Doç.Dr. Şevkat Bahar Özvarış

Transkript

1 Dersin Adı : AİLE PLANLAMASI Dersin Sorumluları: Prof.Dr. Ayşe Akın Doç.Dr. Şevkat Bahar Özvarış Dersin Amacı: Tıp Fakültesi Dönem III öğrencileri, aile planlamasının tanımı, nüfus sağlık ilişkisi, kontraseptif yöntemlerin sınıflandırılması ve kontraseptif yöntemlerle ilgili bilgi sahibi olacaklardır. Dersin Hedefleri: 1. Aile planlamasında karşılanmayan gereksinim, Türkiye deki nüfus politikaları, Türkiye deki doğurganlığın düzenlenmesi hizmetlerinin durumunu açıklayabilme 2. Aile planlaması yöntemlerini sınıflayabilme 3. Modern ve geleneksel aile planlaması yöntemlerinin etki mekanizması, etki düzeyini, olumlu ve olumsuz yanlarını, kimlerin kullanabileceğini ve kullanma kurallarını karşılaştırabilme Dersin Metni: AİLE PLANLAMASI 1. GİRİŞ 1.1. Nüfus ve Sağlık Hızlı nüfus artışı, birlikte getirdiği ekonomik, çevresel, hızlı kentleşme ve diğer sosyal sorunlar nedeni ile "sağlığı" DOLAYLI olarak olumsuz etkilemesinin yanısıra "AŞIRI DOĞURGANLIK" nedeni ile de "sağlığı" DOĞRUDAN olumsuz etkilemektedir. Günümüzde 6 milyarı aşan dünya nüfusu tarih öncesi dönemde 10 milyon, milattan hemen sonra, milyon, 1800'lerde ise 1 milyardı yılları arasında yaklaşık 130 yılda iki misline yani 2 milyara ulaştı. Oysa bu günkü artış hızı ile dünya nüfusuna 1 milyar daha eklenmesi sadece 11 yılda gerçekleşecektir. Halen dünya nüfusu her gün kişi, yılda da 94 milyon artmaktadır. Gelişmiş ülkelerde nüfusun iki misline çıkması 130 yıl alırken bu süre gelişmekte olan ülkelerde yıldır. Artan yıllık nüfus, en fazla Asya ve Afrika'da, en az da Avrupa'dadır. Dünya nüfus artışının %80'ini, Türkiye'nin de içinde olduğu 25 ülke oluşturmaktadır. Dünyanın pek çok fakir ülkesinin nüfusu, gelecek 30 yıldan daha az sürede iki misline çıkacaktır. Örneğin, kişi başına geliri 120 ABD$ olan Tanzanya 19 yıl sonra, 350 ABD$'ı

2 olan Hindistan 34 yıl sonra iki misline çıkarken, kişi başına geliri ABD$'ı olan Japonyanın nüfusu 211 yıl sonra iki misli olacaktır. Pek çok gelişmekte olan ülkede, doğurganlığın azalışı, gelişmiş ülkelerin geçmişteki durumuna göre daha hızlı olarak başarılmıştır. Örneğin, kadın başına 6 çocuktan 3,5'a düşüş, ABD'de 58 yılda gerçekleşirken, Sri Lanka'da 12 yılda Çin'de ise 7 yılda meydana gelmiştir. Bu süre Türkiye için 30 yıldır. Günümüzde pek çok ülke aile planlaması uygulamasını giderek daha fazla desteklemektedir. Halen dünyada 44 ülke aile planlamasını tam olarak desteklemekte, 31 ülke ilke olarak desteklerken, sadece 18 ülke pronatalist nüfus politikası izlemektedir. Nüfus artış hızının yüksek olduğu ülkelerde doğal olarak doğurganlıkta yüksektir ve sonuçta AŞIRI DOĞURGANLIK söz konusudur. Aşırı doğurganlığın olduğu ülkelerde erken evlenme, adolesan gebelikler, ileri yaş gebelikleri, 2 yıldan kısa aralıklarla olan ve çok sayıdaki gebeliklerin, istenmeyen gebeliklerin görülme sıklığı fazladır. Tüm bu özellikteki gebelikler RİSKLİ GEBELİKLER olup kadın, anne ve çocuk sağlığını son derece olumsuz etkiler. Yapılan hesaplamalara göre, gelişmekte olan ülkelerde, aile planlaması uygulamaları ile riskli gebelikler önlenebilse, anne ve çocuk morbidite ve mortalitelerinde %30-40 oranında azalma meydana gelir. Diğer bir ifade ile eğer gelişmekte olan ülkelerde, aile planlaması hizmetleri başarılı olarak verilebilirse, aşırı doğurganlık ve riskli gebeliklerin azalmasına bağlı yaklaşık %30-40 oranında anne ve bebek ölümleri önlenebilir. Kadın, anne ve çocuk sağlığını son derece olumsuz etkileyen aşırı doğurganlık, kadının sosyal statüsü ile yakından ilgilidir. Bu ilişkiyi 99 ülkede kadının toplumsal statüsüne göre doğurganlık durumunu değerlendiren bir araştırma açık olarak göstermektedir. Bu araştırma sonuçlarına göre: Kadının Statüsü % Toplam doğurganlık (Kadın başına çocuk) İncelenemeyen Çok çok iyi - - Çok iyi İyi Orta Düşük

3 Çok düşük Çok çok düşük Görüldüğü gibi dünyanın 99 ülkesinde yapılan değerlendirme sonucu, "Geri-Güçsüz ve Gebe" sloganını doğrular niteliktedir. Tüm dünyada ancak özellikle de gelişmekte olan ülkelerde kadının statüsü ile ilgili göstergeler (eğitimi, ekonomik bağımsızlığı) son derece olumsuzdur. Gelişmekte olan ülkelerde kadınların çoğu, üreme dönemi süresince ya gebedir ya da emziriyordur. Anemi, jinekolojik hastalıklar, obstetrik komplikasyonlar ve bunların olumsuz sonuçları doğurganlığın yüksek olduğu bölgelerde yüksek, istenilmeyen gebelikler ve bunların sonlandırılmasına bağlı anne ölümleri özellikle de düşüğün yasa dışı olduğu bölgelerdeki ülkelerde çok yüksektir. Tüm sözü edilen olumsuz durumların yani, riskli gebeliklerin, aşırı doğurganlığın, istenmeyen gebeliklerin ve bunlara bağlı olumsuz sonuçların önlenmesi, uygun aile planlaması yöntemlerinin uygulanması ile mümkündür Dünyada Aile Planlaması Uygulamaları: Halen dünyada çoğu gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere yaklaşık 900 milyon üreme döneminde aile mevcuttur. Bu ailelerin dünya genelinde %43'ü gebelikten korunmaktadır. Gelişmiş ülkelerde bu oran %42 iken, gelişmekte olan ülkelerde bu oran (Çin hariç) sadece %27'dir. Tüm dünyada en yaygın kullanılan kontraseptif yöntem, kadın ve erkekteki cerrahi sterilizasyon olup bunu Rahim İçi Araçlar (RİA) ve Oral Kontraseptifler (Hap) izlemektedir. Kontraseptif kullanmanın da, tüm yaşam olaylarında olduğu gibi belli bir riski vardır, ancak bu risk, kontraseptif kullanılmadığında olabilecek anne ölüm riski ile kıyaslanamayacak kadar azdır. Kaldı ki aile planlaması hizmetlerinde, yeterli danışmanlık yapılarak uygun kişiye en uygun yöntemin uygulanması sağlandığı zaman, kontraseptiflerin riski yok denecek düzeydedir. Aile planlaması uygulamalarının, kadın, anne ve çocuk, morbidite ve mortalitesini azaltmasının yanı sıra yaşam niteliğini yükseltici, çocukların daha iyi eğitilmelerinin sağlanması, ailenin kişi başına düşen ekonomik imkanların artması, kadının statüsünü dolaylı olarak artırması gibi olumlu etkileri de vardır Türkiye'de Aile Planlaması Uygulamaları İzlenen Politikalar

4 Planlı kalkınma döneminin başladığı 1960'li yıllarda ülkemizde, önceki yıllardan farklı bir nüfus politikası uygulanmaya başlanmıştır. Bu yıllardan itibaren Türkiye'de nüfus sorunları tartışmaya açılmış ve tartışmalar sonucu T.B.M.M.'nin tarihinde kabul ettiği 577 sayılı Nüfus Planlaması Kanunu ile kişilerin istediği zaman ve istedikleri sayıda çocuk sahibi olma özgürlüğü tanınmıştır. Bu yasada, aile planlamasıyla ilgili toplumun bilgilendirilmesi ve eğitimi, geriye dönebilen kontraseptif yöntemlerin uygulanması serbest bırakılmış, isteyerek düşük (küretaj) ve cerrahi sterilizasyona ise sadece tıbbi nedenlerin varlığında izin verilmiştir. 557 Sayılı Yasa ile 1965 yılından bu yana yürütülen aile planlaması çalışmalarının sürekliliği ve etkililiği zaman zaman değişiklikler göstermiştir. 1961'den bugüne kadar uygulamaya konulan 5 yıllık kalkınma planlarında nüfus politikalarıyla ilgili değişik görüşler yer almıştır. İlk üç planda hızlı nüfus artışının ekonomik kalkınma üzerindeki etkileri belirtilmiş ve bu etkileri ortadan kaldırarak ekonomik kalkınmanın sağlanması için çözüm yolları aranmış ve nüfus planlaması ekonomik bir refah aracı olarak düşünülmüştür. Dördüncü, beşinci ve altıncı beş yıllık kalkınma planlarında ise ekonomik kalkınma yerine, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinin temel sağlık hizmetleri ile birlikte götürülmesine önem verilerek, konu tamamen sağlık açısından ele alınmıştır. Ayrıca 1982 Anayasası bir reform anlayışı ile 41.maddede nüfus politikasına bir açıklık kazandırmıştır. Ailenin korunması başlığı altında Anayasa'nın 41.maddesinde; ailenin Türk toplumunun temeli olduğu belirtilmektedir. "Devlet ailenin huzur ve refahı ile özellikle ananın ve çocukların korunması ve aile planlamasının öğretilmesi ile uygulanmasını sağlamak için gerekli tedbirleri alır, teşkilatı kurar" diyerek, konunun anayasal bir hak olduğunu ve ne kadar önem taşıdığını açıkça ortaya koymaktadır. Kalkınma planları çerçevesinde 1965 yılından beri ailelerin kendi istek ve iradeleri esas alınarak götürülen hizmetlerin sonucu, aile planlamasından yararlananaların sayısında büyük artışlar kaydedilmiştir. Bu artışlara rağmen istenen sonuca ulaşıldığı söylenemez. Bu nedenle, yaklaşık 30 yıldır uygulanan yasanın güncelleştirilmesi, gebeliği önleyici yöntemlerin ülke düzeyinde yaygınlaştırılması ve istenmeyen gebeliklerin sağlıklı bir biçimde sonlandırılabilmesi, dolayısı ile isteyerek düşüklere bağlı meydana gelebilecek anne ölümlerinin engellenmesi için 1983 yılında mevcut yasada değişiklik yapılarak daha kapsamlı ve daha liberal hale getirilmiştir Sayılı bu yeni yasanın getirdiği yenilikler:

5 Etkili aile planlaması yöntemlerinin uygulanmasında eğitim sonu sertifikalandırılmış ebe ve hemşirelerden de yararlanılması, Aile planlaması yöntemi olarak kadında ve erkekte istek üzerine cerrahi sterilizasyon uygulanması, Gebeliklerin 10 haftaya kadar istek üzerine sonlandırılması, Erken dönemde menstrüel regülasyon (MR) yöntemi ile gebeliğin sonlandırılmasında, uzman hekim denetiminde eğitim sonu sertifikalandırılmış pratisyen hekimlerden de yararlanılması, Aile Planlaması hizmetleri için sektörlerarası işbirliğinin arttırılmasıdır Göstergeler Türkiye'de ölümlülükteki hızlı düşmeye karşın doğurganlıkta yavaş düşme izlenmektedir (Tablo1) Tablo 1. Türkiye'de yıllara göre kaba ölüm hızı ve toplam doğurganlık hızı YILLAR Kaba Doğum Hızı (Binde) Kaba Ölüm Hızı (Binde) Toplam Doğurganlık Hızı (Bir kadına düşen) * ** *** Kaynak: DPT, T.KOCAMAN'ın çalışmaları *DİE1989 Türkiye Nüfus Araştırması **1993 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması ***1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Yıllara göre toplumun aile planlaması yötemlerini bilme oranları artmış olmasına rağmen araştırmalar, toplumun yöntemlere ilişkin yanlış ve eksik bilgisinin yaygın olduğunu göstermektedir. Örneğin, hapların kansere neden olması, rahim içi aracın mideye

6 kaçabileceği, vazektominin cinsel iktidarsızlığa yol açabileceği, tüplerin bağlanmasının adetleri kesebileceği gibi yanlış bilgiler toplumda hala yaygındır (Tablo 2). Tablo 2. Yıllara göre aile planlaması yöntemleri ile ilgili halen evli olan kadınların bilgi düzeyleri (%) Bilinen Yöntem Hiç birini bilmeyenler Herhangi bir yöntem bilen Modern yöntem bilen Hap Rahim İçi Araç Kondom Tüplerin Bağlanması Vazektomi Kaynak: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları Türkiye de halen ailelerin %63.9 u gebelikten korunma yöntemi kullanmaktadır. Tüm korunanların %59 u modern, %41 i geleneksel yöntemle korunmaktadır. Diğer bir ifade ile ailelerin %38 i etkili yöntem kullanmaktadır. İsteyerek yapılan düşükler de oldukça yaygındır (Tablo 3). Ülkemizde 100 canlı doğuma karşılık 20.9 isteyerek düşük yapılmakta olup, aile planlamasında karşılanamayan gereksinim ise %35.6 gibi çok yüksektir. Tablo 3. Yıllara göre aile planlaması yöntemi kullanma durumu (%) Toplam Kullananlar Rahim İçi Araç Hap Kondom Cerrahi Sterilizasyon Geri Çekme Diğer Toplam Etkili Yöntem Toplam Etkisiz Yöntem

7 Aile Planlamasında Karşılanamayan Gereksinim** İsteyerek Düşük Kaynak: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları **Artık çocuk istemediği veya gebe kalmayı geciktirmek istediği halde hiç yöntem kullanmayanlarla, etkisiz yöntem kullananların toplam oranı. Türkiye de üreme dönemindeki halen evli kadınların %62.1 i artık çocuk istememektedir. Tablo 4 de evli kadınların başka çocuk isteme durumları, yaşayan çocuk sayısına göre irdelenmektedir. Çocuk istmeyenlerin büyük çoğunluğunu 2 ve daha fazla yaşayan çocukları olanlar teşkil etmektedir. 2 ve daha fazla çocuğu olanların %80.9 u daha fazla çocuk istememektedir. Tablo 4. Yaşayan çocuk sayısına göre evli kadınların çocuk isteme durumu (%) Yaşayan Çocuk Sayısı Çocuk İstiyor Çocuk İstemiyor Emin Değil Toplam Kaynak: 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Sonuç olarak Türkiye de aileler çocuk sayısını kısıtlamak istemekte ve bunun için de yöntem kullanmakatadırlar. Ancak sorun, etkisiz yöntemlerin yaygın olarak kullanılması ve kontraseptif prevalansın, kadının eğitim durumu, yerleşim yerinin türü ve bölgelere göre çok farklılık göstermesidir. Türkiye de illere göre yaşdaki evlenmiş kadınların 5 ve daha fazla çocuk doğurma yüzdeleri incelendiğinde; Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesinde %53, Batı Anadolu illerinde ise %24.8 olduğu görülmektedir (DİE 1989 Türkiye Nüfus Araştırması). Bölgelere göre son yılda gerçekleşen doğumların 35 yaşdan sonra olma yüzdesi incelendiğinde de Doğu ve Güneydoğu Anadolu illerinde %17 olmasına karşılık, Batı illerinde bu oran %6 dır (DİE 1989 Türkiye Nüfus Araştırması). Türkiye ortalaması olan oran

8 %10 dur. Yine 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre yaşlarındaki kadınların ortalama canlı doğum sayısı; Kentte 4, Kırda 5, Batı da 3.4, Doğu da 7, eğitimsiz grupta 5.6 ortaokul ve üstü grupta 1.8 dir. Tüm bu sonuçlar, Türkiye de doğurganlık ve riskli gebeliklerin sık görüldüğünü ve bölgesel farklılıkların olduğunu, yerleşim yerinin türünün ve kadını eğitim durumunun önemli faktörler olduğunu göstermekte, hizmetlerin buna göre götürülmesi gereğini ortaya koymaktadır. Türkiye de 1998 Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre her 5 doğuma karşılık 1 isteyerek düşük olması yanında her 3 doğumdan biri planlanmamış gebelik sonucu olmaktadır. Planlanmamış ve istenmemiş gebelik sonucu olan doğumlar toplamın yüzde 30 unu teşkil etmektedir. Planlanmamış gebelikler ve doğumlar Türkiye de ailelerin aile planlaması konusunda bilinçlenmesinden çok bunu sağlamada yani hizmete ulaşmadaki yetersizliği göstermektedir. Yalnızca bu planmamış gebelikler ve doğumlar önlendiğinde, doğurganlığın 1/3 oranında azalacağı varsayılabilir. Hizmete ulaşmayı engelleyen faktörlerin iyi tanımlanması başarı yönünden de önemlidir. Bu faktörler; Hizmetin yetersiz verilmesinin yanı sıra kadının toplumsal statüsünün düşüklüğü (özellikle eğitimin düşük, ekonomik özgürlüğün olmaması) kırsal yerleşim, bölgesel özellikler ve diğer psiko-sosyal faktörler, hizmetin yaygınlığı yanında, uygunluğu (özellikle doğum ve düşük sonu aile planlaması programlarının öncelik taşıması, değişik hizmet modelleri gibi) ve niteliği kadar özellikle hizmet almayı engelleyen diğer faktörler de (çok seçenek sunma, doğru ve ayrıntılı bilgilendirme, personelin bilgili ve teknik olarak yeterli olması, yöntem kullananların izlenmesi gibi anahtar ögeler) hizmette çözüm bekleyen önemli unsurlardır. Tablo 5. Türkiye de anne ve çocuk sağlığı ile ilgili göstergeler Toplam Nüfus (1998) 64.8 Milyon 15 Yaş Altı Nüfus (Çocuk) (1990) (%35) Yaş Grubu Kadın Nüfusu (Anne) (1990) (%25) Bebek Ölüm Hızı (0-1 yaş) (1998) 42.7 (binde) Anne Ölüm Hızı (1982) (Yüzbin canlı doğumda) 132 Anne Ölüm Hızı (1997) (Türkiye, 53 il 615 hastanede) (yüzbin C.D.) 49.2 Doğum Öncesi Bakım Alan Gebe Oranı (1998) 67.0 (%) Sağlıklı Doğum Oranı (1998) 81.0 (%) Ev Doğumu Oranı (1998) 27.0 (%)

9 Sağlıksız Doğum Oranı (1998) 19.0 (%) Gebelikte Anemi (Kansızlık) Oranı (1977) 50 (%) Kaynaklar: DİE Nüfus Sayımı 1990, Ulusal Beslenme Sağlık ve Besin Tüketimi Araştırma Raporu 1977, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Hastane Kayıtlarından Türkiye de Anne Ölüm Nedenleri Araştırması Türkiye de Kadın, Anne ve Çocuk Sağlığı ile ilgili göstergeler bu grubun sağlık düzeyinin oldukça düşük olduğunu göstermektedir. Bu açıdan aile planlaması hizmetlerine ağırlık ve öncelik verilmesi, riskli gebeliklerin aile planlaması hizmetleri ile önlenerek ana çocuk sağlığı düzeyinin yükseltilmesi ayrı bir önem kazanmaktadır Aile Planlaması Hizmetlerini Sunmada Örgütlenme Modeli Ana ve çocuk sağlığı hizmetleri, dolayısıyla aile planlaması (AÇSAP) hizmetlerinin sorumluluğu 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu ile Sağlık Bakanlığına verilmiştir. 665 Sayılı Yasa ile kurulan Ana ve Çocuk Sağlığı Müdürlüğü ile 557 Sayılı Yasa ile kurulan Nüfus Planlaması Genel Müdürlüğü 1982 yılında birleştirilmiştir. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, AÇSAP hizmetlerinin ülke düzeyinde planlanması, mevcut sorunların ortaya konulması, bu sorunlara yönelik özel programların yürütülmesi, değerlendirilmesi ve denetiminden sorumludur. Sağlık Bakanlığı- AÇSAP Genel Müdürlüğünün yanısıra, Temel Sağlık Hizmetleri ve Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüklerinin de AÇSAP hizmetlerinin sunumunda doğrudan rolü ve sorumluluğu vardır. Esasen Sağlık Bakanlığının pek çok hizmet ve destek birimlerinin topluma sağlık hizmeti sunmada doğrudan ya da dolaylı olarak sorumlulukları vardır ve hizmet zincirinde yer almaktadırlar. Sağlık sektörünün doğrudan sorumlu olduğu aile planlaması dahil üreme sağlığı hizmetlerinde, yani toplumun üreme sağlığı ve kontraseptiflerle ilgili bilgilendirilmesi ve klinik hizmet verilmesinde Sağlık Bakanlığı dışında üniversitelerin, Sosyal Sigortalar Kurumunun, 1580 Sayılı Yasa ile yerel yönetimlerin, özel hekimlerin, çeşitli yasal düzenlemelerle de diğer kamu kurum ve kuruluşları ile gönüllü kuruluşların da çeşitli örgütlenme modelleri ile bu hizmeti sunmakta ya da katkıda bulunmakta önemli bir yerleri ve rolleri vardır. Sağlık Bakanlığı Merkez ve Taşra Örgütü Sağlık Bakanlığı merkez düzeyinde, aile planlaması hizmetinin verilmesinde pek çok Genel Müdürlüğün rolü vardır. (Şekil 1 ve 2) Ana ve Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü nün temel görevi ise konu ile ilgili sorunları ve standartları belirlemek, bunlara

10 uygun programlar planlamak, uygulamak, uygulatmak, izlemek ve değerlendirmek, sektör içi ve sektörler arası işbirliği ve koordinasyonu sağlamaktır. Türkiye deki halen mevcut sistemde aile planlamasında bilgilendirme, eğitim, danışmanlık ve klinik uygulamalar, il düzeyinde Sağlık Müdürlüklerine bağlı sağlık birimlerince verilmektedir. En uç birim olan Sağlık Evlerinde ve Sağlık Ocaklarında, üreme sağlığı/ap danışmanlığı, RİA, hap, kondom ve enjekte edilen kontraseptif (KS) yöntemlerle ilgili de klinik hizmet sunulmaktadır. Hastanelerdeki aile planlaması kliniklerinde ise RİA, hap, kondom ve enjekte edilen KS yöntemler dışında cerrahi sterilizasyon (tüp ligasyonu, vazektomi) ve gebeliğin sonlandırılması hizmetleri de verilmektedir. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezlerinde ise, kentsel alanlarda ve gecekondu bölgelerinde nüfus yoğunluğu fazla olan yörelerde, kadın hastalıkları ve doğum uzmanları, aile hekimliği uzmanı ile birlikte aile planlamasında özel eğitilmiş pratisyen hekim ve diğer personel tarafından RİA, enjeksiyon KS uygulamaları, hap ve kondom dağıtımı yapılmaktadır. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezlerinin diğer birinci basamak sağlık kuruluşlarından farkı, konu ile ilgili daha fazla eğitilmiş ve uzmanlaşmış bir kadro ile özellikle kadınların daha rahat başvurup hizmet alabildikleri birimler olmasıdır. Ancak, Türkiye de bu birimlerin hepsi aile planlaması hizmeti sunmamaktadır. Sağlık evleri ve sağlık ocaklarında aile planlaması hizmetlerinin rutin olarak sunulamamasında temel neden eğitilmiş personel eksikliği iken hastanelerdeki neden, bu hizmete öncelik verilmemesidir. Aile planlaması hizmeti sunmada kamu sektörünün rolü daha ağırlıklıdır. Örneğin, 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasına göre tüm modern yöntemlerin %56 sı kamu sektörünce verilmiştir. Uygulanan RİA ların %72 si de kamu sektöründe uygulanmıştır. Ancak hap ve kondom temininde özel sektör daha ağırlıklıdır. Hap kullananların %74 ünde, kondom kullananların %67 sinde kaynak özel sektördür. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezlerinin, birinci basamak sağlık kuruluşlarından, olması gereken diğer bir farkı da; bu birimlerin il düzeyinde konu ile ilgili diğer birimlerdeki sağlık personeline (hekim ve diğer) eğitim vermesi yani il düzeyinde eğitim merkezi olarak fonksiyon görmeleridir. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezlerinin eğitim fonksiyonunun daha güçlendirilmesi ve eğitim merkezi olarak yaygınlaştırılmaları, önemli bir sorun olan sağlık personelinin Üreme Sağlığı ve Aile Planlamasında hizmet içi eğitimine kalıcı bir çözüm getirecektir ki, bu da hizmet niteliğini ve kullanımını artıracak önemli bir husustur. Sağlık Bakanlığının sorumluluğunda sunulan AP hizmetlerinde diğer önemli bir husus da, kontraseptif malzemenin teminidir. Şöyleki; Türkiye de SB tarafından dağıtımı yapılan KS malzemenin %90 ı US-AID kuruluşu tarafından bağış olarak veriliyordu. Oysa 1999 yıllı

11 sonu itibariyle bu bağışlar durdurulmuştur. Bu durumun istenmeyen gebeliklerin ani artışına yol açmaması için ihtiyacı olup maddi gücü olmayanlara bu tür malzemelerin SB tarafından temin edilerek, bu hizmetin verildiği birimlerce daha önceleri olduğu gibi ücretsiz dağıtılması, maddi gücü olanlara da, özel sektöre kıyasla daha düşük maliyetle sunulabilmesi gerekmektedir. Kullanıcıları sağlıklı kişiler olan bu hizmetin sürekliliğinde, KS malzemenin karşılanabilir maliyetle temini son derece önemlidir. Yine bu tür malzeme giderlerinin sosyal güvenlik sistemi içerisinde karşılanabilmesinde gerekli anlayış ve yasal değişiklikler için mutlaka çaba gösterilmelidir. Aksi takdirde ülkede aşırı doğurganlık ve onun olumsuz sonuçları ile ilgili olumlu giden eğilimlerin zaman içinde tersine dönmesi şaşırtıcı olmayacaktır. Şekil 1. Aile Planlamasında Klinik Hizmeti Sunmada Örgütlenme Modeli (Sağlık Bakanlığı Sistemi) Sağlık Müsteşar Müsteşar Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü İlaç Ve Eczacılık Genel Müdürlüğü Diğer Genel Müdürlükler Aile Planlaması İle İlgili: Temel Sağlık Hizmetleri Hastane Hizmetleri Sağlık Personeli Eğitimi Plan-program Programların Uygulanması Değerlendirme Koordinatörlük Standartların Belirlenmesi Sorunların Belirlenmesi İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ AÇSAP Merkezi Devlet Hastanesi Sağlık Ocağı Sağlık Evi

12 Şekil 2. Aile Planlaması Hizmeti Veren Diğer Kuruluşlar ve Sosyal Sigortalar Kurumu ÇALIŞMA VE SOSYAL ÇALIŞMA BAKANLIĞI YÖK TIP FAKÜLTELERİ HASTANELERİ DİĞER KAMU KURULUŞLARI DİĞER SEKTÖRLER SSK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ÜNİVERSİTELER SSK HASTANELERİ TIP FAKÜLTELERİ HASTANELERİ HASTANELER ÖZEL HEKİMLER, ECZANELER, YEREL YÖNETİMLER, GÖNÜLLÜ KURULUŞLAR

13 Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına bağlı Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü, sosyal güvenlik hizmetlerinin yanısıra, mevcut hastane ve dispanserleri ile Türkiye nüfusunun yaklaşık 1/3 ünden fazlasına sağlık hizmeti vermektedir. Son yıllarda mevcut hastanelerinde oluşturduğu aile planlaması kliniklerinde aile planlaması hizmetlerini de vermektedir. Ancak, geleneksel olarak, Sosyal Sigortalar Kurumunun, koruyucu sağlık hizmetlerini birincil görevi olarak görmememsi, aile planlaması hizmetlerinin tüm SSK birimlerinde rutin hizmetin bir parçası olarak yerleşmesini geciktirmiştir. Oysa yine SSK tarafından gerçekleştirilen bilimsel bir değerlendirmeye göre, aile planlaması hizmetlerinin verilmesi kurumun üreme sağlığında verdiği tedavi hizmetlerine göre çok daha maliyet etkindir. Üniversiteler Üniversitelerin Tıp Fakülteleri, üreme sağlığı/aile planlaması ile ilgili alanlarda hekimlerin mezuniyet öncesi ve sonrası eğitimleri, araştırma ve klinik hizmetler sunmaktadırlar yılında Hacettepe Üniversites, Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalının koordinasyonunda başlatılan bir eğitim programı ile son sınıf öğrencilerinin aile planlamasında sertifika eğitimi, 17 Tıp Fakültesine yaygınlaştırılmış olup halen sürdürülmektedir. Özel Hekimler Aile planlaması hizmetlerinin sunumunda özel hekimlerin de önemli rolü vardır. Örneğin; 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre, RİA kullananların %27.5 i bu hizmeti özel hekimlerden almaktadır. Kamuda yarı süreli çalışan özel hekimlerin, aile planlaması ve gebelik sonlandırma hizmetlerini, çalıştıkları kamu kuruluşu yerine özel muayenehanelerine kaydırma çabalarının, hizmet almada engel oluşturduğu bilinen gerçeklerdendir. Kamu İktisadi Kurumları Yarı resmi ya da resmi kuruluşlara ait poliklinik ve hastanelerde de aile planlaması hizmetleri verilmektedir. Yerel Yönetimler Gerek 1580 Sayılı Yasa ve gerekse 1593 Sayılı Yasa uyarınca Belediyeler, özellikle Büyükşehir Belediyeleri ile İl Yerel Yönetimleri bünyesinde kurulan hastanelerin Aile Planlaması Klinikleri, Belde Sağlık Evleri Aile Planlaması Hizmetleri ve Aile ve Nüfus Planlaması Danışma Servisleri ile hizmete katkıda bulunmaları gerekmektedir. Bu katkı, yerel yönetim kadrolarının özelliğine göre değişiklik göstermektedir.

14 Ülkemizde, aile planlaması konusunda, ulusal vakıflar, dernekler gibi gönüllü kuruluşlar da verilen hizmetlere katkıda bulunmaktadırlar. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (UNFPA), UNESCO, Japon Uluslararası İşbirliği Kuruluşu (JICA), USAID, IPPF gibi uluslararası kuruluşlarla da, aile planlaması konusunda işbirliği yapılmaktadır Aile Planlaması ile ilgili mevcut olumlu yönler ve geliştirilmesi, iyileştirilmesi gerekenler: Olumlu Yönler: Halk, aile planlamasına motivedir ve bu hizmetleri almak istemektedir. Aile planlaması konusunda yasal engel yoktur. Hizmetler, devletin destek ve denetimindedir. Hizmet için mevcut sağlık sistemi son derece uygundur ve alt yapı oldukça tamdır. Hizmet vermede sağlık insan gücü sayıca yeterlidir. Sağlık Bakanlığı nın dışında SSK, Üniversiteler ve diğer kamu kuruluşlarının sağlık birimleri, sağlık personeli eğitimi ve hizmette önemli rol oynamaktadırlar. Gönüllü kuruluşlar ve diğer kamu sektörleri giderek artan oranda konuya ilgi duymakta ve katkıda bulunmaktadırlar. Geçen 30 yılda toplumun konu ile ilgili bilgilendirilmesi, motivasyonu ve uygulamalarında önemli mesafeler alınmıştır. Eğitim ve uygulama hizmetlerinde standartlar geliştirilmiş, belli kurallar konulmuştur. Toplumun sosyal yapısındaki değişiklikler, Aile Planlaması uygulamalarını olumlu yönde etkileyecek şekilde gelişmektedir. Bebek ve Çocuk ölüm hızlarındaki azalma, ilk evlenme yaşında az da olsa ileriye kayma, kadının statüsündeki bir miktar yükselme, Aile Planlaması hizmetleri açısından olumlu yönlerdir. Konunun bilimsel yönünü inceleyecek, araştıracak insan gücü ve teknik kapasite mevcuttur. Geliştirilmesi İyileştirilmesi Gerekenler: Devletin, karar vericilerin, aile planlaması ile ilgili politikalarının daha berraklaşması ve konunun özellikle Kadın, Anne ve Çocuk Sağlığı yönünden öneminin kavranması ve vurgulanması, Sağlık Bakanlığı nın Aile Planlaması eğitim hizmetlerinde sorumluluğu olan Genel Müdürlüklerinin arasındaki işbirliği ve koordinasyonun güçlendirilmesi

15 (özellikle AÇSAP, Temel Sağlık Hizmetleri, Tedavi Hizmetleri, Sağlık Eğitimi ve Personel Genel Müdürlükleri), Sağlık Bakanlığı ile diğer sektörler arasındaki işbirliği koordinasyon ve iletişimin geliştirilmesi (Bilgilendirme, eğitim ve hizmette, kaynak israfı ve tekrarların önlenmesi için) gerekmektedir. Hizmet vermede geliştirilmesi gerekenler: Aile planlamasında bilgi, tutum ve davranışta, kırsal-kentsel, bölgesel ve eğitim düzeyine göre önemli farklılıklar vardır. O halde hizmet vermede ağırlık, ihtiyacı olan kesime verilmelidir. Toplumu bilgilendirme ve eğitim için gerekli materyal ve iletişim yollarının artırılması, yaygınlaştırılması. (Erkeklerin hedeflenmesi, erkek sağlık personelinden yararlanma, toplumun insan gücünden yararlanma.) Mevcut tüm Temel Sağlık Hizmetleri birimlerince Aile Planlaması hizmetlerinin verilebilmesi için gerekli olan eğitilmiş personel ve lojistik desteğin temini. Sağlık personelinin Aile Planlaması eğitiminin (hekim ve diğer) üniversiteler ve Sağlık Bakanlığı nca mezuniyet öncesi dönemde yeterince verilmesi. Mezuniyet sonrası eğitim yapan merkezlerin sayılarının artırılmasının yanı sıra standartlarının da gözden geçirilmesi. Bu merkezlerin, sağlık personelinin tazeleme kurslarını da yürütmesi. Mevcut kontraseptif yöntem çeşidinin artırılması. Hizmet vermede 1. ve 2. basamak sevk zincirinin oluşturulması ve işletilmesi. Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı olan her hastanede mutlaka bir aile planlaması kliniğinin kurulması. Tüm aile planlaması uygulamaları için (geriye dönebilen ve kalıcı yöntemler için) başvuruların, sağlık kuruluşlarınca, diğer rutin tedavi hizmetlerinden ayrı bir sistem içinde de ele alınması. Kendilerine yeterli danışmanlık hizmetlerinin verilmesi. Abortus için başvuranlara, mutlaka kontraseptif hizmetinin de verilmesi. Postpartum aile planlaması hizmetlerinin yaygınlaştırılması. Aile planlaması ile ilgili gerek Sağlık Bakanlığı nın gerekse diğer kuruluşların yürüttüğü araştırmalar sonucu, elde edilen olumlu bulguların ülke programlarında yaşama geçirilmesi, genellenmesi için bir sistem oluşturulması, son derece önemlidir. Sonuç Olarak:

16 Türkiye deki Kadın, Anne ve Çocuk Sağlığı göstergelerinin düzeyi ve yüksek riskli gebeliklerin yaygınlığı, aile planlaması hizmetlerine, diğer sağlık hizmetleri arasında öncelik vermeyi gerektirmektedir. Konu ile ilgili toplum hazırdır, hizmetle ilgili kuruluşlar ilgilidir ve pek çok çaba gösterilmektedir. Alınan mesafeler küçümsenmeyecek ölçüdedir, ancak hala pek çok yapılması gerekenler vardır. Daha planlı ve programlı olarak yürütülecek çalışma ve sektörlerarası işbirliği ile kısa sürede daha olumlu sonuçların alınması güç olmayacaktır. Eğer Türkiye de; riskli gruplara yönelik başarılı Aile Planlaması hizmetleri verilebilse, mevcut anne ve bebek ölümlerimizin en az üçte birinin bu yaklaşımla önlenebileceği de hatırda tutulması gereken diğer önemli bir noktadır. II. KONTRASEPSİYON 2.1. Giriş Kontrasepsiyonun tarihi insanlık kadar eskidir. İnsanlar gebeliğin cinsel ilişki sonucu ortaya çıktığını anladıklarından bu yana, çeşitli usullerle bunu önleme çabalarına da girmişlerdir. Bu konuda yazılı en eski belge, MÖ 2700 yılında Çin de yazılmış olan bir tıp kitabındaki kontrasepsiyon ve düşük yaptırmaya ilişkin reçetelerdir. Mısır daki, Kahun veya Petri papirusu (MÖ 1850) ve Elbers papirusunda (MÖ 1500) tanımlanan çeşitli vajinal kontraseptif tamponlar da yine konu ile ilgili tarihi belgelerdir. Yine milattan önceki dönemlerde Arapların çölü geçerken, gebe kalmaması için develerin uterusuna yuvarlak taşlar koydukları da günümüze ulaşan bilgiler arasındadır. Modern çağda, özellikle toplumların fertilite kontrolünü, giderek bir insan hakkı olarak görmeye başlaması ve aşırı doğurganlıkla sağlık ve refah arasındaki ilişkinin iyi anlaşılması, konu ile ilgilenenleri, bilimsel gerçekleri ve uygun teknolojileri araştırmaya ve geliştirmeye yöneltmiştir. Örneğin kondomlarla ilgili çalışma ilk 1564 de başlamış, 1838 de ilk diyafram yapılmış, spermisitlerin kullanıma sunulması 1885 lerde gerçekleştirilmiştir. Rahim içi araçların (RİA) ilk tanımlaması 1909 da Richter, 1929 da Grafenberg tarafından yapılmıştır. Hormonal kontraseptiflerin ilki olan oral hapların, Rock, Pincus ve Garcia nın 1956 ve 1958 deki yayınlarından sonra üzerinde daha da yoğun çalışılmaya başlanılmış, daha sonraları da hormonal kontraseptiflerin implant ve enjeksiyon şekilleri, cerrahi sterilizasyonun da daha basit-kolay teknikleri geliştirilmiştir Kontraseptif Yöntemler Günümüzde kullanılan kontraseptif yöntemlerin sınıflandırılması:

17 I. Hormonal kontraseptifler Kombine oral haplar Mini haplar Post koital haplar Depo enjeksiyonlar Deri altı implantalr Hormon içeren RİA lar Vajinal halkalar II. Rahim içi araçlar III. Bariyer yöntemler Kondom Diyafram Spermisitler IV. Cerrahi Sterilizasyon Tüp ligasyonu Vazektomi V. Doğal aile planlaması VI. Emzirme ve gebeliğin önlenmesi VII. Geleceğin kontraseptif yöntemleri Aile Planlaması Hizmetlerinde Danışmanlık Danışmanlık yüzyüze konuşma sırasında bir kişinin diğerine yardımcı olmasıdır. Özellikle aile planlaması hizmetlerinde danışmanlık hem hizmeti alan hem de veren açısından en önemli bölümü oluşturur. Mutlaka eksiksiz yerine getirilmelidir. Danışmanlık yapıldığında kişiler kendilerine en uygun aile planlaması yöntemini seçebilirler, seçilen yöntem doğru ve uzun süreli kullanılır. Danışmanlık süreci KAYNAK sözcüğü ile sembolize edilen aşağıdaki aşamalar izlenerek yapılmalıdır. Karşılayarak selamlayınız. Kendinizi başvuran kişiye adınızla tanıtın. Dostça,rahat bir ortam yaratarak özel ilgi gösterin. Ziyaretinin ve alacağı hizmetin gizliliği ve benzeri konularla ilgili kurallarınızı açıklayın. Başvuran kişiye, aile planlaması konusundaki düşüncelerini ve varsa kaygılarını sorun; genel bilgi verin.

18 Alaka göstererek sorular sorun. Yaşı, evlilik durumu, gebelik sayısı, tıbbı öz geçmişi ve aile planlaması ile ilgili öyküsünü sorun. Bu aşamada kişiyi tanıyın. Diğer aşamaları kişinin gereksinimine göre izleyin. Yöntemlere ilişkin bilgi verin. Başvuran kişinin kaygılarını da göz önüne alarak aile planlaması konusunda bilgi verin. Sunulabilecek tüm yöntemleri, kullanımlarını, olumlu, olumsuz yönlerini anlatın. Bu aşamada resimli rehber, broşürler, yöntem örnekleri gibi malzemeler de kullanarak anlattıklarınızın, iyi anlaşılmasını sağlayın. Nasıl bir yöntem seçeceğine yardımcı olun. Yöntem seçmede başvuranın adına karar vermeyin; yöntemi seçmesine izin verin. Yöntem seçiminde endişesi varsa zaman tanıyın. Seçilen yöntem için daha fazla bilgi verin ve verdiğiniz bilgileri size tekrarlamasını isteyin. Bir yöntem seçildikten sonra, hizmeti veren gerekli tıbbi değerlendirmeyi yaparak, yöntemin uygunluğunu belirler böylece yöntem kesinleştirilir. Açıklayıcı bilgilerle yöntemin kullanılmasını öğretin. Kullanıcıya, seçilen yöntemin kullanım kurallarını açıklayın ve bunları tekrarlamasını isteyin. Ayrıca, soru sorması ve kaygı duyduğu noktalar varsa bunları dile getirmesi için cesaretlendirin. Kontrol için gelmesini önerin. İzleme için kontrol gününü belirleyin; kontrole gelmesini destekleyin. Tablo. Dünyada en yaygın kullanılan kontraseptif yöntemlerin prevalansı (1990) Kontraseptif Yöntem Kullanıcı Sayısı (milyon) % İlk kullanım yılı için başarısızlık hızı (100 kadında) Modern Yöntemler Tüp ligasyonu RİA Kondom Hap Vazektomi Enjeksiyonlar/İmplantlar Vajinal Bariyerler Geleneksel Yöntemler Geri çekme Takvim

19 Toplam Hormonal Kontraseptifler Kombine Oral Kontraseptifler (KOK, Hap) Her yönü ile ayrıntılı olarak incelenmiş, etkili ve emniyetli kontraseptif yöntemlerdir. Halen dünyada 100 milyondan fazla kadın oral kontraseptif kullanmaktadır. Kombine oral kontraseptifler sentetik östrojen (Ethynyl estradiol veya mestranol) ve çeşitli progestinlerden (norethindrone, norethindrone acetate, ethynodiol diacetate, norgestrel, levonorgestrel, norethynodrel, desogestrel, norgestimate) birini içerir. KOK ların içerdiği hormon miktarı giderek azaltılmış, aynı koruyuculukta ancak östrojen miktarı mikrogram olan düşük doz haplar günümüzde daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Etki Mekanizması KOK ların içerdikleri, östrojen ve progestinin etkisi ile, ovulasyonu inhibe ederek, endometrial tabakayı etkileyerek, servikal mukusu kalınlaştırarak spermlerin uterus içerisine geçmesini engelleyerem gebeliği önler. Düşük doz KOK ların teorik etkililiği çok yüksek olup ilk yıl için %99.9 oranında etkilidir. Ancak kullanım etkililiği ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir (Tablo 6). Tablo 6. Ülkelere göre çeşitli kontraseptif yöntemlerin ilk kullanım yılındaki başarısızlık hızları (%) Ülke Oral KS RİA Takvim Geri çekme Latin Amerika Bolivya Brezilya Kolombiya Dominik Cumh Guatemala Meksika

20 Peru Asya Endonezya Sri Lanka Tayland Kuzey Afrika Mısır Fas Tunus Kullanımı: KOK lar 28 günlük, 21 veya 22 günlük paketler halindedir. Adetin birinci veya beşinci günü başlanan 28 günlük paketlerde, her siklusun son haftasında alınan 7 hap demir içerir, hormon içermez. Bu 7 hapın temel amacı kadının hergün hap alma alışkanlığını kaybetmemesidir. 21 veya 22 haplık paketlerdeki her hap hormon içerir. Paketteki haplar bitene dek her gün bir hap alınır. Daha sonra 6 veya 7 gün hap almaya ara verilir. Bu süre içinde menstrüel kanama olur. Menstrüel kanama olmasa bile 21 günlük haplarda 7 gün 22 günlük haplarda 6 gün sonra yeni pakete başlanılmalıdır. Haplar her gün bir adet ve aynı saatte alınmalıdır. Eğer bir hap unutulursa: Unutulan hap, hatırlandığı an alınmalı, o güne ait hap ta normal zamanında içilmelidir. İki hap unutulduğunda: Adet siklusunun birinci yarısında ise iki gün üst üste ikişer hap alınır. Bir hafta süre ile, ek bir yöntem kullanılması da uygun olur. Adet siklusunun ikinci yarısında 2 hap alınması unutuldu ise; o paket atılır ve yeni bir pakete başlanır. Bir hafta süre ile de ek bir yöntemle korunulur. Üç hap unutuldu ise; Paket atılıp hemen yeni bir pakete başlanır. Bir hafta süre ile ek bir yöntemle korunulur. Olumlu Yönleri: Kullanımı kolay, son derece etkili ve cinsel ilişki zamanından bağımsız yöntemlerdir. Adet kanamaları, miktarca daha az, daha kısa ve düzenli hale gelir. Demir eksikliği anemisi riskini azaltır. Premenstruel gerginlik ve endometriyozisle ilgili şikayetler azalır. Dismenoreyi tedavi eder.

21 Aknelere iyi gelebilir. Benign meme hastalıklarını (Kist, Fibroadenom vb.) azaltır. Benign over kistlerinin oluşumunu azaltır. Romatoid artrist riskini azaltır. Ektopik gebeliği önler. Endometriyal kanser riskini azaltır. Over kanseri riskini azaltır. Pelvik enfeksiyon riskini azaltır. Osteoporoz riskini azaltır Etkileri ve yan etkileri çok iyi incelenmiştir. Bırakıldığı zaman fertilite kısa sürede geri döner. Beklenen yaşam süresini uzatır. Görüldüğü gibi oral kontraseptiflerin gebeliği önlemede çok etkili olmalarının yanı sıra, kadın sağlığına kontraseptif olmayan pek çok yararları vardır. Bu yararlar günümüze dek yapılan pek çok kesitsel ve prospektif (kohort) çalışma sonuçlarında da ortaya konulmuştur. Olumsuz Yönleri: Her gün hap alınmasının hatırlanması gerekir. Bazı kadınlar kilo alabilir Bazen ara kanaması ve lekelenme olabilir. Bazı ilaçlarla (barbitüratlar, fenitoin, fenilbuzaton, rifampisin ve diğer bazı antibiyotiklerle) etkileşimi vardır. Çok ender olmakla birlikte, özellikle sigara içen kadınlarda, dolaşım bozukluklarına neden olabilir. Kan basıncını yükseltebilir. Klamidya enfeksiyon riskini artırır. Kullanım Endikasyonları: Çok etkili ve geriye dönebilen kontraseptif yöntem kullanmak isteyenler. Aşırı adet kanaması nedeniyle anemisi olanlar. Adet ağrısı olanlar Benign over kisti öyküsü olanlar, Adet düzensizliği olanlar, Ektopik gebelik öyküsü olanlar, Premenstrüel yakınmaları ya da siklus ortası (ovulasyon ağrısı) ağrısı olanlar,

22 Ailesinde endometriyal veya over kanseri öyküsü olanlar, Benign meme hastalıkları olanlar, Tekrarlayan pelvik enfeksiyon öyküsü olanlar için kombine oral kontraseptifler UYGUN yöntemlerdir. Kullanım Kontrendikasyonları: Halen gebe veya gebelik kuşkusu olanlar, Meme kanseri veya meme kanseri öyküsü olanlar, Geçmişte veya halen tromboembolik ya da diğer vasküler hastalığı (tromboflebit, felç, akciğer embolisi vb.) olanlar, Genital organ kanseri olanlar, Kalp hastalığı veya kuşkusu olanlar, Akut karaciğer hastalığı olanlar kombine oral kontraseptifleri KULLANMAMALIDIR. Kombine OKS lerin ilk seçenek olmaması gereken, kullanılıyor ise özenle ve sık izlenilmesi gereken durumlar: Emzirenler (bebek 6 aydan küçük ise) 35 ve daha ileri yaşta olup, günde 15 veya daha fazla sigara içenler. Nedeni bilinmeyen vajinal kanaması olanlar, Migren, şiddetli başağrısı ya da epilepsisi olanlar, Depresyonu olanlar Gebelik sırasında veya daha önce hap kullanırken sarılık geçirmiş olanlar, 40 yaşını geçmiş ve diyabet, kardiyovasküler, serebro-vasküler hastalık riski taşıyanlar. Hipertansiyonu olanlar (KB>140/90 veya tek kontrolde diyastolik 110 mmhg veya fazla ise) Hareketi engelleyen büyük ameliyat geçirme veya 4 hafta içerisinde böyle bir ameliyat geçirecek olanlar. Tüm bu belirtilenlerin görülme sıklığı toplumumuzda sık değildir. Önemli olan ve vurgulanması gereken kombine OKS lerin ilk başlanılmasında bir sağlık personelinin, başvurana yönelteceği bazı sorularla kontrendikasyonları kolayca saptayabileceğidir. Uygun vaka seçildiğinde kombine oral kontraseptiflerin son derece emniyetli ve güvenilir olduğu unutulmamalıdır.

23 Kombine oral kontraseptif kullananlarda görülebilecek yan etkiler: Mide bulantısı Göğüslerde duyarlılık Adet miktarının azalması, amenore veya adetler arası lekelenme Baş ağrısı Baş dönmesi Kilo artışı Oral kontraseptif kullananların çoğu hiçbir yan etki ve yakınma olmaksızın yönteme uzun yıllar devam ederler. Yöntemden memnuniyette, yönteme başlarken verilen danışmanlık hizmeti çok önemlidir. Yöntemi kullanacak kişiye, yukarıdaki yan etkilerden bazılarının, başlangıçta görülebileceğini, sağlık açısından hiçbirinin önemli olmadığı, bunların zamanla kendiliğinden geçeceği, danışmanlık sırasında anlatılmalı; Eğer harhangi bir endişesi olursa sağlık kuruluşuna hemen başvurabileceği belirtilmelidir. Bu durumda yöntem kullanıcı, yönteme ilişkin kendisini daha rahat hisseder. Kombine Oral Kontraseptif kullananlarda sağlık yönünden önemli olabilecek uyarı işaretleri: Şiddetli karın ağrısı Şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı Şiddetli başağrısı, kuvvet ya da his kaybı Şiddetli uyluk ya da bacak ağrısı Ani görme kaybı ya da bulanık görme, konuşma bozukluğu. Tüm bu uyarı işaretlerinin özenle değerlendirilmesi özellikle de trombo-embolik olaylar yönünden incelenmesi gerekir, bu nedenle kombine OK kullananlarda bu belirtilerden herhangi biri ya da gebelik kuşkusu varsa veya depresyon, sarılık, memede kitle gelişirse, kullanıcı mutlaka bir sağlık kuruluşunda incelenilmelidir. Oral Kontraseptif Kullananların İzlenmesi: Yeterli bir başlangıç incelemesi ile OK başlanan kadınlar, yöntemi uzun yıllar başarılı olarak emniyetle kullanabilirler. İlk kez OK başlandığında birinci izleme yönteme başlamayı izleyen ilk 3 ay içerisinde yapılmalıdır. Bundan sonra, kullanıcının 6-12 aylık aralıklarla kontrolü yeterlidir. İzlemede, yan etki ve komplikasyonları kolayca belirleyen kontrol listeleri kullanılabilir. OK lerin pek çok yan etkisi, kullanımın ilk üç ayında kendiliğinden geçer. Ancak üçüncü aydan sonra da bazıları devam ediyorsa; hormon içeriğinin ya da miktarının

24 değiştirilmesi ile yan etkiler ortadan kaldırılabilir. Böylece yöntemin uzun süreli kullanımı sağlanacaktır. Günümüzde kullanılan OK lerin hormon miktarı çok düşük olduğundan kullanımda, süre olarak bir sınır konulması gerekmez, yani kullanıcı korunmak istediği süre yönteme devam edebilir. Ayrıca yönteme bir süre ara vermek de gereksizdir. Kullanana bir yarar sağlamadığı gibi, böyle bir uygulamanın tıbbi bir dayanağı da yoktur, kaldıki kullananı gereksiz olarak gebelik riskine sokar. OK kullananlarda yılda bir kez pelvik muayene ve meme muayenesi yapılması tercih edilen uygulamalardır. Mini Haplar Yalnız progestin içerirler. Mini haplarda, kombine OKS lara oranla daha düşük dozda progestin bulunur ve östrojen içermezler. Etki mekanizması: Mini haplar gebeliği; Servikal mukusu kalınlaştırarak spermlerin geçişini engelleyerek, % oranında ovulasyonu engelleyerek, Tubal motiliteyi etkileyerek, Endometriyumu incelterek implantasyonu engelleyerek önlerler. Kombine OKS lara göre etkileri biraz daha düşüktür. Yine de emzirenlerde %98.5 oranında, emzirmeyenlerde %96 oranında gebeliği önler. Kullanımı: Mini haplar, adetin 1. günü başlanır ve her gün aynı saatte 1 hap alınarak sürdürülür. Yani adet döneminde ara verilmez. Kombine OKS larda 1 hap unutulmaması genellikle sorun yaratmadığı halde mini haplarda, hap almadaki 3 saatten fazla süredeki gecikme bile yöntemin etki derecesini azaltır. Bu nedenle mini hap kullanacaklara bu durum danışmanlık yapılırken iyi anlatılmalıdır. Hap alınması geciktirildi ya da unutuldu ise KOK larda tanımlandığı gibi davranılmalı, ancak mini haplarda unutma dönemini izleyen bir hafta süre ile ek yöntem kullanılmalıdır. Kullanıcıya haplarını sürekli alırken son 7 hapı aldığı dönemde adet kanamasının olacağı hatırlatılmalıdır. Mini haplar emzirenler için de çok uygun yöntemdir. Emzirenler, doğumu sonrası hemen mini hapa başlayabilirler. Postpartum amenoresi olan kadına ikinci aydan sonra mini hap başlanacaksa gebelik ekarte edilmelidir. Olumlu Yönleri:

25 Östrojen içermedikleri, progestin miktarı da çok düşük olduğu için endikasyonları daha geniştir. Emzirenler için uygundur, anne sütünün miktarını azaltmaz, niteliğini değiştirmez. İleri yaş grup kadınlara da çok uygundur. Kombine OK lara göre yan etkileri daha azdır. Adet miktarını azaltır. Metabolik etkileri azdır. Cinsel ilişkinin zamanından-bağımsız yöntemlerdir. Olumsuz Yönleri: Emzirme dışındaki koruyuculuğu daha azdır. Ara kanaması, lekelenme, amenore ve adet düzensizliği daha sıklıkla görülür. Mini hap alınması geciktirilirse veya unutulursa gebelik olasılığı artar. Dış gebelik (enderdir) Kullanım Endikasyonları: Emzirenler Östrojen in yan etkisi nedeni ile hap kullanamayanlar. İleri yaş kadınlar Kullanım kontrendikasyonları: Fonksiyonel over kisti tanısı olanlar Ektopik gebelik öyküsü olanlar Gebelik Aktif karaciğer hastalığı Tanı konulmamış vajinal kanama Meme kanseri tanısı olan kadınlar, mini hap kullanmamalıdırlar. Ayrıca meme nodülleri, depresyon, hipertansiyon ve migreni olan kadınlar eğer mini hap kullanıyorlarsa daha sık izlenmelidirler. Rifampisin, antikonvülzan ve hipnotik ilaçların kullanımının, mini hapın etkisini azaltabileceği hatırda tutulmalıdır. Yan Etkileri: Amenore Kanama/lekelenme Başağrısı Alt karın/pelvik ağrı (dış gebelik ekarte edilmeli) Memede duyarlık

26 Göğüs ağrısı (Kardiyo-vasküler hastalık yönünden araştırılmalı) Sarılık (Aktif karaciğer veya safra kesesi hastalığı araştırılmalı) Bulantı/baş dönmesi (Belirtiler, pelvik muayene ve test ile gebelik ekarte edilmelidir). Kullananların İzlenmesi: Ülkemizde halen içerisinde etinodiol diasetat (0.5 mg) bulunan tek bir preparat bulunmaktadır. Başvuran bu yöntemi istiyor ise, herhangi bir kontrendikasyon da yoksa ilk gelişte 3 aylık daha sonra da 3 er aylık mini hap verilebilir. Danışmanlıkta özellikle adet düzensizliği ile ilgili yan etkilerin başvurana daha başlangıçta iyi açıklanması gerekir. Bu etkinin sağlık yönünden bir sakınca teşkil etmediği iyi anlatılmalıdır. Post Koital Kontrasepsiyon Acil kontrasepsiyon gerektiren durumlarda kullanılır. Kontraseptif amaçlı, sürekli kullanılmamalıdır. Kondom yırtılması, diyaframın yer değiştirmesi, RİA nın düşmesi, hap alınmanın unutulması veya cinsel tecavüz gibi durumlarda acil kontrasepsiyona ihtiyaç vardır. Geçmişte bu amaçla, birkaç gün süreyle yüksek doz östrojen kullanımı önerilmiş, uygulanılmıştır da ancak ciddi yan etkileri nedeni ile artık kullanılmamaktadır. Günümüzde çeşitli post koital rejimler denenmişse de halen üzerinde durulan üç uygulama vardır. 1-Post koital haplar; Korunmasız koitusu izleyen ilk 72 saat içerisinde, halen sık kullanılan kombine OKS lardan (ethinyl estradiol 50 mcg ve norgestrol 1 mg içeren) 2 hap alınır. 12 saat sonra aynı doz tekrarlanır. Tedavi ilk saat içerisinde başlatılırsa daha etkilidir. 72 saatten daha sonra başlandığında ise etkisizdir. Bu yöntem Yuzpe rejimi olarak bilinmektedir ve günümüzde en sık kullanılan post koital uygulamadır. 2-RU-486 Antiprogesteron ajan olan RU-486 da post koital kontrasepsiyon amaçla kullanılabilir. Halen üzerinde çalışmalar sürmekle birlikte yapılan çalışmalar, korunmasız koitusu izleyen 72 saat içerisinde tek doz 600 mg RU-486 verildiğinde yan etkilerinin az, kontraseptif etkisinin ise yüksek olduğunu göstermektedir. 3-Post koital RİA uygulaması; Korunmasız koitusun olduğu bir siklusta ovulasyonu izleyen 5-7 gün içerisinde, RİA uygulanması gebeliği önlemede çok etkilidir. Hormonal kontrasepsiyona göre daha az kullanılır. Bunun nedeni, acil kontrasepsiyon gerektiren durumdaki vakaların, özellikle de cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) riski nedeni ile RİA için uygun olmama olasılığıdır. Post koital uygulanan gerek hormon, gerekse RİA, fertilizasyonu etkileyebilir veya endometriyumu implantasyona uygunsuz hale geriterek gebeliği önlerler. Post koital hapın bulantı, kusma gibi yan etkileri olabilir. Çok enderde olsa gebelik meydana gelip, devam edebilir.post koital kontrasepsiyon yöntem uygulananlar, 3-4 hafta

27 sonra mutlaka izlemeye çağrılıp değerlendirilmelidirler. Post koital hap alındığında kusma oldu ise, doz antiemetik tedavi ile birlikte tekrarlanılmalıdır. Enjekte edilen kontraseptifler En yaygın kullanılan, enjekte edilen KS ler progestin içerirler lardan beri kullanılan depo progestinlerin özellikle son 15 yılda klinik incelemeleri ve saha uygulamaları uluslararası sağlık kuruluşlarınca iyi değerlendirilmiş, emniyetli ve etkili olarak nitelendirilmişlerdir. Halen en yaygın kullanılan, enjekte edilen depo progestinler: Depo medroksiprogesteron asetat (DMPA) Her dozu 150 mg DMPA içerir; 3 ayda bir İM. Uygulanır. Noretisteron enantat (NET-EN) her dozu 200 mg NET-EN içerir 2 ayda bir IM uygulanır. Etki mekanizması Ovulasyonu suprese eder Servikal müküsü kalınlaştırarak spermlerin geçişini engeller, Endometriyumu ince, atrofik hale getirir. Yukarıdaki üç etki mekanizmasının kombinasyonu sonucunda gebeliği, cerrahi sterilizasyon düzeyinde çok etkili olarak önler. (İlk kullanım yılındaki başarısızlık hızı 100 kadın yılında 0.1 den azdır). Kontraseptif etki uygulamayı izleyen 24 saat içerisinde başlar. Yöntem bırakıldığında fertilitenin dönmesi 5-7 ay kadar gecikebilir. Kullanımı: İlk enjeksiyon adet siklusunun ilk 5 günü içerisinde intramüsküler yapılmalıdır. Bundan sonraki enjeksiyonlar DMPA için 3 ay sonra NET-EN için 2 ay sonra tekrarlanmalı ve kadın korunmak istediği sürece bu aralıklar izlenmelidir. Devam enjeksiyonları mutlaka ilk enjeksiyon tarihine göre + 7 gün içerisinde yapılmalıdır. Enjekte edilen depo-progestinler adet gecikmesi, adet düzensizliği veya adet miktarında azalmaya neden olabilirler, bu nedenle yöntemi kabul edenlere yapılacak danışmanlıkta bu hususlarda kişi iyice aydınlatılmalı ve bu belirtilerin sağlık yönünden hiçbir sakıncası olmadığı anlatılmalıdır. Yine danışmanlıkta, yöntem bırakıldığında doğurganlığın dönmesinde bir süre gecikme olabileceği (5-7 ay) belirtilmelidir. Yöntemi kullanmak isteyen, post-partum vaka ise; Eğer emziriyor ise ilk enjeksiyon postpartum 6 hafta sonra yapılmalıdır. Bu süre geçirildi ve post partum amenore devam

28 ediyor ise kadının gebe olmadığından emin olduktan sonra enjeksiyon yapılmalıdır. Eğer emzirmiyor ise, ilk enjeksiyon doğumdan 3-4 hafta sonra yapılabilir. Yan Etkileri: Kullananlarda en sık olarak; Adet düzensizlikleri Başağrısı Kilo alma Memede duyarlılık görülebilir. Olumlu Yönleri: Geriye dönüşümlü kolay uygulanan, çok etkili bir yöntemdir. Emzirenler tarafından kullanılabilir İleri yaştaki kadınlar tarafından kullanılabilir. Pelvik enfeksiyon ve over kanserlerine karşı koruyucudur. Ektopik gebelik ve demir yetersizliği anemisini önler Orak hücreli anemisi olanlarda da kullanılabilir. Cinsel ilişki zamanlamasından bağımsızdır. Olumsuz Yönleri: Adet düzensizliğine neden olabilir. Yöntem bırakıldığında fertilitenin dönmesi bir süre gecikebilir. Kilo artışına neden olabilir Enjeksiyon yaptırma gereği Kullanım Endikasyonları: (Çoğu mini haplarla benzerdir) Gebelikler arasında uzun süre isteyenler veya artık çocuk istemeyen ancak cerrahi sterilizasyon da istemeyenler. Cinsel ilişki zamanlamasından bağımsız yöntem isteyenler Emzirenler İleri yaştaki kadınlar Östrojen kullanma kontrendikasyonu olanlar. Kullanım-Kontrendikasyonları: Gebelik Aktif veya kronik karaciğer hastalığı Aktif tromboembolik olay Tanı konulmamış vajinal kanama

29 Meme kanseri Genital kanal neoplazisi Kullanıldığında dikkatle izlenilmesi gerekenler: Diyabetikler Kan basıncı 140 mmhg ve/veya diyastolik KB i 90 mmhg üzerinde olanlar, Migren türü şiddetli baş ağrıları veya epileptik olanlar. Depresyonu olanlar Fonksiyonel over kisti öyküsü olanlar. Kullananların izlenmesi Kontraseptif yöntem kullanan her kadın, yönteme ilişkin olası yan etki ve komplikasyonların değerlendirilmesi, kullanıcının aydınlatılması ve psikolojik destek amacı ile belli aralıklarla izlenmelidir. İzlemlerde yöntem kullananlara yeterli süre ayrılarak uygun ortamda bu hizmet verilmelidir. Esasen depo-enjeksiyonlar, enjeksiyon yapılması için vaka kliniğe başvurduğunda yöntemle ilgili bilgiler tekrarlanmalı, yönteme ilişkin her bilgi ve bir sorun olup olmadığı sorulmalıdır. Yılda bir kez meme muayenesi ve pelvik muayene yapılması planlanmalıdır. Üç ve iki aylık aralarla, enjeksiyon yolu ile uygulanan, sadece progesteron içeren kontraseptiflerin, bir aylık aralıklarla uygulanan östrojen ve progesteron içeren Kombine şekilleri de mevcuttur. Kullanım kolaylığı nedeni ile tercih edilebilecek bu yöntemlerin özellikleri, endikasyon ve kontrendisyonları Kombine Oral Kontraseptiflere benzemektedir. Deri Altı İmplantları (NORPLANT ) 1960 lardan beri üzerinde çalışılan deri altı implantların günümüzde en yaygın kullanılanı non-biodegradable nitelikte olan norplantdır. Norplant, altı adet esnek, her biri 3,4 cm uzunluk 2.4 mm çapında ve ortalama 36 mg Levonorgestrol içeren silasitik kapsüllerden oluşur. Beş yıl süreyle koruma sağlayan etkili, uzun süreli ve geri dönüşümlü bir kontraseptiftir. Bu özellikleri nedeni ile cerrahi sterilizasyona alternatif bir yöntem olarak düşünülebilir. İçerdiği hormon, yalnız proesteron (Levonorgestrol) olup uzun yıllardır oral kontraseptiflerin içeriğinde kullanılmaktadır. Sadece Progestin in vücuda veriliş yolu farklıdır. Etki Mekanizması: Norplant da diğer, sadece progestin içeren kontraseptifler gibi; Ovulasyonu süprese ederek

30 Servikal mukusu kalınlaştırarak, spermlerin geçişini engelleyerek Endometriyumu incelterek tüm bu etkilerin kombinasoynu ile gebeliği çok etkili olarak önler. Deri altına yerleştirilen silastik kapsüllerden, düşük düzeyde ancak sürekli salınan levonorgestrol beş yıl süre ile çok etkili bir kontrasepsiyon sağlar. Beş yıllık sürede Norplant için yıllık ortalama gebelik hızı %1 den daha azdır. Kullanımı: 6 kapsülden oluşan Norplant seti, genellikle üst kolun iç kısmına Şekil 5 de görüldüğü gibi, kapsüller, yelpaze biçiminde yerleştirilir. Uygulama ve çıkarma kolaydır, ancak uygulamayı yapacak personelin özel olarak konu ile ilgili eğitilmesi gerekir. Uygulama ve çıkarma lokal anestezi ile steril koşullar sağlanarak yapılır. Norplant kullanacaklara yeterli danışmanlık yapılması çok önemlidir. Danışmanlıkta, yöntemin neden olabileceği ancak sağlık yönünden çok önemli olmayan adet değişiklikleri konusunda kullanıcı iyi aydınlatılmalıdır. Bu yapıldığı takdirde yönteme devam hızı yüksek olarak sürer. Norplant adet siklusunun ilk 7 günü içerisinde uygulanır, bu durumda gebelik te ekarte edilmiş olur. Postpartum uygulama 6. haftada, postabortus uygulama ise hemen yapılabilir. Uygulamayı izleyen 24 saatte kontraseptif etkisi başlar ve 5 yıl devam eder. Kapsüller 5 yılın sonunda mutlaka, yine küçük bir cerrahi müdahale ile çıkarılmalıdır. Kapsüllerin çıkarılmasından sonraki siklusta fertilite hemen döner. Norplant uygulanıldıktan ve çıkarıldıktan sonra koldaki işlemin yapıldığı bölgenin temiz-kuru tutulması, enfeksiyon yönünden dikkatli olunması önemlidir. Yan Etkileri: Yalnız progestin içeren KS yöntemlere benzer yan etkileri vardır. Menstrüel siklus değişiklikleri (adet kanamalarının uzun sürmesi, adetler arası kanama ya da lekelenmeler, amenore veya sürekli kanama gibi) Baş ağrısı, baş dönmesi, Akne, İştah ve kilo değişikliği, Memelerde duyarlılık Hirsutizm veya saç dökülmesi, Fonksiyonel over kisti (spontan olarak kaybolur)

31 Olumlu Yönleri: Geriye dönüşümlü, uzun süreli ve çok etkili bir kontraseptiftir. Kullanımı kolay ve rahattır, cinsel ilişki zamanlamasından bağımsızdır. Olumsuz yönleri: Uygulama ve çıkarılması küçük bir cerrahi işlem ve eğitilmiş personel gerektirir. Cerrahi girişime bağlı enfeksiyon, kanama, hematom gibi kompikasyonlara ender de olsa rastlanabilir. Kullanıcı, kendi kendine yöntemi bırakamaz. Kullanım Endikasyonları: Gebelikler arasında uzun süre isteyenler veya artık çocuk istemeyen ancak cerrahi sterilizasyon da istemeyenler, Cinsel ilişki zamanlamasından bağımsız yöntem isteyenler, Östrojen kullanma kontrendikasyonu olanlar, Emzirenler, İleri yaştaki kadınlar. Kullanım Kontrendikasyonları: Gebelik, Akut ve kronik karaciğer hastalığı, Tanı konulmamış anormal vajinal kanama, Trombo-embolik olay, Koroner-arter veya serebro-vasküler hastalık, Orak hücreli anemi, Meme ve diğer hormon-bağımlı kanserler. Kullanıldığında dikkatle izlenmesi gerekenler: Diyabetikler, Kan basıncı 140 mmhg ve/veya diyastolik KB 90 mmhg nın üzerinde olanlar, Migren türü veya şiddetli baş ağrıları veya epileptik olanlar, Depresyonu olanlar, Memede modülleri veya memenin fibrokistik hastalığı olanlar. Kullananların izlenmesi: Norplant yöntemini kabul edenler, hiç bir şikayetleri olmasa da ilk iki ay içerisinde bir kez izlenilmelidir. Bu izlemede uygulama yeri, kapsüllerin durumu kontrol edilir. Kullanıcıya, daha önceki danışmanlıkta verilen bilgiler hatırlatılır, endişeleri, sorunları varsa öğrenilir ve

32 yanıtlanır. Kullanıcının daha sonra yılda bir kez izlenmesi yeterlidir. Norplant uygulanacaklara ve izlemelerde pelvik muayene yapılması zorunlu değildir, ancak meme muayenesi yapılmalıdır. Norplant kapsülleri, sağlık yönünden önemli olan yan etki ve komplikasyonlar nedeni ile veya kullanıcı 5 yıldan daha önce gebe kalmak isterse veya 5 yılın sonunda, özel eğitim almış bir sağlık personeli tarafından çıkarılmalıdır. Kapsüllerin çıkarılması uygulamaya kıyasla daha fazla beceri gerektirir. Hormon İçeren RİA lar Halen gövdesinde progesteron içeren (progestasert) ve Levonorgestrol içeren (L Ng-20 türleri vardır. Progestasert te, total 38 mg progesteron mevcuttur ve günde 75 mcg progesteron uterus içerisine salınır. Yöntem 1 yıl süre ile etkilidir. Levonorgestrol RİA dan ise (L Ng-20) günde 20 mcg levonergestrol uterus içerisine salınır. Yöntem 5 yıl süre ile etkilidir. Hormon içeren RİA ların etki düzeyi, RİA ların ve içerdiği hormonun kombine etkisi nedeni ile yüksektir. İçerdikleri progesteron nedeni ile menstruasyon düzensizlikleri özellikle de amenore sık rastlanan yan etkilerindendir. Kullananlarda adet miktarının azalması aneminin önlenmesi yönünden olumludur. Vajinal Halkalar (RİNGLER) Hormon içeren silastik halkalar vajene yerleştirildiğinde, salınan hormonun özelliği ve düzeyine bağlı olarak sağlanır. Yöntemin olumlu yönü kullanıcı kontrolünde olmasıdır. Ancak yöntem bırakma yönünden bu olumsuzluk olarak da görülebilir. Günümüzde Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen, levonorgestrol içeren ve üç ay süreyle kontrasepsiyon sağlayan ringler le ilgili çalışmalar tamamlanılmış olup üretimi için ruhsatlandırılmıştır Rahim İçi Araçlar (RİA) Modern ve etkili kontraseptiflerden olan Rahim İçi Araçların (RİA) tarihçesi oldukça eskidir. Rahim içine yerleştirilecek bazı maddelerin gebeliği önleyeceği Hipokrat zamanından beri bilinmektedir. Milattan önceki dönemlerde Arapların, çölü geçerken develerin uterusuna gebe kalmamaları için uyguladıkları yuvarlak küçük taşlar belki de RİA ların ilk modelleridir. RİA ların geliştirilmesi uzun zaman almıştır. Tıp litaratüründe uygulanabilir ilk RİA tanımı 1909 da Almanya da yapılmıştır. Richard Richter bir yanında, ipekten yapılmış halka biçimindeki bir RİA nın kontrasepsiyon amacı ile kullanıldığını belirtmiştir. Daha sonra 1929 da Ernst Grafenberg, ipek daha sonra da gümüşten yapılmış RİA ları tanımladı. Japon hekimi Ota, madifiye ettiği Grafenberg halkasını kullanıyordu da

33 RİA lara ilişkin 20 yıllık uygulama sonuçları yayınlandı. Bu sonuçlar olumlu idi lardan bu yana, dünyada en çok kullanılan RİA, Buffalo dan Dr. Lippes in geliştirdiği Lippes- Loop tur. Bakır içeren RİA ların geliştirilmesi ve etki mekanizmaları ile ilgili çalışmalar daha da yenidir. İlk kez 1968 de Zipper ve arkadaşları bakır ve çinko içeren RİA larla ilgili bildiri yaptılar lerden sonra özellikle bakır içeren RİA larla ilgili çalışmalar hız kazanmıştır. Halen dünyada 100 milyondan fazla kadın RİA ile gebelikten korunmaktadır. Cerrahi sterilizasyondan sonra en yaygın olarak kullanılan KS yöntemdir. RİA Türleri (Halen Kullanımda Olanlar) İnert (katkısız) RİA lar: Polietilen (Lippes Loop) veya paslanmaz çelikten (Çin de kullanılan ring ler) yapılmışlardır. Bakırlı RİA lar: Cu T-380 A, Cu T 200 C, Multiload (ML Cu 250 ve 375) ve Nova T gibi. Hormonlu RİA lar (progesteron veyalevonergestrol içerirler, hormonal kontrasepsiyon bölümünde ele alındı) Günümüzde Cu-T 380 A pek çok ülkede ve ülkemizde en yaygın olarak kullanılan RİA türüdür. Bu bölümde genel olarak Bakır T 380-A ile ilgili bilgiler verilecektir. Bakır T 380 A; T harfi biçiminde olan plastik kısmına, T nin üst kollarına ve gövdesine yüzey alanı 380 mm2 olan bakır eklenmiştir (Şekil 6). Etki Mekanizması: RİA lar aşağıda belirtilen üç etki mekanizmasının kombinasyonu sonucu gebeliği önlerler: 1) Üst genital kanala sperm migrasyonunu önleyerek. 2) Ovum transportunu inhibe ederek, 3) Fertilizasyonu inhibe ederek. Geriye dönüşümlü, emniyetli ve kontraseptif etkisi çok yüksek olan yöntemlerdir. Genel olarak başarısızlık hızı ilk kullanım yılı için 100 kadında 3-5 arasındadır. Bakır T-380 A larda bu hızın %1 den az olduğu bildirilmektedir. Olumlu Yönleri: Güvenli ve çok etkili, geriye dönüşümlü yöntemlerdir. Yöntemin kullanımı cinsel ilişki zamanlamasından bağımsızdır. Kullanımı kolaydır

34 Uyugulandıktan sonra uzun süre etkilidir. Emzirenler için uygundur Çıkarıldığında fertilitenin dönmesi gecikmez. Olumsuz Yönleri: Uygulama ve çıkarılması konu ile ilgili eğitilmiş sağlık personeli gerektirir. Cinsel yolla bulaşan hastalık riskinde olanlar için uygun bir yöntem değildir. Uygulamadan sonra birkaç ay adetlerde artma, ağrı ve ara kanamaları yapabilir. Kullanım Endikasyonları: Gebeliklerin arasında uzun süre olmasını isteyenler ve/veya artık çocuk istemeyenler, Hormonal KS ler için uygun olmayanlar, Emzirenler, Koitus tan bağımsız yöntem isteyenler, Bir veya daha çok çocuğu olanlar, Acil, postkoital kontrasepsiyona gereksinimi olanlar. Kullanım Kontrendikasyonları Kesin olarak RİA uygulanılmaması gerekenler, Uterus, serviks, over veya diğer pelvik organ kanseri olanlar. Uterin kaviteyi ilgilendiren şekil bozukluğu olanlar (konjenital anomali, fibroid vb.) Gebelik Akut veya tekrarlayan pelvik enfeksiyon (PID) Tanı konmamış vajinal kanama. Relatif kontrendikasyonlar: Aşağıda belirtilen durumlarda RİA ilk seçenek olmamalı, uygulandığında ise kullanan sık kontrol edilerek değerlendirilmelidir. Aşırı dismenore ve/veya menorajisi olanlar. Cinsel yolla bulaşan hastalık riski, Ektopik gebelik öyküsü Anemi (Hb. 9 gr. Hct %30 den az ise) Kalp (kapak) hastalığı veya bakteriel endokardit öyküsü, Diyabet, Immun sistem depresyonu (ilaç, HIV dahil diğer nedenlere bağlı) Bakır allerjisi veya Wilson hastalığı,

35 Pıhtılaşma bozukluğu olanlar. Nulliparite RİA uygulanması için kesin kontrendikasyon değildir. Ancak enderde olsa RİA ya bağlı PID riski nedeni ile gelecekteki fertilitenin etkilenebileceği göz önüne alınarak nulliparlar için RİA ilk seçenek olmamalıdır. RİA uygulama süreci: Yeterli bir danışmanlıktan sonra RİA kullanmaya karar veren kadına, yönteme spesifik daha ayrıntılı bilgi verilmeli ve sırası ile şu basamaklar izlenmelidir: 1) Tüm kontrendikasyonları ayırdedebilecek ayrıntıda medikal öykü alınmalıdır 2) Pelvik muayenede, spekulum uygulanarak serviks bimanuel muayene ile de uterus ve adneksler değerlendirilmelidir. 3) Laboratuvar: Gerekiyor ise Hb ve Hct bakılabilir, servikal sitoloji için Pap-Smear alınması iyi bir tıbbi uygulamadır. 4) RİA nın uygulanması. Uygulama Zamanı: Interval uygulama: RİA menstruel siklusun herhangi bir gününde uygulanabilir. Gebelik kuşkusunun ekart edilmesi için en uygun uyglama zamanı siklusun ilk 10 günüdür. Düşük sonu (postabortus) uygulama: RİA, enfeksiyon belirtisi olmamak koşulu ile 1.trimester spontan düşük, MR ve kürtajdan hemen sonra uygulanabilir. RİA uygulamak için düşükten sonra adet görülmesini beklemek medikal yönden gereksizdir. Doğum sonu (postpartum) uygulama: Doğum sonu plasenta atıldıktan sonraki on dakika içerisinde, doğumda aşırı kanama olmamış ise, enfeksiyon riski yoksa RİA uygulanabilir. Doğumsonu hemen uygulama yapılmadı ise ilk hafta içerisinde de uygulanabilir (ilk 2 gün tercih edilmelidir). Aksi halde RİA uygulanması, perforasyon riski nedeni ile postpartum 6.haftaya bırakılmalıdır. Hemen postpartum RİA uygulaması, sezaryen sırasında da yapılabilir. Aksi halde uygulama postoperatif 8.haftaya bırakılmalıdır. RİA uygulama sürecinde sözü edilen her basamağın ayrı önemi vardır ve özenle hepsi yerine getirilmelidir. RİA uygulama aşamasında en özenle üzerinde durulması gereken ise enfeksiyon kontrolü için tüm koşulların sağlanmış olmasıdır. Böylece hem başvuranlar hem

36 de sağlık personeli için hepatit B ve AIDS dahil cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların bulaşma riski en aza indirilmiş olur. Enfeksiyon Kontrolü için yapılması gerekenler: Koruyucu eldiven giyilmesi, ellerin uygulama öncesi ve sonrası sabunla yıkanması, Atıkların, kullanılmış araç-gereçlerin, önce %0.5 lik klor solüsyonunda 10 dakika dekontamine edilmesi, Tekrar kullanılacak araç-gereçlerin su ve deterjanla yıkanması, durulanması, Araç-gereçlerin sterilizasyonu veya yüksek düzeyde dezenfeksiyonunun sağlanması, RİA uygulanması için gerekli olan araç-gereçler: Jinekolojik muayenenin yapılabileceği masa RİA lar Ring Forceps Tek dişli tenakulum Spekulum Histerometre Antiseptik solüsyon (betadin gibi) Rulo pamuklar ve spançlar Makas, dişsiz penset Eldivenler Işık kaynağı Pelvik muayeneden önce kadının mesanesi mutlaka boş olmalıdır. RİA uygulaması, pelvik muayene ve RİA uygulama tekniği ile ilgili yeterli eğitim almış ve beceri kazanmış sağlık personeli tarafından yapılmalıdır. RİA uygulama işleminin basamakları: Danışmanlık yönteme karar verme, Medikal öykünün alınması, Pelvik muayene Spekulum muayenesi Bakır T-380 A RİA nın steril paket içerisinde uygulayıcıya yerleştirilmesi, Bimanuel pelvik muayene Serviksin antiseptikle temizlenmesi Serviksin tenakulumla tutlması (saat 1 veya 2 hizasında) Histerometrik inceleme yapılması

37 Bakır T 380 A, RİA nın uygulanması: bunun için RİA uygulayıcısının derinlik ölçeri, histerometrik ölçümdekine uygun ayarlanır, tenakulum sol elle tutulup (uterusun pozisyonuna göre) genellikle öne-dışa hafifçe çekilerek uterus sabitleştirilir. Sağ eldeki RİA uygulayıcısının hiç bir yere değmememsine dikkat edilerek uygulayıcı servikal kanaldan içeri sokulur. Uterus fundusu hafifçe hissedilene kadar, derinlik ölçer serviksin dış ağzına dayanana dek uygulayıcı kanalda içeriye doğru ilerletilir. Daha sonra uygulayıcının iticisi sabit tutularak uygulayıcı dışarı çekilir. (Geri çekme tekniği). Böylece T nin kolları uygulayıcının dışına çıkmış, serbestleşmiş olur. Daha sonra uygulayıcı tümü ile dışarı çıkarılır. Tenakulum çıkarılır, kanama kontrolü yapılr. RİA nın iplikleri yaklaşık 4 cm den kısa kesilir. Spekulum çıkartılır Yöntem uygulanana rahat bir ortamda yapılanlarla ilgili özellikle de, yöntemin yan etkisi, olası komplikasyonları ile ilgili birlgi verilir, yapması gerekenler öğretilir. İzlemler için randevu verilir. Yöntemin endişe edilmeden, memnun bir biçimde uzun süre kullanılmasında, Bilgilendirme, Eğitim ve Danışmanlığın önemi çok büyüktür. Kesinlikle ihmal edilmemelidir. Bakır T-380 A RİA lar uygulanıldığında 10 yıl süreyle kontraseptif etkileri devam eder. Uygulamadan 3 ay sonra ilk kontrol yapılmalı daha sonra yılda bir kez kontrol edilmesi yeterlidir. Kullanım süresi tamamlanmış RİA yı (on yılın sonunda) yenisi ile değiştirirken ara verilmesi gereksizdir. Kullanıcıya medikal bir yarar sağlamadığı gibi kadını istenmeyen gebelik riskine sokar. Yan Etkileri: RİA lar uygun vaka seçildiğinde son derce emin ve emniyetle kullanılabilecek KS yöntemlerdendir. Kullanımı izleyen ilk aylada adet miktarında artma, dismenore, adetler arası lekelenme görülebilir. Bu belirtiler genellikle 3-4 ay sonra kendiliğinden geçer. RİA uygulanmasının üzerinden 6 ay geçmesine rağmen yukarıda belirtilen semptomlar kullanıcıyı rahatsız edecek ölçüde devam ediyorsa vaka özenle değerlendirilmelidir. Olası komplikasyonlar ve yapılması gerekenler: Uterus perforasyonu: çok nadir rastlanır. Araç uygulanırken, yeterli el becerisi olmayan uygulayıcı personel tarafından yapılr. Doğru uygulanmış RİA nın daha sonra spontan olarak perforasyon yapması söz konusu değildir. Yapılması gereken: perforasyona

38 kesin tanı konulduktan sonra RİA nın laparoskopik veya laparotomi girişimi ile çıkarılmasıdır. Inert RİA larda bu şart değilse de bakırlıların periton irritasyonu nedeni ile mutlaka çıkarılması gerekir. Gebelik: uterus içinde RİA varken çok nadir de olsa gebelik olabilir. Yapılması gereken: kadın bu gebeliğin devamını istemiyor ise, gebelik sonlandırılmalıdır. Eğer kadın bu gebeliğin devamını istiyorsa, gebelik 1.trimesterde ise, RİA çıkarılır, gebelik devam eder. Gebelik 2.trimesterde ise artık RİA nın iplikleri görülmüyor olabilir. Görülüyorsa da, plasenta ve RİA arasında oluşmuş olan bağ nedeni ile RİA çıkarılmaz. Ancak vaka sık izlenir. RİA varken gebelik oluşmasındaki risk, ikinci trimester septik abortus ve prematür doğumdur. Bu nedenle devamı istenilen gebeliklerde gebelik 1.trimesterde ise RİA mutlaka çıkarılmalıdır. RİA çıkarıldığında bu gebeliğin spontan abortusla sonlanması ihtimali çok azalır. Düşük olsa bile bu septik bir düşük olmaz. Gebelik ikinci trimesterde ve devamı isteniyorsa, belirtildiği gibi RİA yerinde bırakılır ancak kadın yukarıda sözü edilen riskler nedeni ile dikkatle izlenir. RİA ektopik gebeliğe asla neden olmaz, ancak RİA uterus içi gebeliği çok etkili olarak önlediği halde aynı derecede ekstra uterin gebeliği önleyemediği için RİA kullananlarda, ektopik gebelik görülebileceği unutulmamalı ve gebelik kuşkusunda vaka bu açıdan da iyi değerlendirilmelidir. Pelvik Enfeksiyon (PID): RİA kullananlarda ender olarak ortaya çıkan, önemli komplikasyonlardan olan pelvik enfeksiyonun görülmesi, uygulamayı izleyen ilk bir yıl içerisinde, ancak özellikle de ilk 4 ay içerisinde daha sıktır. Genellikle cinsel yolla bulaşan hastalık riskinde olanlarda (çok eşli cinsel ilişkisi olanlar) görülür. Yapılması gereken: Klinik tanı konulduğunda olanak varsa servikal akıntıdan kültür alınıp antibiotik tedavisi başlanılmalıdır. Tedaviden saat sonra vaka tekrar değerlendirilmelidir. Bu kontrolde RİA çıkarılarak antibiotik tedavisine devam edilmelidir. PID tedavisinden sonra en az üç ay süre ile RİA uygulanmamalıdır. Kişi PID nin tekrarlaması yönünden ise RİA dan başka bir etkili yöntem önerilmelidir. RİA kullananlarda olabilecek bazı durumlar: RİA ipliğinin görülmemesi, bazen iplikler servikal kanalın içine doğru kıvrılmış olarak durur ve spekulum muayenesinde görülmeyebilirler, servikal kanalın içi hafifçe dişsizuzun pensetle kontrol edilir. Çoğu kez iplikler böylece bulunur. Diğer bir olasılık RİA nın uterus içerisindenormal duruşunu değiştirmiş olabilceğidir. Bu durumda uterin kavite kontrolü ile RİA tesbit edilip çıkarılır ve bir yenisi uygulanır. RİA ipliklerinin görülmemesinde akla sessiz perforasyon da gelmeli ve vaka bu yönden değerlendirilmelidir. RİA ipliklerinin görülmemesinde RİA varken oluşabilecek gebelik de düşünülmeli ve ayırıcı tanıya

39 gidilmelidir. RİA uygulanan kadına eğer kendisi kontrol etmek isterse vajende iplikleri nasıl hissedebileceği öğretilmelidir. Çok sık olmamak koşulu ile arada bir kontrol edebileceği söylenilmelidir.ria uygulanan kadının üç ay sonra yapılacak ilk kontrolünden sonra yılda bir kez kontrol olması gerektiği belirtilmeli ancak endişesi olursa veya beklenmeyen ya da normal dışı bir durumla karşılaşırsa kliniğe hemen başvurmasının uygun olacağı vurgulanmaldır. RİA nın Çıkarılması: Uygulanması gibi kolay bir işlemle yapılır. Yine konu ile ilgili eğitilmiş bir sağlık personeli tarafından yapılmalıdır. RİA nın çıkarılması sürecinde enfeksiyon kontrolü koşullarına uyularak, servikal kanaldan görünen iplikler, uygun bir forsepsle tutularak araç çekilir Bariyer Yöntemler Genellikle vajene uygulanan, spermlerin üst genital kanala geçmesini engelleyen yöntemlerdir. Bu bölümde: Kondomlar Diyaframlar Spermisidler incelenecektir. Bariyer yöntemler için kesin kontrendikasyon teşkil eden durum yoktur. Relatif kontrendikasyonlar: Bariyer yöntemin içeriğinde bulunan maddeye karşı allerji, duyarlılık, Kişinin yöntemi kullanmadaki becerisinin yetersizliği, Yöntem başarısızlığındaki gebeliğin, medikal yönden yüksek risk grubunda olması. Bariyer yöntem kulanacakların sağlık kontrolü: Diyafram kullanacakların pelvik muayenesi dışında diğerleri için özel bir muayene gerekmemektedir. KONDOM Halen dünyada yaklaşık 50 milyondan fazla çift kontraseptif amaçla kondom kullanmaktadır. Doğru kullanıldığında çok etkili olduğu halde, kullanım etkililiği çok daha düşüktür. İlk kullanım yılı için başarısızlık hızı %12 olarak bildirilmektedir. Kondom cinsel ilişkiden önce ereksiyon halindeki penise geçirilen lateks kauçuktan yapılmış ince kılıftır. Kontrasepsiyon sorumluluğunu erkeklerin de paylaşmasını sağlayan bir yöntemdir. Kondom spermisitle birlikte düzenli kulalnıldığında koruyuculuğu daha da artar. Kontrendikasyonları

40 Erkekte ereksiyonla ilgili bir sorun varsa, Eşlerden birinde kauçuk allerjisi varsa kondom kullanılmamalıdır. Olumlu Yönleri Kondom kullanımının muhtemelen servikal kanser oluşmasında koruyucu bir etkisi vardır. Gebelik kontrolü sorumluluğunu eşlerin paylaşmasını sağlar. Pahalı değildir kolay bulunur. Dağıtım kolaydır, sağlık kuruluşları, eczanaler ve topluma dayalı dağıtım programları ile, hatta posta ile dağıtımı sağlanabilir. Eşlerin sağlık personelinden bağımsız kontraseptif kullanmalarını sağlar. Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlardan korunmada (HIV/AIDS dahil) en etkili yöntemlerden biridir. Kondom kullanacaklara önerilmesi gerekenler: Her koitusta mutlaka yeni bir kondom kullanılmalıdır. Kondomun uygulama zamanı doğru olmalı, uygulamadan önce vajinal temas olmamalıdır. Kondom uygulandığında uç kısmında semenin içinde toplanabilmesi için, içinde hava olmaya 1 cm kadar bir boşluk bulunmalıdır. Kondom ejakülasyondan hemen sonra vajen içerisine kaymadan çıkarılmalıdır. Vajen içine semen gittiği düşünülüyor ise vajene hemen spermisit konulmalıdır. Kondom ısıdan uzak saklanmalıdır. Koruyuculuğunu arttırmak için spermistlerle birlikte kullanılmalıdır. Vazelin türü kayganlaştırıcılar kondomu bozacağından kullanılmamalıdır. DİYAFRAM Serviksi mekanik olarak kapatan kubbe biçiminde ince, kauçuktan yapılmış kontraseptif yöntemlerdir. Şekil 7. Diyafram Koitusdan önce kubbe kısmına spermisit konularak uygulanır. Böylece mekanik ve kimyasal bariyer etkilerin kombinasyonu sonucu spermlerin üst genital kanala geçmeleri engellenerek oldukça yüksek düzeyde kontrasepsiyon sağlamış olur. Çeşitli türleri geliştirilmiştir, çapları farklı ölçülerde diyaframlar mevcuttur. Yöntemi kullanmak isteyenlere:

41 Genel ve yönteme özel danışmanlık yapılmalıdır. Pelvik muayene ile hem jinekolojik değerlendirme yapılmalı hem de hangi boy diyaframın uygun olduğu tuşe ile, arka forniks-pubis altı arası ölçülerek karar verilmelidir. Karar verilen boydaki diyaframın doğru olarak uygulanışı yapılarak ve kullanacak kişiye de yaptırılarak öğretilmelidir. İzleme muayenesine gelirken yöntemi kliniğe gelmeden uygulaması istenmeli, böylece yöntemin doğru uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilebilir. Bariyer yöntemlerin daha önce belirtilen genel endikasyon ve kontrendikasyonlarına ek olarak diyaframa özel; Kontrendikasyonlar: Kauçuk ya da spermisit allerjisi olması, Vajene diyaframı doğru yerleştirmeyi öğrenememe, Anatomik yapının diyaframın iyi yerleşmesini engellediği durumlar, Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar. Yan Etkileri: Ender olarak allerjik reaksiyon, Üriner enfeksiyonların tekrarlaması, Vajinal akıntı (Diyafram vajende gereğinden uzun süre tutulursa) Vajen duvarında bası nedeni ile lezyon. Diyafram kullananlara öğretilmesi gerekenler: Diyaframın doğru uygulanışı iyi öğretilmelidir. Diyafram uygulanmadan önce iç kısmına ve kenarlarına spermisit jel veya krem konulmalı Şekil 7 de görüldüğü diyaframın iki kenarı birbirine yaklaştırılarak arka ucu serviksin arkasında arka fornikse, ön ucu semfiz pubisin arkasına gelecek şekilde, serviks diyaframın kubbe kısmı ile kaplanacak şekilde vajene yerleştirilir. Diyafram vajene, koitustan 6 saat önceden yerleştirilebilir. Koitus 6 saatten sonra gerçekleşecek ise diyaframa tekrar yerleştirilir. Diyafram koitustan 6 saat sonraya dek vajende kalmalı, daha erken çıkarılmamalıdır,.aksi takdirde koruyuculuğu azalır. Diyafram kullanan bir kadın, eğer 5-10 kg zayıflarsa, diyafram ağrı yapıyorsa, düşük ya da doğum yaptı ise, herhangi bir pelvik operasyon geçirdi ise, kullanılan

42 diyaframın küçük veya büyük olduğu düşünülüyor ise kullanan hemen, diyaframla birlikte klinik kontrole gelmelidir. Diyafram vajenden, ön kenarının arkasına parmak takılarak çıkarılır. Sağlam olup olmadığı kontrol edilir. Plastik özel kutusunda saklanır. Eğer isteniyor ise talkla değil mısır unu ile pudralanabilir. Diyaframın kayganlaştırılması için vazelin veya benzerleri kullanılmamalıdır. Spermisit jel veya kremler bu amaçla da kullanılabilir. Adet kanaması süresince diyafram kullanılmamalıdır Diyaframın kontroldeki durumu önemli olmakla birlikte her 2 yılda bir kullanılan diyafram bir yenisi ile değiştirilmelidir. Diyafram kullananların yılda bir kez izlenilmesi yeterlidir. SPERMİSİTLER Vajinal spermisitler beş bin yıldan beri kontraseptif amaçla kullanılmaktadır. Modern yöntemlerle hazırlanan kimyasal preparatlar dışında, günümüzde bile yöresel olarak uygulanan, sirke, oksijenli pamuk, aspirin, sabun, limon bu yöntem için halen kullanılan örneklerdir. Spermisitlerin, kondom veya diyafram gibi mekanik bariyer yöntemlerle birlikte kullanıldığında koruyuculuğu tek başına kullanılmalarına kıyasla çok daha fazladır. Spermisit Türleri: Aerosol, krem, jel, macun, supozituvar, vajinal köpük tablet ve vajinal sünger gibi türleri vardır. Spermisitlerdeki temel etkili madde, nonoxynol-9, octoxynol-9 ve menfegol dür. Köpük spermisitler dışındakilerin tek başına KS amaçla kullanımı önerilmemektedir. Doğru, zamanında ve her koitusta kullanılmaları önemlidir. Kullanım endikasyonları: Bariyer yöntemlerin genel endikasyonlarına ek olarak spermisitlere özel; Diyafram ve kondom kullananlar, Fertilitesi yaş veya laktasyon nedeni ile azalanlar, Gebeliğin mediko-sosyal yönden yüksek risk oluşturdukları, Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon riskinde olanlar (kondomla birlikte önerilmeli). Yan Etkileri: Ender ve önemsizdir. Kimyasal maddeye karşı duyarlılık ve allerji sonucu lokal iritasyon olabilir.

43 Kullananlara önerilmesi gereken: Spermisitler, kontraseptif amaçla koitustan dakika önce vajene uygulanmalıdır. Uygulamayı izleyen 1 saat içerisinde koitus olmaz ise uygulama tekrarlanmalıdır. Koitustan 6-8 saat sonraya kadar vajen yıkanmamalıdır. Spermisitle korunan kadınlarda özel bir izleme gerekli değildir. Ancak herhangi bir yakınma veya sorusu olduğunda kliniğe başvurabilecekleri konusunda kullananlar teşvik edilmelidirler CERRAHİ KONTRASEPSİYON (Cerrahi Sterilizasyon) Halen dünyada en yaygın olarak kullanılan en etkili kontraseptif yöntem cerrahi sterilizasyon olup toplam 200 milyondan fazla çift bu yöntemle gebelikten korunmaktadır. Cerrahi sterilizasyon (kadında tüp ligasyonu, erkekte vazektomi) artık çocuk istemeyen aileler için uygun yöntemlerdir. Günümüz teknolojisi ile yöntemin geriye dönüşümü sağlanabilirse de bu işlem pahalı ve güçtür. Aynı zamanda başarı şansı da yüzde yüz değildir. Bu nedenle cerrahi sterilizasyon yöntemleri topluma, kişilere hizmetler sunulurken geriye dönüşümü olmayan, kalıcı yöntemler olarak tanıtılmalıdır. Kalıcı nitelikleri nedeni ile, yöntemlerin sunumundaki danışmanlık daha da önemlidir. Kullanıcılar, tüp ligasyonu veya vazektomiyi yeterli düzeyde bilgilendirildikten sonra bilinçli ve gönüllü olarak kendi kararları ile seçmelidir. Özellikle gönüllülük unsuru kalıcı yöntemlerde çok önemlidir. Hiç bir koşulda bu unsur gözardı edilmemelidir. Bunu vurgulamak amacı ile cerrahi sterilizasyon için çoğu kez, Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon deyimi kullanılır. Ülkemizde yılları arasında cerrahi sterilizasyon sadece medikal endikasyon ile yapılabiliyordu. Oysa 1983 yılında kabul edilen 2827 Sayılı Yasa ile, kadın ve erkekte cerrahi sterilizasyon, reşit yaştaki bireylerin isteği üzerine yapılabilmektedir. Ne varki hizmetlerin topluma yaygın olarak ve nitelikli sunulmasında hala eksiklikler mevcuttur. Etki Mekanizması: Gebeliği oluşturacak üreme hücrelerinin (ovum ve sperm), üreme kanalında cerrahi olarak yapılan engelleme sonucu birleşememeleri ile kontraseptif etki meydana gelir. Vazektomi ve tüp ligasyonundan sonra her iki cinsiyette de, cinsel fonksiyonlarda hiçbir değişiklik, etkilenme meydana gelmez. Sadece artık çocukları olmaz. Danışmanlıkta bu husus özellikle vurgulanmalıdır. Kalıcı, çok etkili yöntemlerdir. İlk kullanım yılı için başarısızlık hızı tüp ligasyonunda %0.4 vazektomi için daha da düşük olup %0.2 olarak bildirilmektedir.

44 Yöntemin başarısızlığı, cerrahi işlemin yapılış tekniği ve uygulayanın beceri düzeyine bağlıdır. Tüp ligasyonunda, yöntemin başarısızlığı durumunda gebelik oluştuğu zaman, bu gebeliğin ektopik gebelik olasılığının yüksek olduğu unutulmamalıdır. Cerrahi sterilizasyon (tüp ligasyonu ve vazektomi) mutlaka steril koşulların olduğu, enfeksiyon kontrolü ilkelerinin eksiksiz uygulandığı, gereken optimum araç ve gerecin mevcut olduğu ortamlarda yapılmalıdır. TÜP LİGASYONU (Kadında Tüplerin Bağlanması, TL) Kadında cerrahi sterilizasyon, histerektomi gibi daha büyük operasyonlar sonucu oluşabilirse de, kontraseptif amaçla, ovum ve sperm transportunu engelleyen tüp ligasyonu yapılmaktadır. Tüplere ulaşmada üç yaklaşım vardır: Vajinal (kolpotomi, kuldoskopi) Transservikal (histeroskopi) Abdominal Vajinal yaklaşım özellikle de yüksek enfeksiyon riski nedeni ile kullanılmamaktadır. Histeroskopik yaklaşımla, cerrahi olmayan yöntemlerle tüplerin kapatılması üzerindeki çalışmalar halen sürdürülmektedir. Günümüzde abdominal yaklaşım ile tüp ligasyonu (TL) yapılmaktadır. Abdominal yaklaşımda tüplere ulaşmada kullanılan teknikler: Laparoskopik Mini Laparotomi Laparotomi (sezaryen dahil) Cerrahi girişim, zamanlaması yönünden, interval, postpartum veya postabortus dönemlerinde yapılabilir. Tüplerin kapatılmasında; Pomeroy, Irving, Parkland, Klip veya Silastik Bant gibi çeşitli yöntemler kullanılabilir (Şekil 8). Şekil 8. Tüp ligasyonunda sık kullanılan kapatma teknikleri. Tüp ligasyonunun zamanlamasına göre uygulanacak cerrahi yaklaşımlar ve tüpleri kapatma teknikleri Tablo 7 de gösterilmiştir. Tablo 7. Tüp ligasyonunun zamanlamasına göre, cerrahi yaklaşımlar ve tüpleri kapatma teknikleri

45 Zamanlama Cerrahi Yaklaşım Kapatma Tekniği Önerilen Diğer Seçenek Interval Minilap Pomeroy Parkland Silikon bant Filshie Klip Spring Klip Laparoskopi Silikon Bant Elektro koagülasyon* Filshie Klip Spring Klip Laparotomi Pomeroy Parkland Silikon bant Filshie Klip Spring Klip Postpartum Minilap Pomeroy Filshie Klip Parkland Laparotomi Pomeroy Filshie Klip (sezaryen) Irving Postabortus Minilap Pomeroy Parkland Silikon bant Filshie Klip Spring Klip Laparoskopi Silikon Bant Filshie Klip Spring Klip * Pek çok ülke bu yöntemi terk etmiştir. Olumlu Yönleri: Çok etkili, güvenli bir yöntemdir. Maliyeti bir defaya mahsusdur. Cinsel ilişkinin zamanlamasından bağımsızdır. Uygulamadan sonra kontraseptif etkisi hemen başlar. Olumsuz Yönleri: Kalıcı bir yöntemdir. Küçükte olsa cerrahi bir işlemle yapılır ve bu işlemin az da olsa bazı komplikasyonları olabilir.

46 Düşük bir oranda da olsa başarısızlık durumunda ektopik gebelik riski vardır. Endikasyonları: Artık çocuk istemeyen aileler. Gebeliğin medikal yönden yüksek risk taşıdığı durumlar, Artık KS yöntem kullanma ayrıntısı ile uğraşmak istmeyenler için uygundur. Kontrendikasyonları: Tüp ligasyonu için sürekli ve kesin Medikal kontrendikasyon yoktur. Tüp ligasyonu işleminin hemen yapılmasını engelleyen durumlar vardır. Ancak tüp ligasyonu için en önemli sosyal kontrendikasyon eşlerin ileride çocuk arzusu konusunda emin olmamalarıdır. Geçici Kontrendikasyonlar: Tüp ligasyonu işleminden önce tedavi veya kontrol altına alınması gereken durumlardır: Pelvik enfeksiyon veya pelvik kitle, Sistemik veya lokalize enfeksiyon Kardiyo-vasküler veya solunum sorunu Hipertansiyon Derin anemi Gebelik Diyabet Kanama/pıhtılaşma sorunu Aşırı şişmanlık Pelvik adezyonlar Umblikal herni (laparoskopik veya postpartum tüp ligasyonu için) Postpartum tüp ligasyonu için özel olan geçici kontrendikasyonlar: Puerperal sepsis Erken membran rüptürü (>24 saat) Preeklamsi/eklamsi Antepartum/postpartum kanama Postpartum psikoz öyküsü Genital kanalda doğum travması Başvuran kişinin değerlendirilmesi:

47 Tüp ligasyonu isteyen kişi ile, tercihen eşi ile birlikte görüşülmelidir. Bu değerlendirmede de, TL isteyen kişiye ait demografik özelliklerin yanı sıra, son adet tarihi, halen kullanığı KS yöntemi de içeren medikal öyküsü ayrıntılı olarak alınır. Fizik muayenede; Kilo, ateş, kan basıncı ve nabız ölçülmelidir. Genel durum ve beslenme durumunun değerlendirilmelidir. Kalp-akciğer muayenesi, Karın muayenesi, Pelvik muayene yapılmalıdır. Laboratuvar tetkikleri; Hemoglobin, hematokrit, idrarda protein ve glükoz bakılması yeterlidir. Tüp ligasyonu hangi yaklaşım veya teknikle yapılırsa yapılsın, genel anestezi altında yapılabileceği gibi, lokal anestezi ve sedasyon ile de yapılabilir. Lokal anestezi ile yapmanın, genel anesteziye göre üstünlükleri; Sağlık riski daha azdır. Hastanede kalma süresini kısaltır. Daha az işgücü kaybına neden olur. Postoperatif izleme daha kolay ve kısa sürelidir. Tüp ligasyonu için hastanede yatmak gerekmez. İşlem sonrası, vakanın birkaç saat gözlem altında tutulması yeterlidir. Yan Etkileri: Yöntemin yapılış işlemine bağlı abdominal ağrı, omuz veya göğüste ağrı, bulantı, kusma gibi semptomlar görülebilir. Sağlık yönünden sorun yaratmazlar. Komplikasyonları: Cerrahi işleme bağlı, enfeksiyon, kanama, organ yaralanması (mesane, barsak, omentum gibi) anesteziye bağlı solunum depresyonu veya KB da düşme gibi hemen müdahale gerektiren durumlar ortaya çıkabilir. Uzun dönemdeki komplikasyonlar arasında; Yöntemden pişman olma, Yöntemin başarısızlığı sonucu gebelik (gebeliğin ekstra uterin olma olasılığı fazladır) oluşabilir,

48 Yöntemden pişman olma, işlem öncesi yeterli ve kapsamlı bir danışmanlıkla önlenebilir. Yöntemin başarısızlığını önlemede ise işlemi yapan hekimin teknikle ilgili bilgi ve becerisinin yeterli olması çok önemlidir. Tüp ligasyonu yapılanlara önerilmesi gerekenler: Yapılan işlem basit olmakla birlikte, bir kaç gün alt karın bölgesinde ağrı duyulabilir. Bunun için analjezik alınabilir. Evde bir kaç gün ağır iş yapılmamalı. Bir hafta süre ile cinsel ilişkide bulunulmamalı. İşlemden sonra şiddetli karın ağrısı, kesi yerinde kanama, enfeksiyon belirtisi olursa hemen kliniğe başvurulmalıdır. Kesi yeri kuru ve temiz tutulmalıdır. İşlemden sonra 24 saat banyo yapılmamalıdır. Dikişler kendiliğinden eriyen türde ise (bu husus belirtilmelidir)alınması gerekmez. Ancak ipek türü ise 5.gün dikişlerin alınması için kliniğe başvurulmalıdır. Tüp ligasyonundan sonra ilk izleme, işlemi izleyen yedi gün içerisinde yapılmalıdır. Daha sonrası için özel bir izleme zamanlamasına gerek yoktur. Yöntemi kullananın özel bir endişe veya sorunu olursa hemen kliniğe gelebileceği belirtilmelidir. Bunlar arasında adet gecikmesi, gebelik kuşkusu, alt karın bölgesinde tek taraflı şiddetli ağrı gibi durumlarda kliniğe mutlaka hemen başvurması gerektiği vurgulanmalıdır. VAZEKTOMİ (Erkekte kanalların bağlanması) Erkekte vas deferenslerin kapatılması ile sperm transportunun engellenmesi olan vazektomi, basit, kolay bir işlemle gerçekleştirilir. Son derece etkili ve emniyetli bir yöntemdir. Artık çocuk istmeyen aileler için uygundur. Tüp ligasyonuna kıyasla hem işlem daha kolay ve basittir hem de işleme bağlı yan etki ve komplikasyonlar daha azdır. Vazektomi işlemi daima, poliklinik vakası olarak, lokal anestezi ile yapılır. Şekil 9. Şematik olarak vazektomi Vas deferenslere ulaşmada uygulanan yaklaşımlar: Klasik yöntem Bistürisiz (non-scalpel) teknik

49 Vas deferenslere skrotum üzerine insizyon yapılarak ulaşılan klasik yöntem yerine giderek, non-scalpel teknik kullanılmaktadır. Non-scalpel teknikte kanama, enfeksiyon gibi sorunların da daha az olduğu bildirilmektedir. Esasen her iki teknikte de vas defernslerin kapatılma işlemi aynıdır. Farklı olan vas deferenslere ulaşma tekniğidir. Bistürisiz vazektomi (Non-scalpel), steril koşullarda, lokal anestezi yapılan skrotum üzerine orta hatta özel geliştirilmiş bir disseksiyon forsepsi ile tek bir puncture yapılarak bir delikten yine özel bir halkalı klemple her iki vas tespit edilerek bulunup bağlanması ile gerçekleştirilir. Kesi yapılmadığı için deriye sütür konulması gerekmez. Olumlu Yönleri: Kolay, basit, kısa sürede uygulanan çok etkili, güvenli bir yöntemdir. Cinsel ilişkiyi etkilemez. Uzun dönemde olabilecek sağlık riski taşımaz. Olumsuz Yönleri: Kalıcı bir yöntemdir. Küçük te olsa cerrahi bir işlemdir buna bağlı bazı sorunlar (kanama, ağrı, enfeksiyon, granülom) olabilir. Hemen etkili olmaz (işlemden sonra ilk 20 ejakülasyonda spermler mevcuttur). Endikasyonları: Artık çocuk istemeyenler, Gebeliğin eşi için yüksek risk oluşturduğu durumlar, Sonradan özen gerektirmeyen bir yöntem isteyenler için uygundur. Kontrendikasyonları: Kesin medikal kontrendikasyon olmamakla birlikte aşağıdaki durumlarda, işlemden önce özel önlem alınması gerekir. Bu vakalar özenle değerlendirilmelidir: Sistemik hastalık (diyabet, anemi, kalp hastalığı gibi), Büyümüş ve ağrılı testisler (Inguinal herni, hidrosel, intra skrotal kitle, büyük varikosel gibi), Lokal deri enfeksiyonu (skrotumda) veya genital yol enfeksiyonu, psikolojik sorunların olması. Başvuranın değerlendirilmesinde, demografik bilgilerin yanı sıra, tıbbi öykü alınmalı, fizik muayene ve yukarıda belirtilen geçici kontrendikasyonları saptayacak inceleme yapılmalıdır. Herhangi bir rutin laboratuvar muayenesi gerekmez. Yan Etkileri:

50 Postoperatif kısa dönemde görülebilecek ağrı, skrotumda hafif şişme, ekimoz önemli bir müdahaleyi gerektirmez, buz uygulaması, skrotla destek ve basit analjeziklerle bir kaç günde geçer. Komplikasyonları: enfeksiyon (görülmesi <%2), hematom (görülmesi <%1), granülom (görülmesi %0.3), uzun dönemde antisperm-antikorlar gelişebilir ancak buna vazektomi olmayanlarda da rastlanabilir. Yöntemden pişmanlık. Vazektomi olanların hormon yapımında hiçbir değişiklik meydana gelmez. Yönteme bağlı pişmalığı önlemede en önemli uygulama, yöntemi isteyenlere yeterli ve kapsamlı danışmanlık verilmesidir. Bu asla ihmal edilmemelidir. Vazektomi uygulananlara önerilmesi gerekenler: İşlemden sonraki birkaç gün zorlayıcı, ağır iş yapılmamalıdır. İlk 2 gün skrotal-destek kullanılması uygun olur. Ağrı için analjezik alınabilir. İlk 2 gün yara temiz ve kuru tutulmalıdır. 2-3 gün sonra cinsel ilişkide bulunulabilir. Vazektomiden sonraki 20 ejakülat spermleri içerdiğinden bu süre içinde etkili (kondom gibi) bir yöntemle korunulmalıdır. Skrotum bölgesinde hafif ağrı, şişlik morarma normaldir. Ancak, ateş, yara yerinden kanama, akıntı, aşırı ağrı, aşırı şişlik olursa veya eşinde adet gecikmesi olursa HEMEN kliniğe başvurulmalıdır. Vazektomi olan kişinin ilk izlemesi işlemden bir hafta sonra yapılmalıdır. Daha sonrası için rutin izleme gerekmez. Ancak yöntem uygulanan kişiye, eğer herhangi bir endişesi veya sorunu olursa kliniğe istediği zaman bavurabileceği belirtilmelidir DOĞAL AİLE PLANLAMASI (DAP) Doğal Aile Planlaması (DAP); Eşlerin menstruasyon siklusunun fertil ve infertil dönemlerini, doğal olarak görülen belirtilerle saptayarak, fertil dönemde cinsel ilişkide bulunmamamalarını tanımlayan bir deyimdir. Fertil periyodun saptanması tekniği: Bazal vücut ısısı yöntemi, Servikal mukus (Billings) yöntemi, Sempto-termal yöntem,

51 Takvim veya ritim (Ogino-Kraus) yöntemini içerir. Doğal aile planlaması bir kontraseptif yöntem olmayıp, fertil periyodu saptayan bir tekniktir. Gebeliği önleyen, fertil dönemde cinsel ilişkide bulunulmamasıdır. Bu yöntem herhangi bir nedenle diğer mekanik, farmakolojik kontraseptifleri kullanamayanlarca tercih edilebilir. Olumlu Yönleri: Yöntem gebe kalmak veya gebeliği önlemek için kullanılabilir. Hiçbir fizik yan etkisi yoktur. Eşlerin üreme fonksiyonlarını daha iyi anlamalarına yardımcı olur. Eşler arası iletişim ve işbirliğini artırır. Yönteme devam, sağlık personeline bağımlı değildir. Maliyeti yoktur. Olumsuz Yönleri: Yöntemle ilgili fizyolojik ayrıntıların belirlenmesi başlangıçta yaklaşık 3 ay alır. Doğal AP tekniği, kullanıcılara eğitilmiş sağlık personeli tarafından öğretilmelidir. Eşlerin her ikisinin de işbirliği gerekir. Kullanıcının fertilite belirtileri ile ilgili günlük kayıt tutması gerekir. Yöntem bazen eşler arasında emosyonel stres yaratabilir. Bazı kadınların yöntemi öğrenmesi güçtür. Vajinal enfeksiyonlarda semptomların yorumu güçleşir. Endikasyonları: Diğer yöntemleri kullanmak istemeyenler veya kullanamayanlar için uygundur. Kontrendikasyonları: Kesin kontrendikasyonu yoktur. Ancak gebeliğin kesin olarak önlenmesi gerekenler ve yöntemi öğrenemeyenler Doğal AP yöntemini kullanmamalıdır. Menarş ve adolesanlar, Pre-menapoz, Postpartum dönemler için de ovulasyon düzensizlikleri nedeni ile DAP, uygun bir KS yöntem değildir. Doğal aile planlamasında, fertil periyodun saptanması tekniğinde, servikal mukus yöntemi, bazal vücut ısısı yöntemi, sempto termal yöntem ve servikal palpasyon

52 yöntemlerinden yararlanılarak fertil dönem saptanır. Bu bölümde ovulasyon belirtisi olan (fertil dönem) özelliklerden kısaca söz edilecektir. Fertil dönemde (Ovulasyonda); Servikal mukus miktarı artar. Mukus bol berrak, iki parmak arasında tutulduğunda uzayan, elastik niteliktedir. Fertil dönem süresince bu mukus özelliği devam eder. Bu sürede koitus olmamalıdır. Bazal vücut ısısı 0.2 C ile 0.5 C artar ve gelecek adet e kadar yüksek devam eder. Isı yükselmesini izleyen ilk 3 gün koitustan kaçınılmalıdır. Fertil dönemde servikal mukus miktarı artmış vücut ısısı yüksektir yani sempto-termal bulgular pozitiftir. Serviks palpe edildiğinde, yumuşask ve yüksektedir, servikal OS açık ve genel olarak ıslaktır. Fertil dönem belirtisi olan bulguların kullanıcı tarafından çok iyi değerlendirilebilmesi gerekir. Tüm bunların başlangıçta, konu ile ilgili eğitilmiş olan bir sağlık personeli tarafından kadına öğretilmesi, yöntemin başarısı için temel koşuldur. Doğal aile planlaması uygulayanların özel olarak izlenmeleri gerekmemekle birlikte, eşlerin aile planlaması hizmeti veren birimlere ihtiyaç duydukları her an başvurmaları desteklenmeli, teşvik edilmelidir. Bu bölümde, halk arasında kullanılan takvim, geri çekme ve vajinal yıkama yöntemlerine de kısaca değinilecektir. Her üç yöntem de geleneksel yöntemler olup başarısızlık oranları yüksektir. TAKVİM YÖNTEMİ Ovulasyon gününün matematiksel hesaplanması esasına dayanır. Ovulasyondan sonra korpus luteumun gün sonra dejenere olacağı varsayılır. Böylece adetleri düzenli olan bir kadında ovulasyon beklenen adetten gün önce oluyor demektir. Bu hesaplamaya ovumun saat, spermlerinde kadının genital kanalında saat canlı kalabileceği de eklenildiğinde, matematiksel olarak kadının fertil dönemi hesaplanabilir. Örneğin, 30 günde bir adet gören bir kadında ovulasyon (30-12 ve 14=18-16) adetin 16 ve 18.günleri arasında olur bu süreye ovum ve spermlerin canlı kalabildikleri süre de eklenildiğinde 16-3 gün=13, 18+2 gün =20 Sonuç olarak adet siklusu 30 gün olan bir kadının adetin günleri arası fertil dönemidir, gebelikten korunmak için bu dönemde cinsel ilişkiden kaçınılmalıdır. Takvim yöntemi ancak çok düzenli siklusları olan kadınlarda bir kaç ay siklusların izlenmesi, diğer fertilite belirtileri ile de kombine edilerek fertil periyod doğru saptanabilirse başarılı kullanılabilir. Aksi takdirde başarısızlık hızı yüksek olur.

53 GERİ ÇEKME (Coitus İnterruptus) Etkisi sınırlı, geleneksel, çok yaygın kullanılan bir yöntemdir. Özellikle ülkemzide geleneksel KS yöntemler arasında en yaygın kullanılanıdır. Yöntemin esası, cinsel ilişki sırasında erkeğin cinsel organını ejakülasyondan önce vajenin dışına çekmesidir. Başarısızlık oranı ve buna bağlı yöntem kullananlarda isteyerek düşük oranı yüksektir. Ailelerin geri çekme ile korunmaları, aile planlamasına motive oldukları halde etkili yönteme ulaşamadıklarının göstergesidir. Bu gruba, etkili yöntemlere ilişkin hizmetler özel ve öncelikli olarak sunulmalıdır. VAJİNAL YIKAMA Etkisi olmayan, geleneksel yöntemlerdendir. Koitustan hemen sonra kadının vajenini yıkaması esasına dayanır. Oysa koitus esnasında gebeliği oluşturabilecek spermler servikal mukusa geçmiş durumdadırlar. Sonuç olarak bu yöntem kontraseptif amaçla kullanılmamalıdır. Bu gruba da etkili yöntemlerle ilgili hizmet öncelikli olarak verilmelidir EMZİRME VE GEBELİĞİN ÖNLENMESİ (Laktasyonel Amenore Metodu LAM) Emzirmede, anne sütü ile bebeğin beslenmesi çocuk sağlığında temel unsurdur. Emzirmenin infertilite etkisi uzun zamandan beri bilinmekte, hatta uygulamalarda bu geleneksel yönteme gereğinden fazla güvenilmektedir. Emzirmenin gerçekten de kontraseptif etkisi vardır. Ancak bu etkinin derecesi bazı ön koşullara bağlıdır. Eğer doğumdan sonra, laktasyon amenoresi sürüyor, anne bebeğini su dahil hiç bir ek gıda vermeksizin sık sık (gece dahil) ve her defasında uzun süre olmak üzere sadece anne sütü ile besliyor ise emzirmenin kontraseptif etkisi, ilk 6 ay için oldukça yüksektir. Tanımlanan koşulların tam olarak varlığında ilk 6 ay için emziren annenin gebe kalma riski sadece %2 dir. Sözü edilen koşulların hepsi birlikte değilse emzirme asla güvenilir bir KS yöntem gibi düşünülmemelidir. Etki Mekanizması: Plasentanın atılmasından sonra, kandaki östrojen ve progesteron düzeyi hızla düşer ve prolaktin düzeyi yükselir. Bunu izleyen saat içerisinde laktasyon başlar. İlk bir kaç gün salgılanan kolostrum olup besin değeri yüksektir. Pek çok antikor içerir. Süt yapımının hızlanması ve devamı primer olarak emmeye bağlıdır. Prolaktinin süt yapımındaki rolüne ek olarak emme sonucu nörojenik refleksle oksitosin salınması stimüle edilir. Bu da süt salgılanmasını sağlar.

54 Emzirme, yüksek olan prolaktin düzeyinin etkisi ile ovulasyonu inhibe eder, adet görmeyi geciktirir. Bu etki özellikle ilk 6 ay için söz konusudur. 6 aydan sonra amenore sürse de ovulasyon her an başlayabilir. Olumlu Yönleri: Kullanılmasının KS etki dışında anne ve çocuk sağlığı yönünden de yararı vardır. Ücretsizdir. Cinsel ilişki zamanlamasından bağımsızdır. Olumsuz Yönleri: Gebelikten koruyuculuğu ön koşullara bağlıdır. 6 aydan sonra güvenilir bir yöntem değildir. Bazı toplumlarda emzirmenin KS etkisine abartılı ölçüde inanılır. Emzirmenin KS etkisi olmakla birlikte özellikle, kişi bazında çevresel faktörlerin de etkisi ile laktasyon dönemindeki annenin etkili, güvenili bir KS yöntem kullanması tercih edilmelidir. Emziren anneler için uygun olan KS yöntemler: Postpartum erken dönemde RİA uygulanması, Postpartum 6.haftada RİA uygulanması, Minihap; doğumdan hemen sonra başlanabilir. Depo progesteron enjeksiyonları, postpartum 6.haftada yapılabilir. Spermisitler Eşine vazektomi yapılabilir. Eşi kondom kullanabilir Emziren anne, kombine oral kontraseptifleri, laktasyonu etkileyeceği için bebek 6 ay olana dek kullanmamalıdır. Diyafram, postpartum ilk hafta kullanılmamalıdır. Doğal aile planlaması da (periyodik cinsel perhiz) emziren anne için uygun bir KS yöntemi değildir. Sonuç olarak yeni doğum yapmış ve emziren bir annenin hemen gebe kalmaması önemlidir. Bu nedenle aile planlaması konusundaki danışmanlık antenatal dönemde başlamalı, doğum yapan her anneye erken dönemde etkili KS yöntem seçeneği verilmelidir. Eğer ilk 6 ay emzirme bu amaçla kullanılacaksa ön koşulları kullanıcıya iyi anlatılmalıdır. Postpartum 6.ayda annenin mutlaka etkili bir yönteme başlaması sağlanılmalıdır GELECEĞİN KONTRASEPTİF YÖNTEMLERİ

55 geliştirilen tüm modern kontraseptif yöntemlere rağmen günümüzde hala, ideal anlamda herkes için uygun olabilecek yan etki ve komplikasyonları hiç olmayan bir KS yöntem mevcut değildir. Konu ile ilgili çalışmalar sürdürülmekte olup yeni yöntemleri kullanıma sunma çabaları yanında mevcut yöntemleri daha da iyileştirme çalışmaları devam etmektedir. Yarının kontraseptif yöntemleri arasında; Erkekler için hap, enjeksiyon ve implantlar dahil hormonal yöntemler ve aşı. Cerrahi olmayan vazektomi (vas deferenslerin tıkayıcı madde enjeksiyonu ile kapatılması) Hormon-salan vajinal halkalar Biodegradable hormon içeren implantlar Kadınlar için antifertilite aşısı Kadınlar ve erkekler için daha da geliştirilmiş bariyer yöntemler Ayda bir adet başlatıcı haplar yer alacaktır.

56 Kaynaklar: 1. Ünalan T., Nüfus ve Klkınma Göstergeleri Ulusal ve uluslararası uygulamalar Türkiye Bilimler Akademisi Raporları,TÜBİTAK matbaası 2003, Ankara 2. Akın, A., Özvarış, B.Ş., Ana Sağlığı ve Aile Planlaması Halk Sağlığı Temel Bilgiler Kitabı içinde Ed. Bertan, M., Güler. Ç., Güneş kitabevi, 1997, Ankara. 3. Selected Practice Recommendations For Contraceptive Use, RHR Family and Community Health,WHO,2002,Geneva 4. Hatcher, R. A et al, The Essentials of Contraceptive Technology, Population Information Program, Ceter for Communication Programs,The Jhons Hopkins University, School of Public Health, Population and Development, Programme of Action adopted at the International Conference on Population and Development,Cairo,5-13 September United Nations 6. Women s Health Towards a Better World World Health Organisation Geneva Kadın Sağlığı Editör: Akın,A., Sağlık ve Toplum, Sağlık ve Sosyal Yardım Vakfı Yayını. Yıl 8, Sayı: 3-4, 1998 Ankara. 8. Kadın Sağlığı Özel Sayısı Editör: Akın,A., Aktüel Tıp Dergisi Cilt 6 Sayı 1, 2001 İstanbul 9. Türkiye de Kadın 2001 T.C. Başbakanlık Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü Yayını, Ankara. 10. Akın, A., Dünya Nüfus ve Kalkınma Konferansı Özet Raporu Sağlık Bakanlığı AÇS-AP Genel müdürlüğü yayını 1994, Ankara. 11. Türkiye de Çocuk ve Kadınların Durumu Raporu T.C. Hükümeti ve UNICEF İşbirliği Raporu 2000, Ankara. 12. Aile Planlaması Klinik Uygulama El kitabı Sağlık Bakanlığı AÇS-AP Genel Müdürlüğü Yayını 1995, Ankara. 13. Prof.Dr. Ayşe Akın ın Ders Notları (çoğaltılmış) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Ankara. 14. Türkiye de Ana Sağlığı Aile Planlaması Hizmetleri ve Düşükler (1998 TNSA sı ileri analiz raporu) Editör: Akın. A., H.Ü. Halk Sağlığı Anabilim dalı TAPAV, UNFPA Yayını, 2002, Ankara. 15. Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in countries WHO/FHE/MSM/94.11 Geneva

57 16. World Health Day- Safe motherhood, 7 April 1998 Information Kit. WHO Publication- Geneva A picture of Health WHO- UNICEF publication WHO/FHE/ADH/95.14 Geneva Achieving Reproductive Health for All The Role of WHO/WHO poblication WHO/FHE/95.6 Geneva Genel Nüfus Sayımı, TC., Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü Yayını, Yayın No., 2759, Ankara, Aile Planlaması Klinik Uygulama El Kitabı, TC., Sağlık Bakanlığı AÇS/AP Genel Müdürlüğü ve İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı Yayını, Ankara, Dünya ve Türkiye de Sağlık Kalkınma ve Çevre Açısından Nüfus Sorunu Balkan, E.G., Ed., Akın, D.A., TC., Sağlık Bakanlığı Yayını, Ankara, İstatistiklerle Kadın , TC., Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü Yayını, Yayın No., 1712, Ankara, Türkiye de Nüfus Konuları Ed., Toros, A., HÜ. Nüfus Etütleri Enstitüsü Yayını, Ankara, Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi Cilt I ve II., TC., Sağlık Bakanlığı AÇS/AP Genel Müdürlüğü yayını, Ankara, 1994 ve Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Measure DHS + Macro Int. Inc., Ankara, Improving Access to Quality Care in Family Planning Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (Second edition) SHR Reproductive Health and Research, WHO, Geneva, Aile Planlaması Hizmetlerinde Güncel Bilgiler TC. Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü ve JHU/PCS Yayını, Ankara, Türkiye de Hastane Kayıtlarından Anne Ölümleri ve Nedenleri Araştırması Rapor, (Akın, A., Doğan, B., Mıhçıokur, S., ) Sağlık Bakanlığı AÇSAP Gnel Müdürlüğü, Ankara, Gender and Health, Technical Paper, World Health Organization publication - Geneva,Switzerland, Cumhuriyet in 75.Yılında Türkiye de Kadının Durumu T.C. Başbakanlık Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü Yayını, Ankara, United Nations Development Programme (1995, 1997), Human Development Reports 1995,1997. UNDP publication,new York USA.

58 32. Strategic Action Plan- for the Health of Women in Europe, WHO/EURO publication-2001 Copenhagen. 33. Eylem Platformu ve Pekin Deklerasyonu, TC. Başbakanlik Kadının Statüsü vesorunları Genel Müdürlüğü Yayını- Ankara Handbook for Mainstreaming- A Gender Perspective in the Health Sector Swidish International Development Cooperation Agency Publication- 1997,Stockholm- Sweeden.