Ventilatörle liflkili Pnömoni Olgular n n De erlendirilmesi

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: Hastane İnfeksiyonları Ventilatörle liflkili Pnömoni Olgular n n De erlendirilmesi Dr. Hürrem BODUR*, Dr. Ayfle ERBAY*, Dr. Esragül AKINCI*, Dr. Neriman BALABAN**, Dr. Aylin ÇOLPAN* * Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, 2. nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, ** Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, 2. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü, Ankara. ÖZET Bu çal flman n amac ; hastanemizde ventilatörle iliflkili pnömoni (V P) nin epidemiyolojik özelliklerini, V P li hastalar n özelliklerini ve klinik gidifllerini incelemektir. Cerrahi ve nöroloji yo un bak m ünitelerinde takip edilmekteyken mekanik ventilatöre ba lanan hastalar çal flmaya al nd ve prospektif olarak izlendi. Çal flma süresinde 81 hasta mekanik ventilatöre ba land ; 26 (%32.1) hastaya V P tan s konuldu. V P geliflen hastalar n; 18 (%69.2) i erkekti, ortalama yafl 50.9 ± 21.4 tü. Ortalama yo un bak mda kal fl süresi 26.8 ± 22.3 gün, ortalama mekanik ventilasyon süresi 17.7 ± 19.1 gündü. Yedi (%26.9) olguda ek hastal k mevcuttu. Hastalar n 16 (%61.5) s n n Acute Physiology Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE) II skorlar aras nda, 6 (%23.1) s n n ise 20 nin üzerindeydi. V P mekanik ventilasyonun ortalama 10.9 ± 9.9 uncu gününde geliflti. Acinetobacter spp. en s k izole edilen etkendi. Kaba mortalite oran %76.9 idi. V P mekanik ventilasyonun en önemli komplikasyonu olup, yüksek mortalite oranlar ile seyretmektedir. Anahtar Kelimeler: Ventilatörle liflkili Pnömoni, Mortalite. SUMMARY Evaluation of the Cases with Ventilator Associated Pneumonia To determine the epidemiology of ventilator associated pneumonia (VAP) and to examine the characteristics and outcomes of the patients with VAP. Patients with the diagnosis of VAP, in surgical and neurological intensive care units (ICU), were enrolled to the study and followed prospectively. During study period 81 patients were mechanically ventilated, VAP was diagnosed in 26 (32.1%) patients. Among VAP patients; 18 (69.2%) were male, mean age was 50.9 ± The mean duration of ICU stay was 26.8 ± 22.3 days and the mean duration of mechanical ventilation was 17.7 ± 19.1 days. Comorbidity obtained in 7 (26.9%) patients. Acute Physiology Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE) II scores were between in 16 (61.5%) patients and above 20 in 6 (23.1%) patients. VAP occurred at the 10.9 ± 9.9 th day of the mechanical ventilation. Acinetobacter spp. was the most frequently identified pathogen. Crude mortality was 76.9%. VAP is the most important complication of mechanical ventilation which had high mortality rates. Key Words: Ventilator Associated Pneumonia, Mortalite. G R fi Ventilatörle iliflkili pnömoni (V P), mekanik ventilasyon ihtiyac olan hastalarda en s k görülen nozokomiyal infeksiyondur. Uzam fl (48 saati geçen) mekanik ventilasyon V P geliflimi aç s ndan en önemli risk faktörüdür (1). 212

2 Ventilatörle liflkili Pnömoni Olgular n n De erlendirilmesi Bodur H, Erbay A, Ak nc E, Balaban N, Çolpan A. Yo un bak m üniteleri (YBÜ) nde izlenen ve mekanik ventilasyon ihtiyac olan hastalarda, di- er kliniklerde izlenen ve mekanik ventilasyon ihtiyac olmayan hastalara göre pnömoni geliflme insidans üç-on kat daha fazlad r (1). Mekanik ventilatöre ba l hastalarda V P insidans farkl çal flmalarda %10-40 aras nda bildirilmektedir (2-4). V P e ba l hastalarda kaba mortalite h z n n %70 e kadar yüksek olabilece i bildirilmekle birlikte, tüm ölümlerin direkt olarak infeksiyona ba l olmad da kabul edilmektedir (1,2). Özellikle Pseudomonas ve Acinetobacter türlerinin etken oldu u ve bakteremi ile seyreden V P lerde direkt olarak infeksiyonla iliflkili ölüm oran n n çok daha yüksek oldu u bildirilmektedir (2). Bu çal flma, V P li hastalar n epidemiyolojik özelliklerini belirlemek, klinik bulgular n ve sonuçlar n de erlendirmek amac yla planland. GEREÇ ve YÖNTEM Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi (ANEAH) 1100 yatakl bir e itim ve araflt rma hastanesidir. Yatarak izlenen hasta say s y lda ortalama dir. Toplam 70 yo un bak m yata bulunmakta ve y lda ortalama 3700 hasta YBÜ lerde izlenmektedir. Bu çal flma, Mart 2003-A ustos 2003 tarihleri aras nda ANEAH nin nöroloji ve cerrahi YBÜ lerinde yap ld. Nöroloji YBÜ de sekiz yatak, çal flman n yap ld iki ayr cerrahi YBÜ de ise alt flar yatak bulunmaktad r; genel cerrahi kliniklerinin hastalar bu iki cerrahi YBÜ de izlenmektedir. Bu YBÜ lerde hasta bafl na düflen hemflire say s benzerdir. Mekanik ventilatöre 48 saatten uzun süre ba l kalan 16 yafl ndan büyük hastalar prospektif olarak YBÜ den taburcu olana ya da ölene kadar izlendi. Sadece ilk V P epizodu de- erlendirmeye al nd. Her hastan n; yafl, cinsiyet, hastaneye yat fl tan s, ek hastal (malignite, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezli i, immünsüpresyon vb.) ve Acute Physiology Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE) II skoru oluflturulan formlara kaydedildi. YBÜ ye kabul nedenleri; solunum yetmezli i, kardiyak arrest, travma, postoperatif bak m ve di er nedenler olarak s - n fland r ld. Hastalar n cerrahi operasyon geçirip geçirmedikleri, trakeostomi varl, kortikosteroid kullan m, santral venöz kateter varl, arteryel kateter varl, nazogastrik tüp varl, nütrisyonel destek çeflidi (enteral/parenteral), mekanik ventilasyonun süresi, YBÜ de kal fl süresi, izole edilen mikroorganizmalar ve duyarl l k paternleri kaydedildi. V P tan s ; endotrakeal aspirat n kantitatif kültüründe 10 5 cfu/ml üreme olmas n n yan s ra; yeni ya da artm fl pürülan balgam ve akci er grafisinde yeni ya da ilerleyici tipte infiltrasyon olmas yla konuldu. Yeni infiltrasyon mekanik ventilasyona baflland ktan sonra, 48 saatten daha sonra ortaya ç kan infiltrasyon olarak tan mland. V P oran ; V P tan s alanlar/ventilasyon günü x 1000 formülü kullan larak hesapland. Mekanik ventilasyon uygulamas ndan sonraki ilk befl gün içinde geliflen pnömoniler erken, beflinci günden sonra geliflenler ise geç V P olarak tan mland. V P e ba l kaba mortalite terimi, V P tan s konulduktan sonra herhangi bir nedenle ölen hastalar tan mlamakta kullan ld. statistiksel analizler STATA 7.0 (College station, TX) bilgisayar program ile univaryant analizlerde Student s t-test, ki-kare testi ve karfl laflt r lan gruplardaki say lar küçük oldu unda Fisher s Exact test kullan larak yap ld. p< 0.05 de- eri anlaml kabul edildi. BULGULAR Mart 2003-A ustos 2003 tarihleri aras nda çal flman n yap ld üç YBÜ de mekanik ventilatöre ba lanan 81 hasta izlendi; 26 (%32.1) hastada V P geliflti. V P oran 27.6/1000 ventilatör günü olarak bulundu. V P geliflen hastalar n 18 (%69.2) i erkek, 8 (%30.8) i kad nd. Ortalama yafl 50.9 ± 21.4 olarak saptand. Hastalardan 10 (%38.5) u nörolojik hastal k, 6 (%23.1) s travma, 5 (%19.2) i intraabdominal apse, 5 (%19.2) i de di er tan larla hastaneye kabul edilmiflti. YBÜ ye al nma nedenleri s ras yla; solunum yetmezli i (%46.2), travma (%23.1), postoperatif bak m (%11.5), kardiyopulmoner arrest (%3.9) ve di er nedenler (%15.4) olarak belirlendi. YBÜ de ortalama kal fl süresi 26.8 ± 22.3 gün ve ortalama mekanik ventilasyon süresi 17.7 ± 19.1 gün olarak saptand. Majör cerrahi operasyon 10 (%38.5) hastada mevcuttu. Yedi (%26.9) hastan n ek hastal vard. Hastalardan 15 (%57.7) i kortikosteroid kullanmaktayd. APACHE II skorlar ; 16 (%61.5) hastada aras ndayken, 6 (%23.1) hastada 20 nin üzerindeydi. Hastalar n yar s nazogastrik tüp arac l yla enteral, di er yar s ise parenteral yolla beslenmekteydi. V P mekanik ventilasyona baflland ktan sonra ortalama 10.9 ± 9.9 uncu günde geliflti (Tablo 1). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 4 213

3 Bodur H, Erbay A, Ak nc E, Balaban N, Çolpan A. Ventilatörle liflkili Pnömoni Olgular n n De erlendirilmesi Tablo 1. V P Geliflen ve Geliflmeyen Hastalar n Özellikleri ve Bulgular. V P geliflen V P geliflmeyen Özellik (n= 26) (n= 55) p Yafl 50.9 ± ± Cinsiyet Erkek 18 (%69.2) 29 (%52.7) Nöroloji YBÜ 5 (%19.2) 10 (%18.2) Cerrahi YBÜ 21 (%80.8) 45 (%81.8) YBÜ ye al nma nedeni Solunum yetmezli i 12 (%46.2) 18 (%32.7) Kardiyak arrest 1 (%3.9) 1 (%1.8) - Travma 6 (%23.1) 7 (%12.7) Postoperatif bak m 3 (%11.5) 17 (%30.9) 0.06 Di er 4 (%15.4) 12 (%21.8) - V P d fl infeksiyon geliflimi Üriner sistem infeksiyonu 14 (%53.9) 14 (%25.5) Bakteremi 12 (%46.2) 15 (%27.3) Yara infeksiyonu 3 (%11.3) 7 (%12.7) Ortalama APACHE II skoru 15.6 ± ± Antibiyotik kullan m 25 (%96.2) 41 (%74.6) Mekanik ventilasyon süresi (gün) 17.7 ± ± YBÜ de kal fl süresi (gün) 26.8 ± ± Cerrahi operasyon 10 (%38.5) 29 (%52.7) Ek hastal k 7 (%26.9) 20 (%36.4) Trakeostomi 5 (%19.2) 3 (%5.5) Santral venöz kateter 21 (%80.8) 37 (%67.3) Arteryel kateter 21 (%80.8) 47 (%85.5) Nazogastrik tüp 16 (%61.5) 26 (%47.3) Total parenteral beslenme 12 (%46.2) 21 (%38.2) Enteral beslenme 9 (%34.6) 12 (%21.8) H 2 reseptör blokeri/proton pompa inhibitörü kullan m 26 (%100) 55 (%100) Kaba mortalite 20 (%76.9) 28 (%50.9) V P: Ventilatörle iliflkili pnömoni, YBÜ: Yo un bak m ünitesi, APACHE: Acute Physiology Assessment and Chronic Health Evaluation. V P geliflen hastalarda yo un bak mda kal fl süresinin yaklafl k 11 gün daha uzun oldu u (p= 0.005), mortalitenin ise yaklafl k %19 oran nda daha fazla geliflti i gözlenmifltir (p= 0.030). V P olgular nda, atefl yüksekli i 12 (%46.2) hastada mevcutken, 4 (%15.4) hasta hipotermik seyretti. Hastalar n 22 (%82.6) sinde lökositoz vard. Ortalama C-reaktif protein de eri 138 ± 74 mg/dl bulundu (normali < 3.5 mg/dl). Ortalama eritrosit sedimentasyon h z 65 ± 30 mm/saat idi. V P olgular nda en s k izole edilen mikroorganizma Acinetobacter spp. (%34.5) idi. zole edilen befl Staphylococcus aureus suflunun dördü metisili- 214 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 4

4 Ventilatörle liflkili Pnömoni Olgular n n De erlendirilmesi Bodur H, Erbay A, Ak nc E, Balaban N, Çolpan A. Tablo 2. V P li Hastalarda Endotrakeal Aspirattan zole Edilen Mikroorganizmalar. Mikroorganizma Say % Gram-negatif Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa Gram-pozitif Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Toplam ne dirençliydi. Üç olguda polimikrobiyal üreme saptand (Tablo 2). Trakeal aspirat kültüründe üreme olan 6 (%23.1) hastan n kan kültürlerinden de ayn mikroorganizma izole edildi. Hastalar n 5 (%19.2) ine erken V P, 21 (%80.8) ine geç V P tan s konuldu. Erken ve geç V P geliflen hastalar aras nda yafl, cinsiyet, APACHE II skoru, ek hastal k, bulundu u YBÜ ve önceden antibiyotik kullan m oran aç s ndan anlaml fark bulunmad (p> 0.05). Erken V P geliflen olgular n tümü (%100) mortal seyrederken, geç V P geliflen hastalarda mortalite oran %71.4 (n= 15) idi. Erken V P olgular ndan izole edilen etkenler; S. aureus (n= 2, %40), Klebsiella pneumoniae (n= 2, %40) ve Streptococcus pneumoniae (n= 1, %20) idi. V P geliflen olgularda kaba mortalite oran %76.9 olarak saptan rken, V P geliflmeyen hastalarda mortalite oran %50.9 idi (OR: 3.2, p= 0.030, %95 CI: ). V P e ba l ölen hastalarda en s k etken Acinetobacter spp. (n= 8, %40) idi, bunu P. aeruginosa (n= 4, %20) ve metisiline dirençli S. aureus (MRSA) (n= 4, %20) takip etmekteydi. Ölen hastalardan üçünde tüm antibiyotiklere dirençli Acinetobacter spp. etken olarak izole edildi. TARTIfiMA V P, YBÜ lerde ve hastanede kal fl süresinde uzamaya, maliyet art fl na, morbidite ve mortalite oranlar nda art fla neden olan önemli bir problemdir (1,5-7). Ülkemizde yap lan baz çal flmalarda V P, YBÜ lerde en s k görülen infeksiyon olarak bildirilmektedir (8,9). Çal flmam z nöroloji ve cerrahi YBÜ lerde yap lm fl olup, vaka say s n n istatistiksel karfl laflt rma için yeterli olmamas nedeniyle bu YBÜ lerde izlenen hastalar birlikte de- erlendirilmifltir. Vaka say s daha fazla olan bir çal flmada nöroloji YBÜ için farkl risk faktörleri söz konusu olabilece i muhtemeldir. Son y llarda yap lan çal flmalarda V P insidans 1000 ventilatör gününe göre hesaplanmaktad r ve V P insidans /1000 ventilatör günü aras nda de iflen oranlarda bildirilmektedir (10-12). Çal flmam zda bu oran 27.6/1000 ventilatör günü bulunmufl olup oldukça yüksektir. Mekanik ventilasyon süresinde uzama V P için önemli bir risk faktörüdür (5). Bu çal flmada V P li hastalarda YBÜ de ortalama kal fl süresi 26.8 ± 22.3 gün, ortalama mekanik ventilasyon süresi 17.7 ± 19.1 gün olarak saptanm fl olup, V P mekanik ventilasyona baflland ktan sonra ortalama 10.9 ± 9.9 uncu günde geliflti. V P geliflmeyen hastalarda ise ortalama mekanik ventilasyon süresi 8.9 ± 10.6 gündü. V P geliflen hastalarda ortalama mekanik ventilasyon günü belirgin olarak daha uzun saptand (p= 0.012). V P etyolojisinde yer alan mikroorganizmalar, hastaneye, hastan n yatt yo un bak m n mikrobiyal floras na ve hastalar n özelliklerine göre de- ifliklik gösterir (13). Bu nedenle her hastanenin kendi mikrobiyal floras n ve direnç profilini belirlemesi ve ampirik tedavide buna göre karar vermesi gerekir (1). Çeflitli çal flmalarda V P in %60 nda gram-negatif bakterilerin etken oldu u bilinmektedir. Geç bafllang çl V P, mekanik ventilasyon süresi befl günü geçtikten sonra ortaya ç kar ve s kl kla P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter spp. veya MRSA gibi dirençli mikroorganizmalar etkendir (1,7). Çal flmam zda patojen etken olarak en s k izole edilen mikroorganizma Acinetobacter spp. (%34.5) idi. Bunu P. aeruginosa, K. pneumoniae ve S. aureus takip etmekteydi. Dikmen ve arkadafllar n n çal flmas nda da en s k V P etkeni Acinetobacter baumannii (%59.4) olarak saptanm flt r (14). Y lmaz ve arkadafllar n n çal flmas nda ise geç V P te en s k etkenler P. aeruginosa (%31.9) ve Acinetobacter spp. (%21.3) olarak bildirilmifltir (15). Önceden antibiyotik kullan m dirençli etkenlerle infeksiyon geliflme olas l n art rmaktad r (16). Önceden antibiyotik kullan m öyküsü olan hastalarda Pseudomonas n etken oldu u V P in ortaya ç kma olas l alt kat daha yüksek Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 4 215

5 Bodur H, Erbay A, Ak nc E, Balaban N, Çolpan A. Ventilatörle liflkili Pnömoni Olgular n n De erlendirilmesi bulunmufltur (5,16). Çal flma grubumuzda V P geliflen hastalar n %96.2 sinde, V P geliflmeyenlerin ise %74.6 s nda önceden antibiyotik kullan m öyküsü bulunmaktayd. Geç bafllang çl V P in ampirik tedavisi etken izole edilene kadar antipsödomonal etkili ajanlarla yap lmal d r (5). Hastaneler aras nda etkenler farkl olabilece inden; nozokomiyal infeksiyon etkenlerinin ve lokal mikrobiyal floran n bilinmesi ve ampirik tedavinin bu etkenlere yönelik planlanmas önemlidir (1). V P; tan, tedavi ve önlenmesine yönelik geliflmelere ra men, halen önemli bir nozokomiyal morbidite ve mortalite nedenidir (17). Mekanik ventilasyonun her günü için V P insidans %1-3, ölüm riski ise 2-10 kat artmaktad r (18). V P e ba l kaba mortalite oran %24-76 aras nda bildirilmektedir (19). Ancak bu hastalar n a r durumda olmalar nedeniyle ölümün direkt olarak V P e ba l oldu unu ya da V P geliflmemifl oldu- u takdirde yaflayacaklar n ileri sürmek oldukça güçtür (1). V P ek faktörler kald r ld nda %30 oran nda ek mortaliteye neden olmaktad r (20). Ülkemizde yap lan çal flmalarda V P li hastalarda mortalite %59-87 oran nda bildirilmektedir (14,20,21). Çal flmam zda V P li hastalarda kaba mortalite oran %76.9, V P geliflmeyenlerde ise %50.9 saptand (OR: 3.2, p= 0.030, %95 CI: ). Gram-negatif bakterilere ba l V P de mortalite oran gram-pozitif bakterilerin etken oldu- u V P e göre daha yüksek oldu u ve etkenin P. aeruginosa olmas durumunda V P ile direkt iliflkili mortalite oran n n yükseldi i bildirilmifltir (19,22). Çal flmam zda, etken P. aeruginosa oldu- unda hastalar n %80 inin, Acinetobacter spp. oldu- unda ise %88.9 unun öldü ü gözlenmifltir. Sonuç olarak; V P mekanik ventilasyonun en önemli komplikasyonlar ndan olup, yüksek mortalite oranlar ile seyretmektedir. KAYNAKLAR 1. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: Bonten MJ, Kollef MH, Hall JB. Risk factors for ventilator-associated pneumonia: From epidemiology to patient management. Clin Infect Dis 2004;38: Prod hom G, Leuenberger P, Koerfer J, et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1994;120: Torres A, Aznar R, Gatell JM, et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990;142: Lynch JP 3 rd. Hospital-acquired pneumonia: Risk factors, microbiology, and treatment. Chest 2001;119: Craven DE, De Rosa FG, Thornton D. Nosocomial pneumonia: Emerging concepts in diagnosis, management, and prophylaxis. Curr Opin Crit Care 2002;8: Grossman RF, Fein A. Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia. Executive summary. Chest 2000;117(4 Suppl 2): Yosunkaya A, Tuncer S, Reisli R, Uzun S, Ökesli S. Reanimasyon ünitemizde y llar aras nda gözlenen hastane infeksiyonlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002;6: Erbay H, Yalcin AN, Serin S, et al. Nosocomial infections in intensive care unit in a Turkish university hospital: A 2-year survey. Intensive Care Med 2003;29: Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129: Woske HJ, Roding T, Schulz I, Lode H. Ventilatorassociated pneumonia in a surgical intensive care unit: Epidemiology, etiology and comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimen sampling. Crit Care 2001;5: Wunderink RG. Clinical criteria in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117 (4 Suppl 2): Ruiz M, Torres A, Ewig S, et al. Noninvasive versus invasive microbial investigation in ventilator-associated pneumonia: Evaluation of outcome. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Dikmen Y, Aygün G, Öztürk R. Yo un bak m ünitesinde ventilatör iliflkili pnömonilerin de erlendirilmesi. KL M K Dergisi 2004;17: Y lmaz G, Çaylan R, Ulusoy H, Ayd n K, Erciyes N, Köksal. Yo un bak m ünitesinde izlenen ventilatör iliflkili pnömonilerin de erlendirilmesi. Yo un Bak m Dergisi 2004;4: Talon D, Mulin B, Rouget C, Bailly P, Thouverez M, Viel JF. Risks and routes for ventilator-associated pneumonia with Pseudomonas aeruginosa. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(3 Pt 1): Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ, Kollef MH. The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: Risk factors and clinical outcomes. Chest 2001;120: El-Ebiary M, Torres A, González J, et al. Quantitative cultures of endotracheal aspirates for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993;148: Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 4

6 Ventilatörle liflkili Pnömoni Olgular n n De erlendirilmesi Bodur H, Erbay A, Ak nc E, Balaban N, Çolpan A. 20. Aybar M, Topeli A. Dahili yo un bak m ünitesinde ventilatör iliflkili pnömoni epidemiyolojisi. Yo un Bak m Dergisi 2004;4: Ergin F, Kurt Azap Ö, Yapar G, Arslan H, Dikmen Ö. Baflkent Üniversitesi Hastanesi nde saptanan ventilatörle iliflkili pnömoniler: nsidans, risk faktörleri, etken da l m ve antibiyotik direnç paternleri. Flora 2004;9: Craven DE. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117(4 Suppl 2): YAZIfiMA ADRES Doç. Dr. Hürrem BODUR Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi 2. nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i Samanpazar -ANKARA Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 4 217