T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI 12.11.2014 DUYURU Kurumumuz personelinin pasaport işlemlerini kolaylaştırmak ve pasaport belgelerine kolay ulaşabilmeleri için söz konusu belge örnekleri ekte yer almaktadır. İlgililere önemle duyurulur. EKLER: 1-Hususi pasaport belgesi (2 sayfa) 2-Hizmet pasaport belgesi (2 sayfa) 3-Emekli personel için dilekçe örneği Birim Adı : İzin İşlemleri Şube Müdürlüğü İrtibat : Erdoğan ÇAKMAK Şb.Md. Tel: 0 (312) 207 83 13 84 36 Adres : Ziyabey Cad. No:6 06510 Balgat / ANKARA
T.C SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sayı : 56216187/ Konu :Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu ANKARA EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE Tarih:././.. 5682 sayılı Pasaport Kanunu gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı, kadro derecesi ve öğrenim durumu belirtilen personele, eş ve çocuklarına hususi pasaport verilmesini arz/rica ederim. Yetkili Amir İmzası (KENDİSİ) (EŞİ) T.C. Kimlik No Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) Medeni Hali İli İlçesi Mahalle/Köy Cilt No. Aile Sıra No. Sıra No. Verildiği Yer Veriliş Tarihi Cüzdan Seri-No Kurum Sicil No. Personelin Görev Unvanı Personelin Öğrenim Durumu KADRO DERECESİ Çalışan N Ü F U S - H Ü V İ Y E T- K A Y D I Çalışanın Eşi N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ 1- Kanununa tabi (1. veya 2. veya 3. ) derece kadrolarda olup, kesenekleri T.C. Emekli Sandığına kesilmektedir. 2- Kanununa tabi kadro karşılığı olmaksızın sözleşmeli personel olup kesenekleri. (1. veya 2. veya 3. ) dereceden T.C. Emekli Sandığına kesilmektedir. 3- Kanununa tabi (1. veya 2. veya 3. ) kadroda sözleşmeli personel olup, kesenekleri emekli sandığına kesilmektedir. 4- Diğerleri:. (Sosyal Güvenlik Kurumu.) Personelin Adı,Soyadı İmzası MÜHÜR Formdaki bilgilerin ve diğer hususların doğruluğunu onaylarım..././. Personel Birim Amiri
FORMUN ARKA YÜZÜ PASAPORT ALACAK ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hususi damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde hakkımdan aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim.././.. HAK SAHİBİNİN İKAMET ADRESİ: Personelin Adı Soyadı İMZA EV TEL NO: İş TEL NO: CEP TEL NO: E-MAİL ADRESİ: KURUM İRTİBAT ADRESİ VE TELEFON NO: Ziyabey Cad. No 6 PK 06520 Balgat/ANKARA (312)207 86 72 (312) 207 83 13 (312) 207 84 36 ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ: GEREKLİ OLAN BELGELER 1- Üzerinde T.C. Kimlik Numarası bulunan fotoğraflı nüfus cüzdanı 2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (cepheden çekilmiş, arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun) 3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont. 4- Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi. 5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakatnamesi. 6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesi (öğrenim belgesinin aslı gerekmektedir.) 7- Bedensel zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarının düzenlediği sağlık raporu ile velayet veya vasi kararı. DİĞER HUSUSLAR Bu form düzenlendiği tarihten itibaren Altmış (60) gün geçerlidir. Bu form üzerindeki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda talep eden kurumun yetkilisi sorumludur. Formun ön ve arka yüzü tek sayfada olmalıdır. Merkez ve taşrada bulunan tüm kuruluşlar çalışan ve emekli olan personelin hususi pasaport talep formu ve belgelerini imzalamaya yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini birer yıllık dönemler halinde her yılın 1 Ocak tarihine kadar bulundukları yerin İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir. Talep formu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce imzalanmalı ve mühürlü olmalıdır. Talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişinin değişmesi halinde derhal kurumun bulunduğu İl Emniyet Müdürlüğüne bildirmesi gerekmektedir. Hususi damgalı pasaport hak sahibinin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma geçmesi veya eşinden boşanması durumunda, kurum tarafından derhal pasaport aldıkları İl Emniyet Müdürlüğüne bildirilir. Bu form hükümlü ve tutuklular için düzenlenmez.(eş ve çocuklar dahil) Bu form Devlet memurluğu ve meslekten çıkartılmış olanlar ile çeşitli nedenlerle görevinden uzaklaştırılmış olanlar için düzenlenmez.
T.C SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sayı : 56216187/ Konu : Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu././ ANKARA EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE İLGİ :5682 sayılı Pasaport Kanunu 14/B maddesi gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen görevli, eş ve çocuklarına hizmet damgalı pasaport verilmesini arz/rica ederim. Yetkili Amir ve İmzası (KENDİSİ) (EŞİ) T.C. Kimlik No Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) Medeni Hali İli İlçesi Mahalle/Köy Cilt No. Aile Sıra No. Sıra No. Verildiği Yer Veriliş Tarihi Cüzdan Seri-No Adı ve Soyadı N Ü F U S - H Ü V İ Y E T- K A Y D I Hak Sahibi Hak Sahibinin Eşi N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ PASAPORT ALACAK PERSONELİN Görev Unvanı Kamu Personelidir X Yurtdışında Görevlendirildiği Tarih Gideceği Ülke Hak sahibinin ikametgah adresi ve İş/Ev Tel. No E- Posta adresi Başlangıç / /. (Gün/Ay/Yıl) Kadro Derecesi Rakamla Yazıyla Bitiş / / (Gün/Ay/Yıl) Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Hak sahibinin Adı, Soyadı, İmzası (Hak Sahibi Mutlaka İmzalayacak) MÜHÜR Formdaki bilgilerin doğruluğunu onaylarım Yetkili Amir Adı Soyadı İmzası / /
PASAPORT ALACAK REŞİT ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hizmet damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim.././.. ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ: Hak Sahibinin Adı Soyadı İMZA GEREKLİ OLAN BELGELER 1-T.C. Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı aslı (Hak Sahibi ve pasaport alacağı aile fertlerinin 15 yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.) 2-Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun) 3-Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont. 4-Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi. 5-Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakat namesi. 6-Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesinin aslı. 7-Bedensel, zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarının düzenlediği sürekli bakıma muhtaç ibareli sağlık kurulu raporu. 8-Mahkemelerce verilen velayet veya vasi kararları. DİĞER HUSUSLAR Hizmet Damgalı Pasaportlar, 5682 sayılı Pasaport Kanununun 14/B maddesinde belirtilen kişilere verilir Hizmet Damgalı Pasaportlar ilgilinin görev süresi dikkate alınarak düzenlenir. Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu üzerindeki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurum sorumludur. Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formunun ön ve arka yüzü tek sayfada olmalıdır. Merkez teşkilatları imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar 81 İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir, değişiklikler ise beklenmeksizin anında bildirilecektir. Taşra Teşkilatında görev yapan personel için, hizmet damgalı pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini her yılın 1 Ocak tarihinde bulundukları İl Emniyet Müdürlüğünde olacak şekilde göndermeleri gerekmektedir. Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce imzalanmalı ve mühürlü olmalıdır. Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formunu imzalamaya yetkili kılınan kişinin değişmesi halinde yetkili kılınan kişilerin imza sirküleri kurumun bulunduğu İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir. Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu müracaat edilecek, İl Emniyet Müdürlüğüne hitaben yazılmalıdır. Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formunun ön yüzündeki kadro derece bölümü boş bırakılamaz. Hizmet damgalı pasaport almış çalışan personelin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma geçmesi ve eşlerinden boşanmaları durumunda kurum tarafından pasaport aldıkları İl Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir. Hizmet Damgalı Pasaportun süresi olsa dahi, daha sonra farklı bir göreve gidişte Hizmet Damgalı Pasaport formu kurumca tanzim edilerek, sisteme kaydedilmek üzere ilgili Emniyet Müdürlüklerine gönderilmelidir. Form getirilmeden çıkış yapılırsa, illegal çıkıştan şahıs ve pasaportu kullandıran kurum sorumlu olacaktır. Adlarına görev süresinden daha uzun süreli hizmet damgalı pasaport düzenlenen görevli, eş ve çocuklarının görevle ilgili seyahatini tamamlamasını takiben, geçerliliği devam eden hizmet damgalı pasaportlar birimlerinde muhafaza edilecektir. Hizmet damgalı pasaportun özel seyahatlerde kullanılması halinde şahıs ve pasaportu kullandıran kurum sorumludur. Kurumlarca muhafaza altına alınan süresi biten pasaportlar, pasaport müracaatında bulunan İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir. Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu Gideceği Ülke bölümüne görevlinin gideceği ülkelerden en az bir tanesi yazılacaktır.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA Hususi (Yeşil) pasaport işleme esas olmak üzere Emniyet Müdürlüğü Pasaport Daire Başkanlığına verilmek üzere, emekliye ayrıldığım tarihteki kadro derecemi gösterir bir belgenin düzenlenerek tarafıma verilmesini arz ederim. / /... Kurum Sicil No : Emekli Sicil No : TC No : Adı ve Soyadı İmza Adres: