ENDODONTİK TEDAVİLERİN ENDİKASYONLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı ENDODONTİK TEDAVİLERİN ENDİKASYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Mehmet KORKMAZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. B. Oğuz AKTENER İZMİR-2015

2 ÖNSÖZ Tez çalışmamda değerli yardımlarını ve zamanını benden esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. B.Oğuz AKTENER e teşekkür ederim. Ayrıca eğitim hayatım boyunca maddi ve manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen aileme teşekkürü bir borç bilirim. Üniversitedeki güzel yıllarımız için Serdar YILDIZ, Yavuz Selim ASLAN ve Vedat ÇİÇEK e teşekkürler. İzmir-2015 Stj. Diş Hekimi Mehmet Korkmaz

3 İÇİNDEKİLER 1. Giriş.1 2.Genel Bilgiler Endodontik Tedavininin Endikasyonları Pulpa Kuafajları Direkt Pulpa Kuafajı İndirekt Pulpa Kuafajı Pulpa Amputasyonları Vital Amputasyon Parsiyel Amputasyon Mortal Amputasyon Kök Kanal Tedavisi Endodontik İmplantlar Endodontik Cerrahi Kök Amputasyonları Özet Kaynaklar Özgeçmiş 33

4 1. GİRİŞ Endodonti pulpa ve periapikal doku hastalıklarının teşhis ve tedavileriyle uğraşarak; sağlıklı diş ve çevre dokuların ilişkisinin kurulmasını amaçlayan ve bunun sağlanması için uğraşan bir bilim dalıdır. Kısaca endodonti; sağlam hastalıklı veya pulpası ölü dişin görevini sürdürmesi için yapılan tedavi ya da alınan önlemler olarak tarif edilebilir. Dişi korumak için; dişin pulpasının tedavisi için diş hekimliği tarihin de büyük çabalar harcanmış önemli gelişmeler sağlanmıştır. Bu gelişmelerle birlikte kök kanal tedavisi günümüzde çok daha önemli bir yer kazanmıştır. Kanal tedavisinin ne şekilde yapılması gerektiğini son derece açık olarak göstermiştir. Kanal tedavisinin başarılı olabilmesi için iyi bir endikasyon konulmalı ve tedavi sadece dişin kök kanalı ile sınırlı kalmayıp; tüm diş çevre dokuları ve birbirleri ile ilişkilerini göz önünde bulundurarak yapılmalıdır. Endodontik tedavinin başarısı hastanın ve dişin seçimine, doğru teşhise, iyi planlanmış bir tedaviye ve tedavinin başarılı bir hekim elinde endodonti esaslarına uygun şekilde ve uygun aletlerle özenle yapılmasına bağlıdır. Başarılı bir endodontik tedavinin ilk prensibi ise hiç tartışmasız doğru endikasyonun konulmuş olmasıdır. Bu yüzden kanal tedavisinin endikasyonları konusunda bir tez hazırlamayı uygun gördük.

5 2.GENEL BİLGİLER Endodonti, pulpa ve periapikal dokuların hastalıkları ile bu hastalıkların etiyolojisi, önlenmesi, tanı ve tedavisini konu edinen bir diş hekimliği dalıdır. Bu alan, 19.yy.la kadar antikçağ ve ortaçağ tıp tedavi metotları yardımıyla sadece ağrının dindirilmesiyle sınırlı kalmıştır. Ağrıyı dindirmek için endodontik yönden en aşırı uygulama olan diş çekimi bir tarafa bırakılacak olursa, pulpa ve kanal tedavilerinin tarihte trepanasyon işlemiyle başladığını söyleyebiliriz. Tarihte ilk bilinen endodontik tedavi vakası 2000 yıl öncesine dayanmaktadır. Endodontinin modern çağı 1943'de başlamıştır. Son 40 yılda endodontide düşünülebileninde ötesinde gelişim ortaya çıkmış ve Amerika Diş hekimleri Birliği (A.D.A.) 1963'te Endodonti'yi bir bilim dalı olarak tanıtmıştır. Günümüzde başarılı bir endodontik tedavi kanalların tam olarak boşaltılması, dezenfeksiyonunun tam olarak sağlanması ve kök kanallarının özelliklede apeksin tam olarak doldurulmasını içermektedir. Özellikle 1980'lerde Endodonti dünya çapında önemli gelişmeler göstermiştir. Bu gelişme ve değişimleri iki ana nedene bağlanabildiği belirtilmiştir. (1).Buna göre; Biyolojik bilimlerdeki yeni anlayış; mine, dentin ve pulpanın morfolojik ve fizyolojisi, biyokimyası, çürük mekanizması, kalsifikasyon teorileri, pulpa yaşlanması ve pulpitislerin değerlendirilmesi gibi konulara değişik açıdan bakmamızı sağlamıştır. Teknolojik alanlardaki gelişmeler; Bunlar arasında yüksek devirli turlardaki gelişmeler, giromatik sistemler, değişik kanal genişleticileri, sonik ve ultrasonik kanal aletleri, kanal boyunu ölçen elektronik aletler, değişik kanal 2

