T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİMDALI DiŞ HEKİMLİĞİNDE LOKAL ANESTEZİKLERİN UYGULAMA YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dt. Muhammet GÜRCAN Danışman Öğretim Görevlisi: Prof. Dr. Sezgin Ulukaya İZMİR 2011
ÖNSÖZ Dişhekimliğinde lokal anesteziklerin uygulama yöntemleri konulu bitirme tezimi hazırlamamda yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Sezgin Ulukaya ya ve hayatım boyunca yanımda olan aileme ve özellikle abim Hilmi Gürcan a teşekkürü bir borç bilirim. İzmir- 2011 Stj. Diş Hekimi Muhammet Gürcan
İÇİNDEKİLER 1) GİRİŞ VE AMAÇ 1 2) DİŞHEKİMLİĞİNDE AĞRI KAVRAMI VE ANESTEZİ...2 3) DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN LOKAL ANESTEZİK MADDELERİN DÜNÜ BUGÜNÜ... 5 3.1) UZUN ETKİLİ LOKAL ANESTEZİKLER 8 3.2) SON GELİŞMELER. 9 3.3) LOKAL ANESTEZİK MADDELERİN KİMYASAL YAPILARI...12 3.4) LOKAL ANESTEZİKLERİN BİYOTRANSFORMASYONU VE ALERJİK REAKSİYONLAR.13 3.5) ANESTEZİ SIRASINDA HASTA POZİSYONU 17 4) DİŞ HEKİMLİĞİNDE LOKAL ANESTEZİ YÖNTEMLERİ..17 4.1) LÖKO-REJYONAL ANESTEZİ.. 17 4.2) SOĞUTMA İLE ANESTEZİ.19 4.3) TOPİKAL ANESTEZİ 21 4.4) İNFİLTRATİF TERMİNAL ANESTEZİLER 21 4.4.a) MUKOZA ALTINA YAPILAN ANESTEZİ(SUBMÜKÖZ) 22 4.4.b) PERİOST ÜZERİNE YAPILAN ANESTEZİ(SUPRAPERİOSTAL).22 4.4.c) PERİOST ALTINA YAPILAN ANESTEZİ(SUB-PERİOSTAL)..22
4.4.d) KEMİK ARASINA YAPILAN ANESTEZİ(İNTRA-OSSEÖZ).23 4.4.e) SEPTUM İÇERİSİNE YAPILAN ANESTEZİ(İNTRA-SEPTAL) 23 4.5) REJYONAL ANESTEZİ...24 4.5.a) TÜBER ANESTEZİ 27 4.5.b) İNFRAORBİTAL ANESTEZİ...28 4.5.c) DAMAĞA AİT DOKULARIN ANESTEZİSİ...30 4.5.d) MANDİBULAR SİNİRİN OVAL DELİKTEN ANESTEZİSİ...31 4.5.e) MANDİBULAR ANESTEZİ...34 5) ALT ÖN DİŞLERİN ANESTEZİSİ..38 6) GEÇİCİ DİŞLERİN ANESTEZİSİ...40 7) SONUÇ...41 8) KAYNAKLAR.42 9) ÖZGEÇMİŞ.44
1. GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde yeni gelişmelerle birlikte, diş hekimliği alanında yapılan tedavilerde ağrısızlığın, konforun, post-operatif komplikasyonların en aza indirilmesinin önemi daha iyi anlaşılmıştır. Çeşitli anestezik maddeler ve anestezi yöntemleri; farklı vakalarda, genel sistemik faktörler de göz önüne alınarak nasıl uygulanır, nelere dikkat edilir bilinmelidir. Yapılan bu araştırmanın amacı uygun yöntemler hakkında temel, güncel klinik bilgi ve kavramları tarif etmek, uygun vakaları seçmek ve oluşabilecek komplikasyonlara dikkat çekmektir.
2) DİŞHEKİMLİĞİNDE AĞRI KAVRAMI VE ANESTEZİ Ağrının dindirilmesi veya yapılacak müdahelelerde hastanın ağrı duymamasını sağlamak veya başka bir deyimle ağrısız müdahele yapılması işi, asırlarca insan zihnini işgal etmiş ve sayısız çalışma ve araştırmalara konu olmuştur. Mevcut gelişmelerin elde edilmesini sağlayan metodların başarılı bir şekilde uygulanabilmesiyle ağrısız müdahaleler gerçekleşmiştir. Ağrı, diş hekimliğinin bir çeşit var oluş nedeni niteliğini taşır. Diş hastalıklarının çok şiddetli ağrılara ve diş çekiminin zorunlu hale gelmesine sebep hastanın kayıtsızlığı, diş bakımı ve hastalıkları hakkında yeterli bilgi sahibi olmaması ve ağrıdan çekinmesidir. Bu nedenle diş sağlığı eğitiminde bu kayıtsızlığın ve bilgisizliğin giderilmesine çalışılmalıdır. Ayrıca modern tıp ağrı kontrol yöntemlerinin başarılı bir şekilde uygulanması halinde, ağrı diye bir kavramın söz konusu dahi olmayacağı bir gelişmenin elde edilmesini sağlamış bulunmaktadır. Ağrı ile mücadele edecek kimsenin onun özellikleri hakkında bilgi sahibi olması gereklidir. Ağrının sözlük anlamı: Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek yada olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, hastanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duyusal, afektif, hoş olmayan bir duyudur. Sinirsel iletim yollarını çeşitli seviyelerde ve çeşitli yöntemler kullanarak kesintiye uğratmak suretiyle ağrı ortadan kaldırılabilir. Bu etki geçici veya kalıcı nitelikte olabilir. Ağrı duyusunu algılayan sinir uçlarını mekanik, osmotik, kimyasal veya ısı uyaranları ile uyarmak mümkündür. Sinir ucuna etki eden bu çeşit etkenler ortadan kaldırıldığında ağrı aniden kesilir. 2
Diş hekimliğinde sinir uçlarının uyarılabilme yeteneğini azaltan veya ortadan kaldıran lokal anestezik maddeler kullanılabilir veya aynı maddeler sinirsel iletim yolu üzerinde impulsun herhangi bir yerde engellenmesi amacıylada kullanılabilir. Ağrının bu şekilde yöntemler kullanarak kontrolü lokal analjezi veya lokal anestezi olarak isimlendirilir. Bununla birlikte iki deyim arasında mevcut olan büyük anlam farkı bunların birbiri yerine kullanılmasına olanak vermez. Analjezi diğer duyu çeşitlerinin dokunulmadan kalması ve yalnızca ağrı duyusunun ortadan kaldırılması demektir. Anestezi ise ağrı duyusu da dahil olmak üzere bütün duyuların bu arada dokunma ısı alma duyuları ile basınç algılama özelliğinin ortadan kaldırılması anlamına gelir. Anestezi esnasında çoğu zaman hareket fonksiyonu da bozulur. Genel bir kural olarak anestezi sağlamak için gerekli olan ilaç dozajı, analjezi temin etmek için gerekli olandan daha fazladır. Eğer vücudun yalnızca bir bölümü bu şekilde etkilenirse lokal anesteziden bahsedilir. Diş çekimi yapılmaksızın uygulanan tedavilerde lokal analjezi sağlanması yeterlidir. Çekim yapılacak vakalarda ise lokal anestezi sağlanması gerekir. Kullanılan ilaç bütün vücudu etkisi altına alırsa o zaman genel anestezi deyimi kullanılır. Büyük cerrahi girişimlerde genel anestezi sağlanması şarttır. Genel anestezide kullanılan ilaçlar beyin aktivitesini depresyona uğratarak ve böylelikle şuur kaybına sebep olarak ağrıya karşı tepki göstermesini önler. Lokal anestezinin diş hekimliğinde giderek daha çok kullanılmakta olması bu yöntemin etkinliğini, rahatlığını ve nispeten az sayıda kontrendikasyona sahip olmasını gösterir. Lokal anestezinin uygulama yöntemleri kolaylıkla öğrenilebilir ve bu iş için gereken aygıtlar ve malzeme miktar bakımından çok sayıda değildir. Ucuzdur ve kolaylıkla taşınabilir. Hava yolu açıklığı üzerinde herhangi bir 3
kötü etkisi mevcut olmadığından bizzat operatör tarafından hastaya verilebilir. Lokal anestezinin bir diğer üstün tarafı, hastanın tedavi sırasında hekime yardımcı olmasıdır. Lokal anestezi kullanıldığı zaman genellikle premedikasyona gerek olmaz ve hastalar tedavi girişiminden sonra fötöyden yardımsız olarak terkederek işlerinin başına dönebilir. Bu nedenlerle yirmi dakika kadar sürecek müdahalelerde lokal anestezi çok fazla kullanılmaktadır Lokal anestezi için en önemli kontrendikasyon ameliyat sahasında akut bir enfeksiyonun mevcut olmasıdır. Bu bölgelere lokal anestezik zerkedilmesi mevcut enfeksiyonun yayılmasına neden olabillir. Bu bölgede anestezi oluşumu güçtür. Bazen, bu bölgesel anestezi, istenilen etkiyi sağlayabilir. Bu nedenle, ağız tabanında veya retromolar bölgede enfeksiyon mevcut olan vakaların anestezi için inferior dental blok uygulanmamalıdır. Lokal veya genel anestezi yöntemlerinin üstün veya sakıncalı yönlerinin bilinmesi mutlaka gereklidir. Her iki yöntem uzun zamandan beri kullanılmakta olup seçilen uygun metod gereken şekilde tatbik edildiği zaman, morbidite ihtimali çok düşüktür. Diş hekimi hastanın tıbbi geçmişi hakkında ayrıntılı bilgi edinmeli ve gerek gördüğü hallerde hastanın ilgili hekiminden bilgi almayı ihmal etmemelidir. Anestezi uygulaması yönünden herhangi bir sakıncanın mevcut olabileceği tahmin edilen hastaların hastaneye yatırılarak tedavilerinin yapılması, kural olarak uygulanması gereken bir zorunluluktur. Çeşitli anatomik seviyelerde sinirsel iletim yollarını engellemek amacıyla lokal anestezi uygulanır. Kokain ve lidokain gibi bazı belirli anestezik maddeler, sağlam mukozaya sürüldükleri zaman epidermisten geçerek sinir uçlarını uyuştururlar. Bu yönteme topikal veya yüzeysel 4
anestezi adı verilir. Anestezik çözeltinin sinir lifleri çevresinde birikimini sağlayarak daha etkili bir anestezi elde edlilir. Kısmi bir bölgenin sinirlerini temin eden sinir kökündeki iletimin durdurulması ile anestezi sağlanabilir. Bu metod bölgesel, rejyonal veya blok anestezisi adı ile bilinir. 3) DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN LOKAL ANESTEZİK MADDELERİN DÜNÜ BUGÜNÜ Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezik maddelerin hepsi etkili olmakla beraber, hangisinin ne zaman kullanılacağına, yapılacak olan diş tedavisinin süresini ve hastanın sistemik durumunu dikkate alarak hekim karar vermelidir. Lokal anestezikler, hasta kooperasyonun arttırılması, ağrı kaynağının teşhis edilmesi, kanamanın azaltılması ve de en önemlisi ağrı kontrolünün sağlanması gibi nedenlerden dolayı diş hekimliği pratiğinde oldukça sık kullanılmaktadırlar(1). Kanada da bir diş hekimi bir sene boyunca yaklaşık 1.800 ampul lokal anestezik madde kullanırken, Amerika Birleşik devletlerinde tüm diş hekimlerinin 300 milyondan fazla lokal anestezik kullandığı tahmin edilmektedir(2). Türkiye için herhangi bir kayıtlı veri olmamasına rağmen, ülke genelinde faaliyet gösteren 24 Diş hekimliği fakültesi ve 2008 yılı verilerine göre mesleğini aktif olarak yapan 22.019 diş hekimi düşünüldüğünde rakamların dünya genelinden çok düşük olmadığı tahmin edilebilir(3). Bu durumda, diş hekimlerinin günlük muayenehane pratiğinde yoğun olarak kullanılan bu maddelerin içeriklerini, maksimum doz miktarlarını, etki mekanizmalarını, karşılaşma oranı yüksek ile nadir görülen 5
komplikasyonları ve lokal anestezik maddelerin birbirlerine göre avantaj - dezavantajlarını çok iyi bilme gerekliliği söz konusudur. Ağrı kontrolü, diş hekimliği işlemlerinin vazgeçilmez bir bölümünü oluşturmaktadır. Kokainin anestezik etkilerinin 1850 yılında Albert Niemann tarafından bulunması ile diş hekimliği işlemlerinde lokal anestezik maddelerin kullanımı gündeme gelmiştir (4). İlk enjekte edilebilir, kokain ve 1:50.000 lik epinefrin kombinasyonunu içeren anestezik solüsyon 1885 yılında Dr. William Steward Halsted (1852-1922) tarafından inferior alveolar sinir blokajında kullanılmıştır(5). Bu tarihten sonra 20. yüzyılın başına kadar kokainin epinefrinli formülü diş tedavilerinde yaygın olarak kullanılmıştır. Ancak araştırmacılar, kokaininin kardiovasküler sistem üzerindeki stimülan etkileri ve bağımlılık yapma özelliğinden dolayı farklı lokal anestezik maddeler bulmaya yönelmiştir(5). 1904 yılına gelindiğinde, Almanya da Alfred Einhorn isimli araştırıcı kokain gibi diğer bir amino - ester yapısında olan prokaini tıp ve diş hekimliği sektörüne kazandırmıştır. Bir diş hekimi tedavi süresinin ortalama 30 dk. olduğu 1900 lü yılların ortasına kadar prokainin epinefrinli formülü diş hekimlerinin tüm ihtiyaçlarını karşılayarak oldukça popularite kazanmış ve yeni bulunan tüm diğer lokal anesteziklerin karşılaştırıldığı altın standart olarak kabul edilmiştir. 1940 lı yıllara gelindiğinde, diş hekimliği malzemelerinin ve tekniklerinin gelişmesi diş tedavi seanslarının uzamasına neden olmuştur. Bu gelişme sonucunda ortalama 30 dk. kadar pulpal anestezi sağlayan prokain artık diş hekimlerini memnun etmemeye başlamıştır. 6
1943 yılında İsveçte, Nils Lofgren isimli araştırıcı lidokain isminde amino-amid yapısında yeni bir lokal anestezik madde sentezlemeyi başarmıştır. Lidokain 1948 yılında Xylocaine ismi altında piyasaya sürüldüğünde, prokaine göre (10-15 dk.) çok daha hızlı etki göstermesi ( 3-5 dk.) ve de yaklaşık 1 saat pulpal anestezi sağlaması nedeni ile diş hekimlerinin yeni gözdesi olmuştur. Bu tarihten sonra 1960 yılında, 2. amino - amid yapısındaki anestezik madde olarak mepivakain, 1965 yılına gelindiğinde prilokain ve 1969 yılında da artikain Almanya da yeni amid yapılı lokal anestezikler olarak diş hekimliği sektörüne sunulmuştur. Türkiye ve Avrupa ülkeleri artikain ile piyasaya çıktığı zamanlarda tanışmasına rağmen Kanada 1983 yılında ve Amerika Birleşik Devletleri ise 2000 yılında oldukça geç tanışmıştır. Artikain, amid grubundan etkili maddeler arasında tiofen sınıfından olan tek lokal anestezik maddedir(6). Hemen hemen tüm amid grubu lokal anestezikler başlama ve etki süresi açısından benzer özellikler gösterseler de, çoğu diş hekimi kanıta dayalı olmamakla birlikte artikainin özellikle uyuşma sorunu yaşanan dişlerde daha başarılı olduğunu ve etkinin de daha çabuk geliştiğini bildirmiştir. Çok az sayıdaki çalışma, artikainin diğer amid grubu lokal anesteziklere göre üstünlüğünü bildirirken, diş hekimleri tarafından anektodal olarak ifade edilen hızlı ve derin etkinin artikainin % 4 lük konsantrasyon oranından kaynaklandığı düşünülmektedir(4,5). Anestezinin daha zor geliştiği alt 1. azılar bölgesi ile ilgili bir çalışmada % 4 lük artikain ile yapılan bukkal anestezinin % 2 lik lidokain ile yapılan inferior alveolar sinir blokajına eşdeğer anestezi etkinliği bildirilmiştir(4). 7
