HASTANE ETİK KURULLARININ İŞLEVLERİ *

Transkript

1 HASTANE ETİK KURULLARININ İŞLEVLERİ * Prof. Dr. Erdem Aydın Hacettepe Üni. Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli Ü. Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Günümüzde Tıp Etik'i etkinliklerinin yaygınlık kazanması ile birlikte bu etkinliğin uygulamaya dönük yönlerinden olan Etik Kurullar üzerine, yoğun bilgi birikimi ve tartışma ortamı oluşmuştur. Değişik Etik kurullar içinde Hastane Etik Kurulları (HEK)'nın işlevleri, farklı nitelik ve özellikler göstermektedir. Aşağıda, Hastane Etik kurullarının işlevlerini ortaya koyan görev ve sorumluluklarını aktarmaya çalışacağız. HEK'in işlevlerine geçmeden önce, vurgulanmasında yarar olduğuna inandığımız bir noktayı belirtmek istiyoruz. Onların işlevleri, sağlık çalışanları (hekim, hemşire) ile hasta arasındaki ilişkiyi yönlendirmekten çok; söz konusu etik sorunlar karşısında, çözümleyici danışmanlık hizmeti verme biçimindedir. Bu bağlamda HEK'in görev ve sorumluluklarını dört altbaşlık altında incelenebilmektedir. Bunlar; sağlık çalışanlarının etik yönünden "Eğitim"i, etik yönden "hastane sağlık politikasını oluşturma", klinik vakalarda "danışmanlık" yapma ve kurulun geçmişte yapmış olduğu çalışmaların incelendiği "geriye dönük değerlendirmeler"dir. EĞİTİM Sağlık kurum ve kuruluşlarında görev yapan sağlık çalışanlarının etik yönünden eğitimi HEK'in başta gelen işlevlerinden biridir. Ancak, herşeyden önce HEK üyelerinin kendilerinin böyle bir işlevi yerine getirebilecek ölçüde yeterli bir etik eğitimi almış olmaları gerekmektedir. Kuşkusuz bu noktada HEK üyelerinin eğitiminin nasıl yapılacağı konusu ortaya çıkmaktadır. Tıbbi Etik uzmanının üstleneceği bu eğitim, HEK'in işlevsel sürecinin içinde çok önemli bir nokta oluşturmaktadır. Çünkü, sağlık çalışanlarının yeterli etik eğitimi alabilmeleri, HEK üyelerinin etik konusunda olabildiğince eğitilmiş olmalarından geçmektedir. Dolayısıyla HEK üyeleri konuyla ilgili bilgi ve eğitimlerini sürekli yenilemek zorundadırlar. Etik uzmanı, üyelerinin hem doğrudan eğitimlerini yaparken hem de onların kendi kendilerine eğitimine de olanak sağlayacak sürekli danışman-rehberlik görevi yerine getirmek durumundadır. Açıktır ki, kurul üyelerinin eğitimi sağlanmadan, söz konusu kurulun eğitim ve öteki işlevlerini yerine getirmesi beklenemez (1,2,3,4,5,6). Eğitimde temel amaç, sağlık çalışanlarının hasta ve hasta yakınlarıyla olan ilişkilerinde ortaya çıkan olası etik sorunları belirleyebilme ve etik "değer" taşıyan kararlar alabilme duyarlılık ve anlayışının kazandırılmasıdır. Bu anlamda, etik değerlerin uzantısı içinde, karar verme sürecinin etmenlerinin hem kuramsal hem de (klinik etik uygulamaları gibi) uygulamalı çalışmalarla çalışanlara aktarılması gerekmektedir (2,3,4,5,6).

