Kıvanç YAMANEL * Doç. Dr., Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı

Transkript

1 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 45(3) , 2018 FARKLI RESTORATİF MATERYALLERLE RESTORE EDİLEN ABFRAKSİYON LEZYONLU DİŞLERDE OLUŞAN STRESLERİN 3 BOYUTLU SONLU ELEMANLAR ANALİZİ KULLANILARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Evaluation of Stresses Occured in Abfraction Lesion Containing Teeth Restored with Different Restorative Materials Using 3 Dimensional Finite Element Analysis A Case Report Kıvanç YAMANEL * Özet Amaç Bu çalışmanın amacı, farklı restoratif materyallerin ve farklı yönlerden uygulanan kuvvetlerin abfraksiyon lezyonu içeren bir dişte oluşan stresler üzerine etkisinin üç boyutlu sonlu elemanlar analizi kullanılarak değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem Araştırma için bir daimi mandibular ikinci premolar diş modeli elde edildi. Diş üzerinde oklüzo-gingival yüksekliği 2.4 mm, derinliği 1.9 mm olan bir abfraksiyon lezyonu oluşturuldu. Restoratif materyal olarak yüksek elastisite modülüne sahip bir mikrohibrit kompozit (Z 250, 3M-ESPE, St Paul,MN, ABD), bir rezin-modifiye cam iyonomer siman (Fuji II LC, GC, Tokyo, Japonya) ve düşük elastisite modülüne sahip bir akışkan kompozit (Aeliteflo, Bisco, Schaumburg, ABD) kullanıldı. Üç farklı doğrultudan 500 N büyüklüğünde kuvvetler uygulandı ve dişte oluşan Von Mises stresleri değerlendirildi. Bulgular Bukkal tüberkülün iç kısmından uygulanan oblik kuvvet, uygulanan diğer iki kuvvetten daha büyük von Mises streslerine neden olmuştur. Düşük elastisite modülüne sahip akışkan kompozit diş dokuları üzerinde, yüksek elastisite modülüne sahip mikrohibrit kompozit ve rezin-modifiye cam iyonomer simana oranla daha yüksek streslere neden olmuştur. Abfraksiyon lezyonu içeren dişler restore edilen dişlerden daha büyük stres alanları sergilemiştir. Sonuç Bu araştırmanın sınırları dahilinde ve mekanik bir bakış açısıyla, kalan diş dokularının korunması amacıyla abfraksiyon lezyonu içeren dişlerin restore edilmesi gerektiği söylenebilir. Abfraksiyon lezyonları için yüksek elastisite modülüne sahip restoratif materyallerin kullanımı, büyük yüklere karşı daha iyi destek oluşturabilir ve dişleri daha dirençli hale getirebilir. Anahtar kelimeler Abfraksiyon, mikrohibrit kompozit, akışkan kompozit, rezin-modifiye cam iyonomer siman, sonlu elemanlar analizi. Abstract Objective: The aim of the study was to evaluate the effects of different restorative materials and forces applied from different dimensions on stress distribution in a tooth containing abfraction lesion using threedimensional finite element analysis. Material and Method A permanent mandibular second premolar tooth was modeled for the study. Abfraction lesion with an occluso-gingival height of 2.4 mm and 1.9 mm in depth was created on the tooth. One * Doç. Dr., Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı

2 116 KIVANÇ YAMANEL microhybrid resin composite with high elastic modulus (Z 250, 3M-ESPE, St Paul,MN, USA), one resin-modified glass ionomer cement (Fuji II LC, GC, Tokyo, Japan) and one flowable composite with low elastic modulus (Aeliteflo, Bisco, Schaumburg, USA) were used as restorative material. 500 N forces were loaded from three different dimensions and Von Mises stresses occured on the tooth were evaluated. Results Oblique forces that was applied to inner aspect of buccal cusp caused greater von Misses stresses on the tooth than the other two forces. Flowable composite with a low elastic modulus caused greater stresses on tooth structures than microhybrid composite with high elastic modulus and resin-modified glass ionomer cement. Teeth containing abfraction lesions showed greater stress areas than restored teeth. Conclusion Within the limitations of the study and from a mechanical point of view, we can conclude that teeth containing abfraction lesions must be restored to protect remaining tooth tissues. Using restorative materials with high elastic modulus for abfraction lesions can support higher loads and make teeth more resistant. Keywords: Abfraction, microhybrid composite, flowable composite, resin-modified glass ionomer cement, finite element analysis. Giriş Abfraksiyon lezyonları, tekrarlayan ve aksiyal olmayan aşırı yüklerin dişlerin dayanıksız servikal bölgelerinde yoğunlaşması ve tüberküllerin esnemesi sonucu oluşan madde kayıpları olarak tanımlanmaktadır (1-3). Bu lezyonlar genellikle dişin servikal bölgesinde köke doğru incelen mine dokusunda başlar, daha sonra dentin dokusuna doğru ilerler. Genellikle kama şekilli olan lezyonun boyutlarını dişe uygulanan gerilim kuvvetlerinin sıklığı ve büyüklüğü belirler (1). Dental literatürde abfraksiyon lezyonları restore edilirken uyulması gereken, hekimlerin çoğunluğu tarafından kabul gören prensipler mevcut değildir. Günümüz diş hekimliği pratiğinde abfraksiyon lezyonları, cam iyonomer siman (CİS), rezin-modifiye cam iyonomer siman (RMCİS) ve farklı viskoziteye sahip kompozit rezinlerle restore edilmektedir (4). Xhonga (5), abfraksiyon lezyonlarına bruksist bireylerde anlamlı derecede daha fazla rastlandığını bildirmiştir. Lambrechts ve ark (6) da gerçekleştirdikleri araştırmanın sonucunda abfraksiyon lezyonlarının bruksizm ve maloklüzyonla bağlantılı olduğunu rapor etmişlerdir. Yüksek oklüzal kuvvetler altında dişte ve restoratif materyalde oluşan yoğun stresler klinik açıdan başarısızlıklara neden olmaktadır. Çiğneme kuvvetlerinin diş dokularında oluşturduğu streslerin azaltılması amacıyla farklı yazarlarca farklı elastisite modülüne sahip restoratif materyallerin kullanılması önerilmiş fakat konuyla ilgili kesin bir görüş birliğine varılamamıştır (4,7,8). Sonlu elemanlar analizi (SEA), fonksiyon sırasında dişlerde oluşan stresler gibi komplike mekanik problemlerin anlaşılmasını sağlamak amacıyla kullanılan sayısal bazlı bir bilgisayar modelleme tekniğidir (9). Günümüze kadar birçok yazar SEA metodundan faydalanarak abfraksiyon lezyonlu dişlerle ilgili araştırmalar gerçekleştirmişlerdir (10-12). Bu çalışmanın amacı abfraksiyon lezyonlu dişlerin restorasyonu sırasında kullanılan farklı elastisite modülüne sahip restoratif materyallerin vertikal ve oblik kuvvetler karşısında diş dokularında oluşan stres değerleri üzerine etkilerinin 3 boyutlu SEA kullanılarak değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem İlk olarak mandibular ikinci premolar diş modeli bilgisayarda Algor programı (Algor Inc., Pittsburgh, PA, ABD) kullanılarak elde edilmiştir. Daha sonra elde edilen model üzerinde dişin bukkal servikal bölgesinde mine ve dentin dokularını içerecek şekilde bir abfraksiyon lezyonu modellenmiştir (Resim 1). Elde edilen abfraksiyon lezyonunun oklüzogingival boyutu 2.4 mm, derinliği pulpal yönde 1.9 mm, oklüzal ve gingival duvarları arasındaki açı ise 50 dir. Programda katı cisim özellikleri lineer elastik, homojen ve izotropik kabul edilmiştir. Bu tanımlama için kullanılan elastisite modülü ve Poisson oranları Tablo 1 de listelenmiştir. Elde edilen bu ana model üzerinde farklı restoratif materyallerin kullanımının diş dokularında meydana

3 ABFRAKSİYON LEZYONLU DİŞLERDE OLUŞAN STRESLER 117 getireceği stresleri inceleyebilmek amacıyla farklı restorasyon modelleri tanımlanmıştır. Bu modellerde restoratif materyal olarak bir mikrohibrit kompozit rezin (Z 250, 3M-ESPE, St Paul, MN, ABD), bir akışkan kompozit rezin (Aeliteflo, Bisco, Schaumburg, Illinois, ABD) ve bir RMCİS (Fuji II LC, GC, Tokyo, Japonya) tanımlanmıştır. Z 250 ve Aeliteflo materyallerinin modellenmesi sırasında kavite duvarlarına 10 µm kalınlığında adeziv rezin (Adper Single Bond 2, 3M ESPE, St Paul, MN, ABD) tabakası da tanımlanmıştır. Senaryoları içeren matematiksel modellerde kullanılan eleman ve düğüm sayıları Tablo 2 deki gibidir. Modellerin sınır koşulları belirlenirken kemik dokuları yan ve alt düzeylerinden sabitlenerek hareketsiz bir model elde edilmiştir. Resim 1. Araştırma için oluşturulan mandibular ikinci premolar diş modeli ve dişin bukkal servikal bölgesinde modellenen abfraksiyon lezyonu. Hazırlanan premolar diş modellerine üç farklı kuvvet uygulanmıştır (Resim 2). Bu kuvvetlerden ilki vertikal yönde uygulanan kuvvettir. Dişin uzun aksına paralel uygulanan bu kuvvetin gerçeği daha iyi yansıtması amacıyla yükleme tek bir nokta yerine dört farklı noktaya bölünerek, bukkal tüberkül tepesinin bukkal ve lingual yönde 0.5 mm altında olacak şekilde ve oklüzal yüzde santral fossanın 0.5 mm bukkal ve lingualinde bulunacak şekilde ( 4x125 N) konumlandırılmıştır. Oblik kuvvetlerden biri dişin bukkal yüzeyinde bukkal tüberkül tepesinden 1 mm aşağıya ve dişin uzun aksı ile 40 açı yapacak şekilde 500 N büyüklüğünde, ikincisi ise lingual yönden bukkal tüberkül tepesinden 1 mm aşağıya ve dişin uzun aksı ile 40 açı yapacak şekilde yine 500 N büyüklüğünde uygulanmıştır. Uygulanan bu kuvvetler sonrası dişte oluşan von Mises stresleri değerlendirilmiştir. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmıştır (Proje no: D-DA 18/02). Bulgular 1. Dişin bütününde oluşan stresler: a. Vertikal Kuvvet: Vertikal yöndeki kuvvetin sağlam diş üzerine uygulanması sonucu diş üzerinde sadece kuvvetin uygulandığı bölgelerde mine dokusunda yoğun stres oluştuğu, kron dentininde ise kuvvet uygulanan bölge hizasındaki dentin dokusunda orta dereceli streslerin oluştuğu görülmektedir (Resim 3). Abfraksiyon lezyonu içeren dişte ise sağlam dişin aksine yoğun stres alanları, minede oklüzal yüzeye ve bukkal tüberkül tepesine doğru geniş bir yüzeye yayılım göstermiş ve abfraksiyon lezyonunun iki duvarının birleştiği apeks bölgesinde de yüksek düzeyde strese rastlanmıştır. Restorasyon içeren modellerin stres dağılımları incelendiğinde abfraksiyon lezyonlu dişten farklı olarak lezyonun apeks bölgesinde yoğun stres oluşmadığı bunun haricinde stres dağılım alanlarının lezyonlu dişle benzer olduğu görülmektedir. Restorasyon içeren modellerin stres dağılımları birbirlerine benzemektedir. b. Lingual Yönden Uygulanan Oblik Kuvvet: Bukkal tüberkülün lingual kısmından uygulanan oblik kuvvet sonrası, sağlam dişte kuvvetin uygulandığı bölgede ve dişin servikal bölgesinde bukkal kortikal kemiğe komşu dentin dokusunda yoğun streslerin oluştuğu görülmüştür (Resim 4). Abfraksiyon lezyonlu diş modeli incelendiğinde ise sağlam dişten farklı olarak lezyonun apeks bölgesiyle gingival duvarının alt kısmında ve dişin lingual kısmında kortikal kemiğe komşu dentin bölgelerinde de yoğun streslerin oluştuğu görülmektedir. Restorasyon içeren modellerin stres dağılımları birbirlerine benzer olmakla birlikte, Fuji II LC ile restore edilen modelde diğer materyallerle restore edilen dişlerden farklı olarak abfraksiyon lezyonunun apikal kısmında daha az strese rastlanmaktadır.

4 KIVANÇ YAMANEL 118 c. Bukkal Yönden Uygulanan Oblik Kuvvet: Bukkal tüberkülün bukkal kısmından uygulanan oblik kuvvet sonrası, sağlam diş modelinde diğer modellerden daha az yüzeye yayılmış streslere rastlanmaktadır (Resim 5). Abfraksiyon lezyonlu ve restorasyonlu dişlerin stres dağılımlarının birbirine çok yakın olduğu fakat, Fuji II LC ile restore edilen dişte lezyonun apikal kısmında lezyonlu ve diğer materyallerle restore edilen dişlerden daha düşük stresler oluştuğu görülmektedir. Lezyonlu ve restorasyonlu dişlerde sağlam dişe oranla özellikle servikal bölgede lingual yüzeyde kortikal kemiğe komşu bölgede daha yaygın stresler oluşmuştur. Tablo 1. Araştırmada test edilen doku ve materyallerin elastisite modülü ve Poisson oranları. Marka Mine (13) Dentin (13) Spongioz Kemik (14) Kortikal Kemik (14) Periodontal Ligament (14) Adeziv Rezin (15) Akışkan Kompozit (15) Adper Single Bond 2 Aeliteflo Mikrohibrit Kompozit (15) Z 250 RMCİS (16) Fuji II LC Üretici 3M ESPE, St Paul, MN, ABD Bisco Dental, Schaumburg, Illinois, ABD 3M ESPE, St Paul, MN, ABD GC, Tokyo, Japonya Elastisite Modülü (MPa) Poisson Oranı (v) Tablo 2. Modellerde kullanılan eleman ve düğüm sayıları. Model Sağlam Diş Abfraksiyon Lezyonlu Diş RMCİS İle Restore Edilen Diş Akışkan Kompozitle Restore Edilen Diş Mikrohibrit Kompozitle Restore Edilen Diş Eleman Sayısı Resim 2. Kuvvetlerin yönleri ve diş üzerinde uygulandıkları bölgeler Düğüm Sayısı

5 ABFRAKSİYON LEZYONLU DİŞLERDE OLUŞAN STRESLER 119 Resim 3. Vertikal yönde uygulanan kuvvetin diş dokularında oluşturduğu stresler Resim 4. Lingual yönden uygulanan oblik kuvvetin diş dokularında oluşturduğu stresler Resim 5. Bukkal yönden uygulanan oblik kuvvetin diş dokularında oluşturduğu stresler 2. Dentinde oluşan stresler a. Vertikal Kuvvet: Vertikal yöndeki kuvvetin sağlam diş üzerine uygulanması sonucu dentin dokusunda özellikle kuvvetin uygulandığı mine dokusunun altındaki dentin dokusu üzerinde ve bukkal servikal bölgede yoğun stres oluştuğu görülmektedir (Resim 6). Sağlam dişin kron bölgesinde kök bölgesinden daha yoğun stresler görülmektedir. Abfraksiyon lezyonlu dişte diğer modellerden daha geniş yüzeye yayılmış ve özellikle lezyonun apeks bölgesi ve dişin servikal bölgesinde yoğun stres alanları izlenmektedir. Dolgu içeren diş modellerinin stres dağılımları birbirine benzerlik göstermekle birlikte maksimum stres değeri Z 250 kompozitle restore edilen modelde servikal bölgede linguale yakın bir noktada konumlanırken, diğer iki materyalle restore edilen dişlerde maksimum stresler lezyonun apikal kısmında oluşmuştur.

6 120 KIVANÇ YAMANEL Vertikal yönde kuvvet uygulanan dişlerin dentin dokularında oluşan en yüksek von Mises stres değerleri incelendiğinde ise en yüksek stres değerinin abfraksiyon lezyonu içeren ve restore edilmeyen dişte oluştuğu görülmektedir ( N/mm 2 ). Restorasyonlu diş modelleri incelendiğinde ise en yüksek stres değerlerinin lezyonlu dişten oldukça düşük olduğu ve Z 250 ( N/mm 2 ) < Fuji II LC ( N/mm 2 ) < Aeliteflo ( N/mm 2 ) sırasıyla oluştuğu görülmektedir (Şekil 1). Şekil 1. Farklı kuvvetler uygulanan dişlerin dentin dokularında oluşan en yüksek von Mises stres değerleri (N/mm 2 ). b. Lingual Yönden Uygulanan Oblik Kuvvet: Bu kuvvetin uygulanmasıyla sağlam dişin dentin dokusunun bukkal ve lingual servikal kısımlarında, bukkalde lingualden daha yüksek değerde ve daha geniş alana yayılan stres alanları oluşmuştur (Resim 7). Abfraksiyon lezyonlu dişte oluşan yoğun stres alanları sağlam dişten oklüzo-gingival ve bukko-lingual yönde daha geniştir. En yüksek stres noktası sağlam dişte bukkal kortikal kemiğin en üst noktasına denk gelen kök yüzeyindeyken lezyonlu dişte lezyonun apikal bölgesine yakın konumlanmıştır. Z 250 ve Fuji II LC ile restore edilen dişlerde maksimum stres bölgeleri sağlam dişle benzer bölgede konumlanırken, Aeliteflo ile restore edilen dişteki maksimum streslerin oluşum bölgesi lezyonlu dişe daha yakındır. Lingual yönden oblik kuvvet uygulanan dişlerdeki en yüksek von Mises stres değerleri incelendiğinde bu değerlerin vertikal yönde uygulanan kuvvet sonrası elde edilen değerlerden daha yüksek olduğu görülmektedir. Lingual yönden oblik kuvvet uygulaması sonrası en yüksek stres değeri abfraksiyon lezyonu içeren ve restore edilmeyen dişte oluşmuştur ( N/mm 2 ). Restorasyonlu diş modelleri incelendiğinde ise en yüksek stres değerlerinin lezyonlu dişten daha düşük olduğu ve en yüksek stres değerlerinin Fuji II LC ( N/mm 2 ) < Z 250 ( N/mm 2 ) < Aeliteflo ( N/mm 2 ) sırasıyla oluştuğu görülmektedir (Şekil 1). c. Bukkal Yönden Uygulanan Oblik Kuvvet: Sağlam dişte en yüksek stres, kuvvetin uygulandığı mine dokusu hizasındaki dentinde oluşurken, diğer modellerde servikal bölgede konumlanmıştır (Resim 8). Abfraksiyon lezyonlu dişte lezyonun apikal bölgesinde diğer modellerden daha fazla stres oluşmuştur. En yüksek stres noktaları lezyonlu, Z 250 ve Fuji II LC ile restore edilen dişlerde servikal bölgede linguale yakın konumlanırken, Aeliteflo ile restore edilen dişte en yüksek stres lezyonun apeks bölgesinde oluşmuştur. Bukkal yönden oblik kuvvet uygulanan dişlerdeki maksimum von Mises stres değerleri incelendiğinde bu değerlerin vertikal yönde ve lingual yönden uygulanan kuvvetler sonrası elde edilen değerlerden daha düşük olduğu görülmektedir. Bukkal yönden oblik kuvvet uygulaması sonrası en yüksek stres değeri sağlam dişte oluşmuştur ( N/mm 2 ). Restorasyonlu diş modelleri incelendiğinde ise maksimum stres değerlerinin sağlam ve lezyonlu dişten daha düşük olduğu ve maksimum stres değerlerinin Z 250 ( N/mm 2 ) < Fuji II LC ( N/mm 2 ) < Aeliteflo ( N/mm 2 ) sırasıyla oluştuğu görülmektedir (Şekil 1).

7 ABFRAKSİYON LEZYONLU DİŞLERDE OLUŞAN STRESLER 121 Resim 6. Vertikal yönde uygulanan kuvvetin dişin dentin dokusunda oluşturduğu stresler Resim 7. Lingual yönden uygulanan oblik kuvvetin dişin dentin dokusunda oluşturduğu stresler Resim 8. Bukkal yönden uygulanan oblik kuvvetin dişin dentin dokusunda oluşturduğu stresler Tartışma Abfraksiyon lezyonları son yıllarda birçok bireyde rastlanan çürüksüz servikal lezyonlar (ÇSL) dan biridir. Tekrarlayan ve aksiyal olmayan aşırı kuvvetlerden kaynaklanan bu tip lezyonlar mandibular dişlerde maksiller dişlerden daha fazla oluşmaktadır. ÇSL ın hangi dişlerde daha sık oluştuğu ise tartışmalı bir konudur. Bu tip lezyonlar bazı yazarlara göre mandibular molar dişlerde (17), bazı yazarlara göre de mandibular premolar dişlerde (18) daha fazla görülmektedir. Servikal bölge restorasyonları tutuculuk açısından karşılaştırıldığında mandibular dişlerdeki restorasyonların maksiller dişlerdekilere oranla daha fazla başarısız oldukları görülmektedir (19). Bu bilgiler ışığında bu araştırmada alt ikinci premolar diş modeli kullanılmıştır. Dişlerin servikal bölgelerinde oluşan streslerin incelenmesi amacıyla; çalışma

8 122 KIVANÇ YAMANEL modelleri, foto elastik yöntem, gerilim ölçer ve SEA gibi birçok yöntemden faydalanılmaktadır. SEA birçok açıdan avantajlı bir araştırma yöntemidir. Bu avantajlar; yeni bir tasarımın modellenerek farklı kuvvetler altında nasıl davrandığının gözlenebilmesi, analiz edilen yapılar homojen olmasa dahi değerlendirme sırasında oluşan streslerin kesin olarak elde edilebilmesi ve bilgisayar yardımıyla ayrıntılı modeller elde edilebilmesi sayesinde prototip oluşturmak için gereken zaman ve para kaybının ortadan kaldırılmasıdır (2,20,21). Rees (22), abfraksiyon lezyonlarının oluşumunda farklı oklüzal kuvvetlerin etkisini SEA ile incelediği araştırmasında alt ikinci premolar diş üzerinde altı farklı bölgeye farklı yönlerden kuvvetler uygulamıştır. Şimdiki araştırmada mandibulanın çiğneme hareketleri ve diş sıkma, bruksizm gibi parafonksiyonel hareketleri sırasında dişlerde oluşan streslerin taklit edilmesi amacıyla alt ikinci premolar dişin üç farklı bölgesine farklı açılardan kuvvetler uygulanmıştır. Waltimo ve Könönen (23) genç yetişkin bireylerin maksimum ısırma kuvvetlerini ölçtükleri araştırmalarının sonunda molar diş bölgesinde erkeklerde 847 N, kadınlarda ise 597 N maksimum ısırma kuvveti oluştuğunu bildirmişlerdir. Jain ve ark (24) ise benzer bir araştırmada ile N arasında geniş bir aralıkta sonuçlar elde etmişlerdir. Bugüne kadar abfraksiyon lezyonlarıyla ilgili gerçekleştirilen araştırmaların çoğunda, abfraksiyon lezyonlarının diş sıkma ve gıcırdatma alışkanlıklarına sahip bireylerde daha sık görülmesinden dolayı 500 N civarındaki yüksek kuvvetlerin etkileri araştırılmıştır (22,25). Bu nedenle bu araştırmada da kuvvet büyüklüğü olarak 500 N seçilmiştir. Magne ve Cheung gerçekleştirdikleri araştırmada (26), oklüzal veneerlerle restore edilen molar dişlere, diş sıkma ve bruksizmi simüle etmek amacıyla vertikal ve oblik kuvvetler uygulamışlar ve oblik kuvvetlerin diş dokularında daha yaygın ve daha fazla miktarda strese neden olduğunu gözlemlemişlerdir. Abfraksiyon lezyonlarının oluşum sürecini inceleyen araştırmalarda (22,27) da belirtildiği gibi oblik kuvvetler dişlerin servikal bölgelerinde vertikal kuvvetlerden daha yoğun ve yaygın streslerin oluşmasına neden olmaktadır. Şimdiki araştırmada da bukkal tüberkülün iç kısmından uygulanan oblik kuvvet sonrası diş dokularında, vertikal kuvvetin meydana getirdiği streslerden daha yüksek değerde ve yaygın stresler oluşmuştur. Kuroe ve ark (28), kama şekilli lezyon içeren dişlere uygulanan kuvvetler sonucu en yüksek stresin, lezyonun apeks bölgesinde oluştuğunu bildirmişlerdir. Kuroe ve ark. nın sonucu, bu araştırmanın sonucuyla benzerdir. Abfraksiyon lezyonlarının ne zaman restore edilmesi gerektiği tartışmalı bir konudur. Bu tür lezyonlar genellikle dişte hassasiyet oluştuğunda restore edilmektedirler. Restorasyona karar verilirken göz önünde bulundurulan bir diğer kriter ise hastanın estetik kaygılarıdır (4). Araştırma sonuçlarımıza göre abfraksiyon lezyonlu dişlerde vertikal kuvvetler ve lingual yönden uygulanan oblik kuvvetler nedeniyle oluşan stresler, lezyon içermeyen ve çeşitli materyallerle restore edilen dişlere oranla çok daha fazladır. Bu bulgudan yola çıkılarak hastanın hassasiyet şikayeti veya estetik kaygısı olmasa dahi bu tür lezyonların, diş dokularında daha fazla kayıp oluşmaması amacıyla restore edilmesi gerektiği sonucuna varılabilir. Abfraksiyon lezyonların hangi materyallerle restore edilmesi gerektiği uzun yıllardır tartışılan bir konudur. Bu tür lezyonların restorasyonu sırasında klinisyenler genellikle dişin prognozunu düşünmemekte, sadece kaybedilen diş dokusu hacmi kadar bir materyali lezyon içerisine yerleştirmektedirler. Son yıllarda konuyla ilgili yapılan araştırma sonuçlarına göre ÇSL ın restorasyonu amacıyla modern diş hekimliği uygulamalarında amalgam ve altın gibi metalik materyaller kullanılmamaktadır (29,30). CİS, RMCİS, CİS veya RMCİS ların kaide veya liner olarak kullanıldığı kompozit rezinler veya liner kullanılmadan uygulanan kompozit rezinler ÇSL ın restorasyonu amacıyla kullanılan restoratif seçenekleri oluşturmaktadır (4, 31,32). Tyas (29) a göre ÇSL ın restorasyonu amacıyla ilk tercih edilmesi gereken materyal RMCİS lardır, estetik beklentinin yüksek olduğu durumlarda ise CİS veya RMCİS lar liner veya kaide olarak kullanılmalı ve

9 ABFRAKSİYON LEZYONLU DİŞLERDE OLUŞAN STRESLER 123 restorasyon kompozit rezinlerle bitirilmelidir. Şimdiki araştırmada, farklı elastisite modülüne sahip restoratif materyallerin dişte oluşan stresler üzerine etkilerinin incelenmesi amacıyla bir RMCİS, yüksek elastisite modülüne sahip bir mikrohibrit kompozit rezin ve düşük elastisite modülüne sahip bir akışkan kompozit rezin restoratif materyal olarak seçilmiştir. Vandelwalle ve Vigil (30) abfraksiyon lezyonlarının düşük elastisite modülüne sahip olan bir mikrofil kompozitle restore edilmesi gerektiğini savunmaktadırlar. Bu yazarlara göre mikrofil kompozitler düşük elastisite modülleri sayesinde dişle aynı derecede esneyecek ve böylece restorasyonun tutuculuğu daha uzun süre devam edecektir. Akışkan kompozitlerin elastisite modülleri de yapılarına yüksek oranda TEGDMA gibi dilüe edici monomerlerin katılması ve doldurucu oranlarının düşük olması nedeniyle mikrofil kompozitler gibi düşüktür (33). Bu kompozitlerin elastisite modüllerinin, mükemmel bir stres emici olabilmeleri için ne kadar düşük olması gerektiği ise tam olarak bilinmemektedir (34). Ichim ve ark (35), ÇSL ın tedavisi amacıyla kullanılan restorasyonların kırılma riskini azaltmak amacıyla hangi tip restoratif materyallerin kullanılması gerektiğini araştırdıkları çalışmalarının sonunda günümüzde servikal lezyonların restorasyonu için kullanılan materyallerin restorasyonda kırılma oluşumunu engelleyemeyeceğini, bunun mümkün olabilmesi için kullanılan restoratif materyallerin daha elastik yapıda olması gerektiğini ve bunun için gerekli elastisite modülünün 1 GPa civarında olduğunu bildirmişlerdir. ÇSL ın restorasyonu amacıyla kullanılan farklı elastisite modülüne sahip 3 farklı kompozit rezinin klinik başarısını karşılaştıran 7 yıllık bir araştırmanın (36) sonunda araştırmada kullanılan mikrofil kompozit ve mikrohibrit kompozitlerin başarı dereceleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Diş hekimliği literatüründe abfraksiyon lezyonlu dişlerin restorasyonu amacıyla kullanılan materyallerin diş dokularında oluşan streslere etkisini inceleyen bir SEA yayınına rastlanmamıştır. 5. Sınıf kavite içeren dişlerde SEA kullanılarak gerçekleştirilen bir araştırmada ise Güler ve Ark (37), amalgam, kompozit rezin ve geleneksel CİS materyallerinin diş dokularında oluşturduğu stresleri incelemişler ve araştırma sonunda amalgam gibi yüksek elastisite modülüne sahip materyallerin, düşük elastisite modülüne sahip diğer materyallere oranla dişte daha az strese neden olduğunu bildirmişlerdir. Shubhashini ve ark (7), 5. Sınıf restorasyona sahip alt ikinci premolar dişlerde farklı restoratif materyallerin oluşturduğu stresleri SEA ile inceledikleri araştırmalarının sonunda yüksek elastisite modülüne sahip restoratif materyallerin kullanımının diş dokularında oluşan stres değerlerini azalttığını rapor etmişlerdir. Şimdiki araştırmada da benzer şekilde yüksek elastisite modülüne sahip kompozit rezin Z 250 ve RMCİS Fuji II LC materyalleri diş dokularında, düşük elastisite modülüne sahip akışkan kompozit Aeliteflo dan daha az stres oluşmasına neden olmuşlardır. Buraya kadar paylaşılan bilgilerle birlikte, diş hekimliğinde klinik başarının kullanılan restoratif materyalin sadece mekanik özelliklerine bağlı olmadığı bilinmektedir. Abfraksiyon lezyonları genellikle kök yüzeyine kadar uzanan lezyonlardır. Kök yüzeyinde mine dokusu bulunmadığından kompozit rezinlerin dentin dokusuna düşük kuvvetlerle bağlanmasından kaynaklanan bazı problemler yaşanmaktadır. Bu bölgelerde, ısısal genleşme katsayısı dişe yakın olan, sertleşme reaksiyonu sırasında kompozit rezinler kadar hacimsel büzülmeye uğramayan ve flor salma özelliğine sahip cam iyonomer içerikli materyallerin kullanımının mikrosızıntı değerlerinin azaltılması ve dişin sekonder çürüğe karşı korunması açısından faydalı olacağı daha önce yapılan araştırmalarda bildirilmiştir (38,39). Şimdiki araştırma sonuçlarının ışığında, elastisite modül değerleri yüksek olan ve flor salımı özelliğine sahip RMCİS gibi materyallerin abfraksiyon lezyonlarının tedavisi amacıyla kullanımının, dişlerin maruz kaldığı kuvvetlere ve sekonder çürüğe karşı korunması açısından daha uygun olacağı söylenebilir. Sonuçlar Araştırmada uygulanan kuvvetlerin diş dokularında oluşturduğu stres dereceleri incelendiğinde, lingual yönden uygulanan

10 124 KIVANÇ YAMANEL oblik kuvvetin en fazla, bukkal yönden uygulanan oblik kuvvetin ise en az strese neden olduğu görülmektedir. Vertikal kuvvet ve lingual yönden uygulanan oblik kuvvet, test edilen beş farklı diş modeli arasında en fazla abfraksiyon lezyonlu dişlerin dentin dokularında yüksek değerde streslerin oluşumuna neden olmuştur. Test edilen materyaller arasında mikrohibrit kompozit Z 250 ve RMCİS Fuji II LC ile restore edilen dişlerde oluşan stres değerleri, akışkan kompozit Aeliteflo ile restore edilen dişlerde oluşan stres değerlerinden daha düşüktür. Kaynaklar 1. Lee WC, Eakle WS. Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent 1984; 52: Rees JS. A review of the biomechanics of abfraction. Eur J Prosthodont Restor Dent 2000; 8: Grippo JO, Simring M, Schreiner S. Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited: a new perspective on tooth surface lesions. J Am Dent Assoc 2004; 135: Michael JA, Townsend GC, Greenwood LF, Kaidonis JA. Abfraction: separating fact from fiction. Aust Dent J 2009; 54: Xhonga FA. Bruxism and its effect on the teeth. J Oral Rehabil 1977; 4: Lambrechts AP, Braem RM, Vanherle AG. Evaluation of clinical performance for posterior composite resins and dentine adhesives. Oper Dent 1987; 12: Shubhashini N, Meena N, Shetty A, Kumari A, Naveen DN. Finite element analysis of stress concentration in Class V restorations of four groups of restorative materials in mandibular premolar. J Conserv Dent 2008; 11: Yamanel K, Caglar A, Gülsahi K, Ozden UA. Effects of different ceramic and composite materials on stress distribution in inlay and onlay cavities: 3-D finite element analysis. Dent Mater J ;28 : Brown T, Molnar S. Interproximal grooving and task activity in Australia. Am J Phys Anthropol 1990; 81: Palamara D, Palamara JE, Tyas MJ, Messer HH. Strain patterns in cervical enamel of teeth subjected to occlusal loading. Dent Mater 2000; 16: Palamara JE, Palamara D, Messer HH, Tyas MJ. Tooth morphology and characteristics of non-carious cervical lesions. J Dent 2006; 34: Borcic J, Anic I, Smojver I, Catic A, Miletic I, Rubaric SP. 3D finite element model and cervical lesion formation in normal occlusion and in malocclusion. J Oral Rehabil 2005; 32: Ichim I, Schmidlin PR, Kieser JA, Swain MV. Mechanical evaluation of cervical glass ionomer restorations; 3D finite element study. J Dent 2007;35: Değer Y, Adigüzel Ö, Yiğit Özer S, Kaya S, Seyfioğlu Polat Z, Bozyel B. Evaluation of Temperature and Stress Distr ibution on 2 Different Post Systems Using 3-Dimensional Finite Element Analysis. Med Sci Monit. 2015;21: Pongprueksa P, Kuphasuk W, Senawongse P. The elastic moduli across various types of resin/dentine interfaces. Dent Mater 2008; 24: Srirekha A, Bashetty K. A comparative analysis of restorative materials used in abfraction lesions in tooth with and without occlusal restoration: Threedimensional finite element analysis. J Conserv Dent. 2013; 16: Telles D, Pegoraro LF, Pereira JC. Prevalance of noncarious cervical lesions and their relation to occlusal aspects: a clinical study. J Esthet Dent 2000;12: Borcic J, Anic I, Urek MM, Ferreri S. The prevalence of non-carious cervical lesions in permanent dentition. J Oral Rehabil 2004;31: Lee WC, Eakle WS. Stress-induced cervical lesions: Review of advances in the past 10 years. J Prosthet Dent. 1996;75:

11 ABFRAKSİYON LEZYONLU DİŞLERDE OLUŞAN STRESLER Spranger H. Investigation into the genesis of angular lesions at the cervical region of the teeth. Quintessence Int. 1995;26: McCabe JF, Nohl SF, Walls AW. Cervical Strains induced by occlusal loading. J Dent Res. 1999;78: Rees JS. The effect of variation in occlusal loading on the development of abfraction lesions: a finite element study. J Oral Rehabil 2002;29: Waltimo A, Könönen M. A novel bite force recorder and maximal isometric bite force values for healthy young adults. Scand J Dent Res. 1993;101: Jain V, Mathur VP, Pillai RS, Kalra S. A preliminary study to find out maximum occlusal bite force in Indian individuals. Indian J Dent Res. 2014;25: Rees JS, Hammadeh M, Jagger DC. Abfraction lesion formation in maxillary incisors, canines and premolars: a finite element study. Eur J Oral Sci 2003;111: Magne P, Cheung R. Numeric simulation of occlusal interferences in molars restored with ultrathin occlusal veneers. J Prosthet Dent. 2017;117: Dejak B, Mlotkowski A, Romanowicz M. Finite element analysis of mechanism of cervical lesion formation in simulated molars during mastication and parafunction.j Prosthet Dent. 2005;94: Kuroe T, Caputo AA, Ohata N, Itoh H. Biomechanical effects of cervical lesions and restoration on periodontally compromised teeth. Quintessence Int. 2001;32: Tyas MJ. The Class V lesion aetiology and restoration. Aust Dent J 1995;40: Vandewalle KS, Vigil G. Guidelines for the restoration of Class V lesions. Gen Dent 1997;45: Lyttle HA, Sidhu N, Smyth B. A study of the classification and treatment of noncarious cervical lesions by general practitioners. J Prosthet Dent 1998; 79: Onal B, Pamir T. The 2-year clinical performance of esthetic restorative materials in noncarious cervical lesions. J Am Dent Assoc 2005; 136: Kleverlaan CJ, Feilzer AJ. Polymerization shrinkage and contraction stress of dental resin composites. Dent Mater 2005; 21: Anatavara S, Sitthiseritratip K, Senawongse P. Stress relieving behaviour of flowable composite liners: A finite element analysis. Dental Mater J 2016; 35: Ichim IP, Schmidlin PR, Li Q, Kieser JA, Swain MV. Restoration of non-carious cervical lesions Part II. Restorative material selection to minimise fracture. Dent Mater. 2007;23: Peumans M, De Munck J, Van Landuyt KL, et al. Restoring cervical lesions with flexible composites. Dent Mater 2007; 23: Guler MS, Guler C, Cakici F, Cakici EB 1, Sen S. Finite element analysis of thermal stress distribution in different restorative materials used in class V cavities. Niger J Clin Pract ;19: Cannon ML. A clinical study of the "open sandwich" technique in pediatric dental practice.j Dent Child (Chic) ;70: Besnault C, Attal JP. Simulated oral environment and microleakage of Class II resin-based composite and sandwichrestorations. Am J Dent. 2003;16: Yazışma Adresi: Adres: Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 82. Sokak No:26 Bahçelievler/ANKARA Telefon: /1695 Fax: e-posta: yamanel@baskent.edu.tr

12 126 KIVANÇ YAMANEL