6 antiseptikleri ve kanal dolgu maddeleri, kanal dolgu yöntemleri, enjeksiyon sistemleri ve yeni adheziv sistemler sayılabilir. 3.ENDODONTİK TEDAVİNİN ENDİKASYONLARI Tedavi için kontrendikasyon göstermeyen herhangi bir diş endodontik tedaviye uygundur. Geçmişte kontrendikasyon olarak gösterilen bir çok durum bugün başarı ile tedavi edilebilir. Bazı yazarlar tek köklü dişler dışında total iltihaplarda kanal tedavisini önermezler; ancak bugün gelişen teknik olanaklarla, çok köklü dişlerde de kolaylıkla kanal tedavisi yapılabilir ve başarı sağlanır. Endodontik tedavi endikasyonları için oluşturulacak bir listeye, ağız içindeki tüm dişlerin endodontik tedavi için uygun birer aday olduğunu belirtmekle başlamak gerekir. Öte yandan endodontik tedavinin sınırları, diş hekimi ve hastanın dişi ağız içinde koruyabilmek konusunda tüm fırsatları değerlendirme isteklerine bağlı olarak da genişlemektedir. Diş hekiminin en önemli amacı insanların doğal dişlerini eldeki olanaklara göre en iyi şekilde tedavi ederek gerek estetik gerekse fonksiyon açısından ağızda kalış sürelerini uzatmaktır. Endodontik tedavi endikasyonlarını şu şekilde sıralamak mümkündür. 1- Pulpanın iltihaplı ve nekroze olduğu durumlar: Bilindiği gibi diş hekimliğinde en büyük önemi taşıyan dişlerden biri daimi birinci azı dişinin ağız içinde devamlılığı korunmalıdır. Birinci büyük azı dişinin erken kaybı, antagonistinin uzamasına, komşu dişlerin oluşan boşluğa doğru eğilmesine, dişlerin rotasyonuna, oklüzyon bozukluklarına, dişetinin çekilmesine ve sement 3

7 çürüklerine neden olabilir. Erken dönemde çocuklarda sık rastlanan birinci büyük azı dişinin iltihaplandığı durumlarda dişin ağız içerisinde korunmasının tek yolu endodontik tedavidir. Gençlerde ve erişkinlerde ise, pulpitisli bir dişin tedavi edilerek ağızda kalmasının sağlanması, bir köprü için ayak olacak iki dişin kesilmesi zorunluluğunu ortadan kaldıracaktır. 2- Çürük, atrisyon, erozyon, abrazyon veya travma gibi nedenlerle pulpanın açıldığı ve direkt kuafaj veya amputasyonun endike olmadığı durumlarda. 3- Daha önce yapılmış kuafaj, amputasyon gibi vital tedavilerin başarısız olduğu durumlarda. 4- İatrojenik olarak uygulanan fiziksel ve kimyasal irritanlar nedeni ile dişin zararlanması durumunda pulpanın çıkartılması gerektiğinde. 5- Post-core hazırlanması gerektiğinde ve protetik nedenlerle. Bazen pulpanın sağlıklı olduğu bilindiği halde endodontik tedavi yapmak gerekli olabilir. Fazla uzamış veya yandaki boşluğa doğru eğilmiş dişleri, normal seviyeye getirmek için fazla miktarda kesmek gerektiğinde, önceden dişlerin endodontik tedavilerini yapılması gerekebilir. Yine estetik nedenlerle dudak tarafına doğru eğilmiş bir dişin ortodontik tedavisi olanaksız ise, bu dişin kronlanabilmesi için dişin aşırı derecede küçültülmesi gerekebilir. Böyle bir durumda da yapılacak olan aşırı diş kesimi öncesinde endodontik tedavi gerekli olacaktır. Endodontik tedavi endikasyonları böylesine belirlenmiş olmasına karşın unutulmamalıdır ki; daima her vakayı kendi ölçüleri içerisinde değerlendirmek esastır. Bu nedenle de bir dişin endodontik tedavi için endike olup olmadığını 4

8 belirlemek açısından dişin etraflıca muayenesini takiben cevaplanacak şu sorulara bağlı karar verilmesi gerekmektedir. 1. Dişin ağızda kalmasına mutlak surette ihtiyaç duyulmakta mıdır? Diş bizim için önemli midir? Antagonisti var mıdır? İleride yapılacak protez için ayak olarak hizmet verebilecek midir? 2. Diş kurtarılabilecek midir? Ya da restore edilemeyecek kadar harap mıdır? 3. Dişin şekli, konumu, rengi estetik olarak tatminkar mıdır? Yoksa hasta dişin çekimini takiben yapılacak protetik yaklaşımı estetik açıdan daha mı tatminkar bulacaktır? 4. Diş periodontal olarak şiddetli problemlere mi sahip bu problem nedeniyle kısa sürede kaybı söz konusu mudur? 5. Hasta yaptığımız işi takdir edebilecek midir? Dişin ağız içerisinde korunabilmesi zahmetleri onu memnun edecek midir yoksa sadece dişin çekimiyle mi ilgilenmektedir? 6. Hekim bu tedaviye başlamak konusunda gerekli donanıma sahip midir? Yoksa endodontik açıdan bilgileri ve deneyimleri sınırlı mıdır? Bütün bu sorular ışıgında endodontik tedavinin yapılıp yapılmayacagına karar veririz PULPA KUAFAJLARI Pulpa kuafajları vital pulpa tedavileri başlığı altında yer alır. Amaç, pulpanın vitalitesini korumak, etkilenen kısmının iyileştirici doku dostu maddelerle pansumanını yapıp. Bütünlüğünü ve sağlığını korumasına yardımcı olmaktır. Pulpa kuafajında teşhisin, klinik bulguların, endikasyonların, tedavide 5

9 uygulanan materyalin doku dostu olup olmamasının ve tedavide uygulanan onarımların kenar sızıntısı gösterip göstermemesinin büyük önemi vardır.(1) Pulpa kuafajının endikasyonları: Hastanın genel fiziksel durumunun iyi olması, Pulpanın yalnız hiperemi evresinde bulunması, Hastanın tedavi esnasında spesifik veya non-spesifik bir hastalığının bulunmaması, Perforasyon alanının çok küçük olması ve sayısının birden fazla olmaması, Perfore edilen pulpadan çıkan kanın normal sürede pıhtılaşması ve cerahatli bir eksuda içermemesi, Hastanın sistemik bir kan hastalığının (lösemi, hemofili gibi) olmaması, Hastanın diabetli olmaması, Kan dolaşımını bozan genel bir metabolizma bozukluğunun bulunmaması gerekir DİREKT PULPA KUAFAJLARI Direkt pulpa kuafajı, travmatik kırıklar ya da derin dentin çürüklerin temizlenmesi sırasında açılan pulpanın korunması olarak tanımlanır. Koruma tıbbi ya da tıbbi olmayan materyallerin doğrudan pulpa hücrelerine temas edecek şekilde yerleştirilerek uygulanır. (Şekil - 1) (3). 6

10 A B C Şekil 1. Direkt kuafaj tekniği. A kuafaj materyali kavitenin tabanını ve pulpanın açılan kısmını örter, B: Çinko-oksit öjenol simanınn koruma alanı, C: Amalgam Restorasyon n. Endikasyonları 1. Diş vitalite testlerine pozitif yanıt vermelidir.. 2. Spontan ağrı olmamalıdır. 3. Perküsyon ve palpasyonda ağrı olmamalıdır. 4. Intra ve periradiküler dokular radyografide normal izlenmelidir. 5. İleri derecede periodontal hastalığı olmamalıdır. 6. Travma sonucu pulpası açılmış dişlerde 7. Çürük temizlerken veya kron kesimi sırasında kazaen olmuş pulpa perforasyonlarında 8. Kök gelişimini tamamlamış veya tamamlamamış dişlerde 9.Hastanın genel fiziksel durumununn iyi olması 10.Pulpanın yalnız hiperemi evresinde bulunması 11.Hastanın tedavi esnasında spesifik veya nonspesifik bir hastalığınınn 7

11 bulunmaması 12.Perforasyon alanının çok küçük olması sayısının birden fazla olmaması 13.Perfore edilen pulpadan çıkan kanın normal sürede pıhtılaşması ve cerahatli bir eksuda içermemesi 14.Sistemik bir kan hastalığı (Lösemi, hemofili gibi) olmaması 15.Diyabetli olmaması 16.Kan dolaşımını bozan genel bir metabolizma bozukluğunun bulunmaması gerekir. Pulpa Kuafaj Materyalleri, kalsiyum hidroksit, çinko-oksitojenol, glukokortikoidler, siyanoakrilatlar, formaldahit-krezol preparatları ve gluteraldehitler, biyolojik maddeler, doku adhezivleri olarak belirtilmiştir. (1,2). Direkt pulpa kuafajının başarısı, tedavinin başlamasından önceki pulpanın durumuna dayanır. Bu tedavide, başarılı sonucuna varabilmek için, pulpa yarasının üzerinin sert bir doku ile örtülmesi ve pulpanın canlılığını korumuş olması gereklidir. Dentin köprüsünün pulpa açıklığının üzerini kapatması, aylar ve çoğu kez yıllarca sürer. Bazen de pulpa, yıllarca tersiyer dentin yapmaksızın canlı kalabilir. Direkt pulpa kuafajından sonra radyografide dentin köprüsü belirli olarak görülse bile, bu kuafajın tam bir başarı ile sonuçlandığını göstermez. Bazen tersiyer dentin tabakasının arasında yumuşak doku parçaları kalabilir ve bu parçalar pulpanın dıştan tekrar enfeksiyonuna neden olabilir. Ara sırada, pulpadaki bu hücre diferansiyasyonu ve matriks sentezi, tersiyer 8

12 dentinin oluşumu için gerekliyken; zamanla pulpanın dejenerasyonu ve nekrozuna neden olabilir. Schraeder'e göre kuafajda hangi madde kullanılırsa kullanılsın özellikle derin çürük sonucu pulpa açılmalarında kuafaj maddesinin dentin yapıcı olduğu kadar antibakteriyel ve antienflamatuar özelliklerinin olması gerekir. Bu üç özelliğe sahip tek bir madde olmadığından dentin yapıcı kalsiyum hidroksitin anti-bakteriyel ve antienflamatuar özellikli maddelerle birlikte kullanılması gerekir. Bu maddelerde kortikosteroid-antibiyotik preparatlardır. (örneğin: ledermix) (2). Direkt pulpa kuafajında postoperatif gözlemde dikkat edilecek hususlar; Başarılı bir tedavinin sonunda pulpa bir reaksiyon göstermez, yalnız tedaviden sonraki günlerde diş termal irritasyonlara karşı biraz duyarlı olabilir. Spontan ağrı olmamalıdır. Hipersensivite devam ettiğinde ve spontan ağrı bulunduğunda vaka başarısız olarak değerlendirilir. (1) İNDİREKT PULPA KUAFAJI Pulpaya iyice yaklaşmış derin dentin çürüklerinde ya da mine kırıklarında; pulpaya fiziksel, biyokimyasal ve mikrobiyolojik etkilerden korumak için kavite tabanına doku dostu bir materyal yerleştirdiğimizde yapılan dentin dolgusu indirekt kuafaj adını alır. Endikasyonları 1. Diş vitalite testlerine pozitif yanıt vermelidir. 2. Spontan ağrı olmamalıdır. 3. Koroner madde kaybı restore edilebilecek düzeyde olmalıdır. 9

13 4.Perküsyon ve palpasyonda ağrı olmamalıdır. 5. İleri derecede periodontal hastalığı olmamaldır. 6. Intra ve periradiküler dokular radyografide normal izlenmelidir. İndirekt kuafaj tekniği aşağıda belirtildiği gibi açıklanmaktadır. Kavitedeki çürük tabakası keskin ekskavatör ve frezlerle hazırlanıp temizlenirken pulpa tavanında ve boynuzunun hemen üzerinde bulunan renkli, nekrotik dentin tabakası pulpayı perfore etmeyecek şekilde temizlenir. Bu arada diş tükürükten tamamıyla izole edilir. Pulpanın üzerinde son kalan dekalsifiye dentin tabakası bırakılır. Kavite serum fizyolojik ile yıkanır. Ilık havayla kurutulduktan sonra pulpanın yüzeyini örtecek şekilde Ca(OH)2 konur. Bu da ılık havayla kurutularak üzerine ZOE patı yerleştirilir ve kavitenin tamamı geçici dolgu maddesiyle kapatılır. İndirekt pulpa kuafajın postoperatif gözlem sürecinde dikkat edilecek noktalar şu şekilde belirtilmiştir: Tedavi sonrası ağrı kesilmez, 2. ve 3. gün ağrı şiddetlenirse hastaya hiç vakit kaybetmeden kliniğe gelmesi önerilir. Ayrıca tedaviyi takip eden ilk 10 gün içinde dişin termal uyaranlara karşı duyarlı olabileceği, bununla beraber spontan ağrıların olmaması gerektiği hastaya bildirilir. 6 8 haftalık bekleme süresi sonrasında kavite tabanında bırakılan dokunun durumuna göre diş tekrar açılabilir veya açılmayabilir. Restorasyondan 1 yıl sonra diş radyografik olarak kontrol edilir ve vitalitesine bakılır. Radyografik değerlendirmede komşu dişin pulpasına göre kavitenin ebatlarına bakılması çoğu defa pulpanın durumunu gösterir. 10

14 İndirek pulpa kuafajı 3.2. PULPA AMPUTASYONLARI. Pulpotomi, kanal içerisindeki canlı hücrelerin bırakılıp koronal pulpanın üst kesimlerinin cerrahi olarak temizlenmesi (amputasyon) işlemi olarak tanımlanır. Geride bırakılan sağlıklı ve canlı hücreler kullanılan ilaç yada pulpa tedavi yöntemi uygulamaları sonucunda ampute edilmiş kök pulpasının üzerinde dentin köprüsü oluşturur. (Şekil 5) (3). 11

15 Şekil 5. LIFe ile yapılan Ca(OH) )2 pulpotomisi ile oluşan dentin köprüsü(ingle) Pulpa amputasyonlarının endikasyonları aşağıdaki gibi belirtilmiştir; Pulpanın hiperemi evresinde olması (1).(2). Hastanın genel fiziksel durumunun iyi olması(1). Hastanın tedavi esnasında spesifik ve non-spesifik bir hastalığının bulunmaması(1). Sistemik bir kan hastalığının bulunmaması (1)( Kan dolaşımını etkileyen genel bir metabolizma bozukluğunun bulunmaması.(1). Periodontal-endodontal bir sorunun bulunmaması(1). Apeksi henüz teşekkül etmemiş bir dişte, kuron kırığını takiben pulpa açılmışsa ve olaydan en geç 72 saat sonra tedaviye başlanırsa (1).(2). 12

16 Direkt kuafaj yöntemi uygulanırken preparasyon anında, perforasyon alanının çok büyük veya pulpanın birden fazla yerden perfore olmuş bulunması (1).(2). Protez yapmak amacıyla, kuronun çok fazla kesilmesi zorunlu olan dişlerde(1).(2). Pulpanın patolojik durumu uygun, kökleri aşırı derecede eğri, kök kanal tedavisi yapılamayacak dişlerde (1).(2).(4). Pulpa amputasyonlarının kontrendikasyonları aşağıdaki gibi belirtilmiştir (3) Süt dişi fizyolojik kök rezobsiyonu kökün uzunluğunun üçte birinden daha fazla ise, Kron ve pulpa çevresi restore edilemeyecek durumda ise, Amputasyon sırasında oluşan kanamanın çok koyu kıvamlı olduğunda ya da kanamanın olmadığı durumlarda, Perküsyonda hassasiyetin belirlendiği ve/veya total ya da parsiyel kök pulpası nekrozlu gingivitislerin neden olduğu mobilite varlığında, buna ilaveten furkasyo veya periapikal bölgede radyografik bulgu olması durumunda kontendikedir VİTAL AMPUTASYON Çürük veya travma sonucu hasara uğramış koroner veya kök pulpasınının, bir kısmının çıkarılarak geri kalan pulpaya ek zararlardan koruyan iyileşmesine ve tamirine izin veren biyolojik uyumluluğu olan bir madde ile örtülenmesidir. 13

17 Bu üç tedavinin de amacı diş pulpasının tamamının ya da bir kısmının canlılığını sürdürmesini sağlamaktır. Dişin canlı olarak korunması prognoz açısında çok önemlidir. Vital amputasyon u şu şekilde sınıflandırabiliriz; Vital amputasyon a. Parsiyel koroner amputasyon b. Total koroner amputasyon c.vital kök amputasyonu Vital amputasyon tekniği aşağıdaki şekilde açıklanmıştır; (1). Yeterli derinlikte anestezi sağlanmasından sonra rubberdam takılır veya otomaton, pamuk rulolar ve tükürük emicisi yardımıyla operasyon alanında izolasyon sağlanır. Steril bir rond frezle çürük temizlenir ve pulpa tavanına kadar dentin kaldırılır. Pulpaya girmeden önce nekrotik dentin talaşları kaviteden tamamen uzaklaştırılır. İşlemler sırasında kavite sık sık %3'lük oksijenli su veya serum fizyolojik ile yıkanır. Kavite steril pamuk tamponcuklarla kurutulur. Steril ve keskin bir frezle pulpanın perfore edildiği yerden girilerek pulpa tavanını örten dentin çepeçevre kesilir ve kron pulpası bir ekskavatör uygulamasıyla çıkarılır. Meydana gelen kanama yine kavitenin %3'lük oksijenli su atuşmanı, serum fizyolojik veya saf suyla yıkanmasıyla durdurulmaya çalışılır ve steril tamponcuklarla kurulanır. Bundan sonra bir rond frezle kanalların veya kanalın ağzından 1-2mm girilerek hem kanal ağızları genişletilmiş, hem de kanal pulpasından bir bölüm çıkartılmış olur. İşlemin yapılmasının nedenleri; yara yüzeyinin küçültülüp darlaştırılması, 14

18 pulpa artığı kalabileceğinden muhtemel bir enfeksiyonun gelişmesinin engellenmesi ve yara yüzeyinin ileride yeni bir çürük veya dolgu sızıntısıyla mikroorganizmaların ulaşamayacağı derin bir yere taşınması olarak sayılabilir. Kavite steril pamuk tamponcuklarla kurutulduktan sonra doymuş kalsiyum hidroksit eriyiği ile yıkanır ve kurulanır. Hemorojiyi kontrol etmek için pamuk tampon 3 5 dakika kanal ağızlarında bırakılır. 5 dakika geçmesine rağmen halen kanayan pulpalarda çoğunlukla pulpanın irreversbl olarak hastalandığından şüphelenilmelidir. Kavitenin dentin talaşı ve pulpa kalıntılarından arındığı görüldükten sonra, basınç yapmadan kanalların ağzıyla birlikte kavite tabanı kalsiyum hidroksitle kapatılır. Kalsiyum hidroksit tabakasının kalınlığı 2mm'den az olmamalıdır. Dentin bu kalın tabaka altında daha uygun koşullarda oluşur. Kalsiyum hidroksit sonradan yerleştirilen diğer materyallerin asidini daha büyük yeterlilikte nötralize eder. Bundan sonra kalsiyum hidroksit tabakasının üzerine dayanıklı, akselere ZOE patı yerleştirilir. 15

19 D A B C Şekil 6 Ingle Genç daimi dişe Ca(OH)2 Pulpotomisi A: Canlı pulpa B: Kalsiyum hidroksit C: Çinko oksit öjenol-hızlı oluşan sement D:Amalgam dolgu Altı hafta sonra tekrar radyografi alınırsa pulpa odasının tabanında kanal ağızlarındaki kök pulpasının üzerinde yeni y bir tamir dentini köprüsü oluştuğu gözlenir. Dentinn köprüsü oluşumu için gelişen olaylar pulpa kuafajında anlatılan olayların aynısıdır. Kalsiyum hidroksitle yapılan bazı vital amputasyon olgularındaa tamir dentini oluşmadığı, buna karşılık kök kanallarında iç rezorbsiyon görüldüğü bildirilmiştir. Endikasyonları 1.Diş vitalite testlerine t pozitif yanıt vermelidir. (1).(2).(4). 2.Spontan ağrı olmamalıdır. (1).(2).(4). 3.Perküsyon ve palpasyonda ağrı olmamalıdır. 4. Diş kronunda restore edilebilecek düzeyde sert doku sahibi olmalıdır.(1). 16

20 5. Intra ve periradiküler dokular radyografide normal izlenmelidir. (1).(4). 6. İleri derecede periodontal hastalığı olmamalıdır. 7. Travma sonucu pulpası geniş perfore olmuş kesici dişlerde 8. Direkt kuafaj sırasında kazaen enfekte bir frezle geniş pulpa perforasyonu yaratılırsa 9. Çürük sonrasında pulpası spontan olarak açılmış dişlerde 10. Kök gelişimini tamamlamış veya tamamlamamış dişlerde PARSİYEL AMPUTASYON Genellikle parsiyel amputasyon pulpotomi prosedürünün bir uzantısı olarak tanımlanır. Parsiyel amputasyon kontrolü güç olan kanamanın görüldüğü durumlarda ani karar verilerek uygulanır. Bu durum genellikle negatif fistül veya radyografik bulgular dışında ani diş ağrılarıyla belirti verir.(3). Parsiyel amputasyon özellikle travma sonucu kronu kırılarak pulpası perfore olan dişlerde başvurulan ve koronal pulpa dokusunun 1 2 mm derinliğinde alınması ve yara yüzeyinin Ca(OH)2 ile kaplanması şeklinde yapılan işlemdir. Bu tekniği ilk defa Cvek uygulamıştır (1). Bu amputasyon tekniğinin avantajları 1.Koroner pulpanın,kök pulpasına oranla hücre içeriği fazladır.dolayısıyla iyileşme potansiyeli daha fazladır. 2.Servikal bölgede fizyolojik dentin birikimi devam eder. 3.Dişin doğal rengi ve translusentliği devam eder. 4.Koroner pulpa canlı kaldığından vitalite testlerine kolay yanıt alınır. 17

21 5. Direk kuafaja oranla cerrahi yaranın sızdırmaz tarzda korunması mümkün olmalıdır. Parsiyel amputasyon uygulama metodu : Anestezinin sağlanmasından sonra diş rubberdam ile izole edilir. Pulpa, çevresindeki dentinle birlikte aerotora takılan bir elmas veya tungsten karbid frezle 2mm derinliğinde ve su soğutması altında kaldırılır. Oluşan kanama steril serum fizyolojik ile kontrol altına alınır. Pulpa yarası steril pamuk tamponlarla kurulanır ve bir Ca(OH)2 bileşiğiyle örtülür. Kavite ZOE ile kapatılır. Daha sonra uygun bir daimi restorasyon yapılır. Dişler 6 hafta sonra klinik ve radyografik olarak kontrol edilir. Bir yıla kadar 3'er aylık ve daha sonrada daha uzun periyotlarla muayeneler yapılır. Vital ve parsiyel amputasyonda postoperatif gözlemde dikkat edilmesi gereken durumlar : Amputasyon sonrası hasta geçici bir rahatsızlık duymalı uygulamayı takip eden gün artık rahat olmalıdır. Klinik ve radyografik muayene tedaviden sonra 6. ve 8. haftalarda ve 2 yıla kadar birkaç aylık aralarla yapılmalıdır MORTAL AMPUTASYON Devitalize edilmiş bir pulpada koroner bölümünün çıkarılıp, mumifiye edilmiş kök pulpasının bırakılarak periapikal paradonsiyumdan gelen sementoblastların sementogenetik fonksiyonları ile foramen apikaleyi kapatmalarının sağlanması işlemine mortal amputasyon denir. (1) (3). 18

22 Pulpanın nekroze edilmesinden sonra, sadecee kuron kısmının çıkarılarak kalan kök pulpasının kokuşmadan korunmasıdır. Şekil 8 Formokrezol amputasyonu uygulamasıı aşamaları. A: Pulpa odası tavanının kaldırılıp pulpanın açığa çıkarılması B: Koronal pulpanın rond frezle ampute edilmesi ve kuruu pamuk ya da epinefrinle kanamanın kontrolü C: Formokrezolün 5 dakika uygulanması. Böylece pamuktaki formokrezolün ortama geçmesi sağlanır. D: Formokrezolün uzaklaştırılm masından hemen sonra çinko oksit kaidee konur ve geçici kuronn yerleştirilir. 19

23 Alaçam'a göre mortal amputasyonun endikasyonları; Vital amputasyon endikasyonu konan vakaların hemen hemen hepsi mortal amputasyon içinde endikedir. Özellikle vital amputasyonun endike olmasına rağmen, alerji ve psişik nedenler gibi çeşitli sebeplerle anestezi yapılamayan olgularda endikedir. Apikal bölüme girişin olanaksız olduğu ve pulpanın iltihabi durumunun amputasyon endikasyonunu geçmediği çok köklü dişlerde mortal amputasyon yapılır.(1) KÖK KANAL TEDAVİSİ Diş pulpasının tümünün çıkarılıp, kök kanalının mekanik olarak genişletilip antiseptik maddelerle steril hale getirilmesinden sonra, kök ucuna kadar tamamen doldurulmasıdır.(6). Kök kanal tedavisi Kök kanal tedavisinin endikasyonları: 20

24 1-Pulpanın iltihaplı olduğu durumlar(5). 2- Çürük, atrisyon, erozyon, abrazyon veya travma gibi nedenlerle pulpanın açıldığı ve direkt kuafaj veya amputasyonun endike olmadığı durumlarda.(1).(2). 3- Daha önce yapılmış kuafaj, amputasyon gibi vital tedavilerin başarısız olduğu durumlarda. 4- fiziksel ve kimyasal irritanlar nedeni ile dişin zararlanması durumunda pulpanın çıkartılması gerektiğinde. 5- Post-core hazırlanması gerektiğinde ve protetik nedenlerle. 6-Pulpanın nekroze veya gangrenli olduğu durumlarda(5). 7-İatrojenik nedenlerle iltihaplanan pulpanın alınmasında veya kron preparasyonu sırasında pulpanın perforasyonunda(1).(2). 8-Periodontal protez uygulamalarından önce (2) 9-Protetik tedavilerde fazla uzamış, yandaki boşluğa doğru eğilmiş dişler var olduğunda veya diş dudak tarafına doğru fazla eğilmişse bu dişleri normal seviyeye getirmek için fazla miktarda kesmek gerektiğinde (2). (5), 10-Periapikal doku hastalıklarında (2), 11-Pulpa soysuzlaşmalarında (2), 12-Kök rezorbsiyonlarında Kök kanal tedavisinin başarısında incelenmesi gereken kriterler (2); Dişte hiçbir rahatsızlık olmamalıdır ve diş normal fonksiyonunu yapabilmelidir. 21

25 Etrafındaki dokular normal görünüş ve normal kıvamda olmalıdır. Radyografide lamina dura normal görülmelidir. Diş rahatsızdır ve anormal bir görünüşü vardır. Etrafındaki yumuşak doku, elle muayenede anormal cevap verir. Radyografi incelendiğinde: Periapikal lezyon aynı büyüklükte kalmış veya genişliği biraz azalmıştır; fakat tam iyileşmemiştir. Kök kanal tedavisinden hemen sonra bir lezyon oluşmuştur. Daha önce var olan lezyonun genişliği, tedaviden sonra artmıştır. Semptomlara, doku cevabına ve radyografik değerlendirmelere zıt bulgular vardır ENDODONTİK İMPLANTLAR Endodontik implantlar ağızda mevcut olan bir dişin kök kanalından geçerek, dişi çevreleyen ve böylece dişe mekanik bir direnç sağlamayı amaçlayan elemanlardır. Amaç dişteki devrilme eksenini daha apikale almaktır. Genel olarak implant kavramından farklı olarak bu uygulamada, sonradan yapılacak bir protetik restorasyona destek olmaktan ziyade, tek bir dişin korunmasıdır.(8). Endodontik implantın yapılabilmesi; lezyonun tipine, oklüzyona, ilgili bölgenin anatomik konumuna, hastanın genel sağlık durumuna, beslenme bozukluğu olup olmamasına bağlıdır. Daha çok üst orta keser, alt keser dişler bölgesine ve nadiren premolarlara uygulanabilir. Hastanın yaşı tedavinin 22

26 sonucunu pek fazla etkilemez. Ancak genel sağlık durumu iyi olmayan hastalarda implant girişiminden kaçınılmalıdır. Endikasyonları 1 Köprü ayağı olarak kullanılacak dişe daha fazla kök uzunluğu gerekiyorsa (Şekil 1). (7). Şekil 1. Köprü ayağı olarakk kullanılann kök uzunluğu yetersizz dişlerde implant uygulaması. 2 Periodontal olarakk hastalanmış diş çekildikten sonra yerine yeni bir restorasyon yapmak oldukça zor ise (Şekil 2).(11). 3 Diş periodontal olarak hastalanmış ve komşu dişlerin ayak olarak kullanılması olası değilsee (Şekil 2).( 11). 23

