BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ

Transkript

1

2 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ Bosphorus Medical Journal İmtiyaz Sahibi Licence Owner Aytekin KAYMAKCI Editör Editor İlknur AKTAŞ Editör Yardımcıları Asistant Editor and Secretary Burak Yağmur ÖZTÜRK, Erdem DUYAR, Feyza Ünlü ÖZKAN Hacer Kuzu OKUR, Tuba Cimilli ÖZTÜRK, Yelda Buyru ÖZKURT Yabancı Dil Editörü Foreign Language Editor Burcu Seher ANIL Yayın Kurulu Editorial Board Ayhan VERİT, Eren GÖZKE, Canan AĞALAR Onur Kurulu Honor Committee Abdulvahit SÖZÜER, Kemal MEMİŞOĞLU, Metin ÖZAYDIN, Şuayip BİRİNCİ Danışma Kurulu / Advisory Committee Arzu TATLIPINAR Aydın ATAKAN Ayhan VERİT Aysu Karatay ARSAN Ayşe SÖNMEZ Ayşe Ferzan AYTUĞ Aytekin KAYMAKCI Aziz Bora KARİP Banu AÇIKALIN Baransel SAYGI Barış YILMIZ Bora GÜRER Burak Yağmur ÖZTÜRK Burcu Seher ANIL Bülent KAYA Canan AĞALAR Cem NAZİKOĞLU Ceren KÖKSAL Cihangir UYAN Coşkun SAF Dilber Ayçiçek ÇEÇEN Dilek Erdoğan ARI Duygu Geler KÜLCÜ Elif AKSOY Ender ONUR Erdal OKUR Eren GÖZKE Erhan ÇELİKOĞLU Evrim Karadağ SAYGI Fatih URUÇ Fatma Alibaz ÖNER Fatma Nur BOY Fatma Nur AKGÜN Feyza Ünlü ÖZKAN Gül Nihal ÖZDEMİR Güldem TURAN Gülseren AKYÜZ Hacer Kuzu OKUR Hakan GÜNDÜZ Hakkı Muammer KARAKAŞ Hande Senem DEVECİ Hasan Hilmi MURATLI Hüseyin ÖZKURT Işıl Kalyoncu ASLAN İlker YAĞCI Iİlkin ZİNDANCI İlknur AKTAŞ İrşadi İstemi Alp YÜCEL Kemal MEMİŞOĞLU Kenan AKGÜN Korhan ÖZKAN Levent ÖZTÜRK Mehmet Akif SARGIN Mehmet Derya ONUK Mehmet Müfit ORAK Mehmet Özgür HABEŞOĞLU Meral KIZILTAN Merih İŞ Metin YILMAZ Nalan ÇAPAN Nalan OKUROĞLU Necati ÇAKIR Niyazi TUĞ Numan Doğu GÜNER Nuray OLTAN Olcay ÜNVER Ozan ÖZKAYA Özge Ecmel ONUR Özgür Haki YÜKSEL Özgür OKUMUŞ Pelin DOĞAN AK Pınar AKPINAR Rabia Gönül SEZER Seda SANCAK Semra KÜLEKÇİ Sevda Aydın KURNA Sinem Eroğlu ÇİLOĞLU Süheyla ABİTAĞAOĞLU Tomris ŞENGÖR Tuba Cimilli ÖZTÜRK Tülay Erden HABEŞOĞLU Ümit AKYÜZ Yelda ÖZKURT Yeşim Aydın ORAL Her hakkı saklıdır. Bu dergide yer alan yazı, makale, fotoğraf ve illüstrasyonların elektronik ortamlarda dahil olmak üzere kullanma ve çoğaltılma hakları Boğaziçi Tıp Dergisine aittir. Yazılı ön izin olmaksızın materyallerin tamamının ya da bir bölümünün çoğaltılması yasaktır. Dergi Basım Meslek İlkeleri ne uymaktadır. All rights are reserved. Rights to the use and repraduction, including in the electronic, media, of all communication, papers, photographs and illustrations appearing in this journal belong to journal of The BOSPHORUS MEDICAL JOURNAL. Repraduction without prior written permission of part on all of any material is forbidden. The journal complies with the Professional Principles of the Press.

3 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 DERGİ HAKKINDA Boğaziçi Tıp Dergisi, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından yayınlanan multidisipliner bilimsel bir dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editoryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler, bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır.bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editörler kurulu tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri doğrultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editöryel komite tarafından uygun görülürse yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve yayınevine bildirilmelidir. Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm sorumluluk reklamı veren kuruluşa aittir. Periyodu: Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanmaktadır. Yayına başlama tarihi: 2014 e-yayına başlama tarihi: 2014 Yayın Dili: Türkçe, İngilizce Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 4 haftadır Yayın Hakları: Boğaziçi Tıp Dergisi nin basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir Makale takibi - İletişim Doç. Dr. Hacer Kuzu OKUR [email protected] Boğaziçi Tıp Dergisi Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi E5 Karayolu Üzeri İçerenköy Ataşehir, İSTANBUL Tel: +90 (216) Faks: +90 (216) e-posta: [email protected] YAZARLARA BİLGİ Boğaziçi Tıp Dergisi Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz. Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim adresinden serbesttir. Boğaziçi Tıp Dergisi tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları, editöre mektup, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır. Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Boğaziçi Tıp Dergisi hakemli ve multidisipliner bir dergidir. Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir. Değerlendirme süreci: Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarların dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir. Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır. Boğaziçi Tıp Dergisi gönderilen yazıları sadece online olarak adresinden kabul etmektedir. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Boğaziçi Tıp Dergisi yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale değerlendirmek için gönderildiği sırada; yayın hakkı devir formu ve çıkar çatışması formu imzalanıp dergiye iletilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise çıkar çatışması formunda belirtilmelidir.

4 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 MAKALE YAZIM KURALLARI GENEL BİLGİLER Boğaziçi Tıp Dergisi; Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi nin resmi yayın organıdır. Yılda 3 kez yayınlanır. Yayınlanma zamanları Ocak, Mayıs ve Ekim aylarıdır. Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editoryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler, bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editörler kurulu tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri doğrultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editörler kurulu tarafından uygun görülürse yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve yayınevine bildirilmelidir. Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm sorumluluk reklamı veren kuruluşa aittir. YAYIN KURALLARI Bilimsel Sorumluluk Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: -makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, -makaleyi yazmalı veya revize etmeli, -son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Etik Sorumluluk Dergi, insan öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki deklerasyonu prensiplerine uygunluk ilkesini kabul eder. Yazarlar kurumlarının etik kurulundan aldıkları onay belgesini makale ile birlikte yazı işlerine sunmalıdırlar. Gereç ve yöntemler bölümünde etik kurul onayı aldıklarını ve bilgilendirilmiş onam formu aldıklarını belirtmelidirler. Yazarlar retrospektif çalışmalar için; çalışmanın yapıldığı yer, materyal ve tarihi belirten yazıyı kurum yetkilisine (Eğitim Planlama Komisyonu, başhekim, bilimsel konsey gibi.) onaylatarak belgelemelidirler. Çalışmada hayvan ögesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin YÖNTEM VE GEREÇLER bölümünde hayvan deneyleri etik kurullarından onay aldıklarını belirtmeli ve bu belgeyi gereği halinde dergi editörler kuruluna sunmalıdırlar. Olgu sunumlarında hastalardan bilgilendirilmiş olur alınmalıdır. Eğer makalede direktindirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. İstatistik Değerlendirme Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz ve raporlama ile belirtilmelidir. Gerek görülmesi halinde editörler kurulu istatistik yöntemle ilgili önerilerde bulunabilir. Yazım Dili Yönünden Değerlendirme Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumunun Türkçe sözlüğü veya adresi, ayrıca Türk tıbbi derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları için de yazarlardan düzeltme istenebilir. Yayın Hakkı Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar internet adresinden ulaşacakları yayın hakları devir formu nu doldurup, online olarak, adresinde yer alan online makale gönder linkindeki bölümden, makale ile birlikte göndermelidirler. Yazı Çeşitleri Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir; Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan retrospektif-prospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir. Yapısı: -Özet (ortalama kelime; amaç, yöntem ve gereçler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe ve İngilizce) -Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce) -Giriş -Yöntem ve Gereçler -Bulgular -Tartışma -Sonuç -Teşekkürler (varsa) -Kaynaklar Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından yazılır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürü de taranarak hazırlanmalıdır. Yapısı: -Özet (ortalama kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) -Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce) -Konu ile ilgili başlıklar -Kaynaklar

5 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılıklar gösteren olgularla ilgili makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. Yapısı: -Özet (ortalama 250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) -Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce) -Giriş -Olgu sunumu -Tartışma -Kaynaklar Editoryal Yorum/Tartışma: Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışında, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır. Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazarları tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir. Yazım Kuralları Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır: Kısaltmalar: Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için bilimsel yazım kuralları kaynağına başvurulabilir. Şekil, Resim, Tablo ve Grafikler: -Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim,tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir. -Şekil, resim/fotoğraflar ayrı birer.jpg, veya.gif dosyası olarak sisteme eklenmelidir. -Şekil, resim, tablo ve grafiklerde geçen kısaltmalar; şekil, resim, tablo ve grafiklerin alt satırında açıkça yazılmalıdır. -Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir. -Resimler/fotoğraflar renkli, ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır. Editöre Sunum Sayfası: Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri belirtilmelidir. Kapak Sayfası: Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-gsm, e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir. Özetler: Yazı Çeşitleri bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir. Anahtar Kelimeler: En az 3-5 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. İngilizce anahtar kelimeler medical subject headings (MESH) e uygun olarak verilmelidir. Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin aynen çevirisi olmalıdır. Teşekkür: Eğer çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editoryal (istatiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır. Kaynaklar: Orijinal basımı Türkçe olan kaynakların başlığı [] içinde ve İngilizce olarak yazılmalıdır. Kaynaklar makalede geliş sırasına göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen önce parantez içinde ( ) sayı olarak belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp ve ark.et al eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format index medicus ta belirtilen şekilde olmalıdır. (bakınız: Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez. Kaynakların yazımı için örnekler (noktalama işaretlerine dikkat ediniz): Makale için: Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa numarası belirtilmelidir. (Yee AJ, Bae HW, Friess D, Roth SM, Whyne C, Robbin M,et al. The use of simvastatin in rabbit posterolateral lumbar intertransverse process spine fusion. Spine J 2006;6:391-6.) Kitap için: Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Francis XC. Arthrodesis of the spine. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell s operative orthopaedics. Vol th ed.philadelphia: Mosby; p ). Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için: Yazarların/editörün soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic pathology. 5th ed.philadelphia: W.B. Saunders; Çeviri Editörü: Çevikbaş U. Temel patoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi ve Yüce Yayınları; s ) Sadece on-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.

6 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 Editörden; Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi bilimsel yayın organı Boğaziçi Tıp Dergisi nin 3. yılında yeni ekibimizle beraber sizinleyiz. Bu aşamaya kadar dergiye emek ve katkılarından dolayı devir aldığımız editör ve çalışma arkadaşlarına teşekkür ederiz. Yeni yayın dönemimizde aktifleşen web sayfamız, bilimsel çalışmalarımızın web ortamında görülebilmesine de imkan sağlamaktadır. Türk Tıp dizininde yer almakla ilgili süreci başlattığımız dergimizin siz- lerden gelen değerli katkılarla büyüyeceğini, bilim dünyasına önemli katkılarda bulunacağını umut ediyoruz. Desteklerinizin devamını dileyerek selam ve saygılarımı sunuyorum Doç. Dr. İlknur AKTAŞ Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Eğitim Sorumlusu

7 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 Cilt (Volume) 3 Sayı (Number) 2 Ekim 2016 İ Ç İ N D E K İ L E R İmtiyaz Sahibi Aytekin KAYMAKCI Editör İlknur AKTAŞ Editör Yardımcıları Yelda Buyru ÖZKURT Feyza Ünlü ÖZKAN Hacer Kuzu OKUR Tuba Cimilli ÖZTÜRK Burak Yağmur ÖZTÜRK Erdem DUYAR İstatiksel Danışma EMPİAR [email protected] Kapak Tasarım Burak BALCI Burak MENGİ Grafik Tasarım Yaşar ÖZER Baskı Arena Dijital KLİNİK ARAŞTIRMA (Clinical Research) Di füz Di yabeti k Makular Ödemde İntravi treal Tri amsi nolon Asetoni d Tedavisi The Treatment of Intravitreal Triamcinolon Asetonide Injection In Diffuse Diabetic Macular Edema Kürşad R. ZOR, Nesrin T. GÜNAYDIN, Şeref İSTEK, Musa KARATAŞGÜLER, Ayşe F. ÖNDER Postmenapozal Hastalarda Endometriyal Biyopsi Patoloji Sonucu Tanı için Yetersiz Materyal Olarak Değerlendirilen Hastaların Klinik İzlem ve Sonuçları Clinical Outcomes of Postmenopausal Patients with Insufficient Sample from Endometrial Biopsy Mehmet A. SARGIN, Murat YASSA, Adnan SOMAY, Emrah ERGUN, Emrah ORHAN, Niyazi TUG İdeal Isı Moni tori zasyonu, Nasıl? Ideal Temperature Monitoring, How? Güldem TURAN, Berna Ayanoğlu TAŞ, Mustafa GAZİ, Emek YILMAZ, Nur AKGÜN OLGU SUNUMU (Case Report) Omuz Ağrısı ile Gelen Multi pl Myelom Olgusu Patient with Multiple Myeloma Presenting as Shoulder Pain Pınar AKPINAR, Afitap İÇAĞASIOĞLU, Feyza Ünlü ÖZKAN, İlknur AKTAŞ İletişim E5 Karayolu Üzeri, İçerenköy Ataşehir, İSTANBUL Tel: +90 (216) Faks: +90 (216) [email protected] Kurşun Adres Sormaz; Bir Acil Ortopedi Deneyimi: Ateşli Silah Yaralanması Olgusunda Mermi Çekirdeğinin İlgi Çekici Lokalizasyonu The Amazing Journey of the Bullet: The Remarkable Location After A Gunshot Injury Barış YILMAZ, Evrim ŞİRİN, Mustafa VEZİRHÜYÜK B e d e l s i z d a ğ ı t ı l ı r. DERLEME (Review) Koagülasyon Mekani zmaları ve Anti koagülan İlaçlar The Mechanism of Coagulation and Anticoagulant Drugs Güldem TURAN ISSN:

8 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Klinik Araştırma Di füz Di yabeti k Makular Ödemde İntravi treal Tri amsi nolon Asetoni d Tedavisi The Treatment of Intravitreal Triamcinolon Asetonide Injection In Diffuse Diabetic Macular Edema Dr. Kürşad Ramazan ZOR 1, Dr. Nesrin Tutaş GÜNAYDIN 2 Dr. Şeref İSTEK 1, Dr. Musa KARATAŞGÜLER 3, Dr. Ayşe Feyza ÖNDER 4 1. Niğde Devlet Hastanesi, Niğde 2. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kartal, İstanbul 3. Özel Kayseri Tekden Hastanesi, Kayseri 4. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul ÖZET Amaç: Diffüz diyabetik maküla ödemi (DMÖ) nedeniyle intravitreal 0.1ml/4mg triamsinolon asetonid (İVTA) uygulanan hastalarda enjeksiyonun görme keskinliği (GK) ve santral maküla kalınlıklarına (SMK) olan etkilerini araştırmak ve tedaviye bağlı komplikasyonları değerlendirmektir. Yöntem ve Gereçler: Diyabetik retinopatiye bağlı diffüz DMÖ nedeniyle 4mg/0.1ml triamsinolon asetonid uygulanan 72 hastanın 81 gözü çalışmaya dahil edildi. Snellen eşeli ile en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EDGK), göz içi basınçları (GİB), optik koherens tomografi (OKT) ile santral maküla kalınlıkları ve enjeksiyon komplikasyonları kaydedildi. Bulgular: İntravitreal enjeksiyondan önceki EDGK leri ortalama 0.15±0.14 sıra idi. Birinci ay, 3. ay, 6. ay ve 1.yıldaki EDGK ise sırasıyla 0.25±0.18, 0.23±0.18, 0.22±0.19 ve 0.22±0.26sıra olarak bulundu. Preoperatif GK ine göre 1. ay, 3. ay, 6. ay GK de görülen artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu (p<0.001). Enjeksiyon öncesindeki maküla kalınlığı ortalama ±129.0 μm iken, 3. ayda ± μm ve 6. ayda maküla kalınlığı ±135 μm ölçüldü. Preoperatif SMK düzeyine göre, enjeksiyon sonrası 3. ve 6. aylardaki maküler kalınlıkta görülen düşüşler istatistiksel olarak anlamlı bulundu (sırasıyla p<0.01, p<0.05). Seksenbir gözün 27 sinde (%33.3) GİB 21mmHg ve üzerine çıkarken, bu olguların tamamı medikal tedavi ile kontrol altına alınabildi. On yedi (%20.9) gözde katarakt izlenirken, 1(%1.2) gözde de psödohipopyon saptandı. Sonuç: Diyabetik retinopatiye bağlı gelişen diffüz maküla ödemi tedavisinde intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu özellikle ilk 6 ayda görme keskinliğini arttırmakta ve santral makula kalınlığını azaltmaktadır. Ancak tedavinin en önemli komplikasyonları katarakt gelişimi ve göz içi basıncındaki artıştır. ABSTRACT Objective: To research the effects of intravitreal 0.1ml/4 mg triamcinolon asetonid (IVTA) injection to visual acuity and central macular thickness in diffuse diabetic macular edema and to evaluate the treatment related complications. Materials and Method: 81 eyes of 72 patients whom carried out intravitreal triamcinolon for diffuse diabetic macular edema with diabetic retinopathy were included in this study. Best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), central macular thickness (CMT) with optical coherence tomography (OKT) and complications of injection were recorded. Results: Mean BCVA, before intravitreal injection was 0.15±0.14. First month,3.,6. month and 1. year BCVA was 0.25±0.18, 0.23±0.18, 0.22±0.19, 0.22±0.26, respectively. BCVA increased significantly at 1.,3.,6. month. Mean CMT was ±129.0 μm before injection, at 3. and 6.months CMT were measured ± μm and ±135 μm, respectively. According to the level of preoperative CMT, at 3.and 6. month after injection decline of CMT was statistically significant (respectively p < 0.01,p < 0.05). Intraocular pressure exceeded 21 mmhg in 27 of 81 eyes (%33.3), but all were controlled by topical medical treatment. Cataract was recorded in 17 eyes (20.9%) and pseudohypopion was seen in only 1 eye (1.2%). Conclusion: Intravitreal triamcinolon asetonid injection improved visual acuity and decreased central macular thickness in the treatment of diabetic retinopathy releated diffuse macular edema. However, the most important complications are cataract development and intraocular pressure elevation. Keywords: intravitreal triamcinolon injection; diabetic diffuse macular edema; optic coherence tomography Anahtar Kelimeler: intravitreal triamsinolon enjeksiyonu; diyabetik diffüz maküla ödemi; optik koherens tomografi İletişim Bilgileri Sorumlu Yazar: Dr. Kürşad Ramazan ZOR Yazışma Adresi: Niğde Devlet Hastanesi, Niğde Tel: +90 (505) E-Posta: [email protected] Makalenin Geliş Tarihi: Makalenin Kabul Tarihi:

9 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. GİRİŞ Gelişmiş ülkelerde yaş grubunda körlüğün en sık sebebi diyabetik retinopatidir (1). Diyabetik hastaların görme bozukluklarının temel nedeni maküler ödemden kaynaklanmaktadır (2). Hafif non-proliferatif diyabetik retinopati (NPDR) de % 3, orta/ciddi NPDR de % 38, proliferatif diyabetik retinopatide (PDR) %71 oranlarında maküler ödem bildirilmektedir (3). Erken Tedavi Diyabetik Retinopati Çalısması (The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, ETDRS) da dahil bir çok çalışmada diyabetik maküla ödeminin tedavisinde maküler fotokoagülasyon ve sıkı glisemik kontrolün etkinliği ispatlanmıştır (1, 4, 5). Ancak bazı çalışmalarda diffüz DMÖ gelişen gözlerin bir bölümünün laser fotokoagülasyon (LFK) tedavisine dirençli olduğu gösterilmiştir (6-8). Laser fotokoagülasyon tedavisine, bazı vakaların dirençli olması üzerine alternatif tedavi yaklaşımları arayışı gündeme gelmiştir. Bu tedaviler arasında medikal tedavi olarak protein kinaz C inhibitörleri, vasküler endotelyal growth faktör (VEGF) inhibitörleri veya intravitreal kortikosteroid enjeksiyonu ile intravitreal kortikosteroid implantları yer alırken, medikal tedavi ile sonuç alınamayan vakalarda pars plana vitrektomi (9) gündeme gelmektedir. Kortikosteroidler, araşidonik asit yolunu inhibe ederek prostoglandin ve lökotrien oluşumunu engelleyerek anti-inflamatuar etki göstermektedir. Bir kortikosteroid süspansiyonu olan Triamsinolon asetonidin retinal damarlar ve kan-retina bariyerini stabilize ettiği, kapiller geçirgenliği azalttığı deneysel olarak gösterilmiştir (10). İlk olarak 2001 de Jonas tarafından lasere cevapsız diyabetik maküla ödemi olan hastalarda etkili sonuçlar bildirilmiştir (11). İntravitreal kortikosteroidler aynı zamanda proliferatif vitreoretinopatilerin (12), retinal neovaskülarizasyonların (13) ve koroid neovaskülarizasyonlarının (14) tedavi ve profilaksisi için de kullanılmaktadır. Bu çalışmada amacımız, DMÖ nedeniyle İVTA uygulanan hastaların enjeksiyon öncesine göre GK ile OKT de izlenen SMK daki değişikliklerin saptanması ve bu tedaviye bağlı komplikasyonların değerlendirilmesidir. YÖNTEM ve GEREÇLER Diyabetik makula ödemi nedeniyle grid veya fokal LFK tedavisi uygulanmış ancak 6 ay geçmesine rağmen maküler ödemde gerileme olmayan veya ödemin arttığı, görme keskinliği azalan olgular ile görme keskinliği 0.1 in altında olan diffüz tipte maküla ödemli hastalar (laser FK uygulanmaksızın) çalışmaya dahil edildi. Enjeksiyon sonrası en az 6 ay takip edilen hastaların verileri incelendi. Yaşa bağlı maküla dejenerasansı, epiretinal memran, üveit, vitreomaküler traksiyon, gergin ve yapışık arka hyaloid, santral retinal ven oklüzyonu gibi maküler ödem yapabilecek oküler patolojisi olan hastalar ile korneal opasite, yoğun katarakt nedeniyle retinal aydınlanması zor olan ve ayrıca glokomu olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Enjeksiyon yapılan her hasta, onam formu ile bilgilendirildi. İntravitreal enjeksiyonlar ameliyathanede, tam steril şartlarda topikal anestezi ile alt temporal kadrandan uygulandı. Fakik gözlerde limbustan 4mm, psödofakik gözlerde 3 mm geriden, 27-gauge luk iğne ile 4 mg/0.1 ml triamsinolon asetonid (Kenacort-A 40 mg/ml, Bristol-Myers Squibb Co, Princeton, NJ) intravitreal olarak enjekte edildi. Preoperatif dönemde ve postoperatif 1., 3., 6., ve 12. ayda olguların, detaylı oftalmolojik muayeneleri, Snellen eşeline göre görme keskinlikleri, Goldmann aplanasyon tonometrisi ile GİB leri ve OKT (Optopol technology SA, Poland) ile maküla kalınlıkları ölçüldü. Takip süresi içindeki postoperatif komplikasyonlar kaydedildi. Hastaların enjeksiyon öncesi ve sonrası görme keskinlikleri ile maküla kalınlıkları ve GİB değişiklikleri karşılaştırıldı. İstatiksel analiz yöntemi olarak bağımlı gruplarda t-testi, gruplar içinse Wilcoxon T-testi kullanıldı. BULGULAR BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Çalışmaya 35 i kadın, 37 si erkek olmak üzere toplam 72 hastanın, diffüz tipte maküler ödemli 81 gözü dahil edildi. Yaşları 38 ile 82 arasında (ort:60.45±8.5) değişmekte olan hastaların ortalama takip süreleri 16.4 ±3.2 aydı (tablo 1). ETDRS diyabetik retinopati sınıflamasına göre 8 (%9.8) gözde PDR, 29 (%35.8) gözde ileri NPDR, 45 (%55,5) gözde NPDR bulguları saptandı. Enjeksiyon öncesi 56 (%69.1) göze pan LFK + grid LFK;18 (%22.2) göze sadece grid FK uygulanırken, 7 (%8.6) göze ise İVTA öncesi LFK uygulanmamıştı. Enjeksiyon sonrası maküla ödemi devam eden ve daha önce fokal veya grid LFK tedavisi uygulanmamış 7 (%8.6) göze grid LFK tedavisi uygulandı. Hastaların enjeksiyon öncesi Snellen eşeline göre GK 0.15±0.14 sıra olup, enjeksiyonu takiben GK, 1. ayda 0.25±0.18, 3. ayda 0.23±0.18, 6. ayda 0.22±0.19 ve 1. yılda 0.22±0.26 idi. Preoperatif GK ine göre 1., 3. ve 6. ay GK inde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu (p<0.001). Snellen eşeline göre 0.1 den daha düşük görme seviyeleri için, 1mps=0.02, 2mps=0.04, 3mps=0.06, 4mps=0.08 olarak kaydedildi (Grafik 1)

10 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Grafik 1: Görme Keskinliği Değişikliği. Grafik 2: Santral Maküla Kalınlık Değişimlerinin Karşılaştırılması

11 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Grafik 3: Ortalama GİB değerlerinin karşılaştırılması. Grafik 1: Preoperatif ortalama ±129.0 μm olan SMK düzeyi, 3. ayda ortalama ± μm olup, görülen bu düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu (p<0.01). Altıncı aydaki ortalama SMK ± μm olup, preoperatif ortalama SMK ya göre görülen düşüş de istatistiksel olarak anlamlı değerlendirildi (p<0.05) (Grafik 2). DMÖ nün dirençli olduğu hastalarda %11 oranında enjeksiyon tekrarlandı. Grafik 2: Enjeksiyon yapılan gözlerde ortalama GİB, preoperatif 15,1± 1,6 mmhg iken, postoperatif 1.günde 16,7±1,8 mmhg(p<0,001), 1.haftada 17,5±4,3 mmhg (p<0,001), 1.ayda 16,5± 2,6 mmhg (p< 0,001), 3.ayda 16,0± 2,1 mmhg (p<0,001), 6.ayda 15,8± 2,0 mmhg (p< 0,001), 1.yılda ise 15,3± 2,4 mmhg (p<0.05) olarak bulundu (Grafik 3). Preoperatif ve postoperatif ortalama GİB değerleri karşılaştırıldığında, postoperatif 1.gün, 1.hafta, 1.ay, 3.ay ve 6. ayda istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı yükselme görülürken, 1.yılda istatistiksel olarak anlamlı yükselme olmadığı görüldü. IVTA enjeksiyonu sonrası takip süresi içinde, 27 (% 33, 3) gözde kontrol muayenelerinin en az birinde GİB>21mmHg olarak ölçüldü (Grafik3). Yüksek olan tüm GİB ler medikal tedavi ile kontrol altına alındı. Hiçbir gözde glokom cerrahisine gerek duyulmadı. Grafik 3: İVTA yapılan 81 gözün 1 yıllık takibinde katarakt gelişimi veya var olan kataraktta artış 17 (%20.9) sinde görüldü (Tablo 9). Bu 17 gözün 15 ine fakoemülsifikasyon + Göz İçi Lens (GİL) implantasyonu uygulandı. Katarakt cerrahisi sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Çalışmamızda sadece 1 (%1.2) olguda psödoendoftalmi izlenirken, enjeksiyon işlemine bağlı oluşabilecek lens hasarı, hipotoni, endoftalmi, vitreus içine kanama, retina dekolmanı, santral retinal arter tıkanıklığı gibi komplikasyonların hiçbiri görülmedi (Tablo 9). TARTIŞMA Diyabetik retinopatili hastalarda DMÖ, görme düşüklüğünün en sık nedenlerindendir. Tüm diyabetik hastaların ortalama %10 unda çeşitli makülopati formları mevcuttur. Bu oran diyabetin evresi ilerledikçe artış gösterir (3). DMÖ de vasküler sızıntının neden olduğu intraretinal ve subretinal sıvı birikimleri görülür. Retinal vasküler sızıntı bir mikroanevrizmadan fokal olarak gelişebileceği gibi daha geniş bir kan-retina bariyeri yıkımı sonucu diffüz şekilde de ortaya cıkabilmektedir (8). Fokal maküla ödemi vakaları LFK ile kontrol

12 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): altına alınabilirken, diffüz maküla ödemi bulunan gözler bu tedaviye çoğu kez direnç göstermektedirler (15). Direnç görülmesi DMÖ de alternatif tedavi yöntemlerinden biri olan intravitreal kortikosteroidlerle ilgili çalışmaların yapılmasına yol açmıştır. Çeşitli çalışmalarda diyabete bağlı maküla ödeminin tedavisi için yapılan 4 mg İVTA enjeksiyonunun, erken dönemde SMK yı belirgin şekilde azalttığı ve GK yi arttırdığı bildirilmiştir (16-20). Massin ve ark., maküla kalınlığında İVTA enjeksiyonundan sonraki 1. ve 3. aylarda önceki değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlemişler ve bu çalışmada kısa dönem takipler sonunda İVTA injeksiyonunun diffüz DMÖ olan hastalarda makülada anlamlı anatomik düzelme sağladığını bildirmişlerdir (17). Ciardella ve ark. da İVTA enjeksiyonu sonrası 1. ayda daha belirgin olmak üzere 6. aya kadar maküla kalınlığında azalma gözlemişlerdir (18). Bizim çalışmamızda da İVTA sonrası 3. ve 6. ayda tedavi öncesine göre maküla kalınlığında anlamlı bir azalma gözlenirken, üçüncü ve 6. ayda ölçülen maküla kalınlık ortalamaları karşılaştırıldığında fark anlamlı bulunmadı. Martidis ve ark. yaptıkları çalışmada daha önce en az 2 defa LFK tedavisi uygulanmış ve bu tedavilere cevap vermemiş 16 refrakter diyabetik maküla ödemli göze 4mg/0.1 ml IVTA enjekte etmişler ve 6 aylık takip sonunda 1., 3., 6., aylarda GK da Snellen eşelinde sırasıyla 2.4, 2.4 ve 1.3 sıra artış olduğunu bildirmişlerdir (19). Karaçorlu ve ark. daha önceden LFK uygulanmamış diffüz DMÖ olan olgulara 4mg./ 0.1 ml IVTA enjeksiyonu yapmışlar ve GK de 3. ayda % 66 ve 6. ayda% 83.2 oranında artış saptamışlardır (20). Çalışma kapsamında hiçbir gözde GK inde azalma olmamış ve 10 gözde ( %83 ) 20/100 ve üzerinde GK elde etmişlerdir. SMK ise tedavi öncesine göre 1. ayda %40.8, 3. ayda %66.6 ve 6. ayda ise %58.3 oranında azalmıştır. Batıoğlu ve ark. grid LFK tedavisine cevap vermemiş 75 refrakter DMÖ lü gözde 4mg İVTA enjeksiyonu uygulamışlar ve 2 yıllık takip boyunca hastaların ortalama GK lerinde 1. ve 3. ayda anlamlı artış saptamışlar; daha sonraki 2 yıla kadar olan kontrollerinde ise anlamlı fark bulmamışlardır (21). DMÖ nün tekrarlaması üzerine bu gruptaki 75 gözün 20 sine (%26.7) 2. kez, 5 (%6.7) göze 3. kez ve 4 (%5.3) göze de 4.kez İVTA enjeksiyonu uygulanmıştır. Bizim çalışmamızda ise %11 oranında enjeksiyon tekrarlanmıştır Diyabetik Maküler Ödem için Triamsinolon Çalışma Grubu nun sonuçlarına göre; laser tedavisi sonrası, ödemi devam ettiği için İVTA tedavisine başlanan hastaların iki yıl sonraki GK lerinde kontrol grubuna göre beş ve daha fazla harf kazançları olduğu tespit edilmiş, tedavisiz geçen 3 yıldan sonraki sonuçlarda bu farkın ortadan kalktığı belirtilmiştir (22, 23). Gillies ve ark. 33 olguyu 2 yıl boyunca ortalama 2.63 enjeksiyon uygulayarak takip etmişler; tüm hastalarda ortalama GK nin her enjeksiyon sonrası arttığını; ancak bu artış ve fovea kalınlığında azalma ile enjeksiyon sayısı arasında korelasyon olmadığını gözlemlemişlerdir (24). Jonas ve ark. ise 25 mg. 0.1 ml. IVTA enjekte ettikleri diffüz DMÖ lü gözlerin %84.5 de takip süresi içinde GK de artış elde etmişler Ve GK, 6. aydan sonra azalsa da başlangıç GK lerinden anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (25). Bizim çalışmamızda da hastaların ortalama GK, İVTA tedavisi ile 1. haftadan itibaren artmaya başlamış ve bu artış 1. aya kadar devam etmiş, 3. aya kadar korunmuş ve 3. aydan sonra da azalmaya başlamıştır. Ancak yine de tüm kontrollerdeki görme seviyeleri enjeksiyon öncesiyle karsılaştırıldığında anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar, çalışmamıza dahil edilen ve daha önce grid LFK uygulanan gözlerle, daha önce hiç grid LFK uygulanmamış gözler arasında farklılık göstermemiş; İVTA enjeksiyonu hem primer tedavi olarak uygulanan gözlerde hem de grid LFK ya rağmen refrakter DMÖ bulunan gözlerde etkin bulunmuştur. Literatürde de İVTA enjeksiyonunun hem refrakter DMÖ lü gözlerde hem de primer DMÖ lü gözlerde etkinliği bildirilmiştir (5, 16, 20 ). GİB artışı, İVTA enjeksiyonundan sonra en sık görülen komplikasyondur (21). Batıoğlu ve ark. çalışmalarında, 25 mg İVTA sonrası GİB in ve vizyon artışının 4 hafta içinde gerçekleştiğini, plato değerlerine 1-7 ay arasında ulaşıp, preoperatif değerlerine 6-9 ay arasında gerilediğini ve bunun, İVTA nın 6-9 ay sonra tekrar enjekte edilebileceğini gösterdiğini belirtmişlerdir (26). Araştırmalarında intravitreal 4mg /0.1 ml triamsinolon (TA) kullanan Massin %50, Ciardella %40, Karaçorlu %25 ve Martidis %36 oranlarında medikal tedavi ile kontrol edilebilen GİB artışı bildirmişlerdir (17-20). Jonas ve ark. ise %41 oranında GİB artışı bildirmiş ve 1 gözde cerrahi yapılması gerektiğini belirtmişlerdir (25). Bu sonuçlar yüksek TA dozunun GİB artışı görülme riskini arttırmadığını düşündürmektedir. Çalışmamızda 4 mg IVTA enjeksiyonu sonrası 81 gözün 27 sinde (%33.3) GİB 21 mmhg üzerinde ölçüldü. Yüksek GİB i düşürmek amacıyla tedavide topikal β-bloker ve karbonik anhidraz inhibitörü kombinasyonu uygulandı. Medikal tedavi ile tüm hastalarda GİB kontrol altına alındı ve hiçbir hastaya cerrahi gerekmedi.

13 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): İntravitreal triamsinolon sonrası özellikle arka subkapsüler olmak üzere katarakt da sık gözlenen komplikasyonlardan biridir. Jonas ve ark. 25 mg /0.1 ml IVTA enjeksiyonundan sonra katarakt gelişen 22 (%7) hastaya fakoemülsifikasyon+gil implantasyonu yapmışlar ve 1 gözde zonül diyalizi ve vitre kaybı ile 1 gözde YAG-laser kapsülotomi gerektiren arka kapsül kesafeti oluştuğunu ve gelişen kataraktlarda standart cerrahi prosedürlerin efektif ve güvenilir olduğunu, enjeksiyonun komplikasyon riskini ve sıklığını arttırmadığını bildirmişlerdir (27). Krepler. ve ark. ise enjeksiyondan 9 ay sonra %25 oranında hafif ASK saptamışlardır (28). Özkırış ve ark. nın yaptıkları bir çalışmada ise 9 aylık takip sonunda katarakt ameliyatı oranını ortalama % 6,6 olarak bulmuşlardır (29). Bizim çalışmamızda ise katarakt gelişimi ve var olan kataraktta artış 1 yıllık takipte 81 gözün 17 sinde (%20.9) görüldü. Bu 17 hastanın 15 ine fakoemülsifikasyon+gil implantasyonu uygulandı. Katarakt cerrahisi sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Moshfeghi ve ark., çalışmalarında İVTA enjeksiyonu sonrası en korkulan komplikasyon olan kültür pozitif endoftalminin görülme sıklığı % 0,87 olarak belirtmişler ve, bu yüksek oranın,çok merkezliliğe, hastaların özelliğine (diyabetes mellitus vs.), blefarit gibi infektif klinik bulgulara, aynı şişedeki süspansiyonun birden çok hastaya kullanımına ve filtran bleplere bağlı gelişebileceği ifade etmişlerdir (30). Çalışmamızda ise hiçbir gözde kültür pozitif endoftalmi gelişmedi. Psödohipopiyon ve steril vitritis de İVTA nın görülebilecek komplikasyonlarından biridir. Psödohipopyon, İVTA nın ön kamaraya migrasyonu sonucu görülür ve gerçek endoftalmi ile karışabilir. Ancak psödohipopyonlu olgularda ağrı ve konjonktival hiperemi nadiren izlenirken; hipopyon ile birliktelik gösteren ön kamara reaksiyonu ve inflamatuar vitritiste ise oldukça sık olarak gözlenmektedir. En çok psödofak ve afak hastalarda görülür, periferik iridektomisi olan fakik gözlerde de görülebilir. Steril vitritis ise hipopiyonla seyreden, kültür negatif inflamatuar bir olaydır, sadece izlemek yeterlidir. Olguların görme keskinliğinde ciddi azalma olmamakta ve kısa süre içinde görme keskinliği aynı seviyelere çıkmaktadır (31, 32). Çalışmamızda sadece 1 (%1.2) olguda psödoendoftalmi izlendi. İntravitreal enjeksiyona bağlı lens hasarı, hipotoni, endoftalmi, vitreus içine kanama, retina dekolmanı, santral retinal arter tıkanıklığı gibi çalışmalarda bildirilen komplikasyonların hiçbirine bizim çalışmamızda rastlanmadı (33) İVTA enjeksiyonlarının yan etki ve komplikasyonlarının riskini azaltmak için DMÖ tedavisinde yavaş salınımlı intravitreal flucinolon acetonide (Retisert ; Baush and Lomb Inc, Illuvien ; Alimera Sciences, Inc,) (34-36) ve intravitreal dexametazon (Ozurdex, Allergan) implantları da kullanılmıştır. Pearson ve ark. (37) yaptığı çalışmada intravitreal fluocinolon acetonide implant yerleştirilen gözler ile standart FK tedavisi uygulanan gözler karşılaştırmış ve implantın yerleştirilmesinden 36 ay sonra hem maküler ödemin azalması hem de görme keskinliğinin artışı bakımından intravitreal fluocinolone acetonide daha başarılı bulunmuştur. DMÖ de dexametazon implantının etkinliğini değerlendirmek için MEAD çalışma grubu tarafından yapılan ve 0.7mgve 0.35mg dexametazon implantları ile kontrol grubunun karşılaştırıldığı 3 yıllık çalışmada dexametazon alan gruplarda SMK, başlangıca göre anlamlı oranda azalsa da, fakik hastalarda katarakt gelişme oranları sırası ile %67.9, %64.1 ve %20.4 olarak tespit edilmiştir (38). Literatür serilerinde intravitreal salınımlı steroid implantları ile tek başına İVTA nın karşılaştırıldığı çalışmalara rastlanmamıştır. DMÖ tedavisinde intravitreal Anti-VEGF ajanlar da tek başına ya da İVTA +/- laser ile birlikte de kullanılmaktadır. İntravitreal bevacizumab (IVB) a İVTA nın eklenmesinin erken dönemde görme artışını indüklediği; ancak uzun dönemde etki yapmadığını bildiren çalışmalar vardır (39, 40). Diğer kombinasyon tedavilerinden İVTA ile grid laserin birlikte yapıldığı çalışmalarda ise başarılı sonuçlara ulaşılmış, ancak 6.ayda triamsinolonun etkisinin azaldığı görülmüştür (41, 42) Çeşitli çalışmalarda İVTA ile laser kombinasyonun tek başına hem laserden hem de İVTA dan daha etkili olduğu gösterilmiştir (43-45). IVTA ile enjeksiyon sonrası ödemin gerilemesiyle laser yapılmasının daha düşük güç kullanılmasına imkan verdiği ve bu nedenle laserin yan etkilerinin azalacağı ileri sürülmektedir (47). Çalışmamızda İVTA tedavisi, daha önce grid LFK uygulanmış DMÖ lü gözlerde ve daha önce hiç grid laser uygulanmamış DMÖ lü gözlerde primer tedavi olarak etkili bulunmuş; özellikle 1. ay ve 3. ayda GK yıi anlamlı şekilde arttırırken, SMK yı azaltmıştır. Altıncı aydan sonra GK daki artış azalmaya, SMK ndaki azalma ise artmaya başlamış olsa da enjeksiyon öncesi değerlere ulaşmamıştır. Sonuç olarak İVTA, tekrarlayan enjeksiyon gereksinimi olması, yüksek GİB ve katarakt gibi komplikasyonları olmasına rağmen diffüz DMÖ lü gözlerde tek başına ya da diğer tedavilerle kombine edilerek bir tedavi seçeneği olarak uygulanabilir.

14 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): KAYNAKLAR 1. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol. 1985;103(12): Ozdek S, Bahceci UA, Gurelik G, Hasanreisoglu B. Posterior subtenon and intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Journal of diabetes and its complications. 2006;20(4): Klein R, Klein BE, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology. 1984;91(1): Hikichi T, Fujio N, Akiba J, Azuma Y, Takahashi M, Yoshida A. Association between the short-term natural history of diabetic macular edema and the vitreomacular relationship in type II diabetes mellitus. Ophthalmology. 1997;104(3): Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131): Akduman L, Olk RJ. Laser photocoagulation of diabetic macular edema. Ophthalmic surgery and lasers. 1997;28(5): Moss SE, Klein R, Klein BEK. The 14-year incidence of visual loss in a diabetic population. Ophthalmology 1998;105: Bresnick GH. Diabetic maculopathy: a critical review highlighting diffuse macular edema. Ophthalmology 1983;90: Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Long-term visual results. Ophthalmology. 1991;98(10): Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA, Cox MS, Margherio RR, Ferrone PJ, et al. Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid. American journal of ophthalmology. 2000;130(2): Wilson CA, Berkowitz BA, Sato Y, Ando N, Handa JT, de Juan E, Jr. Treatment with intravitreal steroid reduces blood-retinal barrier breakdown due to retinal photocoagulation. Arch Ophthalmol. 1992;110(8): Jonas JB, Sofker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular edema. American journal of ophthalmology. 2001;132(3): Tano Y, Chandler D, Machemer R. Treatment of intraocular proliferation with intravitreal injection of triamcinolone acetonide. American journal of ophthalmology. 1980;90(6): Danis RP, Bingaman DP, Yang Y, Ladd B. Inhibition of preretinal and optic nerve head neovascularization in pigs by intravitreal triamcinolone acetonide. Ophthalmology. 1996;103(12): Danis RP, Ciulla TA, Pratt LM, Anliker W. Intravitreal triamcinolone acetonide in exudative age-related macular degeneration. Retina. 2000;20(3): McDonald HR, Schatz H. Grid photocoagulation for diffuse macular edema. Retina. 1985;5(2): Massin P, Audren F, Haouchine B, Erginay A, Bergmann JF, Benosman R, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema: preliminary results of a prospective controlled trial. Ophthalmology. 2004;111(2):218-24; discussion 18. Ciardella AP, Klancnik J, Schiff W, Barile G, Langton K, Chang S. Intravitreal triamcinolone for the treatment of refractory diabetic macular oedema with hard exudates: an optical coherence tomography study. The British journal of ophthalmology. 2004;88(9): Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, Rogers AH, Puliafito CA, Reichel E, et al. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology. 2002;109(5): Karacorlu M, Ozdemir H, Karacorlu S, Alacali N, Mudun B, Burumcek E. Intravitreal triamcinolone as a primary therapy in diabetic macular oedema. Eye (Lond). 2005;19(4): Jonas JB, Kreissig I, Sofker A, Degenring RF. Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2003;121(1): Gillies MC, Sutter FK, Simpson JM, Larsson J, Ali H, Zhu M. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema: two-year results of a doublemasked, placebo-controlled, randomized clinical trial. Ophthalmology 2006;113(9): Gillies MC, Simpson JM, Gaston C, Hunt G, Ali H, Zhu M, Sutter F. Five-year results of a randomized trial with open-label extension of triamcinolone acetonide for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 2009;116(11): Gillies MC, Islam FM, Zhu M, Larsson J, Wong TY. Efficacy and safety of multiple intravitreal triamcinolone injections for refractory diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol. 2007;91(10): Jonas JB, Akkoyun I, Kreissig I, Degenring RF. Diffuse diabetic macular oedema treated by intravitreal triamcinolone acetonide: a comparative, non-randomised study. The British journal of ophthalmology. 2005;89(3): Batioglu F, Ozmert E, Parmak N, Celik S. Two-year results of intravitreal triamcinolone acetonide injection for the treatment of diabetic macular edema. International ophthalmology. 2007;27(5): Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Cataract surgery after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Eye (Lond). 2004;18(4): Krepler K, Wagner J, Sacu S, Wedrich A. The effect of intravitreal triamcinolone on diabetic macular oedema. Graefe s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2005;243(5):

15 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Ozkiris A, Erkilic K. Complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Canadian journal of ophthalmology Journal canadien d ophtalmologie. 2005;40(1): Moshfeghi DM, Kaiser PK, Scott IU, Sears JE, Benz M, Sinesterra JP, et al. Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection. American journal of ophthalmology. 2003;136(5): Roth DB, Chieh J, Spirn MJ, Green SN, Yarian DL, Chaudhry NA. Noninfectious endophthalmitis associated with intravitreal triamcinolone injection. Arch Ophthalmol. 2003;121(9): Sutter FK, Gillies MC. Pseudo-endophthalmitis after intravitreal injection of triamcinolone. The British journal of ophthalmology. 2003;87(8): Jaissle GB, Szurman P, Bartz-Schmidt KU. [Ocular side effects and complications of intravitreal triamcinolone acetonide injection]. Der Ophthalmologe: Zeitschrift der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. 2004;101(2): MessengerWB,Beardsley RM, Flaxel CJ. Fluocinolone acetonide intravitreal implant for the treatment of diabetic macular edema. Drug Des Devel Ther 2013;7: Al Dhibi HA, Arevalo JF. Clinical trials on corticosteroids for diabetic macular edema. World J Diabetes 2013;4(6): Yang X, Liu K, Xu X. Update on treatments of diabetic macular edema. Chin Med J 2009;122(22): Pearson P, Levy B, Comstock T. Fluocinolone Acetonide Implant Study Group. Fluocinolone acetonide intravitreal implant to treat diabetic macular edema: 3-year results of a multicenter clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47: Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, Bandello F, Maturi RK, Augustin AJ, et al. Ozurdex MEAD Study Group. Threeyear, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2014;121(10): Cunningham ET Jr, Adamis AP, Altaweel M, Aiello LP, Bressler NM, D Amico DJ, et al. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an ativascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema. Ophthalmology 2005;112: Ahmadieh H, Ramezani A, Shoeibi N, Bijanzadeh B, Tabatabaei A, Azarmina M. et al. Intravitreal bevacizumab with or without triamcinolone for refractory diabetic macular edema; a placebo-controlled, randomized clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Apr;246(4): Kaderli B, Avci R, Gelisken O, Yucel AA. Intravitreal triamcinolone as an adjunct in the treatment of concomitant proliferative diabetic retinopathy and diffuse diabetic macular oedema. Combined IVTA and laser treatment for PDR with CSMO. Int Ophthalmol 2005;26(6): Avitabile T, Longo A, Reibaldi A. Intravitreal triamcinolone compared with macular laser grid photocoagulation for the treatment of cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2005;140: Lam DS, Chan CK, Mohamed S. Intravitreal triamcinolone plus sequential grid laser versus triamcinolone or laser alone for treating diabetic macular edema: sixmonth outcomes. Ophthalmology 2007;114: Lee HY, Lee SY, Park JS. Comparison of photocoagulation with combined intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Korean J Ophthalmol 2009;23(3): Kang SW, Sa HS, Cho HY, Kim JI. Macular grid photocoagulation after intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2006;124: Ozturk BT. Medical treatment of diabetic macular edema. J Retina Vitreous 2010;18(4):

16 Mehmet Akif Sargın ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Klinik Araştırma Postmenapozal Hastalarda Endometriyal Biyopsi Patoloji Sonucu Tanı için Yetersiz Materyal Olarak Değerlendirilen Hastaların Klinik İzlem ve Sonuçları Clinical Outcomes of Postmenopausal Patients With Insufficient Sample From Endometrial Biopsy Uzm. Dr. Mehmet Akif SARGIN 1, Dr. Murat YASSA 1, Dr. Adnan SOMAY 2 Dr. Emrah ERGUN 1 Dr. Emrah ORHAN 1, Dr. Niyazi TUG 1 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye 2. Patoloji Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye ÖZET Giriş ve Amaç: Dilatasyon&küretaj, Pipelle ile aspirasyon ve histeroskopik biyopsi yöntemleri endometriyal örnekleme için sıklıkla başvurulan yöntemlerdir. Pipelle ile ofis endometriyal biyopsisi histereskopik prosedürler ve dilatasyon&küretaj tekniğine göre zaman, maliyet hasta konforu ve anestezi açısından avantajlıdır. Özellikle polip gibi lokalize lezyonlarda, postmenopozal hastalarda ve teknik yetersizlik gibi durumlarda yetersiz doku örneklemesi görülebilir. Bu çalışmada postmenapozal hastalarda tanı için yetersiz materyal elde edilen hastaların klinik izlem sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı. Yöntem ve Gereçler: Ocak 2014 ile Mayıs 2016 tarihleri arasında postmenapozal hastalara yapılan yapılan endometriyal biyopsi işlemleri sonrası patolog tarafından sonucu Tanı için yetersiz materyal olarak raporlanan 161 postmenapozal hastanın tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Tanımlayıcı istatistik yapılarak veriler ortalama±standart sapma olarak belirtildi. Bulgular: Klinik pratiğimizde yetersiz materyal oranı %5.9 olarak bulundu. Hastaların ortalama endometriyal kalınlıkları 6,88 ± 3,76 mm olup, 104 (%64.5) hastada endometriyum kalınlığı 4mm olarak ölçülmüştür. En sık ilk endometriyal biyopsi endikasyonu postmenopozal kanama (n:85,%52.7) ve postmenopozal asemptomatik endometriyal kalınlık artışıdır (n:39,%24.2). 69 hastaya (%43) ikincil endometriyal örnekleme yapıldı. Histopatolojik inceleme sonuçlarında endometriyal kansere rastlanmamış olup, en sık karşılaşılan patolojik tanı atrofik/inaktif endometriyum dir (n=34, %49.2). Sonuç: Endometriyum kanserleri en sık görülen jinekolojik malignitelerdir. Erken ve doğru tanı hastalığın prognozu için önemlidir. Pipelle ile yapılan biyopsilerde sonucu yetersiz materyal şeklinde raporlanan hastalara malignite ekartasyonu için tekrar uygun bir örnekleme yapılmasını öneriyoruz. Anahtar Kelimeler: endometriyal biyopsi; atrofik endometriyum; inaktif endometriyum; yetersiz doku örneklemesi ABSTRACT Introduction and Aim: Dilatation&curettage, aspiration biopsy with Pipelle and hysteroscopic biopsy are oftenly used as uterine sampling procedures. Office endometrial biopsy with Pipelle has advantages over dilatation&curettage and hysteroscopy with regard to time, cost, patient comfort and required anesthesia. Insufficient tissue sampling can be seen in postmenopausal patients, technical difficulties and particularly in existance of localised lesions such as polyps. In this study, clinical results of postmenopausal patients whom pathological diagnosis was unsuccessful due to insufficient endometrial tissue sampling are evaluated. Material and Method: Medical records of 161 postmenopausal patients who have underwent to endometrial biopsy and resulted with insufficient tissue sampling between January 2014 and May 2016 were retrospectively analyzed. Descriptive statistical analyzes were performed and defined with mean±standart deviation. Results: Insufficient material was found %5.9 in our clinical practice. The mean endometrial thickness was 6,88 ± 3,76 mm and endometrial thickness were 4mm in 104 (%64.5) patients. The most common first endometrial biopsy indications were postmenopausal bleeding (n:85,%52.7) and postmenopausal asymptomatic endometrial thickness (n:39,%24.2). Secondary endometrial biopsy was performed to 69 (%43) patients. Among those, endometrial cancer was not found in any patients. The most common pathologic diagnosis was atrophic/inactive endometrium (n=34, %49.2). Conclusion: Endometrial cancers are the most common gynecological malignancies. Early and accurate diagnosis is important for the prognosis. We therefore suggest that a proper endometrial biopsy should be repeated to exclude malignancy in patients who were pathologically defined as insufficient tissue sampling for diagnosis. Keywords: endometrial biopsy; atrophic endometrium; inactive endometrium; insufficient tissue sampling İletişim Bilgileri: Sorumlu Yazar: Uzman Doktor Mehmet Akif SARGIN Adres: Balikesir Cad. Soğanlik Yeni Mahalle Uprise Elite Sitesi C 2 Blok D: Kartal, İstanbul Türkiye Tel: +90 (505) E-posta: [email protected] Makale Geliş: Makale Kabul:

