Glokom Erken teşhis Doğru tedavi

Transkript

1 Glokom Erken teşhis Doğru tedavi Karasu hastalığı (Glokom) ile yaşamak

2 Glokom Erken teşhis Doğru tedavi Yayımcı: BUNDESVERBAND AUGE e.v. (FEDERAL GÖZ DERNEĞİ) Crellestraße Berlin Tel: 0 30 / Faks: 0 30 / E-posta: info@bundesverband-auge.de Yazar: Dr. Ingolf Dürr / Dieter W. Staubitzer Baskı: Bresler Medien GmbH, Erlangen, Mart 2013 Nazik desteklerini sunan:

3 Önsöz Göz insanın en değerli duyu organıdır. Çevremizin büyük bir kısmını gözlerimizle algılarız, gözlerimiz olmasa etrafta güvenli bir şekilde hareket etmekte ve yönümüzü bulmakta oldukça zorlanırdık ve bu durum sadece dışarısı için geçerli değildir. Bu sebepten dolayı görme yeteneğimizi kaybetme düşüncesi birçoğumuz için oldukça ürkütücüdür. Bununla birlikte göz sağlığıyla ilgilenen insan sayısının ne kadar az olduğunu görmek çok şaşırtıcıdır. Diş doktoruna gitmek günümüzde çok doğal bir alışkanlık haline gelirken, düzenli olarak bir göz doktoruna gitmek daha çok istisnai olarak görülmektedir. Hâlbuki gözlerimizi yıllık aralıklarla bir göz doktoruna muayene ettirmek için oldukça geçerli sebepler mevcuttur. En geç 40 yaşından sonra, tedavi edilmemesi halinde körlüğe yol açabilen en tehlikeli göz hastalıklarından biri olan glokom hastalığına yakalanma riski çok artmaktadır. Uzun süre ağrısız seyreden, sinsi bir hastalık olan glokomun endemik bir hastalık olarak tanımlanabilmesine ve prensip olarak herkesin bu hastalığa yakalanma riski mevcut olmasına rağmen bu hastalık hakkında bilgi sahibi olan insan sayısı çok azdır. Bu broşür ile sizleri glokomun sebeplerine ilişkin günümüzde edinilen bilgiler, gözleri sık sık muayene ettirmenin neden önemli olduğu ve glokomun başarılı bir şekilde nasıl tedavi edilebileceği hakkında bilgilendirmek istiyoruz. 1

4 Göz Glokom hastalığını daha iyi anlayabilmek için öncelikle insan gözünün yapısını daha yakından incelemek faydalı olacaktır. Göz yuvarı çok katmanlı bir duvarı olan neredeyse yuvarlak bir yapıdır. En dışta, önde şeffaf korneaya uzanan sert tabaka bulunmaktadır. Bunun altında gözün besin tedariki için önemli kan damarlarının yer aldığı damar tabaka vardır. Kamara sıvısı Kornea İris Mercek Camsı cisim Retina Görme siniri Göz kesiti 2

5 Bu tabaka ön tarafta göz bebeğini çevreleyen irisi oluşturur. Gözün iç kısmı, içinde ışığa karşı hassas görme hücrelerinin bulunduğu ağ tabakayla kaplıdır. Işık uyarıları saydam tabaka tarafından alınır, mercekte ışık demeti haline gelir ve ağ tabakaya aktarılır. Görüntü bilgileri burada sinir uyaranlarına dönüştürülür ve görme siniri üzerinden beynin görme merkezine iletilir. Gözün şeklini koruyabilmesi ve işlevini en iyi şekilde yerine getirebilmesi için iç kısımda belli bir basınç korunmalıdır. Gözün sağlamlığından, iris ve mercek arasından gözün ön kısmında devridaim yapan, berrak kamara sıvısı ve gözün en büyük kısmını kaplayan ve jelatinimsi, elastik bir maddeden oluşan camsı cisim sorumludur. Merceğin ve korneanın besin maddelerini tedarik eden kamara sıvısının üretimi kesintisiz olarak devam eder. Bu sıvı belli bir süre sonra ince kanallardan oluşan özel bir sistemle (schlemm kanalı-lenfatikovenöz bir kanal) tekrar boşaltılmalıdır. Normal şartlarda kamara sıvısı üretimi ile boşaltımı arasında göz içi basıncını sabit tutan bir denge hâkimdir. Ancak bu dengenin bozulması halinde gözdeki basınç artar. Bunun doğurabileceği sonuçları size bir sonraki bölümde anlatmak istiyoruz. 3

6 Gözün arka kamarası Siliyer cisim Gözün ön kamarası Bozulmuş anöz hümör akışı Mercek Normal anöz hümör akışı Anöz hümör üretimi Kamara sıvısı korna ve mercek için besin maddelerini tedarik eder ve siliyer cisimde üretilir. Bu sıvı arka kamaradan göz bebeğinden geçerek ön kamaraya ulaşır ve kamara açısından dışarı atılır. Hastalanan gözde kamara sıvısının dışarı atılması kısıtlanmıştır. 4

7 Glokom hastalığı Glokom en tehlikeli göz hastalıklarından biridir ve gelişmiş ülkelerde körlüğün en yaygın ikinci sebebidir. Birçok kişi bu hastalığı göz tansiyonu veya karasu adı altında tanımaktadır. Ancak bu durum maalesef hastalığın sıklıkla tamamen başka bir hastalık olan ve merceği etkileyen katarakt ile karıştırılmasına sebep olmaktadır. İsim benzerliğine rağmen bu iki hastalık hem sebepleri hem de tedavileri bakımından birbirinden farklılık göstermektedir. Bu sebeple ilerleyen sayfalarda da glokom ismini kullanmaya devam edeceğiz. Glokomun en önemli nedeni göz içi basıncının yükselmesidir. Bu basınç yükselmesi, kamara sıvısının dışarı akışının herhangi bir şekilde engellenmesi halinde oluşmaktadır. Kamara sıvısı kesintisiz bir şekilde üretildiği için zamanla bir basınç oluşur ve bu basınç camsı cisme iletilir. Bunun sonucunda camsı cisim ağ tabakaya baskı yapar ve görme sinirinin hassas sinir liflerini ezmeye başlar. Böylece glokomun için ilk adım atılmış olur. Basınç uzun süre devam ederse, sonucunda görme sinirinde onarılması mümkün olmayan hasarlar oluşur. Demek oluyor ki, göz içi basıncı yüksekliğinin zamanında farkına varılıp tedavi edilmesi büyük önem arz etmektedir. Fakat sorun tam da bu noktadadır. Glokom ağrısız seyreden bir hastalık olduğu için sadece nadir durumlarda hastalar bunun farkına varabilmektedir. Hasar gören görme sinirine bağlı olarak görüş alanında oluşan kısıtlanmalar da başlarda 5

8 Yüksek basınç Ezilen görme siniri Yükselen göz içi basıncı görme sinirine baskı yapar ve sinir liflerinde kan dolaşımını engeller. Görme siniri zaman içinde onarılamaz şekilde hasar görür. fark edilemeyecek kadar yavaş ilerlerler. Görüş alanının merkezindeki görüş netliği ileri evrelere kadar korunabilir fakat kenarlar neredeyse hiç algılanmaz. Bu vaziyet özellikle trafikte kritik durumlara sebebiyet verebilir. 6

9 Normal görüş alanı Hafif dereceli glokom Ağır dereceli glokom Hastalığın süresi uzadıkça görüş alanı daha da kısıtlanmaktadır. Tedavi edilmezse körlük tehlikesi mevcuttur. 7

10 İşlerin bu raddeye gelmesine müsaade edilmemelidir. En geç 40 yaşından itibaren yılda bir kere göz doktoruna gitmek rutin hale gelmelidir. Sadece erken tanı muayenesi kişide glokom hastalığı bulunup bulunmadığını güvenilir bir şekilde aydınlatabilir. Bu muayenede doktor sadece göz içi basıncını ölçmekle kalmayacaktır. Tek başına bu değer glokomu kesin bir şekilde teşhis etmek için yeterli değildir. Zira glokom hastalarının üçte birinde göz basıncı normal düzeydedir. Ancak buna rağmen, muhtemelen söz konusu kişilerde görme siniri başı çok hassas olduğu ve çok düşük basınçlara bile tepki verdiği için hasarlar meydana gelmektedir. Yani sadece göz içi basıncı ölçümüne güvenilmemeli, tecrübeli bir göz doktorunda eksiksiz bir erken teşhis muayenesi yaptırılmalıdır. Doktor böyle bir düşük basınç glokomunu tespit etmek için ilaveten gözünüzün arkasını da inceleyecek ve burada tüm dikkatini özellikle görme siniri başına, yani herhangi bir hasarın mevcut olup olmadığını en açık şekilde tespit edebileceği yer olan, görme sinirinin gözden çıkış noktasına yoğunlaştıracaktır. Doktorunuz şüpheli durumlarda görme kabiliyetinin ne derece kısıtlanmış olduğu hakkında bilgi veren bir görüş alanı ölçümü yapacaktır. Tüm bu erken teşhis muayenelerinden korkmanıza gerek yoktur, bu muayenelerin hepsi tamamen ağrısız bir şekilde gerçekleştirilmektedir. 8

11 Glokom hangi sıklıkla görülür? Elimizde kesin rakamlar bulunmamakla birlikte yaklaşık üç milyon Alman da glokomun ön evresi olan yüksek göz içi basıncı olduğunu tahmin ediyoruz. Yaklaşık bir milyon Federal vatandaş glokom hastasıdır ve yine bunlardan kişi uygun tedavi uygulanmadığı takdirde kör olacak kadar kötü durumdadır. Ancak göz doktorları büyük bir karanlık sayı olduğundan söz etmektedirler. Muhtemelen teşhis edilen her glokom vakası için henüz hastalığından habersiz olan bir kişi söz konusudur. Esas itibarıyla herkesin glokom hastalığına yakalanma riski mevcuttur. Faka günümüzde bazı faktörlerin hastalanma riskini önemli ölçüde artırabildiğini bilmekteyiz. Bu anlamda ilk sırada yaş gelmektedir. Edinilen tecrübeler 40 yaşın üzerindekilerde glokom görülme oranının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Bu sebeple göz doktorları, en geç 40 yaşından itibaren senede bir kere göz muayenesi yapılmasını önermektedirler. Ailevi yükün de önemi vardır. Glokom hastalığına yatkınlığın kalıtımsal olabileceğini gösteren birçok bilgi mevcuttur. Yani ailede bir veya birkaç kişide glokom hastalığı görülmesi halinde mutlaka erken ve düzenli aralıklarla bir göz doktoru tarafından gözlerin kontrol edilmesi sağlanmalıdır. Ayrıca bazı temel hastalıklara sahip olan kişiler için de ortalamanın üzerinde bir risk söz konusudur. 9

12 Bu anlamda öncelikle genel olarak şeker hastalığı olarak bilinen diabetes mellitus ve miyop hastalığından söz edilebilir. Bunun ötesinde başka nelerin glokoma sebep olabileceğine dair birçok söylenti mevcuttur. Bu konuda kesin bir şekilde ifade edilmelidir ki: Ne fazla veya yetersiz ışıkta okumak ne de yanlış beslenme veya kontak lens kullanımı glokom oluşmasına sebep olan faktörler değildir. Buna karşın hastalığın seyrini olumsuz etkileyebildiği için sigara kullanılmaması tavsiye edilmektedir. Glokom teşhisi konulduğunda kesinlikle sigara içmemeye özen gösterilmelidir. Kural bozan istisna: Glokom Krizi Şimdiye kadar glokom hastalığının, eğer hasta tesadüfen görüş alanının daraldığının bilincine varmaz ise, hastanın kendisi tarafından fark edilemeyeceğini dile getirdik. Ancak görüş alanında daralma genellikle glokomun oldukça ileri bir evresinde oluşmaktadır. 10

13 Glokom krizi olarak adlandırılan vakada durum çok daha farklıdır. Glokom krizi kendini şiddetli ve akut ağrılarla belli eder. Böyle bir krizde göz içi basıncı birkaç dakika içinde normal değerin çok üzerine fırlayabilir ve göz yuvarı hissedilebilir şekilde taş gibi sertleşir. Gözde ağrılar ve kızarıklıklar oluşur, görüş bulanıklaşır. Buna neredeyse dayanılmayacak kadar kuvvetli baş ağrısı ve bulantı eklenir. Ağrılar, göğüs, omuz ve kollara kadar yayılabilir. Bu semptomların görüldüğü bir hasta derhal bir göz doktoruna veya göz kliniğine götürülmelidir. Zira glokom krizine karşı derhal cerrahi müdahalede bulunulmalıdır, aksi halde çok hızlı körleşme tehlikesi bulunmaktadır. Cerrahi müdahalede basıncın düşürülebilmesi için iriste küçük bir delik açılır. Bu bir neşter ya da lazer ile gerçekleştirilebilmektedir. İleriki yıllarda diğer gözde de glokom krizi görülme olasılığı yüksek olduğu için burada önleyici bir müdahale yapılması önerilmektedir. 11

14 Basınç düşürülmelidir Glokom kronik bir hastalıktır. Tam olarak ifade etmek gerekirse tedavisi yoktur. Görme sinirinin zedelenmesinden kaynaklanan görme kaybı geri kazandırılamaz. Bu sebeple erken tanının ve hızlı bir şekilde etkili ilaçlarla etkin bir tedaviye başlamanın ne kadar önemli olduğuna ne kadar çok dikkat çekilse azdır. Tedavinin amacı hastalığı kontrol altına almak ve yeni hasarların oluşmasını mümkün olduğunca önlemektir. Diğer tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi tedavi bir ömür boyu sürdürülmelidir ve tedavinin başarısı önemli ölçüde hastanın sergilediği iş birliğine bağlıdır. İlaçla glokom tedavisinin en öncelikli görevi göz içi basıncını düşürmektir. Bu düşük basınçlı glokomu olan hastalar için de geçerlidir. Bu kişiler için doğru basınç ayarını doktoru bulacaktır. Basıncı düşürmek için doktorun hizmetinde, genellikle göz damlası olarak kullanılan bir dizi farklı preparat mevcuttur. İlerleyen sayfalarda bazı önemli ilaçların etki mekanizmalarına kısaca değinmek istiyoruz. 12

15 İstikrarlı damla tedavisi fayda sağlar En uzun zamandan beri bilinen araç miotiklerdir. Bunlar göz bebeğini küçülterek aynı zamanda kamara sıvısının gözden atıldığı ince kanalcıkları genişletirler. Bu etki sadece birkaç saat kalıcı olduğu için bu damlaların günde dört kereye kadar damlatılması gerekmektedir. Diğer bir dezavantajı ise, gözün değişen ışık durumuna uyum sağlayamamasıdır. Hastaların birçoğu görme yetisinin olumsuz etkilendiğini düşünmekte, özellikle geceleyin araç kullanımı kısıtlanmaktadır Uzun yıllar önce glokom tedavisinde beta blokerler de kullanılmaya başlanmıştır. Bu maddeler esasen kalp dolaşım hastalıklarında kullanılmaktadır. Beta blokerler günümüzde en sık kullanılan etken maddeler arasında yer almaktadır ve en bilineni Timolol dur. Günde iki kere kullanıldıklarında kamara sıvısının üretimini azaltarak göz içi basıncın düşürülmesini sağlarlar. Ancak bunun nasıl gerçekleştiği halen tam olarak araştırılmamıştır. Yaşı ilerlemiş olan hastalarda güvenlik için öncelikle aile hekimine danışılmalıdır, zira beta blokerlerin kullanılması halinde ağır yan etkilerin oluşabileceği iki hastalık vardır; bunlar astım ve ağır kalp ritmi bozukluklarıdır. Kamara sıvısının üretimi Asetazolamid gibi karbonik ahidraz inhibitörleri tarafından da baskılanabilmektedir. Bu etken madde hap olarak alınabilmektedir. 13

16 Ancak bu ilacın kullanımı sırasında böbrek taşı oluşumu ve hatta böbrek yetmezliği gibi ağır yan etkiler hesaba katılmak zorunda olduğu için, bunların kullanımı az sayıdaki özel durumlarla sınırlıdır. İlacın göz damlası olarak (örn. Dorzolamid) kullanılması durumunda böyle ağır yan etkiler söz konusu değildir. Sadece böbrek ve karaciğer fonksiyonu kısıtlı olan glokom hastaları dikkatli olmak zorundadırlar. Alfa 2 agonisti olan Brimonidin de basıncın düşürülmesini sağlayabilmektedir. Aynı şekilde burada da kamara sıvısının üretimi azaltılacaktır. Klonidin ve Aproklonidin gibi akraba maddelerin aksine Brimodin in kan basıncı üzerinde çok fazla yan etkisi yoktur. Ancak en son yapılan araştırmalarda Brimonidin tedavisindeki hastaların yüzde ondan daha fazla bir kısmında alerjik reaksiyonlar, münferit durumlarda uvea iltihaplanması (üveit) gözlemlenmiştir. Latanoprost maddesinin etki mekanizması ise daha farklıdır. Mercek ve korneanın beslenmesi için çok önemli olan kamara sıvısının üretimini frenlemek yerine fizyolojik olarak kamara sıvısının gözden atılımını kolaylaştırmaktadır. Böylece göz içi basınç yüzde 35 oranında düşürülmektedir. Böylece, göz doktorlarının glokom hastalarının sürekli tedavileri için talep ettikleri standart değere ulaşılmış olur. Ayrıca Latanoprost görme sinirinin kan dolaşımını hızlandırır ve muhtemelen, hem görüş alanının hem de görme sinirinin sağlamlaştırılmasına katkı sağlayan sinir koruyucu özelliklere sahiptir. 14

17 Latanoprostun vurgulanması gereken diğer bir avantajı ise, etkisinin 24 saat boyunca kalıcı olmasıdır. Yani bu damlayı günde sadece bir kere damlatmak yeterlidir. Hastaların birçoğunun damlaların göze uygulanması esnasında ortaya çıkan sorunlardan şikâyet ettiği göz önüne alınırsa günlük bir defaya mahsus Latanoprost uygulaması oldukça büyük bir tedavi kolaylığı sunmaktadır. Bundan dolayı doktorlar hastaların damlalarını düzenli kullanmaya daha büyük özen göstereceklerini ummaktadırlar. Ve bu husus başarılı tüm glokom tedavilerinin vazgeçilmez bir şartıdır. Ayrıca yeni araştırmalar, Latanoprost ile gün akışı içinde oldukça istikrarlı kalan bir basınç azalması sağlandığını göstermiştir. Yani diğer ilaçlarla kıyaslandığında gün içinde veya geceleri büyük basınç dalgalanmalarıyla daha nadir karşılaşılmaktadır ve tabii ki bu da tedaviyi olumlu etkilemektedir. Koruyucu madde içermeyen göz damlalarının bir avantajı uzun süreli kullanımlarda korneaya zarar vermiyor olmalarıdır. 15

18 Göz damlasını nasıl damlatmalıyım? Glokom hastalarının yaklaşık yarısı göz damlalarının uygulanmasında hatalar yapmaktadır. Bazıları damlayı tamamen unutmakta veya damlanın en iyi şekilde etki etmesine olanak verecek şekilde gözün yüzeyine uygulamamaktadır. Diğerleri ise çok kısa veya çok uzun zaman aralıklarıyla damlatmakta veya hatalı bir şekilde fazla damlanın daha çok fayda sağlayacağını düşündükleri için çok fazla damla kullanmaktadırlar. Bütün bu hatalar glokomun tedaviye rağmen ilerlemesine sebep olabilirler. Bunu engellemek için belli bir saat belirleyip şaşmamak gerekir. Şüphesiz bunu uygulamak için en kolay yol etken maddesi daha önce bahsedilen Latanoprost da olduğu gibi günde sadece bir uygulamanın ye- 16 Açıklama bk. sayfa 17

19 terli olduğu preparatlar kullanmaktır. Burada uygulamanın daima yatmadan kısa bir süre önce gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Damlatma esnasında da sıklıkla hatalar yapılmaktadır. Birkaç küçük ipucu size mümkün olduğunca yardımcı olacaktır: Damlatma işlemi mümkünse yatarak gerçekleştirilmelidir. Eğer bu mümkün değilse başınızı geriye yaslayınız ve yukarı bakınız. Alt göz kapağınızı hafifçe aşağı çekerek damlayı içine alabilecek küçük bir kese oluşmasını sağlayınız. İlacı damlattıktan sonra gözünüzü yaklaşık iki dakika boyunca kapalı tutunuz ancak göz kapaklarınızı sıkı bir şekilde bastırmayınız ve gözlerinizi kırpıştırmayınız, aksi halde damla tekrar gözünüzden dışarı akabilir. Göz kapaklarınız kapalı durumdayken işaret parmağınızla gözün iç köşesinden hafifçe bastırarak gözyaşı kanalını bloke ediniz. Böylece damlanın burnunuzdan akmasını önlemiş olursunuz. Birden fazla preparat kullanmanız gerekiyorsa bir sonraki ilacı damlatmadan önce beş dakika beklemeniz gerekmektedir. 17

