VARİSLERİN TERMAL VE KİMYASAL ABLASYONUNDA GÜNCEL UYGULAMALAR

Transkript

1 VARİSLERİN TERMAL VE KİMYASAL ABLASYONUNDA GÜNCEL UYGULAMALAR Prof. Dr. Alptekin YASIM Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD.

2 ENDOVENÖZ ABLASYON TERMAL ABLASYON Lazer ablasyon (EVLA) Radyofrekans Ablasyon (RFA) Radiofrequency induced thermotherapy (RFITT) Buhar ablasyon (steam) Mikrodalga ablasyon (EMA) KİMYASAL ABLASYON Sklerozan sıvı enjeksiyonu Köpük skleroterapisi Ultrason eşliğinde skleroterapi (UGS) MOCA (MEKANOKİMYASAL ABLASYON)

3 ENDOVENÖZ LAZER ABLASYON

4 LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) LAZER (Uyarılmış Işıma ile Kuvvetlendirilmiş Işık) 1960 senesinde ABD de Theodore H. Maiman tarafından keşfedilmiştir. Tek renkli, oldukça düz, yoğun ve aynı fazlı paralel dalgalar halinde genliği yüksek güçlü bir ışık demetidir. Lazer ışığı normal ışıktan farklı bir ışıktır. Normal ışık her tarafa yayılır. Lazer ışığı ise tek yönde bir demet halinde dağılmadan ilerler. Üretilen her lazer ışığının özel olarak belirli bir dalga boyu vardır ve oluşturulduğu dalga boyuna uygun bir renkte olur ve tek renklidir.

5 Örneğin, 675 nm (nanometre) dalga boyunda bir lazer ışığı demek, tüm dalgaları 675 nm olan lazer ışığı demektir ve bu ışığın rengi kırmızıdır. Lazer ışığı birbirine uygun paralel dalgalar halinde olup çok uzaklara kadar bu uygunluğu koruyarak ulaşır. Normal ışık ise tüm renklerin karışımında ibaret beyaz bir ışıktır ve insan cildinde yayılarak kalır.halbuki lazer ışığı insan cildini geçerek daha derinlere varabilmektedir. Lazer ışığının foton yoğunluğu gün ışığından daha yoğun olduğundan daha parlaktır. Yine lazer ışığının foton yoğunluğu arttıkça daha derine nüfuz edebilme etkisi artmaktadır

6 LAZERİN KULLANIM ALANLARI Endüstride Savunma Sanayinde İletişimde Mikrobiyolojide Uzay Teknolojilerinde Oyuncak ve Eğlence Sektöründe Tıpta

7 LAZERİN TIPTA KULLANIMI Tıp alanında kullanılan lazerler çok çeşitlidir. Bununla birlikte bu lazerleri iki gruba ayrılır. 1-Yüksek Güçteki Lazerler: Bu lazerler dokuları kesmek ve kanı pıhtılaştırmak gibi işlemlerde kullanılır.çok temiz ve kanamasız kesiler yapılabilen bu tür lazerlerle hastalıklı dokuları sağlıklı dokulara zarar vermeden ortadan kaldırmamıza olanak sağlar. Bu lazerlerin güçleri 30Watt üzerindedir. 2- Düşük Güçteki Lazerler: Low Level Laser Soft Lazer: Güçleri miliwatt la ifade edilen Düşük Güçteki Lazerler ise hücre ve dokuların çalışmasını uyarma ve düzenleme amacıyla kullanılmaktadır. Bu lazerlerin güçleri 0.1mw ile 0.5 mw dır

8 Venöz Tedavide Kullanılan Lazer Işık Dalga Boyları

9 Diode Lazer Nedir? Diyotlar akımı bir yönde iletip diğer yönde bloke eder. (Semiconductor-yarı iletken) Bu özelliği taşıyan, çeşitli diyotlar değişik teknik uygulamalarda işe yarar. Bazı yarı iletken diyotlar, elektrikle uyarıldığında ışık saçar. (Light emmitting diodes- LED). Aynı şekilde diyotlardan ışık gibi lazer de elde edilebilir. Diode lazerlerin belli başlı özellikleri: 1. Diyot lazerler, çeşitli teknolojik manipülasyonlarla 300 nm UV dalga boyundan nm IR dalga boyları arasında (görünür bölge dahil) ışın üretebilir. 2. Diyot lazerler küçüktür, fazla yer kaplamaz. 3. Diyot laserler fazla ısı üretmez, soğutma için genellikle hava soğutma sistemi yeterli olur. Bu nedenle ağır çalışmada, aşırı ısınma sonucu (Aleksandrit lazerlerde olduğu gibi) chamber patlatmaz.

10 Lazerin Ven Duvarındaki Etki Mekanizması Direkt ışık enerji absorbsiyonu Sıcak fiber başı teorisi Steam Bubble (Buhar kabarcıkları) teorisi Direkt temas teorisi

11 Lazerin Ven Duvarındaki Etki Mekanizması EVLA nın amacı safen venin geri dönüşümsüz tıkanmasını sağlayan transmural ven duvarı yıkımını elde etmektir. Lazer ışığı kullanıldığında lazer enerjisinin direkt absorbsiyonu (yayılma) ile optik penetrasyon zonunda ısı meydana gelir. İntralüminal olarak yayılan bu ışık enerjisi kromofor olarak bilinen bazı maddeler (özellikle hemoglobin ve su) tarafından absorbe edilir. Kromoforlar bu enerjiyi dokulara geri salarak fotokimyasal ve fototermolitik mekanizmalarla doku hasarı meydana getirirler. Eğer enerji ana olarak hemoglobin tarafından absorbe edilirse pıhtı formasyonu ve fiberin ucunda karbonizasyon oluşmasına yol açabilir. Bu durumlarda ven içerisinde çok fazla kan olmaması özellikle önemlidir. Damarın boş olması daha iyi bir enerji aktarımını ve dolayısıyla ven duvarında daha yüksek enerji oluşumunu sağlar. Enerjinin çoğunun kan tarafından absorbe edildiği durumlar trombotik bir oklüzyon oluşumuna yol açabilir ve aylar sonra rekanalizasyona bağlı işlem başarısızlığı ortaya çıkabilir.

12 Lazerin Ven Duvarındaki Etki Mekanizması İndirekt olarak fiberin ucunun ısınması ısı iletimiyle ven duvarını ısıtabilir, ancak bu yeterli bir etki değildir. Termal yaralanmaya bağlı kanın kaynaması sonucu oluşan buhar kabarcıklarının ven duvarında hasara sebep olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak bu bubble lar EVLA esnasındaki termal destrüksiyon için primer mekanizma değildir. Fiber ucu ve ven duvarı arasındaki direkt temas büyük ven duvar yıkımına sebep olabilir, ancak düzensiz bir yoldur. Ülserasyonlara, ven duvarı perforasyonlarına ve perivenöz doku destrüksiyonuna sebep olabilir..

13

14

15

16

17 Güncel EVLA Teknolojisi Dalga Boyları : 808, 810, 940, 980, 1064, 1319, 1320, 1470, 1500 Lazer Tipleri: Diode: 808, 810, 940, 980, 1470, 1500 Nd:YAG: 1064, 1319, 1320 Dominant kromofor Hemoglobin: 808, 810, 940*, 980* (HSLW) Su: 1064*, 1319, 1320, 1470, 1500 (WSLW)

18 EVLA da Kullanılan Lazer Enerjisinin Dalga Boyları 810nm diode lazer FDA onaylı ilk lazerdir. 940, 980 ve 1470 nm diode lazerler ile 1319 ve 1320 nm Nd:YAG lazerler de FDA onayı almıştır. Ticari olarak en sık kullanılan dalga boyları şunlardır: -810 nm -940 nm -980 nm nm nm 810 nm lazerlerin kromoforu hemoglobinken 940 ve 980 nm lazerler hem hemoglobini hem de suyu etkiler ve 1470 nm lazerlerin kromoforu ise sadece sudur.

19

20 Lazer kateterleri 600 µ çapında çıplak uçlu fiberlerden yapılmakta idi. Ancak son yıllarda kaplı fiberler ( jacket tip, cam, metal, seramik, radyal ve tulip) geliştirilmiştir. Bunların kalınlıkları µ arasında olabilir. Yeni tip fiberler daha homojen ve daha efektif ablasyon sağlamakta, ayrıca daha ekojenik olmaktadır.

21 Bare Fiber Kaplı Fiber Bare Uç Radyal Fiber

22

23

24

25

26

27

28 EVLA daki Parametreler Devamlı veya aralıklı atış: Pulse modu daha fazla advers olaylarla beraberdir. Dalga Boyu: Yüksek dalga boyları daha az ağrı ve ekimoza sebep olur. Etki (joule/cm): En önemli parametredir. Yeterli oklüzyon için j/cm enerji verilmelidir. (Kişisel tercih: SFB de 140 j, dizüstünde proksimalde 100 j, distalde 80 j) Watt: Kısa süreli yüksek watt vaporizasyon etkisi, uzun süreli düşük watt koagulasyon etkisi yapar. En iyi sonuçlar 10 watt güç değerleriyle elde edilir. Geri Çekme Hızı: Damar lümenine verilen enerji kateteri geri çekme hızına bağlıdır. Ortalama hız 2 mm/sn. olmalıdır. Venöz çapın etkisi nispeten azdır. Eğer ven çapı < 5 mm ise 60 j, > 10 mm ise 120 j enerji gerekmektedir.

29 RADYOFREKANS ABLASYON

30 Radyofrekans dalgaları alternatif bir akım olup 300 khz ile 1 MHz arasında titreşerek elektromanyetik enerji oluştururlar. (Dalga boyları 3 khz ile 300 GHz arasında değişebilir) Bu elektriksel akım pek çok veri taşınmasında kullanıldığı gibi ısı enerjisi oluşturulmasında da kullanılabilir. Lazer gibi RF dalgaları da tıpta pek çok hastalığın tedavisinde uzun zamandan beri kullanılmaktadır (KBB, dermatoloji, onkoloji vs.) da FDA tarafından endovenöz girişimlerde kullanılmasına izin verilmiştir.

31 ENDOVENÖZ RFA NIN ETKİ MEKANİZMASI Endovenöz RFA radyofrekans (RF) sinyallerinin kullanılmasıyla hipertermi oluşturarak hücre hasarı veya doku yapılarının yıkılmasıdır. RF dalgaları elektromanyetik enerji oluşturarak dokuyla temas ettiğinde atomlarda bir titreşim ve sürtünmeye ve sonuçta değişime sebep olur. RF dalgaları özellikle konnektif dokularda kollajeni yıkarak etki gösterir. Bu durum 60 ºC nin üstündeki ısılarda ortaya çıkar. RFA nın en karakteristik özelliği bu etkisini diğer enerji kaynaklarına göre çok daha düşük ısılarda ( ºC) gösterir.

32 Teknoloji Radyofrekans endovenöz ablasyon sistemi, elektriksel enerji kullanarak venöz dokuların termal ablasyonu temeline dayanır. Bunu doku içerisinden yüksek frekanslı alternatif akım geçirerek yapar. Bu akım ısıya çevrilir, böylece irreversible doku hasarına sebep olur. Radyofrekans enerjisi ucunda dağıtıcı elektrotlar olan özel bir kateterden yayılır; elektrotlar ven duvarına dokunur ve kan koagulasyonu olmadan enerji direkt olarak dokuya verilir.

33 VNUS ClosurePLUS catheter.

34

35

36

37

38

39 Radiofrequency Induced Thermotherapy (RFITT)

40 Bipolar radyofrekans kateteri kullanılarak yapılan bir RF ablasyon işlemidir. Daha kısa sürede daha az komplikasyonla RF ablasyon sağlandığı bildirilmiştir.

41

42 BUHAR ABLASYON

43 Endovenöz Steam Ablasyon (EVSA) termal ven ablasyonunda nispeten yeni bir yöntemdir (İlk 2008 de kullanılmıştır). Venöz yapıların buharla maksimum 120 C ye ısıtılıp endotel hasarı oluşturulması prensibine dayanır. Elektriksel olarak ısıtılmış bir kateterden elde edilen buharın aralıklı olarak (pulsed) ven lümenine enjekte edilmesiyle yapılır. Sistem aktive edildikten sonra kateterden küçük buhar puffları salınırken kateter kademeli olarak geri çekilir. İlk aktivasyonda bileşkenin 3 cm. aşağısına 4 puff verilirken bileşkeye kompresyon uygulanır.daha sonra ven çapına bağlı olarak 1 cm.lik intervallerle 2-3 puff verilir.tedavinin ilk 4 cm.sinde bileşkeye basılmaya devam edilir. Buhar ablasyonu hakkında yayınlanmış makale sayısı azdır. Ayrıca maliyet de önemli bir sorundur.

44

45

46

47

48

49

50

51 MİKRODALGA ABLASYON (ENDOVENÖZ MİKROWAVE ABLASYON-EMA)

52 Mikrodalga spektrumunda elektrik enerjisidir. Daha çok GİS kanama ve tümörlerinin tedavisinde kullanılmaktadır. Endovenöz Mikrodalga Ablasyon (EMA) ısınmış kan bileşenleri tarafından damar duvarında direkt ve indirekt termal hasar oluşturulması ile meydana gelir.

53

54 Tümesan Anestezi Tümesan anestezi safen ven etrafındaki interfasyal boşluğa uygulanır. Eğer doğru uygulanırsa ven etrafında koruyucu bir tabaka oluşturur ve perivasküler dokular (sinirler vs.)ve cildi lazer enerjisinin oluşturduğu yüksek sıcaklıktan korur. Lazer fiberinin ucundaki sıcaklık 720 ºC ye ulaşabilir. Tümesan anestezi komşu dokulara ısı transferini azaltır. İrreversible sinir hasarı 45 ºC nin üstündeki sıcaklıklarda ortaya çıkabilir. Bu özellikle küçük safen ven için önemlidir. Çünkü bu ven farklı sinirlerle (posterior femoral sinir, tibial sinir, ana peroneal sinir ve sural sinir) çok yakın komşuluk gösterebilir.

55 Tümesan Anestezi % konsantrasyonda lidokain veya prilokain kullanılır ml soğuk % 0.9 NaCl içine; 50 ml % 2 lik lidokain 1 ml adrenalin 1: meq NaHCO3 A total volume of cc is given according to length of the vein is reported in the literature.

56 Endovenöz Termal Ablasyon Kontrendikasyonları Mutlak Kontrendikasyonlar Arteriovenöz malformasyon Derin ven trombozu İleri immobilite Rölatif kontrendikasyonlar Derin venöz yetmezlik Geniş ven çapı Antikoagulan tedavi Hormon replasman tedavisi Tortuose veya anevrizmal ven segmenti

57 Postoperatif Dönem Erken mobilizasyon Kompresyon: Erken dönem bandaj,postop 1-2 gün kontrol (DVT kliniği açısından), kontrolde klas II kompresyon çorabı (2 hafta kasığa kadar veya külotlu), daha sonra klas I dizaltı kompresyon çorabı) Gerekirse analjezik DVT proflaksisi? 1-2 hafta sıcak banyo, koşma, zıplama ve ağırlık kaldırma gibi sporlar yasak. 1 ay sonra yapılan işlemi değerlendirmek için kontrol (klinik muayene ve Doppler USG ile).

58 Komplikasyonlar Postoperatif morarma, ağrı, parestezi ve endurasyon en sık görülen komplikasyonlardır. Nadiren yüzeyel tromboflebit, deri yanıkları derin ven trombozu, enfeksiyon, arteriovenöz fistül ve kateter kırılması gibi komplikasyonlar olabileceği bildirilmiştir.

59

60 KİMYASAL ABLASYON

61 Skleroterapi ven içerisine sklerozan (kimyasal irritan) bir madde enjekte edilerek hedeflenen damarın ortadan kaldırılmasıdır. Sklorazanlar inflamasyona, tromboza ve sonunda venin fibrozisine sebep olur. Ven rekanalize olamayan fibröz bir kordon haline gelir. Skleroterapi terapötik ve estetik amaçla kullanılan basit, düşük maliyetli ve efektif bir yöntemdir. İlk kez 1927 de Mayo Klinikte kinin ve üretan solüsyonları kullanılarak uygulanmıştır.

62 Kullanılan Sklerozan Ajanlar 1. Deterjan Ajanlar Sodyum morhuat Sodyum tetradesil sülfat Polidocanol 2. Hipertonik Solüsyonlar(Osmotik Ajanlar) % 23.4 NaCl % 65 Glukoz 3. Kimyasal Etkililer (Aşındırıcı Ajanlar) Sodyum iodid Potasyum iodid Kromatlı gliserin

63 Sklerozan ajanlar uzun süre sıvı olarak kullanıldıktan sonra son yıllarda verilen sklerozan madde miktarını ve böylece oluşabilecek yan etkileri azaltmak için köpük şeklinde kullanılmaya başlanmıştır. Tessari yöntemine göre 3 birim hava 1 birim sklerozan madde ile karıştırılarak köpük elde edilir. Bu şekilde az miktardaki sklerozan maddenin ven duvarına daha fazla temas etmesi sağlanır.

64

65 Skleroterapi daha çok telenektazi ve retiküler venlerde uygulanmasına rağmen 3 mm.den daha geniş olan variköz venlerde ve hatta bütün safen ven boyunca kullanılabilmektedir. Son yıllarda köpük formundaki sklerozan ajanın ultrason eşliğinde safen vene verilmesiyle başarılı ablasyon işlemleri bildirilmiştir. Ancak bu yöntemin rekanalizasyon oranı endotermal ablasyon yöntemlerinden daha fazladır.

66

67

68

69

70

71

72

73

74 MEKANOKİMYASAL ABLASYON (MOCA)

75 Mekanokimyasal ablasyon tümesan anestezi kullanılmasına gerek olmayan hibrit bir endovenöz ablasyon yöntemidir. Ven lümeni içinde 3500 rpm ile dönen bir tel intimaya zarar vererek sklerozan etki yapar. Eş zamanlı olarak kateterin distal ucundan sıvı sklerozan madde infüzyonu yapılır. Bu iki yöntemle (mekanik ve kimyasal) endotermal yöntemlere eşit venöz tıkanıklık sağlanır. Endotermal ablasyonlardaki tümesan anestezi kullanımına bağlı rahatsızlıkları ve sinir hasarı ihtimalini ortadan kaldıran, aynı zamanda ultrason-guided skleroterapiye göre daha fazla başarı oranı sağlayan bir yöntemdir.

76

77

78