HASTANEMİZİN İKİNCİ TRİMESTER GENETİK AMNİYOSENTEZ SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi HASTANEMİZİN İKİNCİ TRİMESTER GENETİK AMNİYOSENTEZ SONUÇLARI UZMANLIK TEZİ Dr. Gülseren Özşeker Rafioğlu Tez Danışmanı: Doç. Dr. Ahmet Gülkılık İSTANBUL

2 İÇİNDEKİLER: SAYFA: ÖNSÖZ. 2 GİRİŞ VE AMAÇ. 3 GENEL BİLGİLER.. 4 GEREÇ VE YÖNTEM.. 18 BULGULAR 20 TARTIŞMA 30 SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR 36 1

3 ÖNSÖZ Konjenital anomalilerin önemli bir kısmını oluşturan kromozom anomalileri, genelde tedavisi mümkün olmayan patolojilerdir. Aile ve toplumu sosyoekonomik yönden olumsuz etkileyen bu tür hastalıkların erken gebelik döneminde belirlenmesi ve etik/yasal değerler çerçevesinde gebelik terminasyonu prenatal tanı kapsamındadır. Bu amaçla kullanılan en sık invazif tanı yöntemi amniyosentezdir. Bu çalışmadaki amacımız, kliniğimizde uygulanan genetik amniyosentez girişimlerinin endikasyonları ve endikasyonlara göre kromozom anomalilerinin dağılımını, fetal ve neonatal sonuçları ve gebelik komplikasyonlarını kontrol grubu verileri ile karşılaştırmalı olarak değerlendirmektir. Uzmanlık eğitimim süresince her konuda destek ve anlayışını esirgemeyen, yetişmemde büyük katkıları olan sevgili hocalarım Doç Dr. Ahmet Gülkılık, Şef Op. Dr. Yavuz Ceylan, Şef Op. Dr. Cemal Ark, Şef Op.Dr Ali İsmet Tekirdağ a, tüm çalışma arkadaşlarıma ve ihtisasım boyunca her konuda fedakarlığını sürdüren aileme ayrı ayrı teşekkür ederim. Dr.Gülseren Özşeker Rafioğlu 2

4 GİRİŞ VE AMAÇ Prenatal tanı; fetal kromozomal anomalilerin, fetal malformasyon veya hastalıkların intrauterin dönemde tespit edilmesidir. Prenatal tanıda amaç, tedavisi mümkün olmayan, yaşam süresi kısıtlı, ağır fiziksel ve zihisel defektlere yol açan hastalıklar için yüksek risk taşıyan eşlere sağlıklı bir bebek için güvence vermektir.(1) Amniyotik hücrelerin incelenmesine dayanan amniyosentez prenatal tanıda önemli bir invazif teknik olmaya devam etmektedir. İlk defa 1950 li yıllarda cinsiyet tayini amacı ile yapılmıştır (2). Steele ve Breg in fetusun deri ve boşaltım sisteminden amniyon sıvısına dökülen hücreleri kültür etmeleri ile klasik anlamda karyotip tayini başlamıştır (3). Günümüzde başlıca uygulama endikasyonları trizomiler için uygulanan tarama testlerinde anormallik, ileri anne yaşı, ultrasonografide yapısal anomaliler, kromozom anomalili doğum öyküsü ve çiftlerden birinde bilinen kromozom translokasyonlarıdır. Amniyosentez, karyotip tayini için geleneksel olarak gebelik haftaları arasında uygulanır. Bu dönemde amniyon sıvısında canlı hücrelerin canlı olmayan hücrelere oranı geç gebelik haftalarına göre (> 20. gebelik haftası) daha yüksektir (4). Erken gebelik haftalarında uygulandığında fetal kayıp oranını yüksek olarak bildiren çalışmalar olduğu gibi 18. gebelik haftasından sonra uygulandığında işleme ait fetal kaybın artmış olduğunu bildiren yayınlar da mevcuttur.(5,6) Bu çalışmadaki amacımız, kliniğimizde uygulanan genetik amniyosentez girişimlerinin endikasyonları ve endikasyonlara göre kromozom anomalilerinin dağılımını, fetal ve neonatal sonuçları ve gebelik komplikasyonlarını kontrol grubu verileri ile karşılaştırmalı olarak değerlendirmektir. 3

5 GENEL BİLGİLER PRENATAL TANI Prenatal tanı, ailede bir genetik kusurun varlığı veya bulunabilme riskine ilişkin yapılan işlemler bütünü olarak adlandırılır.dünya Sağlık Örgütü nün 1992 de yaklaşık 14 milyon doğum üzerinden elde ettiği verilere göre konjenital ve genetik bozuklukların görülme sıklığı bin canlı doğumda 42 dir.bu veri içerisinde kromozom anomalilerinin görülme sıklığı ise bin canlı doğumda 3.2 dir.gerçek insidansın hesaplanması ise kendiliğinden olan düşüklerin sıklığı ve bunların genetik alt yapısı net bilinmediğinden zordur.(7) Genetik hastalıkların pek çoğunda kesin tedavi söz konusu olmadığından önleyici yöntemler ön plandadır. Prenatal tanıda amaç, gebeliğin etik açıdan terminasyona uygun olduğu dönemde, risk altındaki fetusta ilgili hastalığın bulunup bulunmadığını tespit etmektir.böylelikle aileye bilgi verilerek gebeliğin devamı konusunda bilinçli karar vermeleri sağlanmış olur. PRENATAL TANI YÖNTEMLERİ Hekim fetusla doğrudan temas kuramadığı için değerlendirmede özel tekniklere ihtiyaç vardır.bu amaçla çeşitli invazif ve noninvazif yöntemler geliştirilmiştir.(8) Noninvazif Yöntemler: Fetal Görüntüleme: Ultrasonografi: Tekniğin giderek geliştirilmesiyle işlem daha etkin hale gelmektedir.anne rahatlığı ve fetal risk açısından en sık kullanılan non-invazif prenatal tanı yöntemidir. Kompütarize tomografi: Düşük dozda radyasyonla görüntüleme sağlanır. Magnetik rezonans görüntülenmesi: Magnetik ortamda Na+ atomlarının titreşmesi esasına göre çalıştığı için fetusa zararı yoktur. Real-time görüntüleme olanağı sağlar. Ancak pahalı olması ve deneyim gerektirmesi dezavantajlarıdır. Biyokimyasal Yöntemler: Maternal kan kullanılarak yapılan çalışmalar son derece önemlidir.bunlar tanıdan ziyade tarama amaçlı olarak kullanılır.(iki li tarama, Üç lü tarama..) 4

6 İnvazif Yöntemler: Çölosentez: Koryonik boşluktan sıvı alınmasıdır. Fertilizasyonun 28. gününden 10. gebelik haftasına dek ekzoçölomik boşluğa girilebilir.erken prenatal tanı fırsatı sağlar. Çölosentez erken gebelik haftalarında uygulanabilir, doğrudan fetal hücreler kullanılır ve amnion zarı zedelenmez. Temel dezavantajı fetal kayıp oranının yüksek olarak bildirilmesidir. Fetal kaybı %25 olarak bildiren yayınlar mevcuttur.(10) Koryonik Villus Örneklemesi(CVS): Endikasyonları, hücreler ya da dokular yerine amniyon sıvısı gerektiren birkaç analiz dışında amniyosentez endikasyonları ile aynıdır. CVS in esas avantajı erken gebelik döneminde sonuç elde edilmesi ve böylece sonuç normal ise ailenin anksiyetesini azaltması ya da sonuç anormal olduğunda gebeliğin daha erken sonlandırılabilmesidir. Koryon villuslarından örnek alınıp kromozom yapısı incelenir, biyokimya analizleri ve DNA testleri yapılabilir. Az miktardaki villus materyalinin sağladığı hücre sayısı bile 50 ml. amnion sıvısının sağladığından daha fazladır. CVS gebeliğin haftaları arasında yapılır. Plasental villuslar transabdominal, transservikal ya da transvajinal yolla elde edilebilir(şekil 1). CVS uygulaması beceri ve özel eğitim gerektirir. CVS in avantajları fetal zarlara zarar verilmemesi, doğrudan fetal müdahale olmaması, erken uygulanması ve bol materyal alınabilmesidir. Dezavantajları ise alınan hücrelerin doğrudan fetal hücre olmaması, alınan materyalin mozaisizm ve benzeri problemler nedeniyle klasik sitogenetik tetkikler için ideal olmaması ve amniyosenteze göre tekniğin daha zor olmasıdır.(11) Aktif enfeksyon varlığında CVS kontrendikedir. Relatif kontrendikasyonlar ise vajinal kanama veya lekelenme, uterusun aşırı antevert ya da retrovert olması ve hastanın vücut pozisyonunun uterusa kolay ulaşabilmeyi ve ultrasonda uterus içeriğinin net görülmesini engellemesidir. CVS komplikasyonları amniyosentez ile benzerlik gösterir. Yapılan çalışmalarda CVS in güvenirliği amniyosentez ile ve transabdominal CVS in güvenirliği transservikal girişimle karşılaştırılmış. Transservikal CVS te transabdominal CVS ya da amniyosenteze göre fetal kayıp oranını yüzde 3.7 daha fazla olduğunu tespit etmişlerdir. Bu oran erken amniyosentezdekine benzerdir(70). 9.haftadan sonra yapılan CVS amniyosentez kadar güvenli görünmektedir. (71) 5

7 Erken Amniyosentez: 11. ve 14. haftalar arasında uygulanır. Uterus duvarına membran füzyonunun olmaması keseye girilmesini zorlaştırsa ve daha az sıvı alınsa da (hafta başına 1ml) teknik, standart amniyosentez ile aynıdır. Erken amniyosentezde anlamlı olarak yüksek fetal kayıp ve komplikasyon oranı mevcuttur. Şekil 1 : Transservikal CVS Şekil 2 : Transabdominal CVS 6

8 Tüm prosedürlerin deneyimli uygulayıcılar tarafından yapıldığı çok merkezli randomize bir çalışmada sponan gebelik kaybı oranı yüzde 2.5 bulunmuştur. (Kanada Erken ve Orta Trimester Amniyosentez Çalışma grubu,1998) Erken amniyosentez ayrıca, geleneksel amniyosenteze kıyasla pozisyonel ayak deformiteleriyle anlamlı şekilde daha fazla ilişkili bulunmuştur. Örneğin yumru ayak insidansı standart amniyosentezden sonra yüzde 0,1 iken; erken amniyosentez sonrası yüzde 1,4 olarak bildirilmektedir. Girişim sonrası erken dönemde amniyon sızıntısının da daha fazla olduğu bildirilmektedir. Ayrıca hücre kültürü başarısızlıkları da anlamlı derecede fazla olmaktadır ki bu da ek invazif girişim gereksinimi anlamına gelmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı artık bir çok merkez, 14. haftadan önce amniyosentez önermemektedir.(71) Standart Amniyosentez: gebelik haftasında uygulanan ve halen en sık kullanılan invazif prenatal tanı yöntemidir. Fetal Kan Örneklemesi: Kordosentez genellikle 20. gebelik haftasından sonra uygulanan bir tanı yöntemidir. İlk defa 1973 te genel anestezi altında cerrahi endoamniyoskop kullanan Valenti tarafından direkt görüntüleme ile elde edilmiştir. Daffos ve arkadaşları 1983 te kordosentez tekniğini tariflemişlerdir. Kordosentez günümüzde spesifik fetal endikasyonlar için rutin bir prosedür haline gelmiştir. Endikasyonlarından bazıları fetal anomalilerin değerlendirilmesi, konjenital enfeksiyon, hidrops, anemi ve izoimmünizasyon durumunda fetal hematokrit ölçümü, ikizden ikize transfüzyon sendromu ve belirli genetik hastalıklardır. Ayrıca fetal trombosit sayımı, asit-baz durumu, antikor düzeyi ve biyokimya bakılabilir. CVS ya da amniyosentez sonuçları kafa karıştırıcı olduğunda genetik analiz için kullanılabilir. Geç gebelikte fetal malformasyon ya da büyüme kısıtlılığı tespit edildiğinde fetal tanının doğum eylemi ve doğum yönetimini değiştireceği düşünülüyorsa kordosentez uygulanabilir. Umblikal vene direkt ultrason eşliğinde, insertion yerinden veya buraya yakın bir yerinden girilir ve kan alınır. Fetal kanı karyotip analizi genellikle saat içinde elde edilebilir. Komplikasyonların çoğu amniyosentezinkilere benzerdir. En sık karşılaşılanları umblikal kord kanaması( %50), hematom (%17), fetal maternal hemoraji (anterior plasentada %66 ve posterior plasentada %17) ve fetal bradikardidir(%3-12). Çoğu 7

9 Şekil 3 : Amniyosentez Şekil 4 : Kordosentez 8

10 komplikasyonlar geçicidir ve tam fetal iyileşme olur. Ghidini ve arkadaşları prosedurle ilişkili fetal kaybı %2,7 olarak tahmin etmişlerdir. (72) Fetal Biyopsi : Fetal biyopsi özellikle fetal cilt, karaciğer ve kastan örnekleme yapılarak genetik bozukluğun tanımlanması için kullanılır. GENETİK HASTALIKLAR Tek Gen Bozuklukları: Tek bir gendeki mutasyon sonucu ortaya çıkan klinik tablolardır.genler, biri anne diğeri babadan gelen eş kromozomlar üzerinde, aynı bölgede yer alan bir çift allel şeklinde bulunur. Tek mutant allel varlığında hastalık oluşuyorsa dominant kalıtım, hastalığın oluşumu için iki mutant allel gerekiyorsa resesif kalıtımdan bahsedilir. Tek gen mutasyonları otozomal kromozomları veya cinsiyet kromozomlarını ilgilendirebilir.(12,13) Orak hücreli anemi ve kistik fibrozis otozomal resesif, nöröfibromatozis ve akondroplazi ise otozomal dominant kalıtıma örnektir. Duchenne müsküler distrofisi, testiküler feminizasyon ve Frajil-X sendromu X e bağlı resesif, D-vitaminine dirençli raşitizm ise X e bağlı dominant geçiş gösteren hastalıklardandır. Multifaktöriyel Kalıtım: Çevresel faktörlerin etkisi ve çok sayıda minör mutant gen varlığında ortaya çıkan hastalıklar söz konusudur. Genetik hastalıkların çoğu bu gruptandır. Birinci derece akrabalar arasında yineleme riski %4-10 olarak bildirilmiştir. Esansiyel hipertansiyon, tip 2 diabetes mellitus, izole nöral tüp defektleri, pilor stenozu, izole yarık damak ve/veya dudak örneklerinden bazılarıdır.(12) Mitokondrial Kalıtım: Mendel kalıtımına uygunluk göstermez. Genetik bilgi maternal olarak aktarılır. Leber in optik atrofisi buna örnektir.(12,13) KromozomBozuklukları: Gamet hücreleri hariç tüm insan hücrelerinde bulunan kromozom sayısı 46 dır. Bunların 22 çiftini otozomal kromozomlar, bir çiftini de kadınlarda XX, erkeklerde XY olmak üzere cinsiyet kromozomları oluşturur.her insanın kendine özgü kromozom dizilimi karyotip veya karyogram olarak adlandırılır. Kromozom bozuklukları sayısal veya yapısal olabilir. 9

11 Sayısal Bozukluklar: Normal kromozom sayısından bir eksik(2n-1) veya bir fazla(2n+1) olan anormal dizilişlere anöploidi, temel kromozom sayısının(n) katları şeklinde olanlara da öploidi denir. Triploidi(3n) ve tetraploidi(4n) öploidiye örnektir. Anöploidilere ise başta Trizomi 21 olmak üzere Klinefelter sendromu(47,xxy), Trizomi 18(Edwards Sendromu),Trizomi 13(Patau Sendromu), Turner Sendromu(Monozomi X)(45,X) örnek olarak verilebilir.(14) Yapısal Kromozom Bozuklukları: Kromozomlarda oluşan kırıkları takiben DNA da oluşan yeni düzenlemelerdir. Translokasyon, delesyon, duplikasyon ve benzeri, buna örnektir. DOWN SENDROMU Tüm anöploidilerin %50 kadarını oluşturması ve mental retardasyon insidansında arttırıcı etki göstermesi nedeniyle özel bir öneme sahiptir.(1) İlk defa İngiliz doktor Jhon Langdon Down tarafından 1866 da tanımlanmıştır. Trizomi 21 li bebekte zeka geriliği vardır, IQ genellikle arasındadır. Kalbe ait yapısal bozukluklar bebeklerin yaklaşık %50 sini etkiler. Her doğan 660 bebekten biri Down sendromu olarak dünyaya gelir. Çok iyi bakım şartları altında bile lösemi ve erken başlangıçlı Alzheimer hastalığı nedeniyle erken çocukluk döneminde kayıp oranları oldukça fazladır.(5) Trizomi 21 insidansında en önemli faktör anne yaşıdır. Primitif olarak her kadının ovaryumlarında doğumdan itibaren var olan yumurtaların yıllar geçtikçe yaşlandığına ve kromozomal anomali ihtimalinin arttığına inanılır li yıllardan sonra Down sendromu taramasında üçlü test ( maternal serum AFP,HCG ve konjuge olmayan E3 ölçümü) yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Üçlü test ile %5 yanlış pozitiflikle Down Sendromu yakalama oranı %60 civarındadır. İkinci trimester üçlü tarama testiyle anöploidi, Trizomi18, triploidi ve seks kromozom anomalilerini yakalamak da mümkün olabilmektedir.(15) Wald 1992 de ilk defa birinci trimesterde bakılan PAPP-A nın Down sendromlu gebeliklerde düşük olduğunu tespit etti(16) dan bu yana ense saydamlığı ölçümü Down sendromu belirteci olarak kullanılmaktadır. Başta Down sendromu olmak üzere ilk trimesterde görülen ense ödemi %30-50 oranında kromozom anomalileri ile birliktedir(17). PAPP-A nın tek başına Trizomi 21 i yakalama oranı %52 iken buna B-HCG eklendiğinde oran %64 e, ense saydamlığı eklendiğinde %86 ya çıkmaktadır. 10

12 AMNİYOSENTEZ Gebelik esnasında uterustan amniyotik sıvının alınma yöntemidir. Amniyon sıvısı gebelik haftaları arasında ml dir. Miada yakın yaklaşık 1 litreye ulaşır. Alınan sıvıda fetal hücreler (cilt, gastrointestinal sistem, ürogenital sistem ve respiratuar sistem) ve biyokimyasal ürünler bulunmaktadır. TARİHÇE Amniyosentez en sık kullanılan ve en az komplikasyon oranına sahip prenatal invazif tanı yöntemidir. İlk olarak 19. yüzyılda polihidramniyoslu hastalarda drenaj amaçlı kullanılmıştır li yıllardan itibaren de tanısal amaçlı kullanılmaya başlanmıştır.1952 de izoimmünizasyonla komplike gebeliklerde immünizasyon derecesini saptamada kullanılmıştır(16). Genetik amniyosentez yaklaşık 30 yıldır kullanılmaktadır da Fuch ve Riis ilk prenatal cinsiyet tanısını bildirdiler. Amniyotik sıvı hücre kültürlerinden başarılı bir şekilde insan karyotipinin bildirilmesi ise ilk defa 1966 da Steel Berg tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu insan sitogenetiğinin ortaya çıkmasını sağlamıştır. Trizomi 21 tanısı ilk defa 1968 de konmuştur(18). AMNİYOSENTEZ İŞLEMİ İşlem öncesi USG ile fetal canlılık, gebelik yaşı, fetus sayısı, plasental yerleşim, amniyos sıvı miktarı, uterin anomali ve fetal anomali varlığı değerlendirilmelidir. Erken amniyosentez, 15. gebelik haftasından önce yapılan amniyosentezdir. Erken karyotip tayininde ve nöral tüp defektlerinin belirlenmesinde (alfa-fetoprotein ve asetil kolin esteraz) kullanılır. Standart genetik amniyosentez ise gebelik haftaları arasında yapılır. Golbus ve arkadaşları yapmış oldukları 3000 amniyosentez sonrasında elde ettikleri verilere göre, prosedür 16. gebelik haftasına ertelendiğinde işlem başarısızlığının %6 dan %0.7 ye düştüğünü bildirmişlerdir(19). Stripparo da 13. gebelik haftasından önce gerçekleştirilen amniyosentez sonrası 2 hafta içinde ve gebeliğin 28. haftasından önce normal kromozom yapısına sahip fetuslardaki spontan kayıp oranının arttığını bildirmiştir(20). Son yıllarda erken amniyosentez işlemi için amniyofiltrasyon tekniği önerilmektedir. Burada hücreler alındıktan 11

13 sonra amniyon sıvısı yeniden amniyon boşluğuna verilir(21). Yine de komplikasyon oranındaki anlamlı yükseklik nedeniyle erken amniyosentez konusunda dikkatli olunmalıdır. Amniyosentez uygun spinal iğnelerle yapılır gauge iğne önerilir. Daha ince iğnelerle manipulasyon zorlaşırken daha kalın iğneler ile de fetal kayıp oranında artışlar bildirilmiştir. Amniyosentez eskiden spinal iğnenin uterusa körlemesine giriş yapılması ile yapılmaktaydı. Günümüzde ise ultrason işlemin vazgeçilmez bir parçası olmuştur. Ultrason incelemesi sonrası cilt asepsisi sağlanır (povidon iyot) ve bölge örtülür. İğne girişi için myoma uteri, plasenta ve lokalize kontraksiyon olmayan uygun bir yer seçilir. Aspire edilen ilk 0.5 cc olası maternal kontaminasyonu minimale indirmek için atılır. Yeni enjektör takılır ve cc amniyotik sıvı iki ayrı enjektöre çekilir(hafta başına 1cc). İğne çıkarıldıktan sonra fetal kardiak aktivite kontrol edilir(9,22). İşlem başarısızlığı haline günde en fazla iki defa iğne ile uterusa girilebilir Alınan örnek mümkün olan en kısa sürede laboratuara ulaştırılmalıdır. Santrifüj sonrası elde edilen hücreler kültür ortamına aktarılır, üstte kalan sıvıda spina bifida açısından AFP bakılabilir. Üreme ortalama gün alır, nadiren 3-4 hafta sürebilir. Yetersiz sıvı miktarı, bakteriyel kontaminasyon, kanlı sıvı veya laboratuar işlemlerindeki problem nedeniyle, yaklaşık %1 vakada test başarısızlığı söz konusudur. Bu konuda aileler bilgilendirilmelidir. Maternal hücrelerin karışması, şüpheli tanıya yol açabilmektedir. Bu oran yaklaşık %0.3 olarak bildirilmektedir. Maternal hücre kontaminasyonu, işlem esnasında alınan sıvının ilk 2 ml si dışarı atılarak, birden fazla kültür ortamı veya lam kullanılarak azaltılabilir(23). Amniyotik sıvı hücreleri fetustan, ekstraembriyonik membranlardan ve trofoblastlardan kaynaklanır. Ekstraamniyotik membranlardan ve trofoblastlardan gelen hücreler fetusun karyotipinden farklı olabilirler ve mozaizme yol açabilirler. Mozaizm oranı %0.1 dir. Bu gebelere kordosentez önerilmektedir(24). AMNİYOSENTEZ ENDİKASYONLARI Prenatal Tanı Amaçlı: İleri anne yaşı: Pek çok ülke ileri anne yaşında sınır olarak 35 yaşı kabul eder. Yaş sınırı 33 veya 37 olan ülkeler de vardır. İkiz gebelikte bu sınır 31 e kadar iner(39). 12

14 Prenatal tanı sırasında lar başlıca Down sendromu riski yönünden değerlendirilmesine rağmen, genetik danışma, maternal yaş artımı ile sıklığı artan tüm kromozomal anomalilerin riskini kapsayacak şekilde olmalıdır. 35 yaş ve üzerinde Trizomi 21 li bebeğe sahip olma oranı 1/100 iken herhangi bir kromozomal anomalili bebek sahibi olma oranı 1/50 dir(40). Bu bilgilere göre amniyosentez yapılan her 50 fetustan 49 u gereksiz yere invazif prosedürlere maruz kalmaktadır. Dikkat çekiçi bir diğer nokta, çoğunluğu ileri anne yaşı ya da önceki anomalili doğum endikasyonu ile amniyosentez yapılan ülkelerde bu invazif girişimin genel populasyondaki Down sendromlu bebek oranında bir azalma sağlayamamasıdır. Bunun nedeni Trizomi 21 larının %70 kadarının 35 yaşından küçük genç annelerden doğmalarıdır. Kromozom anomalili bebek doğum öyküsü: Önceden kromozomal anomalili bebek doğurmuş olanlarda ikinci bebeğin de etkilenme riski %10-15 tir. Bu nedenle anne yaşı ne olursa olsun ilk bebekte kromozom anomalisi varsa ikinci gebelikte amniyosentez yapılmalıdır(41). Yenidoğanlarda, kromozom hastalığı var olması riski 1/150 dir. Kromozom anomalilerinin aile bireylerinde dengeli translokasyon taşıyıcılığı, ya da anne yaşı ile bağlantılı olması dışında, büyük çoğunluğunun aile içinde tekrarlama riski yoktur. Genel bir risk olarak anne yaşı ne olursa olsun Down sendromlu çocuktan sonraki bir çocukta risk %2 civarındadır. Ölü doğum ya da neonatal ölüm larında çeşitli araştırma sonuçları %6-7 oranında kromozomal anomalilerin varlığını göstermiştir.(42) Tekrarlayan Düşük Hikayesi: Spontan abortus; gebeliğin, 20. gestasyonel haftasından önce veya fetal ağırlığın 500 gramın altında olduğu durumlarda sonlanması olarak adlandırılır. Tekrarlayan düşük tanımı ise ; ardışık 3, bazı ülkelerde 2 veya daha fazla spontan abortus için kullanılır(43). Luteal faz yetmezliği gibi bir sebebe bağlanamayan 2 veya daha fazla sayıda spontan düşük hikayesi olan gebelerde kromozomal anomalili fetusa sahip olma riski artmıştır. Bu gebelerden doğan fetuslarda kromozom anomalisi oranı %1 dir(44). Üçlü Testte Artmış Risk:1980 li yıllardan itibaren maternal serumda AFP, HCG ve serbest estriol ölçümüne dayanan üçlü test yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır(45). Üçlü tarama testi, tüm anne adaylarına haftalar arasında önerilen bir testtir. 13

15 Anneden alınan kanda üç ayrı hormon ölçümü yapılır. Bu ölçüm sonuçları, anne adayının yaşı, kilosu, sigara kullanıp kullanmadığı gibi değişkenler ve gebelik haftasıyla birlikte özel bir bilgisayar programına girilerek işleme tabi tutulur. İşlem sonucunda doğacak bebekte Trizomi 21, Trizomi 18 ve nöral tüp defektinin var olma olasılığı belirlenir. Test sonucunu belirten raporda bu üç anormal durum için ayrı ayrı risk belirlenir. Günümüzde çeşitli testler kullanılabilmektedir. Üçlü test yerine ikili test, dörtlü test kullanılabilir. Testten estriol çıkarılabilir veya inhibin eklenebilir. Üçlü testte de bazen total insan koryonik gonadotropinine bakılırken, bazen serbest beta fraksiyonuna bakılır. Cut off değeri laboratuarlara göre, 1/200 ile 1/270 arasında değişmektedir. Biyokimyasal Genetik Testler: Mukopolisakkarit, lipid, karbonhidrat ve amino-asit metabolizma bozukluklarının tanısı amacıyla amniyosentez yapılabilir. Alfa-fetoprotein(AFP) ve asetilkolinesteraz(ak) ölçümü: Daha önceden nöral tüp defektli bebek doğuranlarda veya anormal ultrason bulgusu olanlarda amniyotik sıvı AFP ve AK düzeyi tayini önerenler vardır. Günümüzde yüksek rezolüsyonlu ultrasonlar sayesinde bu endikasyonla daha az amniyosentez yapılmaktadır.(28) Fetal Enfeksiyon Tanısı: Toksoplazma, sitomegalovirüs, varisella zoster ve parvovirüs B19 tanısı amniyotik sıvıda Polymerase Chain Reactions (PCR) testi ile konabilmektedir. Diğer Prenatal Tanı Amaçlı Amniyosentez Endikasyonları: Eşlerde anormal karyotip, önceden multipl major malformasyonlu bebek doğum öyküsü, ense saydamlığında artış, ultrason incelemesinde anöploidi düşündüren bulgular, koryon villus örneklemesinde mozaizm saptanması, maternal anksiyete. Fetal Durum Tayin Amaçlı: Akciğer Maturasyon Tayini: Amniyon sıvısında lesitin/sfingomyelin oranı tayini, fosfatidil gliserol düzeyi ölçümü gibi akciğer maturasyon saptama yöntemleri bulunmaktadır. Erken gebelik haftalarından itibaren ultrason kullanımı ile bu endikasyonla amniyosentez daha nadir yapılır hale gelmiştir.(28) 14

16 Rh izoimmünizasyonu: Alınan amniyon sıvısının spektrofotometrik olarak incelenmesi fetal hemoliz sonrası ortaya çıkan bilirubinin dolaylı yolla ölçümünü sağlar. Günümüzde kordosentez ile doğrudan fetal anemi tespiti sayesinde bu yöntem daha az kullanılmaktadır. Koryoamniyonit: Amniyotik sıvıda gram boyama ve glikoz düzeyi bakılır. Fetal Tedavi Amaçlı: 1-Polihidramniyozda seri dekompresyon, 2-Çoğul gebelikte fetosit, 3-Oligohidramniyozda amniyoinfüzyon, 4-Gestasyonel diabetes mellitusta tedaviyi planlamak için insülin düzeyi tayini, 5-Fetal hipotiroidizmde tiroksin tedavisi, 6-İkiz-ikiz transfüzyon sendromunda tedavi amaçlı önerenler vardır. AMNİYOSENTEZ İŞLEMİNİN KONTRENDİKASYONLARI Barsakların uterusa ileri derecede yapışıklığı gibi teknik sorunlar dışında mutlak bir kotrendikasyon yoktur. Hepatit B ve HIV gibi kan yoluyla geçen hastalıklar, maternal koagulopati, antikoagulan tedavi gibi durumlar rölatif kontrendikasyonlardır. Hepatit B virüs antijeni pozitif olan 15 gebeyi içeren bir çalışmada, yapılan amniyosentez sonrası bebeklerin hiçbirinde enfeksiyon saptanmamıştır. Yalnızca iki bebekte HBe Ag i pozitif olarak tespit edilmiş ve %95 güven aralığı ile transplasental geçiş %22 olarak bildirilmiştir(38). AMNİYOSENTEZ İŞLEMİNİN KOMPLİKASYONLARI İşlemin komplikasyon oranı %1 olarak bildirilmekte olup deneyim arttıkça bu oran daha da azalmaktadır(14). 15

17 Maternal Akut Komplikasyonlar: Ağrı: Sadece ultrasonografi yapılanlarda %5,8 bulunurken amniyosentez sonrası %12,1 olarak saptanmıştır. Vajinal kanama: Standart amniyosentez sonrası %1,9, erken amniyosentez sonrası %0,2 olarak bulunmuştur(24). Amniyotik sıvı sızıntısı: Erken amniyosentezde %2,9-3,5, standart amniyosentezde %0,2-1,7 olarak bildirilmektedir(24). Enfeksiyon: 239 luk bir seride bu oran %0,42 olarak bildirilmiştir(25). Ancak sepsise bağlı anne ölümü bile bildirilmiştir(26). İzoimmünizasyon: Normal bir gebelikte %1,1-2,2 olan bu oran amniosentez sonrası %1,4-3,4 olarak bildirilmektedir(27). ABO izoimmünizasyon riskini azaltmak için transplasental girişimden kaçınılması ve Rh uyuşmazlığı bulunan gebeye intramüsküler mikrogram anti-d immumglobulin(ig) yapılması önerilmektedir(28). Fetal Kayıp: Genel kabul gören amniyosentezin fetal kayıp oranını %1 arttırdığıdır. Spontan abortus oranı %1,5 olarak varsayılırsa amniyosentez yapılan bir gebede fetal kayıp riski % 2,4 tür(24) ile yapılan bir çalışmada erken amniyosentez grubunda fetal kayıp %2,7; standart amniyosentez grubunda ise %0,5 olarak saptanmıştır luk bir başka çalışmada fetal kayıp oranı %1,2 olarak bildirilmiştir. Amniyotik sıvı sızıntısı, vajinal kanama ve operatörün yu zor olarak değerlendirmesinin fetal kayıp oranını arttırdığı bildirilmiştir.(29) Çalışmalarda multipl iğne girişinin fetal kayıp oranında artışa neden olduğu, transplasental geçişin ise etki etmediği saptanmıştır(30). Anneyle ilgili risk faktörlerinden hipertansiyon, artmış vücüt kitle indeksi ve gebelik sayısının üçten fazla olmasının fetal kayıp ile paralel olduğu saptanmıştır(29). Anomalili fetus varlığında, işlem sırasında fetal kalp atım hızının normalden fazla olduğu larda ve anormal renkte amniyon sıvısı söz konusu ise fetal kayıp daha sık görülür(31). 16

18 Fetal kaybın önceden tahmininde amniyon sıvısında interlökin-6 bakılması ve rutin kültür yapılmasını önerenler vardır. Çünkü amniyosentez sonrası görülen fetal kayıpların %12 sinden intrauterin inflamasyon sorumlu bulunmuştur(24). Kanlı Örnek: Kanlı amniyotik sıvı, fetal kanama, maternal kanama veya her ikisinin birlikte görülmesi sonucu olabilir. Roz ve arkadaşları, 766 kadın üzerinde yaptıkları bir çalışmada kanlı örnek sıklığını, amniyotik sıvının ilk 2 cc inde %25 oranında saptamışlardır(22). Maternal kontaminasyon en sık olarak (%84,4) olarak görülmüştür. Spontan düşük sıklığı da kanlı sıvı varlığında %6,6; temiz amniyon sıvısı olanlarda %1,7 dir. Neonatal Respiratuar Distres: Amniyosentez yapılan gebelerin bebeklerinde doğum sonrası respiratuar distres görülebilir. 695 gebede yapılan bir çalışmada standart amniyosentez sonrası %1,6; erken amniyosentez sonrası %2,1 oranında respiratuar distres saptanmıştır(32). Amniyotik sıvı volümündeki değişiklik veya kronik amniyotik sıvı sızıntısı pulmoner gelişimi bozarak solunum sorunu oluşturabilir. Amniyosentez yapılan gebelerin bebeklerinde respiratuar distresin fazla görüldüğüne dair yayınlar mevcuttur (33,34). Diğer Komplikasyonlar: Fetal ciltte skar oluşumu, annenin cildinde endometriozis, fetomaternal transfüzyon bildirilen diğer komplikasyonlardandır(35,36,37). Amniyosentez sonrası doğan bebeklerin okul çağına kadar olan gelişimleri incelenmiş ve mental-motor gelişmeleri ile diğer sağlık parametrelerinde önemli bir sorun saptanmamıştır. 17

19 GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2006 Mart 2007 tarihleri arasında perinatoloji servisimizde kromozom anomalisi yönünden yüksek risk taşıdığı için amniyosentez uygulanan lar ile aynı gebelik haftasında ve risk faktörü taşımayan lar prospektif olarak; gebelik komplikasyonları açısından değerlendirildi. Amniyosentez grubundaki tüm lara genetik danışmanlık önerildi ve isteyen çiftlerin bir üniversite hastanesinde genetik danışmanlık alması sağlandı. Girişim öncesi, işlem tekniği ve olası komplikasyonları hakkında yazılı ve sözlü bilgi verildi. Karar çiftlere bırakıldı ve yönlendirme yapılmadı. Girişimi kabul eden çiftlerden, uygulamaya geçmeden önce aydınlatılmış onam formu alındı. Amniyosentez öncesinde her fetus ultrasonografi ile ayrıntılı olarak incelendi. Plasentanın yeri, amniyon sıvısı miktarı, girişimin yapılacağı yer saptandı. Tamamlanmış 35 yaş ileri anne yaşı olarak değerlendirildi; ancak bu tek başına amniyosentez endikasyonu olarak yorumlanmadı. Genetik danışmanlık alan veya almayan lara invazif olmayan ( üçlü test, ayrıntılı ultrasonografi ) yöntemler ile risk hesaplaması yapılabileceği belirtildi. Üçlü testte artmış risk olarak cutt-off değer 1/250 olarak alındı; ancak 1/250 altındaki risk saptanan lar arasından ultrasonografide kromozom anomalisi için belirteç tespit edilen larda risk hesaplaması yapılarak ailelere amniyosentez seçeneği önerildi. Tüm lar, karyotip sonucu ile kontrole çağrıldı. Girişim sonrası fetal kayıplar, işlem sonrası doğuma kadar takip edilen larda, doğum zamanı ve doğum şekli, yenidoğan bulguları ve neonatal prognoz kayıt edildi. Girişimi izleyen iki hafta içerisindeki kayıplar girişime bağlı kayıp olarak kabul edildi. İzlenemeyen lara telefon edilerek doğum haftaları ve prognoz öğrenildi. Amniyosentez işlemi, gebelik haftaları arasında prenatal tanı ve tedavi ünitesinde çalışan ve deneyimli dört farklı operatör tarafından gerçekleştirildi. Cilt temizliği povidone iodine ile yapıldı. Ponksiyon ve aspirasyon amacı ile tek kullanımlık 2, 5 veya 10ml lik enjektörlerden, 9cm lik 20 veya 22G spinal iğnelerden yararlanıldı. Girişimler ultrasonografi eşliğinde (Voluson Expert GE, Avustralya MHzt konveks probu) serbest el tekniği ile yapıldı. Genellikle uterusun üst ve orta hatta yakın bölümlerine ponksiyon yapılmasına, ayrıca plasentadan geçilmemesine dikkat edildi; ancak plasentadan geçilmek zorunda olunduğu durumlarda, umbilikal damarların plasentaya giriş yeri ve kenar bölgeler kullanılmadı ve kotiledon yüzeyi dik geçildi. Uygun sıvı cebinde fetal kısım ve kordon segmenti bulunmamasına dikkat edildi. Gelen sıvı hafif negatif basınç uygulanarak aspire edildi ve gebelik haftası başına 1ml olmak üzere amniyon sıvısı alındı. Çoğul gebelikler çalışmaya 18

20 alınmadı. Amniyosentez işlemi sırasında rutin lokal anestezi ve girişim sonrası antibiyotik profilaksisi uygulanmadı. Rh uygunsuzluğu riski bulunan lara 300 mikrogram anti D IgG yapıldı. Alınan sıvılar değerlendirilmek üzere 2 farklı genetik laboratuarından birine (Özel ve üniversite hastanesi laboratuarı) gönderildi, Giemsa bantlama tekniği kullanıldı. Her için yeterli kabul edilen metafaz plağı, kromozomlardaki sayısal ve yapısal düzensizlik yönlerinden değerlendirildi. Hücre kültür süreleri ortalama gündü ve sonuçlar ortalama 21 günde alındı. İstatistikler MedCalc version 9.3 for Windows programı kullanılarak yapıldı. 19