Endovasküler aortik anevrizma tamiri sonrası görülen kaçaklar (endoleak): Tanım ve tedavi

Transkript

1 Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Endovasküler aortik anevrizma tamiri sonrası görülen kaçaklar (endoleak): Tanım ve tedavi Endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair: definition and treatment Mustafa Parıldar, Hakan Posacıoğlu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 Radyoloji Anabilim Dalı, 2 Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir Abdominal ya da inen torasik aort anevrizmalarının endovasküler anevrizma tedavisi sonrasında kaçak (endoleak) olgusu sık rastlanan bir durumdur. Kaçakların bazı tipleri tamamen zararsız ve spontan iyileşme potansiyeline sahip olduklarından girişim gerektirmez. Ancak, bazı kaçaklar aort rüptürüne neden olabilir. Tip 1 ve tip 3 kaçaklar endovasküler tedavinin teknik aksaklıklarıdır ve bekletilmeden öncelikle endovasküler yöntemlerle tedavi edilmelidirler. Tip 2, 4 ve 5 kaçaklar uygun görüntüleme yöntemleriyle anevrizma büyümesi açısından takip edilebilir. Bu makalede daha önce tanımlanmış beş ayrı kaçak tipi gözden geçirilecek ve tedavileri için uygun yöntemler tartışılacaktır. Anah tar söz cük ler: Aort anevrizma, abdominal/radyografi; komplikasyonlar; tekrar ameliyat. Endoleak is a common phenomenon after endovascular aneurysm repair for abdominal or descending thoracic aortic aneurysms. Some types of endoleaks are totally innocuous that they have the potential of spontaneous recovery and therefore do not require intervention. However, some endoleaks might cause aortic rupture. Type 1 and type 3 endoleaks are technical failures of endovascular treatment that should be treated immediately first by endovascular means. Type 2, 4 and 5 endoleaks can be monitored for aneurysm growth with appropriate imaging techniques. Five different type of previously defined endoleaks will be reviewed and their appropriate treatment methodologies will be discussed in this manuscript. Key words: Aortic aneurysm, abdominal/radiography; complications; reoperation. İnen torasik ve infrarenal abdominal aort ile sınırlı anevrizmaların endovasküler tedavisinin güvenilirlik ve etkinliği kanıtlanmıştır. Endovasküler tedavi, erken dönem sonuçlarının cerrahiye oranla daha iyi olmasına rağmen uzun vadede endoleak nedeniyle bu avantajını yitirmektedir. Endoleak terimi stent greft implantasyonu sonrasında anevrizma kesesinin perfüzyonunun devam etmesi ya da tekrarlaması olarak tanımlanmaktadır. Endoleak, Türkçeye iç sızıntı ya da kaçak olarak çevrilebilir. Bu makalenin devamında kısaca kaçak olarak adlandırılacaktır. Kaçaklar endovasküler anevrizma tamirinin en sık karşılaşılan komplikasyonlarından biridir ve endovasküler tedavi sonrası sekonder girişimlerin en önemli nedenidir. Tüm kaçak tipleri potansiyel olarak anevrizma büyümesi, geç rüptür ve ölüm riskini artırmakta ve tedavinin cerrahiye dönüşmesine neden olabilmektedir. Bu durum cerrahi tedaviye göre endovasküler tedavi sonrası erken dönemde daha düşük olan morbidite ve mortalite oranlarının geç dönemde eşitlenmesinin en önemli nedeni olarak kabul edilmelidir. Geç dönem komplikasyonların cerrahi tedaviye oranla daha sık görülmesi endovasküler tedavi sonrası uzun dönem takip görüntüleme yapılmasını zorunlu kılmaktadır. Bu takip sonucunda saptanan kaçaklar ikincil girişim oranını da artırmaktadır. Endovasküler tedavi sonrası takip görüntülemelerde erken dönemde (ilk 30 gün) kaçak görülme oranı %30-40 iken geç dönemde bu oran %20-40 a düşmektedir. [1] Kaçakların ilk tanımlaması ve sınıflaması White ve ark. [2] tarafından 1997 yılında yapılmıştır. Ancak bu orijinal makalede tanımlanmayan tip V kaçak 1999 da Gillimg-Smith ve ark. [3] tarafından tanımlanmış ve kaçak sınıflamasına dahil edilmiştir. Günümüzde kullanılan kaçak sınıflamasında beş ayrı kaçak tipi bulunmaktadır. Tip 1 kaçaklar, stent greftin proksimal (tip 1A) veya distalde (tip 1B) sağlıklı damar duvarına yeterli oranda Yazışma adresi: Dr. Mustafa Parıldar. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Bornova, İzmir. Tel: e-posta: mustafa.parildar@ege.edu.tr 46 doi: /tgkdc.dergisi Suppl2

2 Parıldar ve Posacıoğlu. Endovasküler aortik anevrizma tamiri sonrası görülen kaçaklar (endoleak) (a) (b) (c) Şekil 1. (a) Abdominal aort anevrizması nedeniyle endovasküler stent greft implantasyonu ile tedavi edilen hastanın birinci ay anjiyo bilgisayarlı tomografi kontrolünde tip 1A kaçak izleniyor. (b) Balon dilatasyon ve çıplak stent implantasyonu ile kaçağın giderilememesi nedeniyle anevrizma kesesi kateterize edilerek patent olan lümen platin mikrosarmallar ve onyx ile embolize edildi. (c) Embolizasyon sonrası kaçak tamamen yok edildi. tutunamaması sonucu greft ile aort duvarı arasından anevrizma kesesi içerisine kan sızmasıdır. Tip 1 kaçaklar anjiyografi salonunda stent greft implantasyonundan hemen sonra kolaylıkla tanınabilir. Kullanılan anjiyografi tekniğinin dijital subtraksiyon anjiyografi olması ve hastanın çekim sırasında mutlak hareketsizliği işlem sonrası kontrolde tip 1 kaçakların yakalanmasını ve anında girişimde bulunulmasını kolaylaştıran faktörlerdir. Genel anestezi her ne kadar işlemin morbiditesini artırsa da dijital subtraksiyon anjiyografi tekniğinde hastanın mutlak hareketsizliğini sağlamayı kolaylaştırmaktadır. Tip 1 kaçaklar anevrizma içi basıncı sistemik basınç ile eşit hale getirir ve rüptür riskini, endovasküler tedavi öncesine göre belirgin oranda artırır. Bu nedenle tip 1 kaçak saptandığı anda tedavi edilmelidir. Anevrizma boyun segmentinin anatomik yapısı ve morfolojisi tip 1 kaçak için predispozisyon oluşturabilir. Anevrizma boyun segmentinin kısa olması, boyun açısının 60 dereceden fazla olması, boyun duvarında trombüs ya da plak varlığı, mural kalsifikasyonlar, boyun çapının distale gittikçe artması (reverse tapered), boyunda ülsere plak varlığı stent greft implantasyonu sonrasında tip 1 kaçak görülme riskini artıran faktörlerdir. (a) (b) Şekil 2. (a) Drummond marjinal arteri yoluyla inferiyor mezenterik arterin anevrizma kesesini doldurduğu tip 2 kaçak olgusu. (b) Embolizasyon sonrası inferiyor mezenterik arter ostiumunun (ok) tromboze olduğu ve anevrizma kesesinin dolmadığı izleniyor. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:

3 Parıldar and Posacıoğlu. Endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair Tip 1 kaçaklar oluşma şekillerine göre, (i) stent greftin radiyal kuvvetinin yetersizliği sonucu oluşmuşsa basit balon dilatasyon ya da greft içerisine büyük balon ile ekspanse olan çıplak Palmaz stent implantasyonu ile (ii) greftin kısa kalması ya da distal migrasyonu sonucu oluşmuşsa stent greftlerin proksimal ya da distale uzatılması (yeterli güvenli implantasyon bölgesi varsa aortik ya da iliyak stent greft uzatmaları) ile (iii) eğer tüm bunlar yeterli gelmiyorsa cerrahi olarak tedavi edilebilmektedir. Boyun segmentinin kısa olması nedeniyle stent greft ile uzatma yapılamayan seçilmiş hasta grubunda (masif olmayan, tip 1 kaçağın anevrizma kesesinin belli bir bölümünü doldurduğu hasta grubu) stent ile aort duvarı arasından geçerek anevrizma kesesinin tip 1 kaçağa bağlı patent olan bölümü kateterize edilir ve onyx veya mikrosarmallarla embolize edilebilir (Şekil 1). Ancak tip 1 kaçaklarda embolizasyonun yeri tartışmalıdır. Cerrahi tedavide anevrizma kesesi açılmadan anevrizmanın boyun kısmı dışarıdan bantlama (banding) yöntemi ile daraltılabileceği gibi anevrizma kesesi açılarak stent greftin kısmi ya da tamamen çıkarılması da tercih edilebilir. Tip 1 kaçaklara girişim iki nedenle ertelenebilir. Bunlardan birincisi, balon ile dilatasyon sonrasında tip 1 kaçağın belirgin oranda azalması ve ikincisi stent greft uzatması gereken durumlarda uygun özellikte stent greft uzatmaların elde bulunmamasıdır. Her iki durumda da bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi kontrolünün erken bir tarihte yapılması (hasta taburcu edilmeden 1. haftada) ve kaçak devam ediyorsa gerekli ikincil girişimin gerçekleştirilmesi uygun olacaktır. Tip 2 kaçaklar, anevrizma kesesinden çıkan aort dallarındaki akımın tersine dönmesi ile anevrizmanın dolmaya devam etmesi sonucu oluşur. Torasik aortta interkostal arterler ve eğer stent greft ile kaplandı ise (a) (b) (c) (d) Şekil 3. (a) Lomber arterlerdeki geri dönmüş akıma bağlı tip 2 kaçak gelişen olgunun takip bilgisayarlı tomografi anjiyo incelemelerinde stent greft çevresinde kaçak izlenmekte. (b) Geç faz anjiyografide kateterizasyonu mümkün olmayan lomber arterlerin anevrizma kesesini doldurduğu görülmekte. (c) Anevrizma kesesi translomber perkütan yaklaşımla ponksiyon yapılarak kesenin patent olan kısmı platin sarmallar ve onyx ile embolize edildi. (d) Embolizasyon sonrası erken ve geç faz anjiyografilerde kaçağın sona erdiği izlendi. 48

4 Parıldar ve Posacıoğlu. Endovasküler aortik anevrizma tamiri sonrası görülen kaçaklar (endoleak) (a) (b) (c) Şekil 4. (a) İnfrarenal abdominal aort anevrizması nedeniyle aortik bifurke stent greft implantasyonu yapılan kronik böbrek yetmezlikli olguda üçüncü ay bilgisayarlı tomografi anjiyo kontrolünde ana gövde bacağında stent yapısının bozulduğu (ok) ve anevrizma kesesinde kaçak izleniyor. (b) Kaçağın dijital subtraksiyon anjiyografide tip 3 kaçak olduğu anlaşıldı. (c) Stent içerisi iliyak stent greft uzatma ile kaplanarak kaçak giderildi. sol subklaviyan arter tip 2 kaçağa neden olabilir. Ancak tip 2 kaçaklar inen torasik aortta abdominal aorta oranla çok daha az sıklıkta görülmektedir. İnfrarenal abdominal aort anevrizmalarının endovasküler tedavisi sonrası inferiyor mezenterik arter, lomber arterler ya da ağızları kaplandı ise hipogastrik arterdeki akım tersine dönerek anevrizma kesesini doldurmaya devam edebilir. Ancak tip 2 kaçaklar anevrizma içi basıncı hiçbir zaman sistemik basınçla eşitleyemedikleri için benign kabul edilirler. Tip 2 kaçaklar en sık görülen kaçak tipidir. Endovasküler tedavi sonrası 1. ayda %14 olan görülme oranı 1. yılın sonunda %10.4 e düşer. [4] Tip 2 kaçakların önlenmesi ve tedavisi konusunda ortak bir görüş birliği bulunmamaktadır. Önlem olarak stent greft implantasyonu öncesinde anevrizma kesesine direkt olarak açılan büyük çaplı arterlerin ostiumu platin mikrosarmallar ya da Amplatzer vasküler tıkaç ile embolize edilebilir (hipogastrik, inferiyor mezenterik arterler). Ancak tip 2 kaçakların benign seyri nedeniyle profilaktik embolizasyonun agresif uygulanması önerilmemektedir. Tip 2 kaçak saptandığında radyolojik görüntüleme ile takip edilmesi gerekir, kaçak 6. ayda spontan olarak kaybolmuyorsa ya da anevrizma çapında büyüme saptanmışsa girişim planlanabilir. Tedavide anevrizmayı retrograd olarak dolduran aort dalı kateterize edilerek anevrizmaya açılan proksimal segmenti embolize edilir. Örneğin inferiyor mezenterik arter ostiumu superiyor mezenterik arter kateterize edildikten sonra Drummond marginal arteri takip edilerek embolize edilebilir (Şekil 2). Anevrizmayı retrograd olarak dolduran aort dalları teknik olarak kateterize edilemiyorsa anevrizma kesesinin translomber direkt ponksiyonu ve embolizasyonu daha etkin sonuç sağlamaktadır (Şekil 3). Anevrizma kesesi, BT rehberliğinde translomber yaklaşımla kateterize edildikten sonra platin sarmallar, onyx ya da trombin enjeksiyonuyla tromboze edilebilmektedir. Perkütan yöntemlerle embolizasyonun sağlanamadığı ve rüptür riski yüksek olgularda laparoskopik ligasyon ya da klasik cerrahiye dönüşüm gerçekleştirilebilir. Tip 3 kaçak greft bütünlüğünün bozulması sonucu gerçekleşir. Greft bütünlüğü greft materyalinin delinmesi metalik stent kırığı ya da modüler greftlerde greft parçalarının birbirinden ayrılması sonucunda gerçekleşmektedir. Anevrizma içi basıncı sistemik basınçla eşitlemesi nedeniyle hemen girişimde bulunulması gereken tehlikeli bir kaçak tipidir. Kaçağın bulunduğu segmentin tekrar stent greft ile kaplanması ile tedavi edilebilir (Şekil 4). Tip 4 kaçaklar greft porozitesi sonucu görülür. Greft materyalinin dokuması arasından kan sızmasıdır. Mikrokaçak olarak da adlandırılabilir. Geç faz anjiyografilerde stent greft çevresinde difüz kontrast kaçağı şeklinde görülür. Eski jenerasyon greft stentlerde daha sık bildirilirken yeni jenerasyon stentlerde oldukça nadir rastlanan bir kaçak tipidir. Bu nedenle olsa gerek yaklaşık 400 hastalık endovasküler tedavi deneyimimizde şahsen hiç görmediğimiz bir kaçak tipidir. Greft içerisine tekrar stent greft implante edilerek tedavi edilmesi önerilmektedir. Tip 5 kaçak ya da diğer adı ile endotension, kaçak kaynağı gösterilememesine rağmen seri görüntülemelerde anevrizma kesesinin büyümesi olarak tanımlanabilir. Bu nedenle gerçek bir kaçak sayılmaz ve psödokaçak olarak adlandırılabilir. Yine de geç dönem rüptüre yol açabilen basınç artışına neden olabilir. Spontan olarak tromboze olan tip 1 kaçaklarda trombüsün sistemik kan Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:

5 Parıldar and Posacıoğlu. Endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair basıncını anevrizma kesesine iletmesi sonucu meydana geldiği düşünülmektedir. En önemli komplikasyonu anevrizma kesesinin genişlemesi sonucunda anevrizma boynunun kısalma ve genişlemesi (efasman) ve kaçağın tip 1 kaçağa dönüşmesidir. Sonuç olarak, tip 1 ve tip 3 kaçaklar endovasküler tedavinin teknik yetersizliği sonucu ortaya çıkan ve yine endovasküler yöntemlerle hemen tedavi edilmesi gereken sorunlardır. Tip 2, tip 4 ve tip 5 kaçaklarda ise radyolojik takipte anevrizma çapının arttığı görülüyorsa girişim planlanmalıdır. Kaçakların zamanında saptanabilmesi ve tedavisi için dijital subtraksiyon anjiyografi, multidedektör BT ve renkli Doppler ultrasonografi gibi uygun radyolojik ekipman ve tekniğin kullanılması önem taşımaktadır. Çıkar çakışması beyanı Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir. Finansman Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir. KAYNAKLAR 1. Chuter TA, Faruqi RM, Sawhney R, Reilly LM, Kerlan RB, Canto CJ, et al. Endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2001;34: White GH, Yu W, May J, Chaufour X, Stephen MS. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg 1997;4: Gilling-Smith G, Brennan J, Harris P, Bakran A, Gould D, McWilliams R. Endotension after endovascular aneurysm repair: definition, classification, and strategies for surveillance and intervention. J Endovasc Surg 1999;6: Drury D, Michaels JA, Jones L, Ayiku L. Systematic review of recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2005;92: