T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA UYGULAMA HASTANESİ NÜKLEER TIP A.D. TİROİD SİNTİGRAFİSİ HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU

Transkript

1 Hasta No: Ad-Soyad:.. Tarih:../../.. Bölüm: Doğum Tarihi:../../ E Sayın hasta/ vekili yasal temsilcisi; Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır. Halk arasında atom olarak da bilinen radyoaktif iyot, besinlerle alınan iyotun radyoaktif şeklidir ve etrafa radyasyon yaymaktadır. Kapsül veya sıvı olarak ağız yoluyla verilen radyoaktif iyot, sindirim sisteminden emildikten sonra tiroid bezi (guatr bezi) hücrelerinde tutulur. Bu tetkik için size düşük dozda (5 mci) radyoaktif iyot verilecektir. Dolayısıyla verilen radyoaktif iyotun tedavi edici özelliği yoktur, sadece hastalığınızın boyunda ve/veya tüm vücutta yayılımı olup olmadığını göstermeye yetecek tanısal dozdur. Radyoaktif iyot verildikten 24 ve/veya saat sonra tüm vücut tarama filminiz çekilecektir. Eğer gerek görülürse ek görüntüler alınabilir. I-131 ile Tüm Vücut Tarama öncesi hazırlıkta uyulması gereken kurallar 1. Uygulama öncesi 4-6 saat açlık gerekmektedir. Ancak su içebilirsiniz. 2. İçerisinde iyot olan veya tiroid metabolizmasını etkileyebilen bazı ilaçların tedavi öncesi aşağıda belirtilen sürelerde kullanılmaması tedavi etkinliğinizin artmasını sağlayacaktır. İyotlu tuz Levotiron, Tefor, Euthyrox Tiromel Multivitaminler Röntgen filmi çekiminde kullanılan radyoopak maddeler İyot içeren öksürük şurupları 3. Saç boyası ve kına uygulaması en son 8 hafta önce yapılmış olmalıdır. 6 hafta 4 hafta 2 hafta 2 hafta 12 hafta 12 hafta 4. Özellikle son hafta deniz ürünleri (balık, midye, ıstakoz) ve salam-sosis gibi işlenmiş yiyeceklerin tüketilmemeye çalışılması gerekmektedir. Radyoaktif iyot içtikten sonra nelere dikkat edilmelidir Vücudunuzdaki radyoaktif madde miktarı radyoaktif bozunum ve atılım sonucu zamanla azalacak ve tükenecektir. Çevrenizde bulunan akrabalarınızı, yakınlarınızı, arkadaşlarınızı, iş arkadaşlarınızı ve diğer kişileri korumak sizin sorumluluğunuzdadır. Bu kişiler hem vücudunuzdaki maddenin sebep 1/5

2 olacağı dış ışınlanmadan hem de vücudunuzdaki maddenin idrar, ter, tükürük gibi vücut sıvılarınızla atılmasından dolayı oluşabilecek bulaşmalardan radyasyonun etkilerine maruz kalabilirler. Tedavinizden sonra diğer insanların gereksiz radyasyon ışınlanması olasılığını önlemek için üç temel kural vardır: 1. Mesafe: Radyasyon artan uzaklıkta azalacağından çevrenizdeki kişilerle aranızda mümkün olduğunca çok mesafe bırakın. 2. Zaman: Diğer insanların radyasyonla ışınlanması sizin yanınızda ne kadar süre kaldıklarına bağlıdır. Bu nedenle, diğer insanlarla uzun süre bir arada bulunmaktan kaçının. 3. Temizlik: Temizlik kurallarına uyulması radyoaktif maddelerin başka eşya ve kişilere bulaşma olasılığını azaltır. Temizlik kurallarına dikkat edilmesi çok önemlidir. Bu prensipleden yola çıkarak; Erişkinlerle aynı evde yaşayabilir, aynı banyoyu kullanabilirsiniz. Eğer mümkünse ayrı bir tuvalet kullanmanız tercih edilir. Mümkün değilse tuvaleti kullandıktan sonra bol su dökmelisiniz, ancak deterjan ile yıkamanıza gerek yoktur. Bir hafta süreyle erişkinlerden, özellikle çocuk ve hamile bayanlardan arada en az 2 metre mesafe bırakacak şekilde uzak durmanız yerinde olacaktır. Çevrenizdeki diğer insanlarla uzun süre yakın temastan kaçınmanız ve bir hafta süreyle toplu taşım araçlarını (dolmuş, otobüs, metro, tren vs) kullanmamanızı öneririz. Radyoaktif iyodu içtikten sonra bir hafta süreyle odada yalnız yatmanız yerinde olacaktır. Yemek yapabilir, yaptığınız yemeği diğer aile fertleri de yiyebilir. Ancak yemek yapmaya başlamadan önce elinizi bol su ile yıkamanız tavsiye edilir. Bir hafta süreyle çamaşırınızı ve bulaşığınızı ayrı yıkayınız. Hastanede kullandığınız malzeme ve kıyafetlerinizi yakmanıza veya çöpe atmanıza gerek yoktur. Taburcu olduktan sonra kıyafetlerinizi bir poşet içerisinde bir hafta beklettikten sonra bol suyla yıkayarak tekrar kullanabilirsiniz. Tetkik öncesi kesmiş olduğunuz tiroid ilacınıza radyoaktif iyodu aldığınız günün ertesi günü hekiminizin önerdiği dozda başlamanız gerekmektedir. Tiroid hormonu içeren bu ilaçları sabahları aç karnına almanız uygun olacaktır. Çekime gelirken o günün sabahında duş almanız, duştan sonra tüm kıyafetlerinizi değiştirip, temizlerini giymeniz görüntüleme işleminin daha sağlıklı olmasına katkıda bulunabilir. UYARILAR 1. Nükleer tıp tetkikleri hamilelikte uygulanmaz. Bu nedenle hamile veya hamilelik şüphesi olan ve süt veren bayanların durumlarını personele bildirmeleri gerekmektedir. 2/5

3 2. Hamile ve emziren bayanlara radyoaktif iyot tedavisi verilmemesi gerekir. 3. Emziren annelere ancak emzirme kesildikten sonra radyoaktif iyot verilebilir. 4. Radyoaktif iyod tedavisi sonrası en az 6 ay gebelik önerilmemektedir. Erkek üreme hücreleri üzerindeki radyasyonun zararlı etkileri de yaklaşık 6 ay sonra kaybolacağından erkek hastaların da 6 ay süreyle çocuk sahibi olmaları önerilmemektedir. 5. Randevunuza gelemeyecekseniz veya bilgi almak istediğiniz konularda numaralı telefonu arayabilirsiniz. 6. Tetkik için size söylenen tarihte randevu saatinden 15 dakika önce Nükleer Tıp Bölümünde hazır olunuz. 7. Geç kaldığınız takdirde kliniğin işleyişini bozması ve radyoaktif maddelerin zaman içerisinde kendi kendine tükenmesi özelliği nedeniyle işleminiziz yapılamaması durumu ortaya çıkabilmektedir. Söz konusu kuralları ve önerileri okudum, ev yaşantımla ilgili bilgileri verdim, anlamadığım konular hakkındaki sorularımı sordum ve cevaplarını aldım. Yapılacak işlem sonrası hastaneden ayrıldığımda tüm kural ve önerilere uyacağım, aksi takdirde sorumluluğun kendime ait olduğunu kabul ve beyan ederim. 1. İşleminiz Uzman Nükleer Tıp Hekimi denetiminde radyasyon görevlileri tarafından gerçekleştirilecektir. 2. Randevu gününde bölümümüz sekretaryasına başvurunuzu takiben işleminiz başlatılacaktır. Normal şartlarda gerekli ön hazırlıklar ve görüntüleme işlemleri için bölümümüzde 3 saatlik bir süre geçirmeniz beklenmektedir. Olası gecikme veya aksaklık durumunda ayrıca bilgilendirileceksiniz. 3. I-131 tüm vücut tarama ile hastalığınızın tiroid bezi yerleşim bölgesindeki durumu ve tüm vücutta yayılımının olup olmadığı değerlendirilir. 4. Önerilen sintigrafiyi yaptırmamanız hastalığınızın tanısının konmasında ve tedavisinin planlanması ve takibinde zorluklara veya gecikmelere yol açabilir. 5. Uygulanacak sintigrafik yöntemle elde edilecek bilgileri tam anlamıyla karşılayacak başka bir görüntüleme yöntemi mevcut değildir. 6. Uygulanan I-131 tüm vücut taramanın normal şartlarda bilinen ciddi bir riski ve komplikasyonu yoktur. Ancak, HAMİLE VE EMZİREN KADINLARA RADYOAKTİF İYOT VERİLMEMESİ GEREKİR. EMZİREN ANNELERE ANCAK EMZİRME KESİLDİKTEN SONRA 3/5

