Proliferatif Diabetik Retinopati de Cerrahi Tedavi

Transkript

1 Proliferatif Diabetik Retinopati de Cerrahi Tedavi Prof. Dr Berati Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 1.Retina Günleri Hilton, İstanbul, 2013

2 Görmeyi tekrar sağlamak Vitreus hemorajisi Traksiyonel Dekolman Makülanın yatıştırılması Katarakt tedavisi Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması İskemik retinanın endofotokoagülasyonu

3 Görmeyi tekrar sağlamak Vitreus hemorajisi Traksiyonel Dekolman Makülanın yatıştırılması Katarakt tedavisi Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması İskemik retinanın endofotokoagülasyonu

4 Absorbe olmayan vitreus hemorajisi Fibrovasküler proliferasyona uygulanan vitreus traksiyonu Neovaskülarizasyon olmadan AVD gelişimi Venöz oklüzyon Akut gelişen traksiyon İatrojenik fotokoagülasyon

5 3 6 ay bekleme vs erken cerrahi Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study 616 göz 6 ay içinde vitrektomi vs izlem 2 yıllık takip Vitrektomi: %25 İzlem: %15 Tip 1 diabet için anlamlı

6 Endikasyon Konulması Prognozun belirlenmesi Optik atrofi Retinopatinin durumu Traksiyonun makülayı tehdit etmesi Fotokoagülasyon durumu Hemorajinin sıklığı ve yoğunluğu Diğer gözün durumu Diğer gözün cerrahiye cevabı Rubeosis mevcudiyeti Sistemik faktörler (yaş, diabet regülasyonu, genel)

7 Preoperatif GK: EH Postoperatif GK: 0,3

8

9 Görmeyi tekrar sağlamak Vitreus hemorajisi Traksiyonel Dekolman Makülanın yatıştırılması Katarakt tedavisi Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması İskemik retinanın endofotokoagülasyonu

10 Retinal iskemi ve anjiogenik faktör salınımı Retina damarlarında neovaskülarizasyon Vitreus korteks yapışıklığı Kontraksiyon Hemoraji Fibrozis ve kontraksiyon

11 TRAKSİYON- OLASI SONUÇLAR 1. Traksiyonel retina dekolmanı Kombine dekolmanlar 2. Premaküler fibrozis Maküler heterotopi Metamorfopsiye neden olan pililenme 3. Diyabetik maküla ödemi

12 Makülada TRD (+) 3 aydan uzun ise prognoz sınırlı Vitreus hemorajisi ile birliktelik

13 Avasküler stabil membranlar Makülayı tehdit etmeyen stabil dekolmanlar

14 Maküler dekolman gelişimi 1 yılda : %14 2 yılda : %21 DRV çalışması: 1 yılda %15 inde, 2 yılda %23 ünde ciddi görme kaybı (cerrahisiz) İlk yıllardaki Diabetik PPV başarısızlık oranlarından (%30 40) daha düşük!!!

15 Makülayı tehdit eden progresif TRD Foveayı etkileyen retinal traksiyon çizgileri veya maküler distorsiyon varlığı Parsiyel vitreus dekolmanı ile birliktelik Arkuatlarda vitreoretinal traksiyon Progresif görme kaybı

16 sayol.lnk Kısa süreli maküla dekolmanı Sınırlı dekolman mevcudiyeti Preop PRP (+) Vitreus hemorajisi veya ciddi neovaskülerizasyon olmayışı

17 Makülada heterotopi Metamorfopsiye neden olan pililenme Makülada ödem Cerrahi

18 Cerrahi Teknikler Segmentasyon En blok eksizyon Delaminasyon Bimanuel cerrahi Transkonjonktival sütürsüz vitrektomi

19 Traksiyonel RD: Segmentasyon

20 Traksiyonel RD: En Blok Eksizyon

21 Traksiyonel RD video

22 Traksiyonel RD: Bimanuel Cerrahi Pikli endoilluminatör OFFISS (optic fiber free intravitreal surgery system) Işıklı forsepsler ve makaslar Işıklı infüzyon kanülü Chandelier (tekli veya çoklu) Torpedo

23

24 Bimanuel cerrahi (Işıklı infüzyon)

25 Membrane Blue video

26 Traksiyonel RD video

27 Maküler Traksiyon video

28 Preop GK: 3 mps Postop GK: 0,2

29 Preop GK:EH Preop GK:EH Postop GK: 0,3 Postop GK: 4mps

30 Preop Postop GK: 2 MPS 9.AY GK: 0.15 SFK: 585 µ SFK: 279 µ

31 Preop Postop GK: 2 MPS 7 AY GK: 0.2 SFK: 424 µ SFK: 200 µ

32 Anti VEGF Cerrahi öncesi vasküler komponentin azaltılması Uygulama zamanlaması Post vitrektomi tekrarlayan hemorajilerde

33 İntraoperatif Kornea epitel ödemi Hifema Miyozis Lens opasiteleri Basınç, metabolik durum, mekanik İntraoküler hemoraji Göz içi fibrinöz membran oluşumu İatrojenik delikler ve yırtıklar

34 Postoperatif erken Diabetik regülasyonda bozulma Göz içi basınç artışı Kornea epitel defektleri İatrojenik katarakt İntraoküler hemoraji: %50 spontan resorpsiyon Retina dekolmanı: %5 10 Endoftalmi

35 Postoperatif geç Erken dönem komplikasyonların iyileşmemesi Rekürren korneal erozyonlar İris & açı neovaskülarizasyonu glokom Katarakt: vitrektomiye sekonder ~%100 Retrolental fibrovasküler proliferasyon Tekrarlayan vitreus hemorajileri

36 Nasrallah: İlk kez maküla ödeminde vitreusun rolü (1988 ) Arka hyaloidin dekole olmadığı olgularda makula ödemi daha sık Kaiser ve.ark: Arka hyaloid traksiyonunun makulada traksiyonel dekolman ve DMÖ oluşturduğu OCT (AJO 2001)

37 MAKÜLA ÖDEMİNDE TEDAVİ ALGORİTMASI Kan retina bariyeri MEDİKAL! Mekanik faktörler CERRAHİ!

38 Preop cerrahi endikasyonu değerlendirmede çok önemli Foveada retinal kalınlaşma Maküler dekolman varlığı*** Arka hyaloid ve maküla yüzey ilişkisi (traksiyon) Tedavi sonucunun değerlendirilmesinde önemli

39

40 Klinik: Kalın ve gergin parlak arka hyaloid Kısmi arka vitreus dekolmanı Premaküler membran OCT: Makülada traksiyon yapan kısmi AVD, membran Foveada retinal kalınlaşma (<800 mikron) Seröz foveal dekolman

41 23G, 25G, 25G+, 27G kesici 20G- 23G- 25G 23G vs 25G forseps 27G laser

42 /dk kesici hızı Duty cycle kavramı Sıvı dinamiklerinde gelişme Birim sıvı akımı alınan vitreus Retinada oluşturulan vakum etkisinin azaltılması Aktif göz içi basıncı Proportional reflux Ayak pedalı kontrollü forseps ve makaslar

43