Minimal İnvazif Tedavi Yöntemleri

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Minimal İnvazif Tedavi Yöntemleri Nasır Yılmaz Artan görüntüleme yöntemlerinin (USG, BT) kullanımı ile insidental böbrek tümörü tanısı yıllara göre artış göstermiştir.abd de 1983 te insidans 7.1/ iken 2002 de 10.8/ ve her yıl yaklaşık olarak bin yeni vaka raporlanmaktadır [1]. Rastlantısal olarak saptanan renal kitlelerin çoğu genellikle küçük boyuttadır. Bu kitlelerin büyüme hızları yavaş olmasına rağmen yaklaşık üçte birinin ikileme zamanı hızlı olabilmektedir [2] ve progresyon ve metastaz riski taşıdıkları için tedavi edilmeleri gerekmektedir. Tanı ve tedavi yaklaşımlarında nefron koruyucu yaklaşımlar ön plandadır. Deneyimlerin artması ve cerrahi sonuçların ışığında standart tedavi prosedürleri açık ve laparaskopik/robotik parsiyel nefrektomidir.soliter böbrekte tümör, bilateral senkronize tümör, karşı böbrekte fonksiyon kaybı varlığı veya fonksiyon kaybı riski olan hastalıklara (renal arter stenozu, hidronefroz, kronik pyelonefrit,vur,taş hastalığı,dm,nefrokalsinozis gibi) sahip, fonksiyonel böbrek dokusu rezervine ihtiyacı olan hastalarda nefron koruyucu cerrahi iyi bir alternatiftir. Cerrahi için yüksek riskli ve yaşlı hastalarda alternatif tedavi olalarak ablatif tedavi yöntemleri iyi bir seçenektir. DOI: /DERMAN.3731 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Nasır Yılmaz, Üroloji ABD, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Alanya Uygulama ve Araştırma Merkezi, Antalya, Türkiye. GSM: Derman Tıbbi Yayıncılık 90 Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 Güncel minimal invaziv ablatif tedavi yöntemleri: Renal Kriyoablasyon (RKA) Radyofrekans Ablasyon (RFA), Yüksek Yoğunlukta Odaklanmış Ultrason(HIFU) ile ablasyon Lazer Termal Ablasyon (LTA) Renal Kriyoablasyon (RKA) Dokuların dondurulması ve eritilmesi ile oluşan nekroz mantığına dayanır. Böbrek kitlelerinde ilk defa 1995 yılında Uchida ve ark. ları [3] tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu yöntemle istenen destrüktif etkini oluşması için lezyonda sıcaklığın -40 0C ye ulaşması istenir[4]. Kriyoablasyon un etkisini gösterebilmesi için radyoterapinin aksine hücrelerin belirli bir hücre siklusu döneminde olması gerekmemektedir. Bu ablasyon yöntemi ile akut doğrudan hasar ve geç dolaylı doku hasarı oluşturularak geri dönüşümsüz doku hasarı yaratılır. Donma noktasının altındaki koşullarda,akut dönemde, hücre içi sıvının hızla donması sonucunda hücre içinde buz kristalleri meydana gelir. Oluşan buz kristalleri hücre içi organellerin yapısını doğrudan bozar ve protein denatürasyonuna yol açar. Bu aşamada lipid hücre zarı nedeniyle hücre dışında hiperosmolar ortam oluşur, hücre içi sıvı hücre dışına doğru yer değiştirerek hücrenin dehidrasyonuna, plazma membranının zarar görmesine ve hücre iskeletinin bozulmasına yol açar. Histolojik olarak hücre sınırlarının silikleşmesi, çekirdekçikte veziküllerin oluşması,kılcal damarlara fibrin yığılması,kanamalı glomerüller ve damarlarda intramural kanamalar saptanır[5].geç dolaylı doku hasarı ise kriyoablasyon tedavisinden saatler veya günler sonra başlar. Vasküler sistemde koagülasyon nekrozu meydana gelmekte ve endoteliyal hücre hasarına bağlı olarak gelişen yaygın tromboz, dokuda mikrosirkülasyonun bozulmasına yol açarak iskemik değişikliklere yol açmaktadır [6]. Doku hasarlaması ile ortaya çıkan antijenlerin immün sistemi aktive etmesinin (immünmodülasyon) geç dönem doku hasarında rol oyna- Derman Tıbbi Yayıncılık 912

