Küçük renal kitlelerde aktif izlem

Transkript

1 Küçük renal kitlelerde aktif izlem Prof Dr.Tarık Esen İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2 Epidemiyoloji Erişkin malign tm: ~ % 3 İnsidansı artmakta 7.1 / 100,000 (1983) 10.8 / 100,000 (2002) 51,190 yeni vaka/yıl 12,890 ölüm /yıl Current Opinion in Urology 2009, 19: Jewett & Zuniga Urol Clin N Am 35 (2008)

3 Maliyet Toplam:4.4 milyar dolar / yıl $ / hasta Toplam maliyet: Rejyonel tm: %18 Uzak metastaz: %2.8 Jennifer A. Kidney cancer: the new landscape Curr Opin Urol 19:

4 Yaş %41 >65 y Küçük renal kitle insidansı >65 y <65 y >65y lokalize %80 %75 lokorejyonel %16 %18 metastatik %3 %5 Current Opinion in Urology 2009, 19:

5 İnsidental tümör Kullanımı artan görüntüleme yöntemleri (özellikle USG) 1986 % % %74 Schlomer B, et al. J Urol 2006; 176 (4 Pt 1): ; discussion Current Opinion in Urology 2009, 19:

6 Evre ( ) T1: : %41.4 %54.5 : %45.6 %61.5 Metastatik olgu: %26.3 %16.7

7 Tanı anındaki ortalama tm çapı cm Tümör çapı

8 Tümör çapı Cooperberg MR. et al J.Urol Vol. 179, , June 2008

9 İnsidental tm Tanı yaşı Tm çapı ve evresi nefron koruyucu yaklaşım

10 Nefron koruyucu yaklaşım Parsiyel nefrektomi Fokal ablasyon Aktif izlem

11 6471 lezyon Yaş Tm çapı Takip süresi Patolojik veri Onkolojik sonuçlar

12

13 Tm çapı David A. Kunkle,Robert G. Uzzo J.Urol Vol. 179, , April 2008

14 N:2770 Tm çapı benign oranı < 1cm % cm % cm % cm %19.9 Frank I et al. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003;170:

15 AUA 2008: <4 cm renal tm N:188 Parsiyel nefrektomi: 20/86 (%22.4) benign Radikal/Parsiyel nefrektomi: 32/188 (%17) benign tm

16 N:227, <4cm renal kitle cerrahi M.Remzi et al J.Urol Vol. 176, , September 2006

17 Küçük RCC:>3cm agresif potansiyel dramatik olarak artmakta Aktif izlem stratejisi için 3 cm sınırı göz önünde bulundurulmalı M.Remzi et al J.Urol Vol. 176, , September 2006

18 Tm çapı David A. Kunkle,Robert G. Uzzo J.Urol Vol. 179, , April 2008

19 Bx Küçük böbrek tümörlerinin anlamlı bir kısmı benign.tüm kontrast tutan kitleler RCC değildir. Histolojik RCC tanılı olsa bile yavaş büyüme oranı /düşük metastaz potansiyeli.örn: papiller,kromofob tip veya düşük dereceli RCC Küçük böbrek kitlelerinin çoğu yaşlı ve ek hastalığı olan hastalar. Perioperatif mortalite ve morbidite >progresyon Jewett & Zuniga Urol Clin N Am 35 (2008)

20 BİOPSİ Doğruluk: sensitivite %84 spesifite %100 Yalancı (-): <3cm tm %37, >3cm tm %9 Derece: % pre operatif bx ile cerrahi sonrası patoloji uyumlu Core bx > İİAB

21 David A. Kunkle,Robert G. Uzzo J.Urol Vol. 179, , April 2008

22 Doğal seyir Tümör büyüme oranı Delayed Intervention of Renal Masses/Crispen et al.cancer 2008;112:1051 7

23 Doğal seyir Yaşa göre tm büyüme oranı < 60 y > 60 y 0.77cm / yıl 0.26 cm / yıl Kouba E et al. Watchful waiting for solid renal masses: insight into the natural history and results of delayed intervention. J Urol 2007;177:

24 Doğal seyir Aktif izlem N:401 %26-33 hiç büyüme yok Tm büyüme oranı ile selim tümör oranı arasında ilişki yok Kunkle DA et al. Enhancing renal masses with zero net growth during active surveillance. J Urol 2007;177:

25 Nefron Koruyucu Yaklaşım Sonuçlar Lokal rekürrens: NKC: %2.6 Kryoabl: %4.6 RFA: %11.7 Metastatik progresyon: NKC: %5.6 Kryoabl: %1.2 RFA: %2.3 Aktif izlem: % 0.9 David A. Kunkle,Robert G. Uzzo J.Urol Vol. 179, , April 2008

26 Nefron Koruyucu Yaklaşım Lokal rekürrens: NKC ye göre; Kryoablasyon : 7.45 x RFA: x Metastatik progresyon: NKC,ablatif cerrahi, aktif izlem arasında anlamlı fark yok David A. Kunkle,Robert G. Uzzo J.Urol Vol. 179, , April 2008

27 Aktif İzlem Sonuç I Lokalize tm 3 yıllık takip (aktif izlem) Ortalama büyüme 0.28 cm / yıl ( cm/yıl) % 1 metastatik progresyon Chawla SN et al, The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175: 425.

28 Aktif İzlem Sonuç II Aktif izlem: N:224 %1.3 metastatik progresyon lokalize RCC (N:995) Nefrektomi sonrası %3 metastatik (3.1 yıl) Jennifer A et al Current Opinion in Urology 2009, 19:

29 N:63 Ort yaş: 76.6 Ort tm çapı:4.3 cm ASA 3: %78 Aktif takip Beisland et al, Eur.Uro. 55 (2009)

30 Toplam sağ kalım:%42.8 Kansere özgü sağkalım: %93.3 Beisland et al, Eur.Uro. 55 (2009)

31 <4 cm tm: Kansere özgü sağkalım:%100 Toplam sağkalım:%49.4 >4 cm tm: Kansere özgü sağkalım:%83.5 Toplam sağkalım:%34.3 Beisland et al, Eur.Uro. 55 (2009)

32 TAKİP Aktif izlem 3-6 aylık seri görüntülemeler (BT/MR) Re-Bx??? Delayed Intervention of Renal Masses/Crispen et al.cancer 2008;112: Jewett & Zuniga Urol Clin N Am 35 (2008)

33 Aktif izlem sırasında müdahele endikasyonları: Tm büyüme intervali >4cm tm < 12 ay doubling time Hastanın medikal durumunun iyileşmesi Tümöre bağlı semptomların gelişmesi Radyolojik bulgu (yeni görüntülemelerde kontrast tutulumu) Hasta tercihi (anksiyete,aile baskısı) Delayed Intervention of Renal Masses/Crispen et al.cancer 2008;112:1051 7

34 Sonuç RCC olduğunu düşündüğümüz renal kitlelerin asıl tedavisi erken eksizyon veya seçilmiş vakalarda ablasyon, ancak selim kitleye ablasyon riski var(overtreatment!) Sınırlı yaşam beklentisi ve komorbid hastalığı olanlarda aktif izlem bir alternatif olabilir. Jewett & Zuniga Urol Clin N Am 35 (2008)

35 Sonuç Takip protokolü, biopsi güvenliği, hasta stresi gibi belirsizlikler genç ve sağlıklı hastada bu yaklaşımı red ettirmeli Genç hastada yakın takip ile tekrarlayan görüntüleme yöntemleri,radyasyon maliyeti ve uzun yaşam beklentisinde metastaz riski göz önüne alındığında definitif tedavi tercih edilmeli Bu tedavi (şimdilik) açık/lap/robotik cerrahi olmalı Jennifer A et al Current Opinion in Urology 2009, 19: