KONGENİTAL LATERAL KESİCİ DİŞ EKSİKLİĞİNDE LATERAL DİŞ YERİNE GETİRİLEN KANİN DİŞE UYGULANACAK ESTETİK RESTORASYONLARDA SEÇENEKLER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı KONGENİTAL LATERAL KESİCİ DİŞ EKSİKLİĞİNDE LATERAL DİŞ YERİNE GETİRİLEN KANİN DİŞE UYGULANACAK ESTETİK RESTORASYONLARDA SEÇENEKLER BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Derya Bahar AYGÜN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Aynur ARAS İZMİR-2007

2 İÇİNDEKİLER: Sayfa No 1- GİRİŞ ve AMAÇ 1 2- GENEL BİLGİLER Ortodontik boşluk açma tedavisi ve postortodontik olarak uygulanabilecek restoratif tedavi seçenekleri Maksiller Lateral Kesici Dişin Kongenital Eksikliğinde Protetik Restorasyonların Kullanımı Maksiller Lateral Kesici Dişin Kongenital Eksikliğinde İmplant Uygulamalarının Değerlendirilmesi Maksiller Lateral Kesici Dişin Kongenital Eksikliğinde Premolar Dişlerin Ototransplantasyonu 2.2 Ortodontik boşluk kapatma tedavisi ve sonrasında uygulanan restoratif tedaviler Kanin Dişe Lateral Diş Fomunun Verilmesinde Adeziv Restorasyonlar Kanin Dişe Lateral Diş Formunun Verilmesinde Laminate Veneer Restorasyonlar Kanin Dişe Lateral Diş Formunun Verilmesinde Jaket Kronlar 3- ÖZET KAYNAKLAR 38

3 1.GİRİŞ VE AMAÇ: Bir ya da daha çok diş germinin eksikliği ile karakterize anomalilere agenezis adı verilmektedir. Genç dişlenme dönemindeki agenezislerin nedeni genetik predispozisyon, travma ve patolojik faktörler olarak sayılabilmektedir. Kongenital diş eksiklikleri üçüncü molar dişlerden sonra en sık üst lateral kesici dişlerde görülmektedir. Günümüzde kliniklere çeşitli nedenlerle başvuran bireylerde üst lateral kesici dişin kongenital eksikliğine oldukça fazla rastlanılmaktadır(1). Kongenital diş eksikliğine sahip hastalarda ektopik dental erupsiyonlar ve diğer dental anomaliler sıklıkla görülmektedir. Özellikle lateral kesici diş eksikliğine sahip hastalarda kontralateraldeki lateral kesici dişlerde peg-shaped veya normal boyutlardan daha küçük lateral dişler görülme olasılığı yüksektir(2). Bir ya da iki maksiller lateral kesici dişin kongenital eksikliği sonucunda diş dizilerinde uygun olmayan sıralanış, maksiller ve mandibuler diş arkı arasında dengesizlikler ve diş dizilerinin kapanışının bozulması gibi sorunlara neden olur(3). Bunun sonucunda çiğneme işlevi azalmakta, beslenme, sindirim ve konuşma bozuklukları gibi fonksiyonel sorunlar ortaya çıkmaktadır(4). Bunların yanında kongenital diş eksikliğinin özellikle ön bölgede bulunması, dikkati çeken asimetrilere neden olduğu için fasiyal estetiği ve gülümsemeyi olumsuz yönde etkilemektedir. Bu fonksiyonel ve estetik sorunlar psişik sorunların doğmasına sebep olabilir. Dolayısıyla lateral kesici diş eksikliği olan bireylerde gerçekleştirilen ortodontik tedavinin amacı sadece iyi bir okluzyonun sağlanması ile sınırlı değildir; ideal bir okluzyonun temini ile birlikte gülümseme simetrisinin kazandırılması ve fasiyal uyumu sağlamayı içerir(5). Kongenital üst lateral kesici diş eksikliğinde hangi tedavinin yapılacağına karar vermeden önce hastanın sahip olduğu malokluzyon tipi, çeneler arası

4 2 ilişki, boşluğun genişliği, fasiyal profil, hastanın vertikal gelişim modeli, diş boyutu-ark boyu uyumsuzluğu, komşu kanin dişlerin şekli ve rengi, hasta kooperasyonu ve hastanın sosyo-ekonomik koşulları dikkatle incelenmelidir(5). Uygulanabilecek tedavi seçenekleri; ortodontik boşluk kapatma ve kanin dişlerin rekonturizasyonu, ortodontik boşluk açma ve rezin bağlı köprüler, tek diş implantlar ve gelişmekte olan premolar dişlerin ototransplantasyonunu içermektedir(6). Bu tezde bizim amacımız kongenital lateral kesici diş eksikliğinde uygulanabilecek tedavi seçeneklerini irdelemek ve bu tedavi seçenekleri içinde en çok tercih edilen tedavi seçeneği olan ortodontik boşluk kapatma tedavisinde lateral kesici diş yerine getirilen kanin dişe uygulanabilecek restoratif tedavi seçeneklerini incelemektir.

5 3 2.GENEL BİLGİLER: Kongenital diş eksikliğinin genel populasyondaki prevalansı birçok yazar tarafından %6-10 arasında tahmin edilmektedir(7). 3.molar dişler, maksiller lateral kesici dişler ve ikinci premolar dişler en sık eksikliği görülen dişlerdir. İskandinav populasyonunda kongenital olarak eksik sürekli dişlerin insidansı % , travmatik yaralanmaya bağlı total diş kayıp oranı da % 'dir. Agenezis kalıtımsal eğilimli olup daha ziyade kadınlarda görülür. Genellikle sürekli dişleri ilgilendirmekle beraber süt dişlerinde de görülebilir. Sıklıkla karşılaşılan 3. molarların kongenital eksikliğini bir kenara koyarsak agenezis vakaları içinde en sık görülen diş grubu eksiklikleri %12 ile üst lateral kesiciler, %15 ile alt 2. premolar dişler, %7.5 ile üst 2. premolarlardır. Ön bölgede diş eksiklikleri estetik sorunlara, premolar dişlerin kayıpları da fonksiyonel güçlüklere neden olmaktadır. Agenezis aynı diş grubu içerisinde genellikle simetrik olarak ortaya çıkar ve bu da gelişim esnasında belirli bir dış etkenin olaya sebep olması ile açıklanabilir. Simetrik olmayan agenezisler dudak-damak yarıkları gibi yüz anomalileri ile birlikte görülmektedirler(1). Maksiller lateral kesici eksikliğinin insidansı %1-2 arasındadır. İki taraflı maksiller lateral kesici diş eksikliği tek taraflı lateral kesici diş eksikliğinden daha fazla görülmektedir. Tek taraflı eksiklik olduğunda kontralateraldeki maksiller lateral kesici dişler hastaların %57'sinde mikrodonti şeklinde bulunmuştur. Bu bulgu sonucunda mikrodontiye sebep olan çeşitli gelişimsel defektlerin diş eksikliğine de neden olabileceği ileri sürülmüştür(7). Ayrıca eksik lateral dişe komşu daimi kanin dişlerde palatal ektopik sürme ve/veya mezyal erupsiyon görülebilir. Unilateral maksiller lateral kesici diş eksikliğine sahip hastalarda orta hat genellikle eksik tarafa doğru kaymıştır(2).

6 4 Salzmann(4), kongenital diş eksikliğine neden olabilecek etkenleri şöyle sıralamaktadır: 1) Çenelerdeki lokal etkenler; diş germini etkileyen akut, kronik veya pyojenik yangılar 2) Sifiliz, doğum travmaları, raşitizm, hamilelikte annenin geçirdiği hastalıklar 3) Trofonorik ve endokrin bozuklukları; dudak-damak yarığı, mikrognati veya makrognati, salgı bezindeki değişiklikler veya poliglanduler rahatsızlıklar 4) Herediter ektodermal displazi Daimi dişlerin kongenital eksikliği için dental lamina hücrelerinin lingual veya distal proliferasyonundaki başarısızlığı ile açıklanır. Hücresel proliferasyon ve / veya farklılaşmadaki hatanın genetik veya moleküler temeli hala çözülmemiştir. Kongenital diş eksikliği için gelişmekte olan diş germinin etkilenmesinin açık olduğu düşünülür; örneğin 3. molar dişler, ikinci premolar dişler ve lateral kesici dişler, genelde en çok iltihaba maruz kalan dişler arasında yer alırlar(8). Maksiller lateral kesici dişin bilateral eksikliğinin insidansı Kuzeybatı Avrupa kökenli beyaz insanlarda %1-2 arasında rapor edilmektedir. Median nasal oluşum bölgesinde embriyolojik füzyon sürecinde gelişimsel bir karışıklığın, yarıkta benzer bir şekilde, maksiller lateral kesici dişlerin bilateral kongenital eksikliklerinin nedeni olarak gösterilmektedir(9). Maksiller lateral kesici diş eksikliği ortodontistler, prostodontistler ve restoratif dişhekimleri açısından tedavi planlaması ve mekanoterapi problemleri ortaya çıkarır(9,10). Bu eksiklik daimi dişlenme sürecinde maksiller ve mandibuler dental ark uzunluğunda dengesizlik oluşmasına yol açar. Daimi dişlerin sürmeleri tamamlandıktan sonra, ark uzunluğunda oluşan bu

7 5 dengesizliğin eliminasyonu aşağıda belirlenmiş olan kapsamlı tedavilerin uygulanması ile sağlanır(6,9): 1) Kayıp kesici alanını koruyarak protetik tedavi uygulanması 2) Aralığın kapatılması ve posterior Sınıf 2 ilişki kurulması 3) Aralığın kapatılması ve karşı çeneden dengeleme amacıyla küçük azı ya da yan keserleri çekerek posterior Sınıf 1 ilişki kurulması 4) Ön bölgedeki boşluğu arka bölgeye taşıyarak posterior Sınıf 1 ilişkide bitirilmesi Bu tedavi seçenekleri arasında seçim yaparken; hastanın profili, gelişimin miktarı ve yönü, majör malokluzyon semptomlarının varlığı veya yokluğu dikkate alınması gereken konulardır. Lateral kesici dişlerin olmadığı vakaların uzun süreli takip çalışmaları, prostetik tedavinin gerek estetik gerek de periodontal açıdan ortodontik alan kapatma tedavilerine göre daha az istenilen bir tedavi olduğunu göstermektedir(3,6,9,11,12,13). Kongenital lateral kesici diş eksikliği, çocukları için optimal tedavi rejimi isteyen aileler için çelişki oluşturmaktadır. Restoratif diş hekimleri, prostodontistler ve ortodontistler çocuğun gelecek estetik fasiyal gelişmesini düşünmek ile beraber sorunların çözülmesi için bir terapötik rejim planlamalıdırlar. Bu tedavilerin planlanması sorunlara ve etkileşimlerine hassas olmayı gerektirir(6,8). Zachrisson(6,13), "daimi kesici eksikliği olan genç hastalarda estetik ve uzun dönemli dental sağlığa öncelik veren bir tedavi planı yapılmalıdır" demiştir. Ortodontik boşluk açma ve boşluk kapatma tedavilerinin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Üst kanin dişler yerine geçtikleri lateral kesici dişlerden genellikle daha büyük olmalarına rağmen kanin kronunun mezyodistal olarak çok fazla boyut azaltılmasına gerek kalmadan yeterli bir interokluzal ilişki elde edilebilir. Daha

8 6 büyük kanin dişler eksik lateral dişlerin yerine konumlandırıldıklarında daha fazla overbite ve overjet beklenmektedir(11). Literatürlere bakıldığında önceleri hiçbir koşulda kanin dişlerin lateral dişlerin yerine geçmesinin kabul edilmediğini ve sadece konvansiyonel köprü restorasyonunun kullanıldığını görmekteyiz. Günümüzde ise ortodontik diş hareketi ile boşluk kapatılması iyi bir estetik ve sağlıklı periodontal yapı için sıklıkla uygulanmakta olan bir yöntemdir. Pek çok çalışmada maksiller kanin dişlere lateral kesici diş formu kazandırmak amacıyla yapılan düzenlemelerin son derece başarılı olduğu, orijinaline benzetildiği ve estetiği büyük ölçüde sağladığı gösterilmiştir(5,13). Yine son yıllarda yapılan bir çalışmada genellikle ortodontik boşluk kapatma tedavisi uygulanan hastalar daha fazla memnuniyet göstermişlerdir. TME disfonksiyonu ile ilgili hiçbir bulgu ve semptom bulunamamıştır, bununla beraber protetik tedavi yapılan hastalarda plak birikimi ve gingivitis oluşumu ile periodontal sağlık zayıflamıştır(5,14). Ortodontik boşluk açma ya da boşluk kapatma yöntemlerinin seçiminde; bireyin yaşı, beklentileri, eksik diş aralığının büyüklüğü, bu aralığa komşu dişlerin konumu, diş dizilerinin kapanış ilişkisi, diş eksikliği yanında başka bir ortodontik anomalinin var olup olmaması önemli rol oynamaktadır. Ayrıca estetik de göz önünde bulundurulmalıdır(12,15).

9 7 2.1 Ortodontik boşluk açma tedavisi ve postortodontik olarak uygulanabilecek restoratif tedavi seçenekleri: Maksiller lateral kesici dişin eksik olduğu durumlarda uygulanan tedavi yöntemlerinden biri olan yer açma yöntemi; lateral kesici diş boşluğunun protetik restorasyon, tek diş implantları ya da ototransplantasyon için yeterli olmadığı olgularda aktif ortodontik tedavi ile simetriyi sağlayacak yeterli yer elde edilebilmek amacıyla uygulanmaktadır(4,5,12) Maksiller Lateral Kesici Dişin Kongenital Eksikliğinde Protetik Restorasyonların Kullanımı: Kongenital lateral kesici diş eksikliğinde uygulanabilecek protetik tedavi seçenekleri; implant destekli protezler, konvansiyonel sabit parsiyel protezler(fpd), rezin ile bağlanan sabit parsiyel protezler(rbfpd) ve modifiye RBFPD ler olarak sıralanabilir(16). Yaklaşık olarak 30 yıldan beri rezin ile bağlanan protezler ile ilgili birçok araştırma yapılmaktadır. Bu araştırmaların ortak sonucu olarak rezin ile bağlanan sabit parsiyel protezler konvansiyonel köprülere alternatif olarak kabul edilmiştir. Özellikle genç hastalarda dişlerin geniş pulpa odalarından dolayı ve oral hijyenin kötü olduğu hastalarda konvansiyonel üç üyeli sabit protezler tercih edilmemelidir. Ortodontik tedavi sonrası yeterli interokluzal mesafe mevcutsa rezin ile bağlanan sabit parsiyel protezler tercih edilmelidir(15,17). Konvansiyonel rezin ile bağlanan sabit protezler minenin optimal şekilde metal ile örtülenmesini sağlar. Ancak bu metal parçası dayanak dişlerin insizal üçlüsünde metal yansımasına ve gri görünüme neden olabilir. Birçok çalışma In-ceram seramik kullanılarak yapılan tüm seramik rezin ile bağlanan protezlerin daha estetik bir görünüm sağladığını göstermiştir(17). Tüm seramik RBFPD lerin avantajları; estetik ve biokompabiliteyi arttırması, oral kavite içindeki dayanıklılığı, termal genişleme katsayısının diş

10 8 yapısına benzer olması, elektrolitik korozyona dirençli olması, seramik kopinglere porselen veneer ın başarılı bondingi ve düşük termal iletkenlikleri olarak sayılabilir. En önemli dezavantajı ise restorasyonun gerilme altındaki frajil yapıları sonucu kırılma potansiyellerinin yüksek olmasıdır. Rezin ile bağlanan seramik FDP ler minimal invaziv bir teknik ile uygulanırlar ve periodontal sağlığın devam etmesini sağlarlar. Ancak uygulanabilmesi için klinik kron yüksekliğinin ve interokluzal mesafenin yeterli olması gereklidir(17). Bazı hastalarda kongenital lateral diş eksikliğinden dolayı diastemalar ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda diastemalar korunarak rezin ile bağlanan protezlerin (RBFPD) kullanımı tercih edilebilir. Bunun yanında ortodontik olarak santral kesicilerin yakınlaştırılmaları ve konvansiyonel sabit protezlerin (FDP) veya implant destekli protezlerin yerleştirilmeleri gibi tedavi seçenekleri de uygulanabilir. Diastemalarla birlikte kayıp dişlerin yerlerini doldurmak amacıyla konvansiyonel sabit parsiyel protez (FPD) lerin kullanımı çok geniş anterior dişlere, overkonturlar nedeniyle belirgin profil ve dişlerin değişmiş genişlikuzunluk ilişkilerine yol açacaktır. Bunun sonucunda estetik problemler ortaya çıkacaktır(16). RBFPD lerin preparasyonlarının mine seviyesinde olmasına dikkat edilmelidir, çünkü bağlayıcı ajanların dentine olan bağlanma kapasiteleri mineden daha azdır. Ayrıca preparasyonun bitirme çizgisi, metalin gri renginin yansımaması açısından, insizal ve proksimal kenarlara uzatılmaz(16). Maksiller anterior RBFDP ler, sınırlı interokluzal mesafeden dolayı minede retainer için yeterli mesafe hazırlanması zor olduğunda okluzal engellemelere yol açabilirler(16). Maksiller RBFPD lerin başarısızlık oranı mandibuler RBFPD lere göre anlamlı şekilde düşüktür. Ayrıca anterior RBFPD lerin klinik performansı posterior RBFPD lere göre daha yüksektir(15).

11 9 A B C D E Resim 1: Maksiller santral dişler arasındaki diastemanın labial ve palatinal görünümü ve eksik lateral kesici dişler (A,B), akrilik rezin paterninin bitim öncesi intraoral görünümü (C), rezin ile bağlanan protezin labial ve palatinal görünümü (D,E)(16) Maksiller Lateral Kesici Dişin Kongenital Eksikliğinde İmplant Uygulamalarının Değerlendirilmesi: Tek diş implantları adolesan ortodontide kongenital olarak eksik lateral kesici dişlerin yerine geçmek için yaygın bir şekilde kullanılmaktadır(5,18). Bu restorasyonlar ortodontistler, cerrahlar ve restoratif dişhekimlerinin ortak çalışmasını gerektirir(18).

12 10 Agenezis vakalarında implant uygulamaları için mesio-distal yer mesafesi kazandırmak amacıyla ortodontik tedaviye ihtiyaç duyulabilmektedir. Kongenital lateral kesici diş eksikliği ve buna bağlı median diastemanın olduğu vakalarda ortodontik tedavi ile diastema kapatılarak lateral dişlere ait boşluklar açılmaktadır. İmplantlara yük uygulaması implanta komşu yüzeylerde marjinal kemik kaybına neden olabilmektedir. Ortodontik tedavi sırasında mesiodistal yönde yeterli mesafe elde etmenin ve komşu dişleri dikleştirerek paralel hale getirmenin bu etkiyi azalttığı bildirilmektedir(1). Maksiller lateral kesici diş eksikliği olan hastalarda kanin ve santral kesici dişin genellikle orijinal yerinde sürmediği ve komşu diş boşluğuna kaydığı, dolayısıyla protetik uygulama öncesi genellikle ortodontik tedavi gereksinimi olduğu söylenebilir. Santral kesici ve kanin dişlerin rotasyonlarının düzeltimi, boşlukların dengelenmesi, implant için yeterli boşluğun hazırlanması ve köklerin paralelliğinin sağlanması da ortodontik tedavi sırasında gerçekleştirilir. Ancak bazı hastalarda implantın yerleştirileceği bölgedeki alveol kretin kalınlığı yeterli olmayabilir. Bu durumda ilgili bölgede kemik kalınlığının cerrahi olarak arttırılması gerekir(18). Bu cerrahi yöntemler şunlardır(1): alveol kemiğinin ogmantasyonu implantasyon + ogmantasyon Bazen ortodontist, ilgili boşluğu implant yapılabilmesi için açtığında, papil yükseklikleri arasında dengesizlik oluşabilir. Bu durumda adolesan hastalarda ortodontik tedavi sonrasında gerçekleşen pasif sürme ile bu uyumsuzluk dengelenebilir. Böylece implant yapımı öncesi gingival kontur uyumu fizyolojik olarak gerçekleşmiş olur(5,18). İmplant uygulaması sırasında ortaya çıkabilecek sorunlar şöyle özetlenebilir(18,19): Uygulama alanı genellikle dardır ve alveoler kenar yetersiz olabilir.

13 11 Papiller bazen yetersiz olabilir. Komşu dişlerin kökleri çok fazla yakın olabilir. Gingival seviyede düzensizlikler olabilir. Hasta çok genç olabilir. Bu durumlardan herhangi birinin var olması çok iyi bir cerrahi ile yerleştirilen bir implantın bile estetiğini değiştirebilir. Ortodontistler maksiller lateral kesici diş implantlarının estetiğini arttırmak için cerrah ve restoratif dişhekimlerine yardımcı olurlar. Maksiller lateral kesici diş implantlarının estetiğini arttırmak için gerekli olan faktörler: 1) İmplant yerleştirme yaşının belirlenmesi: Eğer implant çok erken yerleştirilip restore edilirse hastanın diş erupsiyonuna bağlı olarak implantın reaksiyonu ankiloze bir dişin reaksiyonu gibi olacaktır. Yani implant ankiloze olacaktır ve pozisyon değiştirmeyecektir. Komşu diş sürebilecek, implantın ve komşu dişin gingival margini arasında dengesizlik oluşacaktır. Yüksek dudak çizgisi olan hastalarda bu durum estetik olarak kabul edilemeyebilir. Bu nedenlerden dolayı implant yerleştirilmeden önce hastalar diş erupsiyonlarının büyük bir kısmını tamamlamış olmalıdır(18,19). Okluzyon; fasiyal büyümede gelişimsel ve adaptif proçeslerin, yaş ile değişen fasiyal yapılar arasındaki dinamik ilişkilerin, dental erupsiyonların ve fonksiyonların sonucu olarak ortaya çıkar ve ortodontik relapslar okluzyonu etkileyebilir(19). Fasiyal gelişmenin belirlenmesi için en uygun yöntem süperimpoze ardışık sefalometrik radyografilerdir. İlk alınan radyografiden 6 ay veya 1 sene sonra bir

14 12 radyografi daha alınır. Eğer bu radyografiler süperimpoze olurlarsa ve vertikal fasiyal yükseklikte (nasiondan mentona) bir değişme olmazsa fasiyal gelişme büyük oranda tamamlanmış demektir. Eğer bu dönemde implant yerleştirilirse komşu dişlerde önemli bir erupsiyon beklenmemektedir(18). El-bilek radyografileri her hasta için yeterince spesifik olmadıklarından dolayı fasiyal gelişmenin belirlenmesi için uygun değillerdir(18). 2) Yeterli implant mesafesi: İmplant uygulanacak vakalarda implant ve kronlar için mesafe miktarı estetik ve okluzyon ile belirlenir. Estetik ilişki maksiller santral ve lateral kesici dişlerin boyutları arasında mevcuttur. Boyut ilişkisi altın özellik olarak adlandırılmaktadır. İdeal olarak maksiller lateral kesici genişlik olarak maksiler santral kesicinin 2/3 oranında olmalıdır. Maksiller santral kesici dişlerin çoğu 9 mm genişliğinde olduklarından maksiller lateral kesici dişin genişliği 6 mm olmalıdır(18). Günümüzde en dar implantlar 3.2 mm çapındadırlar. İmplant ve komşu kök arasında da en az 1 mm mesafe olmalıdır, çünkü implant ve komşu kökler arasında dar, kısa mesafeler olduğunda zaman içerisindeki kemik kaybı daha fazla olmaktadır(18). Eğer doğru okluzyon ilişkisi sağlandıysa ve implant üstü kron için mesafe çok dar ise ortodontist yer sağlamak amacıyla santral ve kanin dişlerin ara yüzeylerinden mine seviyesinde mölleme yapabilir. Santral ve kanin dişlerin ara yüzeyleri düz ise ortodontist premolar dişlerin ara yüzlerinden madde kaldırmalıdır. Böylece yeterli mesafe sağlanabilir(18). Kongenital lateral kesici diş eksikliğine sahip hastalarda estetik implantların yerleştirilmesinde etkili olan faktörler:

15 13 Kökler arası mesafe: Mesafenin önemli olduğu bir başka konu santral kesici ve kanin dişin kök apeksleri arasındaki mesafedir. Santral ve kanin dişin kökleri arasında implant yerleştirilmesi için yeterli mesafe olmalıdır. Ortodontist panoramik ve periapikal röntgenlerde inceleme yaptıktan sonra implant için gerekli yeri sağlayacak diş hareketlerinin meydana gelmesini sağlamalıdır. Bu süreç zaman alabilir. Bu tip kök hareketlerinin sağlanması ek 4-5 aylık süre gerektirebilir(18). Eğer hastalar ortodontik tedavi sonrası gelişim dönemlerini tamamlamamışlarsa santral ve kanin dişin köklerinin yakınlaşmasını önlemek için lateral kesici dişin boşluk mesafesinde sabit bir yer tutucu kullanılmalıdır(18). İmplant için yer gelişmesi: Maksiller lateral kesici dişin kongenital eksikliğinde daimi kanin dişler genellikle santral kesiciye yakın sürerler. Bu ideal bir durumdur. Kanin dişi implant ve kron için yer sağlamak amacıyla distale doğru itildiğinde periodontal ligament gerilir ve kanin dişin mezyalinde yeterli alveoler kenar meydana gelir. Bu süreç ortodontik yer gelişmesi olarak adlandırılmıştır(18). Bu bilgilere dayanarak; ortodontistler lateral kesici dişin eksik olduğu durumlarda kanin dişlerin mezyal erupsiyonlarına izin vermelidirler. Tedavi sırasında kanin dişi distale hareket ettirerek implantlar için yeterli alveol kalınlığı sağlanır. Bu alveol kenarı diş çekiminden sonra olanın aksine zaman içerisinde hızlı rezorbe olmaz(18). Boşluk açma sırasında oluşan papil kaybının düzeltilmesi: Kanin diş maksiller santral kesiciye komşu olarak sürdüğünde dişler arasında bir papil oluşur. Daha sonra eksik lateral diş için boşluk açıldığında bölgede iki papil (bir tanesi santral dişin distalinde, diğeri kanin dişin mezyalinde) oluşmalıdır. Bu durumun oluşturulması hastanın yaşına ve diş hareketinin yönüne bağlıdır(18,19).

16 14 Eğer hasta genç ise ve yeterli gelişme potansiyeline sahip ise ortodontik tedaviden sonra papil formasyonu daha fazla beklenebilir. Eğer hasta yetişkin ise ortodontik tedaviden sonra yeterli diş sürmesi olmayacak ve papil formasyonu oluşmayacaktır(18). Dişlerin hareket yönü, ortodontik tedaviden sonra paplillerin gelişmesini direkt olarak etkiler. İki diş birbirinden uzaklaşırken, interdental papil hareket etmeyen dişin komşuluğunda kalır. Her iki diş birlikte birbirinden uzaklaşırsa papil boşluk bölgenin ortalarında kalacaktır. Yani kanin diş distale hareket ettiğinde papil santral dişin distalinde kalacaktır. Kanin diş distale doğru hareket ederken mezyal gingival sulkus gerilerek açılır ve kırmızı bir yama meydana gelir. Buna atheron yama denir. Nonkeratinize sulkuler epitelle kaplı olduğu için kırmızı renktedir. Birey genç ise sonraki dişlerin erupsiyonu ile bu yama kaybolacaktır. Ancak yetişkinlerde bu durum estetik sorunlar meydana getirebilmektedir(18). Kanin dişin mezyalindeki atheron yama çok fazla estetik sorun yaratmaz ama santral dişin mezyale hareket ettirildiği durumlarda santral dişin distalinde oluşan atheron yama estetik sorun oluşturabilir. Bu durumda labial flep implant yerine yükseltildiğinde, flepin mezyal uzantısı komşu santral kesicinin mezyaline kadar uzatılır. Bu durum flepin kesilmesi ve koronale doğru taşınmasına izin verir. İmplant yerleştirildiğinde 2 mm lik iyileşme başlığı implant üzerine yerleştirilir. Bu da santral kesicinin distalinde papilin yeniden oluşması için dokuları koronale doğru çeker. Bu teknik ile implant hastalarında istenilen bir papil meydana getirir(18). Değişmiş pasif erupsiyon için gingival cerrahi: Kongenital maksiller lateral kesici diş eksikliği olan bir hastada; Komşu santral dişin gingival margini yetişkin seviyesinde ise cerrah santral kesiciyi lateral kesici implantının vertikal konumu için rehber olarak kullanabilir ya da komşu santral kesicinin gingival margini yetişkin seviyesinde değilse cerrah gelecekteki uyumsuzluk sorunlarından kaçınmak için bu duruma dikkat

17 15 etmelidir. Bu gingival uyumsuzluğa değişmiş pasif erupsiyon denir. Bu durumda cerrah ilk olarak implantı yerleştirmeden önce gingivektomi ile gingival seviyeyi düzenlemelidir(18). A B C Resim 2: Eksik sağ lateral kesici dişin anteriordan preortodontik görümü(a), hastanın postortodontik görünümü; santral dişler arasındaki diastema kapatılmış, kanin diş normal pozisyonuna alınmış ve lateral diş boşluğu açılmış(b), hastanın postrestoratif görünümü; sağ lateral kesici boşluğuna implant yerleştirilmiş ve implant üstü protez yapılmış, soldaki küçük yapıdaki lateral kesici ise porselen veneer ile restore edilmiştir, santral dişler ise kozmetik adeziv sistemler ile şekillendirilmiştir(c)(2). İmplant destekli protezlerin uzun vadeli sonuçlarının değerlendirilmesi: Genç bir hastadaki implant destekli protezlerin uzun ömürlü olması istenmektedir(60 yıl veya daha fazla). Bu süre içinde implant ve kronunun çevresindeki marginal ve interdental gingival dokunun değişmeden kalması olanaksızdır. Gingival çekilme; travmatik fırçalama veya periodontal hastalıklar sonucu ortaya çıkabilir. Gingival çekilme ekspoze implant kronu çevresinde karanlık bölgeler oluşmasına sebep olacaktır. Işık yansımalarından dolayı doğal olmayan görünüm ve estetik olmayan gölgelendirmeler oluşacaktır. Işık doğal dişlerde ve ince porselen veneer restorasyonlarda daha iyi yansır(19). Yapılan çalışmalar implant destekli tek diş kronların çevresindeki yumuşak doku karakterini kontralateraldeki doğal dişlerle kıyaslarken implant kronların

