadır. Çalışmanın birinci gününde stres görüntüleme, ertesi gün ilgili personelin size bildireceği saatte istirahat görüntülemesi yapılacaktır. Her aşama için görüntüleme 20 dakikadır ancak tetkikin hazırlık aşamaları da göz önünde bulundurulduğunda toplam süre 2,5 ile 3 saati bulabilmektedir. Yürüyüş yapmak için engeli olmayan hastalara efor testi yapılacaktır. Efor testini tamamlayamayacak hastalara farmakolojik stres ajanı (dipiridamol) uygulanacaktır. TEST HAZIRLIĞI (aşağıda belirtilen kurallara uymanız önemle rica olunur!) İnceleme için en az 6 saatlik açlık gerekmektedir. Şeker hastalığınız varsa durumunuzu personele bildiriniz. İnceleme günü ve testten 24 saat önce çay, kahve ve sigara tüketmeyiniz. Efor yapacak olan hastaların rahat spor bir giysi ile gelmeleri önerilmektedir. Efor sırasında EKG monitorizasyonu yapılmaktadır. Bu amaçla elektrodların sabit kalabilmesi için hastaların bir gün öncesinden duş almaları ve erkek hastaların göğüs traşı olarak gelmeleri gerekmektedir. 1/5

2 Tetkikte kullanılmak üzere randevuya gelirken iki küçük paket süt ve iki paket 80 gramlık çikolata getiriniz. Şeker hastası iseniz çikolata yerine 4 küçük paket süt getiriniz. Görevli personel size söylemeden getirdiğiniz gıdaları yemeyiniz. Astım, bronşit gibi kronik obstrüktif akciğer hastalığı olup, tedavi amaçlı fıs fıs kullanan hastaların fıs fısını yanında getirmeleri gerekmektedir. Görüntüleme öncesinde üzerinizde metal eşya, takı, bozuk para olmamasına dikkat ediniz. Varsa hastane dosyanızı, EKG, efor testi, EKO ve anjio raporlarınızı ve önceden yapılmış myokard perfüzyon sintigrafinizi yanınızda getiriniz. Bazı kalp ve tansiyon ilaçları yapılacak incelemeyi etkilemektedir. Bu nedenle aşağıda belirtilen ilaçları doktorunuza danışarak kesiniz. ÜÇ GÜN KESİLECEK İLAÇLAR: Beloc zoc İKİ GÜN KESİLECEK İLAÇLAR(Beta Blokerler) Saneloc, Apo-atenol, Beloc, Darob, Dideral, Concor, Lopresor, Nolaten, Nortan, Tensidif, Transdate, Prent, Problok, Proderal, Sotarit, Talozin, Viskon-korate, Vasoxen, Tenoretik, Tensinor,Lerkadip,Exforge BİR GÜN KESİLECEK İLAÇLAR(Ca Kanal Blokeri) Adalat, Altizem, Amlocard, Amlovas, Amlodis, Azupamil, Biocard, Bypress, Danitin, Dilopin, Dilitrend, Diltizem, Dynocine, Locipil, Fibrocard, Isopamil, Isoptin, Kardilat, Kardil, Lasidipin, Loxen, Monovas, Monodur, Monoket, Monoket Long, Nidilat, Nidicard, Nitrensin, Norlopin, Norvasc, Ormil, Procorum, Plendil, Syscar, Tarka, Tilazem, Tildiem, Vasocard, Veramil, Veraptin İŞLEM SONRASI DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER Nükleer Tıp Kliniğinde işleminiz tamamladıktan sonra, günlük yaşamınıza dönebilirsiniz. Ancak, emziren bayanların 12 saat süre ile emzirmeyi durdurması ve sütünü sağıp atması gerekmektedir. İnceleme sonrasında hamile bayanlardan ve çocuklardan 24 saat süreyle uzak durunuz. UYARILAR 1. Nükleer tıp tetkikleri hamilelikte uygulanmaz. Bu nedenle hamile veya hamilelik şüphesi olan ve süt veren bayanların durumlarını personele bildirmeleri gerekmektedir. 2. Emziren hastalar için önerimiz; ilk 24 saat emzirmemeleri, ertesi gün ilk sütü sağıp döktükten sonra yeniden emzirmeye devam etmeleridir. 2/5

3 3. Randevunuza gelemeyecekseniz veya bilgi almak istediğiniz konularda numaralı telefonu arayabilirsiniz. 4. Tetkik için size söylenen tarihte randevu saatinden 15 dakika önce Nükleer Tıp Bölümünde hazır olunuz. 5. Geç kaldığınız takdirde kliniğin işleyişini bozması ve radyoaktif maddelerin zaman içerisinde kendi kendine tükenmesi özelliği nedeniyle işleminiziz yapılamaması durumu ortaya çıkabilmektedir. Söz konusu kuralları ve önerileri okudum, ev yaşantımla ilgili bilgileri verdim, anlamadığım konular hakkındaki sorularımı sordum ve cevaplarını aldım. Yapılacak işlem sonrası hastaneden ayrıldığımda tüm kural ve önerilere uyacağım, aksi takdirde sorumluluğun kendime ait olduğunu kabul ve beyan ederim. 1. İşleminiz Uzman Nükleer Tıp Hekimi denetiminde radyasyon görevlileri tarafından gerçekleştirilecektir. 2. Randevu gününde bölümümüz sekretaryasına başvurunuzu takiben işleminiz başlatılacaktır. Normal şartlarda gerekli ön hazırlıklar, enjeksiyon sonrası bekleme ve görüntüleme işlemleri için bölümümüzde 6 saat bir süre geçirmeniz beklenmektedir. Olası gecikme veya aksaklık durumunda ayrıca bilgilendirileceksiniz. 3. Bu işlemler sonucunda elde edilen bilgi koroner arter hastası olup olmadığınız, eğer hastalığınız var ise hastalığınızın ciddiyeti ve size uygulanması gerekecek tedavinin/tedavilerin (ilaçla veya ameliyatla) belirlenmesi noktasında klinisyen doktorunuza yol gösterici olacaktır. 4. Önerilen işlemi yaptırmamanız hastalığınızın tanısının konmasında, tedavisinin planlanması veya takibinde zorluklara, gecikmelere yol açabilir. 5. İşlemin birebir bir alternatifi olmamakla birlikte: BT anjiografi, dobutamin EKO ve koroner anjiografi işlemleri kısmen yardımcı olması amacıyla klinisyeniniz tarafından gerektiğinde alternatif yöntem olarak önerilebilir. 6. İşlem fiziksel stres testi (koşu bandı) kullanılarak yapıldığında; en sık karşılaşılan durum göğüs ağrısıdır. Ayrıca çok nadiren kalp ritim bozukluğu ve kalp krizi gibi daha önemli yan etkilerin görülme olasılığı da vardır. Bu gibi son derece nadir bir durum geliştiğinde doktor kontrolünde test durdurulmakta ve oluşan duruma yönelik tedavi yapılmaktadır. İşlem farmakolojik stres testi (dipiridamol) kullanılarak yapıldığında; ilaca bağlı baş ağrısı, bulantı, göğüs ağrısı ve yüzde kızarma gibi yan etkiler olabilir. Ayrıca çok nadiren kalp ritim bozukluğu ve kalp krizi gibi daha önemli yan etkilerin olma olasılığı mevcut olup, bu gibi son derece nadir bir durum geliştiğinde doktor kontrolünde yapılan bu test durdurulmakta ve oluşan duruma yönelik tedavi yapılmaktadır. Ayrıca, RADYOAKTİF MADDE KULLANILARAK YAPILAN TETKİKLER GEBELİK SÜRESİNCE 3/5

4 UYGULANMAMALIDIR. GEBELİK OLASILIĞINIZ VARSA LÜTFEN DOKTORUNUZA BİLGİ VERİNİZ. EMZİREN ANNELER İÇİN TETKİK CİNSİNE GÖRE DEĞİŞEN SÜRELERDE EK ÖNLEM ALINMASI GEREKECEĞİNDEN DOKTORUNUZU DURUMDAN HABERDAR EDİNİZ. 7. Görüntüleme işleminizin gerçekleştirilebilmesi için myokard görüntüleme ajanı olarak kullanılan radyofarmasötiklerinden biri (Tc-99m sestamibi, Tl-201 klorid) size damar yolu ile verilmektedir. Zamanla kendi kendilerine yıkıma uğrarlar ve vücudun boşaltım sistemleri ile de atılarak vücutta bir değişikliğe yol açmadan vücuttan uzaklaştırılırlar. Bahsedilen görüntüleme ajanları organ ve sistemlerin işleyişinde bir değişikliğe yol açmadığından klasik ilaçlar grubunda yer almazlar. Bu nedenle de beklenen bir ilaç yan etkileri bulunmamaktadır. 8. Görüntüleme işleminize yönelik kritik bir yaşam tarzı değişikliği önerisi bulunmamaktadır. İşlemle ilgili genel bilgiler ve öneriler bilgilendirme belgesinde mevcuttur. 9. Nükleer Tıp Bölümü ne numaralı telefonunu arayarak gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardım ve desteğe ulaşabilirsiniz. Uygulanacak Nükleer Tıp tetkiki sırasında ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonların gerektirdiği tüm sorumluluğu ve uygulanabilecek gerekli tüm tıbbi girişimleri Tababet ve Şuabat İcrasına Dair Kanun ve Tüzüğün ilgili maddeleri gereğince kabul ediyorum. Bana uygulanacak işlem hakkında bilgi formu verildi. Bilgi formunu okudum, anlamadığım ve merak ettiğim soruları doktorlara sordum ve ayrıntılı olarak cevabını aldım. (Bayan hastalar için) Ayrıca kesin veya şüpheli hamilelik durumum söz konusu değil ve/veya halen çocuk emzirmiyorum. Son adet tarihim / / dir. 4/5

5 ONAY Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum. Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere.. isimli kişiyi yetkili kılıyorum ( Hastanın yetkili kıldığı kişi hastanın vekili/ yasal temsilcisi olarak imzalamalıdır)...(el yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız.) Hasta İmza Tarih / Saat Adı-Soyadı (el yazısı ile)... Hasta onay veremeyecek durumda ise: Hastanın vekili / yasal temsilcisi İmza Tarih/ Saat Adı-Soyadı (el yazısı ile)... Hastanın onay verememe nedeni (Hekim dolduracak):... Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır. Doktor İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı : Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ; Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır. Tercüme Yapanın İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı (el yazısı ile) :... Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikayetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü ne başvurabilirsiniz.*yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.derece kanuni mirasçılar. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz. Alınan onamlarda hastanın okudum, anladım ifadesi olmalı ve form iki nüsha olarak imza altına alınır. Bir nüshası hasta dosyası diğer nüsha ise hastaya ya da kanuni temsilcisine verilir. 5/5