17 Mehmet Akif Sargın ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): GİRİŞ Endometrial patolojilerin araştırılmasında Dilatasyon ve Küretaj (D&C) ile Endometriyal histolojik örnekleme yapılması geleneksel bir yöntemdir. Uterin kavitenin değerlendirilmesinde altın standart yöntem Histeroskopidir. Ancak maliyet ve teknik nedenlerden dolayı histereskopinin yapılamadığı kliniklerde endometrial biyopsi sıklıkla kullanılmaktadır. Biyopsi işlemi genel anestezi altında dilatasyon & küretaj şeklinde yapılabileceği gibi poliklinik şartlarında Pipelle ve Karmen kanül kullanarak da yapılabilir. Günümüzde özellikle ayaktan hastalarda Pipelle ile endometrial biyopsi yapılması endometrial patolojilerin tanısında daha çok kullanılmaktadır ve önerilmektedir (1). Pipelle basit, güvenilir, ekonomik ve hastaya daha az rahatsızlık veren bir örnekleme tekniğidir. Pipelle dışında Accurette, Endorette, Explora, Novak küret,tis-u-trap, Vabra ve Vaculok aspirasyon enjektörleri gibi farklı örnekleme araçları da mevcuttur. Postmenopozal kanama (PMK) endometriyal kanserin en sık semptomudur ve bu vakalarının %10-15 inde endometriyum kanseri tespit edilir (2). Postmenopozal kanamanın diğer nedenleri arasında eksojen östrojen kullanımı, atrofik endometriyum, endometriyum hiperplazisi, submüköz myom, endometriyal polipler, enfeksiyonlar, postradyoterapi kanamaları ve antikoagülan kullanımına bağlı kanamalar sayılabilir. Çok sayıda kılavuzda postmenopozal kanamalı hastaların değerlendirilmesinde birinci basamak tanı aracı transvajinal ultrasonografi (TVUSG) olarak kabul edilmektedir. Clark ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada endometriyal örnekleme gerekliliği ve etkin maliyet açısından, TVUSG de endometrial kalınlık sınırı 4 mm olarak belirtilmiştir (3) Endometriyal örnekleme için en sık verilen endikasyon anormal uterin kanamalardır. Endometriyal örnekleme, endometriyal kanser ve hiperplazi tanısında yüksek sensitivite ve spesiviteye sahiptir (1, 3-5). Postmenopozal kanamalar ve endometriyal kalınlık artışlarında, endometriyum kanserinin dışlanmasında sensitivitesi %99,6 olarak belirtilmiştir (4). Poliklinik hastalarında TVUSG sonrası pipelle ile endometriyal biyopsi yapılması histereskopik prosedürlere göre hem zaman hem de maliyet açısından daha uygundur (6). Ancak özellikle polip gibi lokalize lezyonlarda (1, 7), postmenopozal hastalarda ve bazı teknik nedenlerden dolayı biyopsi işleminde yetersiz doku örneklemesi oranı 16-68% arasında değişmektedir (3, 8, 9). Premalign ve malign lezyonlarda %6 ya kadar yetersiz doku örneklemesi yapılabilmektedir (10). Bazı durumlarda doku örneği o kadar azdır ki, patologlar tarafından tanı için yetersiz materyal şeklinde rapor verilebilir ve hatta tekrar örnekleme yapılmasını önerilebilmektedir. Biyopside yetersiz materyal alınmasına etki eden başlıca faktörler nulliparite, yaş, menopoz durumu, endometriyal kalınlık ve örneği alan operatörün tekniğine bağlı nedenler olarak sıralanabilir (8, 9, 11). Bu hastaların yönetimindeki ikilem işlemin tekrar edilip edilmeyeceği ile ilgilidir. İkinci bir biyopsi yapılması hastada anksiyete sebebi olmakla beraber bazen anestezisiz veya lokal anestezi altında yapılan ağrılı örneklemeler sonrası hastanın işlemi tekrarını kabul etmemesi de görülebilir. Operatör açısından işlemin tekrarı veya D&C, histereskopi gibi farklı yöntemlerin biyopsi amaçlı kullanılması tıbbi harcamaların artışına neden olabilir. Endometriyal kanser riskinin düşük olduğu düşünülen hastalarda biyopsi tekrarının gerekli olmadığını bildiren yayınlar mevcuttur (12-14). Diğer yandan ileri tetkik yapılmaması tanısız kalan malignite riskini de beraberinde getirir. Asıl endişe duyulan hasta grubu postmenapozal kanaması olan daha yaşlı hastalardır (15, 16). Bu çalışmada postmenapozal hastalara yapılan endometriyal biyopsi sonrası tanı için yetersiz materyal tanısı alan 161 hastanın tekrar değerlendirilmesi ve klinik izlem sonuçlarının sunulması amaçlandı. YÖNTEM ve GEREÇLER Bu çalışma İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde gerçekleştirildi. Çalışmamız için hastanemiz bilimsel kurulundan onay alınmıştır. Ocak 2014 ile Mayıs 2016 tarihleri arasında hastanemiz Jinekoloji polikliniği veya acil jinekoloji polikliniğine başvuran ve Pipelle ile endometriyal örnekleme yapılan postmenapozal hastaların dosyaları elektronik ortamda retrospektif olarak tarandı. Patolog tarafından Tanı için yetersiz materyal olarak raporlanan hastaların dosyaları incelendi. Hastaların yaş, gravida, parite, abortus, menopozal durumu, menopoz süresi gibi demografik özellikler kaydedildi. Hastaların başvuru şikayetleri, jinekolojik muayene bulguları, transvajinal ultrasonografi bulguları (endometriyal kalınlık, uterus ve overler), endometriyal örnekleme endikasyonları, biyopsi sırasında kullanılan anestezi şekli, biyopsi aracı (Pipelle veya Karman kanül) kaydedildi. TVUSG de postmenopozal hastalarda endometriyum kalınlığı normal sınırı 4 mm olarak kabul edildi. Patoloji sonucu Tanı için yetersiz materyal olarak raporlanan hastalardan tekrar biyopsi yapılan hastaların biyopsi sırasında kullanılan anestezi şekli,

18 Mehmet Akif Sargın ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): biyopsi aracı (Pipelle veya Karman kanül) ve patoloji sonuçları kaydedildi. Biyopsi tekrarı yapılmadan histerektomi uygulanan hastaların ameliyat şekli ve patoloji piyesindeki endometriyum sonucu kaydedildi. Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde SPSS 16,0 programı kullanıldı ve tanımlayıcı (Ortalama, Standart Sapma, Medyan, Frekans, Oran, Minimum, Maksimum) istatistik yapıldı. BULGULAR Endometriyal örnekleme yapılan 2728 postmenapozal hastanın biyopsi raporları tarandı. Patolog tarafından Tanı için yetersiz materyal olarak raporlanan, yaşları 49 ile 82 (59,18±7,469) değişen postmenapozal 161 hastanın klinik kayıtlarında elektronik ortamda ulaşılabildi. Tüm postmenapozal biyopsi işlemleri patoloji raporları incelendiğinde %5.9 (161 / 2728) oranında Tanı için yetersiz materyal şeklinde raporlanma olduğu görülmüştür. Çalışmaya katılan hastaların demografik özellikleri ve TVUSG bulguları Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1: Çalışmaya katılan 161 hastanın demografik özellikleri ve ultrasonografi bulguları. Min-Max (Medyan) Ort±SD Yaş (yıl) 49-82(65) 59,18±7,46 Menapoz süresi (yıl) 2-32 (8) 9,40±6,55 Gravida, n 0-9 (4) 3,80±2,18 Parite, n 0-6 (2) 2,87±1,58 endometriyal sıvı koleksiyonu (n:23, %14.2), preoperatif endometriyal örnekleme (n:14, %8.6) olarak not edilmiştir. Çalışmaya katılan hastalardan ikinci defa endometriyal örnekleme yapılan 69 hastanın demografik özellikleri, başvuru anındaki klinik şikayetleri ve endometriyal örnekleme endikasyonları Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2: İkinci defa endometriyal örnekleme yapılan 69 hastanın demografik özellikleri, başvuru anındaki klinik şikayetleri ve endometriyal örnekleme endikasyonları. Demografik ve TVUSG* Bulguları Min-Max(Medyan) Ort±SD Yaş (yıl) (59) 56,21±5,22 Menapoz süresi (yıl) 2-24 (6) 7,83±5,42 Gravida, n 0-7 (4) 3,12±2,36 Parite, n 0-5 (2) 2,17±1,67 Abortus,n 0-3 (0) 0,41±0,96 Küretaj,n 0-4 (0) 0,39±0,85 TVUSG de Endometrial Kalınlık, mm 2-11 (3) 3,71±1,24 Başvuru Şikayeti n % Kanama Akıntı Karın ve Kasık Ağrısı Karın Şişliği Ele Gelen Kitle,Sarkma Yıllık Jinekolojik Muayene (Asemptomatik) Endometriyal Örnekleme Endikasyonları (n%) Postmenopozal kanama Postmenopozal asemptomatik endometriyal kalınlık artışı Postmenopozal endometriyal sıvı koleksiyonu Preoperatif endometriyal örnekleme *: Transvaginal ultrasonografi. Abortus,n 0-3 (0) 0,35±0,70 Küretaj,n 0-5 (0) 0,58±1,13 TVUSG de Endometrial Kalınlık, mm 2-16 (4) 6,88±3,76 Hastaların ortalama endometriyal kalınlıkları 6,88 ± 3,76 mm olup 24 (%14.9) hastada myoma uteri, 11 (%6.8) hastada adneksiyel kitle tespit edilmiştir. Patoloji sonucu yetersiz materyal olarak bildirilen hastaların 104 (%64.5) tanesinde endometriyum kalınlığı 4 mm olarak normal sınırlarda ölçülmüştür. İlk yapılan endometriyal biyopsi sonuçları yetersiz materyal olarak bildirilen postmenapozal hastaların izlemindeki akış şeması Şekil 1 de gösterilmiştir. Kayıtlarına ulaşılan 161 hastanın İlk endometriyal biyopsi endikasyonları; postmenopozal kanama (n:85, %52.7), postmenopozal asemptomatik endometriyal kalınlık artışı (n:39, %24.2), postmenopozal İkinci defa örnekleme yapılan hastalarda en sık görülen şikayet ve endometriyal örnekleme endikasyonu postmenopozal kanama bulunmuştur (n:28, %40.5). Endometriyal kalınlık 50 (%72,4) hastada 4 mm olarak normal sınırlarda ölçülmüştür. Endometriyal kalınlık artışı kabul edilen 8 (%11.5) hastada endometriyal kalınlık 6 mm, 11(%15.9) hastada endometriyal kalınlık >6 mm ölçülmüştür. Preoperatif endometriyal örnekleme 7 hastada myoma uteri, 3 hastada şüpheli adneksiyel kitle nedeniyle abdominal histerektomi planlanan hastaydı. 4 hastada genital organ prolapsusu nedeniyle vajinal histerektomi öncesi biyopsi yapılan hastaydı. Adneksiyel kitle izlenen ve endometriyal örnekleme sonucu yetersiz gelen diğer 8 hastaya anestezi açısından yüksek morbidite mortalite riski veya hastaların başka merkezlere başvurması nedenlerinden dolayı kliniğimizde laparatomi yapılamamıştır. Tekrar endometriyal örnekleme yapılan 69 hastanın 32 (%46.3) tanesine genel anestezi altında D&C,

19 Mehmet Akif Sargın ve Ark. 23 (%33.3) tanesine operatif histereskopi, 10 (%14.4) tanesine abdominal histerektomi, 4 (%5.7) tanesine vajinal histerektomi yapılmıştır. İkinci kez biyopsi yapılan hastaların histopatolojik inceleme sonuçlarında endometriyal kansere rastlanmamış olup, en sık karşılaşılan patolojik tanı atrofik/inaktif endometriyum dur (n=34, %49.2) (Tablo 3). Tablo 3: İkinci örnekleme veya postoperatif definitif patoloji sonucu endometrial inceleme histopatoloji sonuçları. Histopatolojik tanı n % Atrofik/İnaktif Endometriyum Endometrial Polip Hiperplastik Polip Basit Hiperplazi, Atipisiz Myom 9 13 Kronik Endometrit Toplam 92 hastada tekrar endometriyal örnekleme yapılmamıştır. Tanı için yetersiz materyal izlenen ve ikinci biyopsi işlemi yapılmayan 55 hastanın klinik takibinde (8±5.25 aylık süre) ultrasonografik olarak ince endometriyum görünümü ( 4mm) ve asemptomatik seyri üzerine ikinci endometriyal biyopsi yapılmadan ekspektan takip edildi. Diğer 37 hastaya ise klinik takibine devam etmemesi veya ikincil endometriyal biyopsiyi reddetmesi nedeniyle endometriyal biyopsi tekrarlanamadı. TARTIŞMA BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Bu çalışmada kliniğimizde endometriyal örnekleme uygulanan ve patoloji sonucunda tanı için yetersiz materyal şeklinde raporlanan postmenapozal hastaların klinik ve patolojik özellikleri araştırıldı. Klinik pratiğimizde yetersiz örnek oranı %5.9 olarak bulundu. Postmenopozal ince endometriyum kalınlığına sahip hastalarda ve asemptomatik endometriyal sıvı birikimi olan hastalarda daha sık yetersiz materyal şeklinde patoloji raporlaması olduğu görüldü. Bu tür hastalarda tekrar endometriyal örnekleme yapılması veya klinik bulgularla beraber Şekil 1: İlk Yapılan Endometriyal Biyopsi Sonrası Patoloji Sonuçları Yetersiz Materyal Olarak Bildirilen Hastaların Izlemindeki Akış Şeması

20 Mehmet Akif Sargın ve Ark. hastanın yeniden değerlendirilmesi açısından bulgularımızın literatür eşliğinde tartışılması amaçlandı. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): benign lezyonlardan hiperplazi ve endometriyum kanseri gibi premalign/malign lezyonlara kadar geniş bir tanı spektrumu görülmüştür. Yapılan çalışmalarda Pipelle ile yapılan biyopsilerde 0% ve 76% oranında tanı için yetersiz materyal elde edildiği gösterilmiştir (2, 17-20). Tanı için ne kadar doku örneği alınmış olması gerektiği konusu patologlar arasında farklılık göstermektedir ve bu konuyla ilgili rehber eksikliği vardır. Yeterli endometriyal örnekleme için gerekli minimal kantitatif kriterler belirtilmemiştir (21). Bu konuda Birleşik Krallık ta patologlar arasında bir anket çalışması yapılmış ve maalesef bu anket sonucunda patologların tanısal kararsızlığı ve tanı kriterleri geliştirilmesi için patologlar tarafından talep olmadığı gösterilmiştir (21). Patologlar için postmenopozal kadınlarda endometriyal bez/stroma oranını değerlendirebilmek amacıyla preparatta en az bir intakt endometriyal doku parçasının bulunması yeterlidir. Ancak postmenopozal kadınlarda atrofik endometriyum örnekleri çok kısıtlı olduğundan stroma içreren veya içermeyen 5-10 endometriyal epitel şeritleri de tanı için kabul edilebilir. Ancak günümüzde artan maligniteler nedeniyle bu kriterlerin yeterliliği patologlar tarafından tartışmalıdır. Patologlar arası yorum farkları ve özellikle endometriyum kanserinin ekartasyonu açısından daha fazla doku örneğine ihtiyaç duymaları nedeniyle tanı için yetersiz materyal şeklinde raporlama hatta biyopsi tekrarı yapılmasını önerme eğilimleri artmaktadır. Bakour ve arkadaşları yetersiz endometriyal örnekleme için risk faktörlerini ileri yaş, postmenapozal hasta ve ultrasonografide 5 mm den daha ince endometriyum kalınlığı olan hastalar olarak belirtmişlerdir (11). Polip, myom gibi lokal olarak endometriyal kalınlık artışı yapan lezyonlar da önemli bir nedendir (22). Tamoksifen kullanımı gibi hormon tedavisi de başka bir faktördür (19). Farrel ve ark. biyopsi işlemini yapan operatöre bağlı yetersiz örnekleme tekniğini de önemli bir faktör olarak belirtmişlerdir (23). Ayrıca aynı yazarlar uterin kavitenin ölçümünün yapılmasını ve kaydedilmesini önermişler ve sonuç olarak 5 cm den küçük uterin kavitesi olan hastalarda, yetersiz materyal gelmesi halinde tekrar örnekleme için bir endikasyon olduğunu belirtmişlerdir. Literatürde biyopsi sonuçları patologlar tarafından yetersiz materyal şeklinde raporlanan hastaların tekrar örnekleme yapılarak elde edilen sonuçlar dikkat çekicidir. Atrofik endometriyum, polip, myom, kronik endometrit gibi Bu çalışmada 92 (%57) postmenapozal hastada tekrar örnekleme veya uzun sureli takip yapılmamış olmakla birlikte, ikinci defa örnekleme yapılan hastalarda malignite görülmemiştir. Kandil ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 60 yaş ve üstü hastalarda yetersiz olarak raporlanan örnek sayısı belirgin yüksek bulunmuştur (21). Tekrarlanan ikinci endometriyal örneklemede ise hastaların %10 unda uterin malignensi saptanmıştır. Van Doorn ve arkadaşlarının ortalama yaşları 62 yıl olan 921 postmenopozal kanamalı hasta ile yaptıkları çalışmada 66 hasta patolog tarafından yetersiz materyal tanısı almış, 27 hastaya servikal stenoza bağlı kaviteye girilememesi gibi teknik nedenlerden dolayı ofis endometriyal örnekleme yapılamamış (14). Tüm bu hastalara D&C ve/veya histereskopi ile tekrar örnekleme yapıldığında 4 (6%) tanesinde premalign ve malign lezyonlar tespit edilmiş. Tekrar örneklemeyi kabul etmeyen 15 hastanın en az 35 aylık takibinde tekrar kanama şikayeti görülmemiş. Postmenopozal vajinal kanamalı hastalarda veya endometriyal kalınlığı 5 mm ve üzerinde olan hastalarda premalign/malign lezyonların dışlanması için tekrar örnekleme yapılmasını önermişlerdir. Feldman ve arkadaşlarının 262 premenopozal ve postmenopozal hastada yaptıkları çalışmada 62 hastada patoloji sonuçları yetersiz materyal şeklinde raporlanmış (24). Bu hastaların 4 (1.9%) ünün aylık takibinde malign lezyon tespit edilmiş. Visser ve arkadaşlarının yaptığı prospektif çok merkezli çalışmada endometriyal kalınlığın 5mm ve üzerinde olduğu 356 hastanın 74 (20.8%) tanesinde biyopsi sonucunda yetersiz materyal bulunmuş (25). İkinci örneklemede bu hastaların 16 (21.6%) tanesinde endometriyum kanseri ve 1 (1.4%) tanesinde atipili hiperplazi bulunmuştur. Yetersiz materyal görülen hastalarda malignite ekartasyonu için tekrar örnekleme yapılmasını vurgulamışlardır. Farrell ve ark. (23) benzer sonuçlar raporlamışlardır. Pipelle ile örnekleme sonrası örneği yetersiz olan 141 postmenopozal kadının takibinde %4 ü malignensi olmak üzere %20`sinde uterin patoloji saptanmış. Yaşlı hastalarda yetersiz örnekler sıklıkla atrofik endometriyumu gösterse de, yeniden örnekleme yapılan hastaların bir kısmında malignensi olduğu gösterilmiş. İkinci örneklemenin yanında jinekologun dikkatli klinik değerlendirmesi de tanı koymada önemli bir basamaktır. Endometriyum kanserleri en sık görülen jinekolojik

21 Mehmet Akif Sargın ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): malignitedir. Erken ve doğru tanı konulması hastalığın prognozu için çok önemlidir. Pipelle ile yapılan biyopsilerde sonucu yetersiz materyal şeklinde raporlanan hastalara, özellikle USG de endometrial kalınlık > 4 mm ise malignite riskini dışlayabilmek için tekrar uygun bir örnekleme yapılmasını öneriyoruz. KAYNAKLAR 1. Kazandi M et al. Comparison of the success of histopathological diagnosis with dilatationcurettage and Pipelle endometrial sampling. J Obstet Gynaecol 2012;32: Epstein E, Valentin L. Managing women with postmenopausal bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18: Clark TJ, Mann CH, Shah N, Khan KS, Song F, Gupta JK. Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial cancer: a systematic quantitative review. BJOG 2002;109: Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Heintz APM. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000;89: Del Priore G, Williams R, Harbatkin CB, Wan LS, Mittal K, Yang GC. Endometrial brush biopsy for the diagnosis of endometrial cancer. J Reprod Med 2001;46: Clark TJ, Barton PM, Coomarasamy A, Gupta JK, Khan KS. Investigating postmenopausal bleeding for endometrial cancer: cost-effectiveness of initial diagnostic strategies. BJOG 2006;113(5): Demirkiran F et al. Which is the best technique for endometrial sampling? Aspiration (pipelle) versus dilatation and curettage (D&C). Arch Gynecol Obstet 2012;286: Gordon SJ, Westgate J. The incidence and management of failed pipelle sampling in a general outpatient clinic. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999;39: Williams AR, Brechin S, Porter AJL, Warner P, Critchley HOD. Factors affecting adequacy of pipelle and Tao Brush endometrial sampling. BJOG 2008;115: van Doorn HC, Opmeer BC, Burger CW, Duk MJ, Kooi GS, Mol BW. Inadequate office endometrial sample requires further evaluation in women with postmenopausal bleeding and abnormal ultrasound results. Int J Gynaecol Obstet 2007;99(2): Bakour SH, Khan KS, Gupta JK. Controlled analysis of factors associated with insufficient sample on outpatient endometrial biopsy. BJOG 2000;107: Howlader N et al. SEER Cancer Statistics Review Bethesda, MD: National Cancer Institute; Updated April Ronghe R, Gaudoin M. Women with recurrent postmenopausal bleeding should be re-investigated but are not more likely to have endometrial cancer. Menopause Int 2010;16: Van Doorn HC, Opmeer BC, Jitze Duk M, Kruitwagen RF, Dijkhuizen FPHLJ, Mol BW. The relation between age, time since menopause, and endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding. Int J Gynecol Cancer 2007;17: Larson DM, Broste SK. Histopathologic adequacy of Office endometrial biopsies taken with the Z-sampler and Novak curette in premenopausal and postmenopausal women. J Reprod Med 1994;39: Gredmark T, Kvint S, Havel G, Mattsson LA. Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1995;102: De Silva BY, Stewart K, Steven JD, Sathanandan M. Transvaginal ultrasound measurement of endometrial thickness and endometrial Pipelle sampling as an alternative diagnostic procedure to hysteroscopy and dilatation and curettage in the management of post-menopausal bleeding. J Obstet Gynaecol 1997;17: Critchley HO, Warner P, Lee AJ, Brechin S, Guise J, Graham B. Evaluation of abnormal uterine bleeding: comparison of three outpatient procedures within cohorts defined by age and menopausal status. Health Technol Assess 2004;8:iii Elsandabesee D, Greenwood P. The performance of Pipelle endometrial sampling in a dedicated postmenopausal bleeding clinic. J Obstet Gynaecol 2005;25: Stovall TG, Photopulos GJ, Poston WM, Ling FW, Sandles LG. Pipelle endometrial sampling in patients with known endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1991;77: Kandil D, Yang X, Stockl T, Liu Y. Clinical Outcomes of Patients With Insufficient Sample From Endometrial Biopsy or Curettage. International Journal of Gynecological Pathology 2014;33: van Hanegem N et al. The accuracy of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2016;197: Farrell T, Jones N, Owen P, Baird A. The significance of an insufficient pipelle sample in the investigation of postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: Feldman S, Shapter A, Welch WR, Berkowitz RS. Two-year follow-up of 263 patients with post/perimenopausal vaginal bleeding and negative initial biopsy. Gynecol Oncol 1994;55: Visser N et al. Factors attributing to the failure of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2013;92:

22 Güldem Turan ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Klinik Araştırma İdeal Isı Moni tori zasyonu, Nasıl? Ideal Temperature Monitoring, How? Doç. Dr. Güldem TURAN 1, Dr. Berna Ayanoğlu TAŞ 1, Dr. Mustafa GAZİ 1 Dr. Emek YILMAZ 2, Dr. Nur AKGÜN 1 1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ataşehir, İstanbul 2.Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyomedikal Bölümü, Ataşehir, İstanbul ÖZET GİRİŞ Yoğun bakımda ısı monitorizasyonun güvenilir olarak yapılması önemlidir. Uygulama kolaylığı ve kontaminasyon riskinin azlığı nedeniyle temassız infrared ölçüm yöntemi tercih edilmektedir. Çalışmamızda; yoğun bakımda ısı monitorizasyonunda, özofagial, timpanik ve temassız ısı ölçümlerinin uygulama ve güvenirlilik açısından karşılaştırılması amaçlanmıştır. Kliniğimizde yatan hastalardan yapılan eş zamanlı özofagial, timpanik ve temassız 265 ısı ölçüm değeri kaydedilerek istatistiksel olarak korelasyonları değerlendirildi. Çalışmamızda; kor ısısına en yakın ölçümü vermesi açısından timpanik ısı ölçümü, uygun kalibrasyon ve koşulların sağlanması şartıyla daha güvenilir bulundu. Anahtar Kelimeler: vücut ısısı; termometre; yoğun bakım ABSTRACT It is vital to carry out reliable temperature monitarization during intensive care. Non-contact infrared measuring method is usually preferred due to ease of application and less risk of contamination. In this study, we aim to compare esophageal, tympanic and non-contact infrared temperature monitorization during intensive care in terms of implementation and reliability. Among the patients in our clinic, 265 esophageal, tympanic and noncontact temperature values are recorded simultaneously and their statistical correlations have been evaluated. In our study; tympanic temperature measurement is considered more reliable as it provides the closest measurement to core temperature on condition that appropriate calibration and conditions are granted. Keywords: body temperature; thermometer; ICU İletişim Bilgileri: Sorumlu Yazar: Doç. Dr. Güldem TURAN Adres: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hast. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ataşehir, İstanbul Tel: +90 (216) E-Posta: [email protected] Makale Geliş: Makale Kabul: Yoğun Bakım Ünitelerinde vücut ısısının takibi, klinik tablonun değerlendirilmesinde bizlere sürekli veri sağlar. Üstelik vücut ısısının monitorizasyonu, enfeksiyon parametreleri içinde de oldukça önemli bir yere sahiptir. Vücut ısısı, klinisyenler için önemli bir takip parametresi olmasına rağmen nasıl ve nereden ölçülmesi gerekliliği konusunda halen tam olarak fikir birliliğine ulaşılmış değildir. Teknolojik gelişmelere paralel olarak vücut ısısı ölçümü için farklı yöntemler geliştirilmiştir. Birçok vücut bölgesinden civalı cam, elektronik, dijital, transtimpanik, tek kullanımlık termometreler ve termal kamera ile ölçüm yapılabilir. Civalı cam termometre ile vücut ısısı ölçümü 100 yılı aşkın süredir günlük yaşamda en yaygın kullanılan yöntem olmuştur. Ancak ağır metal toksisitesi riski nedeniyle kullanımı giderek azalmış ve son yıllarda intoksikasyon riski nedeni ile yasal olarak da klinik kullanımı yasaklanmıştır (1, 2). Vücut ısısı ölçümü için pulmoner arter, özofagial, rektal ve mesane ölçüm yöntemleri gibi invaziv yöntemler kullanılabilir. Özofagus, pulmoner arter, nazofarinks veya mesaneye yerleştirilen kateterler aracılığıyla, vücut iç ısısının ölçümü altın standart yöntemler olarak kabul edilmekle birlikte, bu yöntemlerin sınırlı sayıda klinik araştırma amaçlı veya yoğun bakım koşullarında, invaziv olarak izlemin yapıldığı çok az sayıda hastada uygulanan yöntemler olması, alternatif, pratik ölçüm alanlarının ve yöntemlerinin araştırılmasına neden olmuştur (3). Non-invaziv ısı ölçüm yöntemleri; oral, temporal arter, aksiller ve timpanik membran ölçümleridir. Daha pratik, daha az rahatsız edici ve enfeksiyon riski açısından da, vücut ısısı ölçümlerinde noninvaziv girişimlerin kullanımı önemlidir (3, 4). İdeal yöntem, vücut iç ısısını iyi yansıtan, uygulanması kolay, hızlı sonuç veren, hastalar arası enfeksiyon bulaşına izin vermeyen, güvenli ve maliyeti düşük bir yöntem olmalıdır (1). Biz bu çalışmamızda; yoğun bakımda ısı monitorizasyonunda özofagial, timpanik ve temassız ısı ölçümlerinin uygulama ve güvenirlilik açısından karşılaştırmayı amaçladık.

23 Güldem Turan ve Ark. YÖNTEM ve GEREÇLER Çalışma hastane etik kurul onayı (FSM EAH KAEK -2016/10) ve hasta yakınlarının onamı alınarak yoğun bakım kliniğimizde yapıldı. Temassız ölçüm için kliniğimizde sürekli kullanılan Galena temassız kızılötesi termometresi (HT-F03A, Çin), timpanik ölçüm için timpanik kızılötesi Covidien Genius 2 termometresi (Mansfield, USA), özofagial ölçümler için Nihon Kohden (Life Scope serisi, Japonya) özofagial ısı probu kullanıldı ve sürekli monitorizasyon sağlandı. Temazsız termometreyle yapılan ölçümlerde alından 5-8 cm mesafeden ölçüm yapıldı. Ölçümler her iki cihaz ve özofagial ısı probunun kullanımları için bilgilendirilen yoğun bakım hemşireleri tarafından eş zamanlı, her üç şekilde, saat başı olmak üzere 24 saat boyunca ölçülerek kaydedildi (Resim 1). Kaydedilen eş zamanlı özofagial, timpanik ve temassız, 265 ısı ölçüm değerlerinin istatistiksel olarak korelasyonları değerlendirildi. Özofagial ve timpanik tip ateş ölçerler arasında pozitif yönlü, oldukça yüksek (%87 düzeyinde) ve istatistiksel olarak anlamlı bir uyum bulunmaktadır. Özofagial ve temassız ısı ölçerler arasında pozitif yönlü, orta düzeyde (%47.7 düzeyinde) ve istatistiksel olarak anlamlı bir uyum bulunmaktadır. Timpanik ve temassız tip ısı ölçerler arasında pozitif yönlü, orta düzeyde (%54.5 düzeyinde) ve istatistiksel olarak anlamlı bir uyum bulunmaktadır (Tablo 1). Özafagial- Timpanik Özofagial- Temassız Isı Ölçümü ICC (%95 CI) p * * Timpanik * Temassız ICC: Intraclass Correlation Coefficient (Sınıfiçi Korelasyon Katsayısı) C: Confidence Interval (Güven Aralığı) * p < %0.05 Timpanik ve temassız ısı ölçerler arasında özofagial ölçümünden olan sapma miktarları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Timpanik ısı ölçer ile ölçümlerin %64.4 ü özofagial ölçümünden ±0.5 derece arasında sapma gösterirken, temassız ısı ölçer ile %56.1 i ±0.5 derece arasında sapma göstermiştir (Tablo 2). Özofagial ölçümünden sapma ± 0.5 derece BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Tablo 1: Farklı tekniklerle yapılan ölçümler arasındaki uyumun değerlendirilmesi. Tablo 2: Timpanik ve temassız ateş ölçerlerin özofagial ölçümden sapma miktarlarının değerlendirilmesi. > 0.5 derece < 0.5 derece n % n % n % Timpanik 170 (%64.4) 47 (%17.8) 47 (%17.8) Temassız 148 (56.1) 51 (%19.3) 65 (%24.6) Ki-Kare Test p Resim 1: Eş zamanlı üç ölçüm. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için IBM SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, Türkiye) programı kullanıldı. Parametrelerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilk testiyle değerlendirildi ve parametrelerin normal dağılıma uygun olduğu saptandı. Ateş ölçerlerin ortalamalarının karşılaştırmalarında tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Duyarlılık, özgüllük hesaplamalarında tanı tarama testleri kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Timpanik ateş ölçerlerin hipotermiyi tespit etmede özofagial ölçüme göre olan duyarlılığı 0.66, özgüllüğü 0.96, pozitif tahmin değeri , negatif tahmin değeri olarak tespit edilmiştir. TARTIŞMA Bugün için ideal bir yöntemin varlığından bahsedilmemesine rağmen, hastane şartlarında, ayaktan veya yatırılarak izlenen dört haftalıktan büyük çocuklarda kızılötesi timpanik termometre kullanımı önerilmektedir (4). Timpanik zar ısısının hipotalamusun ısısını ve böylece kor vücut ısısını yansıttığına inanılır. Bununla birlikte dış kulak yolunda tıkanıklık olması veya kulak kiri varlığı, ya da timpanik membran da hiperemi olması gibi durumlarda ölçümün hatalı olabileceği bildirilmektedir. Ayrıca, kulaktan ölçümlerde kızılötesi yöntemin kullanılması nedeni ile kullanılan termometrenin kulak zarını görme zorunluluğu, ev içi

24 Güldem Turan ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): kullanımlarda hatalı okumalara neden olabilmektedir. Temassız kızılötesi termometre umut verici alternatif bir yöntem olarak geliştirilmiştir. Alından ve temporal arterden bu yöntemle ölçüm yapılabilmektedir. Hızlı sonuç vermesi, invaziv olmayan bir yöntem olması, kullanım kolaylığı ve taşınabilir olması nedeniyle ebeveynler tarafından da tercih edilmektedir (5). Cihazın farklı bireylerde kullanımı öncesi sterilizasyonuna ihtiyaç duyulmaması veya tek kullanımlık eklerinin olmaması, temassız kızılötesi termometrelerin hastanelerde kullanım için uygun olabileceğini düşündürmektedir (6). Hastane ortamında kulaktan ölçümlerde ilk değerlendirmede kızılötesi termometrelerin kullanılması, hatalı ölçüm sonuçlarının varlığının bilinmesine rağmen bugün için tercih edilen yöntem olmaktadır. Kullanımı daha çok pediatrik hasta gruplarında tercih edilen ısı ölçümü ile ilgili yapılan çalışmaların derlemesinde, infrared temassız alın termometresinin diğer yöntemlere (timpanik, aksiler) göre vücut ısısını daha yüksek ölçtüğü saptanmıştır (7). Batra P ve ark. (8), 2-12 yaş arası acil servise başvuran çocukların rektal, aksiller, timpanik ve infrared temassız alın termometresi ölçümlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında en yüksek korelasyon düzeyini rektal ölçümler ile infrared temassız alın termometresi ölçümleri arasında bulmuşlardır. Yoğun bakım hastalarında kor ısısı ölçmek için rektal veya özofagial yolu kullanma gerekliliği, dışkılama sıklığı ya da nazogastrik sonda ile sürekli birlikte kullanımı gibi nedenlerle her zaman mümkün olamayabilir (9). Bayhan C ve ark. (10), 76 pediatrik hastada temassız infrared termometre ve timpanik infrared termometre ile toplam 220 ateş ölçümü yapmışlar. İnfrared temassız alın termometresi, küçük kızıl ötesi tarayıcı ile arteriyel sıcaklığı ölçmektedir (11). Temasın olmaması, kullanımının kolaylığı ve ölçüm süresinin kısalığı nedenleriyle de kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Temassız kızılötesi yöntemle ölçüm yapan termometrelerin tarama amaçlı kullanımını uygun görmüşler ve hastanelerde hasta çocuk takibinde kullanımına karar vermek için, daha geniş kapsamlı, daha fazla sayıda ateşli çocuğu içeren çalışmaların yapılması gerektiğini öngörmüşlerdir Ekim A ve ark. (12) bir derlemelerinde, noninvaziv olan infrared temassız alın termometresinin 0-3 ay çocuklarda ve yoğun bakım gibi kritik önem taşıyan kliniklerde kullanılmasını önermemektedirler. Son yıllarda yapılan çalışmalar; çocuklarda ateş ölçümünde güvenilir bir yöntem olarak kabul edilen rektal ölçümlerle yapılan karşılaştırma sonuçları, temassız infrared alın termometresinin hızlı ısı değişimlerini göstermede başarılı olduğunu ancak kor ısıyı yansıtmada yeterli olmadığını göstermektedir (13, 14). Hasta yatış çıkışlarının ve hızlı müdahale gerektiren durumların yoğun olduğu kliniklerde, hızlı ve pratik kullanımından dolayı ancak rektal termometreye alternatif olarak infrared temassız alın termometrenin kullanılabileceği vurgulanmaktadır. Ayrıca infrared temassız alın termometre ölçümlerinin, ev ortamında çocuğun ateşinin değerlendirilmesinde ve taramalarda kullanımının uygun olduğu belirtilmektedir. Çalışma grubumuzda çocuk hasta olmamasına rağmen biz, erişkinlerde ki deneyimlerimizden dolayı çocuk hastalar için temassız termometrelere göre infrared timpanik termometrelerin rahatsız edici bir uygulama olduğunu düşünmekteyiz. Paes BF ve ark. (15), 0-18 yaş arası 100 çocukta temassız infrared termometre ve timpanik infrared termometre ölçümlerini rektal ölçüm değerleriyle karşılaştırmışlar. Çalışmalarında; timpanik ve temazsız termometreler ile kor ısının güvenilir tahmin edilemeyeceğini göstermişler. Timpanik infrared termometrelerle elde edilen ölçümlerin rektal ölçümlere daha yakın değerler verdiğini bulmuşlar. Bizim çalışmamızda da, özofagial ve timpanik tip ateş ölçerler arasında pozitif yönlü, oldukça yüksek (%87 düzeyinde) ve istatistiksel olarak anlamlı bir uyum bulunmaktadır. Timpanik ısı ölçer ile özofagial ölçümden 0.5 dereceden büyük ölçümlerde %47, temassız ısı ölçer ile %51 sapma; 0.5 dereceden küçük ölçümlerde timpanik ısı ölçer ile %47, temassız ısı ölçer ile de %65 sapma tespit edildi. Ancak timpanik ve temassız ısı ölçerler arasında özofagial ölçümden olan sapma miktarları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. SONUÇ Çalışmamızda; temassız ısı ölçümü de uyumlu sonuçlar vermekle birlikte, kor ısısına en yakın ölçüm vermesi açısından timpanik ısı ölçümü uygun kalibrasyon ve koşulları sağlamak şartıyla güvenilir bulunmuştur. Yoğun bakım günlük pratiğinde timpanik ısı ölçümünün, noninvaziv ve güvenilir olması nedeniyle invaziv bir yöntem olan özofagial ölçüme alternatif olabileceği kanaatindeyiz. Not: Çalışmamıza katkılarından dolayı yoğun bakım kliniği hemşirelerine teşekkür ederiz.

25 Güldem Turan ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): KAYNAKLAR 1. Chiappini E, Sollai S, Longhi R, et al. Performance of noncontact infrared thermometer for detecting febrile children in hospital and ambulatory settings. J Clin Nurs 2011; 20: [CrossRef] 2. İlçe A, Karabay O. Ateş Ölçümünde Dört Farklı Vücut Bölgesinin Karşılaştırılması ve Hasta Tercihinin İncelenmesi. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2009; 11: Crawford DC, Hicks B, Thompson MJ. Which thermometer? Factors influencing best choice for intermittent clinical temperature assessment. J Med Eng Technol 2006; 30: [CrossRef] 4. Richardson M, Lakhanpaul M, Guideline Development Group and the Technical Team., Assessment and initial management of feverish illness in children younger than 5 years: summary of NICE guidance. BMJ 2007; 334: [CrossRef] 5. Davie A, Amoore J. Best practice in the measurement of body temperature. Nurs Stand 2010; 24: [CrossRef] 6. Osio CE, Carnelli V. Comparative study of body temperature measured with a non-contact infrared thermometer versus conventional devices. The first Italian study on 90 pediatric patients. Minerva Pediatr 2007; 59: Can E, Bülbül A, Uslu S, Nuhoğlu A. Yenidoğan yoğun bakım birimindeki hastalarda temassız infrared alın termometresi ile standart termometrelerin karşılaştırılması. Türk Pediatri Arşivi 2010;45: Batra P, Goyal S. Comparison of rectal, axillary, tympanic, and temporal artery thermometry in the pediatric emergency room. Pediatr Emerg Care 2013;29(1): Eroğlu A. Yoğun Bakımda Isı Monitörizasyonu.Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2006;4: Bayhan C, Özsürekçi Y, Tekçam N et al. Comparison of Infrared Tympanic Thermometer with Non-Contact Infrared Thermometer. J Pediatr Inf 2014; 8: Thompson HJ, Kagan SH. Clinical report: Fever and antipyretic use in children. Pediatrics 2011;127(3): Ekim A, Ocakçı AF. İnfrared temassız alın termometresi: Çocukların ateş ölçümünde güvenilir bir yöntem mi? Sistematik derleme. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi 2013; 15: Greenes DS, Fleisher GR. When body temperature changes, does rectal temperature lag? J Pediatr 2004;144(6): Fortuna EL, Carney MM, Macy M, Stanley RM, Younger JG, Bradin SA. Accuracy of non-contact infrared thermometry versus rectal thermometry in young children evaluated in the emergency department for fever. J Emerg Nurs 2009;36(2): Paes BF, Vermeulen K, Brohet RM, van der Ploeg T, de Winter JP. Accuracy of tympanic and infrared skin thermometers in children. Arch Dis Child Dec;95(12):

26 Pınar Akpınar ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Olgu Sunumu ÖZET Omuz Ağrısı ile Gelen Multi pl Myelom Olgusu Patient with Multiple Myeloma Presenting as Shoulder Pain Dr. Pınar AKPINAR ¹, Dr. Afitap İÇAĞASIOĞLU ², Dr. Feyza Ünlü ÖZKAN ¹, Dr. İlknur AKTAŞ ¹ 1. Sağlık Bilimleri Ünv. Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul 2. Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göztepe Eğt. ve Arş. Hast. Fiziksel Tıp ve Rehbilitasyon Kliniği, İstanbul GİRİŞ Multipl myelom (MM) kemiğin en sık görülen malign tümörüdür. Lokalize ya da yaygın iskelet sistemi ağrılarının eşlik ettiği kemik tutulumları karakteristiktir. Kemik lezyonları hastaların %93ʼünde multipl, %3ʼünde ise tek lezyon olarak saptanır. Kliniğimize omuz ağrısı ile başvuran ve patolojik fraktür saptanan bir MM olgusunu sizlere sunmayı amaçladık. Olgumuz omuz ağrısı nedeni ile tedavi edilmiş olup şiddetli ağrı nedeni ile çekilen humerus grafisinde patalojik fraktür saptanmıştır. Multipl myelom, iskelet sistemi ağrılarında, ilk anda tipik bulgular olmasa bile ayırıcı tanıda göz ardı edilmemesi gereken önemli bir patolojidir. Anahtar Kelimeler: multipl myelom; patolojik fraktür; omuz ağrısı ABSTRACT Multiple myeloma (MM) is the most common malignant bone tumour. It is characterised by the bone involvement accompanied by local or general skeletal system pain. Bone lesions are observed in patients at the rate of 93% as multiple and 3% as solitary. We aim to present a case with MM who has applied to our clinic with shoulder pain, and has been diagnosed with pathological fracture. The patient has received teratment for shoulder pain and pathological fracture has been diagnosed via humerus radiography taken due to severe pain. Even though multiple myeloma may not indicate typical signs in the beginning, it is an important pathology that should never be ignored during definitive diagnosis. Keywords: multiple myeloma; pathologic fracture; shoulder pain Multipl myelom (MM), plazma hücrelerinin anormal miktarda immunoglobulin sentezlemesi ile karakterize, serum ve idrarda monoklonal immünoglobulin veya hafif zincirlerin saptandığı progresif ve fatal bir paraproteinemidir. Tüm malign hastalıkların yaklaşık %1 ini, hematolojik malignitelerin %10 dan fazlasını oluşturur (1). Genellikle yaşlarında görülür ve kafatası, vertebra, kalvikula, pelvis gibi yassı kemikleri tutar. MM klinik belirti ve bulgu insidansları Tablo 1 de gösterilmiştir (2). MM de kemik tutulumu mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biridir, osteolitik kemik yıkımı ile karakterizedir, reaktif kemik oluşumu eşlik etmez, böylece yaygın litik lezyonlar ortaya çıkar. Osteolitik kemik lezyonları kemik ağrısı, hiperkalsemi, patolojik fraktüre neden olur. Kliniğimize omuz ağrısı ile başvuran ve patolojik fraktür saptanan bir MM olgusunu sizlerle paylaşmayı amaçladık. Tablo 1: Multipl myelom klinik belirti ve bulgu insidansları. Klinik Belirti ve Bulgular % Anemi 73 Kemik ağrısı (şiddetli ve hareketle artan) 58 Kreatinin artışı 48 Halsizlik, genel güçsüzlük 32 Hiperkalsemi 28 Patolojik kırık Kilo kaybı 24 Parestezi 5 İletişim Bilgileri Sorumlu Yazar: Pınar AKPINAR Adres: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hast. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Ataşehir, İstanbul E-posta: [email protected] Tel: +90 (505) Makale Geliş: Makale Kabul: Hepatomegali 4 Lenfadenopati 1 Ateş 0.7

27 Pınar Akpınar ve Ark. OLGU Yetmiş sekiz yaşında kadın hasta sağ omuz ve kolda 2.5 ay önce başlayan ağrı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Hastanın ağrısı nonsteroid antiinflamatuar ve analjezik tedaviyle kısmen azalmakta, hareketle aşırı artmakta, günlük faaliyetlerini engellemekte idi. Travma hikayesi olmayan hastaya 1 ay öncesinde bölümümüz dışında subakromial sıkışma sendromu tanısı konularak subakromial enjeksiyon yapılmış ve sonrasında kolda şişlik meydana gelmiş. Özgeçmişinde, 18 yıldır hipertansiyon ve koroner arter hastalığı, 2003 de geçirilmiş bypass operasyonu, 1986 da şüpheli meme kanseri nedeni ile sağ mastektomi hikayesi mevcuttu. Fizik muayenede, hastanın bilinci açık, koopere, kaşektik ve konjuktivalar soluktu. Tansiyon arteryel: 110/60 mmhg, nabız: 82 atım/dk, ateş: 36.2 C idi. Sağ omuzda deltoid, supraspinatus, rhomboid kaslarında atrofi, biseps kası 1/3 alt kısmında ağrıdan dolayı palpasyona izin vermeyen şişlik (Şekil 1) mevcuttu. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Hastaya, ağrı kontrolü için sağ omuza buz ve TENS (Transcutaneous Electrical Nevre Stimulation) uygulanarak, Tramadol HCL 50 mg kap 4x1 verildi. Hastanın kliniğimize başvurmadan 1 ay öncesinde dış merkezde çekilen sağ omuz manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de sağ omuz eklemini oluşturan kemiklerde dejeneratif değişiklikler, kaput humeride milimetrik subkondral kist, akromioklaviküler eklemde dejeneratif değişiklikler, supraspinatus parsiyel rüptür, infraspinatus tendonunda sinyal intensite artışı izlenmektedir. Ağrı nedeni ile muayene edilemeyen sağ üst ekstremiteden humerus direkt grafisi istendi ve humerus proksimal diafizde patolojik kırık (Şekil 2) tespit edildi. Kol hareketleri çok ağrılı olduğundan muayene yapılamamaktaydı. Laboratuvar incelemelerinde WBC: 6.1 mm³, Hgb:11.0 g/dl, Hct:29.8, Plt: mm³, Üre: 94, Kreatinin: 1.6 mg/dl, Albumin: 3.9 g/dl, Protein: 7.1 g/dl, Ca: 11mg/dl, Sedimentasyon: 93 mm/saat, İdrar kültürü: E. coli üremesi mevcuttu. Şekil 2: Sağ humerus patolojik kırık. Şekil 1: Sağ kolda şişlik. Şüpheli meme kanseri nedeni ile sağ mastektomi hikâyesi olan hastanın sintigrafisinde; vertebralarda, kostada ve tibiadaki aktivite artışları travmaya sekonder değişiklikler lehine yorumlanarak, sağ humerus proximal diafizinde belirgin derecede aktivite artışı öncelikli olarak inflamatuar değişiklikler düşündürmekle birlikte metastaz ekarte edilemedi. Kontrastlı toraks, kranial, alt ve üst batın BT leri yapıldı. BT sonuçları normal gelen hastaya ortopedi kliniği tarafından sağ humerus intramedüller çivileme yapılarak biyopsi alındı. Yapılan protein elektroforezde monoklonal gama piki saptandı. Hastanın biyopsi sonucu plazma hücreli myelom gelerek MM tanısı laboratuvar tetkikleri ile doğrulandı. Hastanın sağ koluna 3 kür radyoterapi ve 1 kür Deksametazon 40 mg/4gün uygulandı

28 Pınar Akpınar ve Ark. Sağ kol ağrısı ağırlıklı olarak, yaygın vücut ağrıları da olan hastaya algoloji bölümü tarafından M-eslon 3x10 mg, Tramadol HCL 4x50 mg tb önerildi. Hasta, Durie&Salmonevreleme sisteminde evre 3B de yer almaktaydı ve survide tek başına en önemli belirteç olan serum β2-mikroglobulin değeri: 9393 g/l idi. Hastanın takibinde kan kültürlerinde ESBL (+) Klebsiella pneumoniae, idrar kültüründe ESBL (+) Klebsiella pneumoniae ve E. coli üremeleri oldu. Hasta aspirasyon pnömonisi nedeniyle 4. ay içinde kaybedildi. TARTIŞMA Multipl myelom, kemik iliğini infiltre eden ve anormal miktarda immunoglobülin sentezleyen plazma hücrelerinden kaynaklanan, malign bir tümördür. Kemiğin en sık görülen malign tümörüdür ve tüm kemik tümörlerinin %27 sini oluşturur. MM artmiş total protein konsantrasyonu ve/veya idrar, serumda monoklonal protein saptanması, semptomatik veya tesadüfen saptanmış hiperkalsemi, akut böbrek yetmezliği veya amiloidoza bağlı nefrotik sendrom, açıklanamayan anemi ve sedimentasyon yüksekliği gibi durumlarla karşımıza çıkabileceği gibi litik kemik lezyonlarına bağlı kemik ağrısı ile de karşımıza çıkar (3). Kemik ağrısı MM da en sık rastlanan semptomlardandır ve hastaların %58 ünde görülür. Ağrı çoğunlukla sırt ve kaburgaları içerir ve hareketle artış gösterir. Gece şiddetlenen metastatik karsinom ağrısından farklıdır. Myelomlu hastada devamlı lokalize ağrı ise patolojik kırığa işaret eder. Bizim olgumuzda sağ kolda muayeneye izin vermeyen ağrı nedeni ile çekilen direkt grafide patolojik kırık saptanmıştır. MM da patolojik kırık insidansı %26-34 arasındadır (2). MM, iskelet sistemi ağrılarında, ilk anda tipik bulgular tespit edilemese bile ayırıcı tanıda göz ardı edilmemesi gereken önemli bir patolojidir. Radyolojik olarak özellikle omurga ve ekstremitelerin proksimalinde olmak üzere litik kemik lezyonları görülür. Bu litik tutulum bölgelerinde bizim olgumuzda olduğu gibi patolojik kırıklar oluşabilir ve kemik sintigrafisinde artmış aktivite alanları olarak tespit edilirler. Multipl myelom tanısında direkt grafiler, halen destrüktif kemik lezyonlarını tespit etmede birincil tanı yöntemidir. Yaklaşık %50 olguda kemik destrüksiyonlarının radyografik değişikliklerden önce olduğu tahmin edilmektedir (4). MM de en sık tutulan kemikler vertebra başta olmak üzere, kalvarium, pelvis, kaburga, skapula, humerus ve femurdur. Kemik lezyonları hastaların %93ʼünde multipl, tek lezyon ise %3ʼünde saptanır. Olguların %60ʼında osteopeni görülür. Kemik destrüksiyonu vertebral kolon, kafatası, kostalar, pelvis ve uzun kemiklerde veya herhangi bir kemikte olabilmektedir (5). Bizim olgumuzda da tek humerus alt uçta lezyona bağlı patolojik fraktür saptanmıştır. Osteoklastik aktivitenin artması sonucunda kemik yıkımının artması ve osteoblastik aktivitenin azalması sonucunda yeni kemik yapımının azalması ile miyelom kemik hastalığı ortaya çıkar. Miyelom kemik hastalığında, otonomi kazanmış plazma hücreleri ile kemik iliği mikro çevresi etkileşmesi sonucu çeşitli sitokinler salınır. Bu sitokinler de osteoklastik aktivite artışına ve osteoblastik aktivite azalmasına sebep olur. Miyeloma bağlı kemik yıkımında nükleer faktör kappa B (RANK), onun ligandı (RANKL), osteoprotegerin (OPG) ve makrofajinflamatuar protein-1 alfaʼnın osteoklast aktivasyonunda rollerinin olduğu çalışmalarca gösterilmiştir (6, 7). Multipl myelom da kemik hastalığı sonucunda yaşam kalitesinde bozulma, vertebralarda kompresyon fraktürleri, kifoz, patolojik kırık, sinirlere bası, hiperkalsemi meydana gelir ve ağrı kontrolü, radyoterapi gereksinimi, cerrahi müdahale gerekir. Bizim olgumuzda ağrı kontrolü yapılmış fakat hasta aspirasyon pnömonisi nedeniyle 4. ay içinde kaybedilmiştir. Hastalık ileri evrelere ulaşmadan genellikle spesifik semptom vermediğinden hastalık teşhis edildiğinde progresyonu önlemek zordur. Bu yüzden klinik pratiğimizde MM u ayırıcı tanıda göz ardı etmemeliyiz. KAYNAKLAR BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Mckenna RW, Kyle RA, Kuehl WM, Gragan TM, Harris NL, Coupland RW. Plasma cell neoplasms. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Theile J, Vardiman JW, editors. World health Organisation Classification of Tumors of Haematopoieticand Lymphoid Tissues. 4th ed. Lyon: IARC Press; p Huang H, Bazerbachi F, Mesa H,Gupta P. Asymptomatic Multiple Myeloma Presenting as a Nodular Hepatic Lesion: A Case Report and Review of theliterature. The Ochsner Journal 2015;15: Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2003;78: Angtuaco EJ, Fassas AB, Walker R, Sethi R, Barlogie B. Multiple myeloma: clinical review and diagnostic imaging. Radiology 2004; 231: Delforge M. Treatment of disease complications and unusual forms of myeloma. In: Chomienne C, editor. 15th Congress of the European Hematology Association Education Book; 2010 June 10-13; Barcelona, Spain. 2010;4: Terpos E, Dimopoulos MA. Myeloma bone disease: pathophysiology and management. Ann Oncol 2005;16: Sezer O. Myeloma bone disease: Recentadvances in biology, diagnosis and treatment. The Oncologist 2009;14:

29 Barış Yılmaz ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Olgu Sunumu Kurşun Adres Sormaz: Bir Acil Ortopedi Deneyimi Ateşli Silah Yaralanması Olgusunda Mermi Çekirdeğinin İlgi Çekici Lokalizasyonu The Amazing Journey of the Bullet: The Remarkable Location After A Gunshot Injury Uzm. Dr. Barış YILMAZ 1, Dr. Evrim ŞİRİN 1, Dr. Mustafa VEZİRHÜYÜK 1 1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İstanbul ÖZET GİRİŞ Ateşli silah yaralanmaları acil servislerde sık görülen yaralanmalardır. Bu tip yaralanmalarda özellikle ateşli silahın tipi, atış mesafesi, hedefe giriş - çıkış yolları ve yaralanma şekilleri son derece önemlidir. Olgumuzda ateşli silah yaralanması sonrası vücuda giren mermi çekirdeğinin sol femur başı içerisindeki ilgi çekici lokalizasyonu ve takipleri değerlendirilmiştir. Anahtar Kelimeler: açık kırık; ateşli silah yaralanması; koksartroz ABSTRACT Gunshot wounds are commonly seen as the types of injuries in emergency departments. In this type of injury, especially the type of firearm, shooting distance, destination entry - exit routes and the types of injuries are extremely important. In our case, in the head of the left femur of the bullet entering the body after a gunshot wound in attractive localisation and tracking are evaluated. Keywords: open fractures; gunshot wounds; coxarthrosis İletişim Bilgileri Sorumlu Yazar: Uzm Dr. Barış YILMAZ Adres: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi Kliniği, Ataşehir İstanbul E-posta: [email protected] Tel: +90 (505) Makale Geliş: Makale Kabul: Ateşli silah yaralanmalarının tarihi barutun icadı, belki de ateşin bulunması kadar eski olabilir. Bu silahlar barutun kapalı bir boru içinde yanmasıyla oluşan itici gücün; mermi denen metal bir nesneyi hızla ittirmesiyle çalışır. Ateşli silahların tabancadan topa kadar geniş bir yelpazede çeşitleri vardır. Bu silahların en eski kanıtı Kuzeybatı Çin de, 10. yüzyıldan kalan ipek bir sancak üzerine yapılmış bir alev makinesinin resmidir. En eski ateşli silah ise 1288 e ait olduğu söylenen ve Mançurya da bulunan bir tunç toptur (1). Ateşli silah yaralanmaları son zamanlarda acil servislerde sık görülen yaralanma türlerindendir(2). Bu nedenle acil serviste çalışan hekimler için ateşli silahın tipi, atış mesafesi, hedefe giriş ve çıkış yolları ve yarattığı yaralanma şekilleri gibi konular son derece önemli olmaktadır. Hastanemiz acil servisine ateşli silah yaralanması nedeni ile gelen bir olguda radyolojik değerlendirme sonucunda mermi çekirdeğinin ilginç anatomik lokalizasyonunu ve olgunun 2 yıllık takip sonuçlarını paylaşmayı amaçladık. OLGU SUNUMU 35 yaşında erkek hasta yakın mesafeden ateşli silah yaralanmasına maruz kalmıştı. Acil servise getirildiğinde yapılan ilk muayenesinde sol uyluk proksimal ve anterolateralinde, bir adet kurşun giriş deliği mevcut olup, kurşuna ait çıkış deliği görülmemiştir. Mermi çekirdeğinin giriş yolu üzerinde sadece asetabulum anterior dudağında deplase olmayan bir kırığa yol açtığı, femur trokanterik bölgeden femur başına girdiği ve eklem ile ilişkisi olmaksızın bu bölgede kaldığı çekilen Bilgisayarlı Tomografide görülmüştür (Resim 1, 2). Hastamızda nörovasküler olarak sadece kurşun giriş deliği bölgesinde hipoestezi tespit edilmiş olup, takipleri süresince başka hiçbir nörovasküler sorun ile karşılaşılmamıştır. Takip süresince yaklaşık 6 ay içinde mevcut hipoestezi de kaybolmuştur.

30 Barış Yılmaz ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Hastamızda başlangıçta ateşli silah yaralanmasına bağlı olan hareket kısıtlılığı yaklaşık 1. ayda uygulanan fizik tedaviye bağlı gerilemiş, ancak sonraki aylarda özellikle 6. aydan sonra giderek artan ağrı ile beraber kalça hareket kısıtlılığı görülmüştür. Olgumuzun 1. ve 2. yılda yapılan değerlendirmesinde kalça eklemine ait hareket kısıtlılığı ve ağrı şikayeti artmakta, kalça mevcut yaralanmaya bağlı ön görüldüğü üzere sekonder osteoartroz tablosunun ileri evrelerine doğru ilerlemektedir (Resim 3, 4). Resim 1. Acil servise ilk gelişte direkt radyografide mermi çekirdeğinin femur başındaki lokasyonu. TARTIŞMA Ateşli silahlarda kullanılan, canlı veya cansız maddeler üzerinde tahribat yapan, barut, çekirdek, kovan ve kapsülden oluşan aksamların tümüne mermi denir. Merminin yaralayıcı etkisi hızı, kütlesi ve dengeli gidişi gibi birçok etkene bağlıdır. Enerji transfer kanuna göre merminin ne kadar hızla gittiğinin yaralanma etkisi üzerinde önemli yeri vardır. Fakat yaralanmanın ciddiyetini belirleyen sadece merminin hızı değil, merminin yapısal özellikleri, merminin dengeli gitmesi ve giriş profili, vücut içine girdikten sonra izlediği yol ve yaralanan dokunun biyolojik karakteri de yaralanmanın derecesi üzerinde etkilidir. Ayrıca yaralanan dokunun tipi de merminin meydana getirdiği doku hasarı ile yakından ilişkilidir. Merminin gerçek kalibresinin yarattığı kalıcı kavite dışında merminin kütlesi, hızı ve parçalanma yeteneği ile değişen geçici kavite oluşumu oldukça önemlidir. Bu kavite yüksek hızlı ve parçalanabilen mermide oldukça geniş olup bu bölgede ortaya çıkan yaralanma, ezilme tarzı bir yaralanmadır. İskelet kası gibi elastik dokulara göre, karaciğer gibi daha frajil dokuya sahip organlarda silah yaralanmalarının hasarı daha büyük olur. Yaralanmaya neden olan ajan ne olursa olsun tedavinin boyut ve tipini belirleyen etken yaralanan bölge ve dokuların özelliğidir (3). Bizim olgumuzda da mermi deri yüzeyinden girer girmez son derece sert bir yapı olan kemik doku içerisinde etkisini yaratmıştır. Ekstremite ateşli silah yaralanmaları oldukça sık karşılaşılan acil durumlardan birisidir. Kas iskelet sistemi ateşli silah yaralanmalarında düşük enerjili ile yüksek enerjili yaralanmalarının yarattığı etki farklı olur ve yaralanmalarda tedaviler de farklılık gösterir. Mermi steril olmasa da düşük enerjili yaralanmaların geneli cerrahi bir operasyona ihtiyaç duyulmadan bölgesel yara bakım yöntemleri ve ayaktan takip ile tedavi edilebilir. Ortaya çıkabilecek kemik kırıklarına da yaralanan bölgenin özelliğine göre kapalı kırık gibi tedavi uygulanabilir. Eskiden ateşli silah yaralanmalarının tamamında ölü dokuların çıkarılması önerilir iken, son yıllarda yapılan çalışmalarda sivil toplum düşük enerjili ateşli silah yaralanmalarında ölü kemik dokularını çıkartmadan sadece yara bakımı ile komplikasyon oluşmadan iyileşme sağlandığına dair bilgiler vardır. Yüksek enerjili silah yaralanmalarında ise durum çok farklıdır. Bu tip yaralanmalara yumuşak doku kaybı da eşlik eder ve yaralanmanın ezilme komponenti daha fazladır. Buna uygun olarak uygun irrigasyon ve geniş debritman, aynı zamanda kırık varsa Resim 2 a-b-c: Acil servise ilk gelişte direkt radyografide mermi çekirdeğinin femur başındaki lokasyonu

31 Barış Yılmaz ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): da uygun açık kırık tedavisi uygulanır (4). Bu noktada bizim olgumuzda düşük enerjili bir yaralanma şekli olarak kabul edilmiş ve bölgesel bakım yöntemleri uygulanmıştır. Mesafelerine göre ateşli silahlar ile yapılan atışlar ise 3 grupta incelenmektedir. Bitişik atış, silah namlusunun vücuda dayanmasıyla yapılan atışlardır. Atış sonrası oluşan ve Hofmann maden çukuru ismi verilen karakteristik lezyon, namlunun vücuda değdiği yerin altında deri altına gaz birikmesi sonucu oluşan bir lezyondur. Deri üstünde namlunun izi, vurma halkası ve giriş deliği bulunur ve genelde intihar orijinli olgulardır. Diğer atış şekli olan yakın atış; 2-3 santimetreden yaklaşık olarak kısa namlulu ateşli silahlarda santimetreye, uzun namlulu silahlarda santimetreye kadar olan mesafelerdeki atışlardır. Deri üstündeki lezyonları önem taşır. Giriş deliği, onun çevresinde vurma halkası bulunur. Bunun da etrafında atış yapılan namludan çıkan, patlamamış barut artığı ve islerden oluşan yanık alanı bulunur. Son atış şekli olan uzak atış da ise; vücutta sadece giriş deliği, vurma halkası bulunur. Deri üstünde başka bulguya rastlanmaz. Olguların çoğunda giriş deliği küçük ve düzgündür. Giriş deliğinin en büyük özelliği, çevresindeki vurma halkasıdır. Kurşunun deforme olduğu veya sert dokuya çarptığı durumlarda kütlesi, büyüyen kurşuna bağlı olarak çıkış deliği girişten büyük olabilir. Bizim olgumuz da hastadan alınan anamneze göre, bir kavga esnasında yapılan yaklaşık 3 metrelik bir mesafeden, yani uzak atış olarak değerlendirilebilecek bir yaralanma şekliydi.bu yüzden de giriş deliği küçük ve düzgün olup cilt üzerinde başka bir ize rastlanmamıştı. Aynı zamanda kurşun kemiğe saplandığı için de çıkış deliği bulunmuyordu. Kırık ile birlikte olan ateşli silah yaralanmalarında tedavi genellikle cerrahidir. Bu kırıklar Gustilo-Anderson sınıflandırmasına göre Tip III olarak sınıflandırılır. Yaranın durumuna göre de Tip III-a veya b olarak, vasküler yaralanma var ise de Tip III-c olarak sınıflandırılır. Buna karşılık son yapılan çalışmalarda düşük enerjili yaralanmalarda yaranın durumuna göre Tip I ve Tip II olarak sınıflandıranlar da vardır (5). Düşük enerjili ateşli silah yaralanmalarında, eklem içi olmayan uzun kemik kırıklarında, yara debridmanı sonrası kırık tedavisi intramedüller çivileme ile yapılabilir (6-8). Eklem içi kırıklarda ise eklem anatomik olarak redükte edilmeli, gerekirse artrotomi ile birlikte kırık tesbiti sağlanmalıdır. Enfeksiyon açısından yüksek riskli olgularda ise kirchener teli, mini vida, kanüle vida ile mini invaziv yöntemler kullanılarak tesbit tercih edilmlidir (9). Yüksek enerjili yumuşak doku durumunun iyi olmadığı yaralanmalarda ise tedavide eksternal fiksatör kullanımı ve 3 hafta sonra enfeksiyon riski azalması ve yumuşak doku iyileşmesiyle birlikte kalıcı tedavi yapılması en uygun tedavidir (10-12). Düşük enerjili yaralanmalarda profilaktik antibiotik kullanımı tartışmalıdır. Sadece enfeksiyon bulgusu olan vakalarda kullanımı önerilmektedir (13). Yüksek enerjili ateşli silah yaralanmalarında ise antibiotik kullanmı gereklidir. Profilaktik antibioterapi önerilmektedir, enfeksiyon gelişen vakalarda ise kültür antibiogramlara göre antibioterapi değiştirilmelidir (14, 15). Bu noktada düşük enerjili bir yaralanma olarak değerlendirilen olgumuz için biz de yara yeri debridmanı ve proflaktik antibiyotik tedavisi uyguladık. Sonrasında olgumuzda her hangi bir enfeksiyon durumu gelişmemişti. Komplikasyonlar yumuşak doku ve kırığa ait olabilir. Yumuşak dokulara ait komplikasyonlar arasında damar yaralanmaları, sinir yaralanmaları ve yumuşak doku kayıpları sayılınabilir. Resim 3. Birinci yıl sonunda direkt radyografide mermi çekirdeğinin lokalizasyonu ve eklemde ilerleyen osteoartroz görüntüsü Resim 4. İkinci yıl sonunda direkt radyografide mermi çekirdeğinin lokalizasyonu ve eklemde ilerleyen osteoartroz görüntüsü.

32 Barış Yılmaz ve Ark. Damar yaralanmalarının acil tanı ve tedavi gereklidir. Sinir yaralanmaları için ise akut dönemde tedavi önerilmez. 3. haftada EMG ile sinir değerlendirilmelidir. Sinir yaralanmalarının çoğu nöropraksi ve aksonotimezis şeklinde olup yaklaşık üçte ikisi kendiliğinden 3-9 ay içinde düzelir (16). Nörotmezis olgularında ise tamir sonrası bile başarı şansı düşüktür.yaralanma seviyesi ekstremite proksimaline doğru yaklaştıkça başarı şansı daha da düşer. Kırığa ait komplikasyonlar ise başlıca kaynamama ve yanlış kaynamadır. Kaynamama ve kaynama gecikmesi, yüksek enerjili yaralanmalarda daha yüksek olasılıklıdır. Ayrıca kemik etrafındaki yumuşak dokunun durumu, kemiğin kanlanması ve enfeksiyon durumu kaynamayı etkileyen faktörlerdir. Tespit yöntemi de kaynamayı önemli ölçüde etkiler. Yumuşak dokulara ve kemiğin vaskülaritesine en az zarar veren bir o kadar da stabil olan tesbit yöntemi en idealdir. Hareket kısıtlılığı da beklenen bir diğer komplikasyon olup ekleme yakın olan kırıklarda daha fazladır. Hareket kısıtlılığından korunmak için erken postoperatif dönemde eklem hareketlerini korumaya yönelik fizik tedavi programı başlanmalıdır. Ateşli silah yaralanmalarında enfeksiyon belki de en çok beklenen komplikasyondur. Enfeksiyon olup olmayacağı düşük yada yüksek enerjili yaralanmaya göre, yumuşak doku durumuna göre, hastanın genel sağlık durumlarına göre,debridmanın kalitesine ve zamanlamasına göre değişiklikler gösterebilir. Bizim olgumuzda; lokal hipoestezi durumu zaman içersinde gerilemiş, damar- sinir ve yumuşak dokuya yönelik herhangi bir başka komplikasyon gelişmemiştir. Ancak ekleme yakın bir yaralanma şekli olması, merminin kemik içersinde ilerlemesi ve yarattığı blastik etkinin kalça ekleminin doğal anatomik yapısının bozması ve sonucunda osteoartrozun görülmesi öngörülen ama önlenemeyen bir komplikasyon olarak gelişmiştir. SONUÇ Ateşli silah yaralanmaları ile gelen açık kırıklar, kendilerine özgü tanımlamaları, sınıflamaları ve tedavi yöntemleri ile diğer açık kırıklardan ayrı olarak değerlendirilmelidirler. Ateşli silah yaralanmalarında travmanın ciddiyeti mermi ve merminin geçtiği dokunun özellikleri ile doğrudan ilişkilidir. Yaralanmanın şekli ve derecesi ileride karşılaşılacak sorunlar hakkında fikir verebilir. Başlangıçta kurtulan bir ekstremite, uzun dönemde artsorunlar nedeni ile kaybedilebilir. Bu nedenlerle bizim olgumuzdaki gibi başlangıçta cerrahi müdahale gerektiren kemik patolojisi olmayan bir ateşli silah yaralanmasının ileriki süreçte yaratabileceği artsorunlar mutlaka takip gerektirmektedir. KAYNAKLAR BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Chase, Kenneth Firearms: A Global History to 1700, Cambridge University Press, Yalın, M.Y. ve Özgüner, F.İ. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servisine yılları Arasında Müracaat Eden Adli Olguların Değerlendirilmesi, Adli Tıp Dergisi 2003; 17: Persad, I.J., Srinivas Reddy, R., Saunders, M.A. ve Patel, J. Gunshot İnjury to the Extremities: Experience of a U.K. Trauma Centre. İnt. J. Care injured 2005; 36: Hull, J.B..Management of Gunshot Fractures of the Extremities. J Trauma 1996; 40: Joseph Tejan M.D,Ronald W. Lindsey, M.D. Management of civilian gunshot injuries of the femur injury 1998,29,suppl 1: Winquist RA, Hansen ST, Clawson DK: Closed Intramedullary nailing of femoral fractures. A report of five hundered twenty cases. J Bone Joint Surg 1984, 66- A(4):529:39 7. Gellman RE, Paiment GD, Green HD, Coughlin RR: Treatment of supracondyler femoral fractures with a retrograde intramedullary nail. Clin Orthop 1996, 332: Lucas SE, Seligson D, Henry SL. Intramedullary supracondylar nailing of femoral fractures.a preliminary reprt of the GSH supracondylar nail. Clin Orthop 1993, 296: Pape HC et al. 2nd: Changes in the management of femoral shaft fractures in plytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery. J Trauma 2002,53(3): Bowyer GW, Rossiter ND. Management of gunshot wounds of the limbs. J Bone Joint Surg 1997,79- B(6): Shepard GH: High energy, low-velocity close range shotgun wounds.j Trauma 1980,20(12): Subası M, Kesemenli C, Kapukaya A, Necmioglu S: Treatment of intertoracanteric fractures by external fixation. Acta Orthop Belg 2001, 67(5): Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN: Problems in the management of type III (severe) open fractures. J Trauma 1984, 24(89: Woloszyn JT, Uitvlugt GM, Castle ME: Management of civilian gunshot fractures of extremities. Clin Orthp 1988,226: Dickey RL, Barnes BC, Keans RJ, Tullos HS: Efficaty of antibiotics in low-velocity gunshot fractures. Clin Ortop 2003, 408: Omer GE, Spinner M: Management of peripheral nerve problems. Selected labaratory studies with potential clinical application. Instr Course Lect 1984, 33:

33 Güldem Turan BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Derleme Koagülasyon Mekani zmaları ve Anti koagülan İlaçlar The Mechanism of Coagulation and Anticoagulant Drugs Doç Dr. Güldem TURAN 1 1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet EAH, Yoğun Bakım Eğitim Kliniği, İstanbul, Türkiye ÖZET GİRİŞ Hemostaz kan kaybının önlenmesiyken, tromboz kontrolsüz hemostaz olarak tanımlanabilir. Damar zedelenmesi durumunda hemostazın sağlanabilmesi için devreye giren mekanizmalar; primer hemostazda; endotel vazokonstriksiyonu, trombosit göçü ve kümelenmesidir. Hemostaz primer mekanizmalarla sağlanamazsa; sekonder hemostaz devreye girer. Sekonder hemostaz pıhtılaşma proteinlerinin devreye girmesiyle intrensek ve ekstrensek yol üzerinden sağlanmaktadır. Hemostaz sisteminin pek çok aşamasında karşıt sistem olan fibrinolitik sistemin dengeleyici etkisi bulunmaktadır. Bu sayede mekanizma bir denge içinde işlev görmektedir. Antikoagülan ilaçlar tarihsel gelişimleri içinde heparin, warfarin, düşük molekül ağırlıklı heparin ve yeni kuşak oral antikoagülanlar olarak tedavide yerlerini almışlardır. Bu makalede; koagülasyon mekanizmaları ve antikoagülan ilaçlar değerlendirilecektir. Anahtar Kelimeler: koagülasyon; antikoagülan ilaçlar; hemostaz; yoğun bakım ABSTRACT While the hemostasis is prevention of blood loss, trombosis can be defined as uncontrolled hemostasis. The mechanisms activated to achieve hemostasis in case of vessel injury are endothelial vasoconstriction, platelet immigration and aggregation for primary hemostasis. If hemostasis can not be achieved by primary mechanisms; secondary hemostasis activated. Secondary hemostasis is provided through intrinsic and extrinsic pathways by activation of clotting proteins. There is a stabilizing effect of fibrinolytic system, which is the opposite system, in many stages of hemostasis system. Thereby the system functions in balance. In the historical development of anticoagulant drugs; heparin, warfarin, low molecular weight heparin and new generation oral anticoagulants took their place in treatment. In this article; coagulation mechanisms and anticoagulant drugs will be reviewed. Keywords: coagulation; anticoagulant drugs; hemostasis; ICU İletişim Bilgileri Sorumlu Yazar: Doç. Dr. Güldem TURAN Yazışma Adresi: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hast. Yoğun Bk. Eğitim Kliniği, Ataşehir, İstanbul Tel: +90 (216) E-Posta: [email protected] Makalenin Geliş Tarihi: Makalenin Kabul Tarihi: Koagülasyon mekanizmaları incelenirken hemostaz ve tromboz terimlerini ele almamız gerekmektedir. Hemostaz Yunanca da kan terimini ifade eden haima sözcüğünden türetilmiştir. Hemostazın kontrolsuz olarak aktive olup ilerlemesiyle tromboz meydana gelebilir (1, 2). Normal durumlarda fibrin oluşumu ile sonlanan koagülasyon sistemi ile tromboz oluşumunu engelleyen fibrinolitik sistem denge halindedir. Sistem içinde yer alan faktörlerden herhangi birinin veya birkaçının etkinliğinde azalma veya artma olması hemostazın sağlanamamasına veya tromboz oluşumuna yol açabilir (3, 4). Derlemede koagülasyon mekanizmaları ve antikoagülan ilaçlar irdelenmiştir. Koagülasyon (Hemostaz). Mekanizmaları: Primer Hemostaz: Vücutta herhangi bir damarda duvar bütünlüğünde bozulma ve beraberinde kanın damar dışına çıkışı söz konusu olduğunda öncelikle primer hemostaz mekanizmaları devreye girer. İlk reaksiyon damar spazmı şeklindedir. Damar endotel hasarı sonucu subendotelyal kollajenin açığa çıkmasıyla, Von Willebrand Faktör multimerleri bu kollajene ve trombosit yüzeyindeki GPIb-IX/V reseptörlere bağlanarak trombosit adezyonu ve aktivasyonuna yol açar (4-6). Trombositler kümeleşerek bütünlüğü bozulmuş damar duvarında tıkaç oluştururlar (Şekil 1). Basit damar yaralanmaları ve düşük volümlü kanamalar primer hemostazla durdurulabilirken; yüksek volümlü kanamalarda koagülasyon kaskadının yer aldığı sekonder hemostaz devreye girer. Sekonder Hemostaz: Pıhtılaşma faktörlerinin ardışık olarak aktive olmasını takiben fibrinojenin fibrine dönüşümü ve fibrinin polimerize olarak fibrin pıhtısını oluşturmasını kapsar. Pıhtılaşma kaskadı bir faktörün bir sonrakini aktive etmesi ile ilerler. Romen rakamları ile ifade edilen pıhtılaşma faktörlerinin aktif olanlarında a harfi yer alır. İntrensek, ekstrensek ve ortak yol olmak üzere aktivasyon gösterir (Şekil 2). Bu kaskadın çeşitli basamaklarında inhibitör sistemler devreye girerek aşırı aktivasyonu engelleyip sistemde denge sağlarlar (7-9).

34 Güldem Turan Koagülasyon Kaskadının Doğal İnhibitörleri: Pıhtılaşma faktörleri kan akımı ile dolaşımdan uzaklaştırılıp karaciğerde yıkılır. Antitrombin III: Karaciğer ve endotel hücrelerinde sentezlenir. F X ve trombini geri dönüşümsüz olarak inhibe eder. Heparin ya da hücresel glikozaminoglikanların antitrombine bağlanması inhibitör etkiyi güçlendirir (10). Protein C: Protein S ile birlikte FVa ve FVIIIa yı inhibe eder. Fibrinoliz aktivasyonunda da görev alır (11). Protein S: Karaciğer, megakaryositler, endotel hücreleri, beyin ve Leydig hücrelerinde bulunur. FVa ya bağlanmak için protrombin ile yarışır. Dolaşımda serbest ve C4bP e bağlı formda bulunur. C4bP nin arttığı durumlarda (enflamasyon), serbest (aktif) protein S düzeyi azalacağından protrombotik zemin gelişebilir (12). Doku faktör yolu inhibitörü (TFPI) : Endotelde sentezlenip, plazmada LDL ye bağlı olarak bulunur. Doku faktörü, F VIIa, FXa ile kompleks oluşturup ekstrensek yolu inhibe eder. Heparin, endotel hücrelerinden TFPI sentezini arttırarak antikoagülan etkiyi güçlendirir. Gebede villöz aralıkta antikoagülan etki gösterir (13). Diğer inhibitörler: Heparin kofaktör II, alfa1- antitripsin, alfa2-makroglobulin. Fibrinolitik Sistem: Aşırı pıhtılaşmayı ve tromboz oluşumunu önlemek için fibrinolitik sistemin devreye girmesi gerekmektedir. Endotelden salgılanan doku plazminojen aktivatörü (t-pa). önemli rol oynar. Plazminojen, fibrin ve t-pa ya bağlanır ve aktif trombolitik trombine dönüşür. Plazmin polimerize fibrin liflerini ayırır ve fibrin yıkım ürünleri açığa çıkar. Plazmin aynı zamanda fibrinojeni ve pıhtılaşma faktörlerini de parçalar (14, 15). Antikoagülan İlaçlar Tarihçe: İlk antikoagülan ilaç olarak heparin 1917 yılında kullanıma girmiştir. İlk oral antikoagülan olan warfarin ise; 1950 li yıllarda tedavide yerini almıştır li yıllarda heperin fraksiyone, 1990 larda da günümüzde hemen hemen en yaygın kullanımı bulunan düşük molekül ağırlıklı heparinler günlük pratik uygulamaya konulmuştur yılından itibaren de yeni oral antikoagülanlar kullanılmaya başlanmıştır (16-19). BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Heparin: Acil antikoagülasyonda ve tromboz profilaksisinde tercih edilen ilaçtır. İntravasküler (IV) ya da subkutan (SC) olarak uygulanır. Etkisini antitrombin III e bağlanan pentasakkarid bölgesi ile gerçekleştirir. FIXa, FXa, trombin inhibisyonu ile etki eder. Laboratuar takip genellikle APTT testi veya pıhtılaşma zamanı ile yapılmaktadır. APTT nin kat artması gerekir. Kardiyopulmoner bypass gibi heparinin çok yüksek konsantrasyonda kullanıldığı hastalarda takibin ACT ile yapılması uygundur (16, 20). Pratikte standart heparin tedavi amacıyla 5000 veya IÜ IV bolus yapılmasını takiben sürekli infüzyon şeklinde 1000 IU/ saat olarak önerilir. Profilaktik heparin S.C. olarak günde 2-3 kez 5000 Ü uygulanmalıdır. Heparin kullanımına bağlı gelişebilecek komplikasyonlar; kanama (en önemli komplikasyondur)., osteoporoz, karaciğer enzimlerinde yükselme, hipoaldosteronizm, hipersensitive ve alerjik cilt reaksiyonları, heparin induced trombotik trombositopeni (HITT) HITT; heparin tedavisinde % 5-7 oranında görülür. Trombositopeni ve arteriyel ve/veya venöz trombozlar ile seyreder. Önceden heparin alan veya 7 günden fazla heparin uygulananlarda risk fazladır (21, 22). Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH): Ortalama molekül ağırlığı 5000 Dalton dur. Anfraksiyone heparinin depolimerizasyonu ile elde edilir. Anfraksiyone heparin gibi faktör Xa yı inaktive eder. Plazma proteinlerine daha az bağlandığı için daha düşük dozda daha belirgin etki gösterir. DMAH lerin trombin üzerine etkisi azdır. DMAH ler venöz tromboembolinin önlenmesi ve tedavisinde standart heparin kadar etkilidirler. Stroke ve anstabil anjinada kullanılmaktadır. Mekanik kalp kapağı replasmanı sonrası antikoagulan tedavide ve oral antikoagulanın kontraendike olduğu mekanik kapak olgularında anfraksiyone heparin kadar etkilidir. DMAH ler proflaksi amacıyla sabit dozda, tedavi amacıyla ise vücut ağırlığına göre uygulanır. Laboratuar izlemi genellikle gerekli değildir. Böbrek yetmezliği ve obesite olgularında laboratuar izlemi yapılmalıdır. Pıhtılaşmaya dayalı anti-faktör Xa testi (Heptest)., kromojenik anti-faktör Xa testi uygulanabilir (18, 23, 24). Dalteparin; 5000 IU/gün Aspirin ile birlikte anstabil anjina ve non-q myokard enfaktüsü DVT yatkınlık durumları: eklem replasman tedavisi, abdominal cerrahi, immobil medikal hastalarda. Enoxaparin; 40 mg/gün Aspirin ile birlikte anstabil anjina ve non-q myokard enfaktüsü DVT yatkınlık durumları: eklem replasman tedavisi, abdominal cerrahi, immobil medikal hastalarda

35 Güldem Turan BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Nadroparin; 38 IU/kg/gün, Tinzaparin 3500 IU/gün, Fondaparinux 2.5 mg/gün kalça ve diz protezi ya da abdominal cerrahi sonrası DVT proflaksisinde kullanılırlar. Warfarin: K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerini (FII, FVII, FIX, FX) etmektedir. Etkisi 4-5 gün sonra istenilen düzeye ulaşmaktadır. Warfarin tedavisinin ilk 2-3 gününde PT uzaması FVII inhibisyonunu yansıtır. FVII K vitaminine bağımlı faktörler arasında en kısa yarılanma ömrüne sahip olduğundan Warfarin tedavisinde, PT, APTT den önce etkilenmektedir. 10mg lık yükleme dozunu takiben INR 2-3 arasında olacak şekilde idame dozu ayarlanır. Laboratuar takibi PT veya INR ile yapılır. Warfarin intoksikasyonunda antidot olarak K vitamini verilir. TDP de uygulanabilir. Gebelikte kontrendikedir. Warfarinin pek çok ilaçla etkileşimi olduğu için özellikle yoğun bakımda doz titrasyonu zor olabilmektedir (17, 25-27). Antitrombosit İlaçlar: Gastrointestinal sistemden emilir, 30 dk plazmada pik yapar. Plazma yarılanma ömrü dk dır. Trombosit inhibisyonu 10 güne kadar devam eder. Aspirinin son dozundan 5-6 gün sonra dolaşımdaki trombositlerin % 50 sinin fonksiyonları normale döner mg antitrombotik doz, mg antipiretik, analjezik, mg antiromatizmal etki gözlenir (28). Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİİ): Trombosit siklooksijenaz aktivitesini inhibe ederler. Son NSAİİ dozundan 72 saat sonra trombosit fonksiyonları normale döner. COX- 2 plateletlerde bulunmaz. COX-2 inhibitörleri platelet disfonksiyonuna yol açmaz. Ticlopidin, Klopidogrel: ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar. İlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonları normale döner (29). Fibrinolitik İlaçlar: Plazminojenin plazmine dönüşümünü inhibe eder. Streptokinaz, ürokinaz, antistreplaz, alteplaz, reteplaz, tenektaplaz (30). Yeni Oral Antikoagülan İlaçlar: FaktörXa ve FaktörIIa inhibisyonu yaparak etki ederler. Antidotları bulunmamaktadır. Labratuar olarak bir takip parametresi bulunmamaktadır. Bu grupta yer alan en önemli ilaçlar; Dabigatrin (Pradaxa), Rivoroksaban (Xeralto), Apiksaban (Eliquis) ve Edoksaban (Savaysa) dır. Dabigatran FIIa inhibitörü iken; diğer üç ajan FXa inhibitörü olarak etki ederler (31, 32). RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulation Therapy) çalışmasında hasta dahil edilmiştir. Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inme ve sistemik emboliyi engellemede dabigatrin 110 mgr, 150 mgr ve warfarin karşılaştırılmıştır. Çalışma sonunda, Dabigatranın iskemik inmeye karşı warfarin ile kıyaslandığında, koruyuculuğunu yitirmeden; intrakraniyal kanama açısından ise, her iki dozda da 1/3 oranında daha az risk oluşturduğu görülmüştür (33). Dabigatran için proflaksi dozu 150 mgr günde 2 dozdur. Gastrit, özefajit veya gastroözefageal reflü olan kişilerde majör gastrointestinal kanama riskine karşı doz 110 mgr günde 2 doz olarak değiştirilebilir. Şiddetli böbrek yetmezliğinde (CrCL <30 ml/kg) kontrendike olup, hafif ve orta derecede böbrek yetmezliğinde aynı dozda kullanılabilir. Akut renal hasarı gelişen hastalarda kullanımına son verilmelidir. 18 yaştan küçük hastalarda kullanımı önerilmemektedir. Gebelik kategorisi C dir (34). ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial) çalışmasına 6229 hasta dahil edilmiştir. Rivaroksaban ile warfarinin karşılaştırıldığı bu çalışmada birincil etkin sonlanım noktası, iskemik veya hemorajik inme ve sistemik emboli iken; temel güvenlik sonlanım noktası, major ve major olmayan klinik olarak önemli kanama olayları olarak alınmıştır. Major kanama oranlarında benzer sonuçlara ulaşılsa da intrakraniyal hemoraji oranları rivaroksaban grubunda warfarin grubuna göre belirgin olarak düşük bulunmuştur (35). Apixaban; hızlı emilime sahip bir direkt faktör Xa inhibitörüdür. Endikasyon ve kontrendikasyonları, rivaroksabandan farklılık göstermemektedir hastanın değerlendirildiği primer sonlanım noktasının iskemik, hemorajik inme veya sistemik emboli olduğu Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation çalışmasında: Apiksaban, warfarine göre daha üstün görülürken; warfarine göre, daha az hemorajik komplikasyona neden olup daha az ölüm ile sonuçlanmıştır (36). Apixaban için dozaj ve uygulama; atriyal fibrilasyonda inme ve sistemik emboli riskini azaltmak için önerilen doz; 5 mg X 2/gün peroral alım şeklindedir. 80 yaşın üstünde, 60 kg dan az, kreatinin düzeyi 1.5 mg/dl üstünde olan hastalarda; doz ½ oranında azaltılmalıdır. Kalça veya diz replasmanı sonrası DVT profilaksisinde: önerilen doz günde 2,5mg X 2/gün peroral alım, DVT ve pulmoner emboli tedavisinde: 7 gün 10 mg günde 2 kez; sonrasında 5 mg günde 2 kez, rekürren DVT ve pulmoner emboli riskini azaltmak için önerilen doz 2,5 mg X 2/gün peroral doz uygulamasıdır (37, 38).

36 Güldem Turan BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Edoxaban ile ilgili olarak; hastanın incelendiği ve primer etkin sonlanım noktasının, inme ve sistemik emboli olduğu Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation çalışmasında inme ve sistemik embolinin önlenmesinde warfarinin üstün olmadığı hatta edoksabanın belirgin olarak daha düşük oranda kardiyovasküler sebeplerle ölüm ve hemorajik komplikasyonlarla sonuçlandığı tespit edilmiştir (39). DVT ve pulmoner emboli tedavisinde; 5-10 günlük parenteral tedavi sonrası endikedir. Önerilen doz 60 mg X 1/gün peroral, CrCl ml/dk olan veya vücut ağırlığı 60kg olan hastalarda önerilen doz 30 mg X 1/gün peroraldir (40). Oral antikoagülanlar ile ilgili olarak önemli konulardan biri de bu ilaçları kullanan hastalarda cerrahi bir operasyon gerekliliğinde izlenmesi gereken yoldur. Bu ilaçların kullanımında heparin ile köprülemeye gerek yoktur. Güvenli bir cerrahi uygulama için; genel yaklaşım; AntiXa larda; 3 gün, Dabigartran da 4 gün öncesinden ilacın kesilmesidir. Cerrahi öncesi testte gerek yoktur. Postoperatif tekrar başlama; saat başlangıçta DMAH ile kombine 3. veya 4. günde tam doza geçiş önerilmektedir (32, 41-43). SONUÇ Şekil 1: Primer Hemostaz. Bu yazıda koagülasyon mekanizması ve antikoagülan ilaçlar gözden geçirilmiştir. Özellikle kardiyak hastalarda revaskularizasyon uygulamalarının artmasıyla antikoagülan ilaçların kullanım oranlarındaki yükselme ile, günlük pratikte bu ilaçlarla ilgili bilgilerin yenilenmesinin önemli olduğunu vurgulayabiliriz. Şekil 2: Sekonder Hemostaz

37 Güldem Turan BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): KAYNAKLAR 1. Giangrande PL. Six characters in search author: the history of nomenclature of coagulation factors. Br J Haematol. 2003; 121: Moran TA, Viele CS. Normal clotting. Seminars in oncology nursing. 2005; 21: Ashby, Daniel JL, Smith B. Mechanisms of platelet activation and inhibition. Hemat Oncol Clin North Amer 1990;4: Mann KG, Krishnaswamy S, Lawson JH. Surface-dependent hemostasis. Sem Hematol 1992; 29: Batlle J, López-Fernández MF, Fraga EL, Trillo AR, Pérez-Rodríguez MA. Von Willebrand factor/factor VIII concentrates in the treatment of von Willebrand disease. Blood Coagul Fibrinolysis. 2009; 20: Gardiner EE, Andrews RK.. Structure and function of platelet receptors initiating blood clotting. Adv Exp Med Biol. 2014; 844: Panteleev MA, Dashkevich NM, Ataullakhanov FI. Hemostasis and thrombosis beyond biochemistry: roles of geometry, flow and diffusion. Thromb Res. 2015; 136: Hemker HC. Thrombin generation: biochemical possibilities and clinical reality. Blood. 2015; 16;126: Paterson TA, Stein DM. Hemorrhage and coagulopathy in the critically ill. Emerg Med Clin North Am. 2014; 32: Iba T, Thachil J. Is antithrombin III for sepsis-associated disseminated intravascular coagulation really ineffective? Intensive Care Med. 2016; 42: Cooper PC, Hill M, Maclean RM. The phenotypic and genetic assessment of protein C deficiency. Int J Lab Hematol. 2012; 34: Chamberlain LH, Shipston MJ. The physiology of protein S- acylation. Physiol Rev. 2015; 95: Mast AE. Tissue Factor Pathway Inhibitor: Multiple Anticoagulant Activities for a Single Protein. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2016; 36: Draxler DF, Medcalf RL. The fibrinolytic system-more than fibrinolysis? Transfus Med Rev. 2015; 29: Levi M, Poll Tv. Coagulation in patients with severe sepsis. Semin Thromb Hemost. 2015; 41: Dempfle CE, Zharkowa U, Elmas E, Ahmad-Nejad P, Neumaier M, Borggrefe M. Heptest-STAT, a new assay for monitoring of lowmolecular-weight heparins, is not influenced by pregnancy-related changes of blood plasma. Thromb Haemost. 2009; 102: Maier CL, Duncan A, Hill CE. Pharmacogenetics in Oral Antithrombotic Therapy. Clin Lab Med. 2016; 36: Shahabi P, Scheinfeldt LB et al. An expanded pharmacogenomics warfarin dosing table with utility in generalised dosing guidance. Thromb Haemost. 2016; 116: Kahlon P, Nabi S, Arshad A, Jabbar A, Haythem A. Warfarin Dosing and time required to reach therapeutic INR in patients with hypercoagulable conditions. Turk J Haematol. 2016;18. doi: / tjh Wilson DG, Poole WE, Chauhan SK, Rogers BA. Systematic review of aspirin for thromboprophylaxis in modern elective total hip and knee arthroplasty. Bone Joint J. 2016; 98: Deshmukh A, Hilleman DE, Del Core M, Nair CK. Antithrombotic regimens in patients with indication for long-term anticoagulation undergoing coronary interventions-systematic analysis, review of literature, and implications on management. Am J Ther. 2013; 20: Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, Meyer G. Management of Pulmonary Embolism: An Update. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: Verdecchia P, Angeli F, Aita A, Bartolini C, Reboldi G. Why switch from warfarin to NOACs? Intern Emerg Med. 2016;11: Benzon HT, Avram MJ, Green D, Bonow RO. New oral anticoagulants and regional anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2013; 111: Connolly SJ et al.; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361: Ageno W, Eikelboom J, Lip GY. Dabigatran in clinical practice: Contemporary overview of the evidence. Int J Cardiol. 2016; 220: Halperin JL et al. Steering Committee and Investigators.Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014; 130: Oduah EI, Linhardt RJ, Sharfstein ST. Heparin: Past, Present, and Future. Pharmaceuticals (Basel). 2016; 4: Yagita Y. History and current status of medical treatment for stroke]. Nihon Rinsho. 2016; 74: Chandarajoti K, Liu J, Pawlinski R. The design and synthesis of new synthetic low-molecular-weight heparins. J Thromb Haemost. 2016; 14: Turpie AG et al.; OdiXa-Knee Study Group.BAY : an oral, direct factor Xa inhibitor for the prevention of venous thromboembolism in patients after total knee replacement. A phase II doseranging study. J Thromb Haemost. 2005; 3: Brown E, Clarke J, Edward KL, Giandinoto JA. Point-of-care testing of activated clotting time in the ICU: is it relevant? Br J Nurs. 2016; 25: Selleng S, Selleng K. Heparin-induced thrombocytopenia in cardiac surgery and critically ill patients. Thromb Haemost. 2016; 14; Salter BS, Weiner MM, Trinh MA, Heller J, Evans AS, Adams DH, Fischer GW. Heparin-Induced Thrombocytopenia: A Comprehensive Clinical Review. J Am Coll Cardiol. 2016; 31; 67: Fernandes CJ, Alves Júnior JL, Gavilanes F, Prada LF, Morinaga LK, Souza R. New anticoagulants for the treatment of venous thromboembolism. J Bras Pneumol. 2016; 42: Granger CB et al.; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365: Mega JL. A new era for anticoagulation in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365: Becattini C, Agnelli G. Treatment of Venous Thromboembolism With New Anticoagulant Agents. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: Giugliano RP et al.; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013; 369: Nyberg J et al. Edoxaban Exposure-Response Analysis and Clinical Utility Index Assessment in Patients With Symptomatic Deep-Vein Thrombosis or Pulmonary Embolism. CPT Pharmacometrics Syst Pharmacol. 2016; 5: Karadağ B, İkitimur B, Öngen Z. Yeni oral antikoagülan ve antiagregan ilaçları kullanan hastalarda perioperatif yaklaşım. Arc Turk Soc Cardipl 2012; 40: Breuer G, Weiss DR, Ringwald J. New direct oral anticoagulants in the perioperative setting. Curr Opin Anaesthesiol. 2014; 24; Samam CM. New anticoagulants in ambulatory anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2016; 33: