GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINDA SİGORTALILARA YOL GİDERİ, GÜNDELİK VE REFAKATÇİ GİDERİ ÖDENMESİ İLE SİGORTALILARDAN İLAVE ÜCRET ALINMASI

Transkript

1 GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINDA SİGORTALILARA YOL GİDERİ, GÜNDELİK VE REFAKATÇİ GİDERİ ÖDENMESİ İLE SİGORTALILARDAN İLAVE ÜCRET ALINMASI Murat ÖZDAMAR * Erden ÇAKAR ** I. GİRİŞ Türk sosyal güvenlik sisteminde 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu nun (Resmi, 2006, 26098) geneli itibariyle yürürlüğe girdiği tarihinden önce çalışanların sosyal güvenliği farlı sosyal sigorta kanunlarına tabi olarak sağlanmaktaydı. Bu düzenlemeye paralel olarak sigortalılara yapılacak sağlık yardımları da farklılıklar göstermekte ve sağlık yardımları tabi olunan kanunlara göre şekillenmekteydi. Sağlık hizmetlerindeki bu dağınık yapı sunulan sağlık hizmetlerinin yetersiz ve kalitesiz olmasına sebep olmakta, ayrıca sunumu yapılan sağlık hizmetlerinde norm ve standart birliğinin olmaması en temel insan haklarından biri olan sağlık hakkından herkesin eşit şekilde yaralanmasına engel olmaktaydı (Tuncay ve Ekmekçi, 2009, 375) sayılı Kanun ile bu dağınık yapıya bir son verilerek yaklaşık 40 yıldır tartışma konusu olan ve ilk adımı 1992 yılında yeşil kart uygulamasıyla atılan Genel Sağlık Sigortası nihayet hayata geçirilmiştir. Biz bu yazımızda, her ne kadar sağlık yardımı sayılmasa da sağlık hizmetlerinin yardımcısı niteliğinde olan ve ilgililer için hiçte küçümsenemeyecek önemi olan diğer yardımlardan, yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri üzerinde durucağız. Bunun yanı sıra makale içerisinde genel sağlık sigortalılarından ilave ücret alınması konusunu inceleyeceğiz.. * İstanbul Sosyal Güvenlik İl Müdür Danışmanı - Doktora Öğrencisi ** Bursa Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Sosyal Güvenlik Kontrol Memuru, Doktora Öğrencisi. 265

2 II. YOL GİDERLERİ, GÜNDELİK VE REFAKATÇI GİDERİ Öncelikle belirtmeliyiz ki, genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, mevzuatta belirtilen esaslara göre bu hizmet ve hakların finansmanının sağlanması ise Sosyal Güvenlik Kurumu için bir yükümlülüktür (5510, m.62/). Bu durum Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği nde de (Resmi, 2008, 26981) vurgulanmış ve genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarında, kişilerden alınan primlerin tutarına göre herhangi bir farklılaştırma yapılamayacağı hüküm altına alınmıştır (Yönetmelik, m.5/3). Diğer bir ifadeyle kişilerin ödediği primler ile sunulan sağlık hizmetleri arasında bir bağ kurulamaz. Bu bağlamda genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere eşit hizmet sunulması bir zorunluluktur. A. Refakatçi Yemek ve Yatak Gideri Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır. 18 yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum görülmesi şartı aranmaz. Belirtilmelidir ki, refakatçi yemek ve yatak gideri bir kişi ile sınırlı tutulmuştur. (Güzel, Okur ve Caniklioğlu, 2009, 739). B. Yol Gideri ve Gündelik Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılan hekim veya diş hekiminin muayenesi veya tedavisi sonrasında, gerekli teşhis ve tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzmanının bulunmaması gibi tıbbî ve zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışına hekim veya diş hekimi tarafından tıbben lüzum görülmesi üzerine yapılan sevklerde; Ayakta tedavilerde, sigortalının kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş tarihleri için yol 266