4 RADYOAKTİF İYOT VERİLEBİLİR. Radyoaktif iyot alımı sonrasında en az 6 ay süre ile kadınların hamile kalmaması ve erkeklerin çocuk sahibi olmaması önerilmektedir. 7. Görüntüleme işleminizin gerçekleştirilebilmesi için Iyot-131 radyofarmasötiği size ağız yolu ile verilmektedir. Vücuda alınan radyofarmasötik zamanla kendi kendine yıkıma uğrar ve vücudun boşaltım sistemleri ile de atılarak vücuttan uzaklaştırılır. Radyofarmasötik ajan organ ve sistemlerin işleyişini değiştirmeksizin etkisini gösterdiğinden klasik ilaçlar grubunda yer almaz. Bu nedenle de klasik olarak beklenen bir ilaç yan etkisi bulunmamaktadır. 8. İşleminizin güvenilirliği ve doğruluğunu artırmak için görüntüleme öncesi beslenme ile ilgili kısa süreli (2-4 hafta) bir yaşam tarzı değişikliği önerilmektedir. Bu amaçla iyottan fakir diyet ve iyot içeren birtakım ilaçların belli süre kullanılmaması gerekmektedir. Detayları size verilecek olan bilgilendirme formunda mevcuttur. 9. Nükleer Tıp Bölümü ne numaralı telefonunu arayarak gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardım ve desteğe ulaşabilirsiniz. Uygulanacak Nükleer Tıp tetkiki sırasında ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonların gerektirdiği tüm sorumluluğu ve uygulanabilecek gerekli tüm tıbbi girişimleri Tababet ve Şuabat İcrasına Dair Kanun ve Tüzüğün ilgili maddeleri gereğince kabul ediyorum. Bana uygulanacak işlem hakkında bilgi formu verildi. Bilgi formunu okudum, anlamadığım ve merak ettiğim soruları doktorlara sordum ve ayrıntılı olarak cevabını aldım. (Bayan hastalar için): Ayrıca kesin veya şüpheli hamilelik durumum söz konusu değil ve/veya halen çocuk emzirmiyorum. Son adet tarihim / / dir. 4/5

5 ONAY Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum. Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere.. isimli kişiyi yetkili kılıyorum ( Hastanın yetkili kıldığı kişi hastanın vekili/ yasal temsilcisi olarak imzalamalıdır)...(el yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız.) Hasta İmza Tarih / Saat Adı-Soyadı (el yazısı ile)... Hasta onay veremeyecek durumda ise: Hastanın vekili / yasal temsilcisi İmza Tarih/ Saat Adı-Soyadı (el yazısı ile)... Hastanın onay verememe nedeni (Hekim dolduracak):... Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır. Doktor İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı : Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ; Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır. Tercüme Yapanın İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı (el yazısı ile) :... Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikayetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü ne başvurabilirsiniz.*yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.derece kanuni mirasçılar. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz. Alınan onamlarda hastanın okudum, anladım ifadesi olmalı ve form iki nüsha olarak imza altına alınır. Bir nüshası hasta dosyası diğer nüsha ise hastaya ya da kanuni temsilcisine verilir. 5/5