18 16 çoğunlukla papil eksikliği gösterdiğini ortaya koymuştur. Ortodontik boşluk kapatma tedavisinde dişler arasındaki karanlık üçgenler nadiren görülmektedir. Ayrıca implant kronlarda mukozitis, artan cep derinlikleri ve sondalamada kanama daha çok görülmektedir(19). Thilander in implant destekli üst kesici protezler üzerinde yaptığı10 yıllık bir araştırmada bazı hastalarda implantın bukkalinde progresif marginal kemik kaybı gözlenmiştir. Lateral kesici diş çevresindeki bukkal kemik çok incedir. Yerleştirme sırasında yeterli kemik desteği olsa bile sonradan implant çevresinde kemik kaybı ortaya çıkabilir. Bunun sonucunda yumuşak dokuda renklenme ve gingival retraksiyon oluşabilir. Bu 10 yıllık çalışmada bazı hastalarda ise implanta komşu dişlerde progresif marginal kemik kaybına rastlanmıştır. Lateral kesici diş alanındaki implanta komşu santral kesici dişlerde 3 yıl sonunda ortalama kemik kaybı 3.2 mm (SD 2.3 mm), 10 yıl sonunda 4.3 mm (SD 2.7 mm) olarak bulunmuştur. Lateral kesici implantı ile komşu dişler arasında kısa mesafe olması kemik kaybını daha fazla olmasına neden olur. Ortodontist implant yerleştirilmeden önce yeterli boşluğu sağlamalıdır. Ancak bu her zaman uygulaması kolay olmayan bir durumdur(19) Maksiler Lateral Kesici Dişin Kongenital Eksikliğinde Premolar Dişlerin Ototransplantasyonu: Diş eksikliklerinin giderilmesi amacıyla, gömük ya da sürmüş bir dişin aynı bireyde bulunduğu bölgeden çekim boşluğu veya cerrahi olarak hazırlanmış sokete transplantasyonuna ototransplantasyon denir. Doğru endikasyon konulan vakalarda alveoler kret şeklinin korunması, fizyolojik diş mobilitesi ve stomatognatik sistem fonksiyonlarının korunmasını sağlayan bir tedavi yaklaşımıdır. Konvansiyonel ortodonti ve implant tedavilerine göre daha kısa zaman alması ve daha ekonomik olması, protetik tedavi gereksinimini ortadan kaldırması gibi avantajlarının yanı sıra olası dezavantajları da vardır(20).

19 17 Diş eksikliği vakalarında implant uygulaması, ototransplantasyon, protetik ve ortodontik tedaviler gibi birkaç tedavi seçeneği vardır. Protetik tedaviler kısa dönemde başarılı olsa bile uzun vadede çeşitli estetik ve fonksiyonel sorunlara neden olmaları, implantların gelişmekte olan hastalarda alveoler proçesin vertikal, longitidunal, transversal büyümesini engelleyip alveoler kemiğe ankiloze olarak infraoklüzyonda kalmaları, konvansiyonel tedavilerin ise uzun sürmeleri dezavantaj oluşturmaktadır. Ototransplantasyon ise gelişmekte olan hastalarda yeni doku oluşumunu indüklemesi, kök formasyonunu devam ettirmesi ve okluzal kontağın sağlanarak fonksiyonel ihtiyaçları karşılaması gibi avantajlara sahip, geçerli bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır(20). Ototransplante edilen premolarların uzun dönem başarısını; Kristerson %93, Andreasen ve arkadaşları immatür dişlerde% 98, matür dişlerde %95, Pogrel %70, Marcusson ve Karlander %87 olarak bildirmiştir. Lagerström ve Kristerson maksiller keser bölgesine ototransplante edilen matür premolarların %82, immatür premolarların ise %96 oranında başarılı olduğunu belirtmişlerdir(20). Ototransplantasyonun avantajları; periodontal ligamentin korunması nedeniyle osteogenezis regülasyonu, yeni kemik yapımı stimülasyonu ve alveoler kret şeklinin korunması, fizyolojik diş mobilitesi ve stomatognatik sistem fonksiyonlarının korunması, konvansiyonel ortodonti ve implant tedavilerine göre daha kısa zaman alması ve daha ekonomik olması, protetik tedavi gereksinimini ortadan kaldırmasıdır(20). Ototransplantasyonun dezavantajları; başarısız vakalarda ankiloz veya kök rezorbsiyonu oluşması, transplante dişin doğal dişler gibi çürük, periodontal hastalık, kök fraktürü gibi risklere açık olması, aynı bireyden donör bir diş gerektirmesidir(20).

20 18 Bu avantaj ve dezavantajları göz önünde bulundurularak; avantajların ağır bastığı ve doğru endikasyonun koyulduğu kongenital olarak eksik dişlerin tedavisinde veya ortodontik repozisyonun başarısız olduğu durumlarda ototransplantasyon iyi bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır(20). 2.2 Ortodontik boşluk kapatma tedavisi ve sonrasında uygulanan restoratif tedaviler: Diş rengi ve diş şeklindeki değişikliklerin estetik etkisi dudak fonksiyonu sırasında görünen diş miktarıyla belirlenir. Uzun dudaklı hastalarda boşluğun kapatılması büyük kanin diş ve santral kesici-kanin diş renk oransızlığına rağmen kabul edilebilir. Buna karşın kısa ya da fonksiyon sırasında dudağı yukarıya kalkan hastalarda kanin rengindeki uyuşmazlık lateral kesici boşluğunun kapatılmasını estetik yönden engeller. Maksiller lateral kesici boşluğunun açılması yada kapatılması arasındaki seçime etkili olan diğer bir unsur da kanin dişin pozisyonudur. Kanin dişin santral dişe çok yakın olduğu durumlarda boşluğun kapatılması ile en iyi şekilde tedavi yapılmış olur. Mezyal olarak konumlanmış olan kanin dişin distal hareketi yalnızca mekanik olarak zor değil aynı zamanda kanin diş ile 1. premolar diş kökleri arasındaki alveoler konkavite de zorluk yaratır. Bu konkavite kanin dişin kökü tarafından normal olarak işgal edilen bir sahaya lokalizedir ve kanin dişin kökünün ideal intikali hareketini sınırlar(3). Maksiller kanin dişlerin eksik lateral dişlerin yerine fonksiyon göstermeleri için konumlandırılmalarının avantajları: 1. Sonuçlar süreklidir, herhangi bir protetik apareyin kullanımını, bakım ve tekrar yerleştirme sorunlarını elimine eder. Bu sayede komşu dişlerin dayanak olarak kullanılması da önlenmiş olunur. En iyi yapılmış köprü protezleri bile son seçim olarak düşünülmektedir. Bu tür vakalarda protetik tedaviden kaçınmanın bir yöntemi varsa neden çocukları hayat boyunca protetik dişhekimliği ile karşı

21 19 karşıya bırakalım? sorusu düşünülmektedir. 2. Çok daha iyi estetik sonuçlar elde edilir. Sadece iyi bir renk uyumu elde etmek değil aynı zamanda kayıp diş bölgesinde iyi bir gingival ve alveoler uyum elde edilir. 3. Mandibuler ark uzunluğunda uyumsuzluğun var olduğu vakalarda, istenilen bir interokluzal ilişki eksik lateral kesici diş yerine maksiller kanin dişin konumlanması ve maksiller premolarları çekmeden mandibuler premolarların çekimi ile elde edilebilir. 4. Biçim olarak iyi olan kanin dişleri peg-shaped lateral dişlerin çekilmesi ile elde edilen boşluğa yerleştirmek estetik ve fonksiyonel yarar sağlar. 5. Bu süreç tedavi sonrası prostodontiste olan gereksinimi ortadan kaldırır(3,4,11).. Maksiller kanin dişlerin eksik lateral dişlerin yerine fonksiyon göstermeleri için konumlandırılmalarının dezavantajları: 1. Bazı vakalarda zayıf şekillenen ve çok büyük kanin dişler yeteri kadar lateral dişlere benzemeyebilir ve fonksiyonu yeterli olmayabilir. ( Kaninler nadiren bu durumu gösterirler, genellikle bu işlemin yapılması için uygundur) 2. Unilateral lateral diş eksikliği bulunan vakalarda kanin diş eksik lateral diş yerine getirildiğinde estetik ve fonksiyon yönünden yeterli olacak şekilde konturları düzeltilemeyebilir. Bu vakalarda; a) yapay diş için yeterli alan varsa protetik tedavi b) var olan diğer lateral dişin çekiminden sonra her iki kanin dişin bölgeye konumlandırılması tedavilerinden biri tercih edilmelidir. 3. Yeterli bir nötral okluzyonun varlığında dişlerin eksikliği genellikle kongenital bir durumdan ziyade travma veya patolojik olayların sonucunda oluşmuştur.

22 20 Düzeltici tedaviler ortodontik bir yaklaşım yerine protetik tedavilerden oluşmalıdır. 4. Kanin diş santral kesici dişe komşu olarak konumlandırıldığında kanin korumalığının kaybolmasının doğru olmadığı düşünülmektedir. Kanin korumalığı alt kanin dişin olağan distal eğiminin yerine üst kanin dişin mezyal eğimine sürdürmek ile elde edilebilir. Okluzyon grup fonksiyonuna çevrilmiş olur. 5. Sivri şekilli maksiller kanin dişlerde postortodontik bileme veya kozmetik bonding yapılmalıdır. 6. Maksiller kanin dişler genellikle lateral dişlere göre daha koyudur. Veneering gerekebilir. 7. Maksiller kanin dişler eksik lateral dişlerden daha geniştir. Bu da estetik uyumsuzluğa neden olabilir. Üst 6 anterior diş (santral diş, kanin diş, 1. premolar diş), alt 6 anterior dişe (santral diş, lateral diş, kanin diş) göre çok geniştir. Bu uyumsuzluk over-jetin artmasına neden olabilir. 8. Kanin diş lateral diş yerine getirildiğinde 1. premolar diş kanin diş görevi görür. Lingual tüberkülü estetik ve fonksiyonel nedenlerle küçültme gereksinimi olabilir. 9. Üst kanin diş lateral dişe göre labiolingual yönde daha geniş olduğu için selektif palatal düzenleme gerekebilir(2,4,11). A B Resim 3: Eksik lateral kesici dişler, derin overbite mesafesi ve persiste süt kanin dişlerin tedavi öncesi görünümü(a), eksik lateral kesici dişlerin yerlerine kanin dişlerin getirilmesi ve kanin dişe yeniden şekillendirme ve bonding işlemlerinin uygulanması sonrası görünüm(b)(2)

23 21 Ortodontik boşluk kapatma tedavisi için göz önünde bulundurulması gereken faktörleri şöyle özetleyebiliriz(13): 1- Malokluzyon tipi ve kuspal interdigitasyon 2- Alan durumu (sıkışıklık/aralık) 3- Kanin diş kronunun şekli ve rengi Boşluk kapatma tedavisinin uygulandığı hastalar: 1- Bir veya iki lateral kesici eksikliği olan hastalar (genellikle bilateral lateral kesici diş eksikliğinde) 2- Sınıf II malokluzyona sahip hastalardır (kabul edilebilir fasiyal profil)(2). Diğer taraftan alan eksikliği olmayan hatta alan fazlalığı olan hastalar, sivri yapıda ve sarımsı renkte kanin dişe sahip hastalar, Sınıf III ve Sınıf I vakalar protetik tedavi için daha uygundurlar. Endikasyon ve kontrendikasyonların arasında özelliklere sahip vakalarda ise tedavi seçimi bireysel özelliklere dayandırılarak yapılmalıdır(13). Üst kanin diş eksik lateral diş yerine kullanıldığında mevcut interokluzal ilişki çeşitli faktörler ile olanaklı duruma getirilebilir(11): 1- Maksiller kanin dişler ve lateral kesici dişlerin mezyodistal kron genişlikleri arasındaki benzerlik 2- Kanin diş yerinde işlev gören üst 1. premolar dişlerin mezyodistal olarak kanin dişlerden daha küçük olması 3- Üst ve alt anterior dişler arasında dental ark uzunluğunun uyumsuzluğu görülen ortodontik vakalarda ek dental ark uzunluğu gerektiğinde, üst anterior

24 22 dişlerde normal bir okluzyon sağlanmak istendiğinde, dental ark uyumsuzluğuna doğru eğilim varlığı 4- Kanin dişlerin özellikle distal yüzeylerindeki mine kalınlığının mezyodistal kron azaltılmasına izin vermesi Maksiller kanin dişler ve lateral kesici dişler arasında mezyodistal kron genişlikleri farkı 1.2 mm dir(7,11). Bu değer gerektiğinde proksimal yüzeylerin doğru daraltılmaları ile istenildiği gibi azaltılabilen bir değerdir. Genişliklerdeki farklılıklar ayrıca mezyodistal olarak kanin dişlerden daha küçük olan üst 1. premolar dişlerin kanin dişlerin normal konumunda fonksiyon göstermeleri ile kısmen dengelenir. Büyük boyutlardaki kanin dişlerin eksik lateral kesici dişlerin yerine konumlandırılmalarında üst anterior dişlerin ark uzunluğundaki eksiklik sorun yaratmaktadır. Dental ark uzunluğundaki eksiklik sorunu daha sık olarak lateral kesici dişlerini kaybeden hastalarda meydana gelmekle birlikte diş gelişimleri tam olarak tamamlanmamış hastalarda da yaygındır(11). Mezyodistal Kron Genişlikleri DİŞLER Ortalama (mm) En Fazla (mm) En Az (mm) Maksiller Lateral Kesiciler Maksiller Kanin Dişler Maksiller 1. Premolarlar Mandibuler 1. Premolarlar Mandibuler 2. Premolarlar Tablo 1:Bazı dişlerin mezyodistal kron genişliklerinin değerlendirilmesi(11)