3 gideri, sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihler arasında istirahatlı olunan süreler hariç olmak üzere gündelikleri, Yatarak tedavilerde, sigortalının kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş tarihleri için yol gideri ve gündelikleri ile yatarak tedavi gördüğü tarihlerde refakatçisinin yatak ve yemek gideri, Sosyal Güvenlik Kurumunca ödenir. Daha öncede belirtildiği gibi, 18 yaşını doldurmamış çocuklar hariç olmak üzere, refakatçilere yol gideri ve gündelik ödenebilmesi için, hekim veya diş hekiminin refakatçi kalınmasına tıbben lüzum görmesi şarttır (Yönetmelik m. 31). Yol ve gündelik gideri ödenebilmesi için; Sevkin, Sağlık Uygulama Tebliği (Resmi, 2010, 27532) ekindeki Hasta sevk formu nda (EK-4/A) istenilen bilgi ve onayların yer aldığı belge tanzim edilerek yapılmış olması, Sevkin yapıldığı gün dahil 3 (üç) işgünü içinde sevk edilen sağlık hizmeti sunucuna müracaat edilmiş olunması, Bir kişiyle sınırlı olmak üzere refakatçiye ilişkin yol ve gündelik giderinin ödenebilmesi için sevki düzenleyen sağlık hizmeti sunucusunca refakatin tıbben gerekli olduğunun (18 yaşını doldurmamış çocuklar için aranmaz), sevk ile müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca refakatçi eşliğinde gelindiğinin ve/ veya kalındığının Hasta sevk formunda belirtilmiş olması, gerekmektedir (SUT, m. 5.2.). Yine, refakatçi giderlerinin ödenebilmesi için sevk ile müracaat edilen sağlık hizmet sunucusunca düzenlenen refakatçi kalındığına dair belgelenin Sosyal Güvenlik Kurumuna ibraz edilmesi şarttır. Yatarak tedavilerde ise tedavinin sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılması koşuluyla refakatçi yatak ve yemek gideri sağlık hizmet sunucusu tarafından faturalandırılır. Bu tür durumlarda ayrıca şahsa ödeme yapılmaz (Yönetmelik m. 31/4). 267

4 1. Yol Gideri Sevklerin teşhis ve tedavinin sağlanabildiği en yakın sağlık hizmeti sunucusuna yapılması esastır. Bu bağlamda müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca; tedavinin yapılabildiği en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesini aşmamak kaydıyla yapılan sevklere ilişkin yol gideri, sevk edilen yerleşim yeri esas alınarak ödenmektedir. Kişinin, en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu mesafeden daha uzak bir yerleşim yerindeki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilmesi halinde yol gideri tedavinin yapılabildiği en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesi üzerinden ödenir. Ancak; üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca yapılan sevkler, Organ, doku ve kök hücre nakli tedavisi ve/veya kontrolü için yapılan sevkler, Kanser tedavisi ve/veya kontrolü için yapılan sevkler, Uzuv replantasyonu amacı ile yapılan sevkler ve acil haller (Acil hal; Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir) nedeniyle yapılan sevklerde sevk edilen yer üzerinden yol gideri karşılanır. Sevk formunda, sevk vasıtası belirtilmediği durumlarda yol gideri olarak, mutat taşıt ücreti ödenir. Mutat taşıt giderleri fatura ve/veya bilet tutarını aşmamak kaydıyla Ulaştırma Bakanlığı tarafından onaylanan en düşük fiyat tarifesi esas alınarak karşılanmaktadır. Fatura ve/veya bilet ibraz edilememesi halinde en düşük fiyat tarifesi esas alınarak ödeme yapılır. Eğer sevki yapılan kişiler sevk edildikleri sağlık hizmeti sunucusuna gidiş ve dönüşlerinde özel araçlarını kullanırlarsa bu durumda da mutat taşıt ücreti üzerinden ödeme yapılır. Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, kendilerine bir vasıta tahsis edilmesi suretiyle başka bir yere gönderilmiş iseler, eşlik eden refakatçiye ayrıca yol gideri ödenmez. 268

