AĞIZ KOKUSU VE PERİODONTİTİS İLE İLİŞKİSİ

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı AĞIZ KOKUSU VE PERİODONTİTİS İLE İLİŞKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Buse ÖNCÜ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Şule SÖNMEZ İZMİR-2014

ÖNSÖZ Tez çalışmalarımda benden yardımını esirgemeyen danışman hocam sayın Prof. Dr. Şule SÖNMEZ e ve hayatım boyunca bana hep destek olan aileme teşekkür ederim. İzmir-2014 Stj. Dt. Buse ÖNCÜ

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER....2 2.1. AĞIZ KOKUSU NEDİR?.....2 2.1.1 SINIFLANDIRILMASI...2 2.1.2 EPİDEMİYOLOJİSİ...... 4 2.1.3 ETİYOLOJİSİ VE PATOGENEZİ.....5 2.1.4 ÖLÇÜM VE DEĞERLENDİRİLMESİ...7 2.1.5 TEDAVİ SEÇENEKLERİ....10 3. PERİODONTAL HASTALIK İLE AĞIZ KOKUSU ARASINDAKİ İLİŞKİ...12 4. DİL YÜZEYİ TEMİZLİĞİ İLE AĞIZ KOKUSU ARASINDAKİ İLİŞKİ... 16 5. ÖZET VE SONUÇ.....19 6. KAYNAKLAR........21 7. ÖZGEÇMİŞ..... 26

1.GİRİŞ VE AMAÇ Ağız kokusu günümüzde pek çok kişiyi ilgilendiren bir sorun olup %90 oranında ağız boşluğunun durumuyla alakalıdır. Kötü kokuyu üreten mikroorganizmaların periodontal hastalık ile beraber arttığı bununla beraber bu mikroorganizmaların dil yüzeyinde ve diğer müköz alanlarda da bulunduğu bilinmektedir. Bu derlemede ağız kokusu ile periodontal hastalığın ilişkisi olup olmadığı incelenmiştir.

2.GENEL BİLGİLER 2.1 Tanımlanması Ağız kokusu; halitozis, oral malodour, foetor exore, foetor oris, bad breath olarak da tanımlanmıştır (1). Halitosis ismi Latinceden halitus ve osis kelimelerinden türemiştir. Ağız kokusu toplumun büyük kısmını etkileyen, sosyal ve psikolojik sorunlara sebep olabilen bir bulgu olup, ağız veya ağız dışı olsun kaynağına bakılmaksızın hoş olmayan nefes kokusunu tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir. Oral malodour ise ağız boşluğundan çıkan kokuyu tanımlamak için kullanılmıştır (2). 2.1.1 Sınıflandırılması Gerçek ağız kokusu ile pseudo ağız kokusu arasındaki ayrımı yapmak çok önemlidir. Gerçek ağız kokusu organoleptik veya kimyasal olarak teşhis edilebilir ve gerçek bir problemdir. Pseudo ağız kokusu, ağız kokusunun olmadığı fakat hastanın var olduğuna inandığı durumdur. Eğer gerçek veya pseudo ağız kokusu başarılı bir şekilde tedavi edildikten sonra hasta hala ağız kokusuna sahip olduğuna inanıyorsa bu durum halitofobi olarak adlandırılır. Aşağıdaki tablo tedavi gereksiniminin yanı sıra hekimin psikolojik ve patolojik durumlar arasında ayrım yapmasına imkan tanır. 2

Tablo 1: Ağız kokusunun sınıflandırılması ve tedavi seçenekleri SINIFLANDIRMA TEDAVİ TANIMLAMA 1.Gerçek ağız Sosyal olarak kabul edilebilir seviyenin kokusu üstünde, belirgin ağız kokusu. A.Fizyolojik TN-1 1.Kötü koku oral kavitedeki putrefikasyon sonucu oluşur. Ağız kokusuna sebep olabilecek sistemik hastalık ve patolojik bir durum bulunmaz. 2.Orijin esas olarak dilin posteriorudur. B.Patolojik i.oral ii.ekstraoral 2.Pseudo kokusu 3.Halitofobi ağız TN-1 ve TN-2 TN-1 ve TN-3 TN-1 ve TN-4 TN-1 Ve TN-5 1.Ağız kokusunun sebebi hastalık, patolojik durum veya oral dokuların fonksiyon bozukluğudur. 2.Periodontal hastalık ve ağız kuruluğu gibi durumların modifiye ettiği dil üzerindeki birikintilerden kaynaklanan ağız kokusu. 1.Nazal, paranazal veya laringeal bölgelerden orijin alan ağız kokusu. 2.Hava yolları veya üst sindirim yolundan orijin alan ağız kokusu. 3.Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan ağız kokusu. Koku kan kaynaklıdır, akciğerlerden dışarı çıkar. 1.Hasta ısrarla var olduğundan şikayetçi olsa da belirgin ağız kokusuna rastlanmaz. 2.Durum iletişim kurarak ve basit oral hijyen tedbirleriyle düzelir. 1.Gerçek veya pseudo ağız kokusunun başarıyla tedavi edilmesinin ardından ağız kokusunun olduğunda ısrar eder. 2.Ağız kokusu olduğunun gösteren hiçbir kanıt yoktur. Bu rehberlik ağız kokusunun kaynağının tespitiyle direk ilişkilidir. Fizyolojik ağız kokusu, oral patolojik ağız kokusu ve pseudo ağız kokusu diş 3

hekiminin sorumluluğunda olmalıdır. Ekstraoral patolojik ağız kokusu veya halitofobinin tedavisi bir tıp doktorunun veya psikolog/psikiyatrist gibi bir uzman tarafından üstlenilmelidir. 2.1.2 Epidemiyolojisi Ağız kokusunun prevalansını genel popülasyonda araştıran pek az çalışma vardır. Bunun en önemli sebebi, ağız kokusu tanısında kullanılacak objektif ya da subjektif, uluslararası kabul görmüş standart kriterlerin bulunmayışıdır (3). Ağız kokusu toplumun büyük bir kısmını etkilemektedir. Bir araştırma Kuzey Amerika popülasyonunun % 50 sinden fazlasının ağız kokusundan şikayetçi olduğunu göstermiştir. Tessier&Kulkarni (1991), ve Bosy (1997) Japon halkında yapılan bir epidemiyolojik araştırmada %24 oranında kişilerin kötü nefesten rahatsız olduğunu göstermişlerdir. Telefonla yapılan bir ankette ABD de yaşayan erkeklerin % 50 si, kadınların %60 ı nefes rahatlatıcı ürünler kullandıklarını söylemişlerdir (1). Cinsiyetin ağız kokusunun prevalans ve şiddeti açısından bir fark oluşturmadığı rapor edilmiştir. Buna rağmen kadınların tedavi için daha sık başvurduğu bildirilmiştir. Bu durum kadınların normal olarak sağlıkları ve görünümleriyle daha yakından ilgilenmeleri ile açıklanabilir. Değişik yaş grupları incelendiğinde kokuya sebep olan VSB (Volatil sülfür bileşikleri) değerlerinin yaşa bağlı olarak arttığı belirtilmiştir (1). 4

2.1.3 Etiyolojisi ve Patogenezi Ağız kokusu temel olarak oral kavitenin durumuyla alakalıdır ve ağız içinde gıda birikimi, kötü ağız hijyeni, periodontal hastalık ve çürük gibi lokal faktörlere %90 oranında bağlıdır. %5-8 oranında ise sistemik faktörlere bağlıdır (4,5). Belçika da ağız kokusu için kliniğe başvuran hastaların ağız kokularının %87 oranla ağız içi olduğu saptanmıştır. Gingivitis ve periodontitis ağız kokusu için ağız içi faktörlerin yaklaşık %60 ını, dil ve üzerindeki eklentiler ise %40 ını oluşturmaktadır. VSB, ağız kokusundan sorumlu tutulmaktadır ve hidrojen sülfit,metilmerkaptan, dimetil sülfit içerir. Bu bileşenler oral kavitede, periodontal ceplerde, gingival sulkusta ve dil yüzeyinde yer alan protein ve glikoproteinlerin mikroorganizmalar tarafından putrefikasyonu sonucu oluşur. Ağız kokusuna sebep olan gram negatif anaerob bakterilerin birçoğu periodontitise sebep olan bakterilerle aynıdır (2). Bu bakterilerin%29 unu streptokoklar, %48 ini gr (-) anareoblar ve %2,5 ini de sülfür ( ) üreten bakteriler oluşturmaktadır. Bu bakterileri, gingivitis ve periodontiti olgularında subgingival plaklarda ve sağlıklı bireylerde dil sırtında saptamak mümkündür. Persson ve arkadaşlarının (6) yaptığı bir çalışmada Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia vetreponema denticolanın yüksek oranlarda ve SH ürettiğini göstermişlerdir. Periodontal hastalıkla beraber subgingival florada bu bakterilerin sayısı artmaktadır. Bazı çalışmalarda diğer bir anaerobik gram negatif periodontal patojen olan Fusobacterium Nucleatum un sistein ve 5

metionini metabolize ederek kötü kokuya katkıda bulunan VSB yi üretebileceğini rapor etmişlerdir (4,5). Dil yüzeyinde de görülen bu patojenlerin oranının VSB ve periodontal cep derinliğiyle doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir. Tablo 2 - ağız kokusunun etiyolojisi İntraoral kaynaklı Bakteriler Akut oral enfeksiyonlar Dil kolonizasyonu, kronik periodontitis Akut nekrotizan ülseratif gingivitis, perikoronit, akut herpetik gingivostomatit Extraoral kaynaklı Nazal, faringeal enfeksiyon Postnasal drip, kronik sinüzit, yabancı cisim reaksiyonu Solunum problemleri Gastrointestinal problemler Metabolik hastalıklar Kronik bronşit, bronşial karsinom Ösefagal reflü,pilor stenozu Diabetik ketoasidoz, böbrek yetmezliği, karaciğre yetmezliği Psikolojik sebepler Halitofobi Geçici sebepler Diet Sigara kullanımı 6

Solunum yolu kaynaklı sebepler; sinuzit, kronik nazal havayolu tıkanmaları, kronik tonsillitis, boğaz infeksiyonları, üst solunum yolu ile ilgili tümörler, solunum yolunda yabancı cisim, solunum yolu tümörleri, bronşektazi olarak, sistemik enfeksiyonlar ve hastalıkları ise; farenjit, akciğer absesi, bronşektazi, Helikobacter pilori, Diabetes mellitus, diabetik ketoasidoz, böbrek yetmezliği, trimetilaminüri, hipermitoninami, mensturasyon olarak özetlenebilir. Ağız kokusuna sebep olabilecek bazı ilaç grupları da mevcuttur bunlar; Kloral hidratlar, Nitrat ve nitritler, Dimetil sülfoksitle, Disülfiram, Sitotoksik ajanlar, Fenotiazinler ve Amfetaminlerdir. Bazı antineoplastik ajanlar, antihistaminler, amphetaminler, trankilizanlar, diüretikler, fenotiaminler, atropin benzeri ilaçlar tükürük üretimini azaltırlar ve böylece ağız boşluğunun kendi kendini temizleme yeteneği azalmış olur ve buna bağlı ağız kokusu oluşur. Bunların yanında alkol, kahve, sigara, puro, çeşitli gıdalar( soğan, sarımsak, lahana ) ve süt ürünleri gibi yiyecek içecekler de ağız kokusu yapabilmektedir. 2.1.4 Ölçüm yöntemleri Günümüzde kötü kokunun miktarını belirlemek için 3 ana metod vardır: Organoleptik ölçüm, gaz kromatografi ve sülfid monitörü. Organoleptik yöntemde hastalara ölçümden 12 saat önce yeme içme, diş fırçalama, gargara yapma ve sigaradan uzak durmaları söylenir. Hastalar ölçümü yapan hekimden 10 cm uzaktan ağızlarına yerleştirilen 2.5 cm çapındaki tüpe nefes verirler. Ölçüm için çeşitli skalalar mevcuttur. 0-5 skalası ortak olarak belirlenmiştir. Bu skalaya göre: 0: ağız kokusu yok, 7

1: zor fark edilen koku, 2: hafif fakat fark edilir kötü koku, 3: orta dereceli koku, 4: şiddetli kötü koku, 5: çok şiddetli koku. kullanılır. Objektif değerlendirmeler için ise gaz kromatografi ve sülfit monitörü Gaz kromatografi, hastanın ağız havasındaki sülfür bileşiklerinin konsantrasyonunun belirlenmesinde kullanılır. Gaz kromatografinin süfit monitöre göre daha hassas olduğu belirtilse de bu cihaz büyük ve pahalıdır. Sülfid monitörü ilk kez Rosenberg ve ark. (7) tarafından tanıtılmıştır. Bu elektrokimyasal VSB detektörü 0-1000 ppb aralığında ölçüme imkan sağlayan bir sensöre sahiptir. Ağız kokusu gazlarının belirlenmesinde monitörünün (Halimeter) organoleptik derecelendirme ile yüksek seviyede korelasyona sahip olduğunun altı çizilmiştir. Bu cihazla yapılan ölçümlerin kompleks gaz kromatografi metoduna göre birçok avantajı vardır: Çok daha ucuzdur, kolaylıkla taşınabilir, kullanımı kolaydır. Ancak bütün VSB için aynı duyarlılığı gösterememektedir. Rodriguez-Fernandez ve ark. (8) ağız boşluğundaki sülfit bileşiklerinin ölçülmesi için florimetrik sensör geliştirmişler ve bu metodun hidrojen sülfitin belirlenmesinde kullanılan Halimeter gibi ticari olarak mevcut elektrokimyasal sistemlere alternatif olduğunu ifade etmişlerdir. Shimura ve ark. (9) geliştirdikleri çinko oksit semikondüktör sensörlü VSB monitörünün ağız kokusuin teşhisinde kullanılabilirliğini göstermişlerdir. Volatil sülfür bileşiklerinden her birinin konsantrasyon oranı, ağız kokusunu oluşturan hastalığın tipine göre değişir. Örneğin metil merkaptan 8

ve hidrojen sülfit periodontitisli hastalarda daha yüksektir. VSB yi kantitatif ölçmek için gaz kromatografisi kullanılmıştır. Han ve ark. (10) dedektör olarak yüksek sensitiviteli indium oksit semikondüktör gaz sensörü kullanan taşınabilir bir gaz kromatografi sistemi geliştirmişlerdir. Semikondüktör gaz sensörü diğer gaz sensörleriyle karşılaştırılınca düşük konsantrasyondaki gazlara karşı yüksek sensivite gösterir. Hidrojen sülfit, metil merkaptan ve dimetil sülfit konsantrasyonlarını 50-1000 ppb gibi geniş bir aralıkta ayrı ayrı ölçebilir. Amano ve ark. (11) ise ağız kokusunun değerlendirilmesinde amonyağın gösterilmesinin uygulanabilirliğini incelemişlerdir. Amonyak mönitörü ile ölçülen amonyak seviyesi ile toplam VSB seviyesi arasında önemli bir ilişki bulmuşlar ve bu sonuca göre ağız kokusunun ölçülmesinde kullanılabileceğini ifade etmişlerdir. BANA (Benzoly-DL-Arginine-Naphtylamide) testi: Bu test aslında bir ayıraç kartıdır. Tükürük örnekleri veya dilin kazınması sonrasında elde edilen depozitler üzerine uygulanan bir bantta oluşan renk değişikliklerine bağlı olarak, ağız kokusuna yol açan mikroorganizmaların ve ürettikleri enzimlerin ortamda bulunup bulunmadığını göstermektedir. Özellikle Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis ve Bacteriodes forsythus gibi başlıca üç bakterinin saptanması önemlidir. Proteolitik bu bakteriler, organizmada sentetik bir tripsin substratı olan BANA ile muamele edilince, renkli bir bileşik olan arginin hidrolaz enzimini açığa çıkarırlar. Böylece bakteri varlığı kanıtlanır. Pozitif BANA testi ile ağız kokusu arasında istatistiki anlamlılık vardır. Bu test, 5-10 dk. süren bir yöntem ile (BANA Test, Ora Tec,Manassas, VA/USA), muayene koltuğunda bile yapılabilecek hale gelmiştir (12) 9

2.1.5 Tedavi Seçenekleri Tedaviye başlamadan önce kokunun kaynağının bulunması gerekir. Burada hastaları değerlendirmede diş hekimi, KBB uzmanı, gastroenteroloji uzmanı gibi ekiplerin beraber çalışması mutlaka tedavinin başarısını arttıracaktır(13). Ağız kokusu büyük oranda ağız içi kaynaklı olduğundan tedavisinde de en etkili yol oral hijyenin sağlanması ve periodontal tedavinin yapılmasıdır. Eski köprü ve protezler de yiyecek retansiyonun sebep olabileceğinden değiştirilmelidir. Tükürük ağız kokusu ile savaşmanın en güçlü yollarındandır. İçeriğindeki enzimler ve antibakteriyel özelliği sayesinde ağız kokusunu azaltabilmektedir bu nedenle şekersiz sakız çiğnemek tükürük salgısını artırarak ağız temizliğine yardımcı olabilecektir. (14) %3 lük hidrojen peroksitli gargara, setilpiridyum klorit ve zeytinyağı gibi iki fazlı suyağ gargaralar, bakır klorit içeren gargaralar, oksohalojen oksidan (klorin dioksit + klorit anyon) içeren gargaralar, çinko iyodür içeren gargaralar nefesteki volatil sülfür bileşiklerini ve ağız kokusunu azaltmada kullanılabilirler (15, 16, 17). Ağız ve diş hastalıkları ile ilgili tedavi ve ağız temizliği düzenlemesi yapılmasına rağmen düzelmeyen olguların diğer sistemik hastalıklar yönünden incelenmesi gerekmekte ve tedavilerinin o sistem hastalıklarına yönelik yapılması gerekmektedir. Diş hekimliği pratiğinde ağız kokusu için tedavi gereksinimi hekimlerin hastaların tedavilerine rehberlik etmesi için aşağıdaki gibi 5 gruba ayrılmıştır: 10

Tablo 3: Tablo 1 e göre tedavi gereksinimlerinin açıklanması: KATEGORİ TN-1 TANIMLAMA Ağız kokusunun açıklanması ve oral hijyen eğitimi TN-2 Profesyonel ağız temizliği ve özellikle periodontal hastalıkların tedavisi. TN-3 Tıp doktoru veya uzman hekime sevk etmek TN-4 Muayene bulgularının açıklanması, profesyonel eğitim ve öneriler, endişeleri giderme. TN-5 Psikolog veya psikiyatriye yönlendirme. Dilin fırçalanması ağız kokusunu azaltmada diş fırçalamaktan iki kat fazla etkilidir. Diş ve dil temizliğinden sonra ağız havasında hidrojen sülfit ve metil merkaptan konsantrasyonu %25-75 oranında azalmaktadır. İyi bir oral hijyenin sürdürülmesinden sonra hala ağız kokusu varsa etkili bir gargara kullanımı ilave edilmelidir (18). Quirynen ve ark. (19) plak birikimi, gingivitis ve periodontitise bağlı oluşan oral malodorlu hastalara detertraj ve kök düzeltmesi uyguladıktan sonra iki gruba ayırıp bir grubu kontrol olarak bırakıp diğer gruba klorhekzidin 11

gargara, sprey ve subgingival irrigasyon uygulamıştır. İki grupta da önemli rahatlama gözlenmiş ancak test grubunda daha belirgin bir iyileşme tespit edilmiştir. Loesche (17), orta şiddetli ağız kokusu çeken hastalarda en etkili ajanın klorhekzidin olduğunu ancak uzun süreli kullanımının hastalara verdiği konforsuzluk nedeniyle, daha az etkili olmakla birlikte esansiyel yağlar içeren gargara, çinko klorit gargarası, yağ-su-setilpiridinyum klorit (CPC) gargaralarının kullanılabileceğini rapor etti. Esansiyel yağ içeren gargaraların antibakteriyel etkisinden dolayı anti-ağız kokusu olduğunu, çinko iyonlarının da VSB ni non-volatil forma dönüştürerek yarar sağladığını dolayısıyla bu etkinin kozmetik olduğunu da ifade etmiştir. 3. PERİODONTAL HASTALIK İLE AĞIZ KOKUSUNUN İLİŞKİSİ Ağız kokusunun periodontal hastalık ile beraber arttığını gösteren pek çok çalışma mevcuttur. Yapılan çalışmalarda ağız kokusunun büyük oranda volatil sülfat bileşiklerine bağlı olduğu bulunmuştur. Bu bileşiklerin bakterilerin tükürük, dişeti oluğu sıvısı, kan ve deskuame epitel hücrelerinde bulunan aminoasit ve sülfür içeren peptidlerin, proteolitik yıkıma uğramaları sonucu oluştuğu görülmüştür (20,21). Etkili mikroorganizmalar ise gram (-) anaerob bakterilerdir (22). Periodontal cep ise bu bakteriler için ideal bir ortamdır. Periodontal hastalıkla beraber ağız soluğundaki VSB seviyesinin arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur. (Tonzatich,1978;Yaegaki and Sanada,1992 a,b) 12

Persson ve arkadaşları (6) Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia ve Treponema denticola gibi patojenlerin yüksek düzeyde ve ürettiğini göstermiştir. Bu patojenlerin dil üzerindeki VSB seviyesi ve periodontal cep derinliğiyle doğrudan ilişkili olduğu görülmüştür (23). Tonzetich ve ark. periodontal cep derinliği arttıkça VSB seviyelerinin arttığını göstermiştir (24). Yaegaki ve Sanada sondalama derinliği 4 mm nin üzerinde olan bireylerde hidrojen sülfid ve metil merkaptan seviyesinin sağlıklı olanlara göre daha yüksek seviyelerde olduğunu göstermiştir (25,26). Gaffer ve ark. (27) dişeti oluğu sıvısı örneklerinde hidrojen sülfit üretimini ölçtükleri çalışmalarında gingival indeks, dişeti oluğu sıvısı miktarı ve hidrojen sülfit üretimi arasında pozitif bir ilişki tespit etmişlerdir. Coil ve Tonzetich (28), periodontitisli bireylerin ceplerindeki VSB miktarını ölçtükleri çalışmalarında, enflamasyonlu ve sondalama sırasında kanamalı olan ceplerdeki VSB miktarının enflamasyonsuz ve sondalama sırasında kanama olmayan ceplere oranlar önemli derecede fazla olduğunu göstermişlerdir. Ağız kokusundaki artışın agresif periodontitisli bireylerde kronik periodontitisli bireylerden daha fazla olduğunu gösteren bir çalışmada hastaların plak indeksi, sondalama derinliği, sondalamada kanama ve klinik ataşman seviyeleri ölçülmüş, ağız kokusu ise sülfür monitör kullanarak ölçülmüştür. Bu çalışmaya göre plak indeksi kronik periodontitisli bireylerde daha çok, sondalama derinliği>4mm ve klinik ataşman seviyesi >4mm olan hastalar ise daha çok agresif periodontitisli hastalardır. Sülfür monitorüne göre ise ağız kokusu agresif grupta daha fazladır. İstatiksel olarak halimeter ile sondalama derinliği-klinik ataşman seviyesi arasında pozitif ilişki 13

bulunmuştur. Sonuç olarak ise agresif periodontitisli hastaların ağız kokusu kronik olanlardan daha fazla bulunmuştur.(29) Bergue ve ark. (30) 100 periodontal açıdan sağlıklı ve 100 periodontitisli bireyden tükürük örneği almış ve 37 C de 3 saatlik bir inkübasyonun ardından periodontitisli bireylerin tükürüğünde daha fazla hidrolizis, indol ve sülfit olduğunu göstermişlerdir. Bazı çalışmalar ise cep derinliği, klinik ataşman seviyesi ve periodontal cep derinliği gibi periodontal parametrelerin ağız kokusuyla korelasyon göstermediğini rapor etmiştir (31). 71 israilli üzerinde yapılan bir çalışmada mouth odour judge scoring, halimeter, ok to KİSS testi, gingival indeks, plak indeksi ve cep derinliği ölçülerek ağız kokusuyla periodontal hastalık arasında ilişki olup olmadığı araştırılmıştır. Çalışma sonucunda odour judge score ve halimeter arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Fakat gingival indeks, plak indeksi ve cep derinliği halimeter ve diğer testlerle alakasız bulunmuştur (32). Tablo 4: 71 İsrailli üzerinde yapılan çalışmada Pearson korelasyonuna göre ağız kokusu ve dental parametrelerin karşılaştırılması. İlişkili sonuçlar koyu renkli olarak gösterilmiştir. 14

Whole mouth OK to Kiss GI PI odour (tüm ağız kokusu) OK TO KİSS 0.518 (0.001) - - - HALİMETER 0.585 (<0.001) 0.383 (0.001) -0.097 (0.416) -0.071 (0.555) GI 0.185 (0.123) 0.086 (0.476) - - PI 0.111 (0.362) 0.088 (0.468) 0.379 (0.001) - GI: gingival index; PI: plak indexi Japonyada yapılan bir araştırmada ise cep derinliği, metil merkaptan seviyesi ve hidrojen sülfat artışı periodontal hastalıkla ilişkili bulunsa da ağız kokusunun azaltılmasında kök yüzeyi düzleştirmesi kadar dil yüzeyi temizliği ve oral hijyen eğitiminin önemi vurgulanmıştır (33). Kara, Demir, Tezel in yaptığı bir çalışmada periodontal hastalık ile ağız kokusu arasında bir ilişkinin olup olmadığı araştırılmış ve hastalara rutin periodontal tedaviler uygulanmış, gerekli bölgelere cerrahi müdahalelerde bulunulmuş. Hastalara oral hijyen eğitimi verilerek diş fırçalamayı takiben özel kazıyıcılar ile veya diş fırçası ile dil yüzeyinden mümkün olduğunca posteriora ulaşacak şekilde temizlemeleri istenmiş ve ağız kokusu ölçümlerini etkileyecek herhangi bir ağız gargarası verilmemiş. Çalışamaya katılan hastalar hafif-orta-şiddetli periodontitisli olarak 3 gruba ayrılmış ve tedavinin ardından organoleptik skorlarına göre gözlenen iyileşme oranları ölçülmüş. Yapılan değerlendirmelerin ardından üç grubun tüm klinik indeks ve ağız kokusu ölçüm değerleri arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. 15

Tüm tedaviler sonucunda VSB değerleri bakımından gruplar arasında saptanan farklılığın 3.gruptan kaynaklandığı gösterilse de tüm hastaların 3 ay sonraki kontrollerindeki VSB ölçüm değerlerinde herhangi bir fark olmadığı görülmüştür. Ayrıca, tüm periodontal tedaviler sonunda klinik indeks ve VSB değerlerindeki azalma miktarı arsında istatiksel olarak anlamlı düzeyde ilişki olduğu bulunmuştur (34). Diş hekimliği öğrencileri üzerinde yapılan bir çalışmada ağız kokusu ile tounge scoring (dil skorlaması), periodontal durum ve DMFT indeksi arasında ilişki olup olmadığı incelenmiştir. 178 kız, 90 erkek öğrencinin katıldığı çalışmada ağız kokusu Halimeter ve organoleptik yöntemle ölçülmüştür. Dil skoru (Tounge scores), dil pası indeks (tounge coating index, TCI), periodontal durum ise CPITN ile ölçülmüş ve DMFT göstergeleri hesaplanmıştır. Çalışma sonuçlarına göre erkek öğrencilerde ağız kokusu seviyesi daha fazla bulunmuş ve ağız kokusu ile yaş grupları arası ya da sınıflar arası bir ayrım görülmemiştir. Dil skoru ve CPITN ile ağız kokusu arasındaki ilişki anlamlı bulunurken ağız kokusu ile DMFT indeksi arasında bir ilişki bulunmamıştır. Bu sonuçlara göre periodontal durum ve dil pası ile ağız kokusu arasında bir ilişki olduğu anlaşılmıştır (35). 4. DİL YÜZEYİ TEMİZLİĞİ Dil yüzeyi temizliğinin ağız kokusu ile periodontal hatsallıktan daha sıkı ilişkide olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Bu ilişki dilin geniş bir alana sahip olması ve papiller yapının deskuamatif epitelyum hücreleri ve lökositlerin retansiyonuna neden olmasıyla alakalıdır (36). Belçika da yapılan 16

bir çalışmada yalnızca oral hijyen verilen hastaların %46 sında belirgin bir düzelme tespit edilmiştir (37). Yoshira ve ark. (38) yaptıkları çalışmalarında ağız sağlığı hizmetleri ile patojen mikroorganizmalarının hem diş hem de dil yüzeyinden uzaklaştırılmasının ağız kokusu büyük seviyede azalttığını göstermişlerdir. Pham ve ark. (39) 102 periodontitisli ve 116 gingivitisli hastada periodontal tedavi veya dil temizliği sonrasında ağız kokusunda istatiksel olarak azalmalar belirlemiş ancak önemli azalmaların periodontal tedaviye bağlı olduğunu bulmuşlardır. Gingivitisli hastalardaki önemli azalma ise dil temizliği sonrasında görülmüştür. Yaegaki ve Sanada yaptıkları çalışmalarda kronik periodontal hastalığa sahip bireylerin daha fazla dil pasına sahip olduğu gösterilmiştir (25,26 ). Bir çalışmada periodontitisli ve sağlıklı bireylerden dil pası toplamış ve yaş ağırlığı ölçülmüş, sonuç olarak periodontitisli bireylerin çok daha büyük oranlarda dil pası sahip olduğunu bulunmuştur. Miyazaki ve ark. (40) sülfit monitorürü kullanarak bir deney sonucu dil pası ile VSB seviyesi arasında tüm yaş gruplarında bir korelasyon bulmuştur. Bu sonuçlara göre dil pası ağız kokusunda büyük bir rol oynamaktadır. Yapılan bir çalışmaya iyi ağız hijyenine sahip en az 20 kronlanmamış sağlıklı dişi olan 50 kişi dahil edilmiş ve dilin dorsal posteriorundan, dorsal anteriordan, dorsal middledan, dorsal posteriordan circumvallate papile kadar olan bölümden, dilin lateralinden ve ventralinden ayrı ayrı steril fırça ile örnekler alınarak oluşturulan kültüre anaerob, aerob, gram negatif anaerob, streptococcus salivarius ve VSB bileşikleri salgılayan bakteriler ekilmiştir. 17

Çalışma sonuçlarına göre en fazla bakteri grubu içeren bölge dilin posteriorundan papilla circumvallateya kadar olan bölümde bulunmuştur. Anerobik, gram negatif ve VSB üreten bakteriler bu yüzeyde ağız kokusu arttıkça artmış fakat aerob ve streptococcus salivarius sayısının azaldığı gösterilmiştir. Bu sonuçlara göre rutin oral hijyen uygulanması sırasında ulaşılması güç olan bölgelerin ağız kokusuna sebep olabileceği belirtilmiştir (41). Amou T ve ark. (42) yaptıkları çalışmada ağız kokusu ile dil pası arasında bir ilişki olup olmadığını ve dil yüzeyi temizliğinin ağız kokusuna etkisini araştırmak için ağız kokusundan şikayetçi 94 kişiyle bir çalışma yapmışlardır. Çalışma sonuçlarına göre organoleptik skorlarla dil pası arasında pozitif bir ilişki bulunmuş ayrıca Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum ve Campylobacter rectus sayılarının da dil pası örnekleriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca çalışmada dil yüzeyi temizliği yapan ve yapmayan kişiler olarak iki alt grup oluşturulmuştur ve dil yüzeyi temizliği yapan kişilerde daha düşük organoleptik skorlar elde edilmiştir. Elde edilen bu bilgilere göre dil pası üzerindeki periodontal hastalığa sebep olan bakteriler ağız kokusu ile yakından ilişkilidir ve dil yüzeyi temizliği ağız kokusunun azaltılmasında etkili olabilir bulunmuştur. Seemann ve ark. (43) VSC değerlerini ölçtükleri 30 bireyin katıldığı bir çalışma yapmışlardır. Dil temizlemenin ne kadar etkili olduğunu belirlemek için hastaları 3 gruba ayırmışlar ve haftada bir kez randevu vererek 4 hafta izlemişlerdir. Birinci grup, dil temizleyicisi denilen diş fırçası ve dil kazıyıcısı ile ikinci grup dil kazıyıcısı ve üçüncü grup da diş fırçası ile dil temizliğini gerçekleştirmişlerdir. Dil temizliği yapıldıktan sonraki 25 dakikaya kadar, dil 18

temizleyicisi ile yapan grubun VSC değerlerindeki azalma, diş fırçası ile yapan gruptan anlamlı düzeyde farklılık göstermiştir. 15 dakika sonraki VSC ölçüm değerlerinde, dil temizleyicisini kullanan gruptaki VSC değerlerindeki azalma, dil kazıyıcısından daha az olarak bulunmuştur. 3.ÖZET ve SONUÇ Ağız kokusu pek çok sebebe bağlı olabilmekle beraber büyük bir oranda ağız boşluğunun durumuyla alakalıdır. Toplumun büyük kısmını etkileyen bu durumun tanısında gerçek ağız kokusu ile pseudo ağız kokusu ayırt edilebilmelidir. Oral malodour ise ağız içi kaynaklı kötü kokuyu tarif eden gerçek bir ağız kokusudur. Kötü kokuya sebep olan bileşikler ise VSB-volatil sülfat bileşikleri olarak adlandırılmaktadır ve hidrojen sülfit, metilmerkaptan, dimetil sülfit içerir. Bu bileşenler oral kavitede, periodontal ceplerde, gingival sulkusta ve dil yüzeyinde yer alan protein ve glikoproteinlerin mikroorganizmalar tarafından putrefikasyonu sonucu oluşur. Ağız kokusuna sebep olan gram negatif anaerob bakterilerin birçoğu periodontitise sebep olan bakterilerle aynıdır. Yapılan çalışmaların birçoğu da ağız kokusu ile VSB seviyesi ve periodontal hastalık arasında anlamlı bir ilişkinin olduğunu göstermişlerdir ayrıca periodontal tedavi ile dil yüzeyinin temizlenmesi / fırçalanması kombine olarak uygulandığında oral patolojik ağız kokusu tedavisinde efektif olacağı belirtilmiştir. 19

İncelenen çalışmalar göz önüne alındığında periodontal hastalık ile ağız kokusu arasında bir ilişki olduğu anlaşılmıştır ve dil yüzeyi temizliğinin de ağız kokusunun engellenmesinde önemli bir faktör olduğu görülmüştür. 20

KAYNAKLAR: 1. Sanz M, Roldan S, Herrera D: Fundamentals of breath malodour. J Contemp Dent Pract, 2001, 2(4), 1-12 2. Morita M, Wang H-L: Association between oral malodor and adult periodontitis: A review. J Clin periodontol, 2001, 28, 813-819 3. Birkent H, Şölen H: Ağız kokusu. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci, 2005 4. Tonzetich J: Production and origin of oral malodor: a review of mechanisms and methods of analysis. J Periodontol 1977. 5. Pianotti R, Lachette S, Dills S: Desulfuration of cysteine and methionine by Fusobacterium nucleatum. J Dent Res, 1986 6. Person S, Edlund MB, Claesson R, Carlsson J: The formation of hydrogen sulfide and methyl mercaptan by oral bacteria. Oral Microbiology and Immunology 1990, S:195-201 7. Silwood CJL, Grootveld MC, Lynch E: A multifactorial investigation of the ability of oral health care products ( OHCPs) to alleviate oral malodor. J Clin Periodontol, 2001 8. Rodriguez-Fernandez J, Costa JM, Pereiro R, Sanz-Medel A: Simple detector for oral malodor based on spectrofluorimetric measurements of hydrogen sulphide in mouth air. Anal Chim Acta, 1999 9. Shimura M, Watanabe S, Iwakura M, Oshikiri Y, Kusumoto M, Ikawa K, Sakamoto S: Corelation between measurements using a new halitosis monitor and organoleptic assessment. J Periodontal, 1997 10. Hanada M, Koda H, Onaga K, Tanaka K, Okabayashi T, Itoh T, Miyazaki H: Portable oral malodor analyser using highly sensitive gas sensor 21

combined with a simple gas chromatography system. Anal Chim Acta 2003, 475, 27-35 11. Amona A, Yoshida Y, Oho T, Koga T: Monitoring ammonia to assess halitosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2002 12. Güngör A, Cıncık H, Çekin E, Cunda H. Ağız kokusu, GATA Ayın Kitabı, 2005, 66, GATA Basımevi 13. Elmas KASAP, Müjdat ZEYBEL, Hakan YÜCEYAR Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Manisa 14. Silwood CJ, Grootveld MC, Lynch E: A multifactorial investigation of the ability of oral health care products (OHCPs) to alleviate ağız kokusu.j Clin Periodontol 2001, 28, 634-41. 15. Suarez FL, Furne JK, Springfield J, Levitt MD: Morning breath odor: influence of treatments on sulfur gases. J Dent Res 2000, 79, 1773-7. 16. Greenstein RB, Goldberg S, Marku-Cohen S, ve ark: Reduction of oralmalodor by oxidizing lozenges. J Periodontol 1997, 68, 1176-81. 17. Loesche WJ: The effects of antimicrobial mouthrinses on oral malodor and their status relative to US Food and Drug Administration regulations.quintessence Int 1999, 30, 311-8. 18. Dr.Dt. H.Hüseyin KÖŞGER Yrd.Doç.Dr.Hasan YELER Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:6 Sayı:2-2003 Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD, Sivas. HALİTOZİS (AĞIZ KOKUSU) 19. Quirynen M, Mongardini C, Steenberghe D: The effect of a1-stage fullmouth disinfection on oral malodor and microbialcolonization of the tongue in periodontitis patients. A pilot study. J Periodontol, 1998, 69,374-382 22

20. Miyazaki H, Sakao S, Katoh Y, Takehara T: Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population. J Periodontol 1995,66,679-684 21. Moriyama T: Clinical study of the correlation between bad breath and subgingival microflora. Shikwa Gakuho 1989, 89(9), 1425-1479 22. De Boever EH, Loesche WJ: Assessing the contribution of anaerobic microflora of the tongue to oral malodor.. Journal of the American Dental Association 1995,126,1384-1393 23. Tanaka M, Yamamato Y, Kuboniwa M ve ark. Contribution of periodontal pathogens on tongue dorsa analyzed with real-time PCR to oral malodor. Microbes Infect 2004, 6, 1078-1083 24. Tonzetich J: Oral malodor: an indicator of health status and oral cleanliness. Int Dent J 1978, 28, 309-319 25. Yaegaki K, Sanada K: Biochemical and clinical factors influencing oral malodor in periodontal patients. J Periodontol 1992a, 63, 783-789 26. Yaegaki K, Sanada K: Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healty subjects and patients with periodontal disease. J Periodontol Res 1992, 27, 233-238 27. Solis-Gaffar MC, Rustogi KN, Gaffar A: Hydrogen sulfide production from gingival crevicular fluid. J Periodontol 1980,51, 603-606 28. Coli JM, Tonzetich J: Characterization of volatile sulphur compounds production at individual gingival crevicular sites in humans. J Clin Dent 1992, 3, 97-103 23

29. Abubekir Eltas, Sinan Eriş Yücel: Agresif ve Kronik Periodontitisli Hastalarda Ağız Kokusunun Karşılaştırılması. İnönü Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji AD, Malatya, 2012 30. Berg M, Buriill DY and Fosdik LS: Chemical studies in periodontal disease. IV. Putrefaction rates as index of periodontal disease Journal of the Canadian Dental Association 1947, 63, 196-201 31. Bosy A, Kulkarni GV, RosenbergM, McCulloch CA: Relationship of oral malodor to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations. J Periodontol 1994, 65, 37-46 32. Stamou E, Kozlovsky A, Rosenberg M: Association between oral malodor and periodontal disease-related parameters in population of 71 Israelis. Oral Dis 2005, 11, 72-74 33. H. Takeuchi, M Machigashira, D Yamashita ve ark: The association of periodontal disease with oral malodor in a Japanese population. Oral Diseases 2010, 16, 702-706 34. Kara C, Tezel A, Demir T: Kronik periodontitisin ağız kokusuyla ilişkisi. Atatürk Üniv. Diş Hek.Fak. Dergisi cilt 17, 2007, S: 6-11 35. Şehrazat Evirgen/Kıvanc Kamburoğlu: Assessment of Halitosis in Students of Faculty of Dentistry and the Contributing Factors A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg, 2008, 35(3), 127-138 36.Marita M, Wang H-L: Association between halitosis and adult periodontitis: a review. J Clin Periodontal 2001,28,813-819 37. Delanghe G, Ghyselen J, Bollen C, Steenberghe D, Vandekerchove BNA, Feenstra L: An inventory of patiens response to treatment at a multidisciplinary breath odor clinic. Quintessence Int 1999, 30, 307-310 24

38. Yoshira A, Sato M, Miyazaki H: Effect of oral health care on the recovery from surgery in elderly patients by measuring volatile sulphur compounds. Oral Diseases 2005, 11 (suppl. 1), 98-121 39. Thuy AV, Ueno M, Shinada K, Kawaguchi Y: Comparison between selfperceived and clinical oral malodor. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 2012; 113, 70-80 40. Miyazaki H, Sakao S, Katoh Y and Takehara T: Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population. Journal of Periodontology 1995 b, 66, 679-684 41. Robert P. Allakera, Richard D. Waiteb, Jenneth Hicklinga, Mairead Northc, Rod McNabc, MaryLynn P. Bosmac, Francis J: Hughesa Institute of Dentistry, Institute of Cell and Molecular Sciences, Barts & The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London, London, UK GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, Weybridge, UK 42. Amou T, Hinode D, Yoshioka M, Grenier D: Relationship between halitosis and periodontal disease associated oral bacteria in tongue coatings Int J Dent Hygiene 2014, 12, 145 151 43. Seemann R: Effectiveness of mechanical tongue cleaning on oral levels of volatile sulfur compounds. JADA. 2001, 132, 1263-1267 25

ÖZGEÇMİŞ 5 Nisan 1991 de Muğla da doğdum. İlkokulu Yatağan Atatürk İlköğretim Okulu nda, ortaokulu Muğla Emirbeyazıt İlköğretim Okulu nda okudum ve liseyi Muğla Anadolu Lisesi nde okuduktan sonra 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ne girdim. 26