ULTRASONOGRAFİK PELVİMETRİNİN BAŞ-PELVİS UYGUNSUZLUĞU ÖNGÖRÜSÜNDE KULLANIMI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL BAKIRKÖY DOĞUMEVİ KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ Klinik Şefi:Op Dr.Ali İsmet Tekirdağ ULTRASONOGRAFİK PELVİMETRİNİN BAŞ-PELVİS UYGUNSUZLUĞU ÖNGÖRÜSÜNDE KULLANIMI Dr. Kerime Binici (Uzmanlık Tezi) İstanbul

2 ÖZET AMAÇ: Maternal orta pelvis ve fetal kafa ultrasonografik ölçümlerinin karşılaştırılmasıyla antepartum dönemde CPD (cephalo-pelvic disproportion, baş-pelvis uygunsuzluğu) öngörülmeye çalışıldı. METOT: 205 sağlıklı primigravid, baş prezentasyonu olan gebeye haftalar arasında transvajinal ultrasonografi ile pelvimetri yapılarak orta pelvis ön-arka ve transvers çapları ölçüldü. Doğumdan bir hafta önce fetal ultrasonografi yapılarak bipariyetal ve oksipitofrontal çaplar ölçüldü. Çap, çevre ve alan için sefalopelvik indeksler (sırasıyla CID, CIC, CIA) hesaplandı ve değerlendirildi. SONUÇLAR: İndekslerin üçü de benzer duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif tanımlama değerleri gösterdi. CIA (cephalopelvic index of area) için hesaplanan değeri mm 2 nin üstünde olan hastaların % 93.7 si normal vajinal doğum yaparken, CIA değeri mm 2 ve altında olan hastaların % 38.7 si operatif ( C/S veya vakum ekstraksiyon) doğum yaptı. CIA için doğruluk değeri (accuracy) % 77.1 hesaplandı. TARTIŞMA: CIA ve diğer sefalopelvik indeksler CPD öngörüsünde, özellikle normal doğurabilecek hastaları ayırt ederek kalanlar üzerine yoğunlaşmayı sağlayarak yardımcı olabilir. CPD öngörüsünde kullanılacak ideal yöntemi bulmak için daha kapsamlı yöntemlere ihtiyaç vardır. 2

3 ÖNSÖZ Kadın hastalıkları ve doğum asistanlığım süresince sonsuz tecrübe ve fikirlerinden yararlandığım, yetişmemde büyük emeği olan Klinik şefim Op. Dr. Ali İsmet TEKİRDAĞ a, eğitimime katkıda bulunan klinik şeflerimiz Doç. Dr. Ahmet GÜLKILIK a, Op Dr. Cemal ARK a, Op. Dr. Yavuz CEYLAN a, eski başhekimimiz Op Dr. Metin NURLUOĞLU na, başhekimimiz Uzm. Dr. Hüseyin ALDEMİR e teşekkürü borç bilirim. arkadaşlarıma, Birlikte çalışma fırsatı bulduğum tüm uzman doktorlara ve beraber çalıştığım asistan Bu güne kadar bana her konuda destek olan aileme, Teşekkür ederim. Dr. Kerime Binici 3

4 İÇİNDEKİLER ÖZET...1 ÖNSÖZ...2 GİRİŞ...4 GENEL BİLGİLER...5 Pelvis Distozi...12 Pelvimetri...15 GEREÇ VE YÖNTEM...27 BULGULAR...30 TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR... 4

5 GİRİŞ Baş-pelvis uygunsuzluğu (CPD, cephalo-pelvik disproporsiyon, feto-pelvik uyumsuzluk) çeşitli nedenlerle meydana gelebilir. Etyolojiye bağlı olarak travayın uzamasına, annenin fiziksel ve psikolojik olarak yorulmasına, fetüsün stress altında kalması hatta travmatize olmasına, doğum kanalında değişik derecelerde hasara ve doğumu takip eden kişinin (doktorebe) normalden daha fazla iş yükü ve endişeye maruz kalmasına neden olabilir. Bu yüzden tarih boyunca doğumla ilgilenen kişiler CPD yi öngörmeyi, anne yada fetüs herhangi bir zarar görmeden tespit ederek gecikmeden tedavi arayışına girmeyi sağlamaya çalışmışlardır. CPD yi öngörme çabalarında ağırlık pelvisle ilgili ölçüm yöntemlerine verilmiştir. Pelvisin tamamen kemik yapıda olması, dolayısıyla esneme kabiliyetinin sınırlı olması ve fetüsün uterustan doğal yoldan çıkışının ancak pelvisten geçerek olabilmesi nedeniyle pelvis kapasitesinin doğru değerlendirilmesinde kullanılabilecek uygulaması kolay, her gebeye uygulanabilir, maliyeti düşük, prediktivitesi yüksek bir tekniğin önemi açıktır. Teknolojideki gelişime paralel olarak pelvimetri de kullanılan teknikler de geçmişten günümüze değişim göstermektedir. Pelvimetrelerle başlayıp X-ray pelvimetri ile devam eden, bir dönem bilgisayarlı tomografinin denendiği ama daha zararsız yöntemler olan ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntülemenin daha çok dikkat çektiği bu gelişim sürecinde henüz herhangi bir yöntemin diğerine her konuda üstünlüğü söz konusu değildir. Bu çalışmalara paralel olarak biz de çalışmamızda; günümüz obstetrik pratiğinde oldukça yaygın kullanılan ultrasonografinin pelvis ölçümlerinde kullanımı ve bu ultrasonografik pelvimetrinin CPD yi öngörmede anlamlı olup olmadığını araştıran bu çalışmayı yaptık. 5

6 GENEL BİLGİLER PELVİS 500 yıl kadar önce pelvis yapısı ile ilgili bilgiler son derece sınırlıydı ve doğumda pelvis kemiklerinin ikiye ayrılarak bebeğin geçişine izin verdiği düşünülmekteydi. İlk olarak 1543 yılında Vesalius pelvis anatomisini tanımlamıştır(16,63,68). Erişkin pelvisi dört kemikten oluşmuştur. Bunlar, ön ve yan duvarları oluşturan iki os coxae, columna vertebralisin bir parçası olan ve arka duvarı oluşturan os sacrum ve os coccygys dir. İki os coxae önde symphysis pubica, arkada ise articulatio sacroiliaca aracılığı ile os sakrum ile eklem yapar. Her bir os coxae ise os ilii, os ischii ve os pubis adı verilen üç ayrı kemikten meydana gelmiştir (4). Resim 1 de pelvisi oluşturan kemikler ve önemli bölgleri gösterilmiştir. Resim 1: Pelvisin kemik yapısı Pelvis duvarlarının çoğu kemik, daha az bölümü kas ve bağlardan yapılmış, tepesi aşağıda tabanı yukarıda bir huniye benzer. Linea terminalis aracılığıyla pelvis major ve pelvis minor olmak üzere iki bölüme ayrılır. Linea terminalis arkada promontoriumdan başlar, yan 6

7 taraftalinea arcuata ve pekten ossis pubis ile devam ederek karşı tarafın aynı yapıları ile uzanır (4). Pelvis majorun klinik önemi fazla değildir. Sınırlarını arkada lumbal vertebralar, yanlarda fossa iliaca ve m. iliakus, önde ise karın duvarının alt kısmı belirler. Abdominal organları destekler ve gebeliğin 3. ayından sonra uterusu desteklemeye yardımcı olur. Doğum eyleminin erken aşamasında fetüsün pelvis minora yönlenmesine katkı sağlar. Pelvis major, iliak kemiklerin yayvanlığına göre kadınlar arasında oldukça büyük farklar gösterir, ancak bunun hiçbir özel obstetrik önemi yoktur(51,59). Pelvis minor doğum sırasında çocuğun içinden geçtiği kemik kanal olduğu için, bu bölgenin şekil ve boyutuna ilişkin bilgiler doğum için önemlidir(59). 1. Pelvik eklemler: Symphys pubis: Pelvik kemiklerin önde bağlandığı eklemdir. Sakroiliak eklemler: Sakrum ile iliumu bağlar. Hormonal değişiklikler sonucu gebelikte bu eklemlerde gevşeme görülür. Symphys pubis genişliği de artar ve doğum sonrasında normale döner(7). Dorsal litotomi pozisyonunda çıkım çapı 1,5-2 cm. artabilir, bu artış sakrumun arkaya doğru rotasyonu ile mümkün olur(7,11). 2. Pelvis düzlem ve çapları: Pelviste üç önemli düzlem vardır. a) Pelvis girimi( apertura pelvis superior): Arkada promontorium, yanlarda linea terminalis, önde os pubislerin üst kenarı ile çevrilidir (Resim 2). Pelvis giriminin çapları: i) Ön-arka çaplar(resim 4): Conjugata Anatomica, sagittal yönde promontorium ile symphys pubisin en üst noktası arasındaki çaptır. Normalde kadınlarda 12 cm dir(4). En kısa uzaklığı yansıtmaz(7). Conjugata Obstetrica (C. Vera), arkada promontorium ile ön tarafta symphys pubis arasındaki en kısa mesafedir. Obstetrik açıdan önemlidir. Kadınlarda ortalama 11 cm dir. 9 cm den az olması halinde doğum zorlaşır, 6 cm den küçük olması halinde ise vajinal doğum imkansız hale gelir(4,6,51,58) 7

8 Conjugata Diagonalis: Promontorium ile symphys pubisin en alt noktası arasındaki çaptır. Nomalde kadınlarda 12,5-13 cm dir(4). Muayene sırasında ölçülebilir olması en önemli özelliğidir (57,4,50,6). 1,5-2 cm eksiği conjugata obstetricayı verir(7) (Resim 3). Resim 2: Pelvis giriminin çapları ii)transvers çap: Linea terminalisin transvers yönde birbirinden uzak iki noktasını birleştiren çizgidir. Kadınlarda ortalama 13,5-14 cm dir(4). Transvers çapın conjugata obstetricayı kestiği nokta promontoriumun yaklaşık 4 cm önündedir ve bu nokta ile promontoriumun arasında kalan kısma ise girimin posterior sagittal çapı denir(7). iii) Oblik çap: İki adettir. Bir tarafın sakroiliac eklemi ile diğer tarafın eminentia iliopubicasını birleştiren çizgilerdir. Bu çap kadınlarda ortalama 12-12,5 cm dir. Birincisi sağ eklemden sol çıkıntıya, ikincisi sol eklemden sağ çıkıntıya uzanır. Birinci oblik çap ikincisinden biraz daha uzundur. Bu nedenle pelvis girimi simetrik değildir ve doğum sırasında bebek kafasının uzun çapı pelvik girimin birinci oblik çapına uygun durum alır. Böylece bebeğin sırtı da anne karın duvarı altında ön-sol tarafta hissedilir(4). b) Orta pelvis ( pelvis boşluğu, cavitas pelvis): Pelvis girimi ve çıkımı arasında kalan, sığ bir ön duvarı ve derin bir arka duvarı olan, kısa ve kıvrımlı bir kanaldır(4). En geniş düzlemi symphys pubisin arka orta kenarı ile

9 sakral vertebraların birleşme kenarları arasında uzanır, düzensiz bir ovoid şekilde olup ön-arka çapı 13,5 cm, transvers çapı ise 12,5 cm kadardır, obstetrik önemi yoktur(7). Pelvis boşluğunun en küçük düzlemi ise arcus pubis in apexi, spina ischiadica ve sonuncu sakral vertebranın ucu arasındaki sahayı kaplar, ovoid şekildedir. Obstetrik açıdan önemlidir.çapları: i) Transvers çap: En önemli çapıdır, spina ischiadicalar arasında uzanır. Ortalama 10,5-11 cm kadardır. En az 10 cm olmalıdır. Obstetrikte interspinal hat olarak ifade edilir. Doğumda fetüs başının pelvis içindeki ilerleyişini takip etmek için kullanılan bir işarettir. Fetüs başı en derin noktası ile interspinal hatta ise 0, bunun üstünde ise -1, -2, -3, altında ise +1,+2, +3 olarak ifade edilir. Sayılar interspinal hattan uzaklığı cm olarak ifade eder. Doğum mekanizması ve prognistiği açısından önemlidir. ii) Ön-arka çap: Symphys pubisin alt kısmı ile S4-S5 vertebralar arsındaki uzaklıktır. Ortalama 11,5 cm dir. Her iki çapın birbirini kestiği noktadan sakruma olan uzaklık ise orta pelvisin posteror sagittal çapıdır.ortalama 5 cm dir(7). Resim 3: Pelvis girimi, orta pelvis ve çıkımının ön-arka çapları c) Pelvis çıkımı ( apertura pelvis inferior): 9

10 Kemik pelvis boşluğunun öne ve aşağıya bakan açıklığıdır. Eşkenar dörtgen şeklindedir (7). Ön-yan taraflarda iskion pubis kolu, yan tarafta tuber ischiadicum, arka-yanlarda ligamentum sacrotuberale ve arkada os coccygis tarafından sınırlandırılmıştır(4). i)ön-arka çap: Symphys pubisin alt kenarından os coccygisin ucuna kadar olan mesafedir ve ortalama olarak 9,5 cm dir. Sacrococcygeal eklem hareketli olduğu için doğum sırasında fetüs başının basısı ile coccygis arkaya doğru itilir ve çıkımın ön-arka çapı 12 cm olabilir(7,51) (Resim 3). ii)transvers çap: Tuber ischiadicalar arası mesafe olup ortalama 10,5-11 cm dir. Transvers çaptan sakrum ucuna uzanan mesafe çıkımın posterior sagittal çapıdır. 3) Pelvis ekseni ( Pelvis aksı, Carus eğrisi ): Pelvisin üç düzleminin doğum mekanizması açısından önemli karakteristik şekilleri vardır. Pelvis girimi, transvers çapı en geniş olup eliptik bir silindir şeklindedir. Pelvis boşluğunun çapları aşağı yukarı eşit olduğu için yuvarlak bir silindir şeklindedir ve aşağıya doğru daralır. Pelvis çıkımı aşağıya öne doğru açılır. Böylece pelvisin her üç katının ön-arka çaplarının orta noktaları birleştirilecek olursa açıklığı öne bakan parabol şeklinde bir hat elde edilir. Buna pelvis ekseni denir (Resim 4). Doğumda bebek vajinal yolla doğabilmek için pelvis minoru geçmelidir. Bu nedenle pelvis minorun çaplarının ve ekseninin normal olması gerekir. Gebelik hormonlarının etkisiyle pelvis eklemlerinde meydana gelen değişiklikler sayesinde pelvis çapları bir miktar genişleyebilir(6,49,51,58). Fakat bu genişleme oldukça sınırlıdır. Resim 4: Pelvis girim, çıkım ve ekseni 10

11 Doğumda fetüs % 95 baş prezentasyonundadır. Fetüsün başının pelvis minordan geçebilmesi için fetüs başının çapları ile pelvis çaplarının birbirine uygun olması gerekir. Fetüsün kafa kemikleri henüz birbiriyle kaynaşmamış olduğundan, doğum sırasında kemiklerin birbiri üzerine geçmesi ile kafa çapı biraz küçülebilir. Böylece eğer pelvik çaplar ile fetüs kafasının çapları arasındaki uygunsuzluk fazla değilse, doğum vajinal yoldan gerçekleşebilir. Fakat daha ciddi bir uygunsuzluk sözkonusu ise fetüs kafası pelvisten geçemez ve normal yoldan doğum olamaz(6,51,58). Bu nedenle pelvis çaplarının ve pelvis tipinin doğumdan önce bilinmesi önemlidir. 4) Pelvis tipleri: 1543 yılında Vaselius tarafında pelvisin tarifinden beri elde edilen pelvik ölçüler, birçok anatomist, antropolojist, jinekolog ve radyolog tarafından pelvisleri sınıflandırmak için analiz edilmiştir yılında Turner tarafından kullanılan pelvik indeks [(ön-arka çap/ transvers çap) x 100] pelvis kavitesinin şeklini tanımlayan erken bir yaklaşımdı. Buna göre pelvis tipleri şunlardı: - Dolichopellic: enine yassı - Platypellic: intermediate - Mesatipellic: önden arkaya uzun 1938 ve 1939 da Greulich ve Thomas ın(31), 1940 da da Thoms un (66) tanımladığı ve radyolojik ve anatomik verilere göre android tip olarak da bilinen, distosilerin çoğundan sorumlu olan; - Brachipellic tip vardı(75). Caldwell ve Moloy un 1933 de(14), Caldwell, Moloy ve D Esopo nun 1940 da(15) kullandıkları ve hala kullanılmaya devam eden bir başka sınıflama anatomik ve radyolojik verilere dayanmaktadır(19,39,51). Caldwell ve Moloy, yapmış oldukları sınıflandırmada pelvis girimini transvers çapa göre ön ve arka iki segmente ayırmıştır. Buna göre dört pelvik tip tanımlanmıştır (Resim 5): 11

12 Resim 5: Pelvis tipleri a) Gynecoid pelvis: Klasik kadın tipi pelvistir. Kadınların % 40 kadarında bulunur. Pelvis girimi yuvarlağa yakın ovoiddir. Girimin transvers çapı ön-arka çapdan hafif uzundur. Posterior sagittal çap, anterior sagittal çapdan çok az kısadır. Pelvis duvarları düzgün, spinalar fazla belirgin değildir. Pubis altı açısı geniş, sakral konkavite düzgün bir kavis oluşturur(7). b) Android pelvis: Erkek pelvisine benzer. Kadınların % 20 sinde görülür. Posterior sagittal çap, anterior sagittal çapdan çok kısadır. Girimin transvers çapı sakruma yakındır. Pelvisin ön segmenti dar ve üçgen şeklindedir. Spina ischiadicalar çıkıntılı ve pubis altı açısı dardır. Sakrum konkavitesi silinmiştir. Doğum prognozu iyi değildir. c) Anthropoid pelvis: Ön-arka çap transvers çapdan daha uzundur. Girim önarka yönde dar bir ovoid görünümündedir. Sakrum arkaya yönelmiş olduğundan bütün düzlemlerde posteror sagittal çap büyümüştür. Sakrum genellikle altı vertebradan oluşur. Spina ischiadicalar belirgindir. Pubis altı açısı haifi dardır(7). Beyaz kadınlarda pür-tip pelvislerin dörtte birini, beyaz olmayan kadınlarda yaklaşık yarısını oluşturur(51). d) Platypelloid pelvis: Yassılaşmış bir gynecoid pelvisdir. Girimin transvers çapı ön-arka çapdan çok daha uzundur. Pubis arkasındaki açı çok geniştir. Spina ischiadicalar 12

13 küçük, aralarındaki mesafe geniştir. Pubis altı açısı çok geniştir. Pür-tiplerin en nadir olanıdır (7,51). Pelvisin ara ya da karışık tipleri bu pür tiplerden daha yaygındır. Transvers çapın ayırdığı ön ve arka segmente göre tanımlanırlar(7,51). Türkiye de yapılmış çalışmalarda Türk kadını için en sık rastlanan pelvis tipinin gynecoid, ikinci en sık rastlanan tipin ise platypelloid olduğu görülmüştür(19,75) da yapılmış bir çalışmada pelvis tiplerinin belirlenmesinde genetik kadar çevresel faktörlerin de etkili olduğu görülmüştür. Örneğin android pelvisi olanların çoğunun çocukken yürümeğe daha geç başladığı, ergenlik döneminde zor fiziksel aktiviteler yaptığı, platypelloid tipte pelvisi olanlarınsa 14 aydan daha önce yürümeye başladığı belirlenmiş(2). Pelvis çepeçevre kemikten oluştuğu için doğum mekanizmasında ayrı bir yeri vardır. Pelvisten, fetüsün kafa çapları ile pelvis çaplarının uyumsuzluğundan kaynaklanan distosiler yani cephalopelvic disproportion lar tüm distosi nedenleri içinde önemli bir yer tutar. DİSTOSİ Doğumu eylemini güçleştiren, doğum süresini uzatan, hatta doğumun vajinal yoldan gerçekleşmesini bütünüyle engelleyebilen durumlara distosi denir. Bunlar birbirleriyle yakın ilişkisi olan ve çoğu zaman birbirlerini etkileyen çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilirler. Tüm doğumlar dikkate alındığında distosilerin rastlanma sıklığı %10 (39), sezeryan endikasyonları içinde oranı ise % 30 dur (8). Distosi temel olarak üç nedenle ortaya çıkar: 1) Doğum yoluna ait nedenler a) Kemik pelvis anomalileri ( pelvis darlıkları ) : Pelvik çapların pelvis kapasitesini azaltan herhangi bir darlığı travay sırasında distosi meydana getirebilir(53). Kemik pelvis darlıkları gerek tanı gerekse takip ve tedavi farklılıkları nedeniyle kendi içinde sınıflara ayrılır(39): i) Pelvis girim darlıkları : Pelvik girimin ön-arka çapı 10 cm de ya da transvers çapı 12 cm den küçük olmasıdır(7,39,53). Ön-arka çap çoğu kez yaklaşık 1,5 cm daha büyük olan conjugata diagonalisin manuel olarak ölçülmesiyle yaklaşık olarak hesaplanır(53). 13

14 Ultrasonografik ölçümler termde bir bebeğin biparietal çapının (BPD) ortalama 9,5-9,8 cm kadar olduğunu göstermektedir. Bu nedenle normal ölçülere sahip bir bebek başının ön-arka çapı 10 cm den küçük bir pelvis girimini geçebilmesi güç hatta bazen imkansızdır. Gözlemler ön-arka çapla birlikte transvers çapın da 12 cm den küçük olduğu olgularda doğumun daha da zor olacağını göstermiştir. Asıl belirleyici olan ise BPD ile pelvik çapların uyumudur(39) de yayınlanan bir çalışmada daha önce C/S olmuş 246 kadında conjugata vera ölçülmüş, 11 cm ve altında ölçümü olan kadınlarda tekrar C/S olma ihtimalinin % 50 den fazla olduğu, 10 cm ve daha kısa conjugata vera ölçümü olan kadınlarda ise ihtimalin üçte ikiye yükseldiği belirtilmiştir. Sonuçta conjugata vera ölçümüyle CPD nedeniyle C/S arasında korelasyon olduğu saptanmıştır(20). Pelvik girim darlığı anormal prezentasyona neden olabilir. Girim darlığı varsa yüz ya da omuz gelişi üç kat, kordon ve extremite prolapsusu ise dört kat daha sık görülür. Yine darlık nedeniyle gelen kısım girimde takılırsa uterusun etkisi açılmakta olan serviksi örten zarlar üzerine olur ki bu da zarların erken yırtılmasına neden olabilir(7). Zarlar yırtıldıktan sonra başın sevikse baskı yapmaması zayıf uterus kontraksiyonuna neden olur, bundan dolayı serviksin açılması zayıflar ya da durur(16). Zarların yırtılmasının üzerinden uzun süre geçerse infeksiyon riski artar. CPD oldukça belirgin olur ve angajman olmazsa, uterus alt segmenti ileri derecede gerilir ve Bandl halkası oluşabilir. Bu rüptür habercisidir. Yine gelen kısım pelvik girimde takılır uzun süre ilerlemezse, pelvik duvarla arasında sıkışan dokularda beslenme bozukluğu nekroza, doğumdan birkaç gün sonra da vezikovajinal, vesikoservikal, rektovajinal fistül gelişimine neden olabilir(7). Pelvik darlıkta başın en çok basınç altında kalan kısmında caput succadaneum oluşur. Güçlü kontraksiyonlar büyük kafatası kemiklerinde molding e yani kemik kenarlarının birbiri üstüne binerek kafa çaplarının küçültülmeye çalışmasına neden olabilirler(7,52). Bu genelde bir soruna yol açmaz ama şiddetli olursa nadiren tentorium yırtıklar ve kanamaya yol açabilir, bazen kafatası kırıkları görülebilir(7). Girim darlığında tedavi C/S dir. Pelvik darlığın herhangi bir şeklinde baş daralmış kısmı geçmedikçe yapılacak olan oksitosin infüzyonu fetüs ve anne için kötü sonuçlara yol açabilir(7). ii) Orta pelvis darlıkları : En önemli hattı spinalar arası uzaklıktır. Spinalar arası uzaklık ile posterior sagittal çap toplamı 13,5 cm yada altına inerse orta pelvis darlığından sözedilir(17,39,53). Tek başına interspinal hattın 10 cm den küçük 14

15 olması bile orta pelvis darlığını düşündürür, 8 cm den küçük ise kesin olarak tanı konur(7,39). Distosi gelişimi ise ön pelvis şekil ve boyutunun yanı sıra fetüs başının büyüklüğüne de bağlıdır. Orta pelvis darlığı girim darlığından daha sıktır ama orta pelvis darlıgını tespit edebilmek için manuel bir yöntem yoktur ve tam olarak değerlendirilmesi ancak pelvimetrik yöntemlerle mümkündür(7,53). Belirgin spinalar, pelvik yanduvarların birbirine yaklaşması gibi muayene bulguları ile ancak orta pelvis darlığından şüphelenilebilir(7,39,53). Orta pelvis darlığında baş internal rotasyon hareketini tamamlayamadığı için transvers durumda takılır ve de potansiyel bir midforceps endikasyonudur. Forceps için başın parietal çapının darlık olan bölgeyi geçmiş olması komplikasyonların azaltılması için gereklidir. Yine serviks tam açık ve başın parietal çapının darlık olan bölgeyi geçmiş olması durumunda vakum kullanılabir. Oksitosin infüzyonunun tedavide yeri yoktur. Doğum şekli genellikle C/S dir (7,39,53). iii) Pelvis çıkım darlıkları : : Tuber ischiadicalar arasındaki mesafe 8 cm ya da daha az olursa çıkımda darlıktan bahsedilir. İntertuberoz çapta kısalma ön üçgeni daraltarak başı arkaya doğru zorlar. Dolayısıyla intertuberoz çap kadar posterior sagittal çap da önemlidir(7,39,53). Çıkım darlığı genellikle tek başına değil, orta pelvis darlığıyla birlikte görülür. Ciddi bir CPD sözkonusu değilken bile çıkım darlığı ciddi perine yırtıklarına yol açabilir. Bu durumda geniş bir medio-lateral epizyotomi endikedir(7,53). iv) Büyük defekti olan pelvisler ( Raşitik pelvis, osteomalazi pelvisi, kifoz, skolyoz, spondilistesis, Kirchoff pelvisi, Naegele ve Robert pelvisi v.s.): Oldukça nadir görülürler. b) Yumuşak doku veya komşu organlara ait anomaliler i) Vulvaya ait nedenler (İnfeksiyon sonrası yapışıklık, geniş kondiloma aküminata ) ii) Vajinaya ait nedenler ( Septum, Gertner kanal kistleri, vajinismus ) iii)servixe ait nedenler ( Stenoz, geniş ve infiltratif servix kanseri ) iv)uterusa ait nedenler ( Diastaz rekti ile birlikte olabilen hiper anteversio-flexio durumu, ileri derecede retroflexion, uterus myomları ) v) Overlere ait nedenler ( Büyük ve doğum yolu üzerine yerleşmiş over tümörleri ) vi) Diğer ( Ektopik böbrek, kist hidatik, dolu mesane v.s.) 15

16 2) Doğum objesine ait nedenler a)fetüsün kendine ait anomaliler i) İri bebek ii) Hidrosefali iii) Fetüs abdomeninin aşırı büyük olması iv) Diğer ( Fetüste sakral teratom, yapışık ikizler v.s.) b) Fetüsün prezentasyon bozuklukları i) Oksiput poterior geliş ii) Derinde transvers duruş iii) Yüksekte düz duruş iv) Yüz gelişi v) Alın gelişi vi) Kombine gelişler ( Başla beraber extremitelerin gelmesi) vii)oblik ve yan duruşlar viii)makat geliş ix) Kordon sarkması ve kordonun önde gelmesi 3) Uterus disfonksiyonları a) Hipotonik disfonksiyon b) Hipertonik disfonksiyon c) Konsrüksiyon halkası ( özellikle ikiz gebeliklerde ilk ikizin doğumunu takiben) d) Partus presipitatus Klasik distosi nedenlerinin hiçbirinin birbirinden bağımsız olduğu iddia edilemez. Doğumun seyrini etkileyen daha çok bu faktörlerin birbiriyle etkileşimidir(58). CPD tanısı ve erken müdahale için fetal boyutlar ve pelvis çapları tarih boyunca değişik yöntemlerle tespit edilmeye çalışılmıştır. İlerleyen teknolojiyle fetal ölçümler için gold standart ultrasonografi haline gelmiştir, fakat pelvik ölçümler için henüz böyle bir yöntemin varlığından söz edilememektedir(61). PELVİMETRİ 16

17 Kemik pelvisin büyüklük ve şekli, travay ve doğumun gidişatını belirlemede önemli bir faktördür. Pelvisin klinik değerlendirilmesi ve fetal büyüklüğün ultrasonografik ölçümü, travayın planlanmasını ve CPD vakalarının birçoğunun tanınmasını sağlar. Yine bu yolla makat prezentasyonda vajinal doğumun mümkün olup olmadığının kararı da verilebilir(60). Tarihçe: 1560 da Savonarola, pelvis ile bebeğin karşılıklı ilişkisine dikkat çekerek feto-pelvik uyumsuzluğa değindi da Mercurio, dar pelvisin C/S endikasyonu olabileceğinden bahsetdi de Van Deventer, pelvisin ön-arka ve yan görünümünü tanımlayarak bir anlamda klinik pelvimetrinin temelini atmış oldu de William Smellie, doğumun mekanizmasını ilk kez tanımlayarak bilimsel obstetrik in babası olarak anılmaya başladı. Aynı zamanda maternal pelvisin conjugata diagonalisini ilk ölçen ve klinik pratikte kullanan da oydu. On yıl sonra, 1762 de, Baudelocque external pelvimetriyi tanımlayarak symphysis pubisden sakrumun arka-üst parçasına kadar olan external conjugatı ölçtü de Stein, internal pelvimetri için bir alet geliştirdi, ucunda yuvarlak bir parçası ve ölçme skalası olan tahta çubuk şeklindeki bu alet hastanın vajinasına yerleştirilip sakruma ulaşıp bir dirençle karşılaşıncaya kadar itiliyordu. İşaret parmağıyla ölçü işaretleniyor ve pelvik girimin ön-arka çapı bulunmuş oluyordu(68) de Roentgen in X ışınlarını keşfetmesine kadar fetal-pelvik ilişkinin değerlendirilmesi için manuel yöntemler kullanılmaya devam edildi de Almanya da Albert, Fransa da Budin ve Varnier pelvisin radyografisini gerçekleştirdiler. Bu yeni teknikle ilk kez kadın pelvisinin büyüklüğü ve şekli hatasız tanımlanabildi da Fabre ve Fouchet, pelvisin X ışınıyla ölçümünde skala olarak metal bir çerçeve kullandılar ve bu tekniği klinik pratiğe de uyguladılar. Sonraki 50 yıl boyunca X-ray pelvimetri pelvik ölçümü ve travayı etkileyebilecek anatomik varyasyonları tanımlamakta değerli bir yöntem olarak görüldü(14). Diğer metodlar da kullanılmaya devam edildi(64,67). Bunların her biri kendilerine has ölçüm metodlarına sahipti ve 1944 de gerçek pelvis çapları tanımlanana kadar teknik olarak zordu lar boyunca X-ray pelvimetrinin klinik etkinliği ile ilgili fikirler oldukça farklılaştı. Diagnostik bir teknik olarak kullanımı terkedildi. Çünkü, tek başına kullanıldığında doğum sonuçları belirlemede yeterince prediktif değildi(37). Aynı zamanda fetüsün maruz kaldığı iyonize radyasyonun tehlikeli olduğu düşünülüyordu(32). Bir yandan iyonize radyasyonun tehlikeleri nedeniyle X-ray kullanımı sınırlandırılırken bir yandan da daha güvenli metodlar araştırılmaya devam ediyordu. Kratochwil in 1969 da uyguladığı vajinal sonografi(41), yine kendisi tarafından 1972 de pelvik ölçümler için 17

18 kullanıldı(42). Yine 1986 da Deutinger, vajinal sonografiyle pelvisin transvers çapını ölçtüğü bir çalışma yayınladı(21) yılında Federle ve arkadaşları tarafından ilk kez pelvimetrik ölçümler için bilgisayarlı tomografi (BT) kullanıldı(24). Manyetik resonans görüntülemenin (MRI) pelvimetride kullanımı da gecikmedi de Stark ve arkadaşları MRI ı pelvis ölçümlerinde kullanan ilk ekip oldu(62). 1) Klinik Pelvimetri: Pelvis boyutları ve tipi hakkında fikir edinebilmek için bazı muayene teknikleri geliştirilmiştir. Bu muayenelerin yapılacağı en uygun dönem, gebeliğin haftaları arasıdır. Bu dönemde artan kemik hareketliliği ve yumuşak doku esnekliği muayenenin daha kolay yapılmasını sağlar ve hasta ciddi biçimde rahatsız olmaz(58). Conjugata diagonalisin klinik ölçümüyle conjugata obstetrica uzunluğu hesaplanabilir. Bunun için iki parmak vajinal tuşe yapar gibi vajene sokulur, orta parmak promontoriuma dayanır, symphys altının parmağa dayandığı yer işaretlenir ve parmak ucu ile işaretlenmiş nokta arası ölçülür. Conjugata obstetrica bu ölçümden 1,5-2 cm daha kısadır. Girimin transvers çapının vajinal tuşe ile ölçülmesi mümkün değildir. Ancak pelvimetrik yöntemlerle ölçülebilir. Vajinal tuşe ile orta pelvis kapasitesini tam olarak belirlenmesi mümkün olmasa da sakral konkavite, pelvis yan duvarlarının yapısı, spina ischiadicaların belirgin olup olmadığı araştırılabilir. Çıkım hakkında fikir sahibi olunabilmesi için pubis altı açısı, symphysis ossis pubisin kalınlığı ve şekli, çıkımın transvers çapı, sacrococcygeal eklemin hareketli olup olmadığı, ve çıkımın ön-arka çapı palpasyonla araştırılabilir(7) yılında yayınlanan 177 primigravid üzerinde yapılmış bir çalışmada hastalar klinik pelvimetri ile değerlendirilmiş, pelvisi değerlendirilenlerle değerlendirilmeyenler arasında ve pelvisi değerlendirilenlerden klinik olarak pelvisi uygun bulunanlarla uygun bulunmayanlar arasında C/S oranları açısından fark gözlenmemiştir. Ancak 1. dakika Apgar skorları pelvisi uygun değerlendirilenlerde diğer gruplara göre büyük ölçüde yüksek bulunmuştur. Sonuçta gelişmekte olan ülkelerde sofistike teknik ekipman gerektirmeyen bu yöntemin kullanımına devam edilmesi ve şüpheli ya da uygunsuz pelvis durumlarında radyolojik pelvimetrik yöntemlerin uygulanması önerilmiştir(3) de bir başka araştırmada ise klinik pelvimetrinin doğum yönetimini değiştirmediği, güncel pratikte pelvimetrik sonuçlar gözardı edilerek tüm kadınlara travay imkanı tanınması gerektiği belirtilmiştir(10). 18

19 2) Pelvimetre: Pelvisin dış çaplarını ölçerek iç çaplarla ilgili dolaylı fikir sahibi olmak için bir dönem kullanılmış, fakat dış çap ölçümlerinin iç çapları tam yansıtmadığı anlaşılınca değerini yitirmiş aletlerdir (Resim 6). Dört adet dış çap ölçülmekteydi (Resim7): 1. Conjugata Externa: Symphysin ön yüzü ile 5. lumbal vertebranın processus spinosusu arasındadır. 2. Distancia Spinarum: Bilateral spina iliaca anterior superiorlar arasıdır. 3. Distancia Cristarum: Bilateral crista iliacaların en yüksek noktaları arasıdır. 4. DistanciaTrochanterica: Bilateral trochanter majorlar arasıdır(5,49) de yapılan bir çalışmada external pelvik ölçümlerin annenin boyuyla birlikte değerlendirilmesiyle nullipar kadınlardaki CPD vakalarının yarıya yakınının yakalanabileceği gösterilmiştir(43). Yine aynı merkezden yayınlanan bir başka çalışmada external pelvik ölçümlerin baş geliş doğumlardaki komplikasyonları öngörmede anlamlı olduğu bildirilmiştir (44). Resim 6: Pelvimetre 19

20 Resim 7: Pelvisin dış çapları 3) X-ray Pelvimetri: 1897 de geliştirilen bu yöntem altın çağını lar boyunca sürmüştür. Manuel olarak ölçülemeyen girimin transvers çapı ve interspinal çap hakkında kesin sonuç vermesi, yine klinik olarak dolaylı yolla ölçülebilen conjugata obstetricanın direkt ölçümünü sağlaması popülaritesini arttırmıştır(51) (Resim 8) de Mengert tarafından CPD nin beş komponenti tanımlandı: 1) kemik pelvisin büyüklüğü ve şekli, 2) fetal başın büyüklüğü, 3) uterin kontraksiyonların gücü, 4) fetal başın konfigürasyon yeteneği, 5) fetal prezentasyon ve pozisyon(47). Bu komponentlerden yalnızca ilkinin X-ray pelvimetri ile tam olarak ölçülebilmesi mümkün olduğundan X-ray pelvimetrinin amacı yalnızca bu faktörü bilinmezler kategorisinden çıkartmaktır. Bundan dolayı X-ray pelvimetri, annenin dar pelvisi olduğundan şüphelenildiği bir baş prezentasyonu gebelikte yalnızca yardımcı olarak düşünülür. Bununla birlikte eğer bir makat prezentasyonunda vajinal doğum düşünülüyorsa X-ray pelvimetri standart bir yöntem olarak kabul görmüştür(51). 20

21 Resim 8: X-ray pelvimetri X-ray pelvimetrinin manuel pelvik ölçümlere üstünlükleri vardır: 1. Doğruluk derecesi oldukça yüksektir. Özellikle makat doğum sırasında kesin ölçümlere daha çok ihtiyaç vardır. 2. Klinik muayene ile elde edilemeyen iki önemli çapın, girimin transvers çapı ve interspinal çapın tam ölçümü elde edilebilir. Pelvisin ön-arka ve transvers radiografik görünümlerini kullanan birkaç pelvimetrik sistem vardır(58). Ölçümler doğru ve tekrarlanabilir niteliktedir. Bazı tekniklerde, normalin alt sınırını belirleyen bir ortalama değerler tablosuyla karşılaştırma esasına dayanan lineer sistemler kullanılmaktadır. Bazı araştırmacılar pelvis girimi ve ortasındaki düzlemlerin çaplarının toplamını gösteren tablolar kullanır de yayınlandığından beri, Colcher- Sussman tekniği maternal X-ray pelvimetride standart kabul edilmiştir(18). Bu metot hastanın pelvisinin iki (ön-arka ve lateral) görünümünü mümkün kılan pozisyonundan oluşur(68) yılında Mengert pelvis kapasitesini hesaplayarak X-ray pelvimetrinin doğruluğunu artırmaya çalışmış, pelvis girim ve ortasının düzlem alanlarını bildiren tablolar yayınlamıştır. Doğum eylemi sonuçlarını inceleyerek ortalamanın % 85 inin altındaki değerlerin yüksek C/S oranlarıyla ilişkili olduğu sonucuna varmıştır. Freidman, Ball tekniğinin değişik bir şeklini öne sürerek çeşitli fizik kuralları ve hesaplamalar yoluyla fetal kafatası hacmini, pelvis girim ve orta düzlem hacimleriyle karşılaştırmak istemiştir. Tanımlanan çok sayıdaki yönteme rağmen birinin diğerine üstünlüğü söz konusu değildir. X-ray pelvimetri endikasyonları şöyle belirlenmiştir(51): 1. Kemik pelvisi etkilemesi muhtemel olan önceki bir yaralanma ya da hastalık, 21

22 2. Vajinal doğum düşünülen makat prezentasyonları. Günümüzde endikasyonların % 75 ini makat prezentasyonu oluşturmaktadır(55). En büyük dezavantajı fetal ölçümler hakkında bilgi vermemesidir(7) ve 1970 lerde fetüsün X ışını almasının çoçukluk çağı lösemi insidansını artırdığına dair bildiriler dikkati çekmeye başlamıştır. Böylece intrauterin X ışınına maruz kalmanın getireceği risklerle X-ray pelvimetrinin sağlayacağı yarar üzerine tartışmalar ağırlık kazanmıştır. X-ray pelvimetri için çekilen iki film nedeniyle fetüse uygulanan radyasyon dozu 1100 mrad ile 80 mrad ( film başına 40 mrad) olarak hesaplanmıştır(18,12). Yapılan çalışmalarda intrauterin radyasyona maruz kalan çocukların çocukluk çağı kanserleri için rölatif riskleri 1,5 olarak bulunmuştur(32,12). Yapılan onaltı çalışmadan sekizinde fetüs için artan bir rölatif risk bulunmuşken, sekizinde riskin artmadığı gösterilmiştir(68). Risk artışı gösteren çalışmaların çoğu retrospektif veri analizine dayanır. Birkaç çalışmanın yeniden değerlendirilmesi sonucunda X-ray pelvimetri uygulanan çocuklarda löseminin rölatif riski 1.4 olarak bildirilmiştir. Oysaki bu risk radyasyona maruz kalmadığı halde kardeşinde lösemi görülen çocuklarda 4, Down sendromlu çocuklarda 30 dur(68). Oranlar Tablo 1 de verilmiştir. Sonuçta, yayınlanmış bilgiler ışığında, X-ray pelvimetri nedeniyle inutero düşük doz radyasyona maruz kalanlarda çocukluk çağı kanserlerinde önemli bir artış olduğunu gösteren güvenilir kanıtlar yoktur. Yine de X-ray pelvimetrinin küçük veya potansiyel riskinin, ancak elde edilecek bilginin anne veya fetüsa yararlı olacağı durumlarda göze alınması doğrudur da FDA ( Food and Drug Administration) a bağlı Radyolojik Sağlık Bürosu bir panel düzenleyerek X-ray pelvimetrinin C/S endikasyonu vermede gerekli olmadığı, sadece hastayı takip eden doktorun pelvimetrinin teşhis ya da tedavi ile ilgili kararlara katkıda bulunacağını hissetmesi durumunda yapılması gerektiği vurgulanmış ve bu karar aynı yıl Amerikan Radyoloji Derneği Bülteninde yayınlanmıştır. Benzer bir rapor yine 1979 da ACOG ( American College of Obstetricians and Gynecologists ) tarafından da yayınlanmıştır(35,51). TABLO 1. Çocukluk çağı lösemisi için riskler Grup Her 10 yılda risk Rölatif risk 22

23 U.S. beyaz çocuklar İnutero X-ray pelvimetri yapılanlar Lösemili çocukların kardeşleri Down sendromu Lösemili çocuğun idantik ikizi 2880 de de de 1 95 de 1 3 de 1 1 1, ) Ultrasonografik (USG) Pelvimetri: Ultrasonografik görüntülemenin (USG) temeli su altında mesafe ölçümü için kullanılan SONAR adı verilen ses dalgalarına dayanır. Ultrasonografi de bir çeşit medikal SONAR olarak düşünülebilir. Diagnostik USG 1940 ların sonlarında geliştirilmiş olmasına rağmen obstetrikte kullanımı ticari ekipmanların geliştirilmesiyle ancak 1960 lardan sonra olabilmiştir. USG nin obstetride ilk kullanımı 1950 de radyolog Douglas Howry tarafından olmuş sonra bir süre bu konuda gelişme olmamıştır. Ancak 1960 ların başlarında İskoçyadan Ian Donald USG nin jinekoloji ve obstetrik için yararından sözetmiştir(29). USG nin temeli elektromanyetik ya da iyonize enerjiye değil ses dalgalarına dayandığı için özellikle obstetrikte çok büyük etkiler oluşturmuştur. İyonize radyasyonun anne ve özellikle de fetüs için zararlı etkileri bilinir hale geldikçe de önem kazanmaya devam etmiştir. Ancak henüz USG nin tamamen güvenilir olduğunu ispatlayan deliller de bulunabilmiş değildir. USG enerjisinin riskini tespit etmek için yapılan ilk çalışmalar 1970 lerin ortalarına rastlar. Bu süre içinde bir çok çalışmalar yapılmış, USG nin tanı amaçlı kullanımı klinik endikasyonlarla sınırlandırılmak istenmişse de kullanımı tüm dünyada hızla yaygınlaşmıştır. Çalışmaların sonuçları USG nin klinik kullanımı ile oluşan riskin düşük olduğunu düşündürmektedir. Ancak gelişmekteki dokularla olan bioetkileri ve biofizik etkileşimlerini gösteren bilgiler tam değildir(26). USG ile pelvimetri çabalarına ilk 1967 de rastlanmaktadır(54) da fetal kafa çapları ile pelvik çapların birlikte ölçülüp değerlendirilmesine çalışılır(38). Yine aynı yıl yirmibeş hastalık bir seri yayınlanır(45) de vajinal USG nin ilk uygulayıcısı Kratochwil USG ile pelvimetri deneyimlerini yayınlar(42). Sonraki yıllarda USG ile interspinöz mesafe, conjugata vera ve pelvik çıkım ölçümleri yapılır(13,71,72). 23

24 Conjuata vera obstetricanın ölçüldüğü 1978 de yayınlanan bir çalışmada USG ile pelvik ölçümün travayın başlamasından önce doğum komplikasyonlarının tanınmasında uygun bir metod olacağı; radyasyon kullanmadığı için güvenli, uygulamanın kolay ve hasta için de rahatsızlık verici olmadığı vurgulanır, fakat hala lateral X-ray grafinin bazı özel durumlarda önemli olduğu belirtilir(30). Yine USG ölçümleriyle intraoperatif ve radyolojik ölçümleri karşılaştıran bir çalışma aralarında iyi bir korelasyondan bahseder(57). Böyle birçok yayınla USG nin pelvimetride kullanım teknikleri ve CPD deki başarısı bildirilmiştir. Pelvimetride USG problarından abdominal ve vajinal prob kullanılır. Ölçüm için üç teknik vardır: - Transabdominal - Transperineal - Transvajinal Bu metodlardan herhangi biriyle pelvis iç çapları ölçülür ve fetüsün kafa çaplarıyla karşılaştırılarak CPD öngörüsünde bulunulmaya çalışılır. Resim 9,10,11 ve 12 de her üç teknikle pelvis ölçümleri gösterilmiştir. Resim 9: Transabdominal yolla USG pelvimetri 24

25 Resim 10: Vajinal probla ön-arka çapın ölçüm tekniği Resim 11: Vajinal probla transvers çap ölçümü Resim 12: Transperineal yolla USG pelvimetri 25

26 Ultrasonografik pelvimetrinin en önemli avantajı aynı anda fetüsün de değerlendirilebiliyor olmasıdır. Bu açıdan kullanımı pratik olsa da USG kemik yapıları değerlendirmede çok da tercih edilen ve kullanışlı bir yöntem olmadığından USG ile pelvimetri klinik pratiğe çok fazla girememiştir. Resim 14: Transvajinal USG ile orta pelvis ön-arka çapının ölçümü 5) Bilgisayarlı Tomografik (BT) Pelvimetri: Bilgisayarlı tomografinin (BT) teorisi Amerikalı fizik profesörü A.M. Cormak tarafından ortaya atılmış ve geliştirilmiştir. İngiliz fizikçi Dr. G.N. Hounsfield in 1972 yılında tanı alanına soktuğu ve X ışınının keşfinden bu yana radyolojideki en büyük ilerleme kabul edilen bu yöntem iki bilim adamına da tıp alanında 1979 Nobel ödülünü kazandırdı(65). İlk kez 1982 de Federle ve arkadaşları tarafından pelvimetri için kullanıldı. Ön-arka ve lateral pozisyonda görüntü aldılar. Spinler seviyesindeki aksiyal BT kesitleri interspinal mesafenin ölçümünü sağladı. Her bir grafi için fetüsün absorbe ettiği dozu 22 mrad olarak hesapladılar(24). Absorbe edilen radyasyon dozunun daha az ve ölçümlerin daha kesin olması nedeniyle bu yöntem ilgi çekti de BT metodları gelişmişti. Girişin transvers çapı, orta pelvisin transvers çapı (interspinal mesafe) ve intertuberoz çap ön-arka grafiyle ölçülüyordu. Yan grafi kullanılarak da girimin ön-arka çapı ölçülüyordu. Direkt ölçümle X-ray pelvimetri ve BT pelvimetrinin karşılaştırılabilmesi için kuru kadavra pelvisi kullanıldı. Konvansiyonel metodla % 10, BT ile % 1 hata payı tespit edildi(65,68). Daha sonra da bir çok araştırmacı BT pelvimetrinin kullanışlılığından bahseden yayınlar yaptılar. Bu yayınlarda makat prezentasyonda arkadan gelen baş için BT pelvimetrinin daha 26

27 kesin ölçümlerinin öneminden(40), konvansiyonel yöntemden 1/10 daha az radyasyona maruz bırakmasından(28,56), BT pelvimetrideki gelişmelerden(76) ve radyasyon dozunun düşürülme çabalarından(27) bahsedilmekteydi. BT pelvimetrinin konvansiyel yöntemden daha kolay, basit ve kesin bir yöntem olduğu açıktır. Daha önemlisi fetüs daha az radyasyona maruz kalmaktadır(68). Ama sonuçta dozu az da olsa BT pelvimetri iyonize radyasyon kullanan bir yöntemdir. 6) Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI) Pelvimetri: MRI tekniği maternal pelvis ve fetal görüntüleme için büyük gelecek vaat eder. En önemli avantajı iyonize radyasyon kullanmıyor olmasıdır. MRI ın temeli manyetik alanın çekirdeğin dizilimini değiştirmesiyle radyo frekans dalgalarının emilim ve yeniden yayılımıdır. External manyetik alan nükleer spinleri düzene sokar ve radyo frekans dalgaları external manyetik alana yönelmiş olan spinleri saptıracak bir güce neden olur. External manyetik alana yönelmiş olan nükleer spinler radyo frekans sinyallerini yeniden yayar, sinyaller bir imaj görüntüsü oluşturmak üzere birleştirilir. Bu yayaılan enerji nükleus yüzeyinin manyetik alanıyla orantılıdır ve bu da tüm MRI çalışmalarının temelidir(68) Resim 13: MRI pelvimetri, sagittal kesit; 1. girim, 2.midpelvis, 3. çıkımın ön-arka çapları (4) 27