27 Şekil 2. Anterior bölgede periodontal harabiyeti fazla olann dişte implant uygulaması. 4-Başarılı birr şekilde köprü ayağı olarak hizmet h verecek bir dişin kök uzunluğunu uzatmak gerektiğinde kron kök oranını düşüren apikal bölgenin çıkarılmasınınn gerekli olduğu transversal kök kırıklarında(7). 5-Pulpa nekrozu nedeniyle apeks formasyonu tamamlanmamış dişlerde kök uzunluğunu arttırmak içinn (7). 6-internal rezorbsiyon görülen eksternal perforasyona uğramış dişin rezorbe kökünün çıkarıldığı durumlarda (7). 7-Kökünün büyük bir kısmının kaybedildiği apikal rezeksiyon uygulanmış dişlere(7). 8-Hemisekşın uygulanmış ve aşırı mobil dişlere, altında daimi dişin bulunmadığı süt s dişleri, reimplante edildiği halde aşırı mobil ise (7). 9-Mevcut periodontal hastalıklı diş, komşu dişe yeterli desteklik sağlayamadığı durumlarda (7). Endodontik implant i materyallerinden beklenen özellikler: 24

28 Biokompobilite,yüksek direnç, kolay ve çabuk uygulama olanağı (12)., inert ve elektiriği iletmez, iyi derece retansiyondur. Endodontik implan yapımında : Cerrahi set, tirnerfler, hedström yada boyterloklar, kemik preparasyonunda kullanılmak üzere 40mm.uzunluğunda ve No lu reamer ler(13). kullanılır ENDODONTİK CERRAHİ Diş kökleri çene kemiklerinin içinde yer alır. Tedavi edilmeyen enfekte dişler zamanla önce dişlerin sinirlerini, daha sonra dişlerin köklerini ve bulunduğu bölgedeki çene kemiklerini enfekte ederler. Eğer kanal tedavisiyle enfekte olan dişler tedavi edilmezlerse kök uçlarında ve çene kemiğinde granülom veya odontojenik kist dediğimiz patolojik oluşumların meydana gelmesine neden olurlar. Bu oluşumların artık sadece kanal tedavisiyle yok edilmeleri mümkün olmaz ve apikal rezeksiyon denilen cerrahi bir işleme başvurulur. Bu cerrahi işlem esnasında hastalıklı olan dişin kök ucuna ve çene kemiğine cerrahi olarak ulaşılır ve bölgede oluşan granülom veya odontojenik kist çıkarılır. Ayrıca diş kökünün patolojik oluşum içinde kalan kısmı kesilir. Bu ameliyata apikal rezeksiyon, işlem sırasında kök ucundan yapılan dolguya da retrograt dolgu denir. Yapılan ameliyatın başarısı, kök ucunun sızdırmaz bir şekilde tıkaçlanmasına bağlıdır. Çoğunlukla bu tıkaç diş kökünün kalan uç kısmının retrograt olarak doldurulması ile sağlanır. Oluşan diş kök ucu patolojileri uzun süre tedavi 25

29 edilmezlerse yayılıp çenenin büyük kısmını kaplayabilirler. Bu durumda çenenin bir kısmının cerrahi olarak alınması gerekebilir. Şekil - 17 Apikal rezeksiyon işlemi i 1. Rezeksiyon endikasyonu 2. İnsizyon, flepp kaldırılması ve periostun elevasyonu. 3. ve 4. Lezyona ulaşılması. 5. Patolojik dokunun temizlenmesi 6. Apisektomi. 7. Küretaj. 8. Kavite kenarlarının son olarak düzeltilmesi ve sütür. Cerrahi tedavinin endikasyonları Radyolusentlik gösteren dişler gereken dişler söz konusu ise Tekrarlayan akut alevlenmeler ve tedavinin kısa sürede tamamlanması Endodontik tedavide başarısızlık olasılığı olan köklerdee Kök ucunda yalnızca apikal yönden ulaşılabilenn dişler. (Kalsifik( dejenerasyonlu dişler, 26

30 Post-core tip restorasyon uygulanmış dişlerde meydana gelen periapikal patolojili durumlar. Drenajın acilen gerekli olduğu ancak kök kanal yoluyla sağlanamadığı durumlar Boşaltma ve tıkama için en uygun yolun apexin uzaklaştırılması olduğu vakalarda Cerrahi tedavi için yanlış endikasyonlar aşağıdaki şekildedir (1); Apexin tam olarak tıkanmasını imkânsız hale getiren kapanmamış kök uçlarında Taşkın dolgular Sürekli ağrı Daha önceki tedavinin başarısızlığı. (Sıklıkla karşılaşılan başarısızlık nedenleri: a) Aksesuar kanalların varlığı b) Apikal sızdırmazlığın olmayışı c)yetersiz enstrüman kullanımı (1.) Kök boyunun 1/3 veya daha fazlasını içine alan kemik ve periapikal dokunun geniş harabiyeti Kök apexinde kistik bir yapı Apikal sement ve dentinde harabiyet gösteren ve kök apeksinde krater tarzında erozyon bulunan dişler Negatif kültür elde edilmemesi İnternal rezorbsiyon Aşırı apikal kurvatür Pulpanın devitalize olduğu apikal kırıklar 27

31 Yanlış Klinik Uygulama Sonucu Cerrahi işlemler a)alet kırılması b)basamak oluşumu c)kök perforasyonu hatalarıdır KÖK AMPUTASYONLARI Kök amputasyonları çok köklü dişlerde sorunlu olan kök veya köklerin uzaklaştırılması diğer ağızda kalacak köklerin kanal tedavilerinin yapılması ve kron bölümünde gerekli düzeltme ve sabitleştirmelerin yapılması işlemidir. Yapılan bu operasyonlarda temel kural, ağızda bırakılan diş bölümlerinin işlevlerini tam olarak yerine getirebileceği şekilde sağlıklı bir periodontal çevrenin yaratılmasıdır. Genelde kök amputasyonlarında yapılan işlemlerin özelliğine göre hemiseksiyon veya radisektomi terimleri kullanılmaktadır. Hemiseksiyon, üst azı ve küçük azılarda meziyalden distale ve alt azılarda bukkalden linguale tüm dişin bölünmesi ve patolojik kökün çıkarılmasını içerir. Radisektomi ise, üst çene arka grup dişler bölgesinde küçük ve büyük azı dişlerinde yapılan kök ayırma ve çıkarma işlemleridir. Radisektomide sorunlu olan kök kronla birleştiği yerden kesilerek çıkarılır. (1). Kök amputasyonu için periodontal endikasyonlar şöyledir (1); Çok köklü dişlerde tek bir kökü tutan ciddi vertikal kemik kaybı Odontoplasti ile düzeltilmeyecek furkasyon invazyonları 28

32 Proksimal bölgelerde yeterli hijyenin sağlanmasını engelleyen komşu diş köklerinin istenmeyen yakınlığı Kökün yüzeyinden alveol plağının kalkması sonucu kökün sorun yaratacak şekilde açığa çıktığı durumlar. Kök Amputasyonu için Endodontik Ve Restoratif Endikasyonları (1); Köprü veya splint içindeki ayak veya destek dişlerin ileri sorunları; Tek veya çok köklü dişlerde meydana gelebilir ve ciddi destek yapı kaybına, vertikal kök kırığına veya endodontik başarısızlığa bağlı olabilir. Köprü veya splintin uzaklaştırılması yerine yeterli destek bulunduğunda ilgili dişin sorunlu kökü, kron bölümü köprü içinde bırakılarak çekilebilir. Endodontik başarısızlık; Endodontik tedavi çok köklü dişlerin tek bir kökünde başarılı olmadığında ve tekrar tedavi imkânsız olduğunda ve apikal cerrahi yapılamadığında dişin çekilmemesi için başarısızlıkla karşılaşılan köke amputasyon yapılabilir. Köklerde vertikal fraktür; Vertikal fraktürlerin prognozu iyi değildir. Çok köklü dişlerde vertikal fraktürün tek bir kökte bulunduğu durumlarda, diğer köklerde bir sorun yoksa, kırık olan kök çıkarılıp, kalan bölüm restore edilebilir. Çok köklü dişlerin restore edilmesini olanaksızlaştıran geniş harabiyetler; bu durum furkasyon çürükleri, kök çürükleri, travma ve endodontik tedavi sırasında veya post-core preparasyonlarında geniş kök perforasyonlarının sonucu olarak meydana gelebilir. 29

33 ÖZET Endodontik tedavinin en önemli unsurlardan biri olan hasta seçimi ve doğru endikasyon bu tezimizde de görülmüştür. Hasta isteği ve hekimin becerisi değiştirilebilir unsurlar olmasından dolayı endikasyonu doğru belirleme öne çıkmaktadır. Endikasyonları ile ilgili ne kadar çok bilgi sahibi olursak o kadar başarılı ve etkin tedaviler uygulayabiliriz.. 30

34 KAYNAKLAR 1. Alaçam, T.: Endodontik Tedavi. Hacettepe Üniversitesi Yayınları, Bayırlı, G. : Endodontik Tedavi. istanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Yayınları, Yayın no:3350, Ingle J.I.: Endodontics, Third edition. Philadelphia, Lea-febiger, Cengiz,T.: Endodonti, 6. baskı, Ege Üniv. Diş Hek. Fak. Yayınları, No: 5, Bayırlı, G.: Endodontik Tedavi. istanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Yayınları, Yayın no:3588, Harty, FJ., Parkins BJ., Wengraf AM. : The success rate of apicoectomy. A retrospective study of 1016 cases. Br Dent J 1979, 129, s: Toman, M.: Endodontik implantlar, Bitirme Tezi, E. Ü. Diş hekimliği Fakültesi, Sandalll P., Yalçın S., Tosun T., Anıl A, Özdemir T.: Endodontik implantların klinik uygulama!arı. Oral implantoloji Dergisi 1994, 1, s: Yalçın S. Fıratlı E. : Endodontik implantlar. Oral implantoloji Dergisi 1995, 2, s: Martin S.: Anatomic considerations for dental implants. Journal of Oral Implantology 1991, vol. XVII/no.one: Özkal Ş., Yaman Z., Gürbüzer B., Erkan Z: Periodontal desteğini kaybetmiş dişlerde endodontik implant ve hidroksilapatit uygulamaları. Oral implantoloji Dergisi 1996, 2, s:

35 12. Önal B., Ertürk S., Kuduğ A: Endodontik titanyum pimleri klinik uygulaması. Bir yıllık sonuçlar. Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Dergisi 1991, 12, s: Richard E. Waltor, Mahmoud Tarabinejad.; Principles and Practice of Endodontics: Endodontic Adjunts: s:447 32

36 ÖZGEÇMİŞ 1987 Yılında Şanlıurfa nın Yakubiye Mahallesinde doğdum. İlk okulun bir kısmını doğduğum mahalledeki Yakup Kalfa İlköğretim Okulunda bir kısmını da Şanlıurfa Merkez İlköğretim Okulu nda, Ortaögretimimi ise Gaziantep in Nizip ilçesindeki Hüseyin Yalçın Çapan Lisesi nde tamamladım. Bozok Üniversitesi Mimarlık Fakültesinin Mimarlık Bölümün de iki yıl öğrenim gördükten sonra 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 33