Akut Pulmoner Embolide Tan ve Tedavi K lavuzu

Transkript

1 European Heart Journal (2008) 29, doi: /eurheartj/ehn310 ESC KLVUZLR kut Pulmoner Embolide Tan ve Tedavi K lavuzu vrupa Kardiyoloji Derne i (ESC) kut Pulmoner Emboli Tan ve Tedavisi Görev Grubu Yazarlar/Görev Grubu Üyeleri: dam Torbicki, aflkan (Polonya)*, rnaud Perrier ( sviçre), Stavros Konstantinides (lmanya), Giancarlo gnelli ( talya), Nazzareno Galiè ( talya), Piotr Pruszczyk (Polonya), Frank engel (D), drian J.. rady ( ngiltere), Daniel Ferreira (Portekiz), Uwe Janssens (lmanya), Walter Klepetko (vusturya), Eckhard Mayer (lmanya), Martine Remy-Jardin (Fransa) ve Jean-Pierre assand (Fransa) Yazarlar n çal flt klar kurumlar, ESC nin internet sitesinde, bu k lavuza ayr lm fl sayfada bulunmaktad r ( ESC Uygulama K lavuzlar Komitesi (UKK): lec Vahanian, aflkan (Fransa), John Camm ( ngiltere), Raffaele De Caterina ( talya), Veronica Dean (Fransa), Kenneth Dickstein (Norveç), Gerasimos Filippatos (Yunanistan), Christian Funck-rentano (Fransa), rene Hellemans (Hollanda), Steen Dalby Kristensen (Danimarka), Keith McGregor (Fransa), Udo Sechtem (lmanya), Sigmund Silber (lmanya), Michal Tendera (Polonya), Petr Widimsky (Çek Cumhuriyeti) ve Jose Luis Zamorano ( spanya) elgeyi Gözden Geçirenler: Jose-Luis Zamorano (UKK Gözden Geçirme Koordinatörü) ( spanya), Felicita ndreotti ( talya), Michael scherman (Çek Cumhuriyeti), George thanassopoulos (Yunanistan), Johan De Sutter (elçika), David Fitzmaurice ( ngiltere), Tamas Forster (Macaristan), Magda Heras ( spanya), Guillaume Jondeau (Fransa), Keld Kjeldsen (Danimarka), Juhani Knuuti (Finlandiya), rene Lang (vusturya), Mattie Lenzen (Hollanda), Jose Lopez-Sendon ( spanya), Petros Nihoyannopoulos ( ngiltere), Leopoldo Perez sla ( spanya), Udo Schwehr (lmanya), Lucia Torraca ( talya) ve Jean-Luc Vachiery (elçika) nahtar sözcükler Pulmoner emboli Venöz tromboz fiok Hipotansiyon Gö üs a r s Dispne Kalp yetersizli i Tan Prognoz Tedavi K lavuz *Yaz flma adresi: Department of Chest Medicine, nstitute for Tuberculosis and Lung Diseases, ul. Plocka 26, Varflova, Polonya. Tel: , Faks: ; E-posta: [email protected] vrupa Kardiyoloji Derne i (ESC) K lavuzlar n n içeri i yaln zca bireysel ve e itim amaçl kullan m için yay mlanm flt r. Ticari kullan ma izin verilmemektedir. ESC k lavuzlar n n hiçbir bölümü ESC nin yaz l izni olmaks z n tercüme edilemez, hiçbir flekilde ço alt lamaz. European Heart Journal n yay mc s ve ESC ad na bu tür izinler konusunda yetkili olan Oxford University Press e yaz l olarak baflvurularak, izin al nabilir. Uyar : ESC K lavuzlar ESC nin görüfllerini yans tmaktad r ve kaleme al nd klar zamanda mevcut kan tlar dikkatli bir flekilde gözden geçirildikten sonra ulafl lm fl görüfllerdir. Sa l k çal flanlar n n, klinik aç dan karar verirken, bunlar n hepsini dikkate almalar tavsiye edilir. ununla beraber, k lavuzlar, sa l k çal flanlar n n her bir hasta için hasta ile veya gerekli oldu unda hastan n velisi veya bak c s na dan flarak uygun karar vermek için gereken bireysel yükümlülüklerini ortadan kald rmaz. Reçete edilen ilaç veya cihazlarla ilgili kural ve yasal hükümlerin geçerlili ini kontrol etmek de sa l k çal flan n n sorumlulu undad r. European Society of Cardiology ütün haklar sakl d r. zin için e-posta adresi: [email protected] Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

2 çindekiler K saltmalar listesi Önsöz Girifl Epidemiyoloji Zemin haz rlayan etkenler Do al seyir Fizyopatoloji Pulmoner embolinin ciddiyeti Tan Klinik tablo Klinik aç dan olas l n de erlendirilmesi D-dimer Kompresyon ultrasonografisi ve bilgisayarl tomografik venografi Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ilgisayarl tomografi Pulmoner anjiyografi Ekokardiyografi Tan stratejileri Yüksek riskli pulmoner emboli flüphesi Yüksek riskli olmayan pulmoner emboli flüphesi Prognostik de erlendirme Hemodinamik durumun klinik de erlendirmesi Sa ventrikül ifllev bozuklu unun belirteçleri Miyokart hasar belirteçleri Ek risk belirteçleri Prognostik de erlendirme stratejisi Tedavi Hemodinamik destek ve solunum deste i Tromboliz Cerrahi pulmoner embolektomi Perkütan kateterle embolektomi ve fragmantasyon afllang çta antikoagülasyon Tedavi stratejileri Yüksek riskli pulmoner emboli Yüksek riskli olmayan pulmoner emboli Uzun süreli antikoagülasyon ve ikincil profilaksi Venöz filtreler Özgül sorunlar Gebelik Malignite Sa kalpte trombüs Heparine ba l trombositopeni Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon Trombotik olmayan pulmoner emboli Kaynaklar K saltmalar listesi anti-xa aptt NP T ÇDT antifaktör Xa aktivitesi aktive parsiyel tromboplastin zaman beyin natriüretik peptid bilgisayarl tomografi çok detektörlü bilgisayarl tomografi DMH DVT EKG ELS G HT COPER NR KTEPH KUS KV LV NPD NT-proNP OO PaO 2 PE POPED PPD rtp RV SK TDT V/Q sintigrafisi VC VTE Önsöz düflük molekül a rl kl heparin derin ven trombozu elektrokardiyogram enzim ba l immünosorban test güven aral heparine ba l trombositopeni (nternational Cooperative Pulmonary Embolism Registry) Uluslararas Eflgüdümlü Pulmoner Emboli Kay t Sistemi uluslararas normalize edilmifl oran kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon venöz kompresyon ultrasonografisi K vitamini antagonisti sol ventrikül negatif prediktif de er N-terminal pronp olas l k oran arteriyel oksijen bas nc pulmoner emboli (Prospective nvestigation On Pulmonary Embolism) Pulmoner Emboli Tan s ile lgili Prospektif raflt rma pozitif prediktif de er rekombinan doku plazminojen aktivatörü sa ventrikül sistolik kan bas nc tek detektörlü bilgisayarl tomografi ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi vena cava inferior venöz tromboemboli K lavuzlar ve Uzman Görüfl irli i elgeleri, hekimlere, belirli bir tan ya da tedavi yönteminin risk/yarar oran n n yan s ra, sonlan m üzerindeki etkisini de göz önüne alarak, belirli bir durumdan mustarip tipik bir hastaya yönelik en iyi tedavi stratejilerinin seçiminde yard mc olmak amac yla, belirli bir konu hakk nda mevcut bütün kan tlar özetler. K lavuzlar, konuya iliflkin temel kitaplar n yerini tutmaz. T bbi k lavuzlar n yasal aç dan tafl d anlam, daha önce tart fl lm flt r. Geçen y llarda, di er dernekler ve örgütlerin yan s ra vrupa Kardiyoloji Derne i (ESC: European Society of Cardiology) taraf ndan çok say da K lavuz ve Uzman Görüfl irli i elgesi yay mlanm flt r. K - lavuzlar n klinik uygulama üzerindeki etkisi nedeniyle, al nan bütün kararlar n kullan c için fleffaflaflt r lmas n sa lamak amac yla k lavuzlar n gelifltirilmesine iliflkin kalite ölçütleri belirlenmifltir. ESC K lavuzlar ve Uzman Görüfl irli i elgeleri nin haz rlanmas ve yay mlanmas ile ilgili tavsiyelere ESC nin internet sitesinden ( ulafl labilir. K saca özetlemek gerekirse, belirli bir alandan seçilen uzmanlar, belirli bir durumun tedavisi ve/veya önlenmesine iliflkin yay mlanm fl bütün kan tlar kapsaml biçimde inceler. Risk-yarar oran n n de erlendirmesi de dahil, tan ve tedavi ifllemlerinin elefltirel de erlendirmesi yap l r. Daha büyük toplumlarda, veri mevcutsa, beklenen sa - 2 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

3 Tablo 1 Tavsiye s n flar S n f S n f S n f a S n f b S n f Tablo 2 Kan t düzeyleri Kan t düzeyi Kan t düzeyi Kan t düzeyi C elirli bir tedavi ya da ifllemin faydal, kullan labilir ve etkili oldu una dair kan tlar ve/veya genel görüfl birli i elirli bir tedavi ya da ifllemin yararl l / etkinli ine iliflkin çeliflkili kan tlar ve/veya görüfl ayr l Kan t/görüflün a rl, yöntemin yararl /etkin oldu u yönünde Kan t/görüfl ile yöntemin yararl /etkin oldu u yeterince belirlenmemifl elirli bir tedavi ya da ifllemin yararl /etkili olmad na ve baz durumlarda zararl olabilece ine iliflkin kan tlar ya da genel görüfl birli i Çok say da randomize klinik çal flma a ya da meta-analizden elde edilen veriler Tek bir randomize klinik çal flma a ya da randomize olmayan, büyük çal flmalardan elde edilen veriler Uzmanlar n görüfl birli i ve/veya küçük çal flmalar, retrospektif çal flmalar, kay t sistemleri a Ya da büyük tan testleri veya stratejileri için do ruluk veya sonlan m çal flmas /çal flmalar. l k sonlan mlar n n tahminleri de de erlendirmeye dahil edilir. elirli tedavi seçenekleri ile ilgili kan t düzeyi ve tavsiyenin gücü, Tablo 1 ve 2 de anahatlar yla belirtilen, önceden tan mlanm fl ölçeklere göre de- erlendirilerek derecelendirilir. Metni oluflturan panellere kat lan uzmanlar, gerçek ya da olas ç - kar çat flmas kaynaklar olarak alg lanabilecek bütün ba lant lar için bir aç klama sunar. u aç klama formlar, ESC nin merkezi olan vrupa Kalp Meclisi ndeki (European Heart House) dosyalarda saklan r. K lavuz metninin oluflturulma süreci boyunca, ç kar çat flmalar ile ilgili herhangi bir de ifliklik ESC ye bildirilmelidir. Görev Grubu raporu mali aç dan bütünüyle vrupa Kardiyoloji Derne i taraf ndan desteklenmifltir ve farmasötik endüstrinin herhangi bir katk s olmam flt r. ESC Uygulama K lavuzlar Komitesi (UKK), Görev Gruplar, uzman gruplar ve görüfl birli i panelleri taraf ndan haz rlanan yeni K lavuz ve Uzman Görüfl irli i elgeleri nin denetimi ve koordinasyonundan sorumludur. Komite ayr ca, K lavuzlar ve Uzman Görüfl irli i elgeleri nin ya da bildirilerin onaylanmas ndan da sorumludur. elge son fleklini ald ktan ve Görev Grubu nda rol alan bütün uzmanlar taraf ndan onayland ktan sonra, gözden geçirilmek üzere d flar dan uzmanlara gönderilir. elge yeniden incelenir ve son olarak UKK taraf ndan onaylanmas n takiben yay mlan r. K lavuzun yay mlanmas ndan sonra, mesaj n yay lmas çok önemlidir. Cepte tafl nabilen versiyonlar n ve kiflisel dijital eriflime olanak tan yan, internet üzerinden indirilebilir versiyonlar n haz rlanmas bu aç - dan yarar sa lar. az anketler, son kullan c lar n k lavuzlar n varl ndan haberdar olmayabilece ini ya da bunlar, uygulamada kullanmad klar n göstermifltir. u nedenle, yeni k lavuzlar için uygulama programlar n n haz rlanmas, bilginin da l m nda önemli bir bileflendir. Toplant lar ESC taraf ndan düzenlenir ve vrupa daki üye derneklere ve fikir öncülerine yönlendirilir. K lavuzlar, ESC ye üye dernekler taraf ndan onayland ktan ve kullan laca ülkenin diline tercüme edildikten sonra, uygulama toplant lar ülke düzeyinde de gerçeklefltirilebilir. Klinik tavsiyelerin do ru biçimde uygulanmas n n hastal n sonlan m - n olumlu yönde etkileyebilece i gösterilmifltir ve bu nedenle, uygulama programlar na gereksinim vard r. una ba l olarak, K lavuzlar ya da Uzman Görüfl irli i elgeleri ni kaleme alma görevi, yaln zca en yeni araflt rma sonuçlar n n entegrasyonunu de il, ayn zamanda tavsiyelere yönelik e itim araçlar - n n ve uygulama programlar n n oluflturulmas n da içerir. Klinik araflt rma ile k lavuzlar n yaz lmas ve bunlar n klinik uygulamada kullan lmas aras ndaki halka sadece, gerçek yaflamdaki günlük uygulaman n k lavuzlarda tavsiye edilenlerle uyumlu olup olmad n do rulamak amac yla yap lan anketler ve tutulan kay tlarla tamamlan r. u anketler ve kay tlar, k lavuzlar n uygulanmas n n hasta sonlan mlar üzerindeki etkisinin de de erlendirilmesine olanak tan r. K lavuz ve tavsiyeler, gündelik uygulamalar nda hekime karar vermesinde yard mc olmal - d r, ancak her hastan n bireysel tedavisi ile ilgili nihai karar, o hastan n tedavisini üstlenen hekime aittir. Girifl Pulmoner emboli (PE) görece s k karfl lafl lan bir kardiyovasküler acil durumdur. Pulmoner arteriyel yata n t kanmas sonucu, yaflam tehdit eden akut, ama potansiyel olarak geri dönüfllü sa ventrikül yetersizli ine yol açabilir. PE tan s n n konmas güçtür ve özgül bir klinik tablo ile ortaya ç kmad için gözden kaçabilir. una karfl l k, erken tedavinin son derece etkili olmas nedeniyle, erken tan konmas çok önemlidir. Klinik tabloya göre, bafllang ç tedavisi esas olarak ya t kanm fl pulmoner arterlerden (P) ak m n yeniden sa lanarak yaflam n kurtar lmas n ya da ölümcül olabilen erken yinelemelerin önlenmesini hedefler. Hem bafllang ç tedavisi hem de ikincil önleme için gereken uzun süreli antikoagülasyon, uygun biçimde geçerlili i s nanm fl bir tan stratejisiyle her hasta için do rulanmal d r. 1 PE nin epidemiyolojisi, zemin haz rlayan faktörler, do al öyküsü ve fizyopatolojisi, bir baflka yay nda kapsaml olarak aç klanm flt r. 2-5 u belge PE de tan, prognoz de erlendirmesi ve tedavi ile ilgili mevcut ve geçerlili i s nanm fl yöntemler üzerinde odaklanmaktad r. Daha önceki k lavuzlar n tersine, tan ifllemlerinin kan t düzeylerini derecelendirmeyi tercih ettik. En sa lam veriler, genifl ölçekli do ruluk ve sonlan m çal flmalar ndan elde edilmifltir. Do ruluk çal flmalar, test sonuçlar n referans bir tan ölçütü ile karfl laflt rarak (alt n standart olarak adland r l r), bir tan testinin özelliklerini (duyarl l k ve özgüllük) belirlemek üzere tasarlanm flt r. Sonlan m çal flmalar, klinik karar vermede belirli bir tan testi ya da stratejisinin kullan ld hasta sonlan mlar n de erlendirir. PE alan nda sonlan m ölçümü, antikoagülanlarla tedavi uygulanmayan hastalarda 3 ayl k izlem s ras nda geliflen tromboembolik olaylar n [derin ven trombozu (DVT) ya da PE] oran d r. Karfl laflt rmada referans, üst s n r %95 güven aral nda Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

4 (G) %3 olan, %1-2 civar ndaki negatif konvansiyonel pulmoner anjiyografiden sonra, tedavi uygulanmayan hastalarda 3 ayl k izlem s ras ndaki DVT ya da PE oran d r. 6 Sonlan m çal flmalar n n avantaj, normal klinik koflullarda kolayca gerçeklefltirilebilmeleri ve bu nedenle, sonuçlar n n genellenebilmesidir. una karfl l k, yalanc pozitif sonuçlar ve potansiyel gereksiz tedavi ile ilgili bilgi vermezler. Tan çal flmalar ndan elde edilen kan t düzeylerini derecelendirmek için afla daki ölçütleri kulland k: Ço ul karfl laflt rma ya da sonlan m çal flmalar veya meta-analizlerden elde edilen verilerde kan t düzeyi olarak kabul edilmifltir. Tek büyük karfl laflt rma ya da sonlan m çal flmas n n verilerinde kan t düzeyi olarak kabul edilmifltir. Uzman görüfl birli i ve/veya küçük karfl laflt rma ya da sonlan m çal flmalar ndan elde edilen verilerde kan t düzeyi C olarak kabul edilmifltir. ESC nin PE Klinik Uygulama K lavuzu nun 2000 y l nda yay mlanan ilk bask s, Eur Heart J nin internet sitesinden en fazla indirilen belgeler aras ndad r. 7 Güncellenen k lavuzu ESC nin eski baflkan Prof. Henri Denolin, Frans z Kalp Derne i nin eski baflkan Prof. Mireille rochier, Çekoslovak Kalp Derne i nin eski baflkan Prof. Jiri Widimsky ve ESC Pulmoner Dolafl m Çal flma Grubu nun eski baflkan Prof. Mario Morpurgo ya ve akut pulmoner embolinin tan ve klinik tedavisinin daha etkin hale getirilmesinin yolunu açan di er sayg n kardiyologlara ithaf ediyoruz. Epidemiyoloji PE ve DVT, venöz tromboemboli (VTE) ile ilgili iki klinik tablodur ve zemin haz rlayan etkenler ortakt r. Olgular n ço unda PE, DVT nin bir sonucudur. Proksimal DVT si olan hastalar n yaklafl k %50 sinde, genellikle klinik olarak semptomsuz seyreden, akci er sintigrafisinde saptanan PE vard r. 8 PE li hastalar n yaklafl k %70 inde, duyarl tan yöntemleri kullan l rsa, bacaklarda DVT saptanabilir. 5,9 VTE nin epidemiyolojisi k sa süre önce gözden geçirilmifltir. 4 DVT ve PE, VTE olarak adland r lan tek bir hastal n farkl yans malar olmakla birlikte, PE yi DVT den ay ran baz özellikler söz konusudur. PE nin bafllang çtaki akut ata na ya da yineleyen ataklara ba l ölüm riski, bafllang çta DVT ile baflvuranlarla karfl laflt r ld nda, PE ile baflvuran hastalarda daha yüksektir. 10 Prospektif kohort çal flmalar na göre, PE için akut olgularda ölüm oran %7 ile 11 aras nda de iflmektedir. 11 Yineleyen ataklar, bafllang çta PE ile baflvuran hastalarda, DVT ile baflvuran hastalara göre üç kat daha fazla görülme e ilimindedir (PE den sonra yaklafl k %60 a karfl l k DVT den sonra %20). 11 D de hastaneye yatan hastalar aras nda PE prevalans, y llar aras nda toplanan verilere göre %0.4 tür. 12 Y lda, kifli bafl na kifliye PE tan s konmas na karfl l k, D de y ll k insidans n olgu oldu u tahmin edilmektedir. 13 vrupa da buna karfl l k gelen de erler bilinmemektedir. ölgesel kay tlar aras nda, nüfusu olan Malmo da ( sveç) 1987 y l nda kaybedilen bireylerin %79 unda yap lan 2356 otopsinin analizi, 595 kiflide (%25) VTE, buna karfl l k 431 kiflide (%18.3) PE oldu unu ortaya ç karm flt r. 14 Üç yüz sekiz (%13.1) otopside, PE nin ölümün esas nedeni ya da ölüme katk da bulunan neden oldu u düflünülmüfltür. yn dönem içinde, ayn toplulukta akci er sintigrafisi ile tan konan PE insidans, bütün Malmo bölgesinde yaln zca 48 olgudur (%2). Otopsi, flebografi ve akci er sintigrafisi sonuçlar na göre, çal flmac lar Malmo daki VTE insidans n n 42.5/ kifli/y l oldu unu tahmin etmifllerdir. ncak verilerin yeniden hesaplanmas ile, PE insidans n n 20.8/ kifli/y l oldu- u gösterilmifltir. 14 rötanya da (Fransa) yaflayan kifliyi içeren topluma dayal, daha yak n zamanl bir çal flmada, VTE ve PE insidanslar s ras yla 18.3 ve 6.0/10 000/y l olarak belirlenmifltir. ncak otopsi verileri bulunmamaktad r. 15 u nedenle, özgül olmayan klinik tablo göz önüne al nd nda, PE nin gerçek insidans n n de erlendirilmesi güçtür. 16 Zemin haz rlayan etkenler PE, tan mlanabilir zemin haz rlayan herhangi bir etken olmaks z n da ortaya ç kabilir; ancak bu etkenlerden biri ya da daha fazlas genellikle belirlenebilir (ikincil PE). diyopatik ya da uyar lmam fl PE görülen hastalar n oran, Uluslararas Eflgüdümlü Pulmoner Emboli Kay t Sistemi nde (nternational Cooperative Pulmonary Embolism Registry: COPER) %20 olarak bildirilmifltir. 17 Günümüzde, VTE nin hastayla ilgili ve koflullarla ilgili risk faktörleri aras ndaki etkileflimin bir sonucu oldu u düflünülmektedir. 18,19 Hastayla ilgili zemin haz rlayan etkenler genellikle kal c yken, koflullarla ilgili zemin haz rlayan etkenler s kl kla geçicidir (Tablo 3). Hastayla ilgili zemin haz rlayan etkenler aras nda; yafl, daha önce geçirilmifl VTE öyküsü, aktif kanser, ekstremite parezisi ile birlikte nörolojik hastal k, kalp hastal ya da akut solunum yetersizli i gibi uzun süre yatmay gerektiren hastal klar ve konjenital ya da edinsel trombofili, hormon yerine koyma tedavisi ve oral kontraseptif kullanma yer almaktad r. VTE insidans yaflla birlikte üssel olarak artar ve bu, hem idiyopatik hem de ikincil PE için geçerlidir. 14,15 kut PE li hastalarda yafl ortalamas 62 dir; hastalar n yaklafl k %65 i 60 yafl ya da üzerindedir. Elli yafl ndan genç olanlarla karfl laflt r ld nda, 80 yafl n üzerinde olan hastalarda gözlenen oranlar sekiz kat yüksektir. 20 Zemin haz rlayan etkenlerin olup olmad n n belirlenmesi ve görece öneminin tahmini 2 hem tan sal amaçlar hem de birincil önlemeye iliflkin verilecek kararlar aç s ndan klinik olas l n de erlendirilmesinde yard mc olabilir. una karfl l k, 32 ülkedeki 358 hastanede gerçeklefltirilen yak n zamanl bir araflt rmada, t bbi ya da cerrahi nedenlerle VTE aç s ndan risk alt nda olan hastalar n s ras yla yaln zca %58.5 ve %39.5 ine yeterli profilaksi uyguland saptanm flt r. 21 diyopatik PE ile miyokart infarktüsü ve inme gibi kardiyovasküler olaylar aras nda bir iliflki oldu u, k sa süre önce bildirilmifltir. 22,23 Obez kiflilerde, sigara içenlerde ve sistemik hipertansiyon ya da metabolik sendromdan etkilenen hastalarda PE riskinin yüksek oldu unun bildirilmesi, arteriyel tromboemboli ile VTE aras ndaki ba lant ya duyulan ilgiyi tazelemifltir. Do al seyir Ço u olguda PE, DVT nin bir sonucu oldu u için, VTE nin do al seyrini incelerken, DVT ile PE yi ayr ayr de il, bir bütün olarak ele almak gerekir. VTE nin do al seyri ile ilgili ilk çal flmalar, 1960 l y llarda ortopedik cerrahi ortam nda gerçeklefltirilmifltir. 24 Önemli bir çal flmada, hasta- 4 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

5 Tablo 3 Venöz tromboemboliye zemin haz rlayan etkenler Zemin haz rlayan etken Hastayla ilgili Koflullarla ilgili Güçlü zemin haz rlayan etkenler (olas l k oran >10) K r k (kalça ya da bacak) Kalça ya da diz eklemi replasman Majör genel cerrahi Majör travma Omurilik hasar Orta düzeyde zemin haz rlayan etkenler (olas l k oran 2-9) rtroskopik diz cerrahisi Santral venöz kateter Kemoterapi Kronik kalp ya da solunum yetersizli i Hormon yerine koyma tedavisi Malignite Oral kontraseptif tedavisi Paralitik inme Gebelik/do um sonras Önceki VTE Trombofili Zay f zemin haz rlayan etkenler (risk oran <2) Yatak istirahati >3 gün Oturmaya ba l hareketsizlik (örne in; uzun süren araba ya da uçak yolculu u) leri yafl Laparoskopik cerrahi (örne in; kolesistektomi) Obezite Gebelik/do um öncesi Varisler Veriler, kaynak 2 den de ifltirilerek al nm flt r. u makale Circulation, Vol. 107 de yay mlanm flt r. nderson F Jr, Spencer F. Risk factors for venous thromboembolism, (2003) merikan Kalp Derne i. lar n %30 unda VTE nin cerrahi s ras nda bald rda DVT ile birlikte bafllad n göstermifltir. DVT hastalar n üçte birinde birkaç gün içinde kendili inden geçmifl ve yaklafl k %40 nda daha fazla ilerlememifltir; ancak %25 inde proksimal DVT ve PE geliflmifltir. u ilk bildirimden beri, VTE nin do al seyri hakk ndaki bilgilerimiz artm flt r. 5,20,23,25-31 Kan tlar, DVT nin ortopedik cerrahiye k yasla genel cerrahi sonras daha az s kl kta görüldü ünü düflündürmektedir. Cerrahi sonras VTE riski, cerrahiyi izleyen ilk 2 hafta içinde en yüksektir, ama 2-3 ay yüksek kal r. ntitrombotik profilaksi, perioperatif VTE riskinde anlaml azalma sa lar. ntitrombotik profilaksi süresi uzad kça, VTE insidans düflmektedir. 5,9 Semptomatik DVT si olan hastalar n ço unda proksimal p ht lar vard r ve olgular n %40-50 sinde, genellikle klinik belirti vermeyen PE komplikasyonu ortaya ç kar. semptomatik PE ameliyat sonras dönemde, özellikle de asemptomatik DVT si olan ve tromboprofilaksi uygulanmayan hastalarda s kt r. 5,9 PE, DVT nin bafllamas ndan 3-7 gün sonra geliflir ve olgular n %10 unda, belirtilerin bafllang c ndan sonraki 1 saat içinde ölümcül olabilir; ölümcül olgular n ço unda klinik olarak tan konamaz. Olgular n %5-10 unda PE kendini flok ya da hipotansiyon ile belli eder ve olgular n %50 ye varan bölümünde flok olmaks z n, kötü prognoza iflaret eden sa ventrikül ifllev bozuklu una (SV ) iliflkin laboratuvar bulgular vard r. 32,33 PE den sonra, perfüzyon defektlerinin tamamen gerilemesi bütün hastalar n yaklafl k üçte ikisinde görülür. 34 Ölümlerin ço u (>%90) görünüfle göre, PE tan s konamad için tedavi edilmeyen hastalarda geliflir. 35 ütün ölümlerin %10 undan az n n tedavi edilmifl hastalarda ortaya ç kt düflünülmüfltür. 5,9,13 Tedavi edilmifl PE li hastalar n %0.5-5 inde kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) saptanm flt r. 5,9,36,37 VTE nin bafllang çtaki klinik tablosu ne olursa olsun (DVT ya da PE), VTE yineleme, s kl ayn d r. ncak, idiyopatik VTE si olan hastalarda yineleme s kl daha yüksektir. Daha sonra görülen yinelemelerde, bafllang çtaki klinik tablonun tekrarlanmas na yönelik bir e ilim oldu undan, ölümcül PE, önceki izole DVT ata sonras nda daha s k görülür. 10,38 ntikoagülasyon uygulanmad nda, semptomatik proksimal DVT ya da PE olan hastalar n yaklafl k %50 sinde 3 ay içinde tromboz yineler. 5,9 Önceden VTE geçirmifl olan ve en az 3-12 ayl k antikoagülan tedavinin tamamland hastalarda, ölümcül PE riski, kullan lan tan ölçütlerine ba l olarak 100 hasta-y l bafl na dur. 38 Fizyopatoloji kut PE nin sonuçlar esas olarak hemodinamiktir ve pulmoner arter yata n n >%30-50 si tromboemboli ile t kand nda aflikâr hale gelir. 39 Refleks ya da hümoral pulmoner vazokonstriksiyona katk s, deneysel PE de gösterildi i üzere, insanlarda daha az önemlidir Trombotik olmayan pulmoner emboliler nadirdir; bunlar n fizyopatolojik sonuçlar ve klinik özellikleri farkl d r (bkz. Trombotik olmayan pulmoner emboli). Pulmoner tromboemboli ata n n temel sonuçlar hemodinamiktir. 32 üyük ve/veya çok say da emboli, pulmoner damar direncini aniden artyük düzeyinde art rabilir ve sa ventrikül (RV) bunu karfl - layamaz. Genellikle elektromekanik uyumsuzluk fleklinde geliflen ani ölüm ortaya ç kabilir. 44 unun d fl nda hasta, akut RV yetersizli ine ba l flok ve ölümle sonuçlanabilen senkop ya da sistemik hipotansiyon ile baflvurabilir. Ventriküller aras septumun sa a do ru ç k nt yapmas, diyastolik sol ventrikül (LV) ifllev bozuklu u sonucunda sistemik kalp debisini daha da fazla bozar. 45 RV yetersizli ine ra men, akut emboli ata n atlatan hastalarda, sistemik sensörler sempatik sistemi aktive eder. notropik ve kronotropik uyar lma ve Frank-Starling mekanizmas, artm fl pulmoner arteriyel bas nç ile sonuçlan r ve bu da, istirahat halinde pulmoner ak - m n, sol ventrikül dolumu ve debisinin yeniden düzenlenmesine yard mc olur. Sistemik vazokonstriksiyon ile birlikte bu kompansatuvar mekanizmalar sistemik kan bas nc n stabilize edebilir. 46 u, özellikle önemlidir; çünkü azalan aort bas nc RV koroner perfüzyonunu ve RV ifllevini etkileyebilir. una karfl l k, önceden haz rl kl olmayan, ince duvarl RV nin 40 mmhg y aflan ortalama pulmoner bas nçlar oluflturmas beklenmez. 39 Yineleyen emboli ve/veya RV ifllevinin bozulmas sonucu, genellikle ilk saat içinde hemodinamik kararl l n n ikincil bozulmas da Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

6 Tablo 4 kut pulmoner embolide risk katmanland rmas için kullan lan temel belirteçler Klinik belirteçler RV ifllev bozuklu u belirteçleri Miyokart hasar belirteçleri fiok Hipotansiyon a Ekokardiyografide RV dilatasyonu, hipokinezi ya da afl r bas nç yüklenmesi Spiral bilgisayarl tomografide RV dilatasyonu NP ya da NT-proNP yükselmesi SKK de artm fl sa kalp bas nc Kardiyak troponin T ya da pozitif b NP = beyin natriüretik peptidi; NT-proNP = N-terminal pronp; SKK = sa kalp kateterizasyonu; RV = sa ventrikül. a Yeni bafllayan aritmi, hipovolemi ya da sepsis olmamas halinde, sistolik kan bas nc n n >15 dakika süreyle 40 mmhg düflmesi ya da <90 mmhg olmas fleklinde tan mlan r. b Kalp tipi ya asidi ba layan protein (H-FP) bu grupta yeni kullan lmaya bafllanan bir belirteçtir; ancak uygunlu unun do rulanmas gerekmektedir. söz konusu olabilir. unun nedeni, tan konmam fl ya da yeterince tedavi edilmemifl VTE de s k görülen erken yinelemeler olabilir. 47 unun d fl nda, kompansatuvar inotropik ve kronotropik uyar lma, yeni emboli ataklar olmasa bile, uzun vadede RV ifllevini korumada yetersiz kalabilir. u, RV miyokard n n oksijen gereksinimindeki art fl n, azalm fl RV koroner perfüzyon gradyan ile olan birlikteli inin potansiyel y k c etkisine ba l olabilir. Her iki unsur da, RV iskemisi ve ifllev bozuklu una katk da bulunur ve ölümcül sonuçlanan bir k s r döngüyü bafllatabilir. 48 Önceden var olan kardiyovasküler hastal k, kompansatuvar mekanizman n etkinli i üzerinde rol oynayarak, prognozu etkileyebilir. 17 PE de solunum yetersizli i, bask n olarak hemodinamik bozukluklar n bir sonucudur. ir PE ata s ras nda ortaya ç kan hipoksiye katk da bulunan baz etkenler vard r. 49 Düflük kalp debisi, akci er dolafl - m na giren karma venöz kan n satürasyonunun azalmas ile sonuçlan r. K lcal damar yata nda, ak m n azald bölgeler ve t kanmam fl damarlar n bulundu u afl r ak m bölgeleri ventilasyon-perfüzyon uyumsuzlu una yol açarak, hipoksemiye katk da bulunur. Hastalar n yaklafl k üçte birinde, aç k foramen ovale arac l yla sa dan sola flant sonucunda, sa ve sol atriyum aras nda geliflen tersine dönmüfl bas nç gradyan a r hipoksemiye ve paradoksal embolizasyon ile inme riskinin artmas na yol açar. 50 Daha küçük ve distal emboliler, hemodinami i etkilemese de, alveoler pulmoner kanama alanlar oluflmas na yol açarak, hemoptizi, plörezi ve genellikle hafif plevral efüzyona neden olur. u klinik tablo pulmoner infarkt olarak bilinir. Gaz al flverifli üzerindeki etkisi, önceden kalp-solunum sistemi hastal olanlar d fl nda, genellikle hafiftir. Pulmoner embolinin ciddiyeti PE nin ciddiyeti, akci er içi embolilerin da l m, flekli ve yükünden çok, PE ye ba l erken mortalite riskinin bireysel tahmini olarak düflünülür. u nedenle, güncel k lavuzlar masif, submasif ve masif olmayan fleklinde yan lt c olabilecek terimler yerine, PE ye ba l erken mortalite riskinin tahmini düzeyinin kullan lmas n tavsiye etmektedir. PE de erken ölüm (hastanedeki ya da 30 gün içindeki mortalite olarak tan mlan r) riski, risk belirteçlerinin olup olmamas na dayanarak, farkl düzeylere ayr labilir. PE de risk katmanland rmas için kullan lan risk belirteçleri pratik aç dan üç gruba ayr labilir (Tablo 4). Tablo 5 Pulmoner emboliye ba l beklenen erken mortalite oran na göre risk katmanland rmas PE ye ba l erken MORTL TE R SK YÜKSEK >%15 KL N K (flok ya da hipotansiyon) + R SK EL RTEÇLER RV ifllev bozuklu u (+) a Miyokart hasar (+) a Tedavinin potansiyel etkileri Tromboliz ya da embolektomi + + YÜKSEK DE L Orta % Hastaneye baflvuru Düflük >%1 Erken taburcu olma ya da evde tedavi a fiok ya da hipotansiyon varsa, PE ye ba l erken mortalite aç s ndan yüksek riskli olarak s n fland rmak için RV ifllev bozuklu unun do rulanmas gerekmez. PE = pulmoner emboli; RV = sa ventrikül. 6 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

7 Klinik belirteçlerin varl aç s ndan yatak bafl nda klinik de erlendirme, yüksek riskli ve yüksek riskli olmayan PE nin grupland r lmas - na olanak tan r (Tablo 5). u s n flama, en uygun tan stratejisi ve bafllang ç tedavisi seçiminde yard mc oldu u için, PE flüphesi tafl yan hastalarda da uygulanmal d r. Yüksek riskli PE, özgül tan ve tedavi stratejileri gerektiren, yaflam tehdit eden acil bir durumdur (k sa süreli mortalite >%15). 17,51 Yüksek riskli olmayan PE, sa ventrikül ifllev bozuklu u ve/veya miyokart hasar belirteçlerinin olup olmamas na göre, orta ya da düflük riskli PE olmak üzere daha da ileri düzeyde grupland r labilir. Orta riskli PE tan s, sa ventrikül ifllev bozuklu u veya miyokart hasar ile ilgili en az bir belirteç pozitif ise konur. Düflük riskli PE tan s, sa ventrikül ifllev bozuklu u ve miyokart hasar ile ilgili kontrol edilen bütün belirteçler negatif bulundu unda konur (PE ye ba l k sa dönemdeki mortalite <%1) [ayr ca bkz. ek verilerdeki ve ESC nin internet sitesinde ( k lavuzlara ayr lm fl sayfada Tablo -E ve Prognostik de erlendirme. u veriler, PE li hastalar n prognozunun de erlendirildi i klinik çal flmalarda kullan lan, sa ventrikül ifllev bozuklu u ve miyokart hasar yla ilgili temel belirteçlerin s n r de erlerini de göstermektedir]. Tan Klinik tedaviyi yönlendirmek amac yla, bu k lavuzlarda do rulanm fl PE, PE ye özgü tedavi gereksinimi oldu unu göstermeye yetecek ölçüde yüksek PE olas l ; d fllanm fl PE ise klinik olarak PE flüphesine ra men, kabul edilebilir düflük riskle PE ye özgü tedavinin ertelenmesine yetecek ölçüde düflük PE olas l fleklinde düflünülmektedir. u terimler, pulmoner arter yata ndaki embolilerin varl ya da yoklu u aç s ndan mutlak bir kesinli i ifade etmemektedir. Klinik tablo Tablo 6 PE flüphesi tafl yan hastalarda, nihai tan ya göre, belirti ve bulgular n prevalans Do rulanm fl PE D fllanm fl PE (n = 219) (n = 546) elirtiler Dispne %80 %59 Gö üs a r s (plöritik) %52 %43 Gö üs a r s (substernal) %12 %8 Öksürük %20 %25 Hemoptizi %11 %7 Senkop %19 %11 ulgular Taflipne ( 20/dak) %70 %68 Taflikardi (>100/dak) %26 %23 DVT bulgular %15 %10 tefl (>38.5 o C) %7 %17 Siyanoz %11 %9 Veriler, kaynak 53 ve 55 ten al nm flt r. DVT = derin ven trombozu. ir hastada, klinik tabloya göre PE olas l n de erlendirmek, tan testi sonuçlar n n yorumlanmas ve uygun tan stratejisinin belirlenmesinde çok önemli bir konudur. Olgular n %90 nda PE flüphesi, tek bafl na ya da bir arada görülen dispne, gö üs a r s ve senkop gibi klinik belirtiler sonucunda do ar. az serilerde dispne, taflipne ya da gö üs a r s, PE li hastalar n %90 ndan fazlas nda bildirilmifltir. 52,53 Senkop, PE nin nadir görülen ama önemli bir bulgusu olup, a r derecede azalm fl hemodinamik rezervin göstergesi olabilir. En a r olgularda, flok ve arteriyel hipotansiyon bulunabilir. Dispne ile birlikte ya da tek bafl na plöritik gö üs a r s, PE nin en s k rastlanan bulgular ndan biridir (Tablo 6). r n n nedeni genellikle, hemoptizinin efllik edebildi i pulmoner infarkt ve alveoler kanamaya yol açan distal embolilerdir. 54 Tek bafl na görülen, h zl bafllang çl dispne genellikle, pulmoner infarktüs sendromundan daha belirgin hemodinamik sonuçlar olan, daha merkezi bir PE ye ba l d r. Sa ventrikül iskemisini yans tabilen, retrosternal, angina benzeri bir a r yla iliflkili olabilir. azen, dispnenin bafllang c haftalar içinde son derece ilerleyici bir özellik gösterebilir ve PE tan s, ilerleyici dispnenin di er klasik nedenlerinin bulunamamas sonucunda konabilir. Daha önceden kalp yetersizli i ya da akci er hastal olan hastalarda, artan dispne PE ye iflaret eden tek belirti olabilir. Zemin haz rlayan etkenlerin say ca çoklu una paralel olarak artan PE olas l n n de erlendirilmesinde, VTE ile ilgili hangi zemin haz rlayan etkenlerin bulundu unun bilinmesi önemlidir. una karfl l k, PE olgular n n yaklafl k %30 u, herhangi bir zemin haz rlayan etken yokken ortaya ç kar (uyar lmam fl ya da idiyopatik PE). ireysel klinik belirtiler ve bulgular ne duyarl ne de özgül olduklar için, çok yard mc olmazlar (Tablo 6). kci er filmi genellikle anormaldir ve en s k karfl lafl lan bulgular (lineer atelektazi, plevral efüzyon ya da hemidiyafram yükselmesi) özgül de ildir. 56 una karfl l k akci er filmi, dispne ve gö- üs a r s n n di er nedenlerini d fllamak aç s ndan çok yararl d r. PE genellikle hipoksemi ile iliflkilidir; ancak PE li hastalar n %20 ye varan oran nda arteriyel oksijen bas nc (PaO 2 ) ve alveoler-arteriyel oksijen gradyan [D(-a)O 2 )] normaldir. 57 V1-V4 derivasyonlar nda ters dönmüfl T dalgas ya da V1 derivasyonunda QR paterni, klasik S1Q3T3 tipi ve tam olmayan ya da tam sa dal blo u gibi sa ventrikül yüklenmesine ait elektrokardiyografi (EKG) bulgular, özellikle bu say lanlar yeni ortaya ç km flsa, yararl olabilir. 58,59 Yine de, bu de ifliklikler genellikle PE nin daha a r biçimleriyle iliflkilidir ve herhangi bir nedene ba l sa ventrikül yüklenmesinde de görülebilirler. Özetle, klinik belirtiler ve rutin laboratuvar testleri akut PE tan s - n n d fllanmas n ya da do rulanmas n sa lamamakla birlikte, flüphe derecesini art r rlar. Klinik aç dan olas l n de erlendirilmesi ireysel belirtilerin, bulgular n ve yayg n olarak kullan lan testlerin s - n rl duyarl l na ve özgüllü üne ra men, bu de iflkenlerin klinisyen taraf ndan ya da bir tahmin yöntemi arac l yla bir araya getirilmesi, PE flüphesi olan hastalar n, artan PE prevalans na karfl l k gelecek flekilde, klinik ya da test öncesi kategorilere ayr lmas n olanakl k lar. u yaklafl m, PE ile ilgili bütün tan algoritmalar nda temel basamak haline gelmifltir. Gerçekten de, test sonras PE olas l yaln zca kullan lan testin özelliklerine de il, ayn zamanda test öncesi olas l a da ba l d r. Uygulamaya iliflkin önemli noktalar, daha sonraki bölümlerde ele al nacakt r. Kesin klinik karar n de eri baz büyük çal flmalarda gösterilmifltir ve bunlardan biri; Pulmoner Emboli Tan s ile lgili Prospektif Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

8 raflt rma d r (Prospective nvestigation On Pulmonary Embolism Diagnosis [POPED]). 60 u çal flmada, üç temel bulgu saptanm flt r: (i) hastalar klinik aç dan PE nin olas l na göre üç kategoriye ay rma oldukça do ru bir yaklafl md r, artan klinik olas l a paralel olarak PE prevalans da artar (düflük, %9; orta, %30; yüksek, %68); (ii) hastalar n %90 nda klinik olas l k düflük ya da orta derecelidir (yani yüksek de ildir) ve (iii) ventilasyon-perfüzyon (V/Q) sintigrafisinde ayn sonuç için, PE prevalans test öncesi ya da klinik olas l a göre önemli ölçüde de iflir. 60 Kesin karara varmada temel s n rlamalar, standardizasyon eksikli- i ve bunu ö retmenin imkâns z olmas d r. u nedenle, son birkaç y l içinde baz kesin klinik tahmin kurallar gelifltirilmifltir. En s k kullan - lan klinik tahmin kural, Wells ve arkadafllar 65 taraf ndan gelifltirilmifl olan Kanada kural d r (Tablo 7). u kural n geçerlili i, hem 3 kategorili (düflük, orta ya da yüksek klinik olas l k) hem de iki kategorili (PE muhtemel ya da de il) flemalar kullan larak, genifl ölçüde s nanm flt r asittir ve kolay toplanabilen bilgiye dayal d r. una karfl l k, kuraldaki bir öznel maddenin a rl na ba l olarak (PE ye göre daha az muhtemel olan bir baflka tan ), gözlemciler aras tekrarlanabilirli in de iflken oldu u saptanm flt r Gözden geçirilmifl Cenevre kural vrupa da da kullan lmaktad r. 64 asittir ve bütünüyle klinik de iflkenlere dayanmaktad r; standardize edilmifltir. yr ca, Wells kural na göre daha dar çerçevede olmakla birlikte, içeriden ve d flar - dan geçerlili i s nanm flt r. 64 Hangi kural kullan l rsa kullan ls n, düflük olas l k kategorisindeki PE li hastalar n oran %10 civar nda, orta olas l k kategorisindekilerin oran %30, yüksek klinik olas l k kategorisindekilerin oran ise %65 tir. Özetle, klinik de erlendirme, ister kesin bir klinik karara isterse geçerlili i s nanm fl bir tahmin kural na göre yap lm fl olsun, hastalar, artan PE prevalans na karfl l k gelen olas l k kategorilerine göre s n flamay olas k lar. D-dimer Çapraz ba l fibrinin y k m ürünü olan plazma D-dimer, son zamanlarda etrafl ca araflt r lm flt r. 75,76 kut p ht varl nda, p ht laflma ile fibrinolizin eflzamanl aktivasyonu nedeniyle plazmadaki D-dimer düzeyleri artar. una göre, normal D-dimer düzeyleri akut PE ya da DVT olas l n n çok düflük oldu unu düflündürür; mesela D-dimerin negatif prediktif de eri (NPD) yüksektir. Öte yandan, D-dimer fibrin için son derece özgül olmakla birlikte, fibrinin VTE aç s ndan özgüllü ü düflüktür; zira fibrin kanser, enflamasyon, enfeksiyon, nekroz, aort diseksiyonu gibi çeflitli durumlarda üretilir ve D-dimerin pozitif prediktif de- eri (PPD) düflüktür. u nedenle, D-dimer PE nin do rulanmas nda yararl de ildir. Farkl özellikleri olan, kullan labilir bir dizi test mevcuttur. 75,76 Kantitatif enzim ba l immünosorban test (ELS) ve EL- S dan türetilmifl testlerin duyarl l >%95, özgüllü ü ise %40 civar ndad r. u nedenle, bu testler PE olas l düflük ya da orta olan hastalarda PE nin d fllanmas için kullan labilir. cil serviste, negatif ELS D- dimer testi, hastalar n yaklafl k %30 unda baflka test yap lmas n gerek- Tablo 7 PE için klinik tahmin kurallar : Wells puan ve gözden geçirilmifl Cenevre puan Gözden geçirilmifl Cenevre puan 64 Wells puan 65 De iflken Puan De iflken Puan Zemin haz rlayan etkenler >65 yafl +1 Önceden geçirilmifl DVT ya da PE +3 Son 1 ay içinde cerrahi giriflim ya da k r k +2 ktif malignite +2 elirtiler Tek tarafl alt bacak a r s +3 Hemoptizi +2 Klinik bulgular Kalp at m h z vuru/dak vuru/dak +5 lt bacak derin veninde palpasyonda +4 a r ve tek tarafl ödem Zemin haz rlayan etkenler Önceden geçirilmifl DVT ya da PE +1.5 Yak n zamanl cerrahi giriflim ya da immobilizasyon +1.5 Kanser +1 elirtiler Hemoptizi +1 Klinik bulgular Kalp at m h z >100 vuru/dak +1.5 DVT klinik bulgular +3 Klinik karar lternatif tan PE olas l ndan daha düflük +3 Klinik olas l k Toplam Düflük 0-3 Orta 4-10 Yüksek 11 Klinik olas l k (3 düzeyli) Toplam Düflük 0-1 Orta 2-6 Yüksek 7 Klinik olas l k (2 düzeyli) PE muhtemel de il 0-4 PE muhtemel >4 8 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

9 Tablo 8 Sonlan m çal flmalar na göre, akut PE nin d fllanmas nda çeflitli D-dimer testlerinin tan sal verimi Seri Klinik olas l k Hastalar D-dimer <500 μg/l 3 ayl k tromboembolik risk (n) [n (%)] [% (%95 G)] Vidas D-dimer 63,67,77-79 Düflük ya da orta a (%33) 0.1 (0-0.5) Tinaquant 67,80 Düflük a (%32) 0.6 ( ) SimpliRED 68 Düflük (%47) 0.2 (0-1.3) a Kaynak 67 de PE muhtemel de il. G = güven aral. tirmeksizin PE olas l n d fllayabilir. 63,68,77,78 Vidas D-dimer testinin kullan ld sonlan m çal flmalar, negatif test sonucuna göre tedavisiz b rak lan hastalarda 3 ayl k tromboembolik riskin %1 in alt nda oldu- unu göstermifltir. 63,77-79 (Tablo 8). Kantitatif lateks türevli testler ve tam kan aglütinasyon testinin duyarl l daha düflük olup, %85-90 aral ndad r ve bunlar, orta duyarl testler olarak kabul edilirler. 75,76 ugüne kadar, sonlan m çal flmalar nda en etrafl ca araflt r lm fl olan testler, klinik olas l n düflük oldu u, tedavisiz b rak lan hastalarda <%1 düzeyinde 3 ayl k tromboembolik risk oran veren Tinaquant ve SimpliRED testleridir. ncak, PE nin d fllanmas aç s ndan güvenlilikleri, üç düzeyli olas l k flemas na göre orta klinik olas l k kategorisinde belirlenmemifltir. Hastalar PE muhtemel de il ya da PE muhtemel olarak s n flayan dikotom Wells kural kullan ld nda, orta duyarl testler, PE muhtemel de il grubunda yer alan (puan 4 olan) hastalarda PE nin d fllanmas için güvenle kullan labilir. D-dimerin hasta özelliklerine göre de iflen tan sal verimi, özgüllü- üne dayan r. D-dimerin flüpheli PE deki özgüllü ü, yaflla birlikte sürekli bir azalma gösterir ve 80 yafl ndan sonra %10 a düflebilir. 81 D- dimer, kanserli hastalarda, 82,83 hastanede yatanlarda 84 ve gebelik s ras nda 85,86 da s k yükselir. u nedenle, PE flüphesi tafl yan hastalar aras nda, bir PE tan s n d fllamak için D-dimer ölçümü yap lmas gerekenlerin say s (test edilmesi gerekenlerin say s olarak da bilinir) acil serviste 3 ile yukar da s ralanan özel durumlarda 10 ya da üzeri aras nda de iflir. elirli bir durumda, D-dimer ölçümü yap lmas na de ip de meyece i, klinik karara kalm flt r. Özetle, duyarl l yüksek bir testte D-dimer sonucunun negatif olmas, klinik olas l n düflük ya da orta düzeyde oldu u hastalarda PE tan s n güvenli biçimde d fllarken, orta duyarl l kta bir test PE tan s n, yaln zca klinik olas l n düflük oldu u hastalarda d fllar. Yak n zamanda uygulamaya giren iki düzeyli klinik olas l k de erlendirme flemas kullan l rken, negatif D-dimer sonucu, PE nin muhtemel olmad hastalarda, duyarl l yüksek ya da orta derecede bir test ile PE tan s n güvenli biçimde d fllar. Kompresyon ultrasonografisi ve bilgisayarl tomografik venografi Hastalar n %90 nda, PE alt bacaktaki DVT den kaynaklan r. 87 Venografi kullan lan klasik bir çal flmada, kan tlanm fl PE si olan hastalar n %70 inde DVT bulunmufltur. 88 Günümüzde, alt bacak kompresyon ultrasonografisi (KUS), DVT tan s nda venografinin yerini büyük ölçüde alm flt r. Proksimal DVT de KUS un duyarl l %90 n üzerinde, özgüllü ü %95 civar ndad r. 89,90 KUS, PE li hastalar n %30-50 sinde DVT oldu unu gösterir 89,90 ve PE flüphesi tafl yan hastalarda proksimal DVT nin saptanmas, daha fazla teste ihtiyaç duyulmaks z n antikoagülan tedaviye bafllanmas n gerektirir. 91 PE den flüphelenilmesi halinde, KUS dört noktal inceleme (kas k ve popliteal çukur) ile s n rl tutulabilir. DVT için geçerlili i s nanm fl tek tan ölçütü, p ht - n n varl na iflaret eden, vende tam olmayan kompresyondur; buna karfl l k, ak mla ilgili ölçütler güvenilmezdir. PE flüphesi tafl yanlarda, KUS un tan sal verimi, distal venleri de içeren tam bir ultrasonografi yap larak art r labilir. Yak n zamanl bir çal flmada, DVT saptanabilen PE li hastalar n oran, proksimal KUS yap ld nda %22 iken, tam KUS uyguland nda %43 e yükselmifltir; ancak özgüllük de buna göre %96 dan %84 e düflmüfltür. 92 Pozitif proksimal KUS sonucunun yüksek özgüllü ü, 524 hastaya hem çok detektörlü bilgisayarl tomografi (ÇDT) hem de KUS yap lan büyük, prospektif bir sonlan m çal flmas ndan elde edilen veriler taraf ndan da do rulanm flt r. ÇDT de PE varl aç s ndan KUS un duyarl l %39 bulunmufltur; özgüllü ü ise %99 dur. 91 PE flüphesi tafl yanlarda pozitif proksimal KUS olas l, asemptomatik hastalara göre bacakla ilgili belirti ve bulgular olan hastalarda daha yüksektir. 89,90 Daha yak n zamanda, bilgisayarl tomografik (T) venografi, tek bir intravenöz kontrast madde enjeksiyonu kullan larak, toraks T anjiyografi ile birlikte tek ifllem halinde uygulanabildi i için, PE flüphesi tafl yan hastalarda DVT tan s konmas nda daha basit bir yol olarak destek bulmufltur. Yak n zamanl POPED çal flmas nda T venografi ile T anjiyografinin birlikte kullan lmas, PE için duyarl l %83 ten %90 a ç karm flt r ve özgüllük benzerdir (%95 civar nda). 93,94 una karfl l k, NPD de buna karfl l k gelen art fl klinik aç dan anlaml de ildir. u nedenle, T venografi, PE flüphesi tafl yan hastalarda genel saptanma oran n s n rda art r r ve maruz kal nan radyasyonu (özellikle genç kad nlar aç s ndan endifle konusu olabilir) anlaml ölçüde art r r. 95 Özetle, PE li hastalarda KUS ile proksimal DVT ye yönelik araflt rma, hastalar n yaklafl k %20 sinde pozitif sonuç verir. KUS, tek detektörlü T (bkz. Tan stratejileri) kullan ld nda, yalanc negatiflik oran - n azaltmak için destekleyici bir ifllem olarak uygulanabilir ya da kontrast madde veya radyasyon aç s ndan kontrendikasyon tafl yan hastalarda T den kaç nmak için yap labilir. T venografi ile T anjiyografinin birlikte kullan lmas, maruz kal nan radyasyon miktar n anlaml ölçüde art r r ve ÇDT kullan ld nda, yararl de ildir. Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi Ventilasyon-perfüzyon (V/Q) sintigrafisi, PE flüphesi tafl yan hastalarda sa lam ve yeri iyi belirlenmifl bir tan testidir. Testin son derece güvenli oldu u kan tlanm flt r ve sadece birkaç alerjik reaksiyon bildirilmifltir. Testin temel prensibi, akci er k lcal damarlar n n küçük bir bö- Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

10 lümünü bloke ederek, akci er perfüzyonunun doku düzeyinde de- erlendirilmesini sa layan teknetyum (Tc)-99m iflaretli albümin makroagregatlar n n intravenöz enjeksiyonuna dayan r. Pulmoner arter dallar nda t kanma olan yerlerdeki periferik k lcaldamar yata na bu parçac klar ulaflamayaca için, sonuçta elde edilen görüntülerde bu alanlar so uk olarak görülecektir. Perfüzyon sintigrafisi, ksenon (Xe)-133 gaz, Tc-99m iflaretli aerosoller ya da Tc-99m iflaretli karbon mikroparçac klar (Technegas) gibi birçok izleyicinin (tracer) kullan labilece i ventilasyon çal flmalar ile birlikte uygulan r. Ek olarak ventilasyon sintigrafisi yap lmas n n nedeni, reaktif vazokonstriksiyona ba l hipoperfüzyonun emboli d fl nedeni olarak hipoventilasyonun (perfüzyon-ventilasyon uyumlulu u) belirlenmesi yoluyla özgüllü ü art rmakt r. Tersine, PE de ventilasyonun, perfüzyonu azalm fl segmentlerde normal olmas beklenir (perfüzyon-ventilasyon uyumsuzlu u). 96,97 Geleneksel olarak, en az alt projeksiyonda düzlemsel perfüzyon ve ventilasyon görüntüleri al n r. Tc-99m iflaretli ventilasyon izleyicileri, klinikte kullan lmak üzere vrupa da onay alm flt r (D dekinin tersine) ve bunlar, çok az at l ma u rayarak bronkoalveoler sistemde depoland klar, böylelikle, çok say da projeksiyonda görüntü elde edilmesini ve perfüzyon ile ventilasyonun bölgesel efllefltirilmesinin daha do ru olmas n sa lad klar için, ventilasyon görüntülemesinde radyoaktif gazlara tercih edilirler. 98, Mq Tc-99m albümin makroagregat ile yap lan akci er sintigrafisinde maruz kal - nan radyasyon, ortalama bir eriflkinde, Uluslararas Radyolojik Korunma Komisyonu na (nternational Commission on Radiological Protection: CRP) göre 1.1 msv olup, spiral T dekinden (2-6 msv) anlaml ölçüde daha düflüktür. 100 Karfl laflt rma aç s ndan, bir akci er filminde al nan doz yaklafl k 0.05 msv tir. kci er sintigrafisi sonuçlar, genellikle Kuzey merika POPED çal flmas n n 60 ölçütlerine göre dört kategoride s n flan r; normal ya da normale yak n, düflük, orta (tan koydurucu olmayan) ve yüksek PE olas l. S n flama ölçütleri tart flma konusu olmufl ve yeniden gözden geçirilmifltir. 101,102 Yine de, normal akci er perfüzyon sintigrafisinin geçerlili i, olay oranlar n n düflük olarak izlendi i baz prospektif klinik sonlan m çal flmalar nda 103,104 de erlendirilmifl ve perfüzyon sintigrafisi normal olan hastalarda antikoagülan tedavinin güvenle ertelenebilece ini düflündürmüfltür. u sonuçlar, V/Q sintigrafisi ile T yi karfl - laflt ran yak n zamanl randomize bir çal flmada do rulanm flt r. 105 u büyük seride, 247 hastan n (%35.0) sintigrafi sonuçlar normaldir. u hastalardan yaln zca ikisinde (%0.8) ultrasonografide proksimal DVT saptanm fl ve bu hastalara antikoagülan tedavi uygulanm flt r. Geriye kalan 245 hastadan hiçbirinde, izlem s ras nda tromboembolik olay görülmemifltir. az radyologlar, tek bir uyumsuz segmental perfüzyon defektinin, yüksek olas l kla PE ye iflaret etti ini kabul etmektedir. Gerçekten de, en az bir segmental perfüzyon defekti bulunan ve fokal ventilasyonu normal olan toplam 350 hastada, PPD %88 (%95 G, %84-91) bulunmufltur. 60, u PPD, ço u hastada uzun süreli antikoagülan uygulanmas n gerektiren PE varl için yeterli kan t oluflturmaktad r. Yüksek olas l k paterni için daha kat POPED ölçütlerinin (uyumsuz olan iki ya da daha fazla say da segmental perfüzyon defekti) PE için daha yüksek bir PPD si vard r ve böyle bir sonucun genellikle PE yi do rulad kabul edilir. Yak n zamanl POPED çal flmas n n analizi, yüksek olas l kl V/Q sintigrafisinin PE tan s konmas ndaki ve normal perfüzyon sintigrafisinin bu tan y d fllamas ndaki performans n do rulam flt r. 113 az merkezler yaln zca perfüzyon faz n gerçeklefltirir ve ventilasyon çal flmas yerine akci er filmini kullan r. u, perfüzyon sintigrafisinin normal oldu u durumlarda tercih edilen bir strateji de ildir; ancak akci er filmi normal olan hastalarda kabul edilebilir ve bu durumda herhangi bir perfüzyon defekti, uyumsuzluk olarak düflünülmelidir. 114 Tan koydurucu olmayan, orta olas l kl sintigrafilerin s kl n n yüksek olmas, daha ileri tan testlerine duyulan gereksinime iflaret etti i için elefltiri konusu olmufltur. u sorunun en az ndan k smen üstesinden gelebilmek için, klinik olas l n da kombine edilmesini ve tomografi modunda veri al nmas n içeren ço ul stratejiler önerilmifltir. Daha yak n zamanl çal flmalar, tomografi modunda tek foton emisyonu bilgisayarl tomografisi (SPECT) ile veri al nmas n n, tan do rulu unu art rd n ve tan koydurucu olmayan sintigrafilerin s kl - n azaltt n güçlü bir biçimde düflündürmektedir Hatta SPECT görüntülemesi, PE için otomatize saptama algoritmalar n n kullan m n da olanakl k labilir. 121 Özetle, normal perfüzyon sintigrafisi PE nin d fllanmas nda son derece güvenlidir. Geçerlili i daha az s nanm fl olmakla birlikte, klinik aç - dan PE olas l n n düflük oldu u bir hastada tan koydurmayan V/Q sintigrafisinin kombinasyonu, PE nin d fllanmas nda kabul edilebilir bir ölçüttür. Yüksek olas l kl ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi, yüksek düzeyde bir olas l kla PE tan s n ortaya koyar; ancak klinik aç dan olas l n düflük oldu u seçilmifl hastalarda, yüksek olas l kl V/Q sintigrafisi PPD sinin düflük olmas nedeniyle, böyle hastalarda baflka testler yap lmas da düflünülebilir. V/Q sintigrafisi ile klinik olas l n di er bütün kombinasyonlar nda, baflka testlerin de yap lmas gerekir. ilgisayarl tomografi T anjiyografinin, flüpheli PE de karar vermedeki yeri, mevcut teknolojide yak n zamanda elde edilen geliflmelerle de iflmifltir. Tek detektörlü spiral T nin performans na iliflkin iki sistematik incelemede, hem duyarl l k (%53-100) hem de özgüllük (%73-100) ile ilgili büyük varyasyonlar bildirilmifltir. 122,123 üyük ve yöntem aç s ndan sa lam olan iki klinik çal flmada, tek detektörlü T nin (TDT) duyarl l n n %70, özgüllü ünün ise %90 civar nda oldu u bildirilmifltir. 124,125 Hareket artefaktlar na ya da pulmoner damarlar n yetersiz opasifikasyonuna ba l teknik aç dan yetersiz T anjiyografilerin oran %5-8 dir. u nedenle, negatif TDT testi sonucu, PE nin d fllanmas için güvenli de ildir. una karfl l k, genifl ölçekli iki sonlan m çal flmas nda, klinik olas l n yüksek olmad hastalarda, alt bacak venöz ultrasonografisinde proksimal DVT nin bulunmamas ile negatif TDT sonucunun kombinasyonu, yaklafl k %1 lik bir 3 ayl k tromboemboli riskiyle iliflkili bulunmufltur. 61,78 Uzamsal ve zamansal çözünürlü ü ile arteriyel opasifikasyon kalitesi yüksek olan ÇDT nin kullan ma girmesinden beri, T anjiyografi rutin klinik uygulamada, flüpheli PE de pulmoner damarlanman n görüntülenmesi için seçilecek yöntem haline gelmifltir. Pulmoner arterlerin en az ndan segmental düzeye kadar yeterli görüntülenmesine olanak tan r lk çal flmalarda, 129 PE için duyarl l k ve özgüllü ün %90 n üzerinde oldu u bildirilmiflse de, yeni ve büyük bir çal flma olan POPED serisinde ÇDT de (bafll ca dört detektörlü) duyarl l n %83, özgüllü ün %96 oldu u saptanm flt r. 94 POPED çal flmas, PE için referans tan ölçütlerinin seçimi aç s ndan elefltirilmifl olmakla birlikte, klinik olas l n ÇDT nin prediktif de eri üzerinde- 10 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

11 ki etkisinin alt n çizmifltir. Wells puan ile de erlendirilen klinik PE olas l n n orta ya da düflük oldu u hastalarda, negatif T nin PE için NPD sinin yüksek (s ras yla %96 ve %89), buna karfl l k test öncesi olas l n yüksek oldu u hastalarda ise yaln zca %60 oldu u bildirilmifltir. Tersine, pozitif T nin PPD si, klinik olas l n orta ya da yüksek oldu u hastalarda yüksek (%92-96), ancak test öncesi PE olas l - n n düflük oldu u hastalarda çok daha düflük (%58) bulunmufltur. u nedenle, klinik karar ile ÇDT sonucu aras nda s k görülmeyen bir durum olan uyumsuzlu un saptanmas na karfl klinisyenler uyan k olmal d r. Dört yeni çal flmada, PE tan s n n d fllanmas nda tek bafl na T lehine kan tlar elde edilmifltir. Klinik olarak PE flüphesiyle acil servise ard fl k olarak baflvuran 756 hastay içeren prospektif bir çal flmada, yüksek ya da yüksek olmayan klinik olas l n söz konusu oldu- u ve ELS D-dimer testinin pozitif sonuç verdi i bütün hastalara hem alt bacak ultrasonografisi hem de ÇDT incelemesi yap lm flt r. 77 Negatif ÇDT sonucuna ra men, ultrasonografide proksimal DVT saptanan hastalar n oran yaln zca 3/324 bulunmufltur (%0.9, %95 G, % ). 67 Christopher Çal flmas nda, Wells puan ile ikiye ayr lan ve PE muhtemel s n f nda yer alan hastalar n hepsinin ve D-dimer testi pozitif sonuçlananlar n toraks ÇDT si çekilmifltir. Negatif T sonucu nedeniyle tedavisiz b rak lan 1505 hastadaki 3 ayl k tromboemboli riski düflük bulunmufltur (%1.1; %95 G, % ). 67 Randomize kontrollü iki çal flmada da benzer sonuçlar elde edilmifltir. V/Q sintigrafisi ile T yi (ço unlukla ÇDT) karfl laflt ran bir Kanada çal flmas nda, T si negatif olan 531 hastadan yaln zca yedisinde DVT saptanm flt r ve bir hastada izlem s ras nda tromboembolik olay geliflmifltir. u da demektir ki, yaln zca T kullan lm fl olsayd, 3 ayl k tromboemboli riski %1.5 olacakt (%95 G, % ). 105 ir vrupa çal flmas nda, D-dimer testi ve ÇDT ye dayal, birinde alt bacak KUS u yap lan, di erindeyse yap lmayan iki tan stratejisi karfl laflt r lm flt r. 130 D-dimer testi T kolunda, negatif D-dimer testi ya da ÇDT sonucuna dayanarak tedavisiz b rak lan 627 hastada 3 ayl k tromboemboli riski %0.3 bulunmufltur (%95 G, % ). u veriler, birlikte de erlendirildi inde, negatif ÇDT sonucunun, klinik aç dan yüksek olmayan PE flüphesi tafl yan hastalarda PE nin d fllanmas için yeterli bir ölçüt oldu unu düflündürmektedir. Klinik olas - l n yüksek ve T nin negatif oldu u hastalarda KUS ve/veya V/Q sintigrafisi ya da pulmoner anjiyografi ile daha ileri bir incelemenin gerekip gerekmedi i konusu tart flmal d r. yr ca segmental ya da daha proksimal düzeyde PE gösteren bir ÇDT, klinik olas l n düflük olmad hasta grubunda PE için yeterli kan tt r. ÇDT nin PPD si, klinik aç dan PE olas l düflük hastalarda daha düflük oldu u için (POPED çal flmas nda %58), 94 en az ndan baz hastalarda daha ileri tetkik yap lmas düflünülmelidir. ÇDT nin özgüllü ü ve PPD si yaln zca klinik olas l a de il, ayn zamanda en proksimal p ht düzeyine de ba l oldu u için, 94 klinik olas l n düflük oldu u, segmental p ht s olan hastalarda ileri tetkik yap lmas üzerinde tart fl lmal d r; ÇDT de lober ya da ana pulmoner arterde trombüs görülmesi durumunda ise tedavi uygulanmas gerekir. PE tan s nda toraks T anjiyografisine ek olarak T venografisinin rolü tart flma konusu olmufltur. POPED çal flmas nda, T venografisi ile birlikte uygulanan toraks T anjiyografinin duyarl l %90, tek bafl na T anjiyografinin duyarl l ise %83 bulunmufltur. 67 una karfl l k, NPD deki art fl n yaln zca %2 olmas n n da (%95 e karfl l k %97) yans tt gibi, T venografisine ba l net kazanç orta derecelidir (referans tan s olan 824 hasta içinde, ek olarak PE li 14 hastan n saptanmas ). Klinik de erlendirme ile birlikte T venografi, tek bafl na toraks T ile karfl laflt r ld nda, anlaml ölçüde farkl prediktif de erler vermemifltir. Yukar da ele al nan sonlan m çal flmalar n n sonuçlar da, T venografi eklenmesinin klinik aç dan yararl olmad yorumunu tamamlamaktad r. 67,77 yr ca T venografi, inceleme s ras nda maruz kal nan genel radyasyon düzeyini (özellikle de pelvis düzeyinde) anlaml derecede art rmaktad r. Pelvisin ald radyasyona yönelik tahminler, kullan lan özgül T venografi protokolüne göre önemli ölçüde de iflmektedir. TDT kullan lan bir çal flmada, hesaplanan radyasyon dozu gö üs bölgesi için 2.2 msv, pelvis için 2.5 msv 131 olup, V/Q sintigrafisindeki radyasyon dozunun iki kat d r. T venografisinde gonadlar n ald doz, tek bafl na T arteriyografide al nan dozun iki kat d r. lginç olarak, POPED çal flmas ndan 711 hastan n oluflturdu u, hem venöz ultrasonografi hem de T venografi yap lm fl olan bir altgrubun analizinde, bu testler aras nda %95.5 oran nda uyum oldu u saptanm flt r. 93 yr ca, DVT belirti ve bulgular olan hastalarda DVT olma olas l sekiz kat yüksektir ve geçirilmifl DVT öyküsü olan hastalarda pozitif bulgu saptanma olas l n n iki kat fazla oldu u saptanm flt r. u nedenle, endikasyon oldu unda, T venografi yerine ultrasonografi kullan lmal d r (bkz. Tan stratejileri). ir di er tart flmal alan da, izole segmental PE nin, yani ÇDT de tek bir subsegmental p ht bulunmas n n klinik önemidir ki bu durum, PE flüphesi olup ÇDT yap lan hastalar n %1-5 inde söz konusudur. 77,132,133 Gerçekten de, böyle bir bulgunun PPD si düflüktür ve sonlan m çal flmalar n n sonuçlar, antikoagülan tedavisi uygulanmayan bu tür hastalarda durumun olays z seyredebilece ini düflündürmektedir. u durumda, hastada tedavi uygulanmas n gerektirecek DVT bulunmad ndan emin olmak aç s ndan, karar vermeye yard mc KUS un bir rolü olabilir. DVT olmayan, izole subsegmental PE olan bir hastada, kan t eksikli i nedeniyle kesin bir tavsiyede bulunulamamaktad r. Özetle, segmental düzeye kadar bir trombüs gösteren TDT ya da ÇDT, ço u durumda PE için yeterli kan t kabul edilebilir; buna karfl l k, DVT olmayan bir hastadaki izole subsegmental trombüslerde tedaviye gerek olup olmad aç k de ildir. Klinik olas l n yüksek olmad hastalarda, negatif TDT sonucu, PE yi güvenle d fllayabilmek için negatif KUS sonucuyla birlikte de erlendirilmelidir; ÇDT ise tek bafl na kullan labilir. Klinik olas l k yüksek oldu u halde ÇDT si negatif olan nadir hastalarda, daha fazla test yap lmas n n zorunlu olup olmad ise henüz karara ba lanmam flt r. Pulmoner anjiyografi Pulmoner anjiyografi 1960 lar n sonlar ndan bugüne dek standart uygulama olup, o zamandan bu yana giderek gelifltirilmifltir. 134 Dijital substraksiyon anjiyografisi ça nda görüntü kalitesi artm flt r. Direkt anjiyografide akut PE için tan ölçütleri, neredeyse 40 y l önce tan mlanm flt r ve pulmoner arteriyel dalda bir dolufl defekti ya da kesilme ile kendini belli eden trombüs lehine do rudan kan t oluflturur. Direkt anjiyografi ile 1-2 mm çapl subsegmental arterler görüntülenebilir. 135 ncak, subsegmental düzeyde gözlemciler aras nda önemli de iflkenlik söz konusudur. 60 PE nin di er dolayl belirtileri aras nda kontrast n yavafl ak m, bölgesel perfüzyon azalmas ve pulmoner venöz ak m n gecikmesi ya da azalmas yer al r; ancak bunlar n geçerlili i de erlendirilmedi i için, hiçbiri tan koydurucu de ildir. Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

12 Lümendeki t kan kl n derecesini nicel olarak belirlemek için vrupa da Miller puan 134 ve D de Walsh puan 136 kullan l r. ncak, T pulmoner anjiyografinin gelifltirilmesi sonucu, pulmoner arterlere kontrast madde enjeksiyonu ile yap lan direkt pulmoner anjiyografi bir tan ifllemi olarak art k nadiren tek bafl na kullan lmaktad r. Pulmoner anjiyografi invaziftir ve riskleri vard r. Toplam 5696 hasta içeren befl serinin birlefltirilmifl analizinde, pulmoner anjiyografiye ba l mortalite %0.2 (%95 G, %0-0.3) bulunmufltur. 137 ncak pulmoner anjiyografiye atfedilebilen nadir ölümler, hemodinamik durumu bozuk ya da solunum yetersizli i olan, durumu a r hastalarda geliflmifltir. Pulmoner anjiyografi her ne kadar PE tan s konmas ya da d fllanmas nda alt n standart olsa da, bu teknik art k, invazif olmayan T anjiyografinin benzer ya da daha iyi bilgi vermesi nedeniyle nadiren uygulanmaktad r. Sa ventrikülografinin yorumlanmas zordur ve akut PE den kaynaklanan sa ventrikül ifllev bozuklu unun tan s nda bu tekni in yerini günlük uygulamada ekokardiyografi ve biyolojik belirteçler alm flt r. Dahas, PE tan s konan hastalara tromboliz uygulan rsa, standart pulmoner anjiyografide lokal kanama komplikasyonlar riski belirgin ölçüde artar. 138,139 una karfl l k anjiyografi yap l rsa, pulmoner arterle ilgili hemodinamik ölçümler kaydedilmelidir. Özetle, pulmoner anjiyografi güvenilir, ancak invazif bir testtir ve günümüzde, invazif olmayan görüntülemenin sonuçlar kuflkulu oldu- u zaman kullan labilmektedir. njiyografi uyguland nda, do rudan hemodinamik ölçümler yap lmal d r. Ekokardiyografi Sa ventrikül dilatasyonu, PE li hastalar n en az %25 inde bulunur ve ekokardiyografi ya da T ile tan konmas, risk katmanland rmas nda yararl d r. PE tan s nda kullan lan ekokardiyografi ölçütleri, genellikle triküspit yetersizli i jet ak m h z ve sa ventrikül boyutlar na dayanmakla birlikte, çal flmalar aras nda farkl l k göstermektedir. ildirilen duyarl l n %60-70 olmas nedeniyle, negatif sonuç PE yi d fllamaz. 116, Öte yandan, sa ventrikül afl r yüklenmesi ya da ifllev bozuklu u ile ilgili bulgular, akut PE olmaks z n, eflzamanl kalp ya da solunum sistemi hastal na da ba l olabilir. 146 az ekokardiyografik bulgular n daha özgül oldu unu düflündüren veriler s n rl - d r. 147,148 kut PE tan s nda potansiyel yarar olan farkl ekokardiyografi ölçüt gruplar, semptomatik 100 hastay içeren ve hastalar n %62 sinin yo un bak m biriminden sevk edildi i bir seride karfl laflt - r lm flt r. ozulmufl RV ejeksiyon paternine (60-60 bulgusu) ya da RV serbest duvar n n apeksine göre kas labilirli inin azalm fl olmas - na (McConnell bulgusu) dayanan ölçütler, önceden beri var olan kalp-solunum sistemi hastal na ra men, göründü ü kadar yla daha yüksek PPD ye sahiptir (Tablo 9). 148 una karfl l k, McConnell bulgusunu taklit edebilecek RV infarktüsüne ba l RV serbest duvar hipo/akinezisi olan hastalarda, yalanc akut PE tan s n önlemek için, eflzamanl olarak bas nç afl r yüklenmesine ait ekokardiyografi bulgular n n da olmas gerekir. 149 Miyokart performans ile ilgili, PE için duyarl l n n %85-92, özgüllü ünün %78-92 oldu u bildirilen çeflitli indekslerin elde edilmesi için doku Doppler görüntülemesi kullan lm flt r; ancak veriler hâlâ s n rl d r. 150 una ba l olarak, ekokardiyografik incelemenin, PE flüphesi olan, hemodinamik aç dan stabil, normotansif hastalarda elektif tan stratejisinin bir unsuru olarak kullan lmas tavsiye edilmemektedir. 116 fiok ya da hipotansiyonla baflvuran, yüksek riskli PE flüphesi tafl yan hastalarda, RV afl r yüklenmesi ya da ifllev bozuklu u ile ilgili ekokardiyografi bulgular n n bulunmamas, pratik anlamda, hemodinamik dengesizlik nedeni olarak PE nin d fllanmas n sa lar. yr ca ekokardiyografi, kalp tamponat, akut valvüler ifllev bozuklu u, akut miyokart infarktüsü ya da hipovolemiyi saptayarak flok nedeninin ay r c tan s nda yard mc olabilir. Tersine, hemodinamik aç dan dengesiz, PE flüphesi olan bir hastada RV bas nc afl r yüklenmesi ya da ifllev bozuklu unun kesin olmayan bulgular PE tan s na yaklaflt r r ve hastan n kritik durumu nedeniyle, yatak bafl tan araçlar ile yetinilecekse, PE ye yönelik agresif tedaviyi hakl k lar. ir seride, yüksek klinik olas l n, 1 olan flok indeksinin (kalp h z n n sistolik kan bas nc na bölünmesiyle elde edilir) ve ekokardiyografide sa ventrikül ifllev bozuklu unun birlikte bulundu u hastalara böyle bir tedavi uygulanm fl ve kabul edilebilir 30 günlük sonlan m elde edilmifltir. 151 Tablo 9 Önceden bilinen kalp-solunum sistemi hastal olan ya da olmayan altgruplarda, akut PE varl n düflündüren üç grup ekokardiyografi bulgusunun tan sal de eri Önceden bilinen kalp-solunum Önceden bilinen kalp-solunum sistemi hastal olmayanlar (n = 46) sistemi hastal olanlar (n = 54) RV afl r yüklenme ölçütleri 60/60 bulgusu McConnell bulgusu RV afl r yüklenme ölçütleri 60/60 bulgusu McConnell bulgusu Özgüllük (%) Duyarl l k (%) PPD (%) NPD (%) Veriler, kaynak 148 den al nm flt r. u makale merican Journal of Cardiology, Vol. 90, Kurzyna M, Torbicki, Pruszczyk P, urakowska, Fijalkowska, Kober J ve ark., Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, de yay mlanm flt r. Elsevier RV afl r yüklenme ölçütleri 140 : Dört bulgudan 1 inin bulunmas : (i) sa kalpte trombüs; (ii) diyastolde RV boyutlar (parasternal bak fl) >30 mm ya da RV/LV oran >1; (iii) ventriküller aras septumun sistolde düzleflmesi ve (iv) RV hipertrofisi yoklu unda akselerasyon süresi <90 msn ya da triküspit yetersizli i bas nç gradyan >30 mmhg. 60/60 bulgusu, 148 triküspit yetersizli i bas nç gradyan n n 60 mmhg olmas ile birlikte RV ejeksiyonu akselerasyon süresinin <60 msn olmas d r. McConnell bulgusu, 147 RV serbest duvar n n apikal segmentinin, RV serbest duvar n n di er bölümlerinin hipokinezisi ve/veya akinezisine ra men, normokinetik/hiperkinetik olmas d r. RV infarktüsüne ba l RV serbest duvar hipo/akinezisi olan hastalarda, yalanc akut PE tan s n önlemek için, eflzamanl olarak bas nç afl r yüklenmesine ait ekokardiyografi bulgular n n da olmas gerekir. PPD = pozitif prediktif de er; NPD = negatif prediktif de er. 12 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

13 Venöz p ht lar aç s ndan proksimal venlerin de kompresyon ultrasonografisi ile eflzamanl olarak araflt r lmas 152 ve transözofageal ekokardiyografi ile ana pulmoner arterlerde emboliye yönelik araflt rma yap lmas, özel klinik durumlarda düflünülebilir. 153,154 Gerçekten de, hemodinamik aç dan anlaml PE olas l bulunan hastalarda çift tarafl santral pulmoner tromboembolinin yüksek prevalans nedeniyle, transözofageal ekokardiyografi, ço u olguda tan y do rulayabilir. 155 kut PE li hastalar n %4-18 inde transtorasik ekokardiyografi ile saptanabilen sa kalp trombüsleri de, tedavi gereksinimini do rular Özetle, PE flüphesi tafl yan, durumu kritik bir hastada yatak bafl nda ekokardiyografi yap lmas, özellikle acil tedavi kararlar n n verilmesi aç s ndan yararl d r. fiok ya da hipotansiyon olan bir hastada, RV afl - r yüklenmesi ya da ifllev bozuklu una iliflkin ekokardiyografi bulgular n n yoklu u, hemodinamik bozulman n nedeni olarak PE yi d fllar. Ekokardiyografinin yüksek riskli olmayan PE hastalar ndaki temel rolü, hastalar orta ve düflük risk kategorilerine ay ran bir prognostik gruplama yap labilmesini sa lamakt r. Tan stratejileri Yüksek riskli ve yüksek riskli olmayan PE flüphesi, tan stratejileri farkl oldu u için, ay rt edilmesi gereken iki farkl durumdur. Genel olarak, yeterli klinik fark ndal n olmas halinde, hastal k flüphesi tafl yan kiflilerde PE prevalans düflüktür (yak n zamanl büyük serilerde %10-35). 67,68,71,77,160 Kesin tan ölçütü olan pulmoner anjiyografi invazif, pahal ve bazen de yorumlanmas güç bir testtir. 6,161 undan ötürü, invazif olmayan tan yaklafl mlar na gerek vard r ve çeflitli klinik de erlendirme kombinasyonlar, plazma D-dimer ölçümü, alt bacak KUS, V/Q akci er sintigrafisi ve daha yeni olan T, pulmoner anjiyografiye gerek olmad n ortaya koymak amac yla de erlendirilmifltir. u stratejiler, acil servise PE flüphesi ile baflvuran hastalarda 63,68,77,160 ya da hastanede yat fl s ras nda 162 veya hem acil servise baflvuru hem de hastanede yat fl s ras nda 61,67,71 uygulanm flt r. Yak n zamanl bir araflt rmada, klinik aç dan PE flüphesine ra men, antikoagülasyonun ertelenmesinde, kan ta dayal tan stratejilerine uyumda baflar s zl n, 3 ayl k izlem s ras nda geliflen VTE ataklar nda ve ani ölümde anlaml art flla iliflkili oldu u saptanm flt r. 1 fiüpheli PE ye yaklafl m n, belirli klinik ortamlardaki yerel koflullarda testlerin uygulanabilirli ine göre de iflebilece i unutulmamal d r. fiüpheli PE ye yönelik en aç k tedavi algoritmalar fiekil 1 ve 2 de verilmifltir. Tersine, Tablo 10, gerekti inde kan ta dayal alternatif algoritmalar oluflturmak için gereken bilgiyi vermektedir. Yüksek riskli pulmoner emboli flüphesi En fazla kan t hemodinamik aç dan stabil, yüksek riskli olmayan PE flüphesi tafl yan hastalarla ilgili oldu u halde, yaflam tehdit eden acil bir durum oldu u ve flok ya da hipotansiyonla baflvuran hastalar farkl bir klinik sorun oluflturdu u için, yüksek riskli PE flüphesi tafl yan hastalar ele almay tercih ettik. u hastalarda klinik olas l k genellikle yüksektir ve ay r c tan kardiyojenik floku, akut valvüler ifllev bozuklu unu, tamponat ve aort diseksiyonunu içerir. undan ötürü, bu durumda en yararl bafllang ç testi, hemodinamik sonuçlar n nedeni akut PE ise, akut pulmoner hipertansiyon ve sa ventrikül afl r yüklenmesine iliflkin dolayl bulgular gösteren ekokardiyografidir. Transtorasik ekokardiyografide, bazen sa kalpte geçiflte trombüs bulunabilir Yap labildi inde, transözofageal ekokardiyografi, pulmoner arterdeki trombüsün do rudan görüntülenmesine olanak verir. 153,155,163 una Yüksek riskli PE flüphesi flok ya da hipotansiyon var cil T uygulanabiliyor* hay r evet Ekokardiyografi RV afl r yüklenmesi T yap labiliyor hay r evet T ve hasta stabil aflka test yap lam yor # ya da hasta stabil de il pozitif negatif Di er nedenleri araflt r n Tromboliz/embolektomi onaylanmad PE ye yönelik tedavi onayland Tromboliz ya da embolektomi düflünün Di er nedenleri araflt r n Tromboliz/embolektomi onaylanmad fiekil 1 Yüksek riskli PE flüphesi olan hastalarda (flok ya da hipotansiyon ile baflvuran) önerilen tan algoritmas. *Hastan n kritik durumda olmas n n, yaln zca yatak bafl nda test yap labilmesine olanak vermesi halinde de, acil T uygulanamad düflünülür. # Transözofageal ekokardiyografi, RV afl r yüklenmesi ve nihai olarak spiral T ile do rulanan PE si olan hastalar n önemli bölümünde, pulmoner arterlerdeki trombüsleri saptayabilir; DVT nin KUS ile yatak bafl nda do rulanmas da karar vermede yard mc olabilir. Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

14 Yüksek riskli olmayan PE flüphesi flok ya da hipotansiyon yok Klinik aç dan PE olas l n de erlendirin dolayl ya da tahmin kural na göre Düflük/orta klinik olas l k ya da PE muhtemel de il Yüksek klinik olas l k ya da PE muhtemel D-dimer negatif Tedavi yok* pozitif Çok detektörlü T Çok detektörlü T PE yok Tedavi yok* PE Tedavi* PE yok Tedavi yok* ya da daha ileri araflt rma # PE Tedavi* fiekil 2 Yüksek riskli olmayan PE flüphesi (flok ve hipotansiyon yok) tafl yan hastalar için önerilen tan algoritmas. Klinik olas l de erlendirmek için iki farkl flema kullan labilir; üç düzeyli flema (klinik olas l k düflük, orta veya yüksek) ya da iki düzeyli flema (PE muhtemel de il veya PE muhtemel). Orta derecede duyarl bir test kullan l rken, D-dimer ölçümü, klinik olas l n düflük oldu u ya da PE muhtemel de il s n f nda yer alan hastalarla s n rl tutulmal d r. una karfl l k, duyarl l yüksek olan testler klinik aç dan PE olas l düflük ya da orta olan hastalarda kullan labilir. Plazma D-dimer ölçümü, hastanede yatan hastalarda geliflen PE flüphesinde s n rl kullan m alan na sahiptir. *PE ye yönelik antikoagülan tedavi. En proksimaldeki trombüs en az ndan segmental ise T, PE için tan koydurucu kabul edilir. Tek detektörlü T negatif ise, PE yi güvenle d fllamak için negatif bir proksimal alt bacak venöz ultrasonografisine gereksinim vard r. # Klinik olas l n yüksek oldu u hastalarda çok detektörlü T negatif ise, PE ye yönelik tedaviyi ertelemeden önce daha fazla araflt rma yap lmas düflünülmelidir (metne bak n z). PE, pulmoner emboli. karfl l k, stabil olmayan ya da di er testlerin yap lamad bir hastada, yaln zca uyumlu dolayl ekokardiyografi bulgular na dayan larak PE tan s kabul edilebilir (fiekil 1). Hasta destekleyici tedavi ile stabilize edilebilirse, kesin tan ya yönelik araflt rma yap lmal d r. Pulmoner dolafl mdaki yüksek trombüs yükü nedeniyle, T genellikle tan y do rulayabilir. Stabil olmayan hastalarda mortalite riski tafl d 161 ve trombolize ba l kanama riskini art rd için, 138,139 konvansiyonel pulmoner anjiyografiden kaç n lmal d r. Yüksek riskli olmayan pulmoner emboli flüphesi ilgisayarl anjiyografiye dayal strateji T anjiyografi, flüpheli PE nin araflt r lmas nda, toraksa yönelik esas görüntüleme yöntemi haline gelmifltir. 164,165 V/Q sintigrafisi hâlâ geçerlili ini koruyan bir seçenek olmakla birlikte, kesin olmayan sonuç oran n n yüksek olmas nedeniyle daha az s kl kta kullan lmaktad r. 60 ncak, PE flüphesi olan hastalar n ço unda hastal k olmad için, T ilk s rada uygulanacak inceleme olmamal d r. cil servise baflvuran hastalarda, klinik olas l k de erlendirmesi ile birlikte plazma D-dimer ölçümü at lmas gereken ilk mant kl ad m olup, hastalar n yaklafl k %30 unda PE tan s n n d fllanmas na olanak verir ve bu yaklafl mla, tedavisiz b rak lan hastalarda 3 ayl k tromboemboli riski %1 in alt ndad r (Tablo 8). 63,67,68,77-80 D-dimer ölçümü, klinik olas l n yüksek oldu u hastalarda, bu hasta toplulu undaki NPD sinin düflük olmas nedeniyle yap lmamal d r. 166 Hastanede yatan hastalarda da daha az yararl d r; çünkü klinik aç dan önemli negatif sonuç elde etmek için tedavi edilmesi gereken hasta say s yüksektir. Ço u merkezde, ÇDT artm fl D-dimer düzeyi saptanan hastalarda ikinci s ra test, yüksek klinik olas l n söz konusu oldu u hastalarda ise birinci s ra test olarak kullan lmaktad r (fiekil 2). TDT ya da ÇDT, pulmoner arteriyel a açta, en az ndan segmental düzeyde bir p ht gösterdi inde, PE için tan koydurucu kabul edilir. Negatif ÇDT sonucunun, genifl ölçekli sonlan m çal flmalar nda PE yi güvenle d fllad gösterilmifltir. 67,77,167,168 Düflük NPD si nedeniyle TDT, PE tan s n n güvenle d fllanabilmesi için venöz ultrasonografi ile birlikte kullan lmal d r. 61,78 Klinik aç dan PE olas l n n yüksek oldu u hastalarda, TDT 61,78 ve ÇDT 94 ile ilgili yalanc negatif sonuçlar bildirilmifltir. ncak bu durum s k de ildir ve böyle hastalarda 3 ayl k tromboemboli riski düflüktür. 67 u nedenle, daha ileri tetkik yap lmas n n gerekli olup olmad ve bu tür testlerin özellikleri tart flmal d r. lt bacak kompresyon ultrasonografisinin rolü lt bacak KUS un rolü hâlâ tart flmal d r. Düflük duyarl l nedeniyle TDT kullan ld nda, KUS da yap lmas zorunludur; 124,125 gerçekten de TDT sonucu negatif olan hastalar n bir bölümünde KUS, DVT yi aç kça gösterir. 61,78 ununla birlikte, ço u merkezde art k ÇDT bulunmaktad r ve büyük ölçekli baz sonlan m çal flmalar, en az ndan klinik olas l n yüksek olmad hastalarda, negatif ÇDT sonucunun PE yi güvenle d fllad n göstermektedir. 67,77 Yine de KUS, ÇDT kullan l rken yararl olabilir. KUS, PE li hastalar n %30-50 sinde DVT yi gösterir 89,90 ve PE flüphesi tafl yan hastalarda proksimal DVT bulunmas, daha fazla inceleme gerektirmeksizin antikoagülan tedavi uygulanmas için yeterlidir. 91 u nedenle, T için görece kontrendikasyonlar n 14 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

15 Tablo 10 fiok ve hipotansiyon olmayan hastalarda (yüksek riskli olmayan PE) klinik olas l a göre PE tan s na yönelik, geçerlili i s nanm fl tan ölçütleri Tan ölçütleri Klinik aç dan PE olas l Düflük Orta Yüksek Pulmoner embolinin d fllanmas Normal pulmoner anjiyografi D-dimer Negatif sonuç, duyarl l yüksek test Negatif sonuç, orta derecede duyarl test V/Q sintigrafisi Normal akci er sintigrafisi Tan koydurucu olmayan akci er sintigrafisi a Tan koydurucu olmayan akci er sintigrafisi a ve negatif proksimal KUS Toraks T anjiyografi Normal TDT ve negatif proksimal KUS Yaln zca normal çok detektörlü T ± + + ± + + ± Pulmoner embolinin do rulanmas PE yi gösteren pulmoner anjiyografi Yüksek olas l kl V/Q sintigrafisi Proksimal DVT yi gösteren KUS ± Toraks T anjiyografi PE yi (en az ndan segmental) gösteren tek ya da çok detektörlü spiral T Subsegmental PE yi gösteren tek ya da çok detektörlü spiral T ± + + ± ± ± Geçerli ölçüt (daha ileri tetkik gerekmez), (koyu gri); geçersiz ölçüt (daha ileri tetkik gerekir),, (siyah); tart flmal ölçüt (daha ileri tetkik düflünülmeli), ±, (aç k gri) a Tan koydurucu olmayan akci er sintigrafisi: POPED s n flamas na göre düflük ya da orta derece olas l kl akci er sintigrafisi. KUS = kompresyon venöz ultrasonografi; DVT = derin ven trombozu; PE = pulmoner emboli; V/Q sintigrafisi = ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi. (böbrek yetersizli i, kontrast maddeye karfl alerji) söz konusu oldu u hastalarda T den önce KUS yap lmas makul olabilir; böylece proksimal DVT si olan hastalarda T yap lmas n n önüne geçilebilir (PE de distal DVT bulunmas aç s ndan özgüllük belirgin ölçüde düflüktür). 92 PE li hastalarda proksimal DVT nin yineleyen VTE riskini art rd gösterilmifl oldu u için, KUS, risk gruplamas nda rol oynayabilir. 169 V/Q sintigrafisinin rolü V/Q sintigrafisinin yap labildi i merkezlerde, bu yöntem, D-dimer düzeyi yüksek olan ve iyotlu kontrast maddeye karfl alerji ya da böbrek yetersizli i gibi T aç s ndan kontrendikasyonu olan hastalar için geçerli bir seçenektir. V/Q akci er sintigrafisi (normal ya da yüksek olas l kl ), PE flüphesi olan acil servis hastalar n n yaklafl k %30-50 sinde tan koydurucudur. 52,60,62,107 Kesin sonuca var lamayan hastalar n say s, klinik olas l k göz önüne al narak daha da azalt labilir. 60 Gerçekten de, düflük olas l kl akci er sintigrafisi ve klinik aç dan düflük PE olas l bulunan hastalarda, PE prevalans çok düflüktür. 60,62,116 u kombinasyonun NPD si, alt bacak KUS unda DVT görülmemesi ile daha da azalt labilir. ir çal flmada, bu kombinasyonla hastalar n ek olarak %24 ünde PE tan s d fllanabilmifltir 63 ve tedavisiz b rak lan hastalarda 3 ayl k tromboemboli riski yaln zca %1.7 bulunmufltur. 62 D-dimer, KUS, akci er sintigrafisi ve klinik de erlendirmeyi bir araya getiren bir sonlan m çal flmas nda, çal flmadaki hastalar n %89 unda PE tan s kesin olarak konabilmifl ya da d fllanabilmifltir. 63 ki tan stratejisinin karfl laflt r ld yak n zamanl bir çal flmada, hastalar n %99 u pulmoner anjiyografi ya da T olmaks z n, V/Q sintigrafisi, klinik olas l k ve KUS (bütün hastalarda bafllang ç KUS u ve seçilmifl hastalarda 1. haftada tekrarlanan KUS) kombinasyonuyla güvenli bir yaklafl m uygulanm flt r. 105 PE nin d flland 611 hastadan yaln zca 6 s nda (%1.0, %95 G, % ), izlem s ras nda VTE geliflmifltir. Tekrar- Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

16 Tavsiyeler: Tan Yüksek riskli PE flüphesi fiok ya da hipotansiyon bulunan yüksek riskli PE de, tan sal amaçl olarak acil T ya da yatak bafl nda ekokardiyografi (uygulanabilirli e ve klinik koflullara göre) tavsiye edilmektedir Yüksek riskli olmayan PE flüphesi Yüksek riskli olmayan PE de, tan stratejisinin, dolayl yoldan ya da geçerlili i s nanm fl bir tahmin kural kullan larak de erlendirilen klinik olas l a dayand r lmas tavsiye edilmektedir Gereksiz görüntüleme ve radyasyona maruz kalmay azaltmak için, acil servise baflvuran hastalarda, tercihen duyarl l yüksek bir test kullan larak plazma D-dimer ölçümü yap lmas tavsiye edilmektedir DVT araflt rmas nda bacak KUS u, sonucun pozitif gelmesi halinde daha ileri görüntüleme incelemesinin önüne geçmek için seçilmifl hastalarda düflünülebilir Hemodinamik aç dan stabil, normotansif hastalarda ekokardiyografinin sistematik kullan m tavsiye edilmemektedir Klinik de erlendirme ile invazif olmayan görüntüleme incelemelerinin sonuçlar aras nda uyumsuzluk varsa, pulmoner anjiyografi yap lmas düflünülmelidir PE tan s konmas nda geçerlili i s nanm fl ölçütlerin kullan lmas tavsiye edilmektedir. Klinik aç dan PE olas l na (düflük, orta, yüksek) göre geçerlili i s nanm fl bu ölçütlerin ayr nt lar afla da verilmifltir (ayr ca bkz. Tablo 10) Yüksek riskli olmayan PE flüphesi Düflük klinik olas l k Yüksek ya da orta duyarl bir test kullan larak belirlenen D-dimer düzeyinin normal olmas, PE nin d fllanmas n sa lar kci er perfüzyon sintigrafisinin normal olmas PE nin d fllanmas n sa lar Tan koydurucu olmayan (düflük ya da orta olas l kl ) V/Q sintigrafisi, özellikle de negatif proksimal KUS ile bir araya getirildi inde PE nin d fllanmas n sa layabilir Negatif ÇDT sonucu, PE nin güvenle d fllanmas n sa lar Negatif TDT sonucu, yaln zca negatif proksimal KUS sonucuyla bir araya getirildi inde PE nin d fllanmas n sa lar Yüksek olas l kl V/Q sintigrafisi PE yi do rulayabilir; ancak seçilmifl hastalarda PE nin do rulanmas için ek incelemeler yap lmas düflünülebilir Proksimal DVT gösteren KUS, PE yi do rular KUS, yaln zca distal DVT yi gösterirse, PE nin do rulanmas için ek inceleme yap lmas düflünülmelidir Segmental ya da daha proksimal trombüs oldu unu gösteren TDT ya da ÇDT, PE yi do rular TDT ya da ÇDT yaln zca subsegmental p ht lar gösterirse, PE nin do rulanmas için ek inceleme yap lmas düflünülmelidir Yüksek riskli olmayan PE flüphesi Orta düzeyde klinik olas l k Duyarl l yüksek bir test kullan larak saptanan D-dimer düzeyinin normal olmas, PE nin d fllanmas n sa lar Daha az duyarl bir test kullan larak saptanan D-dimer düzeyinin normal olmas halinde, ek tetkik yap lmas düflünülmelidir kci er perfüzyon sintigrafisinin normal olmas, PE nin d fllanmas n sa lar Tan koydurucu olmayan bir V/Q sintigrafisi söz konusuysa, PE nin d fllanmas ya da do rulanmas için ek inceleme yap lmas tavsiye edilir Negatif ÇDT sonucu PE nin d fllanmas n sa lar Negatif TDT sonucu, yaln zca negatif proksimal KUS sonucuyla bir araya getirildi inde PE nin d fllanmas n sa lar Yüksek olas l kl akci er ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi PE yi do rular Proksimal DVT yi gösteren bir KUS, PE yi do rular KUS yaln zca distal DVT yi gösteriyorsa, ek inceleme yap lmas düflünülmelidir Segmental ya da daha proksimal bir trombüs gösteren TDT ya da ÇDT, PE yi do rular Subsegmental p ht lar varsa, PE nin do rulanmas için ek inceleme yap lmas düflünülebilir Yüksek riskli olmayan PE flüphesi Yüksek klinik olas l k Duyarl l yüksek bir test kullan larak yap ld nda dahi normal sonucun PE nin güvenle d fllanmas n sa layamamas nedeniyle, D-dimer ölçümü, klinik olas l n yüksek oldu u hastalarda tavsiye edilmemektedir T sonucu negatif olan hastalarda, PE yi d fllamak için, seçilmifl hastalarda ek inceleme yap lmas düflünülmelidir Yüksek olas l kl ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi PE yi do rular Proksimal DVT gösteren KUS, PE yi do rular KUS yaln zca distal DVT yi gösterirse, ek inceleme yap lmas düflünülmelidir Segmental ya da daha proksimal trombüs gösteren TDT ya da ÇDT, PE yi do rular Subsegmental p ht lar varsa, PE nin do rulanmas için ek inceleme yap lmas düflünülebilir a Tavsiye s n f. b Kan t düzeyi. KUS = kompresyon venöz ultrasonografi. S n f a b a a a b a a a a b a b b Düzey b C C C C 16 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

17 lanan KUS un verimi çok düflük bulunmufltur (78 incelemeden yaln zca birinde DVT). 105 Ekokardiyografinin rolü Ekokardiyografi, yüksek riskli olmayan PE flüphesinde önemli bir rol oynamaz. Gerçekten de, bu yöntemin duyarl l s n rl d r (%60-70 civar nda) 116, ve negatif ekokardiyografi sonucu PE nin d fllanmas n sa lamaz. Özgüllü ü %90 civar ndad r ve klinik aç dan PE olas l - n n orta ya da yüksek oldu u hastalarda sa ventrikül ifllev bozuklu u bulgular n gösteren bir ekokardiyografi, kuramsal olarak, tan n n do ruland n düflündürmeye yetecek ölçüde yüksek bir inceleme sonras PE olas l verir. 116, ununla birlikte klinisyenlerin ço u, aylarca sürecek antikoagülan tedaviye bafllamadan önce, tan n n do rulanmas için muhtemelen, p ht ya iliflkin daha do rudan kan t arayacakt r. u nedenle, yüksek riskli olmayan PE de ekokardiyografinin bafll ca rolü, orta ya da düflük risk kategorilerinden oluflan prognostik gruplamay sa lamas d r. elirsiz konular PE tan s ndaki önemli ilerlemeye ra men, hâlâ baz belirsiz konular vard r. ÇDT de tek bir subsegmental defektin tan sal de eri ve klinik önemi halen tart flmal d r. 170 u nedenle, daha fazla tetkik yapma, tedavi uygulama ya da çekimser kalma aras nda verilecek karar hasta özelinde ele al nmal d r. enzer flekilde, klinik olas l n yüksek oldu u hastalarda yalanc negatif ÇDT incelemelerinin bildirilmesine 94 karfl n, bu hastalarda daha fazla inceleme yap lmas n n gerekip gerekmedi i konusu belirsizdir. Özellikle pulmoner anjiyografi, PE tan s nda art k alt n standart olarak kabul edilmemektedir. KUS un flüpheli PE deki rolü ve maliyet-etkinli i de daha fazla aç kl a kavuflturulmal d r. Prognostik de erlendirme Hemodinamik durumun klinik de erlendirmesi Hipotansiyon ve flok kut PE de flok ve hipotansiyonun prognostik önemine iliflkin mevcut kan tlar yak n zamanda gözden geçirilmifltir. 33 Veriler en fazla CO- PER ve Pulmoner Embolide Tedavi ve Prognoz Çal flmas (Management and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial [MPPET]) kay t sistemi gibi gözlemsel çal flmalardan elde edilmifltir. 17,51 COPER verilerinin post hoc analizinde, tüm nedenlere ba l 90 günlük mortalitenin, sistolik kan bas nc (SK) <90 mmhg olan hastalarda %52.4 (%95 G, % ), buna karfl l k normotansif hastalarda %14.7 (%95 G, % ) oldu u saptanm flt r. 171 MPPET verilerine göre, SK de en az ndan 15 dakika süreyle en az 40 mmhg l k düflme olmas ya da SK nin <90 mmhg olmas fleklinde tan mlanan sistemik hipotansiyon, flok ile karfl laflt r ld nda, hafif düflük bir risk tafl yor gözükmektedir (hastanede tüm nedenlere ba l mortalite, s ras yla %15.2 ye karfl l k %24.5). 51 ununla birlikte, beklenen mortalite yine de çok yüksektir ve bir hastan n, acil agresif tedaviye bafllanmas n gerektiren yüksek riskli PE kategorisinde s n fland r lmas n hakl k lar. 172 PE li bir hastada, senkop ve kalp durmas geliflebilir. Ço u olguda, böyle bir atak, yüksek riskin göstergesi olan persistan sistemik hipotansiyon ve/veya floka ba l d r. ilinci hemen yerine gelen ve kan bas nc stabil olan az say da hastada, risk de erlendirmesi her olguya göre ayr yap lmal d r. Sa ventrikül ifllev bozuklu u ve sa kalpte yüzen ya da proksimal ven yerleflimli trombüslere ba l, yak n görünen bir emboli olas l n n olup olmad da dikkate al nmal d r. Özetle, flok ve hipotansiyon akut PE de yüksek erken ölüm riskinin temel belirteçleridir. Sa ventrikül ifllev bozuklu unun belirteçleri Ekokardiyografi Sa ventrikül ifllev bozuklu unu düflündüren ekokardiyografik bulgular n, PE li hastalar n en az %25 inde ortaya ç kt bildirilmifltir. 173 ir meta-analizde, sa ventrikül ifllev bozuklu u ile ilgili ekokardiyografi bulgular olan hastalarda PE ye ba l mortalite riskinin iki kat yüksek oldu u saptanm flt r. 174 Yedi çal flmadan ikisi, PE li normotansif hastalarda risk tahminini içermektedir. 140,175 öyle hastalarda sa ventrikül ifllev bozuklu unun duyarl l %56-61 olup, PE ye ba l erken mortalitede %4-5 lik bir mutlak art fl ile iliflkili bulunmufltur. 174 Daha da önemlisi, bildirilen serilerin ço unda ekokardiyografi bulgular normal olan hastalarda sonlan m mükemmel, PE ye ba l mortalite <%1 dir (Tablo 11). Ne yaz k ki, yay mlanm fl çal flmalarda RV dilatasyonu, hipokinezi, artm fl RV/LV çap oran ve triküspit regürjitasyonu jet ak m h z nda art fl da içeren sa ventrikül ifllev bozuklu una ait farkl ekokardiyografi bulgular kullan lm flt r 173,176 (Tablo 11). u nedenle, ekokardiyografide sa ventrikül ifllev bozuklu unun herkes taraf ndan kabul edilmifl bir tan m yoktur; yaln zca bütünüyle normal bir sonuç, düflük riskli PE aç s ndan tan mlay c kabul edilmektedir. az çal flmalarda RV bas nc afl r yüklenmesinin ekokardiyografi bulgular (artm fl triküspit yetersizli i doruk gradyan ve sa ventrikül ejeksiyonu akselerasyon süresinde k salma gibi), bir hastan n sa ventrikül ifllev bozuklu u s n - f na ayr lmas için yeterli kabul edildi inden, bu durum özellikle önemlidir. 140 Sa ventrikül ifllev bozuklu una ek olarak ekokardiyografi de, her biri PE de ikiye katlanm fl mortalite riskine iflaret eden iki özgül belirteci tan mlayabilir; aç k foramen ovale arac l yla sa dan sola flant ve sa kalpte trombüs varl. 159,177 ilgisayarl tomografi Pulmoner anjiyografide kontrastl, EKG ye ba l olmayan spiral T kullan m, sa dan sola ventrikül boyutlar oran n n de erlendirilmesine olanak tan r; ancak RV ifllevi hakk nda do rudan bilgi vermez. TDT ile RV ve LV nin en uzun minör ekseninin belirlenmesi, ilgili yatay torasik düzlemlerin görülmesini gerektirir. PE tan s do rulanm fl ve bafllang çta stabil olan 120 hastan n %58 inde RV/LV oran >1.0 bulunmufltur ve PE ye ba l 30 günlük mortaliteye göre PPD %10 dur (%95 G, % ). ir arada kullan lan >1.0 de erinde RV/LV ile T de >%40 de erindeki vasküler obstrüksiyon indeksi, PE ye ba l 3 ayl k mortalite için PPD yi %18.8 e ç karm flt r. Olays z bir sonlan m için, 1.0 de erindeki RV/LV oran n n prediktif de eri %100 dür (%95 G, % ). 178 yn grup taraf ndan yap lan iki çal flmada, 16 detektörlü T ile elde edilen sonuçlar bildirilmifltir. ir pilot çal flmada, kalbin yeniden formatlanm fl, EKG ye ba l olmayan dört odal görüntüsünden ölçülen RV/LV oran >0.9 bulunmufltur ve bu, prognozu daha kötü olan PE li hastalar n belirlenmesinde aksiyel görüntüler kullan larak yap - lan ölçümlerden biraz daha iyidir. 179 Dört yüz otuz bir hastay içeren Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

18 Tablo 11 kut pulmoner embolide ekokardiyografi ile de erlendirilen RV ifllev bozuklu unun prognostik önemini ve ilgili tan mlamalar bildiren önemli çal flmalar Yazar n Hasta özellikleri Ekokardiyografi ölçütleri Erken mortalite RVD (+) e karfl RVD ( ) Goldhaber ve ark. 175 Ribeiro ve ark. 141 Kasper ve ark. 142 Grifoni ve ark. 140 Kucher ve ark Normotansif Normotansif ve hipotansif Normotansif ve hipotansif K 100 mmhg K 90 mmhg RV hipokinezisi ve dilatasyon Sa ventrikül ifllev bozuklu u RV >30 mm ya da TY >2.8 m/sn fla dakilerden en az biri: RV >30 mm ya da RV/LV >1 Paradoks septal sistolik hareket ct <90 msn ya da TYDG >30 mmhg RVD %4.3 e karfl %0 %12.8 e karfl %0 %13 e karfl %0.9 %4.6 ya karfl %0 %16.3 e karfl %9.4 a ütün veriler, hastanedeki PE ye ba l mortaliteyi yans tmaktad r ( a tüm nedenlere ba l 30 günlük mortalite d fl nda). RVD (+) = RV ifllev bozuklu u olan hastalar; RVD ( ) = RV ifllevi normal olan hastalar. RV = sa ventrikül; K = kan bas nc ; TY = triküspit yetersizli i; LV = sol ventrikül; ct = sa ventrikül ejeksiyonu akselerasyon zaman ; TYDG = triküspit yetersizli i doruk gradyan. bir izlem çal flmas nda, PE li hastalar n %64 ünde >0.9 de erinde bir RV/LV oran saptanm flt r ve 30 günlük mortalite için NPD ile PPD s ras yla %92.3 ve %15.6 d r (Web sitesi Tablo ). Otuz günlük ölümün tahmininde >0.9 de erindeki RV/LV risk oran, pnömoni, kanser, kronik obstrüktif akci er hastal ve yafl gibi di er risk faktörleri için yap lan düzeltmeden sonra 5.17 bulunmufltur (%95 G, ; P = 0.005). 180 Daha küçük hasta topluluklar na iliflkin bildirimler göz önüne al nd nda, çal flmalar n ço u T görüntülemenin, PE tan s do rulanm fl hastalarda risk gruplamas na katk da bulundu unu düflündürmektedir. 181 En fazla de er tafl d konu, göründü ü kadar yla, RV dilatasyonu olmamas na dayanarak düflük riskli hastalar n tan mlanmas d r (Web sitesi Tablo ). Ventriküller aras septum flekli ya da pulmoner arter boyutlar gibi T ile elde edilen di er indekslerin prognostik de- eri oldu u saptanmam flt r; T ile elde edilen daha karmafl k bir vasküler obstrüksiyon indeksinin de eri ise belirsizdir eyin natriüretik peptid Ventrikül ifllev bozuklu u, beyin natriüretik peptidin (NP) sal nmas - na yol açan artm fl miyokart gerilmesiyle iliflkilidir. kut PE de NP ya da N-terminal pronp (NT-proNP) düzeylerinin, sa ventrikül ifllev bozuklu u ve hemodinamik bozulman n a rl n yans tt n gösteren kan tlar giderek artmaktad r Yeni çal flmalar, sa ventrikül ifllev bozuklu u belirteçleri olarak NP ya da NT-proNP nin, ekokardiyografi ile elde edilenlere ek olarak prognostik bilgi sa lad n düflündürmektedir. 188,189 Yükselmifl NP ya da NT-proNP konsantrasyonlar daha kötü sonlan m ile iliflkili oldu u halde, bunlar n PPD si düflüktür (%12-26) (Web sitesi Tablo ). Öte yandan, düflük NP ya da NT-proNP düzeyleri, k sa vadedeki mortalite aç s ndan prognozu iyi olan ya da komplikasyonlu bir klinik sonlan m gösteren hastalar n belirlenmesinde güvenle kullan labilir (NPD %94-100). 186, Sa ventrikül ifllev bozuklu unun di er belirteçleri Jügüler ven dolgunlu u, kalp tamponat ya da mediyastinal tümörlerden kaynaklanm yorsa, PE li hastalarda sa ventrikül ifllev bozuklu unun güvenilir bir bulgusu olabilir. Triküspit regürjitasyonu üfürümü ve RV galosu gibi di er klinik bulgular daha özneldir ve bu nedenle yan lt c olabilir. RV zorlanmas na iliflkin EKG de V1-V4 derivasyonlar nda ters T dalgas, V1 derivasyonunda QR paterni, klasik S1Q3T3 paterni ve tam olmayan ya da tam sa dal blo u gibi yeni ortaya ç - kan bulgular yararl olmakla birlikte, s n rl duyarl l a sahiptirler. 59, Sa kalp kateterizasyonu, RV dolum bas nçlar n n ve kalp debisinin do rudan de erlendirilmesine olanak verir; ancak akut PE de risk gruplamas için rutin kullan m tavsiye edilmemektedir. Özetle, akut PE de sa ventrikül ifllev bozuklu u, k sa vadede orta dereceli mortalite riski ile iliflkilidir. Sa ventrikül ifllev bozuklu u bulgular na dayanan prognostik de erlendirme, herkes taraf ndan kabul edilen ölçütlerin bulunmamas (baz çal flmalarda pulmoner hipertansiyonun izole bulgular n içerir) nedeniyle s n rl d r. Miyokart hasar belirteçleri Kardiyak troponinler Masif pulmoner emboli nedeniyle kaybedilen hastalar n otopsisinde, koroner arterlerin aç k olmas na ra men geliflen transmüral RV infarktüsü saptanm flt r. 198,199 az gözlemsel çal flmalarda, PE de yükselmifl kardiyak troponin düzeyleri bildirilmifltir. 189,193, RV miyokard asl nda tek kaynak olmayabilir; buna karfl l k, artm fl plazma troponin düzeylerinin, PE li hastalarda daha kötü prognoz ile iliflkili oldu u defalarca bildirilmifltir 208 (Web sitesi Tablo C). Daha önceki bir çal flmada, >0.1 ng/ml olarak tan mlanan pozitif troponin T testi prevalans n n, masif olmayan, submasif ve klinik olarak masif PE li hastalarda s ras yla %0-35 ve %50 oldu u bildirilmifltir. 202 Pozitif troponin T testi hastanede %44 düzeyinde mortalite ile iliflkili bulunurken, negatif troponin T için bu oran %3 tür (olas l k oran [OO], 15.2; %95 G, ). ir baflka çal flmada, troponin ve T düzeyleri hem hastanedeki mortalite hem de komplikasyonlu klinik seyir ile ba nt l bulunmufltur. 204 yr ca, troponin T için 0.01 ng/ml kadar düflük s n r de erlerinin kullan ld PE li hastalarda hastanedeki mortalitenin artm fl oldu u bildirilmifltir (OO, 21.0; %95 G, ). 206 Uygulamadan 6-12 saat sonra, tekrar kan örne i al nmas düflünülmelidir; çünkü bafllang çta negatif olan sonuçlar pozitifleflebilir ve bunun, prognostik aç dan önemi olabilir. 206 ü- 18 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

19 yük bir tedavi çal flmas ndan köken alan bir alt çal flmada, submasif PE li 458 hastadan elde edilen veriler analiz edilmifl ve bu hastalar n %13.5 inde, klinik tablonun ortaya ç kmas ndan sonraki 24 saat içinde ölçülen kardiyak troponin düzeylerinin >0.5 ng/ml oldu u bulunmufltur. Kardiyak troponin yükselmesi, üç ayl k izlemde bütün nedenlere ba l ölümde 3.5 kat yüksek riskle iliflkili bulunmufltur (%95 G, ). 201 kut miyokart infarktüsüne iflaret eden düzeylere karfl l k gelen ctn >2.3 mg/l prevalans %3.5 tir (%95 G, ). Çal flmalar n ço unda, PE ye ba l erken mortalitede artm fl troponin düzeylerinin PPD ve NPD si %12-44 aral nda bildirilmifltir ve NPD, uygulanan çeflitli yöntemler ve s n r de erlerine bak lmaks z n çok yüksektir (%99-100). Yak n zamanl bir meta-analiz, yükselmifl troponin düzeylerinin, hemodinamik aç dan stabil hasta altgrubunda artm fl mortalite ile iliflkili oldu unu do rulam flt r (OO, 5.9; %95 G, ). 208 Miyokart hasar n n yeni belirteçleri kut PE de miyokart hasar n n di er biyolojik belirteçlerinin prognostik de eri ile ilgili az say da bildirim vard r (Web sitesi Tablo C). Yak n zamanda, miyokart hasar n n erken dönem belirteçlerinden biri olan kalp tipi ya asidi ba lay c proteinin (H-FP), baflvuruda PE risk s n flamas nda, troponin ya da miyoglobin ölçümlerinden üstün oldu u bildirilmifltir. H-FP nin >6 ng/ml düzeyinde, PE ye ba l erken mortalite için PPD ve NPD sinin s ras yla %23-37 ve % oldu u saptanm flt r Miyokart hasar belirteçlerinin ve sa ventrikül ifllev bozuklu unun kombinasyonu Troponin ve NT-proNP nin eflzamanl ölçümlerinin normotansif PE li hastalar daha do ru s n flad bulunmufltur (Web sitesi Tablo D). Hem kardiyak troponin T hem de NT-proNP düzeylerinin yüksek oldu u grupta PE ile iliflkili 40 günlük mortalite %30 u aflm flt r. Yaln zca NT-proNP yükselmesi olan hastalarda orta düzeyde bir mortalite (%3.7) saptanm flt r; her iki biyolojik belirteç düzeyinin de düflük olmas ise k sa vadedeki prognozun iyi oldu unu göstermifltir. 189 lternatif bir yaklafl m, troponin testinin ekokardiyografi ile birlikte kullan lmas d r. ir çal flmada, >0.1 ng/ml düzyinde kardiyak troponin ile ekokardiyografide >0.9 de erindeki RV/LV oran n n bir arada kullan lmas yla, 30 günlük bütün nedenlere ba l mortalitenin %38 oldu u bir altgrup belirlenmifltir. 211 Miyokart hasar na iliflkin biyokimyasal bulgular n olmad grupta korunmufl RV ifllevi, prognozun mükemmel oldu u hastalar belirlemifltir (Web sitesi Tablo E). 193,211,212 Mevcut veriler, yüksek riskli olmayan PE li hastalarda tedavi karar n n verilmesinde, belirteçler için belirli s n r de erlerinin önerilmesine olanak sa lamamaktad r. Devam eden, çok merkezli, randomize bir çal flmada, ekokardiyografide sa ventrikül ifllev bozuklu u bulgular ve anormal troponin düzeyleri olan normotansif hastalarda trombolizin potansiyel yarar de erlendirilmifltir. Özetle, PE li hastalarda miyokart hasar, troponin T ya da testi ile saptanabilir. Pozitif sonuçlar akut PE de k sa vadede orta dereceli bir mortalite ile iliflkilidir. Miyokart hasar bulgular na dayal prognostik de erlendirme, herkes taraf ndan kabul edilmifl ölçütlerin bulunmamas nedeniyle s n rl d r. Hasara iflaret eden yeni belirteçler ve Tablo 12 kut PE li hastalarda tüm nedenlere ba l 30 günlük mortalite ile iliflkili rutin olarak kullan lan klinik tahmin etmenleri De iflken sa ventrikül ifllev bozuklu u belirteçlerinin birlikte de erlendirilmesi, akut PE li hastalar n altgruplara ayr lmas ifllemini daha da gelifltirebilir. Ek risk belirteçleri Puan Yafl 1/y l Erkek 10 Kanser 30 Kalp yetersizli i 10 Kronik akci er hastal 10 Kalp at m h z >110/dak 20 Sistolik kan bas nc <100 mmhg 30 Solunum h z 30/dak 20 Vücut s cakl <36 C 20 Oryantasyon bozuklu u, letarji, stupor, koma 60 SaO 2 <%90 20 Veriler, kaynak 214 ten al nm flt r. Risk kategorileri (tüm nedenlere ba l 30 günlük mortalite, %): s n f, <65 puan (%0); s n f, puan (%1); s n f, puan (%3.1); s n f V, puan (%10.4); s n f V >125 puan (%24.4). Düflük risk = s n f ve (%0-1). SaO 2 = pulsoksimetri. Klinik ve rutin laboratuvar testleri Rutin klinik ve laboratuvara iliflkin de erlendirme s ras nda derlenen çeflitli de iflkenlerin PE de prognostik önemi vard r. unlar n pek ço- u, indeks PE ata n n ciddiyetinden çok, daha önceden var olan durum ve hastadaki bireysel komorbiditeler ile iliflkilidir. Örne in; CO- PER kay t sisteminde yafl n >70 olmas, kanser, konjestif kalp yetersizli i ve kronik obstrüktif kalp hastal prognostik faktörler olarak tan mlanm flt r. 17 Klinik ve laboratuvara dayal baflka özellikler de araflt r lm fl ve prognostik gruplama için risk puanlar öne sürülerek, 169,213 bunlar n geçerlilikleri s nanm flt r. 214,215 u risk puanlar nda prognozla iliflkili klinik de iflkenler ve/veya laboratuvar belirteçleri kullan l r. unlardan baz lar, erken taburcu edilmeye ve ayaktan tedavi görmeye aday olan düflük riskli hastalar n belirlenmesini amaçlarken, 169, di er modeller, daha yo un tedaviden yarar görebilecek yüksek riskli hastalar n saptanmas na yöneliktir. 193,206 Cenevre prognostik puan sekiz puanl bir sistem ve istenmeyen sonlan mla ilgili alt tahmin etmeni kullan r: kanser ve hipotansiyon (<100 mmhg), her biri 2 puan; kalp yetersizli i, önceden geçirilmifl DVT, arteriyel hipoksemi (PaO 2 <8 kpa) ve ultrasonografi ile kan tlanm fl DVT, her biri 1 puan. 169 Erkek olmak, taflikardi, hipotermi, zihinsel durum de iflikli i, düflük arteriyel oksijen satürasyonunun da klinik prognostik belirteçler oldu u belirlenmifl ve bunlar, risk de erlendirme ile ilgili klinik modelde kullan lm fllard r. 213 u risk puanlamas nda, hastalar tüm nedenlere ba l 30 günlük mortalite aç s ndan, çok düflükten bafllay p çok yükse e varan befl risk s n f na ay ran bir puan elde etmek için, 11 klinik de iflken kullan lm flt r (Tablo 12). rtm fl serum kreatinin düzeylerinin de, akut PE li hastalarda anlaml prognostik öneme sahip oldu u bildirilmifltir. 17,189 ir baflka çal flmada, 1500 μg/l nin alt ndaki D-dimer düzeylerinin, bütün neden- Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

20 lere ba l 3 ayl k mortalite tahmininde %99 NPD ye sahip oldu u bulunmufltur. 217 Özetle, klinik de erlendirme ve rutin laboratuvar testleriyle elde edilen çok say da de iflken akut PE de prognozla iliflkilidir. Son risk s - n flamas nda hastayla iliflkili olarak önceden var olan etkenlerin de göz önüne al nmas yararl olabilir. Prognostik de erlendirme stratejisi Tavsiyeler; prognostik de erlendirme Yüksek riskli ve yüksek riskli olmayan PE ye ba l erken mortalite gözlenen hastalar n ayr m için, flüpheli ve/veya do rulanm fl PE ye yönelik olarak bafllang çta, flok ve hipotansiyon varl na dayal risk s n flamas yap lmas tavsiye edilmektedir Yüksek riskli olmayan PE hastalar n n, görüntülemeye ve sa ventrikül ifllev bozuklu u ile miyokart hasar bilerteçlerine dayanarak, orta ya da düflük riskli PE altgruplar na ayr lmas düflünülmelidir a Tavsiye s n f. b Kan t düzeyi. S n f a a Düzey b PE tan s yla eflzamanl olarak, risk s n flamas ve tedavi karar n n verilmesinde prognostik de erlendirme yap lmas gerekir. PE de risk gruplamas n n aflamalar vard r; hemodinamik durum de erlendirmesi ile bafllar ve laboratuvar testlerinin yard m yla devam eder (bkz. Pulmoner embolinin ciddiyet derecesi alt bölümünde Tablo 4 ve 5). fiok ya da persistan arteriyel hipotansiyon (yeni bafllayan aritmi, hipovolemi ya da sepsis olmamas halinde, sistolik kan bas nc n n >15 dakika süreyle 40 mmhg düflmesi ya da <90 mmhg olmas fleklinde tan mlan r) varl nda, yüksek riskli PE tan s konur ve bu, özgül tedavi gerektiren, yaflam tehdit eden acil bir durumdur. 33,171 Geriye kalan, yüksek riskli olmayan, normotansif hastalarda, sa ventrikül ifllev bozuklu u belirteçlerinin 173 ve/veya miyokart hasar - n n 208 varl, orta riskli PE grubunu belirler. fllev bozuklu u ve hasar ile ilgili belirteçlerin her ikisinin de pozitif oldu u orta riskli PE hastalar nda riskin, sonuçlar n uyumsuz oldu u hastalardakine göre daha yüksek olmas muhtemeldir. K sa vadedeki mortalitenin %30 un üzerinde oldu u bildirilmifl olmakla birlikte, kesin bir sonuç ifade etmek için veriler hâlâ yetersizdir. 189,211 Sa ventrikül ifllev bozuklu u ya da miyokart hasar ile ilgili kan t bulunmayan, hemodinamik aç dan stabil hastalarda düflük riskli PE söz konusudur. Yüksek riskli olmayan PE nin söz konusu oldu u bir hasta, miyokart ifllev bozuklu u belirteçlerinden en az biri ve miyokart hasar belirteçlerinden en az biri de erlendirilmiflse, düflük riskli PE kategorisine al nabilir. Rutin olarak toplanan klinik veriler ve laboratuvar verilerinin de, a rl kl bir puana entegre edilmeleri halinde, akut PE de prognostik de eri olabilir (Tablo 12). Hastan n ayn zamanda önceden var olan durumunu ve komorbiditelerini de göz önüne alan böyle bir puan, aksi takdirde düflük riskli PE grubunda olabilecek hastalar n erken taburcu edilmesini ve ayaktan tedavisini düflünürken yard mc olabilir. Pulmoner arter yata n n embolik t kanma yükünün anatomik da- l m, anjiyografi (Miller ve Walsh puanlar ), 134,136 spiral T (obstrüksiyon indeksi) 178 ya da akci er sintigrafisi 218 ile de erlendirilebilir. una karfl l k, risk gruplamas nda anatomik de erlendirme, PE nin ifllevsel (hemodinamik) sonuçlar na dayal de erlendirmeye göre daha az anlam tafl r ve günümüzde, prognostik amaçlarla kullan lmas tavsiye edilmemektedir. Özetle, hemodinamik durumun, sa ventrikül ifllev bozuklu u bulgular ve miyokart hasar bulgular n n, hastayla iliflkili ek faktörlerin de- erlendirilmesi, optimum risk s n flamas için yararl d r. Tedavi Hemodinamik destek ve solunum deste i Düflük sistemik debi ile sonuçlanan akut RV yetersizli i, yüksek riskli PE hastalar nda baflta gelen ölüm nedenidir. u nedenle, PE ve RV yetersizli i olan hastalarda destek tedavi yaflamsal önem tafl r. Deneysel çal flmalar, agresif hacim geniflletici tedavinin, mekanik afl r gerilme ve/veya kas labilirli i bask layan refleks mekanizmalar arac l yla RV ifllevini daha da kötülefltirebilece ini göstermektedir. 219 Öte yadan, küçük bir klinik çal flmada, kardiyak indeksi düflük, normotansif akut PE hastalar nda 500 ml dekstran infüzyonu sonras kardiyak indeksin 1.6 dan 2.0 L/dak/m 2 ye ç kt izlenmifltir. 220 Göründü ü kadar yla, orta dereceli bir s v tedavisi, kardiyak indeksi düflük ve kan bas nc normal olan PE li hastalarda kalp indeksinin artmas na yard mc olabilmektedir. zoproterenol, pulmoner vazodilatasyonu da uyaran inotropik bir ilaçt r; ancak bu olumlu etkiler karfl s nda periferik vazodilatasyon genellikle a r basar. Sonuçta geliflen hipotansiyon, RV perfüzyonunda azalmaya ve iskemiye yol açabilir. 221 Noradrenalin, bir yandan periferik alfa reseptörlerini uyararak ve sistemik kan bas nc n yükselterek RV koroner perfüzyonunu art r rken, bir yandan da do rudan pozitif inotropik etki göstererek görünüfle göre RV ifllevini düzeltmektedir. Noradrenalinin PE üzerindeki klinik etkilerine iliflkin klinik veri bulunmamaktad r ve kullan m olas l kla, hipotansif hastalarla s n rl kalmal - d r. 222 PE nedeniyle yo un bak m birimine baflvurmas gereken az say da hasta içeren bir seride, dobutamin kalp debisini art rm fl, sabit bir arteriyel PO 2 de oksijen tafl nmas n ve doku oksijenlenmesini olumlu etkilemifltir. 223 Kardiyak indeksi düflük, kan bas nc normal olan PE li 10 hastay içeren bir baflka çal flmada, orta dozda intravenöz dobutamin infüzyonu ile kardiyak indekste %35 oran nda art fl oldu u gözlenmifl; kalp h z, sistemik arteriyel bas nç ya da ortalama pulmoner arteriyel bas nçta anlaml bir de ifliklik olmam flt r. 224 una göre, kardiyak indeksi düflük, kan bas nc normal olan PE hastalar nda dobutamin ve/veya dopamin kullan m düflünülebilir. ncak, kardiyak indeksi fizyolojik de erlerin üzerine ç karmak, ak m n (k smen) t kal damarlardan t kal olmayan damarlara yeniden da l m n sa layarak, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzlu unu daha da art rabilir. 221,223 drenalin, noradrenalin ile dobutaminin yararl etkilerini bir araya getirirken, dobutaminin sistemik vazodilatatör etkilerini göstermez. 221 fiok görülen PE hastalar nda, adrenalin yararl etkiler gösterebilir. 225 Vazodilatatörler, hayvanlarda pulmoner arteriyel bas nc ve pulmoner vasküler direnci azalt r; PE li hastalarda da, daha az ölçüde olmakla birlikte, ayn etkileri gösterir. 40,42 afll ca sorun, bu ilaçlar n sistemik (intravenöz) uygulama sonras gösterdi i etkinin pulmoner damar yata na özgü olmamas d r. u s n rlamay aflmak için, inhalasyon 20 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

21 yoluyla vazodilatatörler uygulanabilir. 226 Küçük klinik çal flmalardan elde edilen verilere göre, nitrik oksit inhalasyonu, PE li hastalarda hemodinamik durum ve gaz al flveriflini düzeltebilir PE ye ikincil geliflen pulmoner hipertansiyon tedavisinde inhale aerosol fleklinde kullan lan prostasiklin ile ilgili az veri bulunmaktad r. 226,230,231 Deneysel ön veriler, akut PE de levosimendan n, pulmoner vazodilatasyon oluflturmakla birlikte RV kas labilirli ini art rmas sonucu, sa ventrikül-pulmoner arter ba lant s n yeniden düzenleyebilece ini düflündürmektedir. 232 PE de endotelin antagonistleri ve fosfodiesteraz-5 inhibitörleri kullan m na olan ilgi giderek artmaktad r. Deneysel çal flmalarda, endotelin reseptörlerinin antagonizmas, masif PE nin neden oldu u pulmoner hipertansiyonun fliddetini azaltm flt r. 233,234 Sildenafil infüzyonu da, deneysel PE de pulmoner arter bas nc ndaki art fl düflürmüfltür. 235,236 PE li hastalarda hipoksemi ve hiperkapniye s k rastlan r; ancak bunlar n a rl, olgular n ço unda orta derecelidir. ç k foramen ovale, sa atriyum bas nc n n sol atriyum bas nc n aflmas sonucu geliflen flanta ba l hipoksemiyi kötülefltirebilir. 177,237 Hipoksemi, genellikle nazal oksijen uygulamas yla azal r ve mekanik ventilasyon nadiren gerekir. tefl ve ajitasyonu azaltmaya yönelik önlemlerle ve solunum ifli afl r düzeydeyse mekanik ventilasyon uygulanarak, oksijen tüketimi en aza indirilmelidir. Mekanik ventilasyon gerekti inde, istenmeyen hemodinamik etkilerin s n rland r lmas için özen gösterilmelidir. Özellikle, mekanik ventilasyonun uyard pozitif intratorasik bas nç venöz dönüflü azaltarak, masif PE li hastalarda RV yetersizli ini kötülefltirebilir. u nedenle, pozitif ekspirasyon sonu bas nc temkinli uygulanmal d r. nspirasyon sonu plato bas nc n 30 cm H 2 O nun alt nda tutabilmek için, düflük tidal volümler (yaklafl k 6 ml/kg ya s z vücut a rl ) kullan lmal d r. 238 Özetle, flok ya da hipotansiyonla karfl m za ç kan, flüpheli ya da do rulanm fl PE li hastalarda, hemodinamik destek ve solunum deste- i uygulanmas gerekir. Tromboliz Randomize çal flmalar 175,218, tutarl biçimde trombolitik tedavinin, tromboembolik t kanmay h zla çözdü ünü ve hemodinamik parametreler üzerinde yararl etki gösterdi ini ortaya koymufltur. Önceki küçük bir çal flmada, 72 saatlik streptokinaz tedavisinden sonra kardiyak indekste %80 lik bir art fl ve pulmoner arteriyel bas nçta %40 düzeyinde bir azalma izlenmifltir. 245 Plazminojen ktivatörü talyan Çok Merkezli Çal flmas 2 de, seri anjiyografiler, 100 mg rekombinan doku plazminojen aktivatörünün (rtp), 2 saatlik infüzyon sonunda vasküler t kanmada %12 oran nda bir azalma sa lad n, buna karfl l k, heparin alan hastalarda de ifliklik olmad n ortaya koymufltur. 239 rtp etkisinin ana pulmoner arter bas nc nda %30 azalma ve kardiyak indekste %15 art flla iliflkili oldu u bulunmufltur. Trombolizle ilgili en büyük çal flmalardan biri, rtp tedavisinden 3 saat sonra ekokardiyografide, ortalama RV diyastol sonu alan nda anlaml azalma oldu unu göstermifltir. 175 Farkl trombolitik ilaçlar n karfl laflt r ld Ürokinaz-Streptokinaz Pulmoner Emboli Çal flmas (Urokinase-Streptokinase Pulmonary Embolism Trial [USPET]), saat süreyle uygulanan ürokinaz ya da streptokinaz n eflit derece etkin oldu unu göstermifltir. 246 Daha Tablo 13 Pulmoner embolide onaylanm fl trombolitik rejimler Streptokinaz Ürokinaz rtp U yükleme dozu olarak 30 dakikada, takiben U/saat saatte H zl rejim: 1.5 milyon U, 2 saatte 4400 U/kg yükleme dozu olarak, 10 dakikada, takiben 4400 U/kg/saat saatte H zl rejim: 3 milyon U, 2 saatte 100 mg, 2 saatte ya da 0.6 mg/kg, 15 dakikada (maks. doz 50 mg) rtp = rekombinan doku plazminojen aktivatörü. yak n zamanl randomize çal flmalarda 247,248 2 saat içinde infüze edilen 100 mg rtp n n, 12 ya da 24 saat içinde 4400 U/kg/saat h zla infüze edilen ürokinaza göre, daha h zl anjiyografik ve hemodinamik düzelme sa lad, ürokinaz infüzyonu sonunda ise sonuçlar n farkl - l k göstermedi i bildirilmifltir. enzer flekilde, 2 saatlik rtp infüzyonunun 12 saatlik streptokinaz infüzyonuna ( U/saat) üstün oldu u, ancak ayn streptokinaz dozu 2 saat içinde uyguland nda, fark gözlenmedi i bildirilmifltir. 249,250 Dahas, 2 saatlik 100 mg rtp rejimini, k sa süreli (15 dakika) 0.6 mg/kg rtp infüzyonu ile karfl - laflt ran iki çal flmada, 2 saatlik rejim ile az da olsa daha h zl düzelme ve kanama oranlar nda hafif bir art fl yönünde anlaml olmayan bir e ilim bildirilmifltir. 251,252 rtp n n kateterle pulmoner artere do rudan infüzyonunun (azalt lm fl dozda), sistemik intravenöz trombolize herhangi bir üstünlü ü olmad bulunmufltur. 253 Kateterin girifl yerinde kanama riskini de art rd için, genel olarak, bu yaklafl mdan kaç nmak gerekir. Streptokinaz, ürokinaz ve rtp dan oluflan onaylanm fl trombolitik rejimler Tablo 13 te gösterilmifltir. Otuz dakika arayla iki enjeksiyon (10 U) fleklinde uygulanan çift bolus reteplaz tedavisiyle de tatmin edici hemodinamik sonuçlara ulafl lm flt r. 254 Kontrollü olmayan ön veriler, göründü ü kadar yla, teneplaz n akut PE deki etkinli ini ve güvenlili ini desteklemekteir. 255 Heparin, streptokinaz ya da ürokinazla eflzamanl olarak infüze edilmemelidir; ancak alteplaz ile birlikte uygulanabilir. Genel olarak, hastalar n yaklafl k %92 si, ilk 36 saat içindeki klinik ve ekokardiyografik düzelmeye dayanarak, trombolize yan t verenler fleklinde s n flanabilir. 256 En büyük yarar, tedaviye belirtilerin bafllang c ndan sonraki 48 saat içinde baflland nda gözlenir, 243 ancak 6-14 günden beri belirtileri olan hastalarda da tromboliz yarar sa layabilir. 257 Etkinin h zl bafllamas na ra men, trombolizin heparine üstün olan hemodinamik yararlar ilk birkaç gün ile s n rl d r. Tedaviden bir hafta sonra, vasküler t kanma 218,239 ve RV ifllev bozuklu unun geri dönmesi 258 tromboliz uygulanan hastalarla heparin tedavisi uygulanan hastalar aras nda farkl l k göstermemifltir. Trombolitik tedavi, özellikle de zemin haz rlayan faktörler ya da komorbiditelerin bulunmas halinde, anlaml bir kanama riski tafl r. Randomize çal flmalardan 218,239,241,247,248,252,253, özetlenen veriler, %13 oran nda majör kanama ve %1.8 oran nda intrakraniyal/ölümcül kanamaya iflaret etmektedir. u çal flmalar aras nda en yeni olanlarda 175,259 yaflam tehdit eden kanama daha az Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

22 Tablo 14 Fibrinolitik tedavinin kontrendikasyonlar Mutlak kontrendikasyonlar a Herhangi bir zamanda geliflen hemorajik inme ya da nedeni bilinmeyen inme Son 6 ay içinde geliflen iskemik inme Merkezi sinir sistemi hasar ya da tümörleri Yak n zamanda geçirilmifl travma/cerrahi giriflim/kafa yaralanmas (son 3 hafta içinde) Son 1 ay içinde geçirilen gastrointestinal kanama ilinen kanama Görece kontrendikasyonlar Son 6 ay içinde geçici iskemik atak Oral antikoagülan tedavi Gebelik ya da gebelik sonras birinci hafta Kompresyon uygulanamayan kateter giriflleri Travmatik resüsitasyon Tedaviye dirençli hipertansiyon (sistolik kan bas nc >180 mmhg) lerlemifl karaci er hastal Enfektif endokardit ktif peptik ülser Kaynak 263 ten al nm flt r. a kut miyokart infarktüsü gibi durumlarda mutlak oldu u düflünülen tromboliz kontrendikasyonlar, yaflam tehdit eden, yüksek riskli PE olan bir hastada görece kontrendikasyona dönüflebilir. oranda bildirilmifltir. u, son 10 y lda giderek daha fazla benimsenen bir strateji olarak, PE tan s n n do rulanmas nda invazif olmayan görüntüleme yöntemleri kullan ld nda, 262 trombolize ba l kanama oranlar n n daha düflük oldu u gözlemiyle de uyumlu gözükmektedir. Trombolizin, PE li hastalar n klinik sonlan m üzerindeki genel etkilerinin de erlendirilmesi zordur. Tromboliz çal flmalar, bir istisna 259 d fl nda, klinik son noktalara yönelik olarak tasarlanmam flt r. Kanama riskinin, trombolizden sa lanacak olas klinik yararlar karfl - s ndaki a rl n belirlemede, yüksek riskli, orta riskli ve düflük riskli PE nin do al seyrini ve prognozunu ak lda tutmak önemlidir. una ba l olarak, miyokart infarktüsünde mutlak olarak düflünülen tromboliz kontrendikasyonlar (örne in; son 3 hafta içinde cerrahi giriflim ya da son 1 ay içinde gastrointestinal kanama geçirmifl olma) (Tablo 14), yaflam tehdit eden, yüksek riskli PE bulunan bir hastada görece kontrendikasyon haline gelebilir. Özetle, kardiyojenik flok ve/veya persistan arteriyel hipotansiyon tablosuyla gelen, yüksek riskli PE hastalar n n birinci s ra tedavisi, çok az mutlak kontrendikasyonu olan trombolitik tedavidir. Yüksek riskli olmayan hastalarda trombolizin rutin kullan m tavsiye edilmemekle birlikte, orta riskli PE grubundaki seçilmifl hastalarda, kanama riskini art ran durumlar n ayr nt l biçimde gözden geçirilmesini takiben, tromboliz uygulanabilir. Trombolitik tedavi, düflük riskli PE hastalar nda kullan lmamal d r. Cerrahi pulmoner embolektomi PE ye yönelik t bbi tedavinin kullan ma girmesinden y llarca önce, ilk baflar l cerrahi pulmoner embolektomi 1924 y l nda gerçeklefltirilmifltir. 264 Cerrahi embolektomi uzun süre, nadir uygulanan bir kurtarma giriflimi olarak kalm flt ve etkinli i ile güvenlili ine iliflkin oldukça az veri vard. ncak son zamanlarda, baz merkezlerde, PE de kalp cerrah n da içeren disiplinler aras tedavi yaklafl mlar kullan lmaya bafllanm flt r. 265,266 Geleneksel olarak, pulmoner embolektomi, kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanmas gerekebilecek hastalar için saklanm flt r. Kontrendikasyonlar olan ya da trombolize yetersiz yan t veren hastalarda, aç k foramen ovalesi ve kalp içi trombüsü olanlarda da uygulan r. 256,265 Perkütan femoral kanülasyon ile tafl nabilir vücut d fl destek sistemleri, dolafl m ve oksijenlenmeyi sa lay p, kesin tan için zaman kazand rarak, kritik durumlarda yararl olabilir ir seride, PE ve RV ifllev bozuklu u olan, persistan hipotansiyon ya da flok saptanmayan hastalarda da embolektomi uygulanm flt r. 270 Rutin kalp cerrahisi programlar olan merkezlerde, pulmoner embolektomi basit bir giriflimdir. H zl anestezi indüksiyonu ve medyan sternotomiyi takiben, normotermik kardiyopulmoner baypas uygulan r. Kalp içi trombüsler ya da aç k foramen ovale olmad sürece, aortun çapraz klampe edilmesinden ve kardiyoplejik kalp durmas ndan kaç nmal d r. 266,270 P gövdesinin insizyonu ve genellikle sa pulmoner artere yap lan ek bir arteriyotomi ile, her iki pulmoner arterdeki p ht lar, do rudan görülerek, künt kavrama aletleriyle ç - kart labilir. RV ifllevi düzelene kadar, kardiyopulmoner baypas sonras uzun bir nekahet dönemi geçmesi gerekebilir. Önceden uygulanm fl trombolizin cerrahi embolektomi için bir kontrendikasyon olmamas - na karfl l k, preoperatif tromboliz uygulanan hastalarda kanama sorunu olabilir. 270 nferior vena kava filtresinin rutin yerlefltirilmesi hâlâ tart flmal bir konudur. Geçmiflte, pulmoner embolektomi sonuçlar n n, mortalitenin yüksek olmas nedeniyle, kötü oldu u düflünülüyordu Embolektomi için endikasyon spektrumunun daha genifl oldu u, RV ifllev bozuklu u olan, ancak flok görülmeyen hastalarda, erken dönemdeki mortalite oranlar n n %6-8 oldu u bildirilmifltir. 256,266,270 Uzun zamandan beri var olan dispne ve a r pulmoner hipertansiyon öyküsü üzerine geliflen akut PE ata yla baflvuran hastalarda kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon görülme olas l daha yüksektir. u hastalar, özelleflmifl merkezlerde yap lmas gereken spesifik pulmoner endarterektomiye ihtiyaç duyduklar için, embolektomiye aday de ildirler. 274 Özetle, güncel cerrahi tekniklerle uygulanan pulmoner embolektomi, trombolizin mutlak kontrendike oldu u ya da baflar s z oldu u yüksek riskli PE hastalar nda de erli bir tedavi seçene idir. Perkütan kateterle embolektomi ve fragmantasyon K smen t kanm fl bir pulmoner trunkusu ya da majör pulmoner arterleri açmak için uygulanan perkütan teknikler, yüksek riskli PE deki baz kritik durumlarda hayat kurtar c olabilir. 275,276 Mevcut kan tlar olgu sunumlar ya da hasta serileriyle s n rl olmakla birlikte, bu tür ifllemler, mutlak kontrendikasyonlar n oldu u durumlarda trombolize alternatif olarak, trombolizin hemodinami i düzeltmede baflar l olamad durumlarda yard mc tedavi olarak ya da hemen kardiyopulmoner baypas yap lamayacak durumlarda cerrahiye alternatif olarak gerçeklefltirilebilir. Greenfield suction embolektomi kateteri 1969 y l nda kullan - ma girmifltir 277 ve FD onay alm fl tek alettir. Konvansiyonel kalp kateterleri 275 ya da rotasyonel veya baflka yumuflat c aletlerin 278 eklen- 22 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

23 di i özel olarak tasarlanm fl pulmoner kateterler kullanarak parçalama ve da tma, 1980 lerin sonlar ndan itibaren teknik olarak gelifltirilmifltir. Günümüzde kullan lan aletlerle, de iflken derecede iyi sonuçlar bildirilmifltir, ancak bunlar klinik çal flmalarda ayr nt l olarak de erlendirilmemifltir. az aletlerin (6-11 F kateter k l flar arac l yla tak labilen) pulmoner arterlere yerlefltirilmesi, özellikle de sa ana pulmoner arter t kal ysa, el çabuklu u gerektirir. Daha küçük dallarda fragmantasyonun yarar sa lama olas l düflük oldu u ve perforasyon riskiyle birlikte daha narin yap lara zarar verme olas l bulundu u için, kateter teknikleri yaln zca ana arterlerde kullan lmal d r. 279 aflar l trombüs fragmantasyonunu takiben çarp c bir hemodinamik düzelme elde edilebilir. Hemodinamik düzelme sonras nda, anjiyografi sonucuna bak lmaks z n, ifllemin hemen sonland r lmas önemlidir. Orta dereceli görünen anjiyografik de iflikli e ra men, pulmoner kan ak m nda önemli bir düzelme olabilir. Perkütan ifllemlerin komplikasyonlar aras nda, kateter girifl yerinde, genellikle femoral vende lokal hasar, kalp yap lar n n perforasyonu, tamponat ve kontrast madde reaksiyonlar yer al r. lyak ve kaval ak m anjiyografik olarak de erlendirilebilir; ancak kalan trombüsle obstrüksiyon nadiren bir sorun olabilir. Özetle, kateterle embolektomi ya da proksimal pulmoner arterdeki p ht lar n fragmantasyonu, trombolizin mutlak kontrendike oldu u ya da baflar s z kald, yüksek riskli PE hastalar nda, cerrahi tedaviye bir alternatif olarak düflünülebilir. afllang çta antikoagülasyon ntikoagülan tedavi, PE li hastalar n tedavisinde çok önemli bir rol oynar. PE li hastalarda antikoagülasyona hemen bafllaman n gerekli oldu- u, 1960 l y llarda yap lan ve tedavi uygulanmamas ile karfl laflt r lan fraksiyonlanmam fl heparin uygulamas n n sa lad faydalar gösteren, temel bir çal flman n sonuçlar na dayanmaktad r. 280 PE de bafllang çta uygulanan antikoagülasyonun amac ; kabul edilebilir kanama komplikasyonlar oran yla, ölümü ve tekrarlayan olaylar önlemektir. Tablo 15 ktive parsiyel tromboplastin zaman na dayal intravenöz fraksiyonlanmam fl heparin dozunun ayarlanmas ktive parsiyel Doz de iflikli i tromboplastin zaman <35 sn (kontrolün <1.2 kat ) 80 U/kg bolus; infüzyon h z n 4 U/kg/saat art r n sn (kontrolün kat ) 40 U/kg bolus; infüzyon h z n 2 U/kg/saat art r n sn (kontrolün kat ) De ifliklik yok sn (kontrolün kat ) nfüzyon h z n 2 U/kg/saat azalt n >90 sn (kontrolün >3.0 kat ) nfüzyonu 1 saatli ine durdurun; sonra infüzyon h z n 3 U/kg/saat azalt n Veriler, kaynak 283 ten al nm flt r. u makale, rch ntern Med, Vol. 156, Raschke R, Gollihare, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline, (1996) merican Medical ssociation da yay mlanm flt r. Her hakk sakl d r. H zl antikoagülasyon yaln zca, intravenöz fraksiyonlanmam fl heparin, subkütan düflük molekül a rl kl heparin (DMH) ya da subkütan fondaparinuks gibi parenteral antikoagülanlarla sa lanabilir. 281 Tedavi uygulanmayan hastalardaki yüksek mortalite oran göz önüne al narak, PE flüphesi olan hastalarda, kesin tan n n do rulanmas için beklenirken, antikoagülan tedavi uygulanmas düflünülmelidir. Parenteral antikoagülanlarla tedaviyi takiben genellikle oral K vitamini antagonistlerine (KV) bafllan r. Randomize kontrollü bir çal flmada, yaln zca KV ile tedaviye bafllama, heparini takiben KV uygulanmas yla karfl laflt r lm fl ve yaln zca KV uygulanan hastalarda yineleyen VTE nin üç kat daha yüksek oldu unun gösterilmesiyle, KV lara ek olarak, bafllang çta heparin uygulanmas n n gerekli oldu u ortaya konmufltur. 282 ntravenöz fraksiyonlanmam fl heparin uygulan yorsa, kiloya göre ayarlanan 80 U/kg dozun bolus enjeksiyonla verilmesinden sonra, 18 U/kg/saat h zla infüzyona geçilmesi, sabit dozlarda heparin uygulanmas na tercih edilmelidir. 283 Terapötik heparin düzeylerine karfl l k gelen aptt uzamas na (kontrolün kat ) h zla ulaflmak ve bu düzeyi korumak için, fraksiyonlanmam fl heparin dozlar aktive parsiyel tromboplastin zaman na (aptt) dayanan bir nomogram kullan larak ayarlanmal d r (Tablo 15). aptt bolus enjeksiyondan 4-6 saat sonra ve her doz ayarlamas ndan 3 saat sonra ya da hedef terapötik doza ulafl ld ktan sonra günde bir kez ölçülmelidir. aptt nin, heparinin antikoagülan etkisini de erlendirmede mükemmel bir belirteç olmad na dikkat edilmelidir. u nedenle, antifaktör Xa heparin düzeyi en az 0.35 U/mL ise, aptt oran terapötik aral n alt nda kalsa bile, infüzyon h z n n 1667 U/saat in ( U/güne karfl l k) üzerine ç kar lmas gerekmez. 284 öbrek yetersizli i olan hastalarda düflük molekül a rl kl heparinler dikkatli kullan lmal d r ve doz anti-xa düzeyine göre ayarlanmal d r. r böbrek bozuklu u (kreatinin klirensi <30 ml/dak) olan hastalarda, bafllang ç antikoagülasyonunda, böbreklerden at lmad ve kanama riski yüksek hastalarda antikoagülan etkisi h zla geri dönebildi i için, intravenöz fraksiyonlanmam fl heparin tercih edilmelidir. Di er bütün akut PE olgular nda, fraksiyonlanmam fl heparin yerine, subkütan uygulanan kiloya göre ayarlanm fl DMH, monitörizasyon gerekmeksizin uygulanabilir. Tablo 16 Pulmoner emboli tedavisinde onaylanm fl subkütan düflük molekül a rl kl heparin ve fondaparinuks rejimleri Doz ral k Enoksaparin 1.0 mg/kg 12 saatte bir ya da 1.5 mg/kg a Günde bir kez a Tinzaparin 175 U/kg Günde bir kez Fondaparinuks 5 mg (vücut a rl <50 kg) Günde bir kez 7.5 mg (vücut a rl kg) 10 mg (vücut a rl >100 kg) Dalteparin, kanserli hastalarda, semptomatik VTE nin (proksimal DVT ve/veya PE) uzat lm fl tedavisinde, bafllang ç dozu 200 U/kg olacak flekilde, günde bir kez s.c. yolla uygulanmak üzere onaylanm flt r (ayr nt lar için ürün prospektüsüne bak n). a Enoksaparin enjeksiyonu, D de ve hepsinde olmamakla birlikte baz vrupa ülkelerinde, hastanede yatan hastalar n tedavisinde, günde bir kez, 1.5 mg/kg dozunda kullan lmak üzere onaylanm flt r. Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

24 az çal flmalarda, subkütan DMH nin etkinli i ve güvenirli i, fraksiyonlanmam fl heparininki ile karfl laflt r lm flt r. Yüksek riskli olmayan semptomatik PE li ya da semptomatik DVT ye ba l asemptomatik PE li toplam 1951 hastay içeren önemli çal flmalar bir meta-analiz 294 kapsam nda incelenmifltir. Çal flmada uygulanan tedavi sonunda (5-14 gün), DMH yineleyen VTE (OO, 0.63; %95 G, ) aç s ndan en az fraksiyonlanmam fl heparin kadar etkili ve majör kanama aç s ndan da en az onun kadar güvenli (OO, 0.67; %95 G, ) bulunmufltur. Tüm nedenlere ba l mortalite her iki grupta benzerdir (OO, 1.20; %95 G, ). Tablo 16 da, günümüzde akut PE tedavisi için onaylanm fl düflük molekül a r l kl heparinler yer almaktad r. DVT tedavisinde onaylanm fl di er DMH ler de bazen PE de kullan lmaktad r. Hemodinamik aç dan dengesiz olan, yüksek riskli PE hastalar nda DMH kullan lmas tavsiye edilemez; çünkü bu tür hastalar, PE de bu ilaçlar n etkinli ini ve güvenlili ini s nayan randomize çal flmalara al nmam flt r. DMH alan bir hastada antifaktör Xa aktivitesi (anti-xa) düzeylerinin rutin olarak ölçülmesi gerekmez; ancak a r böbrek yetersizli i olan hastalarda ve gebelik s ras nda bu ölçümlerin yap lmas düflünülmelidir. 295 nti-xa testi için örnek genellikle, anti-xa düzeylerinin en yüksek oldu u, sabah enjeksiyonundan 4 saat sonra al n r. Günde iki kez uygulama için hedef aral n U/mL, günde bir kez uygulama için ise U/mL olmas önerilmektedir; ancak bu tavsiyelerin ikisi de kesin de ildir. 295 Heparine ba l trombositopeni (HT) riski nedeniyle, fraksiyonlanmam fl ya da düflük molekül a rl kl heparin tedavisi s ras nda trombosit say s n n izlenmesi gerekir (bkz. Özgül sorunlar). Kiloya göre ayarlanm fl dozlarda, subkütan yolla uygulanan, seçici faktör Xa inhibitörü olan fondaparinuks, DMH nin de erli bir alternatifidir. Yar lanma ömrü saat oldu u için, fondaparinuks subkütan yolla günde bir kez uygulan r (Tablo 16). Trombolitik tedavi endikasyonu olmayan, akut PE li 2213 hastay kapsayan aç k etiketli bir çal flmada, kiloya göre ayarlanm fl, sabit dozda fondaparinuksun, intravenöz yolla uygulanan fraksiyonlanmam fl heparin ile elde edilen sonuçlara benzer flekilde, yineleyen VTE (3. ayda %3.8 e karfl l k %5.0) ve majör kanama (%1.3 e karfl l k %1.1) oranlar yla iliflkili oldu u bulunmufltur. 296 Fondaparinuks kullan m nda kan tlanm fl bir HT olgusu izlenmemifl oldu u için, bu bilefli in kullan m s ras nda trombosit say m gerekli de ildir. Fondaparinuks, kreatinin klirensi <20 ml/dak olan, a r böbrek yetersizli i hastalar nda kontrendikedir. Fraksiyonlanmam fl heparin, DMH ya da fondaparinuks ile antikoagülasyona en az 5 gün süreyle devam edilmelidir. Proksimal DVT si olan hastalarda yap lm fl iki klinik çal flmada, 5-7 gün süreyle uygulanan fraksiyonlanmam fl heparinin, sonras nda yeterince uzun süre antikoagülan tedavi uygulanmas kofluluyla, gün süreyle verilen fraksiyonlanmam fl heparin kadar etkili oldu u bildirilmifltir. 297,298 KV lara olabildi ince erken dönemde ve mümkünse, bafllang ç antikoagülan ile ayn günde bafllanmal d r. Uluslararas normallefltirilmifl oran (NR) pefl pefle en az 2 gün bulundu unda, parenteral antikoagülanlar kesilmelidir. Varfarin kullan l yorsa, 5 ya da 7.5 mg l k bafllang ç dozu, daha yüksek dozlara tercih edilir. Hastanede yatan hastalar içeren iki çal flma, varfarine 5 mg doz ile bafllaman n, 10 mg ile bafllamaya göre daha az oranda afl r antikoagülasyona yol açt n göstermifltir. irlikte de erlendirildi inde bu veriler, daha genç (<60 yafl) ve baflka sa l k sorunu olmayan hastalarda, varfarine genellikle 10 mg, daha yafll ve hastanede yatan hastalarda ise 5 mg dozla bafllanabilece ini düflündürmektedir. Sonraki dozlar, NR hedefi 2.5 (aral k ) olacak flekilde ayarlanmal d r. Pulmoner emboli hastalar nda, immobilizasyonun klinik sonlan m üzerindeki yarar na dair kan t yoktur. Gerçekten de, verilerin ço u DVT li hastalarla ilgilidir. Yeni çal flmalar, bu hastalarda, immobilizasyon ile karfl laflt r lan bacak kompresyonu ve erken ambülasyonda, tekrarlanan rutin akci er sintigrafilerinde saptanan yeni PE insidans - n n benzer oldu unu göstermifltir Son çal flmalar n bulgular n bir araya getiren yak n zamanl bir Cochrane incelemesinde, kompresyon çorab giymenin, proksimal DVT li hastalarda, indeks olaydan 2 y l sonra, posttrombotik sendrom birikimsel insidans n belirgin ölçüde azaltt tahmin edilmifltir (OO, 0.3; %95 G, ). 302 Yeni çal flmalarda, PE li hastalar n ayaktan (evde) tedavi olas l araflt r lm flt r; bu çal flmalardan hiçbiri akut PE li hastalar hastanede ya da evde tedavi görmek üzere randomize etmemifltir. u yaklafl - m n, düflük riskli PE si olan seçilmifl hastalar için saklanmas makuldür. H zl etkili oral antikoagülanlar, bafllang ç VTE tedavisinde parenteral ilaçlar n yerini alabilir. az yeni antikoagülanlar, özellikle de monitörizasyon gerektirmeyen Xa ve a inhibitörleri, klinik aç dan de- erlendirilmektedir. Özetle, PE tan s do rulanm fl ya da klinik aç dan yüksek veya orta dereceli PE olas l n n söz konusu oldu u hastalarda, tan ya yönelik ifllemler sürerken, fraksiyonlanmam fl heparin, DMH ya da fondaparinuks ile antikoagülasyona gecikmeden bafllanmal d r. Kanama ris- Tablo 17 Pulmoner embolili hastalarda yap lan tromboliz çal flmalar n n meta-analizi Sonlan m Masif PE li hastalar kapsayan çal flmalar Masif PE li hastalar d fllayan çal flmalar Tromboliz Heparin Olas l k oran Tromboliz Heparin Olas l k oran (n/n) (n/n) (%95 G) (n/n) (n/n) (%95 G) Yineleyen PE ya da ölüm 12/128 (%9.4) 24/126 (%19.0) 0.45 ( ) 13/246 (%5.3) 12/248 (%4.8) 1.07 ( ) Yineleyen PE 5/128 (%3.9) 9/126 (%7.1) 0.61 ( ) 5/246 (%2.0) 7/248 (%2.8) 0.76 ( ) Ölüm 8/128 (%6.2) 16/126 (%12.7) 0.47 ( ) 8/246 (%3.3) 6/248 (%2.4) 1.16 ( ) Majör kanama 28/128 (%21.9) 15/126 (%11.9) 1.98 ( ) 6/246 (%2.4) 8/248 (%3.2) 0.67 ( ) Kaynak 139 dan uyarlanm flt r. u makale Circulation, Vol. 110, Wan S, Quinlan DJ, gnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials, (2004) merican Heart ssociation, nc. de yay mlanm flt r. n = çal flma son noktas na ulaflan hastalar n say s ; N = toplam hasta say s ; OO = olas l k oran. 24 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

25 kinin yüksek oldu u ve a r böbrek ifllev bozuklu u olan hastalar d - fl nda, bafllang ç tedavisi için, intravenöz fraksiyonlanmam fl heparin yerine, subkütan DMH ya da fondaparinuks uygulanmas düflünülmelidir. Tedavi stratejileri Yüksek riskli pulmoner emboli fiok ya da hipotansiyonla baflvuran PE li hastalar (daha önceleri klinik masif PE olarak ele al n rd ), özellikle baflvurudan sonraki ilk birkaç saat içinde, hastanede ölüm aç s ndan yüksek risk alt ndad r. 303 Hipotansiyon ve flok durumunda DMH ve fondaparinuks kullan m denenmemifl oldu u için, bu hastalarda, bafllang ç antikoagülasyonu için intravenöz fraksiyonlanmam fl heparin tercih edilmelidir. ugüne kadar, yaln zca küçük bir randomize çal flmada, yüksek riskli PE de heparine karfl trombolizin (streptokinaz) yararlar özgül olarak ele al nm flt r. 199 Yüksek riskli PE hastalar n içeren befl çal flman n birlefltirilmifl verileri, göründü ü kadar yla, tromboliz sonras ölüm ve PE yinelemesinde anlaml bir azalma oldu unu düflündürmektedir (Tablo 17). 139 u nedenle, mutlak bir kontrendikasyon olmad sürece, yüksek riskli PE hastalar nda tromboliz uygulanmal d r. Kontrollü olmayan veriler de, sa kalpte serbest trombüsü olan PE li hastalarda, trombolizin cerrahiye karfl güvenli ve etkili bir alternatif oldu unu düflündürmektedir. 304,305 Tromboliz aç s ndan mutlak kontrendikasyon olan ya da trombolizin hemodinamik durumu düzeltmede baflar s z kald durumlarda, tercih edilecek tedavi cerrahi embolektomidir. E er bu ifllem hemen uygulanam yorsa, kateterle embolektomi ya da trombüs fragmantasyonu düflünülebilir; ancak bu tür giriflimlerin güvenirli i ve etkinli i henüz yeterince belgelenmemifltir. Yüksek riskli olmayan pulmoner emboli Yüksek riskli olmayan PE nin söz konusu oldu u normotansif hastalarda k sa süreli prognoz genellikle iyidir. r böbrek ifllev bozuklu u bulunmayan, yüksek riskli olmayan akut PE li olgular n ço unda, kiloya göre ayarlanm fl dozlarda, monitörizasyon gerektirmeksizin, subkütan yolla uygulanan DMH ya da fondaparinuks seçilecek tedavidir. lt çal flman n birlefltirilmifl verileri, bu grupta trombolitik tedavinin herhangi bir klinik yarar sa lad n göstermemifltir (Tablo 17). 139 Orta riskli pulmoner emboli, baflvuru s ras nda hemodinamik aç - dan stabil görünen, ancak RV ifllev bozuklu una ve/veya miyokart hasar na dair kan t bulunan hastalar tan mlar. Yak n zamanl bir çal flmada, orta riskli PE nin söz konusu oldu u ve tromboliz için görece kontrendikasyon (Tablo 14) bulunmayan 256 hasta, heparin ya da rtp tedavisi uygulanmak üzere randomize edilmifltir. 259 irincil son nokta olan hastanede ölüm ya da tedavinin art r lmas n gerektiren klinik bozulma, heparin grubuyla karfl laflt r ld nda tromboliz grubunda anlaml ölçüde azalm flt. radaki fark, hastanede yatarken heparin grubunda ikincil (acil) trombolize daha s k gereksinim duyulmas na ba l yd ; buna karfl l k genel mortalite oran trombolizden etkilenmemiflti. una ba l olarak, trombolizin risk/yarar oran, orta riskli PE hastalar nda, özellikle de kanama riski artm fl olmayanlarda seçilmifl hastalar lehine olabilir gibi gözükmektedir (Tablo 14). u hasta grubunun uygun tedavisine iliflkin çeliflkili durumu çözmek amac yla, çokuluslu büyük bir vrupa çal flmas bafllat lm flt r. Tavsiyeler; akut tedavi Yüksek riskli pulmoner emboli Yüksek riskli PE hastalar nda fraksiyonlanmam fl heparin ile antikoagülasyona gecikmeden bafllanmal d r Sa ventrikül yetersizli inin ilerlemesini ve PE ye ba l ölümü önlemek için, sistemik hipotansiyon düzeltilmelidir Hipotansif PE hastalar nda vazopresif ilaçlar tavsiye edilir Kalp debisi düflük, kan bas nc normal olan PE hastalar nda dopamin ve dobutamin kullan labilir gresif s v tedavisi uygulanmas tavsiye edilmez Hipoksemili hastalara oksijen uygulanmal d r Kardiyojenik flok ve/veya persistan arteriyel hipotansiyon ile baflvuran yüksek riskli PE hastalar nda trombolitik tedavi kullan lmal d r Trombolizin mutlak kontrendike oldu u ya da baflar s zl kla sonuçland yüksek riskli PE hastalar nda, cerrahi pulmoner embolektomi uygulanmas tavsiye edilir Proksimal arterdeki p ht larda, kateterle embolektomi ya da fragmantasyon, trombolizin mutlak kontrendike oldu u ya da baflar s zl kla sonuçland yüksek riskli hastalarda cerrahi tedaviye bir alternatif olarak düflünülebilir Yüksek riskli olmayan pulmoner emboli Klinik aç dan orta ya da yüksek riskli PE olas l bulunan hastalarda, tan ya yönelik araflt rmalar sürerken, gecikmeksizin antikoagülasyona bafllanmal d r Yüksek riskli olmayan PE li hastalar n ço unda bafllang ç tedavisi olarak DMH ya da fondaparinuks kullan lmas tavsiye edilmektedir Yüksek kanama riski tafl yan hastalarda ve a r böbrek yetersizli i olanlarda tavsiye edilen bafllang ç tedavisi, aptt yi normalin kat bir hedef aral kta tutacak fraksiyonlanmam fl heparin uygulanmas d r Fraksiyonlanmam fl heparin, DMH ya da fondaparinuks ile bafllang ç tedavisine en az 5 gün boyunca devam edilmeli ve pefl pefle 2 gün süreyle hedef NR düzeylerine ulafl lmas ndan sonra, K vitamini antagonistlerine geçilmelidir Yüksek riskli olmayan PE hastalar nda tromboliz uygulanmas tavsiye edilmemektedir; ancak orta riskli seçilmifl PE hastalar nda uygulanmas düflünülebilir Düflük riskli PE hastalar nda trombolitik tedavi uygulanmamal d r a Tavsiye s n f. b Kan t düzeyi. S n f a a b b Düzey b C C C C C C C C Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

26 Düflük riskli pulmoner emboli, PE ile ilgili bafll ca risk faktörlerinin bulunmad, uygun ayaktan bak m ve antikoagülan tedavinin sa lanmas kofluluyla erken taburcu edilebilecek hastalar tan mlar. Kanama riskinin yan s ra önceden var olan, hastayla ilgili olmayan, özgül olmayan risk faktörleri de göz önünde bulundurulmal d r. Uzun süreli antikoagülasyon ve ikincil profilaksi PE li hastalar n uzun süreli antikoagülan tedavisi ile, ölümcül ve ölümcül olmayan yineleyici VTE olaylar n n önlenmesi amaçlanmaktad r. KV lar hastalar n büyük ço unlu unda kullan l rken, DMH kanserli hastalarda KV lara karfl etkili ve güvenli bir seçenek olabilir. 306,307 KV larda doz ayarlamas, hedef NR yi 2.5 ( aral nda) tutacak flekilde yap lmal d r. VTE ye yönelik uzun süreli antikoagülasyon üzerinde odaklanan çal flmalar n ço u, DVT li hastalar içermektedir ve yaln zca bir çal flma özel olarak PE li hastalar üzerinde yo unlaflm flt r. 308 ncak proksimal DVT ile PE nin tedavileri çok benzerdir ve temel fark, bafllang çta PE saptanan hastalarda yineleyen ataklar n PE olmas ihtimalinin, DVT saptanan hastalara göre yaklafl k üç kat fazla olmas d r. 10 VTE ye yönelik uzun süreli antikoagülan tedaviye gereksinim randomize çal flmalarda elde edilen üç grup kan t taraf ndan desteklenmektedir. u çal flmalardan biri, uzun süreli antikoagülan tedavi almam fl bald r damar nda semptomatik tromboz bulunan hastalarda 3 ay içinde %20 semptomatik ilerleme ve/veya tekrar oldu unu göstermifltir. 309 aflka bir çal flmada ise, proksimal DVT sonras KV lara alternatif olarak düflük dozda fraksiyonlanmam fl heparin kullan m n n yeterince etkin olmad kan tlanm flt r. 310 aflka çal flmalarda, tedavi süresinin 4-6 haftaya indirilmesi, 3-6 ayl k konvansiyonel tedavi süresiyle karfl laflt r ld nda, artm fl yineleme oran yla sonuçlanm flt r. 311,312 Farkl sürelerde uygulanan antikoagülan tedavileri de erlendiren klinik çal flmalar, karfl laflt r lan tedavi sürelerine göre üçe ayr lmaktad r: (i) k sa ile orta süreli tedavilerin karfl laflt r lmas ; (ii) farkl orta süreli tedavilerin karfl laflt r lmas ; (iii) süresi belirsiz tedavinin orta süreli tedaviyle karfl laflt r lmas. u çal flmalardan elde edilen temel bulgular flunlard r: (i) antikoagülan tedavi süresi, uyar lmam fl VTE si olan hastalarda 4-6 haftayla s n rl tutulmamal d r; (ii) antikoagülanlar 6-12 ay sonra kesildi inde, 3 ay sonra kesildi indekine benzer yineleme riski beklenir; (iii) süresi belirsiz tedavi yineleyen VTE riskini yaklafl k %90 oran nda azalt r; ancak majör kanama riski bu avantaj k smen gölgelemektedir. 38,311,313,314 Genel olarak, KV lar tedavi s ras nda yineleyen VTE yi önlemede son derece etkili olmakla birlikte, tedavi kesildikten sonraki yineleme riskini ortadan kald rmamaktad r. 38,314 u nedenle, belirli bir hastada antikoagülan tedavi süresi, tedavinin kesilmesinden sonraki tahmini yineleme riskiyle, tedavi s ras ndaki kanama komplikasyonlar riski aras nda bir dengeyi yans t r. Ek bir faktör, NR si 2-3 olan hastalarda tedavinin elveriflsiz olmas ve düzenli laboratuvar takibinin gerekmesidir. ktif kanser, VTE yinelemesi aç s ndan önemli bir risk faktörüdür; indeks olay sonras ilk 12 ay içinde yineleme oran yaklafl k %20 dir. 315,316 Yineleme aç s ndan risk faktörü olarak kanser, hastayla ilgili di er bütün risk faktörlerine a r basar. u nedenle, kanser hastalar, ilk PE ata ndan sonra süresi belirsiz antikoagülan tedavisine adayd r. DVT si olan kanserli hastalar içeren randomize bir çal flmada, 4-6 hafta süreyle günde bir kez 200 U/kg dozda bafllanan ve bunu takiben 6 ay süreyle, günde bir kez, bafllang ç dozunun %75 i kadar dozla devam edilen DMH dalteparin uygulamas, yineleyen VTE nin önlenmesinde varfarine göre daha etkili bulunmufltur. 317 una ba l olarak, VTE si olan kanser hastalar na DMH ile en az 6 ayl k tedavi uygulanmas ve bunu takiben, hastal n aktif oldu u düflünüldü ü sürece, DMH ya da KV lar ile tedavinin sürdürülmesi tavsiye edilmektedir. 306 Kanser hastalar d fl nda, tedavinin kesilmesinden sonra VTE nin yineleme riski, indeks VTE olay n n özellikleri ile iliflkilidir. lk akut PE ata n geçiren hastalar n izlendi i bir çal flmada, tedavinin kesilmesinden sonra yineleme oran n n, geri dönüfllü risk faktörleriyle iliflkili PE sonras nda y lda yaklafl k %2.5, idiyopatik (uyar lmam fl) PE sonras nda ise y lda %4.5 oldu u bulunmufltur. 308 DVT li hastalarla ilgili di er prospektif çal flmalarda da benzer gözlemler bildirilmifltir. 311 VTE ile ilgili geri dönüfllü risk faktörleri aras nda cerrahi giriflim, travma, t bbi hastal k, östrojen tedavisi ve gebelik yer almaktad r. Geçici (geri dönüfllü) risk faktörüne ikincil geliflen PE de, KV ile 3 ayl k tedavi, geri dönüfllü risk faktörü ile iliflkili distal DVT li hastalar d fl nda, daha k sa süreli tedavilere tercih edilmelidir. Etken olan geçici risk faktörünün ortadan kald r lmas kofluluyla, üç aydan uzun süreli tedaviler genellikle tavsiye edilmez. Uyar lmam fl PE si olan hastalarda risk gruplamas daha karmafl k ve hâlâ çözülmemifl bir konudur. fla daki risk faktörleri, VTE yinelemesinde uzun süreli riskin daha yüksek (görece risk ) oldu u hastalar n tan mlanmas nda yard mc olabilir: (i) daha önce bir ya da daha fazla say da VTE ata geçirmifl olmak; (ii) antifosfolipid antikor sendromu; (iii) herediter trombofili; (iv) erkek olma ve (v) proksimal venlerde kal nt tomboz olmas. PE li hastalarda VTE yinelemesi aç s ndan bir di er risk faktörü, göründü ü kadar yla, hastaneden taburcu olurken, ekokardiyografi ile yap lan de- erlendirmede, sa ventrikül ifllev bozuklu unun sürüyor olmas - d r. 318 Öte yandan, KV n n kesilmesinden 1 ay sonra negatif sonuç veren D-dimer testi, VTE yinelemesi aç s ndan koruyucu bir faktör olarak görünmektedir (görece risk 0.4). 319 Moleküler trombofili tafl y c lar aras nda, lupus antikoagülan olan hastalar, protein C ya da protein S eksikli i olanlar ve faktör V Leiden ya da PTG20210 için homozigot olanlar, uyar lmam fl ilk VTE ata ndan sonra süresi belirsiz tedaviye adayd rlar. Heterozigot faktör V Leiden ya da protrombin mutasyonu G20210 tafl y c lar için uzat lm fl antikoagülan tedavinin klinik yarar na dair kan t bulunmamaktad r. Tedavi süresi belirlenirken, yineleme riskine ek olarak kanama riskinin de göz önüne al nmas gerekir. ntikoagülan tedavi s ras nda majör kanamayla ilgili risk faktörleri aras nda, klinik önemi olabilecekler flunlard r: (i) ileri yafl, özellikle 75 yafl üstü; (ii) önceden gastrointestinal kanama geçirmifl olma; özellikle de geri dönüfllü bir nedenle iliflkili de ilse; (iii) önceden kardiyoembolik olmayan inme geçirmifl olma; kronik böbrek ya da karaci er hastal ; (iv) eflzamanl antitrombositer tedavi (mümkünse kaç nmal d r); (v) di er ciddi akut ya da kronik hastal klar; (vi) antikoagülan kontrolünün iyi olmamas ve (vii) antikoagülan tedavinin suboptimal monitörizasyonu. 26 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

27 Yukar daki noktalara dayanarak, uyar lmam fl PE li hastalara en az 3 ay süreyle KV tedavisi uygulanmal d r. Daha sonra bütün hastalar, süresi belirsiz tedavinin risklerine karfl yararlar aç s ndan de erlendirilirler. Süresi belirsiz antikoagülan tedavi, uyar lmam fl ilk proksimal DVT ya da PE ata n geçiren ve kanama riski düflük olan hastalarda, hastan n tercihiyle de uyumluysa tavsiye edilir. kinci uyar lmam fl DVT ya da PE geçiren hastalar n ço unda yine süresi belirsiz tedavi tavsiye edilir. diyopatik VTE li hastalarda uzat lm fl tedavide azalt lm fl KV dozlar n n, plaseboya göre etkili ve güvenli oldu u bildirilmifltir; 320 ancak bunlar konvansiyonel yo unlukta antikoagülasyon ile karfl laflt r ld nda hem daha az etkilidir hem de daha güvenli de ildir. 321 u yaklafl m genellefltirilmeyip, seçilmifl olgulara saklanmal d r. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon geliflmesinin önlenmesinde farkl sürelerde uygulanan kronik antikoagülan tedavilerin etkinlikleri bilinmemektedir. Günümüzde, PE nin uzun süreli tedavisi için laboratuvar izlemi ve doz ayarlamas gerektirmeyen bir oral antikoagülana gereksinim vard r. En az iki tip oral ilaç, seçici trombin inhibitörü olan dabigatran ve faktör Xa inhibitörleri rivaroksaban ile apiksaban, PE nin uzun süreli tedavisinde araflt r lmaktad r. Tavsiyeler: uzun süreli tedavi Geçici (geri dönüfllü) bir risk faktörüne ikincil PE si olan hastalarda, bir KV ile 3 ayl k tedavi uygulanmas tavsiye edilmektedir Uyar lmam fl PE si olan hastalarda, bir KV ile en az 3 ay süreyle tedavi uygulanmas tavsiye edilmektedir lk uyar lmam fl PE ata n geçiren ve kanama riski düflük olan, kararl antikoagülasyonun sa lanabilece i hastalarda uzun süreli antikoagülasyon uygulanmas düflünülebilir kinci uyar lmam fl PE ata n geçiren hastalarda uzun süreli tedavi uygulanmas tavsiye edilir Uzun süreli antikoagülan kullanan hastalarda, bu tür bir tedaviye devam etmenin risk/yarar oran, düzenli aral klarla de erlendirilmelidir PE li kanser hastalar nda, ilk 3-6 ayda DMH kullan lmas düflünülmelidir... bu dönemden sonra, KV ya da DMH ile tedaviye kanserde flifa sa land düflünülene kadar ya da süresiz olarak devam edilmelidir PE li kanser hastalar nda, KV dozu, tedavi süresine bak lmaks z n, hedef NR 2.5 ( aral nda) olacak flekilde ayarlanmal d r a Tavsiye s n f. b Kan t düzeyi. Venöz filtreler S n f a PE yi önlemek için vena kava inferiora bir engel yerlefltirilmesi yöntemi ilk kez Trousseau taraf ndan 1868 y l nda ortaya at lm flt r. b a Düzey b C C Venöz filtreler, 1960 l y llar n sonlar nda kullan ma girmifl ve perkütan yerlefltirme ifllemi neredeyse 30 y l önce uygulanabilmifltir. 322 Filtreler genellikle vena kava inferiorun (VK ) infrarenal bölümüne yerlefltirilir. VK deki trombüs renal venlerin alt ndaysa, filtrenin daha yukar yerlefltirilmesi gerekebilir. Kal c VK filtreleri, PE ye karfl yaflam boyu koruma sa layabilir; ancak bunlar, DVT ataklar ve posttrombotik sendrom gibi baz komplikasyonlarla ve geç dönemde görülen sekellerle iliflkilidir. Kal c VK filtrelerinin komplikasyonlar ile s k karfl lafl l r; ancak bunlar s kl kla ölümcül de ildir. 323 Girifl yerinde tromboz gibi erken dönem komplikasyonlar hastalar n %10 unda görülür. Geç komplikasyonlar çok daha s kt r ve hastalar n %20 sinde tekrarlayan DVT ataklar n, %40 ndaysa posttrombotik sendromu içerir. Genel olarak, vena kava t kanmas, antikoagülasyon kullan m na ve süresine bak lmaks z n, 5 y lda hastalar n %22 sini, 9 y lda %33 ünü etkiler Di er VK filtreleri, kullan m süreleri sona erdikten sonra ç kar lmak üzere tasarlanm flt r. u tip aletlerin, implantasyondan sonraki 2 hafta içinde ç kar lmas tavsiye edilir. una karfl l k, mevcut veriler geçici aletlerin s kl kla daha uzun süreler yerinde b rak ld n, aletin yer de ifltirmesi ve alete ba l tromboz da dahil geç komplikasyonlar n %10 a varan oranlarda ortaya ç kt n göstermektedir. 327 VK filtrelerinde kesin risk/yarar oran n n belirlenmesi zordur; çünkü serilerin ço unda izlem tam de ildir ve bildirilen yineleme, PE ye yönelik objektif testleri içermemektedir. ugüne kadar bu konuda yap lm fl olan tek randomize çal flmada, DVT li 400 hasta (PE var ya da yok) tek bafl na bir antikoagülan (fraksiyonlaflmam fl heparine karfl düflük molekül a rl kl heparin art bir oral antikoagülan) ile tedavi edilmifl ya da antikoagülan tedavi vena kava filtresiyle birlikte uygulanm flt r. lk 12 gün boyunca, filtre yerindeyken PE oran %1.1, buna karfl l k yaln zca antikoagülan uygulanan grupta %4.8 bulunmufltur (P = 0.03). ncak, 2 y ll k izlemde aradaki fark anlams z hale gelmifltir. On iki günde genel mortalitede fark izlenmezken (her iki grupta da %2.5), filtre tak lmayan grupta görülen befl ölümden dördünün PE ye ba l oldu u, filtre tak lan gruptaki befl ölümden hiçbirinin PE ye ba l olmad saptanm flt r. 291 Genel olarak bu çal flma (art k 8 y ll k izlem verileri bulunmaktad r), 324 kal c VK filtresi tak lan hastalar n sa kal m üzerinde genel bir etki göstermeyen yineleyici DVT riskini art rma pahas na, yineleyici PE riskinin azald n göstermektedir. Günümüzde, venöz filtrelerin VTE li genel toplulukta sistematik kullan m tavsiye edilmemektedir. Öte yandan, antikoagülasyon aç s ndan mutlak kontrendikasyonlar oldu unda ve VTE yinelemesi aç s ndan yüksek bir risk bulundu unda (örne in; nörocerrahi ya da di er büyük cerrahi giriflimlerden hemen sonraki dönem) venöz filtreler kullan labilir. Do umdan önceki haftalarda yayg n tromboz geliflen gebe kad nlarda da filtre kullan lmas düflünülebilir; ancak, VK filtresi kullan m için en uygun süreyi belirleyen bir prospektif randomize çal flma bulunmamaktad r. Serbest yüzen proksimal derin ven trombozu olan hastalarda venöz filtrelerin rutin kullan m n destekleyen veri yoktur. ir seride, yaln zca yeterli antikoagülan tedavi uygulanm fl bu tür hastalarda PE yineleme oran düflük (%3.3) bulunmufltur. 328 enzer flekilde, planlanm fl tromboliz profilaktik filtre yerlefltirilmesi için bir endikasyon de ildir. Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

28 Tavsiyeler: Venöz filtreler S n f a Düzey b VK filtreleri, antikoagülasyon aç s ndan mutlak kontrendikasyonlar n olmas ya da VTE yinelemesi aç s ndan yüksek risk bulunmas b halinde kullan labilir PE li hastalarda VK filtrelerinin rutin kullan m tavsiye edilmemektedir a Tavsiye s n f. b Kan t düzeyi. VK, vena kava inferior; VTE, venöz tromboemboli. Özgül sorunlar Gebelik Gebelik s ras nda PE insidans 1000 do um bafl na 0.3 ile 1 aras nda de iflmektedir. 329 Geliflmifl ülkelerde PE, gebeli e ba l anne ölümlerinin önde gelen nedenidir. 330 PE riski do um sonras dönemde (özellikle de Sezaryen do um yap lm flsa) daha yüksektir. Gebelik s - ras ndaki PE nin klinik özellikleri, gebelik d fl dönemdeki PE belirtilerinden farkl de ildir. 331 ncak bunlar d fl nda, gebe kad nlar s kl kla nefes darl ile baflvurabilmektedir ve bu belirti, özellikle de tek bafl na oldu unda ve a r ya da akut bafllang ç göstermedi inde, dikkatli yorumlanmal d r. PaO 2 gebelik s ras nda normaldir. Üçüncü trimesterde s rtüstü konumdayken PaO 2 daha düflük olabilece i için, arteriyel kan dik konumdayken al nmal d r. 332 Tablo 18 Pulmoner emboli tan s na yönelik ifllemlerde, fetüsün ald tahmini radyasyon dozlar nceleme Tahmini radyasyon dozu μgy msv kci er filmi < Teknetyum 99m iflaretli albümin ile (1-2 mci) akci er perfüzyon sintigrafisi kci er ventilasyon sintigrafisi T anjiyografi irinci trimester kinci trimester Üçüncü trimester Femoral kateterle pulmoner anjiyografi rakiyal kateterle pulmoner anjiyografi <500 <0.5 Veriler, kaynak 333 ve 334 ten al nm flt r. Gebelikte pulmoner emboli tan s Gebelik s ras nda PE den flüphe edildi inde, fetüsün iyonizan radyasyona maruz kalmas önemli bir endifle kayna d r. ncak bu endifle karfl s nda ölümle sonuçlanabilecek bir tan y atlama tehlikesi büyük ölçüde a r basar. Dahas, gebe bir kad na hatal PE tan s koymak, hem fetüsü hem de anneyi gereksiz yere antikoagülan tedavi riskiyle karfl karfl ya b rak r. u nedenle, araflt rmalar tan da kesinli i hedeflemelidir. Gebelik boyunca, plazma D-dimer düzeyleri fizyolojik olarak yüksektir. una karfl l k, prospektif bir çal flmada, gebeli in 20. haftas nda kad nlar n yaklafl k %50 sinde D-dimer düzeyinin normal oldu u saptanm flt r. 85 Gebe kad nlarda normal D-dimer ölçümünde d fllanma de eri, PE flüphesi olan di er hastalardakiyle ayn d r. u nedenle, fetüsün X fl nlar na gereksiz yere maruz kalmas n engellemek için, negatif sonuç olas l, PE flüphesi olan di er kiflilerdekine göre daha düflük olsa bile, D-dimer düzeyi ölçülmelidir. Pozitif sonuç, antikoagülan tedavinin gereklili ini ortaya koydu u ve toraks görüntülemesini gereksiz k ld için, artm fl bir D-dimer düzeyi saptand ktan sonra, alt bacak KUS yap lmal d r. ncak ultrasonografi sonucu negatif gelirse, tan ya yönelik aray fl devam etmelidir. Farkl tan testlerinde fetüsün ald radyasyon dozu, Tablo 18 de gösterilmifltir. Fetüsün gördü ü hasar aç s ndan üst s n r 50 msv ( μgy) 333 kabul edilmektedir ve bütün radyolojik incelemeler bu s n r n alt nda kal r. Toraks T ile ilgili yak n zamanl veriler, birinci ya da ikinci trimesterde fetüsün ald radyasyon dozunun, akci er perfüzyon sintigrafisindekinden daha düflük oldu unu düflündürmektedir 334 ve bu nedenle, bu yöntem güvenle uygulanabilir. ununla birlikte, akci er perfüzyon sintigrafisi de makul bir seçenektir; gebe kad nlarda tan baflar s yüksektir (%75), retrospektif bir seride, normal perfüzyon sintigrafisine dayan larak tedavisiz b rak lan gebe kad nlarda mükemmel sonlan mlar bildirilmifltir. 331 Perfüzyon sintigrafisi, meme dokusunun ald radyasyon dozu aç s ndan T ile benzerdir. Ventilasyon faz, ek radyasyon için hakl bir gerekçe oluflturacak kadar bilgi vermez. una karfl l k, akci er perfüzyon sintigrafisi ile tan konamayan kad nlarda T, fetüsün anlaml ölçüde daha fazla X fl n na ( msv) maruz kalmas na yol açan pulmoner anjiyografiye tercih edilmelidir. 333 Gebelikte pulmoner emboli tedavisi Gebelikte pulmoner emboli tedavisi temelde heparine (fraksiyonlanmam fl heparin ya da DMH) dayan r. u iki heparin türü de plasentadan geçmez ya da anne sütünde anlaml miktarda bulunmaz. rtan deneyim, DMH nin gebelikte güvenli oldu unu düflündürmekte 335,336 ve baz yay nlar kullan m desteklemektedir. 337,338 Gebeli e özgü veriler bulunmad için, tedavide kiloya göre ayarlanm fl DMH dozlar kullan lmal d r. Vücut a rl uç düzeyde olan ya da böbrek yetersizli i olan kad nlarda veya gerek görüldü ünde, anti- Xa monitörizasyonuna göre ayarlama yap lmas düflünülebilir. Heparin tedavisi gebelik boyunca uygulanmal d r. Gebelikteki kullan m na iliflkin veri bulunmad ndan, fondaparinuks bu durumda kullan lamaz. KV lar plasentadan geçer ve birinci trimesterde kullan lmalar n n embriyopati ile iliflkili oldu u bilinmektedir. 339 KV lar n üçüncü trimesterde uygulanmas ablasyo plasentan n yan s ra, fetal ve neonatal kanama ile de sonuçlanabilir. Varfarinin herhangi bir trimesterde kullan m, merkezi sinir sistemi anormallikleri ile iliflkili olabilir. 28 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

29 az uzmanlar, mekanik kalp kapa olan kad nlardaki s k kullan - ma dayanarak, varfarinin ikinci trimesterde dikkatli kullan lmas n tavsiye etse de, 340 bu yaklafl mdan mümkün oldu unca kaç n lmal - d r. Travay ve do um s ras ndaki yaklafl m da özel dikkat gerektirir. Epidural analjezi, DMH epidural yaklafl mdan en az 12 saat önce kesilmedi i sürece kullan lamaz. Tedaviye, epidural kateterin çekilmesinden saat sonra yeniden bafllanabilir. Obstetrisyen, anestezist ve hastadan sorumlu hekimin iflbirli i içinde çal flmas tavsiye edilir. Do umdan sonra, heparin tedavisi yerine KV ile antikoagülasyona bafllanabilir. ntikoagülan tedavi, do umdan sonra en az 3 ay süreyle uygulanmal d r. KV lar emziren annelere dahi uygulanabilir. Gebelik s ras nda trombolitik tedavi uygulanan ve üçte birinde endikasyon nedeninin masif PE oldu u 36 kad n ile ilgili veriler yay mlanm flt r. 341 Streptokinaz en s k kullan lan ilaçt r. Streptokinaz (ve olas l kla di er trombolitik ilaçlar) plasentadan geçmez. ncak annelerde genel kanama insidans (genellikle genital kanaldan) %8 dir. u risk, yaln zca heparin ile tedavi edilen masif pulmoner embolili hastalardaki ölüm oran yla karfl laflt r ld nda, makul s n rlar aflmamaktad r. Do um s ras nda, cerrahi embolektominin hemen yap lamad, uç derecede ciddi olgular d fl nda trombolitik tedavi kullan lmamal d r. Gebe kad nlarda vena kava filtrelerinin endikasyonlar, PE li di er hastalardaki ile ayn d r. Özetle, klinik aç dan PE flüphesi olan gebe kad nlarda, uzun süreli heparin uygulanmas gerekli olaca için, do ru tan konmas gerekir. T sintigrafisi de dahil bütün tan yöntemleri fetüse anlaml bir risk yüklemeden kullan labilir. Do rulanm fl PE de düflük molekül a rl kl heparinlerin kullan lmas tavsiye edilir; KV lar n birinci ve üçüncü trimesterde uygulanmas tavsiye edilmez ve ikinci trimesterde dikkatli uygulanmas düflünülebilir. ntikoagülan tedavi, do umdan sonra en az üç ay uygulanmal - d r. Malignite PE ile kanser aras ndaki iliflki gösterilmifltir. Hem kohort çal flmalar hem de klinik çal flmalar, idiyopatik, yani uyar lmam fl PE li hastalar n yaklafl k %10 unda 5-10 y ll k izlem süresince kanser geliflti ini düflündürmektedir Kanser hastalar nda tromboz riski, genel topluluktakine göre dört kat fazlad r ve kemoterapi gören hastalarda risk 6.7 kat yükselir. 345 Kanserde destek tedavide kullan lan ilaçlar n yan s ra, baz antikanser ilaçlar venöz tromboemboli olaylar riskinde art fl ile iliflkili bulunmufltur. Hormonal tedavi ile kemoterapi kombinasyonu, kanserli hastalardaki tromboz riskinde, görünüfle göre sinerjistik rol oynamaktad r. 346 Talidomid gibi antianjiyogenik ilaçlar n kullan lmas s - ras nda da tromboz komplikasyonu s k görülür. 347,348 VTE li kanser hastalar nda yineleyici tromboembolik komplikasyon ve antikoagülan tedavi s ras nda majör kanama geliflme riski, malignitesi olmayan hastalardakine göre daha yüksektir. 315,316 u riskler, kanserin yay l m derecesiyle de ba lant l d r. diyopatik PE li hastalarda rutin kanser taramas na yönelik olarak ultrasonografi, endoskopik gastrointestinal incelemeler, T sintigrafi, manyetik rezonans görüntüleme ve nükleer t p incelemeleri gibi az ya da çok sofistike görüntüleme tekniklerinin kullan lmas, kapsaml araflt rmalara ra men hâlâ tart flmal d r. 76,82,349,350 raflt rmac lar n ço u, dikkatli bir klinik öykü al nmas n, fizik muayene ile rutin kan testleri ve akci er filmini takiben, yaln zca, kanserle ilgili güçlü bir flüphe varsa, daha kapsaml bir inceleme yap lmas n önermektedir Kanser ile kan p ht laflmas aras ndaki iliflki Trousseau nun zaman ndan beri bilinmektedir. Kanser hastalar nda s k karfl lafl lan hiperkoagülabilite tromboz aç s ndan önemli bir risk faktörü oluflturmakla kalmay p, tümör progresyonu ve metastaz aç s ndan da önemli rol oynayabilir. Heparinler ve di er antikoagülanlar n, kanser karfl t baz etkileri oldu u bildirilmifltir. 354,355 DMH nin tümör biyolojisi üzerindeki pozitif etkilerine iflaret eden bir randomize çal flman n 307 sonuçlar, hâlâ araflt r lmakta olan bu kavram daha da fazla desteklemifltir. DMH nin, kumarin türevleri karfl s nda gösterdi i etkinlik avantajlar yla ilgili baz makaleler yay mlanm flt r. CLOT (Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin Versus Oral nticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent VTE in Patients With Cancer: Kanserli Hastalarda Yineleyici VTE nin Önlenmesinde Oral ntikoagülan Tedavi ile Düflük Molekül rl kl Heparinin Randomize Karfl laflt rmas ) çal flmas nda, 306 oral antikoagülanlara göre dalteparin kullan m, akut venöz tromboembolik olay s ras nda metastatik hastal olmayan solid tümörlü hastalarda sa kal m art fl ile iliflkili bulunmufltur. FMOUS (Fragmin dvanced Malignancy Outcome Study: Fragmin leri Malignite Sonlan m Çal flmas ) çal flmas nda, 307 bu sa kal m yarar n n yaln zca prognozu daha iyi olan hasta altgrubunda sa land, ileri evre kanseri olan hastalarda ise sa lanamad bulunmufltur. Görünüfle göre bütün çal flmalar, kanserli hastalara DMH uygulanmas nda güvenlilik profilinin iyi oldu unu göstermektedir ve bu da, söz konusu ilaçlar n bu aç dan KV lardan daha güvenli oldu unu düflündürmektedir. PE li kanser hastalar nda, ilk 3-6 ay boyunca DMH uygulanmas düflünülmelidir. u dönemden sonra, süresiz olarak ya da kanserde flifa sa land düflünülene kadar KV lar ya da DMH ile tedaviye devam edilmelidir. Özetle, malignite VTE geliflmesi ve yinelemesi aç s ndan önemli bir zemin haz rlay c etkendir. ununla birlikte, ilk idiyopatik PE ata- n geçiren hastalarda rutin olarak kanser için kapsaml bir inceleme yap lmas tavsiye edilmemektedir. PE tan s do rulanm fl kanser hastalar nda, tedavinin ilk 3-6 ay boyunca DMH uygulanmas ve antikoagülan tedaviye süresiz olarak ya da kanserde flifa sa lanana kadar devam edilmesi düflünülmelidir. Sa kalpte trombüs PE li hastalarda, ekokardiyografide sa kalpte trombüs görülmesi hiç de nadir rastlanan bir durum de ildir. Sa kalp trombüsü olan hastalarda, PE li di er hastalara göre sistemik kan bas nc düflük, hipotansiyon prevalans ve kalp h z yüksektir ve ekokardiyografide RV hipokinezisi daha s k görülür. 157,159 u olumsuz iliflki, yo un bak m birimlerine baflvuran PE li hastalarda sa kalp trombüsünün görece yüksek oran n (%7-18) aç klamaktad r. 156,305,356 PE li seçilmemifl hastalarda sa kalp trombüsünün prevalans %4 ün alt nda olup, klinik aç dan stabil hastalarda rutin ekokardiyografi taramas n gerektirmez. 159 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

30 PE li hastalarda sa kalpte trombüs, özellikle de periferik venlerden akci erlere geçebilen, hareketli trombüsler olmas, erken mortalitede art flla iliflkilidir. 159,304,305,357 Sa kalp trombüslerinin mortalite aç s ndan ba ms z bir risk faktörü olup olmad aç k de ildir. ncak, mevcut veriler sa kalpte hareketli trombüs bulunmas n n, PE yinelemesi aç s ndan yüksek riskle iliflkili, yaflam tehdit edebilen bir durum olarak düflünülmesi gerekti ini göstermektedir. Sa kalpte haraketli trombüsü olan hastalarda, tedavi uygulanmad nda ölüm oranlar n n % kadar yüksek olabilece i bildirilmifltir. 304,358 u hastalarda seçilecek tedavi tart flmal d r. COPER kay t sisteminde, trombolitik tedavi seçilmifltir; ancak 14 günlük mortalite %20 nin üzerindedir. 159 Tersine, 16 hasta içeren yeni bir seride, bu tür tedaviyle mükemmel sonuçlar bildirilmifltir; söz konusu çal flmada tromboliz uyguland ktan 2, 12 ve 24 saat sonra p ht lar n s ras yla %50, %75 ve %100 ü kaybolmufltur. 157 Trombüslerin kaybolmas in situ lizisten çok, pulmoner dolafl ma embolizasyonlar ndan kaynaklanm fl gibi görünse de, 30 günlük sa kal m bütün hastalarda sa lanm flt r. ncak, yay nla ilgili yanl l k da göz önüne al nmal d r ve güncel kan tlar, bireysel olarak hastalarda sa kal m oranlar n n cerrahi ile karfl laflt r lan trombolitik tedavide de erlendirilmesine olanak vermemektedir. Tek bafl na kullan lan heparin, klinik durumu bu sorun d fl nda iyi gözüken hastalarda bile yetersiz gözükmektedir. 159,304,357 Cerrahi ya da kateterle embolektomi alternatif olmay sürdürmektedir; ancak bu yöntemlerle ilgili veriler azd r. Cerrahi embolektomi, foramen ovale arac l yla atriyumlar aras septumun her iki taraf na da geçebilen sa kalp trombüsünde seçilebilecek bir tedavi gibi gözükmektedir; 359 ancak t bbi tedaviyle de iyi sonuçlar bildirilmifltir. 359,360 Hangi tedavi seçilirse seçilsin, gecikmeden uygulanmal d r. Sa kalpteki hareketli trombüs ekokardiyografide net olarak görülebiliyorsa, tan için baflka incelemeye gerek yoktur. Özetle, sa kalp trombüsleri, özellikle de mobil olanlar (sistemik venlerden geçenler), akut PE li hastalarda anlaml derecede yüksek bir erken mortalite riskiyle iliflkilidir. Hemen tedaviye bafllanmas gerekir; ancak kontrollü çal flmalar yap lmam fl oldu u için, optimum tedavi tart flmal d r. Tromboliz ve embolektominin her ikisi de etkiliyken, tek bafl na antikoagülasyon daha az etkili gözükmektedir. Heparine ba l trombositopeni u, heparin tedavisinin ciddi olabilecek komplikasyonlar ndan biridir. mmün arac l HT, immün arac l olmayan ve daha selim türlerden ayr lmak üzere tip olarak adland r lmaktad r. u duruma, trombosit faktör 4-heparin kompleksine karfl geliflen immünglobülin G neden olur. 361,362 HT tip genellikle, heparine maruz kald ktan 5-14 gün sonra ya da yeniden maruz kalma durumlar nda daha erken dönemde meydana gelir. Paradoksal olarak, trombosit say - s ndaki orta dereceli-a r düflmeye ra men, HT li hastalar venöz ve arteriyel tromboembolik olaylar aç s ndan yüksek risk alt ndad r. HT s kl n etkileyen baz faktörler vard r: Heparinin tipi (fraksiyonlanmam fl heparin > DMH > fondaparinuks); hasta tipi (cerrahi > medikal); cinsiyet (kad n > erkek). HT insidans, fraksiyonlanmam fl heparine maruz kalanlarda %1-3, DMH alanlarda yaklafl k %1 dir. ncak, yak n zamanl bir meta-analiz, HT prevalans n n DMH alan VTE li hastalarda, fraksiyonlanmam fl heparin uygulananlara göre daha düflük oldu unu do rulamam flt r. 363 HT tip, kardiyopulmoner baypas gerektiren kalp ya da gö üs cerrahisi uygulanan hastalar n yaklafl k %2 sinde ortaya ç kmaktad r. 361,364 Önceden trombosit say s normal olup da, daha sonra /mm 3 ün alt na ya da bafllang ç de erinin %50 sinin alt na düflen bütün hastalarda HT tip den flüphe edilmelidir. HT tip tan s her zaman di er trombositopeni nedenleri d fllanarak ve özgül immünolojik testler yap larak do rulanmal d r. 362 HT tip ile ilgili klinik flüphe varsa, heparin kesilmeli ve hâlâ antikoagülasyon uygulanmas gerekiyorsa, trombosit say s /mm 3 ün üzerine ç kana kadar alternatif bir ilaca geçilmelidir. Lepirudin ya da argatroban gibi direkt trombin inhibitörleri, HT komplikasyonlar n n tedavisinde etkili ilaçlard r. 365 u bozuklu- un akut döneminde tek bafl na oral antikogülasyon uygulanmas kontrendikedir; ancak tromboembolik olaylar n uzun süreli tedavisinde düflünülebilir. nekdotal olarak HT tip tedavisinde kullan ld bildirilen fondaparinuks nedeniyle meydana geldi i kan tlanm fl HT olgusu yoktur. 366 Özetle, HT; heparin tedavisinin, yaflam tehdit eden, immünolojik bir komplikasyonudur. Heparin tedavisi uygulanan hastalarda trombosit say s n n izlenmesi, HT de erken tan konabilmesi aç s ndan önemlidir. Tedavide, heparin kesilir ve antikoagülasyona hâlâ devam etmek gerekiyorsa, baflka bir seçene e geçilir. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon KTEPH, PE nin görece nadir rastlanan bir komplikasyonudur. 367 KTEPH li hastalarda, ilk emboli materyalinin yerini aylar ya da y llar içinde fibröz doku alarak, pulmoner arterlerin intima ve medyas ile bütünleflir. u materyal, pulmoner arterlerin segmental ve subsegmental dallar na kadar uzanabilir. Etkilenen pulmoner arter damar yata k smen yeniden aç labilece i gibi, tamam yla da kapanabilir. Pulmoner damar yata n n kronik obstrüksiyonunu takiben, pulmoner arter direnci giderek yükselir ve sonunda sa kalp yetersizli- ine yol açar. 274 Hastal n bafllang ç aflamas genellikle belirtisizdir; ancak daha sonra ilerleyici dispne ve hipoksemi ortaya ç kar. Hastal n geç döneminde, hastalarda ileri sa kalp yetersizli inin bütün belirtileri görülebilir. Pulmoner hipertansiyonu olan her hastada KTEPH den flüphe edilmelidir. 368 Tan stratejisi ekokardiyografi, perfüzyon sintigrafisi, T, sa kalp kateterizasyonu ve pulmoner anjiyografiye dayan r. 369 T bbi tedavi, sa kalp yetersizli ini düzeltmeye ve pulmoner arter direncini azaltmaya yöneliktir. Ön veriler, prostasiklin analoglar, endotelin reseptör antagonistleri ve fosfodiesteraz-5 inhibitörleri ile hemodinamik ve/veya ifllevsel düzelme oldu unu düflündürmektedir. ncak, herhangi bir ilaç tedavisinin etkinli i, pulmoner arter obstrüksiyonunun morfolojik substrat ile s - n rl d r. u nedenle, KTEPH de kronik ilaç tedavisi için, gelecekteki olas adaylar aras nda ameliyat edilemeyen hastalar ve cerrahi giriflimle normale yak n hemodinaminin yeniden sa lanamad hastalar yer almaktad r. Pulmoner tromboendarterektomi (endarterektomi) ilk olarak 1957 y l nda kullan lmaya bafllanm fl ve o zamandan bu yana KTEPH de görece s k uygulanan bir tedavi haline gelmifltir. Pulmo- 30 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

31 ner tromboendarterektomi için seçim ölçütleri merikan Gö üs Hastal klar Uzmanlar Koleji taraf ndan tan mlanm flt r 370 ve flunlar içermektedir: (i) New York Kalp Derne i (NYH) ifllevsel s n f ya da V semptomlar; (ii) ameliyat öncesi pulmoner vasküler direncin 300 dyn sn cm -5 in alt nda olmas ; (iii) ana, lober ya da segmental pulmoner arterlerde cerrahi olarak ulafl labilir trombüsler olmas ve (iv) efllik eden a r bir hastal k bulunmamas. T kay c materyalin cerrahi olarak ç kar lmas, basit embolektomi de il, gerçek bir endarterektomi gerektirir. 371 u nedenle ameliyat, yeterli görüflü sa layabilmek için derin hipotermi ve tam dolafl m durmas n n sa lanmas ndan sonra kardiyopulmoner baypas ile gerçeklefltirilir. na pulmoner arterlere insizyon uygulan r ve duvar içinde sa endarterektomi düzeyi belirlenir. Daha sonra düzlem, her lober arterin segmental ve bazen de subsegmental dallar ndan afla do ru çepeçevre takip edilir; bu ifllem, özel emici disektörler yard - m yla gerçeklefltirilir. 372 KTEPH için preoperatif bir s n flama bulunmad için, KTEPH li hastalar postoperatif olarak, ameliyat s ras nda bulunan lezyonlar n yerleflimine ve tipine göre dört kategoriye ayr l rlar. 373 Tip 1, ana lober pulmoner arterlerde taze trombüs; tip 2, segmental arterlerin proksimalinde intiman n kal nlaflmas ve fibrozu; tip 3, yaln zca distal segmental arterlerin tutulumu ve tip 4, gözle görülür tromboembolik hastal k olmaks z n, distal segmental arterlerin tutulumu ile ay rt edilir. Perioperatif mortalite, hastal n a rl ile iliflkili olup, ameliyat öncesi pulmoner vasküler direnci 900 dyn sn cm -5 olanlarda mortalite oran %4, pulmoner vasküler direncin 1200 dyn sn cm -5 oldu u hastalarda ise %20 dir. aflar l pulmoner tromboendarterektominin ifllevsel sonuçlar mükemmeldir ve genellikle zaman içinde süreklili ini korur; 374,375 3 y ll k sa kal m oran yaklafl k %80 dir. 376 Yak n zamanl veriler, semptomatik PE sonras KTEPH iki y ll k kümülatif insidans n n %3.8 oldu unu göstermektedir; 377 ancak, PE sonras hayatta kalanlarda tarama ile ilgili bir tavsiye bulunmamaktad r. Özetle, KTEPH, PE nin nadir ama ciddi bir sonucudur. Pulmoner endarterektomi mükemmel sonuçlar verir ve mümkün oldu unca birinci s ra tedavi olarak düflünülmelidir. Cerrahinin uygulanamad ya da baflar s z oldu u hastalarda pulmoner dolafl m hedef alan ilaçlar, günümüzde yap lan klinik çal flmalarla de erlendirilmektedir. Trombotik olmayan pulmoner emboli Septik emboli Pulmoner dolafl mda septik emboli, görece nadir rastlanan bir klinik olayd r. Septik pulmoner emboliler en s k, temelde ilaç ba ml lar nda görülen triküspit kapak endokarditi ile iliflkilidir; 378 ancak kateteri ya da pacemaker teli enfekte olan kiflilerde, 379 periferik septik tromboflebiti olan ya da organ transplantasyonu geçirmifl hastalarda 380 da görülür. Hastalar tipik olarak atefl, öksürük ve hemoptizi ile baflvurur. ntibiyotik tedavisi genellikle baflar l d r; ancak bazen, embolilerin kayna n n cerrahi olarak ç kar lmas gerekir. 381 ntravasküler yabanc cisimler Farkl tiplerde yabanc cisimler pulmoner arterlere embolize olabilir. unlar aras nda k r lm fl kateter parçalar, k lavuz teller ve vena kava filtreleri yer al r; daha yak n zamanl olarak embolizasyon için kullan lan koiller ve endovasküler stent bileflenleri de bildirilmifltir. ntravasküler yabanc cisimlerin ço u pulmoner arterlerde, geri kalanlar ise sa kalp ve vena kavada bulunur. 385 Tutucu aletlerle damar içinde geri çekme yöntemi s kl kla baflar l d r. 386,387 Ya embolisi Ya embolisi sendromu, travma ve baz di er cerrahi ve t bbi durumlarla iliflkili solunumsal, hematolojik, nörolojik ve kütanöz belirti ve bulgular n bir kombinasyonudur. Klinik sendrom insidans düflüktür (<%1); buna karfl l k, uzun kemik k r klar nda, kemik ili indeki ya n embolizasyonu neredeyse kaç n lmaz bir sonuçtur. 388 Klinik tablo, ya n pulmoner ve sistemik embolizasyonu, sa ventrikül yetersizli i ve kardiyovasküler kollaps ile birlikte fulminan seyredebilir. 389 Daha çok görülen tablo, tipik olarak yaralanmadan saat sonra hipoksemi, nörolojik semptomlar, atefl, petefliyal döküntüler ile yavafl yavafl geliflir. 390 Ya al nmas (liposuction), 391 lipid ve propofol infüzyonlar 392 gibi baflka pek çok durumda, karaci er nekrozu ve ya l karaci- eri olan hastalarda da ya embolisi bildirilmifltir. 393 Ya embolisi sendromunun patogenezi bütünüyle anlafl lamam flt r. 394 Tedavi yaklafl m özgül olmay p, destekleyicidir. 388 Venöz hava embolisi Vasküler hava embolisi, venöz ya da arteriyel damar yata na, cerrahi alandan ya da ba lant l di er yerlerden, sistemik etkilere yol açan hava girifli (ya da d flar dan uygulanan gaz girifli) olmas d r. 395 Vasküler hava embolisinin morbidite ve mortalite oranlar, do rudan giren hava hacmine ve birikim h z na ba l d r. Kazayla damar içine hava girifli olan olgu sunumlar na dayanarak, eriflkinlerdeki letal hacim ml ya da 3-5 ml/kg 396 (100 ml/sn h zla enjekte edilen 397 ) de erinde tan mlanm flt r. Venöz hava embolisinin majör etkisi, sa ventriküler pulmoner ç k fl yolunun t kanmas ya da hava balonlar ve kalpte oluflan fibrin p ht lar n n bir kar fl m yla pulmoner arteriyollerin t kanmas d r. Her iki durum da kardiyovasküler ifllev bozuklu u ve yetersizli i ile sonuçlan r. Tedavinin temel prensipleri daha fazla hava giriflinin engellenmesi, giren hava hacminin azalt lmas ve mümkünse hemodinamik destek sa lanmas d r. 395 Venöz hava embolisinden flüphe edilen hastalar, bafl afla da kalacak flekilde sol lateral dekübitüs pozisyonunda yat r lmal d r. azen, büyük hava balonlar n n ortadan kald r lmas için intraoperatif i ne aspirasyonu uygulan r. 394,395 Hiperbarik oksijen tedavisinin potansiyel yararlar n (özellikle de serebral arteriyel gaz embolisi olanlarda) gösteren çok say da olgu sunumu ya da hasta serisi bildirilmifltir. 395 mniyon s v s embolisi mniyon s v s embolisi, gebeli e özgü nadir ama felaketle sonuçlanan bir komplikasyondur. mniyotik emboli gebelikte 1 görülür; ancak emboliler yüksek anne ve fetüs mortalite oranlar yla sonuçlan r (s ras yla, %80 ve %40). Hafif dereceli organ ifllev bozuklu undan koagülopatiye, kardiyovasküler kollaps ve ölüme varan karmafl k bir fenomendir. u durum, amniyon s v s, normal do um s ras nda uterus damarlar nda oluflan küçük y rt klardan kan ak m na girdi i zaman or- Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

32 taya ç kar. ni bafllang çl dispne, siyanoz ve flok, h zla kardiyopulmoner kollaps ve a r pulmoner ödeme götürür. mniyon s v s embolisinin fizyopatolojisi çok etkenlidir ve yeterince anlafl lamam flt r. Tan, di er olas l klar d fllanarak konur ve destek tedavi uygulan r. 398 Talk embolisi Magnezyum trisilikat (talk), niflasta ve selüloz gibi pek çok madde, ilaç üretimi s ras nda dolgu malzemesi olarak kullan l r. u ilaçlardan (oral yolla kullan lan ilaçlar olarak haz rlanan) baz lar (örne in; amfetaminler, metilfenidat, hidromorfon ve dekstropropoksifen) uyuflturucu ba ml lar taraf ndan ezilerek, s v yla kar flt r l r ve intravenöz yolla enjekte edilir. u dolgu malzemesi parçac klar büyük ölçüde pulmoner damar yata nda tutularak, tromboz ve intravasküler granülom oluflumuna neden olabilir. Tümör embolisi Pulmoner intravasküler tümör embolisi, otopsilerin %26 s na varan oran nda görülür; ancak ölümden önce çok daha az oranda belirlenebilir. 399 Pulmoner tümör embolisi, radyolojik olarak pnömoni, tüberküloz ya da interstisyel akci er hastal n taklit eder. Pulmoner tümör embolisinin kalp içi kayna, görüntüleme yöntemleri ile saptanabilir. Dispne ile iliflkili mikroskopik pulmoner tümör embolilerinin incelenmesinde, Kane ve arkadafllar, prostat kanseri ve meme kanserinin en s k nedenler oldu unu ve bunlar n ard ndan hepatoma, mide ve pankreas kanserlerinin geldi ini bulmufllard r. 400 Tan genellikle otopsiden önce konamad için, bu duruma yönelik tedavi henüz etrafl ca araflt r lmam flt r. ncak, kemoterapi ile s n rl baflar elde edildi i bildirilmektedir. Nadir nedenler Trombotik olmayan PE nin nadir nedenlerini tan mlayan baz çal flmalar bildirilmifltir; pamuk embolisi, kist hidatik embolisi, iyotlu ya embolisi, metalik c va embolisi ve çimento (polimetil metakrilat) embolisi, son derece de iflken semptomlarla seyreden az çok a r PE den sorumlu olabilir. Özetle, trombotik olmayan PE farkl bir klinik tablo oluflturmaz. Çeflitli materyallere ba l olarak meydana gelebilir ve genifl yelpazede yer alan klinik tablolara yol açarak, tan konmas n güçlefltirir. r hava ve ya embolisi d fl nda, trombotik olmayan embolinin sonuçlar genellikle hafiftir. Tedavi genellikle destekleyici olmakla birlikte, emboli materyalinin niteli ine ve klinik tablonun a rl k derecesine göre de iflebilir. Tamamlay c materyal Tamamlay c materyale European Heart Journal n internet sitesinden ve ESC nin internet sitesinde bu k lavuzlara ayr lm fl sayfalardan ( ulafl labilir. kut pulmoner embolide tan ve tedavi k lavuzu adl CME metni, vrupa Kardiyoloji kreditasyon Kurulu (EC: European oard for ccreditation in Cardiology) taraf ndan 2 saatlik Eksternal CME kredisiyle derecelendirilmektedir. Her kat l mc, e itimsel etkinlik s ras nda geçirilen kredi saatlerini belirtmelidir. EC, vrupa irli i T p Uzmanlar (UEMS: Union of European Medical Specialists) bünyesinde bir enstitü olan, vrupa Sürekli T p E itimi kreditasyon Konseyi nin (ECCME: European ccreditation Council for Continuing Medical Education) kalite standartlar na göre çal flmaktad r. EC/ECCME k lavuzuna göre, bu programa kat lan bütün yazarlar, makalede yanl l a yol açabilecek potansiyel bir ç kar çat flmas n aç klam flt r. CME etkinliklerinden önce kat l mc lara bütün olas ç kar çat flmalar n n aç klanm fl olmas ndan, Organizasyon Komitesi sorumludur. u makale için CME sorular flu adresten ö renilebilir: European Heart Journal ( ve European Society of Cardiology ( Kaynaklar 1. Roy PM, Meyer G, Vielle, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F et al. ppropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism. nn ntern Med 2006;144: nderson F Jr, Spencer F. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl. 1): Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl. 1): White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl. 1): Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002;122: van eek EJ, rouwerst EM, Song, Stein PD, Oudkerk M. Clinical validity of a normal pulmonary angiogram in patients with suspected pulmonary embolism a critical review. Clin Radiol 2001;56: Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21: Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. JM 1994;271: Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl. 1): Murin S, Romano PS, White RH. Comparison of outcomes after hospitalization for deep venous thrombosis or pulmonary embolism. Thromb Haemost 2002;88: Stein PD, Kayali F, Olson RE. Estimated case fatality rate of pulmonary embolism, 1979 to m J Cardiol 2004;93: Stein PD, eemath, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. m J Cardiol 2005;95: Dalen JE, lpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975;17: Nordstrom M, Lindblad. utopsy-verified venous thromboembolism within a defined urban population the city of Malmo, Sweden. PMS 1998;106: Oger E. ncidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EP-GETP Study Group. Groupe d Etude de la Thrombose de retagne Occidentale. Thromb Haemost 2000;83: Karwinski, Svendsen E. Comparison of clinical and postmortem diagnosis of pulmonary embolism. J Clin Pathol 1989;42: Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. cute pulmonary embolism: clinical outcomes in the nternational Cooperative Pulmonary Embolism Registry (COPER). Lancet 1999;353: likhan R, Peters F, Wilmott R, Cohen T. Fatal pulmonary embolism in hospitalised patients: a necropsy review. J Clin Pathol 2004;57: Heit J, O Fallon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD, Mohr DN et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. rch ntern Med 2002;162: Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Eriksson H. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. The Study of Men orn in rch ntern Med 1997;157: Cohen T, Tapson VF, ergmann JF, Goldhaber SZ, Kakkar K, Deslandes et 32 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

33 al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371: ecattini C, gnelli G, Prandoni P, Silingardi M, Salvi R, Taliani MR et al. prospective study on cardiovascular events after acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2005;26: Sorensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L, aron J, Prandoni P. Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular events: a 20-year cohort study. Lancet 2007;370: Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke M. Natural history of postoperative deep-vein thrombosis. Lancet 1969;2: Carson JL, Kelley M, Duff,Weg JG, Fulkerson WJ, Palevsky H et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992;326: Douketis JD, Kearon C, ates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism. JM 1998;279: Goldhaber SZ, Morpurgo M. Diagnosis, treatment, and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/nternational Society and Federation of Cardiology Task Force. JM 1992;268: Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans D, Newton EC, Godleski JJ. Factors associated with correct antemortem diagnosis of major pulmonary embolism. m J Med 1982;73: Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembolism. n overview. Chest 1986;89(5 Suppl.):374S 383S. 30. Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky. Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982;81: Hume M, TD, Sevitt S, Thomas DP. Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. Cambridge, M: Harvard Medical Press p Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002;121: Konstantinides S. Pulmonary embolism: impact of right ventricular dysfunction. Curr Opin Cardiol 2005;20: Nijkeuter M, Hovens MM, Davidson L, Huisman MV. Resolution of thromboemboli in patients with acute pulmonary embolism: a systematic review. Chest 2006;129: Laporte S, Mismetti P, Decousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro nformatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RETE) Registry. Circulation 2008;117: Pengo V, Lensing W, Prins MH, Marchiori, Davidson L, Tiozzo F et al. ncidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350: ecattini C, gnelli G, Pesavento R, Silingardi M, Poggio R, Taliani MR et al. ncidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006;130: Douketis JD, Gu CS, Schulman S, Ghirarduzzi, Pengo V, Prandoni P. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing anticoagulant therapy for venous thromboembolism. nn ntern Med 2007;147: Mcntyre KM, Sasahara. The hemodynamic response to pulmonary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease. m J Cardiol 1971;28: Delcroix M, Melot C, Lejeune P, Leeman M, Naeije R. Effects of vasodilators on gas exchange in acute canine embolic pulmonary hypertension. nesthesiology 1990;72: Harris P, Heath D. Pulmonary embolism. n: Harris P, Haeth D, eds. Pulmonary Circulation. London: Churchill Livingstone, p Huet Y, run-uisson C, Lemaire F, Teisseire, Lhoste F, Rapin M. Cardiopulmonary effects of ketanserin infusion in human pulmonary embolism. m Rev Respir Dis 1987;135: Smulders YM. Pathophysiology and treatment of haemodynamic instability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction. Cardiovasc Res 2000;48: Morpurgo M, Marzagalli M. Death in pulmonary embolism. n: Morpurgo M, ed. Pulmonary Embolism. New York: Marcel Dekker, p Jardin F, Dubourg O, ourdarias JP. Echocardiographic pattern of acute cor pulmonale. Chest 1997;111: Molloy WD, Lee KY, Girling L, Schick U, Prewitt RM. Treatment of shock in a canine model of pulmonary embolism. m Rev Respir Dis 1984;130: Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, Jay RM, Leclerc JR, Geerts WH et al. Continuous intravenous heparin compared with intermittent subcutaneous heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1986;315: Wiedemann HP, Matthay R. cute right heart failure. Crit Care Clin 1985;1: Sergysels R. Pulmonary gas exchange abnormalities in pulmonary embolism. n: Morpurgo M, ed. Pulmonary Embolism. New York: Marcel Dekker, p Kasper W, Geibel, Tiede N, Just H. Patent foramen ovale in patients with haemodynamically significant pulmonary embolism. Lancet 1992;340: Kasper W, Konstantinides S, Geibel, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J m Coll Cardiol 1997;30: Wells PS, Ginsberg JS, nderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie G et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. nn ntern Med 1998;129: Miniati M, Prediletto R, Formichi, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L et al. ccuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. m J Respir Crit Care Med 1999;159: Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 1997;112: Stein PD, Saltzman H, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. m J Cardiol 1991;68: Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the nternational Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest 2000;118: Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, Miller C. rterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest 1996;109: Rodger M, Makropoulos D, Turek M, Quevillon J, Raymond F, Rasuli P et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism. m J Cardiol 2000;86:807 9, Geibel, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstantinides SV. Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J 2005;25: Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective nvestigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (POPED). The POPED nvestigators. JM 1990;263: Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002;360: Perrier, Miron MJ, Desmarais S, de Moerloose P, Slosman D, Didier D et al. Using clinical evaluation and lung scan to rule out suspected pulmonary embolism: s it a valid option in patients with normal results of lower-limb venous compression ultrasonography? rch ntern Med 2000;160: Perrier, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slosman D et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999;353: Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, ujesky D, ounameaux H et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. nn ntern Med 2006;144: Wells PS, nderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83: Wicki J, Perneger TV, Junod F, ounameaux H, Perrier. ssessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. rch ntern Med 2001;161: van elle, uller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JM 2006;295: Wells PS, nderson DR, Rodger M, Stiell, Dreyer JF, arnes D et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. nn ntern Med 2001;135: nderson DR, Kovacs MJ, Dennie C, Kovacs G, Stiell, Dreyer J et al. Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultrasonography to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department. J Emerg Med 2005;29: Sohne M, Kamphuisen PW, van Mierlo PJ, uller HR. Diagnostic strategy using a modified clinical decision rule and D-dimer test to rule out pulmonary embolism in elderly in- and outpatients. Thromb Haemost 2005;94: Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Turpie G, ates SM, Lee Y et al. n evaluation of D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism: a randomized trial. nn Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

34 ntern Med 2006;144: Rodger M, Maser E, Stiell, Howley HE, Wells PS. The interobserver reliability of pretest probability assessment in patients with suspected pulmonary embolism. Thromb Res 2005;116: Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, dcock DM. Prospective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism. nn Emerg Med 2004;44: Runyon MS, Webb W, Jones E, Kline J. Comparison of the unstructured clinician estimate of pretest probability for pulmonary embolism to the Canadian score and the Charlotte rule: a prospective observational study. cad Emerg Med 2005;12: Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, GhaliW, rant R et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. nn ntern Med 2004;140: Di Nisio M, Squizzato, Rutjes W, uller HR, Zwinderman H, ossuyt PM. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost 2007;5: Perrier, Roy PM, Sanchez O, Le Gal G, Meyer G, Gourdier L et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2005;352: Perrier, Roy PM, ujesky D, Chagnon, Howarth N, Gourdier L et al. Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D-dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: a multicenter management study. m J Med 2004;116: Kruip MJ, Slob MJ, Schijen JH, van der HC, uller HR. Use of a clinical decision rule in combination with D-dimer concentration in diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism: a prospective management study. rch ntern Med 2002;162: Leclercq MG, Lutisan JG, Van Marwijk KM, Kuipers F, Oostdijk H, van der Leur JJ et al. Ruling out clinically suspected pulmonary embolism by assessment of clinical probability and D-dimer levels: a management study. Thromb Haemost 2003;89: Righini M, Goehring C, ounameaux H, Perrier. Effects of age on the performance of common diagnostic tests for pulmonary embolism. m J Med 2000;109: Di Nisio M, Sohne M, Kamphuisen PW, uller HR. D-Dimer test in cancer patients with suspected acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2005;3: Righini M, Le Gal G, De Lucia S, Roy PM, Meyer G, ujesky D et al. Clinical usefulness of D-dimer testing in cancer patients with suspected pulmonary embolism. Thromb Haemost 2006;95: Miron MJ, Perrier, ounameaux H, de Moerloose P, Slosman DO, Didier D et al. Contribution of noninvasive evaluation to the diagnosis of pulmonary embolism in hospitalized patients. Eur Respir J 1999;13: Chabloz P, Reber G, oehlen F, Hohlfeld P, de Moerloose P. TF antigen and D- dimer levels during normal pregnancy and at delivery. r J Haematol 2001;115: Francalanci, Comeglio P, Liotta, Cellai P, Fedi S, Parretti E et al. D-Dimer in intra-uterine growth retardation and gestational hypertension. Thromb Res 1995;80: Sevitt S, Gallaher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism. clinicopathological study in injured and burned patients. r J Surg 1961;48: Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Jay RM, Dodd PE, Ockelford P et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion lung scan. nn ntern Med 1983;98: Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. nn ntern Med 1998;129: Perrier, ounameaux H. Ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism. nn ntern Med 1998;128: Le Gal G, Righini M, Sanchez O, Roy PM, aba-hmed M, Perrier et al. positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Thromb Haemost 2006;95: Elias, Colombier D, Victor G, Elias M, rnaud C, Juchet H et al. Diagnostic performance of complete lower limb venous ultrasound in patients with clinically suspected acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2004;91: Goodman LR, Stein PD, Matta F, Sostman HD, Wakefield TW, Woodard PK et al. CT venography and compression sonography are diagnostically equivalent: data from POPED. JR m J Roentgenol 2007;189: Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk, Hales C, Hull RD et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354: renner DJ, Hall EJ. Computed tomography an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357: lderson PO. Scintigraphic evaluation of pulmonary embolism. Eur J Nucl Med 1987;13 Suppl.:S Miller RF, O Doherty MJ. Pulmonary nuclear medicine. Eur J Nucl Med 1992;19: Howarth DM, Lan L, Thomas P, llen LW. 99mTc technegas ventilation and perfusion lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolus. J Nucl Med 1999;40: Trujillo NP, Pratt JP, Talusani S, Quaife R, Kumpe D, Lear JL. DTP aerosol in ventilation/perfusion scintigraphy for diagnosing pulmonary embolism. J Nucl Med 1997;38: Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals (addendum 2 to CRP publication 53). nn CRP 1998;28: Gottschalk, Sostman HD, Coleman RE, Juni JE, Thrall J, McKusick K et al. Ventilation-perfusion scintigraphy in the POPED study. Part. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations. J Nucl Med 1993;34: Sostman HD, Coleman RE, DeLong DM, Newman GE, Paine S. Evaluation of revised criteria for ventilation-perfusion scintigraphy in patients with suspected pulmonary embolism. Radiology 1994;193: Kruip MJ, Leclercq MG, van der HC, Prins MH, uller HR. Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. systematic review. nn ntern Med 2003;138: Ten Wolde M, Hagen PJ, MacGillavry MR, Pollen J, Mairuhu T, Koopman MM et al. Non-invasive diagnostic work-up of patients with clinically suspected pulmonary embolism: results of a management study. J Thromb Haemost 2004;2: nderson DR, Kahn SR, Rodger M, Kovacs MJ, Morris T, Hirsch et al. Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled trial. JM 2007;298: Gray HW, McKillop JH, essent RG, Fogelman, Smith ML, Moran F. Lung scanning for pulmonary embolism: clinical and pulmonary angiographic correlations. Q J Med 1990;77: Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Raskob GE, Gill GJ, Jay RM et al. Diagnostic value of ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1985;88: Hull RD, Raskob GE, Carter CJ, Coates G, Gill GJ, Sackett DL et al. Pulmonary embolism in outpatients with pleuritic chest pain. rch ntern Med 1988;148: Mcride K, La Morte WW, Menzoian JO. Can ventilation-perfusion scans accurately diagnose acute pulmonary embolism? rch Surg 1986;121: Spies WG, urstein SP, Dillehay GL, Vogelzang RL, Spies SM. Ventilationperfusion scintigraphy in suspected pulmonary embolism: correlation with pulmonary angiography and refinement of criteria for interpretation. Radiology 1986;159: lderson PO, iello DR, Sachariah KG, Siegel. Scintigraphic detection of pulmonary embolism in patients with obstructive pulmonary disease. Radiology 1981;138: Cheely R, McCartney WH, Perry JR, Delany DJ, ustad L, Wynia VH et al. The role of noninvasive tests versus pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism. m J Med 1981;70: Sostman HD, Stein PD, Gottschalk, Matta F, Hull R, Goodman L. cute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilation-perfusion scintigraphy in P- OPED study. Radiology 2008;246: Stein PD, Terrin ML, Gottschalk, lavi, Henry JW. Value of ventilation/ perfusion scans versus perfusion scans alone in acute pulmonary embolism. m J Cardiol 1992;69: Miniati M, Monti S, auleo C, Scoscia E, Tonelli L, Dainelli et al. diagnostic strategy for pulmonary embolism based on standardised pretest probability and perfusion lung scanning: a management study. Eur J Nucl Med Mol maging 2003;30: Roy PM, Colombet, Durieux P, Chatellier G, Sors H, Meyer G. Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. r Med J 2005;331: Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi, Prediletto R et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective nvestigative Study of cute Pulmonary Embolism Diagnosis (PS-PED). m J Respir Crit Care Med 1996;154: Collart JP, Roelants V, Vanpee D, Lacrosse M, Trigaux JP, Delaunois L et al. s a lung perfusion scan obtained by using single photon emission computed tomography able to improve the radionuclide diagnosis of pulmonary embolism? Nucl Med Commun 2002;23: Corbus HF, Seitz JP, Larson RK, Stobbe DE, Wooten W, Sayre JW et al. Diag- 34 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

35 nostic usefulness of lung SPET in pulmonary thromboembolism: an outcome study. Nucl Med Commun 1997;18: Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, Nowak, Mahnken H, uell U. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. J Nucl Med 2004;45: Reinartz P, Kaiser HJ, Wildberger JE, Gordji C, Nowak, uell U. SPECT imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: automated detection of match and mismatch defects by means of image-processing techniques. J Nucl Med 2006;47: Mullins MD, ecker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT. The role of spiral volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism. rch ntern Med 2000;160: Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review. nn ntern Med 2000;132: Perrier, Howarth N, Didier D, Loubeyre P, Unger PF, de Moerloose P et al. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. nn ntern Med 2001;135: van Strijen MJ, de Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, Huisman MV. ccuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy. J Thromb Haemost 2005;3: Ghaye, Szapiro D, Mastora, Delannoy V, Duhamel, Remy J et al. Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detector row spiral CT allow analysis? Radiology 2001;219: Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185: Patel S, Kazerooni E, Cascade PN. Pulmonary embolism: optimization of small pulmonary artery visualization at multi-detector row CT. Radiology 2003;227: Winer-Muram HT, Rydberg J, Johnson MS, Tarver RD, Williams MD, Shah H et al. Suspected acute pulmonary embolism: evaluation with multi-detector row CT versus digital subtraction pulmonary arteriography. Radiology 2004;233: Righini M, Le Gal G, ujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2008;371: Rademaker J, Griesshaber V, Hidajat N, Oestmann JW, Felix R. Combined CT pulmonary angiography and venography for diagnosis of pulmonary embolism and deep vein thrombosis: radiation dose. J Thorac maging 2001;16: runot S, Corneloup O, Latrabe V, Montaudon M, Laurent F. Reproducibility of multi-detector spiral computed tomography in detection of sub-segmental acute pulmonary embolism. Eur Radiol 2005;15: Eyer, Goodman LR, Washington L. Clinicians response to radiologists reports of isolated subsegmental pulmonary embolism or inconclusive interpretation of pulmonary embolism using MDCT. JR m J Roentgenol 2005;184: Miller G, Sutton GC, Kerr H, Gibson RV, Honey M. Comparison of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism. r Med J 1971;2: Wolfe MW, Skibo LK, Goldhaber SZ. Pulmonary embolic disease: diagnosis, pathophysiologic aspects, and treatment with thrombolytic therapy. Curr Probl Cardiol 1993;18: Walsh PN, Greenspan RH, Simon M, Simon, Hyers TM, Woosley PC, Cole CM. n angiographic severity index for pulmonary embolism. Circulation 1973;47(Suppl. ): Perrier, ounameaux H. cute pulmonary embolism: diagnosis. n: Peacock J, Rubin L, eds. Pulmonary Circulation. London: rnold, p gnelli G, ecattini C, Kirschstein T. Thrombolysis vs heparin in the treatment of pulmonary embolism: a clinical outcome-based meta-analysis. rch ntern Med 2002;162: Wan S, Quinlan DJ, gnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004;110: Grifoni S, Olivotto, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti, Santoro G et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000;101: Ribeiro, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt, Johnsson H, Jorfeldt L. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. m Heart J 1997;134: Kasper W, Konstantinides S, Geibel, Tiede N, Krause T, Just H. Prognostic significance of right ventricular afterload stress detected by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Heart 1997;77: Miniati M, Monti S, Pratali L, Di Ricco G, Marini C, Formichi et al. Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmonary embolism: results of a prospective study in unselected patients. m J Med 2001;110: Rudoni RR, Jackson RE, Godfrey GW, onfiglio X, Hussey ME, Hauser M. Use of two-dimensional echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolus. J Emerg Med 1998;16: Perrier, Tamm C, Unger PF, Lerch R, Sztajzel J. Diagnostic accuracy of Doppler-echocardiography in unselected patients with suspected pulmonary embolism. nt J Cardiol 1998;65: ova C, Greco F, Misuraca G, Serafini O, Crocco F, Greco et al. Diagnostic utility of echocardiography in patients with suspected pulmonary embolism. m J Emerg Med 2003;21: McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. m J Cardiol 1996;78: Kurzyna M, Torbicki, Pruszczyk P, urakowska, Fijalkowska, Kober J et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. m J Cardiol 2002;90: Casazza F, ongarzoni, Capozi, gostoni O. Regional right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism and right ventricular infarction. Eur J Echocardiogr 2005;6: Hsiao SH, Chang SM, Lee CY, Yang SH, Lin SK, Chiou KR. Usefulness of tissue Doppler parameters for identifying pulmonary embolism in patients with signs of pulmonary hypertension. m J Cardiol 2006;98: Kucher N, Luder CM, Dornhofer T, Windecker S, Meier, Hess OM. Novel management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Eur Heart J 2003;24: Grifoni S, Olivotto, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti, Santoro G et al. Utility of an integrated clinical, echocardiographic, and venous ultrasonographic approach for triage of patients with suspected pulmonary embolism. m J Cardiol 1998;82: Krivec, Voga G, Zuran, Skale R, Pareznik R, Podbregar M et al. Diagnosis and treatment of shock due to massive pulmonary embolism: approach with transesophageal echocardiography and intrapulmonary thrombolysis. Chest 1997;112: Pruszczyk P, Torbicki, Kuch-Wocial, Szulc M, Pacho R. Diagnostic value of transoesophageal echocardiography in suspected haemodynamically significant pulmonary embolism. Heart 2001;85: Pruszczyk P, Torbicki, Pacho R, Chlebus M, Kuch-Wocial, Pruszynski et al. Noninvasive diagnosis of suspected severe pulmonary embolism: transesophageal echocardiography vs spiral CT. Chest 1997;112: Casazza F, ongarzoni, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism. m J Cardiol 1997;79: Ferrari E, enhamou M, erthier F, audouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance after thrombolytic treatment. Chest 2005;127: Pierre-Justin G, Pierard L. Management of mobile right heart thrombi: a prospective series. nt J Cardiol 2005;99: Torbicki, Galie N, Covezzoli, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the nternational Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J m Coll Cardiol 2003;41: Kline J, Webb W, Jones E, Hernandez-Nino J. mpact of a rapid rule-out protocol for pulmonary embolism on the rate of screening, missed cases, and pulmonary vascular imaging in an urban US emergency department. nn Emerg Med 2004;44: Stein PD, thanasoulis C, lavi, Greenspan RH, Hales C, Saltzman H et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1992;85: Miron SD, Wiesen EJ, Feiglin DH, Cohen M, ellon EM. Generation of parametric images during routine Tc-99 m PYP inhalation/tc-99 m M perfusion lung scintigraphy. Technical note. Clin Nucl Med 1991;16: Vieillard-aron, Qanadli SD, ntakly Y, Fourme T, Loubieres Y, Jardin F et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolism with acute cor pulmonale: a comparison with radiological procedures. ntensive Care Med 1998;24: Schoepf UJ, Savino G, Lake DR, Ravenel JG, Costello P. The age of CT pulmonary angiography. J Thorac maging 2005;20: ritish Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: Righini M, ujesky D, Roy PM, Cornuz J, de Moerloose P, ounameaux H et al. Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

36 Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical probability and cutoff value in outpatients with suspected pulmonary embolism. rch ntern Med 2004;164: Ghanima W, lmaas V, balli S, Dorje C, Nielssen E, Holmen LO et al. Management of suspected pulmonary embolism (PE) by D-dimer and multi-slice computed tomography in outpatients: an outcome study. J Thromb Haemost 2005;3: Elias, Cazanave, Elias M, Chabbert V, Juchet H, Paradis H et al. Diagnostic management of pulmonary embolism using clinical assessment, plasma D-dimer assay, complete lower limb venous ultrasound and helical computed tomography of pulmonary arteries. multicentre clinical outcome study. Thromb Haemost 2005;93: Wicki J, Perrier, Perneger TV, ounameaux H, Junod F. Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb Haemost 2000;84: Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F. Diagnosis and management of subsegmental pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2006;4: Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006;113: Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005;112:e28 e Kreit JW. The impact of right ventricular dysfunction on the prognosis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004;125: Ten Wolde M, Sohne M, Quak E, Mac Gillavry MR, uller HR. Prognostic value of echocardiographically assessed right ventricular dysfunction in patients with pulmonary embolism. rch ntern Med 2004;164: Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, Miller M, Toltzis R, Smith JL et al. lteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing rightventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341: Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. rch ntern Med 2005;165: Konstantinides S, Geibel, Kasper W, Olschewski M, lumel L, Just H. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. Circulation 1998;97: van der Meer RW, Pattynama PM, van Strijen MJ, van den erg-huijsmans, Hartmann J, Putter H et al. Right ventricular dysfunction and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary embolism. Radiology 2005;235: Quiroz R, Kucher N, Schoepf UJ, Kipfmueller F, Solomon SD, Costello P et al. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: prognostic role in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;109: Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, Quiroz R, Costello P, Goldhaber SZ. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: a predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;110: Ghaye, Ghuysen, ruyere PJ, D Orio V, Dondelinger RF. Can CT pulmonary angiography allow assessment of severity and prognosis in patients presenting with pulmonary embolism? What the radiologist needs to know. Radiographics 2006;26: Wu S, Pezzullo J, Cronan JJ, Hou DD, Mayo-Smith WW. CT pulmonary angiography: quantification of pulmonary embolus as a predictor of patient outcome initial experience. Radiology 2004;230: raoz P, Gotway M, Trowbridge RL, ailey R, uerbach D, Reddy GP et al. Helical CT pulmonary angiography predictors of in-hospital morbidity and mortality in patients with acute pulmonary embolism. J Thorac maging 2003;18: Ghuysen, Ghaye, Willems V, Lambermont, Gerard P, Dondelinger RF et al. Computed tomographic pulmonary angiography and prognostic significance in patients with acute pulmonary embolism. Thorax 2005;60: Kruger S, Merx MW, Graf J. Utility of brain natriuretic peptide to predict right ventricular dysfunction and clinical outcome in patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2003;108:e94 e Pruszczyk P, Kostrubiec M, ochowicz, Styczynski G, Szulc M, Kurzyna M et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with acute pulmonary embolism. Eur Respir J 2003;22: Tulevski, Hirsch, Sanson J, Romkes H, van der Wall EE, van Veldhuisen DJ et al. ncreased brain natriuretic peptide as a marker for right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001;86: Pieralli F, Olivotto, Vanni S, Conti, Camaiti, Targioni G et al. Usefulness of bedside testing for brain natriuretic peptide to identify right ventricular dysfunction and outcome in normotensive patients with acute pulmonary embolism. m J Cardiol 2006;97: Kostrubiec M, Pruszczyk P, ochowicz, Pacho R, Szulc M, Kaczynska et al. iomarker-based risk assessment model in acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2005;26: Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, Windecker S, Meier, Hess OM. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical outcome in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107: Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107: Ten Wolde M, Tulevski, Mulder JW, Sohne M, oomsma F, Mulder J et al. rain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in patients with pulmonary embolism. Circulation 2003;107: inder L, Pieske, Olschewski M, Geibel, Klostermann, Reiner C et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism. Circulation 2005;112: Kostrubiec M, Pruszczyk P, Kaczynska, Kucher N. Persistent NT-proNP elevation in acute pulmonary embolism predicts early death. Clin Chim cta 2007;382: Kucher N, Walpoth N, Wustmann K, Noveanu M, Gertsch M. QR in V1 an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism. Eur Heart J 2003;24: Lewczuk J, jlan W, Piszko P, Jagas J, Mikulewicz M, Wrabec K. Electrocardiographic signs of right ventricular overload in patients who underwent pulmonary embolism event(s). re they useful in diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension? J Electrocardiol 2004;37: Punukollu G, Gowda RM, Vasavada C, Khan. Role of electrocardiography in identifying right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism. m J Cardiol 2005;96: Coma-Canella, Gamallo C, Martinez OP, Lopez-Sendon J. cute right ventricular infarction secondary to massive pulmonary embolism. Eur Heart J 1988;9: Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera, de Lourdes GM, rriaga-nava R, Valencia S, Rosado-uzzo et al. Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: a randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis 1995;2: Douketis JD, Crowther M, Stanton E, Ginsberg JS. Elevated cardiac troponin levels in patients with submassive pulmonary embolism. rch ntern Med 2002;162: Douketis JD, Leeuwenkamp O, Grobara P, Johnston M, Sohne M, Ten Wolde M et al. The incidence and prognostic significance of elevated cardiac troponins in patients with submassive pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2005;3: Giannitsis E, Muller-ardorff M, Kurowski V, Weidtmann, Wiegand U, Kampmann M et al. ndependent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000;102: Janata K, Holzer M, Laggner N, Mullner M. Cardiac troponin T in the severity assessment of patients with pulmonary embolism: cohort study. r Med J 2003;326: Konstantinides S, Geibel, Olschewski M, Kasper W, Hruska N, Jackle S et al. mportance of cardiac troponins and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106: Meyer T, inder L, Hruska N, Luthe H, uchwald. Cardiac troponin elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J m Coll Cardiol 2000;36: Pruszczyk P, ochowicz, Torbicki, Szulc M, Kurzyna M, Fijalkowska et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest 2003;123: Mehta NJ, Jani K, Khan. Clinical usefulness and prognostic value of elevated cardiac troponin levels in acute pulmonary embolism. m Heart J 2003;145: ecattini C, Vedovati MC, gnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007;116: Kaczynska, Pelsers MM, ochowicz, Kostrubiec M, Glatz JF, Pruszczyk P. Plasma heart-type fatty acid binding protein is superior to troponin and myoglobin for rapid risk stratification in acute pulmonary embolism. Clin Chim cta 2006;371: Puls M, Dellas C, Lankeit M, Olschewski M, inder L, Geibel et al. Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embolism. Eur Heart J 2007;28: Scridon T, Scridon C, Skali H, lvarez, Goldhaber SZ, Solomon SD. Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute pulmonary embolism. m J Cardiol 2005;96: Kucher N, Wallmann D, Carone, Windecker S, Meier, Hess OM. ncremental prognostic value of troponin and echocardiography in patients with acute pul- 36 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

37 monary embolism. Eur Heart J 2003;24: ujesky D, Obrosky DS, Stone R, uble TE, Perrier, Cornuz J et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. m J Respir Crit Care Med 2005;172: ujesky D, Roy PM, Le Manach CP, Verschuren F, Meyer G, Obrosky DS et al. Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary embolism. Eur Heart J 2006;27: Nendaz MR, andelier P, ujesky D, Cornuz J, Roy PM, ounameaux H et al. Validation of a risk score identifying patients with acute pulmonary embolism, who are at low risk of clinical adverse outcome. Thromb Haemost 2004;91: ujesky D, Obrosky DS, Stone R, uble TE, Perrier, Cornuz J et al. prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism. rch ntern Med 2006;166: ujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sanchez O, Perrier. Prognostic value of D-dimer in patients with pulmonary embolism. Thromb Haemost 2006;96: The urokinase pulmonary embolism trial. national cooperative study. Circulation 1973;47(2 Suppl. ): Ghignone M, Girling L, Prewitt RM. Volume expansion versus norepinephrine in treatment of a low cardiac output complicating an acute increase in right ventricular afterload in dogs. nesthesiology 1984;60: Mercat, Diehl JL, Meyer G, Teboul JL, Sors H. Hemodynamic effects of fluid loading in acute massive pulmonary embolism. Crit Care Med 1999;27: Layish DT, Tapson VF. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary embolism. Chest 1997;111: Prewitt RM. Hemodynamic management in pulmonary embolism and acute hypoxemic respiratory failure. Crit Care Med 1990;18:S61 S Manier G, Castaing Y. nfluence of cardiac output on oxygen exchange in acute pulmonary embolism. m Rev Respir Dis 1992;145: Jardin F, Genevray, run-ney D, Margairaz. Dobutamine: a hemodynamic evaluation in pulmonary embolism shock. Crit Care Med 1985;13: oulain T, Lanotte R, Legras, Perrotin D. Efficacy of epinephrine therapy in shock complicating pulmonary embolism. Chest 1993;104: Webb S, Stott S, van Heerden PV. The use of inhaled aerosolized prostacyclin (P) in the treatment of pulmonary hypertension secondary to pulmonary embolism. ntensive Care Med 1996;22: Capellier G, Jacques T, alvay P, lasco G, elle E, arale F. nhaled nitric oxide in patients with pulmonary embolism. ntensive Care Med 1997;23: Moreno H Jr, Tanus-Santos JE. Nitric oxide inhalation during massive pulmonary embolism. nesth nalg 1999;88: Szold O, Khoury W, iderman P, Klausner JM, Halpern P, Weinbroum. nhaled nitric oxide improves pulmonary functions following massive pulmonary embolism: a report of four patients and review of the literature. Lung 2006;184: Zwissler, Welte M, Habler O, Kleen M, Messmer K. Effects of inhaled prostacyclin as compared with inhaled nitric oxide in a canine model of pulmonary microembolism and oleic acid edema. J Cardiothorac Vasc nesth 1995;9: Demling RH. Role of prostaglandins in acute pulmonary microvascular injury. nn N Y cad Sci 1982;384: Kerbaul F, Gariboldi V, Giorgi R, Mekkaoui C, Guieu R, Fesler P et al. Effects of levosimendan on acute pulmonary embolism-induced right ventricular failure. Crit Care Med 2007;35: Tanus-Santos JE, Gordo WM, Udelsmann, Cittadino MH, Moreno H Jr. Nonselective endothelin-receptor antagonism attenuates hemodynamic changes after massive pulmonary air embolism in dogs. Chest 2000;118: Lee JH, Chun YG, Lee C, Tuder RM, Hong S, Shim TS et al. Pathogenic role of endothelin 1 in hemodynamic dysfunction in experimental acute pulmonary thromboembolism. m J Respir Crit Care Med 2001;164: Dias-Junior C. The use of sildenafil in the therapy of massive pulmonary embolism. ntensive Care Med 2006;32: Souza-Silva R, Dias-Junior C, Uzuelli J, Moreno H Jr, Evora PR, Tanus-Santos JE. Hemodynamic effects of combined sildenafil and L-arginine during acute pulmonary embolism-induced pulmonary hypertension. Eur J Pharmacol 2005;524: Estagnasie P, Djedaini K, Le ourdelles G, Coste F, Dreyfuss D. trial septal aneurysm plus a patent foramen ovale. predisposing factor for paradoxical embolism and refractory hypoxemia during pulmonary embolism. Chest 1996;110: Sevransky JE, Levy MM, Marini JJ. Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review. Crit Care Med 2004;32(11 Suppl.):S548 S Dalla-Volta S, Palla, Santolicandro, Giuntini C, Pengo V, Visioli O et al. PMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator talian multicenter study 2. J m Coll Cardiol 1992;20: Tissue plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary embolism. collaborative study by the POPED nvestigators. Chest 1990;97: Levine M, Hirsh J, Weitz J, Cruickshank M, Neemeh J, Turpie G et al. randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1990;98: Marini C, Di Ricco G, Rossi G, Rindi M, Palla R, Giuntini C. Fibrinolytic effects of urokinase and heparin in acute pulmonary embolism: a randomized clinical trial. Respiration 1988;54: Ly, rnesen H, Eie H, Hol R. controlled clinical trial of streptokinase and heparin in the treatment of major pulmonary embolism. cta Med Scand 1978;203: Tibbutt D, Chesterman CN. Pulmonary embolism: current therapeutic concepts. Drugs 1976;11: Tibbutt D, Davies J, nderson J, Fletcher EW, Hamill J, Holt JM et al. Comparison by controlled clinical trial of streptokinase and heparin in treatment of life-threatening pulmonary embolism. r Med J 1974;1: Urokinase-streptokinase embolism trial. Phase 2 results. cooperative study. J- M 1974;229: Meyer G, Sors H, Charbonnier, Kasper W, assand JP, Kerr H et al. Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary resistance in acute massive pulmonary embolism: a European multicenter double-blind trial. The European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism. J m Coll Cardiol 1992;19: Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit J, Markis J, Sharma GV, Dawley D et al. Randomised controlled trial of recombinant tissue plasminogen activator versus urokinase in the treatment of acute pulmonary embolism. Lancet 1988;2: Meneveau N, Schiele F, Metz D, Valette, ttali P, Vuillemenot et al. Comparative efficacy of a two-hour regimen of streptokinase versus alteplase in acute massive pulmonary embolism: immediate clinical and hemodynamic outcome and one-year follow-up. J m Coll Cardiol 1998;31: Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot, Valette, Grollier G, ernard Y et al. Streptokinase vs alteplase in massive pulmonary embolism. randomized trial assessing right heart haemodynamics and pulmonary vascular obstruction. Eur Heart J 1997;18: Goldhaber SZ, gnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conventional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis. n international multicenter randomized trial. The olus lteplase Pulmonary Embolism Group. Chest 1994;106: Sors H, Pacouret G, zarian R, Meyer G, Charbonnier, Simonneau G. Hemodynamic effects of bolus vs 2-h infusion of alteplase in acute massive pulmonary embolism. randomized controlled multicenter trial. Chest 1994;106: Verstraete M, Miller G, ounameaux H, Charbonnier, Colle JP, Lecorf G et al. ntravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmonary embolism. Circulation 1988;77: Tebbe U, Graf, Kamke W, Zahn R, Forycki F, Kratzsch G et al. Hemodynamic effects of double bolus reteplase versus alteplase infusion in massive pulmonary embolism. m Heart J 1999;138: Kline J, Hernandez-Nino J, Jones E. Tenecteplase to treat pulmonary embolism in the emergency department. J Thromb Thrombolysis 2007;23: Meneveau N, Seronde MF, londe MC, Legalery P, Didier-Petit K, riand F et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 2006;129: Daniels L, Parker J, Patel SR, Grodstein F, Goldhaber SZ. Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism. m J Cardiol 1997;80: Konstantinides S, Tiede N, Geibel, Olschewski M, Just H, KasperW. Comparison of alteplase versus heparin for resolution of major pulmonary embolism. m J Cardiol 1998;82: Konstantinides S, Geibel, Heusel G, Heinrich F, Kasper W. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347: Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, Parker J, Goldhaber SZ. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrhage and associated risk factors. Chest 1997;111: Goldhabert SZ, Kessler CM, Heit J, Elliott CG, Friedenberg WR, Heiselman DE et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator versus a novel dosing regimen of urokinase in acute pulmonary embolism: a randomized controlled multicenter trial. J m Coll Cardiol 1992;20: Stein PD, Hull RD, Raskob G. Risks for major bleeding from thrombolytic therapy in patients with acute pulmonary embolism. Consideration of noninvasive mana- Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

38 gement. nn ntern Med 1994;121: Van de WF, rdissino D, etriu, Cokkinos DV, Falk E, Fox K et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of cute Myocardial nfarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24: Kirschner M. Ein durch die Trendelenburgsche Operation geheilter Fall von Embolie der rteria pulmonalis. rch Klin Chir 1924; Yalamanchili K, Fleisher G, Lehrman SG, xelrod H, Lafaro RJ, Sarabu MR et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. nn Thorac Surg 2004;77: Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, Rawn JD, ranki SF, Couper GS et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129: Hsieh PC, Wang SS, Ko WJ, Han YY, Chu SH. Successful resuscitation of acute massive pulmonary embolism with extracorporeal membrane oxygenation and open embolectomy. nn Thorac Surg 2001;72: Misawa Y, Fuse K, Yamaguchi T, Saito T, Konishi H. Mechanical circulatory assist for pulmonary embolism. Perfusion 2000;15: Davies MJ, rsiwala SS, Moore HM, Kerr S, Sosnowski W, Firmin RK. Extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of massive pulmonary embolism. nn Thorac Surg 1995;60: klog L, Williams CS, yrne JG, Goldhaber SZ. cute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002;105: Doerge H, Schoendube F, Voss M, Seipelt R, Messmer J. Surgical therapy of fulminant pulmonary embolism: early and late results. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47: Meyer G, Tamisier D, Sors H, Stern M, Vouhe P, Makowski S et al. Pulmonary embolectomy: a 20-year experience at one center. nn Thorac Surg 1991;51: Gray HH, Miller G, Paneth M. Pulmonary embolectomy: its place in the management of pulmonary embolism. Lancet 1988;1: Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2006;113: rady J, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet 1991;338: Timsit JF, Reynaud P, Meyer G, Sors H. Pulmonary embolectomy by catheter device in massive pulmonary embolism. Chest 1991;100: Greenfield LJ, Kimmell GO, McCurdy WC. Transvenous removal of pulmonary emboli by vacuum-cup catheter technique. J Surg Res 1969;9: Kucher N, Windecker S, anz Y, Schmitz-Rode T, Mettler D, Meier et al. Percutaneous catheter thrombectomy device for acute pulmonary embolism: in vitro and in vivo testing. Radiology 2005;236: Uflacker R. nterventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc nterv Radiol 2001;12: arrit DW, Jordan SC. nticoagulant treatment of pulmonary embolism: a case controlled study. Lancet 1960;1: uller HR, gnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. ntithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh CCP Conference on ntithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl.): 401S 428S randjes DP, Heijboer H, uller HR, de Rijk M, Jagt H, ten Cate JW. cenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992;327: Raschke R, Gollihare, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weightbased heparin nomogram as a practice guideline. rch ntern Med 1996;156: Levine MN, Hirsh J, Gent M, Turpie G, Cruickshank M,Weitz J et al. randomized trial comparing activated thromboplastin time with heparin assay in patients with acute venous thromboembolism requiring large daily doses of heparin. rch ntern Med 1994;154: randomised trial of subcutaneous low molecular weight heparin (CY 216) compared with intravenous unfractionated heparin in the treatment of deep vein thrombosis. collaborative European multicentre study. Thromb Haemost 1991;65: Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, Green D, Trowbridge, Elliott CG et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous heparin in the treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992;326: Perez de Llano L, aloira V, Veres R, Veiga F, Golpe GR, Pajuelo FF. [Multicenter, prospective study comparing enoxaparin with unfractionated heparin in the treatment of submassive pulmonary thromboembolism]. rch ronconeumol 2003;39: Thery C, Simonneau G, Meyer G, Helenon O, ridey F, rmagnac C et al. Randomized trial of subcutaneous low-molecular-weight heparin CY 216 (Fraxiparine) compared with intravenous unfractionated heparin in the curative treatment of submassive pulmonary embolism. dose-ranging study. Circulation 1992;85: Meyer G, renot F, Pacouret G, Simonneau G, Gillet JK, Charbonnier et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin fragmin versus intravenous unfractionated heparin in the treatment of acute non massive pulmonary embolism: an open randomized pilot study. Thromb Haemost 1995;74: Simonneau G, Sors H, Charbonnier, Page Y, Laaban JP, zarian R et al. comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. The THESEE Study Group. Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans l Embolie Pulmonaire. N Engl J Med 1997;337: Decousus H, Leizorovicz, Parent F, Page Y, Tardy, Girard P et al. clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Risque d Embolie Pulmonaire par nterruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998;338: Kirchmaier CM, Wolf H, Schafer H, Ehlers, reddin HK. Efficacy of a low molecular weight heparin administered intravenously or subcutaneously in comparison with intravenous unfractionated heparin in the treatment of deep venous thrombosis. Certoparin-Study Group. nt ngiol 1998;17: Merli G, Spiro TE, Olsson CG, bildgaard U, Davidson L, Eldor et al. Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of venous thromboembolic disease. nn ntern Med 2001;134: Quinlan DJ, McQuillan, Eikelboom JW. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. nn ntern Med 2004;140: Samama MM, Poller L. Contemporary laboratory monitoring of low molecular weight heparins. Clin Lab Med 1995;15: uller HR, Davidson L, Decousus H, Gallus, Gent M, Piovella F et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349: Gallus, Jackaman J, Tillett J, Mills W, Wycherley. Safety and efficacy of warfarin started early after submassive venous thrombosis or pulmonary embolism. Lancet 1986;2: Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, Panju, rill-edwards P, Ginsberg JS et al. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal venous thrombosis. N Engl J Med 1990;322: Junger M, Diehm C, Storiko H, Hach-Wunderle V, Heidrich H, Karasch T et al. Mobilization versus immobilization in the treatment of acute proximal deep venous thrombosis: a prospective, randomized, open, multicentre trial. Curr Med Res Opin 2006;22: Partsch H, Kaulich M, MayerW. mmediate mobilisation in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome. nt ngiol 2004;23: Trujillo-Santos J, Perea-Milla E, Jimenez-Puente, Sanchez-Cantalejo E, del Toro J, Grau E et al. ed rest or ambulation in the initial treatment of patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism: findings from the RETE registry. Chest 2005;127: Kolbach DN, Sandbrink MW, Hamulyak K, Neumann H, Prins MH. Nonpharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004 (1):CD Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995;108: Rose PS, Punjabi NM, Pearse D. Treatment of right heart thromboemboli. Chest 2002;121: Chartier L, era J, Delomez M, sseman P, eregi JP, auchart JJ et al. Free- floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation 1999;99: Lee Y, Rickles FR, Julian J, Gent M, aker R, owden C et al. Randomized comparison of low molecular weight heparin and coumarin derivatives on the survival of patients with cancer and venous thromboembolism. J Clin Oncol 2005;23: Kakkar K, Levine MN, Kadziola Z, Lemoine NR, Low V, Patel HK et al. Low molecular weight heparin, therapy with dalteparin, and survival in advanced cancer: the Fragmin dvanced Malignancy Outcome Study (FMOUS). J Clin Oncol 2004;22: gnelli G, Prandoni P, ecattini C, Silingardi M, Taliani MR, Miccio M et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode of pulmonary embolism. nn ntern Med 2003;139: Lagerstedt C Olsson CG, Fagher O, Oqvist W, lbrechtsson U. Need for longterm anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet 1985;2: Hull R, Delmore T, Genton E, Hirsh J, Gent M, Sackett D et al. Warfarin sodium 38 Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008

39 versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1979;301: Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M, Carlsson, Lindmarker P, Nicol P et al. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. The Duration of nticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1997;336: Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis, pulmonary embolism. Research Committee of the ritish Thoracic Society. Lancet 1992;340: Schulman S, Rhedin S, Lindmarker P, Carlsson, Larfars G, Nicol P et al. comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. Duration of nticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1995;332: Schulman S. The effect of the duration of anticoagulation and other risk factors on the recurrence of venous thromboembolisms. Duration of nticoagulation Study Group. Wien Med Wochenschr 1999;149: Joung S, Robinson. Venous thromboembolism in cancer patients in Christchurch, N Z Med J 2002;115: Hutten, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG, uller HR. ncidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000;18: Lee Y, Levine MN, aker R, owden C, Kakkar K, Prins M et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349: Grifoni S, Vanni S, Magazzini S, Olivotto, Conti, Zanobetti M et al. ssociation of persistent right ventricular dysfunction at hospital discharge after acute pulmonary embolism with recurrent thromboembolic events. rch ntern Med 2006;166: Palareti G, Cosmi, Legnani C, Tosetto, rusi C, orio et al. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med 2006;355: Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS, Deitcher SR et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;348: Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, nderson DR, Wells P, Julian J et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;349: Greenfield LJ, McCurdy JR, rown PP, Elkins RC. new intracaval filter permitting continued flow and resolution of emboli. Surgery 1973;73: Hann CL, Streiff M. The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism. lood Rev 2005;19: Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPC (Prevention du Risque d Embolie Pulmonaire par nterruption Cave) randomized study. Circulation 2005;112: Failla PJ, Reed KD, Summer WR, Karam GH. nferior vena caval filters: key considerations. m J Med Sci 2005;330: Ferris EJ, McCowan TC, Carver DK, McFarland DR. Percutaneous inferior vena caval filters: follow-up of seven designs in 320 patients. Radiology 1993;188: Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, urdick T, Spaniolas K, Todd SR et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma patients: an ST multicenter study. J Trauma 2007;62: Pacouret G, lison D, Pottier JM, ertrand P, Charbonnier. Free-floating thrombus and embolic risk in patients with angiographically confirmed proximal deep venous thrombosis. prospective study. rch ntern Med 1997;157: Rutherford SE, Phelan JP. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North m 1991;18: Sullivan E, Ford J, Chambers G, Slaytor EK. Maternal mortality in ustralia, ust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44: Chan WS, Ray JG, Murray S, Coady GE, Coates G, Ginsberg JS. Suspected pulmonary embolism in pregnancy: clinical presentation, results of lung scanning, and subsequent maternal and pediatric outcomes. rch ntern Med 2002;162: ng CK, Tan TH, Walters W, Wood C. Postural influence on maternal capillary oxygen and carbon dioxide tension. r Med J 1969;4: Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow J, Coates G. Risks to the fetus of radiologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thromboembolic disease. Thromb Haemost 1989;61: Winer-Muram HT, oone JM, rown HL, Jennings SG, Mabie WC, Lombardo GT. Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with helical CT. Radiology 2002;224: Lepercq J, Conard J, orel-derlon, Darmon JY, oudignat O, Francoual C et al. Venous thromboembolism during pregnancy: a retrospective study of enoxaparin safety in 624 pregnancies. JOG 2001;108: Rodie V, Thomson J, Stewart FM, Quinn J, Walker D, Greer. Low molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a case series. JOG 2002;109: ates SM, Greer, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh CCP Conference on ntithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl.):627S 644S Segal J, Streiff M, Hofmann LV, Thornton K, ass E. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. nn ntern Med 2007;146: Shaul WL, Hall JG. Multiple congenital anomalies associated with oral anticoagulants. m J Obstet Gynecol 1977;127: Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med 1996;335: Turrentine M, raems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995;50: Hettiarachchi RJ, Lok J, Prins MH, uller HR, Prandoni P. Undiagnosed malignancy in patients with deep vein thrombosis: incidence, risk indicators, and diagnosis. Cancer 1998;83: Monreal M, Fernandez-Llamazares J, Perandreu J, Urrutia, Sahuquillo JC, Contel E. Occult cancer in patients with venous thromboembolism: which patients, which cancers. Thromb Haemost 1997;78: Schulman S, Lindmarker P. ncidence of cancer after prophylaxis with warfarin against recurrent venous thromboembolism. Duration of nticoagulation Trial. N Engl J Med 2000;342: Heit J, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O Fallon WM, Melton LJ. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased case-control study. rch ntern Med 2000;160: Rivkin SE, Green S, Metch, Cruz, beloff MD, Jewell WR et al. djuvant CMFVP versus tamoxifen versus concurrent CMFVP and tamoxifen for postmenopausal, node-positive, and estrogen receptor-positive breast cancer patients: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1994;12: Desai, Vogelzang NJ, Rini, nsari R, Krauss S, Stadler WM. high rate of venous thromboembolism in a multi-institutional phase trial of weekly intravenous gemcitabine with continuous infusion fluorouracil and daily thalidomide in patients with metastatic renal cell carcinoma. Cancer 2002;95: Zangari M, naissie E, arlogie, adros, Desikan R, Gopal V et al. ncreased risk of deep-vein thrombosis in patients with multiple myeloma receiving thalidomide and chemotherapy. lood 2001;98: Piccioli, Prandoni P. diopathic venous thromboembolism as a first manifestation of cancer. Haemostasis 2001;31 Suppl. 1: Piccioli, Lensing W, Prins MH, Falanga, Scannapieco GL, eran M et al. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thromboembolism: a prospective randomized clinical trial. J Thromb Haemost 2004;2: Cornuz J, Pearson SD, Creager M, Cook EF, Goldman L. mportance of findings on the initial evaluation for cancer in patients with symptomatic idiopathic deep venous thrombosis. nn ntern Med 1996;125: Prins MH, Hettiarachchi RJ, Lensing W, Hirsh J. Newly diagnosed malignancy in patients with venous thromboembolism. Search or wait and see? Thromb Haemost 1997;78: Monreal M, Lensing W, Prins MH, onet M, Fernandez-Llamazares J, Muchart J et al. Screening for occult cancer in patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004;2: Zacharski LR, Henderson WG, Rickles FR, Forman W, Cornell CJ Jr, Forcier RJ et al. Effect of warfarin anticoagulation on survival in carcinoma of the lung, colon, head and neck, and prostate. Final report of V Cooperative Study #75. Cancer 1984;53: Hettiarachchi RJ, Smorenburg SM, Ginsberg J, Levine M, Prins MH, uller HR. Do heparins do more than just treat thrombosis? The influence of heparins on cancer spread. Thromb Haemost 1999;82: Chapoutot L, Nazeyrollas P, Metz D, Maes D, Maillier, Jennesseaux C et al. Floating right heart thrombi and pulmonary embolism: diagnosis, outcome and therapeutic management. Cardiology 1996;87: The European Cooperative Study on the clinical significance of right heart thrombi. European Working Group on Echocardiography. Eur Heart J 1989;10: Kinney EL, Wright RJ. Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right-sided heart thrombi: a meta-analysis. m Heart J 1989;118: Mathew TC, Ramsaran EK, ragam JR. mpending paradoxic embolism in acute pulmonary embolism: diagnosis by transesophageal echocardiography and treat- Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3,

40 ment by emergent surgery. m Heart J 1995;129: Zerio C, Canterin F, Pavan D, Nicolosi GL. Spontaneous closure of a patent foramen ovale and disappearance of impending paradoxical embolism after fibrinolytic therapy in the course of massive pulmonary embolism. m J Cardiol 1995;76: Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: diagnosis and management. Circulation 2004;110:e454 e auer TL, repally G, Konkle, Mestichelli, Shapiro SS, Cines D et al. Prevalence of heparin-associated antibodies without thrombosis in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery. Circulation 1997;95: Morris T, Castrejon S, Devendra G, Gamst C. No difference in risk for thrombocytopenia during treatment of pulmonary embolism and deep venous thrombosis with either low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin: a metaanalysis. Chest 2007;132: Hirsh J, Heddle N, Kelton JG. Treatment of heparin-induced thrombocytopenia: a critical review. rch ntern Med 2004;164: Greinacher, Volpel H, Janssens U, Hach-Wunderle V, Kemkes-Matthes, Eichler P et al. Recombinant hirudin (lepirudin) provides safe and effective anticoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia: a prospective study. Circulation 1999;99: Warkentin TE, Maurer T, ster RH. Heparin-induced thrombocytopenia associated with fondaparinux. N Engl J Med 2007;356: Moser KM, uger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 1990;81: Rubin LJ, Hoeper MM, Klepetko W, Galie N, Lang M, Simonneau G. Current and future management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from diagnosis to treatment responses. Proc m Thorac Soc 2006;3: Coulden R. State-of-the-art imaging techniques in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc m Thorac Soc 2006;3: Doyle RL, McCrory D, Channick RN, Simonneau G, Conte J. Surgical treatments/ interventions for pulmonary arterial hypertension: CCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004;126(1 Suppl.):63S 71S Klepetko W, Mayer E, Sandoval J, Trulock EP, Vachiery JL, Dartevelle P et al. nterventional and surgical modalities of treatment for pulmonary arterial hypertension. J m Coll Cardiol 2004;43(12 Suppl. S):73S 80S Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistlethwaite P, Kerr KM et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. nn Thorac Surg 2003;76: Thistlethwaite P, Mo M, Madani MM, Deutsch R, lanchard D, Kapelanski DP et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: Mayer E, Dahm M, Hake U, Schmid FX, Pitton M, Kupferwasser et al. Mid-term results of pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. nn Thorac Surg 1996;61: rchibald CJ, uger WR, Fedullo PF, Channick RN, Kerr KM, Jamieson SW et al. Long-term outcome after pulmonary thromboendarterectomy. m J Respir Crit Care Med 1999;160: Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris P, Peacock J, Jenkins DP et al. mproved outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic pulmonary hypertension. m J Respir Crit Care Med 2008;177: Pengo V, Prandoni P. From acute pulmonary embolism to chronic thromboembolic pulmonary hypertension. tal Heart J 2005;6: Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Pulmonary septic emboli: diagnosis with CT. Radiology 1990;174: Huang RM, Naidich DP, Lubat E, Schinella R, Garay SM, McCauley D. Septic pulmonary emboli: CT-radiographic correlation. JR m J Roentgenol 1989;153: ach MC, Roediger JH, Rinder HM. Septic anaerobic jugular phlebitis with pulmonary embolism: problems in management. Rev nfect Dis 1988;10: Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto, Pavie et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary: the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25: Uflacker R, Lima S, Melichar C. ntravascular foreign bodies: percutaneous retrieval. Radiology 1986;160: Egglin TK, Dickey KW, Rosenblatt M, Pollak JS. Retrieval of intravascular foreign bodies: experience in 32 cases. JR m J Roentgenol 1995;164: Dotter CT, Rosch J, ilbao MK. Transluminal extraction of catheter and guide fragments from the heart and great vessels;29 collected cases. m J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1971;111: Propp D, Cline D, Hennenfent R. Catheter embolism. J Emerg Med 1988;6: Steiner S, Schwalen, Heintzen MP, Strauer E. [Catheter embolization into the pulmonary artery. nterventional therapy of a rare form of pulmonary embolism]. Pneumologie 2003;57: Gabelmann, Kramer S, Gorich J. Percutaneous retrieval of lost or misplaced intravascular objects. JR m J Roentgenol 2001;176: Mellor, Soni N. Fat embolism. naesthesia 2001;56: Pell C, Hughes D, Keating J, Christie J, usuttil, Sutherland GR. rief report: fulminating fat embolism syndrome caused by paradoxical embolism through a patent foramen ovale. N Engl J Med 1993;329: Sevitt S. The significance and pathology of fat embolism. nn Clin Res 1977;9: Laub DR Jr, Laub DR. Fat embolism syndrome after liposuction: a case report and review of the literature. nn Plast Surg 1990;25: El Ebiary M, Torres, Ramirez J, Xaubet, Rodriguez-Roisin R. Lipid deposition during the long-term infusion of propofol. Crit Care Med 1995;23: Schulz F, Trubner K, Hildebrand E. Fatal fat embolism in acute hepatic necrosis with associated fatty liver. m J Forensic Med Pathol 1996;17: Rossi SE, Goodman PC, Franquet T. Nonthrombotic pulmonary emboli. JR m J Roentgenol 2000;174: Mirski M, Lele V, Fitzsimmons L, Toung TJ. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. nesthesiology 2007;106: Toung TJ, Rossberg M, Hutchins GM. Volume of air in a lethal venous air embolism. nesthesiology 2001;94: Orebaugh SL. Venous air embolism: clinical and experimental considerations. Crit Care Med 1992;20: O Shea, Eappen S. mniotic fluid embolism. nt nesthesiol Clin 2007;45: Schriner RW, Ryu JH, Edwards WD. Microscopic pulmonary tumor embolism causing subacute cor pulmonale: a difficult antemortem diagnosis. Mayo Clin Proc 1991;66: Kane RD, Hawkins HK, Miller J, Noce PS. Microscopic pulmonary tumor emboli associated with dyspnea. Cancer 1975;36: Türk Kardiyol Dern rfl Suppl 3, 2008