Afyon Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında İzlenen 627 Tüberküloz Olgusunun Değerlendirilmesi

Transkript

1 Afyon Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında İzlenen 627 Tüberküloz Olgusunun Değerlendirilmesi Ayşe ORMAN, Mehmet ÜNLÜ, Murat CİRİT Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, AFYON ÖZET Afyon Verem Savaş Dispanseri nde Ocak 1990-Aralık 2000 tarihleri arasında tüberküloz tanısıyla kayıtlı olgular retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Üçyüzseksenikisi erkek, 245 i kadın, yaş ortalaması 39.2 ± 19 (1-89) yıl olan toplam 627 olgu çalışmaya alınmıştır. Eğitim seviyesi oldukça düşük olup, %81 inin okur-yazar olmadığı ya da ilkokul mezunu olduğu saptanmıştır. Olguların 428 (%68.3) inde akciğer tüberkülozu olduğu görülmüştür. Akciğer tüberkülozlu 56 (%8.9) olgunun temas öyküsü olduğu saptanmıştır. Tüberkülin deri testi 267 hastada (%42.6) pozitif iken, 90 hastada (%14.4) negatif tespit edilmiştir. Olguların 415 (%66.2) inde BCG skarının mevcut olduğu görülmüştür. Akciğer tüberkülozlu olguların 60 (%14) ında direkt mikroskopide aside dirençli basil pozitif tespit edilmiştir. Altıyüzyirmiyedi olgunun 258 (%41.3) inde kavitesiz akciğer infiltrasyonlarının mevcut olduğu görülmüştür. Sonuç olarak; Afyon da tüberküloz hastalığının genelde genç ve orta yaş grubunda dağılmış olduğu ve bu hastaların eğitim seviyelerinin düşük olduğu saptanmıştır. ANAHTAR KELİMELER: Tüberküloz, verem savaş dispanseri SUMMARY ASSESSMENT OF 627 TUBERCULOSIS CASES OBSERVED IN AFYON TUBERCULOSIS DISPENSARY BETWEEN 1990 AND 2000 Six hundred and twenty seven patients who recorded in Afyon Tuberculosis Dispensary between January 1990-December 2000 were evaluated retrospectively. Totally 627 patients (382 male, 245 female, mean age 39.2 ± 19 (1-89) years) were included the study. Education level was quite low that 81 per cent of them are illiterate or educated from primary school. The total number of patients having pulmonary tuberculosis was 428 (68.3%). The number of pulmonary tuberculosis patients having close contact with tuberculosis patients was 56 (8.9%). Tuberculin test was positive in 267 patients (42.6%) and negative in 90 patients (14.4%). Four hundred and fifteen (66.2%) of the patients had at least one BCG scar. Acid-fast bacilli was positive at the sputum samples of the 14 per cent of the patients having pulmonary tuberculosis. Of the 627 patients 258 (41.3%) had noncavitary lung tuberculosis. As a result, in our region, tuberculosis patients were mostly within the young and middle age groups, and their education levels were low. KEY WORDS: Tuberculosis, tuberculosis dispensary 271

2 Orman A, Ünlü M, Cirit M. GİRİŞ Tüberküloz ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde halen ölümlere, iş gücü ve ekonomik kayıplara sebep olmasından dolayı önemli bir sağlık sorunudur. Gelişmiş ülkelerde ise kontrol altına alınmış gibi görünmekle birlikte, AIDS gibi immün sistemi baskılayıcı hastalıkların sıklığında artma olması sebebiyle, birçok ülkede tüberkülozun gerilemesi durmuş ve hatta bazılarında artışlar saptanmıştır (1-6). Bu yüzden tüberküloz global bir sorun olarak görülmedikçe, birçok gelişmiş ülkenin de kendi toplumlarını bu hastalıktan arındırması mümkün görünmemektedir. Tüberküloz hastalığının toplumdan eradike edilebilmesi için, bu hastalığın görüldüğü yaş grupları, sık rastlandığı bölgeler, hastaların sosyoekonomik durumları gibi epidemiyolojik özelliklerin iyi bilinmesi gerekmektedir (7-9). Oysa ülkemizde bu özellikleri taşıyan az sayıda çalışma vardır (10-14). Bu yüzden Afyon ilindeki tüberküloz hastalığının durumunu ortaya koymak amacıyla, ilde bulunan verem savaş dispanserinde Ocak 1990-Aralık 2000 tarihleri arasında kayıtlı olan tüm olguların retrospektif olarak incelenmesi uygun bulunmuştur. GEREÇ ve YÖNTEM Ocak 1990-Aralık 2000 tarihleri arasında Afyon il merkezinde bulunan verem savaş dispanserine (VSD) kayıtlı 627 olguya ait dosya bilgileri retrospektif olarak taranmıştır. VSD lerin hasta kayıt formlarında bulunan yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi gibi demografik bilgilerin yanında tüberkülozlu olgularla temas durumu, Bacillus Calmette Guérin (BCG) skar varlığı, pürifiye protein derivesi (PPD) kullanılarak yapılan tüberkülin deri testi, bakteriyolojik inceleme sonuçları, sedimentasyon değerleri, radyolojik ve klinik özelliklere göre verilmiş kod numaraları, nüks durumu, eski olgu, uygulanan tedavi kombinasyonları gibi tüberküloz hastalığına ait veriler hazırlanan dokümantasyon formlarına aktarılmıştır. Eski olgu tanımı, tedavi rejimi tamamlandıktan sonra kontrollerinde klinik veya radyolojik olarak karar verilip tekrar tedaviye alınan olgular için kullanılmıştır. Olgulara ait veriler toplanırken, formlarda veriler hakkında yeterli bilgi bulunmayan formlar belirlenerek, kayıtların ne kadar yeterli ve düzenli tutulabildiğinin de saptanması amaçlanmıştır. Verilerin değerlendirilmesi bilgisayar ortamında SPSS 9.0 programında yapılmıştır. SONUÇLAR İncelenen 627 olgunun 382 (%61) si erkek, 245 (%39) i kadın, yaş ortalaması 39.2 ± 19 (1-89) yıl olarak saptanmıştır (Tablo 1). Olguların yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 2 de gösterilmiştir. Olguların semptomlarını sorgulayan veriler incelendiğinde öksürük (%82.2) ve gece terlemesinin (%80.3) en sık rastlanan yakınmalar olduğu görülmüştür (Tablo 3). Eğitim düzeyleri incelendiğinde okur-yazar olmayanların 152 (%25.3) kişi, ilkokul mezunu olanların 325 (%55.7) kişi olduğu saptanmıştır (Tablo 4). Olguların 46 (%7.3) sı aile içi, 10 (%1.6) u aile dışı olmak üzere toplam 56 (%8.9) sı temaslı ve 546 (%87.1) sı temassız olgu idi. Temas durumu hakkında 25 (%4) inde bilgi bulunmadığı tespit edilmiştir (Tablo 5). Hastaların 357 (%57) sine PPD nin yapıldığı, 270 (%43) ine ise yapılmadığı saptanmıştır. İkiyüzaltmışyedi (%74.8) olguda PPD nin pozitif, 90 (%25.2) olguda ise negatif olduğu tespit edilmiştir (Tablo 6). BCG skar durumlarına ait kayıtlara bakıldığında, toplam 415 (%66.2) olguda en az bir skar varken, Tablo 1. Olguların sosyodemografik özellikleri. Kadın/erkek n (%) 245 (%39)/382 (%61) Ortalama yaş (yıl) 39.2 ± 19 (1-89) Bekar/evli (n) 111/488 Tablo 2. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı. Yaş (yıl) n %

3 Afyon Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında İzlenen 627 Tüberküloz Olgusunun Değerlendirilmesi 137 olguda (%21.9) skar olmadığı ve 75 olguda (%11.9) ise skar durumunun belirtilmediği görüldü (Tablo 7). Akciğer tüberkülozlu olguların balgam örneklerinin direkt mikroskobik ya da kültür yapılarak incelenmesine ait veriler Tablo 8 de gösterilmiştir. Olguların 428 inin akciğer tüberkülozu olduğu saptanmış olup en sık rastlanan kod numarasının 12 yani kavitesiz akciğer tüberkülozu (n= 253) olduğu saptanmıştır (Tablo 9). Olguların %26.6 sında izoniazid (INH), rifampisin (RIF), morfazinamid (MPZ), etambutol (EMB), streptomisin (SM) den oluşan 5 li ilaç kombinasyonu kullanılmıştır. %31.1 inde INH, RIF, MPZ, EMB den oluşan 4 lü, %7.1 inde INH, RIF, MPZ, SM den oluşan 4 lü, yine %6.4 ünde INH, RIF, SM ve EMB den oluşan 4 lü ilaç kombinasyonları kullanılmıştır. Tablo 10 da tedavi süreleri