3.1) UZUN ETKİLİ LOKAL ANESTEZİKLER 1970 li yıllar diş hekimliği açısından daha çok cerrahi işlemlerin yapıldığı ve diş tedavi sürelerinin giderek uzadığı tarihlerdir. Cerrahi işlemlerin çoğalmasına paralel olarak post-operatif ağrı kontrolü bu dönemde daha da önem kazanmıştır. Bu amaca yönelik olarak uzun etkili lokal anestezikler üretilmiştir. 1983 yılında 1.5 2 saat kadar pulpal anestezi, 4-9 saat kadar da yumuşak doku anestezisi sağlayan % 0,5 bupivakain (Marcaine ) + 1 : 200.000 epinefrin formülasyonu tek enjeksiyonluk dozlar halinde piyasaya sürülmüştür(5). Ancak hali hazırda İngiltere gibi bazı ülkelerde bulunmamaktadır. Bazı araştırma bulguları, ağrısız geçen dönemin uzun olması nedeni ile bupivakain kullanılan hastaların ağrı kesici ilaçlara daha az gereksinim duydukları yönündedir ( 4,7). Bupivakain uzun süreli tedavilerde, özellikle implant cerrahisi gibi post operatif ağrı kontrolünün önemli olduğu vakalarda endikasyon alanı bulurken, yumuşak doku travmalarına neden olabileceği için mental geriliği olan bireylerde ve çocuklarda kontrendikedir. Günümüzde uzun etkili amid grubu lokal anestezik maddeler olarak bupivakain, tıp alanında da yaygın kullanımda olmakla beraber terapötik indeksinin küçük ve kardiyak toksitesinin yüksek olması nedeni ile yeni uzun etkili lokal anestezik arayışını devam ettirmiştir. Bu arayış sonunda, 1990 civarında ropivakain ve 1999 yılında da levobupivakain kullanıma girmiştir(8). Bupivakaine göre daha yeni geliştirilmiş olan uzun etkili lokal anestezik maddeler ise ropivakain ve levobupivakaindir. Ropivakaininin ( Naropin ) bupivakaine göre daha kısa yarılanma ömrü vardır(4). Ropivakainin, bupivakaine göre bir artısı da yapısal vazokonstriktör etkisinin olmasıdır. Adrenalin ilavesi anestezi süresini arttırmamaktadır(4,9). Gerek 8
anestezi kalitesinin arttırılması gerekse cerrahi işlemlerde kanamanın engellenmesi gibi sebeplerden dolayı lokal anesteziklere damar büzücü maddelerin katıldığı bilinmektedir. Ancak, malign hipertansiyon, gebelik gestozu, mitral stenoz, kalp yetmezliği, glokom, tirotoksikoz varlığında ve trisiklik antidepresan ile monoaminooksidaz inhibitörü kullananlarda adrenalin gibi damar büzücü maddelerin kullanımı kontrendikedir(9). Ropivakainin, uzun çalışma süresi gerektiren ancak adrenalin kullanımının kontrendike olduğu vakalarda diğer lokal anestezik maddelere karşı iyi bir alternatif olduğu düşünülmektedir(9). Levobupivakain, bupivakainin izomeridir. Randomize çift kör klinik çalışmalarda, anestezik ve analjezik özellikleri aynı dozlarda bupivakaine büyük oranda benzer bulunmakla birlikte daha az toksiktir(4,8). 3.2) SON GELİŞMELER Günümüzde lokal anestezik maddeler konusunda yeni bir gelişme de, tedavi sonrasında devam eden uyuşukluk hissinin normale döndürülmesi ile ilgilidir. Özellikle çocuk hastalarda, lokal anestezi sonrasında devam eden dil, dudak, yanak gibi çevre yumuşak dokuların uyuşukluğu çeşitli yaralanmalara neden olabilmektedir. Erişkin hastalarda ise, diş tedavisi sonrasında hali hazırda devam eden yumuşak doku uyuşukluğuna bağlı olarak yemek yiyememek ya da rahat konuşamamak gibi kısıtlamalar diş tedavisine yaklaşımı olumsuz etkilemektedir. Bu gibi sebeplerden dolayı, diş tedavilerinden sonra çevre dokuların normale döndürülmesi amacı ile anestezi alanına alfa - adrenerjik blok ajanı olan phentolamine mesylate ( Ora Verse ) enjeksiyonunun yapılması düşünülmüştür(4). Plasebo destekli çift kör bir çalışmada, tedavi sonrasında phentolamine enjeksiyonunun, normale dönüşümü üst dudakta 9
78 dk. alt dudakta ise 56 dk. kısalttığı bildirilmiştir. Diğer bir çalışmada ise phentolamine enjeksiyonundan sonra, alt dudak anestezi süresinin % 55, üst dudak anestezi süresinin ise % 62 oranında azaldığı bildirilmiştir. Phentolamine mesylate ın, erişkinlerde, genç erişkinlerde ve 15 kg. dan ağır 6 yaşın üstündeki çocuklarda kullanım endikasyonu bulunmaktadır. Bu gelişmeler, tedavi sonrasında devam eden yumuşak doku uyuşukluğuna bağlı hasta yakınmalarını ortadan kaldırdığı için birçok diş hekimi tarafından memnuniyetle karşılanmış olsa da post-operatif ağrının kontrol altına alınmasının istendiği vakalarda endikasyon dışı kalmaktadır(4). Bazı vazokonstriktörlü lokal anesteziklerin önerilen maximum doz miktarları(2): Lokal anestezik ( % ) Maksimum doz Maksimum karpül miktarı -Artikain ( % 4 ) 7 mg / kg ( Erişkin ) 5 mg./ kg ( Çocuk ) -Bupivakain ( % 0.5 ) 2 mg / kg -Lidokain ( % 2 ) 7 mg / kg -Mepivakain ( % 2 ) 6.6 mg / kg Mepivakain ( % 3) 6.6 mg / kg vazokonstriktörsüz -Prilokain ( % 4 ) 8 mg / kg 15 kg. ağırlığındaki bir çocukta maksimum doz ayarlamasına örnekler(2): -Artikain 10
5 mg / kg maksimum doz x 15 kg. = 75 mg. % 4 artikain = 40 mg / ml. ( 75 mg ) / ( 40 mg / ml ) = 1.88 ml. 1 karpül = 1.8 ml. Dolayısıyla, maksimum doz 1 karpül. -Lidokain 7 mg / kg x 15 kg. = 105 mg. % 2 lidokain = 20 mg / ml. (105 mg ) / ( 20 mg /ml ) = 5.25 ml. 1 karpül = 1.8 ml. Dolayısıyla, maksimum doz 2.9 karpül. -Mepivakain 6.6 mg / kg x 15 kg. = 99 mg. % 3 mepivakain = 30 mg / ml. ( 99mg ) / ( 30 mg /ml ) = 3.3 ml. 1 karpül = 1.8 ml. Dolayısıyla, maksimum doz 1.8 karpül. 11
-Prilokain 8 mg / kg x 15 kg. = 120 mg. % 4 prilokain = 40 mg / ml. ( 120 mg ) / ( 40 mg /ml ) = 3 ml. 1 karpül = 1.8 ml. Dolayısıyla, maksimum doz 1.67 karpül. 3.3) LOKAL ANESTEZİK MADDELERİN KİMYASAL YAPILARI Kimyasal yapı olarak tipik lokal anestezik molekülü üç bölümden meydana gelmiştir: 1) Aromatik grup 2) Ara zincir 3) Sekonder veya tersiyer amino uç. Her bölümün önemli anestezik potansiyeli vardır. Aromatik grup yağda, amino grup ise suda çözülmeyi sağlar. Yağda çözülme (lipofili) ilacın enjekte edildiği alandan doku engellerini aşarak etki edeceği bölgeye ulaşmasına, suda çözülme (hidrofili) ise ilacın doku arası sıvıda toplanmayıp dağılmasına yardımcı olur. Ara azincir ise lipofilik ve hidrofilik uçları biribirinden ayrı tutmaya ve hidrokarbon zincirinin özelliği ile ilgili olarak anestezikleri esterler (-COO- ) ve amidler (-NHCO-) olmak üzere ikiye ayırmaya yarar(1). 12
