HEMATÜRĠ Dr.Melih SUNAY Ankara Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi 1.Üroloji Kliniği
SUNUM PLANI SUNUM PLANI Hematüri Tanımı Makroskopik Hematüri Mikroskopik Hematüri Hematürinin Tanınması Hematüri Etiyolojisi Anamnez ve Fizik Muayene ÇalıĢma Soruları
HEMATÜRĠ Ġdrarla normalden fazla sayıda eritrosit atılması
HEMATÜRĠ 1. MAKROSKOPĠK 2. MĠKROSKOPĠK 3. PERSĠSTAN-ĠNTERMĠTTAN 4. SEMPTOMATĠK-ASEMPTOMATĠK
MAKROSKOPĠK HEMATÜRĠ Normal taze idrar berrak ve açık sarıdır. Ġdrar rengi değiģmesi için 500 ml idrara 0,2ml kan karıģması yeterlidir. Toplayıcı sistemden kaynaklanıyorsa idrar rengi kırmızıdır.
MAKROSKOPĠK HEMATÜRĠ Böbrekten veya mesanede uzun süre beklemiģse renk koyulaģır. Hematürik taze idrar bulanıktır.fazla bekleyen idrarda eritrositler hemolize uğrar bulanıklık kaybolur, renk berraklaģır. Hematürik idrar santrifuj edilince eritrositler dibe çöker ve renk açılır.
MĠKROSKOPĠK HEMATÜRĠ Normal eriģkinler idrarla günde yaklaģık olarak 10 6-10 7 eritrosit atarlar. Ġdrarla eritrosit atılımı bu miktarın üzerine çıktığında santrifüje edilmiģ taze idrar sedimentinde saptanır ve hematüriden söz edilir. Bu tanımlama kalitatif ve kantitatif olarak yapılmaktadır.
MĠKROSKOPĠK HEMATÜRĠ Kalitatif olarak ıģık mikroskopunda büyük büyütme ile elde edilen her bir alanda 3 den daha fazla veya 1 mm 3 idrarda 100 den fazla eritrosit görülmesi durumuna HEMATÜRĠ adı verilmektedir.
MĠKROSKOPĠK HEMATÜRĠ Kantitatif olarak Addise sayacı ile yapılan değerlendirilmelerde idrarda günlük 1,2 milyon eritrositten fazla eritrosit bulunması HEMATÜRĠ olarak adlandırılmaktadır.
PERSĠSTAN-ĠNTERMĠTTAN HEMATÜRĠ Hematürinin incelenen tüm örneklerde saptanması durumunda persistan, yalnızca bazı örneklerde bulunması halinde ise intermittan hematüriden söz edilir.
SEMPTOMATĠK-ASEMPTOMATĠK HEMATÜRĠ Mikroskopik olan ağrısız hematüri Glomerulonefritler Tümörler Ġntersitisyel nefrit Tüberküloz Kanama diyatezi Mikroskopik olan ağrılı hematüri TaĢ Ġnfeksiyon Renal Ġnfaktüs Mesane olayları(sistit, prostatit, ülser)
Her Kırmızı Ġdrar Hematüri mi?
Pseudohematüri o Hemoglobinüri o Miyoglobinüri o Ġlaçlar (Fenofitalein,laksatifler,piridyum,fenotiazinler,rifampin, fenitoin, vs.) o Porfiriya o Bilirübinüri o Red diaper sendromu o Yiyecekler (Bakla, Böğürtlen)
ĠDRAR ANALĠZĠ DĠPSTĠCK YÖNTEMĠ MĠKROSKOPĠK ANALĠZ
DĠPSTĠCK YÖNTEMĠ Dipstick testi santrifuj edilmeden yapılmalıdır. Ortotolidin emdirilmiģ kağıt Ģeritlerin (hematix v.b)idrarda serbest hemoglobin varlığında renk değiģtirmesi esasına dayanır. Bu nedenle myoglobinüri ve hemoglobinüri varlığında da pozitif sonuçlar verir. Ancak dipstick testinin negatif olması hematüriyi büyük oranda ekarte ettirir. Dipstick testi mikroskopik incelemede her büyük büyütmede alanında 1-2 eritrositin bulunduğu durumlarda bile pozitif olabilir. Bu nedenle sensitivitesi %100,spesifitesi% 62 dir. Dipstick testi ile +4 kan saptanmıģsa acil idrar mikroskopisi incelenmesi yapılmalıdır.
MĠKROSKOPĠK ANALĠZ Silendirlerin parçalanmasını önlemek için 10 ml santrifuje (2-5 dk boyunca 1000-2000 devir/dk )edilmelidir. Serum santrifüjü sonrası süpernatand hala kırmızı ise bu hemoglobinüridir,değilse myoglobilindir
MĠKROSKOPĠK ANALĠZ MĠKROSKOPĠK ANALĠZ Mikroskobik analiz hematüriyi kesin olarak hemoglobinüri ve myoglobilinüriden ayırır
ÜÇ TÜP TESTĠ Makroskopik hematürisi olan hastalar üç ayrı kaba 10-15 ml idrar yaparlar. BaĢlangıçta: Üretral,prostatik Terminal: Mesane boynu (trigon) Bütün örneklerde: Renal,üreter,diffüz mesane
YanlıĢ Pozitiflik Ġdrarın alınma Ģekli (temizlik, menstrüasyon, genital veya rektal kanama) Ġdrarın bekletilmesi Kimyasal analize mikroskobi eklenmemesi Uygun temizlik sonrası sabah aç karnına alınan idrarla analiz yapılması gereklidir
Ġdrar analizinde mikroskobik hematüri izlenen ve semptomları olmayan çocuk ve 35 yaģ altı eriģkin olgularda ileri incelemeler öncesinde hematürinin yeni TĠT ile teyit edilmesi gereklidir
ETĠYOLOJĠ Hematüri Nedenleri Renal hastalıklar Üriner sistem lezyonları Sistemik hastalıklar Diğer
RENAL HASTALIKLAR Glomerüler Akut Postenfeksiyöz Glomerülonefrit IgA Nefropatisi (Berger hastalığı) Herediter Nefrit (Alport sendromu) Benign Rekürren veya Persistan Hematüri (Ġnce Membran Hastalığı) 1. Sporadik 2. Ailesel Membranoproliferatif Glomerülonefrit Kresentik Glomerülonefrit Henoch-Shönlein Purpurasına bağlı nefrit Fokal Glomerülosklerozis Hemolitik-Üremik Sendrom
RENAL HASTALIKLAR Renal hastalıklar Non-glomerüler Enfeksiyon (Pyelonefrit) Ġnterstisyel Nefrit Metabolik (Ürik Asit, Nefrokalsinozis) Renal Malformasyon Malignite (Wilm s, Akut Lösemi) Idiopatik Hiperkalsiüri Travma
ÜRĠNER SĠSTEM Enfeksiyon Ürolithiazis Obstrüksiyon (Üretero-pelvik darlık ) Travma Ġlaçlar ( Siklofosfamid ) Malignite
SĠSTEMĠK HASTALIKLAR Hematolojik Aplastik anemi Orak hücreli anemi Hemofili ITP Allerjik purpura Konnektif doku SLE PAN
SĠSTEMĠK HASTALIKLAR Kardiyovasküler Hipertansif nefropati Kronik kalp yetmezliği Renal arter sklerozu Endokrin ve met. Gut hastalığı Diabetes mellitus
DĠĞER Egzersiz AteĢ Dehidratasyon Kontaminasyon
HEMATÜRĠ %65 RENAL PARANKĠM DIġI %35 RENAL PARANKĠM % 20-25 ÜRĠNER SĠSTEM ENFEKSĠYONLARI % 20 ÜRĠNER SĠSTEM TAġ HASTALIĞI %15-20 ÜRĠNER SĠSTEM MALĠGNĠTELERĠ
PROBLEM Hematüri Nefrolojik mi? Ürolojik mi?
ÇÖZÜM AYIRICI TANIDA HER ZAMAN DĠKKAT EDĠLECEK ĠKĠ NOKTA 1.Anamnez ve fizik muayene 2.TĠT
NEFROLOJĠK
ANAMNEZ Hematürik olguda KB yüksek,periferik ödem..? Hematüri yanında artrit,döküntü..? Hematüri öncesi ishal..? Hematüri öncesi ÜSYE..? Tropikal bölgeye seyahat? Glomerüler patolojiler HSP,SLE,VASKÜLĠT HÜS PoststreptokoksikGN, IgA nefropatisi S.haematobium
ĠDRAR ANALĠZĠ ET ÇALKANTI SUYU RENK DĠSMORFĠK ERĠTROSĠT, PROTEĠNÜRĠNĠN EġLĠK ETMESĠ PIHTININ OLMAMASI
ÜROLOJĠK
ANAMNEZ Hematüri yanında disüri,pollaküri? ĠĢemeye baģlamada zorluk,idrar kalibrasyon ve projeksiyonda azalma,dribbling? Kolik Ģeklinde kasıklara vuran yan ağrısı? ÜSE Mesane çıkım obstrüksiyonu (BPH, TAġ,TÜMÖR) Üst sistem obstrüksiyonu (TAġ, PIHTI)
ĠDRAR ANALĠZĠ Pembe veya parlak kırmızı renkli idrar Normal Ģekilli eritrositlerin görülmesi Hematüriye proteinürinin eģlik etmemesi Pıhtının eģlik etmesi Ġdrar sedimentinde kristal görülmesi
PIHTI ġeklġ Sicim ġeklinde :Üst sistem kaynaklı GeliĢi Güzel :Alt sistem kaynaklı
SONUÇ ve ÖNERĠLER Yapılan tüm tetkiklere rağmen olguların %10 da her hangi bir patoloji saptanamamaktadır. 35 yaģ altında ve her hangi bir risk faktörü olmayan olgularda yıllık TĠT ve BFT kontrolü
SONUÇ ve ÖNERĠLER 35 yaģ üzeri ve belirli risk faktörü (aile öyküsü,erkek,sigara kullanımı,kimyasal maruziyet,gros hematüri öyküsü) olan olgularda 6 ayda bir TĠT,BFT ve sitoloji kontrolü 35 yaģ üzeri belirgin risk faktörleri taģımayan ve mikroskobik hematürisi olan olgularda yıllık TĠT ve BFT ile kontrolü
Ekzersiz 1 Hematüri yanında ürinasyon sıklığında artma ve ürinasyonun yangılı olması(disüri) sıklıkla...?
Üriner sistem enfeksiyonu
Ekzersiz 2 Ġdrar yapmaya baģlamada zorluk olması, idrar akımının yetersiz ve zayıf olması, idrarın damla damla gelmesi...?
Mesane çıkım obstrüksiyonu taģ tümör büyümüģ prostat
Ekzersiz 3 Lomber bölge ağrısı var ve bu ağrı kasıklara ve uyluğa doğru yayılıyorsa...?
Üreteral taģ (en sıklıkla) Üreter içerisinde pıhtı Papiller nekroz
Ekzersiz 4 Bilateral lomber bölgede sınırlı,bazen karın sağ ve sol üst ve orta kadranda da hissedilen ağrı+hematüri...?
Akut glomerülonefrit Renal infarktüs Renal ven trombozu
Ekzersiz 5 Hematüri yanında artralji,artrit,ciltte döküntü...?
HSP SLE Sistemik vaskülitler
Ekzersiz 6 Hematüri öncesinde kanlı ishal ile seyreden bir hastalığın geçirildiğinin öğrenilmesi...?
Hemolitik Üremik Sendrom
Ekzersiz 7 Makroskopik hematürinin ortaya çıkmasından yaklaģık 2 hafta önce boğaz ağrısı,akut üst solunum yolu enfeksiyonu veya cilt enfeksiyonunun geçirilmiģ olduğunun öğrenilmesi...?
Poststreptokoksik GN
Ekzersiz 8 Hematürisi olan bir olguda iģitme kaybının olması, ailede hematüri, böbrek yetmezliği, sağırlık bulunması...?
Alport sendromu
Ekzersiz 9 Hematürinin özellikle hastanın sağ veya sol yanının belirli bir travmaya maruz kalmasından sonra ortaya çıkması...?
Doğumsal vasküler anomaliler
Ekzersiz 10 Tropikal bölgeye seyahat sonrası hematüri geliģmesi...?
Shistosoma haematobium enfeksiyonu
Ekzersiz 11 Hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile makroskopik hematüri atağının geliģmesi...?
IgA nefropatisi
Ekzersiz 12 Kahverengi veya kola renginde bir hematürik idrar orijin olarak...?
Böbreklere ait nedenler
Ekzersiz 13 Pembe veya kırmızı renkli bir idrar öncelikle...?
Böbrek dıģı nedenler
Ekzersiz 14 Hematürik bir olguda kan basıncının yüksek ve periferik ödem bulunması...?
Glomerüler patoloji
Ekzersiz 15 Hematüri yanında ciltte döküntülerin veya ĢiĢ inflamasyon gösteren bir eklemin varlığı
HSP SLE Sistemik vaskülit
Ekzersiz 16 Ġlk hematüri (ağırlıklı olarak ilk kadehte kan)...?
Üretra patolojiler
Ekzersiz 17 Son hematüri(çoğunlukla 3.kadehte kan)...?
Mesane ait patolojiler(taģ,tümör,tbc,iltihap)
Ekzersiz 18 Tam hematüri(her 3 kadehte hematüri)...?
Böbrek veya üreter kaynaklı