İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında İzlenen Çocukluk Çağı Tüberküloz Olgularının Retrospektif Analizi #

Transkript

1 İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında İzlenen Çocukluk Çağı Tüberküloz Olgularının Retrospektif Analizi # Dursun TATAR, Serpil ALPTEKİN, İpek COŞKUNOL, Mert AYDIN, Semih ARSLANGİRAY Eşrefpaşa Dr. Hamdi Açan Verem Savaş Dispanseri, İZMİR # Bu çalışma, Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi (9-13 Nisan 2000, Belek/Antalya) ve European Respiratory Society (ERS) 2001 Berlin (22-26 September 2001) Kongresi nde sunulmuştur. ÖZET Çocuklarda önemli bir sağlık sorunu olan primer tüberküloza tanısal yaklaşım, bakteriyolojik çalışmalardan çok radyolojik bulgular, temas öyküsü ve tüberkülin deri testi sonucuna dayanmaktadır. Dispanserimizde yılları arasında izlenen toplam 73 çocukluk çağı (0-14 yaş) tüberküloz olgusundan 1 ine vefat, 5 ine nakil nedeniyle ulaşılamadı. Altmışyedi olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Olguların 32 (%47.7) si kız, 35 (%52.2) i erkekti. Yirmisekiz olguda (%41.7) temas öyküsü vardı ve 58 olguda (%86.5) tüberkülin deri testi pozitifti ( 10 mm), 50 olguda (%74.6) BCG (Bacillus Calmette-Guerine) aşı skarı vardı. En sık yakınmalar öksürük (%65.6) ve gece terlemesiydi (%64.1). Altı (%8.9) sı ferdi başvuru, 13 (%19.4) ü temaslı taraması sonucu olmak üzere 19 olgu (%28.3) dispanserimizde tanı almıştı. Radyolojik olarak en sık izlenen bulgu primer kompleks (hiler lenfadenopati ± parankimal infiltrasyon) idi (44 olgu, %65.6). Plevral sıvı 5 olguda (%7.4), ekstrapulmoner tüberküloz 15 olguda (%22.3) saptandı. Kırkdört olguya asidorezistan basil (ARB) bakısı yapılmamıştı. ARB bakısı yapılan 23 olgunun (%34.3) 6 (%26) sında ARB pozitif bulundu. Yirmiyedi olguya (%40.2) 6 ay, 23 olguya (%34.3) 9 ay tedavi verilmişti ve en sık kullanılan ilaç rejimi HRZ veya HRS idi. Tedavi 60 olguda (%89.5) başarıyla tamamlanmıştı. Çocuklarda tüberkülozun, sıklıkla primer kompleks şeklinde radyolojik görünüm saptansa da, plevral sıvı ve reaktivasyon tipi radyolojik görünümle de karşımıza çıkabileceği ve dispanserlerin özellikle temaslı taraması ile yeni olguların saptanmasındaki önemi vurgulandı. ANAHTAR KELİMELER: Çocuk tüberkülozu, dispanser SUMMARY THE RETROSPECTIVE ANALYSIS OF TUBERCULOSIS IN CHILDREN FOLLOWED UP AT İZMİR EŞREFPAŞA DISPENSARY BETWEEN The diagnosis of tuberculosis (TB) in children is usually based on radiological findings, history of TB contact and tuberculin skin test positivity rather than bacteriological examination. 919 TB cases were followed up in our dispensary between , 73 of them were children (9/12-14 years). Records of 67 of 73 patients could be analysed retrospectively to evaluate the clinical aspects of childhood tuberculosis in our region. Thirty-two patients were female (47.7%), and 35 were male (52.2%). 28 (41.7%) patients had history of TB contact, 58 (86.5%) patients had positive tuberculin skin test ( 10 mm) and there was BCG scar in 50 patiens (74.6%). The major symptoms were cough (65.6%) and night swelling (64.1%). Nineteen patients (28.3%) were diagnosed in our dispensary, six of them (8.9%) upon their self-application and thirteen patients (19.4%) during the screening of close-contacts. 94

2 İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında İzlenen Çocukluk Çağı Tüberküloz Olgularının Retrospektif Analizi Primary complex (hilary lymphadenopathy with or without parenchimal consolidation) was the dominant X-ray appearance in 44 cases (65.6%). Five patients (7.4%) had pleural effusion, 15 (22.3%) had extrapulmonary organ involvement. Bacteriological investigation was performed in 23 patients (34.3%) and acid-fast bacilli was demonstrated in only six (26%) of them. Twenty-seven patients (40.3%) were treated for 6 months and 23 (34.3%) were for 9 months; the major drug regimens were HRZ and HRS. The cure was established in 60 patients (90%). We determined that TB in children may cause confusing radiological appearences like pleuresy and reactivation type infiltration instead of primary complex and dispensaries are still important in detecting new TB cases, especially among close-contacts. KEY WORDS: Childhood tuberculosis, dispensary GİRİŞ Tüberküloz (TB), geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde daima halk sağlığı sorunları içinde önemini korurken, günümüzde gelişmiş ülkeleri de HIV birlikteliği, ilaç direnci ve yüksek riskli bölgelerden göç nedenleriyle rahatsız eder konuma gelmiştir. Sıklıkla genç erişkinleri seçse de tüm yaşlarda hastalık yapabilmektedir. TB insidansındaki artışla birlikte çocukluk çağı tüberkülozu sayısı da artmaktadır. Hastalığın çocuklardaki artışı erişkinlerde izlenen TB bulaşma hızı artışının bir yansıması olarak değerlendirilmektedir (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre her yıl 2 milyon insan TB nedeniyle ölmektedir. TB kontrol programları güçlendirilmezse yılları arasında yaklaşık bir milyar insanın infekte olacağı, 200 milyon insanın hastalanacağı ve 35 milyon insanın TB den öleceği tahmin edilmektedir (2). Dünyada yıllık 1.3 milyon TB li olgunun ve TB ölümünün 15 yaş altı çocuklar arasında olduğu bildirilmektedir (3). Son yıllarda izlenen TB artışı dört faktörle açıklanmaktadır. Bunlar; sağlık politikalarında TB ye yeterli önemin verilmeyişi, demografik değişiklikler (genç erişkin nüfusun artışı), HIV epidemisi, sosyoekonomik faktörlerde kötüleşmedir (4). Bunlardan en çok yoksulluk ve HIV infeksiyonu etkili olmaktadır (1). Çalışmamızda, dispanserimizde yılları arasında izlediğimiz çocukluk çağı (0-14 yaş) tüberküloz olgularını incelemeyi, klinik, radyolojik, bakteriyolojik ve demografik özelliklerini belirlemeyi amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri nde yıllarında izlenen 0-14 yaş arası TB olguları çalışma kapsamına alındı. Olgular yaş, cinsiyet, BCG (Bacillus Calmette-Guerine) durumu, tüberkülin deri testi sonuçları, semptomları, bakteriyolojik ve radyolojik bulguları, temas durumu, tedavi rejimleri ve prognozlarının yanısıra doğum yeri, tanı aldığı kurum, sosyoekonomik konum yönlerinden incelendi. İstatistiksel analiz için χ 2 ve t-testleri kullanıldı. SONUÇLAR Dispanserimizde yıllarını kapsayan 6 yıllık dönemde kayıtlı TB olgu sayısı 919 olup, 73 (%7.9) ü çocukluk çağı olarak nitelenen ve ülkemizde çocuk hastalıkları uzmanlığı kapsamında yer alan 0-14 yaşları arasındaydı. Dosyaları incelenebilen 67 olgunun yıllara ve yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 1 de görülmektedir. Olguların 32 (%47.7) si kız, 35 (%52.2) i erkekti. TB temas öyküsü 28 olguda (%41.7) sözkonusuydu. Olgularımızın tümüne tüberkülin deri testi uygulanmış olup 58 olguda pozitif ( 10 mm) bulundu. BCG aşı skarı 50 olguda (%74.6) saptandı. BCG li olgularda test çapı ± 5.55 mm, aşısız olgularda ise ± 7.24 mm idi. Aradaki fark is- Tablo 1. Olguların yıllara ve yaş gruplarına göre dağılımı. Yaş grupları (yıl) Toplam (%) (2.9) (32.8) (64.1) 95

3 Tatar D, Alptekin S, Coşkunol İ, Aydın M, Arslangiray S. tatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p> 0.05). Testin pozitiflik sınırı 10 mm alındığında BCG li grupta 45 (%90), BCG siz grupta 13 (%76.4) olguda test pozitif bulundu. BCG li ve BCG siz olgularda test pozitifliği ( 10 mm) açısından istatistiksel olarak fark yoktu (p> 0.05). Verem Savaş Daire Başkanlığı (VSDB) kriterleri baz alındığında BCG aşısı olan olguların 30 (%60) unda tüberkülin deri testi pozitif (15 mm ve üzeri), 16 (%32) sında BCG nedenli pozitif (5-14 mm), 4 (%8) ünde negatif (1-4 mm) bulundu. Aşılı olmayan olguların ise 13 (%76.47) ünde pozitif (10 mm ve üzeri), 1 (%5.88) inde şüpheli (5-9 mm, olgumuzda 9 mm), 3 (%17.64) ünde negatif (1-4 mm) test sonucu elde edilmişti (5). Bu gruplamada da test pozitifliği açısından gruplar arasında fark saptanmadı (p> 0.05). Olgularımızda saptanan en sık yakınma öksürük ve gece terlemesiydi. Olgularımıza ait semptom dağılımı Tablo 2 de verilmiştir. Bu nonspesifik semptomlar dışında ekstrapulmoner tutulum olan olgularda etkilenen sisteme spesifik semptomlar saptandı. Olgularımızda en sık izlenen radyolojik patoloji %64.6 oranıyla primer kompleks (hiler lenfadenopati ± parankimal infiltrasyon) idi. Erişkin tüberkülozunun karakteristik bulgusu olan ve çocukluk çağı tüberkülozunda nadiren izlenen kavite olgularımızın hiçbirinde saptanmadı (Tablo 3). Tablo 2. Olguların semptom dağılımı. Semptom Olgu sayısı % Öksürük Gece terlemesi Ateş Balgam çıkarma İştahsızlık Diğer Tablo 3. Radyolojik bulgular. Bulgu Olgu sayısı % Primer kompleks 44* 65.6 Reaktivasyonla uyumlu Plörezi Miliyer * Üç olguda plörezi birlikteliği sözkonusu idi. Olgularımızda %7.4 oranında plevra sıvısı (5 olgu) ve %22.3 oranında ekstrapulmoner tüberküloz (15 olgu) saptadık. Periton, lenf bezi ve meninks en sık görülen ekstrapulmoner yerleşim alanlarıydı. Ekstrapulmoner tüberküloz (EPT) tanısının, tutulan organdan alınan biyopsi örneğinin histopatolojik incelemesi sonucu konduğu epikriz bilgilerinden öğrenildi. Miliyer TB tanısı klinik ve radyolojik bulgularla konmuştu (Tablo 4). Olgularımızın 44 (%65.6) üne asidorezistan basil (ARB) bakısı yapılmamıştı, diğer 23 olgunun 6 (%26) sında ARB pozitif bulundu. ARB pozitifliği 3 olguda mide suyunda Polymerase Chain Reaction (PCR) yöntemiyle, 3 olguda balgamda homojenizasyon ve kültür yöntemiyle elde edilmişti. PCR ile basil pozitifliği saptanan olgularda klinik bulgular, tüberkülin deri testi pozitifliğinin yanısıra uyumlu radyolojik bulgular (birinde reaktivasyonla uyumlu görünüm, ikisinde hiler LAP) da vardı. Bir olgumuzda etambutol (EMB) direnci saptandı. Bu olgumuz temaslı taraması ile saptanmış olup indeks olgu annesiydi. Basil pozitif, kavitesiz akciğer tüberkülozuna sahip olan annenin balgam kültüründe üreyen basiller tüm ilaçlara duyarlı idi. Olgularımızda çocuk tüberkülozunda tanıya esas bulguların birlikte bulunma durumları incelendiğinde, radyolojik bulgular + tüberkülin deri testi pozitifliği + temas öyküsü %37.3 (25 olgu), radyolojik bulgular + tüberkülin deri testi pozitifliği %41.7 (28 olgu), temas öyküsü + tüberkülin deri testi pozitifliği %4.4 (3 olgu) oranlarında birarada idi. Radyolojik bulgular + tüberkülin deri testi pozitifliği en yüksek oranda (53 olgu, %79) saptandı. Tüberkülin deri testi pozitifliği ve temas öyküsü birlikteliği olan 3 olgu da EPT tanısı almışlardı. Tedavide %62.6 (42 olgu) oranında HRZ (H: İzoniazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid) veya HRS (S: Streptomisin), %28.3 (19 olgu) oranında HRZE/S ve %8.9 (6 olgu) oranında HR şeklinde ilaç rejimleri kullanılmıştı. Dört olguya ayrıca kortizon tedavisi verilmişti (Tablo 5). Olgularımızın 60 ında tedavi başarıyla tamamlanmış olup 7 olgunun halen tedavisi devam etmektedir. 96

4 İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında İzlenen Çocukluk Çağı Tüberküloz Olgularının Retrospektif Analizi Tablo 4. Ekstrapulmoner tüberküloz (EPT) olguları. Organ Olgu sayısı EPT de oran (%) Genelde oran (%) Periton Lenfadenopati Meninks Plevra Kemik Eklem Bağırsak Miliyer Toplam Tablo 5. Tedavi süreleri. Süre Olgu sayısı % 6 ay ay ay > 12 ay Tedavisi süren Olgularımızın %28.3 üne dispanserimizde tanı konmuştu. Bunlardan 6 (%8.95) sı dispanserimize ferdi başvuru ile, 13 (%19.40) ü ise temaslı muayenesi sonucu saptanmıştı. Olguların tanı aldığı kurumlar Tablo 6 da görülmektedir. Tablo 6. Olguların tanı aldığı kurumlar. Sağlık kurumu Olgu sayısı % İGHH Çocuk hastanesi Dispanser (toplam) Ferdi başvuru Temaslı taraması SSK hastanesi Özel hastane Bilinmiyor Toplam * İGHH: İzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi. Olgularımızın doğum yerlerine göre ait oldukları bölgeler incelendiğinde %28.3 ünün Güneydoğu, %8.9 unun Doğu Anadolu Bölgesi nden göçle bölgemize yerleştiği, toplam göçmen oranının %41.8 olduğu görüldü. TARTIŞMA Dünya nüfusunun yaklaşık 1/3 ü TB basili ile infektedir (1,6). TB infeksiyon riski yüksek olan toplumlarda basil pozitif indeks olgular en sık çocuklar ve gençleri infekte eder (7). Primer infeksiyon, TB nin sık görüldüğü ülkelerde genellikle çocukluk çağında ortaya çıkarken, az görüldüğü ülkelerde daha ileri yaşlarda gelişebilmektedir. TB prevalansı yüksek olan ülkelerde çocukluk çağı tüberkülozunun tüm TB olgularına oranı %5-20 dir (8). Çalışmamızda bu oranı %7.9 bulduk. Çocuklarda mikrobiyolojik inceleme için materyal elde etmenin güçlüğü nedeniyle tanı genellikle TB temas öyküsü, tüberkülin deri testi pozitifliği ve akciğer radyogramında uyumlu bulguların saptanması temeline dayanmaktadır (7,9). Bakteriyolojik tanı erişkinlerde %90 lara varan oranlarda bildirilirken, çocuklarda %28 olarak bulunmuştur (6). Bakteriyolojik inceleme uygulama oranlarını, Ekim ve arkadaşları %24, Demiralay %9.3, Amber ve arkadaşları %19.6 olarak bildirmektedir. Bu çalışmalarda ARB pozitifliği de oldukça düşük bulunmuştur (7,9,10). Çalışmamızdaki olguların %34.3 üne bakteriyolojik inceleme yapılmış olup bunların %26 sında ARB pozitifliği saptanmıştır. Çocuklar genellikle infeksiyöz erişkin ve adolesanlarla yakın temas sonucu infekte olurlar. Bu durum 97

5 Tatar D, Alptekin S, Coşkunol İ, Aydın M, Arslangiray S. sıklıkla ev içi yakın temas, akraba, okul, hastane ortamında hasta kişilerle temas sonucu gerçekleşmekte, çok nadiren kendileri infeksiyon kaynağı olmaktadırlar (3). En büyük risk ev içi yakın temastır. Yapılan bir çalışmada, infeksiyon riski ev içi temasta %20, arkadaşlık temasında %3.7 ve iş arkadaşlığında %0.3 oranında bulunmuştur (11). Göçmen ve arkadaşları %32, Demiralay %31.5, Amber ve arkadaşları %58.9, Ekim ve arkadaşları %33.3 oranında aile içi temas öyküsü bildirmişlerdir (7,9,10,12). Çalışmamızda temas öyküsü %41.7 (28 olgu) oranında bulundu. İnfantlar (< 1 yaş) üzerinde yapılan bir araştırmada %68 oranında erişkin kaynak olgu saptanmış ve bunların da %94 ünde ailesel temas bulunmuştur (13). Düşük sosyoekonomik düzeyde aileleri barındıran ve yoğun göç alan dispanser bölgemizde, yoksul ve kalabalık aile yapısı TB hastalığı için uygun bir ortam oluşturmaktadır. Temas öyküsü olan olgularımızın tümünde ailesel temas sözkonusuydu. Bu noktadan hareketle temaslı muayenesi, kaynak olgular ve yeni olguların tespitinde büyük önem kazanmaktadır. Olgularımızın 13 (%19.4) ü temaslı muayenesi sonucu tanı almıştır. Çocukluk çağı tüberkülozu hafif nonspesifik semptomlarla seyredebileceği gibi asemptomatik de olabilir. Semptomatik olgu oranlarını Amber ve arkadaşları %98.2, Ekim ve arkadaşları %65.1, Demiralay %85.2 olarak bildirmektedir. Çalışmamızda semptomatik olgu oranı %94 idi. En sık saptadığımız semptom öksürük (44 olgu, % 65.6) ve gece terlemesiydi (43 olgu, %64.1). Demiralay ın çalışmasında bu oranlar sırasıyla %77.8 ve %62.9 oranında bulunmuştur (7). Amber ve arkadaşlarının çalışmasında öksürük ve ateş en sık görülen semptomlar olarak bildirilmiştir (10). Tüberküloz savaşında amaç basil pozitif olguların erken saptanması ve düzenli tedavisi ile toplumdaki infeksiyon rezervini olabildiğince azaltmaktır. TB ye karşı bağışıklık geliştirme amacıyla kullanılan BCG aşısının koruyuculuğu düşük bulunmuştur (6). Ülkemizde BCG nin koruyuculuğu Sağlık Bakanlığı verilerine göre %80 civarındadır (5). Asıl yararı, çocuklarda oluşabilecek TB nin öldürücü formlarını (miliyer TB, menenjit TB) önlemesidir. İnfeksiyon riski yüksek ülkelerde DSÖ tarafından zorunlu aşı olarak uygulanması önerilmektedir. Ülkemizde de doğum sonrası 2. ayda ve 7. yaşta olmak üzere iki kez uygulanmaktadır (6). Ülkemizde 2000 yılı için 0-11 ay yaş grubunda BCG aşılama oranı %77 dir. Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde aşılama oranları düşük bulunmuştur (14). Demiralay aşılama oranını %77.8, Ekim ve arkadaşları %56, Amber ve arkadaşları %46.4, Göçmen ve arkadaşları %50.7 oranında bulmuşlardır (6,8,9,11). Çalışmamızda, 50 olguda (%74.6) en az bir adet BCG aşı skarı vardı. Olgularımızın tümüne tüberkülin deri testi yapılmış olup 58 (%86.5) inde pozitif ( 10mm) sonuç elde edilmişti. Tüberkülin deri testi pozitifliği Ekim ve arkadaşlarının çalışmasında %93.7, Göçmen ve arkadaşlarının çalışmasında %84 oranında bulunmuştur. Pozitif tüberkülin deri testi primer TB tanısı için önemlidir, ancak infekte olan ve olmayan olguları güvenle ayırt etmek bu testin sonuçlarıyla olası değildir. Bu nedenle tüberkülin deri testi sonucunu değerlendirirken, epidemiyolojik veriler ve hasta ile ilgili klinik ve radyolojik bulgular da gözönünde bulundurulmalıdır (15). Uçan ve arkadaşlarının çalışmasında, 18 yaş altı olgularda testin pozitiflik sınırı olarak 10 mm alınması, 18 yaş üstü olgularda yaş, cinsiyet ve BCG skar sayısının gözönünde bulundurulması ve mm nin pozitiflik sınırı için uygun olacağı belirtilmektedir (16). VSDB ise BCG li olgularda pozitiflik sınırını 15 mm olarak önermektedir (5). Çalışmamızda aşılı ve aşısız olgularda tüberkülin deri testi yanıtı açısından fark bulamadık. Radyolojik olarak primer kompleksi %65.6 oranında saptadık. Güder ve arkadaşları bu oranı %67.8, Demir ve arkadaşları %95.3 olarak bulmuşlardır (17,18). Diğer çalışmalarda da saptanan en sık radyolojik bulgu hiler lenfadenopatidir (9,10). Adenopati, plörezi, miliyer tutulum, konsolidasyon çocukluk çağı tüberkülozunda sıklıkla izlenen radyolojik bulgulardır. Erişkin tüberkülozunun tipik radyolojik bulgusu olan kaviter görünüm, çocuklarda daha az izlenir (18). Olgularımızın hiçbirinde kaviter görünüm saptanmadı. Çocukluk çağı tüberkülozunda tanıya esas kriterler olan radyolojik bulgular, tüberkülin deri testi pozitifliği ve temas öyküsü olgularımızın %37.3 ünde birarada bulunmuştur. Demiralay çalışmasında bu üç bulgunun birlikteliğini %18.5 oranında saptamıştır (7). Olgularımız temas öyküsü dışında diğer iki bulgunun birarada varlığı açısından değerlendi- 98

6 İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında İzlenen Çocukluk Çağı Tüberküloz Olgularının Retrospektif Analizi rildiğinde %79 gibi yüksek bir oran elde edildi. Radyolojik bulgusu olmayıp tüberkülin deri testi pozitifliği ve temas öyküsü bulunan üç olgumuz EPT tanısı alan olgulardı. EPT nin çocukluk çağında daha fazla görüldüğü, özellikle lenfatik, miliyer ve menenjit formlarının ileri yaşa göre daha yüksek oranda saptandığı belirtilmektedir. Rieder ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, tüm EPT li olguların %25.2 sinin 0-14 yaş grubunda yer aldığını bildirmişlerdir (19). Çalışmamızda EPT oranı %22.3 bulundu. Sosyoekonomik düzey ve yaşam koşulları TB hastalığı gelişiminde önemli etkenlerdir. Gelir düzeyi düşük ve kalabalık aile yapısı TB için en elverişli koşulları oluşturur. Dispanserimizin hizmet verdiği bölge halkının büyük kısmında sosyoekonomik düzey oldukça düşüktür ve genellikle Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi nden göç almaktadır. Toplam göçmen oranımız %41.8 olarak bulundu. Bu ailelerin bölgemizde doğan çocukları da gözönüne alındığında Doğu ve Güneydoğu bölgelerinden göçenlerin bölgemiz TB havuzunda önemli yer tuttuğu söylenebilir. Sosyoekonomik düzeyin bir göstergesi olarak sosyal güvencelerine baktığımızda, %51.6 sında herhangi bir güvenceye sahip olmadıklarını gördük. Yeşil kartlı olgularımızla birlikte ekonomik güvencesi olmayanların oranı %75.8 e çıkmaktadır. Demir ve arkadaşlarının çalışmasında göçmen oranı %52 ve sosyal güvenceden yoksun hasta oranı %88.7 olarak bulunmuştur (18). Çocuklarda günlük veya intermittant olarak 9 ay uygulanan HR kombinasyonuyla tedavi başarısının oldukça iyi olduğu, ilk 2 ayda ek olarak Z kullanımı ile 6 aylık tedaviyle mükemmel sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Ancak kemik-eklem TB, miliyer TB ve TB menenjit gibi TB nin ciddi klinik formlarında 6 aylık tedavinin yetersiz olduğu belirtilmekte ve en az 12 aylık tedavi önerilmektedir (20). Ülkemizde çocukluk çağı tüberkülozunda önerilen tedavi rejimi 2 ay HRZ + 4 ay HR şeklindedir (5). Olgularımızda %62.6 oranında 3 ilaçlı (HRZ veya HRS) tedavi rejimi kullanılmıştı. HR kombinasyonu sadece 6 olguda uygulanmıştı. Dört ilaç kombinasyonu ve uzun süreli tedavi genellikle TB nin ciddi klinik formlarında kullanılmıştı. Sonuç olarak; genel TB sorunu ile birlikte, çocukluk çağı tüberkülozu da ülkemizde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Soluduğumuz havayla bulaşma özelliği düşünülürse çevremizde, çocuklarımızın bulunduğu ortamlarda uzun süreli birarada bulunma (okul-tb li öğretmen, kreş-tb li bakıcı veya hemşire vb.) aynı ev içi temasında olduğu gibi çocukları etkileyecektir. Çocukluk çağı tüberkülozu tanısında radyolojik bulgular ve tüberkülin deri testi pozitifliğinin yanısıra temas durumu, özellikle ev içi temas öyküsü bizi destekleyecektir. KAYNAKLAR 1. Starke JR. Çocuklarda tüberküloz (çeviri). Pediatri Gündemi 1996;11: Global Tuberculosis Control. WHO Report. Geneva, Correa AG. Unique aspects of tuberculosis in the pediatric population. Clinics in Chest Medicine 1997;18: Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye de tüberküloz epidemiyolojisi ve kontrolü. İnfeksiyon Hastalıkları Serisi 2001;4: T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Tüberküloz Hastalarının Tanı-Tedavi ve İzlenmesi. Ankara, American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Demiralay R. Çocuklarda primer tüberkülozun klinik, epidemiyolojik ve immünolojik özelliklerinin araştırılması. Solunum 1999;1: Oymak S. Tüberkülozun klinik belirti ve bulguları. İnfeksiyon Hastalıkları Serisi 2001;4: Ekim NN, Levent E, Köktürk O, Küsmez C. Primer tüberküloz tanısında üç kriter. Solunum Hastalıkları 1998; 9: Amber Z, Göçmen MO. Antakya ve çevresinde 0-18 yaş grubunda 5 yıllık tüberküloz araştırması ve sonuçları. Solunum 1996;20: Van Geuns HA et al. Results of contact examination in Rotterdam IUAT Bull 1975;50: Göçmen A, Özçelik U, Kiper N et al. Short Course intermittant chemoterapy in childhood tuberculosis. Infection 1993;21: Vallejo JG, Onf LI, Starke JR. Clinical features, diagnosis, and treatment of tuberculosis in infants. Pediatrics 1994; 94: T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü 2000 Yılı Çalışmaları Geri Bildirimi. Ankara, Comittee on Infectious Diseases. Screening for tuberculosis in infants and children. Pediatrics 1994;93: Uçan ES, Sevinç C, Abadoğlu Ö ve ark. Tüberkülin testi sonuçlarının yorumlanması, ülkemiz standartları ve yeni gereksinimler. Toraks Dergisi 2000;1:

7 Tatar D, Alptekin S, Coşkunol İ, Aydın M, Arslangiray S. 17. Güder D, Baran R, Sivaslıoğlu S ve ark. Akciğer tüberkülozu tanısı ile tedaviye alınan 224 çocuk hastanın demografik, radyolojik ve bakteriyolojik bulgularının değerlendirilmesi. 20. Yıl Akciğer Günleri Kongre Kitabı 1995:221(özet). 18. Demir T, Çelik E, Demiröz F, Demir Ş. Çocuk tüberkülozu olgularının retrospektif incelenmesi. Solunum Hastalıkları 1999;10: Rieder HL, Snider DE, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990; 141: American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Yazışma Adresi Dursun TATAR 127/15 Sokak No: 6 Evka , Bornova/İZMİR 100