5 Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen, ancak yapılan tedavilere rağmen vefat eden Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin cenaze nakline ilişkin giderler, sevkin düzenlendiği sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesini aşmamak üzere nakledilen yerleşim yeri esas alınarak ilgili belediye tarafından onaylanan ücret üzerinden fatura tutarını aşmamak kaydıyla Kurumca karşılanır. Sevk edilmeksizin müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunda vefat eden kişilerin cenaze nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanmaz (SUT, m ). 2. Mutat Taşıt Dışı Araç İle Nakillerde Yol Gideri Ödenmesi Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin mutat taşıt dışı araç ile nâkile ilişkin gidiş- dönüş yol giderinin ödenebilmesi için hastalığın ne olduğu, mutat taşıt aracı ile seyahat edememe gerekçeleri ve taşıt tipinin belirtildiği sağlık kurulu raporu düzenlenmesi ve Sosyal Güvenlik Kurumunca kabul edilmesi gerekmektedir. Dönüş için yol gideri ödemesinde, sağlık kurulu raporu tedavinin yapıldığı sağlık kurumunca düzenlenecektir. Ancak belli bir program çerçevesinde tedavi gören (kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb.) genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin mutat taşıt dışı araç ile nakillerine ilişkin gidiş- dönüş yol giderinin ödenmesinde, her seferinde sağlık kurulu raporu aranmaz. Ödeme işlemleri ilk sağlık kurulu raporuna istinaden yürütülür. Ancak mutat taşıt dışı araç ile nakile ilişkin sağlık kurulu raporları 3 (üç) ay süre ile geçerlidir. Acil hal nedeniyle sağlık kurulu raporu düzenlenmeksizin sevk edilen kişinin kara ambulansı ve hasta nakil aracı da dahil olmak üzere mutat taşıt dışı araç ile nakline ilişkin yol gideri, acil hal nedeniyle naklin gerektiğinin tıbbi gerekçeleriyle birlikte ilgili hekim tarafından imzalanmış belge ile belgelenmesi ve Sosyal Güvenlik Kurumunca kabul edilmesi halinde karşılanır. Mutat taşıt dışı araçlar (tarifeli uçak, taksi vb.) ile nâkile ilişkin yol gideri ödemelerinde bilet ve/veya fatura ibrazı şarttır. Bilet ve/veya fatura ibraz edilmemesi halinde söz konusu yol gideri mutat taşıt bedeli üzerinden ödenir. Kurumca ticari taksi için ödenecek ücret, ilgili yerleşim yerleri arası için geçerli mutat taşıt ücreti bedelinin 5 (beş) katı kadardır. 269

6 Kara ambulansı ve hasta nakil aracı ücreti, 07/12/2006 tarih, sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları İle Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği nin 28 inci maddesi gereği belirlenen fiyatlar esas alınarak ödenir. Ancak özel kara ambulans firmalarının Sağlık Bakanlığı onayı ile yürürlüğe giren Ambulans Ücret Tarifesinden daha düşük fatura edilmesi halinde fatura bedeli üzerinden ödeme yapılmaktadır. Hava ambulans ücretleri sadece uzuv replantasyonu gerektiren acil sağlık hizmeti ile organ, doku ve kök hücre nakli tedavileri kapsamında sağlanan sağlık hizmetleri için ödenir. Organın/ dokunun naklin yapılacağı sağlık kurumuna, hava ambulansı dışında ki özel hava taşıtı ile getirilmesi halinde gidiş-dönüş yol giderleri hava ambulansı için belirlenen tutarlar esas alınarak ödenir. Hava ambulansı ve hava ambulansı dışındaki özel hava taşıtı bedelinin ödenebilmesi için fatura ekinde taşıtın ambulans görevi maksadıyla ilk kule teması ambulans görevi ifadesi ile temas kurulmuş olması, hava aracının uçucu ve teknik kayıtlarının (motor çalıştırma motor susturma arasındaki geçen zaman dilimi) ibraz edilmesi gerekmektedir. Ruhsatlandırılmış hava ve deniz ambulansları için aşağıda belirtilen ücretler üzerinden ödeme yapılmaktadır. Belirtilen ücretler azami ücretler olup ücretlere tıbbi müdahale bakım ücretleri dahildir (SUT, m A). Uçak ambulans ücretleri; Turbo prob motorlu ambulans uçağı için gidiş dönüş hesap edilmek suretiyle uçuş saati başına 2.000,00 TL + KDV. Jet motorlu ambulans uçağı için gidiş dönüş hesap edilmek suretiyle uçuş saati başına 3.500,00 TL + KDV, yurt dışı uçuşlar için 4.000,00 TL. Helikopter ambulans ücretleri; Tek motorlu ambulans helikopter için gidiş dönüş hesap edilmek suretiyle uçuş saati başına 1.500,00 TL + KDV. Çift motorlu ambulans helikopter için gidiş dönüş hesap edilmek suretiyle uçuş saati başına 2.750,00 TL + KDV. Deniz ambulans ücretleri; Deniz ambulansı için gidiş dönüş hesap edilmek suretiyle seyir saati başına 1.500,00 TL + KDV. 270

7 3. Gündelik Ücreti Ödenmesi Kişilerin, belediye/ büyükşehir belediye mücavir alanı dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevklerinde hasta ve refakatçisine gündelik ücret ödenmektedir. İlgililere sevk edildikleri sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi itibarıyla ayakta tedavi gördüğü günler için gündelik ödenir. Ancak ayaktan tedavi sonrasında istirahat raporu verilmiş ise müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihler arasında istirahatli olunan süreler için gündelik ödenmez. Müracaat sonrası sağlık hizmeti sunucusunda yatarak tedavi edilmesi gerekli görülmesine rağmen, yatak bulunmaması nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna yatırılmaksızın geçen günler için bu durumun sağlık hizmeti sunucunca belgelenmesi şartıyla beş günü geçmemek üzere gündelik ödenir. Yatarak tedavilerde, hasta ile refakatçinin yemek ve yatak giderleri Kurumca karşılandığından ayrıca gündelik ödenmez. Sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmez. Gündelikler; il dahilindeki sevklerde (ilçe-merkez arası) 100, iller arası sevklerde ise 200 gösterge rakamının devlet memurları aylıklarına uygulanan katsayı ile çarpımı sonucu bulunacak tutar üzerinden ödenmektedir. Buna göre 2010 yılı ikinci yarısı için il dahilindeki sevklerde (100* =5,94) 5,94 TL gündelik ücreti ödenmektedir. İller arası sevklerde ise ödenen gündelik ücreti (200* =11,88)11,88 TL dir (SUT, m ). III. GENEL SAĞLIK SİGORTALILARINDAN İLAVE ÜCRET ALINMASI A. İlave Ücret Alınması Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve ekinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin, Tebliğin eki Ek-8 Listesi üzerinden fatura edilen malzeme ve ilaçlar ile yine tebliği eki Ek-9 Listesi dışında fatura edilebilecek malzeme ve ilaçlar hariç olmak üzere tamamı üzerinden, Kurumca belirlenen oranı geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilir (SUT, m ). 271