20 Eğer damlatma konusunda sorun yaşıyorsanız bunu doktorunuza danışmaktan çekinmeyiniz. Kesinlikle kendi başınıza tedaviye ara vermemeli veya tedaviyi kesmemelisiniz. Glokomun ilerlemesini durdurabilmek için ilaçlara kesinlikle ihtiyaç vardır. Cerrahi önlemler ve lazer tedavisi Glokom hastalarının büyük bir çoğunluğunda hastalığı başarılı bir şekilde kontrol altına almak için tanımlanan basınç düşürücü göz damlaları tamamen yeterlidir. Fakat bu önlemlerin yetersiz kalması halinde bir göz ameliyatı ile kamara sıvısı için suni bir akış kanalı oluşturmak mümkündür. Günümüzde bu tür müdahaleler oldukça hassas bir şekilde, hatta sıklıkla ayakta cerrahi yöntemiyle gerçekleştirilebilmektedir. Tüm cerrahi müdahalelerde olduğu gibi kanamalar veya iltihaplanma ihtimalinden dolayı küçük bir risk mevcuttur, bazı durumlarda yara oluşumu sebebiyle çıkış kanalının tekrar kapanması da söz konusu olabilir. Nadiren görülen bir diğer komplikasyon ise müdahale sonrasında, gözdeki basıncın çok düşük bir seviyede kalmasıdır, bu durumun da olumsuz etkileri olabilir. 18

21 Cerrahi müdahaleye alternatif olarak lazer tedavisi de mevcuttur. Mecazi olarak ifade edersek, kamara sıvısının daha iyi dışarı akışını sağlamak için lazer ışınları ile dokuya küçük delikler açılması söz konusudur. Lazer yöntemi hasta hiçbir sıkıntı vermez ancak başarı oranı henüz tam anlamıyla tatmin edici değildir. Genellikle bu müdahalenin sonrasında da glokoma karşı ilave ilaçlar kullanılması gerekmektedir. Sizin için cerrahi müdahalenin mi yoksa lazer tedavisinin mi daha uygun olduğunu göz doktorunuzla ayrıntılı bir şekilde görüşmeniz önerilir. Bu hastalığa sahip olan kişiler birbirlerine destek olabilirler Glokom teşhisi ilk önce oldukça ürkütücü olabilir, zira burada tehlikesiz olarak nitelendirilemeyecek ve dahası kronik bir hastalık söz konusudur. Bu sebeple endişelenmeniz çok doğaldır. Fakat göz doktorunuzun tedaviye ilişkin talimatlarını sıkı bir şekilde uygularsanız, günlük faaliyetlerinizi daha önceki gibi devam ettirme şansınız oldukça yüksek olacaktır. Glokom hastalarının büyük bir çoğunluğu yaşam kaliteleri olumsuz etkilenmeyecek şekilde hastalıkla baş etmeyi öğrenmiştir. 19

22 Bu anlamda diğer hastalarla fikir alışverişinde bulunmak ve karşılıklı bilgi aktarımı oldukça faydalı olabilir. Böylece tüm taraflar bu durumdan yararlanabilirler. Glokom hastaları bu amaçla şimdi Bundesverband-Auge e.v. (Federal Göz Derneği) adı altında faaliyet gösteren ve merkezi Berlin de bulunan Auge e.v. (Göz) İnisiyatifini hayata geçirmişlerdir. Bu derneğin hedefleri: Hastalara ve yakınlarına kendi kendine yardım konusunda danışmanlık hizmeti sunmak. Üyeleri göz tedavisi alanındaki güncel gelişmeler ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmek. Federal eyaletlerin hepsinde yerel ve bölgesel kendi kendine yardım grupları kurarak devam etmesini sağlamak. Halkı medya aracılığıyla kronik göz hastalıkları ile ilgili olarak aydınlatmak. Üyeler bu sayede düzenli olarak ilk elden bilgilere ulaşırlar, deneyimlerini paylaşarak birbirlerine yardım edebilirler. Bilimsel Danışma Kurulu kendi üyelerimize tıbbi konularda danışmanlık hizmeti sunmaktadır. 20

23 Bitte hier abtrennen und einsenden ÜYELİK BEYANI Soyadı Adı Doğum tarihi Cadde/No. Posta kodu/şehir Telefon E-posta Evet, üye olmak istiyorum. Şu anda yıllık 40,- EUR olan üyelik ücretini, tarafımca feshedilene kadar yıllık olarak ödeme talimatı ile ödeyeceğim. Para çekiminin masraflar ve idari sebeplerden dolayı sadece banka hesabından yapılması gerekmektedir. Finans kuruluşu Hesap No. Banka kodu Tarih Hesap sahibinin imzası

24 GONDEREN Adı Soyadı Cd./No. Posta kodu/şehir CEVAP KARTI BUNDESVERBAND AUGE e.v. Crellestraße Berlin Lütfen boş bırakın