SAĞLIK HİZMETLERİ YÖNETİMİ DERSİ FİNAL NOTLARI

Transkript

1 1) BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİ YÖNETİMİ 1.1. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri SAĞLIK HİZMETLERİ YÖNETİMİ DERSİ FİNAL NOTLARI Koruyucu sağlık hizmetleri olarak da bilinen birinci basamak sağlık hizmetleri; toplum sağlığının korunması ve geliştirilmesine yönelik olarak verilen sağlık hizmetleridir. Günümüz çağdaş sağlık anlayışında hastalıkların önlenmesi ve erken teşhisi tedavisinden daha önemlidir. Bu da ancak birinci basamak sağlık hizmetleri ile mümkündür. Sağlık hizmetlerinin ilk basamağı olan birinci basamak sağlık hizmetlerinin aksaması, yeterince önem verilememesi ülkelerin sağlık sistemini olumsuz yönde etkiler. Gelişmiş ülkeler incelendiğinde sağlık hizmetlerinin birinci basamak sağlık hizmetleri üzerine inşa edildiği görülecektir. Sağlık örgütlenmesinin başarısı ancak birinci basamak ve temel sağlık hizmetlerinin iyi bir şekilde örgütlenmesine bağlıdır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin çağdaş bir yaklaşımla yeniden düzenlenip yaygınlaştırılması ve tüm toplum bireyleri tarafından tercih edilebilir şekilde sunulması sağlanmak amacıyla 2005 yılında uygulamaya başlanılan ve 2010 yılı itibariyle tüm ülkede hizmetine sunulan Aile Hekimliği Uygulaması ile birinci basamak sağlık hizmetleri sağlık sitemi içinde hak ettiği öneme kavuşmuştur. Toplum gündemine yeni iki kurum, Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Merkezi olguları girmiştir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin çağdaş sunumunda, hizmetlerin tüm bireylere coğrafi açıdan dengeli şekilde ulaştırılabilmesi, birinci basamak sağlık hizmetlerinin toplumun katılımını sağlayacak şekilde bireylerin yaşadıkları ve çalıştıkları yerlerde koruyucu, tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici yönleriyle sunabilmek, temel hedeflerdir Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Önemi Birinci basamak sağlık hizmeti insanların çeşitli sebeplerle başvurdukları ve oturdukları yere en yakın olan ilk sağlık kuruluşunda üretilen sağlık hizmeti olarak tanımlanabilir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin en önemli özelliği bütün ülkelerde sağlık örgütlenmesinin, dolayısıyla sağlık sistemlerinin temel unsuru olmasıdır. Çünkü ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri büyük oranda birinci basamak sağlık hizmetlerinden etkilenir. Birinci basamak sağlık hizmetleri hastalık odaklı olmayıp kişi odaklı sürekli hizmet sağlamayı amaçlar. Sağlık sorunlarının erken teşhis ve tedavisini sağlar. Sağlık sistemine başvurunun gerçekleştiği bu kuruluşlarda yer alan profesyonel sağlık çalışanı rehberliğinde en uygun bakım kaynağının seçimi kolaylaşarak gereksiz girişimler önlenmiş olur. Aynı zamanda uzmanlık ve acil hizmetlerinin aşırı kullanımının engellenmesi, hastanede yatış süresini azaltılması, gereksiz ilaç kullanımının önlenmesi ile maliyetlerde önemli düşüşler sağlar Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri Birinci basamak sağlık kuruluşlarının yapısal özellikleri, sunulan hizmetlerin niteliğini belirlerken, uygulama özellikleri birinci basamak sağlık hizmeti sunumunda uyulması gereken temel ilkelerden oluşmaktadır. Yapısal Özellikleri Altyapı ve İnsan Gücü Dağılımı Finansman Özellikleri İstihdam Tipi Uygulama Özellikleri İlk Başvuru Noktası Kapsayıcılık Süreklilik Eşgüdüm 1

2 1.4. Birinci Basamak Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluşlar Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumunda, sağlıkta dönüşüm programı başlamadan önce sağlık ocağı tarafından yürütülen birçok hizmet AÇS/AP, verem savaş, sıtma dispanserleri gibi birçok kuruluş tarafından da tekrarlayan hizmetler olarak sunulmaktaydı. Buna benzer durumlar sağlık hizmetlerinin sunulmasında organizasyon bozukluğu yanı sıra hizmeti alanın ve hizmeti sunanın belirsizliği, sağlık hizmetinin sunulmasında düzensizlikler oluşturmaktaydı. Türkiye de Sağlıkta Dönüşüm Programının uygulanmasıyla birlikte, birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunulması da yeniden yapılandırılmıştır. Bu yapılandırma çerçevesinde sunulan hizmeti tekrarlayan hizmetler değil, sorumluluğu ve yürütücülüğü belirlenmiş kurum ve kişilerce yapılması hedeflenmiştir. Sağlıkta dönüşüm programı ile birlikte birinci basamak sağlık hizmetini sunan kuruluşlar yeniden belirlenmiş, bu belirlemede birinci basamak sağlık hizmeti sunan üç temel kurum oluşturulmuştur; Aile Sağlığı Merkezi (ASM), Toplum Sağlığı Merkezi (TSM) ve 112 Acil Sağlık Hizmetleri olarak belirlenmiştir. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması, Sıtma Savaş, Verem Savaş hizmetlerinin Toplum Sağlığı Merkezi çatısı altında daha etkin olacak şekilde yer alması planlanmıştır. Aile Sağlığı Merkezi; görev tanımlamasında kısaca tarif edilecek olursa, kişilerin koruyucu ve tedavi edici hizmetlerini de sunan aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarından oluşan aile hekimliği birimlerinin birlikteliğidir. 112 Acil Sağlık Hizmeti; hastane öncesi ve hastaneler arası hasta nakli veya kişilerin acil tıbbi müdahale ihtiyaçları durumunda hizmeti sunan bir merkeze bağlı istasyonlarda görev yapan sağlık personeli ile ambulanslarından oluşur. Toplum Sağlığı Merkezi; birinci basamak sağlık hizmetinden; toplumla ilişkili hastalıkların kontrolü, çevre sağlığı, gerektiğinde adli tıp hizmetleri, okul sağlığı, iş sağlığı ve güvenliği, acil sağlık hizmetleri, sağlık eğitimi, laboratuvar hizmetleri gibi hizmetlerin sunumu ve gerekli kurumlarla işbirliği içinde koruyucu ve tedavi edici hizmetlerden herkesin en iyi şekilde yararlanması için bölgedeki nüfusun sağlık düzeyini yükseltici planların yapılması ve bu hizmetlerin yapılmasına destek veren kurumlar ile işbirliği içerisinde yürütür. Toplum sağlığı merkezi bölgesinde yaşayan toplumdaki insanların sağlık düzeyini yükseltmek, sağlık düzeyini korumak ve bozulan sağlık düzeyini iyileştirici tedbirleri almak üzere tüm kurum ve kuruluşlarla gerekli işbirliğini yaparak hizmetlerini yürütür yılında Sağlıkta Dönüşüm Programının hedefleri doğrultusunda, Sağlık Bakanlığı dikey yapılanmayı ortadan kaldıran ve entegre sağlık hizmetini ön plana çıkaran bir yeniden yapılanma sürecine girmiştir. Sağlık Bakanlığı, planlayan ve denetleyen bir yapı haline gelmiş, sağlık hizmetlerinin icrası bağlı kuruluşlar tarafından üstlenilmiş, 112 acil sağlık hizmetleri haricindeki tüm birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumu ile Türkiye Halk Sağlığı Kurumu görevlendirilmiştir. 2

3 1.5. Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarının Teşkilat Yapısı 1.6. Aile Hekimliği Aile hekimi, aile bireylerinin ikametlerine yakın olup hizmet verdiği toplumu her yönüyle tanır; aile, çevre ve iş ilişkilerini değerlendirir. Ailenin bütün bireylerinin sağlık durumlarını, yaşama koşullarını, dolayısıyla koruyucu sağlık uygulamalarının ve sağlık eğitimlerini bireylere nasıl uygulanacağını en iyi bilen kişidir. Bu doktorlar kendi sorumluluğu altındaki bireyleri bir hastalık çerçevesinde değil, bütüncül bir yaklaşımla riskler, sağlık koşulları, psikososyal çevre ve mevcut diğer akut veya kronik sağlık sorunları ile birlikte bir bütün olarak değerlendirir. Sağlık hizmeti sunumunda, hizmetten yararlanan bireylerin memnuniyeti önemlidir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sürekli eğitimle geliştirilmesi ve güçlendirilmesi, çalışan hekimler ile diğer sağlık elemanlarının özendirilmesi, birey ihtiyaçlarının göz önünde bulundurularak koruyucu sağlık sistemine ağırlık verilmesi ve kabul edilebilir sevk sisteminin uygulanması ana ilkelerdir. Bu ilkelerin hayata geçirilmesi ikinci basamakta yığılmayı engelleyecek ve gerçekten ikinci basamakta tedavi edilmesi gereken hastalara yeterince zaman ayrılmasını sağlayacaktır. Birinci basamak hizmetlerinin etkili bir şekilde verilebilmesi, toplumun hastalık yükünün azaltılmasının yanı sıra, ikinci ve üçüncü basamak tedavi kuruluşlarımızın da daha iyi ve kaliteli sağlık hizmeti ve sağlık eğitimi vermelerine fırsat tanıyacaktır. 3

4 Aile Hekimi Kimdir? Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini, yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın, her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabiplerdir. Bireylerin ve aile fertlerinin ikamet yerlerinin yakınlarında ya da kolaylıkla ulaşabilecekleri bir yerde bulunan, ilk başvuracakları, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini, yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın, her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alırlar. Aile hekimi bireylerin birincil sağlık danışmanıdır. Aile hekimine; aile planlamasından çocuk bakımı ve aşı uygulamalarına, sağlıklı beslenmeden bulaşıcı hastalıklara kadar sağlıkla ilgili her konuda başvurulabilir Aile Hekiminin Görevleri Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetlerini vermek, Aile hekimi, kendisine kayıtlı kişileri bir bütün olarak ele alıp, kişiye yönelik koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini sunmak, Sağlıkla ilgili olarak kayıtlı kişilere rehberlik yapar, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini vermek, Kendisine kayıtlı kişilerin ilk değerlendirmesini yapmak için altı ay içinde ev ziyaretinde bulunup veya kişiler ile iletişime geçmek, Kayıtlı kişilerin yaş, cinsiyet ve hastalık gruplarına yönelik izlem ve taramaları (kanser, kronik hastalıklar, gebe, loğusa, yenidoğan, bebek, çocuk sağlığı, adölesan, erişkin, yaşlı sağlığı ve benzeri) yapmak, Periyodik sağlık muayenesi yapmak, Tetkik hizmetlerinin verilmesini sağlamak ya da bu hizmetleri vermek, Kendisine kayıtlı kişileri yılda en az bir defa değerlendirerek sağlık kayıtlarını güncellemek. Evde takibi zorunlu olan özürlü, yaşlı, yatalak ve benzeri durumdaki kendisine kayıtlı kişilere evde veya gezici/yerinde sağlık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetlerini vermek, Aile sağlığı merkezi şartlarında tanı veya tedavisi yapılamayan hastaları sevk etmek, sevk edilen hastaların geri bildirimi yapılan muayene, tetkik, tanı, tedavi ve yatış bilgilerini değerlendirmek, ikinci ve üçüncü basamak tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri ile evde bakım hizmetlerinin koordinasyonunu sağlamak, Gerektiğinde hastayı gözlem altına alarak tetkik ve tedavisini yapmak, Entegre sağlık hizmetinin sunulduğu merkezlerde gerektiğinde hastayı gözlem amaçlı yatırarak tetkik ve tedavisini yapmak, Aile sağlığı merkezini yönetmek, birlikte çalıştığı ekibi denetlemek ve hizmet içi eğitimlerini sağlamak İlgili mevzuatta birinci basamak sağlık kuruluşları ve resmi tabiplerce kişiye yönelik düzenlenmesi öngörülen her türlü sağlık raporu, sevk evrakı, reçete ve sair belgeleri düzenlemektir. 4

5 Aile Sağlığı Elemanı Aile hekimi ile birlikte hizmet veren, sözleşmeli çalıştırılan veya Bakanlıkça görevlendirilen hemşire, ebe, sağlık memuruna aile sağlığı elemanı denir. Aile sağlığı elemanın görevleri şunlardır: Aile hekimi ile birlikte ekip anlayışı içinde kişiye yönelik koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini sunmak ve görevinin gerektirdiği hizmetler ile ilgili sağlık kayıt ve istatistiklerini tutmakla yükümlüdür. Kişilerin yaşamsal bulgularını ölçer ve kaydeder, Aile hekiminin gözetiminde, talimatı verilen ilaçları uygular, Yara bakım hizmetlerini yürütür, Tıbbi alet, malzeme ve cihazların hizmete hazır bulundurulmasını sağlar, Poliklinik hizmetlerine yardımcı olur, tıbbi sekreter bulunmadığı hallerde sevk edilen hastaların sevk edildiği kurumla koordinasyonunu sağlar, Gereken tetkikler için numune alır, eğitimini aldığı basit laboratuvar tetkiklerini yapar veya aldığı numunelerin ilgili laboratuvar tarafından teslim alınmasını sağlar, Gezici ve yerinde sağlık hizmetleri, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini verir, evde bakım hizmetlerinin verilmesinde aile hekimine yardımcı olur, Bakanlıkça belirlenen hizmet içi eğitimlere katılır, Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi ile ilgili olarak görev, yetki ve sorumlulukları kapsamında aile hekiminin verdiği diğer görevleri yerine getirir Türkiye de Aile Hekimliği Ülkemiz sağlık hizmetlerinin gelişimi ve organizasyonunda, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin bireylere ulaştırılması yönündeki çalışmalar Cumhuriyetin ilanından günümüze kadar uzanan gelişim sürecinde hız kazanmıştır. Cumhuriyetin ilan edilmesinin ilk yıllarında itibaren ülkemizdeki bugünkü sağlık teşkilatlandırması ve sağlık hizmetlerinin temeli atılmıştır. Cumhuriyet döneminde bir yandan tedavi hizmet ağını genişletmek istenirken öteki yandan da koruyucu sağlık hizmetlerinde büyük bir atağa geçilmiştir. Cumhuriyet in ilanı sonrası Dr. Refik Saydam ülkemizde sağlık hizmetlerinin kuruluşunda ve gelişmesinde büyük katkılar sağlamıştır. Umumi Hıfzısıhha Kanunu (1930) nda yer alan sağlık politikaları; sağlık hizmetlerinin planlanması ve programlanması, koruyucu ve tedavi edici hekimliğin yürütülmesi, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi, tıp fakültelerine ilginin arttırılması yönelik ilkeler mevcut olup bu ilkeler ışığında sağlık hizmetleri, geniş bölgede tek amaçlı / dikey örgütleme modeli ile yürütülmüştür. Nüfusun çok olduğu yerlerden başlayarak muayene ve tedavi evleri açılmış, koruyucu sağlık hizmetlerinde çalışan hekimler desteklenmiş günümüz sağlıkta dönüşüm programının temelleri daha o zamanlar da atılmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı, temel sağlık hizmetlerinin kurumsal konumunu diğer hizmet düzeyleri üzerinde yetki ve kontrol sahibi olacak bir yapıya kavuşturmayı hedeflemektedir. Bireylerin ve sağlık çalışanlarının durumlarını iyileştirmek bu konuda yapılacak yeniliklerin hareket noktasını oluşturmaktadır. Sağlıkta dönüşüm programının en belirgin özelliği bireylerin sağlıklı hayat programlarına erişiminin sağlanması, anne-bebek ölümlerinin azaltılması, bulaşıcı hastalıklarla ve kronik hastalıkların risk faktörleriyle mücadele etmeyi öncelemek bireylerin kendi sağlık durumlarını kontrol edebilme yetilerini geliştirmek ve koruyucu hekimlik yaklaşımını sağlığın merkezine tamamen yerleştirmektir. Sağlıkta dönüşüm programının temel amaçları arasında olan bu uygulamanın, halkımızın sağlık düzeyinin yükseltilmesi, kaynaklarımızı uygun şekilde kullanarak daha fazla hizmetin sağlanması ve hakkaniyet ilkesi ışığında bütün bireylerin sağlık hizmetlerine ihtiyaçları ölçüsünde ulaşmalarının gerek kır-kent ve gerekse doğu-batı arasında sağlık hizmetlerine erişim ve sağlık göstergeleri ile ilgili farklılıkların azaltılması yer almaktadır. 5

6 Bu amaçlara ulaşmak için birinci basamak sağlık hizmetlerinin çağdaş bir yaklaşımla yeniden düzenlenip yaygınlaştırılması ve tüm toplum bireyleri tarafından tercih edilebilir şekilde sunulması sağlanmaktadır. Herkesin kendi seçebileceği, kolayca erişebileceği, herhangi bir engelle karşılaşmaksızın danışabileceği, başvurabileceği bir aile hekiminin olması bu yaklaşımın ana unsurlarının başında gelir. Prof. Dr. Nusret Fişek in ifadeleriyle: Kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmetleri ile ayakta ve evde hasta tedavisi hizmetleri entegre yürütülmelidir Entegre sağlık modeli, çağdaş aile hekimliğidir. Çağdaş aile hekimliği ile ülkemizde sağlık hizmetlerinin tüm bireylere coğrafi açıdan dengeli şekilde ulaştırılabilmesi, birinci basamak sağlık hizmetlerinin toplumun katılımını sağlayacak şekilde bireylerin yaşadıkları ve çalıştıkları yerlerde koruyucu, tanı koyucu tedavi ve rehabilite edici yönleriyle sunmak temel hedefleridir. Sağlık hizmeti sunumunda, birinci basamak sağlık hizmetlerinin sürekli eğitimle geliştirilmesi ve güçlendirilmesi, çalışan hekimler ile diğer sağlık elemanlarının özendirilmesi, birey ihtiyaçlarının göz önünde bulundurularak koruyucu sağlık sistemine ağırlık verilmesi ve kabul edilebilir sevk sisteminin uygulanması ana ilkelerdir. Bu ilkeler ikinci basamakta yığılmayı engelleyecek, ikinci basamakta tedavi edilesi gereken hastalara yeterince zaman ayrılmasını sağlayacaktır. Aile hekimliğinin multidisipliner bir sağlık yaklaşımı olduğu düşünülürse bütüncül bir sağlık hizmeti yaklaşımını öngörür. Güvene dayalı iletişim kurar, sorunları fiziksel, psikolojik ve sosyal yönleriyle ele alır. Birey merkezli olmasının yanında bütünleştiricilik, süreklilik, aile ve topluma yönelik olma özellikleri nedeniyle aile hekimliği uygulamasının önemli bir yapı taşıdır. Gittikçe artan orandaki yaşlı nüfusun temel sağlık hizmeti gereksinimleri, onları tanıyan ve kolay ulaşabilecekleri aile hekimleri vasıtasıyla çok daha etkili olarak karşılanabilecektir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkili bir şekilde verilebilmesi, toplumun hastalık yükünün azaltılmasının yanı sıra ikinci ve üçüncü basamak tedavi kuruluşlarımızın da daha iyi ve kaliteli sağlık hizmeti ve sağlık eğitimi vermelerine fırsat tanıyacaktır. Dünya Sağlık Örgütü, 2010 yılına kadar insanların aile ve topluma dayalı temel sağlık hizmetlerine daha iyi ulaşılabilmesini, Alma Ata kongresinde de alınan kararın devamı olarak 21. yüzyılda Herkes için Sağlık anlayışını hedefleri arasında saymaktadır. Bu hedefi gerçekleştirmeyi amaçlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı, aileye dayalı temel sağlık hizmetlerini gerekli eğitim ve beceri ile donanmış sağlık ekipleriyle, entegre bir şekilde sunmayı öngörmektedir. Dünyanın pek çok ülkesinde aile hekimliği başarıyla uygulanmış olup ülkemizdeki aile hekimliği uygulama çalışmaları desteklenmektedir. Ülkemizde 5258 sayılı Aile Hekimliği pilot uygulaması hakkında kanun tarih ve sayılı Resmi Gazete de, ardından sırasıyla Aile Hekimliği pilot uygulaması hakkında yönetmelik tarih ve sayılı ve Aile Hekimliği pilot uygulaması kapsamında Sağlık Bakanlığı nca çalıştırılan personele yapılacak ödemeler ve sözleşme şartları hakkında yönetmelik tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanmıştır. Bu kapsamda tarihinde Aile Hekimliği Pilot Uygulamasına Düzce ilimizde geçilmiştir. Halen 81 ilimizde birinci basamakta Aile hekimliği modeli uygulanmaktadır. Aile Hekimliği uygulama yönetmeliği tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanmış ve bu yönetmelik tarih ve sayılı Aile Hekimliği pilot uygulaması hakkında yönetmeliği yürürlükten kaldırmıştır yılı sonunda tüm illerimizde Aile Hekimliği uygulamasına geçilmiştir tarihli ve sayılı Resmi Gazetede Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığı'nca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında yönetmelik yayımlanmıştır. Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun tarihli ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanan tarihli ve 663 sayılı KHK ile Aile Hekimliği Kanunu olarak ismi ve içeriğinde değişiklik yapılmıştır. Aile hekimliği uygulamasına geçen illerimizdeki hasta-hekim ilişkilerindeki memnuniyet ve başarılı çalışmalar devam etmektedir. 6

7 Dünyada Aile Hekimliği Aile hekimine olan gereksinim ilk kez 1923 yılında Francis Peabody tarafından gündeme getirilmiş ve Francis Peabody, tıp bilimlerinde oluşan aşırı uzmanlaşma sonucu hastaların ortada kaldığını ve kapsamlı ve kişisel sağlık hizmeti veren bir uzmanlık dalının gerekliliğini vurgulamıştır. Kapsamlı ve kişisel hizmet verebilecek aile hekimliğinin gelişmesi ve yaygınlaşması 1950'lerde başlamıştır. Ancak aile hekimliğinin, İngiltere'de, ayrı bir uzmanlık dalı olarak tanınması 1965 yılında oldu.1966 yılında American Medical Association (Amerikan Tıp Birliği) tarafından Milis Raporu ve Willard Raporu olarak bilinen iki raporun yayınlanması sonucu birincil bakım konusunda çalışan, yeni bir uzmanlık dalı olan "Aile hekimliği" tanınmıştır da "Amerikan Aile Hekimliği Board" u (ABFP) oluştu ve aile hekimliği uzmanlığı doğmuş oldu yılında yapılan Alma Ata Konferansı'nın çok önemli sonuçlarından birisi de dünya ülkelerine çağdaş tıp anlayışının bir sonucu olarak "2000 Yılında Herkese Sağlık" başlığı altında toplanan bir kısım hedefler ve stratejiler ve hedefler gösterilmiş olmasıdır. Özellikle birinci basamak sağlık hizmet sunumunun kendine özgü bilgi ve koşullar içerdiği ve bunun uzmanlaşmış hekimlerce verilmesi gerektiğinin vurgulanmasıyla tüm dünyada bu konuda çalışmalar başlatılmış ve ülkeler sağlık sistem ve politikalarını bu görüş doğrultusunda yeniden gözden geçirmişler ve "Kapsamlı, sürekli, koordine edilen ve kişiye özel bir sağlık hizmeti verilmesinin sağlanmasında özellikle Aile Hekimleri çok önemli bir konuma sahiptir. Birinci basamak sağlık hizmetinin diğer çalışanları yanında onların rolü, sağlık alanında kaynakların optimal biçimde değerlendirilebilmesi için çok önemli görülmektedir. Bireysel ve toplumsal sağlık hizmetlerinin koordinasyonunu geliştirmeleri durumunda, geleceğin sağlık sistemleri içinde rolleri daha da belirgin olacaktır. İnsanların ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık hizmet sisteminde, tıp mesleğinde, tıp fakültelerinde ve diğer eğitim kuruluşlarında köklü değişiklikler yapılmalıdır. Aile Hekimi sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, maliyet etkinliğine ve adilliğe ulaşılmasında merkezi role sahip olmalıdır. Bu sorumluluğu yerine getirebilmek için Aile Hekimi, hasta bakımında yetkin olmalı, bireysel ve toplumsal sağlık hizmetini bir bütün halinde ele almalıdır. Bu amaç doğrultusunda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Aile Hekimleri Örgütü (WONCA) tarihi bir işbirliği gerçekleştirmektedir. Bu kapsamda yapılan çalışmalar neticesinde aile hekimliğine yönelik şu önerilerde bulunulmaktadır: Aile hekimliği bir uzmanlık dalı olarak tanınmalı ve çalışmalı, Aile hekimliği uzmanlık disiplini her tıp fakültesinde öğretilmeli ve aile hekimi/dal uzmanı dengesi kurulmalı, Her ülkede Aile hekimliği mezuniyet sonrası uzmanlık eğitimi verilmelidir. Avrupa Topluluğu 1 Ocak 1995'te yürürlüğe giren bir kararla birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışacak hekimlerin fakülte sonrası en az 2 yıl eğitim almasını zorunlu kılmış, 1 Ocak 1996'da ise eğitim süresi 3 yıla çıkarılmıştır. Günümüzde uygulamada ve adlandırmada farklılıklar olsa da dünya ülkelerinin birçoğunda Aile Hekimliği birinci basamak sağlık hizmetlerinin temelini oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerde uygulanan bazı aile hekimliği sistemleri şöyledir: ABD de Aile Hekimliği: Amerika'da tam eğitimli aile hekimlerinin yetiştirilmesine 1969 yılında pilot aile hekimliği asistanlık programıyla başlanmıştır. 30 yıllık bir gelişim sonrasında yaklaşık hekim asistanlığını bitirerek aile hekimliği uzmanı olmuştur. 30 yıllık gelişimini tamamlayan aile hekimliği, günümüzde faal olarak çalışan aile hekimleri Amerikan sağlık sisteminde çok önemli role sahiptir. İstatistiklere göre diğer tüm uzmanlık dallarından günde en çok hasta bakan uzmanlık dalıdır yılında 822 milyon hekim muayenesinin 199 milyonu aile hekimliği uzmanları tarafından yapılmıştır. Dahiliye uzmanları 126 milyon ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanları 104 milyon hasta bakmışlardır. Günümüzde Amerika'da aile hekimliği uzmanları Dahiliye Uzmanlarından sonra sayıca 2. sıradadırlar ve coğrafi dağılımları oldukça iyidir, bir günde diğer uzmanlık 7

8 dallarının herhangi birinden daha fazla sayıda hasta görmektedirler ve uygulamaları yüksek oranda hasta memnuniyeti sağlamaktadır. Amerika'da Aile Hekimliği oldukça yerleşmiş bir uzmanlık dalıdır. Almanya da Aile Hekimliği: Birinci basamak sağlık hizmetleri aile hekimleri tarafından verilmektedir yılından itibaren aile hekimliği için uzmanlık eğitimini seçmek isteyen doktorlar için zorunluğu bitirme sınavı uygulanmaya başlanılmıştır yılından itibaren de birinci basamakta çalışacak olan hekimler için aile hekimliği uzmanlık eğitimi zorunlu hale getirilmiştir. İlk aile hekimliği kürsüsü 1976 da Hannover Tıp Fakültesi nde açılmıştır. Bugün 24 tıp fakültesinde aile hekimliği kürsüleri bulunmaktadır. Tıp fakültelerindeki aile hekimliği kürsüleri tıp öğrencilerine de ders vermektedirler ve bu dersler zorunlu dersler kapsamında ele alınmaktadır. Aile hekimlerinin diğer dal uzmanlarına oranı %45-50 dolayındadır. Hastalar dosyalarını teslim ettikleri aile hekimlerine en az 3 ay bağlı kalmakla yükümlüdürler. Aile hekimleri gerekli görürlerse, hastalarını diğer uzmanlara veya hastaneye sevk edebilir. Aile hekimleri acil olgulara mesai saatleri dışında da bakmakla yükümlüdürler. İngiltere de Aile Hekimliği: İngiltere de gerçek anlamda aile hekimliği veya İngiltere de ki ismiyle genel pratisyenlik 1947 de Aile Hekimleri Kraliyet Koleji nin kurulmasıyla başlamıştır. İngiltere de Ulusal Sağlık Hizmetleri Örgütü vardır ve sağlık hizmetlerinin çoğu vergilerle finanse edilmektedir. Ülkedeki civarındaki aile hekiminin çoğu 4-5 hekimden oluşan grup muayenehanelerinde hizmet verir. Bir aile hekimine düşen nüfus 3000 civarındadır. Kişiler ilk olarak kayıtlı oldukları aile hekimine başvurmak zorundadırlar. Aile hekiminden sevk alamayanlar, ikinci basamağa acil durumlar dışında başvuramazlar. Aile hekimlerinin ikinci basamağa sevk oranı %10 dolayındadır. Aile hekimlerine ödeme kayıtlı kişi başına yapılmakla birlikte, koruyucu hizmetlerin etkinliğini arttırmak için hizmet başına ödemeler de yapılabilmektedir. Tüm tıp fakültelerinde aile hekimliği bölümleri vardır ve mezuniyet öncesi eğitimi verilir. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi 1979 da zorunlu hale getirilmiştir ve 1 yıllık intörnlük döneminden sonra, 2 yıllık hastane eğitimini ve daha sonra da eğiticilik eğitimi almış bir aile hekiminin yanında geçecek olan 1 yıllık bir eğitim süresini kapsamaktadır. Uzmanlık sonrasında sınav zorunluluğu yoktur. Ancak Aile Hekimleri Kraliyet Koleji ne üye olabilmek için uzmanlık eğitimini tamamlayan aile hekimlerinin %80 i sınava girmektedir. Kanada da Aile Hekimliği: Kanada da ulusal sağlık sigortası tüm bireyleri kapsamaktadır. 65 yaş üstündekilerden ve maddi durumu iyi olmayanlardan sağlık sigorta primleri alınmaz. Birinci basamak sağlık hizmetleri aile hekimleri tarafından verilmektedir. Aile hekimleri büyük kentlerde muayenehanelerinde çalışırlar ve 2.basamağa sevk ettikleri hastalarının tedavileri ile de bizzat ilgilenirler. Kırsal alanda ise sağlık merkezlerinde ve küçük hastanelerde hizmet verirler. Tüm tıp fakültelerinin aile hekimliği bölümleri vardır. Aile hekimleri ülkedeki en büyük hekim grubudur ve tüm hekimlerin yarısını oluştururlar. Mezuniyet öncesi aile hekimliği stajı, aile hekimliği bölümlerinin uygulama merkezlerinde 4-6 hafta süreyle yapılır. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi ise iki yıl olup, isteyenler bu süreyi üç yıla çıkarabilirler ve böylece geriatri, acil tıp veya akademik kariyere girebilirler yılında kurulan Kanada Aile Hekimleri Koleji, aile hekimliği ihtisasını bitirip, sınavı başaranlara kolej üyeliği unvanını vermektedir. Sürekli tıp eğitimi zorunludur ve bu kolej tarafından yapılmaktadır. Norveç te Aile Hekimliği: Birinci basamak sağlık hizmetleri sağlık merkezleri tarafından verilir. Her il sağlık yönetimi açısından bir ana bölgeyi oluşturmaktadır. İllere bağlı olan kırsal sağlık yönetimleri vardır. Sağlık merkezlerinde yerel yönetimlerle sözleşme imzalamış olan aile hekimleri, hemşire, ebe, diş hekimi gibi personel çalışır. Koruyucu ve tedavi edici hizmetler birlikte verilir. Ücretlendirme hasta başınadır. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi 1985 yılında kabul edilmiştir. Süresi beş yıldır. Bunun 1 yılı klinikte 4 yılı da bir aile hekiminin yanında geçirilmektedir. Sürekli eğitim zorunludur. 8

9 Portekiz de Aile Hekimliği: Portekiz de Ulusal Sağlık Sistemi 1979 da kurulmuştur. Birinci basamak sağlık hizmetleri sağlık merkezleri tarafından verilir. Buralardaki çalışma ekip çalışması olup aile hekimleri de bu ekibin içinde yer almaktadırlar. Her kişi bir aile hekimine kayıt olmak zorundadır ve ortalama 1500 kişiye bir aile hekimi düşmektedir. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi 1982 yılında kabul edilmiştir. Eğitim süresi üç yıldır yılından itibaren bu eğitim birinci basamakta çalışacak olan hekimler için zorunlu hale getirilmiştir de aile hekimliği koleji kurulmuştur. Ayrıca Aile Hekimliği Enstitüleri de vardır. Bunlar hep birlikte aile hekimliği eğitiminden sorumludur. Eğitim sonrasında sınav zorunluluğu vardır. Tıp Fakültelerinde ilk aile hekimliği bölümü 1987 de Lizbon Üniversitesi nde açılmıştır Aile Hekimliği İle İlgili Sık Sorulan Sorular Aile hekimimi seçebilir miyim? Gerektiği zaman değiştirebilir miyim? Aile hekiminizi istediğiniz takdirde değiştirilebilirsiniz. Ancak kendi talebinizle seçtiğiniz aile hekiminizi 3 aydan önce değiştiremezsiniz. Aile hekimimi değiştirmek istersem ne yapmalıyım? Tercih ettiğiniz aile hekimine doğrudan başvurarak veya toplum sağlığı merkezine müracaat ederek bu talebinizi belirtmeniz yeterlidir. Aile hekimime gitmeden hastaneye gidebilir miyim? Bu konuda herhangi bir kısıtlama bulunmamaktadır. Ancak aile hekimine başvurduğunuz zaman herhangi bir hasta katılım payı ödemeniz gerekmezken, hastanelere başvurduğunuzda belli bir miktar hasta katılım payı ödemeniz gerekir. Aile hekimliği hizmetlerinden kimler yararlanabilir? Herkes aile hekimliği hizmetlerinden ücretsiz yararlanabilir. Aile Hekimlerine kaydolmak ve sağlık hizmeti almak için sağlık sigortası gerekmemektedir. Aile bireyleri farklı aile hekimlerini seçebilirler mi? Kişiler hekim seçme özgürlüğü kapsamında istediği aile hekimini seçebilir. Çocuklar ise velilerinin uygun gördüğü aile hekimine kaydedilirler. Yeni doğmuş bebekler annelerinin aile hekimine kaydedilirler. Seyahat durumunda aile hekimliği hizmetini nereden alabilirim? Seyahat edilen bölgedeki aile hekiminden misafir hasta olarak sağlık hizmeti alabilirsiniz. Aile hekimliğinde sağlık hizmetleri ücretli midir? Hayır, ücretsizdir. Muayene, aşılama, enjeksiyon, pansuman, birinci basamakta yapılan tahlil ve film hizmetleri tamamıyla ücretsizdir. Bu işlemler için herhangi bir sosyal güvence aranmamaktadır. Yazılan reçeteler ise kişilerin sosyal güvencesinin durumuna göre ödenmektedir. Aile hekimim izine ayrıldığında hangi hekime başvurmalıyım? Aile hekiminiz izine ayrıldığında yerine bakacak bir aile hekimi olacaktır. Bu durum aile hekiminizin görev yaptığı sağlık merkezinin görünür bir yerinde ilan edilecektir. Bu hekime başvurabilirsiniz. Aile hekimine nasıl kayıt yaptırılır? Kişilerin aile hekimlerine ilk kaydı, aile hekimliği uygulamalarına yeni geçilen illerde sağlık müdürlüğü tarafından ikamet ettikleri bölge göz önünde bulundurularak yapılır. Bir aile hekimine kayıtlı olmayan kişiler, kendilerine en yakın aile sağlığı merkezine, toplum sağlığı merkezine ya da il sağlık müdürlüğüne müracaat ederek bir aile hekimine kayıt yaptırabilirler. İkâmet ettiği bölgeden ayrılan kişiler isterlerse aile hekimlerini değiştirebilirler. Aile hekimimi nerden öğrenebilirim? T.C. Kimlik numaranızla en yakın aile sağlığı merkezi, toplum sağlığı merkezi veya il sağlık müdürlüğüne başvurarak öğrenebilirsiniz. Ayrıca Sağlık Bakanlığı nın internet adresinden öğrenebilirsiniz. Aile hekimime hangi saatlerde müracaat edebilirim? Aile hekiminize çalışma saatleri içinde müracaat edebilirsiniz. Aile hekiminiz çalışma saatlerini değiştirdiği takdirde aile sağlığı merkezinde sizin rahatlıkla görebileceğiniz bir yerde bu durumu ilan edecektir. 9

10 2. ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ YÖNETİMİ 2.1. Acil Tıp Kavramı Acil tıp; beklenmedik bir hastalık veya bir yaralanma durumunda, hastayı değerlendirmek, müdahalesini yapmak, tedavisini başlatmak ve daha ileri sakatlık ve yaralanmadan korumak olan bir uzmanlık dalıdır. Kişiler beklenmedik bir anda tıbbi bakıma ihtiyaç duyabilirler. Bu nedenle acil tıbbi bakım 24 saat kesintisiz verilmelidir. Acil tıp, öncelikle acil servislerdeki hizmetleri kapsarken aynı zamanda hastane öncesi sağlık hizmetleri (ilk yardım, ambulans vb.) ve afet öncesi planlama ile de ilgilenir. Özellikle acil sağlık sorunlarının çözümü için hastane öncesi ve hastanelere bağlı acil servislerde sunulan hizmetin kalitesinin artırılması, ölüm ve sakatlıkların önlenmesi ve sonuçta toplum sağlığının yükseltilmesi hedef alınmıştır Türkiye de Acil Tıbbın Gelişimi 1961 yılında çıkarılan 224 sayılı "Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun" ile sağlık hizmetlerinin yurdun ücra köşesindeki vatandaşın ayağına kadar götürülmesini hedef tutan yeni bir hizmet anlayışı ve uygulaması getirildi Anayasasının 41. ve 56. maddeleri ile "Sağlık, yalnız hastalık ya da sakatlığın bulunmayışı değil, bedenen, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hâlidir." şeklindeki tanım benimsenmiş ve sağlık hizmetlerinden yararlanmada eşitlik sağlanarak bu hizmet devlet güvencesi altına alınmıştır. Ülkemizde ilk kez Sağlık Bakanlığı tarafından 1985 yılında bazı ana arterler ve turistik bölgelerde bir merkeze bağlı olmadan araç telefonu ile ulaşılabilen gezici ambulans ekipleri bir süre denenmiş ve bu organizasyon daha çok trafik kazaları için kullanılmıştır yılında da 077 Hızır Acil Servis olarak Ankara, İstanbul ve İzmir büyükşehir belediyelerinin ambulans, teknik alt yapı, şoför ve maddi destek vermesi, Sağlık Bakanlığının hekim ve tıbbi malzeme desteği ile daha çok doktorlu hasta taşımacılığına benzer bir sistem ülkemizde kullanılmış ve şimdiki acil sağlık hizmetlerinin temelleri atılmıştır. Türkiye de acil tıbbın gelişimi gerçek anlamda 1990 yılında İzmir Dokuz Eylül Üniversitesi nin (DEÜ) daveti ile Türkiye ye gelen ABD li bir acil tıp uzmanı olan Dr. John Fowler ın DEÜ Hastanesi Acil Servisi nde çalışmaya başlaması ile olmuştur. Dr. John Fowler ın etkin çabaları sonucu 1993 yılında Acil Tıp ayrı bir uzmanlık dalı olarak kabul edildi ve aynı yıl Türkiye de iki acil tıp anabilim dalı kuruldu (Dokuz Eylül Üniversitesi ve Fırat Üniversitesi). 1994: Hastane öncesi hizmetlerde 077 Hızır Acil den 112 Acil Yardım ve Kurtarma ya geçildi : İstanbul, Ankara ve İzmir de 112 ekipleri kuruldu. Ambulans ekiplerinde sağlık memurları, ebeler ve hemşireler, az bir kısmında da doktorlar görev yaptı. 1996: Sağlık Bakanlığına bağlı okullarda ilk yardım ve acil bakım teknisyenliği bölümü açıldı. 2000: Acil sağlık hizmetlerinin bütün yurtta eşit, ulaşılabilir, kaliteli, süratli ve verimli olarak yürütülmesini sağlamak amacıyla acil sağlık hizmetlerinin sevk ve idaresine dair usul ve esasları belirleyen Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği çıkarıldı. 2004: İlk defa Sağlık Bakanlığı nın 112 acil yardım ve kurtarma istasyonlarına ve hastane acil servislerine ambulans ve acil bakım teknikeri ve acil tıp teknisyenlerinin atamaları yapıldı. 2009: Ambulans ve Acil Bakım Teknikerleri ile Acil Tıp Teknisyenlerinin Çalışma Usul ve Esaslarına Dair Tebliği hazırlanarak Yetişkin Uygulama ve Çocuk Uygulama Kılavuzu nda AABT VE ATT nin görev, yetki ve sorumlulukları algoritma hâline getirildi. 2011: Acil Sağlık Hizmetleri Merkez Teşkilatı Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinden ayrılarak Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde altı farklı daire başkanlığı ile yapılandırıldı. 10