8 Ayrıca, Kurumla sözleşmeli eczaneler eşdeğer ilaçların azami fiyatı ile kişinin talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak fark ücretini, Kurumla sözleşmeli optisyenlik müesseseleri de kişinin talep ettiği gözlük cam ve çerçevenin bedeli ile Kurumca ödenen gözlük cam ve çerçeve bedeli arasında oluşacak fark ücretini kişilerden talep edebilir. Bu şekilde alınan ücretler ilave ücret olarak değerlendirilmez. B. İlave Ücret Alınmayacak Kişiler 1005 sayılı Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişilerden, 2330 sayılı Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden ve Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden otelcilik hizmetleri hariç olmak üzere ilave ücret alınamaz (SUT, m ). Belirtilmelidir ki, otelcilik hizmetleri hariç olmak üzere ilave ücret alınmaması yukarıda sayılan kişilerin Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşları tarafından sevk edilmeleri şartına bağlıdır. Sevk olmaksızın yapılacak tedavilerde ise ilave ücret alınabilir. C. İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri İlave ücret alınamayacak sağlık hizmetleri şunlardır; Acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri, Yoğun bakım hizmetleri, Yanık tedavisi hizmetleri, Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri), Yeni doğana verilen sağlık hizmetleri, Organ, doku ve kök hücre nakilleri, Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, Diyaliz tedavileri ve Kardiyovasküler cerrahi işlemleri. Yukarıda sayılan işlemlerden acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetlerinde hiçbir şekilde ilave ücret alınamaz (Tuncay ve Ekmekçi, 2009, 407). Diğer belirtilen sağlık hizmetleri için ise sadece öğretim üyesi tarafından ayakta yapılacak tedaviler için ilave ücret alınabilir. Diğer bir anlatımla öğretim üyesi tarafından ayakta yapılacak tedaviler dışında otelcilik hizmetleri de dahil hiçbir şekilde söz konusu sağlık hizmetleri içinde ilave ücret alınamaz. 272

9 MALİ D. Otelcilik Hizmetlerinde İlave Ücret Alınması Sözleşmeli sağlık kurumları, tek yataklı, banyolu, tv ve telefonu bulunan odalarda sundukları otelcilik hizmetleri için SUT eki EK-8 Listesinde kod ile yer alan Standart yatak tarifesi işlem puanı olan 50,59 un, katsayı ile ( katsayı SUT ta 0,593 olarak belirlenmiştir, SUT, m, 4.2/16.) çarpımı sonucu bulunacak 30,00 TL nin üç katını geçmemek üzere yani 90,00 TL ye kadar kişilerden ilave ücret alabilir. Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler sırasında verilen otelcilik hizmeti için ise en fazla SUT eki Ek-8 Listesinde kod ile yer alan Gündüz yatak tarifesi işlem bedeli olan 10,12 nin katsayı ile çarpımı sonucu bulunacak 6,00 TL nin üç katına kadar yani 18,00 TL ye kadar ilave ücret alınabilir. Otelcilik hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilmesi mümkün değildir. IV. SONUÇ Genel sağlık sigortası uygulamasına geçilmesiyle birlikte daha önce sigortalılara yapılan sağlık yardımlarındaki farklılıklar giderilirken diğer taraftan sunumu sağlanan sağlık hizmetlerinin yardımcısı niteliğinde genel sağlık sigortalılarına ve refakatçilerine ödenecek yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinde de bir norm ve standart birliği sağlanmıştır. Makale içerisinde genel sağlık sigortalılarına ve refakatçilerine ödenecek yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ne şekilde ödeneceği, Kurum tarafından ödeme yapılması için nelerin arandığı, ödenecek giderlerin miktarları detaylı olarak ele alınmıştır. Yine Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından, hangi hallerde genel sağlık sigortalılarından ilave ücret talep edilebileceği, ilave ücret talep edilemeyecek kişilerin ve sağlık hizmetlerinin neler olduğu, otelcilik hizmeti adı altında talep edilebilecek ilave ücretin üst sınırının ne olduğuna açıklık getirilmiştir. 273

10 MALİ KAYNAKÇA Güzel, Ali ve Okur, Ali Rıza ve Caniklioğlu, Nurşen (2009) Sosyal Güvenlik Hukuku. İstanbul: Beta Yayınevi Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı ( ). Sağlık Uygulama Tebliği Ankara: Resmi Gazete (27532 sayılı) Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı( ) Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği Ankara: Resmi Gazete (26981 sayılı) T.C. Yasalar. ( ) 5510 Sayılı Kanunda değişiklik yapan 5754 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu İle Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun. Ankara: Resmi Gazete (26870 sayılı) T.C. Yasalar. ( ) 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu. Ankara: Resmi Gazete (26200 sayılı) Tuncay, A. Can ve Ekmekçi, Ömer (2009) Sosyal Güvenlik Hukukunun Esasları. İstanbul: Legal Yayınevi 274