25 23 Bu yüzyılın ilk yarısında ortodontistlerin çoğu Angle Sınıf I kanin ilişkisini savunmuşlardır. Bunun nedeni ise estetik açıdan başka hiçbir düzenin başarılı olamayacağına inanmalarıydı. Santral dişe komşu olarak konumlandırılacak olan kanin dişin mezyal ilişkisi, üst arkın boyutunda azalma ve ağız içerisinde daha az simetri ve harmoni oluşturacağından etçil yaratıklar a benzeme ile sonuçlanacağı düşünülmekteydi(5,14). Daha yeni olarak bazı yazarlar fonksiyon ve disfonksiyon açısından, lateral hareketlerde kanin korumalı okluzyonun önemini vurgulamaktadır. Kanin dişler, boşluğu kapatarak eksik lateral kesici dişin yerine yerleştirildiğinde lateral mandibuler hareketler sırasında kanin koruması için fırsat olmayacaktır li yıllardan beri ise ortodontik boşluk kapatma tedavisi daha yaygın olarak önerilmektedir. Günümüzde de bu tedavi seçeneği temel klinik tavsiyedir. Bunun nedeni protezlerin estetik açıdan zayıf olmaları ve periodontal sağlık ile ilgili sorunlara sebep olmalarıdır(5,14). Kanin dişin maksiller lateral kesici dişin yerine getirilmesi estetik ve okluzyon açısından birçok sonuç doğurur. Kanin dişin mezyale hareketi kanin korumalığının yerine premolar dişlerin geçmesine neden olur. Premolar dişlerin zayıf yapıları nedeniyle, fleksiyon kuvvetleri sonucunda abfraksiyon lezyonları oluşabilir. Sonuçta uzun süreli estetik, periodontal ve sensitivite problemleri ortaya çıkar. Alt lateral kesici dişin labial yüzeyine karşılık gelen kanin dişin lingual konveksitesi postortodontik olarak dişlerin yer değiştirmesine neden olur. Bu durum ortodontik tedavi süresince kanin dişin rekonturizasyonunun dikkatli bir şekilde yapılması ile sağlanabilir(14). Kanin diş lateral kesici diş olarak kullanıldığında kanin diş köşelerinin düzleşmesi ile karakterize olan, dental ark şeklinde küçük bir değişim meydana gelir. Birinci premolar dişlerin hafif bukkale yerleştirilmesi ile ark formu büyük oranda iyi formda tutulmuş olur. Bu durumun bazı anatomik ve fonksiyonel riskleri vardır. Fazla bukkale yerleştirilmiş olan birinci premolar dişlerin güçlü

26 24 fırçalanması kolaylıkla gingival çekilmeye yol açar. Ayrıca fonksiyonel hareketlerde çalışan tarafta fazla yüklenmeler ortaya çıkabilir, bu da premolar dişin iki ufak kökünün kanin dişin tek ve güçlü kökünün yerini tutamamasından dolayıdır(13). Harmonik bir okluzal ilişkinin kurulması için bir diagnostik düzen gereklidir. Bu durum maksiller anterior dişlerin kronlarının mezyodistal olarak azaltılma miktarını belirler ve kanin dişlerin lateral kesici dişlere daha iyi benzemeleri ve fonksiyon göstermeleri için kanin dişlerin konturlarının hazırlanmasına yardım eder. Düzen ayrıca estetik görünüm açısından da önemlidir(11). Yapılan bir çalışmada kongenital lateral kesici diş eksikliğine sahip hastaların bir kısmı ortodontik boşluk kapatma tedavisi ile bir kısmı da protetik olarak tedavi edilmiş ve bu iki grup arasında estetik memnuniyet farklılıkları kıyaslanmıştır. Ortodontik boşluk kapatma tedavisinin stabilitesinin iyi olduğu görülmüş ve hastaların % 95 i görünüşlerinden memnuniyet beyan etmişlerdir (lateral dişlerin yerine yerleştirilen kanin dişlerin renk farklılığına rağmen). Protetik tedavi yapılan hastalarda daha düşük düzeyde memnuniyet gözlenmesinin nedeni ise; doğal dişlere kıyasla daha yapay bir görünümün olması, doğal ve yapay dişler arasında renk farklılığının olması veya protetik restorasyon uygulanacak hasta grubuna genellikle asimetrik olguların dahil edilmesi olabilir. Tedavi seçiminde, morfolojik değişkenler arasında, boşluğun durumu çok büyük etkiye sahiptir(14). Ortodontik boşluk kapatma tedavisi uygulanan hastalarda renk farklılığından dolayı bazı hoşnutsuzluklar ortaya çıkmaktadır. Bu durumda renk uygunluğunu sağlamak için ek tedavilerin yapılması gerekmektedir. Bu iki grup arasında temporomandibuler eklem disfonksiyonu bakımından bulgu ve semptom prevalansında önemli bir fark bulunamamıştır. Ancak protez uygulanan hastalarda plak birikimi ve gingivitis oluşumu nedeniyle periodontal sağlık bozulmuştur(14).

27 25 Kanin dişin eksik lateral dişin yerine yerleştirilmesinde estetik başarı derecesi direkt olarak üst kanin dişlerin orijinal şekline ve tedaviyi uygulayan kişinin kanin dişi lateral kesici dişe benzetebilme yeteneğine bağlıdır. Eğer sadece kanin dişin eğimleri kaldırılırsa diş artık kanin dişe benzemeyecek ama lateral dişe de benzemeyecektir. Bunun için belirli bir prosedür uygulanmalıdır. Son okluzal sonuç ortodontist sorumluluğunda olduğundan, ortodontist kanin dişin konturlarını kendisi ayarlamalı ve konturlama prosedürü ortodontistin kontrolü altında olmalıdır. Konturların belirlenme süreci ortodontik tedavinin başında gerçekleşir. Şekillendirme süreci için yeterli bir zaman sağlayan bir randevu ayarlanır(11). Maksiller kanin dişin şekillendirilmesi için gereken aletler: İnsizal kenarı ve labial yüzeyi kabaca düzenlemek için aeratöre takılan bir elmas frez kullanılır. Bununla beraber son şekil verme süreci 5/8 inç orta grenli disklerle yapılır ve daha sonra polisaj için zımpara veya beyaz diskler kullanılır. Bu işlemler dikkatli bir şekilde ve hava soğutması altında yapılmalıdır. Uca doğru incelen bir yeşil taş gingival alanda minenin labial düzenlenmesi ve labial yüzeyde gelişimsel anatominin verilmesi için yararlı olabilir. Mezyodistal daralmanın gerektiği olgularda mekanik bir separatör kullanılabilir. Bir Elliot separatör hem üst hem de alt dişlerin separasyonu için yararlıdır. Hekimin dikkat ve deneyimi ile bu süreçler hasta için ağrılı olmayacaktır. Periodontal ligamentin separatör basıncını karşılama süresi yaklaşık 30 saniye olduğu için, separatör yavaşça yerleştirilmelidir. Sadece taş disklere yer sağlayacak kadar separasyon yapılmalıdır. Taş disklerle kabaca düzenleme sağlandıktan sonra separatör çıkarılır ve ince zımparalar ve beyaz diskler ile yüzeyin son polisajı yapılır(11). Aproksimal bölgelerdeki minenin uzaklaştırılması için en iyi yöntem, özel ilave tipleri bulunan ultrasonik ünitelerin (Cavitron) ve abraziv patların

28 26 kullanımıdır. Bu aşamadan sonra da mine yüzeyinin parlatılması için yine ince beyaz diskler ve zımparalar kullanılır(11). Maksiller kanin dişin şekillendirilme süreci: Resim 4: İlk olarak insizal kenar elde etmek için kanin eğimi düzleştirilir(fig.1a). Diagnostik düzenle belirlendiği gibi mezyal ve distal kesimler distal yüzey daha yuvarlak olacak şekilde düzenlenir(fig. 1B). Distal insizal açı lateral dişlerde olduğu gibi hafifçe yuvarlatılır(fig. 1C). Kanin dişin labial yüzey yüksekliği azaltılır(fig. 2A). Son olarak lingual yüzey insizal alanda yeterli bir overbite ve overjet elde etmek için kesilir(fig. 2B)(3,9,11). Bu azaltmalar çok dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Kanin dişler santral dişlere göre daha koyu görünümdedirler. Çok fazla labial kesim daha koyu görünüme yol açar. Kanin dişin şekillendirme süreci lokal anestezi yapılmadan uygulanır, böylece; mine kesim miktarı hassasiyete göre daha iyi ayarlanabilir. Minenin korunması açısından bu süreçten hemen sonra diş yüzeyine flor uygulanır. Sonra yeni bantlar simante edilir ve tedavi tamamlanır(9,11). Kanin dişleri şekillendirilmiş olan hastaların hiçbirinde hassasiyet ile ilgili şikayet görülmemiştir ve bu süreçten kaynaklanan hiçbir patolojik şikayetleri de olmamıştır(11). Kanin dişin şekillendirilme sürecinden sonra birinci premolarların palatinal tüberkülü möllenerek kanin diş formu verilir ve alt arkla kapanış oluşturması sağlanır. Böylece herhangi bir prematür kontakttan da arındırılmış olur(5,11).

29 27 Bu süreç kanin dişin şekillendirilmesinden sonra herhangi bir ek restoratif tedaviye ihtiyacı olmayan olgularda uygulanır. Eğer kanin diş ile santral diş arasında çok fazla renk farkı varsa veya kanin diş sivri yapısı nedeniyle yeterince şekillendirilemiyorsa restoratif tedaviler tercih edilir. Bu tedaviler; adeziv restorasyonlar (kompozit köşeler), laminate veneer restorasyonlar veya jaket kronlar olabilir. Bu restorasyonlardan uygun olan biri kanin diş lateral kesici dişin pozisyonuna getirildikten sonra uygulanabilir(13). Genç daimi dişlerde bileme hiçbir patolojik komplikasyona neden olmadığından uygun olan her zaman bileme yani kozmetik şekillendirme tedavisi ilk tercih olmalıdır(13). Estetik Amaçlar: Optimal dental ve gingival estetik; gingival simetri, optimal gingival şekil ve kontur, minimal koyu bukkal alanlarla geniş ark formu, gülümseme sırasında gingival dokunun minimal görünümü, gülme çizgisi ve optimal dental orantı gibi ölçülebilir kriterlere sahiptir(21). Gingival simetri için ölçüm; üst santral kesicilerden ikinci premolarlara kadar olan gingival konturun yüksekliğinin dış hattı boyunca düz bir çizginin göz önünde bulundurulmasıdır. Üst kanin dişin gingival margini lateral dişe göre daha gingivaldedir. Optimal gingival estetiği sağlamak için yer değiştirme sonrası kanin dişin gingival margini daha okluzale alınmalıdır. Gingival şekil ve kontur için ölçüm; santral ve kanin dişin uzun eksenine göre gingival doku apeksinin hafifçe distalde olmasıdır. Lateral kesici için ise gingival dokunun en apikal noktası kron uzun ekseni ile çatışır.

30 28 Bukkal sulkus ve ark formu için istenilen; minimal bukkal sulkusla birlikte geniş ark formuna sahip olmaktır. Gülme estetiği için; gülme sırasında üst dudak çizgisi dişlerin gingival dokusunun üzerinde olmalıdır. Gingival dokular görünmemelidir. Bu maddeler esas alınarak kanin diş lateral diş yerine konumlandırıldıktan sonra rekonturizasyon işlemleri sırasında gingival estetiğe de dikkat edilmeli gerekiyorsa gingival cerrahi işlemleri yapılmalıdır Kanin Dişe Lateral Diş Formunun Verilmesinde Adeziv Restorasyonlar: Dişin rengini veya şeklini değiştirmek, büyütmek ya da bir kusurunu tedavi etmek amacıyla dişe yapılan ilavelere adeziv restorasyonlar denir. Bu amaçla kullanılan malzemeler (mikrofil ajanlar), doğal dişin dış yüzeyine tutturularak şekil ve renk bozuklukları kolayca giderilebilir. Bu işlem için kompozit dolgu maddeleri kullanılır. Möllemenin yetersiz olduğu durumlarda bilemeye ek olarak restoratif olarak kompozitlerin eklenmesi ile dişlerin yeniden şekillendirilmesi uygun olarak yapılabilir. Sürecin uygulanması kolaydır. Asit etching ve sealant işleminden sonra bonding kompozit direkt olarak uygulanır ve plastik bir alet ile şekillendirilir(13). Eğer daha büyük alanların kapatılması gerekirse strip kronlardan yararlanılarak kompozit dolgu maddesi ile kanin dişe lateral kesici diş formu verilebilir(6,13). Bununla beraber yapılan çalışmalar uygulama tekniklerini geliştirme yönündedir(13).

31 29 Adeziv Restorasyonların Avantajları: Estetik bir uygulamadır. Hızlı bir tedavi yöntemidir, genellikle tek bir randevuda bitirilir. Porselene oranla daha ucuzdur. Tamiri veya yenilemesi daha kolaydır (7,13). Adeziv Sistemin Dezavantajları: Kompozit Dolgu maddesi diş minesi veya porselen kadar kuvvetli olmadığından özellikle üzerine çok yüklenilirse kolayca kırılabilir veya yerinden çıkabilir. Özellikle kişinin ağız bakımına ve beslenme alışkanlıklarına bağlı olarak, zamanla dolgu maddesinin yapısında bozulmalar veya renk değişikliği ortaya çıkabilir. 3-5 yılda bir tamir veya yenileme gerektirebilir(7,13). Takip çalışmalarında 1 yıl sonunda restorasyonların %10 unda, 3 yıl sonunda ise % 40 ında renk değişimine ve insizal abrazyona rastlanılmıştır(13). Bu yüzden kompozit restorasyonlar genellikle gelişme çağındaki hastalarda geçici bir önlem olarak kullanılır. Daha sonra porselen laminate veneer veya jaket kron uygulaması yapılabilir(6) Kanin Dişe Lateral Diş Formunun Verilmesinde Laminate Veneer Restorasyonlar: Anterior dişlerdeki estetik olmayan görünümlerin düzenlenmesi için laminate veneer restorasyonların uygulamaları, daha az invaziv ve konservatif bir tedavi yaklaşımı olarak oldukça popüler hale gelmiştir. Laminate veneer

32 30 restorasyonların uzun dönem klinik başarıları; uygun vaka seçimi, tedavi planlanması, laboratuar işlemleri ve adeziv simantasyon aşamalarına bağlıdır. Farklı sebeplerle dişlerde oluşan renklenmelerin, dişin mine veya dentin tabakasıyla sınırlı kalması durumuna bağlı olarak, uygulanacak laminate veneer restorasyonların materyal seçenekleri değişmektedir(22). Laminate veneer restorasyonlar yapılabilecek en konservatif (koruyucu) tedavilerden biridir. Laminate veneer restorasyon seçenekleri: 1. Akrilik veneer 2. Direkt kompozit rezin veneer 3. İndirekt kompozit rezin veneer 4. Porselen laminate veneer(22) Günümüzde dental materyal teknolojisi ilerlediği için akrilik rezinden yapılan restorasyonlar geçici amaçlı kullanılmaktadır. Dayanıklılıklarının az olması ve zamanla su absorbe etmeleri nedeniyle daimi restorasyon olarak kullanılmaları geçerliliğini yitirmiştir(22). Klinisyen estetik restorasyon olarak kompozit ve porselen arasında seçim yaparken estetik, teknik hassasiyet ve maliyeti düşünmelidir. Estetiğin yanı sıra hasta memnuniyeti bakımından da en başarılı sonuçlar porselen veneer restorasyonları ile elde edilmektedir; ancak kompozit veneerlere göre daha hassas tekniklerle çalışmayı gerektirirler. Direkt kompozit veneer uygulamaları anında estetik sonuç alınması, hızlı uygulama süresi ve maliyetinin nispeten düşük olması nedeniyle tercih edilmektedir(22). Kanin dişler lateral kesici dişlerden daha geniştir ve santral dişlerden de daha koyu renktedir. Bu renk farkı labial rekonturizasyondan sonra daha da belirginleşir. Boşluk kapatma tedavisinden sonra santral diş ve kanin diş