3 dığını bildiren yayınlar mevcuttur [7]. Yapılan çalışmalarda işlem sırasında sıcaklığın probtan uzaklaştıkça hızla yükseldiği, buz topu sınırında kritik değerin üzerine çıkıldığı bildirilmiştir [8].Böbrek lezyonlarının periferinde kanser hücrelerinin tamamen ölmesi ve onkolojik açıdan güvenli bir kriyoablasyon için buz topu formasyonunun tümör sınırının en az 5 mm ilerisine ulaşması gerektiğini bildirmiştir [9]. Hızlı dondurma ve aşamalı eritme ardından tekrar hızlı dondurma ve aşamalı eritme şeklinde yapılan iki siklus yönteminin tek siklus dondurma-eritme yönteminden onkolojik sonuçlar açısından daha iyi olduğu belirtilmektedir [10]. Kriyoablasyonda dondurma aşamasında sıvı nitrojen veya sıvı argon kullanılmakta ve bu aşama 10 dk da yapılır. Eritme aşaması 5 dakika süre ile pasif olarak ya da helyum gazı kullanılarak yapılır. Son zamanlarda argon/helyum gaz sistemi sirkülasyonuna sahip, lezyonu hızlıca donduran 3. kuşak kriyoteknoloji cihazların ve ultra ince 17-gauge iğnelerin kullanıma sunulması ile birlikte minimal böbrek travması ile girilebilmekte ve ultrasonografi kılavuzluğunda kriyoproblar ile kitleye daha uygun ulaşılmaktadır. Kriyoablasyon işlemi sırasında buz topunun durumu eş zamanlı olarak ultrasonografi, BT veya MRG yöntemleri ile görüntülenebilmektedir. Kriyoablasyonda buz topu formasyonunun yok edici etkisinin ve genişlemesinin birden durdurulamayacağı için genişleyen kenar çok iyi takip edilmelidir. Buz topunun görülebilir kenarlarından alınan biyopsi örneklerinde %11 oranında inkomplet ablasyon saptanabildiği için tek başına direkt görüntü doku yıkımının iyi belirleyicisi değildir [11]. Eş zamanlı ultrasonografi ile genişleyen buz topu formasyonu; hiperekoik, kresentik olarak genişleyen kenarlı ve arkada oluşan akustik gölgelenme ile takip edilebilir [12]. Günümüzde renal kriyoablasyon laparaskopik ve perkütan yöntemlerle yapılabilmektedir. Böbreğin anterior ve medialinde yerleşen kitleler, bağırsak ve diğer organlara yakın komşulukta olduğu için bu kitle- Derman Tıbbi Yayıncılık 92 Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 lerde transperitoneal laparaskopik yaklaşım, posterior ve lateralinde yerleşen kitlelerde perkütan yaklaşım önerilmektedir [13]. Posterior yerleşimli kitleler retroperitoneal laparaskopik yaklaşım ile de tedavi edilebilir. Avrupa Üroloji Birliği Kılavuzu bütün tedavi yöntemlerinde işlemden önce kitleden standart olarak biyopsi alınmasını önermektedir[14]. Laparoskopik yaklaşımda,kitlenin doğrudan görülebilmesi ve biyopsi örneği alınabilmesi yanında işlem sırasında oluşan buz topu formasyonu görülebilmekte ve eş zamanlı ultrasonografi yapılarak oluşan bu formasyonun özellikleri rahatlıkla değerlendirilebilmesi, oluşabilecek kanamalara hemen müdahale olanağı olması avantajları vardır. Perkütan yaklaşım daha az invazif, maliyeti düşük ve intravenöz sedasyon veya lokal anestezi ile yapılabildiği için komorbiditesi yüksek hastalarda özellikle posterior yerleşimli kitleler için önerilmektedir.bunun yanında mobil böbreklerde probun yerleştirilmesinde yetersizlik, morbiditeden kaçınma adına biyopsi alınmaması ve oluşabilecek kanama komlikasyonuna müdahale kısıtlılığı gibi dezavantajlara sahiptir.perkütan yaklaşımda USG, BT, MRG eşliğnde girişim yapılabilmektedir. MRG ile oluşturulan üçboyutlu görüntülerle çevre doku ve organlar daha net değerlendirilebilmektedir ancak maliyeti yüksek ve MRG nin kriyoablasyon sistemlerine adapte edilmesi zordur. Onkolojik sonuçlar: RKA, tarihte ilk defa perkütan olarak 1995 te Japonya da Uchida ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır [15]. Kriyoablasyon uygulamasının uzun dönemdeki onkolojik etkinliği ile ilgili uluslararası literatürde güncel çalışmalar oldukça artmıştır. 124 hastadaki 129 küçük böbrek kitlesinin tedavisinde uygulanan perkütan RKA ortalama 3 yıllık takip sonuçlarında, tedavinin başarısı %87, hastalığa özgü sağ kalım %100, genel sağ kalım %85, hastalıksız sağ kalım %85 ve komplikasyon oranı %9 olarak rapor edilmiştir, tedavi başarısızlığı ve komplikasyon oranının boyutu >3 cm olan kitlelerde Derman Tıbbi Yayıncılık 934

5 daha fazla gözlendiğini bildirmiştir [16]. 5 yıllık takip süresi olan yeni bir çalışmada, biyopsi ile doğrulanmış ortalama boyutu 2.8 cm olan 134 T1a evresindeki BT kılavuzluğunda perkütan RKA yapılan böbrek kanserinde 5 yıllık sağ kalım oranını %98, kansere özgü sağ kalım oranını %100 olarak rapor etmiştir, hiçbir hastada metastatik hastalık tespit edilmemiştir[17]. Güncel ve uzun takip süresine sahip uluslararası literatür sonuçları incelendiği zaman RKA un küçük böbrek kitlelerine sahip uygun hastaların tedavisinde etkin bir minimal invaziv tedavi yöntemi olduğu söylenebilir. Radyofrekans Ablasyon (RFA): Ürolojide ilk olarak benign prostat hiperplazisi nin, daha sonra ise prostat kanseri nin tedavisinde kullanılmaya başlanan RFA, küçük böbrek kitlelerinin tedavisinde ise ilk kez 1997 yılında Zlotta ve ark. ları [18] tarafından kullanılmıştır. Bu işlem, laparoskopik ya da perkütan yol ile yapılabilmektedir. Ancak uluslararası literatürde yayımlanan küçük böbrek kitlelerinde RFA uygulamalarının %95 i radyolojik görüntülemeler (USG,BT,MRG) eşliğinde perkütan yol ile uygulanan olgulara aittir. RFA da, çok yüksek frekansta oluşan monopolar alternatif elektrik akımı iğne elektrotlar aracılığı ile dokuya aktarılır ve bu akım ile doku iyonlarında hareketlilikle oluşan ısı enerjisi, erken ve geç etki ile hedef dokuda değişikliklere neden olur. Erken dönemde (iki gün içerisinde) protein denatürasyonu, membran yıkımı ve hücre vaporizasyonu sonucunda geri dönüşümsüz hücre hasarı geç dönemde (üçüncü günden sonra) ise koagülasyon nekrozu gelişmesi sonucunda fibrotik skar oluşur [19]. RFA da alternatif akım, hedeflenen dokuya elektrotlar aracılığı ile aktarılır ve Amper birimi ile ölçülür. RFA uygulamalarında genellikle khz frekans kullanılır. RFA un klinik uygulama sonuçları prob konfigürasyonu, jeneratörün gücü(watt), ısı dağılımı, doku empedansı (dokunun akıma gösterdiği direnç) ve dokudaki Derman Tıbbi Yayıncılık 94 Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 tümörün doğru hedeflenmesi gibi faktörler ile ilişkilidir. RFA uygulamasında, böbrek dokusunda nekroz gelişmesi için sıcaklık 50 0C nin üzerinde olmalıdır C nin üzerindeki sıcaklıklarda ani buharlaşma sonucunda oluşan gaz kabarcıkları ısının dokuya dağılımını önler. Bu nedenle RFA da en uygun ısı derecesi C arasındaki ısı dereceleridir ve genel olarak 4-6 dakika süren iki siklus olarak yapılmaktadır. RFA uygulamalarında ablasyon alanı kitle sınırının 5-10 mm. ilerisine kadar uzanmalıdır ki mikroskopik olarak tümör hücrelerinin eliminasyonu sağlansın [20]. RFA işlemi ilk zamanlarda probun ucunda ısının hızla artırılması ve doku hasarı oluşturulması olarak bilinen kuru yöntemle yapılıyordu.prensip olarak probdan uzaklaşıldıkça doku impedansına bağlı olarak akım gücü ve dokudaki ısıtma etkisi azalacaktır.kitle boyutu >4 cm olan hastalarda kuru yöntem ile yeterli derecede ablasyon yapılamadığı tespit edilmiş ve dokunun impedansını azaltmak, iletkenliğini artırmak için hedef organa hipertonik salin infüzyonu ile yapılan ıslak RFA yöntemi ile daha geniş ablasyon alanları oluşturulabilir. Dokudaki ısı 100 0C üzerine çıktığında dokuda oluşan buharlaşmanın ardında kuruma ve kabuklaşma oluşur. Doku elektrod yüzeyi üzerinde oluşan 1 mm lik kabuk doku impedansını arttırır ve ablasyon alanını etkiler. Prob ucuna yerleştirilen alıcılarla ani ısı yükselmelerini algılayıp akımı azaltan sistemlerle ısı temelli RFA yöntemi de kullanılmaktadır. Günümüzde yeni geliştirilen yüksek enerjili ( Watt) jeneratörler ile dokuda yüksek miktarda ısı elde edilebilmekte ve RFA başarı ile gerçekleştirilebilmektedir (19,25). Problar ise genellikle gauge arasındaki boyutlardadır. Böbrekte RFA, minimal invaziv yöntemlerden laparoskopik ve perkütan yol ile yapılabilir. RFA probları USG, BTveya MRG kılavuzluğunda istenilen bölgeye yerleştirilebilmektedir. İşlem sırasında oluşan mikrokabarcıklar ve hiperekoik halka genişleyen lezyonun USG ile takibini zorlaştırmaktadır. RFA da lezyonu gerçekzamanlı takip etmek için kontrast madde kullanım zorunlulugu Derman Tıbbi Yayıncılık 956

7 USG eşliğindeki RFA yı tedavide sınırlayan bir faktördür. BT veya MRG yöntemleri eşliğinde yapılan perkütan RFA da koagule olan doku kanlanmayacağından, işlem sonrası prob çıkarılmadan İ.V kontrast madde verilerek ablasyon alanının genişliği tahmin edilebilir.avrupa Üroloji Birliği Kılavuzu, RFA öncesinde standart olarak kitleden biyopsi alınmasını önermektedir (Öneri derecesi: C) [14]. Ancak nadir olmayarak patoloji raporlarının da net sonuç veremediği de; akılda bulundurulmalıdır [21]. Onkolojik sonuçlar: Küçük böbrek kitlelerinde RFA uygulaması ilk olarak 1997 de Zlotta ve arkadaşları tarafından yapılmıştır [22]. RFA nın uzun dönem onkolojik etkinliği ile ilgili çalışmalar yakın zamanda literatürde yerini almıştır. Lewinson ve ark. ları [23], 31 hastadaki 34 küçük böbrek kitlesinin tedavisinde perkütan RFA tedavisinin uzun dönem sonuçlarını yayımlamıştır. Çalışmada ortalama kitle boyutu 2 cm, ortalama takip süresi ise 61.6 ay dır. On sekiz hastada böbrek hücreli kanser saptanmış, RFA sonrasında bu hastaların 3 ünde rekürrens tespit edilmiştir. Böbrek hücreli kanser saptanan 18 hastadaki hastalığa özgü, metastazsız, rekürrenssiz ve genel sağ kalım oranları sırası ile %100, %100, %80 ve %58.3 olarak bildirilmiştir. Tracy ve ark. ları (24), 208 hastadaki 243 küçük böbrek kitlesinde uyguladıkları perkütan ve laparoskopik RFA tedavisinin uzun dönem sonuçlarını yayımlamıştır. Bu çalışmada, ortalama kitle boyutu 2.4 cm, ortalama takip süresi 27 (1.5-90) ay dır. Böbrek hücreli kanser saptama oranı %79 olarak rapor edilmiş, 5 yıllık takip süresi sonunda rekürrenssiz, metastazsız ve hastalığa özgü sağ kalım oranları sırası ile %93, %95 ve %98 olarak bildirilmiştir. Ma ve ark. ları (25), 58 T1a evresindeki böbrek kanseri nedeni ile perkütan ve laparoskopik RFA yapılan 52 hastadaki uzun dönem takip sonuçlarını yayımlamıştır. Bu çalışmada ortalama kitle boyutu 2.2 cm, ortalama takip süresi ise 60 (48-90) ay dır. Üç hastada (%5.1) Derman Tıbbi Yayıncılık 96 Derman Tıbbi Yayıncılık 7

8 rekürrens saptanmıştır. 5 ve 10 yıllık rekürrenssiz ve genel sağ kalım oranları sırası ile %94.2 ve %96 olarak bildirilmiştir. Psutka ve ark. ları [26] ise, 185 hastada T1a evresindeki böbrek kanseri nedeni ile uygulanan perkütan RFA tedavisinin 6.5 yıllık takip sonuçlarını yayımlamıştır. Bu çalışmada ortanca kitle boyutu 3 cm, lokal rekürrens oranı %6.5, 5 yıllık rekürrenssiz, metastazsız, hastalığa özgü ve genel sağ kalım oranları sırası ile %95.2, %99.4, %99.4 ve %74 olarak rapor edilmiştir. Yazarlar, cerrahi için yüksek risk taşıyan hasta grubunda RFA tedavisinin T1a evresindeki böbrek kanserinde uzun dönemde kabul edilebilir oranlarda lokal kontrol sağladığını ve düşük metastaz riski taşıdığını bildirmiştir.wake Forest Üniversitesi radyoloji bölümünden Zagoria ve arkadaşlarının perkütan RFA deneğimlerini yayınladıkları çalışmada papiller böbrek tümörlerinin ve onkositomaların berrak hücreli tümörlere oranla daha yüksek başarı ile tedavi edildiği saptanmıştır [27]. Ramirez ve ark. nın ortalama kitle boyutu 2.2. cm olan 111 T1a evresindeki böbrek kanseri nedeni ile perkütan ve laparoskopik RFA uygulanan 79 hastadaki 10 yıllık takip sonuçlarını yayımladıkları çalışmasında, %77 oranında böbrek hücreli kanser rapor edilmiştir [28]. Rekürrenssiz sağ kalım oranını %94 olarak rapor etmiş, RFA tedavisinin uzun dönem sonuçlarının ekstirpasyon tedavisi ile benzer olduğunu bildirmiştir. T1a evresindeki böbrek hücreli kanser olgularında RFA (n=37) ile laparoskopik parsiyel nefrektomi (n=37) yapılan hastaların 5 yıllık takip sonuçlarının karşılaştırıldığı başka bir çalışmada, RFA ve parsiyel nefrektomi grubunda sırası ile genel sağ kalım oranı %97.2 ve %100 (p=0.31), hastalıksız sağ kalım oranı %89.2 ve %89.2 (p=0.78), lokal rekürressiz sağ kalım oranı %91.7 ve %94.6 (p=0.96) ve metastassız sağ kalım oranı %97.2 ve %91.8 (p=0.35) olarak rapor edilmiştir [29]. Bu çalışmanın yazarları, seçilmiş hasta grubunda RFA tedavisinin uzun dönem sonuçlarının parsiyel nefrektomi ile karşılaştırılabilir olduğunu bildirmiştir. Derman Tıbbi Yayıncılık 978

