ANESTEZ DERG S. Journal of Anesthes a - Jarss. Cilt / Volume 23 Say / Number

Transkript

1 SAH B VE SORUMLU YAZI filer MÜDÜRÜ / OWNER AND RESPONSIBLE MANAGER Meral KANBAK ED TÖR / EDITOR An fl ARIBO AN YARDIMCI ED TÖRLER / ASSOCIATE EDITORS fiule AKIN, Mesut fiener, Nesrin BOZDO AN ÖZYILKAN, Esra ÇALIfiKAN Oya YALÇIN ÇOK, H. Evren EKER, P nar ERGENO LU ED TÖR TEKN K YARDIMCILARI / TECHNICAL EDITORS M. Hacer ÜLGER, Ça la BAL, Özlem ÖZMETE, Meltem K PR, Asl KARSLI ULUSAL DANIfiMA KURULU / NATIONAL ADVISORY BOARD Adem BOYACI Agah ÇERTU Ahmet COfiAR Ali Abbas YILMAZ Ali Ayd n ALTUNKAN Ali SIZLAN Aliye ESMAO LU Alp GURBET Alpaslan APAN Alper YOSUNKAYA Altan fiah N Asl DÖNMEZ Asuman UYSALEL Aynur KARAYOL AKIN Aysun YILMAZLAR Ayflegül CEYHAN Ayflegül ÖZGÖK Bahar KUVAK BALKAN Berrin GÜNAYDIN Bilge ÇELEB O LU Bilge KARSLI Birgül BÜYÜKKIDAN YELKEN Bora AYKAÇ Caner M MARO LU Cemile ÖZT N Ö ÜN Çimen Gülben OLGUNER Davud YAPICI Demet AYDIN Didem DAL Dilek MEM fi Alpaslan TURAN Can NCE Daniel BROWN Jan Peter JANTZEN Josef WICHELEWSKI ANESTEZ DERG S Journal of Anesthes a - Jarss Cilt / Volume 23 Say / Number ANESTEZ VE REAN MASYON UZMANLARI DERNE YAYIN ORGANI OFFICIAL JOURNAL OF ANESTHESIOLOGY AND REANIMATION SPECIALISTS SOCIETY Dilek ÖZCENG Z Dilek YÖRÜKO LU Ebru KELSAKA Elif AKPEK Elvan ERHAN Emine ÖZYUVACI Ercan KURT Erkan TOMATIR Fatifl ALTINTAfi Fatma AfiKAR Fatma SARICAO LU Feray GÜRSOY Ferda KAHVEC Feyhan ÖKTEN Filiz TÜZÜNER Geylan IfiIK Gönül Tezcan KELEfi Güner DA LI Hakk ÜNLÜGENÇ Handan B RB ÇER Hülya BAfiAR Hülya B LG N Hülya ÇELEB Hülya SUNGURTEK N Hüseyin ÖZ Hüseyin fien Ifl l ÖZKOÇAK TURAN. Ayd n ERDEN brahim AfiIK dil TEK N smail KATI Kamil TOKER Lale KARABIYIK M. Erdal GÜZELDEM R Mehmet Emin ORHAN Mehmet UYAR Melek TULUNAY Meltem UYAR Meral KANBAK Mert fientürk Murat SAYIN Mustafa Kemal BAYAR Naz m DO AN Necmettin ÜNAL Nedim ÇEKMEN Nermin KELEBEK G RG N Neslihan ALKIfi Nurcan DORUK Nurçin GÜLHAfi Onur ÖZLÜ Oya ÖZATAMER Ömer Hilmi AYANO LU Özcan ERDEML Özcan ERSOY Özge KÖNER Pakize KIRDEM R P nar ZEYNELO LU Remzi fiç MEN Remziye Gül SIVACI Seda Banu AKINCI ULUSLARARASI DANIfiMA KURULU / INTERNATIONAL ADVISORY BOARD Joseph KESEC O LU Miodrag MILENOVIC Margorzata MIKASZEWSKA Murat KAYNAR SOKOLEWICZ Onur DEM RC Martin WESTPHAL Ozan AKÇA Mehmet Sertaç ÖZCAN Paolo PELOSI STAT ST K DANIfiMANI / STATISTICAL ADVISER Selim KILIÇ ISSN Selim TURHANO LU Semra KARAMAN Sezai ÖZKAN Sibel BARIfi Simay SER N Süleyman GAN DA LI fiaziye fiah N fiebnem ATICI fiennur UZUN fiükran fiah N Taner BALCIO LU Tayfun GÜLER Tu san Egemen B LG N Turgay ÖCAL Tülay ÖZKAN SEYHAN Tülay fiah N YILDIZ Tülin AYDO DU T T Z Ülkü AYPAR Ünase BÜYÜKKOÇAK Vedat YILDIRIM Yasemin GÜNEfi Yavuz GÜRKAN Y lmaz GÖ Üfi Yunus Gürkan TÜRKER Yüksel KEÇ K Zekeriyya ALANO LU Zerrin ÖZKÖSE Zeynep ET Zuhal AYKAÇ Semih GÜNGÖR Serban BUBENEK Todd DORMAN Wolfram ENGELHARDT Zeev GOLDIK NG L ZCE D L DANIfiMANI / ENGLISH LANGUAGE ADVISER Tuba BADA TANLI Bu dergi TÜB TAK-TÜRK TIP D Z N, TÜRK YE ATIF D Z N, EMBASE/EXCERPTA MEDICA ve SCOPUS veri taban nda yer almaktad r. The journal is indexed in TUBITAK Turkish Medical Index, Türkiye Citation Index, EMBASE/Excerpta Medica and Scopus Electronic Publication ANESTEZ DERG S, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i nin yay n organ d r. Dergide yer alan metinlerin etik, bilimsel ve hukuki sorumlulu u yazarlara aittir. Telif haklar ARUD a aittir, izin al nmadan baflka bir yerde yay mlanamaz. Dergi 3 ay ara ile y lda dört kez yay mlan r, standartlara uygun olarak asitsiz ka t kullan l r. Üyeler için ücretsizdir. JOURNAL OF ANESTHESIA-JARSS is official journal of Anesthesiology and Reanimation Specialists Society. Authors are responsible for the opinions reported in the articles. All rights reserved. Four issues annually; printed on acid-free paper. Free for society members. i

2 Anestezi Dergisi / Journal of Anesthesia - JARSS ISSN Anestezi Dergisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i nin süreli yay n organ d r. Dergi üç ayda bir yay nlan r, dört say ile bir cilt tamamlan r. 2. Dergide; Anesteziyoloji, Yo un Bak m ve A r ile ilgili özgün araflt rmalar, ilgi çekici olgu(lar n) sunumlar, bilimsel paneller, k sa bildiriler, editöre yaz lan mektuplar, ad geçen alanlar ile ilgili mesleki haberler, Dergi Yay n Kurulu taraf ndan smarlanan çeviriler ile konusunda deneyimli yazarlara haz rlat lan derlemeler yay nlan r. Editör ün talebi üzerine yaz lanlar d fl nda derleme kabul edilmez. Bildiri olarak sunulmufl ya da özet biçiminde yay nlanm fl yaz lar genifl sunumu ile kabul edilir. Ancak daha önce sunuldu u veya yay mland not olarak belirtilmelidir. 3. Derginin yaz dili Türkçe ve ngilizce dir. 4. Dergide yay mlanmak üzere gönderilecek metinler, Uluslararas T bbi Dergi Editörleri Kurulu nca haz rlanan "Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özellikler"in üçüncü (1988) bask s ndaki kurallara uygun olmal d r (Br Med J 1988; 296: veya Anestezi Dergisi 1995; 3: 7-12). 5. Dergide yay mlanmas istenen yaz lar, Türk Dil Kurumu nun Türkçe Sözlü ü ve Yeni Yaz m Kurallar na uygun olmal d r. Teknik terimler Türk T p Terminolojisi nde kullan lan flekli, metinde ad geçen ilaçlar ise farmakolojik adlar yla Türkçe olarak yaz lmal d r. 6. Yay mlanmas istenen metin daha önce baflka bir yay n organ nda yay mlanm fl veya yay mlanmak üzere teslim edilmifl olmamal d r. 7. Dergi Yay n Kurulu, yay mlanmak üzere gönderilen bilimsel yaz lar; bilimsel yönden de erlendirmek üzere dan flmana veya düzeltilmek üzere yazar na geri göndermek, biçimde düzeltmek veya k saltmak, yay n ve etik kurallara uymayanlar yay mlamamak yetkisine sahiptir. 8. Anestezi Dergisi ne baflvuruda; a. Çal flman n de erlendirmeye al nabilmesi için; dergiye gönderilen makalenin tüm yazarlarca okundu unu, onayland n, yay n eti ine uyuldu unu ve yay n ile ilgili telif haklar n n dergiye b rak ld n bildiren ve her yazar taraf ndan imzalanm fl olan "Yay n Hakk Devir Formu" ile makale için al nm fl "Etik Kurul Karar Yaz s " kopyas e-posta adresimize gönderilmelidir. Aksi halde baflvurular de erlendirmeye al nmaz. b. Dergiye gönderilen tüm yaz lar ç kar çat flmas hakk nda bir aç klama ile gönderilmelidir: ayr bir sayfada tüm yazarlarca imzalanm fl olarak al nan finansal destekler (araflt rma destek fonlar, ilaç malzeme katk s, vb) aç kça belirtilmeli ve bir ç kar çat flmas olup olmad bildirilmelidir. 9. Yaz m Kurallar a. Tüm metin Times New Roman yaz karakteri ile, sa dan ve soldan 2.5, alttan ve üstten 2.5 cm boflluk olacak flekilde, 12 punto (tablo içeri i ve flekil, grafik alt yaz lar 10 punto), iki sat r aral kla, paragraf girintisi olmadan, her paragraf için bir sat r boflluk b rakarak düzenlenmelidir. 1. Birinci sayfada yaz n n bafll, yazarlar n s ras ile aç k adlar ve soyadlar, çal flman n yap ld anabilim dal veya klinik ad veya kurum adlar, yaz n n k sa bafll, gönderilme tarihi, yaz flman n yap laca yazar n ad-soyad, adres bilgileri, telefon, faks ve e-posta adresi belirtilmelidir. 2. Özet ve Anahtar kelimeler: Araflt rma yaz lar n n Türkçe ve ngilizce özetleri; Amaç (Objective), Yöntem (Method), Bulgular (Results), Sonuç (Conclusion) bafll klar alt nda yap land r lm fl flekilde ayr paragraflar halinde ve en fazla 250 kelime olacak flekilde sunulmal d r. ngilizce özet Türkçe özet ile ayn olmal, ngilizce bafll k da eklenmelidir. Türkçe ve ngilizce anahtar kelimeler en fazla 5 adet olmal, Türkiye Bilim Terimleri ( ve Index Medicus Subject Headings (MeSH) e ( uygun olarak haz rlanmal d r. b. Metin Makaleler için Girifl, gereç ve yöntem, bulgular, tart flma, teflekkür (istenirse), kaynaklar, tablolar ve flekiller fleklinde düzenlenmelidir. Tablo ve flekiller kaynaklar k sm ndan sonra ilk sayfada liste olarak s ralanmal d r. Grafikler flekil olarak isimlendirilmelidir. Tablo veya flekil numaralar (tablolar n s ras romen rakam yla, flekillerin s ras arabik rakamlarla) metin içinde konunun geçti i yerde parentez içerisinde belirtilmelidir. Ard ndan her sayfada bir tablo veya flekil olacak flekilde alt ve/veya üst yaz lar, k saltmalar ile birlikte yaz lmal d r. Baflka bir yay ndan al nt yap lm fl ise tablo ve flekiller için de mutlaka kaynak gösterilmelidir. Tablo ve flekillerde k saltma kullan ld ise uzun ifadeleri bafll klar ile birlikte ayr sayfada aç klanmal d r. ANESTEZ DERG S YAZIM KURALLARI Kullan lan birimler (mg/kg/st) yerine (mg kg -1 st -1 ) fleklinde yazmal d r. Olgu(lar n) sunumlar için Girifl, olgu(lar n) sunumu, tart flma, kaynaklar (ve varsa tablo, flekil, resim), fleklinde düzenlenmelidir. Editöre mektup Editöre; dergide yay mlanan metinlerle veya mesleki konularla ilgili olarak 750 kelimeyi aflmayan ve 5 (befl) kaynak ile 1 (bir) tablo veya flekil içerecek flekilde mektup yaz labilir. Ayr ca bilimsel araflt rma niteli i tafl yan ancak az veriye sahip orijinal çal flmalar, ön bulgular ve teknik detaylar da yay mlanabilir. Editör bu mektubu yay mlay p yay mlamamakta serbesttir. Bilimsel özet Meslektafllar m z n uluslararas dergilerde (TÜB TAK n belirledi i A, B ve C Grubu dergiler) yay mlanan bilimsel makalelerin duyurulmas için özetleri yay mlanabilir. Bu amaçla; yaz n n fotokopisi ve Abstract n Türkçe çevirisi dergi e-posta adresine yollanmal d r. c. Kaynaklar n düzenlenmesi 1. Süreli yay nlar için Kaynak seçiminde Türkçe kaynaklardan da yararlanmaya özen gösterilmelidir. Kaynaklar ana metin içinde ilk geçtikleri s raya göre parantez içinde numaraland r l r (kaynaklar s ra ile gelmiyorsa "," ile, e er ikiden fazla ve birbirini izleyen say lar ise parantez içindeki ilk say ile son say aras na " - " iflareti konulur, Kaynak yaz l m nda; s ra ile yazar soyad ve adlar n n bafl harfleri (yazar say s alt adet veya alt dan az ise tüm yazarlar, e er alt adetten fazla ise ilk üç yazar yaz ld ktan sonra; et al., Türkçe kaynak ise "ve ark." eklenir), makalenin ad, varsa Index Medicus a göre k salt lm fl dergi ad, yay n y l, cilt numaras, parantez içerisinde say s, yaz n n bafllang ç ve bitifl sayfa numaralar yaz l r. Brown BR, Gandolphi A. Adverse effects of volatile anaesthetics. Br J Anaesth 1987; 59: Kitaplar için Tek yazarl ise; s ra ile yazar soyad ve ad, kitap ismi, bas mevinin bulundu u flehir, yay nevi, bask y l ve bafllang ç ile bitifl sayfa numaralar k saltmadan yaz l r (Türkçe çeviriler için örne e bak n z). Yabanc, Türkçe ve çeviri kitap için örnekler Moore DC. Regional Block. Springfield-Illions, Charles C. Thomas 1979; Esener Z. Klinik Anestezi. stanbul, Çiftbay Matbaas 1991; Pilbeam SP. Mekanik Ventilasyon: Fizyolojik ve Klinik Uygulamalar. Çeviri: Çelik M, Besler MP, Helvac A, Yalman A, Orhon ZM, Yayc F. stanbul, Logos 1999; Çok yazarl ise; s ra ile bölümü yazan yazar(lar) n soyad(lar) ve ad(lar), bölümün ad, editör(lerin)ün soyad ve ad(lar), kitab n ismi, bas mevinin bulundu u flehir, yay nevi, bas m y l, yaz n n bafllang ç ile bitifl sayfa numaralar yaz l r (Türkçe çeviriler için örne- e bak n z). Yabanc, Türkçe ve çeviri kitap için örnekler Hull CJ. Opioid infusion for the management of postoperative pain. In: Smith G, Covino BG, (eds.) Acute Pain, London, Butterwoths 1985; Sayg n B. S v replasman. (ed.) Çuhruk H, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ders Kitab. Ankara, Öncü Limited 1995; Kupeli I. Diabet ve Anestezi. Çeviri: Elar Z. In: Snow JC, (ed.) Anestezi El Kitab, Çeviri Editörü: Elar Z, zmir, Güven Kitabevi 1986; Dergide yay mlanan metinlerin; etik, bilimsel ve hukuki sorumlulu u yazarlara aittir. 11. Dergide yay mlanan metinler için ayr bir bask verilmez. Yay na kabul edilmeyen metinler geri gönderilmez. Yaz flma Adresi Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araflt rma Merkezi, Dadalo lu Mahallesi Serinevler Sokak No:4/A Yüre ir/adana E-posta: anestezidergisi@yahoo.com Telefon No: (322) Faks No: (322) Çevrimiçi makale gönderme: httf:// Abone flleri Yap Kredi Bankas Hacettepe fiubesi Hesap no: letiflim: Dr. Fatma Sar cao lu E-posta: arudmail@gmail.com httf:// Dizgi-Bask Sim Matbaac l k Ltd. fiti VOGSAN Sk. Mat-Sit fl Mrk. No: 2/14 Y.Mahalle-Ankara Tel : (312) Faks : (312) E-posta: simmatbaasi@gmail.com ii

3 Anestezi Dergisi / Journal of Anesthesia - JARSS ISSN Journal of Anesthesia is the official voice of the Anesthesiology and Reanimation Specialists Society. The Journal is published every three months and a volume consists of four issues. 2. This journal publishes original articles, case reports, brief reports, scientific panels, technical news, special articles, book reviews and letters to the editor related to Anesthesiology, Critical Care and Pain. Review articles by experts may be published upon invitation from the journal editorial board. Except the review articles requested by the editorial board, no review article will be accepted. Manuscripts, whose summaries were previously presented or published may also be accepted in full form provided that the previous publication or presentation is mentioned. 3. The languages of this journal are Turkish and English. 4. Manuscripts must be prepared and submitted in the rnanner described in "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals" by The International Medical Journal Editorial Board, reprinted in British Medical Journal 1988: 296: or in Anestezi Dergisi 1995; 3: Manuscripts in Turkish submitted to the journal should be suitable to the "Turkish Dictionary" and "New Spelling Rules" published by the Turkish Language Institution. Technical terms should be comformable to the "Turkish Medical Terminology" and the drugs mentioned should be written with their generic names in Turkish. 6. The manuscript should be neither published nor be submitted in order to be published in any other publication. 7. The Editorial Board has the right to correct, shorten, reject or send back the paper for revision. 8. Manuscript submission to the Anesthesia Journal, a. In order for the manuscript to be taken under consideration for publication, the copy of the "Publication Right Transfer Form" signed by all the authors stating that the manuscript has been read and approved by all the authors, and that they agree to transfer the copyright to the Journal of Anesthesia accompanied by the copy of the "Ethical Board Judgement Document" should be sended to anestezidergisi@yahoo.com web adress. The submissions without these won t be taken under consideration. b. All the articles/papers should be submitted together with conflict of interest statement: the financial support obtained from research funds, medicine or equipment contribution, etc. should be definitely stated and signed by the authors on a separate page to clarify any issues related to conflict of interests. 9. General Guidelines and Set-up Instructions a. The manuscript should be written with Times New Roman type script, in 12 font (The table content, diagram and graphic subtitles with 10 font), with margins of 2.5 cm on each side,on top and on the bottom and double space. Paragraph indents should be avoided and each paragraph must be separated with one line. 1. TITLE PAGE: The title page should contain, The title of the article First name, middle initial and last name of each author Name of departments and institutions to which the work should be attributed. The date of submission Name, address, adres, telephone number and fax number of author responsible for correspondence concerning the manuscript 2. ABSTRACT AND KEY WORDS The second page should provide a structured abstract, consisting of Objective, Method, Results and Conclusion in separate paragraphs and of not more than 250 words. Key (Indexing) words: Below the abstract, provide (and identify as such) up to 5 key words in Turkish and in English from Index Medicus in alphabetical order under the heading keywords, which will assist indexers in cross indexing the article. b. TEXT 1. Articles The text of observational, experimental and general articles is divided into sections with the following headings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgements (if desired), References, Tables and Figures. The tables and figures should be arranged as a list in the first page after the References. The graphics should be named and listed as figures. The numbers of the tables and figures should be stated within the text inside parentheses where the subject is INSTRUCTIONS FOR AUTHORS mentioned (Tables with roman, figures with arabic numbers). The subtitles and/or the titles with abbreviations should be written afterwards providing at least one table, figure and graffic per page. If another publication has been quoted, references for those table and figures should also be stated. If abbreviations have been used for the table and figures the full forms should be stated with the titles in another page. The units should be given using subscripts (eg: mg kg -1 h -1 ) instead of (mg/kg/h). 2. Case reports Case reports should be sub-divided as follows: Introduction, Case Report, Discussion, References (if needed tables, figures and pictures). 3. Letters to the Editor Letters related to previously published articles or technical issues having no more than 750 words, 5 references and 1 table could be sent to the editor. Preliminary reports or short research articles as well as technical reports could also be accepted for publication. The editor is free to publicate or not to publicate these letters. 4. Scientific Abstracts For scientific abstracts of articles previously published in international journals (Turkish Scientific Research Foundation Classification A, B or C) a copy of the original article and Turkish translation of the abstract should be submitted. c. REFERENCES 1. For Periodical Publications During the selection of references the usage of Turkish references should also be considered. References should be numbered in parantheses according to the first time they appear on the main text (if the references aren t in order with ", ", and if there are more than two and with consequent numbers a "-" is placed between the first and last number within the parantheses ) During writing the references, the first letters of the author s name and surname (if the number of the authors is six or more after writing the first three, "et al" is added), the name of the abstract, the abbreviated name of the journal according to the Index Medicus, year of publication, the number of the volume, the page numbers of the first and last page. Example; Brown BR, Gandolphi A. Adverse effects of volatile anaesthetics. Br J Anaesth 1987; 59: For Books If written by one author, first the surname and name of the author, the name of the book, the city of the printing house, the year of printing, the number of the first and last page are written without abbreviations in this order (For Turkish translations look at the example). Examples for foreign, Turkish and translated books, Moore DC. Regional Block. Springfield-Illio s, CharlesC. Thomas 1979; Esener Z. Klinik Anestezi. Istanbul, Çiftbay Matbaas 1991; Pilbeam SP. Mekanik Ventilasyon: Fizyolojik ve Klinik Uygulamalar. Çeviri: Çelik M, Besler MP, Helvac A, Yalman A, Orhon ZM, Yayc F. stanbul, Logos 1999; If with multipl authors, the surnames and names of the authors who wrote the chapters, the name of the book, the city of the printing house, the year of printing, the number of the first and last page are written without abbreviations in this order (For turkish translations look at the example). Examples for foreign, Turkish and translated books, Hull CJ. Opioid infusion for the management of postoperative pain. In: Smith G, Covino BG, (eds.) Acute Pain, London, Butterworths 1985; Sayg n B. S v replasman. (ed.) Cuhruk H, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ders Kitab. Ankara, Öncü Limited 1995; Kupeli I. Diabet ve Anestezi. Çeviri: Elar Z. In: Snow JC, (ed.) Anestezi El Kitab, Çeviri Editörü: Elar Z, zmir, Güven Kitabevi 1986; The authors are responsible from the ethical, scientific and legal responsibility of the contents of the manuscripts. 11. The hard copy of the published manuscripts is sent to the authors. Rejected manuscripts are not sent back. Correspondence: Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araflt rma Merkezi, Dadalo lu Mahallesi Serinevler Sokak No:4/A Yüre ir/adana anestezidergisi@yahoo.com Tel: Fax: Online article submission: httf:// Subscription: Yap Kredi Bankas Hacettepe fiubesi Account number: Subscription: Dr. Fatma Sar cao lu arudmail@gmail.com httf:// Printing: Sim Matbaac l k Ltd. fiti VOGSAN Sk. Mat-Sit fl Mrk. No: 2/14 Y.Mahalle-Ankara Tel : Fax : simmatbaasi@gmail.com iii

4 De erli yazar; Afla da makalenin her bölümü için uygulanmas gereken yaz m kurallar genel olarak belirtilmifltir. Makalenizin tamamlad ktan sonra bu kontrol listesinden Anestezi Dergisi 1 Etik kurul karar yaz s fleklinde iflaretleyerek kontrollerinizi tamamlayabilirsiniz Ç kar çat flmas bildirimi mzal olur belgesi Bafll k, K sa Bafll k, Yazarlar, Türkçe Özet, Anahtar Kelimeler, ngilizce Bafll k, ngilizce Özet, Anahtar Kelimeler, Amaç, Yöntem, Bulgular, Tart flma, Kaynaklar Herbiri ayr sayfada olacak Bafll klar büyük harf ile ve sayfan n soluna dayanm fl olacak Bafll k sayfas ndan itibaren sa alt köflede numaraland r lm fl olmal d r Bafll k, K sa Bafll k, Yazarlar Türkçe ve ngilizce Özet Anahtar Kelimeler Girifl Gereç ve Yöntem Bulgular Tart flma Kaynaklar Tek sayfada ortada olacak En fazla 250 kelime ngilizce bafll k ve özet, Türkçe bafll k ve özetin tam karfl l olmal d r Amaç, Yöntem, Bulgular ve Sonuç içeri i ile dört paragraf olmal d r ngilizce özet için; "Objective, Method, Results, Conclusion" Kaynak kullan lmaz MeSH e uygun en fazla 5 adet Sonuç aç klanmaz Etik kurul onay belirtilmelidir laç isimleri bafl harfi küçük olmal d r ve farmakolojik ismi kullan lmal d r K saltmalar ilk kullan ld nda aç klanmal ve parantez içinde belirtilmelidir im, iv, po, sc Birimlerde SI sistemine uyulmal d r Birimlerde (.) veya (/) kullan lmaz; mg kg -1, L dk -1 m -2 veya mmhg gibi statistik yöntem son paragrafta beliritilmelidir Aritmetik ortalama veya orandan sonra (±) ile verilen de er aç klanmal d r Tablo ve flekiller metinde geçifl s ras na göre, tablolar n s ras romen rakam yla, flekillerin s ras arabik rakamlarla numaraland r lmal d r. Simgeler s ral (*, +, #, gibi) olmal d r fiekil ve Tablo Tablolar bafll ile ayr sayfada bafll k, aç klama ve dipnotu ile olmal d r Sayfalar numaraland r lmamal d r fiekillerde çerçeve olmamal d r, beyaz zemin olmal d r Resimler 130X180 mm, siyah-beyaz, arkas nda makale bafll, üste gelecek k s m ok ile belirtilmifl olmal d r Metinde geçifl s ras na göre cümle sonunda ve parantez içinde numaraland r l r Yazar ad ile metinde geçiyor ise isimden hemen sonra olmal d r Dergi k saltma isimleri IM veya SCI e göre olmal d r Alt ve daha fazla yazarl makale ise ilk üçden sonra et al veya ve ark yaz lmal d r Derleme için 80, orjinal makale için 40, olgu sunumlar nda 15 ve editöre mektupta 5 i geçmemelidir Kaynak yaz m kurallar na uymal d r Genel Times New Roman; bafll k 12 punto bold, metin 12 punto, paragraf aras bir sat r boflluk, paragraf girintisi yok, 2 sat r aral Kaynaklar için örnekler Makale Ekli say (son iki y la ait olmak kayd ile) Kitap Kitap bölümü Elektronik ortam-son y la ait ise Kurulufl Yazarlar,...Makale ad. Dergi ad Y l; say : sayfa. Yazarlar,...Makale ad. Dergi ad Y l; say (supp no): sayfa. Yazarlar. Kitap ad. Kaç nc bask. Bask yeri: firma; y l, sayfa. Yazarlar. Bölüm bafll. In: kitap ad. Kaç nc bask. Bask yeri: firma; y l, sayfa. Bafll k, site ad, gibi bilgi. The web site: url The Intensive Care Society bafll k:guideline(varsa). Dergi y l; say : sayfa. iv

5 ANESTEZ DERG S ISSN YAYIN HAKKI DEV R FORMU Makale bafll Yukar da bafll belirtilen makalemiz daha önce yay nlanmas ve/veya de erlendirilmesi için herhangi baflka bir dergiye ve/veya yay nevine gönderilmemifl, ya da daha önce k smen veya tamamen yay nlanmam flt r. Afla da ad -soyad ve imzalar olan yazarlar, makaleyi Anestezi Dergisi yaz m kurallar do rultusunda düzenleyerek son halini okumufl ve yay n hakk n Anestezi Dergisi ne devrettiklerini onaylam fllard r. Yazarlar (makalede belirtilen s ra ile) ADI-SOYADI MZA YAZIfiMA ADRES : Ad -Soyad :... Adres :... Telefon :... Fax :... e-posta :... YAZIfiMA ADRES ANESTEZ DERG S, Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araflt rma Merkezi, Dadalo lu Mahallesi Serinevler Sokak No:4/A Yüre ir/adana E-posta: anestezidergisi@yahoo.com Telefon No: (322) Faks No: (322) v

6 JOURNAL OF ANESTHESIA - JARSS ISSN PUBLICATION RIGHT TRANSFER FORM Title of the Manuscript Our manuscript whose title is given above has nor been sent to another journal or printing house in order to be published and/ or evaluated, neither publicated partially or totally. The authors whose name-surname and signature appears below, have edited the manuscript according to the Journal of Anesthesia submission rules and have read the final version of it and aggreed to transfer the publication rights to the Journal of Anesthesia. Authors (according to their order in the manuscript) NAME SURNAME SIGNATURE MAIL ADRESS Name surname :... Adress :... Telephone :... Fax : CORRESPONDENCE ANESTEZ DERG S, Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araflt rma Merkezi, Dadalo lu Mahallesi Serinevler Sokak No:4/A Yüre ir/adana anestezidergisi@yahoo.com Tel: Fax: vi

7 Ç NDEK LER / CONTENTS ED TÖRDEN / EDITORIAL Aksiller Blokta deal Doz Seçimi Nurcan DORUK DERLEME / REVIEW ARTICLE Aksiller Blokta deal Doz Ne Olmal d r? What is the Appropriate Dose For Axillary Brachial Plexus Blocks? Ece AYDIN, Sanem ÇAKAR TURHAN, Fatma Feyhan ÖKTEN KL N K ÇALIfiMA / CLINICAL RESEARCH Laparoskopik Kolesistektomilerde Total ntravenöz Anestezi ve Sevofluran Anestezisinin Postoperatif Derlenme Üzerine Etkilerinin Derlenme Kalitesi Skoru (QoR-40) ile Karfl laflt r lmas The Comparison of Total Intravenous Anesthesia and Sevoflurane Anesthesia Effects on Postoperative Recovery By Quality of Recovery (QoR-40) Scores in Laparoscopic Cholecystectomy Abdülvahap YILMAZ, Gökhan ÖZKAN, M. Emin NCE, M. Burak EfiK N, Serkan fienkal, Vedat YILDIRIM, Ahmet COfiAR Obez Hastalar n Entübasyonunda McGrath Seri 5 Videolaringoskopi ve Macintosh Laringoskopinin Karfl laflt r lmas Comparison of the McGrath Series 5 Videolaryngoscope to the Standard Macintosh Laryngoscope for the Intubation of the Obese Patients Aysun POSTACI, Müge ÇAKIRCA, Özlem SAÇAN, smail AYTAÇ, Bahar SAKIZCI UYAR, Semih BAfiKAN, Mustafa BAYDAR, Ifl l ÖZKOÇAK TURAN Torakotomi Sonras A r Kontrolünde Torasik Paravertebral Blok le ntratekal Morfin Uygulamalar n n Karfl laflt r lmas Thoracic Paravertebral Block Versus Intrathecal Morphine For Pain Relief After Thoracotomy Seden KOCABAfi, Demet SERG N, Fatma Zekiye AfiKAR, Yurday ÇET N, fiule ÖZB LG N, Kutsal TURHAN Cerrahi Tedavi Uygulanan Skolyoz Hastalar n n Postoperatif Yaflam Kalitelerinin SRS-22 Skorlar ile De erlendirilmesi The Evaluation of Postoperative Quality of Life With SRS-22 Scores in Scoliosis Patients Undergoing Surgical Treatment Murat ZG, Banu AYHAN, Filiz ÜZÜMCÜG L, Seda Banu AKINCI, Fatma SARICAO LU, Ülkü AYPAR Femur K r Olan Hastalarda Preoperatif Uygulanan Fasia liaka Kompartman Blo unun Postoperatif Analjezik Tüketimine Etkisi The Effect of Preoperative Fascia Iliaca Compartment Block on Postoperative Analgesic Use in Patients With Femoral Fracture Aladdin DOMAÇ, Ebru KELSAKA, Binnur SARIHASAN Smoking and Postdural Puncture Headache Sigara ve Postdural Ponksiyon Bafl A r s Ruslan ABDULLAYEV, Ömer Burak KÜÇÜKEBE, Bülent ÇEL K, Hamit Sinan HAT PO LU, Filiz HAT PO LU vii

8 Hastanemizde 2013 Y l çinde Beyaz Kod-Sa l k Çal flanlar na fiiddet Olaylar n n Retrospektif De erlendirmesi A Retrospective Evaluation of White Code - Assault Against Medical Staff Cases in 2013 in Our Center Zehra BAYKAL TUTAL, Münire BABAY T, Necla DEREL, Handan GÜLEÇ, Mustafa Alparslan BABAY T, Eyüp HORASANLI The Use of Fluticasone Propionate for the Reduction of Postoperative Sore Throat Postoperatif Bo az A r s n n Azalt lmas nda Flutikazon Propiyonat Kullan m Aysun ANKAY YILBAfi, Onur YEfi LDA, Baflak AKÇA, Özgür CANBAY, Nalan ÇELEB, Melike TOKER, Ayd n ERDEN OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS Pnömonektomili Hastada Robotik Prostatektomi Anestezi Deneyimimiz Our Anesthesia Experience of a Patient With Pneumonectomy Undergoing Robotic Prostatectomy Surgery Ahmet YILDIRIM, Yonca YANLI, Mehtap ÖZDEM R, Nevin KURT ÇELEB, Zelin TOPAÇ, Nurten BAKAN Laparoskopik Bariyatrik Cerrahide Vokal Kord Polibine Ba l Postoperatif Solunum Yetmezli i: Olgu Sunumu The Postoperative Respiratory Failure Due to Vocal Cord Polyp in Laparoscopic Bariatric Surgery: A Case Report lknur Suidiye fieker, Gülbin SEZEN, Onur ÖZLÜ, Ender GÜÇLÜ Ultrason Eflli inde Bilateral nfraklavikuler Brakial Pleksus Blo u: Olgu Sunumu Ultrasound-Guided Bilateral Infraclavicular Plexus Blockade: A Case Report Sema ÖNCÜL, Elif ATAR GAYGUSUZ, Baflol BAY Opere Konjenital Kalp Hastal, A r Pulmoner Hipertansiyon ve Kalp Kapak Hastal Olan Morbid Obez Gebe Hastan n Anestezi Yönetimi Anesthesia Management of Morbidly Obese Pregnant Patient With Operated Congenital Heart Disease, Severe Pulmonary Hypertension and Valvular Heart Disease Özlem ÖZMETE, P nar ERGENO LU, Ça la BAL, Nesrin BOZDO AN ÖZYILKAN, fiule AKIN, An fl ARIBO AN ntraabdominal Sepsise Ba l Geliflen Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu Olgusu A Case of Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Due to Intraabdominal Sepsis Gülflah KARAÖREN, Elif DE RMENC, brahim K ZCEL, Hüseyin ÖZ Wilson Hastal Olan Olguda Anestezi Yönetimi Anesthesia Management of a Patient With Wilson s Disease Tu ba DO U, Hasan fiah N, Mesut ERBAfi, Tuncer fi MfiEK, Hüseyin TOMAN, Hatice Betül ALTINIfiIK, Hasan Ali K RAZ, U ur ALTINIfiIK Postoperative Bilateral Visual Loss Due to Bilateral Occipital Lobe Infarction Oksipital Lob nfarkt na Ba l Postoperatif Bilateral Görme Kayb Coflkun ARAZ, Müge GÜRLER, Ali AYHAN, Cem KÜÇÜKERDÖNMEZ, Zeynep KAYHAN Torakomyoplasti Cerrahisinde Anestezi Yönetimimiz Anesthetic Management of Thoracomyoplasty Procedure Aysun ANKAY YILBAfi, Baflak KANTAR, Ezgi DEN ZC, Tuba KILIÇER fiah NO LU, Serkan UYSAL, Meral KANBAK, Bilge ÇELEB O LU viii

9 Anestezi Dergisi 2015; 23 (3): Editörden EDİTÖRDEN / EDITORIAL AKSİLLER BLOKTA İDEAL DOZ SEÇİMİ "Aksiller blokta ideal doz ne olmal d r?" bafll kl derlemede el ve önkol cerrahilerinde ideal bir rejyonel anestezi yöntemi olan aksiller blok uygulamas nda sistemik toksisite baflta olmak üzere yan etkilerin önlenmesinde seçilecek lokal anestezik dozu ve uygulanacak blok tekni i ile etkileflimi irdelenmektedir. Aksiller blok için parestezi ve transarteriyal gibi geleneksel yaklafl mlarda yüksek doz ve volümde lokal anestezik kullan m na gereksinim duyulabilece i bilinmektedir (1). Son y llarda aksiller blok uygulamas n n nörostimülatör veya ultrasonografi eflli inde sinirler ve lokal anestezik maddelerin da l m görülerek gerçeklefltirilmesi yan etkilerin önlenmesinde önemli bir aflama olarak kabul edilmektedir (2-3). Bu yaklafl mlardan nörostimülatör kullan m ile sinirlerin lokalize edilebilmesi lokal anestezik dozunun azalt lmas nda güvenilir ve ekonomik bir seçim olabilir. Ancak aksiller blok için çoklu enjeksiyon gereksiniminin blo un baflar s n art r rken uygulanacak lokal anestezik dozunu etkileyebilece i de bilinmelidir (2). Baflar l bir sinir blo u için ultrasonografi kullan m ise alt n standart olarak kabul edilmektedir. Ultrasonografi s ras nda lokal anestezik da l m n n da görülmesi düflük doz ve volümde lokal anestezik kullan m na olanak sa layabilir. Ancak ultrasonografi ve nörostimülatörün birlikte kullan m n n genel anlamda nöroaksiyel bloklar için daha güvenli olaca bildirilmektedir (3). Sonuç olarak, derlemede ortalama "20 mililitre" lokal anestezik ilaç volümünün toksisite oluflturmadan baflar l bir blok sa layacak optimal doz olabilece i vurgulanmaktad r. Ancak çal flmada da belirtildi i üzere aksiller blo un etkin ve güvenli olarak uygulanmas nda anestezistin bilgi ve deneyimi ile mevcut t bbi donan m n ve hastan n klinik durumu ile uygulanacak operasyonun özelli inin uygun lokal anestezik doz ve volümünün seçiminde esas belirleyici olaca düflüncesindeyim. KAYNAKLAR 1. Winnie AP: Plexus Anesthesia: Perivascular Tecniques of Brachial Plexus Block. L Hakanssons, ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, p: , Handall HHG, Koscielniak-Nielsen Z. Single, double or multiple injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; CD Halazynski TM. Ultrasound brachial plexus anesthesia and analgesia for upper extremity surgery: Essentials of our current understanding. Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Nurcan DORUK, Mersin Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, Mersin/ çel E-posta ( ): nurcan66@hotmail.com 111

10

11 Anestezi Dergisi 2015; 23 (3): Ayd n ve ark: Aksiller blokta ideal doz DERLEME / REVIEW AKSİLLER BLOKTA İDEAL DOZ NE OLMALIDIR? WHAT IS THE APPROPRIATE DOSE FOR AXILLARY BRACHIAL PLEXUS BLOCKS? Ece AYDIN, Sanem ÇAKAR TURHAN, Fatma Feyhan ÖKTEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Ankara University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey ÖZET Rejyonal anestezi genel anesteziye k yasla güçlü perioperatif analjezi, azalm fl opioid gereksinimi, azalm fl postoperatif bulant, kusma, anestezi sonras bak m ünitesinde k sa süreli gözlemve erken taburculuk sa lamakta, bu nedenle anestezi prati inde rejyonal anestezi tekniklerine ilgi her geçen gün artmaktad r. Uzun etkili ve kardiyotoksik özelli i daha az olan levobupivakain ve ropivakain gibi lokal anesteziklerin kullan ma girmesi ve özellikle sinirlerin ultrason (USG) yard m ile direkt görüntülenerek çok düflük doz lokal anesteziklerle baflar l blok yap labilmesi, periferik sinir bloklar n n kullan m n artt rm flt r. Brakiyal pleksusa yaklafl mda en s k uygulanan aksiller blok, etkin ve güvenilir bir periferik sinir blo udur. Aksiller blok ile ilgili uygulanan farkl tekniklere, kullan lan lokal anestezik ajanlar n uygun doz, konsantrasyon ve volümlerine ait günümüze kadar say s z çal flma yap lm flt r. Bu yaz m zda literatür fl nda çal flmalar tekrar gözden geçirilerek sonuçlar n tart fl lmas amaçlanm flt r. ANAHTAR KEL MELER: Aksiller blok, Lokal anestezik volümü, Konsantrasyon SUMMARY Regional anesthesia provides better perioperative analgesia, decreased opioid requirement, reduced postoperative nausea and vomiting, lesser duration of stay in postoperative care unit and earlier discharge when compared with general anesthesia, so there is an increased interest in regional anesthesia technics in anesthesiology practice. Together with the use of long-acting local anesthetics with lesser cardiotoxic effects such as levobupivacaine and ropivacaine and especially performing successful nerve blocks with very low doses of local anesthetics by direct visualization of nerves under ultrasound-guidance have increased the use of peripheral nerve blocks. The axillary nerve blockade which is the most frequently used approach in brachial plexus blockade, is an effective and a reliable peripheral nerve blockade. Up to, there are numerous studies regarding the appropriate dose, volume and concentration of local anesthetics, as well as different approaches of axillary plexus blockade. In the present article, the authors aimed to revise the studies in light of the recent literature. KEY WORDS: Axillary block, Local anesthetic volume, Concentration G R fi Brakial pleksus blo u, lokal anesteziklerin pleksusa en yak n noktadan enjeksiyonu ile geçici olarak duyu ve motor hareket kayb oluflturan modern bir rejyonal anestezi yöntemidir. Dirsek, ön kol ve el cerrahisinde genel anesteziye alternatif olarak veya postoperatif analjezi amac yla genel anesteziye ilave bir yöntem olarak kullan labilir (1-3). Brakial pleksus; interskalen, supraklaviküler, infraklaviküler ve aksiller yaklafl mla bloke edilebilir. Periferik sinirlerin aksiller bölgede birbirine yak n konumlar, kolay lokalize edilmeleri ve aksiller arterin kolayca palpe edilen bir referans noktas olmas ile frenik sinir blo u ve pnömotoraks risklerinin olmay fl bu tekni i kolay ve güvenilir k lar (4). Brakial pleksus blo u ilk kez 1884 te W. Halsted taraf ndan %4 kokain kullan larak tarif edilmifl (5), 1911 de perkütan yolla Hirshell taraf ndan uygulanm flt r (6). Brakial pleksusun aksilla içindeki terminal dallar n n blo unu ilk kez tarifleyen araflt rmac ise Reding olmufltur (7). Reding (8), aksiller bölgedeki sinirlerin etraf nda anestezik maddelerin difüzyonuna yard mc olabilecek bir k l f oldu unu ve tek bir enjeksiyonla median, ulnar ve radial sinirlerin anestezisinin mümkün oldu- unu göstermifltir. lerleyen y llarda brakial pleksusun sert bir fasiya ile çevrili olarak aksiller arter etraf ndaki konumlar n bildiren Burnham (9), perivasküler tekni i tan mlam flt r. Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 01/08/2014 Kabul tarihi/accepted: 12/11/2014 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Ece AYDIN, Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal / Ankara E-posta ( ): aydin.ece@gmail.com 113

12 Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (3): Ayd n et al: Appropraate dose for axillary brachial plexus blocks Böylece Burnham zaman na kadar daha popüler olan supraklavikular blok, yerini tekrar aksiller blo a b rakm flt r (10). S kl kla acil flartlarda karfl m za ç kan ön kol ve el cerrahisinde, travma hastalar n n cerrahi giriflime ve anesteziye haz rlanmas için yeterli zaman olmamas, genel anestezi uygulamalar n n getirece i komplikasyon risklerinde art fla yol açmaktad r. Bu durumda aksiller blok uygulamalar, kaslar n gevflemesi ile k r klar n kapal redüksiyonunun kolaylaflt rmakta ve oluflan sempatik blok ile postoperatif dönemde vazospazm, a r ve ödemin daha az görülmesine yol açarak cerrahi için ideal ortam sa lamaktad r (13). Brakial pleksusun aksiller bölgede blo u perivasküler enjeksiyon ile bafllayarak parestezi oluflmas, transarteriyel teknik, fasiyal klik tekni i gibi bugün tamamen terk edilmifl yöntemler kullan larak uygulanmaya çal - fl lm fl; sonras nda ise nörostimülatör kullan m na ve nihayetinde ultrason eflli inde sinirleri ve lokal anestezik maddelerin da l m n görerek uygulanmaya kadar uzanm flt r. Transarteriyel teknik, aksiller arterin palpasyon ile belirlenip arterin anterior ve posterior bölgesine lokal anestezik enjeksiyonu ile uygulan r. Bu teknikteki baflar oran %62 den %90 a kadar de iflen oranlardad r ve nörostimülatör veya USG kullan m na göre daha yüksek dozlarda lokal anestezik kullan m gerekmektedir (14, 15). Transarteriyel enjeksiyonlardan sonra s kl kla yamal anestezi oluflmas, bu tekni in di er bir dezavantaj d r. Yamal anestezi oluflursa, bloke edilememifl sinirlerin blokaj stimülatör eflli inde tekrar denenebilir; ancak bu durum, cerrahiyi geciktirmenin yan nda lokal anestezik dozunda da art fla sebep olmaktad r (16). Ayr - ca transarteriyel teknik ile arterin zedelenme riski, özellikle antikoagülan tedavi alan hastalarda hematom oluflmu riski yüksektir. Aksiller arter çevresine parestezi olufluncaya kadar i nenin ilerletilmesiyle de aksiller sinir blo u gerçeklefltirilebilir, ancak modern tekniklere k - yasla bu yöntem sinir lokalizasyonunun belirlenmesinde yeterli duyarl l a ve güvenirlili e sahip de ildir (17). Özellikle önceki y llarda kullan lan sivri uçlu i nelerle oluflabilecek sinir hasar tehlikesi de bu tekniklerin bir di er dezavantaj d r. Nörostimülatörler, sinir lokalizasyonu için yayg n olarak kullan lan, güvenilir ve ucuz cihazlard r. Nörostimülatör kullan m ile periferik sinirlerde elektriksel uyar oluflturup ilgili kaslardaki hareketler gözlenerek, aksiller bölgedeki tüm sinirler tek tek bloke edilebilir. Günümüzde sinir lokalizasyonu ve baflar l bir blok için USG kullan m alt n standart olarak olarak kabul edilir. USG ile damar, sinir yap lar n n direkt görüntülenmesi ile vasküler hasar, intravasküler enjeksiyon ve sinir hasar riski büyük oranda azalm flt r (18). Ayn zamanda USG kullan m ile blok uygulama s ras nda i ne girifline ba l oluflan a r n n tek bafl na nörostimülatör kullan m na k yasla daha az oldu u gösterilmifltir (19). Periferik sinir blo u uygulamalar nda yüksek dozlarda lokal anestezik kullan m sonucu meydana gelen en önemli komplikasyon, sistemik ve lokal toksisitedir. USG kullan m, lokal anestezik da l m n n da görülmesini sa layarak düflük dozda ve volümde lokal anestezik kullan m na olanak tan m fl (20), ayr ca sistemik toksisite riskinde azalma sa lanm flt r (21, 22). Lokal anesteziklerin sistemik toksisite tedavisinde birçok strateji belirlenmekle birlikte en önemli basamak, toksisiteden korunmaya çal flmakt r. Bu amaçla, lokal anestezik dozunun azalt lmas ilk at lmas gereken en rasyonel ad md r. Aksiller Blok Uygulamalar De Jong (13), muskulokutan sinirin nörovasküler k - l ftan önce ayr lmas nedeniyle siniri bloke edebilmek için yüksek volüme ihtiyaç oldu unu, bu nedenle de volümün kritik faktör oldu unu söyleyerek 7 kadavra disseksiyonu ile yapt çal flmas nda nörovasküler k l fa ml lokal anestezik enjekte edilmesi gerekti ini savunmufltur. Vester-Andersen (23), baflar l blok için gerekli dozun çok yüksek oldu unu ve multipl enjeksiyon tekni i ile 80 ml ye kadar ç k labilece ini bildirmifltir lerde brakial pleksusu çevreyelen nörovasküler k l f n anatomisi ile ilgili tart flmalar gündeme gelmifltir. Thompson ve Rorie (11), gönüllü hastalar ve kadavralar üzerinde yapt klar çal flmalar nda, X-ray ve BT kullanarak, sinirlerin etraf na verdikleri kontrast maddenin sinirlerdeki yay l m n incelemifller ve bu yay l m n radial, ulnar ve median sinirlerde eflit miktarda olmad n göstermifllerdir. Bu durumun k l f içine do ru uzanan septalardan kaynakland n düflünerek, tek enjeksiyon ile uygulanan bloklardaki baflar s zl bu septalara ba lam fllard r. Sonuç olarak, nörovasküler k l ftaki septalar n lokal anesteziklerin yay l m n s n rlad n, küçük ve çoklu kompartmana uygulanan enjeksiyonlar n gerekli oldu unu, toplam volümün ml olmas gerekti ini savunmufllard r. Ancak daha sonra benzer bir çal flmada Partridge (12), pleksus içine metilen mavisi enjekte etmifl ve tüm sinirlerde eflit miktarda yay l m oldu- unu, dolay s yla septalar n enjeksiyon ile kolayca bölündü ünü ve fonksiyonlar n n önemsiz oldu unu belirtmifltir. Nörovasküler k l f n tarifinden sonra bile özellikle radial ve muskulokutan sinirin yetersiz blokaj na ba l yamal anestezi ortaya ç kt görülmüfltür. Günümüzde multiple enjeksiyon teknikleri ile çözülen bu problem, bafllarda yüksek volüm kullan m ile afl lmaya çal fl lm flt r. Cockings (24), 50 ml, %1,5 mepivakain ile %99 114

13 Anestezi Dergisi 2015; 23 (3): Ayd n ve ark: Aksiller blokta ideal doz oran nda baflar tariflerken, Koscielniak (16), 80 ml, %1 mepivakain kullanarak %65 oran nda baflar sa lam flt r. Bununla birlikte multipl enjeksiyon tekni i ile her bir terminal sinire 5 ml lokal anestezik kullanarak bu baflar oran n %90 a kadar ç karm flt r. Bu çal flma, düflük volüm ile multipl enjeksiyon tekni ini belirten ilk çal flmalardan biri olmas nedeniyle önemlidir li y llar n bafllar nda nörostimülatör eflli inde çoklu enjeksiyon tekni i kullan larak, toplamda 20 ml lokal anestezik volümünün baflar l bir aksiller pleksus blo u için yeterli oldu u desteklenmektedir. Bu ba lamda, y llar aras nda nörostimülatör kullan larak uygulanan 1000 aksiller pleksus blo unun incelendi- i bir çal flmada (25), her bir sinir için 5-10 ml lokal anestezik (%0,75 ropivakain) kullan lmas ile ortalama blok baflar s n n %97,9 oldu u gösterilmifltir. Ayr ca üç farkl volümde (20 ml, 28 ml, 36 ml) lokal anestezik (%1 mepivakain) kullan m n n analjezi ve duyusal blok süresine etkisini araflt ran Serradell ve ark. (26), bu üç grup aras nda anlaml bir farkl l k görmemifltir. Bunun sebebi, belli bir efli in üzerindeki volümün duyusal blok üzerindeki etkisinin minimal olmas fleklinde aç klanabilir. Di er taraftan Bertini ve ark. (27), lokal anestezik dozunu sabit tutmak kayd ile (400 mg mepivakain) üç farkl volümü (20 ml, 30 ml, 40 ml) karfl laflt rm fllar ve üç grup aras nda blok baflar s, duyusal ve motor blok bafllang ç süresi aç s ndan anlaml bir fark görmemifllerdir. Bu çal flmaya göre konsantrasyon sabit tutulmad kça volüm artt r lmas anlaml bir fark yaratmamaktad r. Optimal etki için optimal doz, optimal konsantrasyon ve optimal volüm gerekmektedir. Zhao ve ark. (28) ise, lokal anesteziklerin farkl volüm ve konsantrasyonlarda (36 ml % 0,1 levobupivakain, 72 ml % 0,1 levobupivakain ve 36 ml % 0,25 levobupivakain) analjezi kalitesine etkisini incelediklerinde, gruplar aras ndaki sonuçlar benzer bulmufllard r. Bu çal flma "Aksiller blokta lokal anestezik total dozu düflük, ancak yüksek volüm kullanmak ak ll ca olur mu?" fleklinde baflka bir soruyu akla getirmektedir. Pleksusun kendi esnekli i olmas na ra men yüksek volümlerin kullan lmas, lokal anesteziklerin, lokal toksisitesinde en önemli nedenlerden biri olan, bas nç etkisi ile sinirlerin arteriyel beslenmesini bozabilece i ihtimali ak lda tutulmal d r. Daha sonraki çal flmalarda USG ve nörostimülatör kullan m n n aksiller blok baflar s ndaki etkileri araflt r lm flt r. Sinir yap lar n n USG ile görüntülenmesi ilk kez 1988 de Fornage (29) taraf ndan, aksiller sinirlerin görüntülenmesi ise 1989 da Ting ve Sivagnanaratnam (30) taraf ndan yap lm fl olmas na ra men USG arac l blok teknikleri 1990 lar n bafllar nda ilk kez supraklavikular blok ile kullan ma girmifltir (31). Ultrason kullan m n n, nörostimülatör kullan m na üstünlü ü konusunda çeliflkili çal flmalar mevcuttur. Casati ve ark. (32), blok baflar s aç s ndan, 20 ml lokal anestezik (% 0,75 ropivakain) ile ultrason ve nörostimülatör kullan m aras nda fark bulamam flt r. Buna karfl n Chan ve ark. (33), 42 ml lokal anestezik (% 2 lidakoine+epinefrin ve % 0,5 bupivakain) ile nörostimülatör ve ultrason yöntemlerinin baflar s n karfl laflt rd klar nda USG kullan m n n üstün oldu unu göstermifllerdir. Ancak bu çal flmada USG kullan m ile bile hala % 17 baflar s zl k bildirilmifltir. Lo ve ark. (34), 662 aksiller blok uygulanmas n retrospektif olarak incelediklerinde, USG kullan m ile lokal anestezik volümünde azalma, cerrahi iflleme bafllama süresinde k salma ve blok baflar s nda art fl oldu unu görmüfllerdir. Son y llarda yap lan çal flmalarda (35) ise, nörostimülatör ve USG kullan m n n blok baflar s, blok uygulama süresi gibi faktörlerde anlaml farkl l k yaratmad - ; ancak lokal anestezik da l m n n görülmesi nedeniyle USG kullan m n n düflük volüm ile blok uygulanmas aç s ndan nörostimülatör kullan m na üstün oldu u belirtilmifltir. USG eflli inde, blok baflar s azalmadan güvenli bir flekilde lokal anestezik volümlerinde düflme sa lanmas, aksiller blok için minimal volüm çal flmalar n gündeme getirmifltir. O'Donnell ve ark. (36), üst ekstremite travma hastalar nda, USG eflli inde her bir sinire 5 ml lokal anestezik uygulayarak yeterli cerrahi anestezi ve postoperatif analjezi sa lam fllard r. Ayn y l içindeki di er çal flmalar nda ise bu konudaki tüm rakamlar alt üst etmifller ve 1 ml lokal anestezik (% 2 lidokain + epinefrin [1:200,000]) kullanarak yeterli blok oluflabilece ini belirtmifllerdir (3). Ancak birçok klinisyen, bunun çok da rasyonel olmad n, bu dozun ancak intranöral verildi- inde baflar l blok yapabilece ini düflünmektedir (37). Kald ki Bigeleisen (38) intranöral enjeksiyonun intrafasiküler olmad kça travmatik nöral hasara neden olmayaca n bildirmifltir. Ayr ca bu çal flmadaki cerrahi giriflimlerin yüzeyel yumuflak dokuya ait vakalar oldu unu, vaka say s n n çok az oldu unu ve daha genifl hasta popülasyonu üzerinde yap lan çal flmalarda sonuçlar n farkl olabilece ini gözard etmemek gerekir. Bu çal flmada 1 ml gibi çok düflük bir volüm kullan lm fl olmakla birlikte lokal anestezik konsantrasyonu di er çal flmalara k yasla daha yüksek dozda kullan lm flt r. Bu durumda, konsantrasyon artt r lmas n n kullan lan lokal anestezik volümünü azaltmaya yard mc bir faktör olabilece i düflünülebilir. Ayn araflt rmac lar takip eden y lda yapt klar baflka bir çal flmada (39) 1 ml ile yap lan blo un özelliklerini incelemifller ve blok uygulama süresinin 271 saniye, blok bafllang ç süresinin 9,7 dakika, blok süresinin ise 160,8 dakika oldu unu; bu sürenin de 115

14 Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (3): Ayd n et al: Appropraate dose for axillary brachial plexus blocks bir çok ayaktan günübirlik giriflim için yeterli olabilece- ini bildirmifllerdir. Ancak bu denli düflük volümlerde konsantrasyonun ve total dozun blok baflar s na etkisini net olarak belirtmek mümkün gözükmemektedir. O Donnell ve ark. (46) n n baflar l sonuçlara ulaflmas n n u rad elefltirilere karfl n bu sonuçlar; aksiller blokta kullan lan lokal anestezik volümünün incelendi i Marhofer ve ark.(40) n n çal flmas nda do rulanm flt r. Marhofer (40), her bir sinirin enine kesit alan n hesaplam fl ve gönüllüler üzerinde iki grupta % 1 mepivakain ile düflük (0.11 ml mm -2 ) ve yüksek (0.4 ml mm -2 ) volüm kullanarak aksiller pleksus blo u uygulam flt r. Ortalama volüm miktarlar düflük grup için 4.0 (1.0) ml ve yüksek grup için 14.8 (3.8) ml olarak hesaplanm flt r. Sonuçta düflük volümde % 90, yüksek volümde % 100 baflar gözlenmifltir. Volüm düflürülmesi blok bafllang ç süresini uzatmaktad r; ancak total blok süresine olan etkisi kesin de ildir. Marhofer, bu çal flmay sa l kl gönüllülerde yapt klar n, çözünürlü ü yüksek USG kulland klar n ve bloklar bu konuda uzman hekimlerin yapt n belirtmifltir. Bu flartlar n blok baflar s n özellikle etkilemesi nedeniyle, her bir sinire 1 ml gibi düflük volümde lokal anestezik uygulanmas, deneyimi daha az araflt rma görevlilerince, daha düflük çözünürlükteki USG cihazlar eflli inde uygulanan bloklar n baflar s zl kla sonuçlanmas na neden olacakt r. Harper ve ark. (41) ise 19 hasta üzerinde yapt klar çal flmada, cerrahi anestezi oluflturacak minimum lokal anestezik (% 1,5 lidokain) volümünün her bir sinir için ortalama 2-4 ml oldu unu göstermifllerdir. Bu araflt r c - lara göre 40 ml gibi yüksek volümlerde kullan lan lokal anesteziklerin büyük bir k sm çevre dokulara diffüze olmakta ve anesteziye katk sa lamamaktad r; ancak ne kadar çok sinir demeti lokal anestezik ile çevrelenirse o kadar baflar l blok oluflmaktad r (Tablo I). Ultrason ile sinirlerin etraf nda lokal anestezik ile oluflturulan halo görülerek geleneksel yüksek dozlar n azalt lmas mümkündür. Ancak bu çal flmada 7 hastaya cerrah taraf ndan ilave lokal anestezik infiltrasyonu gerekmifltir ve majör k r k cerrahilerine yetecek düzeyde anestezi sa lanamam flt r ve elefltirmenler taraf ndan % 52.3 lük baflar oran pek de tatmin edici düzeyde bulunmam flt r (42). Lokal anestezik dozu belli oranda düfltü ünde duyusal ve motor blok süresindeki azalma ya da blok bafllama süresindeki uzaman n oran Schoenmaker ve ark. (43) n n çal flmas nda gösterilmifltir. Lokal anestezik (% 1,5 mepivakain) volümü 40 ml den 15 ml ye düflürülünce, yani dozun % 62,5 düflmesi durumunda, duyusal blok süresi % 17, motor blok süresi ise % 19 azalm flt r. lave olarak her bir sinir için blok süresinde % oranlar nda düflme gözlenmifltir. Sonuçta lokal anestezik dozunun azalt lmas ile klinik özelliklerde ayn oranda bir düflme meydana gelmemektedir. Blok süresini etkilemeden dozun ne kadar düflürülebilece i ise henüz bilinmemektedir. Azalm fl lokal anestezik volüm ve dozu ile total blok ve analjezi süresi azalmaktad r. Çünkü, blok süresi ilac n sinir hücresinden klirensine ba l d r. Yüksek volüm, daha çok yay larak sinir dokusu etraf ndaki ya ve kas dokular nda depolanmakta, dolay s yla miyelin zarda da depolanmas daha fazla olmakta ve bu da blok süresinde uzama ile sonuçlanmaktad r. Ayr ca ropivakain gibi vazokontrüksiyon yapan ajanlar klerensi azaltt için düflük dozlarda daha uzun süre etkinlik gösterebilir (44). Doz düflürülmesinin önemli bir avantaj, blok süresinin k salmas yla birlikte motor fonksiyonlar n geri dönüflünün erken olmas, günübirlik cerrahilerde hastalar n postoperatif bak m odas ndan erken ç kmas, taburculu- un daha güvenli bir flekilde yap labilmesidir (45). Motor blok süresinin postoperatif dönemde uzamas, hastanede yat fl süresinin uzamas na ba l ek maliyet yan s ra hasta konforunun azalmas nedeniyle istenmeyen bir durumdur. Yap lan çal flmalarda doz azalt lmas için opioid eklenmesi faydal bulunmam flt r (46, 47). Doz azalt lmas na yönelik bir di er popüler yaklafl m olan USG eflli inde çoklu enjeksiyon teknikleri incelendi inde ise, her bir sinirin tek tek blokaj n n (dörtlü enjeksiyon) perivasküler ikili enjeksiyon yöntemine göre blok baflar s aç s ndan üstünlük sa lamad gösterilmifl; ancak sinirlerin tek tek bloke edilmesi ile lokal anestezik volümünde azalma sa lanabilece i bildirilmifltir. Ancak ikili enjeksiyon uyguland nda i ne hareketinin az olmas ile hasta konforunda art fl sa lanabilmektedir (48-50). E itimdeki sürekli geliflmeler ve ultrason teknolojisindeki h zl ilerleme, gelecekte lokal anesteziklerin en düflük dozu ile maksimum baflar ve maksimum hasta güvenli i yönünde hizmet verecektir. Rejyonal blok tekniklerinin sadece bu konuda deneyimli uzmanlarca yap lmas ve anestezistlerin uzman kiflilerce e itilmesi ile de blok baflar s nda art fl gözlenecektir. Olabildi ince az komplikasyon ve yan etkiler ile en güvenilir etkinlik, analjezi süresi ve blok bafllama süresi aras ndaki dengeyi kurabilecek minumum lokal anestezik dozunu saptamada daha çok çal flmaya gereksinim vard r. Düflük doz lokal anestezik demek daha az komplikasyon demektir. Ancak doz düflürülmesi bütün blok teknikleri ve farkl hasta gruplar nda uygun de ildir. Zor entübasyon, malign hipertermi hikayesi, acil vaka ve dolay s yla h zl bafllama süresi istendi inde, uzun operasyon süresi gerektiren vakalarda ve genel anesteziye haz rl k yap lamam fl, mutlaka rejyonal anestezi yap lmas gereken vakalarda lokal anestezik dozunun düflürülmesi uygun ol- 116

15 Anestezi Dergisi 2015; 23 (3): Ayd n ve ark: Aksiller blokta ideal doz Tablo I. Hastalara uygulanan blok yöntemleri, kullan lan lokal anestezik volümü ve blok baflar yüzdeleri Çal flma Yöntem Hasta Say s Lokal anestezik Volüm Blok Baflar s De Jong Aksiller arter palpasyonu % 1 lidokain % 91, [13] ml Vester-Andersen ve ark. Multipl enjeksiyon 400 mg mepivakain > % 85 analjezi 1983 [23] ml, 40 ml, 80 ml Thompson ve Rorie Tekli enjeksiyon % 0,5 bupivakain [11] 10 hasta ml Kadavra Cockings ve ark. Transarteriyal % 1,5 mepivakain % [24] 50 ml Koscielniak ve ark. Tekli enjeksiyon % 1 mepivakain+epinefrin % [16] ml Multiple enjeksiyon % 1 mepivakain+epinefrin % Her bir sinire 5 ml Perris ve Watt 1000 aksiller blok % 0,75 ropivakain % 97, [25] Her bir sinire 5-10 ml Serradel ve ark. Nörostimülatör % 1 Mepivakain Fark yok 2003 [26] ml, 28 ml, 36 ml 36 ml: % ml: % ml: % 94 Bertini ve ark. Nörostimülatör 400 mg mepivakain Fark yok 2009 [27] ml, 30 ml, 40 ml 20 ml: % ml: % ml: % 98 Zhao ve ark. Nörostimülatör % 0,1 levobupivakain, 36 ml % 94, [28] 110 % 0,1 levobupivakain, 72 ml % 92,1 % 0,25 levobupivakain, 36 ml % 97,1 Casati ve ark. USG vs nörostimülatör % 0,75 ropivakain USG: % [32] ml NS: % 94 Chan ve ark. USG vs nörostimülatör % 2 lidakoine+epinefrin USG: % 82, [33] 188 % 0,5 bupivakain NS: % 62,9 42 ml Lo ve ark. Retrospektif USG /- 6.4 ml % 91, [34] 662 Geleneksel / ml % 81,9 O Donnell ve ark. USG ve genel anestezi 2 % lidocaine+ epinefrin, % 93, [36] % bupivacaine mg ml -1 clonidin 5 ml O Donnell ve Iohom USG % 2 lidokain+epinefrin Baflar l 2009 [3] Step/down Her bir sinire 1 ml 11 O Donnell ve ark. USG 2 % lidocaine+epinephrine Baflar l 2010 [39] 17 Her bir sinire 5 ml Marhover ve ark. USG Düflük Volüm: 0.11 ml/mm 2 4.0(1.0) ml % 90, 2010 [40] 10 Yüksek Volüm: 0.4 ml/mm (3.8) ml % 100 Harper ve ark. USG 2-4 ml % 52, [41] 19 % 1,5 lidokain 117

16 Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (3): Ayd n et al: Appropraate dose for axillary brachial plexus blocks mayacakt r. Düflük doz uygulamas yan etkilerin azalt lmas için tercih edilmekle birlikte birçok anestezist ö renme döneminde blok baflar s n artt rmak için yüksek dozlarda lokal anestezik kullanmay tercih etmektedir. Sonuç olarak, aksiller blok uygulamas nda zaman içinde 80 ml den bafllayarak 1 ml ye kadar uzanan birlokal anestezik doz önerileriyle karfl lafl lmaktad r. Ancak bugünkü bilgilerimize göre yaklafl k 20 ml ilaç dozu her flartta lokal anestezik toksisitesi oluflturmadan baflar l bir blok oluflturulabilecek optimal doz gibi görünmektedir. Her klinisyenin kendi bilgi ve becerisi do rultusunda, mevcut imkanlar n en do ru flekilde kullanarak, hastan n klinik durumuna ve geçirilecek operasyon tipine en uygun lokal anestezik doz ve volümünü kullanmas n n en ak lc yaklafl m oldu u söylenebilir. KAYNAKLAR 1. Richman JM, Liu SS, Courpas G, et al. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? Anesth Analg 2006; 102: Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia. Anesth Analg 2005; 101: O'Donnell BD, Iohom G. An estimation of the minimum effective anesthetic volume of 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Anesthesiology 2009; 111: Satapathy AR, Coventry DM. Axillary brachial plexus block. Anesthesiol Res Pract 2011; 2011: Mian A1, Chaudhry I, Huang R, Rizk E, Tubbs RS, Loukas M. Brachial plexus anesthesia: A review of the relevant anatomy, complications, and anatomical variations. Clin Anat 2014; 27: Hirschel G. Anethesia of the brachial plexus for operations on the upper extremity. Munchen Med Wochenschr 1911; 58: Winnie AP, Collins VJ. The subclavian perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 1964; 25: Reding M. Nouvelle methode D'anesthesie du membre superieur. Presse Med 1921; 29: Burnham PJ. Simple regional nerve block for surgery for the hand and forearm. JAMA 1959; 169: Selander D. Axillary plexus block: Parestehetic or perivascular. Anethesiology 1987; 66: Thompson GE, Rorie DK. Functional anatomy of the brachial plexus sheat. Anesthesiology 1983; 59: Partridge. Functional anatomy of the brachial plexus sheat: mplications for anesthesia. Anesthesiology 1987; 66: DeJong RH. Axillary block of the brachial plexus. Anesthesiology 1961; 22: Youssef MS, Desgrand DA. Comparison of two methods of axillary brachial plexus anaesthesia. Br J Anaesth 1988; 60: Koscielniak-Nielsen ZJ, Hesselbjerg L, Fejlberg V. Comparison of transarterial and multiple nerve stimulation techniques for an initial axillary block by 45 ml of mepivacaine 1% with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: Koscielniak-Nielsen ZJ, Rotbøll Nielsen P, Sørensen T, Stenør M. Low dose axillary block by targeted injections of the terminal nerves. Can J Anaesth 1999; 46: Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S. The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: Cuvillon P. Axillary nerve block under ultrasonography: Review of evidence. Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31: Conroy PH, Awad IT. Ultrasound-guided blocks for shoulder surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: Marhofer P, Harrop-Griffiths W, Kettner SC, Kirchmair L. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 1. Br J Anaesth 2010; 104: Barrington MJ, Kluger R. Ultrasound guidance reduces the risk of local anesthetic systemic toxicity following nerve blockade. Reg Anesth Pain Med 2013; 38: Neal JM. Ultrasound guided regional anesthes and patient safety: An evidence based analysis. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: Vester-Andersen T, Christiansen C, Sørensen M, Kaalund-Jørgensen HO, Saugbjerg P, Schultz-Møller K. Perivascular axillary block II: influence of injected volume of local anaesthetic on neural blockade. Acta Anaesthesiol Scand 1983; 27: Cocking E, Moore PL, Lewis RC. Transarterial brachial plexus blockade using high doses of 1,5% mepivacaine. Reg Anesth 1987; 12: Perris TM, Watt JM. The Road To Success: A review of 1000 axillary brachial plexus blocks. Anaesthesia 2003; 58: Serradell A, Herrero R, Villanueva JA, Santos JA, Moncho JM, Masdeu J. Comparison of three different volumes of mepivacaine in axillary plexus block using multiple nerve stimulation. Br J Anaesth 2003; 91: Bertini L, Palmisani S, Mancini S, Martini O, Ioculano R, Arcioni R. Does local anesthetic dilution influence the clinical effectiveness of multiple-injection axillary brachial plexus block?: a prospective, double-blind, randomized clinical trial in patients undergoing upper limb surgery. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: Zhao X, Wang YW, Chen H, et al. Efficacy of low dose levobupivacaine (0,1%) for axillary plexus block using multiple nerve stimulation. Anaesth Intensive Care 2008; 36: Fornage BD. Peripheral nerves of the extremities: Imaging with US. Radiology 1988; 167: Ting PL, Sivagnanaratnam V. Ultrasonographic study of the spread of local anaesthetic during axillary brachial plexus block. Br J Anaesth 1989; 63: Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R, Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth Analg 1994; 78: Casati A, Danelli G, Baciarello M, et al. A prospective, randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block. Anesthesiology 2007; 106:

17 Anestezi Dergisi 2015; 23 (3): Ayd n ve ark: Aksiller blokta ideal doz 33. Chan VW, Perlas A, McCartney CJ, Brull R, Xu D, Abbas S. Ultrasound guidance improves success rate of axillary brachial plexus block. Can J Anaesth 2007; 54: Lo N, Brull R, Perlas A, et al. Evolution of ultrasound guided axillary brachial plexus blockade: retrospective analysis of 662 blocks. Can J Anaesth 2008; 55: Luyet C, Constantinescu M, Waltenspül M, Luginbühl M, Vögelin E. Transition from nerve stimulator to sonographically guided axillary brachial plexus anesthesia in hand surgery: Block quality and patient satisfaction during the transition period. J Ultrasound Med 2013; 32: O'Donnell BD, Ryan H, O'Sullivan O, Iohom G. Ultrasound-guided axillary brachial plexus block with 20 mililiters local anesthetic mixture versus general anesthesia for upper limb trauma surgery: an observer-blinded, prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg 2009; 109: Hadzic A, Dewaele S, Gandhi K, Santos A. Volume and dose of local anesthetic necessary to block the axillary brachial plexus using ultrasound guidance. Anesthesiology 2009; 111: Bigeleisen PE. Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology 2006; 105: O'Donnell B, Riordan J, Ahmad I, Iohom G. Brief reports: A clinical evaluation of block characteristics using one mililiter 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Anesth Analg 2010; 111: Marhofer P, Eichenberger U, Stöckli S, et al. Ultrasonographic guided axillary plexus blocks with low volumes of local anaesthetics: a crossover volunteer study. Anaesthesia 2010; 65: Harper GK, Stafford MA, Hill DA. Minimum volüme of local anaesthetic required to surrond each of the constituent nerves of the axillary brachial plexus, using ultrasound guidance: a pilot study. Br J Anaesth 2010; 104: Farquhar-Thomson DR, Baker AK, Satapathy AR, et al. Minimum volüme of local anaesthetic required for an axillary brachial plexus block. Br J Anaesth 2010; 105: Schoenmakers KP, Wegener JT, Stienstra R. Effect of local anesthetic volume (15 vs 40 ml) on the duration of ultrasoundguided single shot axillary brachial plexus block: a prospective randomized, observer-blinded trial. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: McCartney CJ, Patel S. Local anesthetics volume for peripheral nerve blocks: how low can (or should) we go? Reg Anesth Pain Med 2012; 37: Klein SM, Evans H, Nielsen KC, Tucker MS, Warner DS, Steele SM. Peripheral nerve block techniques for ambulatory surgery. Anesth Analg 2005; 101: Bouaziz H, Kinirons BP, Macalou D, et al. Sufentanil does not prolong the duration of analgesia in a mepivacaine brachial plexus block: a dose response study. Anesth Analg 2000; 90: Fanelli G1, Casati A, Magistris L, et al. Fentanyl does not improve the nerve block characteristics of axillary brachial plexus anaesthesia performed with Ropivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: Bernucci F, Gonzalez AP, Finlayson RJ, Tran de QH. A prospective, Randomized Comparison Between Perivascular and Perineural Ultrasound-Guided Axillary Brachial Plexus Block. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: Tran de QH, Pham K, Dugani S, Finlayson RJ. A prospective, randomized comparison between double-, triple-, and quadrupleinjection ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: Imasogie N, Ganapathy S, Singh S, Armstrong K, Armstrong P. A prospective, randomized, double-blind comparison of ultrasoundguided axillary brachial plexus blocks using 2 versus 4 injections. Anesth Anal 2010; 110:

18 Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (3): Y lmaz et al: The comparison of anesthetic agents effects on recovery by QoR40 KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMİLERDE TOTAL İNTRAVENÖZ ANESTEZİ VE SEVOFLURAN ANESTEZİSİNİN POSTOPERATİF DERLENME ÜZERİNE ETKİLERİNİN DERLENME KALİTESİ SKORU (QoR-40) İLE KARŞILAŞTIRILMASI THE COMPARISON OF TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA AND SEVOFLURANE ANESTHESIA EFFECTS ON POSTOPERATIVE RECOVERY BY QUALITY OF RECOVERY (QoR-40) SCORES IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY Abdülvahap YILMAZ, Gökhan ÖZKAN, M. Emin NCE, M. Burak EfiK N, Serkan fienkal, Vedat YILDIRIM, Ahmet COfiAR Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Gülhane Military Academy of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey "Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Ulusal Kongresi (TARK 2014) Ekim 2014 Ankara" da poster olarak sunulmuştur. ÖZET Amaç: Çal flmam zda laparoskopik kolesistektomi uygulanan hastalarda anestezi idamesi için kulland n z total intravenöz anestezi ve sevofluran anestezisinin postoperatif 24. saatde derlenme kalitesi skoru üzerine etkilerini karfl laflt rmay planlad k. Yöntem: Çal flmaya elektif flartlarda genel anestezi alt nda laparoskopik kolesistektomi ameliyat yap lacak 40 gönüllü hasta al nd. Hastalar propofol ve sevofluran grubu olmak üzere iki eflit gruba ayr larak randomize edildi. Pre-oksijenizasyonu takiben 2 mg kg -1 propofol, infüzyonla 1 µg kg -1 remifentanil ve 0.6 mg kg -1 rokuronyum indüksiyon amac yla intravenöz yoldan uyguland. Anestezi idamesi, grup P de propofol 3 mg kg -1 s -1 ve remifentanil 0.25 µg kg -1 dk -1 infüzyonuyla sa land. Grup S de ise 0.5 MAC sevofluran ve 0.25 µg kg -1 dk -1 remifentanil infüzyonu ile sa land. Operasyon sonras hasta ekstübe edilip ASBÜ ye al nd. ASBÜ de hastan n derlenme kalitesini de erlendirmek için Modifiye Aldrete skoru, a r, bulant ve kusmas n n olup olmad her 5 dakikada de erlendirildi. Modifiye Aldrete skorunun ekstübasyondan sonra 8 in üzerinde ölçüldü ü zaman kaydedildi. Hastalar klini inde 24 saat sonra 40 soruluk derlenme kalitesi skoru (QoR-40) anketiyle de erlendirildi. Bulgular: Hemodinamik parametreler de erlendirildi inde her iki grup aras nda kan bas nçlar aras nda 5. ve 30. dakikalar d fl nda, kalp at m h zlar aras nda entübasyon sonras 1. dakika de erleri d fl nda fark yoktu. Postoperatif Modifiye Aldrete skoru de erinin 8 in üzerine ç kma zaman, bulant, kusma, a r skorlar ve postoperatif 24. saatte de erlendirilen QoR-40 skorlar gruplar aras nda farkl de ildi. Ancak duygular parametresinde ve bu bafll k alt ndaki yaln zl k hissi ve uykuya dalmada zorluk sorular nda grup P de, a r parametresinde de bafl a r s sorusunda grup S de daha yüksek de erlerin oldu u tespit edilmifltir. Sonuç: Çal flmam za göre laparoskopik kolesistektomilerde total intravenöz anestezi ve sevofluran anestezisi intraoperatif hemodinamiyi korumaktad r. Yine her iki grup aras nda anestezi sonras bak m ünitesinde derlenme, bulant, kusma, a r parametreleri ve 24 saat sonra klini inde de erlendirilen toplam derlenme kalitesi skorlar aras nda fark yoktur. K sa etkili bu ajanlar h zl derlenme sa lamaktad r. ANAHTAR KEL MELER: Laparoskopik kolesistektomi, Propofol, Remifentanil, Sevofluran SUMMARY Objective: The aim of this study is to compare the effects of total intravenous anesthesia and sevoflurane anesthesia that were used for anesthesia management in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy on postoperative 24th hours quality of recovery scores. Method: Forty voluntary patients who were undergoing electively laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia were included in study. Patients were equally randomized to two groups: propofol and sevoflurane group. After pre-oxygenization, 2 mg kg -1 propofol, 1 µg kg -1 remifentanyl by infusion and 0.6 mg kg -1 rocuronium were given intravenously to patients for induction. Anesthesia was maintained by 3 mg kg -1 h -1 propofol and 0.25 µg kg -1 h -1 remifentanyl infusion in group P. In group S anesthesia was maintained by 0.5 MAC sevoflurane and 0.25 µg kg -1 min -1 intravenous infusion of remifentanyl. After the surgery the patient was extubated and taken to the PACU. In PACU quality of recovery were evaluated by Modified Aldrete Score, presence of pain, nausea and vomiting in every 5 minutes. The Modified Aldrete Score was recorded as 8 points. After 24 hours, patients were evaluated by the QoR-40 survey in their clinic. Results: There was no statistically significant difference in haemodynamic values between two groups for blood pressure except 5 and 30 minutes values and for heart rates except post-intubation 1 minutes values. Time of Modified Aldrete Score > 8, nausea, vomiting, pain scores and total postoperative 24 hours QoR-40 scores were not different between the groups. However we found that in emotions parameters questions of feeling of loneliness and difficulty falling asleep scores were greater in group P than group S and in pain parameter; headache question scores were greater in group S than group P. Conclusion: According to our study propofol and sevoflurane anesthesia maintains the intraoperative haemodynamy in laparascopic cholecystectomy. Also, no difference is evaluated in patients clinic after 24 hours between two groups in terms of recovery in PACU, nausea, vomiting, pain parameters and quality of recovery scores. These short-acting agents provide rapid recovery. KEY WORDS: Laparoscopic cholecystectomy, Propofol, Remifentanil, Sevoflurane Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 09/03/2015 Kabul tarihi/accepted: 07/05/2015 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Mehmet Emin NCE, GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, Etlik, Ankara, Türkiye. E-posta ( ): dremince@gmail.com 120

19 Anestezi Dergisi 2015; 23 (3): Y lmaz ve ark: Anesteziklerin derlenme üzerine etkilerinin QoR40 ile karfl laflt r lmas G R fi Günümüzde minimal invazif cerrahi tekniklerin uygulanma s kl n n giderek artmas yla birlikte laparoskopik kolesistektomi, daha az a r ya sebep olmas, normal aktiviteye daha h zl ulafl lmas ve daha k sa hastane kal fl süresi nedeniyle klasik cerrahiye tercih edilmektedir. Tüm bu avantajlar tek bafl na sadece cerrahi teknikle iliflkili olmay p, uygulanan anestezi tekni ine ve kullan lan anestezik ajanlara da ba l d r. Günübirlik anestezide indüksiyon ve idame esnas nda kullan lan ajanlar; h zl indüksiyon ve derlenme sa lamal, intraoperatif hemodinamik parametreleri en az etkilemeli, postoperatif yan etkileri en az olmal d r. Bu amaçla en s k kullan lan ajanlar n bafl nda propofol ve sevofluran gelemektedir. Propofol; yüksek ya çözünürlü ü olan h zl bir anestezi indüksiyonu, uygun anestezi idamesi, erken derlenme sa layan ve postoperatif bulant, kusma ve rezidüel etkileri minimum olan bir intravenöz (iv) anestezik ajand r (1-3). Sevofluran; düflük kan gaz çözünürlü ü olan, havayolunda irritasyon yapmayan, iyi bir hemodinamik stabilite ve h zl bir derlenme sa layan bir inhalasyon anestezik ajan d r (4-6). Opioid olarak remifentanilin bu anestezik ajanlara ilavesi hem anestezik ajan ihtiyac n azaltmakta, hem de daha sorunsuz bir derlenme sa layarak postoperatif komplikasyonlar azaltmaktad r (7). Myles ve ark. (8) anestezi ve cerrahi sonras derlenmenin de erlendirilmesi için derlenme kalitesi skoru (QoR-40) anketini oluflturmufllard r. Bu ankete göre sa l k, 5 puanl k ölçekle; hasta deste i, duygular, konfor, fiziksel ba ms zl k ve a r bafll klar alt nda de erlendirilir. QoR-40, 40 puandan (çok kötü derlenme kalitesi), 200 puana (mükemmel derlenme kalitesi) kadar de erlendirilmektedir. Toplam skorla hastane kal fl süresi aras nda ters orant vard r. Amac m z, laparoskopik kolesistektomilerde remifentanile eklenen iki k sa etkili anestezik ajan n (propofol ve sevofluran) postoperatif ilk 24 saatteki derlenme üzerine olan etkilerini QoR40 anketini kullanarak karfl - laflt rmakd r. GEREÇ VE YÖNTEM Sa l k Bakanl etik komite onay al nd ktan sonra GATA Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dal ameliyathanesinde yap lan çal flmaya yafl aras nda, ASA fiziksel durum s n flamas I-II olan ve elektif flartlarda genel anestezi alt nda orotrakeal entübasyon ile laparoskopik kolesistektomi ameliyat yap lacak 40 gönüllü hasta al nd. Kat l mc lara çal flma öncesinde, çal flma ile ilgili tüm detaylar hakk nda hem sözel hem de yaz l olarak bilgi verildi ve onam belgeleri al nd. Çal flmaya, anketi cevaplamas na engel psikiyatrik hastal olan, derlenme süresini etkileyebilece i için; opioid ve benzodiazepin kronik kullan m hikayesi, ileri derecede renal ve hepatik yetmezli i, ciddi respiratuar ve kardiyovasküler hastal, vücut kitle indeksi >30 kg m -2 olan hastalar ile çal flmada kullan lacak ilaçlardan herhangi birine karfl bilinen bir alerji hikayesi veya kontrendikasyonu olan hastalar dahil edilmedi. Randomize klinik çal flma olarak planlanan çal flmada propofol (Grup P, n=20) ve sevofluran (Grup S, n=20) kullan lacak hastalar kapal zarf yöntemi ile ikiye ayr ld. Tüm hastalara ameliyat odas na al nmadan 20 G iv kanül ile periferik damar yolu aç larak iv 0.05 mg kg -1 midazolam ile premedikasyon uyguland. Ameliyathaneye al nan hastalara non-invazif kan bas nc, elektrokardiyografi ve periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ), vücut s cakl ve bispektral indeks (BIS) monitörizasyonu yap ld. Üç dk. %100 O 2 ile pre-oksijenizasyonun ard ndan 2 mg kg -1 propofol, 1 µg kg -1 remifentanil ile anestezi indüksiyonu ve 0.6 mg kg -1 rokuronyum ile kas gevflemesi sa land. ndüksiyondan iki dakika sonra anesteziyolog taraf ndan uygun tüple trakeal entübasyon gerçeklefltirildi. ndüksiyon öncesi ve entübasyon sonras 1, 5, 10, 15, 30, 60 ve 120. dakika kalp at m h z, Sistolik arter bas nc (SAB), Diyastolik arter bas nc (DAB), Ortalama arter bas nc (OAB) ve SpO 2 de erleri kaydedildi. Anestezi idamesi, Grup P de propofol ilk 10 dakika 5 mg kg -1 s -1, ikinci 10 dakika 4 mg kg -1 s -1, sonras nda 3 mg kg -1 s -1 ve remifentanil 0.25 µg kg -1 dk -1 infüzyonu ile sa land. Grup S de ise sevofluran 0.5 MAC olacak flekilde ve 0.25 µg kg -1 dk -1 remifentanil infüzyonu ile sa land. Ayr ca tüm gruplara gaz kar fl m % 50 O 2 /hava kar fl m ile ekspiryum sonu karbondioksit bas nc mmhg olacak flekilde volüm kontrollü ventilasyon uyguland. B S de eri % aral nda olacak flekilde remifentanil infüzyonunun % 25 oran nda art r l p azalt lmas yla anestezi derinli i sa land. ndüksiyon öncesi sistolik tansiyona göre % 20 lik düflüfl hipotansiyon olarak de erlendirilip, iv 5 mg efedrin ile tedavi edildi. Tansiyon istenen seviyeye gelmezse doz tekrarland. Nab z 45 at m dk -1 n n alt nda oldu unda iv 0.5 mg atropin uyguland, nab z istenen seviyeye gelmezse doz tekrarland. Operasyonun sonlanmas ndan 30 dakika önce postoperatif analjezi amac yla iv 0.7 mg kg -1 meperidin ve antiemetik olarak iv 10 mg metoklopramid uyguland. Cilt dikifline bafllan rken anestezik ajanlar %50 azalt ld ve son dikiflle sonland r ld. Hasta spontan solumaya bafllay nca 0.04 mg kg -1 neostigmin ve 0.01 mg kg -1 atropin ile nöromuskuler blokaj antagonize edildi. Hasta ekstübe edilip anestezi sonras bak m ünitesine (ASBÜ) al nd. 121

20 Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (3): Y lmaz et al: The comparison of anesthetic agents effects on recovery by QoR40 Anestezi sonras bak m ünitesinde hastan n derlenme kalitesini de erlendirmek için Modifiye Aldrete skoru (MAS), a r, bulant ve kusmas n n olup olmad her 5 dakikada de erlendirildi. MAS nun ekstübasyondan sonra 8 in üzerinde ölçüldü ü zaman kaydedildi. Hastan n a r s vizüel analog skalas (VAS) ile (VAS 0: Hiç a r yok, 10: Dayan lmaz fliddette a r ) de erlendirildi, VAS de eri 4 ün üzerinde olursa iv 0.3 mg kg-1 meperidin uyguland. Hastan n bulant ve kusmas da 4 puanl k skala ile (BKS 0:Bulant yok, 1:hafif bulant, 2: antiemetik gerektiren ciddi bulant, 3: ö ürme, kusma ya da her ikisi) de erlendirildi. BKS skoru 1 in üzerinde oldu- unda iv 4 mg ondansetron uyguland. Derlenme sonras hastan n ilgili klini e transportu sa land. Klini inde hastalara postoperatif analjezik olarak günde iki defa intramuskuler 75 mg diklofenak uyguland. Ek analjezik gereksinimi olursa iv 0.5 mg kg -1 meperidin uyguland. Tüm hastalar 24 saat sonra yata nda ziyaret edildi ve 40 soruluk derlenme kalitesi skoru (DKS; QoR-40) anketiyle de erlendirildi. Veriler topland ktan sonra elektronik ortama aktar ld. statistiksel analizler standart bir istatistik program kullan larak yap ld (SPSS 15.0). Gruplar aras kategorik verilerin karfl laflt r lmas nda Ki-kare testi, numerik verilerin karfl laflt r lmas nda Kruskal Wallis testi kullan ld. statiksel anlaml l k için p < 0.05 de eri al nd. BULGULAR Çal flmaya kat lan 40 hastan n demografik verileri karfl laflt r ld nda gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark yoktu (Tablo I). Hemodinamik veriler aç - s ndan gruplar karfl laflt r ld nda 5. ve 30. dakikalardaki sistolik, diyastolik ve ortalama arter bas nçlar Grup S de, 1. dakikada kalp h z Grup P de daha düflük olarak bulundu (fiekil 1). ASBÜ de de erlendirilen MAS n 8 puan n üzerine ç kma süresi, VAS ve BKS de erleri aç s ndan gruplar aras nda fark yoktu. Postoperatif 24. saatde yap lan QoR40 anketi ile de- erlendirilen derlenme kalitesi skoru aç s ndan gruplar karfl laflt r ld nda "duygular skoru" Grup S de istatistiksel olarak anlaml derecede düflük bulundu (Tablo II). QoR-40 anketinde toplam skor, cinsiyet fark göz önüne al narak de erlendirildi inde Grup P de erkelerin toplam skoru ( puan), kad nlar n toplam skoruna ( puan) göre daha istatistiksel olarak anlaml derecede yüksek bulundu (p < 0.05). Grup S de de benzer flekilde erkelerin toplam skoru ( puan), kad nlar n toplam skoruna ( puan) göre istatistiksel olarak anlaml derecede yüksek bulundu (p < 0.05). Derlenme kalitesi anketindeki 40 soru ayr ayr de- erlendirildi inde ise sadece üç soruda istatistiksel olarak fark (p < 0.05) gözlendi. Bunlar duygular parametresindeki "yaln zl k hissi" ve "uykuya dalmada zorluk", a r parametresindeki "bafl a r s yd ". "Bafl a r s " (p=0.033) sevofluran grubunda daha yüksek puan al rken, "yaln zl k hissi" (p=0.019) ve "uykuya dalmada zorluk" (p=0.012) skorlar propofol grubunda daha yüksekti. TARTIfiMA Günübirlik cerrahi uygulamalar nda postoperatif derlenmede, cerrahi ve anestezi sonras hastan n sa l k durumunu ortaya koymak için oluflturulan QoR-40 anketi yayg n olarak kullan lmaktad r. QoR-40, cerrahi ve anestezi sonras iyileflmenin kalitesinin de erlendirilmesi amac yla, hem rutin klinik pratikte hem de araflt rmalarda yayg n olarak kullan lan bir testtir. Günübirlik cerrahide, yatan hasta cerrahisinde ve rejyonel blok yap lan hastalarda iyi ve etkili bir flekilde uygulanmaktad r (9). Gornall ve ark. (9) n n farkl ülkelerde yap lm fl 17 çal flmaya kat lan 3459 hastay dahil ettikleri çal flman n sonucunda kantitatif sistematik incelemeye göre QoR- 40 n klinik kullan m ve özellliklerinin daha kapsaml bir psikometrik de erlendirmeye olanak sa lad, genifl bir alanda kullan ld ve iyileflmenin kalitesinin de erlendirilmesini kapsaml bir flekilde do rulad n saptam fllard r. Alka ve Adaroja (10) laparoskopik cerrahi uygulanan hastalarda propofol ve sevofluran n etkilerini karfl - Tablo I. Hastalar n demografik veriler aç s ndan karfl laflt r lmas Grup P (n= 20) Grup S (n= 20) p De eri Cinsiyet E/K 9 (%45) / 11 (%55) 9 (%45) / 11 (%55) 1 Yafl ± ± Boy ± ± Kilo ± ± ASA (I/II) 17 (%85) / 3 (%15) 18 (%90) / 2 (%20) Anestezi Süresi 65.8 ± ± Ameliyat Süresi 60 ± ± E: Erkek, K: Kad n, ASA: American Society of Anesthesiologists 122