2 Hastane çalışanlarına verilen eğitimin bir başka sonucu, kurum içinde HEK'ten ayrı başka alt etik kurulların oluşumuna olanak sağlamasıdır. Etik eğitimi almış çalışanların kendi uğraş alanlarında, etik sorunları çözümsel sonuçlara kavuşturabilecek nitelikte etik kurullar kurabilmeleri kolaylaşmaktadır. Böylelikle; Örneğin, pediatri etik kurulu, psikiyatri etik kurulu, organ transplantasyonu etik kurulu gibi yeni kurulların kurulma yolu açılmaktadır (6). Söz konusu etik eğitiminin çok yönlü olması HEK'in çalışma ilkelerinden biridir. Dolayısıyla, burada eğitim içeriğinin belirlenmesi çok kapsamlı bir liste oluşturmaktadır. Bununla birlikte HEK, eğitim sırasında bazı etik konulara öncelik vermek durumundadır. Eğitimde aydınlatılmış onam, gizlilik (sır saklama), hastanın özerkliği ve buna saygı, tedaviyi reddetme hakkı gibi konular, kuşkusuz öncelik tanınması gerekli konu başlıklarından birkaçıdır (7,8). Çalışanlara, etik eğitimi ile birlikte aynı zamanda sağlık alanıyla ilgili hukuksal kavramların ve yasa, tüzük, yönetmelik gibi düzenlemelerin de aktarılması eğitim kapsamında yer alan konulardandır (9,10). Öte yandan HEK'in eğitim işlevini yerine getirebilmek için, tartışma platformları, disiplinlerarası çalışmalar, konferanslar, seminerler gibi etkinlikleri gerçekleştirmesi gerekmektedir. Kuşkusuz bu etkinlikler sırasında tartışılacak, aktarılacak konular, kurulun elindeki güncel etik sorunlara yanıt getirmesine yardımcı olacak nitelikte olanlardır (9). HASTANE SAĞLIK POLİTİKASINI OLUŞTURMA Sağlık kurum ve kuruluşunun hizmet sunumu sırasında tıp etiğiyle ilgili izleyeceği yol ve yöntem HEK'in belirleyeceği "Hastane Etik Politikası" doğrultusunda gerçekleşecektir. HEK'in hizmetsel, bilimsel, ekonomik, yönetsel vb. yönlerden böyle bir politikayı saptayabilmesi, bazı "rehber-kurallar" (guidelines) geliştirmekle yaşama geçirilebilmektedir. Böyle rehber-kuralların geliştirilmesi ile Tıbbi etik karar verme sürecinin kolaylaşacağı tahmin edilebilir (3,5,6). Sağlık kurum ve kuruluşunun çalışma biçim ve niteliğinin göstergesi olan rehber-kuralların oluşum süreci çok iyi analiz edilmelidir. Herşeyden önce bu kuralların, ülkenin hukuk kuralları çerçevesinin dışına çıkmamasına dikkat edilmelidir. Rehber-kurallar, sağlık ve ulusal politikaları, sağlık yönetimi, sağlık ekonomisi vb. yönlerdeki mevcut ilke ve değerleri göz önünde bulundurmalıdır. Sağlık çalışanlarının bu rehber-kurallar doğrultusunda verecekleri kararlar, onları hiçbir zaman etik bir kaygıya düşürmemeli; aynı zamanda kuralların hukuksal, toplumsal, kültürel vb. yönlerden yeni sorun ve sıkıntılar getirmeyecek nitelikte olmasına büyük önem verilmelidir (6,11) Tüm bunlara karşın, Tıbbi etik konusunda üretilecek rehber-kuralların, her zaman toplumsal düzeydeki "değerlerin" bir izdüşümünü oluşturması beklenemez. Örneğin; genel etik ilkelere, inançlara dayanan rebber-kurallar ya da etik kurulların vermiş olduğu kararlar kimi zaman hukuksal yükümlülüklerle çelişik sonuçlar yaratabilir. Söz konusu olabilecek bu tür durumlardaki hukuk davalarında hakim, tıbbi etik çerçevesinin göz önünde bulundurulduğu bazı kararlar alabilme durumunda kalabilir (10). Gerçekte bu son durum ülkemiz için tartışmaya açılması gerekli konulardan biridir. Sağlık hizmetlerinde etik değerlerin korunması için gereksinim duyulan rehber-kuralların geliştirilebileceği tıp olgularına, yapay solunumun sürdürülüp-sürdürülmeyeceği; sakat yeni doğanların yaşatılıp-yaşatılmayacağı; yapay döllenme çalışmalarında döllenmiş fakat

3 kullanılmayan embriyolara ne yapılacağı gibi sorunlar burada örnek olarak verilebilecek konular arasındadır. Yeniden vurgulayacak olursak; rehber-kurallar, etik yönden bazı hastane ve tıbbi kararlarda, hekim ya da öteki sağlık çalışanlarına yardımcı olması için HEK'in saptamış olduğu "öneri" niteliğindeki kurallardır (3,5,6). Rehber-kuralların geliştirilmesi sırasında, sağlık kurumları arasında işbirliğine gidilmesi HEK çalışmalarında göz önünde bulundurulması gereken konulardan biridir. İş birliğine gidilmesi sağlık kurumlarına zaman yönünden kazanç sağlama, doğruluk derecesini artırma, yaşanmış deneyimlerden yararlanma gibi üstünlükler getirmektedir. Özellikle epidemiyolojik hastalıkların saptanması konusunda geliştirilecek kurallar için bu tür bir işbirliğinin çok sayıda tartışılmaz yararları bulunmaktadır. Aynı zamanda bu tür bir işbirliği, görev ve sorumluluğu geniş bir ilgi alanı oluşturan HEK'in; hukuksal, toplumsal, kültürel vb. olarak herhangi bir yanlışlık yapmama olasılığını artırmaktadır (12). DANIŞMANLIK HEK'in en karmaşık görevlerinden biri Etik Danışmanlıktır. Danışmanlık işlevi özellikle, sağlık çalışanlarını etik ikilem içinde bırakan klinik vakalarda önem kazanmaktadır. Kuşkusuz bu işlev, çözümünde ikilemler içinde kalındığı vakalarda ayrıca önemli olmaktadır. Hekim ya da hemşireler, karşı karşıya kaldıkları etik sorunlarda HEK'ten yardım isteyebilirler. Demek oluyor ki, "etik danışmanlık" HEK'in istek üzerine yerine getirdiği bir hizmettir. HEK, vakaları genel olarak "yararlılık" ilkesi ışığında değerlendirmektedir. Böylelikle, hasta için "en iyi" karar bulunmaya çalışılır. Danışmanlık hizmeti, bazen bir gruba bazen de tek bir hekim ya da hemşireye yönelik verilebilir (13). HEK, danışmanlık hizmeti sırasında öneride bulunma, bilgi verme, görüş alış-verişinde bulunma, çözümleyici olma gibi işlevsel bir rol üstlenmektedir (3). Karar verme sürecinin nasıl belirlendiğini bize tanıtması açısından, bir HEK'in Fallot tetralojisi vakasında kullandığı yöntemi burada aktarmak istiyoruz: Anne, hastalığın bebeğinde neden olduğu bazı organ bozukluk ve noksanlıklarının giderilmesini hekiminden istemektedir. Hekim ise, bu konuda ne yapması gerektiğine açık olarak karar verememektedir. Sonuçta, yapması gerekenlar hakkında HEK'ten yardım istemiştir. HEK, söz konusu bu vakayı 1) Tıbbi koşullar, 2) Tedavinin niteliği, 3) Hastanın olası dilek ve istekleri (özerkliğine saygı, beden bütünlüğünün korunması gibi), 4) Ailenin dilek ve istekleri, 5) Sağlık ekibinin görüşleri (hekim, hemşire, klinik etikçi vb.), 6) Toplumun görüşleri (kurulun disiplinlerarası olması bunu sağlamaktadır) başlıkları altında inceleyip değerlendirerek hekime önerilerde bulunmuştur (5). HEK işlevlerinin istenilen nitelik ve biçimde olabilmesi için çalışmaları sırasında aşağıdaki noktalar dikkatle göz önünde bulundurulmalıdır: 1) HEK üyelerinin "etik kararlar"da bulunabilme yetkinliğini sürekli geliştirmeleri gerekmektedir. 2) Karar verme aşamasında tıbbi, hukuki, toplumsal, etik vb. tüm durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. 3) Vaka ile ilgili kayıt, bakım, tedavi vb. tüm belgeler bir araya getirilmelidir. 4) "Etik çatışma" durumlarında, çözümleyici nitelikte sonuçlara varılmalıdır.

4 5) "Gerçek etik sorunlar" ile başka alanlara ait "etik olmayan" sorunlar birbirinden ayırdedilmelidir. 6) HEK gerektiğinde, yasal düzenlemeleri zorlayan bazı etik sorunları karşısında yargıya başvurulmasını önermelidir (5). HEK'in danışmanlık ödevleri açısından vurgulanması gerekli başka iki niteliği de şudur; Bunlardan birincisi, hastane politikası oluşturma konusunda olduğu gibi danışmanlık hizmetinin de, "öneri"de bulunma biçiminde olduğudur. Çünkü HEK, asıl karar verici konumda değildir; karar verici olanlar hasta, hasta yakını ve hekimdir. HEK'in onların arasına girmeye hakkı yoktur. İkincisi ise; danışmanlık işlevinin kendi başına bir işlev olmaktan çok, başta eğitim olmak üzere öteki işlevlerle bütünlük oluşturan bir hizmet olmasıdır (5). GERİYE DÖNÜK DEĞERLENDİRMELER HEK'in geçmiş tarihlerde almış olduğu karar ve çalışmaları yeniden gözden geçirip değerlendirmesi görevi, bir başka başlık altında incelenmektedir. Geriye dönük değerlendirmenin en büyük katkısı Etik eğitimi üzerine olmaktadır. Eski kararların yeniden gözden geçirilmesi, geçmişteki hata ve yanlışlıkların tekrarlanmamasına; daha doğru, yeni kararların (Örneğin yeni rehber-kuralların oluşturulması gibi) alınmasına; koşullara uygun yeni politikalar üretilmesine olanak sağlamaktadır (5,6). Böyle bir çalışmanın ileriye dönük pek çok olumlu sonuçlara kaynaklık edeceği kuşkusuzdur: Böylelikle yanlış ve kusurlu tıp uygulamalarının (malpractice), ve bu konudaki hukuk davalarının azalabileceği olasılığı bu konuda örnek olarak verilebilir (6). SONUÇ Buraya kadar dile getirdiklerimiz, HEK ile ilgili genel bilgilerdir. Ancak, burada dikkat çekmek istediğimiz nokta; işlevleri sırasında bu kurulların çok yerde kabul görmüş kendilerine özgü bazı özelliklerinin olmasına karşın yine de, bulundukları yerin sağlık politikaları; hatta, başka toplumsal özelliklerinin de uzantısının etkisi altında olduklarıdır. Dolayısıyla, ülkemizde kurulmuş/kuruluyor olan Hastane Etik Kurullarının görev ve sorumluluklarının belirlenmesinden önce, geniş kapsamlı bir ön çalışmaya gereksinim vardır. Bu çalışma, konuyla ilgili bize kaynaklık eden ülkeler ile Türkiye'deki sağlık politikası, sağlık yönetimi, hukuk vb. yönlerden olası benzerlik ya da ayrılıkların saptanması işidir. Ülkemizdeki kurulmuş/kuruluyor olan herhangi bir HEK'in görev ve sorumlulukları, ancak böyle bir çalışmadan sonra saptanmalıdır. KAYNAKLAR 1- Glaser, J.W. Hospital ethics committees; one of many centers of responsibility. Theoretical Medicine 10, , Puma, L.J., Toulmin, S.E. Ethics Consultants and ethics commitees. Arch Intern Med 149, , Fost, N., Cranford, R.E. Hospital ethics committees. JAMA 253(18), , 1985.

5 4- Rosner, F. Hospital medical ethics committees: A review of their development. JAMA 253(18), , Cranford, R.E., Roberts J.C. Biomedical ethics committees. Primary Care 13(2), , Jaffe G.A. Institional ethics committees. The Journal of Legal Medicine 10(3), , Management Rounds. Ethics committees double since '83: Survey.Hospitals 1:60, November Patients Care Service. Hospital ethics committees surveyed. Hospitals 16:52, May Busby, A., Rauth, J.R. Implementing an ethics committee in rural institutions. JONA 21(12), 18-25, Judicial C. Gidelines for ethics committees in health care intititions. JAMA 253(18): , Annas, G.J. Ethics comittees: from ethical comfort to ethical Cover. Hasting Center Report 18-21, May-June Francs, G.G. The New ethical commitees: their nature and role. New Zealand Medical Journal , June Brennan, T. Ethics comittees and decisions to limit care. JAMA 260(6), , * Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1994;11(1):59-62.