9 Yüksek Yoğunluklu Odaklanmış Ultrason (HIFU) ile Renal ablasyon: Ablasyon tedavi seçeneklerinden en az invazif olan yöntemdir.ürolojide ilk klinik kullanımı BPH ve prostat kanseri olan hastalarında olmuştur. HIFU nun en önemli avantajı minimal invazif ve ekstrakorporeal olmasıdır. HIFU da piezoelektrik elementler tarafından üretilen ultrason dalgaları, yansıtıcılar tarafından bir alanda odaklanmaktadır. Bu mekanizma ile MegaHertz frekans aralığında ciltten mm doku derinliğine kadar enerji transferi gerçekleştirilebilmektedir. Prob ile ultrasonik enerji hedef dokudaki 1 cm3 alanda yoğunlaştırılarak yaklaşık olarak 90 oc lik ısı oluşturulabilmektedir.teorik olarak hedef organ ile prob arasındaki dokuların bu enerjiden etkilenmediği kabul edilmektedir.hedef dokudaki yüksek ısı protein denatürasyonu ve koagulasyon nekrozuna neden olmaktadır. Dokudaki enerji yoğunluğu W/cm2 aralığına yükselirse eş zamanlu USG ile takip edilebilen kavitasyon oluşmaktadır [30]. Literatürde mevcut çalışmalar genelde palyatif veya deneysel nitelikte olup küratif etkinlik açısından eksiktir. Ablasyon sırasında hedef kitlenin monitorizasyonunu değerlendirmek için, HIFU cihazının BT veya MRG ile kombine edilmesi gerekmektedir.mevcut verilerle HIFU nun klinik etkinliği ispatlanmış bir yöntem olmadığı söylenebilir. Lazer Termal Ablasyon (LTA): Bu yöntemde lazer probu hedef kitle içine perkütan olarak yerleştirilerek dokuda termal ablasyon oluşturulur. Enerji kaynağı olarak nm dalga boyundaki Diode lazer veya 1040 nm dalga boyundaki Neodmium YAG lazer kullanılabilmektedir Watt gücündeki lazer enerjisi 20 dk süresince uygulandığında dokuda 55 oc lik ısı elde edilmekte ve bu ısı dokuda koagulasyon nekrozuna yol açmaktadır. İnoperabl hasta serisinde yapılan bir çalışmada işlem sonrası gadolini- Derman Tıbbi Yayıncılık 98 Derman Tıbbi Yayıncılık 9

10 umlu MRG ile yapılan takiplerde kitle boyutunda azalma saptanmamış ancak gadolinium tutan tümör volümünde azalma saptanmıştır [31]. Klinik kullanımını değerlendiren geniş serili çalışmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. Current Opinion in Urology 2009, 19: Volpe A, Panzarella T, Randon RA, et al. The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer 2004;100: Uchida M, Imaide Y, Sugimoto K, Uehara H, Watanabe H. Percutaneous cryosurgery for renal tumours. Br J Urol 75: , Autorino R, Kaouk J. Cryoablation for small renal tumors:current status and future perspectives. Urologic Oncology 30: S20-S27, Nakada SY, Lee FT, Warner T, et all. Laparascopic cryosurgery of the kidney in the percine model: an acute histological study. Urology 1998;51: Hoffman NE, Bischof JC. The cryobiology of cryosurgical injury. Urology 60 (Suppl 1): 40-49, Baust JG, Gage AA. The molecular basis of cryosurgery. BJU Int 95: , Campbell SC, Krishnamurthi V, Chow G, Hale J, Myles J, Novick AC. Renal cryosurgery:experimental evaluation of treatment parameters. Urology 52: 29-33, Hoffman NE, Bischof JC. The cryobiology of cryosurgical injury. Urology 60 (Suppl 1): 40-49, Woolley ML, Schulsinger DA, Durand DB, Zeltser IS, Waltzer WC. Effect of freezing parameters (freze cycle and thaw process) on tissue destruction following renal cryoablation. J Endourol 16: , Wen CC, Nakada SY. Energy ablative techniques for treatment of small renal tumors. Curr Opin Urol 16: , Autorino R, Kaouk J. Cryoablation for small renal tumors:current status and future perspectives. Urologic Oncology 30: S20-S27, Kimura M, Baba S, Polascik TJ. Minimally invasive surgery using ablative modalities for the localized renal mass. Int J Urol 