gösterilmiştir. Otuzsekiz (%6.1) olgunun eski akciğer tüberkülozlu olgu olduğu saptanmıştır. Altıyüzonaltı hastanın tedavi öncesi sedimentasyon değerlerine ait veri tespit edilmiş ve ortalamasının ± 34.4 (1-177) mm/saat olduğu saptanmıştır. Tablo 3. Olguların başvuru anındaki yakınmaları. n % Öksürük Balgam Hemoptizi Gece terlemesi TARTIŞMA Ülkemizde yapılmış olan çalışmalarda, tüberküloz infeksiyon oranının yaklaşık %25 olduğu saptanmıştır. Buradan yaklaşık milyon kişinin doğal yolla infekte olduğu sonucu çıkmaktadır. İnfekte kişilerin %0.2 sinde klinik hastalık gelişeceği akılda tutulursa, bu da yılda bin yeni tüberküloz olgusu demektir (15). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre; 1999 yılında yaklaşık 8.4 milyon yeni olgu saptandığı ve trendin bu şekilde devam etmesi halinde 2005 yılında tüberküloz nedenli ölüm sayısının 3 milyon civarında olacağı tahmin edilmektedir (16). Özellikle tüberküloz gibi kronik hastalıkların tanı, tedavi ve takibindeki yetersizlik toplum sağlığı için önemli sorunlara yol açmaktadır. Bir hastalığın toplumdaki durumunu bilmek, o hastalıkla etkin bir mücadele yapılmasını sağlamaktadır. Maalesef geçmiş yıllarda tüberküloz ile yapılan etkin mücadele, günümüzde yerini ilgisizlik ve gevşekliğe bırakmıştır. Etkili bir tüberküloz kontrolü için yayma (+) olgu bulma oranının en az %70, kür oranının ise %85 olması gerektiği DSÖ tarafından bildirilmiştir (17). Tüberkülozun ülkemizdeki durumunu belirlemek amacıyla yapılmış çeşitli çalışmalar mevcuttur. Örneğin; 1998 yılında Isparta ve Burdur bölgesinde yapılan çalışmada, olguların orta yaş grubunda dağılım gösterdikleri, yüksek oranda sosyal güvenlikten yoksun ve eğitim düzeylerinin düşük olduğu saptanmıştır (18) yılında Antalya ve ilçelerinde yapılan çalışmada, olguların %47 sinin yaş grubunda olduğu saptanmıştır (10). Yine yıllarında Elazığ da yapılan çalışmada, olguların %70-75 inin yaş grubunda olduğu Tablo 4. Olguların eğitim düzeyleri. Okur-yazar değil İlkokul Ortaokul Lise Yüksekokul Kaydı yok n % Tablo 5. Olguların temas durumları. Aile içi temas Aile dışı temas Temassız Kaydı yok n %

4 Orman A, Ünlü M, Cirit M. Tablo 6. Olguların PPD durumları. PPD (+) PPD (-) Kaydı yok n % PPD: Pürifiye protein derivesi Tablo 7. Olguların BCG skar durumları. Skar var Skar yok Kaydı yok n % Tablo 8. Akciğer tüberkülozlu olguların bakteriyolojik özellikleri. Bakteriyoloji Pozitif n (%) Direkt mikroskopi 60 (14) Kültür 59 (13.8) Tablo 9. Olguların kodlara göre dağılımı. Kod n (%) 11 Kaviteli akciğer TB 131 (20.9) 12 Kavitesiz akciğer TB 258 (41.3) 13 Hiler LAP 26 (4.1) 14 Miliyer TB 13 (2.1) 15 Plevra TB 108 (17.2) 20 SSS TB 5 (0.8) 30 GİS TB 5 (0.8) 40 Kemik TB 14 (2.2) 50 Diğer organ TB 18 (2.9) 51 Lenfadenit TB 49 (7.8) TB: Tüberküloz, SSS: Santral sinir sistemi, GİS: Gastrointestinal sistem, LAP: Lenfadenopati. Tablo ve 2000 yıllarındaki tedavi süreleri. 6 ay 7-9 ay ay 13 ay ve üzeri 1990 %6.5 %22.6 %29 % %51.6 %42 % bildirilmiştir (19). Aslında tüberküloz gelişmiş ülkelerde bir ileri yaş hastalığı haline gelmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde ise daha çok yaş grubunda görülmektedir (9,20). Bizim çalışmamızda da olguların %37.6 sının yaş grubunda olduğu, %82 sinin ise 60 yaşın altında olduğu görülmüştür. Tüberküloz ile mücadeledeki başarının, insidanstaki düşmenin öncelikle genç yaş grubunda sağlanmasına bağlı olduğu düşünülürse, Afyon da tüberküloz ile savaşta başarıdan söz etmek mümkün görünmemektedir (9). Olguların eğitim seviyelerine bakıldığında %25.3 ünün okur-yazar olmadığı, %55.7 sinin de ilkokul mezunu olduğu görülmüştür. Bu durum tüberküloz ile mücadelede sosyoekonomik seviyenin düşük olmasının savaşı ne denli güçleştirdiğini göstermektedir. Olguların en sık başvuru şikayetlerinin öksürük (%82.2) ve gece terlemesi (%80.3) olduğu gözlenmiştir. Akkaya ve arkadaşları, öksürüğü %88.6, gece terlemesini %60.4; Özşahin ve arkadaşları, öksürüğü %85, gece terlemesini %48 oranında saptadıklarını bildirmişlerdir (18,21). Afyon VSD deki olguların 46 sında aile içi (%7.3), 10 unda aile dışı (%1.6) olmak üzere %8.9 oranında temas öyküsü bulunmakta idi. Erken tanı ve izolasyon tüberküloz ile mücadelede oldukça önemlidir. Burada amaç infeksiyon zincirinin kırılmasıdır. Bunun için yapılması gereken aside dirençli basil (ARB) (+) hastaları tedavi ederek ARB (-) hale getirmektir. Bir aktif tüberküloz olgusunun 5-10 kişiyi infekte ettiğini düşünecek olursak, tanı ve tedavinin gecikmesi, temaslıların artmasına dolayısıyla hastalığın artmasına yol açacaktır. Akkaya ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, direkt mikroskobik inceleme oranı %32.5, kültür yapma oranı ise %26.8 olarak belirtilmiştir (18). Türkiye genelinde solunum sistemi tüberkülozlu hastaların % ine bakteriyolojik tanı ile tedavi başlandığı belirtilmiştir (19,22). Bu çalışmada akciğer tüberkülozlu hastaların 60 (%14) ında direkt muayenede ARB (+), kültür ise 59 hastada (+) saptanmıştır. Afyon Göğüs Hastalıkları Hastanesi nde yapılan 150 olguluk bir çalışmada ARB pozitiflik oranı %68.7 olarak bulunmuştur (23). Afyon VSD ye olguların çoğunun Göğüs Hastalıkları Hastanesi nden geldiği ve VSD ye başvuran olguların balgam direkt muayene ve kültürlerinin Göğüs Hastalıkları Hastanesi nde bakıldığı dikkate alınırsa, 274

5 Afyon Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında İzlenen 627 Tüberküloz Olgusunun Değerlendirilmesi balgam direkt muayene ve kültür sonuçlarının bildirimlerinde veya VSD kayıtlarının tutulmasında gerekli özenin gösterilmediği söylenebilir. Bu sonuç bize Afyon VSD de tüberküloz tanısıyla kayıtlı olguların daha çok klinik ve radyolojik olarak konulduğunu göstermektedir. Bu gerçekten hareketle yine tedavi sürelerinin ve tedaviyi sonlandırma kararlarının radyolojik olarak verildiği söylenebilir. Yıllık infeksiyon riski gelişmiş ülkelerin seviyesinden daha yüksek olan yerlerde özellikle primer tüberkülozun komplikasyonlarından korunmak amacıyla BCG aşısı önerilmektedir. Bizim ülkemizde de BCG aşısı rutin olarak uygulanmaktadır. Kayıtlarda 137 olguda (%21.9) BCG skarı olmadığı görülmüştür. Bu da bağışıklama çalışmalarına daha fazla önem verilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Tedavi süreleri kayıtlardan incelendiğinde %17.1 olguya 6 ay, %68.6 olguya 7-12 ay, %12.4 olguya ay, %1.9 olguya ise 24 aydan fazla tedavi verildiği saptanmıştır. Altı aydan uzun süren tedavilerin yine başlangıçtaki ilaç kombinasyonu ile devam edildiği görülmüştür. Önerilen tedavi süresinin 6 ay olduğunu düşünürsek, birçok olguda gereksiz yere tedavi sürelerinin uzatıldığını ve bunun da radyolojik olarak yanıt değerlendirilmesinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Bununla birlikte 1990 ve 2000 yıllarındaki tedavi sürelerine bakacak olursak 6 aylık tedavi oranları 1990 yılında %6.5 iken, bunun 2000 yılında %51.6 ya çıktığı saptanmıştır. Sonuç olarak, VSD ler tüberküloz ile mücadelede çok önemli bir yer tutmaktadır. Bu kurumlara gerek ekonomik gerekse bilimsel destek sağlanması ülkemizin gelecekteki tüberküloz ile mücadelesi için vazgeçilmez bir şart olarak görülmektedir. KAYNAKLAR 1. TB. A Global Emergency, WHO Report on the TB Epidemic WHO/TB. Geneva 1994: Stop at the source, WHO Report on the TB Epidemic WHO/TB. 1995: Garcia ML, Valdespino Gomez JL et al. Epidemiology of AIDS and tuberculosis. Bulletin of the Pan American Health Organisation 1995;293: Rose AN. The relationship between TB and HIV infections. Occupational Medicine 1994;9: Co MC Jr. Mycobacterium tuberculosis in persons infected with the human immunodeficiency virus. Am J Crit Care Med 1994;3: Crawford JT. Epidemiology of tuberculosis the impact of HIV and multidrug-resistant strains. Immunobiology 1994;191: Cantwell FM, Snider DE Jr, Cauthen GM, Onarato IM. Epidemiology of tuberculosis in the United States, 1985 through JAMA 1994;272: Gürdal Yüksel E. Tüberküloz epidemiyolojisi. Özyardımcı N, ed. Akciğer ve akciğer dışı organ tüberkülozları. Bursa Uludağ Üniversitesi Basımevi, 1993; Bilgiç H. Tüberküloz epidemiyolojisi. Kocabaş A, ed. Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Ankara: Emel Matbaası, 1991; Koç N, Keskiner N, Zeybekoğlu E, Bilginer G ve ark. Antalya ili merkez ve ilçe dispanserlerinde 1995 yılında izlenen 335 tüberkülozlu olgunun değerlendirilmesi. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongre Kitabı Ekim 1996, Marmaris, Tabakoğlu E, Hatipoğlu ON, Otkun M ve ark. Trakya bölgesindeki tüberkülozlu olguların özellikleri. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongre Kitabı Ekim 1996, Marmaris, Özkurt S, Türe M, Akdağ B. Denizli Verem Savaş Dispanserinde tedavileri sürmekte olan tüberkülozlu olguların retrospektif olarak değerlendirilmesi. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongre Kitabı Ekim 1996, Marmaris, Pekdemir E, Öztürk L, Yapıcı D ve ark Ocak-1996 Haziran Beşiktaş ve Ümraniye verem savaş dispanserleri çalışmaları. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongre Kitabı Ekim 1996, Marmaris, Gezer V, Gümüş T. İzmir ili verem savaş dispanserlerinin 1995 yılı çalışma sonuçlarının değerlendirilmesi. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongre Kitabı Ekim 1996, Marmaris, Gülesen Ö. Tüberküloz epidemiyolojisi. Özyardımcı N, ed. Akciğer ve Akciğer Dışı Organ Tüberkülozları. Bursa Uludağ Üniversitesi Basımevi, 1999; Global Tuberculosis Control-WHO Report 2001-Summary. 17. Pio A, Luelmo F, Kumerosan J, Spinaci S. National tuberculosis programme review: Experience over the period Bulletin of the World Health Organisation 1997;75: Akkaya A, Şahin Ü, Turgut E, Ünlü M. Isparta ve Burdur bölgelerindeki verem savaş dispanserlerine kayıtlı tüberkülozlu olguların araştırılması. Tüberküloz ve Toraks 1998;46: Deveci F, Muz MH, Kıraç H. Elazığ Verem Savaş Dispanserinde 1997 ve 1998 yıllarında izlenen 272 tüberkülozlu olgunun değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2000;11: Akkaynak S. Tüberküloz. Ankara: Ayyıldız Matbaası, 1986;

6 Orman A, Ünlü M, Cirit M. 21. Özşahin SL, El R, Karacan Ö ve ark. SSK Ballıdağ Göğüs Hastalıkları Hastanesi ne sevk edilen tüberküloz hastalarının bazı özellikleri. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongre Kitabı Ekim 1996, Marmaris, Kocabaş A, Burgut B, Kibaroğlu E ve ark. Verem Savaşı Dispanserlerinde sürdürülen tüberküloz tanı ve tedavi çalışmalarının etkinliği (ön rapor). Tüberküloz ve Toraks 1994;42: Orman A, Doğan İ, Kırlangıç Y, Gürsoy M. Afyon Göğüs Hastalıkları Hastanesinde yıllarında izlenen 150 tüberküloz hastasının retrospektif olarak değerlendirilmesi. TÜSAD. Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Ortak Kongresi. 6-9 Kasım 2000, Antalya, SB-054. Yazışma Adresi Mehmet ÜNLÜ İstiklal Mahallesi Lale Sokak Yeni Candan Apartmanı B Blok No: 3/3 AFYON mehmetunludr@yahoo.com 276