3.4) LOKAL ANESTEZİKLERİN BİYOTRANSFORMASYONU VE ALERJİK REAKSİYONLAR Ester tipi lokal anesteziklerin biyotransformasyonu plazmada bulunan psödokolinesteraz enzimi ile gerçekleşir. Bu enzim ile ester grubu lokal anestezikler paraaminobenzoik asit e ( PABA ) ve dietilaminoetanola hidrolize edilirler. Ester tipi lokal anestezikler ile ilgili alerjik reaksiyonların sorumlusu ana metabolit ürün olan PABA dır. Genetik bir hastalık olan psödokolinesteraz enziminin yokluğunda metabolize edilemeyecekleri için kullanılmamalıdırlar. Prokain, sentez edilen ester grubundaki ilk lokal anesteziktir. Etkilerinin geç başlaması, alerjik reaksiyonların fazla görülmesi ve de etki güçlerinin fazla olmaması gibi nedenlerden dolayı günümüzde amid grubu lokal anestezikler tercih edilmektedir. Ester grubu lokal anesteziklerden birisine karşı alerjinin olması tüm ester grubundakilere aynı reaksiyonun görüleceğini ifade ederken, aynı durum amid grubu lokal anestezikler için aynı değildir. Bir amid grubundaki lokal anesteziğe karşı alerji var ise aynı gruptan diğer bir anestezik madde kullanılabilir(2). Anestezik maddeler içindeki epinefrine karşı alerjinin gelişmesi ise tamamı ile imkansızdır(2). Alerjik bünyeli kişilerde vazokonstriktörsüz anestezik kullanılmasının sebebi, damar büzücünün kendisi ile ilgili değildir. Anestezik solüsyonların içine damar büzücü madde koyulduğunda beraberinde antioksidan olarak metabisülfit ilave edilmektedir. Alerji daha çok metabisülfite bağlı olarak gelişmektedir. Astımlı hastalarda sülfitlere karşı aşırı duyarlılık diğer hastalara göre daha fazladır(6). Konserve gıdalar gibi sülfit içeren herhangi bir ürünün kullanılmasından sonra bronkospazm 13
geçirdiği tesbit edilmiş olan hastalarda metabisülfit dolayısı ile de damar büzücü madde içermeyen lokal anestezik maddeler tercih edilmelidir. Daha önceki yıllarda, flakon tarzındaki lokal anestezik maddelerde koruyucu olarak metil paraben kullanılmaktaydı. Bu maddeye karşı aşırı duyarlılık reaksiyonlarının sıkça görülmesi ve tek dozluk enjeksiyonların geliştirilmesi ile günümüzde artık metil paraben kullanımı terk edilmiştir(2). Amid grubu lokal anesteziklerin, prilokain ve artikain dışında öncelikli biyotransformasyon yeri karaciğerdir(1,2,4). Prilokain, plazma ve böbrekle birlikte bir miktarda akciğerlerde degradasyona uğrarken(10), artikain öncelikli olarak plazma kolinesterazı ile inaktif metabolitleri olan artikainik asit ve artikainik asit glukronide hidrolize olur(4,6,11), biyotransformasyon sonra karaciğerde devam eder. Lokal anesteziklerin yinelenen dozlarda enjeksiyonu, tekrarlanan her dozla birlikte ilacın veya metabolitlerinin yavaş yavaş birikmesine neden olur. Bu durum özellikle karaciğer fonksiyon bozukluğu gibi metabolik yıkımın yavaşladığı durumlarda plazma düzeylerinde anlamlı artışlara neden olabilir. Klinik açıdan bakıldığında, karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda karaciğerde biyotransformasyona uğrayan maddelerin metabolize olma hızı yavaşlayacağından dolayı kandaki konsantrasyon miktarları yükselecektir. Tekrarlanan dozlar durumu daha da şiddetlendirecek, ilacın toksik etkilerinin görülmesine neden olacaktır. Ancak, kan konsantrasyon miktarının artması sistemik olarak uygulanan ilaçların aksine lokal olarak uygulanan anestezik maddelerin etki sürelerinde bir artışa neden olmaz(2). Burada üzerinde durulması gereken konu, karaciğer fonksiyonlarındaki herhangi bir değişimin, 14
ilacın biyotransformasyonunu etkilerken, anestezinin etki süresini belirleyen redistribüsyonu ise değiştirmediğidir. Dolayısı ile, karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde de sinir bloğu için gerekli olan M L A C ( minimum lokal anestezik konsantrasyon miktarı ) sağlıklı bireylerle eşdeğer standard miktardadır(2). Ancak, yüksek plazma düzeyleri ve buna bağlı ciddi yan etkilerden kaçınmak amacıyla, etkin bir anestezi için gerekli olan en düşük doz kullanılarak doz ayarlaması yapılması gerekmektedir. Uygulanacak tedavi işlemi ve süresi dikkate alınarak anestezi tekniğinin ve anestezik maddenin seçilmesi, anestezi etkinliğinin azalması nedeni ile yapılacak doz tekrarını engelleyecektir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde oluşabilecek toksik etkiyi bertaraf etmek için bilinenin aksine, ester grubu gibi plazmada metabolize olan bir lokal anestezik maddenin kullanılması, plazmada degradasyonu sağlayan enzimin de karaciğerde sentezlenmesi sebebi ile herhangi bir avantaj sağlamayacaktır(2). Toksik etkinin oluşmaması için tek bir enjeksiyonda özellikle de infiltratif anestezilerde uygulanacak dozun azaltılması yeterli etkinin sağlanmamasına neden olabilir. Bunun yerine karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde her seansta tek bir bölgenin tedavi edilmesi(2), birden fazla dişin tedavisi gerekiyorsa daha az anestezik solüsyon ile daha uzun çalışma imkanı veren rejyonal anestezilerin uygulanması tercih edilmelidir. Bunun yanında uzun süreli işlemlerde vasokonstriktör içeren ya da levobupivakain gibi etki süresi uzun anestezikleri tercih ederek yinelenen dozlardan kaçınmak uygulanacak olan total dozun azaltılması bakımından önemlidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde levobupivakain ya da daha yeni bulunmuş bir 15
anestezik madde olan Ropivakainin kullanılması, özellikle cerrahi işlemlerden sonra postoperatif ağrının azaltılarak operasyon sonrasında analjezik ihtiyacının karşılanması bakımından da önem kazanmaktadır(4). Lokal Anestezik maddelerin hamile bireylerde kullanımı(2): Lokal anestezik madde (Enjektable) FDA Kategorisi Artikain C* Bupivakain C* Lidokain B* Mepivakain C* Prilokain B* Lokal anestezik madde ( Topikal ) Benzokain C* Lidokain B* *B Kategorisi: Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde fetal risk ortaya çıkarmayan ancak insanlarda kontrollü çalışma yapılmamış olan ilaçlar ya da hayvanlarda fertilitede azalma dışında başka olumsuz etkiler saptanmasına rağmen bu bulgunun insanlar üzerinde ilk trimestırda kullanılarak yapılan kontrollü çalışmalarda saptanmadığı ilaçlar. *C Kategorisi: Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda istenmeyen etkiler saptanan ancak insanlarda kontrollü çalışma yapılmamış olan ilaçlar ya da hayvan ve insanlar üzerinde hiç çalışılmamış ilaçlar. Bu kategorideki ilaçlar 16
gebelikte sadece gerçekten gerekli olunduğunda yani potansiyel yararın potansiyel zararından fazla olduğu durumlarda verilmelidir. 3.5) ANESTEZİ SIRASINDA HASTA POZİSYONU Anestezi sırasında ve sonrasında hasta benzinin solması ve baş dönmesi ile karakterize vazodepresor senkop olayı ile oldukça sık karşılaşılmaktadır. Bu durum genellikle anestezinin hasta supin pozisyonunda ( baş ve kalp seviyesi yere paralelken ayakların hafifçe yer seviyesinden yüksek olduğu pozisyon ) değilken yapılmasından kaynaklanmaktadır(11). Dik pozisyonda iken yer çekimine bağlı olarak beyne giden kan akımı yavaşlamaktadır öyle ki çalışmalar dik pozisyonda iken serebral arterlerdeki kan basıncının vücudun diğer bölgelerine göre 2 mm/hg. düşük olduğunu göstermektedir. Özellikle de anestezi enjeksiyonu gibi hastada stres yaratan bir durumda hem pozisyon nedeni ile hem de stres anında kan hacminin daha çok gastrointestinal sistem kaslarında göllenmesi nedeni ile kalbin beyne pompaladığı kan miktarı düşer. Serebral iskemi sonucu senkop olayı gelişir. Bu durumun engellenmesi için anestezi sırasında hastanın baş ve kalp seviyesinin yere paralel iken ayaklarının bir miktar yer seviyesinden yukarıda olmasına dikkat edilmelidir(11). Tüm rejyonal blok anestezileri hasta bu şekilde pozisyonlandırıldığında hiçbir sorun ile karşılaşılmadan başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilir. 4) DİŞ HEKİMLİĞİNDE LOKAL ANESTEZİ YÖNTEMLERİ 4.1) LÖKO-REJYONAL ANESTEZİ Endikasyon : Lokal anestezi hemen her vakada rahatlıkla kullanılabilir. Bu bakımdan lokal anestezi endikasyon sahaları şunlardır (11): 17
1)Diş çekimi 2)Alveolektomi 3)Abse drenajı 4)Apikal rezeksiyon 5)Pulpektomi, kavite hazırlanması gibi müdahalelerde 6)Ağız içinde yapılacak cerrahi müdahalelerde 7)Bulantı refleksine sahip şahıslarda ağız içi müdahale, radyografi alınması gibi durumlarda 8)Alveol ağrılarının tedavisinde 9)Yüz ağrılarında 10)Ağız çevresindeki ağrılı hallerde ağrının tedavi ve lokalizasyonunda Kontrendikasyonlar: Lokal anestezi için mutlak kontrendikasyon yoksa da, aşağıdaki kontrendikasyonları saymak mümkündür. Bu hallerde ya lokal anesteziye başvurmamalı veya çok dikkatli ve gerekli tedbirleri alarak anestezi yapılmalıdır. 1)Akut süpüratif durumda süpüre dokunun etrafına yapılmamalıdır 2)Çocuklarda 3)Nevrastanik ve psikanesteniklerde. Preanestezik medikasyon yapıldıktan sonra anestezi yapılabilir. 4)Ağzın yeteri kadar açılmadığı hallerde 18
a)parsiyel veya tam ankiloz b)trismus c)trismusla beraber çene kırığı d)akut süpüratif perikronit Anesteziden Önce Hastanın Hazırlanması 1)Şu andaki sağlık durumu 2)Herhangi bir hastalıktan tedavi olup olmadığı, herhangi bir ilaç alıp almadığı 3)Daha önce bir hastalık geçirip geçirmediği 4)Daha önce lokal anestezi ile çekim yapılıp yapılmadığı 5)Daha önce cerrahi bir müdahale geçirip geçirmediği 6)Bir yeri yaralandığı zaman kanamanın uzun sürüp sürmediği, cilt altı kanamaları olup olmadığı 7)Alerjisi olup olmadığı 8)Herhangi bir ilacın dokunup dokunmadığı 9)Heyecanlı bir ruhsal yapıya sahip olup olmadığı 10)Şuur kaybı ile beraber giden bir durumu olup olmadığı araştırılır. 4.2) SOĞUTMA İLE ANESTEZi Soğutma ile anestezi esasını buharlaşma ile soğuma teşkil etmektedir. Bu iş için buharlaşma noktası çok düşük etil klorür kullanılır. Etil klorür ün 19
formülü C 2 H 5 Cl dir. 12,5 derecede normal sıcaklıkta buharlaşır. Kolayca ateş alabilir. Tüplerin bulunduğu sahada alev bulundurulmamalıdır(12). Etil klorür kullanırken termokoter elektrikli bistüri kullanılmamalıdır. Cilt üzerine püskürtüldüğü zaman buharın sıcaklığını süratle düşürür. Soğuk sebebiyle sinir uçlarının iletkenliği kaybolur. Ağız içi müdahalelerinde kullanırken hastanın inhalasyonuna dikkat etmek gerekir. Dikkatli kullanılmadığı zaman bayılmalar ve hatta ölüm vakaları ile karşılaşmak mümkündür(13). Soğutma ile anestezi yüzeyel ve kısa süreli olduğu için rahatlıkla kullanılır. Abse açılması, süt dişi çekimi gibi. Etki mekanizması soğuğun iletimi felce uğratması esasına dayanır. Etil klorür ile yapılan anestezi çok yüzeyel olup süresi de kısadır. Anestezi ancak yüzeysel kısımlarda meydana gelir. Soğuma esnasında meydana gelen buz dokunun canlılığını ortadan kaldırmaz. Soğutma anestezisinde canlı pulpa hata ile dondurulacak olursa şiddetli ağrı meydana gelir. Tükrük akımı soğutmayı engeller, etkiyi geciktirir. Ağız içinde uyuşturma yapılacaksa, tükrük akımını engellemek için uyuşturulacak sahanın etrafı pamuk tamponla çevrilmelidir. Avuç içine alınan tüp, operasyon sahasına dik tutulur. Tüp ile operasyon sahası arası mesafe 20-30 cm olmalıdır. Tüpün yaylı mandalına parmakla basılıp operasyon sahasına püskürtme yapılır. Buharlaşmayı çabuklaştırmak için bu sahaya hava püskürtülebilir. Anestezinin tam etki sahasının beyazlaşması ile belli olur. Bu anda müdahale edilir. Gözler ilaçtan arındırılmalıdır. İlacın kazayla temas etmesi, korneada şiddetli ağrı uyandırır(11). 20
4.3) TOPİKAL ANESTEZİ Ağız mukozası çok geçirgen bir dokudur. Birçok madde mukozadan rahatlıkla emilebilir. Mukozanın bu hassasiyeti sebebiyle bazı anestezik maddeler bu yolla kullanılır. Bu iş için kullanılan maddelerin en eskisi kokaindir. Kokainden başka benzoil alkol, benzocaine, xylocain ve pantocain sayılabilir. Bu maddeler tek tek kullanılabildiği gibi karışık birleşimler halinde de kullanılabilir. Mukozada yüzeyel anestezi gerektiği durumlarda kullanılır. Mukoza sahasının dışında müdahale yapılacaksa kullanılmamalıdır. Anestezik madde emdirilen veya anestezik pomad sürülen tampon müdahale edilecek bölgeye bırakılır. Birkaç dakika beklenir daha sonra tampon kaldırılarak müdahaleye başlanır. 4.4) İNFİLTRATİF TERMİNAL ANESTEZİLER Anestezi yapılacak bölgeye anestezik madde enjekte edilerek yapılan uygulama çeşididir. Bu iş için şırınga ve muhtelif çapta iğneler kullanılır. Anestezi derhal etki eder. Bu tip anestezinin hızlı ve kısa süreli anestezi sağlaması ve müdahaleden sonra duyu bozukluğu kalmaması gibi avantajları vardır. 1) Akut iltihaplı dokuda infiltratif anestezi kontrendikedir. Bunun nedenlerinden biri akut iltihaplı bölgenin asidik bir ortam olmasıdır. ph 5-6 gibi asidik ortamda anestezik maddenin etkisi azalmaktadır, ayrıca iğne ile mikroorganizmalar daha derin dokulara ve dolaşımın içine itilebilir. Aynı zamanda lokal anestezinin kimyasal ve fiziksel travması akut iltihap olayından dolayı zayıflamış olan doku direncini daha çok kırarak iltihabın yayılmasına yol açabilir 21
2) Damardan çok zengin bölgelere infiltratif anestezi yaparken dikkatli olmak gerekir. Damardan zengin bölgelerde anestezik maddenin çabuk difüzyonundan ve kana karışmasından dolayı anestezinin etkisi azalır. 3) Damarla iyi beslenmeyen bölgelerde de anestezi travması artar. Böyle kan dolaşımı iyi olmayan bölgelere kısa zamanda basınçlı fazla anestezik verilmesi doku nekrozuna yol açabilir(12). Anestezi istenilen bölgede anestezik maddenin depo edildiği yere göre infiltratif anesteziler çeşitli şekillerde adlandırılır: 4.4.a)Mukoza altına yapılan anestezi(submüköz) Anestezik madde mukozanın hemen altına verilir. Diş pulpasında anestezi meydana getirmek bu yöntemle olanaksızdır. Bununla birlikte molar dişlerin çekiminden veya yumuşak dokularda uygulanacak cerrahi girişimden önce, N. Buccalis in uyuşturulması amacıyla kullanılabilir. 4.4.b)Periost üzerine yapılan anestezi(supra-periostal) Maxilla gibi bazı bölgelerde kemiğin kortikal tabakası çok incedir ve üzerinde ince damarlar tarafından meydana getirilmiş delik mevcuttur. Bu bölgelerde anestezik madde periost dışında kalmak üzere verildiğinde periosttan, kortikal tabakadan ve medullar kemiklerden geçerek sinir liflerine ulaşır. 4.4.c)Periost altına yapılan anestezi(sub-periostal) 22
Anestezik madde periost ile kortikal tabaka arasına verilir. Her iki oluşum birbirine sıkıca temas etmiş durumda olduğundan bu yöntem çok ağrılıdır. Bu nedenle ancak başka çare kalmadığı durumlarda örneğin anterior palatinal anestezide veya supraperiostal anestezi ile yüzeysel anestezi temin edildiği durumlarda kullanılan bir yöntemdir. 4.4.d)Kemik arasına yapılan anestezi(intra-osseöz) Anestezik madde medullar kemik içine verilir. Normal olarak periost üzerine bir miktar lokal anestezik madde verildikten sonra seçilen bölgede mukoperiostal küçük bir insizyon yapılır. Bu insizyondan kortikal tabakada delik açılır. Bu deliğin bulunduğu yer önemlidir. Açılan delik uyuşturulması istenen dişin apex ine yakın olmalı, ancak diş köklerine zarar vermemelidir. Uzun bir ara parçası tarafından desteklenen iğne açılan delikten içeriye doğru sevkedilir ve kemiğin medullar mesafeleri arasına 0,25 ml kadar lokal anestezik çözelti verilir. Bu miktar bütün dişle ilgili girişimler için yeterlidir. Alveol kemikte travma maydana getirilmesi ve enfeksiyonlar için giriş kapısı hazırlanması kaçınılmaz sonuçtur. Bu nedenle girişimin bütün safhalarında sterilizasyona kesinlikle uyulmalıdır. 4.4.e)Septum içerisine yapılan anestezi(intra-septal) Diğer yöntemlerle tam bir anestezinin elde edilemediği durumda supraperiostal yöntem kullanılmadığı zamanlar uygulanan geliştirilmiş bir intra osseöz yöntemdir. İğne alveol kenarındaki yumuşak kemiğe batırılır ve lokal anestezik madde basınçla içeriye verilir. Madde medullar kemikten geçerek periodontal dokulara ulaşır ve anestezi oluşur. Bu tekniğin uygulanabilmesi için önce yüzeyel anestezinin sağlanmış olması şarttır(2). 23
4.5) REJYONAL ANESTEZİ Maksiller sinirin foramen rotundum blokajı ile olur. Gasser gangliondan N. trigeminusun ikinci dalı olarak doğan maksiller sinir foramen rotundumdan geçerek kafa kaidesini terkeder. Sinir bütün üst çene dişlerinin innervasyonunu yapar. Anestezi için ağız dışı ve ağız içi yol kullanılır. Ağız dışı yol Zigoma üstü yol: Sol işaret parmak ile zigomatik kavsin dış orbital çıkıntısı hissedilir. İğne buradan dikine kemiğe batırılır. Bu arada biraz solüsyon verilir. İğne zigomatik kavsin altından kemik üzerinden kaydırılarak 5 cm kadar ilerletilir. Böylece pterygomaksiller çukura ulaşılmış olur. Bu sahadan sonra iğne görüldügü gibi arkaya yatırılır. Yani iğnenin ucunun doğrultusu öne doğru ve 0.5 cm kadar bu doğrultuda ilerletilir. Burası foramen rotundum bölgesidir. Zigomatiko maler alt yol: Sol işaret parmağı ile elmacık kemiği alt kenarı ve koronoid çıkıntı hissedilir. Koronoid çıkıntının önünden zigomanın alt kenarının yanından iğne dik olarak cilde batırılır. Derhal solüsyon verilir. Sonra yavaş yavaş tüber maxillaya doğru ilerletilir. Bu sırada hafifçe yukarı doğru yönlendirilir. 5 cm ilerlenirse deliğe ulaşılmış olur. Ön elmacık altı yol: 24
Sol el işaret parmağı zigomanın alt ön kenarını hisseder ve iğne buraya batırılır. Buraya batırılan iğne yukarı ve arkaya doğru ilerletilir. 1.5-2 cm sonra tüber maxillanın dış kenarına varılır. Bu esnada iğnenin istikameti arkaya doğru şekillendirilir. İğne cilde dik duruma getirilir ve biraz ilerletilir. Bu sırada 6-7cm yi bulmuş olmalıdır. Transsigmoidial yol Sol el işaret parmağı kondil koronoid çıkıntı arasındaki hattın orta kısmına temas ettirilir. Burada parmakla bir çukurluk hissedilir. İğne buradan dikine batırılır. Biraz solüsyon verilir. Sonra kemikle temas edinceye kadar ilerletilir. İğne bu durumda 3 cm kadar ilerletilmiş olmalıdır. Bu esnada iğne arkaya doğru tahminen 40 derece yönlendirilir. 0,5-1 cm daha ilerletilir. Aspire edilip zerk edilir. Ağız içi yol: Foramen palatinum majus yoluyla yapılan anesteziler n. Maxillaris, foramen rotunduma yada biraz daha bunun altına yani fossa pterygopalatinanın üst bölümüne yapılan bir enjeksiyonla tamamen bloke edilebilir. Böylece foramen infraorbitale, foramen incisivum, foramen palatinum majus ve tuber maxilla yapılması gereken dört anestezi yerine bir enjeksiyonla (yapılan tarafta) üst çenenin tümünde ayrıca anestezi sağlanabilir. Ayrıca ve özellikle N. Maxillarisin nevraljisinde bu sinire alkol zerki için fossa pterygopalatinaya extra ve intraoral yollarla girebilmektedir. İğnenin arcus zygomaticus altından üstünden ya da orbitadan ilertilerek fossa pterygopalatinaya sokulmasıyla olan extraoral metodlar deride antisepsis sağlanabildiğinden bazıları tarafından tercih edilmekle birlikte extraoral 25
metodlarda iğneyi batırma yeri ve yönünü belirlemek daha güç olduğundan ve foramen sphenopalatinuma buradan yada bazen çok ince olan kemik laminasının delinmesiyle burun boşluğuna, fissura orbitalis inferiora buradan da fissura orbitalis superior ve foramen opticuma erişmesiyle yada plexus pterygoideus venosus un zedelenmesiyle hematom meydana gelmesi gibi hoş olmayan bir etki bırakması, bizi genellikle foramen palatinum majustan girilerek yapılan intraoral metodu kullanmaya yöneltmektedir. Bilindiği gibi düz yada kıvrık bir iğneyi vestibulum oristen tüber maxillanın arkasına doğru sokarak yani iğneyi canalis palatinum majusun dış duvarı boyunca ilerleterek fissura pterygomaxillaris aracılığıyla fossa pterygopalatinaya girilebilirse de bu metodda iğneyle istenilen yönü vermek çok güç olduğundan karanlıkta çalışılır. Bu nedenle anestezi sağlanamaması hematom meydana gelmesi mus. Pterygoideus lateralis in infiltrasyonu gibi komplikasyonlarla sıklıkla karşılaşılması beklenmektedir. Foramen palatinum majustan girilerek yapılan intraoral metodda görülen komplikasyonlar iğnenin özellikle 4 cm den fazla sokulması ve böylece fissura orbitalis inferiordan çıkılarak orbita içine girilmesiyle olmaktadır. Geçici yada devamlı çift görme ve körlük meydana gelebilmektedir. Bu anestezi tekniğinde önce hastanın başı mümkün olduğu kadar geriye doğru eğik olarak yerleştirilir. Ağız çok açtırılır ve bir kaç damla anestezi eriyiği foramen palatinum majus civarında bırakılır. Kısa bir beklemeden sonra iğne ucu ile kanal girişi yoklanarak iğne proc. Alveolarise paralel okluzal yüzeye mümkün olduğu kadar dik olarak en çok 3.5-4 cm girecek kadar ilerletilebilir. İğnenin özellikle medial yöne ilerletilmesinden kaçınılmalıdır. Çünkü bu durumda iğne lateral pterygoid çıkıntıya çarpar yada 26
fissura orbitalis inferior superiordan kafa içine girilebilir. Foramen palatinum majustan girerken iğne kemik duvara çarparsa ve ilerlemezse bu iğnenin yanlış tutulmasından olabilir. Bu takdirde yön değistirerek birkaç deneme daha yapılabilir. Buna rağmen sonuç alınamıyorsa kanalın çok kıvrık ve dar olabileceği düşünülür. Canalis pterygopalatinus içine 1,5 cm kadar girilirse n. Palatinus majus ve nervi palatini minores uyuşturulur(11,13). 4.5.a) TÜBER ANESTEZİSİ Tüber anesteziyle azı dişlerle bunların vestibül mukozası dişeti ve sinüs maksillarisin arka tarafında anestezi sağlanmış olur. İğneyi tüber maksillaya rahat sokabilmek amacıyla hastanın alt çenesini iğne yapılacak tarafa hafifçe kaydırılması istendikten sonra iğneyi dıştan içe, önden arkaya ve aşağıdan yukarıya yön verilerek birinci ve ikinci büyük azı arasından vestibulum fornix üzerinden iğne batırılır. İlk girişte 0,5 ml kadar anestezik verildikten sonra crista zygomatico alveolaris arkasından kemik yüzeyinde teması kaybetmeden 1.5 cm kadar ilerlenir. Aspirasyonla damar içine girilip girilmediği kontrol edildikten sonra çok yavaş olarak 1 ml anestezik bırakılır. Birinci büyük azıya hatta bazen ikinci büyük azıya küçük azılar plexus dentalisinden sinir girilebileceği için birinci büyük azıya ayrıca terminal anestezi yapmak da gerekebilir. Tüber anestezisinde iğnenin dışa doğru ilerletilmesiyle yağ toparlağı içine musculus pterygoideus externus ve musculus temporalise solüsyon zerk edilebilir. Tüber anestezisinde sık görülen komplikasyonlardan biri de 27
pterygoid ven plexusunun zedelenmesidir. Bu durumda hemen yanakta hematom meydana gelir(12). 4.5.b) İNFRAORBİTAL ANESTEZİ Ağız içi müdahalelerde ağız içi yol tercihen kullanılmaktadır. Anestezi edilen sinirler; infraorbital ön ve orta alveolar sinir, alt göz kapağı, burun yan ve üst dudak siniri ve üst arka alveolar sinirdir. Bu anesteziler ile kesiciler, kanin, küçük azı ve birinci büyük azının mesial kökü, bu kısımların periost ve kemik sahası, vestibül mukozası, üst dudak, burun yanı, alt göz kapağı uyuşturulur. -Ağız içi yol Dudak sol elin başparmağı ile yukarı kaldırılırken işaret parmağı aynı taraf orbita alt kenarına temas eder, daha doğrusu işaret parmağı deliğin olduğu yere batırılır. İğne üst santral ve lateral dişler arasından vestibüle yukarı-arkaya doğru meyilli olarak batırılır. Biraz anestezik solüsyon verildikten sonra iğne kemik yüzeyinde kanal doğrultusunda yavaşça yukarıya sokulur. Ve kanal içine 0,5 mm kadar girilir. Aspirasyondan sonra 1 ml anestezik verilir. Diğer bir metod da şöyledir. Sol parmaklar yukarıda tutuşu temin ettikten sonra iğne aynı taraf kesici diş bölgesine vestibüle batırılır. İğne kemikle teması kaybetmeden ilerletilir. Enjektör aspire edilip ilaç zerk edilir. Her iki metod da işaret parmağı ile infraorbital deliğin tayini ve iğnenin kemik temasını kaybedip bulbusu zedelememesini temin eder. İnfraorbital rejyonal anestezi palatinal anestezi ile tamamlanmalıdır. 28
-Ağız dışı yol Ağız dışı ön ve orta alveolar sinirin rejyonal anestezisi, ağız içinden anestezinin mümkün olmadığı enfeksiyon, travma gibi durumlarda kullanılan bir yoldur. İnfraorbital delik ve çentik sol elin işaret parmağı ile dıştan tesbit edilir. Anesteziye başlanmadan önce cildin ve bu işte kullanılan parmakların alkolle dezenfekte edilmesi unutulmamalıdır. Parmak tarif edilen yerin biraz üstünde orbita alt kenarında tutulur. İğne aynı taraf burun kanadı istikametinde belirtilen yerin biraz altından batırılıp kemiğe ulaşılır ve kemiği yalayarak bir miktar ilerletilir. Bu safhada iğnenin ucu ile delik aranır. Delik bulununca kanal içinde birkaç mm ilerlenir, aspire edilip ilaç verilir. Birinci molar dişin mesio-bukkal kökü, her iki premolar dişler ile yanağa ait destek dokuları ve bunlara yapışık durumda olan mukoperiostium un sinirleri orta üst dental sinirden gelir. Bu oluşumların anestezi altına alınması için çoğunlukla infiltrasyon yöntemlerinden yararlanılır. 1ml kadar anestezik solusyonun verilmesi ikinci premolar dişi innerve eden diş sinir grubunu uyuşturmak için yeterlidir. Birinci azı dişi için distal köke tüber, mezyal köke infiltrasyon anestezisi yapılır. Birinci küçük azı dişi için infiltrasyon anestezisi kullanılır. Üst kesicilerin ve kanin dişlerinin sinirleri ön üst dental sinirden gelir. Bu sinir ince bir kemik kanal içerisinde yukarıya doğru çıkarak, infraorbital kanalın yaklaşık yarım cm kadar iç tarafında infraorbital sinirle birleşir. Santral, lateral ve kanin dişi ile bunların destek dokularını beraberce anestezi altına almak mümkündür. Bunun için dişlerin apexi çevresine 1 ml lokal anestezik madde vermek yeterlidir. Dişin kökünün uzunluğunun veya sulcus 29
labialis derinliğinin yanlış hesaplanması sonucu oldukça ince olan burun tabanı delinebilir. 4.5.c) DAMAĞA AİT DOKULARIN ANESTEZİSİ Maxillanın ön kısmındaki dişlerde ve premaksiller bölgede bulunan sinir uçlarından kalkan lifler birleşerek uzun spheno-palatinal siniri meydana getirirler. Bu sinir foramen incisivumdan ve kanaldan geçerek yukarıya ve arkaya doğru seyreder, septum nasiyi katederek spheno-palatin gangliona ulaşır. Molar ve premolar bölgelerde gingivaya ve mukoperiosteuma ait sayısız küçük sinir dalı birleşerek büyük damak sinirini meydana getirirler. Damağın orta kısmı ile dişlerin gingival kenarı arasındaki mesafenin yaklaşık yarısından geçen sinir arkaya doğru ilerler ve foramen palatinum majustan geçerek kendine ait kemik kanalın içerisine girer. Bu kanal içinde yukarıya doğru çıkan sinir n. Maksillerise bağlı olan spheno-palatinal ganglionla birleşir. N. palatinus major ve n. Spheno- palatinus damağın kanin dişlerine denk gelen kısımda anastomoz teşkil eder ve iç sinir grubunu meydana getirir. -Foramen palatinum majus anestezisi Foramen palatinum majustan maksiller sinirin bir dalı olan n. Palatinus anterior çıkar diş kavsinin 1 cm kadar iç tarafından bu kavse paralel olarak ilerler damağın bir yarısı ile kanine kadar olan dişlerin innervasyonunu temin eder. Foramen palatinum majus üst çenede her iki ikinci molar dişten çekilen 30
hat olup bu dişlerin kolelerinden 1 cm iç tarafa yerleştirilir. Aspirasyon yapılmalıdır. Enjeksiyon çok yavaş olarak yapılmalıdır. Verilecek madde 0,2 0,3 cc yi geçmemelidir. Yumuşak damak uyuşacağı için yutma ve solunum güçlüğü olabilir, enjeksiyon ağrılıdır. Fazla hızlı ve fazla miktarda yapılırsa nekrozlar oluşur. -Nazopalatinal sinirin anestezisi Maxiller sinirin uç dalı olan nazopalatinal sinir, nazopalatinal kanal veya inciziv kanaldan çıkarak kesici dişlerin lingual yüzlerini innerve eder. Anestezi yapılan yer her iki kesici dişlerin lingual tarafında orta hat üzerindeki inciziv papilladadır. Sert damağın ön kısmına yapılacak müdahaleler, kesici dişlere müdahalelerde tamamlayıcı anestezi burun septumu için yapılan anesteziyi tamamlamak için, gömük kaninlere palatinal taraftan yapılacak müdahalelerde kullanılır. İğne sert damak orta çizgisi üzerinde kesici kolelerin 2-3 mm arka kısmına batırılır. Burada kanal incisiv rahatlıkla bulunur. 0,2-0,4 ml anestezik madde verilir. 4.5.d) MANDİBULAR SİNİRİN OVAL DELİKTEN ANESTEZİSİ Mandibular sinir gasser ganglionundan sonra foramen ovaleye gelir, buradan geçerek kafa kaidesini terk eder. Buraya yapılan anestezi bu sinirin innerve ettiği bütün sahada anestezi meydana getirir. Oval delikten çıkan sinirin innerve ettiği saha şu şekildedir: Temporal bölge, auricula, dış kulak yolu, çene eklemi, tükrük bezleri, dilin 2/3 ön kısmı, ağız tabanı, mandibula, dişler, gingiva ve ağız mukozası, yüzün alt bölümü. 31
Bu anestezi, bütün dalın blokajını gerektiren haller (trigeminus nevraljisi) ve ramus mandibula civarı iltihaplarında anestezi gerektiğinde uygulanır. Oval deliğin anatomik yeri: lamina pterygoidea eksternanın iç tarafında ve arkasındadır. Zigomatik arkın en çıkıntılı kısmının transversal arkasındadır. Oval deliğe intraoral değil ekstra oral olarak anestezi yapılır. Ekstra oral olarak yapılan anestezide zigomatik kavsin altından veya yapılışına göre iki metod vardır: -Zigomatik kavsin altından yapılan anestezi: Sol el işaret parmağı ile zigomatik kavsin alt kenarı hissedilir. Daha sonra kondil başı ve koronoid çıkıntı tespit edilir. İğne kondil başı koronoid çıkıntsı hattının ortasından zigomatik kavsin alt kenarını yalayarak dikine batırılır. 5 cm kadar bu durumda iğne ilerletilir. Enjektör aspire edilir. Burası oval delik civarıdır. Çok defa iğne pterygoid çıkıntının dış yüzeyine temas edebilir. Bu takdirde iğne biraz geri çekilerek arkaya doğru meyilli olarak ilerletilir. -Zigomatik kavsin üstünden yapılan anestezi Sol el işaret parmağı ile zigomatik kavis hissedilir ve iğne zigomatik kavsin dış çıkıntısı ile birleştiği yerden ve kemiğe kadar batırılır. Ciltte dikine olarak ilerletilir. Sonra iğne önden arkaya doğru yönlendirilir, biraz daha ilerletilir. Bu sırada alt dudakta ağrı duyulabilir. Derhal şırınga aspire edilir ve solusyon verilir. 32
-Masseter sinirin anestezisi Masseter sinir, mandibular sinirin yan dalıdır. Foramen ovaleden çıktıktan sonra bu yan dalı verir. Sinir masseter ve temporal kasın innervasyonunu yapar. Anestezi edilen sinir, alt çenenin sinirinin motor dalı olan masseter sinirdir. Anestezi yapılan bölge temporal ve masseter kasın ve sinirin motor innervasyon sahasıdır. Trismus vakalarında tedavi edici olarak kullanılır. Teknik, oval delikten mandibular anestezisinin aynıdır. Tercihen zigomatik kavis altı yolu kullanlır. -Mental sinirin anestezisi: Mental sinir, alt çene sinir ucunun uç dalıdır, sinir foramen mentaleden çıkar ve orta hatta kadar olan gingiva ve alt dudağın bu sahasının sensitif innervasyonunu yapar. İncisiv sinirleri ise kanalda ilerler ve diş köklerine dağılır. Foramen mentale civarına verilen anestezik çözelti alt dental kanala girerek o taraftaki premolar kesici ve kanin dişlerinin anestezi altına alınmasını sağlar. Premolar dişlerin apeksleri arasında yer alan foramen mentaleyi palpe etmek her zaman mümkün olmayabilir. Buna karşılık bunun yeri bazı yöntemlerle tayin edilebilir. Hasta ağzı kapalı ve gözleri dosdoğru karşıya bakar durumda iken göz bebeklerinin ortasından geçen dikey hat, supraorbital çentiği, foramen infraorbitaleyi ve foramen mentaleyi birleştirir. 33
Alt dudağın foramen önünde kalan parçasına yapılacak müdahalelerde, mukoza müdahalelerinde, küçük azılar, kanin ve kesicilerin çekimlerinde tamamlayıcı olarak bu anestezi kullanılır. Sol elle alt dudak dışa doğru çekilir, vestibül görünür hale getirilir. İğne iki dişin arasında vestibüle dikine, diş eksenine paralel olarak batırılır. Kemiğin periostunu yalayarak 3-4 mm ilerletilir. Foramen mentale, premolar diş kolesinin 15 mm altındadır. İğne çok defa foramen civarına veya içine girer, aspire edilir ve 1ml kadar anestezik solusyon verilir. İğnenin foramen içerisine sokulması için çaba harcanmamalıdır. Zira bölgedeki damar ve sinir hücrelere zarar verebilir. Eğer cerrahi girişimde bulunulacaksa aynı zamanda infiltrasyon tekniği kullanılarak lingual yumuşak dokulara da anestezi verilmesi gerekir(1). 4.5.e) MANDİBULAR ANESTEZİ Ramus mandibulanın margo anteriorunun distalinde fovea retromolaris adı verilen ve krista temporalise kadar uzanan bir çukurcuk vardır. Krista temporalis proccessus alveolarise yaklaşırken, crus mediale et laterale denilen iki çıkıntıya ayrılır. Crus mediale ve laterale arasında kalan üçgen şeklindeki çukurcuk trigonum retromolar olarak adlandırılır. Raphe pterygomandibularis yukarıda hamulus pterygoideaya, aşağıda crus mediale ve bunun biraz altına tutunur. Musculus buccinator ile musculus constrictor pharyngicus medialis arasındadır. Aynı zamanda musculus pterygo medialisin ön kenarı ile yakın komşuluk yapar. Ağız çok açıldığında alt ve üst proccessus alveolarislerin en arkasında ve aralarında çizgi şeklinde bir kat yeri uzanır. Bu kabarıklık plica pterygomandibularis olarak ifade edilmektedir. 34