17: , Ljunberg B, Bensalah K, Bex A, Canfield S, Dabestani S, Hofmann F et al. Guidelines on renal cell carcinoma. EAU Guidelines, Uchida M, Imaide Y, Sugimoto K, Uehara H, Watanabe H. Percutaneous cryosurgery for renal tumours. Br J Urol 75: , Kim EH, Tanagho YS, Bhayani SB, Saad NE, Benway BM, Figenshau SR. Percutaneous cryoablation of renal masses:washington University experience of treating 129 tumours. BJU Int 111: , Georgiades CS, Rodriguez R. Efficacy and safety of percutaneous cryoablation for stage 1A/B renal cell carcinoma:results of a prospective, single-arm, 5-year study.cardiovasc Intervent Radiol.2014 Dec ;37(6): Zlotta AR, Wildschultz T, Raviv G, Penny MO, van Gansbeke D, Noel JC, et al. Radiofrequency interstitial tumour ablation (RITA) is a possible new modality for treatment of renal cancer:ex vivo and in vivo experience. J Endourol 11: , Vricella GJ, Ponsky LE, Cadeddu JA. Ablative technologies for urologic cancers. Urol Clin North Am 36: , Goldberg SN, Gazelle GS, Mueller PR. Thermal ablation therapy for focal Derman Tıbbi Yayıncılık 99 10

11 malignancy:a unified approach to underlying principles, techniques, and diagnostic imaging guidance. Am J Roentgenol 174: , Gontero P, Joniau S, Zitella A, Tailly T, Tizani A, Van Poppel H, et al. Ablative therapies in the treatment of small renal tumors:how far from standard of care? Urologic Oncology Seminars and Original Investigations 28: , Zlotta AR, Wildschutz T, Raviv G at all. Radiofrequency interstitial tumor ablation (RITA) is a possible new modality for treatment of renal cancer: ex vivo and in vivo experience. J Endourol. 1997;11: Levinson AW, Su LM, Agarwal D, Sroka M, Jarrett TW, Kavoussi LR, et al. Long-term oncological and overall outcomes of percutaneous radiofrequency ablation in high risk surgical patients with a solitary small renal mass. J Urol 180: , Tracy CR, Raman JD, Donnally C, Trimmer CK, Cadeddu JA. Durable oncologic outcomes after radiofrequency ablation. Cancer 116: , Ma Y-B, Bedir S, Cadeddu JA, Gahan JC. Long-term outcomes in healthy adults after radiofrequency ablation of T1a renal tumours. BJU Int 113: 51-55, Psutka SP, Feldman AS, McDougal WS, McGovern FJ, Mueller P, Gervais DA. Long-term oncologic outcomes after radiofrequency ablation for T1 renal cell carcinoma. Eur Urol 63: , Zagoria RJ, Hawkins AD, Clark PE, et all. Percutaneous CT guided radiofrequency ablation of renal neoplasms; factors influencing success. Am J Roentgenol.2004;183: Ramirez D, Ma Y-B, Bedir S, Antonelli JA, Cadeddu JA, Gahan JC. Laparoscopic radiofrequency ablation of small renal tumors:long term oncologic outcomes. J Endourol 28: , Olweny EO, Park SK, Tan YK, Best SL, Trimmer C, Cadeddu JA. Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy in patients with solitary clinical T1a renal cell carcinoma:comparable oncologic outcomes at a minimum of 5 years of follow-up. Eur Urol 61: , Weld KJ, Landman J. Comparison of cryoablation, radiofrequency ablation and high-intensity focused ultrasound for treating small renal tumors. BJU Int.2005;96: Dick EA, Joarder R, De Jode MG, et al.mrg- guided laser htermal ablation of renal tumours.bju Int.2002;90: Derman Tıbbi Yayıncılık 100 Derman Tıbbi Yayıncılık 11