11 2.3. Acil Sağlık Hizmetlerinin Sınıflandırılması Acil Sağlık Hizmetleri Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri Hastane Evresi Acil Sağlık Hizmetleri İlk Yardım Hizmetleri Ambulans Hizmetleri Acil Servisler 1 Seviye Acil Servisler 2. Seviye Acil Servisler 3. Seviye Acil Servisler Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri Hastane Öncesi Sağlık Hizmetlerinin her aşaması Hayat Yıldızı adı verilen uluslararası bir sembol ile ifade edilmektedir. Her bir aşaması bir uç tarafından simgelenen bu altı basamak; Saptama: Acil durumun belirlenmesi Bildirme: Belirlenen acil durumun en kısa sürede yardım kuruluşuna bildirilmesi Cevaplama: Haberdar olunan olayla ilgili gereken yardımın karşılanması Yerinde Tedavi: Olay yerindeki ilk yardım ve temel yaşam desteği Taşımada Tedavi: Olay yerinde yeterli gelmeyen sağlık hizmetinin nakil sırasında sürdürülmesi Tedavi Merkezine Nakil: Hasta/Yaralıların acil tedavi imkanlarına sahip sağlık merkezine ulaştırılmasıdır. Hastane öncesi acil sağlık hizmetleri; eğitim almış kişiler tarafından olay yerinde yapılan ilk yardım uygulamaları ve sağlık personeli tarafından hem olay yerinden hem de acil servise nakil sırasında sunulan ambulans hizmetleri olarak iki basamağı bulunmaktadır. A) İlkyardım Hizmetleri Herhangi bir kaza veya yaşamı tehlikeye düşüren bir durumda sağlık görevlilerinin tıbbi yardımı sağlanıncaya kadar hayatın kurtarılması ya da durumun daha kötüye gitmesini önleyebilmek amacıyla olay yerinde tıbbi araç gereç aranmaksızın mevcut araç gereçlerle yapılan ilaçsız uygulamalar ilk yardım olarak tanımlanmaktadır. 11

12 İlk yardımın öncelikli amaçları; hayati tehlikenin ortadan kaldırılması, yaşamsal fonksiyonların sürdürülmesinin sağlanması, hasta/yaralının durumunun kötüleşmesinin önlenmesi ve bu sayede iyileşmenin kolaylaştırılmasıdır. İlk yardım 4 temel uygulamayı içerir. Bunlar; Koruma: Olay yerinde ki çevre güvenliğinin alınmasıdır. Bildirme: Olay veya kazanın mümkün olan en kısa sürede acil yardım kuruluşlarına iletilmesidir. Kurtarma: Olay veya kazadan etkilenen hasta/yaralılara olay yerinde ilk yardım müdahalelerinin uygulanmasıdır. Temel Yaşam Desteği: Olay veya kazadan etkilenen hasta/yaralılara yönelik bilinç kontrolü, hava yolu açıklığının sağlanması, suni solunum, kalp masajı şeklinde uygulanan ilaçsız müdahalelerdir. B) Ambulans Hizmetleri Ambulans hizmetleri, sağlık personeli tarafından olay yerinde yapılan acil müdahaleler ile hastanın uygun şartlarda ve en kısa sürede ihtiyacı olan acil tedavi imkanına sahip acil servise transferi ve bu sürede verilen sağlık hizmetleridir. Bu hizmet ülkemizde Sağlık Bakanlığı na bağlı hizmet birimlerinden İl Sağlık Müdürlüğü bünyesinde faaliyet gösteren İl Ambulans Servisi Başhekimliği ne bağlı ambulanslar, özel ambulanslar ve ambulans servislerince sunulmaktadır. Kara-Hava-Deniz Ambulans Hizmetleri ve Acil Sağlık Hizmetleri Koordinasyon Komisyonu 112 Acil Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı na bağlı olarak hizmet sunar. Bu hizmetler Komuta Kontrol Merkezi ve İstasyonlar aracılığıyla sürdürülür. Acil Sağlık Hizmetleri nde 3 tip istasyon vardır. Bunlar; A Tipi İstasyon A1 ve A2 alt tip B Tipi İstasyon B1 ve B2 alt tip C Tipi İstasyon A Tipi İstasyon: 24 saat kesintisiz sadece ambulans hizmeti verilen, ihtiyaca göre birden fazla ekip ve ambulans bulundurulan, idari ve özlük hakları bakımından başhekimliğe bağlı ve kadrolu personeli olan istasyonlardır. A Tipi İstasyonlar; Ekip içerisinde hekim bulunanlar (A1) tipi istasyon, Ekip içerisinde hekim bulunmayanlar ise (A2) tipi istasyon olarak adlandırılır. B Tipi İstasyon: Birinci, ikinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurum ve kuruluşları ile entegre olarak kesintisiz ambulans ve acil servis hizmeti verilen, kadrosu ve özlük hakları bakımından bünyesinde bulunduğu kuruma, ambulans hizmeti bakımından merkeze bağlı olan, ekip içerisinde hekim bulunan istasyonlardır. B Tipi istasyonlar; Hastane acil servisi ile entegre olanlar (B1) tipi istasyon, Birinci basamak sağlık kuruluşları ile entegre olanlar ise (B2) tipi istasyon olarak adlandırılır. C Tipi İstasyon: İhtiyaca göre günün belirlenen saatlerinde sadece ambulans hizmeti verilen, idari ve özlük hakları bakımından başhekimliğe bağlı acil sağlık istasyonlarıdır. Kara Ambulansları Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği ile Türkiye de kullanılan resmi ve özel tüm ambulansların TS-EN 1789 standardına uygun olacağı hükmü getirilmiş ve ambulansların Avrupa standartlarında donanıma ve özelliklere sahip olması sağlanmıştır. Kara ambulansları kullanım amaçlarına göre 3 şekilde sınıflandırılmaktadır. Bunlar: 12

13 Acil Yardım Ambulansı: Her türlü acil durumda olay yerinde ve ambulans içinde hasta ve yaralılara gerekli acil tıbbi müdahaleyi yapabilecek ekibe ve yasal mevzuatta belirtilen teknik özelliklere sahip kara araçlarıdır. Acil yardım ambulansı ekibi en az 3 personelden oluşur. Ekipte en az bir hekim veya paramedik (AABT-ATT), bir sağlık personeli ve şoför bulunur. Acil yardım ambulanslarını kırmızı bir şerit çevrelemekte ve gerektiğinde hasta nakli için de kullanılabilmektedir. Hasta Nakil Ambulansı: Acil tıbbi müdahale gerektirmeyen hasta veya yaralıların başka bir hastaneye nakli amacıyla kullanılan ve yasal mevzuatta belirtilen teknik özelliklere sahip kara araçlarıdır. En az bir sağlık personeli ve şoför olmak üzere 2 personel görev yapar. Hasta nakil ambulanslarının şerit rengi ise laciverttir. Hasta nakil ambulansları acil yardım amacıyla kullanılamaz. Özel Donanımlı Ambulanslar: Yeni doğan ambulansı, yoğun bakım ambulansı ve engelli ambulansı gibi özel olarak tasarlanmış ve buna göre ekip/tıbbi donanım bulunduran kara araçlarıdır. Bu ambulanslarda çalışacak personelin Sağlık Bakanlığı ndan onaylanmış sertifika alması zorunludur. Kırmızı ve mavi olmak üzere iki şerit yer alır. Hava Ambulansları Hasta nakli veya acil tıbbi müdahale amaçlı kullanılmak üzere ulusal sivil havacılık yetkili birimlerinden çalışma ve uçuş izni bulunan ve ilgili yasal mevzuatta belirtilen tıbbi-teknik donanıma sahip uçak ve helikopterlerdir. Hava ambulanslarında en az bir hekim ve bir sağlık personeli veya iki sağlık personeli ile hava ambulansını kullanma ehliyetine sahip personel görev yapar. Türkiye de 4 tane uçak 17 tane helikopter olmak üzere toplam 21 tane hava ambulansı mevcuttur. Ayrıca her 5 yılda bir hava ambulansı ihalesi yapılır. Deniz Ambulansları Hasta nakli veya acil tıbbi müdahale amaçlı kullanılmak üzere Denizcilik müsteşarlığından çalışma izni bulunan ve ilgili yasal mevzuatta belirtilen tıbbi-teknik donanıma sahip deniz araçlarıdır. Deniz ambulanslarından en az bir hekim ve bir sağlık personeli veya iki sağlık personeli ile deniz ambulansı kullanma ehliyetine sahip personel görev yapar. Hudut Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü tarafından yaptırılan 5 adet hızlı deniz teknesi ambulans haline getirilerek deniz ambulansı olarak kullanılmaktadır. Ayrıca bot ambulanslar da denizde acil sağlık hizmeti verebilmektedir Hastane Evresi Acil Sağlık Hizmetleri Acil Servisler Hastane evresi acil sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetlerinin son basamağını oluşturmaktadır. Acil servisler mümkün olan en kısa sürede verilmesi gereken tıbbi tedaviye muhtaç olan hastaların hizmet aldığı ve zamanla yarışılan birimlerdir. Acil servisler, acil hasta kapasitesi, acil vakaların özelliği ve vakanın branşlara göre ağırlıklı oranı, fiziki şartları, bulundurduğu malzeme, tıbbi donanım ve personelin niteliği, hizmet verdiği bölgenin özellikleri, bulunduğu konum, bünyesinde faaliyet gösterdiği sağlık tesisinin statüsü gibi ölçütler dikkate alınarak I., II. ve III. Seviye olarak seviyelendirilir. Acil servislerin seviyelerine göre tanımları, seviyelerine uygun olarak bulundurulması gereken birim ve alanlar, bunların asgari alan genişlikleri, verilmesi gereken hizmetin kapsamı, asgari yatak ve personel standardı, tıbbî cihaz ve donanıma ilişkin asgari standartları, bulundurulması zorunlu asgari ilaçlar, acil servislerde bulundurulması gereken birim ve alanlar yasal mevzuatlarca belirlenmiştir. Buna göre seviyelendirme işlemleri asgari standartlar çerçevesinde müdürlük bünyesinde oluşturulacak komisyon marifetiyle yerinde inceleme ve raporlama yöntemiyle, Acil Servis Seviye Tespit ve Denetleme Formuna göre 13

14 yapılır. Komisyon tarafından düzenlenen rapor ve forma istinaden Valilik onayı alınarak tescil için Bakanlığa gönderilir. Acil Servislerin Bünyesinde Bulunan Birimler ve Alanlar Resusitasyon odası: Herhangi bir nedenle solunum ve kardiyak arrest olan, ya da olma ihtimali yüksek olan, travma nedeni ile acil servise başvuran, kanaması olan, zehirlenme nedeni ile acil servise getirilen, şuuru kapalı olan, ambulans ile hastaneye getirilen hastaların ilk muayene ve tedavisinin yapıldığı alan. Hasta muayene alanları: Ayaktan gelen hastaların muayene, teşhis ve tedavisinin yapıldığı müstakil oda ya da paravanla bölünmüş alan. Müşahede odası/alanı: Gerek resüsitasyon odası gerekse hasta muayene odalarında ilk muayene ve tedavilerinin yapılıp kesin taburcu ve/veya yatış endikasyonu verilemeyen hastaların en fazla 12 saat süreyle bakım ve tedavisinin yapıldığı alan. Müdahale odası/alanı: Her türlü sütür(dikiş) atma ve alma, alçı ve benzeri küçük cerrahi işlemlerinin yapılabildiği oda. Bekleme alanı: Hasta yakınlarının beklemesi için oluşturulan, pencereli, acil girişine ve kantine yakın, sıcak ve soğuktan korumalı, ergonomik oturma düzeninin olduğu alan. Triaj alanı: Tabip, acil tıp teknisyeni, hemşire ya da sağlık memurunun (toplum sağlığı) acil serviste görevli tabip ile koordineli olarak çalıştığı, acile başvuran hastaların karşılandığı, tedavi önceliğinin belirlendiği ve hangi bölümde, kim tarafından tedavi edileceğine karar verildiği birimdir. Kritik hasta bakım birimi: İlk resusitasyon ve tedavisi yapılan ve halen stabil olamayan hastaların 24 saati geçmemek şartı ile takip ve tedavilerinin yapıldığı alan. Primer tedavi birimi: Acil servise ayaktan başvuran, tetkik ihtiyacı olmayan, anamnez ve muayene ile tedavisi planlanabilen hastaların bakıldığı alandır. Görüntüleme ünitesi: Mobil ve sabit röntgen, BT, USG gibi tıbbi donanımlı, acil servis hastalarına 24 saat hizmet verebilen,acil servise yakın ya da içinde konuşlandırılmış birim. Travma odası/alanı: Herhangi bir nedenle travma geçirmiş hastaların ilk muayene, tedavi ve bakımlarının yapıldığı, ileri travma yaşam desteği kapsamında girişimsel işlemlerin yapıldığı yerlerdir. Tedavi alanı: Bekleme alanı, destek alanı, görüntüleme ünitesi ve laboratuarlar hariç olmak üzere acil serviste hastalara tanı ve tedavi girişimlerinin yapıldığı tüm alanların toplamı. Dekontaminasyon/Arındırma odası/alanı: Nükleer, kimyasal ve biyolojik ajanlara maruz kalanların dekontaminasyonlarının sağlandığı, uygun miktarda duş bulunan alanlardır. 112 İstasyon Birimi: Hastane acil servisleri ve birinci basamak sağlık kuruluşları ile entegre olarak 24 saat kesintisiz ambulans ve acil sağlık hizmeti veren B tipi istasyon ve ekibi için ayrılan, acil servis bünyesindeki en az bir odalı alandır. 14

15 A. Birinci Seviye Acil Servis Acil servis hizmetlerinin nöbetçi uzman tabibin denetim ve gözetiminde, ağırlıklı olarak pratisyen tabiplerce 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı olarak yürütüldüğü, ilgili branşlarda uzman tabip hizmeti gerektiren hastaların bu ihtiyaçlarının icap nöbeti yöntemi ile karşılandığı, üst düzey bakım gerektiren hastaların stabilizasyonu sağlandıktan sonra ileri seviyeli acil servislerin bulunduğu sağlık tesislerine sevk edildiği, daha çok ayakta stabil hastaların muayene, tetkik ve tedavilerinin yapılabildiği, gerektiğinde kısa süreli müşahedenin sağlanabildiği acil servislerdir. Birinci seviye acil servislerde bulunması gereken asgari özellikler şunlardır: 400m2 ye kadar tedavi alanı, 30-50m2 bekleme alanı, Muayene alanı, Resüsitasyon odası, Müşahede odası (4-6 Kişilik), Müdahale odası, 112 istasyon birimleri bulunur. Temel Yaşam Desteği, İleri Travma Yaşam Desteği, İleri Kardiyak Yaşam Desteği, Yoğun bakım gerektirmeyen hastaların müşahede biriminde takibi, Ayaktan hasta bakımı hizmetleri verilir. B. İkinci Seviye Acil Servis Acil hastaların pratisyen tabiplerce karşılandığı, dahili veya cerrahi branşlardan en az birer uzmanın sorumluluğunda, 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı olarak uzman düzeyinde acil sağlık hizmetinin verilebildiği, diğer branş uzmanlarının ise ihtiyaca göre icap yöntemi ile acil sağlık hizmeti sunduğu acil servislerdir. İkinciseviye acil servislerde bulunması gereken asgari özellikler şunlardır: m2 ye kadar tedavi alanı, m2 bekleme alanı, Birinci seviye acil servisteki alanlara ek olarak; Triaj alanı, Primer tedavi birimi, Görüntüleme Ünitesi, İzolasyon/Dekontaminasyon Odası bulunur. C. Üçüncü Seviye Acil Servis Birinci seviye acil servisteki hizmetlere ek olarak; Uzman düzeyinde değerlendirme, Bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi gibi görüntüleme hizmetleri verilir. Bünyesinde Dahiliye, Genel cerrahi, Kadın hastalıkları ve doğum, Çocuk sağlığı ve hastalıkları, Ortopedi ve travmatoloji ile Beyin cerrahi, Kardiyoloji, Nöroloji, Anestezi ve Reanimasyon branşlarında ve bu branşlara ilave olarak hasta yoğunluğuna göre gerektiğinde diğer branşlarda da 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı olarak uzman düzeyinde acil sağlık hizmeti verilebilen acil servisler. Üçüncü seviye acil servislerde bulunması gereken asgari özellikler şunlardır: 800m2 nin üzerinde kadar tedavi alanı, 100m2 nin üzerinde bekleme alanı, İkinci seviye acil servisteki alanlara ek olarak; Travma odası, Kritik- Yoğun Bakım Birimi, Her Branş İçin Muayene Odası bulunur. 1.ve 2. seviye acil servisteki hizmetlere ek olarak; İleri tetkik yapabilme imkanı, 24 saat uzman düzeyinde hizmet, Kritik ve yoğun hasta bakımını sağlayacak donanım hizmetleri verilir. 15

16 Acil Servislerin Fiziki Şartları ve Ulaşıma İlişkin Asgari Standartlar Acil servisler, hastanenin ana girişinden ayrı, anayola yakın ve araç trafiği bakımından kolay ulaşılabilir, ambulansların kolaylıkla giriş ve çıkış yapabilecekleri, en fazla % 8 eğimli sedye rampası bulunan ve giriş katında; görüntüleme, laboratuvar, ameliyathane, yoğun bakım ünitesi ve morga ulaşıma uygun bağlantısı olan bir konumda kurulur. Aynı alanda birden fazla binada hizmet veren hastanelerde; ameliyathane, yoğun bakım, laboratuvar ve görüntüleme birimleri ile acil servis arasındaki hasta nakli kapalı ortamda yapılacak şekilde fiziki bağlantı sağlanır. Acil servis giriş ve çıkışlarında; ambulans veya araçtan acil servis girişine kadar olan mesafede hastaların olumsuz hava koşullarından etkilenmemesi için üstü kapalı olacak şekilde, sedye ile hasta nakline uygun alan oluşturulur. Acil servislerde, acil servisin seviyesine göre mevzuatta belirtilen asgari standarda uygun olarak yeterli sayı ve nitelikte ilk muayene, müdahale ve müşahede odaları ile bekleme salonu; acil servis yanında, acil servis işleyişini aksatmayacak şekilde konumlandırılmış, hasta yakınlarına 24 saat hizmet verebilen kafeterya, anons sistemi, hasta yakını bilgilendirme panosu, personel soyunma-giyinme ve personel dinlenme odası, güvenlik odası, kadın ve erkekler için bekleme yeri ile bağlantılı, engellilerin de yararlanacağı şekilde düzenlenmiş tuvalet ve lavabo bulunur. Acil servis girişinde tekerlekli sandalye ve sedyelerin muhafazası için uygun bir alan ayrılır. Acil servislerde zeminlerin, kolay kırılmaz, yüzeyi mat ve kaymayı önleyen, girintisiz ve kolay temizlenebilir malzemelerden olması gerekir. Acil servislerde, ambulans ve hasta nakil aracı ile nakledilen hasta girişi ile ayaktan hasta girişi ayrılır. Bu alanda, ambulans ve hasta nakli yapılan araç trafiği için kolay manevraya uygun bir ulaşım altyapısı oluşturulur. Acil servise yakın ve acil ulaşımını aksatmayacak şekilde, hasta nakil araçları, engelli hasta araçları ve resmi araçlar, personel ve hasta yakınları için uygun ve yeterli genişlikte otopark alanı ayrılır. Ambulans otoparkı ayrı olarak belirlenir ve her an çıkış yapabilecek şekilde önünün açık olması sağlanır. Hastane yakınındaki cadde ve sokaklara hastane acil servisini gösteren işaret ve yönlendirme levhaları konulur. Hastane girişinde acil servisin yerini gösteren, yeteri kadar büyüklükte ve geceleri de okunabilecek şekilde ışıklandırılmış, yönlendirme levhaları bulunur. Lüzumu hâlinde bu levhalara ek olarak uluslararası kabul gören yabancı bir dilde de yönlendirme tabelaları eklenebilir. Acil servis girişlerinin belirlenmesi amacıyla uygun yerlere, beyaz zemin üzerine ters "C" harfi şeklinde kırmızı hilal ve altında koyu mavi harflerle "ACİL" ibaresinin yer aldığı yönlendirme tabelası asılır. Acil servis binalarında, ışıklandırmalı ve en az 20 (yirmi) metreden okunabilecek büyüklükte ACİL SERVİS yazılı tabela bulunur. Nöbetçi uzman tabip, tabip ve diğer personelin branş, unvan ve isimlerinin yer aldığı, tercihen ışıklandırmalı bir levha ile nöbetçi eczaneleri gösterir liste acil servislerin kolaylıkla görülebilecek bir yerine asılır. Acil Servislerde Triaj Acil servislere başvuran hastaların, hastalıkları ile ilgili şikâyetleri, belirtilerin şiddeti ve tıbbi durumlarının aciliyeti göz önüne alınarak tabip veya bu konuda eğitim almış sağlık personeli tarafından yapılan öncelik belirleme işlemine Triaj adı verilmektedir. Acil servislerde, triaj işlemi sırasında acil hastaların öncelik sırasının belirlenmesi amacıyla kırmızı, sarı ve yeşil renk şeklinde renk kodu uygulaması yapılmaktadır. Buna göre ülkemizde uygulanan triaj sistemindeki renk kodlamasıyla ilgili durumlar şöyledir: 16

17 KIRMIZI KOD SARI KOD YEŞİL KOD Kategori 1: Hayatı tehdit eden ve hızlı agresif yaklaşım ve acil olarak eş zamanlı değerlendirme ve tedavi gerektiren durumlar. Bu durumlarda hasta hiç bekletilmeden kırmızı alana alınır. Kategori 2: Hayatı tehdit etme olasılığı yüksek olan ve 10 dakika içerisinde değerlendirilip tedavi edilmesi gerekli durumlar. Kategori 1: Hayatı tehdit etme olasılığı, uzuv kaybı riski ve önemli morbidite oranı olan durumlar. Kategori 2: Orta ve uzamış dönem belirtileri olan ve ciddiyet potansiyeli taşıyan durumlar. Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalar. Acil Servislerde Diğer Renkli Kodlar Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak amacıyla acil müdahaleye ihtiyaç duyulan hallerde ilgili sorumlu ekibin en kısa zamanda olay yerine ulaşmasını temin etmek amacıyla 2013 yılından itibaren hastanelerde renkli kod uygulaması başlatılmıştır. Buna göre: Mavi Kod: Acil tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyan hastalar, hasta yakınları ve tüm hastane personeline en kısa sürede müdahale edilmesini sağlayan acil durum yönetim aracıdır. Mavi kod durumu, doktor ve hemşirelerden oluşan özel donanımlı mavi kod müdahale ekibine anlık olarak iletilir. Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetlerinden birer temsilci mavi kod durumunda sorumludur. Pembe Kod: Hastanede servislerde tedavi için bulunan çocuk hastayı kaçırma girişiminin veya kaçırma durumunun tespit edilmesi halinde uygulanan acil durum yönetim aracıdır. İdari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, teknik servis elemanı, güvenlik amiri ve pediatri servis hemşiresi pembe kod durumunda sorumludur. Beyaz Kod: Olası bir kavga, taciz ve sağlık personeline yönelik bir tehdit olduğu zaman olay yerine en yakın olan güvenlik görevlilerinin intikal ederek olayı çözümlemesi ve kayıt altına almasıdır. Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden bir temsilci, psikolog veya sosyal hizmet uzmanı, güvenlik amiri beyaz kod durumunda sorumludur. Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne Bağlı Birimler Afet ve Acil Durum Yönetimi DB 112 Acil Sağlık Hizmetleri DB İdari ve Mali İşler DB Lojistik ve Teknik Hizmetleri DB Eğitim ve Projeler DB İzleme Değerlendirme DB 17

18 Afet ve Acil Durum Yönetimi Daire Başkanlığı Görevleri Afet, olağandışı ve acil durumlarla ilgili gerekli planları yapmak, organizasyonu sağlamak, ihtiyaçları tespit ederek ilgili birimlere temin ettirmek, Kriz yönetim merkezi sekretaryasını yürütmek, olağan ve olağandışı durumlarda faaliyetinin 24 saat esasına göre sürdürülmesini sağlamak, Afet, olağandışı ve acil durumlarda tüm haber kaynakları ile il komuta merkezlerinden 24 saat sürekli olarak bilgi almak, değerlendirmek ve gerekli durumlarda yöneticilere her türlü iletişim araçları ile bilgi vermek, Afet ve Kriz Yönetimi alanında uluslararası ve ulusal kuruluşlarla işbirliğini geliştirmek, afet durumlarında ortak çalışmalar yürütülmesini sağlamak, Afet, olağandışı ve acil durumlarda yapılması gereken sağlık hizmetlerini planlamak ve uygulanmasını sağlamak, Toplu iskan, göç ve mülteci kabulü gibi durumlarda gerekli sağlık hizmetlerini ilgili daireler ile diğer resmi ve özel kurumlarla işbirliği içerisinde planlamak, faaliyet ilkelerini tespit etmek ve uygulamak, Afetlere yönelik hizmet standartlarını ve çalışma esaslarını belirlemek, afetlerde sağlık hizmetleri için gerekli personel planlamasını yapmak, Afet dönemi sonrası normal duruma geçilmesine kadar ihtiyaç duyulan her türlü sağlık hizmetinin sunulması ile ilgili tedbirleri almak, işbirliği ve koordinasyonu sağlamak, 18

19 Ulusal medikal kurtarma ekiplerini oluşturmak, ekiplerin medikal müdahale ve donanım standartları ile ihtiyaçlarını belirlemek, temin edilmesini sağlamak ve denetlemek, Medikal ekiplerin yurt içi ve yurt dışında meydana gelebilecek acil ve afet durumlarına aktif katılımlarını sağlamak, Ulusal medikal kurtarma ekiplerinin eğitim ihtiyaçlarını tespit ederek gerekli eğitimlere ve tatbikatlara katılmalarını sağlamak. Ulusal ve uluslararası kuruluşlar ve sivil toplum örgütleri ile işbirliği içinde sağlık ve insanî yardım faaliyetlerine katılmak ve sağlıkla ilgili sivil toplum kuruluşlarının koordinasyonunu sağlamak, Ulusal medikal kurtarma ekiplerine afet öncesinde, afet esnasında ve afet sonrasında sunulacak psiko-sosyal destek hizmetlerini planlamak ve yaptırmak, Sağlık afet planlarının hazırlanmasını ve denetlenmesini sağlamak, Kimyasal, Biyolojik, Radyolojik, Nükleer ve Endüstriyel (KBRN-E) maddeler ile ilgili meydana gelebilecek her türlü kaza, saldırı veya sabotaj durumlarında sunulacak sağlık hizmetleri ile ilgili planları yapmak, organize etmek, uygulamak. Sağlık Afet Koordinasyon Merkezi (SAKOM) un Görevleri Kriz Merkezinin ve Kriz Masalarının yapılan planlara uygun olarak düzenli bir şekilde çalışması, sağlık hizmetlerinin kesintiye uğramaması ve zamanında sağlanabilmesi, diğer krize müdahale eden kurum ve kuruluşlarla entegrasyon, koordinasyon ve haberleşmenin kurulabilmesi amacıyla ilgili kanun ve yönetmelikler dikkate alınarak oluşturulan kriz yönetimi merkezidir. Sağlık Afet Koordinasyon Merkezi (SAKOM), 15 Ekim 2009 tarihinde hizmet vermeye başlamıştır. SAKOM, kurulduğu tarihteki adı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü olan birimin altında, Acil Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı tarafından oluşturulan bir proje grubu tarafından tesis edilmiş ve işletilmeye başlanmıştır. Ulusal Medikal Kurtarma Ekipleri (UMKE) nin Görevleri İlde bulunan tüm kamu sağlık kuruluşlarının afet planlarını denetler ve düzenler. Tüm kamu hastanelerinin afet ve olağanüstü durum tatbikatlarını düzenler, uygular ve uygulatır. İldeki afet hazırlıklarında kullanılacak malzemelerin temini, planlanması ve alımından sorumludur. Olağanüstü duruma dönüşebilecek olası risklerin belirlenmesi ve mümkün olanların ortadan kaldırılmasına yönelik hafifletme, mevcut tüm risklere yönelik hazırlık, olay sonrası dönemde iyileşme yönünde çalışmaların gerçekleştirilmesi ve tüm bunlarla ilgili planlama, yönetim sisteminin geliştirilmesi, gerekli eğitimlerin verilmesi, müdahale birimlerinin oluşturulması ve çalışmaların gerçekleştirilmesi faaliyetlerini organize ve koordine eder. İl genelinde sağlık afet yönetim organizasyonunun oluşturulması ve organizasyon sisteminin kurumsallaştırılarak kalıcılığının sağlanması, bu konuda gerek il, gerekse ülke düzeyinde kurum ve kuruluşlar arası işbirliğini ve koordinasyonun sağlanması. Medikal ekiplerin kişisel, tıbbi ve afetlere sağlık müdahalesi kapsamında gerekli her türlü lojistiklerinin temini ve sürekliliğinin sağlanması ve gerektiğinde başka il ve ülkelerde meydana gelebilecek afetlerde kurtarma faaliyetlerine katılımının sağlanması. Afetlerde Sağlık Hizmetleri ile ilgili sağlıklı ve doğru veri toplamak, gelen verileri derlemek, güvenirliğini doğrulamak, gerekli düzenlemelerin yapılmasını sağlamak. 19

20 Kimyasal, Biyolojik, Radyolojik, Nükleer ve Endüstriyel Tehlikeler (KBRN-E) nin Görevleri KBRN-E; yurt içinde veya dışında meydana gelip ülkemizi etkileyebilecek olan kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer tehdit ve tehlikelere karşı halkın sağlığının ve çevrenin korunması, can ve mal kaybının en aza indirilmesi için gerekli tedbirlerin aldırılması amacıyla ilgili bakanlık, kamu ve özel sektör kurum ve kuruluşları, valilikler, üniversiteler, sivil toplum kuruluşları ve gönüllüler ile sivil asker işbirliği çerçevesinde Türk Silahlı Kuvvetlerinin tehlike öncesi, tehlike sırası ve sonrasına ilişkin görev ve sorumluluklarının belirlenmesine yönelik hizmet sunan birimdir. Bakanlıklar, kamu ve özel kurum ve kuruluşları, valilikler, üniversiteler, sivil toplum kuruluşları ve gönüllüler ilgili yönetmelikte belirtildiği şekilde kendilerine verilen görevleri yerine getirmekten ayrı ayrı sorumludur. Genelkurmay Başkanlığı ve askeri birlikler, sivil asker işbirliği çerçevesinde asli görevlerini aksatmayacak şekilde kendilerinden talep edilen her türlü desteği yerine getirmekle yükümlüdürler. KBRN-E ile ilgili görev ve sorumlulukları belirlenen kurumlar şunlardır: Afet ve Acil Durum Yönetimi Genelkurmay Başkanlığı Bilim, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı Çevre ve Şehircilik Bakanlığı Dışişleri Bakanlığı Gümrük ve Ticaret Bakanlığı İçişleri Bakanlığı Maliye Bakanlığı Milli Eğitim Bakanlığı Orman ve Su İşleri Bakanlığı Sağlık Bakanlığı Ulaştırma, Denizcilik ve Haberleşme Bakanlığı Türkiye Atom Enerjisi Kurumu Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu Yükseköğretim Kurulu Valilikleri Kızılay Basın ve yayın kuruluşları Sivil toplum kuruluşları 112 Acil Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı Görevleri Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerini ülke genelinde planlamak, ilgili hizmet birimlerinin nitelik, personel, araç, gereç ve hizmet standartlarını ve çalışma esaslarını belirlemek, iller ve bölgeler arasındaki koordinasyona yönelik düzenlemeleri yapmak, Kara, hava ve deniz ambulans hizmetlerinin standartları ile çalışma usul ve esaslarını belirlemek, Ambulans ve acil sağlık araçlarının standartları ile çalışma usul ve esaslarını belirlemek, 112 Acil Sağlık Hizmetlerini uluslararası hizmet ve kalite standartlarına uygun şekilde geliştirmek, Hizmet amacına yönelik organizasyon ile mal ve hizmet alımları ile ilgili planlama yapmak. Acil sağlık hizmetleri alanında ulusal ve uluslararası kuruluşlarla işbirliğini geliştirmek ve ortak çalışmalar yürütmek, Acil sağlık hizmetleri alanında mevzuatı araştırmak, geliştirmek ve düzenlemek, Acil sağlık hizmetleri alanında faaliyet gösteren, ambulans hizmeti veren resmi, özel kurum ve kuruluşları denetlemek, il sağlık müdürlükleri tarafından denetlenmesini sağlamak. Türkiye genelinde Acil Sağlık Hizmetleri Koordinasyon Komisyonu (ASKOM) çalışmalarını planlamak, ASKOM çalışma usul ve esasları ile standartlarını belirlemek, koordine etmek ve denetlemek. Görev alanı ile ilgili olarak yöneticisi tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek. 20

21 Acil Sağlık Hizmetleri Koordinasyon Komisyonu (ASKOM) un Görevleri ASKOM ve alt komisyonlarının ön hazırlıklarını yapmak, komisyon üyelerine elektronik posta ve telefon yolu ile toplantı duyurularını yapmak, Toplantılarda alınan kararları ilgili formatta yazarak, Makam Olur una sunmak, Olur sonrası kararların ilgili kurumlara dağıtımını yapmak, Acil Servis Seviyelendirme denetimlerinin hazırlıklarını planlamak, denetimlere katılmak, Uygunsuz Hasta Sevkleri konusunda ilgili kurumlar ile resmi yazışmaları yapmak ve konunun takibini sağlamak, Denetim tutanaklarını arşivlemek, denetim raporu ile tespit edilen uygunsuzluklar ile ilgili olarak ilgili hastanelere resmi yazı yazmak, gerekli görülen durumlarda inceleme yapılmak üzere Disiplin Şube Müdürlüğüne yazı yazmak, Hastane tadilat, arıza ve enfeksiyon durumlarının takibini yapmak, bu konularda alınması gerekli tedbirler konusunda diğer hastaneler ve ilgili şube müdürlükleri ile yazışmalar yapmak, Hastanelerden gelen tutanakları değerlendirmek, gerekli durumlarda ASKOM komisyonu görüşüne sunmak, Hastanelerin aylık acil branş nöbetlerinin takibini ve arşivlenmesini sağlamak, İdari ve Mali İşler Daire Başkanlığının Görevleri Kalkınma Bakanlığı ve Maliye Bakanlığı nın hazırladığı rehberler doğrultusunda yıllık ve uzun dönemli birim bütçesinin hazırlanması, izlenmesi ve ödemelerin muhasebeleştirilmesi ile ilgili faaliyetlerin mevzuata uygun olarak yürütülmesini koordine etmek ve denetlemek, İç Kontrol ve ön mali kontrol usul ve esaslarıyla kendilerine verilen yetki çerçevesinde ön mali kontrol ile ilgili faaliyetlerin yapılmasını sağlamak ile ilgili faaliyetleri koordine etmek, Genel Müdürlüğün güvenlik, ulaşım, yemek ve benzeri idari faaliyetlerinin gerçekleştirilmesini sağlamak ile ilgili faaliyetleri koordine etmek ve denetlemek, Çalışanların başarısını ve uyum düzeyini artırıcı düzenlemelerin yapılması için gereken çalışmaların koordine edilmesini sağlamak, personelin özlük işlemlerini, sicillerini, raporlarını, izinlerini vb iş ve işlemlerinin denetlenmesini sağlamak, Birimlerin ihtiyaç duyduğu mal ve hizmet alımlarını mevzuata uygun olarak belirlenen satın alma yöntemleri ile temin, koordine ve denetlenmesini sağlamak, Gelen ve giden evraklarla ilgili faaliyetleri mevzuata uygun olarak yapılmasını sağlamak ile ilgili faaliyetleri koordine etmek Görev alanı ile ilgili olarak yöneticisi tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek. Lojistik ve Teknik Hizmetler Daire Başkanlığı Görevleri Genel Müdürlüğün faaliyetlerini etkileyebilecek politik, ekonomik ve sosyal gelişmeleri izleyerek gerekli önlemlerin alınmasını sağlamak Afet ve olağandışı durumlarda ihtiyaç duyulacak malzemelerin, afet öncesi, sırası ve sonrasında depolama ve tahsis hizmetlerini sağlamak Ambulans ekipleri ve ulusal medikal kurtarma ekiplerinin her türlü ihtiyacının tahsis ve dağıtımını sağlamak Olağan ve olağandışı durumlarda Bakanlık ile diğer kurumlar, il müdürlükleri ve sahada görev yapan ekipler ile kesintisiz haberleşmenin sağlanması 112 Acil Sağlık Hizmetlerinin yürütülmesini sağlayacak olan otomasyon sistemlerinin tesis edilmesi Haberleşmeye ilişkin olarak ilgili kurum / kuruluşlarla gerekli koordinasyonun sağlanması 21

22 Afete yönelik araç gereç ve malzeme envanterlerini tutmak, bunlara ilişkin her türlü yazılım, donanım ve kiralama hizmetlerini planlanmak Genel Müdürlüğün web sitesinin hazırlamak, yapacağı tüm çalışmaları ve dokümanları yayınlamak Genel Müdürlükçe yapılan tüm faaliyetlerin istatistiklerini tutmak, raporlamak Görev alanı ile ilgili olarak yöneticisi tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek. Eğitim ve Projeler Daire Başkanlığı Görevleri Acil Sağlık hizmetleri eğitimleri ile ilgili mevzuatı araştırmak, geliştirmek ve düzenlemek, Acil Sağlık Hizmetleri çalışanlarına yönelik eğitimleri düzenlemek, gerektiğinde üniversiteler ve ilgili derneklerle koordinasyonu sağlamak, Acil ve Afetlerde sağlık hizmetleri ile ilgili her türlü eğitim materyalini belirlemek ve eğitimlerde kullanımını sağlamak, İlkyardım merkezlerine ait müfredatların incelenmesi ve onay işlemlerini yapmak, Eğitici Eğitimi merkezlerinin ruhsatlandırılması işlemlerini yürütmek, Acil Sağlık hizmetleri ve afetlerle ile ilgili projeleri yürütmek, Genel müdürlüğün faaliyetleri ile ilgili araştırma geliştirme çalışmalarını yürütmek, Kongre, sempozyum, seminer gibi ulusal ve uluslararası bilimsel toplantıları organize etmek ve Genel Müdürlüğün katılımını sağlamak, Görev alanı ile ilgili olarak yöneticisi tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek. İzleme Değerlendirme Daire Başkanlığı Genel Müdürlüğün faaliyetlerini etkileyebilecek politik, ekonomik ve sosyal gelişmeleri izleyerek gerekli önlemlerin alınmasını sağlamak. Kısa, orta ve uzun vadeli planları hazırlamak, yıllık faaliyet programının uygulanmasını sağlamak. Kurumun faaliyetlerini etkileyecek ya da ilgilendirecek nitelikte olan gelişmeleri, yasal düzenleme ve değişiklikleri izlemek ve zamanında gerekli girişimlerde bulunmak. Kurumun organizasyonunu tanıtmak, ilgili mevzuat, görev, sorumluluk ve yetki dağılımı konularında bilgi vermek. Birden fazla birimi ilgilendiren ortak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde yardımlaşma, işbirliği ve koordinasyonu sağlamak, sonuçları izlemek ve değerlendirmek. Faaliyetlerin daha verimli bir şekilde yürütülmesini, faaliyet sonuçlarının ölçülmesini ve değerlendirilmesini sağlamak. Üst Yönetim tarafından istenen raporların hazırlanmasını sağlamak. Bakanlık stratejik planı doğrultusunda kurumsal hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik araştırmalar yapmak, Yaşanan afetlerle ilgili saha araştırmaları yaparak ülkenin afet riskleri ile ilgili politikalarının belirlemek Genel Müdürlük faaliyetlerinin kalite yönetimi ilkeleri doğrultusunda yürütülmesini sağlamak, Genel Müdürlüğün yaptığı faaliyetleri ile ilgili tüm istatistikleri tutmak, değerlendirmek ve yayımlamak, Genel müdürlüğün görev alanları ile ilgili basın ve yayın organlarını takip etmek, iletişim sağlamak ve gerektiğinde program yapmak, yaptırmak. 22

23 3. EVDE BAKIM SAĞLIK HİZMETLERİ YÖNETİMİ 3.1. Evde Bakım Sağlık Hizmetlerinin Tanımı Çeşitli hastalıklara bağlı olarak evde sağlık hizmeti sunumuna ihtiyacı olan bireylere (Evinde -Aile ortamında), sosyal ve psikolojik danışmanlık hizmetlerini de kapsayacak şekilde verilen; muayene, tetkik, tahlil, tedavi, tıbbi bakım, takip ve rehabilitasyon hizmetlerini kapsar. Evde Sağlık Hizmetleri, Evde Bakım Hizmetlerinin içerisinde yer alan sağlık hizmetidir. Gerek teşhis ve tedavi sonrası bakım sürecinde, kronik bir hastalığın takibinde, gerekse herhangi bir sağlık problemi olmaksızın koruyucu sağlık ve tetkik hizmetlerinin verilmesi süreçlerinde, ihtiyaç sahiplerine kendi ortamlarında verilen sağlık hizmetleri evde bakım sağlık hizmetleri kapsamında değerlendirilir Evde Bakım Sağlık Hizmetlerden Kimler Faydalanabilir? Evde Sağlık Hizmetleri genel anlamda; yatağa bağımlı hastalar, bedensel engeli nedeniyle evde tıbbi desteğe ihtiyacı olan, solunum sistemi hastalığı olan, kanserin son döneminde olan hastalara, ileri derecede kas hastalığı olan bireylere evinde ve aile ortamında sağlık hizmeti verir. Bunlarla birlikte: Sürekli bakım gerektiren kronik hastalar, Yatağa bağımlı hastalar, İleri derece göğüs hastaları, İleri derece kas hastaları, Özürlüler (bakıma ihtiyacı olanlar), Terminal dönem onkoloji hastaları, Yaşlılar, Yeni doğan fototerapisi (Işın Tedavisi) olmak üzere çocuk hastalar, Loğusaları ve yukarıda saymış olduğumuz hastaların ihtiyaç duydukları ağız ve diş sağlığı hizmetlerini kapsar Evde Bakım Sağlık Hizmetlerinin Amacı Evde bakım sağlık hizmetlerinin temel amaçları şunlardır: Evde Sağlık Hizmetleri ne ihtiyacı olan bireylerin tespiti, muayene, tetkik, tahlil, tedavi, tıbbi bakım ve rehabilitasyonlarının evinde ve aile ortamında sağlanması. Bu kişilere ve aile bireylerine sosyal ve psikolojik destek hizmetlerinin bir bütün olarak verilebilmesi. Evde Sağlık Hizmetlerinin sosyal devlet anlayışı içerisinde etkin ve ulaşılabilir şekilde uygulanmasının sağlanması Evde Bakım Sağlık Hizmetlerinin Yararları Aile ekibin bir parçası olur Kişiye özel bir bakım sağlar Bakım alan aileyi bir arada tutar İyileşmeyi hızlandırır Bakım maliyetlerini düşürür Hasta ve yakınlarının eğitimini sağlar Zamanınızdan tasarruf kazandırır Birey sevdiği yemeği yiyebilir Birey günlük yaşamını sürdürür Sosyo-ekonomik konumu etkilenmez Hastane enfeksiyonları önlenir Komplikasyon oranı azalır Gereksiz harcamalar, zaman ve iş gücü kaybı azaltılır 23

24 3.5. Evde Bakım Sağlık Hizmetlerinden Sorumlu Birimler Evde Sağlık Hizmetleri Birimi (ESHB): Bakanlığa bağlı olarak faaliyet gösteren eğitim ve araştırma hastaneleri, genel veya özel dal hastaneleri ve Ağız Diş Sağlığı Merkezlerinde kurulan evde sağlık hizmetleri birimidir. ESHB nin başlıca görevleri şunlardır: İlgili dal Uzmanlarınca konulan tanı ve planlanan tedavi çerçevesinde, kişinin ev ortamında; muayene, tetkik, tedavi, tıbbi bakım ve rehabilitasyon hizmetlerini sunar. Tıbbi cihaz ve malzeme kullanımına ilişkin raporların çıkarılmasına yardımcı olur. Gerektiğinde stoma ve yara bakımı, diyabet eğitimi hemşiresi gibi, konularında eğitim almış hemşirelerin hizmete katılmasını sağlar. Gerekli hallerde uzman tabibin hastayı evinde konsülte etmesini sağlar. Hizmet birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında verilecek ise durumu, tüm bilgi ve belgeleri ile birlikte Koordinasyon Merkezine iletir. İkinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında verilecek ESH ne ilişkin aylık hazırladığı hizmet planını Koordinasyon Merkezi nin onayına sunar. Aile Hekimleri Birimi (AHB): Halk Sağlığı Müdürlüğü bünyesinde bulunan Aile Hekimleri tarafından sunulacak olan evde sağlık hizmetleri birimidir. AHB nin başlıca görevleri şunlardır: Telefon ile veya doğrudan yapılan başvuruları karşılar ve kayda alır, TSM aracılığıyla KM ile irtibata geçer. Kayıtlı hastalardan ESH alması gerektiğine karar verdiği hastanın tıbbi durumunu değerlendirerek hizmetin seviyesini belirler. ESH birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında kendisi tarafından verilecek ise hasta veya yakınının da onayını alarak doldurduğu başvuru formunu, hizmetin kapsamı ve hastanın durumunu belirtir bilgi ve belgeler ile birlikte TSM aracılığıyla KM ye iletir. ESH ye sunacağı hasta veya hasta yakınlarına, hastanın sağlık durumunun değerlendirilmesinden sonra ilk görüşmede hizmetin nasıl, ne kadar sürede, hangi sıklıkla verileceğine dair hazırlanan ziyaret planını açıklar, onamlarını alır, planını imzalatır ve planın uygulanmasını sağlar. Hizmetin ESHB vasıtası ile verilmesi kanaatinde ise başvuru formunu doldurarak TSM aracılığıyla Koordinasyon Merkezi ne gönderir, Koordinasyon Merkezinin kararını bekler, karar doğrultusunda işlem yapar. Birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında verilecek Evde Sağlık Hizmetine ilişkin aylık hazırladığı hizmet planını Toplum Sağlığı Merkezinin onayına sunar. Mobil Ekipler (ME): Halk Sağlığı Müdürlükleri Bünyesinde Oluşturulan Mobil evde sağlık hizmetleri birimidir. Gezici olarak evde bakım sağlık hizmeti sunumunda bulunurlar. Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM): Halk Sağlığı Müdürlükleri Bünyesinde bulunan TSM leridir. TSM lerin evde bakım hizmetleri ile ilgili başlıca görevleri şunlardır: Telefon ile veya doğrudan yapılan başvuruları karşılar ve kayda alır, Koordinasyon Merkezi ile irtibata geçer. Kayıtlı hastalardan ESH alması gerektiğine karar verdiği hastanın tıbbi durumunu değerlendirerek hizmetin seviyesini belirler. Aile Hekimliği Birimlerinin Evde Sağlık Hizmetleri çalışmaları hakkında bilgi alır, Koordinasyon Merkezi ile irtibat halinde bu çalışmaları izler. 24

25 Koordinasyon Merkezi (KM): Halk Sağlığı Müdürlüğü bünyesinde oluşturulan; hizmetin yönetimi, birimler arasındaki iletişim ve koordinasyonu sağlayan birimdir. KM nin başlıca görevleri şunlardır: Başvuran kişi veya aile bireylerine değerlendirme sonucu başvuru hakkında, olumlu veya olumsuz en kısa süre de bilgi verir. Başvurusu olumsuz neticelenenleri sebepleri konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirir. Başvuru sonucunu birinci basamakta hizmet verilmesi gerekirse kişinin kayıtlı olduğu AHB ne bildirir. Şayet evde bakım hizmeti 2. veya 3. basamakta verilmesi gerekirse. Hastanelerde kurulan ESHB ne bildirir. Telefon veya doğrudan yapılan başvuruları karşılar, kayda alır ve değerlendirir. İrtibatlandırılmış santral donanımı ve özel telefon hattı ile ildeki tüm ESHB, TSM ve AHB leri arasında organizasyon ve koordinasyonu sağlar. Hizmetin hangi seviyede ve hangi birimce verileceğine karar verir. Komisyon: Halk Sağlığı Müdür Yardımcısı Başkanlığında oluşturulan ve Bakanlıkça belirlenen en az 8 üyeden oluşan karar merciidir. Komisyonun başlıca görevleri şunlardır: Evde sağlık hizmetlerinin sunumu, birimlerin işleyişi ile ilgili karar merciidir. Uygulama sırasında ortaya çıkan sorun ve aksaklıkların tespiti ve bunların çözüme kavuşturulması sağlar. ESH alan birey ve yakınlarının hizmetle ilgili talep ve şikâyetlerini değerlendirir ve karara bağlar. Komisyon; KM sorumluluğunu yürüten Halk Sağlığı Müdür Yardımcısının başkanlığında toplanır. Komisyonda: Halk Sağlığı Müdürlüğünden Toplum Sağlığı Hizmetleri Şube Müdürü, Aile Hekimliği Uygulama Şube Müdürü, İl Sağlık Müdürlüğünden Kamu Sağlığı Şube Müdürü, Acil Sağlık hizmetleri şube müdürü, Hasta Hakları Şube Birim Sorumlusu, Kamu Hastaneleri Birliklerinde, Genel Sekreter tarafından, evde sağlık hizmetinden sorumlu olarak görevlendirilen bir hastane ve bir ADSM başhekim yardımcısı görev alır. Komisyonun çalışma prensipleri şunlardır: Komisyon ayda bir defadan az olmamak üzere, her ayın ilk haftasında başkanın önceden belirlediği gündemle toplanır. Acil olarak değerlendirilmesi gereken durumlar için komisyon başkanının her daveti üzerine komisyon üyeleri toplanmakla yükümlüdür. Komisyon oy çokluğu ile karar alır. Kararlar tutanağa bağlanır. Oylarda eşitlik olması halinde başkanın taraf olduğu karar geçerlidir. Komisyonun sekretaryası koordinasyon merkezi tarafından yürütülür. 25

26 3.6. Evde Bakım Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluş Türleri Sağlık kuruluşları, faaliyet alanları verilen hizmetin kapsamına göre altyapı özellikleri ile hizmet veren personelin niteliğine göre; Merkez veya Birim olarak açılabilirler. Merkezler: Hekim sorumluluğunda Gerekli asgari standart donanım ile Personel desteği ile Müstakil olarak açılırlar. Birimler Hekim sorumluluğunda Gerekli asgari standart donanım ile Personel desteği ile Özel sağlık kuruluşu bünyesinde (Hastane, tıp merkezi, dal merkezi, poliklinik gibi) birim olarak açılırlar Evde Bakım Sağlık Hizmeti Kuruluşu Başvuru Şartları ve Gerekli Belgeler Evde Bakım Sağlık Hizmeti Kuruluşu açacakların bizzat veya mesul müdürleri vasıtasıyla; Sağlık kuruluşunun unvanı, sahibi veya sahiplerini, Faaliyet göstereceği adresi, Merkez olarak açılacak ise mesul müdürün, birim olarak açılacak ise birim sorumlusunun ismi, unvanı, hizmet vereceği alanları Sağlık kuruluşunun açılması ile ilgili işlemlerin başlatılmasını talep eden ve bir dilekçe ile müdürlüğe başvurmaları gerekir. Müdürlükçe kuruluş başvuruları on beş iş günü içinde değerlendirilerek, başvuru dosyasında eksikleri var ise kuruluş sahiplerine bildirilir. Başvuruda eksiklik yok ise, müdürlükçe denetim için en az bir hekim, iki sağlık personeli ile kuruluş denetlenir. İncelemede uygun görülenlere müdürlük tarafından gerekli belgeler (uygunluk belgesi, mesul müdürlük belgesi, personel çalışma belgesi) düzenlenir. Birim olarak faaliyet gösterecek olan sağlık kuruluşları için mesul müdürlük belgesi yerine "birim sorumlusu" belgesi düzenlenir Evde Bakım Sağlık Hizmeti Kuruluşu Personeli, Bölümleri ve Hizmet Sunumu Personel Mesul Müdür (Hekim) Hekim Hemşire ve Sağlık Memuru Sosyal Hizmet Uzmanı Psikolog Fizyoterapist Diyetisyen Bakım Destek Personeli Bölümler Başvuru ve müşteri hizmetleri bölümü Çağrı merkezi Muayene ve acil odası Malzeme odası Soyunma-giyinme odası Atık toplama bölümü Arşiv bölümü Hizmet Sunumu Laboratuvar ve Radyolojik Görüntüleme Hizmetleri, Acil Hizmetler Tıbbi Cihaz Hizmetleri Kıyafet 26

27 Mesul Müdür: Merkezlerde hekim olan bir mesul müdür bulunur. Mesul müdürün bulunmadığı ve merkezin hizmet verdiği saatlerde yetki devri yaptığı bir hekim bulunur. Mesul müdür sadece bir merkezde mesul müdürlük görevini üstlenebilir. Mesul müdür, idari işlerden bizzat, tıbbi işlemlerden ise diğer hekimler ile birlikte sorumludur. Mesul müdürün idari işlerinden, merkezin işleyişinden ve sunulan sağlık hizmetinin gerektirdiği alt yapı olanaklarının sağlanmasından sağlık kuruluşunun sahipleri de bizzat sorumludurlar. Mesul müdür, merkezin kuruluşu, işleyişi ve denetimi ile ilgili her türlü işleminde Müdürlük ve Bakanlığın birinci derecede muhatabıdır. Mesul müdür değişiklikleri en geç, yeni mesul müdürün göreve başlayacağı güne kadar Müdürlüğe bildirilir. Birim sorumlusu, yukarıda belirtilen görevlerin yerine getirilmesinde, evde bakım biriminin bünyesinde bulunduğu sağlık kuruluşunun mesul müdürüne karşı sorumludur. Evde bakım biriminin bünyesinde bulunduğu sağlık kuruluşunun mesul müdürü, aynı zamanda birim sorumlusu görevini de yapabilir. Mesul müdürün başlıca görevleri şunlardır: Açılış ve işleyiş işlemlerini yürütmek, İşleyişteki alt yapı ve hizmet kalitesinin korunması sağlamak, Kuruluştan ayrılan sağlık personelinin belgelerini en geç bir hafta içerisinde müdürlüğe iade etmek, İlgili belgeleri onaylamak, Düzenlemelerin ilgililerce yerine getirilmesini sağlamak, gerekli iş tetkikleri yürütmek, Denetimde yetkililere yardımcı olmak, Personelin HIV, hepatit gibi bulaşıcı hastalıklara karşı yılda en az bir defa tetkiklerini ve muayenelerini yaptırmak, Mevzuatta belirtilen diğer görevleri yerine getirmek. Hekim: Kuruluşta mesul müdür veya birim sorumlusu dışında en az iki hekim bulunur. Hekimlerden en az biri tam zamanlı görev yapmak zorundadır. Gece veya gündüz devamlı evde bakım hizmeti verilen hastalar, verilen hizmetlerin niteliğini denetlemek amacıyla hekim tarafından en az haftada bir kez ziyaret edilir ve denetim kayıt altına alınır. Hekimin başlıca görevleri şunlardır: Hastanın kapsamlı olarak tıbbi değerlendirmesini yapmak, hastanın tanısını koyup ve tedavisini planlayan hekimi ile bağlantı kurarak, gerekli bilgi ve önerileri doğrultusunda tedavi planını hazırlamak Hastaları belli aralıklarla ziyaret ederek, hastaların durumuna ve bakımına ilişkin bilgi toplayarak, gereksinimlerini ve bakım sonuçlarını sürekli değerlendirerek gerektiğinde yeni gereksinim ve sorunlara yönelik hastanın tanısını koyup ve tedavisini planlayan hekimi ile görüşerek yeni tedavi planı düzenlemek Hastaya evde bakım hizmeti veren sağlık personeli ile bağlantı kurarak hastanın durumuna göre bakım planındaki değişikliklere yönelik rapor hazırlama ve gerektiğinde hastanın tanısını koyup ve tedavisini planlayan diğer hekimlere bildirmek, hasta bakım planları, hasta dosyası ve diğer kayıtların doğru, eksiksiz ve zamanında tutulmasını sağlamak Bakım hizmeti veren personele bilgi ve eğitim vermek, danışmanlık sağlamak, hizmetleri geliştirmeye yönelik kararlar almak ve sorunları tartışmak üzere toplantılar düzenlemek, tüm uygulama ve işlemlerin etik kurallara uyularak, hasta hakları doğrultusunda yapılmasını sağlamak Tedavi sırasında kullanılacak ilaçların, tıbbi malzeme ve cihazların sağlanması, uygun koşullarda saklanması, yanlış kullanımının önlenmesi, tıbbi atıkların toplanması ve imhası, bulaşıcı hastalıklardan korunma, bildirimi zorunlu hastalıklar ile adli vakaların bildirimi konularında evde bakım ekibi üyeleri ile hasta ve hasta yakınlarını bilgilendirmek Evde bakım hizmeti verdikleri kişilere uyguladıkları tıbbi işlemlerin hasta dosyalarına işlenmesin ve ortaya çıkabilecek aksaklıkları mesul müdüre/birim sorumlusuna bildirmek. 27

28 Hemşire ve Sağlık Memuru: Sağlık kuruluşunda kadrolu en az dört hemşire veya sağlık memuru görev yapar. İstenirse bu dört personelden biri ebe olabilir. Hemşire ve Sağlık Memurunun başlıca görevleri şunlardır: Hekimin tedavi için yazılı ve imzalı istemini almak, hemşire formlarına kaydetmek ve uygulamak, uygulama sonuçlarını kaydetmek, Hasta için gerekli özel işlemlerin uygulanmasında hekime ve diğer ekip üyelerine destek sağlamak, Hasta bakım planındaki işleri yapmak, yaşamsal bulgularını değerlendirmek, kaydetmek, değişiklikleri hekime rapor etmek, Tedavi planına göre hastaya oral, parenteral ve haricen verilecek ilaçlarını vermek ve kaydetmek, uygulanan ilaçların etki ve yan etkilerini gözlemek, kaydetmek, Hizmetlerde gerekli olacak araç gereç, malzemeler için istek yapmak, bunların yeterli ve çalışır şekilde bakımı için görüş bildirmek, Araç gereçleri kullandıktan sonra temizlemek, dezenfekte eder ve gerektiğinde sterilizasyon için hazırlamak, Hasta ve ailesine, hastalık ile tedavi ve bakımına ilişkin, sınırları önceden hekimi ile birlikte belirlenmiş olarak bilgi vermek, Hasta ve ailesine, gereksinimlerine göre, hastalığa özel, kendi kendine bakım ya da yardımla bakım teknikleri gibi konularda ve genel sağlık konularında eğitim yapmak, Tüm uygulama ve işlemlerini etik kurallarına uyarak, hasta hakları doğrultusunda uygulamak. Diğer Personel: Evde bakım hizmeti veren merkez veya birimin hizmet sunacağı alanla ilgili olarak psikolog, fizyoterapist, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı gibi hekim dışı sağlık personeli bulanabilir. Ancak bunların görev ve sorumlulukları kendi mesleki mevzuatı ile sınırlıdır. Ayrıca bunlara yardımcı olmak üzere bakım destek personeli çalıştırılabilir. Hizmet Sunumu: Evde bakım hizmetinde devamlılık esastır. Bu devamlılık, hastanın talebi ve hizmetin gereklerine göre gece ve gündüz, hafta sonu ve tatil günleri dahil olmak üzere gerektiğinde 24 saat kesintisiz hizmet verilebilecek şekilde olmalıdır. İhtiyaç durumunda belirli saatlerde evde bakım hizmeti verilebilir. Evde bakım hizmeti almak isteyen kişi, sağlık kuruluşuna bizzat veya telefon ile müracaat edebilir. Çağrı merkezi görevlisi personel hizmet talep eden kişi ile görüşme yapar, gerekli bilgileri verir. İlk görüşmeyi takiben hekim veya hemşire tarafından görüşme yapılır. Hizmet alacak kişinin durumu ve sunulacak hizmet belirlenir. Bakım hizmeti alacak kişi hekim ve hemşire tarafından evde ziyaret edilir, kişinin bakım ihtiyaçları, ev şartları belirlenir. Hekim tarafından evde bakım hizmeti alacak kişinin varsa tanısını koyup ve tedavisini planlayan diğer hekimler ile bağlantı kurulur, tedavi planı alınır ve son olarak da evde bakım planı ve tedavi planı oluşturulur. Hastanın tanısını koyup ve tedavisini planlayan diğer hekimler bulunmuyor veya bağlantı kurulamıyorsa hizmet alacak kişinin sağlık durumuna göre sağlık kuruluşunun hekimi tarafından muayene edilerek, tanı ve tedavi planı hazırlanır. Hemşire tarafından da bakım planı hazırlanarak hekimin onayına sunulur varsa gerekli değişiklikler yapılarak uygulanacak bakım planı hazırlanır. Gerektiği durumlarda ilgili uzmanlık alanlarındaki uzman hekimlerle hasta konsültasyonu sağlanır. Evde bakım planına göre hekim dışı sağlık personelinin görev saatleri ve uygulayacakları işlemler belirlenir ve görev dağılımı yapılır. Sağlık kuruluşu, evde tedavi veya bakımını yapabileceği kişi sayısı ve mevcut personel durumunu dikkate alarak uygun sayıda kişi ile bakım sözleşmesi yapabilir. Laboratuvar ve Radyolojik Görüntüleme Hizmetleri: Sağlık kuruluşları isterse mevzuata uygun laboratuvarlar ve radyolojik görüntüleme hizmetlerini sunabilirler. Birimler, varsa bünyesinde bulunduğu sağlık kuruluşunda faaliyet gösteren ruhsatlı tıbbi tahlil ve/veya radyoloji laboratuvarından hizmet alabilir. 28

29 Acil Hizmetler: Sağlık kuruluşları evde bakım hizmeti sundukları kişilerin acil durumlarında ambulans ile en uygun bir sağlık kuruluşuna naklini yapmak/yaptırmak ile yükümlüdür. Evde bakım merkezi bünyesinde ambulans bulundurabilir veya her türlü acil durumlarda başvurulması için bir ambulans şirketi ile sözleşme yapabilir. Tıbbi Cihaz Hizmetleri: Merkez veya birimler, evde bakım hizmeti verdikleri sırada gerekli olabilecek her türlü solunum araçları, ortopedik malzemeler, havalı yatak, hasta karyolası, tekerlekli sandalye gibi cihazları sağladıkları taktirde bu cihazların kalibrasyon, temizlik ve kontrollerinden de sorumludur. Bu hizmeti, tescilli distribütör veya üreticilerden sağladığı taktirde bu firmalarla yaptığı sözleşmeleri belgelemekle yükümlüdür. Kıyafet: Evde bakım hizmeti veren sağlık personeli, ev ziyaretlerinde mesleğine ve hizmetlerine uygun önlük veya üniforma giymek ve adını, soyadını, unvanını veya mesleğini belirten fotoğraflı ve mesul müdürün imzasını taşıyan bir yaka kartı takmak zorundadır Hastanın Evde Bakıma Kabulü Sağlık kuruluşunda, hastanın veya hastanın tıbbi durumu onay vermeye elverişli değilse kanuni temsilcilerinin bilgilendirilmiş onay formu ile rızası alındıktan sonra işlem yapılır. Evde bakım hizmeti için kabul edilen hastalar, mevzuat tarafından belirlenen hakları korunacak şekilde, hasta hakları ve yükümlülükleri ve hizmet içeriği konusunda bilgilendirilir. Hastanın kendisi veya kendisi karar verme yetisine sahip değilse kanuni temsilcisi, sunulacak hizmetin varsa riskleri konusunda her türlü bilgiyi almaya ve değerlendirme yaptıktan sonra hizmeti kabul etmeme hakkına sahiptir. Hasta bakımı açısından sağlık kuruluşu tarafından önerilen tedavi planının kabul edilmemesi durumunda, bu tedavi planının uygulanmamasının yol açabileceği riskler anlatılarak hizmetin kabul edilmediğine ilişkin yazılı beyan istenir. Evde bakım hizmeti almak isteyen hasta kendi hekimi tarafından takip altında olmalıdır. Kendisini takip eden bir hekimi olmayan hastalar, sağlık kuruluşunun evde bakım hizmeti sunan hekimleri tarafından ve gerekirse konsültan hekimler tarafından değerlendirilir ve bir hekim atanır. Evde bakım hizmeti için, hasta ve/veya hasta ailesi tarafından istem yapılabilir. Bu durumda evde bakıma uygunluğu ve tedavi sorumluluğu açısından hastanın durumu tanısını koyup ve tedavisini planlayan hekim veya evde bakım hekimi tarafından değerlendirilir. Hasta evindeki fiziksel ortam ve ekipman, güvenli ve etkin bakım vermeye uygun olmalıdır Hastaya Verilen Evde Bakım Sağlık Hizmetinin Sonlandırılması Aşağıdaki durumlarda hastaya sunulan evde bakım hizmetleri sonlandırılabilir. Evde bakım hizmeti sunulan hastanın uygulanan tedavi ile iyileşerek tedavi gerekliliğinin ortadan kalkması, Hastaya özgü hazırlanan bakım planlarında belirlenen amaçlara ulaşılması, Evde bakım hizmeti sunulan hasta için uygulanacak ilaç, bakım ve tedavinin, belli bir aşamadan sonra sağlık personeli gerektirmeden uygulanabilecek hale gelmesi, Evde bakım hizmeti için tıbbi açıdan gerekli ekipman veya eğitimli sağlık personelinin tam olarak sağlanamaması, Evde bakım hizmeti sunulan hastanın, hastaneye yatırılma endikasyonunun ortaya çıkması Hasta veya temsilcilerinin hizmeti sonlandırmak istemesi 29

30 3.11. Evde Bakım Sağlık Hizmeti Verilemeyecek Durumlar Aşağıdaki durumlarda hastaya evde bakım hizmeti verilemez. Talep edilen tedavinin, sağlık personeli eşliğinde uygulanacak olsa bile, ev ortamında yapılabilmesi açısından sağlık kuruluşu hekimi tarafından tıbbi kontrendikasyon bulunması, Hasta ve hastalık grubunun evde tedavisi için tıbbi açıdan gerekli ekipman veya eğitimli sağlık personelinin sağlık kuruluşu tarafından sağlanamaması, Akıl ya da ruh hastalığından veya madde bağımlılığından dolayı mahkemelerce hastanelerde tıbbi gözlem ve/veya tedavi altına alınmasına karar verilmesi. Hastanın veya ailesinin tedavi/bakım planına ve çalışma şartlarına uymaması, kendi sorumluluklarını yerine getirmemesi ya da evde bakım hizmeti sunan personeline karşı uygunsuz ya da suç teşkil edecek davranışta bulunması durumunda sağlık kuruluşu tek taraflı olarak hizmeti durdurabilir ve hizmet sözleşmesini sona erdirebilir Evde Bakım Sağlık Hizmetlerinin Denetimi Evde Bakım Sağlık Hizmeti Veren Kuruluşun Denetimi: Sağlık kuruluşlarının denetimi; Müdürlük tarafından oluşturulan bir hekim, bir hemşire olmak üzere en az iki sağlık personeli tarafından gerçekleştirilir. Olağan denetimler, şikayet, soruşturma ve Bakanlık merkez teşkilatının veya Müdürlüğün talebi üzerine yapılacak olağan dışı denetimler hariç olmak üzere, en az altı ayda bir yapılır. Denetim ile ilgili bulgular ve sonuçlar Müdürlüğe ait teftiş ve denetim defterine yazılır. Olağan denetimler, düzenli aralıklarla gerçekleştirilir. Denetimde ortaya çıkan eksiklikler bildirilerek düzeltilmesi için süre verilir. Eksiklikler giderilmezse belirli bir süre boyunca veya tamamen faaliyet durdurması uygulanır. Bu şekilde faaliyeti geçici olarak durdurulan sağlık kuruluşu, verilen süre sonunda; süresiz durdurulan ise üç ay içerisinde eksikliklerini gidermediği takdirde sağlık kuruluşunun uygunluk belgesi iptal edilip geri alınır. Evde Bakım Sağlık Hizmeti Veren Personelin Denetimi: Sağlık kuruluşunun görevlendirdiği hekim dışı sağlık personeli tarafından hastaya verilen evde bakım hizmetleri; Müdürlük tarafından görevlendirilecek bir sağlık personeli başkanlığında; tabip odası temsilcisi ile hekim dışı sağlık personelini temsil eden derneklerden bir temsilciden oluşturulacak bir ekip ile denetlenir. Denetim, şikayet, soruşturma ve Bakanlık merkez teşkilatının veya Müdürlüğün talebi üzerine yapılacak olağan dışı denetimler hariç olmak üzere en az üç ayda bir, her bir sağlık kuruluşu tarafından en az iki hastaya verilen hizmet yerinde denetlenir. Denetim formunda belirtilen geçici süreli kapatmalarda, sağlık kuruluşunun hizmet verdiği hastalar bilgilendirilir. Hastaların talep etmeleri halinde, sağlık kuruluşunun teklif edeceği ve Müdürlük tarafından uygun görülen bir özel sağlık kuruluşunun gözetiminde hastaya geçici olarak hizmet verilmeye devam edilir. Bu hizmet ile ilgili olarak sağlık kuruluşu tarafından hastadan ek bir ücret talep edilemez ve yapılacak tüm harcamalar geçici süreli kapatılan sağlık kuruluşu tarafından karşılanır Evde Bakım Sağlık Hizmetlerinde Kullanılan Formlar Evde Bakım Merkezi / Birimi Başvuru Formu Taahhütname Uygunluk Belgesi Mesul Müdürlük/Birim Sorumlusu Belgesi Personel Çalışma Belgesi Denetleme Formu Evde Sağlık Hizmeti Başvuru Formu Evde Sağlık Hizmeti Hasta Yakını Bilgilendirme Formu Hasta Değerlendirme Formu Hasta Tedavi Planı Formu Konsültasyon İstem Formu Hasta Nakil Formu Hizmet Sonlandırma Formu 30

31 4. YAŞLI BAKIM HİZMETLERİ 4.1.Yaşlı Bakım Hizmetlerinin Tarihçesi Yaşlıların toplum içindeki statüleri, toplumun uygarlık düzeyinden çok geleneklerine ve kültürüne göre değişir. Uygar toplumlarda yaşlıların statüleri önemli farklılıklar gösterir. Eski zamanlarda savaşlar, salgın hastalıklar ve kıtlıklar nedeniyle gençler arasında ölüm oranı yüksekti. Sonuçta çok az kişi yaşlanabilecek kadar yaşayabilmekteydi. Tarihte Yunan toplumuna baktığımızda yaşlılarda büyük bir canlılık görülür. filozoflar, tarihçiler ve şairler 60 ve daha fazla yaşlara kadar yaşarlar. Roma İmparatorluğu nda ise yaşlılar Eski Yunandan daha iyi statüdedirler. Yaşamın her alanında yaşlılara saygılı davranılırdı. ABD de 17. yüzyılın başından itibaren muhtaç, bakımsız, kimsesiz çocuk, hasta ve yaşlıların korunması, bakılması üzerinde durulmuş, Yeni Dünya ya göç eden çeşitli ülkelerin insanları kendi bölgelerindeki çalışmalardan yararlanarak bu gruplara daha iyi hizmet götürmeye başlamışlardır. Doğu toplumları geleneksel özelliklerini günümüzde de sürdürmektedir. Doğu toplumlarında yaşlıların statüsü, herhangi bir batı toplumundakinden yüksektir. Tarih boyunca yaşlılar ile ilgili hizmetler dinsel ve kültürel düşünce hareketleri ile toplumdaki refah düzeyine göre gelişmiştir. Almanya da ilk kez 7. yüzyılda göçmenlerin de yer aldığı bir yaşlı bakımevi kurulmuştur. Sosyal refah hizmetlerinin uluslararası çalışmaları ilk kez 19. yüzyıl ortalarındabaşlamış, Birinci Dünya Savaşı ndan sonra da güçlenmiştir 4.2. Türk Toplumunda Yaşlı Bakım Hizmetlerinin Tarihçesi Türk toplumunda her devirde kimsesiz çocuk, özürlü, muhtaç, güçsüz ve yaşlılara yardım edildiği ve toplumsal korumaya alındıkları çok eski kurumların varlıklarından anlaşılmaktadır. Anadolu da yaşlılıkla ilgili hizmetlerin 2.yüzyılda Selçuklular zamanında başladığı bilinmektedir. Sivas ta Rehaoğulları döneminde 1100 yılında Dârü l-reha (huzurevi), Musul da Erbil Atabeyi Mezaferettin Ebu Zayid Gökbürü tesisleri, Memlûk larda Kahire de Seyfettin Kalavun tesisleri ve hastanesi açılmıştır. İlk sistemli kurumsal çalışma II. Abdülhamit in girişimleriyle başlamıştır yılında kurulan Darülaceze, Osmanlılar döneminde kurulan ve günümüze kadar yaşayan kurumlardan birisidir. Cumhuriyet döneminde yaşlılara bakım ve yardım görevi 1930 yılında çıkarılan Belediyeler Kanunu nun 15. maddesinin hükümleri gereğince belediyelere verilmiştir yılında çıkarılan 275 Sayılı Kanunla Sosyal Hizmetler Genel Müdürlüğü, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığına bağlı olarak kurulmuştur. Bu tarihten itibaren yaşlılarla ilgili hizmetleri yürütme görevi devlet tarafından üstlenilmiştir yılında çıkarılan 1005 Sayılı Kanunla İstiklal Madalyası olanlara aylık bağlanmış, 2022 Sayılı Kanunla da 65 yaşını doldurmuş muhtaç, güçsüz ve kimsesiz Türk vatandaşlarına aylık bağlanması kabul edilmiştir. Dördüncü Beş Yıllık Kalkınma Planında ( ) yaşlılık hizmetleri toplumsal güvenlik başlığı altında ele alınmış ve üç odakta toplanmıştır. Birinci odakta huzurevlerinin yapılması, mevcutlarının geliştirilmesi ve bu hizmetlerin sosyal hizmetler kurumunca tek elden yürütülmesi. İkinci odakta Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığının huzurevlerine ilişkin yatırımlarının hızlandırması. Üçüncü odakta ise, özel girişimcilerin huzurevleri vb. hizmetlere özendirilmesi ele alınmıştır. 31

32 1997 yılında 38 huzurevinde hizmet verilmekte iken, 1998 yılında 46 huzurevinde hizmet verilmekteydi. Huzurevi hizmetlerinin zamanla niceliğinin yanı sıra niteliğinde de önemli değişiklikler olmuştur. Huzurevi bakımı gerektirmeyen, kendi evlerinde yalnız yaşayan ya da ailesi ile birlikte yaşayan ve yaşlılığı nedeniyle giderek azalan çevresel ilişkilerini güçlendirmek isteyen, yalnızlık duyan yaşlıların gündüzleri bir araya gelerek yaşıtları ile birlikte olabilecekleri ve çeşitli sosyal, kültürel, sanatsal etkinliklere katılabilecekleri yaşlı danışma merkezleri oluşturulmuştur Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planında ( ) yaşlı hizmetlerinde kurum bakımı dışındaki hizmetlere de ağırlık verilmiştir. Yaşlı dayanışma merkezlerinin sayılarının artırılması ve evde bakım hizmetlerinin yaygınlaştırılması vurgulanmıştır Yaşlılıkta Sunulan Hizmetler Sosyal hizmet alanlarından biri olan yaşlı hizmetleri; yaşlı sorunlarını çözmeyi, ihtiyaçlarını karşılamayı, yaşlı iyiliğine yönelik bütün hizmetleri mevzuat, program ve politikaları kapsayan bir alandır. Yaşlanma süreci insanın var olmasından bu güne kadar olmasına rağmen dünyadaki ekonomik, teknolojik, sosyal ve tıbbi gelişmeler yaşlılığı bir sosyal sorun olarak ortaya çıkarmıştır. Bu nedenle ülkeler, yaşlanma ile ortaya çıkan sorunları en aza indirmek ve sosyal sorunu çözümlemek için çalışmalar yapmaktadır. A. Dünyada Yaşlıya Sunulan Hizmetler Birleşmiş Milletler Genel Kurulu nca 1982 de Viyana da yapılan ilk Dünya Yaşlanma Asamblesi nde yaşlanma süreci özellikleri ve sorunları ele alınmıştır. Asamblede Bağımsızlık, Katılım, Bakım, Kendini Gerçekleştirme, İtibar başlıkları altında sıralanan ilkeler, tüm dünyada yaşlanma konusunda düşünce ve planlama sürecine yol göstermiştir Uluslararası Yaşlılar Yılı çalışmalarında yaşlanma konusunun tüm sektörlere dâhil edilmesi, yaşamın tüm aşamalarında olanakların artırılması, sorunun dünya çapında fark edilmesi, araştırma ve politik eylemlerin artırılması sağlanmıştır. 2. Dünya Yaşlılar Asamblesi ne dek geçen yirmi yılda, küresel yaşlanmanın kalkınma sürecine katılabilmesi için yaşlanmaya ilişkin politikaların, saptanan rehber ilkeler doğrultusunda, yaşamın her alanında kalkınmaya yönelik, toplumu bütüncül olarak ele alan bir bakış açısına gereksinim duyulmuştur Madrid de toplanan İkinci Dünya Yaşlılar Asamblesi nde hazırlanan Yaşlanma 2002 Uluslararası Eylem Planı; Bütün insan hakları ve temel özgürlüklerin yaşlılara tanınması ve gerçekleştirilmesi, Yaşlı yoksulluğunun bitmesi, yaşlıların güvenle yaşlanması, Yaşlıların toplumun ekonomik, politik ve sosyal yaşamlarına tam ve etkili olarak katılması, Yaşam boyu öğrenme, toplum olanaklarına erişme fırsatlarının yaşamın ileri yıllarında da sağlanması, bireysel gelişme, kişisel tatmin ve iyi olma durumunun sürdürülmesi, Yaşlıların ekonomik, sosyal, kültürel, vatandaşlık ve siyasi haklara sahip olması, Yaşlılara karşı her türlü şiddet ve ayırımcılığın ortadan kaldırılması, Yaşlılarda cinsiyet ayrımcılığının ortadan kaldırılarak eşitliğin sağlanması, Sosyal kalkınma için aile, kuşaklar arası bağlılık, dayanışma ve ilişkilerin öneminin kavranması, Yaşlılara her türlü sağlık hizmetleri, destek ve sosyal koruma sağlanması, Planın uygulanması için yaşlılar ile hükümet, sivil toplum, özel sektör işbirliğinin kolaylaştırılması, Yaşlanmanın bireysel, sosyal ve sağlık yönlerine ilişkin araştırmalar yapılması, bilgi ve becerilerin artması, teknolojiden yararlanılması, 32

33 Yaşlananları etkileyen konularda, bireylerin seslerini duyurmalarının sağlanması gibi insanların ekonomik ve sosyal durumunu iyileştirmeyi hedefleyen amaçlar ve taahhütler içermektedir yılı Birleşmiş Milletler Örgütü nce Uluslararası Yaşlılar Yılı olarak ilan edilmiştir. Yaşlanma sorununun küresel düzeyde fark edilmesini sağlamak amacıyla 1 Ekim Dünya Yaşlılar Günü kutlanmaktadır. Avrupa Birliği ülkelerinde yaşlıya sunulan hizmetler sosyal koruma alanı içinde yer almakta, toplumdaki değişmelere paralel olarak ele alınmaktadır. Bu ülkelerde yaşlı hizmetlerinde kurum bakımından ziyade kendi ortamlarında yaşlıya hizmet götürmek anlayışı benimsenmektedir. Bu nedenle son zamanlarda yapılan hizmetler, yaşlının kendi ailesinin yanında kalması ve kendi ortamına hizmet götürülmesine yöneliktir. Almanya da yasalar, yaşlı yakınlarını yaşlı bakımından sorumlu tutarak kendi evinde kalmasını desteklemiştir. Evinde yalnız yaşayan ve yakını olmayan yaşlılara tedavi, bakım ve refakat olanakları sunulmakta ve ayrıca tamamen bakıma muhtaç olan yaşlılara da kurum bakımı hizmeti verilmektedir Amerika da ise yaşlılara daha çok kurum bakımı şeklinde hizmet götürülmektedir. Dünyada yaşlıya sunulan hizmetler bakım ve tedavi gibi görünse de yaşlının ekonomik ve sosyal hayatını destekleyici hizmetler de söz konusudur. Yaşlı nüfusunun ekonomik açıdan rahat olması için gerekli düzenlemeler yapılmıştır. Ayrıca yaşlılara sosyal yaşamı destekleyici tatil, gezi gibi imkânlar da sunulmaktadır. Kanada da ilerlemiş yaştakiler toplumda söz sahibi olmaktadırlar. 65 yaş ve üzeri yerleşim izni almış her Kanada vatandaşı yaşlılık sigortası almaya hak kazanır. Ek finansal desteğe ihtiyacı olanlar, yaşlılık sigortası yanında, aylık gelirlerine bağlı olarak bir garantili ek yardım alırlar. Evde yardıma ihtiyacı olanlara alışveriş, ev işleri, yemek, pazara çıkma para işleri ve kişisel bakım gibi destek hizmetler sunulmaktadır. B. Türkiye de Yaşlıya Sunulan Hizmetler Ülkemizde yaşlılar anayasa teminatı altındadır. Anayasamızın 61. maddesine göre; Yaşlılar devletçe korunur, yaşlılara devlet yardımı ve sağlanacak diğer haklar ve kolaylıklar kanunla düzenlenir. denmektedir. Günümüzde çekirdek ailenin ön plana çıkması yaşlının aile içindeki statüsünü değiştirmiştir. Dolayısıyla yaşamlarını tek başlarına sürdürmeleri zorlaşan yaşlılar için kurumsal bakım modeli aile desteğinin yerini almaya başlamıştır. Huzurevleri, kurumsal bakım modeli çerçevesinde, yaşlının barınmasının sağlanması, dinlenmesi ve birincil ihtiyaçlarının (yemek, ilaç alımı vb.) zamanında karşılanması amacıyla kurulmuştur. Bugün değişen koşullar sonucunda verilen hizmetlerin çeşitliliği ve kalitesi de artmıştır. Kurumsal bakım modelinin alternatifi olarak yaşlının onuru ve saygınlığını koruyacak, yaşadığı ortamda ihtiyacı olan hizmetleri almasını sağlayacak modeller önerilmektedir. Türkiye de yaşlıya sunulan hizmetler; Devlet tarafından sunulan hizmetler, Yerel yönetimlerin sunduğu hizmetler, Özel sektörün sunduğu hizmetler, Ailenin verdiği hizmetler şeklinde sıralanabilir Devlet Tarafından Verilen Hizmetler: Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kanunu ile (korunmaya, bakıma ve yardıma muhtaç çocuk, sakat ve yaşlıların tespiti, bunların korunması, bakımı, yetiştirilmesi ve rehabilitasyonlarını sağlamakla) görevlendirilen SHÇEK Genel Müdürlüğü, kişi ve ailelerin kendi bünye ve çevre koşullarından doğan veya kontrolleri dışında oluşan maddi, manevi ve sosyal yoksunluklarının giderilmesine, ihtiyaçlarının karşılanmasına, sosyal sorunlarının önlenmesi ve çözümlenmesine yardımcı olunmasını ve hayat standartlarının iyileştirilmesi ve yükseltilmesini amaçlayan sistemli ve programlı 33

34 hizmetler bütünü olan sosyal hizmetleri, yaşlı vatandaşlarımıza huzurevleri ile huzurevi yaşlı bakım ve rehabilitasyon merkezleri aracılığıyla götürmektedir. Kanun un 10. Maddesinin (f) fıkrası ile kurulan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Yaşlı Bakım Hizmetleri Dairesi Başkanlığı; Sosyal ve ekonomik yoksulluk içinde bulunan yaşlıların tespiti, bakımı ve korunmaları ile ilgili hizmetleri düzenlemek, takip etmek, koordinasyon sağlamak, denetlemek, Yaşlılara yönelik huzurevi ile benzer nitelikteki sosyal hizmet kuruluşlarının yurt sathında dengeli ve ihtiyaçlara dayalı olarak kurulması ve belirli program çerçevesinde yaygınlaştırılması ile ilgili faaliyetleri planlamak, uygulamak ve yürütülmesini takip ve koordine etmek, Yaşlıların toplum içinde korunması ile ilgili faaliyetleri düzenlemek ve yürütülmesini sağlamak, Kamu kuruluşları ile gerçek kişiler ve özel hukuk tüzel kişilerince yaşlı kuruluşlarının açılmaları, çalışmaları ve denetlemeleri ile ilgili esasları belirlemek, rehberlik etmek, uygulamayı takip, koordine etmek ve denetlemekle görevlendirilmiştir. İlgili yasanın öngördüğü esaslar doğrultusunda yaşlıya yönelik var olan hizmetlerin iyileştirilmesi ve yeni hizmetlerin başlatılması çalışmaları; SHÇEK Huzurevleri ile Huzurevi YB ve RM Yönetmeliği, Özel Huzurevleri ve Yaşlı Bakımevleri Yönetmeliği, Kamu Kurum ve Kuruluşları Bünyesinde Açılacak Huzurevlerinin Kuruluş ve İşleyiş Esasları Hakkında Yönetmelik olmak üzere üç yönetmelik çerçevesinde yürütülmektedir. Yerel Yönetimlerin Sunduğu Hizmetler: Belediyeler Yasasının 127. Maddesi, 1580 Sayılı Belediye Kanununun 1. Maddesine göre beldenin ve belde halkının mahalli nitelikteki müşterek ve medeni ihtiyaçlarını karşılamakla yükümlü kamu tüzel kişileridir. Belediyelerin sosyal yardım görevleri kapsamında yaşlılara yönelik görevleri de bulunmaktadır. Bu görevler 3030 Sayılı Kanunda hüküm bulunmadığı hâllerde ise belediyelerin tabi olduğu 1580 Sayılı Kanunun 15. maddesinin 34, 45, 57, 69, 71. fıkralarında yer almıştır. Bu çerçevede belediyeler, yardıma muhtaç olan yaşlıların barınması için huzurevi yapmak, ücretsiz muayene ve ilaç yardımı yapmak, gıda, yakacak, belediye otobüslerinden ücretsiz veya indirimli yararlanmalarını sağlamak gibi görevleri yerine getirmektedir. Ekonomik ve kültürel olarak gelişmiş belediyeler ise seminer ve poliklinik hizmetleri, aşevinden evlere yemek dağıtımı, para yardımı, ambulans ile evden alınarak sağlık hizmeti verilmesi, cenaze hizmetlerinin verilmesi, özel gün kutlamaları, sinema ve tiyatro faaliyetleri düzenlenmektedir. Özel Sektörün Sunduğu Hizmetler: Özel sektör Özel Huzurevleri ve Yaşlı Bakımevleri Yönetmeliği çerçevesinde yaşlı bakım hizmetleri vermektedir. Ailelerin Verdiği Hizmetler: Yaşlının gayri resmi olarak bakımı, özellikle kırsal kesimde aileden bir kişinin bakması ile mümkün olmaktadır. Bu kişi genellikle yaşlının eşi, kızı, gelini, yeğeni, torunu olmakta, çoğunlukla da kadınlar bakımı üstlenmektedir. Özellikle yaşlanma ile ilgili kaygıları olan ve yaşlandıklarında kendilerine bakamayacaklarını düşünen kadın yaşlılar özel olarak planlanan evlerde yaşamaya daha olumlu bakmaktadır. 34

35 Türkiye de Yaşlılara Hizmet Veren Kuruluşlar Huzurevi Sayısı Kapasite Bakılan Yaşlı Sayısı Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığına Bağlı Huzurevleri Diğer Bakanlıklara Bağlı Huzurevleri Belediyelere Ait Huzurevleri Dernek Ve Vakıflara Ait Huzurevleri Azınlıklara Ait Huzurevleri Özel Huzurevleri TOPLAM TERMİNAL DÖNEM BAKIM HİZMETLERİ Bireyin yaşamının son günleri, son ayları terminal dönemdir. Terminal dönemde bireylerin diğer insanlara ve olaylara psikolojik, sosyolojik bakışları ve beklentileri değişmekte, topluma yaklaşımları farklılaşmaktadır. Çok ciddi ruhsal değişim yaşayan bireyi anlamak ona doğru yaklaşımda bulunmak kolay değildir. Ölümü bekleyen bireyi rahatlatmak için zaman zaman profesyonel yardım gerekebilir. Sağlıkla ilgili alanlarda çalışanlar, ölüm ve ölmekte olan bireylerle meslekleri gereği sık karşılaşır. Günümüzde ölümler, ev ortamından çok hastane ortamında olmaktadır. Terminal dönem, hasta için ölümün haftalar veya aylar içinde beklendiği dönemdir. Bu dönemde hastalar ve aileleri fiziksel ve psikolojik açıdan profesyonel desteğe gereksinim duymaktadırlar. Özellikle hastalar; yakın çevreye yük olmak, bazı şeyleri tamamlayamadan yaşamdan ayrılacak olmak, fiziksel ve zihinsel yetilerim kaybolması, ağrı gibi kişiyi zorlayıcı semptomlarla karşı karşıya kalacak olmak gibi sıkıntılar yaşamaktadırlar. Tedavi edici yaklaşımların tükendiği hastalar başta olmak üzere tedavi süresince ya da ölüm anına kadar ve sonrasında ki yas sürecinde, hasta ve yakınlarının fiziksel ve psikososyal gereksinimlerinin karşılanmasında palyatif ve hospis bakım önemli bir yer tutmaktadır. Palyatif veya hospis bakımın amacı onaylanan yaşamı ve kabullenilen ölümü normal sürecinde götürmek ve bu süreçteki yaşam kalitesini arttırmaktır. Palyatif bakım; yaşamı tehdit eden hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan sorunlarla karşılaşan hastalarda ağrı ve diğer semptomları erken tanımlamak ve değerlendirmek, bu kişilere ve aile bireylerine tıbbi, psikolojik, sosyal ve manevi destek vererek acılarını hafifletmek veya önlemek, yaşam kalitesini geliştirmek için sunulan bakım hizmetlerini kapsar. Hospis bakım; profesyonel bir ekip tarafından yaşamı sınırlayıcı hastalığı olan hasta ve hasta yakınlarına verilen destekleyici bir bakımdır. Tedavi edici bir yaklaşım değildir. Bir hospis hastasının beklenen yaşam süresi 6 ay ya da daha azdır. Hospis hizmetinin amacı; hastaların insan onuruna yakışır şekilde ölmelerini sağlamak ve hasta yakınlarına kederli süreçte destek olmaktır. Hem palyatif bakım hem de hospis bakımın amacı aynı olmakla birlikte, palyatif bakım normal hastalık sürecinin bir parçasıdır. Hastalığa ve uygulanan tedaviye bağlı olarak ortaya çıkan semptomların kontrol ve rahatlatılmalarını içermektedir. Hospis bakım ise terminal dönemde olduğu tıbbi olarak belirlenen ve yaşamı uzatıcı tedavinin durdurulmasına karar verilen hastalarda belirti kontrollü temel alan bakım yaklaşımıdır. Hospis bakımda tıbbi olarak mevcut tedavilerden fayda sağlamayacağını karar verilmiş, ölüm sürecine girdiği düşünülen hastaların terminal dönem semptomlarının önlenmesi, azaltılması ve ortadan kaldırılmasını 35

36 amaçlanır. Tedavi sürecinde semptom kontrolü palyatif bakımla birlikte sağlanırken, hospis bakımın başlangıcı ise küratif (iyileştirici) tedavinin sonlandırılmasıyla başlamaktadır. Palyatif ve hospis bakım arasındaki fark aşağıdaki resimde gösterilmiştir Palyatif Bakım Hizmetleri Palyatif bakım; ciddi hastalığı olan kişilerde, oluşabilecek semptomları önlemek veya rahatlatmak için yapılan, en iyi yaşam kalitesini elde etmeye yönelik multidisipliner bakımdır. Sadece yaşamın son döneminde yapılan bakım olmayıp hastalık evresine bakılmaksızın tıbbi bakıma hem küratif, hem de yaşam süresini uzatıcı bakım sırasında entegre edilmesi gereken bir tedavi şeklidir. Modern bakış açısı ile ele alındığında palyatif bakım için farklı tanımlamalar yapılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü ne göre palyatif bakımın tanımı; ağrı ve diğer fiziksel ve psikolojik problemleri erken tanıyıp, değerlendirip, tedavi ederek, yaşamı tehdit eden hastalıklarla ilişkili problemleri önlemek ve rahatlatmak yoluyla, hastaların ve ailelerinin yaşam kalitesini düzeltme yaklaşımı dır. Palyatif bakımın primer rolü başta ağrı olmak üzere tüm fiziksel ve emosyonel semptomların rahatlatılmasıdır. Özellikle yaşamın son dönemindeki hastalarda palyatif bakım ve semptom kontrolü birçok faktör nedeniyle komplike bir hal alır ve zorluk gösterir. Tedaviyi zorlaştıran bu faktörler: İleri yaş (olguların üçte ikisi 65 yaş ve üzeri) Malnutrisyon, düşük serum albumin düzeyleri Otonom sinir sistemi fonksiyonlarında yetersizlik Azalmış renal fonksiyon kapasitesi Sınırda algı düzeyi Epilepsi eşiğinde düşme (metastatik beyin, opioid kullanımı) Uzun dönem opioid tedavisi Çoklu ilaç tedavisi dir. Sorunlardaki çeşitlilik ve yukarda bahsedilen faktörler nedeniyle palyatif bakım, farklı disiplinler arası iletişim ve koordinasyon, dolayısıyla iyi bir ekip çalışması gerektirir. Bu ekipte ilgili klinisyen hekimler, hemşire, sosyal hizmet uzmanı, psikolog ve gereğinde din görevlisi yer alır. Palyatif bakım merkezleri kurmak, bunların işleyişini, fiziki şartlarını, bulundurulması gereken araç, gereç ve personel asgari standardını, personelin görev yetki ve sorumluluklarını ve uygulamanın denetimine ilişkin usul ve esaslar palyatif bakım hizmetlerinin uygulama usul ve esasları hakkında yönerge ile belirlenmiştir. 36

37 Palyatif Bakım Merkezlerinin Kurulması Palyatif bakım hizmetleri; yataklı sağlık tesislerinde palyatif bakım merkezleri, yataklı sağlık tesisleri dışında ise aile hekimleri ve evde sağlık hizmet birimleri tarafından yürütülür. Yataklı sağlık tesisleri tarafından bakım eviyle, bakım evinde yaşayanlara yönelik olarak, palyatif bakım protokolü yapılması ve Müdürlüğe onaylatılması kaydıyla palyatif bakım hizmetleri verilebilir. Açılması planlanan merkezlerin mekânla ilgili hazırlıklarının yapılmasından sonra Müdürlükçe belirlenen bir komisyonca personel, fiziki koşullar, tefriş, donanım ve asgari standartlar bakımından yerinde inceleme yapılır. İnceleme sonucu hazırlanan rapora istinaden uygun görülen merkez için valilik onayı alınarak komisyon raporu ile birlikte tescil için Bakanlığa gönderilir. Palyatif bakım merkezleri; kolay ulaşılabilir, merkezi yerlerde açılır. Merkezde, sağlık tesisinin bünyesinde hizmet veren erişkin yoğun bakım toplam yatak sayısının yarısına kadar yatak kapasitesi oluşturulabilir. Merkezde bulunması gereken alanlar ile fiziki şartlar ve asgari donanım standartları şunlardır: Giriş ve karşılama alanı: Karşılama ve kayıt bankosu, güvenlik personeli için ayrılmış kontrol ve bekleme alanı, duyuru panosu, hasta ve yakınları için yeterli oturma grubu bulunan, hizmete uygun şekilde tefriş edilmiş bir bekleme mahallinden oluşan alandır Meşguliyet (meşgale) odası: İçerisinde lavabo, kolay temizlenebilen masalar, yeterli sayıda sandalye, duvar panosu, kilitli malzeme dolapları, duvara monte televizyon ve benzeri donanım olan yeterli alana sahip mekândır. Meşguliyet odasında fizyoterapi, mesleki terapi, konuşma ve dil terapisi, hastaların fiziksel-ruhsal rahatlamalarını sağlayacak tedavi ve hizmetleri ile aile görüşmesi ve psikososyal hizmetler de verilebilir. Hasta sayısına ve ihtiyaca göre belirtilen faaliyetlerin yapılabileceği birden fazla meşguliyet odası amacına uygun donanımda yapılandırılabilir. Çok amaçlı salon: Hasta ve hasta yakınlarının dinlenme amacı ile kullanabilecekleri oturma alanlarına sahip, duvara monte televizyon ve benzeri donanımlara sahip olan mekândır. Girişim ve muayene odası: Hekimin hastasına müdahale edebildiği, aile görüşmeleri, psikolojik ve sosyal hizmetler gibi hizmetlerin de verilebileceği amaca uygun tıbbi araç-gereç ve ortama sahip mekânlardır. İhtiyaç halinde uygun sayıda girişim ve muayene odası yapılandırılabilir. Ekip odası: Merkezde görevli uzman hekim, diyetisyen, hemşire, psikolog, sosyal çalışmacı, fizyoterapist veya fizyoterapi teknikeri, din görevlisi, hasta bakıcı için; uygun sayıda oda, odalarda dosyalama ve arşivleme işlemlerine uygun dolap, bilgisayar ve donanımları, oturma grubu ve kilitli kişisel dolaplar bulunan mekânlardır. Poliklinik odası: En az bir adet genel amaçlı poliklinik ve bir adet ağrı polikliniği kurulur. Şayet sağlık hizmet sunucusu bünyesinde ağrı polikliniği var ise bu birimlere bağlı ya da koordineli olarak faaliyetine devamı sağlanır. Bunların dışında palyatif bakım merkezlerinde, temizlik malzemelerinin muhafazası için uygun bir mekân ayrılır. Hasta, hasta yakınları ve personel için yeterli sayıda lavabo ve tuvalet bulunur ve gerektiğinde duş imkânları da sağlanır. Merkezdeki her yatak için ayrı olmak üzere zeminde olmayan ve hasta başı en az on iki çıkışlı elektrik prizi, medikal gaz ve vakum içeren hasta başı paneli bulunur. Merkez, temel monitörizasyon (EKG, ritm, oksijen saturasyonu, kan basıncı, nabız, ateş) yöntemlerine sahip, sıvı ve kan ürünleri replasmanı, entübasyon, kardiyopulmoner resusitasyon ve hastanın ilk stabilizasyonunun yapılabileceği şartları sağlamalıdır. Non invaziv ventilasyon (mekanik solunum desteği) uygulanabilmelidir. 37

38 Ulaşım Aracı Tahsisi Evde sağlık hizmeti veren müdürlük veya sağlık tesislerindeki, evde sağlık hizmeti için tahsis edilmiş, ulaşım ve nakil araçları ihtiyaç duyulması halinde merkezlerle birlikte ortak kullanılabilir. Acil durumlarda hasta varsa sağlık kuruluşunun kendi ambulansı veya 112 acil sağlık hizmetleri ambulansı ile nakledilir Palyatif Bakım Merkezi Personeli Merkezlerde sorumlu tabip ve personel görevlendirmeleri, ilgili mevzuatına uygun olarak yapılır. Merkez hizmetleri sorumlu tabibin denetim ve sorumluluğunda, tabip, hemşire, tıbbi sekreter, idari ve teknik personel, temizlik elemanı ile diğer unvanlarda personel ile yürütülür. Psikolog, sosyal çalışmacı, fizyoterapist veya fizyoterapi teknikeri ve diyetisyenin merkezde tam zamanlı olarak çalışma zorunluluğu bulunmamakta olup ihtiyaç halinde hastane içinden karşılanır. Yönetici, sağlık hizmet sunucusunun rolü ve merkezlerde sunulan palyatif bakım hizmetinin kapsamını dikkate alarak yeteri kadar personel görevlendirir. İhtiyaç duyulan hallerde sorumlu tabibe yardımcı olmak üzere yöneticinin uygun göreceği bir uzman tabip veya tabip sorumluya yardımcı olmak üzere ayrıca görevlendirilebilir. Yönetici tarafından, merkezlerde görevlendirilen personelin palyatif bakımla ilgili eğitim alması sağlanır. Çalışma düzeni ve saatleri ilgili mevzuatı çerçevesinde sorumlu tabibinin teklifi ve ilgili yöneticinin onayı ile belirlenir Palyatif Bakım Merkezi Çalışma Esasları Merkezler, hasta ve aile bireylerine verilen palyatif bakım hizmetini bir bütün olarak değerlendirir ve hizmetten en iyi şekilde yararlanmaları için ekip anlayışı içerisinde her türlü önlemi alır. Merkezlerde idame tedavisi sağlanan hastaların farmakolojik ve diğer tedavilerine düzenli devam edip etmediği, opioidlerin (uyuşturucu ilaçlar) doğru zamanda ve dozda kullanıp kullanmadığı, yan etkilerinin olup olmadığı gibi süreçlerin takip edilmesi esastır. Yeni tespit edilen veya önceden tespit edilmekle birlikte durumunda değişiklik olan hastalarla ilgili olarak merkezlerde tedavi, yatış ve bakım gibi hizmet unsurlarıyla ilgili kurum ve kuruluşlarla irtibat kurularak gerekli bilgilendirme ve yönlendirmeler yapılır. Merkezler, yerel yönetimler, bölgedeki diğer sağlık kuruluşları, üniversiteler ve ilgili diğer kuruluşlarla işbirliği yaparak, gerekirse yazılı ve görsel medya aracılığı ile palyatif bakım hakkında toplumu bilinçlendirme çalışmalarını yapar. Merkezler 24 saat esasına göre çalışır. Mesai saatleri haricinde hizmet sorumlu tabibin planlamasına ve nöbet esasına göre yürütülür. Merkezlerde verilen poliklinik hizmetleri hastane poliklinik hizmetleri ile uyumlu olarak yürütülür Palyatif Bakım Hizmetlerinin Kapsamı Palyatif bakım merkezlerinde klinik ortamda ve poliklinik şartlarında sunulan hizmetler şunlardır: Muayene, tetkik, tahlil, tedavi, tıbbi bakım ve rehabilitasyon hizmetleri Psikososyal destek, psikososyal değerlendirme (sıkıntı, ansiyete, depresyon, umut, kayıp, yas, keder ve kendine bakmak), ağrı yönetimi (opioid kullanımı), ilaç, tıbbi cihaz ve malzeme kullanımına ilişkin sağlık raporlarının çıkarılması Merkez, tedavisi düzenlenmiş hastalar için, aile hekimi ve evde sağlık hizmetleri birimleriyle gerekli koordinasyon sağlayarak hizmetin hastanın tıbbi, psikolojik ve sosyal durumunun gerektirdiği seviyede verilmesi 38

39 Yatarak tedavi gören hastalar stabil hale getirilerek idame tedavisinin aile hekimi veya evde sağlık hizmetlerince devamının sağlanması Palyatif Bakım Hizmetlerine Başvuru ve Hasta Kabulü Başvurular, palyatif bakım hizmeti almak isteyen hastaların kendisi veya aile bireyleri tarafından bizzat yapılabileceği gibi aile hekimi veya hastanın takip ve tedavisini yapan müdavi tabibi tarafından da taburcu aşamasında gerekli görüşme ve koordinasyon sağlanmak suretiyle palyatif bakım hizmeti veren merkez veya sağlık hizmet sunucusuna yönlendirilebilir. Sağlık tesisine gelemeyecek durumda olan hastalar bulundukları ortamda evde sağlık ekiplerince ziyaret edilerek birlikte yaşadığı aile bireylerinin durumu ile bir bütün olarak değerlendirilir. Değerlendirme sonucunda palyatif bakım hizmeti alması uygun görülen hasta merkezlere yönlendirilir. Palyatif bakım hizmetleri için aile hekimi veya evde sağlık hizmetleri birimleri; kendi mevzuatı çerçevesinde merkezler tarafından tedavisi düzenlenen ve idame tedavisi için kendilerine yönlendirilen hastaları takip ederek gerekli hizmeti verir. Hizmetin devamı esnasında gerektiğinde hastanın yönlendirmesini yapan merkez veya sağlık tesisinin uzak olması, hastanın istememesi, kapsamlı değerlendirme ve müdahale gerektiren durumların ortaya çıkması veya benzeri nedenlerle hastanın başka bir merkeze sevki gerektiğinde en yakın merkezle irtibata geçerek tetkik, tahlil ve idame tedavisinin düzenlenmesi için gerekli sevk ve yönlendirmeleri yapar. Merkezler, evde sağlık hizmetleri birimleri veya aile hekimleri tarafından yönlendirilenler ile doğrudan başvuruda bulunan hastaların gerekli tedavilerini servis şartlarında ya da poliklinik şartlarında yaparak idame tedavisi için aile hekimlerine, evde sağlık hizmetleri birimine gerekli yönlendirmeleri yapar. Merkezlerde tedavisi tamamlanıp evde sağlık hizmetleri birimleri ve aile hekimlerine yönlendirilen tüm hastalara ayrıntılı epikriz düzenlenir. Epikrizde; hastanın idame tedavisine ilişkin ayrıntılar, tedavi sürecinde ortaya çıkabilecek sorunlar, kontrol gerektiren durumlar, önerilen kontrol tarihi, yapılması gereken tetkik ve tahliller ile benzeri bilgiler ayrıntılı bir şekilde yer alır. Merkezler hizmet verdikleri bölgede ikamet eden palyatif bakım hastalarını; aile hekimleri ve evde sağlık hizmetleri birimleri tarafından tutulmakta olan kayıtları da kullanarak tespit eder ve kendi veri tabanını oluşturur. Başvurusu değerlendirilen ve kabulü uygun görülen kişiler için hasta kayıt dosyası açılır. Bu dosyada, hastanın kimlik bilgileri, adresi, iletişim telefonları, sosyal güvencesi, sosyal durumu, hastalığı, konulan tanı, uygulanan tedaviler, sürekli kullandığı ilaçlar, kullandığı tıbbi cihaz, ortez ve protezlere ilişkin bilgiler ile advers etki bildirim formu yer alır. Her hastaya ait ayrı dosya bulunması, kayıt ve takip defteri tutulması, verilerin bilgisayar ortamında kaydedilmesi ve arşiv mevzuatında belirtilen süre ve şekilde muhafazası, hastalara ait kişisel bilgi ve istatistiklerin paylaşımı konusunda gerekli güvenlik önlemlerinin alınması zorunludur. Takip edilen hastanın başka bir bölgeye taşınması durumunda gerekli bilgi ve belgeler ilgili sağlık tesisine gönderilir. Tüm kayıtlar, palyatif bakım hizmetinin sona ermesinden sonra merkez veya kurum arşivine kaldırılır Palyatif Bakım Hizmetlerinde Hasta Hakları Palyatif bakım hizmeti için kabul edilen hastalar, hasta hakları ve yükümlülükleri ve hizmet içeriği konusunda bilgilendirilir. Hastanın kendisi veya kanuni temsilcisi, sunulacak hizmet ve varsa riskleri konusunda her türlü bilgiyi alma; hastanın kendisi hizmeti kabul etmeme hakkına sahiptir. Hasta hakları ile ilgili mevzuat hükümleri saklıdır. 39

40 Palyatif Bakım Hizmetlerinin Sonlandırılması Palyatif bakım hizmeti aşağıdaki hallerde sonlandırılır. Evde sağlık hizmetleri birimine yönlendirilen hastanın hizmetinin sonlandırılmasında Sağlık Bakanlığınca Sunulan Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönerge esas alınır. Hastanın kendisi veya kanuni temsilcilerinin hizmeti sonlandırmayı talep etmesi, hasta veya aile bireylerinin tedaviye uyumsuz davranış sergilemeleri, önerilere uymayarak direnç göstermeleri halinde hizmetin faydası sorumlu uzman tabip tarafından sorgulanır, hasta ve aile bireyleri ile görüşülerek hizmetin sonlandırılmasına karar verilebilir Palyatif Bakım Hizmetlerinde Eğitim, Denetim ve Sorumluluk Merkezde görevlendirilen personel, görev ve sorumluluklarının gerektirdiği bilgi, beceri ve tutumları kazandırılması, palyatif bakım hizmetleri alanındaki yeniliklerin takip edilmesi, personel arasında bilgi ve uygulama birlikteliğinin sağlanması amacıyla hizmet içi eğitime tabi tutulur. Merkez personeli, hasta ve yakınlarına içerisinde bulundukları durum ve beklentileri hakkında eğitim verir. Palyatif bakım hizmetlerinin koordinasyonundan ve ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak etkin bir şekilde ve noksansız olarak yürütülmesinden Müdürlük, ilgili sağlık tesisi yöneticisi ve sorumlu tabip sorumludur. Palyatif bakım hizmetlerinin etkin bir şekilde sunulabilmesi için merkezin bağlı olduğu sağlık kuruluşu; Milli Eğitim Bakanlığı, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Diyanet İşleri Başkanlığı, Emniyet Müdürlükleri, Türkiye İş Kurumu, belediyeler, ilgili diğer kurum ve kuruluşlar, gönüllüler ve ilgili sivil toplum kuruluşları ile uygulama protokolleri düzenlemek suretiyle işbirliği yapabilir yılı itibariyle ülkemizde palyatif bakım hizmeti sunan merkez ve yatak kapasiteleri şöyledir: 40

41 5.2. Hospis Bakım Hizmetleri Hospis, yaşamının son döneminde bulunan hastalara, mevcut olan tüm tedavi yöntemlerinin denenmesine karşın sonuç alınmamasından dolayı artık aktif tedavi uygulanmadığı ya da bir tedavi aramanın çoktan bırakıldığı, palyatif bakım felsefesi eşliğinde hastadaki rahatsız edici semptomların kontrol edildiği ve yaşam kalitesinin mümkün olan en iyi seviyede tutularak, bu bireylere yaşamlarının son dönemlerini geçirmeleri için kurumsal bir anlayışla içinde sunulan sağlık hizmetleridir. Hospiste sunulan palyatif tedavi ve bakım yaklaşımlarıyla ancak hastanın hayatının sonuna, ölüme, huzur ve saygınlık içinde ulaşabileceği belirtilir. Hospis aynı zamanda, ev ortamının ve koşullarının sağlanabildiği kurumlar olarak terminal dönem hastalarına palyatif bakım felsefesi eşliğinde sunulan hizmetlerdir Hospis Bakımın Tarihçesi Hospis (Latince'de hopes= "misafir", "misafirperverlik","yabancı" ve "otelci") hospitium ("misafirperverlik", "iyi ağırlama", "misafirhane") sözcüğünden gelir. Bir dinlenme yeri olarak hospislere ise ilk kez Romalılar döneminde, Hıristiyanlığın başlangıcında rastlanır. Ortaçağ da kiliselerce kurulan, hac yolundakilerin ve bakımı gereken ağır hastaların, düşkünlerin yatırıldıkları yerlere de bu isim verilir. MS IV. yüzyıla gelindiğinde de bu yerler dini kuruluşlara devredilir. Ortaçağ'da bu gelenek yaşatılmaya çalışılmışsa da Reform dönemiyle hospis merkezlerinin birçoğu kapatılır ya da manastırlara dönüştürülür. Hospis düşüncesi, günümüz Batı kültürü ve onun tıbbi kurumlarında ölmekte olanların içler acısı durumlarına tepki olarak doğduğu söylenebilir. Bu düşünce, yalnızca soğuk çehreli tıp kurumlarına bir alternatif olmayı amaçlamamış, dayanılmaz hastalık, sakatlık ya da ağır yaralılık hallerinde aktif ötanazi ve hekim yardımlı intihara hak tanıyan anlayışın da karşısına dikilmiştir. Yaşamın, doğal ölüme kadar insanca bakımı, refakati gerektiren bir değer olduğunu anlatmaya çalışmaktadır. 4. yüzyılda Roma döneminde Fabiola isimli kadının mal varlığını ve kişisel çabalarını ölmekte olan hastalar için kullanması ile başlaması ile hospis bakımın temelleri atılsa da günümüz hospis bakımına dair atılan ilk somut adım, Fransa'da 1842 yılında Jeanne Garnier tarafından terminal dönemdeki hastalara adanmış ilk hospis merkezini (Calvaire) açmasıdır. Hospis hareketinin oluşumunda büyük bir katkı yaptığı bilinen Jeanne Garnier, hospisi bugünkü anlamda ilk kez "yaşamının son dönemini yaşayan hastaların bakımı ve bu hastalara eşlik etme" olarak tanımlar. Ölüm sürecinde olan hastaların bir birey olarak algılanmalarının, yaşama bağlı kalarak yeterli bakım ve tedavi ihtiyaçlarının karşılanmasının gerekliliğini vurgulayan Saunders, St.Christopher's Hospisce adı altında Londra'da ilk modern hospisi kurarak günümüzdeki hospis düşüncesinin temel prensiplerini tanımlamış olur. Ülkemizde palyatif bakım hizmetleri bulunmasıyla birlikte hospis merkezleri yoktur. Türkiye'de hastalara uzun süreli palyatif bakım verebilecek, hospis kavramına yakın ilk kuruluş Türk Onkoloji Vakfının, İstanbul Yeşilköy'de "Kanser Bakımevi" adı ile yılları arasında hizmete soktuğu kuruluştur. Bu tür kuruluşlarda yatan hastalara sosyal güvenlik sistemlerimizce ödeme yapılmaması, bağış kaynaklarının yetersizliği, hasta ve yakınlarınca hospis kavramının yeterince anlaşılmaması bu öncü kuruluşun kapanmasına yol açmıştır. Palyatif bakım amaçlı ikinci "Hospis" girişimi ise Hacettepe Onkoloji Enstitüsü Vakfı tarafından 2006 yılında sonuçlandırılmış ve Hacettepe Onkoloji Hastanesine çok yakın, tarihi bir Ankara evi yeniden 12 odalı bir hospise dönüştürülmüştür. Ancak yasal düzenlemelerin olmayışı nedeniyle bu evin "Hacettepe Umut Evi" adı ile kanserli hastaların tedavi ve sonrasında birkaç hafta gibi kısa süreli konaklamalarını ve minimal ölçüde hemşire hizmetlerinden yararlanmalarını sağlayacak şekilde hizmet vermesi öngörülmüştür. Sağlık bakanlığı terminal dönemdeki hastaların hospis bakımını, evde bakım sağlık hizmetleri kapsamında karşılamaya çalışmaktadır. 41

42 Hospis Bakım Hizmetlerinin Kapsamı Hospis bakım, terminal dönemdeki hastaya verilen bir bakım tipidir ve son günlerini yaşayan bireylerin yaşam kalitesini yükseltmeye odaklanır. Hemşireler, terminal hastaların sorunlarını ele almalı, etkin baş etmelerine ve destek kaynakları oluşturmalarına katkıda bulunmalıdırlar. Terminal dönemdeki hasta, hastalığı ile savaşma çabasındayken zorunlu olarak birçok aşamadan geçer. Bu aşamalar inkar, öfke, pazarlık, depresyon ve kabullenme olarak sıralanmıştır. İnkar: Bu dönem tüm insanlar için benzer olarak karar vermekten ya da bu yönde girişim yapmaktan çekinildiği bir dönemdir. İnkârı yaşayan hasta öleceğine inanmaz ve yanlışlık olduğunu ümit eder. Bu dönemde kişi zihinsel olarak yaşananları fark etse de genellikle duygusal olarak reddetmektedir. Bu dönemde hastanın sosyal desteklerinin arttırılması, tedavi süreciyle ilgili bilgilendirmelerin yapılması, inkarının sözel olarak desteklenmesi ve hastaya zaman tanınması önemlidir. Kızgınlık-Öfke: Hasta, daha yapacak çok şey varken, ölmesini haksızlık olarak görür. Engellenmiş kişi tedirgin olarak neden ben sorusunu sorar. Bazen hastalığın bir ceza olarak kendine verildiği düşüncesi ile öfkeyi kendine yöneltir. Terminal dönemde ele alınamayan öfke, bireyi depresyona yaklaştıran bir etkendir. Bu dönemde hastanın kendi yaşamını daha fazla kontrol etmesine izin verilmeli, öfke reaksiyonu altındaki nedenlerle ilgilenilmeli ve güven duygusu güçlendirilmelidir. Pazarlık: Bu evrede yaşanan çaresizlik ve umutsuzluk duygularına karşı çocukça bir güçlülük duygusu vardır. Bu sayede kişiler kaybettiklerini geri getirebilecekleri ya da gerçeği değiştirebilecekleri duygusunu yaşayabilirler. Pazarlık aslında bir ertelemedir. Bu evrede hasta tanrı ve çevresindekilerle pazarlığa girişir. Hasta ölmemek için arayış içindedir. Bu dönemde hastaların konuşmaya teşvik edilmesi ve dinsel desteklerin sağlanması, korkuların ve günahkarlık duygularının ortadan kaldırılmasında hastaya yardımcı olmaktadır. Depresyon: Bireyin fiziksel durumu kötüleştikçe, hastalığın ciddiyetini inkar, öfke ve pazarlık etme anlamsız hale gelir ve bunun sonucunda derin kayıp duygusu ve depresyon görülür. Bu dönemde depresyonun farklı iki yönü vardır. Biri hastalığın aileye ve bireye getirdiği maddi zorlukların yaşattığı suçluluk duygusuna ve fonksiyonelliğin kaybına bağlı reaktif depresyon, diğeri ise ölüme karşı hazırlığın yarattığı depresyondur. Bu dönemde hastanın duygularını ifade etmesine olanak verilmeli ve hasta etkili bir şekilde dinlenerek desteklenmelidir. Bireyin kayıplarının yasını tutmasına izin verilirse ve aile desteği sağlanırsa birey kabullenme evresine daha rahat geçer. Kabullenme: Durumunu kabullenen hasta, daha gerçekçi davranmaya, yarım kalan işlerini düzene sokmaya, yakınlarına ölümünden sonra yapacaklarını anlatmaya başlar. Bu dönemde hastaların tedavi programlarına mümkün olduğunca katılmalarının sağlanması için hastalar cesaretlendirilmeye çalışılmalıdır. Hospis bakım ölmekte olan bir hastanın arzulayabileceği istekleri göz önünde bulundurmalıdır. Ölmekte olan bir hastanın arzuları genellikle dört boyutta şekillenir. Bunlar: Sosyal Boyut: Yalnız ölmemeyi ifade eder. Bedensel Boyut: Ağrı ve acı çekmek istememeyi ifade eder. Ruhsal Boyut: Son istekleri ile ilgilenilmesini (vasiyet düzenlemek vb.) ifade eder. Spiritüel Boyut: Yaşamın ve ölümün anlamı üzerinde, kişinin dini inancına göre manevi açıdan tatmin olmayı ifade eder. 42

43 Hospis Bakımın Ölçütleri Hospis düşüncesinin amacı, kalan yaşam süresinin olabildiğince bedensel ıstıraplar çekmeden, kişinin arzuları ve yapabildikleri doğrultusunda, dolu ve anlamlı olacak şekilde şekillendirebilmektir. Bu kapsamda hospis bakıma alınmanın temel ölçütleri şunlardır: - Kişi şu dört hastalık tablosundan birisini çekmekte olmalıdır: Tedaviye karşın dizginlenemeyen metastatik kanser olguları, AIDS tablosu, Önü alınamayan felçlerle seyreden sinir sistemi kaynaklı hastalık tabloları, Kronik böbrek, kalp, akciğer hastalıklarının son evreleri. - Hastada ölüm nedeni görünür hale gelmiş olmalıdır (Böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, solunum yetmezliği gibi). - Hasta, hastanın ailesi ve mümkünse kendisini son olarak tedavi etmiş olan hekim, Hospisin palyatif bakımı esas alan hasta bakımı prensibini biliyor ve onaylıyor olmalıdırlar. Bu, artık hırpalayıcı tanı ve tedavi denemelerinin istenmeyip, tedavinin devamının yakınmaların giderilmesine yönlendirilmesini kabul etmek demektir Hospis Bakımda Hasta Yakınları Terminal dönemde hasta yakınları da çok zor zamanlar yaşarlar. Hatta öyle ki bir süre sonra aile üyeleri ya artık bunun bitmesini ister, ya da kaybetmek üzere olduğu bireye ümitsizce tutunmaya çalışır. Bu dönemde hastanın, fiziksel ve duygusal bakımının yanı sıra, hastanın ailesi ve yakınlarının da desteğe gereksinimleri olduğu unutulmamalıdır. Çünkü hastaların geçirdikleri aşamaların ailelerinin ve tedavi ekibi üyelerinin de hastayla aynı şiddette olmamakla birlikte yaşadıklarını söylenebilir. Hastanın ölümü aile için bir yıkım olabilir. Sevilen kişinin aniden kaybedilmesi ile aile keder yaşamaya başlar. Bu süreç kaybedilen kişinin sağlığında ve ölümcül hastalığın tanısı konulduktan sonraki dönemde farklı boyutlarda yaşanır. Tanıdan sonraki kederde aile üyeleri sevdikleri bu insanı bir gün kaybedeceklerinin farkındadırlar. Keder yaşayan bireyler çaresizlik, suçluluk, inkar, korku, şaşkınlık ve öfke gibi duygular yaşayabilirler. Beklenen ölüme ilişkin bu duygular, bireyin yitirilmesinden sonra yaşanan duygular kadar şiddetli olabilir. Bazı aileler için ölümün beklenmedik olması, ölüm aşamasında kontrolü sağlamada ve sevilen kişi ile ölümünden önce vedalaşmalarında güç kazandırabilir. Beklendik de olsa ölüm, geride kalanların bir biçimde mücadele etmelerini gerektirir ve ölümle baş etmenin getirdiği karmaşık başka sorunları da yaşatır. Ölümle ilgili tepkiler bireylerin duygusal ve bilişsel gelişim düzeyine ve sosyokültürel yapının özelliklerine bağlı olmakla beraber bireyler ölümle ortaya çıkan yoksunluğu dört aşamada yaşarlar. Bunlar: Şok ve Duygusallık Dönemi: Sevilen kişinin ölümü ani ve beklenmedik olduğundan kayıp ve olaya inanma güçlüğü yaşanır. Bu durum hastanın ölümünden sonra yaklaşık iki hafta sürer. Araştırıcı Olma ve Özlem Duyma Dönemi: Bu dönem kaybın yaşanmasından sonraki iki hafta ile dört aylık süreyi kapsar. Ayrılık anksiyetesi yaşayan birey, ölen yakınını özler, yakınının ölmüş olduğunu bildiği halde sanki yaşıyormuş gibi düşünce ve duygular sergiler. Bu durum bireyin gerçeği kabullenmesine bir engeldir. Kaybı yaşayan kişi yalnızlık hisseder, bir süre uyku, yeme, içme ve sosyal etkinlikler gibi günlük rutinlere dönmesi zor olur. 43

44 Düzenin Bozulma Dönemi: Bu dönem sevilen kişinin ölümünden sonraki 5-9. aylara rastlayan klinik depresyona benzeyen bir dönemdir. Birey çökkünlük ve yetersizlik duyguları yaşar, kendisini fiziksel ve duygusal olarak iyi hissetmeyebilir, sosyal destekleri kabul etmede zorlanabilir. Bu dönemin sonuna doğru birey, kaybın neden olduğu değişiklikleri kabullenmeye, yaşamını yeniden düzenlemeye başlar. Yeni Bir Düzen Kurma Dönemi: Bir yakının kaybedilmesinden yaklaşık bir yıl sonra keder duygusu azalır, kişinin kendine olan saygısının ve güveninin artması ile daha işlevsel olma eğilimi gösterir. Keder süreci yaşayan bir aileye danışmanlık yaparken, kederi çocukların yetişkinlerden farklı yaşadıkları unutulmamalıdır. Çocuğun ölümü algılayışını ve düşüncelerini anlamak çok önemlidir. Yetişkinler ise ölümü gerçek anlamda algılayabilirler. Bilinmesi gereken, çocuk hangi dönemde olursa olsun, soru sormasını sağlayıp, istediği ve anlayabileceği bilgiyi vermektir. Çocukların ölümle ilgili deneyimleri sınırlı olduğundan bu deneyime ilişkin duygularını ifade etmede güçlük yaşarlar. Oyun bir çocuğun doğal iletişim yoludur. Çocuklar sorunun getirdiği yoğun duygu boşalımı için oyunu kullanırlar. Duygularını sözel olarak kolay belirtemeyen okul çağı çocuğu ya da genç duygularını öykü ya da şiir yazarak, bir müzik aleti çalarak ya da dinleyerek ifade edebilirler. Cenaze törenine katılmak da çocuğu rahatlatabilir. Bu nedenle çocuğun törene katılması desteklenmeli ve çocuğa uygun açıklamalar yapılmalıdır Keder Yaşayan Aile Bireylerine Yardım Etme Yolları Hastanın ölümünden önce, ölümü sırasında ve sonrasında uygun girişimlerinin kullanılması, aile üyelerinin ölüm gerçeğini kabul etmelerinde yardımcı olabilmektedir. Hasta ve yakınlarının iyi bir ölüm için genellikle; ölüm için hazırlanabilmeyi, vedalaşabilmeyi, yakınlarıyla zaman geçirebilmeyi, yaşamı gözden geçirebilmeyi, kişilik bütünlüğüne saygı gösterilmesini ve diğer insanlara katkıda bulunabilmeyi (hediyeler, zaman ya da bilgi paylaşımı) talep etmektedirler. Ailelerin ölüme daha gerçekçi yaklaşmalarında yardımcı olabilecek bazı girişimler şunlardır: Aile bireylerinin yaşadıkları duyguların doğal olduğunu anlamalarına yardım etme Uygun ağrı kesicilerin hastaya verildiği konusunda aileye güvence verme Hastanın nasıl rahatlayacağını aileye öğretme Hastalarını gördüklerinde ne bekledikleri ve hastanın durumu bozulurken görebilecekleri değişiklikleri aile ile konuşma Hastanın görünüşüne özen gösterme Aile bireylerinin yitirdikleri kişiyi görmelerini destekleme Öfkeyi anlama ve iletişim kurma Etkin dinleme Güven duygusunu sürdürme Zor kararlarda aileye yardım etme Aileyi destek gruplarına yöneltme Stresi azaltmaya yardım etme 44